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SANSEBASTIÁN

23-25 DE MAYO 2019

SANSEBASTIÁN

23-25 DE MAYO 2019

LIBRO DE PONENCIAS Y COMUNICACIONES

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SANSEBASTIÁN

23-25 DE MAYO 2019


SANSEBASTIÁN

23-25 DE MAYO 2019

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

© 2019 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-17844-08-0

COMITÉ ORGANIZADOR

Presidente: Francisco José Cambra Lasaosa

Vicepresidente: Ramón Hernández Rastrollo

Vocales: Cristina Calvo Monge Mª Teresa Alonso Salas Montserrat Nieto Moro José Carlos Flores González Antonio Morales Martínez Mariona Farrés Tarafa Cristina Arcos Von Haartam Patricia Luna Castaño

COMITÉ LOCAL

Presidenta: Cristina Calvo Monge

Vocales: Eider Oñate Vergara Nuria Chaves Caro Estíbaliz Argüelles Aparicio Jon Igartua Laraudogoitia Nerea Ovelar Zubillaga

COMITÉ CIENTÍFICO MÉDICO

Presidente: Francisco J. Cambra Lasaosa

Secretaria: Montserrat Nieto Moro

Vocales: María Teresa Alonso Salas Elena Álvarez Rojas Joan Balcells Ramírez Sylvia Belda Hofheinz Kay Boris Brandstrup Azuero Cristina Calvo Monge José Miguel Camacho Alonso Ángel Carrillo Álvarez Juan Casado Flores Andrés Concha Torre Juan Carlos de Carlos Vicente Jesús de la Cruz Moreno Pedro de la Oliva Senovilla Isabel del Blanco Gómez José Carlos Flores González Juan Pablo García Íñiguez Javier Gil Antón José Manuel González Gómez Manuel González-Ripoll Garzón Pedro Gómez de Quero Masía Concha Goñi Orayen Ángel Hernández Borges Arturo Hernández González Ramón Hernández Rastrollo Ignacio Ibarra de la Rosa Iolanda Jordán García Jesús López-Herce Cid Mercedes Loscertales Abril Carmen Martín Delgado Guillermo Milano Manso Vicente Modesto i Alapont Antonio Morales Martínez Juan Ignacio Muñoz Bonet Esther Ocete Hita Eider Oñate Vergara Javier Pilar Orive Carmen Ramil Fraga Luis Renter Valdovinos Corsino Rey Galán Antonio Rodríguez Núñez Juan Ignacio Sánchez Díaz Inmaculada Sánchez Ganfornina Elia Sánchez Valderrábanos Ana Serrano González José Luis Vázquez Martínez

SANSEBASTIÁN

23-25 DE MAYO 2019

SANSEBASTIÁN

23-25 DE MAYO 2019

COMITÉ CIENTÍFICO ENFERMERÍA

Presidenta: Mariona Farrés Tarafa

Vicepresidenta: Cristina Arcos Von Haartam

Secretaria: Patricia Luna Castaño

Vocales: Estíbaliz Argüelles Aparicio Leticia Bazo Hernández Carmen Bravo Criado Mar Calvo Calvo Gemma Durban Carrillo Xavier García Alarcón José Miguel García Piñero Laura Lahuerta Valls María José Muñoz Blanco Elsa Muñoz Vílchez

JUNTA DIRECTIVA DE LA SECIP

Presidente: Francisco José Cambra Lasaosa

Secretaria: Cristina Calvo Monge

Vicepresidente y Tesorero: Ramón Hernández Rastrollo

Vocales:

Grupos de Trabajo y Estudios Multicéntricos: Mª Teresa Alonso Salas

Formación: José Carlos Flores González

Organización: Antonio Morales Martínez

Relaciones Institucionales y de Web: Montserrat Nieto Moro

MESA REDONDA. SOPORTE RESPIRATORIO EN PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA GRAVE

Oxigenoterapia de alto flujo ................................................................................................................................................................... 7 S. Reyes Domínguez

Ventilación no invasiva y estatus asmático .......................................................................................................................................... 12 J. Pilar Orive

Ventilación invasiva en el paciente asmático grave ............................................................................................................................. 14 M. García Cuscó

SESIÓN PUESTA AL DÍA

Actualización en técnicas de recambio plasmático en pediatría. Papel de la plasmaféresis en el paciente pediátrico crítico........... 19 M.J. Santiago Lozano, A. Sánchez Galindo

Monitorización hemodinámica mínimamente invasiva y no invasiva en pediatría .............................................................................. 23 J. Igartua Laraudogoitia

MESA REDONDA. ECOGRAFÍA

Ecografía en el paciente politraumatizado ........................................................................................................................................... 25 L. Renter Valdovinos

Ecografía en el soporte vital avanzado pediátrico ............................................................................................................................... 29 M. Balaguer Gargallo

Ecografía torácica en el paciente en ventilación mecánica ................................................................................................................. 33 J.L. Vázquez Martínez

SESIÓN PUESTA AL DÍA. INFECTOLOGÍA EN UCIP

Papel de los nuevos antibióticos en Pediatría ...................................................................................................................................... 38 F. Baquero-Artigao

Impacto de nuevas técnicas microbiológicas en el uso adecuado de antibióticos .............................................................................. 42 E. Cendejas Bueno

Estudio de colonización por bacterias multirresistentes. ¿Son útiles? ¿En qué pacientes? ............................................................... 45 E. Morteruel Arizcuren

MESA REDONDA MEDICINA/ENFERMERÍA. DELIRIUM

Prevención y tratamiento del delirium en UCIP. Un reto más en nuestra práctica clínica diaria ......................................................... 52 C. Yun Castilla

Delirio: valoración y diagnósticos ......................................................................................................................................................... 57 N. García Gómez

Síndrome postUCIP: el día después...................................................................................................................................................... 60 O. Ordóñez Sáez

MESA REDONDA. DONACIÓN

La donación como parte de los cuidados pediátricos al final de la vida .............................................................................................. 65 F. Gómez Sáez

Donación en asistolia ........................................................................................................................................................................... 69 M. Nieto Moro

Sumario

SANSEBASTIÁN

23-25 DE MAYO 2019

SANSEBASTIÁN

23-25 DE MAYO 2019

Aspectos éticos de la donación en asistolia en pediatría .................................................................................................................... 74 A. Rodríguez Núñez

MESA REDONDA. LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN UCIP

Lesiones por presión asociadas a dispositivos .................................................................................................................................... 77 G. Pérez Acevedo

Declaración y seguimiento de las UPP: medidas para garantizar su eficacia ...................................................................................... 80 P. García Molina

Normalización de la práctica enfermera en la prevención de las lesiones por presión de los niños críticamente enfermos ............. 83 M. Bargos Munárriz

MESA REDONDA. EL PUNTO DE VISTA SOCIAL DEL PACIENTE UCIP

El paciente inmigrante y su connotación social, cultural y económica ................................................................................................ 86 S.A. Torrente Vela Paciente crítico cronificado y su familia .............................................................................................................................................. 89

A.M. Durán Luengo Missed care, bore care, burned out, ¿cómo afecta al paciente? .......................................................................................................... 93

S. Varela Álvarez

MESA REDONDA. PRO/CONTRA

Tutorización clínica de alumnos de grado: el punto de vista del profesional ....................................................................................... 96 M. Miñón González

La buena tutorización en una UCIP fomenta el interés del alumno ...................................................................................................... 99 A. Zaramalilea Etxarri


¿Tienen tiempo las enfermeras asistenciales y están formadas para hacer investigación? ¿Debe entrar en su jornada? ¿Deben poner horas de su tiempo libre? Sí ........................................................................................................................................................................................................ 101

A. Bosch Alcaraz No ....................................................................................................................................................................................................... 104

A.M. Vargas-Martínez

MESA REDONDA. SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UCIP

Uso de las tecnologías para garantizar la seguridad del paciente en la UCIP ................................................................................... 108 J. Corrionero Alegre

Últimas recomendaciones en seguridad del paciente y su vinculación con el cuidado de enfermería ............................................. 111 H. Turrillas Isasi

La comunicación como piedra angular en la seguridad del paciente ................................................................................................ 115 A.B. García-Moreno Sánchez

COMUNICACIONES ORALES MEDICINA ............................................................................................................................................... 119

COMUNICACIONES ORALES ENFERMERÍA .......................................................................................................................................... 192

7Reyes Domínguez S. Oxigenoterapia de alto flujo

INTRODUCCIÓNLa oxigenoterapia de alto flujo (OAF) se ha introducido en el tratamien-

to de los pacientes con fracaso respiratorio agudo de forma masiva. Se define como la administración de una mezcla de aire y oxígeno, caliente y humidificado, a través de una cánula nasal y a un flujo elevado, superior a la demanda inspiratoria del paciente.

Han sido publicados muchos estudios sobre la OAF como soporte res-piratorio en la insuficiencia respiratoria aguda. Asimismo, se ha evaluado su uso en UCI, urgencias, plantas de hospitalización, hospitales comarcales o incluso durante el transporte interhospitalario.

Se ha estudiado su eficacia en varias revisiones sistemáticas con me-tanálisis, en el paciente adulto con fracaso hipoxémico. La de Lee y cols.(1), sitúa a la OAF a caballo entre la oxigenoterapia convencional y la ventilación no invasiva (VNI). Y la de Rochwerg(2), publicada en marzo de 2019, respecto de la oxigenoterapia convencional, el OAF no redujo la mortalidad, ni en la estancia en UCI u hospital, ni tuvo efecto sobre la disnea y comodidad experimentada por el paciente, pero tuvo un ligero efecto de disminuir la necesidad de intubación endotraqueal: número necesario a tratar (NNT) = 23 pacientes (IC95%: 13 a 333). El metanálisis publicado por Azoulay y cols., en Jama 2018, en pacientes adultos inmunocomprometidos, llega a las mismas conclusiones anteriores pero además no encontraron diferencias en cuanto a las necesidades de intubación o infección nosocomial. Por tanto, sigue habiendo discusión en cuanto a la utilidad de la OAF en pacientes adultos. En cualquier caso, y pese a la discrepancia que existe en la literatura sobre la efectividad del OAF en el fracaso hipoxémico, la extensión de este soporte a este y a otros tipos de fracaso respiratorio está en marcha, como muestra el que, en las guías clínicas europeas sobre VNI del adulto se recomiende su uso durante los descansos de VNI.

En el caso de los pacientes pediátricos, los artículos se han centrado sobre todo, en las bronquiolitis con fracaso respiratorio moderado-grave y sus resultados son controvertidos. Los estudios observacionales publicados sobre el alto flujo coinciden en la mejoría clínica, comodidad para el paciente y fácil aplicación. Sin embargo, Riese y cols.(3), en un diseño pre-post con análisis de series temporales, evaluaron los resultados clínicos de la OAF aplicada en planta de hospitalización pediátrica, antes y después de la im-plantación de un protocolo de OAF en bronquiolitis. Lo único que encontraron es que la aplicación del protocolo estaba asociado con un incremento en su utilización: no se encontraron diferencias en cuanto estancia hospitalaria, traslados a UCIP, tasa de intubación o el tiempo total de oxigenoterapia.

El ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico de Franklin y cols.(4), com-para la oxigenoterapia estándar con la OAF en la bronquiolitis, encuentran que no disminuye tasa de ingreso en UCIP, ni la duración de la estancia, ni el tiempo de oxigenoterapia, ni el tiempo de ingreso en el hospital. Sin embargo, concluyen que la OAF parece reducir el fracaso en el tratamiento, definido como escalada de cuidados. Pero los métodos de escalada utilizados eran diferentes entre ambos grupos, de modo que en el momento de la escala-

da la FR y la intubación fueron significativas a favor de la oxigenoterapia. Además los criterios de gravedad utilizados (FC,FR,FiO2 > 0,4, aviso clínico alarma precoz), no fueron significativos entre los grupos.

Y el ensayo multicéntrico de Kepreotes(5), abierto, fase 4, aleatorizado, controlado, en la bronquiolitis moderada en urgencias, la OAF tampoco redujo el tiempo de oxigenoterapia en comparación con las gafas de oxígeno. Para los autores, esto supone que el uso precoz del dispositivo no modifica el proceso subyacente. Sugieren que podría tener un papel como rescate en los niños en los que fracasa la oxigenoterapia convencional a pesar de que la escasa potencia del estudio para esta variable impida extraer conclu-siones. Sin embargo, la tasa de ingresos en UCIP no fue estadísticamente significativa entre los dos grupos.

Algunos estudios muestran una superioridad de la OAF sobre la conven-cional (Ergul y cols.(10)) y llegan incluso a obtener llamativos resultados, como es ausencia de fracaso del alto flujo, resultados que discrepan con respecto a estudios previos que la sitúan al menos entre 25-30% (Brink y cols.(11)).

En los niños menores de 5 años con neumonía, Chisti y cols.(6), en Bangladesh, publicaron un ensayo aleatorizado controlado donde el fracaso del tratamiento y la mortalidad fue menor en el grupo de “bubble” CPAP comparado con oxigenoterapia convencional o con alto flujo. Este estudio tuvo que detenerse por el claro beneficio de la CPAP sobre el resto, por lo que no se pudieron obtener conclusiones sobre el alto flujo. Por este motivo, Modesto y cols.(7) con un análisis de Bayes encontraron que la OAF tiene mayor mortalidad que la CPAP de burbuja en estos pacientes.

En la actualidad contamos con varios metanálisis que limitan sus bene-ficios. Sin embargo a pesar de la falta de evidencia, esta forma de oxigeno-terapia, posiblemente por su sencilla aplicación, ha ganado popularidad en todos los hospitales especialmente en el tratamiento de la bronquiolitis. Así, podemos ver en el estudio Observacional Cross Sectional de Wolf y cols.(8), publicado en 2019, que en ausencia de un consenso firme, cerca de la mitad de las técnicas de soporte respiratorio para bronquiolitis grave en UCIPs francesas se realizaron con OAF.

Hasta ahora, el gold standard para el soporte del lactante con bronquio-litis moderada a severa era la CPAP, que ha demostrado reducir la duración de la ventilación y la estancia en el hospital. Una CPAP nasal con 6-7 cmH2O de presión ha sido asociado con una descarga de los músculos respiratorios y mejora del distrés respiratorio. El ensayo Tramontane(9), multicéntrico, aleatorizado, controlado, con diseño de no inferioridad para el alto flujo, concluye que la OAF no tuvo una tasa de fracaso similar a CPAP nasal en bronquiolitis moderada a severa. Por tanto, la CPAP sigue siendo un soporte superior. Podemos entonces afirmar que una vez el paciente está ingresado en UCIP, el soporte inicial más eficaz para estos pacientes sería la CPAP, e incluso probablemente un doble nivel de presión sería más efectivo.

De la lectura de toda esta bibliografía podemos extraer que la admi-nistración de oxígeno a través de OAF es cómoda para el paciente y fácil de aplicar, pero no disminuye la estancia hospitalaria, el ingreso en UCIP ni


Oxigenoterapia de alto flujo

S. Reyes Domínguez

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

8 34 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

el tiempo de oxigenoterapia. Una vez el enfermo se encuentre en UCIP, el soporte ideal es más eficaz en VNI.

En cuanto al tema de esta mesa, la literatura es muy escasa en la evaluación del uso de la OAF en asma.

LA OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO EN LA CRISIS ASMÁTICAEl tratamiento clave de la crisis asmática grave, se basa en disminuir

la inflamación con corticoides, el tratamiento broncodilatador con agonistas beta 2 inhalados y la oxigenoterapia. Estos tratamientos se consideran efectivos, pero algunos pacientes con insuficiencia respiratoria grave, re-fractarios al tratamiento habitual, necesitan además un soporte respiratorio mientras la inflamación revierte con la medicación. En nuestro medio, la utilización de VNI resulta eficaz y evita la intubación del paciente, aunque en la literatura se ha estudiado poco este soporte respiratorio en el asma particularmente.

En cuanto a la administración de oxigenoterapia en el asma, distintos dispositivos cumplen esta función. Y si bien se ha establecido un objetivo de oxigenación entre 94-98% durante la aplicación de oxígeno en la crisis asmática (GINA 2018(12)) con una Evidencia A; no se ha aclarado cuál es el dispositivo ideal para administrarlo.

Las referencias identificadas sobre la OAF en el asma en los servidores de información habituales son las siguientes: 1 ensayo clínico piloto, 3 refe-rencias en estudios de cohortes, casos controles o series de casos clínicos, 2 referencias en guías de práctica clínica y un sumario de evidencia. No hay publicado por el momento ningún metaanálisis ni revisiones sistemáticas. Tampoco hay disponible información para pacientes. No se han encontrado publicados consensos de profesionales.

El sumario de evidencia de Uptodate(23) sobre el tratamiento de la crisis asmática en niños no establece ninguna recomendación concreta sobre el empleo de OAF. Resume tras revisar los escasos estudios descriptivos realizados, que esta terapia pudiera ser efectiva y segura; y comenta que se está utilizando de manera amplia en pacientes con crisis asmáticas e insuficiencia respiratoria moderada a severa.

La guía de práctica clínica British Thoracic Society(13) sobre el trata-miento del asma, actualizada en 2018, incluye, como una recomendación basada en el consenso de los redactores, que los niños con crisis de asma amenazante para la vida, o cuya SpO2 sea < 94%, deben recibir alto flujo de oxígeno a través de una mascarilla facial ajustada o una cánula nasal, con tasas de flujo suficientes para lograr saturaciones normales del 94 al 98%. No describe si este alto flujo de oxígeno se refiere a un dispositivo con humidificación y calentamiento.

La revisión Cochrane 2014 de Mayfield y cols.(14), que buscaba determi-nar si la OAF era más efectiva que otras formas de soporte respiratorio en niños (excluyendo aquellos con bronquiolitis), no encontró estudios de alto nivel de evidencia como para permitir determinar la seguridad y efectividad del OAF. En su introducción refiere que la tendencia actual es utilizar formas de soporte respiratorio no invasivo, pero que suelen ser mal toleradas en niños y que el alto flujo ofrece una mezcla de aire oxígeno humidificada y caliente.

Los potenciales beneficios que se han reportado en la literatura por el uso de la OAF en el asma son los siguientes: – Administra O2 a alta concentración.– El dispositivo es fácil de aprender por personal sanitario.– Bien tolerada, permite la tranquilidad del niño y evita la sedación.– Podría producir una mínima CPAP, no programable y variable.

Las potenciales complicaciones que puede suponer el uso del alto flujo en el asma son:– Retrasar un soporte respiratorio más eficaz y prolongar posteriormente

el tiempo de recuperación del paciente.– Dejar evolucionar la crisis con el riesgo de aparición de complicaciones,

que son las principales causas de mortalidad en el estatus asmático: - Shock cardiogénico por taponamiento.- Fuga aérea (neumotórax, neumomediastino).

EFICACIA DE OAF COMO SOPORTE RESPIRATORIO EN EL ASMA

El aporte de oxígenoUno de los principales beneficios de la OAF es la menor dilución con el

aire ambiente del O2 suministrado durante la inspiración, por lo que puede alcanzar concentraciones cercanas al 100%.

Los protocolos de utilización de la OAF, tienen discretas variaciones en los distintos estudios. En el artículo de González Martínez y cols., utilizan la FiO2 necesaria para el objetivo de SatO2 > 91% en el momento de la conexión al alto flujo (refieren se suele iniciar al 100%), y la disminuyen de acuerdo a la saturación transcutánea en las primeras horas. Sin embar-go, el estudio PARIS(24), publicado en Pediatrics 2015, para pacientes con bronquiolitis, utiliza 2 L/kg/min de flujo con una FiO2 de 0,21, titulando la concentración para una SatO2 > 92% en la conexión inicial, y una vez el paciente ha sido estabilizado dirige un descenso paulatino con la reducción primero del O2 y después del flujo.

Los pacientes con asma, debido a una distribución anormal de la venti-lación alveolar y microatelectasias, tienen una alteración en la V/P, que puede generar hipoxemia. En general, una concentración baja de O2 corrige la hipoxe-mia en la mayoría de los casos, siempre que no haya complicaciones como fuga aérea o neumonía/atelectasia, que aumenten el shunt intrapulmonar.

Como refiere “Uptodate”, los suplementos de O2 (100% de FiO2 con o sin medicación nebulizada) pueden enmascarar el empeoramiento del asma y retrasar el reconocimiento del estatus, hasta que el episodio sea más grave y potencialmente amenazante para la vida. Por tanto, posiblemente la oxigenoterapia convencional, jugaría un papel suficiente en estos pacientes en cuanto a la concentración de O2 que necesita el paciente.

Por este u otros motivos, la GINA considera que el oxígeno en flujo y concentraciones adecuadas consigue mejores resultados clínicos, que la administración de OAF y con concentraciones del 100% (Evidencia B)*. Esta recomendación se realiza a pesar de considerar que en los primeros 30 min de tratamiento con beta2, la SatO2 puede disminuir más de un 5%, al empeorar la alteración V/P por el incremento del flujo de sangre en áreas del pulmón que están pobremente ventiladas.

La utilización de OAF con elevadas concentraciones de O2 podría retrasar el reconocimiento de una crisis grave.

OAF en asma frente a oxigenoterapia convencionalEl pequeño ensayo clínico piloto realizado por Ballestero y cols.(15), se

identificó como prospectivo, no cegado, aleatorizado, en un único servicio de urgencias hospitalario. En los objetivos se buscaba evaluar la eficacia y seguridad de la OAF en niños (1-14 años) con crisis de asma e insuficiencia respiratoria moderada; que fueron refractarios al tratamiento de primera línea con broncodilatadores (3 nebulizaciones de salbutamol e ipratropium cada 20min durante la primera hora y corticoides sistémicos). Fueron incluidos un total de 62 pacientes con una puntuación en la escala “Pulmonary Score” (PS) mayor o igual a 6 (moderado-grave) o con una SpO2 < 94%, a pesar del tratamiento inicial. Se asignaron al azar a OAF (n=30) o a la terapia de oxígeno convencional (n=32). En las 2 primeras horas, ambos grupos, control e intervención mejoraron en SpO2/FiO2, FR, FC y PS y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Sólo hubo una disminución estadísticamente significativa del PS en los pacientes del grupo OAF, con una disminución ≥ 2 puntos (pintragrupo = 0,01). Las diferencias entre los dos grupos en cuanto a la duración de la estancia en ucip o en planta, la necesidad de otro soporte respiratorio o su duración, y la necesidad de terapias adicionales en el servicio de urgencias tampoco fueron estadísticamente significativas.

El destino final no difirió significativamente entre los 2 grupos, con 13 pacientes en el grupo experimental (43%) dados de alta del servicio de urgencias, en comparación con 14 controles (43%). De cada grupo, ingre-saron en UCIP 8 (26%) del grupo experimental y 9 (28%) de los controles. No se informaron de efectos secundarios. Los autores concluyeron que la OAF parece ser superior a la terapia de oxígeno convencional para reducir la

dificultad respiratoria dentro de las primeras 2 horas de tratamiento en niños con exacerbación de asma moderada a severa, refractaria al tratamiento inicial. Sin embargo, el único parámetro significativo que se redujo fue el PS a las 2 horas en el grupo experimental, no con respecto a la oxigenoterapia. Además, el PS engloba otros parámetros como la FC, FR y la evaluación clínica de la dificultad respiratoria del paciente que es subjetiva y en un estudio no cegado. El ingreso de los pacientes con OAF se produjo más tarde que en los controles con (p = 0,03). Esto puede suponer un retraso en la administración de un soporte respiratorio superior. Por otro lado, se trata de un estudio piloto inicial de 2 años en un único centro, sin potencia estadística,suficiente para extraer conclusiones (tamaño muestral calculado de 338 pacientes).

Por tanto, la OAF en el asma, no ha demostrado ser superior a la oxi-genoterapia convencional en cuanto a los parámetros clínicos, la necesidad de otro soporte respiratorio y su duración, el ingreso en UCIP o la necesidad de terapias adicionales. Y la OAF parece retrasar el ingreso en UCIP de los pacientes que precisan recibir un soporte respiratorio superior.

La descarga de los músculos respiratoriosDurante el ataque de asma, el broncoespasmo y el incremento en la

producción de moco produce una obstrucción en las vías aéreas distales que causan un incremento de la resistencia de la vía aérea y el desarrollo de unidades pulmonares con largas constantes de tiempo. La potente es-timulación del centro respiratorio condiciona que aumente su FR y acorte su espiración conduciendo a la hiperinsuflación dinámica. El desarrollo de presión positiva intrínseca al final de la espiración, ocasiona un incremento del trabajo respiratorio, el paciente genera una mayor fuerza negativa para inspirar al empezar en el contexto de atrapamiento aéreo.

Clínicamente el paciente tiene trabajo respiratorio en la inspiración y en la espiración, que con frecuencia precipitan la fatiga muscular respiratoria. Una de las hipótesis del alto flujo es que la presión que genera podría re-ducir la sobrecarga de los músculos inspiratorios al contrarrestar la propia presión positiva del paciente; sin embargo, no hay evidencia que apoye esta afirmación. Varios estudios de adultos (el grupo de Groves N(16) y el de Parke(17)) han demostrado que con la utilización de flujos entre 35-60 L/min se consiguen presiones medias espiratorias a nivel de la faringe de 2-3 cmH2O con la boca abierta y de 5-7 cmH2O con la boca cerrada.

En lactantes con bronquiolitis se ha publicado (Milési y cols.(18)) que la presión media alcanzada a nivel de la faringe va de 0,2 cmH2O con un flujo de 1 L/min a 4 cmH2O con un flujo de 7 L/min.

Por tanto, el alto flujo proporciona un nivel bajo variable continuo de presión positiva, no medible y por tanto desconocida y no programable.

El espacio muerto anatómico y la reducción de la resistencia de la vía aérea superior

En el estudio de Kelly y cols.(19) realizado en una muestra heterogénea de pacientes que incluye bronquiolitis, asma, neumonía y otros fracasos respiratorios, en el departamento de urgencias, identifican como factores predictores de fracaso de la OAF: taquipnea > 90th percentil para la edad, pCO2 > 50 mmHg inicial y pH inicial < 7.30. Uno o más de estos predictores estuvieron presentes en el 82% de los pacientes que fracasaron.

En la mayoría de las crisis asmáticas los pacientes tienen incrementada la ventilación minuto y suelen tener una moderada hipocapnia. Cuando el paciente está claudicando la presión parcial arterial de dióxido de carbono se normaliza o empieza a subir. Esto traduce una situación de riesgo vital donde es necesario administrar un soporte respiratorio eficaz que frene la fatiga muscular.

Por tanto, la OAF no está indicada en situación de gravedad con re-tención de CO2 donde parece prioritario administrar el tratamiento más eficaz disponible.

OAF como mejoría clínicaContamos con una serie de casos retrospectiva, observacional de González

Martínez y cols.(20) en un único centro, con 536 pacientes pediátricos (de 4 a

15 años) ingresados en una planta hospitalaria por crisis asmática. En él, se analizó la diferencia de la evolución según fueran tratados, con oxigenoterapia convencional o con OAF y en el caso de éste último, si el flujo de entrada fue superior o inferior a 15 lpm. La OAF en los pacientes con crisis asmática (7,5% de los ingresos) produjo una reducción en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y puntuación de la PS en las primeras 3-6 horas de tratamiento. En el análisis multivariante los pacientes con una mayor puntuación en la escala PS y un mayor número de ingresos previos precisaron con más frecuencia OAF. Los pacientes tratados con un flujo de inicio de 15 lpm ingresaron menos frecuentemente en la UCIP que aquellos con flujo inicial inferior a 15 lpm (13% vs 47%, p = 0,05). Los pacientes que presentaban mayor FR y mayor puntuación en el PS al inicio del tratamiento (PS 7,5 [6-8,7] en el grupo OAF y PS 5 [4-6] en el grupo de oxigenoterapia convencional, p < 0,01) precisaron con mas frecuencia OAF. Precisaron ingreso en UCIP 8 pacientes de los 40 tratados con OAF (20%) y 1 de 496 (0,2%) del grupo tratado con oxigenoterapia convencional (p < 0,01). Refieren que los pacientes con alto flujo al ser más graves presentan de forma estadísticamente significativa, mayor estancia media (6 días [4-7] vs 3 días [3-5], p < 0,01), mayor número de días de tratamiento con O2 y corticoides y sulfato de magnesio y de rein-gresos posteriores (4/40 [10%] vs 16/496 [3,2%], p = 0,04). En la discusión destacan que la OAF requiere una gran experiencia en el conocimiento de la enfermedad respiratoria en niños, así como una adecuada monitorización y alta proporción de personal de enfermería. Además alertan al clínico para no retrasar, si no hay mejoría, otras modalidades de soporte.

La serie retrospectiva de Baudin y cols.(21), de 4 años de duración. Analiza los resultados de 73 niños con estado asmático ingresados en una UCIP; de los cuales 39 (53%) fueron tratados con OAF (0,9 L/kg/min)y entre estos 10 (26%) presentaron acidosis grave al ingreso (pH < 7,30). 34 niños menos graves (41%) fueron tratados con oxígeno estándar. Para un niño (2,6%), el OAF falló y luego se cambió a ventilación no invasiva. En el grupo de OAF, disminuyó de forma estadísticamente significativa la frecuencia cardíaca [media ± SD (165 ± 21 vs 141 ± 25 / min, p < 0,01)] y la frecuencia respiratoria (40 ± 13 vs 31 ± 8/min, p < 0,01), y la gaso-metría mejoró en las primeras 24 h. Los mismos autores reflejan que esta mejoría a lo largo del tiempo puede producirse por la evolución natural. Los pacientes con OAF tuvieron mayor estancia en UCIP (media 3 [2,5-5] vs 1,5 [1-2] p < 0,001) y administración de sulfato de magnesio que aquellos con oxigenoterapia convencional.

La OAF en el asma, supone una mejoría en los parámetros clínicos, FC, FR y PS en las primeras 2 horas, sin que se pueda atribuir este efecto directamente al uso del dispositivo o a la evolución de la enfermedad con el tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio. Los pacientes más graves deben ser vigilados estrechamente desde el primer momento del ingreso para evitar retrasar un soporte superior.

OAF en asma para reducir la necesidad de intubación en urgenciasEl artículo de Wing(28) del 2012 es un estudio retrospectivo donde

comparan 3 cohortes (cohorte 1: antes de que hubiera alto flujo en el hospital. Cohorte 2: solo alto flujo en ucip y cohorte 3 con OAF también en urgencias). Observan que el uso del alto flujo se asoció a una disminución en la intubación endotraqueal en urgencias (NNT de 13), sin embargo el número total de intubaciones (urgencias y UCIP) no cambió y la reducción de la intubación en urgencias supuso un aumento del ingreso en UCIP. La estancia en ucip y la mortalidad no se modificó. Por otro lado, el uso de alto flujo aumentó dramáticamente desde que se realizaron guías clínicas en el hospital: de un 8% (cohorte 2) a un 19%. En los pacientes asmáticos de esta serie, se incrementó aún más el uso del alto flujo (de 9% a 23%) y la tasa de intubación en urgencias se redujo de 5% a 0,6%. No refieren si el tratamiento con VNI es una opción en este hospital, ya que no indican cuántos de estos pacientes fueron tratados con VNI.

Respecto a lo publicado hasta ahora la OAF no reduce el número de intubaciones por asma. La OAF se asoció a uso mayor del dispositivo y del ingreso en UCIP.

Nebulización de broncodilatador durante OAF en asma La administración del tratamiento broncodilatador puede ser clave en

la crisis asmática. Se considera que la dosis de fármaco entregada es inversamente proporcional al flujo y directamente proporcional al tamaño de la cánula.

En el estudio de Ari y cols.(26) sobre la nebulización de fármacos du-rante la ventilación mecánica, expresan que la distribución de fármaco nebulizado depende de la posición del nebulizador, tipo de humidificador y el flujo administrado. En pacientes pediátricos en ventilación mecánica, la mejor opción sería un humidificador de malla vibrante localizado antes del humidificador. El nebulizador tipo jet consigue entregar menor proporción de fármaco y queda un mayor residuo en el nebulizador.

Madney y cols.(29) comparan la administración de salbutamol nebulizado con dispositivo tipo jet o de malla vibrante en un circuito de OAF utilizado a flujo bajo (5 lpm), en pacientes con EPOC. Para ello determinan la excreción urinaria de salbutamol a los 30 min de la nebulización (considerada depósito pulmonar) y a las 24 h (considerada absorción sistémica).Observan que la mejor opción sería el dispositivo de malla vibrante. Utilizan un flujo de 5 lpm, para evitar diluir la cantidad de fármaco entregado con el incremento del flujo. También observan que un flujo inspiratorio del paciente superior (distrés respiratorio) comparado con un flujo inspiratorio más bajo (reposo), aumenta la entrega de fármaco. En este estudio se calcula tan sólo un depósito pulmonar aproximado de un 10% del fármaco administrado, si bien se desconoce qué dosis es clínicamente eficaz. Por otro lado, flujos administrados tan bajos eliminarían los potenciales beneficios del alto flujo como soporte respiratorio, circunstancia que podría evitarse si se aumenta el flujo después de la nebulización, pero no permitiría la nebulización continua.

En lactantes y preescolares, un incremento de 4 veces el flujo supone una reducción en 10 veces la proporción de depósito de fármaco en los pulmones(30).

Otra de las atribuciones del alto flujo es que el gas caliente y humidifi-cado podría disminuir la broncoconstricción inducida por el gas seco y frío. Este teórico beneficio puede verse limitado, ya que la humidificación y ca-lentamiento del gas pueden reducir en más del 50% la entrega de fármaco.

Por tanto, la entrega de fármaco nebulizado en la OAF es menor cuan-to menor es el tamaño de la cánula e inversamente proporcional al flujo programado. Además el calentamiento y la humidificación también dismi-nuyen el depósito de fármaco en los pulmones, ya de por sí muy bajo. Son necesarios estudios que evalúen la efectividad clínica de las nebulizaciones de broncodilatadores con OAF.

OAF frente a VNI en crisis asmáticaLa humidificación y el calentamiento del aire, son claves en la comodidad

que experimenta el paciente cuando recibe OAF. En la mayoría de los estu-dios, el uso de VNI en adultos se realiza sin humidificación ni calentamiento. Esto supone el aumento posiblemente del fracaso tardío por atelectasias generadas por la impactación de mucosidad en vías respiratorias, ade-más de un sistema mucociliar que tiene que trabajar en unas condiciones desfavorables. Sin embargo, la VNI en el paciente pediátrico se realiza en condiciones de humidificación y calentamiento activos.

Por último, en otra serie observacional, con cohorte retrospectiva (Pilar J y cols.(22)), compararon la evolución de 42 niños con crisis de asma ingre-sados en una UCIP, según fueran tratados con cánula nasal humidificada con OAF o ventilación no invasiva (VNI). Como soporte respiratorio inicial, 20 (47,6%) recibieron OAF y 22 (52,3%) VNI. No hubo fracasos de tratamiento en el grupo de VNI. Ningún paciente fue intubado. Sin embargo, 8 niños (40%) en el grupo OAF necesitaron escalar el soporte a VNI. La duración de la estancia en la UCIP fue similar, tanto en el grupo de VNI como en el de OAF. Sin embargo, al considerar el subgrupo de fallo de la OAF, la duración del soporte respiratorio fue tres veces superior (63 h) en los pacientes donde fracasó la OAF y necesitaron escalar a un soporte respiratorio superior (VNI). La duración de la estancia en la UCIP también fue más larga en comparación con el resto de pacientes que mostraron éxito en el tratamiento. A pesar de

sus obvias limitaciones, este estudio observacional podría sugerir que la OAF, en algunos sujetos con crisis de asma, puede retrasar el apoyo de la VNI y potencialmente causar la necesidad de un soporte respiratorio más prolongado y una estancia en la UCIP más larga.

Seguridad en el tratamiento del estatus asmático con OAFEn Uptodate(23) se refieren a un estudio retrospectivo donde demuestran

la seguridad del alto flujo en el asma aunque detectan efectos secundarios como neumotórax.

Si bien se han publicado pocas complicaciones, es precisamente en los pacientes asmáticos donde se han descrito la aparición de fuga aérea (neumotórax, neumomediastino, neumopericardio, enfisema subcutáneo) que haya requerido tratamiento con drenaje (Long y cols.(27), Wing y cols. (28), Pilar y cols.(22) Baudin y cols.(21)).

CONCLUSIONESNo hay evidencia científica suficiente que respalde actualmente el uso

de OAF en la crisis asmática, por lo que aún es insuficiente para consolidarla dentro del resto de las terapias de soporte respiratorio. Sin embargo, su facilidad de instalación, mantenimiento y seguridad han determinado su utilización en unidades de menor complejidad, como en los servicios de urgencias y las plantas hospitalarias.

Dado que la vigilancia de estos pacientes durante su tratamiento debe ser exhaustiva, a través de una monitorización cardiorrespiratoria continua, con una evaluación horaria las primeras horas y vigilados por una enfermera instruida durante el tratamiento y con experiencia en el reconocimiento de los signos precoces de fracaso respiratorio, es posible que no suponga un ahorro en personal sanitario. El uso indiscriminado de este dispositivo en lugar de la oxigenoterapia convencional sí puede aumentar el gasto sanitario.

La utilización de OAF con elevadas concentraciones de O2 podría retrasar el reconocimiento de una crisis grave.

En los niños de asma de riesgo vital o con indicadores de crisis grave (SatO2 < 91% al ingreso tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 84%) el retrasar un soporte respiratorio superior como la VNI con doble nivel de presión podría alargar el tiempo de estancia en UCIP, en el hospital y exponer al niño a mayor riesgo de aparición de complicaciones.

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El asma es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por epi-sodios recurrentes de obstrucción reversible de la vía aérea en respuesta a alérgenos, irritantes inespecíficos o infecciones. Se caracteriza por la tríada de hiperreactividad y broncoespasmo, edema de la vía aérea y aumento de producción de moco (Fig. 1). Las consecuencias de esta situación son la alteración de la ventilación perfusión, el aumento del espacio muerto (atrapamiento), el incremento de la resistencia y del trabajo respiratorio y las alteraciones hemodinámicas.

El estatus asmático, la expresión más grave de este problema, es una causa frecuente de ingreso en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Si el tratamiento médico habitual no conduce a la mejora de la agudización el niño acabará ingresando en la planta o en la UCIP. La base del tratamiento de la crisis asmática aguda son los corticoides sisté-micos y los β2 agonistas inhalados (típicamente salbutamol). Los corticoides disminuyen el edema de la vía aérea por la disminución de las citoquinas inflamatorias. El efecto antinflamatorio de los corticoides revierte el proceso desencadenante del episodio de asma, mientras otros tratamientos sim-plemente ganan tiempo para que los corticoides actúen. A pesar de esto algunos niños no responden a este tratamiento y acaban desarrollando un estatus asmático. El estatus asmático acurre hasta en un 20% de las hospitalizaciones por asma.

Si el tratamiento inicial falla se recomienda la nebulización continua de β2 de 0,5 mg/kg/hora hasta un máximo de 15-20 mg/hora junto con pred-nisona 1-2 mg/kg/día. El bromuro de ipratropio se añade en los episodios graves de estatus asmático. Se ha demostrado que la administración precoz de corticoides en el servicio de urgencias se asocia con una disminución en el número de ingresos hospitalarios.

Pueden emplearse otros tratamientos, aunque sin clara evidencia cien-tífica.

El soporte respiratorio no invasivo incluye la oxigenoterapia de alto flujo y la ventilación no invasiva. La oxigenoterapia de alto flujo es un tratamiento controvertido y se trata en otra ponencia de la mesa.

La ventilación no invasiva (VNI) se considera una opción eficaz para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda y crónica en los niños. Se define como el soporte respiratoria que se realiza sin utilizar dispositivos intratraqueales (tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía). Se considera un tratamiento estándar en el manejo inicial del fallo respiratorio agudo reversible y en el manejo domiciliario del fallo respiratorio crónico. El modo habitual que utilizamos en la práctica clínica para el fracaso respiratorio agudo es la VNI con presión positiva. Su eficacia va a depender del modo ventilatorio seleccionado y de la naturaleza y gravedad del proceso que vayamos a tratar. Su aplicación adecuada reduce la morbilidad y la mortalidad, mientras que una aplicación inadecuada retrasa el tratamiento definitivo y empeora el pronóstico.

Sus principales beneficios, entre otros, son que aumenta la ventilación alveolar, facilita el reclutamiento alveolar y reduce el trabajo respiratorio.

Varios ensayos controlados y aleatorizados en adultos y niños han de-mostrado la eficacia de la VNI, añadida al tratamiento antiinflamatorio y broncodilatador, en el manejo del estatus asmático. Su efecto parece más relacionado con la mejoría que produce su aplicación en la mecánica respira-toria que como vehículo para ofrecer una mejor distribución de la medicación inhalatoria. La VNI se reserva para aquellos pacientes que no responden al tratamiento inicial con broncodilatadores y corticoides. Su aplicación se ha visto relacionada con la disminución del uso de ventilación invasiva.

Los efectos de la presión positiva en el asma son:– Reducción del trabajo respiratorio asistiendo a los músculos inspiratorios – Mejora en la oxigenación mediante el aumento de la presión media en

vía área.– Ejerce cierto efecto de “stent” abriendo la vía aérea.


Ventilación no invasiva y estatus asmático

J. Pilar Orive

UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Bizkaia

FIGURA 1. Fisiopatología del asma. Vía aérea normal (A) y vía aérea inflamada (B) con edema y moco. Modificado de Rehder KJ, Respiratory Care. 2017.

Edemavía aérea

A B

Producciónde moco

Broncoespasmo

13Pilar Orive J. Ventilación no invasiva y estatus asmático

El modo de VNI que se utiliza más a menudo es la ventilación con presión positiva de dos niveles, en el que tanto la presión inspiratoria (IPAP) como la presión espiratoria (EPAP) se deben ajustar de manera individual para obtener el efecto terapéutico óptimo. El objetivo es disminuir el trabajo respiratorio y la fatiga muscular. La IPAP alivia la carga de los músculos inspiratorios y la EPAP actúa evitando el cierre distal, disminuyendo así la resistencia espiratoria y mejorando la hiperinsuflación dinámica y el trabajo necesario para disparar el trigger de la siguiente insuflación.

Su aplicación se asocia con una disminución en la PaCO2 y con una disminución en la frecuencia respiratoria con aumento en el pH y PaO2. Permite la nebulización de β2 a través de nebulizadores adaptados a la tubuladura o en la interfase.

La mejoría de estos parámetros se produce en las 2 primeras horas desde el inicio del tratamiento manteniéndose a lo largo del ingreso con una necesidad de duración del tratamiento entre 2 y 48 horas según los estudios.

Aunque es infrecuente puede que los niños no toleren la interfase facial y en algunos pacientes se recurre al uso de sedantes para poder adaptarlos a la VNI.

Las complicaciones de la VNI son raras e incluyen la fuga aérea, que comprenden neumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo.

Se recomienda vigilar estrechamente a estos pacientes en la UCIP y estar especialmente atentos en las 2 horas iniciales por si no se produjera una mejoría. La presencia de datos de fallo respiratorio inminente tales como incremento del trabajo respiratorio, disminución del nivel de conciencia o incapacidad para mantener una saturación de oxigeno adecuada con una FIO2 ≥ de 0,6, nos indicarían la necesidad de un soporte respiratorio invasivo.

Parece que la clave en la efectividad de la VNI estaría en seleccionar bien a los pacientes. Por un lado, una situación fácilmente controlable no necesitaría ninguna clase de soporte respiratorio. Por otro, un estatus asmático grave con fallo respiratorio inminente y que está al borde de la intubación no debería ser candidato a la VNI. El paciente tipo es el que no responde al tratamiento estándar presentando taquipnea, taquicardia, uso de la musculatura respiratoria accesoria, hipoxemia leve (PaO2/FIO2 > 200) e hipercapnia con PaCO2 < 60.

Según una revisión de la Cochrane de 2016, la evidencia actual no permite la confirmación o el rechazo de los efectos de la VNI para el asma aguda en niños. Se precisan más ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgo para poder confirmar o descartar su eficacia.

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INTRODUCCIÓNPese a la reducción de la incidencia de ventilación mecánica invasiva

en el paciente pediátrico asmático en los últimos años(1), el asma de riesgo vital sigue siendo una patología presente en las unidades de cuidados intensivos pediátricos.

Las crisis asmáticas graves presentan una baja tasa de mortalidad, siendo responsables del 0,29% de las muertes entre los 1 y 19 años en España (datos 2013-2017)(2). Esta cifra se eleva al 1,6% en el Reino Unido(3), donde en el año 2014 se realizó una investigación pública sobre factores modificables entorno a estas muertes(4). Se observó que tan solo el 53% de los casos analizados murieron en un entorno hospitalario, habiendo sufrido una parada cardiorrespiratoria prehospitalaria el 43% de ellos. Estos datos alertan del nivel de gravedad con el que los pacientes pueden presentarse en los servicios de emergencia.

La ventilación mecánica invasiva debe reservarse para aquellos pa-cientes que presentan una crisis asmática grave con riesgo vital (parada cardiorrespiratoria, parada respiratoria, alteración significativa del nivel de consciencia, agotamiento extremo o hipoxemia grave) ya sea como pre-sentación inicial o tras haber maximizado las otras terapias disponibles. El tórax silente o la hipercapnia no son indicaciones absolutas de ventilación mecánica inmediata, pero debe considerarse si la acidosis respiratoria no se resuelve (pH < 7,25) pese al tratamiento intensivo.

Ciertos factores se han relacionado con un aumento de la mortalidad(5), y su presencia también debe tenerse en cuenta al decidir el tratamiento y la monitorización del paciente (Tabla 1).

FISIOPATOLOGÍAEl paciente asmático sufre de manera crónica una remodelación he-

terogénea de la vía aérea. Se caracteriza por engrosamiento del epitelio y la membrana basal, hiperplasia e hipertrofia del músculo liso bronquial, aumento de la vascularización y elevada presencia de eosinófilos y masto-citos(6). Estos cambios del músculo liso bronquial asocian hiperreactividad e hipersensibilidad, siendo los responsables de la potencial respuesta a broncodilatadores.

A diferencia de los resultados de biopsia en pacientes pediátricos con asma de difícil control, que presentaban hipertrofia del músculo liso(7), au-topsias realizadas en niños con crisis asmáticas fatales observaron que esta no era significativamente superior a los controles. Por el contrario, prácticamente todos los pacientes presentaban tapones mucosos y signos inflamatorios(8,9). Estos resultados contrastan con una encuesta realizada en Alemania(10) en la que se registró una elevada proporción de crisis fatales de inicio súbito o asma asfixiante (relacionadas tradicionalmente con bronquios “vacíos” y constreñidos). La diversidad de histopatología y cuadro evolutivo de las crisis de asma grave presentada en la literatura podría explicar la variabilidad de respuesta a ciertos tratamientos o parámetros ventilatorios.

INTUBACIÓNEl paciente asmático grave presenta, ya sea por constricción o por

acumulación de secreciones, elevadas resistencias a nivel bronquial. Esto dificulta tanto el llenado como el vaciado del pulmón durante la respira-ción espontánea, requiriendo un elevado esfuerzo muscular para mantener el volumen minuto. Un paciente exhausto presentará hiperinsuflación por atrapamiento aéreo, acidosis respiratoria por el pobre intercambio gaseoso y aumento del espacio muerto, y deshidratación. Todo ello puede condicio-nar la estabilidad cardiovascular del paciente y su tolerancia a la presión positiva y la apnea.

Algunos autores abogan por la intubación con el paciente despierto, pero este enfoque es prácticamente imposible en el paciente disneico pediátrico, por lo que una secuencia de inducción con intubación orotraqueal será el método de elección. La intubación orotraqueal permitirá el paso de un tubo endotraqueal de buen calibre (para el manejo posterior de secreciones) y evitará el paso por la nariz, con alta incidencia de pólipos(11).

La inducción anestésica puede realizarse con distintos agentes. Se recomienda el uso de ketamina (1-2 mg/kg) por su rapidez de acción, buen perfil cardiovascular y propiedades broncodilatadoras(12). Se puede emplear también propofol (1,5-2,5 mg/kg), fentanilo (1-2 mg/kg como adyuvante) o midazolam (0,1-0,3 mg/kg)(13), aunque el riesgo de hipotensión es mayor. En cuanto a relajantes musculares, tanto succinilcolina (1-2 mg/kg) como rocuronio (0,9-1,2 mg/kg) proporcionan buenas condiciones de intubación en < 1 minuto(14). Se tiende a evitar el uso de morfina, atracurio y mivacurio por su potencial liberador de histamina.

Anticipando un estado de taponamiento durante la secuencia de induc-ción (por elevada presión intratorácica), se recomienda administrar fluidos previamente para asegurar una adecuada precarga y evitar la hiperventila-ción. Los intentos fallidos de intubación pueden precipitar broncoespasmo, por lo que se recomienda la intubación por personal experto. La adminis-tración de atropina puede atenuar la respuesta vagal, pero no se utiliza de manera rutinaria.


Ventilación invasiva en el paciente asmático grave

M. García Cuscó

UCIP. Bristol Royal Hospital for Children

TABLA 1. Factores que aumentan el riesgo de muerte por asma(5).

– Antecedentes de crisis asmáticas con riesgo vital, requiriendo intubación y ventilación mecánica

– Hospitalización o atención en urgencias por asma en el año previo al ingreso

– Tratamiento reciente con corticoides enterales– No recibir tratamiento con corticoides inhalados– Uso excesivo de beta-agonistas de corta duración (salbutamol)– Problemas psicosociales o antecedentes psiquiátricos– Mala adherencia al tratamiento de base– Alergias

15García Cuscó M. Ventilación invasiva en el paciente asmático grave

PARÁMETROS INICIALES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICAObjetivo. Nuestro objetivo debe ser revertir la hipoxemia y mantener

una ventilación “suficiente”, evitando el atrapamiento de aire al final de la espiración. La estrategia de hipoventilación controlada, o hipercapnia per-misiva, permite disminuir el volumen minuto y tolerar cifras altas de presión parcial de CO2 (pCO2) siempre y cuando el pH se mantenga por encima de 7,20 y el paciente esté estable.

Variable de control. No existen estudios aleatorizados que compa-ren las distintas modalidades. Las recomendaciones de diversos autores difieren en base a su práctica clínica(15) y estudios fisiológicos. Volumen control (VC), de flujo constante, permite reducir el tiempo inspiratorio sin afectar a la entrega de volumen, aumentando el tiempo disponible para la espiración. Asimismo, su curva de presión permite una mejor monito-rización de la complianza y la resistencia(16,17). Estas dos características hacen de esta modalidad la de preferencia en el paciente obstructivo con resistencias elevadas. Las modalidades por presión (PC), en las que se incluye presión control con esquema de control adaptativo (nombres comerciales VCRP, VC+, VG, CMV+, Autoflow…), se han asociado con un menor volumen corriente entregado al paciente(18,19). En un estudio en población pediátrica asmática empleando PC, emplearon volúmenes objetivo de 10-12 ml/kg(20), y puede que esta estrategia sea necesaria cuando la única alternativa es ventilar por presión. Si empleamos volúme-nes elevados asumiendo que no son entregados al alveolo, debemos tener en cuenta que esta situación cambiará al resolverse el broncoespasmo, pudiendo causar daño pulmonar.

Secuencia. No existen estudios aleatorizados que permitan realizar recomendaciones específicas. La preferencia es emplear Ventilación man-datoria continua (CMV) durante las primeras horas mientras el broncoes-pasmo se resuelve. Deben evitarse asincronías, ya que podrían empeorar el atrapamiento. Posteriormente, se realiza un destete rápido a modalidades de soporte (CSV) y extubación en cuanto la situación clínica lo permita.

Volumen corriente. No existe literatura para recomendar un volumen corriente óptimo en pacientes con asma(21). Una programación inicial de volúmenes fisiológicos 6-10 ml/kg parece apropiada en estos casos a falta de literatura específica.

Frecuencia respiratoria, tiempo espiratorio y relación inspiración: espiración (I:E). El aumento de la resistencia en la vía aérea condiciona la necesidad de mayor tiempo para distribuir un mismo volumen de gas, por lo que debemos programar frecuencias respiratorias bajas (10-15 respiracio-nes por minuto) y una relación I: E de al menos 1:3. El tiempo requerido para la inspiración dependerá de la modalidad de control que empleemos, siendo más corto en VC. El tiempo espiratorio debe ser suficiente para permitir el vaciado del pulmón. Dado que el flujo espiratorio disminuye progresivamente, prolongar la espiración más de 4 segundos aporta poco beneficio clínico(22).

Presión positiva al final de la expiración extrínseca (PEEPe). Es aquella que programamos en el respirador, a diferencia de la PEEP intrínseca (PEEPi) o autoPEEP, que es la generada por el volumen de aire “atrapado”. En el paciente en CMV, tradicionalmente se ha evitado emplear PEEPe (cero PEEP o ZEEP) con el objetivo de no aumentar el atrapamiento. Algunos estu-dios han evidenciado respuestas paradójicas a la PEEPe, con mejoría de la autoPEEP en algunos pacientes al aplicar presión extrínseca(23,24) al liberar áreas de atrapamiento. Una prueba terapéutica con aumento progresivo de la PEEPe (hasta valores ≤ 10 cmH2O) y reevaluación continua de su efecto puede ayudar a decidir el nivel óptimo para el paciente. En los pacientes en ventilación espontánea, el uso de PEEPe puede facilitar la activación del tri-gger inspiratorio y reducir el trabajo inspiratorio al contrarrestar la autoPEEP.

Presión meseta (Pplat). Debemos mantener una presión alveolar < 35 cmH2O. En el paciente asmático sin fuga aérea con buena espiración, la Pplat suele ser baja, en torno a 20 cmH2O.

MONITORIZACIÓN DE LA HIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA (HID)Una vez programado el respirador, debemos continuar monitorizando

el estado cardiovascular del paciente y su función respiratoria (oxigenación y ventilación). Adicionalmente, deberemos vigilar la presencia de hiperin-suflación dinámica o atrapamiento. Cuando se interrumpe el flujo antes de exhalar todo el volumen corriente (Vt), se produce HID (Fig. 1)(25). Al producirse una espiración incompleta, se incrementa progresivamente el volumen al final de la espiración (VEE), generando autoPEEP. A su vez, este volumen retenido, sumado al volumen inspirado, aumentará el Volumen al final de la inspiración (VIE) y presión alveolar al final de la inspiración (Pplat).

FIGURA 1. Generación de hiperinsuflación dinámica. Reproducida con permiso del “Manual de ventilación mecánica pediátrica y neonatal (5ª edición)”(25).

TIEMPO

FLUJO(L/m)

VOLUMEN(ml)

0

50

100

150

200

250

-20

0

20

Normal o SDRA Asma

VEE

Vc

VEI

TIEMPO


Prueba de apnea. Utilizada para medir el volumen al final de la inspi-ración (VEI), se realiza una apnea prolongada con PEEPe cero. Un VEI > 20 ml/kg se ha relacionado con la aparición de neumotórax, pero su medición regular no es útil al pie de cama. Sí que podemos emplear la prueba de apnea en aquellos casos en los que se presente inestabilidad cardiovascular, ya que su mejoría en apnea es diagnóstica de atrapamiento.

Presión pico y presión meseta. Ambas presiones solo pueden distin-guirse en la ventilación por volumen. La presión pico (PIP) está en relación directa con la resistencia de la vía aérea, y será muy elevada en estos casos (a veces superior a 60 cmH2O), representando la presión en las vías aéreas de gran calibre. La presión alveolar se determina por la Pplat durante la pausa inspiratoria. Sus incrementos pueden ser indicativos de un aumento del volumen teleinspiratorio (al final de la inspiración, VEI) por acumulación de aire atrapado o de la aparición de nuevas complicaciones (neumotórax a tensión). En modalidades por presión no hay Pplat, y la PIP se incrementa tanto con aumentos de la resistencia como disminuciones de la complianza, con lo que no permite distinguir entre ambos problemas (Fig. 2)(26).

Curva de flujo-tiempo. La presencia de flujo al final de la espiración im-plica que el vaciado del pulmón no ha sido completo y se ha producido HID.

Oclusión telespiratoria o pausa espiratoria. Si al prolongar la espira-ción observamos un incremento en la curva presión-tiempo, esta implica la presencia de autoPEEP(27). Su medición no es siempre adecuada dado que puede haber unidades alveolares que, al estar completamente ocluidas, no participarán en la medición (Fig. 3)(25).

TERAPIAS ADYUVANTES DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICABroncodilatadores. Deben continuarse durante la ventilación mecánica,

siendo preferible la administración nebulizada (nebulizador ultrasónico) o inhalada(28,29) a través de la rama inspiratoria del respirador. Tanto el dispo-

sitivo empleado como la posición en el circuito influyen en la deposición de partículas(30,31). Podemos valorar la respuesta a los broncodilatadores en la curva de presión-tiempo (disminución de la diferencia entre PIP y Pplat), o por la reducción de las resistencias medidas.

Heliox. La mezcla de helio y oxígeno dispone de una densidad inferior a la del aire ambiente, facilitando el flujo laminar de aire. Un reciente estudio en pacientes adultos demostró reducción de las presiones pico, pero no demostró reducción de la Pplat o PEEP total(32), por lo que se deduce que la HID no disminuye. Un estudio previo pediátrico(33) demostró reducción de la PIP, sin mención a los valores de Pplat, por lo que se puede recomendar actualmente su uso.

Fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar. Teniendo en cuenta los hallazgos de tapones mucosos en las autopsias pediátricas, la fibrobron-coscopia terapéutica con lavado broncoalveolar podría tener un rol en el paciente intubado, particularmente si existen comorbilidades que condicio-nan la aparición de bronquitis plástica. La escasa evidencia pediátrica(34,35) ha demostrado beneficios limitados (reducción de las horas de ventilación invasiva sin modificación de la duración del ingreso hospitalario) y una incidencia de afectos adversos similar a la reportada en adultos (en torno al 2%). Actualmente no forma parte del tratamiento estándar.

Mucolíticos. Una encuesta reciente en el Reino Unido(36) realizada a in-tensivistas pediátricos sobre el uso de mucolíticos en el asma evidenció que, pese a la escasa evidencia, N-acetilcisteína y desoxirribonucleasa (DNAsa o dornasa alfa) se emplean de modo variable en el asmático intubado, ya sea en forma de nebulización o por instilación directa. Más estudios son requeridos para recomendar su uso en estos pacientes.

Alcalinización. No debe ser parte del tratamiento rutinario. En aquellas situaciones en las que el pH es muy bajo, causando inestabilidad cardiovas-cular, el primer paso debe ser intentar aumentar la ventilación. En aquellos

FIGURA 2. Efecto del cambio de las resistencias en la curva de presión-tiempo en volumen control. Reproducida con permiso del “Manual de ventilación mecá-nica pediátrica y neonatal (5ª edición)”(26).

Presión (cmH2O) Flujo (L/m)Volumen (ml)

-20

0

20

40

0

50

100

150

0

50

100

150

-20

0

20

0

20

40

FLUJO(L/m)

FLUJO(L/m)

PRESIÓN(cmH2O)

PRESIÓN(cmH2O)

VOLUMEN(ml)

TIEMPO

TIEMPOTIEMPO

TIEMPO

VOLUMEN(ml)

17García Cuscó M. Ventilación invasiva en el paciente asmático grave

casos en los que sea imposible, se ha sugerido la alcalinización por vía endovenosa. El riesgo de emplear bicarbonato es su rápida metabolización a CO2, siendo una alternativa más segura, pero poco testada, el uso de Tris(hidroximetil)aminometano (THAM).

MORBILIDAD ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVAInestabilidad hemodinámica. Es la morbilidad más habitual, y puede

disminuirse con el manejo agresivo de la HID. El aumento de presión in-tratorácica aumenta la presión en las cavidades cardíacas derechas, esto puede causar desviación del septo interventricular y disminución del gasto cardiaco hasta que la HID se resuelve.

Neumotórax. Es una complicación que puede presentarse en la crisis asmática, incluso previamente a la aplicación de presión positiva. No hay di-ferencias significativas de su incidencia en ventilación invasiva y no invasiva, y debe descartarse ante hipoxemia persistente o aumento de las presiones alveolares(37). Su riesgo aumenta cuando el VEI > 20 ml/kg.

Miopatía del paciente crítico. La asociación de relajantes musculares y corticoesteroides aumenta significativamente su riesgo. En el adulto, su incidencia es del 14%(38), pero en pediatría no se disponen de datos(39,40).

Mortalidad. La mortalidad en UCI Pediátrica es muy baja, y se concentra principalmente en aquellos pacientes que ingresan habiendo sufrido una parada cardiaca prehospitalaria(1,41).

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FIGURA 3. Presencia de flujo al final de la espiración y medición de autoPEEP durante una pausa espiratoria. Reproducida con permiso del “Manual de ventila-ción mecánica pediátrica y neonatal (5ª edición)”(25).

10

10

cmH2O1 cmH2O-0,1 kPa

PRESIÓN EN VIA AÉREA

OBSTRUCCIÓN GRAVE: ASMAVálvula espiratoria cerrada

-20

0

20PEEP 10FLUJO > 0

VÁLVULA ESPIRATORIA CERRADA

0

20

40

C

FLUJO(L/m)

TIEMPO TIEMPO

PRESIÓN(cmH2O)


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19Santiago Lozano MA, Sánchez Galindo A. Actualización en técnicas de recambio plasmático en pediatría. Papel de la plasmaféresis…

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONESEl recambio plasmático terapéutico es una técnica de “purificación

sanguínea” que se utiliza en un amplio espectro de enfermedades. Persiguen el objetivo de modular la respuesta inmune, sustituir factores deficitarios del plasma con su infusión posterior y/o disminuir autoanticuerpos, inmu-nocomplejos circulantes, paraproteinas o toxinas endógenas o exógenas.

Según las definiciones de la Asociación Americana de Aféresis (ASFA) (1) el término aféresis terapéutica hace referencia a la separación de cualquier componente de la sangre.

El término plasmaféresis se refiere al proceso mediante el cual se la sangre del paciente pasa por un dispositivo que separa el plasma del resto de componentes sanguíneos y un volumen de plasma determinado (generalmente < 15% del plasma total) es retirado sin utilización de ningún liquido de reposición.

El término recambio plasmático (TPE) hace referencia al proceso por el cual la sangre pasa por un dispositivo que separa el plasma del resto de componentes sanguíneos y el plasma es retirado y reemplazado por una solución coloide (plasma de donante o albúmina 5%) o combinación de cristaloides y coloides.

En la literatura médica estos dos términos se utilizan indistintamente.En cuanto al método de elección para realizar la plasmaseparación esta

puede realizarse bien por centrifugación o por filtración. La plasmaseparación por filtración es llevada a cabo por membranas

separadoras de diferentes polímeros, extraen moléculas de hasta 3.000.000 de daltons pero retienen completamente todos los elementos celulares. Actualmente es la técnica más usada en las UCIP y es de la que vamos a hablar principalmente.

Las técnicas de inmunoadsorción (IA) también se han comenzado a utilizar en algunas patologías que se tratan en intensivos. Son columnas que fijan un determinado componente del plasma sanguíneo para eliminarlo, reinfundiendo posteriormente el plasma de nuevo al paciente, evitando así la administración de plasma de donante.

INDICACIONES ACTUALES EN LOS PACIENTES CRÍTICOSLa lista de indicaciones de TPE ha ido creciendo en las últimas décadas.

La ASFA ha establecido una clasificación de las enfermedades tratables me-diante esta técnica y actualiza periódicamente estos datos(2). Las categorías de indicación se presentan en la tabla 1. En los niños, la evidencia es más limitada, y se basa en estudios con pocos pacientes y no multicétricos. Los protocolos y recomendaciones pediátricas son en su mayoría extrapolados de los estudios de adultos. Las enfermedades donde se ha utilizado con más frecuencia plasmaféresis en el paciente pediátrico crítico se presentan en la tabla 2. Vamos a revisar algunas de las indicaciones.

En los adultos críticos el uso de plasmaféresis de urgencia en la púr-pura trombocitopénica trombótica ayudó a un importante descenso en su mortalidad. El efecto en esta enfermedad se logra porque se lavan los

autoanticuerpos contra una metaloproteasa denominada ADAMTS-13. Esta proteasa parte los trombogénicos multímeros del factor von Willebrand (FVW) y los convierte en formas más pequeñas y menos activas vascularmente. El descenso del ADAMTS-13 por debajo del 5% da lugar a los problemas de microangiopatía trombótica.

Síndrome hemolítico urémicoEn el brote de 2011 de síndrome hemolítico urémico en Alemania, la

PF se llevó a cabo en 251 pacientes, pero no se observó beneficio(3), salvo en los casos que se asociaba a déficit neurológico grave donde se usó IA(4). Previamente un estudio retrospectivo de Francia ya había identificado que la mitad de los pacientes con una afectación neurológica severa con E. Coli productor de Shiga toxina (STEC), respondió a PF. Se ha demostrado que la Shiga toxina in vitro e in vivo activa la ruta alternativa del complemento. En el brote de STEC-HUS de 2011, el uso de eculizumab no mostró di-ferencias significativas en el resultado en comparación con los pacientes tratados con PF(3).

La plasmaféresis puede reducir las concentraciones de toxinas, de múltimeros del factor VonWillebrand y de varias citokinas asociadas al daño endotelial asociado a esta enfermedad. En el caso del SHU asociado a infec-ción neumocócica la PF podría ayudar en retirar los anticuerpos generados contra los antígenos de las células T y la neuroaminidasa circulante.

Sepsis con fallo multiorgánico La sepsis severa con alteración de coagulación y/o alteración hemo-

dinámica severa se considera dentro de la categoría III. Se ha demostrado

SESIÓN DE PUESTA AL DÍA

Actualización en técnicas de recambio plasmático en pediatría. Papel de la plasmaféresis en el paciente pediátrico crítico

M.J. Santiago Lozano, A. Sánchez Galindo

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

TABLA 1.Categorización de las enfermedades según su indicación de plasmaféresis según la Asociación Americana de Aféresis (ASFA).

CATEGORÍA I Enfermedades en las que la aféresis ha demostrado ampliamente eficacia. Se considera que la aféresis debe ser un tratamiento de primera línea en ocasiones asociada a otros tratamientos

CATEGORÍA II Enfermedades en la que está aceptada pero se considera un tratamiento de apoyo a otros mejor definidos o de segunda línea

CATEGORÍA III Experiencia insuficiente para establecer su eficacia y la relación riesgo/beneficio no está demostrada. La aféresis terapéutica puede utilizarse de forma individualizada cuando los tratamientos convencionales no consiguen una respuesta adecuada

CATEGORÍA IV Enfermedades en las que los estudios disponibles y contrastados han demostrado que la aféresis carece de eficacia terapéutica

la eliminación de citocinas implicadas en la sepsis con la realización de plasmaféresis. Se piensa que una eliminación amplia de mediadores de la sepsis junto con la reposición de proteínas anticoagulantes y del ADA-MTS13 podría revertir la cadena inflamatoria, la microangiopatía trombótica y restaurar la homeostasis(1).

Los primeros estudios observacionales encontraron mejorías importantes de la supervivencia (del 60-87% comparados con controles históricos con supervivencias del 20-40%). Las series de casos sugieren que se debe iniciar pronto para ayudar a la estabilización hemodinámica. Sin embargo, los resul-tados con estudios de mayor calidad de evidencia han sido controvertidos. Se han publicado cuatro estudios controlados y randomizados. Rimmer y cols. en 2016(5) realizaron un metaanálisis donde se incluyeron los cuatro estudios con un total de 194 pacientes. Concluyeron que la evidencia era insuficiente para la recomendación de su uso en la sepsis. Otro metaanálisis que incluyó todas las técnicas de depuración de la sangre utilizadas en la sepsis encontró un descenso de la mortalidad aunque parece que los mejores resultados podrán conseguirse en el caso de sepsis por bacterias gramnegativas con el uso de columnas de hemoperfusión con polimixina B(6,7). Siguiendo a otros grupos internacionales(8), en la UCIP del HGUGM usamos plasmafiltración cuando los pacientes presentan fallo de 3 o más órganos, recuentos plaquetarios < 100.000 y la clínica la atribuimos a un shock séptico.

Miocardiopatía dilatada idiopáticaUn tercio de los pacientes con miocardiopatía dilatada tienen una

alteración genética en las proteínas del citoesqueleto. En el resto de los casos, parece que puede tratarse de una enfermedad autoinmune que fue iniciada debido a una infección viral previa que llevo a una miocarditis aguda que no se recuperó adecuadamente. Esto se basa en que se ha identificado genoma viral muy similar en las biopsias endomiocárdicas de los pacientes con miocarditis y con miocardiopatías dilatadas(9). En el 80% de los casos se detectan autoanticuerpos (contra alfa miosina, beta1 receptor adrenérgico, troponina, etc.). Entre las diferentes técnicas de aféresis que se han utilizado, las columnas de agarosa de proteína estafilocócica A tiene el mayor número de pacientes(9). Se ha descrito mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, disminución de la circunferencia del ventrículo izquierdo, disminución del BNP, mejora de la tolerancia al ejercicio y mejores puntuaciones de calidad de vida. Se plantea la hipótesis de que el efecto de la columna se debe a la eliminación de la inmunoglobulina patológica(9).

Los datos más recientes (2017) procedentes del “Bad Berka Registry”(10) concluyen que se observe una respuesta positiva clínica y ecográfica en el 48% de los pacientes con miocardiopatía dilatada administrando IA y posteriormente inmunoglobulinas.

TABLA 2. Indicaciones actuales de aféresis según la ASFA de algunas patologías en los pacientes críticos [modificado de referencia 1].

Tipo PF Categoría ASFA GRADE* Comentarios

Púrpura trombocitopénica trombótica PF I 1A Pacientes adultos habitualmente (llamada hermana mayor del SHU)

Síndrome de Guillain-Barré PF III

1A2C

Como tratamiento inicialRescate si fallan las Igs

Miastenia gravis PF I 1B Crisis severa

Síndrome de Good-Pasture PF I 1A Retirar anticuerpos antimembrana basal glomerular. Asociado a inmunosupresores

Microangiopatías trombóticas asociadas al complemento

PFPFPF

IIIIIII

2C2C1C

Mutación de genes del complementoAnticuerpos contra el factor HProteína cofactor de membranaPrevio a eculizumab

Microangiopatías trombóticas mediadas por toxina Shiga (SHU)

PF/IAPFPF

IIIIIIIV

2C2C1C

Síntomas neurológicos severosNeumococoSin síntomas neurológicos

Glomérulonefritis rápidamente progresiva PF I 1A Anticuerpos ANCA POSITIVOS. Si necesita diálisis

Sepsis PF III 2B Con fallo multiorgánico

Encefalitis autoinmune PF I 1C Anticuerpos NMDA

Desensibilización Tx cardiaco PF II 1C

Rechazo Tx cardiaco-humoral PF III 2C

Rechazo Tx cardiaco-celular ECP II 1B

Rechazo Tx renal-humoral PF/IA I 1B

Rechazo Tx renal-desensibilización PF/IA I 1B Donante vivo

Rechazo Tx renal-desensibilización PF III 2C Donante cadáver

Miocardiopatía dilatada IAPF

IIIII

1B2C

En combinación con inmunosupresores

Hiperlipoproteinemia LDLAféresis

PF

I

II

1A

1C

Homocigotos

Pacientes muy pequeños

PF: plasmaféresis; IA: inmunoadsorción; SHU: síndrome hemolítico urémico; Tx: trasplante; Igs: Inmunoglobulinas. *Sistema GRADE de clasificación de la calidad de la evidencia.

21Santiago Lozano MA, Sánchez Galindo A. Actualización en técnicas de recambio plasmático en pediatría. Papel de la plasmaféresis…

Rechazo humoral de órgano sólido (cardiaco y renal)El rechazo humoral sigue siendo la causa principal de la pérdida del

injerto después del primer año(11). En este contexto se han utilizado las técnicas de aféresis terapéutica, que incluyen el intercambio de plasma terapéutico (TPE), la inmunoadsorción (IA) y la fotoquimioterapia extracor-pórea (ECP) (ver tabla 2). En nuestro centro se realiza PF en las sospechas de rechazo humoral , cinco sesiones de intercambio en 4 horas, diaria o en días alternos. Se utiliza albúmina 5% como líquido de sustitución y al final del se administran 2 g/kg de inmunoglobulinas.

Encefalitis autoinmuneLa encefalitis es un síndrome neurológico que incluye diferentes etio-

logías desde las infecciones del sistema nervioso central por diferentes agentes, sobre todo virus y aquellas mediadas por el sistema inmune(12). En los últimos años se ha investigado mucho sobre las encefalitis mediadas por el sistema inmunológico como la encefalomielitis aguda diseminada (asociada frecuentemente al periodo posterior a una infección) y las en-cefalitis por autoanticuerpos. En las encefalitis virales la patogenia es una mezcla entre el daño directo a las células, una inflamación parainfecciosa y una respuesta anómala inmunomediada. Para la mayoría de los virus, el parénquima cerebral está infectado, pero para algunos, los vasos sanguí-neos pueden ser atacados, lo que da un fuerte componente vasculítico. La encefalitis anti- receptor N-metil-D-aspartato (NMDARE) es la encefalitis autoinmune prototípica, y en su forma establecida es clínicamente reco-nocible con psicosis, agitación, discinesias, trastornos del sueño, mutismo, convulsiones, disautonomía y encefalopatía(13). Tratamiento de primera línea es el tratamiento de la infección si todavía está presente y los pulsos de metilprednisolona, inmunoglobulina y/o PF. De segunda línea se considera el rituximab o la ciclofosfamida o incluso ambos asociados.

Encefalomielitis aguda diseminada La encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) es una enfermedad des-

mielinizante inflamatoria aguda que afecta predominantemente a la materia blanca del cerebro y la médula espinal, que generalmente ocurre después de una infección viral, bacteriana o vacunación. Se cree que está asociada con procesos autoinmunes, una respuesta anómala contra la glicina de oligodendrocitos de mielina u otros autoantígenos. Se cree que un virus o epítopo bacteriano que se parecen a antígenos neuronales tienen la ca-pacidad de activar clones de células T reactivos a la mielina a través del mimetismo molecular.

La ADEM generalmente suele ser una enfermedad monofásica con un pronóstico favorable. Sin embargo, se han reportado formas recurrentes o multifásicas. La muerte es rara y se observa una recuperación completa en 55-95% de los casos. Una rara variante hiperaguda de ADEM, la leucoen-cefalitis hemorrágica aguda, se caracteriza por una rápidamente progresiva desmielinización hemorrágica de la sustancia blanca, generalmente asociada con morbilidad severa o la muerte.

Las terapias para esta enfermedad están basadas en la analogía de la patogenia de ADEM con la de otras enfermedades desmielinizantes como la esclerosis múltiple.

Habitualmente se utilizan corticosteroides intravenosos en dosis altas se considera como terapia de primera línea. La PF debe ser considerada para pacientes con ADEM grave, que responden mal al tratamiento con esteroides o en quienes estén contraindicados.

Se piensa que la PF funciona al eliminar los autoanticuerpos patógenos en ADEM. En un estudio(14) inicio temprano de PF (dentro de los 15 días

del inicio de la enfermedad) en ataques agudos de desmielinización del SNC (incluidos siete casos de ADEM) fue identificado como un predictor de mejoría clínica a los 6 meses.

LA TÉCNICA DE PLASMAFILTRACIÓN EN LA UCIP: MATERIAL Algunos monitores de hemodiafiltración permiten la realización de la

técnica cambiando el tipo de filtro por uno separador de plasma. En el monitor de depuración PRISMAFLEX® (Baxter), actualmente disponemos de dos tipos de plasmafiltros (Tabla 3). Son plasmafiltros de fibra hueca de polipropileno que tienen una superficie de 0,15 o 0,35 m2, un diámetro de las fibras de 330 micras y un tamaño de poro de 0,5 micras.

TÉCNICASe precisa la canalización de una vía venosa con de catéter de diálisis

de doble luz de 6,5 a 11 Fr según edad. Si el paciente está sometido a una técnica de depuración renal continua puede utilizarse el mismo catéter con llaves de tres pasos, para realizar las dos técnicas en paralelo. También puede insertarse el plasmafiltro dentro de un circuito de ECMO.

La dosis de tratamiento se define como el volumen de plasma a tratar (VPT) o volumen total de sustitución. El VPT en cada sesión debe ser entre 1 y 1,5 veces el volumen de plasma circulante (VPC) que se calcula mediante la siguiente fórmula:

VPC = VSC x [1 – (Hto /100)].Donde: volumen de sangre circulante (VSC) = peso del paciente (kg) x

70-95 ml/kg según la edad (ver tabla 4).Se debe decidir el tipo de líquido de sustitución que se va a utilizar. El

líquido deberá contener siempre albúmina por ser el principal determinante de la presión oncótica y deberá ser también isovolumétrico e isoncótico. Los líquidos de sustitución más utilizados son:a) Plasma fresco congelado (PFC): es el líquido ideal, pero tiene como

limitaciones su alto coste y el riesgo de transmisión de enfermedades víricas. Por este motivo solo se utiliza en los casos de púrpura trombótica trombocitopénica, fallo multiorgánico asociado a trombopenia (TAMOF) y otras coagulopatías.

b) Albúmina: la reposición con albúmina al 5% es suficiente para mantener la presión oncótica. Es más barata y con menos riesgos que el PFC.La programación de la plasmafiltración precisa que definamos:

– Flujo de sangre: 50-100 ml/min, según la edad, peso del paciente, calibre del catéter o lugar de inserción (ECMO).

– Flujo de sustitución de plasma: la sustitución se realiza postfiltro. La velocidad está determinada por el volumen de plasma a tratar y las horas de tratamiento. Por ejemplo: 2.000 ml en 4 horas = 500 ml/h de sustitución. Se recomienda empezar lentamente para comprobar la tolerancia del paciente al plasma o la albúmina 5%. La duración de la

TABLA 3. Plasmafiltros.

Filtro Superficie Volumen filtro Volumen circuito Flujo sangre mínimo Indicación

TPE 2000 0,35 41 125 100 ml/min > 25 kg

TPE1000 0,15 23 71 50 ml/mn < 25 kg

TABLA 4. Volumen de sangre circulante (VSC) estimado.

VSC estimado ml/kg

Recién nacidos 85-90

Lactantes 80

Niños 75

Adulto varón 70

Adulto mujer 65


sesión suele ser de 4 horas, pero puede largarse más según la tolerancia del paciente.

– Pérdida de plasma: balance negativo de plasma a la hora. Programa-mos a 0.

– Flujo de anticoagulación: es el flujo de la bomba de heparina, se puede pautar el bolo y la perfusión continua.

– La bomba de líquido de diálisis no está activa durante la plasmaféresis.

LIMITACIONES DE LA PLASMAFÉRESISLa más importante en los pacientes pediátricos es el alto volumen de

los filtros diseñados para la realización de la técnica. Además, al presentar este elevado volumen, para evitar su coagulación, se necesitan flujos de sangre elevados. El fabricante considera que nunca se debe utilizar menos de 50 ml/min para el filtro pequeño. Esto obliga a utilizar catéteres que permitan ese flujo (hemofiltración) para su realización.

La anticoagulación del filtro solo se puede realizar con heparina pero al ser sesiones cortas no suele acontecer la coagulación del filtro.

Si la sustitución se realiza con albúmina 5% hay que controlar la coagulación del paciente, sobre todo el fibrinógeno, que es el factor que más suele perderse.

Si se ha iniciado un tratamiento con sustancias que presentan alta concentración en sangre, aunque estén unidas a proteínas, estas se van a perder. Las inmunoglobulinas son un ejemplo.

Debe tenerse en cuenta que parte de las dosis de antibióticos dadas durante la plasmafiltración pueden perder, es recomendable ajustar el horario para administrarlos al terminar la terapia(14).

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23Igartua Laraudogoitia J. Monitorización hemodinámica mínimamente invasiva y no invasiva en pediatría

OBJETIVOSRevisión bibliográfica comparativa de los diferentes métodos de mo-

nitorización hemodinámica no invasiva y mínimamente invasiva y su com-paración con métodos tradicionales invasivos tales como el método Fick, termodilución trasncardiaca, dilución de litio y otros, intentando analizar sus ventajas así como sus limitaciones, e intentando valorar su utilidad en el manejo hemodinámico de los pacientes críticos pediátricos.

Debido a las limitaciones y complicaciones inherentes a los métodos de monitorización hemodinámica invasiva, y de manera más evidente en pediatría, así como a los progresivos avances técnicos, cada vez hay mayor necesidad y predisposición por parte de los médicos intensivistas a utilizar métodos menos invasivos para la monitorización del gasto cardiaco en niños.

Se revisan varios métodos de medición de gasto cardiaco, tanto inva-sivos como no invasivos, tales como aquellos que analizan la morfología de la onda del pulso arterial, dispositivos basados en la termodilución, dispositivos basados en la dilución del litio, biorreactancia y bioimpedancia torácica. Asimismo, se analizan el Doppler aórtico y la ecocardiografía “in situ”, junto con otros métodos no invasivos, tales como la medición de la saturación de oxígeno tisular mediante espectroscopia de infrarrojos (NIRS).

CONCEPTOSGasto cardiaco: se denomina gasto cardiaco (GC) al volumen de sangre

expulsado por el corazón en un minuto. Podemos expresarlo como: GC = volumen sistólico (VS) × frecuencia cardiaca (FC)

El gasto cardiaco en el adulto sano gira en torno a 4-6,5 L/min (2,5 L/min por m2 de superficie corporal sería el índice cardiaco). En situaciones diferentes a las basales, el GC debe adaptarse a las necesidades metabólicas de cada momento. Como hemos visto, el gasto cardiaco es directamente proporcional al volumen eyectado y a la frecuencia cardiaca. A su vez, el volumen latido va a depender de: 1. Precarga. Regulada por la Ley de Frank-Starling. Según esta ley, a

una frecuencia cardiaca constante, el gasto cardiaco es directamente proporcional a la precarga hasta un punto a partir del cual, aunque aumenten las presiones de llenado ventricular, el GC no aumentará y, en determinadas circunstancias, incluso podría descender. Dentro de la curva de Frank-Starling, podemos definir dos fases: zona precarga-dependiente y una zona, llamada precarga-independiente). La morfología es análoga a la dela curva de SaO2 de la Hb en relación a la PaO2. La precarga, por lo tanto, tiene una relación directa con el llenado ventri-cular cuyo principal determinante es el retorno venoso al corazón.

2. Poscarga. Es la resistencia al vaciado del corazón. El gasto cardiaco tiene una relación inversa con la poscarga. La tensión de la pared vendría expresada según la Ley de Laplace según la fórmula:

Tensión = presión intracavitaria × R / 2 × espesor de la pared

Los principales determinantes de la presión ventricular durante la sístole son la contractilidad ventricular, la distensibilidad de la pared de la aorta y la resistencia vascular sistémica. La poscarga suele equipararse con resistencia vascular sistémica (RVS):

RVS = (PAM − PVC) / GC PAM = (CO × RVS) + PVC

3. Contractilidad cardiaca. Es la capacidad del miocardio para detectar la sangre en condiciones de precarga y poscarga constantes. Está relacionada con la velocidad de acortamiento del músculo cardiaco.

MÉTODOS PARA DETERMINAR EL GASTO CARDIACOEl gold standard es el Método de Fick, método diseñado el el siglo XIX,

basándose en el contenido arterial de oxígeno (CaO2) y el contenido de oxígeno en la sangre venosa. Para ello se necesitan idealmente muestras de sangre de arteria pulmonar y aurícula derecha mediante la colocación de un catéter en AP. Las dificultades técnicas y las complicaciones de este método invasivo, que lo son aún más en Pediatria, han hecho que se busquen de manera constante métodos fiables menos invasivos para monitorizar el GC en niños. Ninguna de las técnicas actuales reúne todas estas características y la utilización de uno u otro método va a depende del centro, de la formación del personal sanitario en cuestión y de la disponibilidad de cada uno de ellos. Los métodos mas utilizados para calcular el GC incluyen, de más a menos invasivos, la termodilución (p. ej., PICCO) y litiodilución transpulmonar; los que analizan la morfología de la onda de presión arterial (p. ej., Vigileo, Mostcare); y los menos invasivos, como los métodos que utilizan la técnica Doppler, o los que utilizan la biorreactancia torácica.

Según su grado de invasión, clasificaremos los métodos disponibles para estimar el GC en invasivos, mínimamente invasivos y no invasivos.

Métodos invasivos 1. Método de termodilución transcardiaca (Swan-Ganz). Mediante la co-

locación de un catéter de la arteria pulmonar o Swan-Ganz, mediante los cambios de temperatura a nivel de un termidor en PA de un liquido frío inyectado a nivel de AD. Aún a día de hoy es considerada el gold standard. El GC se calcula por el análisis de la curva de termodilución usando la ecuación de Stewart-Hamilton:

GC: cantidad de trazador/ ∞ concentración de trazador × dT 0 Las mediciones están artefactadas en las insuficiencias valvulares y en

los shunts intracardiacos. Riesgos: arritmias, infección, trombosis. 2. Método de termodilución transpulmonar. El sistema PiCCO (PiCCO

System; PULSION Medical Systems AG, Múnich, Alemania) ha presen-tado, desde su introducción, en la práctica clínica, buena correlación con el catéter pulmonar. En el paciente pediátrico la comparación con LiDCO®plus obtiene una r2 de 0,96. También en pediatría, cuando se

SESIÓN DE PUESTA AL DÍA

Monitorización hemodinámica mínimamente invasiva y no invasiva en pediatría

J. Igartua Laraudogoitia

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Donostia. Donostia-San Sebastián, Gipuzkoa


compara con el gasto cardiaco obtenido desde el método directo Fick3, la correlación sigue siendo buena con r2 = 0,99.

Las limitaciones para la medición del GC mediante TDTP son variaciones térmicas debidas a artefactos térmicos que impliquen distorsión, las técnicas de remplazo renal, ya que enfrían la sangre con su exposición a la temperatura ambiente y los shunts intracardiacos (modificación de la curva, con un patrón de “doble joroba”).

3. Método de dilución de litio o litiodilución transpulmonar. Con una in-yección endovenosa de cloruro de litio se consigue un nivel plasmático que será detectado mediante un sensor colocado en cualquier línea arterial. La curva de dilución así obtenida ofrecerá, tras su análisis, los valores hemodinámicos habituales.

Métodos mínimamente invasivos Métodos de análisis de la curva de presión arterial. Se basan en el

concepto de que el contorno de la onda de presión arterial es proporcional al volumen sistólico. Mediante el análisis algorítmico de la onda de pulso latido a latido se convierte la señal de presión arterial en volumen. El sistema relaciona los cambios de presión arterial con los cambios en el volumen de sangre (volumen de eyección), siempre que la resistencia aórtica permanezca constante. El análisis está muy influido por la impedancia aórtica. Aunque el área pulsátil sistólica (APS) puede ser valorada por el área bajo la curva, no hay métodos directos simples que establezcan el valor apropiado de la impedancia aórtica (ZA). Por ello, se han estudiado distintos métodos para encontrar un factor de calibración individual que permita acercarse a su val El VS puede ser estimado a partir de: la porción sistólica de la onda de pulso o la diferencia entre sistólica y diastólica (potencia o presión de pulso).

VS = APS/ZAAPS = {P (t) − P } dt

Donde PAO (t) es la presión aórtica a tiempo t y PTD es la presión al final de la diástole.

Aunque el área pulsátil sistólica (APS) puede ser valorada por el área bajo la curva, no hay métodos directos simples que establezcan el valor apropiado de la impedancia aórtica (ZA). Por ello, se han estudiado distintos métodos para encontrar un factor de calibración individual que permita acercarse a su valor.

Análisis de la potencia de pulso: se basa en la hipótesis de que el cambio de fuerza en el árbol arterial durante la sístole es la diferencia entre la cantidad de sangre que entra en el sistema (VS) y la cantidad de sangre que fluye a la periferia.

Sistemas disponibles para la estimación del GC a partir del análisis de la onda de pulso: existen diferentes formas de transformar la información generada por la morfología de la onda de presión arterial. Cada una utiliza

algoritmos propios para el análisis del contorno de pulso. Unos, como el análisis de la porción sistólica de la curva arterial, aplican una transformación de Fourier tras una calibración manual, la termodilución transpulmonar, como el sistema PiCCO®. Otros calculan el VS a partir de la potencia de pulso tras calibración con una sustancia de indicador (Litio). Otros sistemas no necesitan de calibración manual, como es el Vigileo® (Edwards Lifescience, Irvine, CA) o el MostCare (Vygon) que utiliza su propio algoritmo PRAM (Pressure Recording Analytical Method) para calcular gasto cardiaco y otros parámetros hemodinámicos sin calibración previa.

Limitaciones de estos sistemas: localización anatómica del catéter ar-terial (tronco principal, bifurcación), obesidad, vasoconstricción periférica, validaciones requeridas en algunos sistemas.

Métodos no invasivos 1. Bioimpedancia-biorreactancia eléctrica torácica. Descrito ya en 1959.

Se aplica una corriente eléctrica de alta frecuencia y baja amplitud, registrándose a continuación los cambios en la impedancia eléctrica torácica. El intervalo de tiempo seleccionado durante el cual la impe-dancia es medida ocurre en sístole entre la apertura y el cierre de la válvula aórtica.

Posteriormente, se ha desarrollado sistema basado en la biorreactancia. Se basa en el análisis del cambio de fase que se produce en la onda eléctrica de alta frecuencia que es emitida al tórax (al contrario que la bioimpedancia, basada en la medida de los cambios de voltaje).

Las limitaciones para la medición del GC con esta técnica son: shunts intracardiacos, hipertensión pulmonar, insuficiencias valvulares impor-tantes.

2. Ecocardiografía y tecnología Doppler. Medición del GC mediante el uso de tecnología Doppler (transtorácico, transesofágico y ecocardiografía).Cada vez mas populares por presentar menor invasividad respecto al catéter de arteria pulmonar y al uso cada vez más frecuente por parte de intensivistas como método de valoración del GC a pie de cama (point of care). Doppler continuo, Doppler pulsado y Doppler color. Ecocardiografia transtorácica y transesofágica.

CONCLUSIONESEl catéter pulmonar sigue siendo el gold standard. Sin embargo, cada

vez aparecen nuevas y mejoradas opciones de monitorizacion no invasiva o minimamente invasiva del GC, que sin llegar a ser en sí la solución única, ofrecen respuestas complementarias que se pueden adaptar a las circunstancias de cada institución y escenarios clínicos, para poder ayudar en decisiones clínicas y de diagnóstico o tratamiento en las UCIs pediátricas.

25Renter Valdovinos L. Ecografía en el paciente politraumatizado

El trauma es la primera causa de mortalidad y discapacidad en el mundo en casi cualquier rango de edad. En la fase más precoz tras el incidente, un adecuado manejo de la vía aérea, de la función respiratoria y del shock son fundamentales para ofrecer una mayor supervivencia. Posteriormente debe sumarse un exquisito control neurológico y optimizar el manejo del paciente con el fin de evitar daños secundarios.

La ecografía ofrece seguridad al minimizar posibles complicaciones por procedimientos además de evitar radiaciones; eficacia al facilitar un manejo centrado en las necesidades concretas del paciente; equidad por ser un recurso disponible a cualquier hora y casi en cualquier centro asis-tencial; inmediatez al no demorar el diagnóstico y tratamiento y eficiencia por todas estas ventajas citadas con coste mínimo tras la inversión inicial. Puede evitar traslados innecesarios desde la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) a la sala de radiología una vez ya el paciente ingresado en nuestra unidad.

Los cursos de soporte vital en trauma (ATLS) ya introducen desde hace unos años el uso del protocolo ecográfico FAST en la atención inicial a estos pacientes, como herramienta diagnóstica de hemorragias en pericardio, pleura y peritoneo e incluso de fuga de aire en tórax en el caso del FAST extendido (EFAST). Pero no debemos equiparar exclusivamente el uso de la ecografía en el politrauma a este protocolo sino que veremos como existen otras aplicaciones que pueden resultar muy útiles en la valoración inicial, en la realización de procedimientos y en el control evolutivo. Los primeros usos de la ecografía por parte de médicos no radiólogos fue precisamente en pacientes con politrauma por parte de cirujanos en los años 70 que buscaban presencia de líquido libre abdominal.

El objetivo de este resumen no será detallar los aspectos técnicos de las aplicaciones (para ello pueden consultar los protocolos de libre acce-so de la SECIP: https://secip.com/gt-ecografia/) sino las posibilidades que ofrece la ecografía integrada en el manejo del politrauma, la evidencia y sus limitaciones, cosa fundamental esta última, para realizar un óptimo manejo.

Para la atención de estos pacientes es ideal disponer de un equipo portátil, que nos permita por un lado acceder al lado del paciente sin ape-nas molestar al resto de intervinientes y cambiar de una sonda a otra con facilidad y rápidez, idealmente con solo apretar 2 botones, como suele ocurrir en todos los equipos que van montados en carro. Con dos sondas podremos hacer la totalidad de las aplicaciones: una lineal y una sectorial (de “cardio”) de baja frecuencia (“de adulto”).

EFAST El estudio prioritario en un paciente politraumatizado que presenta ines-

tabilidad hemodinámica y/o respiratoria es el FAST “Focused Assessment with Sonography for Trauma“. Es un protocolo ecográfico secuencial rea-lizado desde 4 puntos determinados en el abdomen con el fin de detectar líquido libre (sangre) en peritoneo, pericardio y tórax, como signo indirecto

de lesión. El mínimo volumen de líquido abdominal detectable mediante ecografía está estimado en 100 ml. Se puede realizar con sonda sectorial pero también cónvex o microcónvex. Se debe tener especial cuidado en no confundir estructuras con líquido en su interior como vejiga, vesícula biliar, grandes vasos o artefactos que generen imagen especular de líquido (corazón) con hallazgos patológicos. Si posible se debe realizar antes de sondar al paciente para que la vejiga llena permita ver pequeñas cantidades de líquido posteriores.

Actualmente debe hablarse de EFAST (extended FAST) pues también valoraremos las caras anteriores de ambos hemitórax (2º-3er espacio de línea medioclavicular) para descartar neumotórax; además, en caso de no haber podido ver los senos costodiafragmáticos desde el abdomen, se explorará dicha área para descartar hemotórax. La imposibilidad de ver las costillas al explorar la cara anterior debe hacernos sospechar la presencia de enfisema subcutáneo. La valoración del tórax se realiza con una sonda líneal (alta frecuencia) para mejorar claramente la sensibilidad en el diag-nóstico del neumotórax.

El estudio EFAST debe hacerse rápida y precozmente en pacientes inestables integrándolo en la atención inicial del trauma pediátrico, si es posible incluso durante el reconocimiento primario, pero siempre que no se dificulte la labor del resto de intervinientes. Se empezará por el tórax o por el abdomen en función del principal área de compromiso clínico del paciente. Las guías NICE recomiendan el uso del protocolo EFAST para el manejo del trauma torácico en pediatría.

Debido a la alta especificidad de la prueba (95%) para la detección de líquido libre, deberá realizarse una tomografía computarizada (TC) abdo-minal urgente o en caso de imposibilidad por gran inestabilidad refractaria a tratamiento, una exploración quirúrgica. La sensibilidad es menor en pediatría y muy variable según estudios (45-65%) debido a las lesiones parenquimatosas encapsuladas (hasta el 40%) y al grado de formación del observador. Y esta aún más variable en pacientes con traumatismos penetrantes. Prácticamente ninguna de estas lesiones encapsuladas con FAST negativo precisará intervención específica confiriendo una mayor sensibilidad a esta prueba en niños si solo consideramos las lesiones que requieran intervención de algún tipo (transfusión, radiología intervencionista o cirugía).

La baja sensibilidad implica la necesidad de ampliar el estudio de po-sibles lesiones mediante TC a pesar de obtener un resultado negativo en el FAST en caso de sospecha de lesión; algunos protocolos, en caso de EFAST negativo, mantienen una conducta expectante con repetición se-riada del FAST en el caso de pacientes con poca probabilidad de lesiones abdominales-torácicas y estables, prescindiendo de la realización de la TC.

Se describen formas de aumentar la sensibilidad del EFAST como: reali-zarlo seriadamente sobre todo en pacientes inicialmente estables en los que aparecen cambios en su estado hemodinámico; combinarlo con los hallazgos


Ecografía en el paciente politraumatizado

L. Renter Valdovinos

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Servicio de Medicina Pediátrica, Parc Taulí Sabadell, Hospital Universitario, Sabadell, Barcelona. Unidad de Transporte Pediátrico, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España;

Base SEM-Pediátrico BP61, Sistema de Emergencias Médicas de Catalunya (SEM), Barcelona

clínicos y de laboratorio (BATIC score); uso de contraste i.v. ecográfico (CEUS: contrast enhanced ultrasound) que en niños mejora considerablemente la capacidad para identificar lesiones de órgano sólido (sensibilidad cercana al 100%) e incluso capaz de detectar sangrado activo cuando realizada por radiólogo. Esto hace que actualmente, algunos grupos, ante un paciente estable con FAST positivo, lleguen a recomendar no hacer TC y sí un control evolutivo mediante ecografía o realización de CEUS en caso de disponer de radiólogos competentes en estas técnicas.

En nuestra unidad, un FAST positivo en un paciente inestable implica activación de radiología intervencionista y realización de TC con contraste, siempre y cuando la situación clínica del paciente lo permita.

VENA CAVA INFERIOREl shock en el paciente politraumático es prácticamente siempre hi-

povolémico aunque puede deberse a otras causas como a un neumotórax a tensión o a un taponamiento cardiaco (causantes ambos de shock obs-tructivo y descartables mediante protocolo EFAST). Por ello propondríamos la valoración ya en el EFAST, al realizar la toma de la imagen del pericardio desde el punto subxifoideo, del tamaño de la cava comparándolo con la aorta y ver su “movimiento” (colapsabilidad o no). Una cava de menor en tamaño que la aorta y que se colapsa de forma marcada con los movi-mientos respiratorios ha de sugerirnos hipovolemia; lo opuesto, cava muy grande y que no oscila, debe hacernos pensar como primera opción en el caso del politrauma, en un shock obstructivo (neumotórax, taponamiento cardiaco). Otra causa, aunque poco habitual en politrauma, que podría dar esta imagen sería un shock cardiogénico; en caso de sospecha de este sería recomendable completar el protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) con los otros planos para una valoración cardiaca completa.

NEUROMONITORIZACIÓN Hasta el 80% de los pacientes pediátricos con politraumatismo pre-

sentan traumatismo craneoencefálico (TCE). El uso de la ecografía en modo 2D nos ofrece un gran número de posibilidades de monitorización no solo en la fase más inicial del manejo del TCE sino también en las más tardías, con el paciente ya en UCIP. Con las mismas sondas recomendadas previa-mente (sectorial de adulto y lineal) podremos realizar todas las aplicaciones descritas.

Estudio del flujo sanguíneo cerebral (Duplex)Estimar el flujo mediante el cálculo de la velocidad de la sangre en

la arteria cerebral media resulta sencillo y accesible desde la zona más delgada del hueso temporal. El uso del modo 2D con color a la vez que el doppler pulsado (Duplex) tiene una menor curva de aprendizaje y permite tomar medidas de las velocidades más exactas al poder corregir el ángulo de insonación.

Al ingreso puede ayudar a detectar hipertensión endocraneal. Una ve-locidad diastólica < 25 cm/s y un Indice de Pulsatilidad > 1,31 sugiere la presencia de una presión intracraneal elevada (> 20 mmHg) con una

sensibilidad del 94% ofreciendo estos valores un mal pronóstico. Cifras opuestas descartan con un 95% de posibilidades la presencia de hiper-tensión endocraneal.

En fases posteriores, ya en UCIP, nos permite:– Estudiar la autorregulación. La variación de las velocidades de manera

paralela a la de la tensión arterial media indica alteración.– Buscar la tensión arterial media óptima que nos permita mejorar los

valores del índice de pulsatilidad en caso de alterados.– En caso de necesidad de aplicar medidas de hipocapnia, controlar no

provocar un empeoramiento en la perfusión cerebral por vasoconstric-ción excesiva.

– Detectar la aparición de vasoespasmo mediante el cálculo del índice de Lindegaard sospechándolo ya si la velocidad media es > 120 o superior a 2 DS en pacientes pediátricos.

Sangrados intracranealesAl buscar la ACM, en algunas situaciones podremos ver el parénquima

cerebral con suficiente nitidez como para observarlos. Esto puede ser muy relevante tanto en una fase inicial (diagnóstico incluso prehospitalario con las consecuentes decisiones) como control de la evolución del tamaño.

También el ver el parénquima cerebral permite observar desplaza-mientos de la línea media. Una desviación > 0,35 cm parece predice una > 0,5 cm en TC.

Medida de la vaina del nervio óptico (NO)Aun habiendo gran variabilidad en los puntos de corte según los estudios

(en < 1 año de 4 a 5,16 cm y de 4,5 a 5,79 cm en > 1 año) el diámetro de la vaina del nervio óptico ofrece una elevada sensibilidad (83 a 93%) para determinar hipertensión intracraneal (PIC > 20 mmHg) en pacientes con riesgo de tenerla e incluso mayores en pacientes con TCE.

Reflejo pupilarEn pacientes con traumatismos faciales que imposibilitan valorar el

reflejo pupilar por la tumefacción palpebral, se puede estudiar tanto el directo como el consensuado al poder visualizar la pupila y su movimiento incluso magnificada en tamaño.

OTRAS APLICACIONESAdemás de estas, existen otras muchas aplicaciones diagnósticas o

para procedimientos que deberán realizarse en caso de sospecha bien por el mecanismo lesional bien por la clínica que presente el paciente. Al igual que en las previas, todas pueden realizarse disponiendo de una sonda sectorial y de una lineal.

Vía aéreaPuede ayudar a detectar una intubación esofágica y selectiva en situa-

ciones urgentes con mayor rapidez que la capnografía y auscultación. Ayuda también a realizar una traqueotomía con mayor seguridad.

FIGURA 1. Hematoma epidural. Imagen ecográfica y mediante TC.

27Renter Valdovinos L. Ecografía en el paciente politraumatizado

TóraxNo solo ayuda en el diagnóstico de las lesiones más conocidas y ya

mencionadas como el neumotórax o hemotórax sino también de la contusión pulmonar. Además puede resultar útil en el control evolutivo del tamaño del neumotórax no drenado al controlar la posición del punto de pulmón. Debe recordarse que este nunca se verá en el caso de un neumotórax a tensión.

CirculatorioEl previamente mencionado protocolo RUSH puede ayudar a acabar de

determinar la causa del shock del paciente al igual que el protocolo FEER. En caso de taponamiento cardiaco clínicamente significativo, la

ecografía nos permite realizar un drenaje más seguro mediante técnica ecoguiada. Resulta muy útil para ello un abordaje anterior, a través de un espacio intercostal, controlando que en el lugar de la punción no se inter-ponga ni pulmón ni corazón durante los ciclos respiratorios y cardiacos, respectivamente.

Otra utilidad en la “C” es la colocación de accesos vasculares ecoguia-dos tanto para la colocación de accesos periféricos dificultosos como para vías centrales necesarias en ciertos casos.

FracturasOfrece la posibilidad de constatar fracturas tanto de huesos largos,

costillas, esternón, calota e incluso de pelvis al constatar una distancia por encima de 25 mm de la sinfisis pubiana en adultos.

NeumoperitoneoPuede resultar útil para la sospecha de perforación de víscera hue-

ca en paciente sedoanalgesiado si demuestra presencia de aire libre en abdomen. Fácil si se observa artefacto aire en la zona del hígado, puede resultar complicado de observar en otras áreas por posible confusión con aire dentro de asas o de estómago.

INTEGRACIÓNConsideramos que en la asistencia inicial al trauma pediátrico, siem-

pre que exista algún área de compromiso, es de obligada realización en primer lugar el protocolo EFAST con valoración de la vena cava inferior. En caso de estar sedado o de posible afectación neurológica y demora de la realización de TC craneal, un Duplex y medida de la vaina del nervio óptico, serían recomendables siempre que no se demoren otras actua-ciones. Para poder realizar dichas aplicaciones debe haberse realizado o se debe estar haciendo concomitantemente la valoración clínica del paciente y tener claro que no pueden interferir con otras medidas más prioritarias. El resto de aplicaciones se harán si la situación del paciente lo requiere.

Quién haga la ecografía debe saber cuál es la situación del pacien-te para iniciar las exploraciones por una aplicación u otra e ir dirigido, buscando descartar o confirmar las sospechas del líder. Es fundamental tener experiencia en ecografía del paciente crítico y estar acostumbrado a obtener e interpretar imágenes en un ambiente iluminado y complejo; debe transmitir de forma breve y clara los diagnósticos que realice ayudando a integrarlos con la situación del paciente y no describir todo lo que va viendo. La ecografía no debe determinar realizar un tratamiento sino que debe inducirnos a hacerlo si la clínica del paciente lo requiere (no haremos una pericardiocentesis por constatar un derrame pericárdico, sino que se hará si la situación del paciente es crítica y es compatible con un taponamiento cardiaco).

CONCLUSIONESLa ecografía es una herramienta fundamental en el manejo del paciente

crítico. En la atención inicial del politrauma permite confirmar o descartar muchas de las lesiones de riesgo inminente de muerte y en el paciente ya en UCIP permite optimizar su asistencia y realizar procedimientos de manera más segura. Debido a la necesidad de dar una respuesta rápida y clara es preciso que el operador tenga no solo experiencia en ecografía sino también en el paciente traumático y ser conocedor de las limitaciones de la técnica en este contexto.

FIGURA 2. Paciente con hipertensión intracraneal. Aumento del diámetro de la vaina del NO y alteración en el flujo sanguíneo cerebral.

FIGURA 3. Paciente con hipertensión intracraneal. Aumento del diámetro de la vaina del NO y alteración en el flujo sanguíneo cerebral.


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29Balaguer Gargallo M. Ecografía en el soporte vital avanzado pediátrico

INTRODUCCIÓNLas paradas cardiorrespiratorias, aunque son infrecuentes, las podemos

encontrar a diferentes niveles en el medio hospitalario, desde servicios de urgencias, a hospitalización, quirófanos y evidentemente en intensivos.

Por ello las sociedades se han organizado de cara a mejorar el re-sultado tanto a nivel de supervivencia como de calidad de vida de los pacientes realizando diferentes algoritmos de actuación en el soporte vital que han sido valorados por múltiples expertos y se han aprobado a nivel mundial. Gracias a ellos las muertes por paradas de causa arritmogénica han disminuido (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso), sin embargo, las causas debidas a ritmos no desfibrilables (asistolia o por actividad eléctrica sin pulso) no solo no han disminuido sino que han aumentado(1,2). A diferencia de las arritmogénicas donde el tratamiento del paro cardiorrespiratorio es la propia parada, en las no desfibrilables el tratamiento se basa en el control de la causa que provoca la actividad eléctrica sin pulso. Estas están bien estudiadas y documentdas siendo las más prevalentes hipoxia, hipovolemia, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco y embolia pulmonar masiva. El diagnóstico de estas entidades durante la parada se basa únicamente en la exploración física y el electro-cardiograma y, dado que el tratamiento en la mayoría de ellas es invasivo, se da la necesidad de asegurar el diagnóstico.

SITUACIÓN ACTUALLa guías clínicas de soporte vital avanzado del adulto del European

Resuscitation Council del 2015(3) incluyen en el algoritmo la posibilidad de realizar ecografía durante la parada de cara a identificar y tratar las posibles causas reversibles de la misma. De todas maneras, insisten que esto no ha mostrado mejoría en los resultados y que esta técnica la ha de realizar personal entrenado de cara a minimizar la interrupción de las compresiones torácicas. En las mismas guías, el apartado pediátrico no menciona en ningún momento la posibilidad de realizar ecografía torácica en situación de parada cardiorrespiratoria. Dado que las causas principales de parada cardiorrespiratoria en los niños son debidas a fallo respiratorio y circulatorio más que a arritmias cardiacas deberían beneficiarse, como mínimo igual que los adultos, de la ecografía, con el fin de diagnosticar las causas reversibles de parada.

En 2014 Via y cols.(4) publicaron en nombre de la American Society of Echocardiography, y con WINFOCUS como promotor, unas recomendaciones basadas en la evidencia de la ecografía cardiaca en pacientes críticos. Definen según grado de evidencia y de recomendación la terminología a utilizar, la tecnología necesaria, la técnica, la integración clínica, los resul-tados clínicos, los riesgos, los costes socioeconómicos y de efectividad, la formación y acreditación. Seguiremos los puntos de estas recomendaciones y nos basaremos en otros artículos que las apoyan.

METODOLOGÍA FoCUSSe define como FoCUS (Focused cardiac ultrasound) (fuerte recomen-

dación, nivel de evidencia C), a la ecografía cardiaca realizada por clínicos en pacientes críticos con el fin de obtener respuestas a unas situaciones clínicas específicas. Esto es un enfoque claramente distinto al de un examen ecocardiográfico estándar completo.

Definición La definición de FoCUS conlleva las siguientes características: exa-

men dirigido a un resultado, orientado en problemas, con un alcance limitado, realizado de modo simplificado y no exhaustivo, tiempo sensible y repetible, cualitativo o semicuantitativo (enfocado en dilucidar la fisiopa-tología subyacente de un estado crítico cardiovascular o respiratorio, sin tener por objeto necesariamente establecer un diagnóstico final), realizado sobre un punto de atención y generalmente por clínicos a pie de cama del paciente.

TecnologíaSobre la tecnología necesaria:

– Existe fuerte recomendación con nivel C de evidencia sobre el hecho de que la realización de ecografía cardiaca con máquinas de ultrasonido proporciona la información esencial para la toma de decisiones clínicas, siendo importante la grabación de imágenes (fuerte recomendación con nivel B de evidencia);

– Es recomendable la utilización de sondas sectoriales (recomendación débil, nivel de evidencia B);

– No existe consenso sobre la necesidad de modo M o sincronización con ECG.

TécnicaEn cuanto a la técnica FoCUS existen varios puntos a valorar:

– Objetivo: reunir información suficiente para evaluar el estado fisiológico y los diferentes diagnósticos esenciales, se lleva a cabo para facilitar la toma de decisiones principalmente de forma binaria (sí o no) y debe ser realizado por médicos debidamente capacitados que traten el paciente (fuerte recomendación y nivel de evidencia B).

– Los diagnósticos objetivo de este examen incluyen con fuerte recomen-dación y nivel de evidencia B:- La evaluación de las dimensiones del ventrículo izquierdo y función

sistólica,- Función sistólica ventricular derecha, - Estado de volumen intravascular, - Presencia de derrame pericárdico y fisiología del taponamiento, - Detección de signos graves de enfermedad cardiaca crónica,


Ecografía en el soporte vital avanzado pediátrico

M. Balaguer Gargallo

Hospital San Joan de Déu. Barcelona


- Detección de pistas morfológicas de enfermedad valvular macros-cópica y

- Detección de masas intracardiacas grandes. – Ventanas a explorar: un examen FoCUS no requiere la ejecución de

todas ventanas de un examen ecocardiográfico estándar completo; un número limitado de planos, como el eje largo subcostal, la vena cava subcostal inferior, eje largo y corto paraesternal, y eje apical cuatro cámaras, puede ser suficiente para permitir la confirmación de los hallazgos; esto queda confirmado por el estudio de Tsou PY y cols. en 2017(5) donde se observó que los planos más utilizados en la valoración cardiaca en el soporte vital avanzado son el subcostal, el apical y el paraesternal. La realización de cada plano se debe realizar solo si es necesario y el estado clínico del paciente lo permite.

– Existencia de protocolo de actuación: el estudio debe ser sistemático y protocolizado (fuerte recomendación y nivel de evidencia C). En el paro cardiaco con ritmo no desfibrilable, la ecografía cardiaca debe realizarse siguiendo un protocolo específico donde se integre esta dentro del algoritmo del soporte vital avanzado, ya que está sujeto a limitaciones de tiempo obvias y a la necesidad de no obstaculizar la ejecución de maniobras de reanimación. Las guías de soporte vital avanzado enfatizan como prioridad y con implicaciones pronósticas relevantes la limitación de los intervalos “sin flujo” exclusivamente a las pausas de control de pulso, con el objetivo de maximizar el tiempo total de perfusión. Esto hace que sea indispensable un enfoque sistemático. El uso de ultrasonido cardiaco compatible con soporte vital avanzado basado en protocolo y realizado durante los segundos de valoración del pulso, ha demostrado ser factible y está asociado con un rendimiento de calidad de imagen adecuado, sin tiempo adicional de interrupción de la compresión torácica y diagnóstico relevante capaz de afectar la evolución (fuerte recomendación, nivel B de evidencia). Evidentemente este debe ir precedido y seguido de una reanimación cardiopulmonar de alta calidad, programándonos para encajar perfectamente en la valoración del pulso de 10 segundos. La ventana inicial a valorar debería ser la cuatro cámaras subcostal, si no es suficiente explorar la apical cuatro cámaras o paraesternal eje largo (fuerte recomendación, nivel B de evidencia). Existen múltiples protocolos(2,6-8) de integración de eco-grafía cardiaca en el algoritmo de soporte vital avanzado; todos ellos se basan en realizar una ecografía cardiaca durante el tiempo (10 seg) de revisión del pulso, en plano subxifoideo principalmente (eje largo para esternal y cuatro cámaras si no es posible subxifoideo) con grabación de imágenes y posterior visualización con ánimo de detectar causas reversibles de parada y presencia de movimiento cardiaco espontáneo. Otras imágenes que deben ser visualizadas son los pulmones y vena cava inferior. Ventanas adicionales podrían ser la visualización de la posición del tubo endotraqueal. Para optimizar el uso de la ecografía y evitar la interferencia en la reanimación es recomendable estar prepara-do antes de la interrupción de las compresiones con posicionamiento del transductor unos 1-2 centímetros por debajo y a la derecha del xifoides en un ángulo plano (10 grados) respecto a abdomen para obtener la visión de los ventrículos y con la sonda colocada y graduada para realizar una valoración de cuatro cámaras subcostal y ver aurículas, ventrículos y válvulas. El hecho de seguir un protocolo para mejorar resultados se apoya en diversos estudios tal y como lo resumen Tsou PY y cols.(5).

Realización de informesDebemos realizar informes de las exploraciones (fuerte recomenda-

ción, nivel C de evidencia).

Integración clínica En la integración clínica durante la actividad eléctrica sin pulso, la eco-

grafía cardiaca identifica a los pacientes con actividad mecánica miocárdi-ca y aquellos sin actividad. Si se observa actividad miocárdica, la ecografía ayuda en el diagnóstico de las causas reversibles del estado de shock

(hipovolemia, derrame pericárdico, émbolo pulmonar masivo y neumotó-rax) (5) y puede acelerar el tratamiento. En cambio, aquellos pacientes en los que no existe actividad cardiaca tienen una tasa de supervivencia mucho más baja y puede guiar en qué pacientes deben continuar los esfuerzos de reanimación (fuerte recomendación, nivel A de evidencia); en este aspecto existen diversas publicaciones donde la presencia de movimiento cardiaco espontáneo en la ecografía cardiaca presenta una sensibilidad del 95% con especificidad del 80% para detección de la recuperación de circulación espontánea y sensibilidad del 90% con especificidad del 78% para la predicción de resultados intermedios como la supervivencia al ingreso(5).

Resultados clínicosEn cuanto a los resultados clínicos en el paro cardiaco, la ecografía

cardiaca es más precisa que la electrocardiografía para determinar la función mecánica cardiaca (fuerte recomendación, nivel A de evidencia), cambia el manejo (fuerte recomendación, nivel A de evidencia) y mejora la habilidad del clínico en predecir resultados (fuerte recomendación, nivel B de evidencia), es más preciso que el examen físico para diagnosticar la causa del paro cardiaco (fuerte recomendación, nivel B de evidencia), y para evaluar la función miocárdica (fuerte recomendación, nivel B de evidencia); no existe recomendación, con nivel de evidencia C, sobre si mejora el pronóstico del paro cardiaco.

RiesgosLos riesgos que describen respecto los ultrasonidos (generación de

calor y efectos mecánicos en el tejido) son despreciables (fuerte recomen-dación, nivel A de evidencia), los riesgos radican a la aplicación inapropiada o por mal uso ya que se necesita una correcta adquisición de imágenes para garantizar una correcta interpretación y correcta toma de decisiones clínicas (fuerte recomendación, nivel B de evidencia), y la falta de apreciación de las limitaciones de la ecografía cardiaca conlleva el riesgo de descuidar condiciones patológicas relevantes distintas a las descritas previamente (re-comendación débil, nivel B de evidencia); aparte se ha publicado en 2017(9) un estudio en adultos con el objetivo de valorar si la realización de ecografía cardiaca durante la parada condiciona efectos adversos en cuanto a peor calidad de la reanimación por aumento del tiempo de las interrupciones para valorar el pulso más allá de los 10 segundos que recomiendan las guías; observan que realmente existe un aumento significativo de casi el doble del tiempo destinado a la valoración del pulso en aquellos pacientes en los que se realiza ecografía.

Coste-efectividadLa ecografía cardiaca en la parada proporciona precisión diagnóstica

con un coste adicional razonable y, por lo tanto, es rentable (fuerte reco-mendación, nivel B de evidencia), proporciona un beneficio terapéutico con coste adicional razonable y, por lo tanto, es rentable (recomendación fuerte, nivel C de evidencia), proporciona un beneficio clínico general con un coste adicional razonable y, por lo tanto, es rentable (recomendación fuerte, nivel C de evidencia). Sobre el soporte vital en pediatría comentan que la ecografía cardiaca es una herramienta de diagnóstico ideal para evaluar a bebés y niños con sospecha de patología cardiaca. Las imágenes suelen tener mejor resolución que las obtenidas en adultos, aunque existe una mayor prevalencia de cardiopatía congénita, hecho que dificulta el diagnóstico y va más allá de la capacidad de aplicación simplificada de la ecografía cardiaca entendida como FoCUS. Se debe considerar su uso para identificar las causas tratables de un paro cardiaco (fuerte recomendación, nivel B de evidencia), utilizarse cuando se esté debidamente capacitado y el personal esté disponible (fuerte recomendación, nivel B de evidencia), sopesar de-bidamente beneficios sobre consecuencias perjudiciales (interrupción de compresiones) (fuerte recomendación, nivel B de evidencia). Los objetivos diagnósticos en población pediátrica y neonatos en parada son evaluar la presencia de derrame pericárdico, una discrepancia entre los tamaños de las

31Balaguer Gargallo M. Ecografía en el soporte vital avanzado pediátrico

cámaras cardiacas, la función sistólica de manera macroscópica, el estado de la volemia y anormalidades valvulares graves (fuerte recomendación, nivel B de evidencia). No existe recomendación para el uso de ecografía cardiaca para descartar el conducto arterioso persistente en los recién nacidos ni en la evaluación y el manejo de pacientes con conducto arterioso persistente en la UCI neonatal (nivel B de evidencia).

LimitacionesLas limitaciones de FoCUS en pediatría radican en el hecho de que

tiene un alcance limitado y no pretende identificar cardiopatías, para esto se requiere una ecocardiografía estándar integral realizada por cardiólogos.

El artículo antes citado de Breitkreutz y cols.(6), donde se describe el protocolo de integración de la ecografía en la parada, resume también las preguntas que debemos responder en esta ecografía: ¿se contrae el cora-zón?, ¿se mueven las paredes?, ¿está agrandado el ventrículo derecho?, ¿existe derrame pericárdico?, ¿está vacío el corazón o existe hipovolemia? Refieren que con estas preguntas detectaremos las causas de actividad eléctrica sin pulso y asistolia “verdadera”.

TAPONAMIENTO CARDIACOEl taponamiento cardiaco en situación de parada se entiende como

la situación en la que existe acúmulo de líquido en espacio pericárdico que condiciona una imposibilidad de retorno venoso con la consecuente disminución de gasto cardiaco que se muestra como ausencia de pulso.

Las guías de ERC 2015(3) comentan que la mortalidad por esta causa es alta si no se realiza una descompresión del pericardio. Recomiendan, si no es posible realizar una toracotomía, la pericardiocentesis guiada por ecografía para tratar el paro cardiaco con sospecha de taponamiento car-diaco. La pericardiocentesis sin ecografía solo sería alternativa en caso de no disponer de ella.

Se diagnostica por la visualización de líquido pericárdico con colap-so de las cavidades cardiacas derechas en las ventanas subxifoidea o paraesternal. Se ha demostrado que clínicos pueden diagnosticar un ta-ponamiento con sensibilidad del 96% y especificidad del 98% respecto a un cardiólogo(10).

HIPOVOLEMIAEs una causa reversible de paro cardiaco que puede deberse a pérdida

de volumen intravascular (hemorragia, tercer espacio), o por hipovolemia relativa en pacientes con vasodilatación grave (anafilaxis, sepsis). El trata-miento será con hemoderivados y/o líquidos (cristaloides) para restaurar el volumen intravascular, así como tratar la causa primaria(3).

Por ecografía veremos en el corte subxifoideo los ventrículos derecho e izquierdo aplanados con paredes que llegan a tocarse entre ellas. La visualización de la vena cava inferior (VCI) (plano subxifoideo, eje longitu-dinal), puede ayudar a diagnosticar la hipovelemia. Existen estudios que muestran alta sensibilidad y especificidad y correlación entre el diámetro de VCI y el volumen vascular del VD y la pérdida hemática. Estos estudios no son en pediatría ni en pacientes intubados con ventilación mecánica por lo que no son aplicables. Existen recomendaciones en adultos sobre iniciar reanimación con fluidos si el diámetro de la VCI es menor de 5 mm o está colapsada durante una situación de parada. Por el otro lado, si VCI presenta un diámetro mayor de 20 mm deberemos considerar fallo cardiaco derecho, taponamiento o tromboembolismo pulmonar (hipertensión pulmonar)(2).

EMBOLIA PULMONARLas guías ERC 2015 comentan que la embolia pulmonar durante el paro

cardiaco es de difícil diagnóstico y que tanto la historia clínica como la ex-ploración, la capnografía y la ecocardiografía pueden ayudar al diagnóstico(3).

En pediatría la embolia pulmonar no es frecuente pero algo más fre-cuentes son los signos de hipertensión pulmonar que ella comporta.

El émbolo pulmonar se identifica ecográficamente igual que la hiper-tensión pulmonar por la presencia de un ventrículo derecho aumentado de

tamaño con desplazamiento del tabique interventricular hacia la izquierda y con un izquierdo aplanado, visualizado por corte cuatro cámaras apical o subxifoideo(2).

NEUMOTÓRAX A TENSIÓNEl neumotórax a tensión se define como el acúmulo de aire en el espacio

pleural provocando aumento de presión intra-torácica y disminución del retorno venoso con caída del gasto cardiaco.

El tratamiento requiere la descompresión del tórax por toracotomía simple con inserción de un tubo torácico en el espacio pleural(3).

Se identifica por ausencia de lung sliding, falta de líneas B y presencia de punto de pulmón en una ecografía realizada en segundo espacio intercostal línea media clavicular. Se ha descrito que la ecografía torácica presenta una sensibilidad del 92,3%, especificidad del 99,6% y valor predictivo positivo del 92,3% para diagnóstico de neumotórax(11). La presencia de lung sliding y /o líneas B tienen un valor predictivo negativo de 100% para neumotórax y la presencia del punto de pulmón es patognomónico de neumotórax pero su sensibilidad es del 60%(12).

ASISTOLIA REALCon la ecografía cardiaca podremos valorar la presencia de la llamada

“verdadera” asistolia y distinguirla de otros tipos de paro cardiaco. Esta se caracteriza por la ausencia de cualquier movimiento cardiaco, incluidas aurículas, ventrículos o válvulas(2). Se han descrito series(13) con un valor predictivo positivo del 100% para éxitus y también se describen series(14)

donde la presencia de este patrón ecográfico no presenta retorno a circu-lación espontánea, en cambio en el grupo con actividad mecánica estuvo asociada a retorno a la circulación espontánea.

Este diagnóstico por su mal pronóstico puede ayudar al clínico a tomar decisiones en referencia a la continuación de los esfuerzos de reanimación.

CONCLUSIONES1. La ecografía estaría indicada en situaciones de parada no arritmogénica

para ayudar en diagnóstico de las causas reversible de parada.2. No debe interferir en las compresiones torácicas ni aumentar el tiempo

de las interrupciones.3. Ha de haber una preparación previa a la visualización, un análisis sis-

temático y una grabación de las imágenes para valoración posterior. 4. Debemos realizar informes sobre lo que hemos visto.

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33Vázquez Martínez JL. Ecografía torácica en el paciente en ventilación mecánica

Los ultrasonidos se han revelado como un instrumento clínico útil, seguro, repetible y no invasivo, imprescindible en el manejo de los niños críticos en general, y de la patología pulmonar en particular. En concreto, la ecografía clínica (aproximación ecográfica multi-ventana a pie de cama realizada por el clínico encargado del cuidado directo del niño) resulta fundamental en la toma de decisiones y manejo de niños en ventilación mecánica (VM), al ofrecernos información de forma sencilla en distintas de sus fases respecto a: 1. Anticipar las necesidades de ventilación mecánica (VM), al menos en

ciertas patologías y edades.2. Instauración de una vía aérea artificial: a) predicción vía aérea difícil; b)

ayuda en la intubación: guía y comprobación inmediata del procedimien-to; c) manejo de otras interfases respiratorias (dispositivos supraglóticos, accesos quirúrgicos tipo cricotiroidotomías, control de la ventilación con facial).

3. Complicaciones, asociadas o no a la propia ventilación mecánica: diag-nóstico de neumotórax, consolidaciones, aumento de agua pulmonar extravascular.

4. Evaluación y optimización de las presiones intratorácicas (maniobras de reclutamiento, detección de sobredistensión) y su repercusión en la unidad cardio-respiratoria.

5. Selección de pacientes candidatos a extubación, monitorización durante el weaning, y análisis de causas en los casos de fallo de destete.

BREVES CONSIDERACIONES TÉCNICASRecordemos que la ecografía pulmonar (EP) se basa en la adquisición

de imágenes de un órgano básicamente mezcla de agua y gas (este último

impenetrable al ultrasonido), situado profundamente en relación con el tejido extrapulmonar, caracterizado este por su excelente capacidad para conducir los ultrasonidos. Este cambio brusco de resistencia al paso del ultrasonido del tejido extrapleural al pulmonar (interfase) genera artefactos a nivel de la pleura que son la base semiológica de la EP. A medida que el pulmón enferma, la sustitución del gas intralveolar por agua así como el aumento del mismo a nivel intersticial, permitirá la creación de nuevos artefactos e incluso la visualización real del tejido pulmonar (caso de las consolidaciones y derrames). Resulta importante destacar la necesidad de disponer de soft-wares pulmonares específicamente diseñados para la insonación pulmonar, o en su defecto, anular cualquier ajuste encaminado a mejorar la imagen (armónicos, haces cruzados, etc.). Respecto a la sonda de exploración, al tratarse de un análisis de estructuras superficiales, con una sonda de alta frecuencia (transductor lineal) seremos capaces de analizar el pulmón a cualquier edad pediátrica, y solo en caso de los niños más obesos puede ser necesario utilizar sondas con mayor capacidad de penetración (cónvex). En general, puede ser suficiente con el escaneo de cada hemitoráx dividido en 6 cuadrantes (anterior, medial y posterior, subdivididos a su vez en superiores e inferiores) utilizando la línea esternal, axilar anterior, axilar posterior y la columna como líneas divisorias.

En relación con los planos de exploración, insistiremos en la necesidad de una aproximación inicial longitudinal, apoyando el transductor entre dos costillas, lo que permite identificar fehacientemente la línea pleural (Fig. 1). En caso de necesidad de análisis exhaustivo de mayor superficie pleural (scores semicuantitativos de artefactos) se recomienda explorar en plano oblicuo y/o incluir un mayor número de espacios intercostales en el estudio ecográfico longitudinal.


Ecografía torácica en el paciente en ventilación mecánica

J.L. Vázquez Martínez

Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

FIGURA 1. Signo del murcié-lago (plano longitudinal).Tomada con permiso de: Coca A, Vázquez JL, García-Hernández I. Lung Ultraso-nography. In: Medina Villa-nueva A, Pilar Orive J, eds. Handbook of pediatric and neonatal mechanical ventila-tion; 2017.

Costilla superior Costilla inferior

Sombra acústicacostilla inferior

Sombra acústicacostilla superior

LÍNEAS B

LÍNEAS A

PLEURA


Merece la pena insistir que la EP es una técnica de imagen de superficie, y aunque la mayoría de patologías tendrán expresión subpleural (haciéndolas accesibles a la EP), aquellas otras situadas a nivel de los hilios o simplemente rodeadas por aire no serán detectadas por EP.

PREDICCIÓN DE NECESIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAEn neonatos la ecografía pulmonar se ha manifestado útil para identificar

qué recién nacidos con distrés inmediato postnatal acabarán requiriendo VM, en función de sus distintos patrones ecográficos. De modo análogo, existe un número creciente de publicaciones que intentan establecer criterios de mayor o menor riesgo de requerir VM en la bronquiolitis.

INSTAURACIÓN DE VÍA AÉREA ARTIFICIALLa ecografía se ha mostrado útil para detectar pacientes con vía aérea

difícil, en función de la distancia mento-hiodea o de la distancia piel-glotis, que resultan identificables en una exploración cervical, o incluso ayudar al cálculo del tamaño adecuado de tubo endotraqueal o de una cánula tra-queal para cada niño, mediante la medición de diámetro de la vía aérea a nivel cricoideo, habiéndose demostrado más exacto que el uso de fórmulas biométricas, siempre y cuando se utilicen presiones de ventilación de al menos 15 mBar.

Más útil posiblemente resulte la posibilidad de detectar intubaciones esofágicas (Fig. 2), sin necesidad de radiaciones ionizantes, en casos de urgencia y en espera de lecturas capnométricas, simplemente mediante la detección de artefactos de gas en el esófago (ventana supra-esternal). También permite detectarr intubaciones bronquiales selectivas (demostrando la ausencia de deslizamiento pleural o de motilidad diafragmática del hemi-tórax contralateral). Recientemente también se ha mostrado la utilidad de la ecografía para determinar si el posicionamiento de una mascarilla laríngea es el adecuado, ayudando a su reposicionamiento en caso necesario.

En el caso de acceso quirúrgico de la vía aérea, la ecografía nos permite identificar la membrana crico-tiroidea y guiar el procedimiento en tiempo real, facilitándolo y evitando lesiones vasculares, principalmente.

VALORACIÓN ECOGRÁFICA DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VMLa evaluación ecográfica del tórax constituye unos de los mejores ex-

ponentes de lo que es la ecografía clínica, por su inmediatez, repetitividad, fiabilidad y seguridad. La detección de neumotórax, derrames pleurales y consolidaciones (atelectasias y/o neumonías asociadas a ventilación mecá-nica) exigen un adiestramiento relativamente corto y ahorran de nuevo un sinfín de exploraciones radiológicas lesivas para el niño. La sensibilidad y especificidad de esta prueba está claramente contrastada y resulta similar al TAC (gold-standard), superando los resultados de la auscultación conjunta con la práctica de radiología convencional.

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO Y OPTIMIZACIÓN DE PEEPLa pérdida de aireación normal en niños en VM, especialmente en

caso de distrés respiratorio agudo y/o lesión pulmonar aguda puede ser detectada y monitorizada mediante la EP. Esta pérdida de aireación supone unos cambios progresivos en la región pulmonar explorada, pasando de un patrón normal (predominio líneas A) a un patrón predominante de líneas B, que a su vez se va exacerbando, paralelo a la pérdida de aireación, hasta constituirse en pulmón blanco (patrón coalescente de líneas B). La pérdida completa de aireación correspondería a un patrón de consolidación (Fig. 4). Con las maniobras oportunas de re-aireación los cambios de patrones ecográficamente monitorizados irían a la inversa, desde la consolidación hasta el patrón normal de aireación, lo que hace útil la EP como monitori-zación del reclutamiento.

Aunque esta monitorización ecográfica ha mostrado un grado aceptable de correlación con la densidad de tejido pulmonar cuantificada por TAC, hemos de insistir en que se trata de una monitorización semi-cuantitativa, y como tal, resultará de mayor fiabilidad cuando la afectación pulmonar sea difusa y no focal. Por motivos semejantes, la fiabilidad mejorará cuanta mayor sea la superficie de pulmón explorado, de modo que se recomienda un escaneo en el plano oblicuo (alineándose con el espacio intercostal). En la actualidad se están desarrollando programas automáticos de cuantificación ecográficos basados en la adquisición de un mayor o menor número de artefactos de aireación (en definitiva, diferentes escalas de grises).

Siguiendo un enfoque similar, se ha propuesto utilizar la EP para guiar la programación de la VM, asumiendo que los cambios de patrones ecográ-ficos se correlacionan con cambios de volúmenes pulmonares inducibles por PEEP. Como clínicos, conviene no olvidar que los cambios morfológicos (aumento de la re-aireación pulmonar, incluso confirmada por cambio de patrones ecográficos) no necesariamente implican una mejoría de los índices de oxigenación. Nuestro grupo (Dra. Coca) ha evidenciado la ausencia de correlación del score de gravedad clínica con el score de aireación pulmonar obtenidos en la bronquiolitis tras la aplicación de VM no invasiva, tal vez al concurrir los mismos factores descritos en relación con los beneficios del prono en pacientes respondedores, donde es probable que no solo se deban a la mejoría de la aireación sino también probablemente a otros mecanismos más complejos (disminución del driving pressure, de la compresión dorsal cardiaca, drenaje postural de secreciones, etc.). No obstante, en general podemos asumir que la pérdida difusa de aireación discriminaría los niños respondedores a PEEP, mientras que la pérdida focal de aireación sería menos suceptible de mejora, dado que los aumentos de volumen inducidos por PEEP no necesariamente significan re-aireación de zonas enfermas, sino que en muchos otros casos suponen riesgo de sobre-distensión de áreas sanas. Aquí también podría jugar un papel la EP, monitorizando la sobre-distensión mediante la evaluación cualitativa del grado de sliding pulmonar

FIGURA 2. Exploración cervical supraesternal. La existencia de un doble artefacto de gas por presencia de gas en esófago (añadido al traqueal) es sugerente de intubación esofágica.

FIGURA 3. Imagen de consolidación y patrón B alrededor en consolidación por probable neumonía asociada a ventilación mecánica.


(tras sospecha clínica, y en presencia de patrón predominante de líneas A con escaso deslizamiento pleural, el niño se somete a disminución de la PEEP, y si con ello aumenta el sliding en esa zona, es altamente sugeren-te de situación de sobredistensión). Desafortunadamente, faltan pruebas concluyentes que avalen esta monitorización.

ECOGRAFÍA Y WEANINGEl weaning constituye hasta un 40% del tiempo de VM en muchos de

nuestros pacientes, asociándose en caso de fracaso a una mayor morbi-mortalidad, por lo que resultaría muy útil disponer de alguna herramienta fiable capaz de identificar pacientes candidatos a un weaning exitoso. La ecografía point-of-care (multiventana) es capaz de detectar estos factores de riesgo, que aunque en la clínica suelen darse asociados, clasificaremos ahora por motivos didácticos en cardiacos, pulmonares, pleurales, diafrag-máticos, e inherentes a la propia vía aérea alta. 1. Factores cardiacos: aunque exige posiblemente un mayor adiestramiento

en ecografía, es necesario una determinación adecuada de la función sistólica y diastólica (con estimación de presiones de llenado auricular izquierda, evaluación flujo transmitral y Doppler tisular) durante una

prueba de respiración espontánea. Asimismo, hemos de determinar si el estado de volemia del paciente es el adecuado para plantearse una eventual extubación. De este modo podremos valorar si el paciente se encuentra en condiciones de resistir o no la retirada de los efec-tos beneficiosos de la VM sobre la función cardiaca (resumidamente, prevención del edema pulmonar cardiogénico por congestión venosa o por aumento de flujo pulmonar, y aumento del gasto cardiaco por disminución de postcarga del ventrículo izquierdo).

2. Factores pulmonares: durante las pruebas de respiración espontánea en niños en VM es posible un des-reclutamiento, independientemente de la situación pulmonar previa y de la patología desencadenante. De este modo, el score pulmonar de aireación resulta útil para seleccionar los niños susceptibles de extubación exitosa, e iniciar medidas opor-tunas frente al des-reclutamiento de causa estrictamente pulmonar (prevención de atelectasia obstructivas por secreciones, o compresivas por derrames o por fatiga diafragmática), incluyendo la aplicación de VM no invasiva tras la extubación. El mismo score servirá para evaluar la cantidad de agua pulmonar extravascular, ajustando diuréticos (Fig. 5) e incluso soporte inotrópico en caso necesario.

FIGURA 4. Patrones de re-aireación y control ecográfico del reclutamiento alveolar y/o optimización de la PEEP. N: normal. B1: intersticial. B2: coalescente. C: consolida-ción.

Artefactos coalescentes

Consolidación

PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 PEEP 15

Alveolo-intersticial Intersticial Aeración normal

C B2 B1 N

No coalescentes

FIGURA 5. Monitorización ecográfica del agua pulmonar extravascular. Desaparición de patrón B tras la terapia diurética. A la izquierda, antes del tratamiento. A la derecha, campos pulmonares sup e in-feriores tras la terapia diuréti-ca y apliación de PEEP.


3. Factores pleurales: la EP resultará fundamental para solventar toda aquella patología pleural (neumotórax, derrames) que esté imposibili-tando un destete adecuado (Figs. 6a y 6b).

4. Diafragma: en niños se ha encontrado una disminución del grosor diafragmático del 3,4% por cada día de ventilación mecánica, que se inicia ya desde las primeras horas de soporte ventilatorio. Esta atrofia conduce a dificultades para el weaning, con la subsiguiente prolongación de la estancia en UCIP y mayor mortalidad. Mediante los ultrasonidos podemos detectar esta situación y monitorizarla de cara a programar una extubación con mayores posibilidades de éxito. En concreto, debemos evaluar no solo el grado y tipo de movimiento diafragmático con cada excursión inspiratoria (importante en caso de sospecha de parálisis/paresias frénicas), sino también su funcionalidad o contractilidad, me-diante el calculo de la fracción de engrosamiento diafragmático (DTF). DTF = (grosor teleinspiratorio-teleespiratorio)/grosor telespiratorio x 100%

Para ello, mediante el uso de una sonda de alta frecuencia y en un plano longitudinal, en modo M, mediremos los cambios respiratorios de grosor diafragmático (identificable por una típica imagen de triple línea o doble carril) en su zona de aposición con la parrilla costal, a la altura del espacio 9º o 10º intercostal, en línea medio clavicular (Fig. 7). Aunque en niños no están definidos valores, se propone que DTF del 30-36% con Presión soporte no mayor de 5 cmH2O identificaría niños con adecuada función diafragmática.

5. Predicción de estridor inspiratorio: se basa en la detección de cam-bios del grosor y morfología del artefacto de gas generado por el tubo endotraqueal, una vez que el manguito es desinflado. En condiciones de normalidad, la columna aérea laríngea (a nivel de cuerdas vocales) generada por el tubo con el cuff inflado es rectangular y se convierte en una columna de gas de base ensanchada (signo de la bala) (Fig. 8) revelando la mayor cantidad de aire que ahora ocupa también el espacio alrededor del tubo. En niños con posibilidad alta de estridor

FIGURA 6A. Exploración cervical supraesternal. La existencia de un doble arte-facto de gas por presencia de gas en esófago (añadido al traqueal) es sugerente de intubación esofágica.

FIGURA 8. Presencia de ensanchamiento de la base del artefacto de gas (signo de la bala). Izquierda: cuff inflado; derecha: mismo paciente tras desinflar cuff.

FIGURA 6B. Modo M: zona de despegamiento pleural por neumotórax (punto pulmón: transición de signo de estratosfera a signo de la orilla). Modificado con permiso de: Coca A, Vázquez JL, García-Hernández I. Lung Ultrasonography. In: Medina Villanueva A, Pilar Orive J, eds. Handbook of pediatric and neonatal mechanical ventilation; 2017.

FIGURA 7. Cambios de espesor diafragmático con los ciclos respiratorios (en-gruesa en inspiración).


post-extubación, este cambio morfológico no se aprecia, debido a la presencia de edema laríngeo.

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La resistencia antibiótica es uno de los grandes problemas del nuevo siglo. Se estima que dentro de 30 años, las enfermedades infecciosas re-sistentes supondrán la primera causa de mortalidad en nuestra población(1). Los pediatras empezamos a enfrentarnos a “superbacterias” resistentes a la mayoría de antibióticos disponibles, especialmente en pacientes graves. El desarrollo de nuevos antibióticos es una de las medidas más eficaces para enfrentarnos a este problema(2). Sin embargo, la elaboración de antibióti-cos es un proceso lento y muy costoso, por lo que la aparición de nuevas moléculas ha ido disminuyendo en los últimos años. Como consecuencia, las principales sociedades científicas han impulsado campañas para el desarrollo de nuevos antibióticos(3).

Recientemente se ha calculado el impacto de las infecciones por bac-terias resistentes en la población europea. La mortalidad atribuible es de 33.110 pacientes anuales y a los años de vida perdidos ajustados por dis-capacidad (AVAD) ascienden a 874.541 por año. El impacto es mayor en la población > 65 años y en los lactantes menores de un año(4). Basándose en estos datos, la organización Mundial de la Salud ha elaborado un listado de las bacterias más relevantes para la investigación y el desarrollo de nuevos antibióticos. El listado lo encabezan los gramnegativos resistentes a carbape-nems (Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias), seguidos de Enterococcus faecium resistente a vancomicina y Staphylo-coccus aureus resistente a meticilina o con resistencia a vancomicina(5).

En el siguiente trabajo se revisarán los antibióticos más efectivos dispo-nibles en nuestro medio para el tratamiento estas infecciones. Sin embargo, es necesario hacer tres consideraciones previas: 1. La mayor parte de los nuevos fármacos comercializados en adultos están

aún en fase de investigación en niños, por lo que deben potenciarse ensayos clínicos para demostrar su eficacia y estudios de farmacoci-nética en la población pediátrica.

2. La aparición de nuevos antibióticos no inhabilita los precedentes, ya que muchos continúan siendo eficaces y se tiene mayor experiencia en su utilización. Sí deben optimizarse, utilizando dosis adaptadas para el foco de infección y regímenes adecuados para mejorar la farmacocinética (p. ej., infusiones extendidas o continuas).

3. La utilización de nuevos antibióticos debe instaurarse dentro de los programas de optimización del uso de antibióticos (PROA) de cada hospital, utilizándolos durante el menor tiempo posible. Siempre que sea factible se desescalarán a antibióticos de menor espectro de acuerdo con el antibiograma para evitar el desarrollo de resistencias y preservar su actividad para los pacientes graves.

NUEVOS ANTIBIÓTICOS PARA GRAMPOSITIVOS RESISTENTES (Tabla 1)Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) ha sido tradi-

cionalmente una de las bacterias grampositivas con más importancia en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). El porcentaje de

resistencia a meticilina entre los aislamientos de S. aureus en UCIP oscila entre el 20 y el 66%(6,7). El número de aislamientos con concentración mínima inhibitoria (CMI) a vancomicina ≥ 1 µg/ml es cada vez mayor(8), aunque la resistencia intermedia (VISA, CMI 4-8 µg/ml) y elevada (VRSA, CMI ≥ 16 µg/ml) es afortunadamente poco frecuente. En los últimos años estamos asistiendo a la emergencia de S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad, que en la actualidad supone entre el 5-10% de los aislamientos en pediatría(9). Estas cepas con frecuencia producen leucocidina de Panton Valentine (LPV), ocasionan infecciones de piel y partes blandas complicadas o neumonías necrotizantes y son más frecuentes en población inmigrante(10).

Los glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina) han sido tradicionalmente los antibióticos de referencia para SARM. Sin embargo, el progresivo au-mento de la CMI frente a estos antibióticos he conducido a la utilización de dosis más elevadas para alcanzar niveles valle óptimos, lo cual favorece su toxicidad renal, especialmente en el paciente crítico.

Para las infecciones graves por SARM comunitario una excelente alter-nativa es el uso de linezolid (oxazolidinona), que se puede utilizar desde el nacimiento, presenta muy buena difusión a tejidos, permite realizar terapia secuencial i.v./oral y tiene efecto frente a la LPV(11). Tedizolid es una nueva oxazolidinona con espectro algo mayor que linezolid y también con formu-lación iv/oral que tiene la ventaja de una sola administración diaria, y una duración menor de tratamiento (6 días). La experiencia en niños menores de 12 años es aún muy escasa. La principal limitación de las oxazolidinonas es su toxicidad hematológica, especialmente en tratamientos prolongados.

En bacteriemia o endocarditis por SARM con CMI a vancomicina > 1 µg/ml una buena opción es daptomicina. Este antibiótico es bactericida, está aprobado en niños mayores de un año, y se administra en una sola dosis diaria(12). Como efectos negativos destaca su toxicidad muscular, su falta de eficacia en neumonía (se inhibe por el surfactante pulmonar) y la posibilidad de aparición de resistencias, especialmente si el paciente ha recibido tratamiento previo con vancomicina.

De los nuevos antibióticos, únicamente ceftarolina (cefalosporina de 5ª generación) ha sido aprobada para su uso en pediatría. Tiene un excelente perfil de seguridad y es el único betalactámico (junto a ceftobiprol) con actividad frente a SARM(13). Además mantiene una buena actividad frente a neumococo, por lo que puede ser una excelente opción en el tratamiento empírico de las neumonías comunitarias graves que cursen con derrame y necrosis.

Otros antibióticos con actividad frente a SARM son los nuevos lipoglico-péptidos (dalbavancina y oritavancina). Su principal ventaja es su larga vida media, que permite su dosificación en dosis única o en dos dosis separadas una semana. Esto permite acortar la hospitalización y reducir los costes de estancia hospitalaria(14). Por tanto, estos antibióticos suponen una buena alternativa para aquellos pacientes que precisen un tratamiento parenteral

SESIÓN DE PUESTA AL DÍA. INFECTOLOGÍA EN UCIP

Papel de los nuevos antibióticos en Pediatría

F. Baquero-Artigao

Servicio de Pediatría, Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Hospital Universitario Materno-Infantil La Paz; Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario La Paz (IdiPAZ), Madrid; Red de Investigación Traslacional en Infectología Pediátrica (RITIP)

39Baquero-Artigao F. Papel de los nuevos antibióticos en Pediatría

prolongado (osteomielitis, endocarditis) o que desarrollen toxocidad hema-tológica al linezolid. Actualmente se están desarrollando ensayos clínicos en fase 1 con oritavancina y en fase 3 con dalbavancina en niños.

La resistencia a vancomicina en E. faecium es poco frecuente en nuestro medio (< 5%), y mediada habitualmente por el gen vanA(15). Linezolid es el antibiótico con mejor actividad, superior a daptomicina(16), que, si se utiliza requiere dosis altas (> 8 mg/kg/día), especialmente en bacteriemia(17). Entre los nuevos fármacos, tedizolid y oritavancina serían las mejores alternativas.

ANTIBIÓTICOS PARA GRAMNEGATIVOS PRODUCTORES DE CARBAPENEMASAS (Tabla 2)

Las infecciones por gramnegativos productores de carbapenemasas son una causa importante de morbilidad y mortalidad en el paciente crítico y requieren un tratamiento agresivo precoz(18). Sin embargo, muchos antibió-ticos resultan inefectivos frente a estas cepas. La resistencia a carbapenems implica resistencia a la mayoría de betalactámicos, y muchas veces asocia producción de BLEE y resistencia a otras familias de antibióticos.

Los carbapenems son los fármacos con mayor actividad, especialmente meropenem, por lo que su utilización deberá considerarse a pesar de la resistencia documentada en el antibiograma, siempre que la CMI sea ≤ 8 µg/ml(19). La evidencia actual apoya el uso de terapia combinada, especialmente en infecciones graves(20). La dosificación debe ser optimizada, utilizando dosis altas y en perfusión extendida de 3-4 horas. En aislamientos sin BLEE o AmpC asociadas pueden utilizarse también aztreonam (en aislamientos productores de metalobetalactamasas) o ceftazidima (en enterobacterias productoras de OXA-48).

Otros antibióticos frecuentemente activos en estas cepas son colisti-na, aminoglucósidos, fosfomicina y tigeciclina, que deben emplearse en combinación, siempre que sea posible asociados a un betalactámico(20). La selección debe basarse en el perfil de resistencias de la bacteria aislada y en su actividad en el foco de infección. Colistina es de elección en la neumonía y la bacteriemia por catéter, tigeciclina en las infecciones intraabdominales y amikacina o fosfomicina en la infección urinaria(21).

La utilización de las nuevas combinaciones de betalactámicos con inhi-bidores de beta-lactamasas debe quedar restringida a niños en los que no se disponga de otras opciones terapéuticas y siempre como uso compasivo. Ceftazidima-avibactam ha sido aprobada por la FDA para niños > 3 meses y existen estudios pediátricos en fase II con ceftalozano-tazobactam. Sin embargo, estos antibióticos no tienen actividad frente a A. baumanii ni frente a enterobacterias productoras de metalobetalactamasas tipo VIM, que son las principales carbapenemasas en la población pediátrica en nuestro medio(22). Puede valorarse ceftazidima-avibactam en infecciones urinarias o intraabdominales por enterobacterias productoras de carbapenemasas tipo KPC u OXA-48 y ceftalozano-tazobactam en infecciones por P. aeruginosa multirresistente (no VIM).

En caso de panresistencia, deben asociarse todos los antibióticos activos según el antibiograma. La combinación que ha demostrado más efecto sinérgico es ceftazidima-avibactam + aztreonam en cepas productoras de metalobetalactamasas(21).

OTROS ANTIBIÓTICOS

Antibióticos tópicosRecientemente se ha comercializado ozenoxacino, una quinolona con

buena actividad frente a grampositivos (incluyendo SARM) y que puede utilizarse en el impétigo no ampolloso en niños mayores de 6 meses, dos veces al día durante 5 días.

Antibióticos con actividad frente a Clostridium difficileFidaxomicina es un nuevo antibiótico macrocíclico oral autorizado para

el tratamiento de la infección por C. difficile en adultos, especialmente en pacientes con recurrencias o alto riesgo de presentarlas. Actualmente se ha completado un ensayo fase 2 en niños > 6 meses en el que la dosis utilizada ha sido 16 mg/kg/12 h (máx. 200 mg/12 h).

Bezlotoxumab es un anticuerpo monoclonal de administración intrave-nosa frente a la toxina B de C. difficile, autorizado en adultos con alto riesgo

TABLA 1. Nuevos antibióticos frente a grampositivos multirresistentes (SARM, E. faecium resistente a vancomicina).

Antibiótico Dosis Indicaciones aprobadas en ficha técnica

Linezolid(oxazolidinona)

0 m-12 a: 10 mg/kg/8 h> 12 a: dosis adulto (600 mg/12 h)

Neumonía comunitaria y nosocomial, infección de piel/partes blandas

Tedizolid(oxazolidinona)

No establecidas en menores de 18 añosSe sugiere:> 12 años: dosis adulto (200 mg/24 h)

Infección de piel/partes blandas

Daptomicina(lipopéptido)

1-6 a: 10 mg/kg/24 h6-11 a: 7 mg/kg/24 h>12 a: dosis adulto (4-6 mg/kg/24 h)

Infección de piel y partes blandasBacteriemia por S. aureusEndocarditis por S. aureus

Ceftarolina (cefalosporina de 5ªG)

2 m-2 a: 8 mg/kg/8 h> 2 a: 12 mg/kg/8 h (max. 400 mg/8 h)> 33 kg: dosis adulto (600 mg/12 h)

Neumonía comunitaria Infección piel/partes blandas

Ceftobiprol(cefalosporina de 5ªG)

No establecidas en < 18 años Se sugiere:3 m-6 a: 15 mg/kg/8 h6-12 a: 10 mg/kg/8 h > 12 a: dosis adulto (500 mg/8 h)

Neumonía comunitaria y hospitalaria

Dalbavancina (lipoglucopéptido)

No establecidas en < 18 añosSe sugiere:3 m-6 a: 15 mg/kg día 1 y 7,5 mg/kg día 8 (o 22,5 mg/kg única)6-18 a: 12 mg/kg día 1 y 6 mg/kg día 8 (o 18 mg/kg única)Dosis adulto: 1.000 mg día 1 y 500 mg día 8 (o 1.500 mg dosis única)


Oritavancina(lipoglucopéptido)

No establecidas en < 18 añosDosis adulto: 1.200 mg dosis única

de recurrencia de infección. En el año 2018 se ha iniciado un ensayo fase 3 en niños mayores de 1 año.

Antibióticos de próxima aparición(3,23) – Delafloxacino: fluoroquinolona aniónica de amplio espectro con tiene

actividad contra patógenos grampositivos y gramnegativos, incluyendo SARM. Está disponible tanto en formulación intravenosa como oral. Aprobado por la FDA para infecciones de piel y partes blandas.

– Plazomicina: aminoglucósido sintético con buena actividad frente a enterobacterias productoras de carbapenemasas tipo KPC y OXA-48 y menor frente a cepas productoras de metalobetalactamasas y P. aeruginosa resistente a carbapenems. No activa frente a A. baumanii ni S. maltophilia. Aprobada por la FDA para adultos con infección urinaria complicada.

– Eravaciclina: derivado sintético de la la tetraciclina con actividad frente a SARM y enterobacterias productoras de carbapenemasas, A. baumanii y S. maltophilia, pero escasa frente a P. aeruginosa. Aprobada por la FDA para adultos con infecciones intraabdominales complicadas. No útil para el tratamiento de la infección urinaria complicada por su escasa eliminación en orina.

– Cefiderocol: nueva cefalosporina sideróforo que se une al hierro libre para penetrar activamente en la bacteria. Presenta un espectro de actividad muy amplio que incluye todos los gramnegativos resistentes a carbapenems.

– Nuevas combinaciones de betalactámicos con inhibidores de betalac-tamasas: aztreonam-avibactam presenta muy buena actividad frente a enterobacterias productoras de carbapenemasas (incluyendo metalo-betalactamasas) y S. maltophilia, aunque tiene actividad limitada frente a P. aeruginosa y A. baumanii. Imipenem-cilastatina-relebactam presenta actividad frente a enterobac-

terias productoras de carbapenemasas tipo KPC y OXA-48 y P. aeruginosa resistente a carbapenems, pero no frente a bacterias productoras de me-talobetalactamasas, A. baumanii ni S. maltophilia.

Por último, meropenem-vaborbactam únicamente presenta actividad frente a enterobacterias productoras de carbapenemasas tipo KPC.

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TABLA 2. Antibióticos activos frente a gramnegativos resistentes a carbapenems.

Antibiótico Dosis Indicaciones aprobadas en ficha técnica

Meropenem 0 m-12 años (< 50 kg): 40 mg/kg/8h en perfusion de 3 h > 50 kg: dosis adulto (2 g/8 h)

Neumonía grave, incluyendo neumonía hospitalaria y asociada a ventilación mecánica, infecciones complicadas del tracto urinario, intraabdominal y de piel/tejidos blandos, meningitis, bacteriemia, fiebre y neutropenia

Ertapenem 3 m-12 a: 15 mg/kg/12 h > 12 a: dosis adulto (1 g/24 h)

Infecciones intraabdominalesNeumonía comunitaria

Colistina (colistemetato de sodio)

> 2a: 75.000-150.000 UI/kg/día c/8-12 h(máx. 10.800.000 UI/día)

Neumonía nosocomialInfecciones complicadas del tracto urinario

Amikacina < 1 mes: dosis según edad gestacional y cronológica> 1 mes: 15-20 mg/kg/24 h

Bacteriemia, sepsis, infecciones del tracto respiratorio, infecciones complicadas del tracto urinario, infecciones intra-abdominales, neutropenia febril

Fosfomicina (i.v.) Neonatos: 200 mg/kg/día c/8 h 1-12 m (≤ 10 kg): 200-300 mg/kg/día c/8 h1-12 a (10-40 kg): 200-400 mg/kg/día c/6-8 h> 12 a (> 40 kg): 12-24 g/día c/6-8 h

Infecciones complicadas o graves urinarias, dermatológicas, respiratorias, del aparato locomotor, quirúrgicas, sepsis, endocarditis y meningitis

Aztreonam Neonatos: dosis según edad gestacional y cronológica.> 1 m: 120-150 mg/kg/día c/8 h (max. 8 g/día)

Infecciones urinarias, piel/tejidos blandos, respiratorias, del aparato locomotor, intraabdominales, sepsis y meningitis

Tigeciclina 8-11 a: 2 mg/kg dosis de carga y después 1,2 mg/kg/12 h (máx. 50 mg/12 h)> 12 a: 100 mg dosis de carga y después 50 mg/12 h

Infecciones complicadas de piel y partes blandas e intraabdominales

Ceftazidima-avibactam No establecidas en < 18 añosSe sugiere:3 m-6 m: 40 mg/kg ceftazidima/10 mg/kg avibactam c/8 h en perfusión de 2 h6 m-18 a: <40 kg: 50 mg/kg ceftazidima/12,5 mg/kg avibactam c/8 h en perfusión de 2 h; > 40 kg: dosis adulto (2.000 mg ceftazidima/500 mg avibactam c/8 h)

Infecciones intraabdominales y del tracto urinario complicadas, neumonía adquirida en el hospital, incluyendo neumonía asociada a ventilación mecánica

Ceftalozano-tazobactam No establecidas en < 18 añosSe sugiere:7 d-18 a: 20 mg/kg ceftolozano/10 mg/kg tazobactam c/8 h (máx. 1 g ceftolozano/0,5 g tazobactam c/8 h)

Infecciones intraabdominales y del tracto urinario complicadas

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En los últimos diez años, la introducción de nuevas técnicas micro-biológicas de diagnóstico y sensibilidad ha permitido a los laboratorios de microbiología dar un salto tanto cualitativo como cuantitativo en la identifi-cación y en la emisión de resultados de sensibilidad de microorganismos.

Se pueden diferenciar dos tipos de métodos de identificación:– Los clásicos: basados en propiedades morfológicas y bioquímicas de

los microorganismos.– Biología molecular: basados en la detección de material genético de

los microorganismos, así como los nuevos métodos basados en la proteómica-espectrometría de masas.Se han reducido tiempos de respuesta de manera considerable como

se muestra en la figura 1. En la actualidad se pueden dar resultados de sensibilidad en 24-36 horas, comparado con las más de 48 horas que podía llegar a tardarse con los métodos y procedimientos tradicionales.

El ajuste adecuado de la antibioterapia es importante sobre todo en bacteriemias y sepsis/shock séptico. Con la introducción del sistema de identificación Maldi-TOF-MS en la rutina del laboratorio de microbiología, se han conseguido reducir los tiempos de identificación y de sensibilidad como muestra la figura 2. Haciendo la identificación de manera directa de la botella crecida del hemocultivo, se tiene una identificación fiable en 2-3 horas, comparándolas con las 24-36 horas que se tardaba con los métodos clásicos.

Asimismo, la realización de antibiograma directamente de la botella crecida adelanta la sensibilidad antibiótica en 24-36 horas de una manera rápida y fiable.

Por lo tanto, esta identificación rápida tiene unas ventajas incuestio-nables:– Adelanta la identificación de microorganismos causantes de bacteriemia/

sepsis/shock a 2-3 horas.– Permite instauración de tratamiento dirigido óptimo.– Permite el uso de pruebas rápidas para la identificación y detección de

mecanismos de resistencia.Estas ventajas conllevan la disminución de la morbilidad y la mortalidad.La identificación mediante Maldi-TOF-MS tiene alguna limitación. En

el caso de bacteriemias polimicrobianas la identificación no es posible. Y en el caso de bacteriemias por estreptococos del grupo viridans no es capaz de diferenciar S. pneumoniae de S. mitis.

La introducción de técnicas de biología molecular basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ha permitido introducir herramientas moleculares para la detección de genes de resistencia directamente del hemocultivo crecido. Este es el caso de la detección de genes mecA y mecC para la resistencia a meticilina en Staphylococcus aureus, o bien la detección de genes de carbapenemasas.

En el caso de S. aureus se ha demostrado que una identificación rápida mediante Maldi-TOF-MS combinado con una PCR para detección de los genes de resistencia, disminuía los tiempos de respuesta comparado con

los métodos clásicos de identificación y sensibilidad. Así mismo se observó que se producía mayor ajuste de la terapia antibiótica cuando se hacía esta identificación rápida y la detección de genes de resistencia en comparación con identificación y sensibilidad mediante métodos clásicos.

En cuanto a la identificación de microorganismos de hemocultivo crecido en horario de guardias, en el HU La Paz se observó que el proporcionar una identificación rápida conllevaba una adecuación en el ajuste de la antibioterapia del 40,57% en el caso de los bacilos gram negativos y del 56,25% en el caso de los cocos gram positivos. Por lo tanto, incluso en horario de guardias se ajustaban las terapias antibióticas, sobre todo en los pacientes en los que el microorganismo no estaba bien cubierto por los antibióticos administrados.

Pero el Maldi-TOF-MS puede no estar disponible en hospitales peque-ños y de poco volumen de trabajo, ya que su instalación no es rentable para el laboratorio de microbiología. Para proporcionar identificaciones rápidas se han comercializado sistemas alternativos de identificación basados en la biología molecular. Dos de estos sistemas son el Biofire® FilmArray® BCID panel y el sistema Accelerate™. Estos sistemas tienen el inconveniente que no identifican todos los microorganismos, al contrario que Maldi-TOF-MS, si no que tienen un número determinado de microorganismos que permiten identificar. Asimismo, los costes en la actualidad por muestra son mucho mayores que la identificación mediante Maldi-TOF-MS. Tienen la ventaja de proporcionar sensibilidad antibiótica (en el caso de Accelerate™ basada en concentraciones mínimas inhibitorias) y detección de algunos mecanismos de resistencia (en el caso de Biofire® FilmArray® BCID panel).

Se ha demostrado que estos sistemas rápidos de detección de resis-tencias y de identificación y sensibilidad, además son coste-eficaces si van asociados a programas de optimización de terapia antimicrobiana (PROA), como se puede observar en la figura 3.

Siendo muy rápida la identificación y la realización de sensibilidad mediante los métodos anteriormente mencionados, el método diagnóstico ideal de las bacteriemias/sepsis/shock séptico debería cubrir los siguientes puntos:– Detección rápida (preferiblemente en menos de tres horas).– Abarque un amplio espectro de microorganismos.– Que sea mínimamente invasiva.– Alta sensibilidad y especificidad.– Detección polimicrobiana.– Detección de resistencias.– Se integre fácilmente en la rutina de laboratorios.– Detecte patógenos emergentes.– Discrimine entre respuesta inflamatoria y patógeno.

Las estrategias hasta ahora más eficaces y que se han mencionado hasta ahora se realizaban sobre el hemocultivo crecido, no haciéndose determinación sobre la sangre de manera directa.


Impacto de nuevas técnicas microbiológicas en el uso adecuado de antibióticos

E. Cendejas Bueno

Facultativo Especialista de Área del Servicio de Microbiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

43Cendejas Bueno E. Impacto de nuevas técnicas microbiológicas en el uso adecuado de antibióticos

Todas las estrategias que hasta ahora se han evaluado sobre sangre no han tenido la aplicabilidad esperada ni han resultado ser eficaces. Pero recientemente se ha introducido en el mercado diagnóstico un nuevo sis-tema de detección de patógenos en sangre sobre muestra directa basado en PCR combinada con detección mediante resonancia magnética nuclear (T2 RMN). Este sistema comercializado actualmente tiene la capacidad de

detectar las cinco especies más comunes de Candida (T2Candida® panel; C. albicans/C. tropicalis/C. parapsilosis/C. glabrata y C. krusei). Asimismo, también hay comercializada una prueba para la detección de seis bacte-rias (T2bacteria® panel; S. aureus, A. baumanni, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa y E. faecium), aunque sin la posibilidad de detectar genes de resistencia.

FIGURA 1.

FIGURA 2. Adaptado de: Romero-Gómez MP, Min-gorance J. J Infect. 2011; 62(3): 251-3.

24-72 horas 18 horas

6-18 horas

HEMOCULTIVOPOSITIVO

IdentificaciónMaldi-TOF

Identificaciónbioquímica

Sensibilidadantibiótica

HEMOCULTIVONEGATIVO

GRAM

5 días

2-3 horas

Cultivo

Botella aerobiaBactec FX

24-36 horas

Se ha visto en diferentes estudios que la prueba T2Candida® reduce el número de pacientes tratados innecesariamente y tiene menos coste y es más efectivo que la terapia dirigida con hemocultivo positivo.

En el HU La Paz se evaluó en la UCIP la prueba T2Candida® panel, demostrando mejor capacidad de diagnóstico que el hemocultivo. En el periodo de estudio evaluado (18 meses) se observó que la prevalencia de candidemia era casi tres veces superior cuando el diagnóstico se hacía por T2Candida® que cuando se realizaba por hemocultivo en los 63 pacientes evaluados (11,11% vs 4,76%; P < ,0001). Asimismo, es una técnica con un alto valor predictivo negativo (en un escenario con el 5% de prevalencia, tiene un valor predictivo negativo del 99,5%), por lo que es una herramienta válida para la suspension de tratamiento antifúngico en pacientes con factores de riesgo para candidemia. Además, en escenarios donde la prevalencia es del 10-15%, el valor predictivo positivo de la prueba subiría hasta el 82%, valor que justifica la instauración de tratamiento antifúngico, que junto a un buen mapa epidemiológico de las candiemias del hospital en cuestión y un buen perfil de resistencias, ayudaría a instaurar un tratamiento óptimo dirigido. Por lo tanto, este nuevo sistema de diagnóstico de candidemia podría ser un importante avance en el diagnóstico de estas infecciones, así como servir de herramienta para el ajuste de tratamientos y la suspension de antifúngicos.

Pero aún siendo el diagnóstico etiológico de las bacteriemias/sepsis/shock séptico esencial para un buen ajuste de la antibioterapia, no solo los hemocultivos se benefician de la implementación de técnicas de biología molecular o proteómica que permiten la identificación rápida de agentes infecciosos, y en consecuencia, el ajuste de la terapia antibiótica.

En casos de meningitis, tanto bacteriana como vírica, existen en la actualidad sistemas de identificación de microorganismos mediante PCR, como el Biofire Filmarray® ME panel y Respiratory panel. En el caso de meningitis detecta 7 virus, 6 bacterias y una levadura. En el caso del panel respiratorio 17 virus y 3 bacterias.

En cuanto a la utilidad a la hora de ajuste de antibioterapia, en el caso de las pruebas para detector patógenos causantes de meningitis, es indudable. Permite la detección del agente etiológico causante incluso con tratamiento antibiótico previo. Esto permite el ajuste de antibioterapia cuan-do no hay cultivos positivos y de manera inmediata. Además, proporciona agente etiológico en encefalitis y meningoencefalitis víricas, lo que permite suspensiones de tratamientos antibióticos ineficaces de manera temprana sin esperar a la negatividad de los cultivos bacterianos. Por último, ayuda a la toma de decisiones clínicas de manera temprana si se compara con los métodos de diagnóstico clásico.

En el caso de las PCR múltiples de virus respiratorios, la utilidad en cuanto a la reducción del uso de antimicrobianos parece claro en pacientes

no graves. Empiezan a aparecer estudios que demuestran que se reduce la administración de antimicrobianos así como la realización de estudios complementarios. Además, en periodo de gripe, permite una optimización del uso del oseltamivir.

Por lo tanto, estas nuevas herramientas proporcionan información para realizar ajustes rápidos y adecuados de antibioterapia. Pero estas técnicas no son útiles si no hay personal facultativo clínico capacitado para recibir, valorar y tomar las acciones y decisiones necesarias en cuanto a antibioterapia que implican los resultados de estas nuevas herramientas diagnósticas. Debe haber expertos en las Unidades de Cuidados Intensivos en enfermedades infecciosas y antibioterapia o bien un equipo PROA (Programa de Optimi-zación de Antibioterapia) que guíen las decisiones terapéuticas basadas en estos resultados. De lo contrario, estas técnicas no tendrán el impacto adecuado sobre el uso de antibióticos y conllevarán unos sobrecostes que no justificarán la implementación de estos métodos.

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FIGURA 3. Adaptado de: Pliakos EE et al. Clin Microbiol REv. 2018; 31(3): e00095-17-22.

A: mRDT with ASP A5: BC-GN with ASPB: mRDT without ASP B1: PCR without ASPA1: PCR with ASP B2: PNA-FISH without ASPA2: MALDI-TOF with ASP C: Conventional laboratoryA3: PNA-FISH with ASP methods with ASPA4: BC-GP with ASP D: Conventional laboratory methods without ASP

Efectiveness(QALY)

10.60 10.80 11.00 11.20 11.40D

A3

C

A4

A1

A5

A2A

B1

B2B11.60 11.80 12.00 12.20 12.40 12.60

$60,000

Cost

($)

$40,000

$30,000

$20,000

45Morteruel Arizcuren E. Estudio de colonización por bacterias multirresistentes. ¿Son útiles? ¿En qué pacientes?

DEFINICIÓNLa colonización de un individuo por bacterias multirresistente a antibió-

ticos (BMR) supone el establecimiento de patógenos bacterianos oportunistas en su microbiota habitual. No existe una definición universalmente aceptada de multirresistencia que sea abarcable a todos estos microorganismos, depende de que el enfoque sea clínico, microbiológico o epidemiológico. Desde un punto de vista general, la definición debe incluir al menos dos con-diciones, que exista resistencia a más de una familia o grupo de antibióticos de uso habitual, y que esa resistencia tenga relevancia clínica (que suponga o pueda suponer una dificultad para el tratamiento) y epidemiológica (posi-bilidad de brotes epidémicos, transmisión del mecanismo de resistencia). Aceptando estas condiciones, las bacteria que han desarrollado resistencia a múltiples antimicrobianos y que son capaces de generar brotes son el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), Enterococcus spp resistente a vancomicina (ERV) y los bacilos gramnegativos resistentes a tres o más grupos antimicrobianos, a los que habitualmente son sensibles, como las Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (E-BLEE), las productoras de carbapenemasas y los bacilos gramnegativos no fermentadores como Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter baumannii. Se suele clasificar como multirresistentes a bacterias intrínsecas o naturalmente resistentes a múltiples antimicrobianos, como Stenotrophoma maltophilia o Clostridium difficile. Se considera resistencia extrema, las bacterias que solo son sensibles a uno o dos antimicrobianos o grupos de antimicrobianos y las que son resistentes a todos los grupos antimicrobianos disponibles, panresistentes (Tabla 1).

CAUSAS Se atribuye la existencia de bacterias con mecanismos de resistencia

antimicrobiana a:– El consumo irracional e inadecuado de los antibióticos en el ámbito

comunitario y hospitalario.– El uso de antibióticos como tratamiento preventivo de enfermedades

en animales domésticos. – La escasez de antibióticos nuevos. – Los avances diagnóstico-terapéuticos a los que se somete hoy día a

los pacientes, con procedimientos más invasivos y complejos, terapias inmunosupresoras agresivas

EPIDEMIOLOGÍAEl hallazgo de estos microorganismos se asocia a la aparición y uti-

lización de nuevos antimicrobianos. En el año 1968, se aislaba el primer paciente con SARM en EE.UU. Los ERV, al este de EE.UU, y las entero-bacterias multirresistentes emergieron a principios de los años 90. Las Enterobacterias productoras de BLEE se aislaron en España por primera vez en 1988 y poco después se detectaron en Francia y Alemania. Desde

entonces, a nivel mundial y con mayor afectación en los países en vías de desarrollo, la incidencia de pacientes colonizados y/o infectados por bacte-rias multirresistentes (BMR) no deja de crecer y esto incluye a la población neonatal y pediátrica.

Cada año se infectan por una bacteria multirresistente (BMR) en EE.UU y Europa, al menos 2 millones y 400.000 personas respectivamente, falle-ciendo unas 23.000 (EE.UU) y 25.000 (Europa).

El estudio de vigilancia europea de bacterias multirresistentes (EARS net) realizado por los Centros de control y prevención europeos (ECDC) en su último informe, años 2014 al 2017, muestra que las bacterias multirre-sistentes son un problema en Europa con peores tasas en países del sur y el este del continente En la figura 1, un ejemplo del porcentaje de aislamientos de Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa.

Las tasas de colonización e infección por bacterias multirresis-tentes (BMR) en pacientes adultos son muy variables y se miden más frecuentemente en pacientes de riesgo. En el caso de la población pediátrica la casuística es muy escasa.

Entre un 10-16% de las infecciones nosocomiales adquiridas en las UCI de adultos de EE.UU, lo son por patógenos multirresistentes. El registro ENVIN-HELICS (programa español de vigilancia de infecciones nosocomial en UCI de adultos desde 1994 y pediátricas desde 2013) recoge unas tasas de colonización e infección, en los últimos 4 años, en torno al 5,5%.


Estudio de colonización por bacterias multirresistentes. ¿Son útiles? ¿En qué pacientes?

E. Morteruel Arizcuren

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. Bizkaia

TABLA 1. Bacterias multirresistente que se analizan y controlan en programas de vigilancia epidemiológica.

Enterobacterias productoras de beta-lactamasa de espectro extendido (E-BLEE):*Clasificación de Amber (enzimas que expresan)– Clase molecular A: CTX-M, SHV, TEM…– Clase molecular C: enterobacterias productoras de AmpC plasmídica– Clase molecular D: algunas enzimas de la familia OXAEnterobacterias productoras de carbapenemasas:– Clase A: SME, IMI, NMC-A, KPC– Clase B: METALO-BETA-LACTAMASAS (NDM, VIM, IMP)– Clase D: OXA (OXA-48, frecuente en países del Mediterráneo)

Bacterias gramnegativas no fermentadoras multirresistentes:– Pseudomona aeruginosa– Acinetobacter baumannii– Stenotrophomona maltophilia

Estaphilococcus aureus meticilín resistente

Enterococcus resistente a vancomicina

Clostridium difficile


Entre el 19-25% de los pacientes adultos colonizados en UCI por BMR desarrollarán una infección según refiere la literatura, en torno al 12-15%, según datos del registro ENVIN-HELICS con una tasa de infección por BMR entre el 0,5-1% (Fig. 2).

En la población pediátrica, los datos de incidencia son escasos y también muy variables, oscilan entre un 44% de pacientes colonizados en una UCI neonatal, un 16% en UCI pediátrica polaca, un 1,5% de pacientes con infec-ción por enterobacterias gramnegativas multirresistentes en 48 hospitales pediátricos de EE.UU. En el registro ENVIN-HELICS de UCI pediátricas, la tasa de colonización oscila entre 8-8,5% y la tasa de infección por BMR es del 2% (Fig. 3). La tasa de colonización en la UCI pediátrica del nuestro centro (Hospital Universitario de Cruces), desde que realizamos estudio de vigilancia activa, año 2016, es de 14,4%, con una tasa de infección por bacterias multirresistentes (BMR) similar a la de las UCI pediátricas españolas, de 2,2%, un 11% de las infecciones adquiridas en UCI.

Existen diferencias de prevalencia entre las diferentes bacterias multirresistentes (BMR) según los países y entre los hospitales de un mismo país. Esto se refleja en los registros EARS-net y ENVIN-HELICS, UCI

de adultos y pediátricas y también lo confirmamos en muestro medio, UCI pediátrica del hospital de Cruces (Fig. 4).

El Staphilococcus aureus meticilín resistente (SARM) es el germen mul-tirresistentes más frecuentemente encontrado en pacientes colonizados en la comunidad. La tasa de colonización por SARM se mantiene, pero las infecciones a él atribuidas han disminuido ligeramente.

A nivel mundial, las Enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido (E-BLEE) son el patógeno más frecuentemente hallado en la colonización y/o infección por BMR asociada a asistencia sanitaria y el que más mortalidad causa. Los pacientes de alto riesgo (ingresados en UCI, oncohematológicos y trasplantado de órganos sólidos o componentes hematopoyéticos) son los principalmente afectados, hasta un 8,5% de es-tos pacientes de riesgo colonizados por E-BLEE desarrollan una infección invasiva por este germen, según un estudio en EE.UU.

Entre las Enterobacterias se constata un aumento preocupante en el ámbito hospitalario, de las productoras de carbapenemasas. En nuestro país, las tasas de colonización y/o infección por Pseumonona aeruginosa multirresistente permanecen estables habiendo descendido de forma lla-

FIGURA 2. BMR en UCI de adultos. España. Datos de ENVIN-HELICS.

6

5

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3

2

1

02010

Pacientes con BMR

2011

% p

acie

ntes

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Colonización/infección BMR extraUCIP Infección BMR intraUCIP

FIGURA 1. EARS-net Report 2017. Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenemasa. Porcentaje (%) de aislamien-tos invasivos en países de la Unión Europea. 2014-2017.

LuxembourgMalta

Liechtenstein

Non-visible countries

toto

No data reported or fewer than 10 isolatesNot included

toto


mativa las de Acinetobacter baumanni. La tasa de incidencia de afectados por Enterococcus resistente a vancomicina en España es baja, en cambio, en Europa ha aumentado en los últimos años.

CLÍNICALa colonización de los pacientes por BMR, supone un riesgo aumen-

tado de infección por dichos gérmenes. Estas infecciones tienen peor pronóstico que las causadas por patógenos sensibles, debido a que los tratamientos antimicrobianos empíricos utilizados no son adecuados para tratar estas bacterias y se retrasa el inicio de un tratamiento eficaz. Además, los antibióticos sensibles son de segunda línea y no tan efectivos, incluso se puede requerir la combinación de varios. En los pacientes pediátricos, fármacos como colestina, tigeciclina y nuevos antimicrobianos como ce-ftazidima-avibactam, ceftalozano-tazobactam, a los que son únicamente sensibles algunas Enterobacterias productoras de carbapenemasas, no están recomendados en según qué edades y sus dosis y sus efectos secundarios no son lo suficientemente conocidos. Hoy día no se puede afirmar que estos microorganismos sean más virulentos que los sensibles.

Todo esto supone un aumento de la morbimortalidad, de la estancia hospitalaria y de los costes sanitarios. En niños, los estudios sobre el pro-nóstico son escasos y no concluyentes con respecto a la mortalidad. En un estudio de cohortes de 48 hospitales pediátricos de EE.UU, las infecciones por Enterobacterias gramnegativas multirresistentes estaban relacionadas con un incremento de la estancia, pero, aunque existía una tendencia al aumento de la mortalidad, no tenía significación estadística. Los resultados

en pacientes adultos también son controvertidos, algunos estudios, no en-cuentran diferencias en la mortalidad global en relación a la colonización por E-BLEE en pacientes neutropénicos o el mismo hallazgo en otro estudio con pacientes colonizados por E-BLEE y neoplasias hematológicas.

PROYECTO “RESISTENCIA ZERO”La Organización Mundial de la Salud (OMS) y los CDC estadounidenses y

europeos, consideran la resistencia bacteriana a antibióticos uno de los más graves problemas de salud pública actual. Se requiere un abordaje prioritario y globalizado. En la Asamblea de Naciones Unidas en septiembre de 2016, los jefes de estado se comprometieron a abordar las causas profundas de la multirresistencia antibiótica.

En la última década, se implantan campañas de control y prevención de infección por bacterias multirresistentes basadas principalmente en la Guía de manejo de los microrganismos multirresistente en el cuidado sanitario 2006, publicada por los CDC estadounidenses y el programa de prevención de infecciones por BMR (Enterobacterias productoras de carbapenemasas) por parte de los ECDC.

En el caso de España durante el período 2014-2016, se inicia el Proyec-to “Resistencia ZERO”, liderado científicamente por la Sociedad de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias y auspiciado por el Ministerio de Sanidad con el apoyo de las comunidades autónomas. Este proyecto se une al conjunto de proyectos específicos de Infección Zero en unidades de cuidados intensivos. Las UCI pediátricas y neonatales de nuestro país, se han ido adhiriendo a estos proyectos, adaptándolos a las diferentes edades. El

FIGURA 3. BMR en UCI pediátrica del Hospital Universitario de Cruces. 2017-2018.

8

9

5

6

7

4

3

2

1

0

Pacientes con BMR

% p

acie

ntes

2014 2015 2016 2017 2018

Colonizados/infecciones BMR extraUCIP Infecciones BMR intraUCIP

FIGURA 4. BMR en UCI pediátrica del Hospital Universitario de Cruces. 2017-2018.

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%

0%

Colonización y/o infección extraUCIP

EnterobacteriasBLEE

SARM Enterobacteriasproduct

carbapenemasas

Pseudomonasaeruginosa

multiR

Bacteriasgramnegativas

multiR

Colonización y/o infección intraUCIP


gobierno español, a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), realizó un Protocolo de vigilancia y control de microorganismos multirresistente o de especial relevancia clínico-epidemiológica (Protocolo MMR, 2016) y cada Comunidad autónoma ha realizado sus propios pro-gramas de vigilancia y control de BMR, enmarcados dentro de las medidas de seguridad del paciente.

El programa de control y prevención de infecciones por microorganis-mos multirresistentes, “Resistencia ZERO”, incluye las siguientes medidas:– La prescripción adecuada de antibióticos, que reduce la presión

de selección. (indicación correcta para no tratar una colonización, op-timización de la dosis, desescalada según resultado microbiológico y pautarlo el menor tiempo necesario).

– Reducción de la presión de colonización mediante los estudios de vigilancia de pacientes colonizados por bacterias multirresistentes, que actúan como reservorios, y su aislamiento.

– Implantación y formación al personal sanitario y a los familiares de las medidas preventivas de los proyectos Infección Zero. Con especial atención al lavado de manos antes y después del contacto con el paciente sabiendo que es el principal mecanismo de transmisión de estos microorganismos después del contacto con el paciente colonizado.

– Lavado corporal diario con clorhexidina a los pacientes colonizados por BMR.

– Protocolo de limpieza diaria y terminal de las habitaciones y mate-rial hospitalario que ha estado en contacto con el paciente colonizado.

– Desarrollo de las técnicas microbiológicas, para tipificar a nivel molecular el microorganismo causante de un brote, el que tiene resis-tencias inusuales… y todo ello en el menor tiempo posible.

– Promoción y ayudas institucionales y económicas para investigación y desarrollo de nuevos antimicrobianos y nuevas vacunas.

¿SON ÚTILES LOS ESTUDIOS DE COLONIZACIÓN?La vigilancia epidemiológica, tiene un papel importante en cualquier

programa de control de las infecciones por bacterias multirresistentes (BMR).Permiten detectar a nivel epidemiológico, nuevos patógenos resistentes

o nuevas resistencias en un microorganismo, así como la aparición de bro-tes; monitorizar las tendencias epidemiológicas, diseñar estrategias activas de control y medir la efectividad de las intervenciones. A nivel clínico, nos permite conocer la epidemiología local, para seleccionar a los pacientes que se beneficiarían de una terapia antibiótica que cubriera bacterias multirresis-tentes en caso de sospecha de infección invasiva grave, evitar la transmisión cruzada mediante el aislamiento precoz y utilizar la descolonización en caso de estar indicada.

La vigilancia epidemiológica se realiza mediante la toma de muestras para cultivos, idealmente tres, nasal, faríngea o de aspirado traqueal y rec-

tal y/o inguinal para mejorar la detección de todos los posibles gérmenes (Tabla 2).

Hoy día se están utilizando, junto con los cultivos, técnicas de detec-ción precoz de bacteria multirresistente (BMR) en pacientes, escenarios (brotes) y unidades de alto riesgo.

Estos métodos de cribado microbiológicos son moleculares o genotípicos y ofrecen resultados en 3 horas, en forma de PCR múltiples para Enterobac-terias BLEE y productoras carbapenemasas, ERV, SARM, etc., plataformas como el Film Array® aplicado a muestras periféricas y a sangre, permite la detección precoz de bacterias de interés clínico y de mecanismos de resistencia. Los métodos basados en la proteómica como el MALDI-TOF, ya son una realidad en muchos hospitales españoles y gracias a él se acorta mucho la identificación bacteriana.

Sin embargo, existen una serie de limitaciones relativas a estas nove-dosas técnicas. Las técnicas moleculares (PCR, arrays, etc.) son altamente sensibles y específicas, pero necesitan una confirmación por cultivo, ya que algunos mecanismos de resistencia son compartidos por bacterias de escaso interés clínico. Asimismo, estas técnicas, aunque cada vez incorporan la detección de más mecanismos de resistencia y cubren los microorga-nismos epidemiológicamente trascendentes, no abarcan todo el abanico de la multirresistencia, como en el caso de las Pseudomonas aeruginosa multirresistente. Por último, ofrecen un diagnóstico rápido preliminar pero no el antibiograma, que será necesario, en caso de una infección activa por el mismo microorganismo. Por todo ello, el cultivo es necesario para aislar, interpretar la trascendencia de los resultados y obtener e interpretar el antibiograma de la bacteria.

Y una vez detectado el paciente colonizado por BMR, ¿qué acciones nos ayudan a impedir la infección por ese germen y la transmisión cruzada?1. La descolonización y el lavado de piel con antiséptico, para erra-

dicar los patógenos multirresistentes y reducir el riesgo de desarrollar enfermedades invasivas.

2. Medidas de aislamiento de contacto, que son habitación y material médico (fonendo, esfingmomanómetro) individuales, bata, guantes y mascarilla, si contacto con secreciones aéreas, a utilizar dentro de la habitación del paciente.Los lavados corporales diarios, se realizan con gluconato de clor-

hexidina 2-4%. La mayoría de los estudios son favorables en cuanto a la reducción de la colonización de la piel y reducción de las bacteriemias por catéter central en el caso de bacterias multirresistentes (BMR) grampositi-vas, sobre en todo en el caso de SARM. En el caso de las infecciones por bacterias gramnegativas multirresistentes, los efectos son dudosos, no hay evidencia para elaborar una recomendación En algún estudio en centros aislados refieren la disminución de infecciones invasivas por Acinetobacter multirresistente. En la mayoría de las UCI de adultos se utiliza como me-

TABLA 2. Indicaciones orientativas sobre el interés cualitativo de diferentes muestras clínicas para la investigación de patógenos multirresistentes con fines epidemiológicos.

MUESTRA CLÍNICA

MICROORGANISMORectal/Heces Perineal Farínge Nasal

Aspirado traqueal

Heridas/úlceras Orina

Staphilococcus aureus resistente a meticilina (SARM) - + +++ ++++ +++ +++ ++

Enterococcus ssp. resistente a los glucopéptidos ++++ ++++ - - - +++ ++

Enterobacterias productoras de BLEE, AmpC-p y carbapenemasas ++++ ++++ + - - + +++

Acinetobacter baumannii multirresistente ++++ ++++ ++++ - ++++ +++ +++

Pseudomona auriginosa multirresistente +++ +++ ++++ - ++++ +++ +++


dida preventiva de bacteriemia asociada a catéter y Resistencia Zero. Se necesitan estudios multicéntricos en hospitales con variada prevalencia de patógenos multirresistentes para evaluar los efectos de esta medida. Los riesgos potenciales serían los efectos irritativos de la clorhexidina sobre la piel sobre todo en rangos de edades extremas, la posibilidad de anafilaxia y la colonización por bacterias resistentes a clorhexidina. En nuestro centro se EE.UU únicamente en > 2 meses como medida preventiva de Bacteriemia asociada a catéter si el paciente está colonizado por BMR y es portador de catéter vascular central.

Aunque los regímenes de descolonización se han testado con múl-tiples patógenos, en el que existe más evidencia es en el Staphilococcus aureus meticilín sensible o resistente. La descolonización con mupirocina nasal está indicada en pacientes portadores de SARM nasal, ácido fusídi-co en caso de resistencia, aunque algunos estudios en adultos, sugieren que la aplicación universal de mupirocina nasal y los lavados diarios con clorhexidina es más eficaz para reducir su incidencia que la detección y aislamiento de los colonizados. En los pacientes pediátricos, dada la menor incidencia, 1,3% de pacientes colonizados por SARM en nuestra serie, y por el riesgo de desarrollo de resistencia antibiótica asociada al uso extensivo de la clorhexidina y/o mupirocina, recomendamos el cribado epidemiológico a pacientes de riesgo con el correspondiente aislamiento y descolonización.

La descontaminación intestinal selectiva de los pacientes coloni-zados, en teoría eficaz para las bacterias gram negativas multirresistentes, debe ser probada ya que los resultados de los estudios realizados siguen siendo controvertidos y no concluyentes. Podría considerarse en casos muy seleccionados, como la colonización por Enterobacterias productoras de carbapenemasas en pacientes de muy alto riesgo de infección grave).

El aislamiento universal en UCI, independiente de la historia de colo-nización por bacterias multirresistentes (BMR), es una práctica razonable en caso de brotes o en instituciones dónde tienen un alto índice de colonización o infección por BMR. El uso rutinario del aislamiento de contacto universal no tiene un grado alto de evidencia. Estudios observacionales, unicéntricos en UCI de adultos y pediátricas, sugieren una disminución de las ratios de transmisión de bacterias multirresistentes (BMR) con las precauciones universales de contacto. Sin embargo, un ensayo grande aleatorizado y rabdomizado en 20 UCI en EE.UU, falla al demostrar beneficio estadísti-camente significativo el uso de medidas de contacto universales frente a limitarse solo a los pacientes colonizados. Se sugiere que puede tener diferente efecto según el tipo de microorganismo, efecto positivo sobre el SARM, ninguno sobre el ERV y desconocido sobre las Enterobacterias gramnegativas resistente a carbapenemasas.

El aislamiento de contacto de los pacientes colonizados por bacterias multirresistentes en pacientes y salas de hospitalización de riesgo parece ser una recomendación de moderada evidencia en las guías internacionales y nacionales de prevención de infecciones por BMR. También hay que reco-mendar el aislamiento de contacto preventivo hasta llegada de resultados que confirmen la colonización.

A pesar de todo lo comentado, la eficacia de vigilancia microbioló-gica junto con el aislamiento cómo estrategia horizontal para minimizar la transmisión de BMR es controvertida. Además, la implementación es costosa y laboriosa y conlleva el aislamiento de muchos pacientes, con los que puede suponer de efectos adversos, para unos beneficios inciertos

En un estudio en el que realizan cultivos de control de Staphilococcus aureus, sensible y resistentes y no notifican los datos a los intensivistas y no aíslan a los pacientes con SARM. Los cultivos de vigilancia posteriores no muestran transmisión cruzada. Los investigadores concluyen que el hecho de tener cultivos positivos y aislar a los portadores da una falsa sensación de éxito en las políticas de control de la infección.

En un reciente ensayo en EE.UU, aleatorizado y rabdomizado, haciendo cribado de SARM y ERV, la identificación y el aislamiento de estos pacientes no supuso una disminución en la ratio de adquisición de ambos gérmenes.

En un largo estudio europeo, de diseño riguroso, un cribado rápido cromogénico para Enterobacterias resistentes y cribado por PCR de SARM

y ERV con el subsiguiente aislamiento de contacto para los colonizados, no redujo la adquisición de estos microorganismos en las UCI donde se llevó a cabo la intervención.

Por el contrario, un gran número estudios realizados en pacientes de riesgo, consiguen resultados favorables con el aislamiento de contacto, la mayoría relacionados con colonizaciones por Acinetobacter baumanii y otras bacterias gramnegativas productoras de carbapenemasas. La Pseu-domona aeruginosa multirresistente es la que menor evidencia tiene con esta medida.

Los resultados del proyecto “Resistencia Zero”, aplicado en la mayoría de las UCI de adultos españolas y que incluye las medidas controvertidas, si constatan desde su implantación, 2014-2016, una reducción significativa, superior al 20%, de las infecciones por bacterias multirresistentes y un aumento en torno al 5% y 75% de los pacientes colonizados durante su ingreso y al ingreso en UCI, respectivamente. Esto da a entender que la colonización previa al ingreso en la unidad de cuidados intensivos es un problema pero que las medidas de prevención son eficaces en disminuir la infección.

Todo ello sugiere que el aislamiento individual, previo el cribado de bacterias multirresistentes, tiene un papel importante en la prevención de infección por BMR en pacientes de riesgo pero siempre asociado a otras medidas.

El aislamiento no incrementa la resistencia antibiótica, pero tiene sus efectos secundarios, que son impacto negativo en el ánimo, aumento de las tasas de depresión, ansiedad, miedo, riesgo de caídas y de úlceras de presión. Estos efectos mejoran con una buena información al paciente y su familia sobre los beneficios tanto personales como públicos.

Otras preguntas importantes que nos tenemos que hacer al realizar un programa de cribado universal de BMR son: ¿cada vez que sospeche una infección en un paciente colonizado por BMR tengo que aumentar mi espectro antibiótico? ¿Qué antibiótico es el adecuado para la profilaxis perioperatoria en estos pacientes? ¿La infraestructura hospitalaria tiene capacidad para conseguir un aislamiento eficaz de todos estos pacientes?

El conocimiento del estado de portador de bacteria multirresistente (BMR), no debe llevarnos a un uso inadecuado de la prescripción antibiótica, no debemos tratar la colonización y únicamente trataríamos la infección confirmada por una bacteria multirresistente (BMR) o de forma empírica, una infección con respuesta sistémica compatible con sepsis grave o shock séptico, desescalando la antibioterapia de forma precoz si el causante no fuera el germen multirresistente.

En cuanto a la profilaxis antibiótica perioperatoria en estos pa-cientes se recomienda seguir la del protocolo del centro hospitalario. No es necesario cubrir los gérmenes colonizadores. El ser portador de bacte-rias multirresistentes debe ser identificado como un riesgo potencial para infección de herida y/o espacio quirúrgico en cirugías de alto riesgo (p. ej., implante ortopédico, válvula cardiaca, injerto o shunt vascular, by-pass coronario, válvula de derivación ventrículo-peritoneal). En este grupo de cirugías se debe considerar la profilaxis de la BMR colonizadora. Los por-tadores de SARM son los más estudiados, requieren, en estas cirugías de riesgo, mupirocina si la colonización es nasal de 3 a 5 días. No hay datos suficientes para recomendar profilaxis antibiótica de amplio espectro para bacilos gramnegativos multirresistentes.

El conocimiento de portador de un patógeno multirresistentes supone un hándicap estructural para los hospitales y/o centros sanitarios. El detectar a los pacientes portadores de BMR, supone una el tener una infraestruc-tura adecuada, habitaciones individuales, aumento del material médico y del personal en las unidades de riesgo (UCI, plantas de hospitalización de pacientes oncohematológicos) y en las diferentes plantas de hospitalización o lugares del centro sanitario a los que deba acceder el paciente.

Resumiendo, no hay guías basadas en la evidencia que demuestren la efectividad de las medidas preventivas de “Resistencia Zero”, por lo que estas, deben de ser evaluadas a largo plazo por las instituciones hospitalarias y gubernamentales para ver verdadera utilidad.

¿A QUÉ PACIENTES REALIZAREMOS CRIBADO DE COLONIZACIÓN POR BMR?

La búsqueda activa de la colonización por BMR según las medidas de “Resistencia Zero” pensadas para las UCI de adultos, supone realizar el cribado a todos los pacientes al ingreso en y posteriormente al menos una vez a la semana. No hay apenas datos en la literatura con respecto a cuál sería el cribado óptimo en la población pediátrica.

Los factores de riesgo de colonización por germen multirresis-tente son: – Edades extremas (> 65 años, < 6 meses).– Terapia antibiótica previa (más riesgo, exposición a cefalosporinas de

3ª generación). La exposición a antibióticos es el factor de riesgo más relacionado, de forma individual, con la infección por bacterias multi-rresistentes.

– Ingreso prolongado previo, sobre todo en UCI. – Presencia de comorbilidades: enfermedades neurológicas (dependencia

funcional y/o cognitiva), diabetes (en adultos, en los niños discutible), nefropatías, patología respiratoria crónica (displasia broncopulmonar; fibrosis quística), enfermedades oncohematológicas, situaciones de inmunosupresión: trasplante de órganos sólidos, hematológicos.

– Pacientes que tienen relación frecuente con el entorno sanitario (he-modiálisis, hospitalización ambulatoria).

– Pacientes institucionalizados o que acuden a centros de día.– Portadores de dispositivos invasivos, catéter central, sonda urinaria,

traqueostomía, catéter de diálisis peritoneal.– Cirugía reciente u otros procedimientos invasivos.– Enfermedad aguda con índices elevados de gravedad.

Tras revisión de la literatura el grupo de trabajo de nuestro hospital de “Infección relacionada con la asistencia sanitaria Zero”, decidimos selec-cionar los pacientes ingresados en UCI pediátrica subsidiarios de realizar cribado de colonización, según los factores de riesgo. El objetivo es disminuir la infección y la mortalidad por BMR de los pacientes ingresados con el menor número de efectos secundarios. Tras la revisión realizada después de 2 años de implantación, describo y sugiero el siguiente protocolo de cribado y aislamiento por gérmenes multirresistentes.

Al ingreso, recogemos tres muestras (nasal, faríngea y rectal o inguinal, en niños con cirugía y/o malformaciones anorrectales) para cultivo a todos los pacientes que van a estar ingresados al menos 24 horas y que cumplan los siguientes criterios de riesgo:– Colonización previa por bacteria multirresistente en el último año.– Ingreso hospitalario de ≥ 5 días en los últimos 6 meses.– Antibioterapia de ≥ 7 días de duración durante el mes previo.– Paciente crónico asociado a cuidados sanitarios (institucionalizado, por-

tador de dispositivos invasivos…). Paciente extranjero que ha estado ingresado en un hospital de su país de origen en el último año.

– Traslado inter o intrahospitalario (al menos 48 h de ingreso, si proviene de plantas de hospitalización y/o UCI).Durante el ingreso, recogemos las tres muestras de forma semanal o

previamente al alta si ≥ 5 días de ingreso desde la recogida de la última muestra o sin toma de cultivo previo.

Mantenemos aislamiento de contacto a los pacientes con resultados positivos para BMR o en aquellos cultivos pendientes de resultados hasta la llegada de esto negativos. Para retirar el aislamiento se requieren 3 cultivos negativos tomados en semanas diferentes y siempre comentado con servicio de Medicina Preventiva, también comentamos con ellos las descolonizaciones por SARM nasal.

Los resultados de la implementación de este protocolo durante los años 2017 y 2018 están pendientes de publicación. Pero podemos comentar que nos aporta datos sobre las bacterias multirresistentes de nuestra po-blación. Nos ha permitido detectar un brote de forma precoz de Klebsiella Pneumoniae BLEE y de Enterobacter cloacae productora de carbapenemasa y establecer las medidas oportunas. Aunque el tiempo de estudio es corto, si vemos que aumenta nuestra colonización por BMR de forma global,

pero a costa de la detección al ingreso pues disminuye el porcentaje de colonizados y/o infectados durante su ingreso, casi el 50%. Solo un pa-ciente que no cumplían criterio de recogida de cultivos periféricos tuvo una infección quirúrgica por bacteria multirresistente (SARM) y en ese momento los cultivos periféricos fueron negativos. En los últimos dos meses, estamos testando una técnica de detección rápida de BMR sugerida por el Servicio de Microbiología, para ver su utilidad en nuestro medio.

COMENTARIOSLos resultados sobre la búsqueda de pacientes colonizados por gér-

menes multirresistente, el aislamiento de contacto, la restricción antibiótica y la erradicación de la colonización no son concluyentes y ofrecen resul-tados contradictorios. Aun así, el cribado de colonización por bacterias multirresistente parece útil y necesario en el paciente de riesgo (ingresado en UCI, oncohematológico, inmunodeprimido, trasplantado), dentro de una serie de paquete de medidas. Es necesario el apoyo institucional de estas estrategias, que no son las únicas para el control de esta situación tan grave. La emergencia progresiva de estos gérmenes obliga a investigar con celeridad nuevas estrategias de prevención y a seguir reforzando las medidas más sencillas y baratas como son el cumplimiento del lavado de manos, la adecuación de la prescripción antibiótica y la retirada precoz de los dispositivos.

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INTRODUCCIÓNLa V edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-V) define el de-lirium como una disfunción cerebral aguda que ocurre como consecuencia fisiológica directa de una afección médica y se caracteriza por la alteración de la atención (capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención) y la conciencia. La alteración aparece en poco tiempo (horas o pocos días), y su gravedad puede fluctuar a lo largo del día. Puede acom-pañarse de otras alteraciones cognitivas adicionales como la memoria, la orientación, el lenguaje, la capacidad visoespacial o la percepción.

La prevalencia del Delirium es muy difícil de determinar ya que la mayo-ría de los estudios son retrospectivos y emplean escalas diagnósticas muy variables. En 2017 se publicó el estudio de prevalencia más extenso llevado a cabo hasta el momento. Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico en el que participaron 15 UCIP de todo el mundo. Se reclutaron casi mil pacientes, a los que se les realizó una evaluación diaria de la presencia de delirium mediante la escala de Cornell. En esta muestra, el 25% de los niños presentaron delirium y 62% presentó un estado de consciencia normal(1).

La aparición de delirium durante el ingreso en la UCIP tiene implicacio-nes clínicas y pronósticas muy relevantes. El delirium es un factor de riesgo independiente de mortalidad y se asocia mayor duración de la ventilación mecánica, mayor estancia hospitalaria y aumento de los costes económicos. Los pacientes en los que aparece tienen mayor riesgo de extubación acci-dental y retirada de dispositivos. Supone un gran estrés para el paciente, los cuidadores, familiares y el personal sanitario. Por último, se relaciona con secuelas a largo plazo como alteraciones cognitivas, trastornos delirantes y retraso en el aprendizaje. También se ha relacionado con mayor riesgo de presentar trastorno de estrés postraumático(2).

Comprender la fisiopatología y conocer los factores de riesgo de delirium son claves para desarrollar estrategias de prevención y tratamiento.

FISIOPATOLOGÍALa fisiopatología del delirium no se conoce aún en profundidad, aunque

puede definirse como un trastorno funcional cerebral causado por una o múltiples causas orgánicas que manifiestan un cuadro clínico común. Existen varias hipótesis respecto a la etiología del delirium.

La hipótesis neuroinflamatoria postula que la respuesta inflamatoria sistémica que aparece en los procesos agudos graves atraviesa la barrera hematoencefálica, o bien, se producen citoquinas de novo a nivel cerebral. La inflamación provoca activación endotelial, aumento de la actividad de las citoquinas e infiltración de leucocitos y citoquinas en el sistema nervioso central, produciendo isquemia local y apoptosis neuronal. Varios estudios han demostrado un aumento de citoquinas inflamatorias (proteína C reactiva, factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 6) en pacientes con delirium frente a pacientes sin delirium.

La hipótesis de los neurotrasmisores se basa en que el delirium a me-nudo está presente en pacientes en los que se administran medicaciones que producen una alteración en la función de neurotransmisores. Existen cambios funcionales en un gran número de neurotransmisores: los más frecuentes y mejor estudiados son la disminución de la función colinérgica y el aumento de la dopaminérgica y gabaérgica, pero se han encontrado alteraciones en casi todos los sistemas neurotransmisores (serotoninérgico, noradrenérgico, glutaminérgico, histaminérgico).

Por último, la teoría del estrés oxidativo apoya que la disminución del aporte de oxígeno que se da en la enfermedad aguda, acompañado de un aumento del metabolismo cerebral conlleva un aumento de la producción de radicales libres de oxígeno, que causan disfunción del sistema nervioso central. Además, la hipoxia supone una disminución de la degradación de la dopamina, que está relacionada con la aparición de delirium(3).

Factores de riesgoEn los últimos años, diversas publicaciones han estudiado los factores

de riesgo de padecer delirium. Estos factores de riesgo se pueden clasificar, de un modo académico, en factores de riesgo no modificables, precipitantes y modificables. 1. Factores de riesgo no modificables. El delirium se relaciona con la

edad, siendo especialmente vulnerables los pacientes menores de dos años(2) y los ancianos. Otro factor de riesgo no modificable es el retraso psicomotor. Silver y cols.(4) y Traube y cols.(2) demostraron que estos pacientes tienen tres veces más posibilidad de presentar delirium que aquellos con desarrollo normal.

2. Factores de riesgo precipitantes. Los pacientes con mayor puntua-ción en las escalas de gravedad al ingreso presentan mayor riesgo de presentar delirium. El tipo de patología que motiva el ingreso en UCIP también parece relacionarse con el desarrollo de delirium, especialmen-te patologías neurológica, infecciosa, respiratoria o inflamatoria. Los pacientes postoperatorios de cirugía cardiovascular son una población de especial riesgo. La incidencia de delirium tras la intervención de asocia con mayor complejidad quirúrgica y mayor tiempo de circulación extracorpórea, probablemente relacionado con la respuesta inflamatoria desencadenada por la CEC. Los niños con cardiopatías cianosantes son especialmente vulnerables, lo que apoya la teoría de la asociación de la hipoxia y el estrés oxidativo con el delirium(5,6). La duración de la ventilación mecánica y los días de estancia en UCIP también se han postulado como factores de riesgo, pero pueden estar relacionados con mayor exposición con fármacos desencadenantes de delirium.

3. Factores de riesgo modificables. Existen distintos factores de riesgo relacionados con el tratamiento médico y el entorno de las unidades de cuidados intensivos. El conocimiento de estos factores de riesgo es clave para la prevención del delirium.


Prevención y tratamiento del delirium en UCIP. Un reto más en nuestra práctica clínica diaria

C. Yun Castilla

Hospital Universitario de Málaga

53Yun Castilla C. Prevención y tratamiento del delirium en UCIP. Un reto más en nuestra práctica clínica diaria

Las benzodiazepinas, posiblemente uno de los fármacos más em-pleados en las UCI, presentan una fuerte asociación con el delirium(7). Las benzodiacepinas actúan a nivel de los receptores GABA del SNC, lo que produce una alteración de los niveles de distintos neurotransmisores (dopamina, serotonina, acetilcolina, norepinefrina y glutamato) que, como se ha comentado, podría desencadenar, o al menos contribuir, al desarrollo de delirium. Traube y cols. evidenciaron, tanto en un estudio de prevalencia como en uno longitudinal prospectivo, que el uso de benzodiacepinas se asociaba, de forma independiente, con la aparición de delirium(2,4). Mody y cols. también demostraron que la exposición a benzodiacepinas incre-mentaba por cuatro el riesgo de pasar de un estado mental normal a desarrollar delirium(8).

Los pacientes ingresados en UCIP, especialmente aquellos de estancias prolongadas, están expuestos a una gran cantidad de fármacos con acción anticolinérgica (midazolam, morfina, furosemida, ranitidina, hidrocortisona, difenhidramina). Aunque la asociación aún no es del todo clara, estos fárma-cos podrían contribuir a la aparición de delirium. Por otro lado, el síndrome tóxico anticolinérgico se manifiesta con síntomas periféricos y centrales, que pueden ser superponibles a los del delirium(9).

Publicaciones recientes también apuntan que las trasfusiones de hematíes suponen un factor de riesgo independiente de presentar de-lirium(10).

Otros factores que pueden influir en la aparición de delirium son las sujeciones mecánicas y las alteraciones ambientales como la luz y el ruido, que influyen negativamente en el ciclo sueño-vigilia.

PREVENCIÓN A continuación se repasan las estrategias recomendadas en la literatura

para la prevención del delirium.

Manejo de la sedoanalgesia El manejo del dolor y la sedación son piezas claves en los cuidados

intensivos, sin embargo, en ocasiones adquieren un papel secundario frente a otros aspectos del tratamiento. Múltiples estudios revelan un manejo inade-cuado del dolor, una monitorización insuficiente de la sedación y la analgesia, y que la sobresedación sigue siendo un problema frecuente. Las nuevas recomendaciones de la SCCM (Society of Critical Care Medicine) reflejadas en la guía PAIDS (Practice Guidelinesfor the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the IC)(11) o el concepto eCASH (early Comfort using Analgesia, minal Sedatives and Maximal Human Care)(12) pretenden hacer un cambio en el enfoque de la sedoanalgesia en nuestros pacientes.

La primera prioridad debe ser una efectiva analgesia del paciente, em-pleando una estrategia multimodal en la que los opioides son la base del tratamiento. Además, se debe establecer un protocolo de sedación basado en objetivos. Estos objetivos deben ser definidos al inicio del tratamiento y revisados de forma regular. Para un adecuado manejo, es fundamental una monitorización rutinaria y frecuente con herramientas validadas.

Respecto a la elección del fármaco, los estudios recientes sobre las consecuencias a corto y a largo plazo de las benzodiazepinas obligan a plantear una limitación de su uso(13) y a buscar otros sedantes. La dexme-detomidina y la ketamina podrían ser alternativas razonables. Aunque la mayoría de estudios realizados con ketamina se han llevado a cabo en sala de procedimientos, su uso en UCIP en perfusión prolongada en pacientes en ventilación mecánica podría plantearse.

DexmedetomidinaEl papel de la dexmedetomidina en la prevención y tratamiento del

delirium merece una consideración especial.

Dexmedetomidina y prevención del deliriumSu papel en la protección del delirium se explica por diversos mecanis-

mos(14). En primer lugar, la dexmedetomidina tiene efecto neuroprotector.

Como se ha comentado previamente, se han objetivado niveles elevados de mediadores proinflamatorios en personas con delirium. Dichos mediadores actúan a nivel de la subunidad α5 de los receptores GABAa causando deterioro cognitivo. La dexmedetomidina bloquea dichos receptores, así como la vía anticolinérgica. Además posee efecto antiinflamatorio directo sobre la microglia y también tiene efecto protector en la apoptosis neuronal desencadenada por mecanismos de hipoxia reperfusión.

Por otro lado, la dexmedetomidina tiene un efecto positivo sobre el sueño y parece que inducir un sueño más parecido al natural que los agentes GABA. Distintos estudios han demostrado mejoría tanto cuantitativa, con aumento del número de horas de sueño, como cualitativa del mismo(15-17). Skrobik y cols.(18) emplearon perfusiones nocturnas de dexmedetomidina a dosis bajas con lo que consiguieron una disminución de la incidencia de delirium, aunque sin cambios en la calidad del sueño del grupo control frente a placebo.

La dexmedetomidina también mejora el control del dolor y disminuye el uso de otros sedantes. Distintos estudios en adultos han demostrado que el uso dexmedetomidina como sedante en pacientes en ventilación mecá-nica comparado con otros agentes disminuye la incidencia de delirium. En 2007, Pandharipande y cols.(19) publicaron el ensayo controlado randomizado MENDS (Maximazing Efficacy of Targeted Sedation and Reducing Neurologi-cal Dysfunction) en el que se incluyeron 106 pacientes en ventilación mecá-nica en los que se comparó el uso de dexmedetomidina versus lorazepam. El primer grupo presentó mayor número de días sin delirium ni coma que el segundo. El ensayo SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam)(20) comparó el uso de dexmedetomidina versus midazolam en 375 pacientes en ventilación mecánica. Finalmente el estudio DEXCOM(22) de Shehabi y cols. compararon dexmedetomidina versus morfina en 306 pacientes tras cirugía cardiaca. Aunque la incidencia de delirium fue similar en ambos grupos, la duración del mismo fue inferior en los pacientes tratados con dexmedetomidina. Los resultados de estos ensayos hacen cuestionarse si la disminución del delirium se debe a no emplear agentes gabaérgicos o bien al uso del alfa-2 agonista.

Recientemente Xian Su y cols.(23) publicaron un estudio randomizado, doble ciego con placebo en 700 pacientes adultos, el uso profiláctico de dexmedetomidina a dosis bajas (0,1 mcg/kg/h) demostró una llamativa disminución de la incidencia de delirium postoperatorio del 22 al 9%.

En niños, los estudios sobre el uso preventivo de la dexmedetomidina se centran en el delirium postoperatorio, especialmente asociado a anes-tésicos inhalados. Los resultados hasta el momento son poco concluyentes y dependen del tipo de agente anestésico empleado, de la edad, método diagnóstico, enfermedad de base y tipo de cirugía(24,25).

Dexmedetomidina y tratamiento del deliriumReade y cols.(26) evaluaron el impacto de la dexmedetomidina comparado

con el haloperidol (n=20) en pacientes adultos en ventilación mecánica en los que la agitación dificultaba el destete, encontrando una disminución del tiempo de ventilación mecánica y menor estancia en UCIP en los pa-cientes con dexmedetomidina. La “Guía para la prevención y manejo del dolor, agitación/sedación, delirium, inmovilidad y disrupción del sueño en pacientes adultos en la UCI” del año 2018 del American College of Critical Care Medicine (ACCM)(11) recomienda emplear dexmedetomidina para tratar la agitación durante el destete de la ventilación mecánica. El papel de la dexmedetomidina en pacientes sin agitación no está claro.

En niños, aún no existen ensayos clínicos que evalúen la utilidad de la dexmedetomidina en el tratamiento del delirum, aunque su uso se puede plantear.

Sueño y deliriumLos pacientes críticos presentan alteraciones graves del sueño, que

se consideran de forma errónea como inevitables. Los factores exógenos que pueden influenciar negativamente en el sueño en la UCIP son la luz, el ruido, la monitorización, los procedimientos invasivos y la medicación.


Los factores endógenos son aquellos propios de la enfermedad, como inflamación, infección, dificultad respiratoria, dolor, etc. Diversos autores han evaluado el sueño de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, con metodologías muy variables (polisomnografía, mediciones seriadas de serotonina, actigrafía, EEG, etc.). Los trastornos del sueño son tanto cualitativos como cuantitativos, produciéndose una duración total del sueño inadecuada, sueño fragmentado (despertares frecuentes), anomalías en la cantidad y distribución de las etapas del sueño (principalmente ondas lentas y fase REM) y del ritmo circadiano.

La relación directa entre sueño y delirium aún no se ha estudiado en niños. En adultos, los estudios no son concluyentes, en parte por la dificul-tad de medir la calidad del sueño en pacientes ingresados en UCI, aunque algunos apuntan a una disminución del delirium tras aplicar medidas para favorecer el sueño(27).

Las medidas no farmacológicas encaminadas a favorecer el sueño incluyen disminución de la exposición a ruidos y luz durante la noche, minimizar los procedimientos durante el descanso del paciente, establecer horarios y rutinas (p. ej., realizar siempre los cuidados como la higiene o la fisioterapia a la misma hora), en pacientes de mayor edad emplear relojes y calendarios para favorecer la orientación espaciotemporal.

Respecto al manejo farmacológico, se deben evitar los fármacos que influyan negativamente en el sueño (los opioides disminuyen la fase lenta del sueño y las benzodiacepinas suprimen el sueño REM). El papel de la dexmedetomidina se ha mencionado anteriormente. En lo referente a la melatonina, su papel es regular fundamental es regular el ritmo circadiano, pero también tiene efecto neuroprotector y antiinflamatorio que pueden ser muy relevantes en el paciente crítico. No obstante, una revisión reciente de la Cochrane que evaluó el efecto de la melatonina sobre el sueño en pacientes adultos no arrojó resultados concluyentes.

A pesar de no estar sustentadas por una evidencia científica clara, las estrategias para favorecer el sueño son razonables y seguras, por lo que deberían estar presentes en el manejo de nuestros pacientes.

Movilización precozEn los últimos años está creciendo el interés sobre la movilización

precoz de los pacientes en UCI. Atrás quedaron aquellos tiempos en los que el paciente grave debía estar profundamente sedado e inmovilizado. En estudios en adultos, las estrategias de movilización precoz suponen una disminución de la incidencia de delirium y de la polineuropatía del paciente grave, menor estancia en UCI y hospitalaria y mejor calidad de vida al alta. Aunque la literatura pediátrica de este tema es aún escasa, los datos disponibles hasta el momento parecen indicar que la implantación de estos protocolos en nuestro entorno es algo factible, seguro y aporta beneficios a corto y largo plazo. Wieczorek y cols. han comunicado el desarrollo e implantación de un protocolo de movilización precoz (proyecto PIC-UP!) de forma segura, ya que no se produjo ningún evento adverso. A pesar de que no pudieron evaluar el impacto del proyecto sobre el delirium, pues la detección del mismo no se realizaba de forma sistemática en el periodo pre-implantación, sí que objetivaron una disminución del 19 al 11% en los meses siguientes(28,29).

Papel de la familia La involucración de la familia en los cuidados es otra de las medi-

das no farmacológicas claves para el manejo del delirium. Su presencia e implicación resulta clave. Por un lado, facilitan el diagnóstico precoz, ya que los familiares pueden ser los primeros en detectar alteraciones en el comportamiento del niño o cambios respecto a su situación basal. Por otro lado, pueden ayudar en la prevención y tratamiento. La presencia de los padres disminuye la ansiedad y agitación y con ello la necesidad de sedan-tes. También pueden ayudar a reorientar al niño y favorecer el sueño. Silver y cols.(30) implantaron en su unidad un “Kit de herramientas de Prevención del Delirium” para padres, que incluía material informativo, un reloj, juegos apropiados para la edad del niño, un libro, un DVD, música, antifaz, tapones

para los oídos y un diario de la UCIP. La medida tuvo buena adherencia y todos los padres se mostraron satisfechos con el apoyo que supuso para sus hijos durante el ingreso en UCIP.

¿Cómo integrar todas estas medidas? “ABCDEF bundle” e “ICU liberation”

En los últimos años, ha irrumpido en las UCI de adultos el movimiento “ICU Liberation” y el paquete de medidas “ABCDEF bundle”, que suponen un cambio filosófico y práctico de la manera de tratar los pacientes en la UCI, cuyo objetivo es mejorar el pronóstico de los pacientes. Los seis pilares en los que se basa son: A) evaluar, prevenir y tratar el dolor. Se recomienda el uso de escalas validadas. B) Pruebas de despertar y de respiración espon-táneas y minimizar la sedación, cuando no sea necesaria. C) Elegir analgesia y sedación óptima para cada paciente. D) Delirium: evaluar, prevenir y tratar. E) Ejercicio y movilización precoz. Optimizar la movilidad y el ejercicio para cada paciente en función de su capacidad. F) Compromiso e implicación familiar. Como se puede observar, todas estas medidas son superponibles a las que ya se han comentado para la prevención del delirium.

La aplicación de estas medidas en unidades de adultos ha arrojado resultados prometedores, asociándose a menor mortalidad, menos días de ventilación mecánica, menos días en coma, menor aparición de delirium, menor uso de sujeciones, menos reingresos y altas a centros de ayuda en vez de al domicilio(31).

Este movimiento ha nacido en las UCI de adultos y aún no existen guías específicas pediátricas. No obstante, los mismos principios pueden aplicarse en nuestras UCIP y probablemente aparecerán guías pediátricas en los próximos años.

TRATAMIENTOA lo largo del ingreso de nuestros pacientes, especialmente en aquellos

con factores de riesgo, se deben realizar las escalas de delirium de forma sistemática para su reconocimiento y abordaje precoz. Si existe una sospe-cha clínica elevada y puntuación compatible en las escalas diagnósticas, se deben descartar, en primer lugar, causas médicas subyacentes que hayan desencadenado el proceso, como infecciones, hipoxia, anemia, inestabili-dad hemodinámica o alteraciones hidroelectrolíticas. Uno de los mayores retos es realizar un adecuado diagnóstico diferencial con otras entidades con características clínicas similares (síndrome de abstinencia, agitación secundaria a fármacos, síndrome tóxico anticolinérgico, dolor, sedación insuficiente, dolor…). Es necesario revisar causas iatrogénicas de delirium y se deben retirar, en medida de lo posible, medicaciones relacionadas con el mismo, especialmente las benzodiacepinas o fármacos con acción anticolinérgica. Existen distintas herramientas con palabras clave que con reglas mnemotécnicas encaminadas al abordaje inicial del delirium (BRAIN MAPS, I WATCH DEATH, CRITICAL CARE…) ayudan a descartar, de forma sistemática, posibles causas(32,33).

Una vez establecido el diagnóstico, se establecerán medidas farmaco-lógicas y no farmacológicas para el tratamiento del mismo.

Medidas no farmacológicas El primer paso es reforzar todas las medidas no farmacológicas que ya

se han comentado en la prevención del delirium: fomentar el sueño, minimi-zar las luces y el ruidos, evitar los procedimientos durante el descanso del paciente, usar calendarios y relojes para reorientarlo, establecer horarios y rutinas, favorecer la presencia de los padres y de objetos familiares del niño, etc.

Medidas farmacológicasLas medias farmacológicas deben reservarse a aquellos casos que

persisten a pesar del tratamiento de la causa subyacente y de las medidas no farmacológicas o en pacientes con delirium hiperactivo y agitación de difícil control, que supone un riesgo para el paciente o los cuidadores, o bien, impide el destete.

55Yun Castilla C. Prevención y tratamiento del delirium en UCIP. Un reto más en nuestra práctica clínica diaria

AntipsicóticosLos antipsicóticos son la piedra angular del tratamiento farmacológico

del delirum. Sin embargo, la FDA (Food and Drug Adiministration) aún no ha aprobado su uso en el tratamiento del delirium ni en niños ni adultos, aunque existe una extensa evidencia científica que apoya su empleo. Los antipsicóticos son especialmente útiles en el control de la agitación y en las alteraciones del comportamiento y disminuyen la duración del delirium(34).

La elección del antipsicótico debe basarse en la vía de administración, el tiempo de inicio de acción, posibles efectos secundarios, enfermedad de base y características del delirium que queremos tratar(35).

Los antipsicóticos típicos o de primera generación son antagonistas D2, reducen la neurotransmisión de las vías dopaminérgicas. El haloperidol es el principal representante de este grupo y, hasta ahora, ha sido el fármaco más empleado, especialmente en las formas hiperactivas. Posee además la ventaja de que es el único que puede emplearse por vía intravenosa. Sin embargo, su uso se asocia a mayor riesgo de eventos adversos (síntomas extrapirami-dales, síndrome neurolópetico maligno, QT prolongado, torsade de pointes, síntomas anticolinérgicos, etc.). De hecho, recientemente se ha demostrado una elevada presencia de efectos secundarios a pesar de dosis adecuadas y niveles plasmáticos bajos(36). Otros antipsicóticos típicos que se han empleado de forma tradicional son la clorpromazina y la levomepromazina.

Los antipsicóticos atípicos o de segunda generación bloquean los re-ceptores dopaminérgicos y serotoninérgicos. Entre ellos se encuentra la quetiapina, olanzapina, risperidona, ziprasidona, etc. La elevada presencia de eventos adversos asociados al haloperidol hizo que aparecieran diversos estudios comparando su uso con los antipsicóticos de segunda generación. Hasta ahora, los antipsicóticos atípicos no han demostrado ser superiores al haloperidol, pero sí tienen mejor perfil de seguridad con menor incidencia de eventos adversos(37,38).

Otro aspecto importante es la duración del tratamiento con antipsicóticos y su cese. Algunos autores recomiendan mantenerlos una vez que el paciente se ha mantenido 48 horas sin delirium con el fin de evitar interacciones farmacológicas y potenciales eventos adversos.

También se ha investigado el papel de los antipsicóticos en la preven-ción del delirium, aunque actualmente no existe evidencia que soporte su empleo de forma rutinaria.

DexmedetomidinaComo se ha comentado previamente, la dexmedetodimina puede ser

útil en el tratamiento del delirium.

Otros fármacosOtros fármacos como la rivastigmina, un inhibidor de la colinesterasa,

arrojó inicialmente resultados muy prometedores que no se confirmaron en estudios posteriores. Los corticoides o las estatinas tampoco han de-mostrado ser eficaces.

CONCLUSIONESEl delirium es una entidad frecuente en nuestras unidades, muy a me-

nudo infradiagnosticado. Realizar una división entre las medidas preventivas y de tratamiento de delirium resulta complicado ya que en muchos aspectos se solapan. El manejo adecuado de nuestros pacientes supone un abordaje multidisciplinar, desde el momento que ingresan en UCIP. Debe incluir un uso juicioso de los fármacos sedantes y analgésicos, con minimización de las benzodiacepinas; medidas ambientales que aseguren un ambiente calmado con control de la intensidad de la luz y el ruido, acciones encami-nadas a promover el sueño, la movilización precoz y favorecer la presencia e implicación de la familia en los cuidados del paciente. Los tratamientos farmacológicos se deben reservar para aquellos casos de difícil control. Gracias a los avances técnicos y de la medicina, la mortalidad de los pa-cientes que ingresan en UCIP ha disminuido, por lo que debemos enfatizar nuestros esfuerzos en disminuir las secuelas cognitivas y el pronóstico neurológico a largo plazo.

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57García Gómez N. Delirio: valoración y diagnósticos

El delirio o síndrome confusional agudo es una disfunción cerebral aguda, de inicio brusco, debida a una enfermedad somática o a su trata-miento. La OMS, en CIE-10, lo describe como “síndrome cerebral orgáni-co que carece de una etiología específica, caracterizado por la presencia simultánea de trastornos de la conciencia y atención, de la percepción, del pensamiento, de la memoria, de la psicomotilidad, de las emociones y del ciclo sueño-vigilia. Puede presentarse en cualquier edad, pero es más frecuente después de los 60 años. El cuadro de delirium es transitorio y de intensidad fluctuante”. Sus principales características son la alteración de la atención o consciencia, acompañadas de cambios en la cognición y que se desarrollan en un periodo de tiempo corto (de horas o días, a menudo fluctúa durante el día con empeoramiento nocturno). Aunque el delirio se asocia más a pacientes adultos de avanzada edad, en la bibliografía se describen cada vez más casos relacionados con el delirio pediátrico, principalmente en niños ingresados en UCI-P, con el riesgo que este conlleva.

Sus principales síntomas son la confusión, desorientación, irritabilidad inconsolable, dificultad para poner atención o recordar cosas, alteracio-nes cuantitativas en el sueño, (mucho/poco) incluso cambios en el ciclo vigilia-sueño, alucinaciones, conducta no habitual, entre otros. Los padres acostumbran a utilizar la expresión: “¡Este no es mi hijo!”.

Las causas más comunes de delirio son: la misma enfermedad subya-cente, infección, medicaciones para calmar o para el manejo del dolor, inte-rrumpir los ciclos del sueño, hipoxia cerebral, alcohol o drogas (relacionados con la sedación) en su intoxicación, impregnación o la retirada de estas.

Los factores de riesgo de aparición están asociados a la misma hos-pitalización, como pueden ser el estrés por ingreso en UCI-P o la duración del ingreso, incluso podemos añadir los trastornos del sueño a causa del mismo ingreso.

Las Unidades de Críticos Pediátricos (UCI-P) se caracterizan, en general, por ser unidades con habitaciones abiertas (box), con o sin puerta, pueden no disponen de luz natural, las camas están rodeadas con aparatos de electromedicina (monitor, bombas de infusión continua, respirador, etc.) los cuales utilizan una señal lumínica y acústica. Por lo tanto, se encuentran ingresados en un espacio desconocido, con una importante contaminación acústica e imposible o difícil de orientarse en tiempo y con una atención constante y mantenida de su equipo médico (pediatras, residentes, espe-cialistas, enfermeras, TCAIS, rehabilitadores, etc.). Pueden estar ingresados días, semanas, incluso meses. Durante ese tiempo, según la patología y el estado del paciente, su movilidad será nula o muy reducida saliendo del box únicamente para pruebas diagnósticas o intervenciones quirúrgicas. En general, hoy en día, la mayoría de UCI-P están abiertas 24 h a los padres, pudiendo acompañar a sus hijos durante todo el ingreso y ayudando en sus cuidados. Pueden ser visitados por familiares directos, incluyendo las visitas de sus hermanos, sean o no mayores de edad.

Como sabemos por nuestra experiencia personal y como acabamos de ejemplificar, el ingreso en UCI-P, así como todo lo que rodea al mismo

actúa como causa y factor de riesgo para la aparición del delirio. Por lo tanto, va a ser imprescindible conocer todos aquellos factores de riesgo, causas y sintomatología para poder detectar precozmente el delirio y actuar en consecuencia.

La formación y la educación a los padres al respecto puede ser una herramienta útil para ayudarnos a detectar síntomas precozmente.

Los signos clínicos que nos deben hacer sospechar la aparición de delirio van a depender de la tipología del mismo, que puede ser: hiperalerta o hiperactivo, hipoalerta o hipoactivo y mixto.

El delirio hiperactivo es aquel que se caracteriza por agitación, labili-dad emocional, agresividad e inquietud psicomotora. Comporta más riesgo de retirada de dispositivos (tubo endotraqueal, catéteres, drenajes, etc.). Se presenta más frecuentemente en intoxicación por sustancias o síndro-me de abstinencia. Es la consecuencia de un alto estado dopaminérgico que comporta fases de agitación y de agresión, así como un trastorno del pensamiento, hablar con dificultad y sin sentido y se pueden dar también alucinaciones (pueden ver, oír o sentir pensamientos no reales). Este es el más fácil de detectar y de diagnosticar por sus características clínicas.

El delirio hipoactivo se caracteriza por la apatía, la disminución de la respuesta, poco contacto o la escasa comunicación. Se asocia más a tras-tornos metabólicos o fallo orgánico. En este caso los niveles de dopamina son normales o bajos y hay una desregulación colinérgica. Es más difícil de detectar ya que puede quedar enmascarado por la patología principal, conllevando más riesgo de una lesión secundaria.

En el delirio mixto se alternan los dos conceptos expuestos anterior-mente y se caracteriza por tener signos clínicos de ambos.

Diagnosticar el delirio pediátrico a menudo es complicado, ya que la intensidad de los síntomas descritos puede ser muy sutil.

Existen diferentes escalas tanto para el manejo de los factores de riesgo como para la confirmación de delirio. La escala de valoración por excelencia del delirio es la CAM-ICU (en adultos) teniendo su adaptación pediátrica a la escala pCAM-ICU, pendiente aún de validar (pediatric Confusion Assessment Method for the ICU, método pediátrico de evaluación confusional en UCI), existiendo también aunque aún no validada la escala psCAM-ICU para niños de 6 meses a 5 años. Esta escala resulta en delirium presente SI o NO teniendo en cuenta 4 criterios. El primer criterio valora el cambio agudo o curso fluctuante del estado mental, en el segundo criterio se valora la inatención, el tercer criterio tiene en cuenta el nivel de conciencia alterado y por último el pensamiento desorganizado. Para un resultado positivo (pre-sencia de delirio), en la valoración de la escala tiene que resultar criterio 1 y 2 positivo más el criterio 3 o 4 positivo. Por lo tanto al inicio de la escala, si los criterios 1 o 2 ya resultan negativos no es necesario continuar con la escala, el resultado ya es NO presencia de delirio.

La diferencia principal de las 3 escalas (CAM-ICU, pCAM-ICU I psCAM-ICU) está en el criterio 2, adaptando esta evaluación a la edad y a su desarrollo intelectual. Este criterio se positiviza al realizar más de 8 errores


Delirio: valoración y diagnósticos

N. García Gómez

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

no detectando la vocal “A” a la palabra “CASABLANCA” o deletreos “A B A D B A D A A Y”. En su adaptación pediátrica se utilizan 10 imágenes a una distancia corta delante de los ojos del paciente moviéndolas despacio, acom-pañadas por el estímulo verbal para que miren la imagen e intercambiando las imágenes. Se valorará cuantas imágenes el paciente mira directamente y si continuamente cierra los ojos entre los estímulos verbales. En el caso de niños con una edad inferior a 5 años adoptaremos imágenes más sencillas, incluso espejos, y su valoración se hará teniendo en cuenta si fija la mirada, sigue la imagen o si intenta coger o tocar la imagen.

Tendremos también en cuenta para el criterio 3 (nivel de consciencia alterado) la escala de RASS, siendo sugestivo de delirio cualquier puntuación diferente de 0 (alerta y tranquilo). La escala RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale, escala de agitación y sedación Richmond) es una escala gradual del +4 al -5 siendo 0 el estado despierto y tranquilo, los grados positivos son referentes a la agitación de menor a mayor y los grados negativos describen el nivel de sedación también de -1 a -5.

Es necesario comentar la importancia de las escalas de abstinencia, ya que, tal y como hemos comentado,la intoxicación por sustancias o la retirada de sedación actúan como factor de riesgo para la aparición de delirio, por eso durante los tratamiento de sedación será importante mantener unas dosis mínimas de sedación suficientes para el objetivo terapéutico pero sin sobrepasar las dosis necesarias para el paciente. Según los protocolos de cada centro, la escala puede variar, pero conviene no olvidarlas en la valoración del paciente y en el momento de retirada o descenso de sedación iniciando precozmente escalas de abstinencia y tratamiento “preventivo/sustitutivo” si el paciente lo necesita, ya que el síndrome de abstinencia puede desencadenar el delirio. Las escalas de abstinencia (SOPHIA, LIFT, FINNEGAN, entre otras) recogen diferentes signos y síntomas que nos pue-den orientar sobre la presencia de síndrome de abstinencia (sudoración, taquicardia, temblores, diarrea, aumento del tono, bostezos, etc.) la suma de estos signos, según escala, describe la existencia de abstinencia o no

y el grado de esta. En general, la aparición de estos síntomas durante el descenso de sedación o hasta las 24 horas siguientes a la retirada completa son sugestivos de abstinencia, sin embargo su aparición más allá de las 24 horas va más encaminada a la aparición del delirio. También, hay que tener en cuenta la persistencia de sintomatología en el tiempo más allá de lo esperable, ya que sugeriría la aparición de delirio secundario a la abstinencia.

El delirio pediátrico es difícil de detectar y de diagnosticar, por eso es importante conocer los factores de riesgo para poder hacer una buena

FIGURA 2. Escala RASS (2001).

ESCALA RASS (2001)

Rango 1 a 4ansiedad-agitación

Rango -4 a -5sedaciónprofunda

Rango -3 a 0sedación

moderada-consciente

+ 4 Combativo Ansioso, violento+ 3 Muy agitado Intenta retirarse los catéteres, TET, etc.+ 3 Agitado Movimientos frecuentes, lucha con el respirador+1 Ansioso Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos0 Alerta y tranquilo- 1 Adormilado Despierta con la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg- 2 Sedación ligera Despierta con la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg- 3 Sedación moderada Se mueve y abre los ojos a la orden. No dirige la mirada- 4 Sedación profunda No responde, abre los ojos a la estimulación física- 5 Sedación muy profunda No hay respuesta a la estimulación física

FIGURA 1. Adaptado de: Smith HAB, Monroe C. Children´s Hospital at Vanderbilt.

pCAM-ICU

Delirio presente = CRITERIO 1 + CRITERIO 2 + CUALQUIERA DE CRITERIO 3 O 4

STOPNO DELIRIUM

CRITERIO 1: Estado Mental (cambio agudo o curso fluctuante)a. ¿Existe evidencia de algun cambio agudo en el estado mental en relación con el estado basal?b. ¿Ha fluctuado el comportamiento durante las últimas 24h?

CRITERIO 2: Inatencióna. “Aprieta la mano cuando diga la letra “A” Lee la siguiente secuencia de letras: A B A D B A D A A Y Errores: 1. No apretar la mano can la “A”. 2. Apretar la mano con cualquier letra que no sea “A”. b. Si el paciente no es capaz de completar ASE (examen para la evaluación de atención) auditivo utilizar ASE visual (cartes dibuixos)

1.

2.

CRITERIO 4: Pensamiento desorganizado*1. ¿El azúcar es dulce? (Alternar con: ¿es una Piedra dura?)*2. ¿El helado es caliente? (¿los conejos vuelan?)*3. ¿Vuelan los pájaros? (¿el helado es frío?) *4. ¿Es una hormiga más grande que un elefante? (¿es una jirafa más alta que un ratón?)*5. ÓRDENES: *levanta “tantos” dedos (levanta 2 dedos) *ahora hazlo con la otra mano” o *añade otro dedo (si el paciente no es capaz de mover las dos manos)

4.

NO

CRITERIO 3: Nivel de Conciencia alterado3. Es positivo si RASS diferente a 0

SÍ

STOPNO DELIRIUM

NO DELIRIUM

< 8

0

(Puntuación > 8)

(Puntuación ≥ 4)

(Puntuación < 4)

STOPDELIRIUMPRESENTE

59García Gómez N. Delirio: valoración y diagnósticos

prevención, así como los signos clínicos y las escalas para realizar un correcto diagnóstico precoz.

Por último y no menos importante, no olvidarnos de la información que nos puede aportar la familia, ya que son ellos los que habitualmente acompañan a su hijo las 24 h del día durante todos los días de la hospitali-zación y pueden ayudarnos a detectar precozmente los primeros signos de alerta que nos hagan sospechar de la presencia del delirio. Por esta razón deberemos informar de la posibilidad de la existencia de delirio siempre y cuando cumpla factores de riesgo y tengamos la sospecha de este.

Desde la visión enfermera, el paciente con delirio comporta una alte-ración de la mayoría de necesidades (según Virginia Henderson) a causa de los signos que este comporta, siendo la necesidad de seguridad la que trataremos principalmente. Si seguimos taxonomía NANDA el diagnóstico enfermero a seguir a paciente con delirio será: 00128 Confusión Aguda.

En conclusión, los pacientes ingresados en UCI pediátrica cumplen mu-chos factores de riesgo para poder desencadenar delirio. Debemos conocer los diferentes tipos de delirio (hiperactivo, hipoactivo y mixto) y hacer una detección precoz. Debemos saber que existen escalas para valoración del delirio. Recordar también que la familia juega un papel importante en el

ingreso de los niños y fácilmente son los primeros en identificar los primeros signos de alerta, por esta razón la información y la educación de estos es relevante para un buen diagnóstico.

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INTRODUCCIÓN En los últimos años la Medicina Intensiva Pediátrica ha experimen-

tado una gran transformación: el escenario de nuestra práctica diaria ha cambiado por completo respecto a los inicios de la especialidad en lo que se refiere a la evolución que experimentan nuestros pacientes. Actualmente la mayoría de los niños gravemente enfermos que ingresan en las Unidades de Cuidados Intensivos pediátricos (UCIPs) sobrevive a su enfermedad: la mortalidad en estas unidades ha disminuido de forma drástica gracias a los avances producidos en los cuidados críticos y la tecnología.

Además, los Cuidados Intensivos Pediátricos (CIP) se ofrecen hoy en día a algunos niños con enfermedades crónicas muy complejas, que no hubieran sido ingresados en las UCIPs en el pasado y que por las ca-racterísticas de su enfermedad tienen mayor riesgo de presentar secuelas. Así, de forma paralela al descenso de la mortalidad se ha producido un aumento en el número de supervivientes que, debido a la gravedad de su condición clínica previa o actual, van a padecer comorbilida-des y secuelas muy diversas, lo que acarrea una mayor frecuencia de discapacidad y un peor estado de salud. Este aumento del número de supervivientes con discapacidad va a suponer un gran impacto emocional, práctico y económico, así como un importante consumo de recursos para toda la comunidad.

Por ello en los últimos años se ha modificado de forma progresiva el objetivo central de los CIP, sustituyéndose la supervivencia de forma aislada por un fin más exigente: la supervivencia con la mejor calidad de vida posible tras el alta hospitalaria. Es por ello que actualmente se considera que la evaluación completa de los resultados del trabajo en las UCIPs debe incluir una valoración a largo plazo que analice estos parámetros.

Este cambio de patrón se ha producido igualmente en la medicina intensiva del adulto, donde desde hace ya más tiempo se han identificado y estudiado de forma extensa las consecuencias que los cuidados críticos tienen sobre el paciente y su familia. Para englobar todas las secuelas que estos supervivientes presentan tras el alta de las UCIs se ha agrupado esta constelación de síntomas bajo el término síndrome post-UCI, que se define como un deterioro de nueva aparición o un empeoramiento del estado previo a nivel físico, cognitivo o mental después de haber sufrido un ingreso en una UCI por una enfermedad grave y que persiste más allá de la hospitalización aguda, afectando a la reincorporación a la vida habitual. En adultos se ha visto que estas secuelas son frecuentes y en ocasiones graves.

El término puede aplicarse tanto a los pacientes como a sus familiares y cuidadores: hablaremos de síndrome post-UCI de la familia (síndrome post-UCI-F) al referirnos a los efectos que la enfermedad crítica del enfermo tiene en la propia salud y calidad de vida de los familiares. Los síntomas del síndrome post-UCI y del síndrome post-UCI-F pueden persistir meses o años después del ingreso inicial en la UCI.

EL SÍNDROME POST-UCI EN EL ADULTOLa enfermedad crítica constituye una disrupción en la vida de la persona

que la sufre y en la de sus familiares. En EE.UU. se estima que se producen aproximadamente 5,7 millones ingresos de pacientes adultos en UCI cada año, con 4,85 millones de personas que sobreviven a la enfermedad crítica al alta del hospital. La mitad de estos supervivientes experimentará al menos un síntoma del síndrome post-UCI. Cada año, muchas de estas personas son dadas de alta de vuelta a su entorno previo. El reconocimiento de las consecuencias a largo plazo que experimentan los supervivientes de la UCI y sus familias supone por tanto una preocupación creciente de grandes dimensiones.

Aunque los primeros años del siglo XXI empezaron a proliferar las publicaciones referidas a las secuelas de distinta índole que presentaban los supervivientes adultos de las UCIs y la repercusión del ingreso en su calidad de vida, fue en el año 2010, tras una reunión de expertos realizada entre todas las partes interesadas donde se acuñó oficialmente el término de síndrome post-UCI, se estableció su definición y se diseñaron estrate-gias de detección y manejo, centrándose así la importancia del problema. Desde entonces se han realizado multitud de publicaciones acerca de este tema en adultos.

LA DIMENSIÓN DEL PROBLEMA EN PEDIATRÍAAsí como se ha prestado mucha atención a las secuelas de la en-

fermedad crítica en la medicina intensiva del adulto, la aproximaciones realizadas sobre la identificación y el manejo del síndrome post-UCI y del síndrome post-UCI-F en la población pediátrica son mucho más escasas, aunque cada vez existe una mayor concienciación sobre el problema y se conoce más que muchos niños desarrollan morbilidades significativas y a largo plazo similares a las de los adultos. Nos referiremos por tanto al síndrome post-UCI-P cuando hablemos del síndrome post-UCI del paciente pediátrico.

En los niños se presentan además factores adicionales que son específi-cos de su estado de salud como la capacidad de crecimiento y desarrollo y el potencial impacto que la enfermedad puede tener en su biografía a largo plazo. La naturaleza dinámica del desarrollo incluye periodos de vulnerabilidad especiales durante los cuales cualquier daño puede tener unas consecuencias dramáticas en el paciente incluso en su vida adulta. Por el contrario, la capacidad de crecimiento del niño también puede suponer una fuente de resiliencia que proporcione una ayuda para la recuperación después de una enfermedad crítica. Otras diferencias clave del síndrome post-UCIP respecto a del adulto son el mayor número de años de vida con secuelas después de la enfermedad crítica y la compleja naturaleza de la interacción entre el síndrome post-UCI y el cerebro en desarrollo.

Los efectos psicosociales y en la familia del síndrome post-UCI también son distintos en la población pediátrica. Los niños viven en un entorno social


Síndrome postUCIP: el día después

O. Ordóñez Sáez

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

61Ordóñez Sáez O. Síndrome postUCIP: el día después

fundamentalmente organizado alrededor de la familia y la escuela, lo que les confiere una gran dependencia que influirá en la repercusión que la enfermedad crítica tenga en ellos. Además de en los padres, estos efectos también tendrán repercusión en otros familiares más vulnerables como son los hermanos.

COMPONENTES DEL SÍNDROME POST-UCIPLas secuelas de síndrome post-UCIP pueden englobarse en 3 grupos

fundamentales, de forma paralela a como se describe en el síndrome post-UCI del paciente adulto:1. Problemas en la salud física.2. Problemas cognitivos.3. Problemas emocionales y sociales.

Todo ello repercutirá de forma clara en la calidad de vida relacionada con la salud que tenga el paciente.

Problemas en la salud físicaEl estado funcional comprende la capacidad del niño para llevar a cabo

las actividades diarias que son esenciales para satisfacer sus necesidades básicas y mantener la salud y el bienestar. El empeoramiento funcional ha sido consistentemente identificado después de la enfermedad grave pediátrica: muchos estudios han encontrado un amplio rango de secuelas físicas (disfunción respiratoria, dolor crónico, pérdida de sensibilidad, escasa movilidad y empeoramiento del autocuidado y de la alimentación).

La disfunción global de nueva aparición es frecuente después del alta de la UCIP, con un rango de aparición entre el 10-47%, siendo mayor en los primeros meses después del ingreso, mejorando de forma progresiva en los meses-años posteriores. Los estudios a largo plazo son escasos, pero algunos niños incluso desarrollan nuevas disfunciones años después del alta, y algunos estudios estiman que hasta un 9% de niños previamente sanos sigue necesitando ayuda para los cuidados del día a día 3 años después de la enfermedad.

En adultos está ampliamente descrita la debilidad muscular adquirida (DAU) que puede diagnosticarse entre el 26-65% de los pacientes tratados con ventilación mecánica (VM) en la primera semana del ingreso, y que supone una de las alteraciones de la capacidad funcional más frecuentes. Consiste en la atrofia y/o pérdida de masa muscular como consecuencia de una miopatía y/o polineuropatía, sin otra etiología explicativa que la propia patología crítica.

Una de las mayores dificultades que nos encontramos en los estudios en niños es encontrar herramientas de medición del estado funcional precisas. Una de las más útiles y empleadas es la escala del estado funcional (FSS), que permite una valoración más sencilla, rápida y sensible. En un estudio realizado en 8 UCIPs, la FSS identificó nueva morbilidad funcional en casi un 5% de pacientes al alta.

Se han identificado varios factores de riesgo para el empeoramiento del estado funcional como la discapacidad previa, el trauma como motivo de ingreso, la enfermedad neurológica u oncológica, recibir soporte vital avanzado, la parada cardiaca, una estancia en UCIP prolongada, edad < 1 año, y la mayor gravedad de la enfermedad. Los niños con una situación basal normal experimentan un mayor empeoramiento funcional inicial pero tienen una recuperación más rápida que aquellos con un estado basal peor. Los pacientes con estancias hospitalarias más prolongadas (> 28 días) tienen mayor posibilidad de tener un pronóstico desfavorable, con un 17,2% de discapacidad moderada-grave. La gravedad de la discapacidad funcional al alta se asocia con la mortalidad tardía y otros resultados ne-gativos tras el alta.

Otras alteraciones funcionales importantes descritas en los adultos supervivientes como trastornos del sueño, cansancio y debilidad impor-tante, no han sido completamente identificados en la población pediátrica, aunque los resultados apuntan a que también constituyen un problema importante: un 38% de los pacientes tiene síntomas de cansancio 5 meses después del alta (frente a un 1% de controles sanos) y un 72% trastornos

relacionados con el sueño. En un estudio realizado al respecto en pacientes que sufrieron trauma craneal, un 47% de los niños refirieron fatiga intensa, muy por encima de la referida por niños similares sanos. La neuropatía y miopatía adquiridas en UCI ocurren en hasta un 46% de adultos críticamente enfermos con sepsis, disfunción multiorgánica o VM prolongada, pero solo se diagnostica formalmente en menos de un 1% de los supervivientes de la UCIP. La ausencia de estrategias de detección fiables y robustas contribuye indudablemente al menor reconocimiento de este problema en los niños.

Problemas cognitivosEs la parte menos estudiada en la literatura. Cualquier disrupción

aunque sea pequeña en cualquier aspecto de la función cognitiva durante el desarrollo puede tener un gran impacto. Los datos acerca del empeoramiento cognitivo después de una enfermedad pediátrica grave son muy limitados, existiendo bastantes estudios que evalúan las secuelas cognitivas en condiciones específicas (trauma, meningococemia, sepsis…) que no pueden generalizarse a otros pacientes de UCIP. A pesar de estas limitaciones, la evidencia sugiere que el empeoramiento cognitivo después de la enfermedad crítica puede ser significativo y persistente durante años. Entre los supervivientes son comunes la presencia de peores cocientes intelectuales y déficits de atención y memoria que pueden llegar a ser moderados-graves, lo que afecta de forma importante al desarrollo acadé-mico comparado con controles sanos. No obstante, el deterioro cognitivo tras el alta de la UCIP evoluciona a lo largo del tiempo, generalmente de forma favorable.

El estado cognitivo basal suele ser difícil de determinar de forma re-trospectiva, por lo que cuesta diferenciar nuevos déficits cognitivos de otros ya presentes basalmente. Para objetivar el déficit se pueden utilizar los test neuropsicológicos estándar, como el Pediatric Cerebral Performance Category (PCPC). Los estudios que usan esta escala encontraron nuevos problemas cognitivos en rangos muy dispares, pero a veces tan frecuentes como el 70% de supervivientes. En el seguimiento evolutivo de estos pa-cientes se pueden utilizar los expedientes escolares.

Los factores de riesgo encontrados para el deterioro neurológico incluye-ron trauma como motivo de ingreso, intoxicaciones, problemas neurológicos o cáncer, ingreso no programado, alto riesgo de mortalidad, VM, soporte con oxigenación mediante membrana extracorpórea (ECMO) y estancia prolongada en UCIP.

Es importante considerar qué niños tendrán mayores dificultades aca-démicas y de otra índole después del alta, para poder ofrecerles el soporte educacional adicional que necesiten una vez que vuelvan a la escuela. Se necesitan estudios más grandes para caracterizar mejor las secuelas a corto y largo plazo asociadas con la enfermedad crítica y el cerebro en desarrollo.

Problemas psicológicos y mentalesAunque los estudios del pronóstico psicológico frecuentemente se cen-

tran en el diagnóstico de trastornos psiquiátricos, se producen importantes efectos sobre la salud mental en ausencia de unos criterios diagnós-ticos formales para un trastorno en concreto. Probablemente este es el aspecto del síndrome post-UCI que más se ha estudiado.

En una revisión de 9 estudios sobre trastorno de estrés post-traumático (PTSD) en niños después de una enfermedad crítica, se diagnosticó este formalmente en un 5-28%, pero los síntomas del PTSD aparecían más frecuentemente, hasta en un 35-62% de los niños (irritabilidad, evitación del recuerdo de la estancia en el hospital y del pensamiento o sentimiento de estar enfermo). Recientemente un estudio sobre 88 niños 5 meses después del alta encontró un 20% de riesgo para padecer una enfermedad psiquiátrica (por ejemplo trastornos emocionales, hiperactividad o problemas de conducta) y un 34% de riesgo de PTSD. En un estudio longitudinal de 102 supervivientes de UCIP, 33% de pacientes manifestó haber experimentado experiencias delirantes durante el ingreso, incluyendo alucinaciones.

Muchos factores aumentan el riesgo de problemas psicológicos en los pacientes de UCIP: los recuerdos delirantes se asociaron de forma in-


dependiente con la duración de la sedación y consecuentemente con los síntomas de PTSD (mientras que tener un recuerdo real no se asoció a éste). También aumentaron el riesgo de PTSD: el ingreso urgente, la gravedad de la enfermedad, la exposición a múltiples procedimientos invasivos y la sepsis. Las benzodiacepinas son un factor de riesgo independiente para el delirium en el adulto, existiendo una evidencia emergente de que esta asociación es similar en pediatría.

FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Y EFECTOS EN LOS PADRESCuando se produce el alta después de una enfermedad crítica las

circunstancias que lo rodean suelen estar lejos del ansiado “final feliz”. El bienestar de los padres es muy importante, tanto por ellos mismo como por el hecho de que contribuye de forma definitiva al estado de salud físico y mental de sus hijos. Muchos estudios distintos han demostrado el impacto de la enfermedad crítica en las familias: casi un tercio de los padres tiene un trastorno de estrés agudo después de la enfermedad crítica de sus hijos, hasta un 84% refiere síntomas post traumáticos, un 10-21% tienen PTSD, un 15-50% ansiedad y un 15-30% depresión. Las investigaciones sobre el impacto a largo plazo en otros miembros de la familia (como los hermanos) son escasas. Para un porcentaje importante de familiares los síntomas psicológicos persisten durante muchos meses.

CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD Aunque la descripción del síndrome post-UCI se centra de forma típica

en las 3 categorías previas, las consideraciones acerca de la calidad de vida añaden un valor muy importante a la totalidad de efectos que la enfer-medad crítica puede tener en la vida del niño. Una revisión de 78 estudios que valoran la calidad de vida en los pacientes de las UCIPs identificó un empeoramiento significativo y persistente asociado con algunos motivos de ingreso, la existencia de comorbilidades previas, con algunos tratamientos más agresivos como la reanimación cardiopulmonar, con la aparición de alteraciones psicológicas y con algunas características sociales y familiares determinadas. Normalmente la calidad de vida relacionada con la salud de los niños mejora desde el ingreso hasta el año del alta. En un estudio se encontró que disminuía a los 3 meses del alta comparado con población sana, pero volvió a ser similar a los 12 meses, siendo peor en este momento en pacientes con PTSD y con estancias prolongadas (un 20% tenían mala calidad de vida incluso tras 2-10 años del alta).

EL MANEJO DEL SÍNDROME POST-UCIPLa increíble mejoría en la supervivencia de los niños críticamente en-

fermos en los últimos 20 años acompañada de las altas tasas de secuelas en los supervivientes requieren un replanteamiento de los cuidados. Tenemos poca información al respecto aún, aunque esta aumenta cada día. Parece evidente que lo primero es promover la concienciación acerca del problema del síndrome post-UCI entre los profesionales que trabajan con niños gravemente enfermos, para poder hacer una detección y un manejo adecuados. En los últimos años se han llevado a cabo importantes esfuerzos para apoyar programas en las UCIs de adultos para educar a las familias sobre el síndrome post-UCI y el síndrome post-UCI-F, aportando un apoyo psicológico estructurado a los pacientes y sus familias durante el ingreso y desarrollando programas de recuperación longitudinales que incluyen asesoramiento psicológico. Sin embargo, existen muy pocas aproximaciones estandarizadas publicadas sobre la identificación y el manejo del síndrome post-UCI y del síndrome post-UCI-F en las UCIPs.

En los programas de adultos se han desarrollado estrategias prome-tedoras para disminuir la incidencia del síndrome post-UCI (protocolos de manejo del dolor, la agitación y el delirium, diarios de la UCI, programas de movilidad precoz, programas de seguimiento clínico multidisciplinar), que pueden no ser fácilmente trasladables a la población pediátrica. Ade-más no existen datos completos sobre los potenciales factores de riesgo susceptibles de ser modificados durante el ingreso en UCIP que puedan afectar a los síntomas del síndrome post-UCIP o las intervenciones que

puedan prevenirlo o promover la recuperación posterior. La mayoría de estos cuidados se engloban dentro del concepto de la Humanización de los Cuidados Intensivos, que supone actualmente una prioridad en el manejo del paciente crítico.

Aumentar la concienciación acerca del síndrome post-UCIDesde hace unos años, el conocimiento y la investigación acerca del

síndrome post-UCI y también del síndrome post-UCIP ha aumentado de ma-nera considerable, lo que ha conllevado un mayor grado de concienciación entre los profesionales que trabajan en las UCIPs, lo que probablemente con-lleva una mayor detección de pacientes en riesgo y la posibilidad de ofrecer un manejo más adecuado. Cuanto antes se identifique a los pacientes que están en alto riesgo de desarrollar este síndrome, antes se implementarán las medidas oportunas, con lo que se obtendrán mejores resultados. Normal-mente es difícil predecir qué pacientes presentarán síndrome post-UCIP, lo que limita la capacidad de detectar a los pacientes que están más en riesgo.

Aportar información a los pacientes y sus familiasEl acceso a información sobre las consecuencias a largo plazo que

el ingreso en UCIP puede acarrear permite mejorar la comprensión del problema, disminuyendo la sensación de miedo, aislamiento o extrañeza, y aportando recursos y ayuda a las personas que lo necesiten. Para mejorar la difusión del conocimiento del síndrome post-UCI en los últimos años se han desarrollado iniciativas a gran escala, incluido informaciones accesibles en plataformas de alto impacto como Wikipedia, YouTube o informaciones específicas en las páginas web de las distintas Sociedades Científicas de Cuidados Intensivos.

Estas informaciones han de ser complementadas con intervenciones más concretas a nivel local de cada UCIP que, a ser posible, han de ser indi-vidualizadas. En la literatura se encuentran ejemplos con distintos formatos (videos educativos, trípticos en papel o material on-line y grupos de apoyo). En estos materiales pueden participar también supervivientes y cuidadores que aporten su experiencia. El grado de satisfacción en los sitios donde se han llevado a cabo estas medidas es muy alto.

Estrategias para disminuir el síndrome post-UCIUna de las formas de disminuir la prevalencia de síndrome post-UCI en

el paciente y su familia es prevenir o minimizar los factores de riesgo: inmovilidad, número de días en VM, duración de la estancia en UCI, sedación con altas dosis y con varios fármacos, delirium, sepsis, síndrome de distrés respiratorio agudo, alteraciones en la glucemia, hipoxia. Todos ellos han sido el foco de esfuerzos de mejora de calidad de los cuidados durante mucho tiempo por otros motivos. Ahora se sabe que estos factores de riesgo pueden tener consecuencias a largo plazo para los supervivientes de la UCIP, por lo que existe todavía más motivo para manejarlos.

En adultos en los últimos años se han implementado estrategias para mitigar síndrome post-UCI que pueden servir de referencia a las UCIPs:– En el paciente: disminución de los factores de riesgo de síndrome post-

UCI, programas de movilización precoz, programas de seguimiento al alta, intervenciones psicológicas precoces, diarios de la UCI, desarrollo de ambientes adecuados para la curación, creación de check-lists de reconciliación funcional, estrategia ABCDEFGH.

– En las familias: programas de atención centrados en la familia, informa-ciones frecuentes y entendibles, toma de decisiones conjunta, interven-ción psicológica y apoyo tempranos, presencia familiar, implicación del trabajador social en el cuidado y la planificación, entrenamiento de las familias en las capacidades necesarias para el cuidado del paciente en casa, educación del uso de diarios de la UCI, promover en los familiares estrategias que fomenten el autocuidado.

Programas de movilización precozA pesar del entendimiento incompleto de la recuperación funcional en

los niños, existen experiencias esperanzadoras en la mejora del deterioro

63Ordóñez Sáez O. Síndrome postUCIP: el día después

físico que incluyen la rehabilitación y la movilización precoz (ampliamente estudiadas en el adulto), incluso en aquellos que reciben VM, sean portadores de accesos vasculares centrales o tengan perfusiones continuas. Aunque la valoración de la debilidad muscular en los pacientes pediátricos es difícil (los test de ejercicios fueron fiables en solo un 6,7% de los participantes de un estudio piloto de recuperación funcional) estos protocolos han demostrado un mejor pronóstico con la movilización precoz, sin que se produzca un aumento de los efectos adversos.

Cuando se habla de movilización precoz se refiere a iniciarla en los primeros 2-5 días del ingreso en UCI. Se deben establecer actividades físicas regladas que pueden variar desde ejercicios pasivos o activos en la cama, estimulación neuromuscular eléctrica, uso de bicicletas ergométricas e incluso la deambulación, pudiendo utilizarse recursos atractivos para los niños como los videojuegos.

Para su implementación se necesita poner en práctica protocolos de sedoanalgesia que promuevan una sedación ligera y consciente y un adecuado control del dolor, condición necesaria para que el paciente coopere y se movilice activamente. Estos programas han demostrado dismi-nuir la estancia en UCI y en el hospital. Pueden mejorar la fuerza, el estado funcional y disminuir el delirium, la depresión y la ansiedad. Para que esto sea posible es necesario un trabajo cercano con los médicos rehabilitadores y los fisioterapeutas.

Intervención psicológica precozUna intervención psicológica de forma precoz puede ser de gran

ayuda tanto para el paciente como para sus familias: la inclusión de psi-cólogos en el equipo de CIP resulta de gran utilidad dado que supone un apoyo importante, ayuda en el manejo del estrés y la ansiedad y aporta herramientas para su afrontamiento. En los sitios en los que se incluyen se ha demostrado una disminución muy importante de la prevalencia de la ansiedad, la depresión y el PTSD. El apoyo debe permanecer después del alta, sirviendo de guía en la recuperación.

Diarios de la UCI La creación de diarios de la UCI es una práctica habitual en adultos.

En ellos se retratan las experiencias vividas en la UCI. A veces incluso se incluyen fotos. Cuando son leídos por el paciente después del alta pueden ayudar a rellenar lagunas de la memoria, reemplazar recuerdos falsos o delirios y ayudar a comprender qué les ha pasado. Estos diarios mejoran el síndrome post-UCI disminuyendo la ansiedad, la depresión y los síntomas del PTSD. También han demostrado disminuir el síndrome post-UCI-F. Será interesante analizar si los resultados prometedores encontrados con los diarios de la UCI en adultos pueden adaptarse a los niños, por ejemplo usando cuentos personalizados.

Entornos de cuidado saludablesPueden disminuir la depresión y la ansiedad, promover el sueño y de-

mostrar un entendimiento y respeto de las necesidades tanto del paciente como de su familia. Es importante cuidar la temperatura y la luz ambiental, disminuir el ruido y las alarmas innecesarias, asegurarse de que el paciente usa los dispositivos que necesite como gafas o audífonos y promover la presencia familiar con la posibilidad de acceso a las UCIPs las 24 horas del día, facilitando así su participación en los cuidados. Un menor grado de ansiedad y delirium ha demostrado disminuir el riesgo de empeoramiento cognitivo y de PTSD al alta.

Checkl-ist de reconciliación funcionalMás desarrollado en adultos, consiste en crear una lista de objetivos

de recuperación funcional adaptados de forma personalizada, que puede usarse para describir el camino de mejora del paciente en su estado físico, cognitivo y mental y para facilitar la comunicación a través de la continuidad de cuidados. Este proceso empieza con la valoración del estado del paciente antes del ingreso y el seguimiento de su recuperación para monitorizar de

forma continua la mejoría en el estado de salud y para ayudar a coordinar los cuidados. Aunque puede ser una herramienta muy útil su impacto no ha sido completamente estudiado aún.

Estrategia ABCDEFGH El paquete de medidas o bucle ABCDEF constituye una estrategia de

reciente descripción para el manejo diario adecuado de los pacientes adultos ingresados en UCI. Estas iniciales indican los siguientes ítems: valoración, prevención y manejo del dolor (Asess, prevent and manage pain), desper-tares frecuentes e intentos de respiración espontánea (Both spontaneous awakening and breathing trials), elección de una estrategia de sedación y analgesia óptimas (Choice of analgesia and sedation); detección, prevención y manejo del delirium (Delirium assess, prevent and manage); movilización precoz y ejercicio (Early mobility and exercise); implicación de la familia en los cuidados (Family engagement/empowerment). Estas estrategias pre-tenden optimizar el manejo y disminuir la aparición de efectos adversos importantes como el delirium y la inmovilidad, que son factores de riesgo para el síndrome post-UCI.

Para ayudar a disminuir el síndrome post-UCI se han añadido espe-cíficamente 3 componentes a la estrategia. Aparte de la implicación de la familia del componente F, se añaden el aportar referentes de seguimiento a largo plazo y la reconciliación funcional (Follow-up referrals and Functional reconciliation), la buena comunicación entre los distintos profesionales al alta (Good handoff communication) y el material informativo acerca del síndrome post-UCI y síndrome post-UCI-F (Handout materials on PICS and PICS-F). El uso de esta estrategia ha resultado prometedor en estudios realizados en adultos y puede constituir un esquema de referencia para el manejo en la población pediátrica.

El delirium es un factor de riesgo independiente de aumento de la estancia hospitalaria, aumento del tiempo de VM, deterioro cognitivo a largo plazo y PTSD en adultos. Hay pocos datos de qué ocurre con el delirium en la población pediátrica. Los estudios disponibles hablan de una prevalen-cia del delirium en pediatría de entre el 10 y el 30%. Cuando el concepto de delirium pediátrico sea mejor reconocido y estudiado, será interesante entender su relación con su efecto en las comorbilidades a largo plazo y su papel en el síndrome post-UCIP.

Programas de seguimiento al altaAunque muchos centros empiezan a desarrollar sistemas de segui-

miento clínico post UCIP multidisciplinares, su papel y efectividad están aún por determinar, aunque parece obvio que el cuidado será indudablemen-te mejor si la comunicación entre los profesionales es fluida y clara, con el objetivo de poder aportar una atención más coordinada. Es por ello que en algunos centros se han empezado a desarrollar consultas de seguimiento que son inicialmente coordinadas por los médicos intensivistas. Identificar los problemas en un tiempo precoz garantiza un manejo más adecuado. El seguimiento de nuestros pacientes al alta nos aportará además toda la información necesaria para valorar los resultados de las intervenciones llevadas a cabo en las UCIPs en cuanto al objetivo global de supervivencia con la mejor calidad de vida posible.

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR SÍNDROME POST-UCI-FLas medidas para disminuir el estrés y la ansiedad de la familia durante

el ingreso en UCI pueden disminuir el impacto del síndrome post-UCI-F. Los principios de la estrategia de cuidados centrados en la familia están diseñados para manejar estas áreas. La calidad de la comunicación se percibe como un cuidado y disminuye los efectos psicológicos adversos de los familiares de las personas críticamente enfermas. Es importante asegurarse de que las familias tengan actualizaciones frecuentes y com-prensibles acerca del estado del enfermo y su pronóstico, preguntando e incorporando sus valores y deseos (y las del enfermo si fuera posible) a la toma de decisiones y promoviendo su presencia y su participación en el cuidado. La participación de los psicólogos en el cuidado de los familiares


puede suponer una gran mejoría en la experiencia que supone la estancia en la UCI y ayudarles para prepararse para el alta del paciente. Los traba-jadores sociales pueden ayudar a asegurarse de que los familiares tendrán los recursos necesarios para cuidar al paciente en casa. Se pueden utilizar los diarios de la UCI como herramienta y explicarles cómo compartirlos con el paciente. También se les debe de proporcionar información acerca del síndrome post-UCI y una lista de recursos. Aconsejar a los familiares sobre cómo deben cuidarse ellos mismos es esencial.

CONCLUSIONESEl síndrome post-UCI es un resultado más de la enfermedad crí-

tica, por lo que los intensivistas debemos responsabilizarnos y optimizar su manejo para mejorar el pronóstico a largo plazo de nuestros pacientes y de sus familias; ocupamos una posición privilegiada para llevar a cabo este cometido, aunque luego deba ser continuado por otros especialistas. Resulta de vital importancia continuar definiendo el paisaje del síndrome post-UCI en los niños, para guiar futuras investigaciones y caracterizar bien los tipos y la extensión de las distintas morbilidades que existen en los supervivientes pediátricos de la enfermedad crítica.

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65Gómez Sáez F. La donación como parte de los cuidados pediátricos al final de la vida

INTRODUCCIÓNLa consideración de la donación de órganos y tejidos tras el fallecimiento

debe constituir parte integral de los cuidados al final de la vida(1). El deseo de donar proviene en muchas ocasiones de los padres o tutores, que ante el trágico desenlace de la vida de su hijo piensan en ayudar a otras familias, y en el legado que deja su hijo como donante de órganos. Los profesionales sanitarios planteamos la donación dentro de los cuidados al final de la vida del niño, siempre que esté en consonancia con los deseos de su familia, con el objetivo último de ofrecer un tratamiento a otro paciente para quien el trasplante supone un tratamiento definitivo o un modo de mejorar su calidad de vida.

En nuestra práctica clínica habitual en nuestras Unidades de Cuida-dos Intensivos Pediátricos, nos planteamos la posibilidad de donación en pacientes tras evolución a muerte encefálica y, sin embargo, rara vez nos planteamos otras opciones como la donación en asistolia, que mientras que en adultos es una realidad instaurada y en aumento, continúa siendo excepcional en los pacientes pediátricos.

SITUACIÓN DEL TRASPLANTE EN NUESTRO MEDIONuestro país es referente y líder mundial en este campo, con cifras

de donación y trasplante en aumento año tras año(2). No obstante, a pesar del incremento de la disponibilidad de órganos en los últimos años no ha disminuido la lista de espera, persistiendo una disparidad entre la oferta y la demanda que, en el caso de órganos vitales, condiciona una mortalidad de hasta un 10% en lista de espera y una probabilidad de acceder al trasplante cercana al 80% en adultos(3).

Mientras que de forma global nos encontramos en cabeza, la donación pediátrica en España se sitúa por detrás de otros países de nuestro entorno, por lo que parece que existe margen de mejora. Este reto se ve reforzado por la mayor morbimortalidad que presentan los niños en lista de espera, debido a sus condiciones anatómicas y fisiológicas y a la mayor dificultad para la obtención de donantes pediátricos, especialmente en neonatos y lactantes, cuya evolución a muerte encefálica es excepcional. En estos pacientes existe una menor probabilidad de acceso al trasplante, que no llega al 60% en lactantes de menos de un año de vida en lista de espera.

En el año 2012 se reguló legalmente en nuestro país la donación en asistolia, que se realiza tras la certificación del fallecimiento por criterios circulatorios y respiratorios(4). Ese mismo año se desarrolla un documento de consenso nacional sobre donación en asistolia, publicado por la ONT, para su aplicación en adultos(5). Desde entonces ha aumentado el número de donantes en asistolia controlada, mejorando las necesidades de órganos para trasplante en nuestro país y aportando una solución a aquellos pacientes y familiares, que ven en la donación la posibilidad de ayudar a otras personas y dar un sentido a su pérdida. En la actualidad, la donación en asistolia supone una de cada tres donaciones en nuestro país, afianzándose como una buena opción para aumentar el número de trasplantes(6).

En la práctica clínica, se consideran potenciales donantes en asistolia controlada (tipo III de Maastricht) aquellos pacientes sin contraindicaciones aparentes para la donación en los que, por su patología y su evolución, el equipo médico ha decidido adecuación de medidas terapéuticas de acuerdo con el paciente, su representante o su familia, y en los que se espera que, tras la retirada del soporte vital, se produzca la parada cardiorrespiratoria en un tiempo compatible con la donación de órganos. La mayoría de los potenciales donantes son pacientes en dos situaciones clínicas concretas: 1) pacientes con una patología neurológica grave , con un pronóstico fun-cional catastrófico y cuya evolución a muerte encefálica no es previsible; y 2) pacientes con patologías médicas respiratorias y/o cardiológicas con evolución y pronóstico desfavorable, en los que las medidas de soporte han resultado ineficaces(7). En todo caso, el proceso de adecuación de medidas terapéuticas debe ser independiente, diferenciado y previo a la decisión de donar (Fig. 1).

Tras la retirada de soporte vital, el tiempo hasta el fallecimiento es difícil de predecir ya que no hay escalas validadas en niños(8,9). Una vez se produce la parada cardiorrespiratoria, se requiere legalmente un período de 5 minutos de ausencia de circulación y respiración espontáneas para certificar el fallecimiento. Si el período desde la retirada de soporte hasta que se certifica el fallecimiento supera un límite de tiempo establecido para cada órgano, se interrumpe el proceso de donación y, en ese caso, puede ofrecerse donación de tejidos.

Los aspectos específicos y consideraciones técnicas acerca de la do-nación en asistolia, se desarrollarán en las siguiente ponencia. También los aspectos éticos en relación con este tipo de donación. Aunque se trata de una opción aceptada por las principales sociedades científicas(10) y con


FIGURA 1. El proceso de decisión de adecuación de esfuerzo terapéutico (AET) debe ser independiente, diferenciado y previo a la decisión de donar.

Decisión de AET por parte de profesionales sanitarios,el paciente y/o sus familiares

Protocolo específico de cada unidad

Previsión de fallecimiento próximo a la retirada del soporte Buena práctica clínica en los cuidados al final de la vida

Considerar al paciente como potencial donante de órganos y tejidos

Notificación a Coordinación de Trasplante Evaluación de cada caso de forma individualizada

Entrevista y consentimiento informado para la solicitud de DONACIÓN de órganos

La donación como parte de los cuidados pediátricos al final de la vida

F. Gómez Sáez

LE Pediatría. UCIP. Hospital Universitario de Burgos


un amplio consenso sobre su aplicación, algunos autores han expersado sus reservas sobre su aplicación(11-14). Una diferencia fundamental con la donación en muerte encefálica es que el consentimiento para la donación se solicita previamente a la certificación del fallecimiento (Fig. 2(15)).También pueden ser necesarias actuaciones pre-mortem, como canalización arterial o anticoagulación con heparina, que buscan optimizar el trasplante sin un beneficio directo al paciente que fallece, y que pueden generar diversas controversias éticas(16,17). En todo caso, si hubiera conflicto de intereses entre unos cuidados paliativos óptimos y el objetivo de donación, los cuidados centrados en el paciente que fallece y en su familia deben prevalecer.

Dificultades del trasplante pediátrico− La mortalidad global de la población infantil afortunadamente es baja.

Según el Instituto Nacional de Estadística la tasa de mortalidad/1.000 habitantes fue en 2017: en los niños menores de un año de 2,77; en niños entre 1-4 años 0,13; en niños de 5-9 años 0,073; en niños 10-14 años 0,083; en niños 15-19 años 0,17(18).

− La mortalidad actual en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátri-cos es baja, de un 2,2% (1,2-3,75%)(19). Un 50,7% de los pacientes fallecieron tras adecuación de medidas terapeúticas, un 33,8% tras reanimación cardiopulmonar infructuosa y únicamente un 15,4% tras diagnóstico de muerte encefálica. Según literatura internacional la mor-talidad ha disminuido un 50% en las UCIP en las dos últimas décadas, el número de fallecidos tras muerte encefálica ha disminuido aunque su proporción se mantiene estable, y ha aumentado hasta el 70% el número de fallecidos tras adecuación de medidas terapéuticas(20).

− El número de donantes en muerte encefálica ha disminuido en las dos últimas décadas de 65 a 50 por millón de población, debido a la mejor atención al paciente neurocrítico y a la menor mortalidad por accidente de tráfico y accidente cerebrovascular. Además, en algunos grupos de edad como neonatos o lactantes, la evolución a muerte encefálica es poco frecuente y su diagnóstico resulta complejo(21,22).

− Los niños potenciales donantes requieren una evaluación compleja y específica de cada órgano, además la posibilidad de encontrar receptor pediátrico es mas difícil cuanto menor sea el peso del donante. Por estos motivos es imprescindible comunicación precoz con el coordinador de trasplantes de cada centro(23).

− Así como en adultos existen documentos de consenso de donación de órganos y de donación en asistolia, no existen para la población pediá-

trica en nuestro país. Recientemente se han publicado recomendaciones pediátricas en Canadá(24,25). Según la literatura, la donación en asistolia podría ampliar el horizonte

de la donación, mejorando las opciones de trasplante de muchos niños. Estudios publicados en países con similar tasa de mortalidad que Espa-ña, muestran que la donación en asistolia podría incrementar el global de donación pediátrica hasta en un 20-58%(26). Otros artículos establecen el potencial de donación en asistolia controlada en un 36% de los fallecidos en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos y hasta en un 20% de los fallecidos en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales(9,24).

Según datos de la ONT, en un periodo de 7 años se registraron 230 donaciones pediátricas eficaces tras muerte encefálica y únicamente 9 en asistolia controlada (Tabla 1). Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes en nuestras UCIP fallecen tras adecuación de medidas terapéuticas parece que el margen de mejora es amplio.

En la actualidad, y dentro del Plan Estratégico en Donación y Trasplante de Órganos 2018-2020, la ONT coordina, en colaboración con diferentes Sociedades Científicas, la elaboración de un documento de consenso con recomendaciones sobre donación pediátrica que será de gran ayuda para los profesionales sanitarios que atendemos a estos pacientes. Este grupo de trabajo está formado por coordinadores de trasplantes, intensivistas pediátricos, neonatólogos, expertos en bioética, expertos en cuidados pa-liativos pediátricos, cirujanos de trasplante, pediatras expertos en trasplante y tiene como objetivos:− Establecer recomendaciones generales sobre donación pediátrica. De-

tección y notificación de potenciales donantes. Criterios de exclusión. − Consensuar los criterios de evaluación del donante de forma global, así

como los específicos de cada órgano con la finalidad del trasplante. − Elaborar y actualizar guías de actuación en donación tras muerte en-

cefálica.− Protocolizar el mantenimiento del potencial donante de órganos.− Elaborar guías de actuación de donación en asistolia en el paciente

pediátrico y neonatal.− Consensuar recomendaciones en casos de situaciones especiales. − Analizar dilemas éticos en relación con la donación de órganos.− Difundir las guías a nivel nacional con el fin de que todas las Comuni-

dades Autónomas dispongan de criterios uniformes para afrontar los retos relacionados con la donación pediátrica.

− Incrementar la posibilidad de acceso a un trasplante en edad pediátrica.

FIGURA 2. Esquema del proceso de donación tras determinación de muerte encefálica y de donación en asistolia.

Donación tras muerte encefálica

Cuidados del donante

Cuidados de la familia

Determinaciónde muerte encefálica

Identificaciónde potencial

donante

Consentimientode donación

Donaciónde órganos

Donación en asistolia controlada

Cuidados del donante

Cuidados de la familia

Identificaciónde potencial

donante

Consentimientopara

donación

Retiradade soporte

vital

Donaciónde órganos

Determinación demuerte. Criterios

cardiocirculatorios

67Gómez Sáez F. La donación como parte de los cuidados pediátricos al final de la vida

CUIDADOS CENTRADOS EN EL PACIENTE Y SU FAMILIALa donación de órganos forma parte del cuidado integral de un paciente

al final de la vida y de la atención global a su familia. Los padres del posible donante de órganos son, ante todo, una familia en duelo que está sufriendo una muerte prematura que ha roto el curso natural de la biología, por ello los profesionales debemos actuar con máxima sensibilidad, prudencia y compasión, y concediéndoles el tiempo que precisen para asimilar su duelo, y para tomar decisiones en torno a la donación. Las actuaciones relacionadas con el final de la vida deben garantizar siempre, tanto en el caso de aceptar la donación como de rechazarla, los mejores cuidados y dignidad al niño así como soporte y apoyo a la familia.

En el caso de la donación pediátrica, el consentimiento para la do-nación es subrogado, es decir, el entorno familiar está directamente implicado en la toma de decisión(27). Son los padres o tutores quienes deciden, de acuerdo a sus valores morales, otorgar el consentimiento para que su hijo sea donante de órganos. El concepto de cuidado cen-trado en la familia del paciente pediátrico, significa que son los padres los que de acuerdo a sus valores y al carácter de su hijo, si es que ha llegado a forjarlo, consideran la donación como algo bueno tanto para su hijo como para ellos.

La donación de órganos brinda la posibilidad de ayudar a otras personas enfermas que esperan un órgano como solución a su enfermedad, y esta experiencia de ayuda solidaria puede resultar de ayuda para afrontar la muerte de su hijo. La donación de órganos y tejidos puede beneficiar a la familia de varios modos(28-31): − Dando la posibilidad a la familia de elegir una opción que puede de

algún modo dar sentido a la muerte de su ser querido.− Puede aliviar el dolor de la pérdida y mejorar el proceso de duelo.− Les permite honrar la memoria de su hijo mediante un acto bueno y

altruista.− Permitiendo a las familias conocer que la muerte de su niño ha contri-

buido al bienestar de otras personas. − Les facilita expresar su solidaridad con enfermos en lista de trasplante

de un órgano y sus familias. La donación de órganos y tejidos debe ser siempre considerada por

los profesionales sanitarios que tratan con pacientes pediátricos graves, siempre que no existan contraindicaciones absolutas para la misma.

Excluir a nuestros pacientes y sus familias de la opción de ser donantes de órganos supondría negarles el beneficio potencial que esto puede suponer(27). En el caso concreto de la donación en asistolia, llama la atención que según datos de nuestras UCIP(19), únicamente se solicitó donación en el 0,9% de los fallecidos tras decisión de adecuación de medidas terapéuticas. Es posible que en muchos de los casos existieran contraindicaciones, pero parece razonable que los pediatras tengamos en cuenta esta modalidad de donación, teniendo en cuenta por un lado los posibles beneficios para nuestros pacientes y sus familias ya comen-tados, y por otro lado la dificultad para encontrar donantes pediátricos y el aumento fallecimientos tras decisión de adecuación de esfuerzo terapéutico en nuestras unidades.

No obstante, no debemos olvidar que los cuidados del niño que falle-ce y su familia son fundamentales, y que en ningún caso estos cuidados deben competir con el objetivo de conseguir un máximo rendimiento de la donación de órganos. Los familiares deben ser informados con detalle, de forma clara y compasiva sobre el proceso de donación, tanto en casos de donación en muerte encefálica como en donación en asistolia. Para ello re-sulta fundamental la colaboración estrecha con los equipos de coordinación de trasplantes de cada centro.

En pacientes en los que se realice la donación en asistolia, las familias deben conocer que pueden ser necesarias medidas pre-mortem, para las que es preciso un consentimiento informado explícito, independiente del consentimiento para la donación de órganos(9,17).

Es fundamental recordar que es prioritario proporcionar unos cuidados paliativos óptimos, centrados en el bienestar del paciente y su familia. Es decir, el niño debe recibir los cuidados y tratamientos necesarios para asegurar su bienestar y confort y la familia debe tener la opción de estar con su hijo hasta la certificación del fallecimiento, siendo conscientes que tras la defunción precisará una actuación rápida en quirófano para iniciar las maniobras de preservación y extracción de los órganos(27). También deben estar prevenidos de la posibilidad de que el niño no fallezca en un período de tiempo compatible con la donación de órganos, manteniéndose la posibilidad de donar tejidos. Está descrito que en estas situaciones de donaciones en asistolia infructuosas, la mayoría de las familias a pesar del dolor por la imposibilidad de donar, ven de forma muy positiva el mero hecho de haber intentado la donación(32).

TABLA 1. Donaciones pediátricas por grupos de edad y por modalidad de donación.

2010 2011 2012 1013 1014 2015 2016 2017 Total

Asistolia 1 0 0 1 2 0 2 3 9

Menores de 1 año 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1-3 años 0 0 0 0 1 0 2 0 3

4-10 años 1 0 0 1 0 0 0 0 2

11-< 15 años 0 0 0 0 1 0 0 3 4

ME 24 26 28 41 24 28 34 25 230

Menores de 1 año 3 7 5 4 3 2 2 3 29

1-3 años 10 9 6 12 8 12 13 9 79

4-10 años 6 9 11 15 8 9 13 6 77

11-< 15 años 5 1 6 10 5 5 6 7 45

Global 25 26 28 42 26 28 36 28 239

Menores de 1 año 3 7 5 4 3 2 2 3 29

1-3 años 10 9 6 12 9 12 15 9 82

4-10 años 7 9 11 16 8 9 13 6 79

11-< 15 años 5 1 6 10 6 5 6 10 49


CONCLUSIONESEn nuestro medio, a pesar de unos datos excelentes en donación y

trasplante, la demanda de órganos continúa siendo superior a la oferta. Los niños constituyen un grupo de edad con mayores dificultades para acceder a un trasplante y con mayor morbimortalidad en lista de espera, por lo que todas las medidas para optimizar la donación y trasplante deben ser tenidas en cuenta.

La donación en asistolia en pacientes pediátricos y neonatales abre una nueva vía para identificar potenciales donantes, y puede ser integrada en los cuidados al final de la vida de nuestros pacientes y de sus fami-lias. Los pacientes que fallecen tras adecuación de medidas terapéuticas deben tener la posibilidad de poder donar sus órganos. Se trata de una decisión éticamente aceptada por las principales sociedades científicas y regulada desde 2012 en nuestro país, aunque la experiencia pediátrica es muy limitada.

Existe un importante desconocimiento tanto en la sociedad como por parte de los profesionales sanitarios acerca de la donación en asistolia, siendo de especial interés la elaboración de guías y protocolos, así como la divulgación y programas educacionales.

CONFLICTO DE INTERESESEl autor forma parte del grupo de trabajo sobre Donación en Asistolia en

Pediatría, de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y la Asociación Española de Pediatría (en representación de la ONT). Forma parte de la Comisión Hospitalaria de Trasplantes del Hospital Universitario de Burgos.

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4. Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre, por el que se regulan las activi-dades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y se-guridad. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Boletín Oficial del Estado, n.o 313, sec. I, pág. 89.315.

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69Nieto Moro M. Donación en asistolia

INTRODUCCIÓNEn España, la donación de órganos se plantea de forma habitual en todo

paciente en situación de muerte encefálica que no presenta contraindica-ciones médicas. En España, en el año 2012, se publicó el marco regulatorio para la práctica de la donación después de que se diagnostique la muerte por criterios cardiocirculatorios (donación en asistolia) y en la actualidad la donación en asistolia (DA) en el adulto es una realidad instaurada. Sin embargo, la donación en asistolia controlada en pediatría (DACp) implica un protocolo de actuación específico que suscita dilemas éticos y dificultades técnicas que han frenado su implantación generalizada.

DIAGNÓSTICO DE MUERTE POR CRITERIOS CIRCULATORIOS Y RESPIRATORIOS

El diagnóstico de muerte a efectos de la donación se encuentra regu-lado en nuestro país por el RD 1723/2012 de 28 de diciembre, que en su anexo I deja constancia de que: el diagnóstico por criterios circulatorios y respiratorios se basará en la constatación de forma inequívoca de ausencia de circulación y ausencia de respiración espontánea, ambas cosas durante un período no inferior a cinco minutos. La ausencia de circulación se demos-trará mediante la presencia de al menos uno de los siguientes hallazgos:1. Asistolia en un trazado electrocardiográfico continuo.2. Ausencia de flujo sanguíneo en la monitorización invasiva de la presión

arterial.3. Ausencia de flujo aórtico en un ecocardiograma.

CLASIFICACIÓN DE LOS DONANTES EN ASISTOLIA– Clasificación de Maastricht. El primer taller internacional sobre dona-

ción en asistolia tuvo lugar en Maastricht en 1995, donde se realiza la Clasificación de Maastricht (Tabla 1) que identifica cuatro categorías de donantes en asistolia, dependiendo del contexto en el que se producía el fallecimiento. Los tipos I y II de Maastricht, se denominaron donantes en asistolia no controlada, y los tipos III y IV eran los donantes en asistolia controlada.

– Clasificación de Maastricht modificada. En el año 2011, en Madrid, se consensua una nueva clasificación que se adapta a la realidad y la experiencia de nuestro país (Tabla 2). Y en el año 2013, de acuerdo con los nuevos desarrollos, estas categorías fueron de nuevo actualizadas en París 2013 (Tabla 3).

DONACIÓN EN ASISTOLIA CONTROLADA EN PEDIATRIA (DACp)A continuación, se detallan las diferentes fases del proceso (Fig. 1).

Adecuación de las medidas terapéuticas en el proceso de donaciónTras la decisión de los profesionales sanitarios responsables del paciente

y la aceptación por parte de la familia de realizar la adecuación de las medi-das terapéuticas, es una buena práctica clínica considerar al paciente como

un potencial donante de órganos y tejidos. Los procedimientos posteriores, incluirán la información a la familia y los cuidados médicos dirigidos a preservar los potenciales órganos a donar.

Es fundamental tener en cuenta que la decisión de la adecuación en un paciente debe ser algo previo y, totalmente independiente, de la potencial donación de órganos. La posibilidad de que un paciente pueda ser donante de órganos no debe contemplarse en el proceso de deliberación sobre la adecuación. La DACp requiere siempre de la existencia de protocolos de adecuación del esfuerzo terapéutico aprobados por el Comité de Ética Asistencial del centro hospitalario.

Criterios de selección de los donantes en asistolia controlada tipo IIINo existe un límite de edad para el donante. Se consideran potenciales

donantes aquellos pacientes, sin evidencia de tumor maligno, infección no controlada ni déficit multiorgánico, en los que por su patología de ingreso y su evolución posterior, el equipo médico ha decidido conjuntamente con la familia la adecuación de las medidas terapéuticas. En estos casos se espera que, tras la retirada de las medidas, se produzca la parada cardiocirculatoria y respiratoria en un periodo compatible con la donación de órganos. Las situaciones que pueden conducir a la DACp son: 1) Patología neurológica grave con un pronóstico funcional catastrófico,

y en los que la evolución a muerte encefálica no sea previsible. Es importante destacar que el rendimiento de la donación de órganos en muerte encefálica es superior al de la DA tipo III. Por ello, la DA tipo III solo se planteará cuando no sea esperable la evolución a muerte encefálica.

2) Patologías médicas de cualquier etiología en las que las medidas tera-péuticas con intención curativa han resultado ineficaces y, el pronóstico de vida es infausto. El principal inconveniente de este tipo de donación es el tiempo que

puede transcurrir desde la retirada las medidas de soporte vital hasta que


Donación en asistolia

M. Nieto Moro

Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

TABLA 1. Clasificación de Maastricht (1995).

CLASIFICACIÓN DE LOS DONANTES EN ASISTOLIA (Maastrich, 1995)

Categorías Descripción

I Paciente en situación de parada cardiaca a su llegada al hospital

II Parada cardiaca en el hospital con reanimación cardiopulmonar infructuosa

III Retirada del tratamiento de soporte vital-Espera hasta la asistolia irreversible

IV Asistolia irreversible en donante de órganos en muerte encefálica

tiene lugar el diagnóstico de muerte, ya que se puede producir una isque-mia en los órganos por hipoperfusión que puede condicionar su viabilidad tras el trasplante. En pediatría, en el momento actual no existen escalas validadas para que permitan estimar la probabilidad de fallecimiento tras la retirada del soporte vital.

Tiempos en la donación en asistolia controlada (Fig. 2)– Tiempo de isquemia caliente total: es el que abarca desde la retirada

del soporte vital hasta el inicio de las maniobras de preservación. – Tiempo de isquemia caliente verdadera o funcional: Tiempo que

transcurre desde el comienzo de una hipoperfusión significativa hasta el inicio de las maniobras de preservación. Se define como hipoperfusión significativa, al descenso de la presión arterial media, medida de forma invasiva, en función de la edad del niño. Contabilizando el tiempo cuando tenga el primer episodio de estas características.TA media < 50 mmHg en > 10 añosTA media < 40 mmHg de 1-10 añosTA media < 30 mmHg en < 1 año

– Tiempo de preservación: tiempo desde el inicio de las maniobras de preservación (perfusión in situ o con circulación extracorpórea) hasta el inicio de la extracción.

– El tiempo de isquemia fría, transcurre desde el inicio de la perfusión fría hasta la cirugía del trasplante.El tiempo de isquemia caliente es especialmente importante en el caso

de la donación hepática, ya que se relaciona de forma directa con el de-sarrollo de colangiopatía isquémica y fracaso del injerto. En el momento actual no se disponen de datos para conocer el periodo máximo de isquemia caliente en niños y el grupo de trabajo ONT-AEP recomienda un máximo de 60 minutos para la donación de órganos, salvo en el caso del hígado que serían 30 minutos (Tabla 4). Aunque estos tiempos son aproximados, y la viabilidad final la determina el equipo quirúrgico extractor.

Consentimiento familiar para la donaciónEl equipo médico del paciente debe comunicar al coordinador de tras-

plantes del hospital la existencia de un potencial donante. El coordinador de trasplantes, después de haber realizado la evaluación exhaustiva del posible donante, dirige la entrevista familiar junto con el pediatra respon-sable del paciente.

A lo largo de la entrevista, de forma progresiva y respetuosa el coordina-dor informará de cómo se desarrolla el proceso de DACp. Es imprescindible informar sobre los siguientes puntos: traslado del paciente al quirófano para la retirada del soporte vital, de cómo podrán despedirse, de la posibilidad de que no se pueda llevar a término la extracción de órganos y únicamente se puedan extraer tejidos, que en ese caso el paciente volvería a la UCIP o a una habitación en planta manteniendo las medidas de confort y la sedación hasta que se produzca el fallecimiento. La oposición a donar puede ser general o específica para un órgano o tejido, cuestión que por supuesto será respetada y explícitamente reflejada en el documento de consentimiento a la donación.

MantenimientoEl soporte médico de mantenimiento debe continuar hasta la retirada del

soporte vital por lo que, al igual que en los potenciales donantes en muerte

TABLA 3. Clasificación de Maastricht modificada (París, 2013).

Categoría Tipo de donación en asistolia Descripción Notas

I No controlada Lugar del fallecimiento:IA. ExtrahospitalarioIB. Intrahospitalario

Parada cardiaca inesperada sin maniobras de resucitación.Solo donante de tejidos

II No controlada Parada cardiaca presenciada:IIA. ExtrahospitalarioIIB. Intrahospitalario

Parada cardiaca inesperada con maniobras de resucitación infructuosas

III Controlada Retirada de medidas de soporte vital Parada cardíaca esperada.

IV Controlada/no controlada Parada cardiaca tras diagnóstico de muerte encefálica Parada cardiaca inesperada durante el mantenimiento

FIGURA 1. Fases del proceso de donación.

Paciente sin contraindicación médica en el que se toma una decisión consensuada de adecuación de medidas terapéuticas

Ofrecer la opción de donaciónConsentimiento familiar

Retirada de los tratamientos de soporte vital

Certificación de la muerte

Técnicas de preservaciónExtracción de los órganos

TABLA 2. Clasificación de Maastricht modificada (Madrid, 2011).

Categoría Tipo de donación en asistolia Descripción Comentario

I No controlada Fallecido fuera del hospital Parada cardiaca inesperada sin maniobras de resucitación.Solo donante de tejidos (no órganos)

II No controlada Resucitación infructuosa: IIA. ExtrahospitalarioIIB. Intrahospitalario

Parada cardíaca inesperada con maniobras de resucitación infructuosas

III Controlada Retirada de medidas de soporte vital Parada cardiaca esperada

IV Controlada Parada cardiaca mientras se establece el diagnóstico de muerte encefálica o después del diagnóstico

Parada cardiaca inesperada, se activa el procedimiento de donación en asistolia

encefálica, el objetivo debe estar dirigido a una adecuada oxigenación, mantenimiento de una situación hemodinámica estable, mantenimiento de la diuresis, balance hidroelectrolítico y mantenimiento en rangos adecuados de los valores hematológicos.

Respecto a la aplicación de procedimientos técnicos o farmacológicos para mejorar la viabilidad de los órganos, el proceso de DACp requiere de una planificación en cuanto a los cuidados y actuaciones sobre el paciente, la información a la familia y a los miembros del equipo asistencial. Preservar la viabilidad de los órganos favorece la voluntad de la familia de ser donante de órganos y garantiza la calidad en el proceso de atención al final de la vida. Se informará a la familia de los procedimientos que se apliquen, recabando consentimiento escrito para las actuaciones invasivas.

Retirada del tratamiento de soporte vital (RTSV) y certificación de muerte

Preferiblemente, el equipo asistencial de cuidados intensivos que ha atendido al paciente será quien lo realice. Durante este proceso el niño recibirá los cuidados, la analgesia y la sedación necesarios para asegurar su bienestar y confort, siempre adaptados al protocolo de cada centro. La familia podrá estar con el niño durante la RTSV hasta la certificación de su fallecimiento.

Se recomienda el quirófano como lugar idóneo para realizar la RTSV para intentar disminuir el tiempo de isquemia de los órganos. El equipo quirúrgico ya preparado, permanecerá al margen de la RTSV y esperará hasta que el coordinador de trasplantes indique el inicio de la cirugía.

El pediatra de cuidados intensivos responsable del paciente, y ajeno al proceso de donación, será quien certifique el fallecimiento según establece la legislación vigente.

Técnicas de preservación y extracciónAdministración de fármacos para facilitar la perfusión de órganos

Para evitar la pérdida de órganos por coagulación, se recomienda ad-ministrar 300 unidades/kg de heparina sódica intravenosa después de la RTSV y cuando la parada circulatoria sea inminente. Siendo necesario contar el consentimiento familiar específico por escrito. No se aplicará en caso de existir hemorragia activa.

Técnicas de preservación y extracciónLa elección de la técnica a utilizar dependerá: del paciente, de los recur-

sos disponibles, de la experiencia y preferencias de los equipos implicados y también de las preferencias de la familia con respecto al consentimiento a la realización de intervenciones pre-mortem. Actualmente, los dos métodos de perfusión más utilizados son:– Técnica de extracción super-rápida con solución de preservación fría.

Tras la certificación del fallecimiento, se realiza una laparotomía media, donde si se observa una adecuada perfusión de los órganos abdomi-nales se procederá a la extracción. Precisa de equipos quirúrgicos muy expertos capaces de llevarla a cabo y tienen el inconveniente de que no ofrece una valoración dinámica de los órganos potencialmente trasplantables, fundamentalmente el hígado.

– Perfusión regional normotérmica con ECMO (PN-ECMO). Mejora la preservación de los órganos destinados al trasplante pero requiere la canulación de grandes vasos, que se puede realizar ante-mortem o post-mortem. La canulación ante-mortem permite ganar tiempo al tener preparados los catéteres una vez diagnosticada la muerte. Sin embargo, es una técnica invasiva, difícil en los casos de niños de corta edad y de bajo peso, se realiza sobre un niño vivo y, sobre todo, no existe evidencia científica publicada que demuestre que el empleo de canulación ante-mortem mejore la viabilidad de los órganos que se trasplantan. Por el contrario, la canulación post mortem se realiza en el cadáver, por el equipo quirúrgico responsable de la obtención de los órganos.En niños mayores (> 30 kg), en los que la técnica conlleva menores

riesgos será el equipo quirúrgico, de acuerdo con el coordinador, quien decidida el abordaje idóneo en cada caso. La familia siempre recibirá, con suficiente antelación, la información específica sobre el procedimiento de canulación ante-mortem y firmará un consentimiento específico indepen-diente del consentimiento de obtención de los órganos.

Donación en situaciones especiales: pacientes de cuidados paliativos en régimen de hospitalización domiciliaria

En estos pacientes es posible ofrecer la donación, si los padres y el paciente (considerado capaz intelectual y emocionalmente) así lo expresan en el plan de cuidados y se reiteran en la decisión a lo largo de la evolución de la enfermedad.

En estos casos, el coordinador, junto el pediatra, informará de forma precisa sobre todo el proceso de donación. En caso de consentir, los cui-dados paliativos continuarían en el domicilio hasta el momento en que se presente una situación con riesgo inminente para la vida del paciente. En este punto el paciente se trasladaría al hospital con programa de DACp de acuerdo con el protocolo establecido con el coordinador de trasplante (Fig. 3).

El pediatra y el coordinador de trasplantes deben asegurar a lo largo de todo el proceso que el paciente recibe las mismas medidas de confort que disfrutaría en su domicilio.

TABLA 4. Tiempos de referencia para considerar viabilidad teórica de los órganos.

Riñón Hígado Páncreas Pulmón

Tiempo de isquemia caliente total

45-60 min 30 min 45-60 min

Tiempo isquemia caliente funcional

< 60 min < 20-30 min 30 min 60 min

FIGURA 2. Tiempos de donación en asistolia controlada. Tomado de: Donación en asistolia en España: situación actual y recomendaciones. Documento de Consenso Nacional 2012. ONT.

LTSV Hipoperfusiónsignificativa

Paradacirculatoria

Tiempo de isquemia caliente verdadera o funcional

Tiempo de isquemia caliente totalTiempo de

preservación

Diagnósticomuerte

Iniciopreservación

Extracción


Requisitos para iniciar un programa de donación en asistolia controlada El desarrollo de este tipo de programas ha de hacerse de acuerdo con

unos requisitos éticos, organizativos y técnicos. Es conveniente que los centros cumplan: – Experiencia consolidada en procesos de donación de los coordinadores

de trasplante y de las unidades de cuidados intensivos, habiéndose optimizado el desarrollo del proceso de donación en muerte encefálica.

– Protocolos de Adecuación de medidas terapeúticas y de retirada del soporte vital aprobados por el Comité de Ética.

– Protocolo de donación en asistolia controlada. – Formación adecuada del personal implicado.– Sesión hospitalaria informativa sobre el programa.– Aval por parte de la Coordinación Autonómica de Trasplantes y notificación

a la ONT.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESESLa autora es el Coordinador de Trasplantes del Hospital Infantil Uni-

versitario Niño Jesús de Madrid. Forma parte del grupo de trabajo sobre

Donación en Pediatría, de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y la Asociación Española de Pediatría (en representación de la ONT) y es miembro del Comité de expertos en Bioética de la ONT.

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FIGURA 3. Algoritmo de donación en pacientes de cuidados paliativos en régimen de hospitalización domiciliaria.

Paciente de Cuidados Paliativos

Los familiares expresan deseo de que sea donante

Situación de Riesgo vital inminente

Contacto Coordinador de Trasplantes¿Continúa siendo posible donante?

Fallecimiento inminente

Traslado a QuirófanoRTSV

Medidas donación y preservación

Paliativos:acompañamiento,

control de síntomas

Coordinador:organización

Unidad Responsable:mantenimiento

Mejoría

SÍ No

Posible donante – Contraindicación– No aceptación de las condiciones de DACp

Contacto Coordinador de Trasplantes:entrevista familiar

Elaboración de Plan de decisiones anticipadas

Optimización medidas de Confort

Traslado a Hospital: protocolo DACp Fallecimiento en domicilio

Cuidados Paliativos

FIN DEL PROCESO DE DONACIÓN Y CONTINUACIÓN DE Cuidados Paliativos


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INTRODUCCIÓNEl proceso de donación en situación de muerte por criterios circulatorios,

si bien permite mejorar el pronóstico de muchos niños en lista de espera de trasplante, puede plantear una serie de dudas deontológicas y conflictos éticos que deben ser considerados por los profesionales implicados, tanto en el cuidado de los niños críticos al final de la vida como de aquéllos a la espera de un trasplante o una vez trasplantados.

El abanico de conflictos éticos es muy amplio y dinámico, de modo que al mismo tiempo que cuando algunos se van resolviendo e incluso se ven como superados (por ejemplo la determinación de la muerte encefálica), surgen otros nuevos que nos demandarán nuevas deliberaciones. En la tabla 1 se muestran algunos empleos, de los cuales en el presente texto comentaré aquéllos que podrían tener mayor relevancia en la práctica clínica actual en Cuidados Intensivos Pediátricos.

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA DONACIÓN PEDIÁTRICAEn Pediatría estamos habituados a que sean los padres (o tutores le-

gales) quienes reciban la información y otorguen, de forma subrogada, su consentimiento para la realización de procedimientos en los niños, en un proceso de atención centrada en la familia, en el que se respetan y asumen, con ciertos límites, sus valores.

En cambio, cuando se trata de menores maduros, la situación suele ser más complicada y sigue siendo bastante habitual que, aunque reconozcamos su papel relevante (respaldado jurídica y éticamente), el menor sea parcial o totalmente excluido del proceso, lo que puede limitar la validez ética del consentimiento. Y si tenemos en cuenta que la información y las conver-siones acerca del final de la vida son especialmente delicadas cuando el paciente es un menor, debemos ser conscientes de la relevancia del proceso de consentimiento informado en estos casos.

En el caso de la donación en asistolia, el procedimiento técnico hará preciso adaptar los cuidados al final de la vida al objetivo de la obtención de órganos viables, lo que incluirá manipulaciones ante mortem que podrían considerarse no compatibles con el “mejor interés del menor” donante. Esto puede plantear diversos conflictos, relacionados tanto con el nivel de “agresión” y riesgo potencial de daño de las intervenciones como con la capacidad y autonomía de los familiares para decidir cuál es el “mejor interés” del menor a su cargo.

En el proceso de donación, los elementos del consentimiento informado son comunes a los de otros procedimientos, si bien hay que tener en cuenta que la donación en asistolia es relativamente novedosa y algunos de sus aspectos pueden ser difíciles de explicar y entender, tanto por los familiares como por los profesionales. El hecho de que el acuerdo previo de adecuación de la terapia (AET) al final de la vida deba ser el resultado de otro proceso previo e independiente de información, no siempre sencillo; que la solicitud de la donación deba ser realizada por profesionales ajenos a la AET y que algunas intervenciones ante mortem exijan un consentimiento adicional,

hace más complicada la tarea y exige de los profesionales una especial atención para que se cumplan todos los requisitos éticos.

SEPARACIÓN DE LOS PROCESOS DE AET Y SOLICITUD DE LA DONACIÓN

Cada vez más, los niños que fallecen en la UCIP lo hacen mediante un proceso de AET, lo que supone un acuerdo entre el equipo asistencial y la familia del niño acerca de cómo deben ser los cuidados al final de la vida. En esta situación: ¿debe ser el mismo equipo quien informe de la posibilidad de la donación en asistolia? Las principales críticas a esta opción son la


Aspectos éticos de la donación en asistolia en pediatría

A. Rodríguez Núñez

Sección de Pediatría Crítica, Cuidados Intermedios y Paliativos Pediátricos. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

TABLA 1. Principales interrogantes y conflictos éticos relacionados con la donación tras la muerte circulatoria en la infancia.

¿Qué validez tiene el consentimiento informado subrogado en estos casos? ¿Cómo influyen la edad y la madurez del menor?

¿Qué conflictos de interés pueden estar presentes, por parte del donante (y su familia), el receptor (y su familia) y los profesionales?

¿Estamos obligados a incorporar los procesos de donación a los cuidados al final de la vida? ¿Cabe la objeción de conciencia en este tema?

¿Es correcto prolongar los cuidados al final de la vida para posibilitar la donación? ¿Qué medidas ante mortem sobre el donante son aceptables y adecuadas?

¿Son adecuados los criterios de muerte circulatoria y respiratoria?

¿Está justificada en todos los casos la “regla del donante fallecido”?

¿Qué medidas se deben realizar post mortem y cómo deben aplicarse? ¿Está justificado un tiempo de espera determinado?

¿Qué diferencia, desde el punto de vista ético, la donación en asistolia en niños con patología aguda y curso brusco, del mismo proceso en aquéllos que fallecen tras una enfermedad crónica progresiva?

¿Por qué y cómo deben separarse los procesos de adecuación de la terapia al final de la vida y la obtención de órganos para donación? ¿Habría alguna excepción?

¿Qué repercusiones tiene la donación fallida para la familia del donante y el equipo asistencial?

¿Podría ser aceptable la donación de algún órgano (p. ej., un riñón) antes de la muerte circulatoria?

¿Es posible hablar de donación antes de acordar una adecuación del esfuerzo terapéutico, en un proceso de planificación anticipada de los cuidados?

¿Cuál es el papel del Comité de Ética Asistencial en caso de donación en asistolia?

75Rodríguez Núñez A. Aspectos éticos de la donación en asistolia en pediatría

posibilidad de que existan conflictos de intereses que limiten la validez ética del proceso y que el conocimiento de los detalles del procedimiento técnico por parte del informador puede ser limitado. Por otro lado, la irrupción de un profesional desconocido (el coordinador de trasplantes) en los cuidados al final de la vida (sobre todo en los niños con patología crónica) pudiera darle la sensación a los familiares de que se altera la continuidad asistencial y que “sus médicos” van a dejar de atender a su hijo.

El modelo recomendado por la ONT, en el que es el médico responsable del paciente quien anuncia la posibilidad de la donación pero es el coordina-dor de trasplantes (profesional con formación específica en el tema) quien ofrece a la familia la donación en asistolia, les informa de todos los detalles del proceso, aclara sus dudas, obtiene los consentimientos y lidera el proce-dimiento, parece el más adecuado desde el punto de vista ético y práctico.

De todos modos, los cuidados del paciente deben realizarse de forma coordinada y en algunos casos, las circunstancias harán necesario que sea el pediatra responsable del niño quien deba informar de la situación clínica en la que se plantea la AET, la posibilidad de la donación y los aspectos básicos del procedimiento, por lo que todos los profesionales que atiendan a niños críticamente enfermos deben estar informados al respecto.

Un punto que se ha considerado problemático es el cambio del sitio del fallecimiento, desde la UCIP al quirófano, lo que aportaría un beneficio en términos de reducción del daño orgánico pero que podría repercutir ne-gativamente sobre la familia, que no podría despedirse de su hijo de forma adecuada (con intimidad y en un ambiente tranquilo). En la práctica y en el momento actual, en la mayoría de los centros las familias pueden acompañar al niño al quirófano, donde pueden acompañarlo hasta el momento de su muerte, sin interferencias innecesarias por parte del personal asistencial, con lo que este dilema no debería producirse.

Otro aspecto a considerar es que se dé la posibilidad de que el donante y el receptor (y sus familias) estén ingresados simultáneamente, lo que podría llevar a problemas relacionados con la pérdida del anonimato del donante. Por ello, siempre que sea posible deben mantenerse separados a los pacientes (por ejemplo ingresando al receptor en otra zona del hospital hasta el momento del trasplante).

CONSIDERACIONES ÉTICAS ACERCA DE LAS INTERVENCIONES ANTE MORTEM EN EL DONANTE

Todas las medidas que se toman o actuaciones que se realizan sobre el potencial donante antes de que su muerte circulatoria sea declarada, tienen un objetivo claro, que es favorecer la viabilidad de los órganos y así incrementar las posibilidades de que el trasplante tenga éxito y por tanto se beneficien el receptor, su familia y la sociedad. Dichas medidas, que pueden incluir alguna modificación de una práctica (como el traslado a un hospital con programa de donación en asistolia, o el traslado fuera de la UCIP al quirófano), la administración de tratamientos (como la heparina tras la extubación terminal) o bien medidas invasivas (como la canulación de vías centrales), ¿están justificadas desde el punto de vista ético?, ¿es adecuado someter a los niños a procedimientos invasivos que no están en su estricto “mejor interés” aunque se haga con el consentimiento de sus padres? En este sentido, ¿son comparables las intervenciones ante mortem en la donación en asistolia con las que se realizan, por ejemplo, para la donación de médula ósea en menores no maduros?

Por otro lado, si queremos que se vean cumplidos los deseos de la fami-lia del donante, ¿estaría justificado no aplicar alguna medida que evitara la pérdida de la viabilidad del órgano a trasplantar?, ¿los actos que promueven la oportunidad de donar órganos, no deberían respetar el potencial interés del paciente en ser un donante efectivo? En ese sentido, se ha sugerido que las preocupaciones por el daño que se hace al paciente moribundo, bien analgesiado y sedado, podrían considerarse paternalistas en situaciones en los que hay un consentimiento para la donación, cuando dichas medidas solo suponen una posibilidad remota de acelerar la muerte, en un contexto en el que previamente se ha llegado al acuerdo de que las medidas de soporte vital son fútiles y que por lo tanto la muerte se considera inevitable.

La instrumentalización ante mortem podría argumentarse de un modo similar a la donación entre vivos. Para ello, el procedimiento no debe provocar un daño excesivo e inútil al donante y debe contribuir a que el trasplante se realice con la mejor calidad posible del injerto y por lo tanto mejoren la supervivencia y la calidad de vida del receptor. En el caso de la donación en asistolia se ha argumentado que algunos de estos procedimientos nunca tendrían como objetivo mejorar la situación clínica del paciente y le cau-sarían un daño inaceptable (con lo que serían maleficentes) e incluso que precisarían una cantidad excesiva de recursos (con lo que supondrían un problema de justicia distributiva).

Es este un debate todavía abierto, en el que distintos países, hospitales y protocolo han optado por vías no concordantes, pero que en general coin-ciden en que “las intervenciones ante mortem son éticamente apropiadas si contribuyen a un mejor resultado del trasplante y tienen baja probabilidad de dañar al donante”. Así, se acepta que se deben cumplir los siguientes requisitos básicos:– Que la AET sea de calidad en términos de analgesia y sedación del

paciente.– Que el procedimiento haya sido explicado en cuanto a su indicación,

finalidad y riesgos a la familia, quien habrá otorgado su consentimiento.– Que los riesgos de la técnica para el donante no sean superiores a

los que tendría en un niño ingresado en la UCIP y requiriera el mismo procedimiento para otra indicación clínica.

– La técnica debe ser realizada por profesionales bien preparados y en el momento más adecuado para minimizar los riesgos potenciales para el donante.

OTROS ASPECTOSEn la donación en asistolia un aspecto a tener en cuenta son las

posibles repercusiones negativas para la familia (pero también para el potencial receptor y los equipos asistenciales) de las donaciones fallidas (imposibilidad de honrar al fallecido, fallo del duelo, sensación de despil-farro de recursos, futilidad de la asistencia, etc.). En este sentido, la ONT recomienda que el coordinador de trasplantes informe claramente a la familia que el procedimiento tiene unas condiciones y limitaciones legales y técnicas que pueden hacer que los órganos no sean viables o que pueden surgir complicaciones durante el proceso que impidan su éxito, bien sea por la identificación de contraindicaciones o dificultades técnicas en el manejo de los órganos. De este modo, los familiares podrán entender mejor la situación y asumir la incertidumbre que rodea a un proceso técnica y éticamente complejo como este. Por otro lado, el equipo asistencial deberá estar preparado para retomar y continuar los cuidados al final de la vida, de nuevo en la UCIP.

Por otro lado, diversos autores han señalado la posibilidad de que existan conflictos de interés en el proceso de donación-trasplante, indicando que dichos conflictos no deben verse como algo “no ético” sino como hechos que se deben reconocer y tratar de manejar de forma adecuada. Ante la duda, los profesionales debemos recordar que se encuentran entre nuestros deberes: cuidar a los pacientes, proteger sus intereses cuando se estén muriendo y aplicar las mejores prácticas para la donación de órganos. En la tabla 2 se muestran algunas de las recomendaciones para los médicos implicados en los procesos de donación emitidas recientemente por la conferencia de consenso canadiense.

COMENTARIO FINALLos trasplantes pediátricos suponen un reto social, económico, pro-

fesional, técnico pero también ético, para el que el personal médico y de enfermería de las UCIP debe estar preparado. La donación en asistolia supone un avance sustancial y una clara oportunidad para incrementar los trasplantes y mejorar la calidad de vida de los niños. Si el “mejor interés del niño” (cuando él no lo pueda expresar), debe ser determinado por sus familiares y cuidadores, es preciso que en cada caso se balanceen los beneficios y molestias de los tratamientos y sus resultados, mientras se


consideran los valores morales y culturales de su familia. Se debe tener en cuenta que los beneficios potenciales no están limitados a los beneficios “médicos” sino que también pueden incluir los beneficios “para la familia”, relacionados con lo que les puede suponer el altruismo subrogado de donar los órganos de su hijo.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESESEl autor forma parte del grupo de trabajo sobre Donación en Asistolia en

Pediatría, de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y la Asociación Española de Pediatría (en representación de la SECIP) y es miembro del Comité de Bioética de la AEP y el Consello Galego de Bioética. El contenido del presente texto es el resultado de las reflexiones y opiniones personales del autor, de las que es el único responsable, de modo que no pueden ser atribuidas a los citados grupos o comités.

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TABLA 2. “Líneas guía” de la conferencia de consenso canadiense para los médicos implicados en el proceso de donación (modificado de Shemie S, et al. Transplantation. 2017).

– Los profesionales deben procurar la confianza del paciente, la familia y el público en general, facilitando al mismo tiempo la oportunidad para donar.

– Los profesionales y el sistema sanitario deben respetar los deseos de los pacientes que quieren donar sus órganos.

– Los cuidados al final de la vida del donante son un deber primario del profesional. Dichos cuidados deben relacionarse con las necesidades del paciente, con independencia de su intención o consentimiento para donar.

– Los cuidados al final de la vida no deben verse comprometidos por el propósito de aumentar la posibilidad de que se realice la donación.

77Pérez Acevedo G. Lesiones por presión asociadas a dispositivos

Se define lesión por presión (LPP) al daño localizado en la piel y/o en los tejidos blandos subyacentes, generalmente sobre una prominencia ósea o relacionada con un dispositivo médico o de otro tipo. Puede presentarse con la piel integra o úlcera abierta y puede ser dolorosa. La lesión ocurre como resultado de una presión intensa y/o prolongada o de una presión combinada con la cizalla. La tolerancia de los tejidos blandos a la presión y al cizallamiento también puede verse afectada por el microclima, la nu-trición, la perfusión, las comorbilidades y el estado de los tejidos blandos del paciente(1,2).

Estas lesiones están consideradas como un evento de seguridad con repercusiones a nivel de costes sanitarios, de la calidad de vida del paciente y de su familia y de la calidad asistencial prestada en los centros sanitarios.

Tradicionalmente las LPP eran prácticamente desconocidas en pediatría debido a su relativa facilidad para reposicionarlos, pero las nuevas tecnolo-gías médicas han supuesto limitaciones importantes en las opciones postura-les de estos pacientes durante sus tratamientos. Los avances en la atención del paciente crítico pediátrico y neonatal aumentan significativamente las tasas de supervivencia pero también los exponen al entorno ideal para desarrollar lesiones relacionadas con el apoyo (LPP- rAPO) y LPP-rDISPS. Equipos, cables, tubos, interfases, sensores de saturación de oxígeno, de oxigenación tisular, de medición del nivel de sedación, electrodos y multitud de dispositivos que se utilizan de manera continua con estos pacientes, crean el medio ideal para desarrollar este tipo de lesiones(3).

La diferenciación entre estos dos tipos de LPP es importante para establecer medidas de prevención adecuadas a la etiología de la lesión.

En el paciente crítico neonatal Visscher y Taylor realizaron un estudio prospectivo de 2 años de duración en el que consideraban la etiología, la gravedad y la influencia de la edad gestacional en las LPP entre los pacientes prematuros hospitalizados e informaron que de las LPP que se detectaron el 80% eran LPP-rDISPS(4).

El paciente prematuro tiene una capa epidérmica poco desarrollada y esta se muestra como una piel fina y friable. Esto hace que la piel del paciente prematuro, de manera fisiológica, es sensible a dañarse fácilmente.

La piel proporciona la primera barrera física de defensa del exterior. En el paciente recién nacido y sobre todo en el paciente prematuro, el estrato córneo es más delgado y es por ello que este tipo de pacientes tienen más facilidad para la pérdida de temperatura, para la pérdida de líquidos y para un mayor riesgo de toxicidad de sustancias aplicadas de manera tópica, ya que el estrato córneo forma una barrera que protege el tejido subyacente de infecciones, de la deshidratación, de la luz ultravioleta y de sustancias químicas. En la piel madura, el estrato córneo está formado por entre 10 y 20 capas de células aplanadas llamadas corneocitos, sin embargo, en el paciente prematuro de 30 semanas de gestación o menos, puede tener solo 2 a 3 capas de grosor(5,6).

A parte de esta inmadurez tisular fisiológica del paciente prematuro, existen otros factores que pueden ser factores de riesgo para desarrollar

lesiones en la piel. El edema que en ocasiones estos pacientes críticos desarrollan es un riesgo importante, los tejidos con edema se vuelve menos elásticos y esto los hace más propensos a sufrir daños por la presión que han de soportar si en ellos se encuentran sujetos dispositivos sanitarios.

Las LPP relacionadas con un dispositivo sanitario (LPP-rDISPS) difieren de la mayoría de las LPP en su etiología, ya que estas están causadas por la presión que ejerce el dispositivo y no por el peso del propio paciente sobre la superficie de apoyo. Las LPP-rDISPS están producidas por una presión prolongada no aliviada de un dispositivo y/o la forma en que este se fija al paciente(7).

Frecuentemente las LPP-rDISPS muestran la forma del dispositivo y pue-den aparecer en las mucosas, cuando es así, estas lesiones se denominan lesiones de mucosa y no se clasifican en categorías según la afectación de tejidos dañados. LPP-rDISPS deben clasificarse utilizando el Sistema Internacional de Clasificación de Úlceras por Presión NPUAP/EPUAP, con la excepción de las úlceras por presión en la mucosa(8).

Los dispositivos sanitarios que están colocados de manera continua en el paciente son la causa del 34,5% de las LPP adquiridas en el hospital. Los pacientes que están en contacto con dispositivos sanitarios tienen 2,4 veces más probabilidades que aquellos que no tienen dispositivos, de desarrollar una LPP de cualquier tipo(9).

Las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPs) y las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCINs) constituyen un entorno que atiende a pacientes con elevado riesgo de desarrollar LPP, tanto por el apoyo del paciente como por todos los dispositivos que son necesarios para estos pacientes(3). En estas unidades los pacientes que ingresan en estado crítico se encuentran frecuentemente con la necesidad de permanecer en estados de sedación continua, inmovilizados y muchas veces muestran inestabilidad hemodinámica y de oxigenación. Por todo ello, estos pacientes precisan de numerosos dispositivos invasivos que suplen las funciones vitales alteradas y muchos otros que nos permiten monitorizar de manera continua sus constantes vitales para alarmar en el momento preciso de un deterioro de estas y actuar de manera inmediata. Precisan de multitud de catéteres que se insertan para poder administrar fármacos y mejorar su inestabilidad y que en su conjunto pueden generar multitud de LPP-rDISPS si no se realizan los cuidados específicos para su prevención. Cuando un dispositivo como un electrodo, un tubo, un catéter o un cable, se encaja entre la piel del paciente, ya sea de un bebé o un niño y la superficie de apoyo, se producen unas deformaciones en la piel y en los tejidos blandos subyacentes. La exposición sostenida a tales deformaciones puede poner en peligro la integridad y la viabilidad de estos tejidos e iniciar una lesión inducida por deformación a través de daño mecánico directo a las células, que luego empeora por la isquemia localizada y el bloqueo del sistema linfático(10).

En la UCIP del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, realizamos un estudio durante el periodo de 3 años, del 1-1-2013 a 31-12-2016, para


Lesiones por presión asociadas a dispositivos

G. Pérez Acevedo

Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona


calcular la incidencia acumulada de todo tipo de LPP y su resultado fue del 0,8% con una tasa de incidencia de 1,97 pacientes incidentes de LPP por 1000 días de estancia en la UCIP. En lo que hace referencia a las LPP- rAPO los datos de incidencia acumulada y tasa de incidencia obtenidos fueron del 0,32% y del 0,79%, respectivamente, mientras que los datos de incidencia de LPP-rDISPS calculados fueron del 0,53% y de 1,3 pacientes incidentes por 1.000 días de estancia en la UCIP. Durante el periodo de estudio se detectaron 52 LPP incidentes, un 53,8% producidas por dispositivos sa-nitarios y un 46,2% por el apoyo del paciente. Los dispositivos sanitarios que detectamos como productores de lesiones más frecuentes fueron los sistemas de ventilación mecánica no invasiva (39,3%) y los sistemas de ECMO (10,7%).

Este tipo de información es básica para monitorear las LPP, identificar los principales problemas relacionados con las mismas y evaluar el impacto de medidas de tipo preventivo, variables todas ellas con una gran influencia en los cuidados de enfermería de los pacientes ingresados en UCIP.1. La VMNI es una modalidad de soporte ventilatorio que se basa en la

aplicación cíclica o continua de presión positiva en la vía aérea. Para ello se utiliza un dispositivo sanitario no invasivo que proporciona al paciente una presión inspiratoria positiva única, CPAP, o en dos ni-veles BIPAP en la que una presión esta sincronizada con el esfuerzo inspiratorio y se denominada IPAP (presión positiva durante la inspira-ción) y la otra durante la espiración o presión espiratoria, denominada expiratory positive airwaypressure (presión positiva espiratoria en la vía aérea) (EPAP). La elección de la interfase adecuada va a ser uno de los factores que asegurarán el éxito de la VMNI ya que esta influye directamente en la tolerancia y confort del paciente al ventilador. La correcta selección de la inferfase es esencial para una ventilación adecuada y segura, disminuyendo así las complicaciones asociadas a la interfase de VMNI. La principal complicación de la VMNI es la LPP-rDISPS(12).

Los pacientes con dificultad respiratoria que precisan de VMNI con interfases nasales, buconasales e incluso faciales, tienen riesgo de realizar este tipo de lesiones. El tabique nasal presenta muy poco tejido adiposo y cualquier presión mantenida en esta zona puede dañarlo fácilmente. En la VMNI el paciente ha de mantenerse despierto y realizar respiraciones espontáneas, esto en el paciente pediátrico comporta un riesgo de lesión extra, ya que el paciente pediátrico se mueve y se intenta retirar frecuentemente esta interfase. Con esto, a la presión que ejerce la interfase sobre los tejidos, se le añade una fricción constante que junto con la humedad y temperatura a la que se ha de administrar el aire, crea un microclima alrededor de la interfase que representa un desafío para la piel del paciente, incrementando los factores de riesgo de desarrollar una LPP-rDISPS.

Cualquier interfase que se utilice ha de quedar bien ajustada a la cara del paciente para lograr un buen sellado capaz de reducir las máximas fugas garantizando así una buena ventilación.

Para la sujeción de la interfase y para la gestión de las fugas, se utilizan fijaciones que pueden causar puntos de presión/fricción, a la vez de la presión que producen al apretar la interfase a los tejidos, principalmente en las zonas donde hay poco tejido subcutáneo como serian la barbilla, pómulos, frente y puente nasal generando a la larga LPP-rDISPS.

Además, en la población pediátrica, existe una escasa variedad de interfases y una difícil adaptación a la anatomía facial de cada niño, por lo que en ocasiones es preciso de un ajuste excesivo de la sujeción para lograr un buen sellado(12).

Actualmente, las medidas para prevenir las LPP-rDISPS relacionadas con la interfase de la VMNI consideran el uso de interfases adecuadas(13). El modelo de interfase facial total tiene evidencia de sus beneficios(14). A la vez también se recomienda la revisión periódica del estado tisular y la recolocación de la interfase, así como la utilización de espumas protectores en las zonas de riesgo entre la piel del paciente y la interfase con el fin de reducir la presión ejercida sobre la piel.

En el paciente adulto, se conoce que las LPP-rDISPS causan dolor, por lo tanto, podríamos pensar que los niños y los bebés prematuros expe-rimentan el mismo dolor, aunque no se encontró ninguna investigación que lo afirme(15,16).

2. El sistema de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una técnica de soporte vital disponible por medio de un sistema de asistencia mecánica circulatoria, capaz de proporcionar soporte cardiaco y pulmo-nar durante un periodo de días o meses para la insuficiencia cardiaca o respiratoria refractaria después del tratamiento convencional. Esto hace que sea una técnica invasiva que promueve periodos de inmovilización muy prolongados(17). Existen dos tipos de terapia ECMO, la veno venosa (VV) para el paciente puramente con fallo respiratorio y la veno arterial (VA) para el paciente que requiere asistencia respiratoria y cardiaca. Para poder realizar esta terapia, tanto VV como VA al paciente se le han de insertar unas cánulas para la extracción y entrada de flujo sanguíneo que principalmente se insertan en vena yugular interna, femoral o arteria carótida primitiva en VA y en vena yugular interna o femoral en VV.

Tras la colocación de las cánulas y frente a la gravedad de este tipo de paciente, las movilizaciones se van a ver muy limitadas y suaves motivo por el que este paciente se expone a un elevado riesgo de LPP. A la vez, son pacientes que requieren una exhaustiva monitorización para lo que es preciso colocar multitud de dispositivos sobre sus tejidos. Se requiere monitorización del estado de sedación, de la actividad eléctrica, de la oxigenación cerebral, de la temperatura, tensión invasiva… Y para todo ello se requiere un dispositivo que puede lesionar la piel. Durante las 24 h de inicio de terapia la pérdida de volumen al tercer espacio extracelular produce en el paciente un edema generalizado que facilita la agresión tisular del paciente con los dispositivos. Por otro lado, las cánulas por las que se realiza la terapia van a permanecer apoyadas en el mismo punto durante todo el tratamiento y, a su vez, al ser pa-cientes que han de mantenerse descoagulados, frecuentemente están expuestas a la humedad del sangrado del punto de inserción.

Estos factores facilitan la predisposición de este paciente a padecer LPP- rAPO y LPP-rDISPS.

Para reducir el riesgo de LPP-rDISPS por las cánulas, tras su inserción, se aplicarán espumas poliméricas para el apoyo de las cánulas sujetán-dolas posteriormente mediante apósitos hidrocoloides para facilitar la visualización del punto de inserción evitar decanulaciones accidentales.

A su vez se protegerá la piel de todos los dispositivos con espumas con base de silicona y se elevarán los puntos de presión un min cada hora aplicando AGHO para mejorar la microcirculación tisular.Todos los dispositivos que lleva el paciente pueden generar LPP-rDISPS

que causan dolor, aumentan el riesgo de infección y pueden dejar secuelas estéticas y funcionales importantes que a la larga podrían necesitar cirugía plástica.

Enfermería es el personal que cuida al paciente y proporciona las me-didas necesarias para evitar que sufran este tipo de lesiones, es por ello por lo que nuestros cuidados no pueden dejar pasar por alto la prevención de LPP-rDISPS.

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El principal factor de riesgo de aparición de las UPP en pediatría es la INVISIBILIDAD por parte de los profesionales sanitarios. Detección y segui-miento son la solución.

Para poder hablar sobre las úlceras por presión (UPP) como entidad de declaración, en primer lugar hay que definirlas. Esta definición en pediatría no difiere con la que se utiliza en el paciente adulto. Según el documento nº 2 del GNEAUPP(1) una úlcera por presión es “una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos”. Con esta definición la aparición de una de estas lesiones puede darse en cualquier contexto de cuidados donde existan factores de riesgo.

SEGURIDAD DEL PACIENTE. EFECTOS ADVERSOS NOSOCOMIALES EN PEDIATRÍA

Pero, ¿son las UPP en pediatría un evento adverso o simplemente son un incidente adverso de la hospitalización? ¿Cualquier categoría de UPP es un evento adverso o solo las que son más graves que la categoría I?

En el 2006 se publicaron los resultados del estudio ENEAS y la co-munidad científica en España confirmó una cifra de efectos adversos (EA) de 8,4% (473/5.624; IC95%: 7,7%-9,1%). En dicho estudio se hizo una fotografía al conjunto del Sistema Sanitario español, pero no contamos con los datos que describan la situación de los pacientes pediátricos ingresados en nuestro país. Los estudios suelen centrarse en uno o dos EA en centros únicos y específicos, no pudiendo globalizar sus resultados. Según el estudio ENEAS(2), entendemos EA como “todo accidente imprevisto e inesperado, recogido en la historia clínica que ha causado lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la estancia y/o exitus, que se deriva de la asistencia sa-nitaria y no de la enfermedad de base del paciente”. Algunas de las más nombradas serían las infecciones nosocomiales, extravasaciones, flebitis, mal abordaje del dolor, efectos relacionados con los catéteres (extracción accidental por ejemplo), errores de medicación, errores antes, durante o después de intervención quirúrgica y las UPP. Otra definición todavía más sencilla pero igual de válida sería la mostrada por el último documento del Ministerio de Sanidad, Igualdad y Servicios Sociales (2016): “incidente que produce daño al paciente”(3).

Si atendemos a la bibliografía internacional observamos que se han diseñado y puesto en práctica sistemas de notificación de EA basados en 3 tipos de valoración de los datos. En la primera, se recogen los datos de forma retrospectiva procedentes de programas informáticos específicos. La información viene de la notificación voluntaria, no punitiva y anónima de los propios profesionales sanitarios en contacto con los niños hospitalizados. De esta forma el equipo de investigación puede evaluar las intervenciones realizadas y las futuras para reducir la incidencia de EA.

La segunda se realiza a través de un equipo especializado que evalúa las historias clínicas en búsqueda de la notificación de los EA, pero también investiga señales que indiquen que se ha producido un EA, aunque no esté reflejado en la historia clínica. Pretende evitar el sesgo de la otra forma de va-loración, donde puede existir una infranotificación por su carácter voluntario.

La tercera se basa en la observación directa de los pacientes pediátricos basada en la creación de equipos de trabajo dedicados a la revisión de todos los detalles. Así por ejemplo, Vocci y cols. 2018(4) hicieron un estudio de cohortes en más de 40 UCIP (85 pacientes pediátricos) observando una incidencia de más del 14%. Este tipo de estudios les permitió aislar un factor de riesgo clave como eran las drogas vasoactivas (p < 0,05).

Por lo tanto, si bien el desarrollo de los indicadores de calidad pediátri-cos (ICP) representa un avance en el esfuerzo por comprender y abordar el problema de los errores evitables para los niños hospitalizados, la incidencia baja de los mismos respecto a los adultos, potencialmente limita su utilidad en el trabajo asistencial, pues es difícil que las enfermeras y resto del equipo puedan valorar su elevada incidencia y gravedad(5).

Pero si nos ceñimos a las UPP como un EA más del conjunto, el análisis de los equipos de investigación –que los incluyen en su análisis– muestra divergencias y similitudes. Sharek y cols. en 2006(6) valoraron 749 historias clínicas con una herramienta creada para tal fin (Trigger tool), suponiendo una revisión de 17.106 días-paciente. Los resultados evidenciaron que hubieron 841 EA y que el EA más común era la infección nosocomial (27,8%), situándose el daño tisular (UPP tabique nasal) en la 17ª posición con un (0,4%).

Por su parte, Liggi y cols. en 2008(7,8) en un estudio prospectivo de cohortes en UCI utilizaron un sistema de notificación no punitivo, anónimo y voluntario para analizar la ocurrencia de AE. Las UPP fueron valoradas dentro del grupo de lesiones cutánea. De 388 pacientes valorados, 116 te-nían una o más EA. En total hubieron 267 EA. Respecto a los EA relacionados con la piel encontramos 94 pacientes, de los cuáles el 24% tuvieron UPP relacionadas con dispositivos terapéuticos tipo nCPAP o tubo endotraqueal (TET). En sus conclusiones observan que los EA relacionados con la piel son los más frecuentes, en contraposición con Sharek y cols., que apenas encuentran ninguna lesión. Este hecho se debe a que en la formación previa se hacía hincapié en el aspecto no punitivo del estudio y al entrenamiento realizado con un estudio piloto.

En 2006, la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ, por sus siglas en inglés) publicó los indicadores de calidad pediátrica (ICP). En el año 2017 explicaron el ICP de úlceras por presión(9)

para evitar la variabilidad en la detección de las mismas en esta población. Estas medidas se pueden usar para estimar eventos de adversos graves para niños hospitalizados. Antes de la publicación de los ICP, los estudios se basaban en los Indicadores de seguridad del paciente orientados a adultos, algunos de los cuales han demostrado ser inapropiados para los niños(5).


Declaración y seguimiento de las UPP: medidas para garantizar su eficacia

P. García Molina

Profesor Coordinador pediátrico. Departamento Enfermería, Universitat de València. Especialista Enfermería Pediátrica. Comité Consultivo GNEAUPP. Editor www.UPPPEDIATRIA.org. Grupo de Investigación Nutrición Pediátrica INCLIVA. Junta Directiva SEEN-Enfermería

81García Molina P. Declaración y seguimiento de las UPP: medidas para garantizar su eficacia

Pero fueron Scanlon y cols.(10) en 2008 con un estudio retrospectivo en hos-pitales pediátricos sobre 1 794 675 signos susceptibles de ser EA, quienes valoraron las UPP como uno de los EA más frecuentes (1.688 UPP) y con mayor tasa de prevención (50%) por detrás de las infecciones nosocomiales. Este análisis sobre la susceptibilidad de ser prevenidas se realizó a través de paneles de expertos. En definitiva, las UPP son un EA reconocido dentro de las unidades pediátricas y específicamente dentro de las unidades de cuidados intensivos pediátricos. Es necesario la creación de herramientas que faciliten el análisis de los principales factores de riesgo de aparición, como una concienzuda monitorización de la aparición de este EA. Aun así, y como refieren algunos autores(11), es necesario utilizar indicadores que nos permitan comparar los resultados entre hospitales.

Las UPP en población pediátrica constituyen un grave problema de salud que genera un alto coste económico para el sistema sanitario y un elevado nivel de sufrimiento en los individuos afectados y sus familias.

Gracias al avance de las nuevas tecnologías sanitarias adaptadas a la edad pediátrica y neonatal (oxigenación por membrana extracorpórea-ECMO, ventilación de alta frecuencia oscilatoria-VAFO, hemodiálisis, ventilación mecánica invasiva-VMI y no invasiva-VMNI, etc.) la mortalidad pediátrica y neonatal provocada por ciertas enfermedades ha disminuido radicalmente. Por contra, el uso de esta tecnología sanitaria ha obligado al niño a tener un estado de inmovilidad que favorece la aparición de UPP. El efecto negativo de la inmovilidad y la inestabilidad fisiológica en la piel de un paciente no distingue de edad o nivel de desarrollo. Así, podemos observar UPP también en pacientes pediátricos y neonatales hospitalizados. Aunque suele ser más frecuente en pacientes pediátricos ingresados en UCIP o UCIN.

Debemos ser conscientes de las diferencias anatómicas, fisiológicas y psicológicas entre adultos y niños. En el cuidado de las UPP en estos últimos a menudo se extrapolan prácticas desarrolladas inicialmente para adultos, no estando este hecho exento de riesgos. Conviene por tanto conocer qué se sabe a día de hoy sobre las UPP en pediatría y las medidas detección y seguimiento avaladas por la evidencia científica disponible. Y en la siguiente ponencia presentada por la enfermera pediátrica Marta Bargos nos enseña-rán cómo podremos actuar de forma efectiva para poder prevenir y reducir su aparición en la población pediátrica hospitalizada en UCIP.

DETECCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LAS UPP EN ESPAÑAA nivel internacional, Razmus y cols.(12,13) encontraron que 39.984 niños

entre 1 día y 18 años (en 678 unidades pediátricas de 271 hospitales) tenían una prevalencia de 1,4%, siendo casi 3 veces mayor el riesgo de UPP en cuidados intensivos (3,7%). En el año 2018 se publicó un estudio procedente del 5º Estudio de prevalencia de la GNEAUPP. Por tipo de uni-dad, la prevalencia de UPP fue de 1,79% (0,69%-3,69%) para las salas de pediatría general y del 9,39% (4,50%-15,1 1%) para las unidades de cuidados intensivos pediátricos(14). El problema es que no se controló quien recogía los datos ni la experiencia que los profesionales tenían respecto a pediatría o detección de heridas. En la actualidad y gracias a un estudio realizado en la Comunidad Valenciana, sabemos que las UPP no solo son

un problema en atención especializada, si no que los niños se van a sus casas con las UPP producidas en las UCI o en hospitalización(15). En la tabla 1 se puede ver una recopilación de las principales cifras epidemiológicas a nivel internacional y nacional respecto a las UPP (Tabla 1).

COSTE DE LAS UPP EN PEDIATRÍALos resultados en salud de las diferentes medidas preventivas deben

ser medidos no solo con datos de frecuencia del evento adverso, sino que debemos tener en cuenta otro tipo de resultados que también nos darán información importante. Por ejemplo, si midiéramos el coste económico de una UPP, sería necesario conocer cuál es el gasto necesario para poder curar esa UPP desde que aparece hasta que epiteliza.

El cálculo general que hace el GNEAUPP sobre el coste económico anual de las UPP en España (incluyendo las UCI pediátricas) es de 1.687 millones anuales, lo que supone el 5,5% del gasto sanitario. Con una visión a la baja y pensando que solo el 5% de todas las UPP fueran en la población pediátrica, estaríamos hablando de aproximadamente de 85 millones de euros al año.

SEGUIMIENTO DE LAS UPP EN PEDIATRÍAPara el seguimiento lo primero que tenemos que tener en cuenta es

la necesidad de tener un Conjunto Mínimo Básico de Datos en registro de UPP (CMBD). Desde el GNEAUPP se ha elaborado un documento donde se pretende abordar esta temática, con la intención de hacer una recogida ex-tensa de información(16). Aunque estos datos no están adaptados a pediatría son el primer paso para alcanzar un mínimo de seguimiento.

Así pues, en el año 2012, en un estudio se comunicó una reducción de un 85,2% de riesgo de UPP desde el 2008 al 2011, mediante el análisis retrospectivo de la serie de prevalencias realizada en el servicio de pediatría (incluida UCIP)(17). Gracias a la detección, seguimiento y la valoración de un grupo de enfermeras expertas junto con el Servicio de Medicina Pre-ventiva del mismo hospital se pudo analizar la efectividad de las medidas preventivas en su conjunto, así como con la valoración del riesgo mediante escalas de valoración del riesgo de UPP (EVRUPP) se pudo comparar año a año la evolución de la prevalencia y hacer un seguimiento de las medidas preventivas. En la actualidad, desde el año 2018 siguen haciendo cortes de prevalencia anuales o mensuales que nos permiten hacer un mínimo seguimiento y prever las necesidades preventivas. Sin este seguimiento es casi imposible poder hacer una estrategia preventiva adaptada a las necesidades de cada uno de los servicios pediátricos.

Otro de los ejemplos que más éxito está acumulando son las rondas de seguridad utilizando check-list. Así, por ejemplo, algún estudio de 2016(18) ya ha evaluado la influencia de estas acciones en las modificaciones de los planes de cuidados realizados sobre los niños.

Tal y como recomiendan desde la Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA) Sistema Nacional de Salud (NHS) (Reino Unido), es necesario tener en cuenta 7 pasos para alcanzar la excelencia y poder evitar la aparición de este EA: paso 1) construir una cultura de seguridad; paso 2) liderazgo del equipo de personas; paso 3) integrar las tareas de

TABLA 1. Prevalencia e incidencia de UPP en pediatría.

Epidemiología internacional

UCIP UCIN Hospitalización Enfermedades crónicas Atención Primaria

Incidencia 15,1%-27% 11,1% 0,29%- 6% 20% al 43% -

Prevalencia 3%-20% 23% 0,47-13% 20%-25% -

Epidemiología en España

UCIP UCIN Hospitalización Enfermedades crónicas Atención Primaria/domicilio

Incidencia 3,3%-19,4% 23,5% 5% - 146 (100.000/año)

Prevalencia 17,7%-75% 50% 1,7%-12,5% - 1,72%


gestión de riesgos, paso 4) promover que se informe; paso 5) involucrar y comunicarse con pacientes y público; paso 6) aprender y compartir lecciones de seguridad; y el paso 7) implementar soluciones para prevenir daños.

En conclusión, el mayor riesgo de UPP en la población pediátrica es la invisibilidad de los profesionales sanitarios respecto a su presencia y apa-rición. Los profesionales sanitarios de pediatría deben formarse para poder detectar las UPP, pero sobretodo poder detectar los factores de riesgo antes de que se produzcan. Es necesario tener en cuenta este efecto adverso en todos los cortes de prevalencia e incidencia de UPP en los hospitales de adultos/pediátricos. Se han de adaptar las hojas de registro a las especifi-caciones propias de la infancia y a cada franja de edad. Para ello seguir los preceptos del GNEAUPP adaptando un CMBDa la población pediátrica, sería un primer paso para alcanzar un seguimiento global adecuado. Gracias a esta detección y seguimiento, el siguiente paso es el diseño de estrategias preventivas adaptadas a cada contexto, lo cual favorecerá que las UPP en pediatría puedan ser prevenidas en un 98%.

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83Bargos Munárriz M. Normalización de la práctica enfermera en la prevención de las lesiones por presión de los niños críticamente enfermos

INTRODUCCIÓN: RAZONES PARA NORMALIZAR LA PRÁCTICA EN LA PREVENCIÓN DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA EN PACIENTES CRÍTICOS PEDIÁTRICOS

En los últimos años, el gran avance tecnológico, diagnóstico y tera-péutico vivido en cuidados intensivos pediátricos y neonatales, ha hecho posible la supervivencia en niños con patologías y/o franjas de edad antes impensables. Estos requerimientos suponen un desafío constante en los cuidados de la integridad de la piel de estos pacientes.

EpidemiologíaLa epidemiología de las lesiones por presión (LPP) en la población

infantil refleja cifras muy variadas y es mucho menor que la producida en las investigaciones sobre la población adulta, pero no deja de mostrarnos una realidad en la práctica de los cuidados pediátricos.

La incidencia media en cuidados intensivos que incluye a pacientes incidentes y pacientes prevalentes al ingreso puede llegar al 14% (calculada mediante metaanálisis) entre los neonatos y al 23% (calculada mediante metaanálisis) para los pacientes pediátricos(1).

Las cifras nacionales de incidencia hablan de hasta un 31,5% en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y del 19,4% en las UCI Pediátricas(2).

En el reciente 5º Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión (UPP) y otras Lesiones Relacionadas con la Dependencia (LRD) del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) se apuntan cifras entre la población pediátrica y neo-natal atendida en cuidados intensivos del 9,39%.

Ética y aspectos legalesSegún un estudio de evaluación del 2008 sobre indicadores de calidad

pediátricos de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), las LPP pediátricas tienen una tasa de evitabilidad del 50%(3). Recordemos que “el derecho a no soportar sufrimientos físicos y morales que puedan evitarse” está recogido en la Carta Europea de los Niños Hospitalizados aprobada en 1986 por el Parlamento Europeo. La evitabilidad de estas lesiones sitúa su aparición en los niños que están bajo nuestros cuidados dentro de la dimensión ética profesional. Las LPP son un problema de salud pública que en muchas ocasiones es invisibilizado, máxime si nos referimos a las acaecidas entre la población pediátrica. Entre las posibles razones que pudiéramos encontrar para explicar tal circunstancia nos encontramos fundamentalmente con dos: – El considerarlas como un mal menor o daño colateral resultante de

atender otra complicación de salud de gran envergadura. Esta concep-ción está presente entre muchos profesionales de la salud e incluso desafortunadamente es difundida por algunos. Concepción, que en muchas ocasiones también ha calado en la sociedad.

– La dicotomía curar/cuidar que desplaza el cuidado a un segundo término fruto de la herencia positivista y que todavía hoy en día y de igual manera sigue desplazando a la prevención frente a la curación(4).La incidencia de estas lesiones puede ser, a priori, considerada como

una conducta negligente con implicaciones legales para los profesionales, instituciones y gestores. Al personal sanitario no se le impone el deber de curación, pero sí el de que su conducta sea diligente, es decir, de cumplir con la lex artis ad hoc. Esta lex artis que exige cumplir las directrices de los protocolos, informar al paciente y solicitar su consentimiento, la establecen los propios profesionales sanitarios a través de sus entidades docentes, colegiadas y representativas por lo que tendrían potencial repercusión legal:– La falta de protocolos de prevención actualizados.– La no implementación de estos por los profesionales.– La falta de materiales preventivos o su elección sin evidencia científica

que los soporte.Y lógicamente, desde esta perspectiva, sería fundamental el grado de

documentación en la historia clínica de los cuidados aplicados(5).

CostesDesde un punto de vista económico, aunque no dispongamos de datos

para pediatría, las estrategias preventivas en población adulta han demos-trado ampliamente ser más costo-efectivas que el tratamiento de estas(6).

Seguridad del paciente y Práctica de Enfermería Basada en la Evidencia

Las LPP entendidas como incidentes que producen daño al paciente son un evento adverso. La Estrategia para la Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud (periodo 2015-2020) define como objetivo específico el desarrollo de planes de cuidado individualizados en la prevención de estas lesiones dentro de la línea estratégica de “Prácticas clínicas seguras”(7). Este escenario de seguridad exige reducir la variabilidad clínica garantizando unos cuidados de calidad. Hoy en día, la Práctica de Enfermería Basada en la Evidencia integra la mejor evidencia externa derivada de la investigación, la maestría clínica y la perspectiva del paciente en la toma de decisiones relativas al cuidado de los pacientes en la práctica clínica(8). Se considera que la evaluación de nuevas tecnologías, así como la elaboración de guías, protocolos o vías clínicas son herramientas imprescindibles para reducir la incertidumbre clínica incorporando las evidencias a la práctica asistencial(9).

ADOPCIÓN DE PRÁCTICAS SEGURAS EN LA PREVENCIÓN DE LPP DE LOS NIÑOS CRÍTICAMENTE ENFERMOS

Desde la Comisión para la Prevención y el Tratamiento de las Úlceras por Presión y Heridas de los Hospitales Universitarios Regional y Virgen de la Victoria de Málaga se trabaja desde el año 2015 en formación, investiga-ción, evaluación del material, análisis de datos epidemiológicos y registros


Normalización de la práctica enfermera en la prevención de las lesiones por presión de los niños críticamente enfermos

M. Bargos Munárriz

Enfermera de la Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos Pediátricos. Hospital Regional Universitario de Málaga. Coordinadora del Grupo de Trabajo de Pediatría de la Comisión para la Prevención y el Tratamiento de las Úlceras por Presión y Heridas

de los Hospitales Universitarios Regional y Virgen de la Victoria de Málaga


impulsando entre otros aspectos, la elaboración y revisión de protocolos, procedimientos y guías en una mejora continua de la calidad de los cuidados ofertados tanto para adultos como para niños.

La innovación llevada a cabo en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, entendida como la adopción de una nueva práctica, es el diseño y la implantación de un protocolo que incluye procedimientos de prevención del riesgo del deterioro de la integridad cutánea desde el otoño de 2017.

Diseño Este documento sintetiza las principales recomendaciones basadas en

evidencias encontradas en la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el Cuidado de Personas con Úlceras por Presión o Riesgo de Padecerlas de la Generalitat Valenciana de 2012(10), la GPC de Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión de consenso internacional de la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) y Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA) de 2014(11), además de identificar los recursos necesarios a partir de otros documentos como la Guía FASE para la Prevención de las Úlceras por Presión de PiCuida de la Estrategia de Cuidados de Andalucía(12) o el Documento Técnico nº XIII de GNEAUPP(13).

Incluye, además:– Glosario de términos y definiciones.– Indicaciones para el registro de las actividades preventivas más

relevantes en la gráfica de seguimiento horaria del paciente, así como de las escalas de valoración del riesgo y del plan de cuidados para el diagnóstico enfermero “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea”.

– Descripción del material utilizado en prevención con indicaciones de uso y un algoritmo de asignación de superficie especiales para el manejo de la presión.

– Preparación del personal y del paciente ante los procedimientos de cuidados.

– Sistema de evaluación mediante indicadores de estructura, proceso y resultado.

Principales recomendaciones preventivasTeniendo en cuenta su etiología las LPP pueden reunirse en dos grupos:

las lesiones causadas por la presión, sola, o acompañada por fuerzas de cizalla, relacionadas con el apoyo sobre la superficie en la que descansa el paciente(14,15) y las LPP causadas por la presión ejercida por los dispositivos clínicos que en el caso de darse sobre la mucosa y debido a la diferente anatomía de los tejidos no se podrán categorizar(14-16). Así hay estudios que apuntan que entre un 33%(17) y un 50%(18) de las LPP en la edad infantil son debidas a los sistemas terapéuticos o diagnósticos.

La piedra angular de la prevención es la detección de los pacientes en riesgo de padecer lesiones. Además del juicio clínico debemos utilizar escalas de valoración del riesgo específicas para la población pediátrica. Aunque actualmente no existen criterios suficientes para recomendar una escala de valoración pediátrica frente a otra, la escala e-NSRAS(2,19) hasta el mes de edad y la Braden Q(20) desde el mes hasta los 14 años tienen estudios de validación más sólidos. Se debe reevaluar cada 24-48 horas o ante cualquier cambio clínico relevante(10). Asimismo, hemos de considerar si seguimos la recomendación de la GPC de colaboración internacional de 2014, a todos los niños con dispositivos clínicos directamente en riesgo de padecer LPP(11).

Recomendaciones de prevención de LPP relacionadas con la posición del paciente– Inspección y valoración de la piel y los tejidos. Cada 12-24 horas o

después de los procedimientos de cuidados especialmente sobre todas las zonas de presión teniendo en cuenta las áreas más frecuentemente afectadas en pediatría: occipital y pabellones auriculares hasta los 36 meses; talones y zona sacra por encima de esa edad(10,11).

– Cuidados de la piel: higiene e hidratación. Utilizando limpiadores de pH equilibrado, sin conservantes ni colorantes en niños y neonatos a término tras las primeras 48 horas(10,11). Se debe realizar un secado

cuidadoso además de aplicar crema hidratante en su justa medida y ácidos grasos hiperoxigenados sobre las zonas de riesgo, sin frotar ni masajes vigorosos(10,11). También se recomienda utilizar productos barrera(10,11) para proteger la piel frente a la humedad y contribuir a evitar la aparición de lesiones de etiología mixta por presión-humedad o lesiones multicausales por presión, cizalla, humedad y roce-fricción(14).

– Manejo de la nutrición. El pediatra y/o nutricionista valorarán y reeva-luarán las necesidades nutricionales y de hidratación de los pacientes en riesgo considerando el uso de soporte enteral y/o parenteral(10,11).

– Cambios posturales. Cada 2-4 horas según la superficie sobre la que estén reposicionados, a menos que estén contraindicados(10). Si no se pueden realizar, al menos movilizar de forma localizada, miembros y, sobre todo, la cabeza(11). Los talones deberían estar libres de la super-ficie de la cama(11). Se debe limitar la posición del cabecero de la cama a 30° salvo que esté contraindicado por causas respiratorias y/o de alimentación con lo que la posición de semi-Fowler sería la de elección posicionando al niño para evitar el deslizamiento y la aparición de las fuerzas de cizalla(11).

– Superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP). Este tipo de superficies se deben asignar según edad, riesgo, superficie corporal y patología de base; empleando las de mayor tecnología y altas pres-taciones cuando la realización de los cambios posturales sea compli-cada(10,11,13).

– Alivio de la presión de forma localizada. Mediante dispositivos de gel, poliuretano o viscoelástica, bajo la zona occipital y/o prominencias óseas(10).

Recomendaciones de prevención de LPP relacionadas con los dispositivos clínicos– Inspección y valoración de la piel y los tejidos. Al menos dos veces al

día, por debajo y alrededor de los dispositivos clínicos y más frecuen-temente en pacientes vulnerables a cambios en el balance de líquidos y/o edema(11).

– Selección y colocación de dispositivos. Se deben seleccionar aquellos que reduzcan al mínimo un posible daño sobre la piel y/o tejidos, de tamaño y forma adecuados, siguiendo las instrucciones de uso del fa-bricante y fijándolos sin crear presión adicional. Además, se recomienda retirarlos en cuanto sea clínicamente posible(11).

– Cuidados de la piel: higiene e hidratación. Manteniendo la piel limpia y seca bajo el dispositivo(11).

– Cambios de posición. Realizando cambios de posición en el niño y/o dispositivos clínicos para redistribuir la presión y disminuir las fuerzas de cizalla(10,11). En ventilación mecánica no invasiva, se recomienda realizar descansos si fuera posible y alternar diferentes interfaces(10,11).

– Apósitos protectores bajo los dispositivos clínicos. Se deben seleccionar según su capacidad para manejar la humedad, facilidad de aplicación y retirada, capacidad de valorar regularmente el estado de la piel, el espesor del apósito bajo dispositivos muy ajustados, la localización anatómica y la finalidad del dispositivo(11).

ImplantaciónEl contexto donde se quiere implantar un cambio en la práctica debe ser

receptivo. Ese cambio debe ser percibido por los profesionales implicados como necesario, dotándoles de los recursos humanos y materiales adecua-dos para su alcance. Cualquier documento normalizado de trabajo aprobado por un comité técnico se difunde pasivamente a través de los cauces de comunicación que tenga una institución o una unidad concreta. Este paso, por sí solo, no cambiará la práctica clínica, pero es un requisito previo imprescindible para la aplicación e incorporación de la evidencia científica.

La difusión activa o diseminación propaga las evidencias a través de esfuerzos concretos o formales: seminarios, métodos educativos, recor-datorios… Parece ser que las estrategias más interactivas que implican contacto directo obtienen mejores resultados(21).

85Bargos Munárriz M. Normalización de la práctica enfermera en la prevención de las lesiones por presión de los niños críticamente enfermos

En este sentido, nosotros optamos por la realización de talleres de 2 a 8 personas entre el personal de Enfermería adscrito a la unidad (Diplomados/Graduados en Enfermería y Técnicos en Cuidados Auxiliares de Enfermería) que se dirigieron no solo a aumentar los conocimientos, sino también a modificar actitudes y adquirir habilidades. Para dichos talleres que corrieron a cargo de las enfermeras de la Comisión de Úlceras por Presión y Heridas que trabajan en la UCIP se preparó una herramienta específica de forma-ción consistente en una carpeta en formato web y papel que contenía: las escalas de valoración del riesgo Braden Q y e-NSRAS, una infografía con las principales recomendaciones de prevención, fichas de material, un algoritmo de asignación de SEMP y la clasificación internacional de las úlceras por presión NPUAP/EPUAP.

Por otro lado, se realizó la inclusión en el programa informático con el que se trabaja en la unidad a pie de cama de un paquete de medidas preventivas derivadas del protocolo Esta herramienta de indicadores de proceso mide el conocimiento comportamental o adherencia a las reco-mendaciones propuestas(22).

Para una primera evaluación de la implantación hemos realizado un estudio con diseño cuasiexperimental midiendo indicadores tanto de proceso como de resultado a través de la revisión de los registros electrónicos, con buen impacto inicial y pendiente de una próxima publicación.

La principal barrera que hemos encontrado para la implantación ha sido la política de contratación de personal que favorece la excesiva rotación de los profesionales y dificulta la adquisición de buenas prácticas y la cohesión del equipo de trabajo.

Pero a día de hoy todavía es pronto para hablar de sostenibilidad. Solo cuando la implantación llegue a un nivel profundo de la organización y se produzcan cambios en las actitudes y formas de pensar tanto de la institu-ción como de los profesionales podremos pensar que está garantizada la sostenibilidad del cambio(21,22).

CONCLUSIONESLas lesiones por presión en unidades de cuidados intensivos pediátricos

y neonatales son una realidad que justifica nuestra atención. Implantar prácticas seguras en la prevención de estas lesiones es una

estrategia ética, diligente y costo-efectiva.Los profesionales de Enfermería de cuidados críticos son los mejor

posicionados para suplir con criterio las necesidades de seguridad de los niños en riesgo de padecer LPP.

Las comisiones de heridas hospitalarias actúan como impulsoras de buenas prácticas máxime si tienen entre sus miembros a enfermeras de las unidades de cuidados críticos pediátricos y neonatales que puedan ejercer como agentes del cambio.

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INTRODUCCIÓNLa migración poblacional afecta a nivel mundial, es un derecho que se

fundamenta en ofrecer posibilidades de mejora y supervivencia(1). En las últimas décadas los procesos migratorios nos han colocado como un país receptor de migrantes, esto supone una adaptación socio-cultural tanto de la sociedad que recibe a los nuevos habitantes como de estos a los nuevos valores, normas y reglas sociales a los que se incorporan. Tanto es así que este fenómeno se ha situado en el barómetro de opinión del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) como uno de los problemas más impor-tantes descrito por los españoles y existe un aumento del interés acerca de la población inmigrante así como de la repercusión en el sistema sanitario.

Según datos recogidos por el Instituto Nacional de Estadística la po-blación extranjera residente en España, se ha situado en 4.419.621 y re-presenta el 9,5% de la población(2).

En cuanto a la Comunidad de Madrid y según el informe del observatorio de inmigración, hay actualmente 6.663.405 personas empadronadas, de los que 893.276 son extranjeros, es decir, un 13,4% de la población resi-dente en Madrid. En 2017 se produjo un incremento del 3,33%, siendo el mayor aumento de población extranjera en la Comunidad de Madrid desde 2009. El 52,16% del total de extranjeros son mujeres y la media de edad se sitúa en 34,5 años. La población mayoritaria distribuida por franja de edades corresponde a los menores de 16 años, siendo un 14,43% de la población extranjera(3).

El Hospital Universitario 12 de Octubre está situado en la la zona sur de Madrid, en la zona asignada, la población extranjera según datos del INE se sitúa entre el 17-20,5%, siendo las nacionalidades mayoritarias: Rumanía, China y Marruecos(3). Englobando todas las nacionalidades de América del Sur esta población también podría considerarse mayoritaria(3).

INMIGRACIÓN Y SALUDSegún la definición de la American Academy of Pediatrics el niño in-

migrante es un menor de edad que proviene de otro país con situación legalizada o no, refugiado y/o procedente de la adopción internacional, desplazados por periodos de tiempo para recibir tratamiento médico, así como los hijos de inmigrantes que han nacido en el país receptor(4,5).

Atendiendo a las necesidades de salud de los inmigrantes, en 2010 la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) y el Ministerio de Sanidad y Política Social del Gobierno de España organizaron una consulta mundial sobre la salud de los Migrantes en respuesta a la resolución 61.17 realizada por la OMS en 2008. En esta consulta uno de los puntos prioritarios fue promover desde los gobiernos sistemas de salud que tuviesen en cuenta a los migrantes, asegurándose de que estos recibieran servicios de salud de un modo cultural y lingüísticamente adecuado; mejorando también la capacidad del personal sanitario para ocuparse de los problemas de salud relacionados con la migración; así como ofrecer servicios que integrasen a los migrantes de forma integral, coordinada, y económicamente sostenible(6).

En España los derechos reconocidos a los extranjeros están regulados por la Ley Orgánica sobre Derechos y Libertades de los Extranjeros en la cual se establece “los extranjeros tienen derecho a la asistencia sanitaria en los términos previstos en la legislación vigente en materia sanitaria”. De esta forma todos los inimigrantes están en igualdad de condiciones respecto a los españoles, tengan o no permiso legal de residencia.

A pesar de esto, diferentes aspectos afectan a la salud de los inmigran-tes y van a depender de las diferencias existentes entre el país de origen y el receptor y aquellas derivadas del proceso migratorio. A partir del año de residencia, desarrollan las mismas enfermedades a las existentes en nuestro medio y estas van a venir condicionadas tanto por cuestiones económicas como sociales en la mayor parte de las ocasiones(7). – Aspectos que dependen del lugar de origen: si el país del que proceden

es similar o no lingüística, cultural y geográficamente con el de destino, así como las creencias y los hábitos en materia sanitaria. También la eficacia del Sistema de Salud de procedencia(8) (los latinoamericanos tienen una mayor tasa de vacunaciones ya que proceden de un sistema sanitario mejor por ejemplo que los asiáticos con sistemas de salud más precarios).

– Aspectos que dependen de la comunidad de destino: política sanitaria, el acceso a los servicios, idioma y cultura, condiciones de trabajo y de vida, servicios adaptados a la cultura, idioma y epidemiología(8).

– Aspectos que dependen del proceso migratorio: agotamiento físico y emocional, estrés y duelo.No siempre la migración se realiza por motivos económicos, de me-

jora laboral o bienestar social, también se produce por motivos sanitarios, personas que migran para intentar recibir un tratamiento adecuado a la enfermedad y no es posible en sus lugares de origen. Durante la situación de enfermedad, los niños y sus familias son muy vulnerables, a esto se unen los aspectos enumerados anteriormente que suponen una barrera a la hora de acceder al sistema sanitario, como lo son las diferencias en el idioma, culturales o socioeconómicas(9).

BARRERAS EN LA ATENCIÓN SANITARIA1. Problemas en la comunicación: dentro de las necesidades que presentan

los pacientes y familias en las Unidades de Cuidados Intensivos una de las más importantes es la necesidad de información. Una comunicación eficaz es crucial para obtener información acerca de la sintomatolo-gía, establecer un diagnóstico y tratamiento adecuados. También para conseguir la adherencia a los tratamientos, o reconocer síntomas de alarma en determinados procesos(4). La barrera lingüística, por tanto, es una dificultad importante en la atención sanitaria de los pacientes inmigrantes ya que la dificultad en la comunicación puede producir errores y retrasos en los tratamientos(7). En 2007 la Declaración de Bratislava ya recomendó de forma explícita la eliminación de las barreras lingüísticas en el acceso de los migrantes a la salud pública.


El paciente inmigrante y su connotación social, cultural y económica

S.A. Torrente Vela

UCIP. Hospital Universitario 12 Octubre. Madrid

87Torrente Vela SA. El paciente inmigrante y su connotación social, cultural y económica

Para facilitar esta comunicación se puede disponer de intérpretes que se limitan a trasladar la información manteniéndose en un rol neutral o mediadores que realizan otras funciones como proporcionar al personal sanitario información sobre particularidades culturales de los pacientes, guían al paciente/familia acerca del funcionamiento del sistema sani-tario, e incluso median en casos de conflictos con origen cultural(10).

2. Barreras socio-culturales: el nivel socio-cultural al que pertenece un individuo hace que sus comportamientos hacia la salud y la enfermedad sean diferentes, de esta forma sus necesidades de salud vienen condi-cionadas o pueden ser un reflejo del grupo social al que pertenecen(11).

Cuanto mayor sea la diferencia entre las características de la sociedad de origen y la de acogida, el riesgo psicosocial, la aparición de conflictos sociales y los trastornos psicológicos o somáticos serán mayores(12). El proceso de adaptación a una cultura diferente según Berry y Kim sigue tres fases(13): contacto entre las culturas, conflicto y adaptación. Esta adaptación está influenciada por las características fisiológicas, rasgos culturales y hábitos de la cultura de origen así como por la desigualdad social y eco-nómica que pueden padecer los migrantes en los lugares receptores. Todo ello hace que el proceso de adaptación produzca síntomas como ansiedad, depresión, somatización y confusión o pérdida de la identidad(13-9).

La problemática económica es un condicionante social que influye en la salud de esta población. Generalmente las personas inmigrantes se agrupan en zonas más desfavorecidas de la ciudad manteniendo sus costumbres más arraigadas y dificultando el proceso de adaptación, las largas jornadas de trabajo de los progenitores puede hacer que los niños pasen mayor tiempo solos en casa lo que aumenta el riesgo de accidentes domésticos(7). En otros casos de situación ilegal, el miedo a ser deportados hace que no se acuda a los servicios sanitarios.

3. Interacción con el profesional sanitario: los profesionales sanitarios atendemos de forma cada vez más frecuente a población inmigrante con características sociales diferentes y peculiaridades propias de su cultura. Las creencias, valores y/o costumbres no solo afectan a los mi-grantes en su concepto acerca de la salud/enfermedad sino que también afectan al personal sanitario en la toma decisiones y en la prestación de cuidados. Tenemos que ser conscientes de ello, reconocerlo y ver cómo puede influirnos en nuestra atención(14).

Debemos atender las diferencias transculturales en nuestra relación con los inmigrantes, teniendo en cuenta diferentes aspectos(9-14): - El estilo de comunicación: ser asertivos, cuidar la comunicación verbal

y no verbal (prestando atención a la barrera lingüística). El contacto visual, el contacto físico o la invasión del espacio personal puede ser interpretado de forma diferente según la cultura de origen.

- Evitar prejuicios: escuchar cómo la persona percibe la enfermedad y qué se espera de nuestros cuidados dentro de su particularidad cultural. Generar confianza y respeto en la relación.

- La dinámica familiar: ver el papel que desempeña la familia durante el ingreso, según las diferentes culturas la toma de decisiones en ocasiones se apoya en un solo miembro que es determinado por el género, el nivel cultural o la autoridad dentro de la familia. También hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones los inmigrantes se encuentran con poco apoyo familiar lo que aumenta los problemas emocionales y psicológicos.

- Las tradiciones, costumbres o religión están estrechamente ligadas a muchas de las concepciones de salud-enfermedad y prácticas relacionadas con algunas enfermedades.

- Consideraciones de género: es importante conocer estas diferencias para poder establecer una relación de confianza.

Todas estas barreras socioeconómicas y culturales deben llevarnos a una valoración del riesgo psicosocial en el colectivo inmigrante en el que la mayoría tienen un nivel socio-económico bajo, poco apoyo familiar y dificultades en la comunicación, esto unido a la adaptación cultural hace que su capacidad de enfrentar la enfermedad sea más compleja y aumente el riesgo de desarrollo de problemas psicológicos y de relación social.

ENFERMERÍA E INMIGRACIÓNEn la década de los 60 la enfermera Madeleine Leinninguer desarrolló

el concepto de la enfermería transcultural y fue una de las escritoras más activas en todo el mundo en el campo del cuidado cultural. Su Teoría de la Diversidad y Universalidad del cuidado cultural abordó la salud-enfermedad desde un punto de vista antropológico. La diversidad cultural a la que nos enfrentamos hace necesario comprender las particularidades propias de la persona y sus necesidades desde un punto de vista cultural, garantizando un cuidado integral y holístico coherente con la cultura de la persona(15).

Debemos evitar realizar juicios de valor ya que desde nuestro punto de vista cultural podemos no comprender actitudes que nos pueden resultar muy diferentes. Por tanto hay que reconocer las diferencias que nacen del choque intercultural y entender los valores y prácticas del “otro” ante su enfermedad, solo de esta forma podremos comprenderlas(11).

Gran parte de nuestra atención en el proceso de enfermedad del niño en la UCIP va a ir dirigida a la familia y en parte viene determinada por la relación existente con ellos. Los niños van a percibir los miedos y preocu-paciones de los padres y a los niños más mayores se le añade su propio proceso de adaptación al país de acogida que les vuelve más vulnerables y propensos a problemas psicológicos(9). Muchas de estas familias tienen poco apoyo familiar, incertidumbre en el ámbito laboral y una inadecua-da integración social, todo ello suma mayor ansiedad al proceso que se genera durante el paso por la UCIP. Es necesario ofrecer un adecuado soporte a estas familias en su adaptación al ingreso y detectando posibles problemas psicológicos generados por la propia enfermedad y por el es-trés aculturativo(16). Igual de importante es la atención a las necesidades espirituales siempre adaptadas a la cultura de las familias especialmente en los momentos de duelo.

CONCLUSIONES– La formación de los profesionales sanitarios en competencia cultural

es necesaria dado el aumento de la población de diferentes culturas que son atendidos por el sistema sanitario.

– La población inmigrante es más vulnerable debido al proceso de adapta-ción a la cultura del país de acogida por lo que aumenta la importancia de realizar una adecuada valoración del riesgo psicosocial.

– La relación de respeto a las diferentes culturas y otorgar la importancia debida a la comunicación efectiva con la población inmigrante aumenta la calidad de los cuidados.

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89Durán Luengo AM. Paciente crítico cronificado y su familia

La “enfermedad crítica crónica” (ECC) es un síndrome complejo, que afecta a los pacientes que sobreviven a una enfermedad crítica aguda pero que siguen siendo dependientes de la atención médica intensiva. Es el re-sultado, no buscado, de los avances de la atención intensiva en los últimos 30 años, que ha desarrollado intervenciones que mejoran la supervivencia de niños que hace solo unos años fallecían en las UCIPs.

La enfermedad crítica crónica en pediatría (ECCP) afecta a pacientes neonatales y pediátricos; generalmente incluye la dependencia prolongada del ventilador, estancias prolongadas en Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), la dependencia tecnológica y/o los niños con elevada complejidad médica.

A diferencia de la ECC del adulto, no hay una definición de consenso. Pocos artículos tienen resultados específicos para esta población(1). A partir de la definición para adultos de ECC y las consideraciones pediátricas que se describen, se propone la siguiente definición de ECCP(3).– Pacientes pediátricos que permanecen hospitalizados en una UCIN

> 28 días después de la edad corregida, o en una UCIP > 14 días consecutivos, o que tienen un historial de permanencia en la UCIP ≥ 2 episodios agudos o admisiones en la UCIP dentro de los 12 meses, y

– Dependencia continua de una o más tecnologías para mantener las funciones vitales (p. ej., traqueostomía, ventilación mecánica invasiva / no invasiva, tubo de gastrostomía/yeyunostomía, diálisis) o compromiso múltiple y persistente del sistema de órganos vitales.En la literatura científica revisada, las patologías que engloban a estos

pacientes están encabezadas por las malformaciones cardiacas congénitas, seguidas de afecciones respiratorias y neuromusculares graves.

HISTORIA Hemos sido testigos a lo largo de las tres últimas décadas de la evo-

lución biotecnológica que han sufrido las unidades de cuidados intensivos pediátricos. Ha mejorado nuestra atención, esto ha hecho que los profesiona-les dediquen esfuerzos y capacidades para desarrollar e implementar trata-mientos y sistemas altamente sofisticado de monitoreo y soporte que ayudan al niño con una amenaza grave para su vida, relegando a un segundo plano las necesidades humanas y emocionales de nuestros pacientes y familia.

En aquellos años ya aparecieron los primeros niños con enfermedad critica cronificada, que llegaron a vivir muchos años en nuestras unidades. Este tipo de paciente hicieron posible los primeros cambios en nuestra unidad: adaptamos los horarios de visitas a la situación familiar, pasaron de estar tras un cristal a entrar en la unidad, al principio con horarios de visitas estricto, y que luego se fue ampliando hasta la apertura total de puertas 24 horas. Tuvimos que cambiar, íbamos a compartir con la familia unos ambientes que antes eran exclusivos del equipo.

Se hizo de manera gradual a lo largo de los años, al ser conscientes que el ingreso del niño no solo afecta al propio niño sino que repercute en toda la unidad familiar. Surgió la respuesta humanizadora de la que tanto hablan en las UCI de adultos.

Somos consciente que la UCIP reporta al niño cronificado un ambiente negativo para el desarrollo físico (riesgo de infecciones nosocomiales, ya-trogenia) y para su desarrollo psíquico e intelectual (deprivación afectiva, alteraciones del esquema del sueño, falta de estímulos positivos, ambiente hostil, ausencia de contacto con otros niños). Y que lo mejor para estos niños es la normalización de su vida, el alta a planta o a domicilio.

Y durante todo este proceso los profesionales hemos tenido que incorpo-rar cambiar la metodología de cuidar al niño critico haciéndolo de una forma integral. Hemos tenido que adaptar el cuidado a cada niño y su familia, ser flexibles, honestos e imparciales. La colaboración con los padres y apoyo familiar aportan fortalezas que derivan en un mejor cuidado diario del niño.

El empoderamiento de la familia, su capacitación, la ayuda de apoyos como la enfermera de enlace con AP y la unidad de cuidados paliativos han hecho posibles que muchos de estos niños vivan en su hogar.

ESTADO ACTUALSegún los estudios, este grupo de pacientes supone un porcentaje

pequeño (3%) respecto al total de pacientes ingresados en una UCIP. Sin embargo, su morbimortalidad y el consumo de recursos asistenciales y humanos que suponen (un 60% del total de días de ingreso y una mortalidad 5 veces mayor a los pacientes con estancias más cortas), provocan altas cargas asistenciales y psicológicas en las UCIP.

Nuestra Unidad consta de 12 camas, es un hospital de tercer nivel que es referente en Andalucía en trasplante cardiaco, hepático y pulmonar. Desde enero de 2018 a finales de febrero de 2019 hubo un total de 420 pacientes, alrededor de un 9% tuvieron criterios de ICC.

38 pacientes estuvieron más de 14 días ingresados (13 de ellos ≥ 30 días). De estos pacientes 6 tuvieron episodios repetidos en la UCIP durante el año (Fig. 1).

Los pacientes que consumieron mas estancias en nuestra unidad fueron portadores de dispositivos de soporte vital, ya sean ventiladores o dispositivos de asistencia cardiaca. En cualquier caso todos ellos tuvieron múltiples dis-positivos invasivos, durante periodos prolongados (Fig. 2). El 13% fallecieron en la Unidad, en algunos casos por limitación del esfuerzo terapéutico.

¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES DE LOS NIÑOS CRÍTICAMENTE CRONIFICADOS?– Son médicamente frágiles para sobrevivir, quedándose atrapados

durante largos periodos de tiempo en la UCIP, precisando muy a menudo de procedimientos, intervenciones específicas y vigilancia intensiva. Son consumidores de gran cantidad de recursos asistenciales

– Tienen elevada complejidad clínico-terapéutica, dependen de re-cursos tecnológicos y, por lo tanto, requieren medidas de atención específicas que no están disponibles en las salas de hospitalización. Este hecho a menudo retrasa el alta de la UCIP, a pesar del logro de una estabilidad suficiente del paciente.


Paciente crítico cronificado y su familia

A.M. Durán Luengo

Supervisora de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Reina Sofía. Córdoba


– Nos encontramos con pacientes que a pesar de optimizar la movilidad y el ejercicio durante su fase crítica tienen un gran deterioro funcional. Por eso es necesario restaurar su movilidad con el apoyo en las unidades del equipo de fisioterapeutas.

– Son vulnerables psicoemocionalmente. Diferentes estudios demues-tran que el niño establece diversas estrategias para intentar contra-rrestar el estrés (a la enfermedad, a los procedimientos, a la estructura y organización de la unidad y a las relaciones personales) durante su ingreso en UCIP. Estas estrategias, dinámicas y alternantes entre sí, dependerán de factores como la edad, existencia de experiencias previas y el tiempo de ingreso, aunque la mayoría de las veces estas estrategias se vuelven insuficientes en ingresos muy prolongados.

– Necesitan una atención integral e individual, no debemos convertir la atención de estos pacientes en secundaria a los cuidados que prestamos a un paciente en estado crítico. El bienestar de estos pacientes debe ser tan primordial como la curación y más si esta no es posible.

– Los niños con ECCP están potencialmente expuestos a una alte-ración de su desarrollo y crecimiento. Los retrasa o priva de expe-riencias importantes en múltiples dominios: social, académico.

– Su vida familiar se ve radicalmente transformada.

PERO, ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES DE LAS FAMILIAS DE LOS NIÑOS CRÍTICAMENTE CRONIFICADOS?

No hay que olvidar que estos niños tienen detrás a UNA FAMILIA que ha pasado por distintas fases hasta llegar a asumir la enfermedad y la situación

cronificada de su hijo (fase de reintegración o aceptación): a continuación se hace un recorrido por este proceso, ilustradas con las respuestas de las madres y padres de nuestros pacientes: 1. Sensación de culpabilidad por la enfermedad de su hijo:

Sara, mamá de Angelo: “Angelo se puso malo por una bacteria que tenía mi leche”.

Farida, mamá de Ismael: “Me sentí culpable porque no lo noté antes, pensaba que era una gastroenteritis”.

2. Aunque parezca mentira son muy frágiles, más que de los pacientes agudo, tienen muchas cargas emocionales, físicas, logísticas, financie-ras. Se enfrentan durante su larga estancia a muchas complicaciones médicas, acumulando malestar. Farida, mamá de Ismael: “Siempre esperaba cuando me informaban

una alegría pero Ismael cada vez estaba más malito. Y ahora a la espera de que le llegue un corazón. Será lo que Dios quiera”.

Rabia, mamá de Mariam: “Lo pase muy mal, fueron muchos meses, y muy malos momentos. Marian de recién nacida estuvo en neonatos por problemas con las glucemias. Pero que se le pusiera malo el corazón y no tuviera solución, solamente un trasplante…”.

Por tanto, hay que conseguir las condiciones psicoemocionales más óptimas posibles ya que son la pieza clave para mantener al niño emocionalmente estable. No olvidemos que ellos perciben las mani-festaciones de ansiedad, temor de sus padres. Farida, mamá de Ismael: “Yo todos los miércoles viene a mi piso

Inés (Psicóloga corazón y vida) a desayunar y charlamos. Tambien

FIGURA 1. Distribución de los pacientes con ECCP en función de la causa que motivó su ingreso.

Ventilodependientes

Insuf. respiratorias varias

Postoperatorio cirugía cardiaca

Postoperatorio Tx hepático

Coma no traumático (acidemia)

Fallo hepático

ICC/shock cardiogénico

Cavernomatosis portal

Sepsis

ICC/portadores de DAV

Post de cirugía atresia esófago

ECCP

5%

8%8%

8%

28%17%

11%

3%3%

6%

3%

FIGURA 2. Técnicas invasi-vas en pacientes con ECCP y estancias ≥ 30 días.

V. invasiva VNI ECMO LEVITRONIC BERLIN CV central C arterial Sonda vesical

400

350

300

250

200

150

100

50

0356días

197días

92días

89días

82días

77días

74días

52días

47días

42días

42días

37días

30días

91Durán Luengo AM. Paciente crítico cronificado y su familia

me desahogo con vosotros, pues tengo temor, cada vez que le sale un coágulo y hay que cambiarle el ventrículo.

Elena, mamá de Martina: “Yo he tenido algunas visitas con Lourdes psicóloga de Paliativos; pero tengo que llamarla, concertar cita. Pre-fiero desahogarme con el personal de la unidad, sois mis mejores psicólogos, sabéis escucharme”: y ya os conozco tanto que noto cuando os evadís”.

3. Se enfrentan no solo al reto de tener un hijo enfermo ingresado de forma prolongada en una UCIP, sino además a la pérdida de un componente del núcleo familiar: el cuidador principal pueden no sentirse capaz de cubrir las demandas de afecto del resto de la familia, mientras se dedican al cuidado de su hijo enfermo. Los problemas emocionales y financieros pueden aumentar debido al costo de la asistencia del niño enfermo y producirse, por último, la ruptura familiar. Farida, mamá de Ismael: “El papá se tuvo que ir a trabajar porque el

negocio iba mal, tiene una depresión, ahora está en tratamiento”. “Mi hermana que es soltera y siempre ha estado muy unida a mí

en vez de ayudarme me mete cizaña con mis hijas, he dejado de hablarle”.

Rabia, mamá de Mariam: “Yo estuve solita los doce meses, cada quince días me iba el fin de semana con mis otros hijos, pero me quedaba muy tranquila, la cuidábais fenomenal”.

4. Falta de información: se ha identificado la necesidad de una comuni-cación excepcional dentro de la relación entre familia y profesionales y la importancia de reconocer la singularidad del niño y de la familia. Se ha probado que los profesionales tienen dificultad para entender las circunstancias particulares de los padres, esto afectará la forma en que los cuidamos y nos asociamos con ellos(6).

Si bien las hospitalizaciones prolongadas pueden fortalecer la comu-nicación clínico-familia a través de interacciones repetidas, a menudo no es así. La bibliografía demuestra que las familias que sufren hos-pitalizaciones más prolongadas se sienten menos informados que las que experimentan hospitalizaciones más cortas. Cuando las familias no están seguras de los objetivos alcanzables de atención, pueden sobreestimar la posibilidad de recuperación y sin señales claras de la transición del paciente de aguda a ECC, las familias pueden malin-terpretar la consideración de terapias que prolongan la vida, como la traqueotomía como un paso hacia la recuperación.

Para ello es excepcional la coordinación de todo el equipo que trata la paciente. Sin embargo, la bibliografía nos habla de que a pesar de que la UCIP se caracteriza por el trabajo en equipo a la hora de reanimar a un paciente, escasean a la hora promover la conciencia del equi-po sobre las metas del paciente a largo plazo. Los datos recientes sugieren que la participación sistemática de intensivistas, personal de enfermería, trabajadores sociales, fisioterapeutas, psicólogos enfermera de enlace, cuidados paliativos… en las discusiones sobre los objetivos de la atención, beneficiará el proceso de alta.

Por tanto, es importante entablar un diálogo abierto y transparente, la comunicación puede servir para mejorar las asociaciones en momentos difíciles. Gabriel, papá de Martina: “Nosotros llegamos un poco desconcer-

tados, en la planta no hubo coordinación entre los distintos espe-cialistas, estábamos perdidos. En cambio cuando ingresamos aquí siempre hemos tenido a nuestra doctora y ella se ha coordinado con los demás especialistas.

5. Nos encontramos ante una familia que ha sido desplazado en su papel de cuidador principal ante la situación crítica que han sufrido sus hijos, les crea angustia ya que no se sienten útiles.

La incorporación familiar en el cuidado del niño crítico cronificado es urgente para ello requiere que las enfermeras aprendamos a adaptar-nos a un nuevo rol de cuidador. Es desafiante, pero necesario, para establecer asociaciones con la familia. Hay estudios que reconocieron que el desafío radica en aprender a colaborar con los padres. Tenemos

que empatizar con ellos, trabajar juntos, fusionar los roles de enfermera y padres, no imponer límites, demostrar flexibilidad y respeto al tratar de comprender el nivel preferido de participación de los padres en la rutina de cuidado de sus hijos. Empoderar a los padres y fomentar la comunicación abierta, es crucial en el establecimiento de relaciones de confianza. Sara, mamá de Angelo: “Fuimos trasladados a Córdoba para que

Angelo pudiera seguir aquí, era la única alternativa. De repente entra-mos en una UCIP que en nada se parecía a la anterior, instalaciones, enfermeras y médicos nuevos a los que teníamos que conocer y también empatizar con ellos, pues creo que para que ellos empatizen nosotros tenemos que querer. La empatía es la clave para una buena relación entre familiares y equipo médico”

Elena, mamá de Martina: “Yo me siento muy tranquila cuando dejo a Martina ya dormida por las noches y nos vamos a casa a descansar”.

Farida, mamá de Ismael”: “Al principio no me movía de la unidad, con el tiempo, me voy muy tranquila, el niño se queda bien, el sabe que vosotros los cuidáis como yo”.

6. Al comienzo de la estancia en la UCI, los padres pueden aceptar inter-venciones intensivas sin dudar; es posible que ni siquiera perciban esto como una “decisión”, sino simplemente como hacer lo que es necesario. A medida que se alarga, las familias a menudo necesitan ayuda para incorporar el pronóstico y la calidad de vida esperada.

7. El empoderamiento de los cuidados por parte de la familia es esencial para lograr una capacitación en los cuidados de su hijo esencial para que en los casos de niños dependientes de tecnología logren llegar a vivir fuera de la UCIP, esta debe ser longitudinal porque estos niños tienen necesidades progresivas. Junto con el aprendizaje del cuidado diario, los padres deben aprender a navegar por el sistema para ase-gurar servicios y recursos. Gabriel, papá de Martina: “El personal nos enseñan muy bien, dife-

rencia no podemos decir que hay entre lo que nos enseñan, ni uno mejor que otro, siguen el mismo protocolo, algunas peculiaridades como ponen la cabeza para poner la cinta de la traqueostomía”.

La ventilación mecánica domiciliaria facilita la atención extrahospita-laria de algunos pacientes, aumentando su calidad de vida y la de sus familiares. Sin embargo, esta opción requiere la existencia de equipos de atención para realizar controles regulares y capacitar a la familia que a su vez, deben recibir suficiente apoyo sociosanitario. Esta es una limitación pues seguro que incluso dentro de nuestro país dependiendo en que comunidad contemos con infraestructura distinta. En nuestro hospital contamos con una figura que es la enfermera de enlace pediá-trica con atención primaria y un equipo de médico y enfermera pediátrica de paliativos.

Se ha logrado el alta en los tres pacientes ventilodependientes, a pesar de las barreras de la ventilación en el hogar, progresivamente se está mejorando con respecto hace años pero siguen faltando estructuras multidisciplinares capaces de brindar la máxima asistencia.

8. Sentirse abandonados. Es habitual que el paciente CCP, en fase estable, sea atendido por el personal “menos experto”. Esto es duro para el paciente pero también para el profesional y hay estudios que describen como las enfermeras noveles se sienten desprevenidas y “lanzadas a los lobos” cuando tratan inicialmente con estas familias.

En algunos casos nos encontramos a padres que son verdaderos expertos, sobre todo en enfermedades crónicas complejas que muy a menudo requieren de nuestra asistencia. El alto nivel de experiencia en el cuidado y el conocimiento que poseen sobre su hijo, transforma la naturaleza de la relación padre-profesional, así como el papel de la enfermera dentro de esta asociación. Estamos acostumbrados a confiar en nuestras propias habilidades de evaluación y tenemos que cambiar nuestro papel, tenemos que reconocer la experiencia de los padres. Tienen que ser nuestro mejor compañero de equipo, porque seguro que queremos lo mismo, pero lo hacemos de maneras diferentes. El


componente más importante es la confianza entre la asociación familia-enfermera. Elena, mamá de Martina: “Ya que estamos hablando sobre nuestra

estancia en UCI, te voy hacer una sugerencia: siempre que vienen nuevos cogen a Martina, no es que no sepan pero se les nota, podrías tutorizarlo los primeros días”.

¿QUÉ PROPUESTAS ESTAMOS PONIENDO EN MARCHA EN NUESTRA UNIDAD?1. Ha sido imprescindible la intervención en la unidad de psicólogos que

atiendan las necesidades individuales de cada niño según la edad y sus familias en este tipo de pacientes. En nuestra Unidad y en función de la patología del paciente, tenemos distintos especialistas, pero sería deseable que estos equipos fueran propios de la unidad, comunes a todos los pacientes. Esto les permitiría abordar intervenciones con nuestros niños y sus familias para trabajar los factores estresantes que les provoca la enfermedad:- Técnicas de control de ansiedad.- Entrenamiento en habilidades de comunicación.- Fomentar autoaceptación y autoestima.- Expresión de miedos y emocione.- Psicoeducación de su enfermedad.

2. Establecer relaciones cálidas y cordiales con el niño que, cuando su-pera su estado crítico, se encuentra con un personal desconocido. Una relación adecuada con el personal hará que el niño no se aísle, ofrezca información y manifieste sus sentimientos mediante conductas y expresiones acordes con su edad y situación.

3. Atenuar el miedo y el dolor provocado por la tecnología y los frecuentes procedimientos. La percepción de dolor es una de las variables que determina la experiencia de enfermedad, tanto en el niño como en sus padres. Son muchos días, muchos procedimientos y no puede ser un factor estresante. Es esencial trabajar en ello para disminuirlo. “Ismael unos de nuestros pacientes portador de Berlin Heart nos

cuenta su miedo cuando le curábamos las cánulas del Berlin Heart. El personal de enfermería trabajó con Ismael para terminar con el miedo y dolor que le producían las curas, utilizando medidas no far-macológicas, como unas gafas de realidad virtual para móviles, que le entretenían, consiguiendo poco a poco que colaborase en las curas”.

4. Flexibilizar la rutina. Gessell señala acertadamente que para el niño “el hospital es como un país extranjero a cuyas costumbres, normas y horarios debe adaptarse”. ¿Qué es para el paciente crítico cronificado nuestra Unidad? Adaptarse a ruidos, luces, normas y hábitos ajenos, que limitan la libertad de decisión del paciente al reglamentar las horas de comida, los menús, los periodos de visita o la presencia de acom-pañantes.

Tenemos que colocarnos lo más cerca posible del niño, para ello es primordial la comunicación y consenso del equipo con los padres. “Nosotros en estos niños adaptamos los horarios de comer, bañar

y dormir con sus padres, dejamos que la mamá le traiga la comida, incluso MacDonald`s”.

5. Conseguir que su vida familiar sea lo más estable posible: se pone en marcha el procedimiento de visitas de hermanos si los padres lo creen

oportuno y se abren los horarios de visitas a demás familiares y amigos. En este grupo también hay niños que una vez pasado su estado crítico

y se han rehabilitado pero quedan dependientes de la tecnología. En ellos intentamos que su vida sea lo más parecida a la normalidad: los llevamos al colegio y a todas las actividades motivacionales que se organizan.

¿Y QUÉ NECESIDADES TENEMOS?Hemos aprendido y seguimos aprendiendo de nuestras experiencias y

de las escasas evidencias en este tipo de atención en nuestras UCIP. Las experiencias pediátricas en este tipo de pacientes publicadas en

diferentes lugares del mundo incluyen la creación de equipos multidisci-plinares, con la figura de un coordinador del caso individualizado. También es necesario dotar a las UCIPs de psicólogos, que ayuden a pacientes, familiares y también canalicen los sentimientos de frustración del personal, que muchas veces se siente impotente o insuficientemente preparado para trabajar con ellos y sus familias.

Pero conviene recordar que lo esencial es un cambio de mentalidad del personal que atiende a estos pacientes, motivándole a implementar actitudes que hagan más fácil la vida de estos pequeños y sus familias.

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11. Ortigosa Quiles JM, Riquelme Marín A, Méndez Carrillo FJ. Intervención psico-lógica en hospitalización infantil. Prof Universidad de Murcia.

93Varela Álvarez S. Missed care, bore care, burned out, ¿cómo afecta al paciente?

El personal de cuidados intensivos pediátricos experimenta un entorno muy exigente día a día pues está continuamente expuesto a eventos traumá-ticos, situaciones cambiantes y estresantes, y a niños y familias que sufren. La investigación destinada a estudiar la salud mental entre el personal de cuidados intensivos es escasa; sin embargo, los estudios publicados hasta la fecha coinciden en que, este colectivo, muestra tasas de estrés relacionado con el trabajo tan altas que han alcanzado niveles de epidemia(1,2).

El síndrome de desgaste profesional (SDP) o “burn out” es un tras-torno adaptativo que supone una respuesta mantenida al estrés laboral en la que, las estrategias de afrontamiento puestas en marcha por los individuos ante la percepción de situaciones estresantes tienen un papel relevante, de manera que estas estrategias pueden ejercer una función facilitadora o inhibidora en la génesis del síndrome de desgaste profesional. Si este proceso de afrontamiento es el resultado de la percepción, procesamiento y evaluación de una situación como amenazadora se desencadenan reac-ciones emocionales que ponen en riesgo la seguridad, la autoestima o la estabilidad personal(3).

El SDP no es un concepto nuevo, ni en nuestro discurso cotidiano y mucho menos en la literatura científica, su primera formulación tuvo lugar en la década de los 70 por Freudedenberger con la publicación de su trabajo titulado “Staff burnout” en el que quedaba definido como “un estado de fatiga o frustración que se produce por la dedicación a una causa, forma de vida o relación que no produce el esperado refuerzo”. En sus trabajos centró su interés en la población sanitaria dada la relación de ayuda que se establece entre profesional y paciente y que supone por ello, una asimetría entre la aportación técnica y la respuesta del paciente que provocan en el profesional una respuesta en la que se incluye: cansancio emocional, despersonalización y realización personal, y que vienen a definir los componentes del SDP. Con posterioridad Maslach reconceptualiza dichos componentes de una forma secuencial; así, estos tres componentes corresponderían a fases por las que el profesional atraviesa durante su práctica clínica:

Desgaste o agotamiento emocional: fase inicial. Ante las excesivas demandas a las que el profesional se ve sometido inicia una pérdida pro-gresiva de energía hasta sentirse emocionalmente exhausto, con sensación de estar sobrepasado y agotado por sobrecarga de trabajo y en conflicto personal con él mismo, se caracteriza por un sentimiento de sobrecarga física y emocional que provoca una desmotivación.

Despersonalización: a continuación, ante el intento inapropiado de resolver el desgaste emocional, responde deshumanizando su práctica con el paciente, actitudes de distanciamiento, reacción negativa, insensible o excesivamente desconectada del individuo frente al trabajo.

Realización personal: finalmente y dado el mantenimiento de la an-terior situación abocan sentimientos de inadecuación, fracaso personal y baja auto-estima laboral con tendencia a evaluar los logros de uno en el trabajo de forma negativa.

El desgaste profesional es un proceso continuo, distinto en cada per-sona, que resulta de la discrepancia entre las expectativas e ideales indivi-duales y la realidad de la actividad laboral cotidiana.

Los síntomas de agotamiento clínico no son específicos e incluyen can-sancio, dolores de cabeza, problemas de alimentación, insomnio, irritabilidad, inestabilidad emocional y complicaciones en las relaciones interpersonales.

Desgaste emocional, despersonalización y realización personal se inte-gran como dimensiones evaluables en el cuestionario que Maslach y Jackson (Maslach Burnout Inventory) desarrollaron a tal efecto y que es ampliamente empleado para cuantificar el SDP. Se trata de un cuestionario que explora sentimientos y actitudes del profesional hacia su paciente y valora los tres aspectos fundamentales del síndrome de desgaste profesional, consta de 22 ítems. Un sujeto con burnout puntuará alto en cansancio emocional y despersonalización y bajo en realización personal(5).

Factores condicionantes de este síndrome serían los derivados de la confrontación con el sufrimiento humano, la enfermedad, la invalidez y la muerte, además de la responsabilidad de la toma de decisiones relacionadas con la vida de las personas, el trato con pacientes difíciles. Estos factores provocan un trabajo emocional que se añade al trabajo altamente técnico(6), siendo los profesionales de la salud, entre ellos los enfermeros, uno de los grandes grupos de riesgo y también uno de los grupos más estudiados.

Estudios confirman que los miembros del personal sanitario que trabajan en unidades de cuidados intensivos muestran tasas moderadas de deterioro psicológico; trabajadores de la UCIP presentan agotamiento en al menos una de sus dimensiones, hablando algunos estudios de la presencia de estrés postraumático por la exposición a situaciones adversas intensas(2).

Son estudiados como factores de riesgo del agotamiento datos de-mográficos como la edad, sexo y estado civil así como el tener hijos; la experiencia laboral, el entorno laboral, los factores organizativos, las rela-ciones interpersonales con los compañeros, conflictos interpersonales con pacientes o familiares, falta de recursos, los rasgos de personalidad, resis-tencia psicológica y creencias, la carga de trabajo, el trabajo por turnos, la realización de turnos de noche. La falta de autonomía, falta de control sobre el trabajo, insatisfacción en el trabajo, rutina, salario o falta de oportunidad de crecimiento profesional.

Otro factor de riesgo estudiado y relacionado con la prevalencia del burnout son los referentes a las cuestiones éticas y toma de decisiones al final de la vida. El cuidado al final de la vida o la colaboración en las medidas de limitación del esfuerzo terapéutico(15).

El síndrome de Boreout es un nuevo síndrome laboral –aunque todavía no hay suficiente documentación científica– que cada vez afecta a un mayor número de trabajadores, y que tiene como consecuencias la depresión y falta de autoestima. Fue descrito por primera vez en marzo del 2007, en un libro publicado por los suizos Phillipe Rothlin y Peter Werder titulado “El nuevo síndrome laboral: Boreout”, quienes sostienen que el Boreout consiste en


Missed care, bore care, burned out, ¿cómo afecta al paciente?

S. Varela Álvarez

Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña.


tres elementos: Aburrimiento, Desinterés e Infraexigencia, que se entrelazan sensiblemente de manera interdependiente.1. El Aburrimiento en el Trabajo: estado de desgano, duda y desorientación,

porque el trabajador “no sabe qué hacer” durante todo el día o buena parte de la jornada laboral; el aburrimiento puede ser generado por el tipo de actividades a realizar (tediosas, monótonas, sin sentido), por el contenido de las tareas, y por las acciones que acomete el trabajador durante la jornada.

2. El Desinterés en el Trabajo: aquí se detecta una ausencia de identifica-ción con el trabajo; el trabajador puede representar desinterés por todo lo que representa la empresa, desinterés por el trabajo propiamente dicho, y desinterés por su propia situación dentro de la empresa (no preocupándole ni siquiera promociones o ascensos dentro de la orga-nización).

3. La Infraexigencia en el Trabajo: describe el sentimiento ante la capacidad de poder rendir más en el trabajo de aquello que le exige la empresa o su superior; el trabajador se puede sentir infraexigido porque sus habilidades superan las tareas que le son asignadas, o también por la cantidad de tareas que se le asigna; siendo otra situación las caracterís-ticas de la estructura de la organización, dentro de la cual se hace difícil precisar la necesidad o pertinencia de las actividades que cumple(16).La afectación de la salud laboral del personal sanitario puede repercutir

en la calidad de la atención prestada. Pueden aparecer consecuencias sobre la asistencia sanitaria que van desde una reducción de la calidad del trabajo realizado, pudiendo recibir unos cuidados de una calidad inferior a la deseable, conflictos laborales, absentismo laboral, disminución del nivel de satisfacción tanto de los profesionales como de los pacientes, mala comu-nicación con las familias, riesgo de conductas adictivas, excesiva movilidad laboral, alteraciones personales y familiares.

Una de estas consecuencias es el missing care o la atención perdida. Se trata de un error de omisión en el proceso de atención que tiene tres factores de influencia principales: recursos laborales, materiales y de co-municación. La forma en la que estos influyen en los procesos internos del personal de enfermería (normas del equipo, toma de decisiones, hábitos laborales) determina si se pierde o no la atención. Para medir el impacto de la atención perdida, Kalisch desarrolló la encuesta MISSCARE (Kalisch y Williams, 2009).

Numerosos estudios sugieren que los pacientes atendidos por perso-nal afectado por el síndrome burnout tienen una evolución clínica menos favorable. Reflejan la afectación del entorno laboral en relación al aumento de efectos adversos como son las infecciones nosocomiales y el dolor pre-sentado por los pacientes. Asimismo, numerosos estudios relacionan que a menor ratio enfermera/paciente los resultados son mejores, estudiando también la carga asistencial. Afectando las dimensiones del burnout de despersonalización y agotamiento emocional en la calidad de cuidados percibida. También la evaluación de la seguridad por parte del paciente se incrementa a la vez que se incrementa la satisfacción laboral y la evaluación de la seguridad por parte de le enfermera. Relacionan el trato y la amabili-dad recibidos por el personal sanitario con el aumento de la percepción de seguridad así como un mejor entorno y satisfacción laboral(18).

Dada la repercusión sobre la atención en la asistencia sanitaria de las consecuencias del síndrome de burnout es importante cuidar la salud laboral de los trabajadores, previniendo el agotamiento, dotando a las personas de estrategias de afrontamiento ante situaciones estresantes para prevenir las consecuencias que el estrés puede llegar a producir. La bibliografía refiere El educar a las personas sobre la naturaleza y el impacto del estrés y asegurar que posean una variedad de habilidades intra e interpersonales para utilizarlas constructivamente contra el estrés e uno de las medidas de prevención.

Los métodos utilizados para el manejo del estrés ocupacional son divi-didos en la literatura especializada en tres tipos de intervenciones: – Intervenciones primarias: aquellas que buscan alterar la organización

del trabajo mediante la reducción de estresores ocupacionales, tales

como modificación del proceso de trabajo y alteraciones ergonómicas, la creación de un ambiente de trabajo positivo por parte de la organización con tiempos de descansos adecuados, dotación adecuada de personal, cargas adecuadas de trabajo, adecuada adaptación al nuevo puesto de trabajo, etc.

– Intervenciones secundarias: enfocadas en la capacitación de los tra-bajadores para promover la salud o desenvolver habilidades psicológicas para el afrontamiento de los estresores.

– Intervenciones terciarias: buscan ofrecer apoyo a aquellos trabaja-dores que fueron víctimas del síndrome de desgaste profesional y ya desarrollaron problemas de salud psíquicos o físicos. La intervención dirigida a fomentar los estilos de afrontamiento adap-

tativos, mejorar la capacidad para resolver conflictos interpersonales y proporcionar las habilidades necesarias para enfrentar situaciones al final de la vida se encuentran como intervenciones para mejorar el bienestar del personal que trabaja en la UCIP. Así como los programas basados en

TABLA 1. Maslach Burnout Inventory.

22 ítems.Puntuación de 0-6. (0: el suceso nunca ocurre y 6: ocurre todos los días)

1. Debido a mi trabajo me siento emocionalmente agotado.

2. Al final de la jornada me siento agotado.

3. Me encuentro cansado cuando me levanto por las mañanas y tengo que enfrentarme a otro día de trabajo.

4. Puedo entender con facilidad lo que piensan mis pacientes.

5. Creo que trato a los pacientes como si fueran objetos.

6. Trabajar con pacientes todos los días es una tensión para mí.

7. Me enfrento muy bien con los problemas que me presentan mis pacientes.

8. Me siento “quemado” por el trabajo.

9. Siento que mediante mi trabajo estoy influyendo positivamente en la vida de otros.

10. Creo que tengo un comportamiento más insensible con la gente desde que hago este trabajo.

11. Me preocupa que este trabajo me esté endureciendo emocionalmente.

12. Me encuentro con mucha vitalidad.

13. Me siento frustrado por mi trabajo.

14. Siento que estoy haciendo un trabajo demasiado duro.

15. Realmente no me importa lo que les ocurrirá a algunos de los pacientes a los que tengo que atender.

16. Trabajar en contacto directo con los pacientes me produce bastante estrés.

17. Tengo facilidad para crear una atmósfera relajada a mis pacientes.

18. Me encuentro animado después de trabajar junto con los pacientes.

19. He realizado muchas cosas que merecen la pena en este trabajo.

20. En el trabajo siento que estoy al límite de mis posibilidades.

21. Siento que se trata de forma adecuada los problemas emocionales en el trabajo.

22. Siento que los pacientes me culpan de algunos de sus problemas.

Presencia de BURN OUT si:Puntuación alta en cansancio emocional (ítems 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16 y 20). Puntuación alta en despersonalización (ítems 5, 10, 11, 15, y 22).Puntuación baja en realización personal (ítems 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19 y 21).

95Varela Álvarez S. Missed care, bore care, burned out, ¿cómo afecta al paciente?

entrenamiento de atención plena o la enseñanza de manejo del estrés. Brindar capacitación en relaciones de autorregulación con los pacientes para ayudar a encontrar un equilibrio entre el desapego y la preocupación y educación para desarrollar la resolución de conflictos interpersonales.

La bibliografía sugiere que son las estrategias de afrontamiento centra-das en el problema, con un pensamiento positivo y no en la emoción como indicativas de menor prevalencia de burnout. Las primeras causan un cambio significativo de la situación mientras que las centradas en la emoción no contribuyen a la resolución de problemas y puede llevar a la cronicidad del mismo. Estrategias de afrontamiento activas para la resolución de dificulta-des en el trabajo y el aprendizaje de tales experiencias conducen a mejores resultados que estrategias de reflexión o evitación del pensamiento(2).

Otras intervenciones recogidas serían las enfocadas a la disminución de la ansiedad producida por el estrés laboral con tratamientos, apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados, técnicas de relajación, instruir y formar sobre métodos que disminuyan la ansiedad. Intervenciones de potenciamiento de autoestima, control de humor y apoyo emocional. Inter-venciones para mejorar el descanso y el sueño del profesional con alteración del mismo por desgaste, etc.

Un planteamiento de nueva intervención a introducir en la práctica clínica habitual, podría ser la presencia de un mediador/facilitador, como parte del equipo multidisciplinario.

Cuando hablamos de facilitación nos referimos al conjunto de habilida-des, técnicas y herramientas para crear las condiciones que permitan un desarrollo satisfactorio de los procesos grupales y personales: tanto en la consecución de sus objetivos y realización de su visión, como en la creación de un clima relacional donde reine la confianza y una comunicación fluida, empática y honesta.

De esta manera, se contribuiría a la mejora de los procesos grupales; se podría prevenir y transformar de conflictos; desde un punto de vista externo, se podría replantear las formas de organización del grupo para la equidad y el equilibrio de poder sean efectivos (o para asegurarla equidad y el equilibrio de poder) y, finalmente, fomentar la participación y el compromiso de las personas involucradas.

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CONTEXTUALIZACIÓN Y MARCO TEÓRICOLa enfermería es una profesión de acción, que se aprende haciendo(1),

y para ello es preciso tener una figura sobre la cual pivotar ese aprendizaje. Esta idea, unida a un actual bajo rendimiento académico en nuestro entorno cultural(2), refuerza aún más la necesidad de profesionales que guíen el aprendizaje de los alumnos.

Por otro lado, el periodo de prácticas ofrece al alumnado escenarios reales para observar modelos y reflexionar sobre lo que se ve, se oye, se percibe o se hace, propiciando de este modo un proceso de socialización profesional de los y las alumnas(3).

Desde el momento en el que se inician de forma reglada los estudios de enfermería, el aprendizaje basado en prácticas en un entorno clínico por parte de los estudiantes ha sido sostenido de forma desinteresada por los profesionales de enfermería, lo que convierte la docencia en una función más para el personal de enfermería, añadida a la asistencial.

De la necesidad de formar a los estudiantes de enfermería, deriva la necesidad de crear una figura responsable de su formación, así como de su planificación de prácticas clínicas, enlace con el personal de los diferentes servicios en los que los alumnos desarrollan sus prácticas, y enlace con la universidad de origen, figura que pasará a denominarse tutor de alumnos.

Antes de centrar la atención en el punto de vista del profesional acerca de la tutorización de las prácticas clínicas de los alumnos del Grado en Enfermería, conviene hacer un breve repaso de las características que definen al tutor de alumnos.

El documento con mayor relevancia y que guiará a lo largo de este proceso es la Guía del Tutor de Grado en Enfermería(4), publicada en 2009 a raíz de la instauración del Grado en Enfermería, y el inicio del espacio Euro-peo de Educación Superior, por la Agencia Laín Entralgo para la Formación, Investigación y Estudios Sanitarios, en la Comunidad Autónoma de Madrid.

En primer lugar, debemos destacar que la figura del tutor surge de la demanda de reconocimiento de la enfermería asistencial, la cual se consi-dera parte activa e importante en la formación de los futuros profesionales sanitarios.

Una vez identificada la necesidad de la creación de la figura del tutor, conviene definir con exactitud a qué hace referencia este término, quedando definido de la siguiente manera en la Guía del Tutor del Grado en Enfermería:

“El Profesional de Enfermería que asume voluntariamente la responsabilidad del aprendizaje práctico clínico de los estudiantes en su ámbito de trabajo y durante su jornada laboral, planificando, coordinando y evaluando dicho aprendizaje; siendo referente y soporte pedagógico del estudiante”(4).

Con esta definición queda claro que el tutor no limita su función al ámbito asistencial en la unidad en la que el estudiante desarrolla sus prác-ticas clínicas, si no que adquiere un rol que va más allá de lo meramente práctico, abarcando también ámbitos como la relación del estudiante con

el resto del equipo, la ayuda en la gestión de problemas que puedan surgir a lo largo de sus prácticas clínicas, y ser enlace entre el estudiante y la universidad, entre otros.

Una vez definida la figura del tutor, es importante resaltar los requisitos básicos para tutorizar alumnos:– Titulación: estar en posesión del título de Diplomado, Graduado, o equi-

valente, en Enfermería: aunque el estudiante en sus prácticas clínicas va a estar en permanente contacto con un equipo multidisciplinar, la tutorización del estudiante recae única y exclusivamente sobre el Di-plomado o Graduado en enfermería.

– Experiencia profesional: si bien es cierto que no hay una cifra exacta que marque el punto a partir del cual un profesional de enfermería puede ejercer de tutor de alumnos, se recomienda que este haya desarrollado su actividad profesional durante al menos dos años en el servicio co-rrespondiente. Este punto siempre quedará supeditado a los cambios continuos en los diferentes servicios, tales como traslados de personal, bajas por parte del personal del servicio, y otras circunstancias ajenas.

– Situación laboral: no debe afectar o impedir desarrollar la función de tutor de alumnos, si bien es cierto que es preferible que las personas que se vayan a encargar de dicha función cuenten con una estabilidad mínima dentro del servicio para que no haya una modificación continua en la figura del tutor.Otro punto importante y a menudo generador de controversia en las

unidades docentes es el referente a la contraprestación que reciben los tutores de alumnos. Dentro de este aspecto cabe destacar que la única pres-tación que reciben los tutores de alumnos en la Comunidad de Madrid, son certificados acreditativos por parte de las Universidades en las que cursan los estudios los alumnos, en los que se hace constar que el profesional ha colaborado en la formación práctica clínica durante los correspondientes cursos académicos.

Analizados estos puntos, podríamos afirmar que la figura del tutor de alumnos de enfermería queda definida por las siguientes características:– Persona que de forma voluntaria acepta las funciones de tutorización

de alumnos.– Precisa de habilidades técnicas y profesionales, conocimientos de la

disciplina, así como una serie de actitudes dentro del campo en el que desarrolla su actividad profesional. Es importante destacar las habili-dades psicosociales, ya que, de una forma u otra, el profesional va a establecer cierta relación personal con los alumnos asignados.

– No se dedica exclusivamente al ámbito asistencial, debe ser un enlace entre alumno, resto de profesionales del equipo, y Universidad de pro-cedencia.Es importante recordar también la importancia de las tutorías con los

alumnos, ya que como algunos autores comentan, la tutoría es una actividad pedagógica que tiene como propósito orientar y apoyar a los alumnos du-


Tutorización clínica de alumnos de grado: el punto de vista del profesional

M. Miñón González

Hospital Universitario La Paz. Madrid

97Miñón González M. Tutorización clínica de alumnos de grado: el punto de vista del profesional

rante su proceso de formación(5), por lo que complementan a las actividades enseñadas en el entorno clínico y práctico.

PERCEPCIÓN DE LOS PROFESIONALESDado que el objeto de trabajo es abordar la tutorización de alumnos

desde el punto de vista de los profesionales de enfermería, para contar con un abanico más amplio de opiniones, se realizó una encuesta al personal de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Universitario la Paz, con el objetivo de analizar si la percepción y creencias de los profesionales guarda relación con la teoría.

En dicha encuesta se analizan variables tales como la experiencia profe-sional, la experiencia en CIP, la experiencia como tutor de alumnos, y ciertos aspectos que pueden condicionar la predisposición de los profesionales a asumir el rol de tutor de alumnos, como el estrés que puede generar esta función, e incluso el sentirse capaces de tener alumnos a los que tutorizar.

Es importante destacar que la encuesta fue respondida por un total de 31 profesionales de enfermería de 42 que componen la plantilla, lo que supone un 73,8% del total del personal.

De los encuestados, un 39% han desarrollado su actividad asistencial en un periodo de tiempo comprendido entre los 11 y 20 años, y un 16% cuentan con una actividad profesional que oscila entre 1 y 2 años, por lo que, si tenemos en cuenta la información previa proporcionada por la Guía del Tutor de Alumnos, no estarían en condiciones óptimas de tutorizar alumnos.

En cuanto a la experiencia profesional específica en nuestra unidad, más de un tercio de la población (35,5%) tan solo ha desarrollado su actividad en ella durante un periodo comprendido entre el año y los dos años. Esto es importante ya que indica que actualmente se cuenta con una plantilla joven dentro del servicio, lo que puede ser un condicionante a la hora del proceso de tutorización de alumnos.

El primer resultado significativo arrojado por la encuesta es que el 100% de los encuestados considera importante el proceso de tutorización de alumnos, lo que podemos considerar un buen punto de partida.

Por otro lado, de los encuestados, el 93,5% consideran importante la figura de los tutores de alumnos, aunque solo el 58,1% conocen las funciones de los tutores.

Analizando la cantidad de personas que han sido tutores de alumnos dentro de nuestro servicio, se observa solo un total de 7 personas ha des-empeñado esta función alguna vez a lo largo de su trayectoria profesional.

Se preguntó también sobre el tiempo que cada enfermero había sido tutor de alumnos, siendo la media de tiempo bastante baja, como podemos observar en el siguiente gráfico:

Este gráfico es importante, puesto que muestra que la mayoría de los profesionales no desarrolla su actividad como tutor de alumnos por un tiempo mayor de dos años, y sería importante conocer las causas por las que se abandona esta función para ver con qué guarda relación.

Cambiando de campo, y en lo referente a la responsabilidad de la formación de alumnos durante sus prácticas clínicas, tenemos una división clara de las opiniones de los profesionales, donde un 54,8% creen que debería ser responsabilidad de todo el equipo de enfermería, un 41,9% apuestan por la figura del tutor principalmente, con ayuda puntual del resto del equipo, y tan solo un 3,2% afirman que los responsables deberían ser

el tutor designado en colaboración con la Universidad, lo que hace que incluyamos por primera vez a la Universidad de los alumnos como sujeto activo y que forma parte del proceso de aprendizaje clínico de los alumnos.

Desde la propia experiencia profesional vivida y percibida, un aspecto bastante comentado por el equipo de enfermería es la que mencionamos como “carga extra” que supone tener un alumno junto a los profesionales.

Por ello se preguntó a los profesionales si les suponía un esfuerzo extra tener alumnos con ellos durante sus turnos de trabajo, obteniendo que a casi la mitad de los profesionales (45,2%) les supone un esfuerzo extra durante el turno de trabajo, al 48,4% en determinadas ocasiones, y tan solo al 6,5% no les supone esfuerzo extra estar con un alumno durante su turno de trabajo.

Con relación a esta cuestión, se preguntó acerca del estrés que les generaba tener un alumno asignado, y si se creían con las suficientes competencias como para tener alumnos a su cargo, obteniendo los si-guientes resultados:

Estrés generado

Percepción de autocompetencia

Sí (22,6%) No (29%) A veces (48,4%)

Sí (61,3%) No (3,2%) A veces (35,5%)

Las dos últimas cuestiones analizadas fueron la formación previa del tutor antes de ejercer como tal, y la remuneración del puesto, ya que son dos temas que suelen generar controversia dentro del equipo.

En lo referente a la formación previa del tutor de alumnos, la gran mayoría de los encuestados, con un 77,4%, creen que sí se debería formar previamente a los tutores, un 19,4% no está seguro y opinan que tal vez se debería formar antes a los tutores.

Hablando de la remuneración del rol, el 64,5% de los encuestados cree que debería estar remunerado, el 9,7% cree que no, y aproximadamente un cuarto de los encuestados (25,8%) no sabe o no tiene una creencia firme con relación a este aspecto.

CONCLUSIONES En base a los resultados obtenidos queda claro que la tutorización de

alumnos es un aspecto que el personal de enfermería considera importante, manifestado en muchas ocasiones dentro del ámbito laboral, puesto que


en muchas ocasiones los alumnos son vistos como posibles futuros com-pañeros de trabajo, algo que en gran medida incentiva a los profesionales a formarles de una manera adecuada.

Por otro lado, hay diversos factores que condicionan la cantidad de gente dispuesta a ser tutor de alumnos.

Entre los factores que pueden ser un obstáculo para la predisposición de los profesionales de enfermería destacan los siguientes:– Escaso conocimiento de las funciones reales del tutor.– Sentimiento de aumento de la carga de trabajo al tener un alumno a

cargo.– Aumento de estrés percibido durante periodos en los que se es res-

ponsable de un alumno.– Plantillas relativamente jóvenes y con no demasiada experiencia, lo que

les condiciona a la hora de verse capaces de asumir este rol.– Falta de formación previa para tutorizar alumnos.– Sentimiento de escasa remuneración por la tarea desempeñada.

Una vez conocidos estos factores, se proponen las siguientes medidas para mejorar e intentar un cambio en la idea del tutor de alumnos:– Dar a conocer de forma clara, desde las Universidades, los centros

sanitarios y desde la experiencia profesional de los tutores, las funciones a desempeñar durante esta etapa.

– Concienciar a los profesionales del ámbito docente implícito en la pro-fesión, y de la importancia de la formación de los futuros profesionales para asegurar una correcta calidad asistencial.

– Dar a conocer los recursos existentes para la formación de tutores. Recordamos que en la Comunidad de Madrid se ofertan dos cursos:

“Aprender a enseñar para enseñar a aprender” que se inició en el año 2005, y el curso de segundo nivel “Herramientas para la Tutorización” iniciado en enero de 2008.

– Fomentar y motivar a los profesionales, haciéndoles ver la importancia que tiene su función, así como la repercusión en un futuro para los pacientes y la calidad asistencial.Por último, es conveniente recalcar que la calidad de un sistema sa-

nitario viene dada en gran medida por la calidad de los profesionales que forman parte de él, y que es función de los profesionales que integran este sistema la formación de los que lo harán en un futuro.

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99Zaramalilea Etxarri A. La buena tutorización en una UCIP fomenta el interés del alumno

PRESENTACIÓN DEL ALUMNO Y LA PRÁCTICASoy Asier Zaramalilea Etxarri, alumno de enfermería de la EHU/UPV de

Donostia, y voy a contar mi experiencia personal de las prácticas realizadas en la UCIP del HUD (Hospital Universitario Donostia).

Durante el grado de enfermería, se nos prepara para ser profesionales mediante 4 años de teoría y 7 ciclos de prácticas, las cuales realizamos por diferentes especialidades para poder así ver diferentes campos de la enfermería.

A la hora de realizar unas prácticas existe una diferencia en el nivel de exigencia de estas, la cual se determina por cursos: en primero, al ser todo nuevo y no constar de mucho conocimiento se realiza una introducción a la práctica. En dichas prácticas nuestra tutorización es totalmente dirigida, pues es así la mejor manera de que nos empapemos de los conocimientos que tienen los diferentes componentes de la unidad.

A diferencia de primero, en cuarto el nivel de exigencia de las prácticas es el máximo, pues una vez las terminamos estamos preparados para intro-ducirnos en el mundo laboral y es importante el hecho de estar preparados lo mejor posible. Es por eso que la tutorización de éstas es guiada en un principio, para que aprendamos cómo funciona la unidad y después somos totalmente autónomos, ya que así es como mejor nos adaptamos a lo que va a ser un futuro muy cercano.

Dependiendo del grado de complejidad que supone ejercer las prácticas en las diferentes especialidades existentes, la universidad tiene pautadas ciertas especialidades que son obligatorias realizar en primero o en cuarto.

Una de las ventajas con la que contamos el alumnado de la EHU/UPV Donostia es que nos dan la libertad de elegir el centro en el que queremos realizar nuestras prácticas. Seleccionamos 5 centros diferentes, los que más nos interesan de la especialidad a cursar y la universidad, teniendo en cuenta el expediente académico y el número de créditos que tenemos cursados, nos da una de las opciones que seleccionamos previamente. Poder elegir el lugar dónde ir de prácticas nos da una motivación extra y nos ayuda a ir con más ganas a nuestro nuevo destino.

PRESENTACIÓN DEL PROCESO DE TUTORIZACIÓN EHU/UPV-HUDAntes de realizar unas prácticas en cualquier centro de la OSI Donostial-

dea (Organización Sanitaria Integrada), tenemos que entregar un documento de “Certificación negativa del Registro Central de delincuentes sexuales” para demostrar que no tenemos ningún antecedente de índole sexual. Ade-más de esto, tenemos que firmar varios documentos: dos compromisos de confidencialidad, de los cuales uno es un documento de la universidad y el otro, junto con un convenio de colaboración, son documentos de la entidad colaboradora.

Una vez confirmada la unidad en la que realizaremos las prácticas, la universidad nos asigna un tutor, el cual es miembro del profesorado de la universidad, para que sea nuestro vínculo con la universidad y el que

nos evalúe el proceso llevado a cabo. Además de esto, se nos asigna una instructora de la unidad a la que vamos a parar, la cual es nuestra persona de referencia y encargada de nuestra formación durante todo el proceso de prácticas.

Para poder orientarnos antes y durante las prácticas, efectuamos 3 tutorías en las cuales nos reunimos con nuestro tutor en la primera de ellas y con este y la instructora en las dos posteriores.

Para evaluar el transcurso y el final de las prácticas se hacemos uso de la hoja de autoevaluación reflexiva facilitada por la universidad, en la cual valoramos nuestro proceso de evolución durante las prácticas hasta el momento de las tutorías. Esta es la herramienta que utiliza la universidad junto a la evaluación del tutor para evaluar las competencias que adquirimos durante el proceso de prácticas.

Dicha hoja cuenta con un apartado de resultados de aprendizaje, el cual se divide en resultados generales (educación, respeto…) y es-pecíficos (procedimientos de enfermería), una práctica reflexiva, en la cual describimos diferentes momentos de las prácticas y una rúbrica para ayudarnos como guía para calificarnos. El hecho de autocalificarnos no significa que vayamos a sacar la calificación más alta posible, pues todas las respuestas que damos en la hoja de autoevaluación hemos de justificarlas en las tutorías para demostrar realmente la adquisición y desarrollo de competencias.

El proceso de tutorización funciona de la siguiente manera:En la primera tutoría, el tutor nos facilita información general sobre

la unidad; cuantas camas hay, número de integrantes de la unidad, tipo de pacientes… además de aportarme información me aconsejo repasar apuntes relacionados con la pediatría y ejercicios de dosificación, ya que casi todos los fármacos que se dan en pediatría van diluidos.

La segunda tutoría se lleva a cabo después de que transcurra la mitad de las prácticas. Para poder efectuarla, hay que hacer entrega de la hoja de autoevaluación al tutor y a la instructora una semana antes de la tuto-ría. En la tutoría los docentes nos dan su feed-back, mencionándonos en qué aspectos andamos fuertes y en cuáles habríamos de mejorar. De esta manera, sabemos por dónde incidir de cara a mejorar y poder obtener una mejor calificación.

En la tercera y última tutoría nos valoran todo el transcurso de la prác-tica. Para ello, al igual que en la anterior tutoría, hacemos entrega de la hoja de autoevaluación previamente. En esta reunión los docentes evalúan todo el proceso realizado y nos ponen una calificación, la cual depende de si hemos logrado o no los objetivos propuestos para la práctica.

IMPORTANCIA Y NECESIDAD DE LA TUTORIZACIÓNCada vez que empezamos un ciclo de prácticas, al principio, nos senti-

mos desubicados y no sabemos por dónde tirar. Por mucho que contamos con conocimientos previos, cada unidad es diferente y más cuando se trata


La buena tutorización en una UCIP fomenta el interés del alumno

A. Zaramalilea Etxarri

Hospital Universitario Donostia. San Sebastián


de servicios específicos, en los cuales la manera de trabajar es diferente a la de una planta.

Para unas prácticas en un lugar como la UCIP es necesario estar tutori-zado, ya que es una unidad específica y el trabajo que se realiza es complejo para un alumno sin experiencia. Por ello es necesaria la tutorización, para la supervisión de nuestras actividades y para orientarnos y controlar el desarrollo de nuestra práctica.

Normalmente, la instructora asignada por la unidad es la encargada de proporcionarnos la formación complementaria que necesitamos para la realización de las prácticas. Debido a que no es posible coincidir siempre con la instructora, en la ausencia de esta nuestra instrucción es llevada a cabo por cualquier integrante del personal de enfermería, por lo que nuestra enseñanza siempre está supervisada.

La tutorización es totalmente necesaria para favorecer el desarrollo de competencias técnicas, metodológicas, personales y participativas. Si no tenemos tutorización no sabemos si vamos por el buen camino para lograr los objetivos propuestos para las prácticas.

Durante las prácticas tratamos con mucha gente y vivimos muchas situaciones diferentes. Todo esto da pie a que podamos vivir momentos de tensión, frustraciones o problemas. Es indispensable tener un referente a quien pedir consejo y ayuda en caso de pasar por alguno de estos momen-tos, por lo que la tutorización es muy necesaria para nosotros.

EXPERIENCIA PROPIADesde el primer día de mis prácticas en la UCIP Donostia me sentí como

en una pequeña familia. Es un equipo muy agradable, en el que se nota que hay mucha complicidad y es por ello que trabajar allí resulta fácil dentro de la dificultad que requiere la especialidad. Es el equipo multidisciplinar con el que mejor me he sentido en mis 7 ciclos de prácticas.

Para mí era el primer contacto que tenía con pacientes pediátricos, pues nunca antes he tenido ocasión de tratar con ellos. Al principio eso me gene-raba un poco de inseguridad, pues había muchas cosas que desconocía de esta especialidad y por ello no confiaba completamente en mis habilidades. Debido a que me dejaron participar desde el principio fui adquiriendo el conocimiento y las habilidades necesarias y con ello, ganando seguridad en mí mismo, lo cual me ayudó mucho en mi formación.

Tuve la oportunidad de ver diferentes casos y de participar en el cuidado de cada uno de ellos; de hecho, tuve la oportunidad de ir a una sedación para la realización de un TAC y de participar en el programa de actuación del Ébola. Estos detalles son los que me hacían sentirme bien en la unidad y tener más ganas de ir el siguiente día.

Debido a las listas específicas del HUD, me vi forzado a acabar las prácticas 2 semanas antes de lo previsto. Para no perder tanta formación, la universidad nos dio como solución la opción de realizar prácticas durante los sábados y así cumplimentar la pérdida que ocasionaban las listas. Se me hizo duro tener que ir 6 días a la semana de prácticas, pero de no haberlo hecho hubiera perdido parte de mi aprendizaje y eso me hubiera dolido más.

En general, fue una experiencia muy positiva para mí pues pase 2 me-ses geniales donde conocí a buena gente y mejores profesionales, aprendí mucho sobre el mundo de los intensivos de pediatría y me ayudó a darme cuenta de lo que realmente me gusta.

ASPECTOS POSITIVOS, MEJORAS Y CONCLUSIONESDurante los 2 meses de duración que tuvieron mis prácticas en la UCIP

viví muchas experiencias, de las cuales he obtenido aspectos positivos y aspectos a mejorar, siendo estos los siguientes:

Por un lado, como aspecto positivo querría destacar la buena acogida que tuve en la UCIP Donostia. Me demostraron desde el primer momento que les interesaba mi evolución, ofreciéndome ayuda cuando lo necesitase y dejándome participar en los cuidados desde el inicio. Esto me ayudó a integrarme y me hizo sentir uno más del equipo, dando como resultado que mi aprendizaje haya sido productivo y gratificante.

Como otro aspecto positivo, enfatizar que el hecho de que en ausencia de mi instructora haya sido instruido por otros integrantes del equipo de enfermería me ha ayudado a conocer diferentes maneras de trabajar y a aprender de cada una de ellas. Todas me han aportado cosas a diferentes niveles y eso me ha ayudado a creer tanto en lo profesional como en lo personal.

Para que una tutorización sea efectiva, tiene que haber una cooperación educativa en la cual la universidad y la unidad destino se encarguen de la formación del alumnado. Por medio de la tutorización se da pie a desarrollar competencias básicas, genéricas y específicas. Mediante el uso de herra-mientas como la autoevaluación reflexiva y la buena formación obtenida por parte de los instructores, se facilita la obtención de dichas competencias a la par que se fomenta el interés del alumnado por lo que hace.

Por otro lado, el aspecto a mejorar más destacable sería el tema de las listas específicas que hay en ciertas unidades del HUD. El inicio de las listas se solapa con el final del Practicum V y debido a que para entonces no tiene que haber alumnos en las unidades afectadas, recortan nuestras prácticas casi dos semanas. Como alternativa, podrían retrasar el inicio de las listas dos semanas y darnos la oportunidad de concluir las prácticas. A fin de cuentas, estamos a las puertas de ser profesionales y toda preparación que podamos tener no está de más.

Pienso que esta opción podría mejorarse más retrasando las listas hasta la graduación del alumnado de enfermería, pues hay quien ha realizado sus prácticas en una de estas unidades y podría interesarse por apuntarse en la lista. De esta manera, la unidad podría aprovechar las habilidades y los conocimientos que ha adquirido el alumno durante las prácticas y no tendría que formarse desde cero.

Como conclusión cabe decir que no es suficiente ir bien preparado y tener buena actitud para sacar el mayor provecho a las prácticas. Se necesita de una buena acogida en la unidad y una buena tutorización, puesto esto nos ayuda a sentirnos uno más y a obtener mejores resultados.

Además de esto, se requiere que quien vaya a realizar sus prácticas en un UCIP cuente con amplio conocimiento y ciertas aptitudes y competencias desarrolladas, ya que el trabajo que se realiza es algo más complejo que el de una planta. Hay aptitudes que van de base con cada persona, pero hay muchas más que únicamente se adquieren con el tiempo; de ahí la importancia de realizar este tipo de prácticas en 4º curso.

El hecho de haber vivido una experiencia tan gratificante en la UCIP Donostia me ha ayudado a interesarme más sobre el mundo de los inten-sivos pediátricos y a querer seguir evolucionando como profesional de esta especialidad.

101Bosch Alcaraz A. ¿Tienen tiempo las enfermeras asistenciales y están formadas para hacer investigación?… Sí

Previo a intentar responder a las preguntas planteadas en el título de la presente comunicación, creo es esencial primero replantearse las siguientes: ¿es importante la investigación para que una profesión devenga disciplina?, ¿es esencial que esta investigación se lleve a cabo en el seno del conocimiento de dicha disciplina?, ¿deben las enfermeras investigar?, ¿qué es investigar?

Sin lugar a dudas son cuestiones que ya la fundadora de la enfermería moderna, y a la que se le atribuye la profesionalización de los cuidados Florence Nightingale, en 1859 en su libro Notas sobre enfermería(1), ya planteaba como claves a la hora de demostrar el impacto que tenían nues-tros cuidados en la salud de las personas. Aún así, es esencial entender qué significa “investigar” para enfermería. Según la Real Academia de la Lengua Española (RAE) investigar (del latín investigare) se refiere a todo acto de llevar a cabo estrategias para indagar con la finalidad de descubrir algo. A la vez, hace mención a realizar actividades de índole intelectual y experimental de carácter sistemático con el propósito de incrementar los conocimientos sobre una determinada materia(2). ¿Tiene sentido esta defi-nición semántica con las actividades de cuidados que llevamos a cabo día a día con nuestros pacientes? Desde mi punto de vista, sin lugar a dudas, sí. Aún así, es importante enmarcar estas premisas dentro del contexto de la ciencia, dado que es el campo de actuación donde se incluye la disciplina enfermera. La ciencia se caracteriza por un conjunto de conocimientos que, de forma sistematizada y aplicando el método científico, permiten observar una realidad y generar inferencias, interpretaciones, explicaciones e incluso predecir diversas conductas, comportamientos o resultados. Dicho método científico es considerado como el más objetivo dentro de la ciencia y el que posee mayor capacidad de predicción, control y generalización, con-tribuyendo de forma directa a generar y validar conocimientos(3). Por tanto, permite a la enfermera/o obtener respuestas a las diversas preguntas que surgen de problemas concretos derivados de los cuidados de la población en los diversos ámbitos asistenciales (Atención Primaria u hospitalaria), educativa o de gestión de recursos de salud. En este sentido, es importante remarcar lo que apunta el Dr. Sequeira cuando afirma que “en el contexto de la enfermería, la investigación reviste extrema importancia, en la medida en que son necesarias las mejores evidencias científicas para la toma de decisiones, esencialmente en el ámbito de la identificación de las necesi-dades de las personas y en el de la prescripción de las intervenciones de enfermería”(4). Avalar nuestra práctica diaria con conocimiento científico fiable, veraz y actual, ya sea en el ámbito clínico, docente o investigador, tiene un impacto directo sobre el cuerpo de conocimiento de la enfermería, así como en otras disciplinas, lo que reduce cualquier margen de error en salud, hecho esencial para ofrecer y garantizar unos cuidados holísticos seguros y de calidad. Aún así, para que este conocimiento vaya creciendo y desarrollándose debe ser nutrido por los profesionales que lo generan porque es un “camino que se construye, y que necesita continuarse, de

manera estructurada y segura, para que los niveles de evidencia sean cada vez más veraces y actualizados”(4).

La investigación en enfermería, además de favorecer este crecimiento individual y colectivo de la disciplina, genera un raciocinio en el profesio-nal que le confiere de estrategias adaptativas a los diversos perfiles de población que atiende. La ciencia evoluciona a marchas forzadas, lo que implica avances científicos en los diversos tratamientos, tanto tecnológicos como farmacológicos. Esto conlleva que, paralelamente, el conocimiento enfermero debe ser capaz de adaptarse a este avance científico mediante la creación, instauración y evaluación de estrategias y cuidados holísticos que, no solo garanticen y complementen la eficacia y efectividad del manejo integral del paciente, sino que también contribuyan a asegurar el manejo biopsicosocial de la persona que se atiende dentro del Sistema de Salud. En este sentido, la investigación es muy importante para las personas que atendemos puesto que contribuye, entre otras cosas, a(4):1. Estimular la reflexión sobre las prácticas de la disciplina enfermera,

favoreciendo el crecimiento de su cuerpo de conocimiento. 2. Disminuir la imparcialidad de las intervenciones y, por tanto, sistematizar

el cuidado en intervenciones eficazmente constatables. 3. Evaluar la eficacia y calidad de las intervenciones y prácticas enfermeras. 4. Contribuir a la mejora de la práctica clínica mediante la evidencia científi-

ca y no basándonos en conceptos tradicionales, en ocasiones obsoletos, o rituales de funcionamiento. A pesar de que, desde mi punto de vista, el grado en enfermería de-

bería incluir más formación en investigación básica enfermera para que se adquirieran habilidades y recursos que permitieran avalar los cuidados ofertados, las enfermeras, mediante formación específica postagraduada, intentan que la contribución de la disciplina en la sociedad sea actualmente una realidad. Prueba de ello son las diversas publicaciones existentes en el ámbito específico de la disciplina enfermera, y el gran avance en este sentido de los últimos 40 años, que permiten concluir que, desde hace ya décadas, la práctica enfermera se fundamenta en datos científicos y no en la costumbre, tradición, rutina o experiencia subjetiva y personal(3,5). Este hecho no solo legitima la relevancia e impacto que tiene nuestra profesión en la sociedad, sino que supone una gran oportunidad para que nuestra disciplina mejore su estatus profesional(5) y ocupe el lugar que le corresponde dentro del Sistema Nacional de Salud. Todo esto se consigue generando evidencia científica, implantándola, evaluándola e investigando en el seno del metaparadigma que guía nuestra profesión y que incluye a la persona, el entorno, la salud y, por supuesto, el cuidado.

Todo lo comentado hasta el momento, se sustenta con evidencia cien-tífica generada por enfermeros/as de todo el mundo. Así, nos encontramos con los trabajos de Linda Aiken que ha estudiado en profundidad estos aspectos, y de todos es conocida su investigación en la cual demostraba que la actividad de las enfermeras y el invertir en la contratación de este

MESA. PRO/CONTRA

¿Tienen tiempo las enfermeras asistenciales y están formadas para hacer investigación? ¿Debe entrar en su jornada?

¿Deben poner horas de su tiempo libre? Sí

A. Bosch Alcaraz

Enfermero Especialista en Pediatría. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona


colectivo influía directamente en los costes sanitarios y resultados en salud de los pacientes(6-11). Otros ejemplo es el recientemente publicado estudio en el cual constata que la seguridad del paciente relacionada con el staff de enfermeros/as es aún un problema importante al que se debería pres-tar atención(12). Los pacientes reportan que la confianza depositada en un hospital está directamente relacionada con el cuidado proporcionado por las enfermeras, cuyo ratio profesional/paciente en la gran mayoría de veces no está correctamente establecido y, cuyos profesionales, en ocasiones, son insuficientes para satisfacer las necesidades de la población(13). Además, dicha investigación concluye que “incrementar el staff de enfermeras podría tener un impacto en la satisfacción de los pacientes”. Otra investigación llevada a cabo en 177 hospitales y en la que se incluyeron a más de 1.800 enfermeras pediátricas concluye que el 60% de ellas contribuyen de forma directa a asegurar la calidad y seguridad del paciente, favoreciendo esta cultura del cuidado seguro y de calidad(14). Finalmente, otro ejemplo de la relevancia que tiene la enfermera en el cuidado del paciente y la importancia de investigarlo y dar visibilidad a ello es un estudio llevado a cabo en Estados Unidos donde se incluyeron más de 422.000 pacientes procedentes de 300 hospitales generales de agudos. Los principales hallazgos demuestran como el staff de enfermeras está directamente relacionado con el índice de mortalidad de los pacientes. Una inadecuada gestión del número de enfermeras y del ratio paciente/enfermera conlleva un incremento de entre un 7 al 16% del riesgo de mortalidad de pacientes quirúrgicos a los 30 días de ingreso hospitalario(15). Por tanto, la enfermera juega un papel clave en la seguridad y calidad asistencial global de los pacientes con problemas de salud agudos o crónicos, por lo que la gestión del staff necesario contribuye a unos mejores resultados de salud en los pacientes.

Derivado de todo lo anterior se desprende que la enfermera se convierte en ciencia en el momento que asume que sus decisiones en relación a los cuidados se basan en conocimiento científico(3), adquirido este mediante el pensamiento científico y crítico. Este es un aspecto esencial para que todos los postulados planteados hasta el momento se puedan aplicar. El avance tecnológico y en tratamientos, la complejidad de los pacientes y cuidados ofertados, y la relación directa que se ha establecido entre avalar decisiones enfermeras en conocimiento científico y la calidad asistencial del actual sistema de salud, justifican que la enfermera deba tomar dichas decisiones de forma crítica y avalada por evidencia. Tal y como plantea la Dra. Zuriguel en su tesis relacionada con el pensamiento crítico de las enfermeras, el modelo que mejor se ajusta a estas necesidades es, quizá, el planteado por Alfaro-LeFevre dado que “parte de la visión del pensamiento crítico como un modelo propio de decisión clínica que genera saber enfermero a partir de la reflexión y que se focaliza en las necesidades de la persona, del cuidador y de la enfermera competente para prestar cuidados de calidad(16)”. Para Alfaro-LeFevre el pensamiento crítico está orientado a los resultados guiados por los estándares de la profesión y que se derivan de satisfacer las necesidades de la persona. Además, se trata de un proceso de evaluación periódica y autocorrección que tiene como objetivo la mejora constante(6,17,18).

Por tanto, para que la disciplina enfermera avance se requiere que su conocimiento científico se base en métodos sistematizados que faciliten que la toma de decisiones se lleven a cabo con argumentos objetivos con-sensuados y avalados mediante evidencia científica veraz y actualizada, por tanto, con pensamiento crítico reflexivo. Este proceso, conscientes o no, se lleva a cabo diariamente por la gran mayoría de enfermeras que desarrollan su principal actividad en el ámbito asistencial. El contacto directo de la enfermera/o con los pacientes y sus familias favorece la detección precoz de problemas de salud o necesidades no resueltas. Además, el impacto de sus actividades diarias, tanto dentro del rol colaborativo (administración de fármacos o colaboración en diversos procedimientos terapéuticos invasivos) como autónomo (planificación de cuidados o realización de técnicas), obliga moralmente al profesional a avalar dicha actividades con evidencia que las sustenten, ya sea ésta derivada de publicaciones, manuales o los propios compañeros del equipo interdisciplinar. Llegados a este punto, ¿podemos considerar que el planificar, llevar a cabo y evaluar la efectividad de los

cuidados guiados estos por el pensamiento crítico enfermero, es investigar? Yo creo que sí. ¿Debe pues la enfermera investigar? Sin lugar a dudas, porque no solo contribuye a la mejora y avance del conocimiento científico dentro de la propia disciplina, sino que también le confiere dentro de la sociedad el reconocimiento de profesional de salud que aporta cuidados seguros y de calidad.

Volviendo a las preguntas iniciales de la mesa, ¿tienen tiempo las enfer-meras asistenciales y están formadas para hacer investigar?, ¿debe entrar en su jornada?, ¿deben poner horas de su tiempo libre? Ofrecer cuidados de calidad y seguros pasa por tener en consideración huir de la tradición o del argumento de “lo hago así porque siempre se ha hecho así” y buscar o preguntarse sobre cuál es la mejor forma de hacerlo, siempre basándonos en la evidencia científica disponible. Investigar no es solo hacer proyectos de investigación competitivos, donde la formación específica no aportada por el grado y que muchas enfermeras/os poseen, es necesaria para velar por enfoques y procedimientos metodológicamente correctos, sino también indagar y sustentar nuestras decisiones en cuidados mediante pensamiento crítico. Existe evidencia científica suficiente para demostrar el impacto que tenemos en los pacientes y en los resultados de salud, por lo que invertir en investigación enfermera debería ser una de las prioridades a la hora de gestionar recursos de personal asistencial. Avanzar en una disciplina requiere tiempo. Tal y como se ha comentado anteriormente, la complejidad tecnológica y de los tratamientos y, en sí el avance de la ciencia, implica un aumento en la calidad y complejidad de los cuidados ofertados por las enfermeras. Este hecho conlleva la inexistencia de tiempo suficiente dentro de la jornada laboral para poder “investigar”, de cualquiera de las formas planteadas, por lo que las enfermeras, comprometidas con su profesión, invierten mucho personal en mejorar los cuidados hacia el paciente. Por tanto, ¿tenemos tiempo para investigar? No. ¿Debería entrar en nuestra jornada laboral? Sí, porque somos uno de los profesionales que antes de-tectamos las necesidades no resueltas y porque nuestra actividad tiene un impacto importante en resultados de salud, en seguridad del paciente y en calidad asistencial.

Finalmente, y para concluir, me gustaría plantear una cuestión abierta. Si, la enfermera gerontológica Katherine Kolcaba en 2013 cuando habla de su teoría del confort manifiesta que “in stressful health situations unmet needs to comfort are met by nurses” y, teniendo en cuenta la evidencia generada sobre el impacto que tiene el cuidado ofertado por las enfermeras a los pacientes en cuestión de seguridad, calidad y costes sanitarios, ¿qué más necesitamos demostrar las enfermeras/os para que se destinen recursos a potenciar esa investigación dentro del ámbito asistencial o a la búsqueda de la mejor evidencia para ofertar cuidados seguros y de calidad? Desde las instituciones sanitarias de los diversos gobiernos autonómicos, como por ejemplo el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya y el Instituto Carlos III de Madrid, ya se promueve esta iniciativa(3), pero se precisa de más soporte y reconocimiento para que la disciplina enfermera, que ya es valorada por los pacientes como esencial en el Sistema Nacional de Salud, adquiera el estatus profesional que, sin lugar a dudas con mucho trabajo y tiempo personal, se ha ganado y ya se merece.

BIBLIOGRAFÍA1. Nightingale F. Notas sobre enfermería. Barcelona: Masson-Salvat Enfermería;

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5. Mateu M. La recerca infermera: una oportunitat per a ser millors. Agora d’infermeria 69; 2014; 18(1): 24-5.

103Bosch Alcaraz A. ¿Tienen tiempo las enfermeras asistenciales y están formadas para hacer investigación?… Sí

6. Aiken LH. Achieving an Interdisciplinary Workforce in Health Care. NEJM. 2003; 348(2): 164-6.

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16. Zuriguel-Pérez E. Evaluación del pensamiento crítico en enfermería: construc-ción de un cuestionario basado en el modelo circular de Alfaro-LeFevre [tesis doctoral]. Barcelona: Universidad de Barcelona; 2016.

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18. Alfaro-Lefevre. Applying Nursing Process: a toll for Critical Thinking (8th ed.). Philadelphia: Lippincott; 2014.


INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍAEn el recorrido histórico de la enfermería, los profesionales de esta

disciplina han adquirido y transmitido el conocimiento a través de diferentes maneras: tradición y autoridad, ensayo-error, experiencia personal e intuición, modelado de roles y/o razonamiento lógico.

Actualmente, estas formas de incorporar conocimiento, aun siendo la experiencia una parte clave de la enfermería, son inadecuadas para proporcionar una base científica de conocimiento enfermero.

Por otro lado, desde la incorporación de sus estudios a la Universidad, la profesión de enfermería ha experimentado una importante evolución, su rol y sus competencias profesionales han sufrido una clara transformación hacia una posición verdaderamente autónoma, responsable y con un cuerpo de conocimientos propio basado en la prestación de cuidados. Esto hace imprescindible la disposición al cambio, por tanto, es necesario estudiar, investigar y utilizar los hallazgos de la investigación en la práctica profesional, ya que la integración de la investigación en la práctica enfermera garantiza una mejor y más rápida implantación de los avances científicos [Nancy Burns & Susan, 2004; Gálvez Toro, 2007; Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS)].

¿Qué papel ha tomado la enfermería tradicionalmente en la investigación?

La enfermería ha contribuido como colaboradora, encuestadora o reco-lectora de datos clínicos (Jofré & Paravic, 2010), en estudios clínicos finan-ciados, pero liderados por médicos u otros profesionales, incluso perdiéndose el reconocimiento como coautora en las publicaciones. De aquí se deriva un aspecto importante a considerar, y es que para optar a fuentes estatales y/o internacionales de financiación, entre los requisitos se encuentra la condición de que sean investigadores reconocidos y con publicaciones en revistas indexadas, de las cuales hablaré más adelante (Jofré & Paravic, 2010). Por tanto, se requiere la especialización y la excelencia en inves-tigación en enfermería para llevar a cabo proyectos de investigación en este campo de alta calidad e implicación en la práctica clínica.

La investigación es una función ineludible e inseparable del profesional de enfermería, como se apunta en los deberes del código deontológico de enfermería (Orellana & Sanhueza, 2011).

El principal objetivo es, mejorar la calidad de la intervención de enfermería (Castro & Simian, 2018). Este se desglosa en: mejorar la efec-tividad del cuidado, mejorar la eficiencia del cuidado, mejorar la seguridad de la intervención de enfermería y construir la evidencia científica para sustentar las acciones de enfermería.

En relación al último punto, según Castrillón (2001), la construcción de la evidencia científica que sustente las acciones de enfermería, se lleva a cabo con la articulación de las teorías generales, la investigación y la práctica fundamentada en evidencias. A este concepto se le ha llamado

Enfermería basada en evidencia (EBE) (Eterovic & Stiepovich, 2010), que se define según Ingersoll (2000), como “el uso consciente, explícito y juicioso de información derivada de la teoría y basada en investigación, para la toma de decisiones sobre prestación de cuidados a sujetos o grupos, teniendo en cuenta sus preferencias y necesidades individuales”.

¿Por qué es importante la investigación para la enfermería?– Generar nuevo conocimiento y mejorar el ya existente. – Avanzar como profesión. Sin investigación, la práctica asistencial está

destinada a la rutina.– Fundamentar científicamente los cuidados.– Adaptar los cuidados a la demanda social y tecnológica.– Consolidar un estatus profesional. Una profesión que no es capaz de

generar sus propios conocimientos científicos tendrá que depender de los conocimientos aportados por los demás, con lo que su estatus pierde solidez.

¿Cuál es el rol de la enfermera en la investigación?Basándonos exclusivamente en la legislación vigente, la enfermera

es “un profesional legalmente habilitado, responsable de sus actos pro-fesionales, con conocimientos y aptitudes suficientes sobre su cuerpo de doctrina y que basa su práctica en la evidencia científica” (Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS); por lo tanto, es responsabilidad de la enfermería impulsar el desarrollo de la investigación tomando conciencia de la importancia que ésta tiene y los beneficios que aporta para el desarrollo disciplinario y profesional de la enfermería. Pero ante esto, ¿de qué forma se impulsa o se puede contribuir a la investigación?

Es muy común pensar que el rol de investigación es responsabilidad de otras enfermeras que no son las asistenciales; sin embargo, generar una base de conocimiento científico y aplicar la evidencia procedente de la investigación en la práctica asistencial requieren de la participación de todas las enfermeras en distintas actividades de investigación. Por tanto, ¿todas las enfermeras tienen que investigar? Algunas son productoras de investigación y dirigen estudios que generan y mejoran el conocimiento necesario en la praxis enfermera; otras son consumidoras de investigación y utilizan los hallazgos de otros para mejorar su propia práctica profesio-nal, y otras enfermeras son transmisoras del conocimiento a través de la elaboración y publicación de guías de práctica clínica, planes de cuidados, etc., y finalmente, aunque no es necesario que todas las enfermeras investiguen, sí es fundamental que todas hagan un esfuerzo por cono-cer la producción científica y por aplicar los avances del conocimiento en su práctica diaria (Nancy Burns & Susan, 2004; Gálvez Toro, 2007; Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS); San Martín Rodríguez, 2008).

MESA. PRO/CONTRA

¿Tienen tiempo las enfermeras asistenciales y están formadas para hacer investigación? ¿Debe entrar en su jornada?

¿Deben poner horas de su tiempo libre? No

A.M. Vargas-Martínez

Departamento de Enfermería, Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología, Universidad de Sevilla

105Vargas-Martínez AM. ¿Tienen tiempo las enfermeras asistenciales y están formadas para hacer investigación?… No

SITUACIÓN ACTUAL DE LA INVESTIGACIÓN ENFERMERA EN ESPAÑAAunque en España aún estamos por detrás de las enfermeras america-

nas en el desarrollo académico (ellas ya en la década de los ochenta habían alcanzado el grado académico de doctor y contaban con más de 8.000 doctoras), hemos avanzado mucho en los últimos años dado que contamos con la posibilidad de acceder al grado de master, y de ahí al de doctor (en 2005 nuestro país contaba con 57 enfermeras con el grado de doctor, conseguido en algunos casos desde disciplinas distintas a la Enfermería y en otros, doctorados en Enfermería en países como Estados Unidos, Reino Unido y Canadá) (Spain Scoping Report, 2005).

En cuanto a la formación en metodología de la investigación, esta debe comenzar en la formación básica de la disciplina, en el grado, y debe alimentarse con la formación continuada y afianzarse y lograr el grado de especialización en el postgrado.

El amparo universitario de la enfermería ha propiciado un avance sig-nificativo de la investigación en la última década (Hernández-Rodríguez et al., 2018).

Mirando hacia atrás en el tiempo, puede considerarse que hasta los años 80 la investigación enfermera era más de cantidad que de calidad (Moreno, 2001; Cabrero & Richart, 2001). Se observaban carencias respecto a la metodología aplicada en los estudios (Orts et al., 2002; Gálvez et al., 2001).

La investigación desarrollada por la enfermería, puede estructurarse en tres aspectos que la definen. Por un lado las líneas de investigación antes de la reforma académica y posterior a la reforma, los tipos de estudios rea-lizados y la difusión de la investigación (Hernández-Rodríguez et al., 2018).

Destacar el último punto, acerca de la difusión de los resultados de la investigación enfermera. En la actualidad, la calidad científica de las publi-caciones y su difusión dentro del contexto científico en ciencias de la salud (CCSS) está determinada por el factor de impacto de las revistas científicas. Las políticas de productividad académica se rigen por este criterio, pretende ser un indicador de la calidad de la producción y son exigidos para optar a subvenciones de proyectos de investigación o para obtener una acreditación a puestos docentes universitarios. El índice JCR (Journal Citation Report) por el que España se guía principalmente para valorar la trayectoria científica del investigador o grupo de investigación aplicada a las CCSS, supone un gran obstáculo para el/la investigador/a enfermero/a, dado que en este índice no hay indexada ninguna revista española de enfermería. Por lo tanto, desfavorece claramente a las revistas españolas y al investigador que puede tener una trayectoria impecable investigadora en el ámbito de la enfermería con numerosas publicaciones en revistas de prestigio españolas pero que al no estar indexadas le supone una penalización a la hora de competir por una subvención o por un puesto universitario o en cualquier otro estamento institucional donde se valoren méritos de investigación (Gastaldo & Bosi, 2010; Lima-Serrano et al., 2015).

Para poder publicar en una revista de impacto (teniendo en cuenta que ninguna revista española tiene factor de impacto a nivel internacional), la enfermería española tiene por delante una tarea difícil, puesto que la mayoría de las que lo tienen son americanas o inglesas. El 93,5% de los trabajos se publican en lengua inglesa, el 2% en lengua portuguesa y tan solo un 1% en lengua española (Díaz-Membrives et al., 2012; Contreras-Moreira, 2010). Por tanto, se requieren además, competencias idiomáticas. Por tanto, se necesitan enfermeras formadas ampliamente en investigación para poder llevar a cabo proyectos de investigación de gran repercusión en el ámbito científico, que tengan difusión y, por supuesto, dado que es el fin de toda investigación en CCSS, permitan la aplicación en la práctica clínica consiguiendo una mejor atención al paciente.

Como afirma Hernández-Rodríguez y cols. (2018), “aunque parez-ca un panorama desalentador para el crecimiento y reconocimiento de la investigación de nuestra disciplina, en nuestro país, en las mismas condiciones en la que le es reconocida a otras disciplinas, la historia de nuestro desarrollo profesional nos indica que no haber cedido ante la adversidad nos ha permitido llegar hasta el nivel de cualificación que hoy día tenemos.”

BARRERAS PARA LA INVESTIGACIÓN ENFERMERAVarios autores (Gálvez Toro, 2007; Hernández-Rodríguez, 2018; Silvestre

Busto, 2006; Solís et al., 2008; Pértega Díaz & Pita Fdez., 2008; Pino, 2012) han hallado las principales barreras para el desarrollo de la Enfermería basada en la evidencia (EBE) en función del origen de las mismas:1. En relación con el marco institucional en el que se desarrolla la investi-

gación: la enfermera no se siente con suficiente autoridad y autonomía para cambiar los cuidados en función de la evidencia científica, carece de tiempo suficiente para implementar nuevas ideas, los directivos no favorecen la puesta en práctica de los resultados de la investigación y la enfermera no cree que los resultados sean generalizables (Parahoo, 2000).

2. En relación con la disponibilidad y las características de los documentos que presentan los resultados de la investigación: la disponibilidad de los artículos no es fácil, el análisis estadístico no se comprende, la bibliografía relevante no está recogida en un solo lugar, falta de compe-tencia para leer literatura científica debido a una formación metodológica no apropiada o escasa, etc.

3. En relación con las características del profesional de enfermería: se siente poco capaz de evaluar la calidad de la investigación; la enfermera está poco dispuesta a cambiar su práctica en relación con las nuevas ideas planteadas, la falta de confianza en las propias destrezas, la carencia de motivación, la escasa tradición investigadora, la resistencia a leer originales y la falta de orientación y conciencia de la importancia y necesidad de investigar, etc. Quizás otros factores que pueden influir en ello son la rigidez de las estructuras hospitalarias y los altos niveles de presión asistencial, así como la política de contención del gasto público, lo cual ha derivado en que se continúe con la producción y reproducción de los cuidados de salud basados en la tradición, en la rutina y en lo que hacen y se aprende de los otros compañeros de profesión (García-Fernández, 2012).

Además, hablando de motivación, o más bien de desmotivación, ésta puede sobrevenir de la baremación dada a la formación de la enfermera y experiencia en investigación en las bolsas de empleo público de los distintos sistemas sanitarios en España. La puntuación a las publica-ciones y/o trabajos científicos (comunicaciones, póster, ponencias, etc.) es ínfima en relación con el resto, igualando en muchas ocasiones las de cursos, e incluso sin diferenciar entre publicaciones indexadas en JCR o no, e indicando en algunos casos, un máximo de puntos para este apartado, si existe, y normalmente incluido en “otras actividades”. Destacar también la no aceptación de comunicaciones científicas en lengua no española, como ocurre en el Servicio Andaluz de Salud, al menos a efectos prácticos, aunque no lo contemple ninguna normativa. Además, la inclusión del grado de doctor en bolsa no es habitual, siendo éste el grado académico más elevado que confiere la universidad y que forma parte importante del proceso de formación en investigación.

Otro factor que puede influir en la desmotivación es que la aplicación de la evidencia demostrada, eficiencia y/o efectividad de intervenciones en la práctica clínica no se ve recompensada.

4. Dentro de los determinantes organizacionales destaca la sobrecarga asistencial. La falta de tiempo es una de las mayores barreras junto a la no valoración ni consideración de la investigación como actividad necesaria para la mejora de los cuidados aplicados. Cuando una ratio enfermera/paciente está tan reducida que ni siquiera llega a la parte asistencial, no se puede dedicar a la investigación ni a otras disciplinas dentro de su profesión. A esto habría que añadirle la tradicional escasa información y dotación de recursos económicos, agravados aún más por la coyuntura actual, destinados a la investigación enfermera (Fernández Lasquety Blanc, 2013; Moreno-Casba et al., 2010; Gea-Sánchez, 2010). Muchas veces el discurso de las direcciones es impecable, pero a la hora de aportar recursos, aportan recursos para la docencia y de hecho se tienen días libres para formación, pero la investigación no se ha metido realmente en las políticas de gestión y no hay apoyo institucional.


5. La escasa financiación a la investigación.6. La medicalización de la asistencia la cual deriva de la gestión política

sanitaria (Hernández-Rodríguez, 2018).7. Por último, destacar que somos un colectivo predominantemente fe-

menino y a la conciliación le queda todavía mucho camino por recorrer.Desde mi punto de vista, existe otra barrera, limitación o problema que

es la cultura investigadora, que todas las enfermeras integren la investigación sí o sí, últimamente siempre se habla de que las enfermeras tienen que investigar. Creo que deberíamos empezar a hablar de que las enfer-meras deben consumir investigación para cuidar y tratar bien a los pacientes. Volvamos, por tanto, a la cuestión: ¿todas las enfermeras tienen que investigar? Creo que tiene que haber existir un enlace, una interrelación entre lo que es la formación y lo que es la actividad profesional. Por ejemplo: si una institución sanitaria cuenta con un/a doctor/a en investigación, no puede estar de retén de un hospital. Es una pérdida de riqueza si tienes a un/a doctor/a, a un/a máster en emergencias, a un/a especialista en salud mental, a un/a especialista de salud familiar y comunitaria, a un/a especialista en obstetricia y ginecología y cuando termina la formación, la cual paga el sistema, trabajan en un puesto totalmente dispar al ámbito para el que están formados/as.

LA INVESTIGACIÓN REQUIERE TIEMPO Y FORMACIÓNPara ser usuario y consumidor de la evidencia, el tiempo para la

búsqueda de resultados de investigación es fundamental, pero también es necesario tener conocimiento sobre el proceso de los cuidados basados en la evidencia, saber dónde buscarla, tener una actitud positiva ante este proceso, compartida por el resto de compañeros del equipo y, por supuesto, tener los medios necesarios tanto en la búsqueda como en la incorporación a la práctica (Vélez Vélez, 2009).

Pero si además de consumir evidencia, queremos producirla, se precisa adicionalmente a todo lo anterior, poseer conocimientos en metodología de investigación, medios y tiempo necesario para llevarla a cabo. Además, debemos tener en cuenta que a pesar de las barreras anteriormente men-cionadas, “Lo que no se publica, no existe”, y por tanto, las enfermeras que investigan deben adquirir competencia en publicación.

Investigar siempre es algo muy costoso, exige muchísima dedicación, te tienes que estar poniendo continuamente en duda y volver a empezar, además de requerir perseverancia y constancia, debido a los resultados obtenidos a muy largo plazo, y por tanto, influye en nuestra satisfacción que habitualmente se ve favorecida por los beneficios o resultados obtenidos a corto plazo.

Es innegable que el esfuerzo dedicado repercute en la vida personal y en el tiempo libre, por tanto. El poder llevar a cabo un estudio de investigación o simplemente consumirlo, es tiempo que hay que dedicar para leer un artículo. ¿Cuándo leemos los artículos?

APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICALos hallazgos de la investigación deben formar parte del repertorio activo

de conocimiento de aquellas personas implicadas en la práctica asistencial como he ido subrayando anteriormente (Solís Muñoz, et al., 2008).

La práctica basada en la evidencia se origina en la creencia de que los profesionales de la salud no deben basar nunca más su práctica en la tradición y las creencias, sino en información fundamentada en los hallazgos de la investigación y en el desarrollo científico (Department of Health, 1995), y de ahí proviene la EBE.

La práctica basada en la evidencia, implica diferentes elementos, in-cluyendo una orientación hacia una autoevaluación crítica, la producción de evidencia a través de la investigación, la habilidad de buscar y analizar evidencia para su validación y aplicación a la práctica, y el uso de guías de práctica clínica para diseminar el conocimiento diagnóstico y terapéutico probado (Taylor & Allen, 2007).

Ya en la década de los noventa contábamos con las primeras revisiones sistemáticas y metaanálisis procedentes de la literatura americana que de-mostraban que las intervenciones basadas en investigación proporcionaban

mejores resultados que los cuidados rutinarios, basados en la tradición. A pesar de esto, todavía profesionales de la enfermería continúan dependiendo de la información obtenida en la diplomatura o grado y de experiencias personales para su desempeño profesional (Vélez Vélez, 2009).

Las enfermeras asistenciales especialmente, ocupan un lugar ideal para investigar y cuentan, entre otras, con una herramienta accesible, fácil de aprender y que, como método científico, es la técnica más antigua de todas las utilizadas en la investigación cualitativa; que trata de la observación. El acercamiento a la investigación es necesario y admite distintos niveles de compromiso.

El nivel del compromiso de la enfermería con la investigación no es un tema novedoso. De hecho, la Asociación de Enfermería Americana (ANA) ya recomendó en 1976 diferentes estados de formación y de actividad en investigación atendiendo a los distintos niveles de formación en Enfermería:1. Los graduados en programas de grado deberían demostrar conciencia

del valor y la relevancia de la investigación en Enfermería y en la apli-cación de la evidencia como marca la Orden CIN/2134/2008, de 3 de julio, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profe-sión de Enfermero. Los profesionales de enfermería, por tanto, podrían ayudar en la identificación de áreas problemáticas en la práctica, asistir en la recogida de datos y, en conjunción con otros profesionales, usar apropiadamente los hallazgos de investigación en la práctica clínica.

Destacar en este punto la dedicación a la metodología de investigación en los planes de estudio del grado de Enfermería en España, el cual cuenta con 240 ECTS, destacar que suelen tener en común unos 12 ECTS dedicados a metodología de la investigación, repartidos entre asignaturas conocidas como Estadística y Tecnologías de la Información y Comunicación, o Metodología científica y bioestadística, o bases cien-tíficas de la enfermería, y el Trabajo Fin de Grado (TFG), considerándolo como herramienta de aprendizaje en metodología de investigación. Algunas universidades como la universidad Autonóma de Madrid, excep-cionalmente imparte la Estadística con 12 ECTS, sumándole el TFG con 9 ECTS, o la Universidad de Granada, con las asignaturas de Estadística, y de TIC y metodología de la investigación, cada una de ellas con 9 ECTS, sumándoles el TFG con 10 ECTS. Esto quiere decir, que las enfermeras graduadas no cuentan con las competencias necesarias para llevar a cabo un proyecto o estudio de investigación.

2. Los graduados en programas de bachelor y master deben ser consu-midores inteligentes de investigación, es decir, deben comprender cada paso del proceso de investigación y las relaciones entre estos. Tienen la responsabilidad de identificar problemas de Enfermería que requieran investigación y participar en la implementación de estudios científicos, además de promover los principios éticos de la investigación y compartir los hallazgos de las investigaciones con otros colegas. También les compete la investigación evaluativa en el contexto clínico.

3. Por último, los que estén en posesión del grado de doctor son los destinados a desarrollar investigaciones metodológicas o sustantivas en Enfermería, con plena autonomía, con capacidad para liderar los proyectos de investigación.Me remito de nuevo a la pregunta: ¿Es necesario, por tanto, que

todas las enfermeras investiguen? No. ¿Es necesario que todas las enfermeras estén al tanto de los últimos hallazgos de la investigación en nuestro campo de intervención?, rotundamente sí (Vélez Vélez, 2009).

El punto de arranque para implementar la EBE es concretar la forma en la que las enfermeras se comprometen con la investigación en diferentes puntos de sus carreras, y comprender mejor sus necesidades de información en diferentes roles y contextos clínicos y asistenciales (Vélez Vélez, 2009).

El rol del profesional ante la investigación, se mueve en un continuum que va desde ser meramente consumidor de evidencia científica a ser productor de evidencia o investigación. La evidencia científica, desde la clínica, nos ayuda a cuestionarnos la práctica, a dudar de lo cotidiano, paso previo para el cambio, y puede llevarnos a un mayor nivel de compromiso, y

107Vargas-Martínez AM. ¿Tienen tiempo las enfermeras asistenciales y están formadas para hacer investigación?… No

consecuentemente, de competencia. Para concluir, hay pocas dudas acerca de la utilidad de los hallazgos de la investigación y que la clave para su uso y puesta en práctica está en manos de quienes realizan la función asistencial, LAS ENFERMERAS ASISTENCIALES.

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Cuando hablamos de tecnología aplicada a la salud, es habitual que la primera imagen que nos venga a la mente sea el box de una unidad de cuidados intensivos en la que un paciente está conectado a varias máquinas (respirador, monitores, máquinas de diálisis) con alarmas sonando por todas partes y testigos luminosos a su alrededor. Pero la tecnología va más allá de todo lo anteriormente descrito. Podemos dividirla en tres tipos: blanda, intermedia y dura(1).

La primera de ellas hace referencia a las interacciones, la administración y la gestión de los servicios de carácter administrativo y organizativo que se ofrecen al paciente durante su estancia en el centro sanitario. Dentro de esta categoría encontramos el reconocimiento del paciente mediante la banda magnética o chip de su tarjeta sanitaria, el seguimiento mediante un sistema informático de un paciente dentro del bloque quirúrgico de un hospital o la gestión por parte del paciente de sus visitas médicas mediante una aplicación para móviles.

La tecnología intermedia se basa en los protocolos, escalas, algoritmos y guías de práctica clínica que sirven de apoyo para desarrollar una actividad asistencial segura. Este tipo de tecnología tiene un papel relevante en la atención enfermera. Una pionera en la estructuración de estas prácticas fue Florence Nightingale que durante la Guerra de Crimea estableció que los heridos y enfermos graves permanecieran en una zona próxima a la enfermería y puso en marcha un plan de limpieza de los vertederos y mejora de la ventilación, reduciendo considerablemente la tasa de mortalidad entre estos pacientes.

Por último, la tecnología dura la forman el conjunto de equipos terapéu-ticos y de monitorización utilizados en la atención al paciente. Entre ellos encontramos monitores multiparamétricos, aparatos de soporte terapéutico (respiradores, bombas de infusión inteligentes, sistemas extracorpóreos

de depuración y oxigenación), dispositivos de soporte diagnóstico y en la realización de técnicas (fibroscopia, punción ecoguiada).

CONCEPTO DE SMART UCIComo resultado de la evolución de la tecnología aplicada al campo del

cuidado de la salud, aparece en la última década el concepto de Smart UCI. Estas unidades de cuidados intensivos inteligentes aglutinan y conectan en-tre si una serie de dispositivos inteligentes que aumentan exponencialmente la eficiencia de los profesionales y la seguridad y el confort tanto de los pacientes como de los propios profesionales(2). Estos dispositivos, además de ser capaces de “diagnosticar” problemas, son capaces de aprender de los datos que analizan y actuar en consecuencia.

Un ejemplo de este tipo de unidades es la Smart UCI del Hospital Vall d’Hebron, inaugurada en 2018 y pionera en todo el Estado. Esta unidad dispone de un sistema de regulación de la iluminación que se modifica automáticamente a lo largo del día y la noche, adaptándose a los ritmos circadianos del paciente y evitando alteraciones en la secreción de las glándulas suprarrenales. Si los distintos dispositivos que el paciente tiene conectados detectan que está sufriendo una parada cardíaca, se encienden las luces de trabajo, se abren las puertas y un piloto luminoso de color azul en el exterior del box avisa de la urgencia.

La monitorización centralizada permite la visualización de los datos generados por los dispositivos a pie de cama. Algunos dispositivos no dis-ponen de un sistema de monitorización centralizada (p. ej., respiradores) pero pueden ser conectados a otro dispositivo (monitor multiparamétrico) que si esté conectado a un monitor central.

Asimismo, se puede mantener un control visual continuo de los pa-cientes de cuidados intensivos desde el control de enfermería, mediante un circuito cerrado de televisión y cámaras instaladas en cada box, aumentando de esta manera la seguridad.

La medicación administrada en infusión continua y con dosis relativa al peso o según la respuesta del paciente (p. ej., cambios hemodinámicos)


Uso de las tecnologías para garantizar la seguridad del paciente en la UCIP

J. Corrionero Alegre

Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona

109Corrionero Alegre J. Uso de las tecnologías para garantizar la seguridad del paciente en la UCIP

debe ser controlada de manera estricta, más aún en pediatría(3). Para ello, disponemos de bombas inteligentes con una biblioteca interna con los fár-macos que podemos administrar en infusión continua, que nos permiten introducir el peso del paciente y nos indican la concentración a la que debe prepararse la medicación. Habitualmente, estas bombas disponen de sensores que miden la presión que se produce durante la infusión y de esta manera nos permiten detectar precozmente si existe un problema de obstrucción, aumentando la seguridad durante la administración. Además, estas bombas suelen estar conectadas a un monitor central desde el que se pueden controlar el tiempo de infusión restante o la dosis de fármaco que llevamos administrada, así como las alarmas que estas emiten.

Debido a la gran cantidad de datos que nos aportan los distintos dis-positivos y los propios de la actividad clínica, resulta imprescindible el uso de un sistema de registro informatizado de la información. Posteriormente, esta herramienta permitirá un acceso rápido a la historia clínica del paciente, facilitando la toma de decisiones clínicas. La clave de la implantación de estos sistemas de registro informático es que estén adaptados a la dinámica de trabajo de la unidad, por lo que es muy recomendable la participación de los profesionales que los van a utilizar en el proceso de configuración(4).

El paciente de cuidados intensivos pasa gran parte de su estancia en la unidad estirado en la cama, especialmente los primeros días. Es por eso que tienen especial relevancia las características de este equipamiento. Las camas de las unidades de cuidados intensivos han ido evolucionando a lo largo del tiempo, mejorando su comodidad y seguridad. En la actualidad, la mayoría de ellas disponen de colchones de aire que se inflan y desinflan por sectores, cambiando la zona de apoyo corporal y disminuyendo el riesgo de aparición de úlceras por decúbito. Para este fin, algunas de estas camas disponen de un sistema de superficie basculante que se puede programar para que cambie de decúbito lateral. También adoptan la forma de una silla para que el paciente sedeste sin tenerlo que levantar. Otra funcionalidad que pueden tener es la de báscula, que permite pesar al paciente y detectar si el paciente abandona la cama. Las más modernas tienen un programa de fisioterapia respiratoria mediante percusión y vibración. Las camas inteli-gentes disponen de un sistema de geolocalización que se comunica con un dispositivo en la Smart UCI que le indica donde se encuentra, permitiendo su trazabilidad.

BIENESTAR AMBIENTALUno de los factores ambientales que más afectan al paciente es el ruido

producido por las alarmas de los distintos dispositivos, el funcionamiento de los equipos y las conversaciones de los profesionales y acompañantes5. Las alarmas no pueden ser desactivadas, especialmente las de sucesos catastróficos, y para que ello no desemboque en una fatiga auditiva existen diferentes soluciones como testigos luminosos, alarmas que aumentan pro-gresivamente de volumen, distintos tonos según la criticidad de la alarma y dispositivos portátiles desde los que detectar el motivo de la alarma. Existen medidores del nivel de ruido que emiten luz de diferentes colores según los decibelios detectados.

La luz ambiental es otro de los factores que pueden afectar directamente al paciente. Como se ha comentado con anterioridad, la Smart UCI está equipada con luz que varia según el momento del día y de la noche. Una alternativa a este sistema, es la instalación de luces de intensidad regulable en el interior del box. Las camas de hospital modernas disponen de luz en la parte inferior que hacen innecesario encender la luz general cada vez que se entra en el box. Con el mismo propósito, los profesionales pueden hacer servir dispositivos luminosos de bolsillo (p. ej., linternas).

La orientación en el tiempo por parte del paciente es un reto en las unidades de cuidados intensivos, más aún si estas no disponen de luz natural. La instalación de relojes u otros sistemas de orientación temporal (un dibujo de un sol o una luna en el caso de pediatría), son una solución sencilla y efectiva a este problema.

El control interno de la temperatura corporal del paciente crítico puede estar alterado por diversos factores, entre ellos la administración de se-

dación. Para conservar la homeostasia térmica, además de mantener una temperatura adecuada en el box mediante el sistema de calefacción/aire acondicionado, podemos utilizar mantas de aire caliente. Para disminuir la temperatura del paciente, ya sea para disminuir la fiebre refractaria a anti-térmicos o en pacientes que han sufrido una parada cardíaca, disponemos dispositivos de hipotermia inducida.

Para optimizar el entorno del paciente, se han ido desarrollando distin-tos avances como la desinfección de estancias hospitalarias mediante luz ultravioleta o la detección de infecciones de vías respiratorias a través del olor mediante una nariz electrónica.

GAMIFICACIÓNUno de los problemas de seguridad que podemos encontrar en el pa-

ciente pediátrico (sobre todo adolescente), mayoritariamente crónico, pero también después de haber estado ingresado en una unidad de cuidados intensivos, es la falta de adherencia al tratamiento. Son pacientes que tras haber superado la fase aguda de su proceso pueden seguir requiriendo medicación (inmunosupresores, antihipertensivos, antiarrítmicos) durante años o incluso el resto de sus vidas.

Para contrarrestar este problema disponemos de una solución que nos ofrece la tecnología, la gamificación. Esta herramienta consiste en el uso de elementos propios del juego aplicados a otros ámbitos(6). A pesar de que hasta el momento la evidencia sobre su eficacia en salud es escasa, cada vez son más abundantes las aplicaciones, dispositivos y actividades relacionadas con esta herramienta.

Estos “juegos” pueden estar dirigidos tanto a profesionales (aprendizaje de nuevas técnicas o tecnologías), como a pacientes (adherencia al trata-miento, nutrición, ejercicio físico). La aplicación de estas herramientas cobra mayor importancia cuando tratamos con niños, sobre todo con adolescentes.

APLICACIONES MÓVILESLos teléfonos móviles, con sus múltiples funcionalidades y sensores,

unidos a la conectividad que le dan las redes wifi, 4G y 5G; han revolucionado el campo de la informática y la comunicación(7). Actualmente, se estima que el número de aplicaciones móviles (apps) disponibles supera los 6,5 millones. El campo de la salud no es ajeno a esta tecnología y representa el 5% del total.

Por otro lado, cada vez disponemos de más wearables (dispositivos vestibles) como relojes inteligentes, pulseras que analizan el ritmo cardía-co, podómetros y zapatillas con GPS; que recogen e interpretan una gran cantidad de datos (Big Data). Estos dispositivos pueden conectarse entre ellos y con un móvil o un ordenador.

Una parte de estas apps están destinadas a ser utilizadas por pacientes: control de la presión arterial, seguimiento del nivel de glucemia en pacientes diabéticos, aviso al centro de salud en caso de emergencia, proceso de autocuidado y adhesión al tratamiento.

Las apps creadas para el uso por parte de profesionales de la salud incluyen guías farmacológicas (dosis, preparación y administración de fár-macos), guías para la prevención y el tratamiento de úlceras por presión, calculadoras médicas (aclaramiento de creatinina, índices de gravedad, conversión de unidades) o buscadores en bases de datos.

Las aplicaciones móviles son una herramienta de información y co-municación con enorme potencial, que deben ser avaladas por estudios científicos.

TECNOLOGÍA APLICADA A TÉCNICASUno de los campos donde la tecnología ha afectado, de manera positiva,

a la seguridad en los cuidados intensivos es, sin duda, en la realización de técnicas invasivas. La canalización de accesos vasculares en venas difi-cultosas o la intubación en vías aéreas difíciles son retos a los que deben hacer frente los profesionales de cuidados intensivos.

Desde hace más de 20 años, los ultrasonidos han sido utilizados para la inserción de catéteres venosos centrales. Más reciente es su uso para


la canalización de vías centrales de inserción periférica (PICC). Mediante la punción guiada por ultrasonidos se puede insertar este tipo de catéteres en la vena basílica, evitando zonas con más riesgo de infección (femoral, yugular interna) o mayor incidencia de flebitis (flexura del brazo). Además, esta técnica se puede combinar con sistemas magnéticos, que permiten el seguimiento a tiempo real del avance de la punta del catéter durante la canalización; o con un sistema de electrocardiograma, mediante medición de la onda P a medida que la punta del catéter se acerca a la vena cava superior.

Además de facilitar el procedimiento, la tecnología puede reducir la ansiedad durante la realización del mismo. Es el caso de la musicoterapia o de los dispositivos de realidad virtual, que reducen las necesidades de sedoanalgesia durante la realización de procedimientos invasivos.

NATIVOS DIGITALESInternet ha marcado un antes y un después en el acceso a la informa-

ción. La inmediatez que proporciona la red ha cambiado el modo en que el público en general se informa sobre salud. Además, cada vez son más los nativos digitales, nacidos a partir de los años 80 del siglo pasado, que desde temprana edad han tenido acceso a dispositivos digitales y conexión a internet.

Esta revolución tecnológica está transformando el paradigma paterna-lista de los sistemas de salud(8), empoderando al usuario y permitiéndole participar de manera activa en la toma de decisiones.

Esta circunstancia se suma a la demora que existe entre el avance de la tecnología y los tiempos institucionales y reguladores. Se calcula que la FDA tarda 54 meses de media en aceptar un nuevo producto, mientras que los productos tecnológicos quedan obsoletos a los 2-3 años(9).

Como resultado de esta combinación, nuevos actores más accesibles y menos regulados ocuparán el espacio de los sistemas sanitarios, si estos permanecen como meros espectadores de esta revolución. Las plataformas digitales o aplicaciones móviles recogen gran cantidad de datos de los

usuarios y en ocasiones son usados por compañías como datos comerciales: si es gratis, el producto eres tú.

TELE-UCILas unidades de cuidados intensivos pediátricos de los hospitales de

tercer nivel son servicios muy especializados con un número de pacientes bajo en relación a las UCI de adultos. Por este motivo, no es sostenible un sistema sanitario con un elevado número de estas unidades dispersas por todo el territorio. Como respuesta a esta limitación, aparecen los sistemas de tele-UCI que, aprovechando el avance de las comunicaciones y a través de un centro de mando, permiten asistir a los pacientes que se encuentran en unidades de cuidados intensivos distantes, la vigilancia continua del paciente mediante el uso de audio y video en tiempo real, de la notificación electró-nica de los signos vitales, el estado clínico, exámenes, el tratamiento y los equipos utilizados, además de ponerse en contacto con el equipo sanitario de esa UCI. También ofrecen un sistema de apoyo para el seguimiento de los posibles cambios en la condición del paciente y triggers o disparadores ajustables para dar alertas y alarmas cuando sea necesario y cuando se requieran cambios en el tratamiento programado.

En la línea de las tele-UCI, en el pasado Mobile World Congress celebra-do en Barcelona se presentó un proyecto piloto de ambulancia conectada con tecnología 5G que podría funcionar en entorno real en 2022.

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111Turrillas Isasi H. Últimas recomendaciones en seguridad del paciente y su vinculación con el cuidado de enfermería

INTRODUCCIÓNLa Seguridad Clínica, es un componente clave de la calidad y un de-

recho de los pacientes reconocido por Organismos como la OMS, la OPS y el Comité Europeo de Sanidad del Consejo de Europa; que recomiendan a los diferentes gobiernos situar la seguridad del paciente en el centro de todas sus políticas sanitarias(6).

El término seguridad viene siendo cada vez más discutido en el ámbito sanitario. Estando la Enfermería implicada en este proceso como promo-tora directa de las acciones de seguridad por medio de sus prácticas de cuidado(4).

Nuestra profesión tiene un papel fundamental en la promoción de la seguridad del paciente, por ser las principales dadoras de cuidados de una forma constante y directa. Debemos ser conscientes de que el cuidado proporcionado debe ser de calidad y consciente, evitando distracciones que puedan generar errores y comprometer la seguridad del cuidado; lo que conllevaría una merma significativa en la seguridad del paciente.

Los avances médicos de los últimos años y el aumento en la complejidad de los cuidados ofrecidos, ponen en un continuo riesgo la seguridad del pa-ciente. Para ello se han ido creando a lo largo de los años, diferentes planes estratégicos en referencia a la seguridad del paciente a nivel internacional, nacional y autonómico. En cada uno de ellos encontraremos diferentes líneas estratégicas que nos ayudarán a llevar a cabo de una manera más segura y precisa nuestra labor, intentando salvaguardar la seguridad del paciente en todo momento.

Así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó en 2004 “La alianza por la seguridad del paciente”, promoviendo acciones, herramien-tas y recomendaciones para mejorar la seguridad en todos los países del mundo(14).

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), publicó en 2005 una estrategia de seguridad del paciente para el SNS, del cual hay una revisión publicada, que comprende el periodo 2015-2020(7).

Asimismo, a nivel autonómico, el Servicio Vasco de Salud-Osakidetza en el año 2013 edita el primer documento que recoge los diferente proyectos en materia de seguridad del paciente; habiendo recogido un nuevo proyecto, Estrategia de seguridad del paciente 2020, con nuevas líneas estratégicas que se sumarán a las ya puestas en marcha(12,15).

CONCEPTO/DEFINICIÓNEn estos últimos años, como se ha remarcado previamente, en la

preocupación por continuar mejorando la calidad asistencial se ha fijado una dimensión primordial de la misma: La seguridad clínica del paciente, entendida como una asistencia sanitaria exenta de todo daño o riesgo inaceptable o innecesario(11).

Según la OMS, la seguridad del paciente es “La reducción del riesgo de daño asociado a la asistencia sanitaria a un mínimo aceptable.”

También ha sido definida la seguridad del paciente como “la ausencia de una lesión accidental”, causada por la atención médica, tales como daño o muerte atribuibles a un evento adverso (EA)(10).

Evento adverso: incidente desfavorable, hecho inesperado, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otro suceso infortunado no relacionado con la historia natural de la enfermedad, que ocurre con la asociación directa con la atención médica (reacción adversa medicamentosa, reacción adversa alimenticia, infección nosocomial, UPP, dehiscencia herida quirúrgica).

Podríamos enmarcar los eventos adversos en varias entidades, depen-diendo de si llegan a dañar al paciente o no:– Evento centinela: hecho inesperado, no relacionado con la historia na-

tural de la enfermedad, lesión física o psicológica grave que causa daño permanente o la muerte (cirugía en sitio equivocado, complicación quirúrgica, error prescripción o administración medicación, accidente con anestesia, caída del paciente).

– Cuasi-falla: acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no la tuvo por ca-sualidad, por una intervención oportuna o porque el personal sanitario de dio cuenta a tiempo del error que iba a cometer y no lo cometió.Los daños causados a los pacientes ocupan el 14º lugar en la lista

de causas de morbimortalidad según la OMS. Se calcula que cada año se hospitalizan 421 millones de personas en el mundo, de las cuales 42,7 millones sufrirán un evento adverso. Se podría decir que 1 de cada 10 pacientes sufrirá un evento adverso, siendo de estos el 50% prevenibles.

La falta de seguridad en la prescripción de medicamentos y los errores a la hora de la administración de la medicación, son una de las principales causas de daños evitables. El coste global asciende a 42.000 millones de dólares anuales, el equivalente al 1% del gasto sanitario mundial.

Junto con los errores de medicación, las infecciones nosocomiales son otra de las causas más representativas de los eventos adversos a lo largo de la hospitalización; infectándose 14 de cada 100 pacientes, 3,2 millones de personas en Europa, con un desenlace fatal de 37.000 personas. Algo tan sencillo como la higiene de manos reduciría las infecciones nosocomiales a la mitad.

Para ello, se han creado diferentes planes estratégicos y recomendacio-nes sobre seguridad del paciente a todos los niveles. Y se realizan estudios constantemente, para obtener una valoración real de la efectividad y eficacia de las actuaciones llevadas a cabo.

PLANES ESTRTAEGICOS/ÚLTIMAS RECOMENDACOMENDACIONESLa Enfermería, desempeña un papel crucial en la promoción de la se-

guridad del paciente, siendo el profesional sanitario que está de forma más constante y directa en el cuidado del paciente. Por otro lado, si ese cuidado no es ofrecido con calidad, puede ser generador de errores y comprometer la seguridad de dicho cuidado(4).


Últimas recomendaciones en seguridad del paciente y su vinculación con el cuidado de enfermería

H. Turrillas Isasi

Hospital Universitario Donostia. San Sebastián


Las unidades de Cuidados Intensivos, y más concretamente las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, dada la complejidad de su actividad y el uso intensivo de tecnología y aparataje; son probablemente las unidades de mayor riesgo para que se produzcan errores con o sin daño para el paciente(11).

Por ello, aunque no haya planes estratégicos concretos que se refieran a estas unidades, las recomendaciones y líneas de acción de los generales son aplicables en nuestro caso, apoyándonos con estudios, protocolos, GPC y recomendaciones específicos que nos ayuden en nuestra labor diaria.

Para poder conceptualizar la importancia de la seguridad del paciente pediátrico, deberíamos tener en cuenta tres aspectos clave(10):– Necesidad de concienciar a los profesionales de forma continuada, sobre

la importancia de seguridad del paciente en la atención hospitalaria al niño.

– La implantación en el sistema hospitalario de la cultura de la seguridad del paciente, como elemento transversal de calidad asistencial, modifi-cando hábitos previos y haciendo énfasis en la mejora de los sistemas en vez de culpar a los individuos.

– La creación de estrategias sobre seguridad en todos los hospitales donde sean atendidos pacientes pediátricos.A nivel nacional, en el año 2005 el MSSSI, desarrolló la “Estrategia de

Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud (SNS)”. Los objetivos de dicha estrategia eran promover y mejorar la cultura de la seguridad en las organizaciones sanitarias(17).

Tras diez años, se ha realizado una actualización y revisión del mismo y se ha creado la “Estrategia de seguridad del paciente del SNS 20015-2020”. En esta se recogen las líneas estratégicas previamente establecidas, junto con las últimas recomendaciones en materia de seguridad del paciente a nivel internacional, y propone objetivos y recomendaciones a partir de las mejores evidencias disponibles(7).

El plan estratégico para la Salud del Paciente del SNS consta de 6 líneas estratégicas:1. Cultura de seguridad, factores humanos, organizativos y formación:

Dentro de esta línea el objetivo es formar a todos los profesionales de la salud en seguridad del paciente y difundir la evidencia más contrastada y las recomendaciones más adecuadas.

2. Prácticas clínicas seguras:- Uso seguro del medicamento: promover la prescripción electrónica,

identificar los medicamentos de alto riesgo y la conciliación de la me-dicación, sobre todo en pacientes crónicos polimedicados. Promover la notificación de incidentes relacionados con el uso de medicamen-tos.

- Infecciones asociadas a la asistencia sanitaria: las principales afeccio-nes son la infección del sitio quirúrgico, infección por catéter urinario, bacteriemia por catéter vascular y neumonía asociada a ventilación mecánica.

Para evitar los riesgos de infección, se debe mantener y fomentar la adherencia a la cultura de la higiene de manos en todos los niveles asistenciales, haciendo hincapié en los 5 momentos para la higiene de manos. España se sumó en el 2006, a raíz de la campaña de la OMS “Cuidado limpio es cuidados seguro”(18). Programas de prevención de infección de herida quirúrgica, control de antimicrobianos para evitar resistencias. Fomentar los programas de Bacteriemia Zero (asocia-do a la prevención de infección catéter vascular) y Neumonía Zero (asociado a la prevención de neumonía en pacientes con ventilación mecánica). Gracias a la implantación de estos dos programas en las unidades de cuidados críticos, la tasa de pacientes con infección (asociada a dispositivos) descendió del 15,5% del 2009 al 5,47% en 2014, fecha del último informe EPINE.

- Cirugía segura: fomentar la utilización de las listas de verificación de la seguridad de la cirugía (check-list) y un manual de aplicación.

Facilitar el cumplimiento del protocolo universal (paciente correcto, procedimiento correcto y sitio correcto).

- Prácticas seguras en los cuidados de los pacientes: desarrollar planes de cuidados individualizados a cada paciente, para adecuarlos a sus necesidades (prevención caídas, prevención UPP, control del dolor…).

- Identificación inequívoca del paciente: fomentar el uso de métodos de identificación automatizados. Comprobar la identificación en cada procedimiento.

- Promover comunicación entre profesionales.- Diseño y desarrollo de estrategias para el abordaje de eventos adver-

sos graves: aportar información adecuada y recibir apoyo por parte de la organización así como informarles de las acciones que se llevaran a cabo para responder a sus necesidades. Apoyo por parte de las instituciones al profesional (2ª víctima).

- Promover uso seguro de las radiaciones ionizantes.3. Gestión del riesgo y sistemas de notificación y aprendizaje de los inci-

dentes: identificación y análisis de los posibles riesgos derivados de la asistencia sanitaria, con la creación de unidades de gestión de riesgos y con la implantación de sistemas de notificación de incidentes rela-cionados con la asistencia sanitaria para el aprendizaje (SINASP).

4. La participación de los pacientes y ciudadanos por su seguridad: favo-recer su participación activa en los cuidados de su proceso de salud, mediante información fácil, completa y ofreciéndole formación.

5. Investigación en seguridad del paciente: fomento de la investigación específica sobre los factores predisponentes de la aparición de inci-dentes, impacto de los eventos adversos y la búsqueda e identificación de soluciones para conseguir una atención más segura.

6. Participación internacional: participar activamente en las actividades desarrolladas por la OMS sobre seguridad del paciente.A nivel autonómico, el Servicio Vasco de Salud-Osakidetza tiene su

propia estrategia de seguridad del paciente. La primera enmarcó el periodo 2013-2016, dentro del cual se impulsó la utilización de un brazalete de identificación para los trabajadores de Osakidetza, se aplicó un protocolo innovador de seguridad para recién nacidos, así como un proyecto destinado a la implicación de las personas en su propia seguridad, que fue pionero a nivel estatal.

En el año 2017, se publicó el nuevo plan estratégico para la seguridad del paciente vigente hasta el 2020; dentro la línea estratégica de “la soste-nibilidad y la modernización del sistema sanitario”. En esta, se mantienen los proyectos puestos en funcionamiento en el anterior y se le añaden nuevos proyectos. En total se llevarán a cabo 15 líneas estratégicas. Todas ellas van encaminadas a seguir las líneas estratégicas del proyecto del SNS.1. Gestión de los incidentes de seguridad: promover actividades orientadas

a la identificacón de los incidentes derivados de la atención sanitaria. Fomentar la utilización de sistemas de notificación y aprendizaje en seguridad del paciente (SNASP). Aplicación mediante la cual se da parte de manera anónima de un incidente que no causa daño.

2. Atención a segundas y terceras víctimas: fomentar apoyo a los profe-sionales involucrados en el EA y como tercera víctima tendríamos a la organización sanitaria donde acontece el EA.

3. Identificación inequívoca de los pacientes: disminuir el riesgo de iden-tificación incorrecta del paciente, mediante el uso de pulseras identifi-cativas con códigos de barras…

4. Implicación de los pacientes en su seguridad: fomentar la participación del paciente en su seguridad, mejorando su comunicación con el profe-sional, participando en la toma de decisiones de su proceso de salud.

5. Conciliación de la medicación: alrededor del 67% de los pacientes sufren discrepancias en su tratamiento habitual al ser dados de alta, y entre un 11%-59% pueden causar daños. Para ello en su momento se creó Presbide(13) desde atención primaria para poder conciliar la medi-cación, con atención especializada. Evitando omisiones, duplicidades, interacciones…

6. Optimización en la prescripción de pruebas diagnósticas que utilizan radiación ionizante: optimizar la prescripción de pruebas tanto en adultos como en niños. Incorporación de historial dosimétrico a la historia clínica.

113Turrillas Isasi H. Últimas recomendaciones en seguridad del paciente y su vinculación con el cuidado de enfermería

7. Seguridad transfusional: minimizar el riesgo residual de transmisión de enfermedades infecciosas. La implementación de pulseras transfusio-nales de identificación junto con una aplicación informática que nos dará información sobre la situación de las pruebas y transfusional del paciente.

8. Prevención y control de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria: el 20%-30% de IRAS son prevenibles. Completar la actualiza-ción de el “Manual de normas para el control de la infección nosocomial” dentro del Plan Inoz e implantar la generalización de Programas de optimización de Uso de antibióticos (PROA).

9. Cirugía segura: fomento de la utilización del Listado de Verificación se la Seguridad Quirúrgica (LVSQ-check-list). Promoviendo la cultura de la seguridad en el ámbito quirúrgico a través de la formación.

10. Seguridad en el proceso asistencial gestación-parto-puerperio: fomentar la seguridad a lo largo de todo el proceso.

11. Seguridad del paciente de los servicios de urgencias: marcar objetivos y acciones específicas a desarrollar, así como cronograma y seguimiento. Formar de manera continuada al personal en seguridad del paciente y crear grupos de trabajo que detecten las necesidades en este ámbito.

12. Seguridad del paciente vinculado a los cuidados: aplicar procesos de atención de enfermería para planificar los cuidados. Evaluar y monitorizar los cuidados continuamente. Seguimiento de protocolos.

13. Buenas prácticas asociadas a la utilización de medicación: los errores de medicación se encuentran entre los más comunes. Según datos del estudio ENEAS son el 37,4% de los eventos destacados. Se hace especial hincapé en 4 medicamentos englobados en la lista ISMP ba-sándonos en su potencial gravedad: anticoagulantes orales, insulinas, potasio intravenoso y citostáticos. Para fomentar las buenas prácticas en relación a estos medicamentos se han creado y difundido guías y recomendaciones en todos los niveles asistenciales. P. ej, “Recomen-daciones al paciente con tratamiento anticoagulante oral”, “Manejo de la hipoglucemia en adultos y pediatría”, “Medicamentos peligrosos, medidas para su preparación y administración”.

14. Buenas prácticas en los pacientes hospitalizados en riesgo de desnu-trición: establecer un programa de cribado nutricional precoz al ingreso que clasifique a los pacientes en tres franjas: normo-nutridos, en riesgo de desnutrición y paciente desnutrido. Declarar la situación en la historia clínica para poder realizar un seguimiento y marcar procedimientos de actuación según resultados.

15. Buenas prácticas para la prevención de la incontinencia urinaria indu-cida: la IU aparece entre un 10%-21% de los pacientes hospitalizados en edad avanzada. Indicaciones claras y precisas para el uso de los absorbentes para incontinencia urinaria (AIU). Reevaluación continuada de la situación del paciente durante el ingreso para valora su grado de continencia. Difundir la Guía de uso adecuado de los AIU en las organizaciones de servicios de Osakidetza.La complejidad de los cuidados ofrecidos en las UCI, obliga a la im-

plantación de diferentes medidas enfocadas a la seguridad del paciente. Aparte de las ya comentadas previamente, generales a todos los niveles de asistencia, encontraríamos otro tipo de medidas específicas para este tipo de servicios.

En un estudio realizado a nivel estatal en 79 UCI se produjeron 5,89 incidentes por cada 100 pacientes y hora. El 74% relacionados con medica-ción, accesos vasculares, ventilación mecánica… El 90% de los incidentes sin daño y el 60% de EA se tipificaron como evitables.

Algunas de las medidas específicas para UCI, que se encuentran citadas en las recomendaciones para la práctica segura de la NQF, serían: gestión de UCI por medico intensivista con experiencia en esta área, comprobación de las ordenes médicas (haciendo hincapié en las órdenes verbales producidas en momentos de urgencia), realización de reuniones periódicas para analizar los incidentes dados en las UCI, uso de BIC inteligentes para evitar errores de medicación, unificación de criterios de dilución y administración de la medicación, sistemas de prescripción informatizada, planes acogida y for-

mación a los nuevos profesionales de las unidades, identificación adecuada de los pacientes, etiquetado diferenciado de la medicación de alto riesgo.

Además de estas, las medidas antes mencionadas de Bacteriemia Zero, Neumonía Zero y Resistencia Zero son muy importantes a la hora de EA.

En cuanto a los servicios de pediatría, los consideramos como servicios de mayor complejidad si cabe por el amplio rango de edades que comprende, lo que hace que la vigilancia sobre seguridad deba ser aún mayor, porque esas características los hacen más vulnerables.

La Academia Americana de Pediatría, publicó en 2011 “Reducción de daños debidos a la atención médica”(10):– La necesidad de concienciar a los profesionales de forma continuada,

sobre la importancia de seguridad del paciente en la atención hospita-laria del niño.

– La implantación en el entorno hospitalario de la cultura de la SP, como elemento transversal de calidad asistencial, remarcando la mejora de los sistemas en vez de culpar a los individuos.

– Crear estrategias sobre seguridad en los hospitales sean atendidos pacientes pediátricosAunque, nos parezca que no es tan importante, la buena transferencia

de información en los traspasos de pacientes es muy importante a la hora de evitar incidentes sin daño y EA. Por, ello los pases de visita multidisciplinares tienen un gran peso en las UCI.

CONCLUSIÓNLos errores se derivan de todo el proceso asistencial, y de este proceso

forman parte todos los profesionales de la salud.El término Seguridad del paciente se empezó a utilizar en el siglo XX,

y la enfermería está fuertemente ligada a él por su relación directa con los cuidados proporcionados. Por ello, garantizar una atención segura y eficiente es un elemento clave en nuestra práctica diaria. Para ello, son clave los cuidados centrados en el paciente, la formación y capacitación de los profesionales (sobre todo en servicios especiales) y el trabajo en equipo con una comunicación fluida.

La seguridad del paciente ha sido desde siempre el centro de la aten-ción sanitaria, aunque cierto es que ha tomado más fuerza en los últimos años con los diferentes tratados publicados por la OMS, la OPS y diferentes entidades tanto nacionales como internacionales que han realizado estudios y creado planes estratégicos con medidas para la mejora de la seguridad del paciente y generar una cultura de las prácticas seguras en la asistencia sanitaria.

Aunque es cierto que no existe evidencia clara entre la relación de la cultura de la seguridad con la prevención de eventos adversos; sí se encuentra una relación entre un clima positivo de seguridad y la mejora de la implementación de prácticas seguras y mejora en los resultados clínicos.

La implantación de las nuevas tecnologías, tiene un peso primordial en la seguridad del paciente y todos debemos ser conscientes que un uso correcto de ellas, va a derivar en una mejora de la asistencia sanitaria y una notoria disminución en la aparición de EA. Por todo esto, creo que la implicación de los profesionales de la salud es el pilar fundamental en la vinculación de las recomendaciones a la práctica asistencial.

La formación de los profesionales sería el pilar básico en la aplicación a la práctica asistencial.

Se puede decir que la importancia de la seguridad del paciente, ha avanzado en los últimos diez años, con la creación de unidades de gestión de riesgos, sistemas de notificación de incidentes y protocolos de actuación para la implantación de prácticas seguras. Todo ello ha hecho que el número de incidentes sin daño y EA hayan ido disminuyendo a lo largo de los años; aunque todavía queda mucho trabajo e investigación que arroje luz sobre la idoneidad de las recomendaciones en asistencia sanitaria. Esto conlleva la concienciación de todos los profesionales sanitarios; mediante formación e investigación exhaustiva. La predisposición de los actores principales en los que se enfoca el cuidado, pacientes y cuidadores, para aprender e involucrarse en su propio cuidado. La implicación de las administraciones


públicas en dotar de los recursos necesarios para que se puedas aplicar de manera efectiva y eficaz estas medidas.

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115García-Moreno Sánchez AB. La comunicación como piedra angular en la seguridad del paciente

INTRODUCCIÓNSe define la comunicación como “el acto, gesto o actitud que permite

trasladar mensajes entre los miembros de un grupo social o entre diversos grupos sociales”.

La ausencia de habilidades comunicativas en el personal sanitario supo-ne un problema de seguridad importante. Según el estudio SYREC (estudio de incidentes y eventos adversos en medicina intensiva) publicado en 2007 los factores relacionados con la comunicación estuvieron relacionados con un 5,76% de los incidentes y en más de la mitad de los casos con un suceso centinela (evento adverso que produce la muerte al paciente o la pérdida de función)(1).

La comunicación efectiva debe ser oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por quien la recibe, disminuye errores y mejora la seguridad del paciente.

En un equipo de salud participan varios profesionales, por lo que la capacidad de relacionarse con el resto del equipo es de gran importancia

La comunicación directa en el paciente pediátrico, sobre todo lactantes y niños preescolares, es limitada y más si el niño está enfermo por ello incorporar la información de los familiares directos es muy importante(2).

Estas familias, que viven a diario el dolor y el sufrimiento, valoran las habilidades de las enfermeras en las que destacan la comunicación eficaz, profesional y amable como una de las habilidades más importantes.

Desde el punto de vista de la gestión y organización de las UCI, la institución propone línea de trabajo común en seguridad del paciente:– Igualando relaciones de poder.– Favoreciendo una comunicación respetuosa, abierta y de confianza

entre los miembros del equipo.– Desarrollando un proceso de recepción de órdenes verbales y/o tele-

fónicas, que requiera la verificación mediante una nueva lectura por parte de la persona que la recibe.

– Implementando sistemas que eviten la perdida de información en los traslados, intra e interhospitalarios, así como en los cambios de turno.Analizando el proceso de la comunicación en el contexto de la UCI,

fácilmente pueden aparecer aspectos que interfieren tanto en el personal sanitario como en los familiares de los pacientes. Dichos aspectos son los siguientes:– En cuanto al emisor (enfermera), puede ocurrir que le falte experiencia

en dar información, que no conozca a la familia y su problemática, o no sepa qué tipo de información han recibido o han solicitado anteriormente.

– En el caso del receptor (familia), puede que reciba información de distintas enfermeras, que el estrés le impida captar el mensaje ade-cuadamente y se vea obligado a preguntar continuamente la misma información.

– Sobre las características del mensaje, en ocasiones se usa un lenguaje inapropiado, con tecnicismos y dando explicaciones difíciles de entender por los no profesionales.

– En la práctica diaria, en intentos de autoprotección, el profesional puede tener actitudes distantes o indiferentes que dificulten la comunicación.Por lo dicho anteriormente, el cuidado de enfermería no es posible sin

una comunicación consciente, donde quien cuida no solo tiene la respon-sabilidad de hacerse comprender por el otro, sino de comprenderlo.

Es precisamente donde está la complejidad de la comunicación, en la relación enfermera-paciente/familia, donde surge la necesidad de verificar el significado que le asigne el receptor al mensaje recibido.

Ahora bien, existen unas barreras en la comunicación, como son el espacio donde se lleva a cabo, el ruido de alrededor, los transeúntes, que nos pueden impedir una comunicación efectiva, donde el cuidado de la salud sea el eje en la relación enfermera-paciente/familia. Y en las múltiples situaciones a diario intraprofesional e interprofesional que se producen con el paciente.Todo esto hace que demos visibilidad a la comunicación como aliada para disminuir el riesgo del paciente.

No podemos olvidar que la comunicación supone la interrelación de dos seres humanos, de dos personas. El primero tiene la responsabilidad de cui-dar y enseñar, pero siempre en el reconocimiento del otro como ser humano pensante y participante tanto del proceso comunicativo como del cuidado.

No se debe pasar por alto la comunicación no verbal pues, cuando hablamos, también empleamos gestos, movimientos, miradas y tonos de voz.

DESARROLLO Numerosas organizaciones internacionales y nacionales relacionadas

con la salud dirigen sus esfuerzos en el desarrollo de prácticas seguras para prevenir o reducir el daño en relación con la asistencia sanitaria.

Para ello es necesario:– La promoción de políticas basadas en la evidencia científica que tengan

en cuenta los puntos de vista de políticos, administraciones, profesio-nales sanitarios y consumidores.

– El impulso a la investigación en Seguridad del Paciente.Cuando hablamos de la implicación de las diversas instituciones para

una cultura de seguridad, no se debe olvidar la importancia de una buena comunicación entre-PROFESIONALES/FAMILIA/PACIENTE/INSTITUCIÓN.

ProfesionalesCuando hablamos de comunicación entre profesionales dentro del

ámbito hospitalario, al traspaso de información, implica: “El traspaso de responsabilidad del cuidado del paciente de forma temporal o definitiva (Atención de Calidad), garantizando la continuidad asistencial con la máxima seguridad y calidad para el paciente”.

A través de la comunicación oral en los cambios de turno, los profe-sionales comparten los detalles sobre el cuidado, tratamiento y evolución de los pacientes.

Como complemento, a través de las gráficas y registros, queda plas-mado para otros turnos tanto los cuidados realizados como el plan a seguir.


La comunicación como piedra angular en la seguridad del paciente

A.B. García-Moreno Sánchez

Enfermera Especialista en Pediatría. Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid


Este momento, que se repite varias veces a diario, abre una brecha en la seguridad del paciente cuando se realiza de forma deficitaria.

Para minimizarlo en lo posible, debemos trabajar para unificar unos criterios, proporcionando una estructura metodológica que favorezca:– El traspaso de información efectiva en las UCIP en los cambios de turno

tanto de enfermería como médico, con otras Áreas de Diagnóstico y Terapéuticas, Altas de UCI, Ingresos, Urgencias, etc. Es decir, en todos aquellos movimientos del paciente o del personal que le tenga a su cargo.

– La disminución de la variabilidad de la práctica clínica. La elaboración de protocolos y procedimientos nos ayuda a seguir circuitos establecidos trabajando todos en la misma línea.Los problemas asociados a la trasferencia de pacientes son una preocu-

pación internacional. Numerosas organizaciones, recomiendan la aplicación de un sistema estandarizado para la trasferencia de pacientes, adaptado a cada contexto y organización.

A lo largo del proceso asistencial de un paciente, este puede ser aten-dido por diferentes profesionales e incluso en diferentes unidades, además de encontrarse con varios turnos de personal por día.

La comunicación entre los profesionales en el momento del traspaso podría no incluir toda la información esencial o podría darse una interpre-tación incorrecta de la misma.

Estas brechas en la comunicación pueden provocar graves interrupcio-nes en la continuidad de la atención, un tratamiento inadecuado y un daño potencial para el paciente.

Para fomentar la mejora de la Comunicación durante el traspaso de información tenemos diversas herramientas: – Cambios de turnos estructurados según listados de verificación o check-

list. – Evitar que en estos momentos de intercambio de información se reali-

cen técnicas, se reciban ingresos o se produzcan traslados. Deben ser momentos de máxima atención.

– Sesiones interdisciplinares en la que cada profesional exprese sus im-presiones o perspectivas en cuanto a su paciente.

– Rondas de seguridad.– Protocolizar el traspaso de la información según reglas nemotécnicas

que evitan la pérdida de información. Protocolo SBAR/SAVOR.– Protocolo de Comunicación verbal y/o telefónica.– Registros. La historia clínica electrónica ha mejorado la comunicación

entre los profesionales ya que permite visualizar, compartir y planificar los cuidados y comentarios de los pacientes.

– Informes de alta y de continuidad de cuidados. A través de estos re-gistros se produce un traspaso de información muy valiosa tanto de lo sucedido al paciente como de las futuras intervenciones a realizar.

– Unidad de continuidad asistencial. En el caso de los pacientes que se marchan a casa incluso desde unidades de críticos, es imprescindi-ble que se produzca un traspaso de información de forma segura y eficaz desde el hospital a los profesionales de los centros de atención primaria que serán responsables de este paciente. Compartiendo su proceso sanitario y conociendo los recursos tanto profesionales como materiales que el paciente dispondrá al alta, esta se puede planificar de forma segura con el fin de minimizar el impacto de la transferencia del hospital a su domicilio, garantizando siempre la continuidad de los cuidados.Se trata, con todo esto, de favorecer la continuidad asistencial y dis-

minuir los incidentes.Por lo se hace necesario estandarizar el proceso de intercambio de in-

formación. Las medidas de mejora van encaminadas al uso de herramientas que permitan una comunicación efectiva.

La más aceptadas y empleada es la denominada SBAR/SAVOR; ase-gura una sistemática homogénea por todo el personal, para comunicar la información relevante de los pacientes(4).

Las siglas corresponden:

– S: Situation/Situación: en este primer paso se identifica el profesio-nal, nombre y apellidos del paciente, junto con la fecha de nacimiento y número de historia. Describiremos brevemente los problemas del paciente, incluimos los signos vitales.

– B/A: Background/Antecedentes: son las condiciones previas: motivo y fecha del ingreso, diagnóstico principal, procedimientos realizados, medicación actual, alergias, medidas de aislamiento (sin son necesarios).

– A/V: Assesment/Verificación: es la evaluación actual de la situación, se considera el problema y la causa subyacente.

– R: OR: Recommendations/ Órdenes y recomendaciones: se acuerda un plan, se realizan sugerencias y se clarifican expectativas.

– Se incluirá en la trasferencia de información la especificación de órdenes de no RCP y adecuación del esfuerzo terapéutico.La información trasmitida sea precisa, adecuada y dirigida la persona

correcta. Así mismos las recomendaciones es hacerlo a pie de cama, con-trolar las interrupciones, obtener retroalimentación del entorno(5).

Debemos considerar, además, que un proceso diseñado para una UCI puede no ser adecuado para otras.

Otra herramienta importante es: Protocolo de Comunicación verbal y/o telefónica.

La comunicación verbal es una situación frecuente en el proceso de asistencia sanitaria. En los distintos estudios, los errores de comunicación son evaluados como el principal factor relacionado con los efectos adversos.

No se debe utilizar como medio rutinario de comunicación. Se usará:

– En caso de urgencia.– Situaciones de emergencia en la que varios pacientes requieran atención

sanitaria al mismo tiempo.– Si la prescripción electrónica o documental es imposible, tales como:

procedimiento estéril, emergencia vital, actividades sanitarias fuera del ámbito hospitalario.

– Para iniciar la aplicación de un protocolo/vía clínica preestablecido, aprobado y documentado por los responsables del servicio/unidad co-rrespondiente, y difundido al resto de la organización.

– Para recibir/emitir información de servicios generales (Radiología, La-boratorio…) sobre resultados de pruebas realizadas a pacientes, de las que dependan actitudes terapéuticas que no pueden ser demoradas hasta que el informe de la prueba este escrito y validado.No se debe utilizar como medio rutinario de comunicación y no se

aceptará en las siguientes circunstancias:– El emisor está presente físicamente en la unidad, no sea una situación

de urgencia y la historia clínica del paciente esté disponible.– Para la prescripción de quimioterapia, por su complejidad y el riesgo

que supone un error para el paciente.– Órdenes de retirada de soporte vital.

Cuando recibimos una orden verbal telefónica, debemos escuchar, escribir el mensaje, leer en voz alta para confirmar con el emisor dicho mensaje, así como registrarlo, dicho registro permanecerá siempre al lado del terminal telefónico(6).

Otro escenario importante que se nos plantea a menudo en las unida-des de críticos, es la comunicación entre profesionales en situaciones de Urgencia: debiendo ser esta asertiva e inequívoca.

Ningún equipo puede trabajar en silencio. Existen unos patrones de comunicación útiles en las situaciones de urgencia:– Combatir el lenguaje confuso cuando se identifica una situación clara.– Flying by voice: expongo mis opiniones en público para ser oído, invi-

tamos al resto del equipo a la corrección o la confirmación.– Graduación de la asertividad, según el objetivo de comunicación que

queremos conseguir.– Aproximación en 5 pasos:

- Atraer la atención.- Planteamos el problema con lenguaje claro.- Planteamos el problema tal como lo vemos.

117García-Moreno Sánchez AB. La comunicación como piedra angular en la seguridad del paciente

- Planteamos una solución.- Obtención del acuerdo.

– Repeat-back: método de repetir o confirmar.– Step-back: un paso atrás para reevaluar y tomar un tiempo para pensar

cada cierto tiempo de actuación.– Comunicación por debajo de los 10.000 pies: manejo de interrupcio-

nes, distracciones. Se le puede dar un término en nuestro entorno, por ejemplo: “Solo información crítica”(7).

Familia/pacienteCuando un niño ingresa, se puede decir que también lo hacen sus

padres/familia, que son sus incondicionales cuidadores. De aquí, la importancia que se le debe dar a una buena comunicación

entre enfermería y el paciente/familia. Los últimos planes estratégicos sanitarios, convierten al paciente/fa-

milia en nuestro centro de atención, y parte fundamental en el proceso de seguridad del paciente, incluyéndole en nuestro objetivo de hacerle partícipe activo de su enfermedad con el fin de que sea capaz, en lo posible, de autogestionarse su proceso de salud.

Se ha demostrado que la educación y entrenamiento de los padres en los futuros cuidados hace posible una pronta recuperación.

A través de criterios unificados y en los casos más complicados con entrenamientos programados tanto teóricos como prácticos, se les ofrece conocimientos y directrices para realizar los cuidados de forma autónoma y segura. La supervisión de estas sesiones así como una buena comunicación de conocimientos y técnicas es indispensable para que se realicen todas las actuaciones de manera segura.

Los profesionales tenemos que cuidar en cómo comunicarnos con los pacientes y padres, esforzándonos para que nuestra comunicación tanto verbal como no verbal trasmita serenidad y confianza a los niños.

Cuando un paciente y su familia reciben por parte de un profesional una Mala Noticia la persona/familia que recibe la información generalmente re-cordará con precisión quién, donde, cuándo y cómo le ha sido comunicada.

El impacto emocional de su contenido, la manera en que se haya rea-lizado ayudará o dificultará la adaptación del paciente y de su familia a su nueva situación e influirá en la relación enfermera-paciente en el futuro(8).

La Mala Noticia se define como “la que va a cambiar de forma grave o adversa las perspectivas del paciente/familia sobre su futuro”.

No olvidar: Las personas/familia no siempre van a recordar lo que les dijiste pero siempre recordarán como se sintieron contigo.

Para la comunicación de malas noticias se recomienda seguir las Es-trategias de Buckman:– Preparar el entorno de la entrevista. Buscar el lugar y el momento ade-

cuado. Evitando pasillos, presencia de otras personas, interrupciones del teléfono. Tener disponibilidad para escuchar.

– Para escuchar o responder de manera eficaz: se debe expresar el contenido, el sentimiento y la demanda.

– Una comunicación verbal tiene unas técnicas: mostrar interés/clarificar, explorar/parafrasear/reflejar/resumir.También va a ser importante que nos preguntemos:¿Qué sabe el paciente?¿Qué quiere saber?Se debe compartir la Información entre otros profesionales, como tam-

bién responder a las reacciones y sentimientos del paciente y prever de un plan de cuidados y seguimiento.

Con respecto a las habilidades de comunicación:Resaltar una comunicación verbal y no verbal, la EMPATÍA, la escucha

activa: aceptación, no pensar, solo escuchar, clarificar, retroalimentación-feedback. Aprovechar para abordar los sentimientos, asertividad (comuni-cación no violenta. Baja reactividad). Silencio (pausamos para que la otra persona asuma).

Se recomiendan un estilo de comunicación más centrado en el pacien-te, con preguntas abiertas, escucha activa, atendiendo no solo a lo biológico

(la enfermedad), sus síntomas y los recursos diagnósticos y terapéuticos) sino también al significado del proceso para el paciente y cómo afecta a su vida, adaptando la información a la que cada paciente necesita en cada momento.

Esto favorece la relación de confianza y la sensación de acompaña-miento, ayuda y apoyo emocional, además de haberse demostrado que ayuda al paciente a aumentar su percepción de salud y de control de la situación.

Una cuidada comunicación de malas noticias influye de manera positiva en la persona sin embargo, eso no quiere decir que podamos eliminar el dolor ante la pérdida.

La reacción emocional que va a producir la noticia en la persona que la recibe dependerá, por tanto, de las expectativas de vida que se haya imaginado esa persona concreta y se su percepción de la situación. Cuantos mayores sean las expectativas y menor el grado de percepción actual, mayor es el impacto emocional de la noticia.

En definitiva, ser capaz de comunicarnos efectivamente no solo depende de conocer las estrategias/habilidades de comunicación más adecuados, también requiere de un manejo de nuestras emociones. La toma de con-ciencia es el paso previo a estos dos aspectos.

InstituciónLos profesionales sanitarios independientemente del ámbito en el que

trabajen deben compartir la responsabilidad como algo trasversal.En esta línea, la institución debe facilitar la creación y difusión de proto-

colos y procedimientos que disminuya la variabilidad de la práctica sanitaria y así como fomentar un ambiente no punitivo.

La respuesta institucional en las primeras horas tras un efecto adverso es determinante para la recuperación del paciente, el restablecimiento de la confianza de este y sus familiares en la institución y el sistema sanitario, y el restablecimiento psicológico de los profesionales implicados.

Uno de los aspectos que ha cobrado relevancia es el relacionado con la información a los pacientes y familias cuando ocurre un efecto adverso, un requisito ético contemplado en el código deontológico de las profesiones sanitarias, una obligación legal, así como un derecho irrenunciable de los pacientes.

Facilitar sistemas de notificación fácilmente accesibles, donde los pro-fesionales puedan notificar errores sin miedo a ser perseguidos. Todo esto favorece una comunicación abierta y transparente de los problemas de seguridad y nos ayuda a buscar las posibles causas para poder mejorar y evitar que vuelva a ocurrir.

Los errores se muestran como consecuencia y no como causa, que tienen su origen no en la perversidad de la naturaleza humana, sino en fallos latentes en el entorno asistencial y son consecuencia de los procesos y procedimientos que se aplican.

Debemos aprender de los errores para intentar evitarlos mediante una gestión proactiva del riesgo, en lugar a de una acción reactiva y punitiva, centrada en el fracaso humano como la única causa de los eventos ad-versos(9).

Hablar con otros profesionales de nuestros errores o casi-errores ayuda a evitar que se repita ese fallo.

Para la comunicación de eventos adversos se recomienda: – ¿Qué incidente comunicamos? De todos aquellos que causen y los

que han podido causar daño al paciente. Su gravedad constituye un elemento clave en la dinámica del proceso.

– ¿Cuándo? Lo antes posible tras el efecto adverso (dentro de las primeras 24 h). Se reconoce la necesidad de adoptar una actitud proactiva en la comunicación, en la reparación y en decir “lo siento”.

– ¿Qué se debe comunicar? Decir lo que ha ocurrido, explicando de forma clara lo sucedido. Para ello debemos recopilar la información, análisis previo de lo sucedido y el porqué ha pasado.

– ¿Quién? Interfieren diferentes factores como la gravedad del daño o la política de la institución. Pueden intervenir los profesionales implicados,


los líderes de la organización, personal de apoyo o formar un “equipo de comunicación”(9).Herramienta como la simulación clínica y la formación en técnicas de

comunicación de malas noticias podrían ayudar a los profesionales en el proceso de comunicación y deberían incorporarse en la actividad curricular.

Es necesario que en cada institución el proceso se contemple en el marco de una política institucional, así como elaborar y disponer de guías que establezcan recomendaciones en relación con el proceso de información de efectos adversos.

CONCLUSIÓNSomos enfermeros, la comunicación es la base de nuestro trabajo, y por

tanto es una herramienta principal y que nos va a permitir una continuidad asistencial segura y eficiente, evitando errores por omisión, duplicidad o contradicción, minimizando las complicaciones y ofreciendo a las personas una atención integral.

Por lo que es indispensable aplicar unos cuidados que siempre busque conocer el nivel de evidencia de la práctica del proceso de información y la excelencia junto con las nuevas tecnologías. Esta comunicación fluida, clara y veraz es piedra angular en la seguridad de nuestros pacientes, mantenerles informados y formados repercutirá beneficiosamente en los cuidaos a prestar y en la evolución de su enfermedad.

Guardando la confidencialidad de los datos reportados en la comuni-cación entre profesionales, facilitados por el paciente/familia, así, como los obtenidos por la institución.

Para terminar recordar el objetivo básico: “Primun non nocere” (ante todo, no hacer daño).

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119Comunicaciones orales

MEDICINA

Comunicaciones oralesInfeccioso

Viernes 24 de mayo, 10:00 h, Sala 1+2

Moderadores: Elvira Morteruel Arizcuren (Hospital Universitario Cruces. Bilbao), Jon Igartua Laraudogoitia (Hospital Universitario de Donosti)

Resultados del registro ENVIN-HELICS pediátrico 2018. De Carlos Vicente JC1, Jordan I2, Bustinza A3, Uriona S4, Nieto Moro M5, Campins Martí M4, Schuffelmann C6, Rubio Pascual P7. 1UCIP. Hospital Universitario Son Espases. Palma. 2UCIP. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 3Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 4Hospital Universitario Vall d´Hebrón. Barcelona. 5UCIP. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid. 6UCIP. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. 7REA. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introducción. Describir los resultados de Infección nosocomial (IN) en las UCI pediátricas (UCIP) participartes en el registro multicéntrico ENVIN-HELICS pediátrico del año 2018 y compararlo con los registros previos.

Metodología y resultados. Metodología: estudio multicéntrico, prospectivo y observacional de la IN de 29 UCIP de diferentes comunidades autónomas de todos los pacientes ingresados desde el 1 abril al 30 de junio de 2018. Se utili-zaron los criterios diagnósticos y la base de datos ENVIN, adaptados a pediatría según las recomendaciones del European Centre of Disease Control (ECDC). Se utilizó para su análisis el paquete estadístico Epidat 3.1 y 4.1. Resultados: se analizaron 29 unidades y 2.176 pacientes, observándose un incremento durante el periodo 2013-18 tanto del número de unidades participantes (21 a 29) como del número de pacientes (1.397 a 2.176). La mediana de edad de los pacientes fue 42 meses, siendo el 56,53% varones. El 36,81% ingresan procedentes de la comunidad, el 60,71% de las unidades de hospitalización y un 2,44% de otra UCI. El 48,02% fueron ingresos por patología médica, el 46% por patología quirúrgica y el 5,97% pacientes por traumatismos. El 27,16% presentaban comorbilidades previas de las incluidas en el registro. El PRISM III medio fue de 5,52 (5,09-5,94). La estancia media en UCI fue de 5,92 (5,54-6,29) días (mediana 3 días). La mortalidad al alta de UCI fue del 1,37%. Todos esos datos son muy similares a años anteriores. Durante este periodo se diagnosticaron 116 pacientes con IN intraUCI (5,3% de los pacientes), de los cuales 70 pacientes (2,67%) fueron de IN asociada a dispositivos, ambas tasas han disminuido de forma significativa durante el periodo de registro 2013-18, OR 0,66 (0,51-0,86) para IN intra-UCI y OR 0,63 (0,46-0,87) para IN asociadas a dispositivos. La ratio de utilización de dispositivos fue de 0,29 para ventilación mecánica, 0,33 para sondaje vesical y 0,55 para catéter venoso central. Las tasas medias de IN expresadas por número de infecciones/1.000 días de dispositivo fueron: Neumonía asociada a ventilación mecánica 6,42/1.000 días de ventilación mecánica, mediana 0; infección del tracto urinario asociada a sonda vesical (ITUSV) 3,70/1000 días de sondaje vesi-cal, mediana 0; bacteriemia primaria y secundaria a catéter 4,17/1.000 días de catéter venoso central, mediana 1,08. Estas tasas han aumentado discretamente respecto al año anterior.

Conclusiones. Al menos un 5,3% de los pacientes ingresados en UCI sufre alguna infección nosocomial, siendo un 2,67% los pacientes que tienen una IN asociada a dispositivos, ambas tasas han disminuido globalmente de forma sig-nificativa durante el periodo de registro 2013-18. Sin embargo no encontramos una reducción significativa sostenida de la media de las tasas de IN asociadas a dispositivos, por lo que deben revisarse y reforzarse las medidas de prevención de la IN en las unidades participantes.

Microorganismos implicados y resistencias de las infecciones nosocomiales en Cuidados Intensivos Pediátricos según el registro ENVIN-2018. Slöcker Barrio M1, Manrique Martín G1, Bustinza Arriortua A1, Jordán I2, De Carlos JC3, Mor-teruel E4, García P5, Rubio P6. 1UCI Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2UCI Pediátrica. Hospital Infantil Sant Joan de Déu. Barcelona. 3UCI Pediátrica. Hospital Universitario Son Espases. Palma. 4Hospital Universitario de Cruces. Vizcaya. 5Hospital Regional Universitario de Málaga. 6Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introducción. El objetivo de este estudio es describir los microorganismos responsables de las infecciones nosocomiales y sus resistencias a antibióticos en las unidades cuidados intensivos pediátricos (UCIP) de España.

Metodología y resultados. Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional basado en el registro ENVIN pediátrico. Participan 29 unidades de cuidados intensivos pediátricos españolas. Se incluyeron las infecciones nosocomiales desde el 1 de abril al 30 de junio de 2018. Se analizaron los tipos de infecciones y los microorganismos implicados, así como las resistencias antibióticas. Se incluyeron 2.176 pacientes, de los cuales 58 (2,67%) tuvieron al menos una infección noso-comial. En 39 de ellos (67%) se aisló el microorganismo causante. Las neumonías asociadas a ventilación mecánica supusieron el 30%, las infecciones de orina el 20% y el resto fueron bacteriemias (37%). Los microorganismos más relevantes fueron: grampositivos en 8 casos (20,51%), gramnegativos en 28 casos (71,79%) y hongos en 3 (7,69%). De los gramnegativos los microorganismos más prevalentes fueron: Enterobacter cloacae (6; 15,38 %), Klebsiella oxytoca (5; 12,82), Klebsiella pneumoniae (5; 12,82%), Serratia marcescens (3; 7,69), Pseudomonas aeruginosa (3; 7,69%), Haemophilus influenzae (3; 7,69) y Escherichia coli (3; 7,69%). Los microorganismos grampositivos fueron Staphylococcus epidermidis (4; 10,26%), Enterococo faecalis (3; 7,69), Staphilococcus aureus (1; 2,56). Todas las infeccio-nes fúngicas se originaron por Candida parapsilosis (3; 7,69%). En cuanto a las resistencias antimicrobianas se destaca: 2 casos (33,3%) de Enterobacter cloacae resistente a cefalosporinas de 4ª generación, 1 (20%) a piperacilina-tazobactam y carbapenens. Entre las Klebsiellas pneumoniae, 1 (20%) era productora de betalac-tamasas de espectro extendido (BLEE). No se registraron enterobacterias producto-ras de carbapenemasas. Ninguna de las Pseudomonas presentó resistencias a los antibióticos antipseudomónicos habituales. Todos los Staphylococcus epidermidis fueron sensibles a vancomicina y teicoplanina.

Conclusiones. La tasa de infección nosocomial en las UCIP españolas durante el 2018 se mantiene baja y similar al año anterior. Los microorganismos más fre-cuentemente implicados son los gramnegativos, siendo la mayoría de estos sensibles a los antibióticos habituales.

Adecuación, desescalada e idoneidad del tratamiento antimicrobiano empírico en pacientes críticos pediátricos. García-Soler P1, Sánchez-Yáñez P1, Sánchez González JM1, Vidal Lana P2, Milano-Manso G1, Moreno-Pérez D2. 1UGC Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas; 2Servicio de Pediatría. Hospital Regional Universitario Materno Infantil de Málaga.

Introducción. La terapia antimicrobiana empírica (TAE) es la más utilizada en UCIP, tras la profilaxis periquirúrgica. Sin embargo, se desconoce su idoneidad (sensibilidad de microorganismos aislados a la TAE), la frecuencia de desescalada (reducción del espectro) y adecuación (modificación de fármacos o duración), así como los factores asociados a estos cambios.

Metodología y resultados. Estudio piloto observacional prospectivo en una UCIP durante 6 meses (junio-diciembre 2018). Se incluyeron aquellos episodios con inicio de TAE por sospecha de infección desde las 24 horas previas al ingreso en UCIP hasta el alta, excluyendo aquellos derivados a otro centro previamente a finalizar el tratamiento antibiótico y los casos de exitus < 48 horas. Análisis descriptivo (media-

Comunicaciones orales


na-rango intercuartílico, frecuencias absolutas/relativas) y multivariante (regresión logística con modelo de pasos hacia atrás) para identificar factores asociados a la adecuación y desescalada. Resultados: 55 episodios en 50 de los 297 pacientes que ingresaron en dicho periodo (16,83%). Mediana de edad 8 meses (1-36). 31 casos (56,4%) presentaban patología crónica previa, 19 (34,5%) habían recibido antibióticos en las 48 horas anteriores y 24 (43,6%) presentaban factores de riesgo para estar colonizados por bacterias multirresistentes (BMR); ocho tenían documentada dicha colonización. En la mayoría de casos [35 (63,6%)] la TAE se inició en las 24 horas pre-vias (12) o dentro de las primeras 24 horas (23) del ingreso en UCIP, empleando una mediana de dos antibióticos (1-2). En 34 casos (61,8%) los cultivos fueron positivos, con un predominio de grampositivos (26), polimicrobiana en 8 (14,5%), y dos casos de infección viral. De los 36 casos con detección/aislamiento, 28 (77,8%) estaban cubiertos con la TAE inicial. Siete (12,7%) fueron multirresistentes, de cuales cuatro (57,14%) estaban cubiertos con dicha TAE. La TAE se modificó en 38 casos (69,1%), a los 4 días (2-7,5), fundamentalmente entre aquellos con cultivos positivos [29/34 (85,3%) vs 9/21 (42,9%); p = 0,025], siendo esta la única variable con asociación independiente a la adecuación del tratamiento en el análisis multivariante [OR 8,67 (IC95% 2,13-35,20); p = 0,003], si bien el PRISM-III al inicio de la TAE se encontró cercano a la significación estadística [OR 1,14 (IC95% 0,996-1,3); p = 0,058]. La adecuación consistió en la mayoría de los casos (20/38) en reducción del espectro antibiótico, en cuatro se acortó además la duración del tratamiento. La desescalada antibiótica no se asoció a días de estancia en UCIP, ventilación mecánica o fiebre.

Conclusiones. La adecuación y desescalada antibiótica tras la TAE se realiza frecuentemente y de forma precoz en pacientes críticos, dependiendo fundamen-talmente del aislamiento microbiológico y posiblemente a la gravedad al inicio de esta. La desescalada no se asoció a peor evolución de los pacientes. Es necesario llevar a cabo estudios a nivel multicéntrico que puedan aportar mayor solidez a estos datos preliminares.

Coinfecciones virales: ¿realmente influyen en la evolución de los pacientes con bronquiolitis aguda ingresados en Cuidados Intensivos Pediátricos? Bermúdez Barrezueta L, Benito Gutiérrez M, Fernández García-Abril C, Brezmes Raposo M, Villa Francisco C, Sánchez Sierra N, López Casillas P, Pino Vázquez A. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Introducción. La bronquiolitis aguda (BA) es el primer episodio de sibilancias, precedido por cuadro catarral en menores de 2 años. El virus respiratorio sincitial (VRS) es su causa principal. Las técnicas moleculares han proporcionado nuevos conocimientos sobre su etiología y han permitido la detección de diferentes agen-tes virales y coinfecciones. El efecto de las coinfecciones en la evolución de la bronquiolitis es controvertido. El objetivo del estudio es determinar si la etiología y coinfecciones virales condicionan la evolución de la BA en Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

Metodología y resultados. Estudio observacional, retrospectivo, de pacientes ingresados por BA en UCIP de un hospital terciario, entre octubre 2013 a enero 2019. La identificación del agente etiológico se realizó en muestras de lavado nasofaríngeo mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR) para detección de 17 virus. Se registraron antecedentes sociodemográficos, gestacionales, datos clínicos y trata-mientos. La evolución se determinó mediante días de soporte respiratorio y estancia en UCIP. Se realizó análisis univariante y multivariante con modelos de regresión lineal. Ingresaron 75 pacientes y se incluyeron 73 en quienes se realizó detección viral con PCR. La mediana de edad fue 1,4 meses (RIQ 0,9-2,3) y peso 4,4 Kg (RIQ 3,6-5,3). El 57,5% fueron varones. Se observó aislamiento de un virus en 58,9%, coinfección por 2 virus en 23,3% y por ≥ 3 virus en 16,4%. Se detectó de forma aislada o en asociación, VRS en 87,7% de los pacientes, entero-rinovirus en 24,7%, bocavirus en 11%, coronavirus en 6,8%, gripe en 6,8%, metapneumovirus en 6,8%, parainfluenza en 5,5% y adenovirus en 4,1%. Las asociaciones más frecuentes fueron VRS-enterorinovirus seguida de VRS-bocavirus. La mediana de días de soporte respi-ratorio fue 3,5 (RIQ 2,2-6) e ingreso en UCIP 4,5 (RIQ 3,5-6,5). Los días de estancia en UCIP aumentaron de forma directamente proporcional en relación al número de virus detectados, con una mediana de 3,5 (RIQ 3,5-6,5) en infección por un único virus, 5,5 (RIQ 3-7) en coinfección por 2 virus y 7 (RIQ 4,5-8,3) en coinfección por ≥ 3 virus (p = 0,031). Igual tendencia se observó en relación con los días de soporte respiratorio (p = 0,038). Ni el tipo de virus, ni el tipo de asociación, se relacionaron con mayor estancia en UCIP ni días de soporte respiratorio. El análisis multivariante mediante regresión lineal mostró que el número de coinfecciones virales (β 0,83 día; IC95% 0,15-1,51; p = 0,017), el peso al ingreso (β -0,63 día; IC95% -0,98 a -0,28; p = 0,001) y ausencia de lactancia materna exclusiva (β 1,01 día; IC95% 0,37-1,65; p = 0,002), son factores que condicionan mayor estancia en UCIP.

Conclusiones. Las coinfecciones virales se relacionaron con soporte respiratorio e ingreso en UCIP más prolongados, de forma independiente al tipo de virus. Las pruebas moleculares apoyan el diagnóstico y ayudan a ampliar el conocimiento de la enfermedad, lo cual puede ayudar a predecir su pronóstico.

Estudio descriptivo de las peritonitis ocurridas en el postoperatorio inme-diato del trasplante hepático pediátrico. Quesada Ortega Ú1, De la Vega Bueno Á2, Andrés Moreno AM3, Calzado Espada I1, Gual Sánchez M1, Laplaza González M1. 1Cuidados Intensivos Pediátricos; 2Hepatología Infantil; 3Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción. Las peritonitis son una importante causa de morbilidad en el postoperatorio del trasplante hepático. Nuestro objetivo es describir su incidencia, características, perfil microbiológico y complicaciones asociadas.

Metodología y resultados. Metodología: estudio descriptivo retrospectivo de las peritonitis ocurridas en la unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos en el posto-peratorio del trasplante hepático pediátrico durante 2016-2018. Definimos peritonitis por aislamiento microbiológico en líquido ascítico o/y clínica compatible (aumento y alteración del citoquímico de líquido ascítico, distensión y enrojecimiento de pared abdominal, síntomas sistémicos). Resultados: la incidencia de peritonitis durante 2016-2018 es de 39% (22 en 56 trasplantes), siendo en el 2016 de 33%, en 2017 de 50% y en 2018 de 36%. El 50% de las peritonitis ocurren en las primeras 48 horas postrasplante, el 23% entre 2º-7º día y el 27% a partir del 7º día. Se produjo aislamiento microbiológico en 82% de las peritonitis (18/22), aislándose múltiples microorganismos: 33% gramnegativos, 28% grampositivos, 17% fúngicas, 11% polimicrobianas y 11% anaerobios. El 100% de los grampositivos que se aislaron fueron enterococos y todos fueron en las primeras 48 horas postrasplante. El 67% de las fúngicas fueron del género Candida. Un 22% de los microorganismos que se aislaron (4/18) fueron bacilos G-multirresistentes, siendo el 50% Pseudomonas aeruginosa. En el 67% de las peritonitis con aislamiento microbiológico (12/18) el microorganismo era sensible a la pauta de antimicrobianos que se mantenía en ese momento. Un 86% (19/22) de nuestras peritonitis requirieron ajuste antimicrobiano (14% requirió ajuste de dosis, 72% cambio de antimicrobiano). Todas al diagnóstico presentaban alteración analítica: leucocitosis > 15.000/ml (36%), PCR > 50 mg/L (36%) o PCT > 0,5 ng/ml (82%). El 14% presentaba los tres hallazgos simultá-neamente. A las 72-96 horas del diagnóstico únicamente un 9% de las peritonitis presentó analítica sin alteraciones. El 50% (11/22) de los pacientes con peritonitis presentó una complicación asociada (55% fístulas biliar, 27% perforación intestinal, 18% hemorragia digestiva), requiriendo revisión quirúrgica el 73% (8/11) de los casos. Un 73% de las peritonitis con complicaciones asociadas (8/11) ocurrieron tras 48 horas postrasplante. La estancia media de los pacientes con peritonitis durante este periodo en nuestra unidad es de 21,7 días (6-58), siendo la media de todos los pacientes trasplantados de 12,5 días (3-58).

Conclusiones. Se pueden diferenciar dos tipos de peritonitis, las precoces que se diagnostican las primeras 48 horas postrasplante, donde se aísla más frecuen-temente un grampositivo, asociando otra complicación en un 27 % de los casos y requiriendo revisión quirúrgica un 18%. Y las tardías (que ocurren a partir de las 48 horas) donde es más frecuente aislar un gramnegativo o que sean fúngicas, asociando otra complicación con más frecuencia (73%) y requiriendo revisión quirúrgica en el 55% de los casos. Los pacientes que desarrollan peritonitis tienen una estancia más prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.

Índices pronósticos de mortalidad en Cuidados Intensivos Pediátricos. Codias López A, Ferrer Barba A, Díaz Soto R, Rivera González I, Martínez Azcona O, Moreno Leira D, Ramil Fraga C. Servicio de Pediatría. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.

Introducción. El uso de índices pronósticos de mortalidad nos permite evaluar de forma objetiva la gravedad del niño crítico y calcular la probabilidad de muerte en base a su situación clínica. El objetivo de este estudio fue analizar la eficacia de dos de estos índices (Pediatric Risk of Mortality Score; PRISM): uno calculado en las primeras 24 horas de ingreso (PRISM III) y su última versión calculada en las primeras 4 horas de ingreso (PRISM IV) para predecir la mortalidad en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) de tercer nivel en España.

Metodología y resultados. Se realizó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo incluyendo los pacientes dados de alta en nuestra UCIP entre el 1 de junio y el 31 de diciembre de 2018. Se revisaron las variables clínicas y analíticas necesarias para el cálculo del score PRISM en las primeras 4 y 24 horas, así como

la tasa de mortalidad esperada según el PRISM IV. Para valorar el rendimiento de los índices PRISM III y PRISM IV se calculó el área bajo la curva ROC para evaluar la discriminación con el programa SPSS (versión 19). Se incluyeron 193 pacientes: 110 niños (57%) y 83 niñas (43%). La edad mediana en el momento del ingreso fue de 4 años (rango: 0 y 15 años). La estancia mediana de los pacientes incluidos fue de 0 días (rango 0 y 49 días). El promedio del score PRISM III calculado en 153 pacientes fue de 9,82 (DE 5,95) y PRISM IV calculado en 193 pacientes fue de 2,62 (DE 4,42). En ambos scores las diferencias en la puntuación entre supervivientes y fallecidos fueron estadísticamente significativas. El PRISM III medio en supervivientes fue de 9,51 (DE 5,7) y en fallecidos 19 (DE 6,32) con una p = 0,002. El PRISM IV medio en supervivientes fue de 2,19 (DE 3,4) y en fallecidos 12,38 (DE 10,45) con una p = 0,001. La tasa de mortalidad observada fue del 4,15% y la esperada por el PRISM IV fue de 1,93%, lo que supone una razón de mortalidad estandarizada de 2,14. La discriminación entre pacientes que fallecen y que sobreviven fue buena para ambos scores, con un área bajo la curva ROC para el PRISM III y para el PRISM IV de 0,898 y 0,836; respectivamente.

Conclusiones. Nuestro estudio constata que los índices pronósticos de mortali-dad PRISM III y PRISM IV son eficaces para evaluar la gravedad de los niños durante las primeras horas de ingreso en la UCIP y predicen de forma precisa su probabilidad de fallecimiento. Sin embargo, en nuestra población, la mortalidad observada duplicó a la esperada según el PRISM IV. A pesar de que nuestros resultados refuercen la utilidad de los índices de mortalidad, son necesarios trabajos con mayor número de pacientes para confirmar estos datos.

Comunicaciones orales brevesNeurología


Moderadores: Pedro Gómez de Quero Masía (Complejo Asistencial Universitario de Salamanca), Montse Nieto Moro (Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid)

Trombosis cerebral de senos venosos en lactante sin factores de riesgo. Santacreu Canudas I1, Sánchez Pérez S1, Renter Valdovinos L1, Pisa Gatell S1, García Puig M1, Rovira Girabal N2, Brussosa Ventura B1, García Besteiro M1. 1Hospital Parc Taulí Sabadell. 2Hospital Sant Joan de Déu de Manresa.

Introducción. La trombosis de senos venosos cerebrales es una entidad infre-cuente y poco estudiada pediatría. La forma de presentación clínica es muy varia-ble y dada la inespecificidad de los hallazgos clínicos supone un reto diagnóstico. Presentamos un caso de trombosis de senos venosos transverso y longitudinal con infarto cerebral extenso en un lactante sin factores de riesgo.

Metodología y resultados. Paciente de mes y medio de vida, padres no consan-guíneos, embarazo y parto normales. Consulta en hospital emisor por cuadro de 5 días de evolución de irritabilidad y rechazo del alimento. Dada la clínica se realiza analítica de sangre con hemograma normal y reactantes de fase aguda negativos, destacando una acidosis metabólica moderada, por lo que se decide ingreso para estudio. Por mal estado de la paciente, con palidez mucocutánea y letargia, se realiza control analítico a las 48 horas de ingreso, destacando anemización aguda y plaquetopenia. Con sospecha de sangrado se realizaradiografía de tórax y ecografía abdominal que son normales. Ecografía cerebral clínica que muestra hiperecogenicidad en hemisferio izquierdo por lo que se amplía estudio con TAC, donde se objetiva trombosis de seno venoso longitudinaly transverso derecho asociado a infartos venosos hemorrágicos frontoparietales izquierdos y en menor grado derechos con efecto masa de predominio izquierdo. Ante estos hallazgos se traslada a nuestra UCI Pediátrica, con una explora-ción física sin focalidades, confirmándose estos hallazgos en la resonancia magnética. A las 24 horas de ingreso, disminución progresiva del Glasgow por lo que se decide intubación. Ante empeoramiento clínico se instaura tratamiento anticoagulante con bomba de heparina sódica durante 72 horas y posteriormente con enoxaparina subcutánea. A pesar de la profilaxis anticonvulsiva a las 48 horas del ingreso inicia crisis de difícil control que requieren tratamiento con bomba de infusión continua de midazolam, levetiracetam, ácido valproico y lacosamida. Respecto al estudio etiológico, se realiza estudio de metabolopatías y trombofilias que son normales, excepto portadora heterozigoto de la mutación G1691A en el gen del factor V Leyden (resistencia proteína C activada). Se realiza estudio de trombofílias materno que es negativo. Resonancia magnética a las 3 semanas con disminución de las lesiones parenquimatosas pero con persistencia de signos de trombosis aguda. Clínicamente presenta mejoría progresiva con exploración física al alta sin focalidad neurológica.

Conclusiones. Como en nuestro paciente, la forma de presentación más típica en lactantes son los signos de lesión cerebral difusa, coma y convulsiones. El trata-miento es controvertido, especialmente en niños, incluyendo anticoagulación o terapia trombolítica. Decidimos iniciar anticoagulación dada la importante extensión de la lesión trombótica e isquémica y el empeoramiento clínico. Llama la atención que no se ha identificado ni factor de riesgo ni causa etiológica de la trombosis, como esta descrito en algunos casos, recomendándose completar el estudio a largo plazo.

Intento autolítico en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Manso Cuevas MA, Cabrero Hernández M, Leoz-Gordillo I, De Lama Caro-Patón G, Almodó-var-Martín JL, Iglesias-Bouzas MI, Nieto-Moro M, Serrano-González A. UCIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. Describir el motivo de ingreso, el mecanismo lesional de los pacientes, las lesiones secundarias producidas, así como el tratamiento y los cui-dados requeridos.

Metodología y resultados. Se ha realizado un estudio observacional, retrospec-tivo. Se incluyeron pacientes ingresados en UCIP con diagnóstico de intento autolítico entre enero de 2015 y diciembre de 2018. Se han recogido variables epidemiológicas, variables clínicas como el mecanismo de lesión encontrada, variables de tratamiento y evolutivas. Se realizaron test estadísticos acordes a las variables recopiladas consi-derando significación p < 0,05. Resultados: se incluyeron 21 pacientes. La mayoría de los pacientes pertenece al grupo de edad de adolescentes, con mediana de edad de 13,7 años (rango 8-16 años), siendo el 69% de los casos mujeres. En la mayoría de los pacientes se encontró trastorno psiquiátrico previo (de predominio trastorno de la conducta alimentaria y trastorno depresivo), estando sometidos tanto a tratamiento farmacológico como psiquiátrico. El factor desencadenante en casi 2/3 de los casos fue discusión y/o agresión con familiares. El mecanismo lesional más frecuentemente utilizado fue de ingesta farmacológica (siendo los más usados los psicofármacos tipo ISRS y benzodiacepinas), seguido por precipitación desde una gran altura en 7 de ellos. Se ha observado un porcentaje no desdeñable de recidiva en conducta autolítica en aquellos pacientes que elige como mecanismo lesional la ingesta medicamentosa. En el grupo de precipitados, la lesión más frecuente fue lesión de miembros inferiores, existiendo en 3 de los casos fractura abierta; seguido de fractura de pelvis y aplastamiento vertebral. En un caso se objetivó traumatismo craneoencefálico grave. Más de la mitad del grupo de los precipitados precisó una intervención quirúrgica por parte del S. de Traumatología. Un porcentaje similar, requirió transfusión de hemoderivados, sin ser necesaria en ningún caso la transfusión masiva. Como secuelas importantes se observó, un único paciente con lesión medular irreversible y otro con lesión axonal difusa. En nuestro estudio no hubo ningún fallecimiento secundario al intento autolítico.

Conclusiones. Las consecuencias derivadas de los intentos autolíticos son de importante gravedad sobre todo si el mecanismo lesional es la precipitación desde una gran altura, ya que conlleva una mayor necesidad asistencial y mayor número de secuelas posteriores. Hay que destacar el número de pacientes reincidentes en el grupo de ingesta farmacológica, esto debería hacer pensar a las autoridades competentes un plan de prevención para la tenencia y acceso a psicofármacos en estos pacientes.

Implantación de neuroestimulador profundo para control de trastornos del movimiento hipercinéticos. Vallés Laplaza E1, Tapia Moreno R1, Gerig Rodríguez N2, Tejado Castillo M1, Coca Pérez A1, Pérez-Caballero Macarrón C1, Vázquez Martínez JL1, Folgado Toledo D1. 1UCIP; 2Pediatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Introducción. Las distonías son contracciones involuntarias, persistentes y simultáneas de músculos agonistas y antagonistas, dando lugar a movimientos anormales o cambios posturales (hipertonía distónica). En muchas ocasiones no existe una lesión anatómica demostrable, pero se sabe que son debidas a una disfunción de los ganglios basales y de la síntesis de dopamina. Múltiples fármacos (anticolinérgicos, levodopa, benzodiacepinas, baclofeno oral/intratecal, tizanidina, diantroleno y toxina botulínica) se emplean como espasmolíticos. La estimulación cerebral profunda se reserva para pacientes refractarios a este tratamiento médico y consiste en la implantación de un microelectrodo cerebral que envía estimulación eléctrica al segmento interno del globo pálido, bloqueando las señales nerviosas anormales que causan el temblor.

Metodología y resultados. Se estudian los pacientes ingresados para implanta-ción de un estimulador neuronal profundo, en los últimos 6 años. Se revisan la eficacia del tratamiento y complicaciones postoperatorias. Se obtiene un total de 4 pacientes: Paciente A: niño de 9 años, diagnosticado de encefalopatía perinatal con tetraparesia

espástica y distonías, refractarias en el último mes a tratamiento con trihexifenidilo, tetrabenazina, hidrato de cloral, L-dopa y tizanidina. Paciente B: adolescente mujer de 13 años, diagnosticada de encefalopatía no progresiva con coreoatetosis e hipotonía persistente, resistente a tratamiento con escopolamina, gabapentina, trihexifenidilo y baclofeno. Paciente C: adolescente mujer de 12 años, diagnosticada de distonía generalizada no filiada desde los 2 años, en tratamiento de base con levodopa-car-bidopa, con empeoramiento progresivo. Paciente D: niño de 10 años diagnosticado de distonía criptogénica perinatal en tratamiento con trihexifenidilo y tetrabenacina, con escasa mejoría. Los dos primeros pacientes requirieron ingreso en UCIP para control de su síndrome hipercinético previo a la implantación del neuroestimulador. Precisaron intubación y conexión a ventilación mecánica, sedorrelajación con perfusión intravenosa de midazolam, propofol, ketamina, fetanilo, dexmedetomidina, sevoflurano y cisatracurio, además de intensificar el tratamiento antiespasmódico de base. Los dos últimos pacientes ingresaron en UCIP solo para control postoperatorio. Resulta-dos: el 75% de los pacientes presentó a medio-largo plazo mejoría en el número de crisis hipercinéticas diarias, y por tanto, mayor calidad de vida. Todos ellos continúan precisando fármacos antiespasmódicos, pero en menor cantidad y a dosis más bajas. No hubo complicaciones reseñables derivadas de la cirugía.

Conclusiones. En nuestra serie observamos que la implantación del neuroes-timulador profundo ha resultado un tratamiento eficaz en la mayoría de los casos, sin complicaciones postoperatorias.

Encefalitis anti-MOG: un reto terapéutico. Brussosa Ventura B1, García Besteiro M1, Baena Olomí I1, Renter Valdovinos L1, Sánchez Pérez S1, Petanàs Argemí J2, García Puig M2, Santacreu Canudas I1. 1UCIP; 2Unidad de Neuropediatría. Servicio de Pediatría. Corporació Sanitaria Parc Taulí. Sabadell.

Introducción. La seropositividad frente a anticuerpos anti-MOG ha sido relacio-nada hasta ahora con procesos desmielinizantes, caracterizados por un curso clínico y una evolución relativamente favorables. Sin embargo, publicaciones recientes hacen referencia a la existencia de una nueva entidad clínica de mayor espectro que podría debutar de manera atípica en forma de estatus epiléptico (EE) y que se caracterizaría por afectación talámica sin lesiones desmielinizantes en la resonancia magnética (RM). Presentamos un caso de EE súper-refractario en un adolescente previamente sano con serología positiva a Rickettsia conorii, anticuerpos anti-MOG positivos y lesiones talámicas en la RM.

Metodología y resultados. Varón de 15 años, previamente sano, que ingresa en UCIP con sospecha de encefalitis. Historia de 6 días de evolución de fiebre elevada asociada a mialgias y odinofagia. El día del ingreso presenta irritabilidad seguida de una convulsión tónico-clónica generalizada. A su ingreso se realizan analítica sanguínea, tóxicos en orina, PCR gripal, TAC craneal y punción lumbar (PL), siendo todos los resultados normales, e iniciándose tratamiento anticomicial así como cobertura antibiótica y antiviral. Por crisis recurrentes se monitoriza con electroencefalograma integrado de amplitud (EEGa), precisando el tercer día de ingreso propofol en infusión continua e intubación. Se realiza RM, resultado normal. Se repite PL (citoquimia y bioquímicas normales), despistaje de encefalitis autoin-munes, metabolopatías, marcadores tumorales y serologías víricas y bacterianas. Evolutivamente se objetiva patrón de estatus eléctrico que requiere inducción de coma barbitúrico y, ante sospecha de encefalitis autoinmune, se comienza tratamiento con megabolus de corticoides seguido de gammaglobulinas. Una nueva RM muestra, como único hallazgo, hiperseñal en secuencia T2 en regiones talámico-pulvinares posteriores. Dada la negatividad de todos los resultados hasta ese momento se sospecha FIRES (Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome) y se intensifica el tratamiento inmunosupresor (rituximab dos dosis seguidas de anakinra durante 15 días). Persiste estatus eléctrico en repetidos intentos de retirar el coma farmacoló-gico, hecho que obliga a mantener esta terapia durante cuatro semanas, asociada a infusión de clonazepam y terapia electroconvulsiva. Se confirma negatividad de todas las pruebas solicitadas a excepción de serología positiva frente a Rickettsia conorii (se trata con doxiciclina durante quince días) y de anticuerpos anti-MOG en plasma, motivo por el cual se decide realizar cinco sesiones de plasmaféresis dado el inadecuado control de crisis a pesar de todas las terapias mencionadas. Tras ello presenta mejoría progresiva, pudiéndose retirar el coma farmacológico, con buen control de crisis con anticomiciales en pauta discontinua.

Conclusiones. Las encefalopatías autoinmunes secundarias a anticuerpos anti-MOG representan un reto, pudiendo debutar en forma de estatus epiléptico de muy difícil control. Sería necesario esclarecer cuándo estaría indicada la aplicación de terapias no habituales de manera precoz, como inmunosupresores de segunda línea o plasmaféresis, que podrían facilitar tanto el manejo como el pronóstico de estos pacientes.

Utilidad de la enolasa neuronal específica como marcador de pronóstico neurológico en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Leoz Gordillo I, De Lama Caro-Patón G, Martínez de Azagra Garde A, Iglesias Bouzas MI, García Teresa MA, Cabrero Hernández M, Nieto Moro M, Serrano González A. Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. La enolasa neuronal específica es una enzima presente en altas concentraciones en neuronas y células neuroendocrinas, y su presencia en suero y LCR se ha utilizado como marcador de daño neuronal en diferentes patologías de SNC. Objetivos: 1) describir los valores de enolasa neuronal específica (NSE) en los pacientes neurocríticos ingresados en cuidados intensivos pediátricos (CIP); y 2) determinar su posible asociación con la asistencia terapéutica, el tiempo de ingreso y la evolución neurológica al alta.

Metodología y resultados. Material y métodos: estudio prospectivo que incluye a pacientes con edades entre 0 y 18 años ingresados por patología neurológica/neuroquirúrgica entre el 1 de marzo de 2018 y el 30 de noviembre de 2018. Se realiza determinación de NSE en sangre extraída al ingreso en CIP. Se recogieron datos demográficos, clínicos, analíticos y evolutivos. Se utilizaron test estadísticos acordes al tipo de variable analizada, considerándose estadísticamente significativo una p < 0,05. Resultados: Se recogen 24 pacientes, 11 varones y 13 mujeres. La mediana de edad fue 2,9 años (rango 0,2-17,9). Ocho pacientes presentaban pato-logía neurológica previa, siendo la epilepsia la enfermedad más frecuente seguida de la existencia de un tumor cerebral. El motivo de ingreso principal fue el control postoperatorio (12 de los 24), seguido del traumatismo craneoencefálico (7) y las enfermedades infecciosas del SNC (3). Dieciséis pacientes tenían una exploración neurológica normal al ingreso. Dos pacientes presentaron inestabilidad hemodiná-mica, tres inestabilidad respiratoria con necesidad de ventilación mecánica y uno de ellos afectación renal. Fallecieron dos pacientes que padecían un tumor del SNC. La mediana de días de ingreso en CIP fue de un día (rango 1-51) y en el hospital de 5 días (rango 1-105 días). Se analizó el valor de enolasa neuronal específica al ingreso, siendo la mediana de 101,7 ng/ml (rango 19,81-203,54). Los valores más altos se obtuvieron en los pacientes con traumatismo craneoencefálico, no siendo está correlación estadísticamente significativa. Tampoco se encontró una relación significativa entre el valor de enolasa neuronal específica y la puntuación en la escala Glasgow Outcome Scale (GOS) y Pediatric Cerebral Perfomance Category (PCPC) al alta y a los 6 meses de la misma, ni con la mortalidad al alta hospitalaria. Los días de ingreso en CIP y de ingreso hospitalario se correlacionaron con el valor de NSE, no encontrándose una correlación significativa en ninguno de los casos.

Conclusiones. La patología neurológica y neuroquirúrgica en UCIP es una causa importante de morbimortalidad, lo que promueve el desarrollo de nuevas formas de monitorización neurológica. No se ha encontrado una correlación significativa entre el valor de NSE y las distintas variables, lo que se atribuye al pequeño número de pacientes analizados. Se debe continuar el estudio, siendo interesante la determi-nación seriada de este marcador durante el ingreso.

Estatus distónico refractario. Sanchiz Cárdenas S, Marcos Oltra AM, Collado Caparrós JF, Miñambres Rodríguez M, León León MC, Gutiérrez Sánchez E, Reyes Domínguez SB. UCIP. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Introducción. El estatus distónico es la contracción muscular intensa y gene-ralizada de la musculatura apendicular y axial llegando a una postura en opistóto-nos. Supone una emergencia de riesgo vital. El arsenal terapéutico es muy variado (anticolinérgicos, inhibidores de la recaptación de monoaminas, L-dopa, relajantes musculares y diferentes sedantes). En muchos casos estos tratamientos son inefica-ces, siendo necesario una sedación profunda. En casos refractarios, la colocación de un estimulador cerebral profundo puede controlar parcialmente las crisis distónicas.

Metodología y resultados: Métodos: descripción de un caso clínico. Resulta-dos: paciente varón de 9 años de origen ucraniano con antecedentes personales de encefalopatía perinatal (prematuridad, hemorragia cerebral y posible kernícterus) con tetraparesia espástica-distónica. Ingresa en planta por crisis distónicas frecuentes desencadenadas por mínimos estímulos (tos, dolor abdominal, ansiedad por presencia de personal sanitario, etc.). Se aumenta tratamiento de base de forma escalonada (trihexifenidilo, tetrabenazina, hidrato de cloral, clonidina, baclofeno y L-dopa) además de benzodiacepinas en bolo en las crisis. Empeoramiento progresivo con aumento en frecuencia, intensidad y duración de las crisis distónicas. Se inicia midazolam en perfusión continua pero evoluciona a estatus distónico refractario con rabdomiolisis por lo que ingresa en UCIP. Se mantiene medicación de base y se inicia sedación superficial con propofol en perfusión continua, que es eficaz 24 horas. Presenta crisis graves refractarias a benzodiazepinas y propofol en dosis crecientes. Se intuba


para sedación profunda y parálisis muscular para control de las crisis distónicas. Se extuba a la semana reapareciendo la situación previa. Agotadas las medidas médicas, se contacta con centro CESUR para colocación de estimulador cerebral profundo. Permanece 5 semanas más en UCIP de dicho hospital. Sedado y relajado hasta la intervención. Se mantiene medicación hasta entonces iniciada más tizanidina y gabapentina. Tras la colocación del estimulador, tolera despertar y extubación. Tiene crisis diarias, pero de menor intensidad y frecuencia, con respuesta a benzodiacepinas de rescate. Continua ingresado en UCIP tras 3 meses. Como complicaciones médicas destacan infecciones nosocomiales, desnutrición grave y gastritis secundaria a AINES.

Conclusiones. 1) Debemos conocer esta entidad para identificarla y evitar confundirla con crisis epilépticas. 2) En muchos casos es refractario a todos los medicamentos indicados. 3) La estimulación cerebral profunda es un tratamiento eficaz que permite mejorar la situación en algunos pacientes. No se debe demorar en pacientes con crisis distónicas refractarias. 4) Requiere de un manejo multidisciplinar para minimizar las complicaciones derivadas de una larga estancia hospitalaria. 5) Identificar y controlar los estímulos dolorosos o estresantes que desencadenan las crisis distónicas es de vital importancia.

Terapia electroconvulsiva como tratamiento en el estatus epiléptico súper-refractario. Brussosa Ventura B1, Palacín Maresma A2, García Besteiro M1, Baena Olomí I1, Renter Valdovinos L1, Martínez-Amorós E2, Santacreu Canudas I1, Sánchez Pérez S1. 1UCIP. Servicio de Medicina Pediátrica; 2Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Parc Taulí. Universidad Autónoma de Barcelona. Sabadell.

Introducción. El estatus epiléptico súper-refractario (ESR) es infrecuente en edad pediátrica y supone un reto diagnóstico y terapéutico para los neurólogos e intensivistas. Hay poca evidencia en la literatura sobre las opciones terapéuticas por lo que no existen guías clínicas consensuadas para el abordaje de estos pacientes. Una de las opciones de tratamiento descritas es la terapia electroconvulsiva (TEC), ampliamente utilizada y protocolizada en patología psiquiátrica. El mecanismo de acción de la TEC no está del todo establecido; se hipotetiza que incrementa el umbral convulsivo y aumenta la liberación presináptica de GABA prolongando el periodo refractario después de una convulsión. Presentamos el caso de un paciente con ESR en el que tras 30 días de coma farmacológico sin posibilidad de retirada por reaparición de las crisis, se realizó TEC.

Metodología y resultados. Adolescente varón de 15 años sin antecedentes patológicos que presenta estatus epiléptico precedido de cuadro febril de 5 días con odinofagia y alteración conductual. No responde a fármacos anticomiciales y persiste tras 24 horas de coma anestésico, catalogándose de ESR. Cribaje infeccioso inicial y tóxicos negativos, con neuroimagen que no muestra alteraciones. Ante posible causa autoinmune y orientándose como posible FIRES (Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome) recibe tratamiento con corticoides, inmunoglobulinas e inmunesupresores con rituximab y anakinra. No se consigue buen control de las crisis y al 30º día de ingreso se inicia TEC bifrontotemporal (Thymatron; programa DGx). Recibe un total de 12 estimulaciones (7 sesiones) en un total de 9 días, siendo 5 de ellas efectivas (se consideró efectiva la generación de convulsión clínica y/o eléctrica de > 20 segundos). Se administra con una carga inicial de 15%, que se incrementa progresivamente hasta 65%. No presenta complicaciones durante la terapia. Aparente buena respuesta inicial pudiéndose suspender el coma anestésico, pero solo durante 4 días, requi-riendo su reinicio, por lo que se decide detener la TEC. Posteriormente, se reciben resultados de positividad de serología para Rickettsia conorii y anticuerpos anti-MOG, recibiendo tratamiento con doxiciclina durante 14 días y tratamiento con 5 sesiones de plasmaféresis. En total, requiere mantener coma anestésico (inicialmente propofol, seguido de tiopental asociado a clonazepam) durante 47 días. Evolución posterior lenta pero favorable con buen manejo de las crisis con anticomiciales discontinuos.

Conclusiones. En un caso de ESR que persiste durante días a pesar de coma farmacológico, se debe tener en cuenta la posibilidad de iniciar TEC dentro del arsenal terapéutico. Algunos casos descritos en la literatura han demostrado su efectividad y su seguridad, aunque son pocas las publicaciones y son necesarios más estudios para establecer bien la pauta de administración y analizar su eficacia.

Estatus convulsivo focal secundario a infusión de contraste en espacio subaracnoideo. Pérez Peña M1, Izquierdo Blasco J1, Isern Alsina I1, Daina Noves C1, Roca Pascual D1, De Paz Vaquero B1, Poca Pastor MA2, Balcells Ramírez J1. 1UCIP; 2Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.

Introducción. Las convulsiones asociadas a infusión de contraste en espacio subaracnoideo están descritas tras la realización de mielografías sin haberse des-

crito tras infusión intracerebral. Se trata de una complicación poco habitual, más frecuente y grave en pacientes con antecedentes de convulsiones y administración de dosis elevadas de contraste. Presentamos un caso clínico de estatus convulsivo tras instilación de constrate en espacio subaracnoideo cerebral.

Metodología y resultados. Paciente de 7 meses con síndrome malformativo consistente en macrocefalia, displasia ósea y crisis convulsivas en tratamiento con ácido valproico, sin etiología filiada. Presenta aceleración marcada del perímetro craneal y dilatación ventricular moderada por resonancia magnética cerebral. Se realiza registro de presión intracraneal siendo tributaria a colocación de válvula de derivación ventrículo peritoneal (VDVP). Durante el procedimiento, ante la dismorfia cerebral, aparecen dificultades para canalizar los ventrículos, decidiéndose infundir contraste yodado (RADIALAR©) para comprobar la correcta colocación del catéter por escopia, observándose este en espacio subaracnoideo de línea media. Se realiza la correcta colocación del catéter y se coloca VDVP. Tras extubación, inicia clonias en hemicuerpo izquierdo que ceden tras administración de midazolam. Se realiza tomografía computerizada craneal (TC) urgente con presencia de abundantes restos de contraste en espacios subaracnoideos, cisternales e intraventriculares. Se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica donde reinicia clonias de extremidad inferior izquierda orientadas inicialmente como crisis parciales. Se administra ácido valproico y levetiracetam. Se realiza electroencefalograma (EEG) objetivándose estatus epilético focal motor. Se añade al tratamiento lacosamida bajo control de EEG sin remitir clínica, observando mejoría tras inicio de bomba de infusión continúa de pro-pofol. Ante progresión de clínica neurológica, se decide intubación y realización de TC craneal que evidencia distribución de medio de contraste en surcos interhemisféricos de ambas convexidades cerebrales. Se induce coma barbitúrico con infusión continua de pentobarbital, además de levetiracetam, valproico y lacosamida a dosis plenas. Se mantiene monitorización continúa con EEG con mejoría eléctrica y eliminación progresiva de contraste en TC de control. Tras 4 días en coma barbitúrico se decide disminución progresiva de pentobarbital hasta suspensión con reaparición de estatus eléctrico sin traducción clínica, por lo que se inicia bomba de infusión continua de midazolam durante 3 días sin reaparición de crisis en el EEG. Se extuba tras 7 días de la administración del contraste, con una exploración neurológica compatible con su basal con tendencia a la somnolencia, con evolución posterior favorable, sin presencia de secuelas tras 3 meses de seguimiento.

Conclusiones. La administración de contraste yodado intratecal tiene efectos adversos sobre el sistema nervioso central. En caso de estatus convulsivo, es conve-niente controlarlo agresiva y precozmente hasta comprobar reabsorción del contraste en las pruebas de imagen y cese de actividad eléctrica en el electroencefalograma.

¿Es un lujo el diagnóstico genético? Martínez Mesones L, Jiménez Villalta MT, Lorenzo Montero MJ, Manzanaro Fernández-Montes C, Jaraba Caballero S, Ibarra de la Rosa I, Ulloa Santamaría E, Frías Pérez MA. UCI Pediátrica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Introducción. La atrofia muscular con distrés respiratorio tipo 1 (SMARD1) es una enfermedad muy rara autosómica recesiva que afecta a la mononeurona y que se presenta como debilidad muscular distal con arreflexia, parálisis diafragmática y disautonomía. Generalmente se manifiesta en el primer año de vida con hipotonía progresiva, llanto débil, quejido, dificultad para las tomas y episodios recurrentes de neumonía. Se han identificado alteraciones en el gen IGHMBP2. No existe un trata-miento específico, siendo solo posible medidas de soporte ventilatorio. El pronóstico es malo, con una mediana de supervivencia de en torno a los 7 meses.

Metodología y resultados. Presentamos dos casos de SMARD1 confirmados genéticamente, con evolución y pronóstico totalmente diferentes. Caso 1: lactante de 4 meses con antecedentes de CIR y fallo de medro ingresa para estudio de HTA y rachas autolimitadas de taquicardia ventricular. Presenta episodios recurrentes de quejido y llanto débil disfónico con desaturación, bradipnea, sudoración, cianosis y acidosis láctica severa. En la exploración llama la atención pie equino bilateral con arreflexia. En ENG ausencia de potenciales motores que sugiere polineuropatía generalizada grave y en radiografía de tórax parálisis diafragmática derecha, resto del estudio incluyendo cardiológico y metabólico normales. Ante la recurrencia de los episodios se decide ingreso en UCIP y precisa IOT. Ante la imposibilidad de retirada de soporte ventilatorio y a falta de un diagnóstico definitivo, se decide realización de traqueostomía. Posteriormente se detectan dos mutaciones en el gen IGHMBP2, compatibles con SMARD1. Actualmente continúa ingresada en UCIP conectada a ventilación mecánica con imposibilidad de retirada de soporte ventilatorio. Caso 2: lactante de 5 meses con antecedentes de CIR que acude a consulta por hipotonía. En la exploración destacan quejido, pies en equino y arreflexia. Se detecta parálisis diafragmática derecha y se realiza ENG con ausencia de potenciales motores que


sugiere polineuropatía generalizada grave. Un hermano mayor fallecido a los 6 meses por muerte súbita, con antecedente de CIR y sospecha de enfermedad neuromuscular. En el estudio genético se detectan dos mutaciones en el gen IGHMBP2, compatibles con SMARD1. Se informa a la familia del pronóstico de la enfermedad que deciden no realización de medidas extraordinarias en caso de empeoramiento. Ingresa a los pocos días por bronquiolitis moderada que requiere OAF. Durante su ingreso presenta empeoramiento clínico brusco con desaturación, apnea y bradicardia, siendo exitus.

Conclusiones. Debemos sospechar SMARD1 en pacientes con polineuropatía, disautonomía y parálisis diafragmática. La confirmación genética en este tipo de enfermedades, con pronóstico muy desfavorable y sin tratamiento específico, puede condicionar la actitud terapéutica. Permite ofrecer una información completa a los padres que ayude a decidir la agresividad del tratamiento de soporte adecuando el esfuerzo terapéutico.

Hipertensión intracraneal de origen no traumático. Coca Fernández E1, Iglesias Fernández S1, Turón Viñas E1, Brió Sanagustin S1, Castillo Gómez F1, Quinteiro Gon-zález M1, Asencio Cortés C2, Boronat Guerrero S1. 1Pediatría; 2Neurocirugía. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Barcelona.

Introducción. La hipertensión intracraneal (HTIC) es frecuentemente una com-plicación secundaria al traumatismo craneoencefálico, sin embargo también se puede encontrar en niños con otras patologías como hidrocefalia, tumores cerebrales, infecciones intracraneales, hemorragias o isquemia asociadas a patología vascular.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes con edades entre los 0 y 17 años con diagnóstico de hipertensión intracraneal de causa no traumática que estuvieron ingresados en la UCIP de nuestro centro en el periodo comprendido entre los años 2009 y 2018. Durante este periodo se diagnosticaron de HTIC no traumática un total de 25 pacientes, el 48% (12) fueron niños y el 52% (13) niñas. La edad media de los pacientes fue de 5.5 años. La etiología primaria de prácticamente la mitad de los casos de HTIC fue la infección intracraneal 44% (11), en segundo lugar 32% (8) las neoplasias tanto hematológicas como de órgano sólido y otras causas en menor porcentaje: vascular 8% (2), coagulopatía 8% (2), patología neurológica 8% (2) en pacientes con hidrocefalia portadores de válvula de derivación ventrículo peritoneal por malfuncionamiento valvular. Las manifestaciones clínicas que presentaron los pacientes fueron: alteración del nivel de consciencia 48% (12), cefalea 36% (9), vómitos 36% (9), alteración pupilar con anisocoria o midriasis 28% (7), convulsión 28 % (7) y la asociación hipertensión bradicardia 12% (3). En la gran mayoría de los pacientes se realizó un tratamiento médico-quirúrgico 80% (20) y no solo médico 20% (5). Respecto al tratamiento médico el 76% (19) de los pacientes recibieron corticoterapia, con dexametasona en todos los casos. Precisaron tratamiento antiedema con SSH6% todos los pacientes y se utilizó manitol en el 60% (15). Solo en el 2% (5) de los pacientes se instauró coma barbitúrico, siendo el último caso en 2014. A nivel quirúrgico en el 32% (8) de los pacientes se realizó craneotomía con evacuación de hematoma/absceso, 24% (6) colocación de drenaje ventricular externo y 20% (5) craniectomía descompresiva. El 40% (8) tuvo que ser sometido a una segunda interven-ción quirúrgica por persistencia de la HTIC. De todos los pacientes un 32% (8) fueron exitus. El 62,5% (5) de los cuales presentaban patología médica previa, predominando las neoplasias hematológicas en un 60% (3), leucemia mieloide aguda en los 3 casos.

Conclusiones. En el manejo de la HTIC de causa médica en la actualidad se tiende a realizar un abordaje quirúrgico más agresivo y precoz coadyuvado por el tratamiento médico. Sin embargo el coma barbitúrico ha quedado desplazado en los últimos años. Ante un paciente con sospecha de infección intracraneal y síntomas compatibles hay que tener presente el diagnóstico de HTIC debido al gran riesgo de morbimortalidad asociado.

Trastorno conversivo presentado como estatus epiléptico refractario. Gon-zález Río E1, Butragueño Laiseca L1, Zamora Gómez L1, Pérez Yagüe G1, García San Prudencio M1, López González J1, Polo Arrondo A2, Vázquez López M3. 1UCIP; 2Neuro-fisiología; 3Neuropediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. El trastorno conversivo se define como la presencia de uno o más síntomas neurológicos (pseudocrisis, trastornos motores, trastornos sensitivos) sin una base orgánica ni otra explicación médica justificable. Se considera que diversos factores psicológicos provocan un trastorno físico real, que no es intencional ni simulado. Esta patología es confundida frecuentemente con otros diagnósticos neurológicos, en ocasiones por cuadros graves que derivan en técnicas y tratamientos agresivos que pueden aumentar innecesariamente la morbimortalidad. Describimos el caso de un trastorno conversivo presentado como estatus epiléptico refractario.

Metodología y resultados. Paciente de 13 años que ingresa en planta de hospi-talización para observación tras episodio de movimientos tónico-clónicos autolimitados tras traumatismo craneoencefálico. TAC craneal en urgencias sin hallazgos de interés. Ingresa en la UCIP 72 horas después por episodio de movimientos tónico-clónicos que requiere escalada farmacológica progresiva ante estatus convulsivo refractario (bolos de midazolam, levetiracetam y ácido valproico; perfusión de midazolam, ácido valproico y propofol), precisando finalmente intubación. Se realiza nuevo TAC craneal y punción lumbar que resultan normales. La monitorización electroencefalográfica de amplitud integrada (EEGa) inicial muestra patrones compatibles con crisis eléctricas, junto con una alteración en el color de la matriz de densidad espectral en la moni-torización del índice biespectral (BIS). El electroencefalograma convencional (EEGc) realizado posteriormente objetiva ritmos rápidos compatibles con estado postcrítico versus ritmos farmacológicos. En posteriores EEGc de control presenta nuevos epi-sodios clínicos compatibles con crisis, pero sin correlato eléctrico. Revisando los antecedentes personales del paciente, se objetivan múltiples visitas a urgencias y consultas de diferentes hospitales, por episodios sugestivos de crisis convulsivas o cuadros sincopales, con realización de un gran número de pruebas complementarias con resultado normal (ecocardiografía, electrocardiograma, Holter-EEG, Holter subcu-táneo, resonancia magnética cerebral, electroencefalogramas). Se plantea posibilidad de pseudocrisis conversivas y se disminuye progresivamente la terapia anticonvul-siva. El paciente presentó nuevos episodios de movimientos tónico-clónicos que se autolimitaron con contención verbal. Actualmente el paciente está en seguimiento en consultas de Psiquiatría y Neurología. Desde el alta, ha acudido a urgencias en varias ocasiones por episodios presincopales y de movimientos anómalos que se han resuelto con soporte verbal sin precisar ingreso.

Conclusiones. Los trastornos conversivos suponen un desafío clínico, ya que frecuentemente se asocian con aproximaciones diagnósticas erróneas y aumento de intervenciones diagnóstico-terapeúticas con incremento del riesgo iatrogénico. En nuestro paciente, se llevó a cabo una depresión farmacológica e intubación innecesa-rias, secundarias a un diagnóstico erróneo facilitado por la dificultad en la detección de los síntomas conversivos, el antecedente de traumatismo craneoencefálico y la alteración inicial del EEGa y BIS que puede verse artefactado por diversos motivos (interferencias eléctricas, musculares, fármacos, etc.). El conocimiento sobre este trastorno y un adecuado diagnóstico diferencial es esencial para disminuir los errores de manejo relacionados con esta patología.

Fiebre mantenida de origen desconocido en UCIP, un reto diagnóstico. Gon-zález Río E, Butragueño Laiseca L, Pérez Yagüe G, Zamora Gómez L, Solana García MJ, Santiago Lozano MJ, Mencía Bartolomé S, Urbano Villaescusa J. UCIP. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. La elevación mantenida de la temperatura corporal en los pacientes en UCIP a menudo plantea un reto diagnóstico y terapéutico. Hay que distinguir entre posibles causas de fiebre o causas de hipertermia, ya que son procesos con fisiopa-tología y manejo diferentes. Entre las causas de hipertermia se encuentra el síndrome neuroléptico maligno (SNM), cuadro infrecuente pero con elevada morbimortalidad. Se relaciona con una serie de fármacos (neurolépticos, antieméticos, anticonvulsivantes) y se caracteriza por hipertermia, alteración del estado mental, rigidez muscular e hiperactividad autonómica. Se presenta más frecuentemente al inicio del tratamiento, con aumento de dosis o al asociar nuevos fármacos, pero puede aparecer en cualquier momento. Presentamos un caso de sospecha de SNM en una UCIP.

Metodología y resultados. Paciente de 15 años con antecedentes de tras-torno de espectro autista, epilepsia, broncoespasmos de repetición, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, hipertensión arterial y obesidad. Tratamiento ambulatorio con haloperidol, aripiprazol, fluticanosa, CPAP nocturna y enalapril. Ingresa en UCIP por síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda secundaria a infección respiratoria, precisando intubación al ingreso. Presenta desde el ingreso, fiebre mantenida, diaria, de difícil control y por encima de 39ºC desde el 8º día de ingreso. Se descartan numerosas causas de fiebre (infecciosa, autoinmune, tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, síndrome hemofagocítico, fiebre medicamentosa). Estaba recibiendo un elevado número de fármacos, incluyendo el reinicio (6º día de ingreso) y aumento (11º día) de la dosis basal de neurolépticos por agitación importante durante el descenso del soporte ventilatorio. El día 22º presenta empeoramiento clínico con shock distributivo grave, elevación de reactantes de fase aguda y de la creatinin-quinasa (CPK) hasta 1.208 U/L, e insuficiencia renal aguda que precisa depuración extrarrenal continua. Ante la gravedad del cuadro se amplía cobertura antibiótica, a pesar de no existir ningún aislamiento microbiológico, y se sospecha un posible SNM por lo que se suspenden los fármacos relacionados con fiebre medicamentosa y SNM (neurolépticos, domperidona) y se administra dantroleno. Se incrementa control de


temperatura utilizando hielo en el retorno de la sangre de hemodiafiltración y parches de refrigeración superficial. Con ello se consigue mejoría clínica progresiva, pudiendo extubarle tras 31 días. Posteriormente, presentó nuevos episodios de elevación de temperatura de más fácil control y mejor tolerancia hemodinámica. Precisó reiniciar tratamiento neuroléptico previo al alta (día 55º), utilizándose levomepromazina por su menor asociación con SNM, sin presentar nuevas complicaciones.

Conclusiones. La elevación mantenida de la temperatura corporal en un paciente ingresado en UCIP a menudo supone un reto diagnóstico y terapéutico. El SNM es una de las patologías a considerar, siendo con frecuencia difícil de diferen-ciar de otros cuadros más comunes como el shock séptico. Debido a su elevada morbimortalidad, la sospecha clínica es fundamental para poder instaurar un tra-tamiento precoz.

Bronquiolitis cerebral. Gutiérrez Miguel P, Joyanes Abancens B, Ortega Martínez D, Rivas Paterna MA, Canet Tarres A, Aleo Luján E. UCIP. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Introducción. Exposición de tres casos clínicos de bronquiolitis que a lo largo de su ingreso en UCIP presentan sintomatología neurológica. Tras realización de diagnóstico diferencial y pruebas complementarias, se detectó infección del SNC.

Metodología y resultados. Revisión de tres casos clínicos ingresados en UCIP en 2018-2019. Caso 1: lactante de 5 meses con bronquiolitis VRS positiva. No ante-cedentes de interés. El paciente requiere ventilación mecánica con sedoanalgesia y relajación muscular. Durante el ingreso presenta aspirados bronquiales positivo para H. influenzae y E. coli, PCR de Parainfluenza 4 en muestra faríngea y crecimiento de SAMR en sangre y punta de catéter. Es tratado con antibióticos de amplio espectro. El vigésimo día de ingreso, ya en proceso de resolución y con tratamiento con ceftriaxona y teicoplanina, presenta estrabismo convergente del ojo derecho y tendencia al giro de la cabeza al lado izquierdo. Se realiza RMN que muestra absceso cerebral. Se realiza drenaje quirúrgico y colocación de drenajes. En cultivo del absceso crece S. aureus. Caso 2: lactante de 9 meses con bronquiolitis. Se traslada a UCIP con CPAP de 5 cmH2O y FiO2 80%. Al llegar presenta tiraje a 3 niveles, quejido e hipoactividad. Requiere sedación con Midazolam y Mórfico para adaptarse a VMNI. Tendencia a la somnolencia con fontanela puntiforme y sin signos meníngeos. VRS, gripe y adenovirus negativos. Radiografía de tórax con atelectasia del LSD. Hipoxemia progresiva que requiere intubación a las 12 horas de ingreso. Durante el proceso de intubación parada cardiorrespiratoria que revierte a los 8 minutos. La paciente permanece sedoanalge-siada con midazolam y fentanilo. A las 48 horas de ingreso movimientos mioclónicos de las 4 extremidades, observándose en el EEG abundante actividad epileptiforme. Se monitoriza a la paciente con video EEG y se tratan las crisis con anticonvulsivos. Se realiza punción lumbar diagnóstica positiva para Bocavirus. Al cuarto día de ingreso, crisis de hipertensión intracraneal que no responde a tratamiento médico y requiere craneotomía descompresiva. Se realiza biopsia cerebral que sugiere encefalitis. A su ingreso se recogió PCR de virus respiratorios en faringe, que fue positiva para Bocavirus. Caso 3: neonato de 12 días de vida con bronquiolitis VRS positiva. No antecedentes de interés. El paciente requiere VMNI. No recibe sedación. El cuarto día de ingreso, reagudización de la dificultad respiratoria, con decaimiento e hipoactividad. Se recogen muestras biológicas y se inicia tratamiento empírico con cefotaxima y vancomicina. En PCR de virus del LCR se detecta enterovirus.

Conclusiones. La sintomatología neurológica en un paciente con bronquiolitis puede ser multifactorial, secundaria a hipoxemia, hipercarbia o al empleo de fármacos sedantes. Sin embargo, la afectación neurológica de origen infeccioso siempre debe incluirse en el diagnóstico diferencial.

Comunicaciones orales brevesEcografía/RCP/Trauma


Moderadores: José Luis Vázquez Martínez (Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid), José Luis de Unzueta Roch (Hospital Universitarios Sanitas La Moraleja. Madrid)

Evaluación ecográfica a pie de cama de la función diafragmática en enfer-mos con patología médica (no traumática) en UCIP. Vázquez Martínez JL, Vallés Laplaza E, Coca Pérez A, Tejado Castillo M, Tapia Moreno R, Pérez-Caballero Macarrón C, Sánchez Porras M, Folgado Toledo D. UCIP. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Introducción. La evaluación de la función diafragmática forma parte de la rutina en niños con sospecha de lesión traumática del nervio frénico. La disfunción diafragmática puede asociarse también a patología no traumática del nervio frénico y/o fatiga diafragmática en niños con ventilación mecánica. La ecografía a pie de cama constituye una herramienta de primera línea para evaluar dicha función.

Metodología y resultados. Objetivo: describir nuestra experiencia en los últimos 3 años en el manejo ecográfico a pie de cama en niños críticos con sospecha de disfunción diafragmática no asociada a traumatismo del nervio frénico. Metodología: estudio retrospectivo desde 2015 a 2018 de niños con posibilidad de disfunción diafragmática ingresados en una UCIP de hospital de tercer nivel sin antecedente quirúrgico torácico ni traumático. Se excluyeron aquellos niños donde la sospecha de disfunción diafragmática surgió tras la realización de una prueba de imagen diferente de la ecografía. El examen ecográfico incluyó análisis de la motilidad de ambos hemi-diafragmas (aproximación infradiafragmática) y de los cambios de grosor diafragmático en relación con las fases respiratorias (índice de contractilidad de Umbrello) mediante una aproximación supradiafragmática. Resultados: en total se incluyeron 13 pacientes con diferentes patologías médicas, ninguna asociada a postoperatorio cardio-torácico ni antecedente traumático. 6 pacientes requerían ventilación mecánica en modalidad de soporte en el momento de la exploración. La causa que motivó el análisis eco-gráfico fue: clínica de distrés no filiado (n=5), patología neurológica periférica (n=4), predicción extubación exitosa (n=3), apneas (n=1). La exploración de la motilidad se consiguió en el 100% de los enfermos, pero el análisis correcto de contractilidad diafragmática solo pudo realizarse en 9 pacientes. Tres pacientes requirieron plicatura frénica y 1 reparación quirúrgica por hernia diafragmática previamente desconocida.

Conclusiones. 1) La evaluación diafragmática mediante ecografía clínica debería incluirse en los protocolos diagnósticos de la Unidad de niños con dificultades para el weaning o en presencia de distrés respiratorio inexplicable. 2) La medición de los cambios de grosor diafragmático requiere una mayor experiencia que el análisis de la motilidad.

Utilización de la ecografía torácica como guía en la realización de fibrobron-coscopia en pacientes en ventilación mecánica con atelectasias masivas.González Cortés R1, García-Casillas Sánchez MA2, Zamora Gómez L1, Fernández Bautista B2, González Río E1, Pérez Yagüe G1, López González J1. 1UCIP; 2Cirugía Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. La ecografía torácica realizada por el médico intensivista permite el diagnóstico y evaluación de diferentes patologías pulmonares en pacientes pediá-tricos críticos. Su utilización como guía durante la realización de fibrobroncoscopias en pacientes con ventilación mecánica y atelectasias másivas para establecer la reexpansión pulmonar y la ausencia de aparición de las complicaciones más fre-cuentes como el neumotórax no ha sido descrita previamente.

Metodología y resultados. Describimos el empleo de la ecografía torácica realizada por un pediatra intensivista de manera simultánea a la realización de video-fibrobroncoscopia flexible. La técnica se realizó en dos pacientes de 4 meses durante el postoperatorio de cirugía correctora de cardiopatías congénitas (tetralogía de Fallot y drenaje venoso pulmonar anómalo total). Ambos pacientes, encontrándose sometidos a ventilación mecánica convencional, presentaron episodios de aumento de presiones pico en el respirador con hipoventilación del hemitórax izquierdo. Mediante ecografía se observó hepatización completa de los campos pulmonares izquierdos y mediante radiología convencional una opacificación completa del hemitórax con desplazamiento de las estructuras mediastínicas hacia el lado izquierdo, establecien-dose el diagnóstico de atelectasia masiva del pulmón izquierdo. Tras comprobar que no se trataba de una intubación selectiva del bronquio derecho, en ambos casos se intentó un manejo conservador mediante aumento de PEEP y lavados bronquiales con aspiración frecuente de secreciones sin éxito. En ambos casos se realizó pos-teriormente video-fibrobroncoscopia flexible. Durante la realización de dicha técnica un pediatra intensivista realizó ecografía torácica empleando una sonda lineal de alta frecuencia colocada transversalmente a los cuerpos costales a nivel de los campos pulmonares afectos. La ecografía torácica permitió comprobar simultáneamente a la fibrobroncoscopia la aparición de signos de aireación pulmonar (líneas B) con ausencia de signos que sugirieran la aparición de neumotórax (deslizamiento a nivel de la interfase pleural, líneas B y signo de la playa). La fibrobroncoscopia se consideró como exitosa y finalizada al haberse observado signos de aireación pulmonar en la ecografía. Los hallazgos ecográficos se correlacionaron posteriormente con la imagen de radiología convencional en los que se observó una mejora en la aireación pulmonar sin objetivarse signos de fuga aérea.

Conclusiones. La ecografía torácica es una técnica sencilla utilizable a pie de cama por el médico intensivista que puede permitir evaluar la reexpansión pulmonar

en pacientes sometidos a ventilación mecánica con atelectasias masiva en los que se realiza tratamiento mediante video-fibrobroncoscopia flexible.

Formación en reanimación cardiopulmonar básica para cuidadores de pacientes de riesgo: experiencia de 2 años. Isern Alsina I, Izquierdo Blasco J, Seidler L, Daina Noves C, Roca Pascual D, Balcells Ramírez J. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.

Introducción. En 2016 iniciamos la realización de cursos de formación en reanimación cardiopulmonar básica (RCP-B) pediátrica para cuidadores de pacientes en riesgo de parada cardiorrespiratoria. El objetivo es capacitar a dichos cuidadores para intervenir inmediatamente ante una parada cardiorrespiratoria, reforzando así el primer eslabón de la cadena de supervivencia. La inscripción en los curso se materializa a través de la petición de cualquier unidad o servicio del hospital que la solicite en nombre de los cuidadores.

Metodología y resultados. Desde abril 2016 hasta octubre 2018, se han rea-lizado 26 cursos, para 72 cuidadores de 33 pacientes. Del total de cuidadores, el 58% eran varones. Según parentesco, el 45% eran madres, el 37% padres y el 18% otros cuidadores. Procedencia de las solicitudes: cardiología (58%), neumología (9%), neurología (3%) y la propia unidad de cuidados intensivos (24%). Patologías de base: cardiopatías (21%), neumopatías (27%) o patología neurológica (12%). Del total de 33 pacientes, el 32% era portador de traqueostomía, el 17% de gastrostomía y el 11% de ambas. El 34% era dependiente de ventilación mecánica. Del total de 72 cuidadores, se pudieron entrevistar 43. El 58% no había realizado nunca previamente ningún tipo de curso de RCP. El grado de satisfacción es elevado: al 86% le pareció muy útil, a 97% les pareció que mejoró su capacidad afrontar situaciones críticas. Al finalizar el curso, el 100% considera que le quedaron claros los conocimientos, y sin embargo, a los 2-3 años, solo el 51%. El 84% cree que debería repetir el curso en algún momento en el futuro. Solo el 23% ha tenido que poner en práctica alguna de las maniobras aprendidas. El 93% de los encuestados cree que este curso debería impartirse a toda la población, no solo a cuidadores de pacientes de riesgo. Dos pacientes fueron exitus en el seguimiento posterior al curso por complicaciones secundarias a la patología de base.

Conclusiones. La implementación de cursos de formación en RCP-B pediátrica para padres es una acción que contribuye a reforzar la cadena de supervivencia. Los cuidadores valoran la formación en RCP-B de forma muy satisfactoria, coincidiendo en su mayoría que el curso mejoró su capacidad de actuación frente a situaciones críticas, mejorando así la seguridad de los pacientes al alta domiciliaria. Afortuna-damente pocos se han encontrado en situaciones en las que tuvieran que poner en práctica lo aprendido.

Aportación de la resucitación endovascular con balón de oclusión aórtico (REBOA) al control de la hemorragia masiva. Zubizarreta Zamalloa A1, Rollán Martínez-Herrera M1, Alcalde Rastrilla M2, Gil Antón J2, Udaondo de Soto J2, Nieto Faza M2, García Urabayen D2, Rodríguez Merino E1. 1Residente de Pediatría; 2Adjunto UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Vizcaya.

Introducción. En los últimos años la mejora de la atención sanitaria en pato-logías crónicas y complejas ha supuesto una profunda transformación del abordaje terapéutico. Asimismo, la mejora tecnológica permite el manejo de diferentes pato-logías que en otro tiempo habrían sido inaccesibles. La REBOA es un ejemplo de estos avances tecnológicos. Consiste en la colocación de un balón intravascular en la aorta para controlar la hemorragia mediante el inflado del mismo. El balón bloquea la arteria y el flujo sanguíneo temporalmente permitiendo al cirujano operar, manteniendo la circulación en el corazón y el cerebro.

Metodología y resultados. Presentación de dos casos que precisaron REBOA, uno de ellos para control de la hemorragia activa y otro como prevención ante la posible hemorragia masiva. Lactante de 21 meses, sin antecedentes de interés, que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) con clínica de shock hipovolémico y distensión abdominal. Diagnosticada mediante angio-TC de una masa retroperitoneal dependiente del riñón derecho (probable tumor de Wilms) con hemoperitoneo secundario. Ante el riesgo vital del abordaje quirúrgico se realiza una reunión multidisciplinar (Oncología Pediátrica, Cirugía Pediátrica, Radiología Intervencionista, Anestesia, Cirugía Cardiaca y UCIP) y se decide control del sangrado mediante REBOA. La cirugía transcurre sin incidencias, con adecuado control de la hemorragia mediante taponamiento con catéter Fogarty por encima de la salida de los vasos renales en dos tiempos de 15 minutos. Se consigue resecar aproxi-madamente el 95% del tumor con buena evolución posterior. Adolescente de 16 años, diagnosticado de síndrome de la cimitarra, que precisó cierre percutáneo de

colaterales aortopulmonares mediante dispositivos Amplatzer®. Dos años más tarde ingresa en planta de hospitalización por cuadro de disfagia y vómitos. Mediante TC torácico y endoscopia digestiva se objetiva migración de uno de los dispositivos a la luz esofágica. Ante el riesgo de rotura aórtica durante el abordaje quirúrgico, se realiza una reunión multidisciplinar (Cardiología Pediátrica, Cirugía Torácica, Cirugía Cardiaca, Cirugía Digestiva, Endoscopia, Radiología, Hemodinámica y UCIP) y se decide la retirada del dispositivo mediante endoscopia digestiva alta, con control radioscópico y REBOA de la potencial hemorragia por parte del Servicio de Hemo-dinámica. El procedimiento transcurre sin incidencias y tras la extracción se realiza una aortografía torácica y abdominal, que descarta la fuga vascular.

Conclusiones. El diseño de una estrategia médico-quirúrgica conjunta y con-sensuada dentro de equipos multidisciplinares, junto con la integración de nuevas tecnologías, son dos pilares fundamentales para el manejo de situaciones complejas. La REBOA supone una revolución en el soporte del paciente con shock hemorrágico, que permite un manejo mínimamente invasivo y más seguro que la cirugía en el momento agudo.

Patrón ecográfico pulmonar de las bronquiolitis agudas moderadas-graves al ingreso en la Unidad De Cuidados Intensivos Pediátricos y su correlación con la gravedad clínica. Coca Pérez A, Vázquez Martínez JL, Sánchez Pérez M, Tapia Moreno R, Pérez-Caballero Macarrón C, Tejado Castillo M, Folgado Toledo D. UCIP. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Introducción. La ecografía clínica pulmonar permite evaluar de manera sencilla la patología respiratoria propia del niño crítico y hacer su seguimiento evolutivo. Sin embargo, en el ámbito de las bronquiolitis agudas todavía no está muy extendido su uso y su utilidad está en debate por resultados contradictorios. El objetivo de nuestro estudio es definir el patrón ecográfico de las bronquiolitis moderadas-graves y valorar su correlación con la gravedad clínica.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo prospectivo (noviembre 2017-diciembre 2018) de pacientes ≤ 2 años ingresados en UCIP por bronquiolitis moderadas-graves y a los que fue posible realizar al ingreso un examen ecográfico completo de 10 cuadrantes por hemitórax. La escala de gravedad usada fue la del Hospital San Juan de Dios. Se asignó una puntuación de 0-4 a cada patrón ecográ-fico obteniendo un score pulmonar que poder comparar. Se incluyeron 25 pacientes de edades entre 23 días y 15 meses (media: 4,7 meses) y peso entre 2,6 y 11 kg (media: 6,4 kg). Según escala clínica de gravedad 20 tuvieron puntuación moderada (6-10 puntos) y 5 grave (11-12 puntos). 9 tenían factores de riesgo para bronquiolitis complicada (prematuridad y/o < 6 semanas). Al ingreso 4 recibieron OAF y 21 VNI. 6 acabaron necesitando ventilación mecánica. Los hallazgos ecográficos encontrados fueron el patrón de aireación normal (100% pacientes, 60% de cuadrantes explorados), patrón de líneas B no compactas (28% pacientes, 1,6% de cuadrantes explorados), el patrón de líneas B compactas (72% pacientes, 13% de cuadrantes explorados), consolidaciones subpleurales pequeñas (92% pacientes, 10% de cuadrantes explo-rados) y el patrón de consolidación alveolar (84% pacientes, 14% de cuadrantes explorados). En el grupo de pacientes con puntuación moderada en el score clínico de gravedad, el número de cuadrantes afectados fue de 1 a 12 (media: 8), con un score de aireación pulmonar 5-40 (mediana 22); en el grupo de pacientes con puntuación grave, el número de cuadrantes afectados fue de 1 a 12 (media: 7,8), con un score de aireación pulmonar 2-43 (mediana 26). El coeficiente de correlación de Spearman entre las variables score pulmonar y score de gravedad al ingreso en UCIP fue -0,093.

Conclusiones. 1) El patrón ecográfico más característico de las bronquiolitis agudas moderadas y graves incluye zonas con aireación pulmonar normal, junto con líneas B compactas y consolidaciones, expresión de patrón intersticial severo y patrón alveolar respectivamente. 2) En nuestra serie, en concordancia con un estudio reciente de bronquiolitis agudas moderadas-graves, no hemos encontrado correlación entre el grado de afectación pulmonar por ecografía y la puntuación de gravedad clínica al ingreso en UCIP. El patrón mixto restrictivo-obstructivo propio de las bronquiolitis agudas podría explicar este resultado, en contraposición con los hallazgos encontrados en patologías propiamente restrictivas como el SDRA.

Reanimación cardiopulmonar en un modelo animal pediátrico de parada asfíctica: comparación entre intubación precoz y ventilación con masca-rilla y ventilación guiada y no guiada por volumen corriente: resultados preliminares. Manrique Martín G1,2, González Cortés R1, García San Prudencio M1, Butragueño Laiseca L1, Slöcker Barrio M1, del Castillo Peral J1, Solana García MJ1, Urbano Villaescusa J1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Gregorio Marañón. 2Universidad Complutense de Madrid.

Introducción. Comparar la reanimación cardiopulmonar (RCP) con intubación precoz y con ventilación con bolsa y mascarilla y la ventilación guiada y no guiada por volumen corriente, en un modelo animal pediátrico de parada cardiorrespiratoria (PCR) asfíctica.

Metodología y resultados. Métodos: modelo experimental animal pediátrico en cerdos con PCR por asfixia. Se establecieron cuatro grupos aleatorizados en función de si se realizaba intubación durante la RCP o no y si la ventilación era guiada o no por el volumen corriente espirado (VCe): grupo A (intubación y ventila-ción guiada por VCe), grupo B (intubación y ventilación no guiada por VCe), grupo C (ventilación con bolsa y mascarilla y guiada por VCe) y grupo D (ventilación con bolsa y mascarilla y no guiada por VCe). El VCe se midió por capnografía volumétrica y el objetivo fue de 10 ml/kg. La ventilación fue en todos los casos a 30 rpm no coordinada con las compresiones. Se comparó la recuperación de la circulación espontánea (RCE) y el pH, pCO2 y pO2 arterial entre los grupos. Resultados: se estudiaron 18 animales. En 7 animales (38,8%) se consiguió la RCE: grupo A 33,3% (2 de 6), grupo B 75% (3 de 4), grupo C 33,3% (2 de 6) y grupo D 0% (0 de 2), p = 0,305. La tasa de RCE fue mayor, sin existir diferencias significativas, entre los intubados (50%) y los ventilados con bolsa (25%), p = 0,20 y entre los que la ventilación se guió por VCe (33,3%) frente a los no guiados (50 =0,49. No existían diferencias en los parámetros gasométricos antes de la RCP. A los 3 minutos de RCP, el pH, pCO2 y pO2 fueron similares en los intubados y no intubados. A partir de los 9 minutos de RCP, la ventilación fue progresivamente mayor en los animales intubados, siendo a los 24 minutos de RCP la pCO2 30 mmHg (25-34) frente a 109 mmHg (40-118) en no intubados, p = 0,026 y el pH 7,54 (7,52-7,61) frente a 7,17 (7,12-7,38), p = 0,004]. En los grupos con ventilación guiada por VCe, a los 3 minutos de RCP, la pO2 fue más alta que en los no guiados por VCe [72 mmHg (66-106) frente a 51 mmHg (41-66), p = 0,019], sin existir diferencias en la pCO2 ni en el pH. Tampoco existieron diferencias a los 24 minutos de RCP entre ambos grupos.

Conclusiones. 1) La intubación consigue una mejor ventilación que la venti-lación con bolsa durante la RCP. 2) A los 24 minutos de RCP la ventilación con 30 rpm produce hiperventilación en los animales intubados e hipoventilación en los no intubados. 3) La ventilación guiada por VCe no parece influir en el grado de ventilación durante la reanimación.

Hipertensión intracraneal de origen traumático en el paciente pediátrico. Iglesias Fernández S1, Coca Fernández E1, Brió Sanagustin S1, Turón Viñas E1, Quinteiro González M1, Castillo Gómez F1, Álvarez Holzapfel MJ2, Boronat Guerrero S1. 1Pediatría; 2Neurocirugía. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Introducción. La hipertensión intracraneal (HTIC) es una complicación poten-cialmente devastadora secundaria a un insulto neurológico severo. En la población pediátrica, la causa más frecuente de este daño es el traumatismo craneoencefálico (TCE) grave.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo retrospectivo en pacientes ingre-sados en la UCIP de nuestro centro entre el año 2009 y 2018 con diagnóstico de HTIC secundario a TCE. Se obtienen 30 pacientes, un 52,7% del total de pacientes ingresados con HTIC en este periodo. De los 30 pacientes, el 20% (6) son mujeres frente al 80% (24) varones, con una media de edad de 8,7 años (comprendida entre los 10 meses y los 19 años). El síntoma más frecuente al diagnóstico fue la alteración del nivel de conciencia 80%(24), medida mediante la escala de Glasgow, seguida de alteración pupilar con anisocoria o midriasis 46,7%(14), vómitos 20% (6), asociación hipertensión/bradicardia 20% (6) y cefalea 10% (3). Las convulsiones fueron síntoma centinela únicamente en un paciente. El mecanismo traumático más frecuente fue la caída accidental 60% (18), seguida de atropello 23% (7), accidente con vehículo de motor 6,7% (2), agresión 6,7% (2) y accidente doméstico 3,3% (1). La mayoría de los pacientes recibieron manejo médico-quirúrgico 84% (25). Un 56% (5) fueron intervenidos de urgencia en un primer tiempo mediante craneotomía con drenaje de hematoma. En un 40% (12) se realizó craniectomía descompresiva. Se indujo coma barbitúrico en un 23,3% (7) de los pacientes siendo el último en 2012. Solo un 6,7% (2) necesitaron reintervención. Se utilizó monitorización invasiva de PIC en un 63% (19). Recibieron profilaxis anticonvulsiva con levetiracetam un 13% (4), de los cuales ninguno presentó convulsiones en fase aguda. Un 30% (9) recibieron tratamiento antiedema con dexametasona. Un 53% (16) requirió soporte vasoactivo (noradrenalina en el 100%, sola o asociada a otras drogas). En cuanto al pronóstico, un 13% (4) fueron exitus (de los cuales el 75% fueron donantes de órganos). De los supervivientes, según la Glasgow Outcome Scale, un 15,4% (4) son dependientes para las actividades de la vida diaria. El resto se han recuperado total o parcialmente con secuelas neurológicas leves.

Conclusiones. El TCE es la causa más frecuente de HTIC en niños, donde la probabilidad de exitus o secuelas neurológicas graves es elevada. Actualmente el manejo quirúrgico más agresivo predomina sobre otras medidas en la HTIC refractaria. En nuestra serie, desde el año 2012 la craniectomía descompresiva se utiliza como primera opción en la refractariedad a medidas de primer nivel y el coma barbitúrico ha quedado desplazado.

Accidentes pediátricos por inmersión en Asturias. Nonide Mayo L1, Carreras Ugarte L1, Míguez Martín L2, Vivanco Allende A1, Mayordomo Colunga J1, Rey Galán C1, Concha Torre A1. 1UCI Pediátrica. AGC de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. 2Hospital Universitario de Cabueñes.

Introducción. El ahogamiento supone la segunda causa de muerte accidental en pacientes pediátricos en España y en el conjunto de Europa. En España, la mortalidad promedio es 1,5-1,6/100.000 hab/año. El objetivo es la revisión de los accidentes por inmersión que precisaron ingreso en la Unidad Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP): características clínicas, complicaciones, mortalidad y pronóstico neurológico a largo plazo.

Metodología y resultados. Estudio retrospectivo. Revisión de las historias de pacientes con diagnóstico de accidente por inmersión que precisaron ingreso en UCIP de un hospital universitario desde octubre de 1995 hasta octubre 2018 (23 años). Se recogieron 20 pacientes (70% varones) con mediana de edad de 4 años. Cuatro pacientes tenían antecedentes neurológicos (2 retraso psicomotor, 2 epilepsia). Seis de los accidentes ocurrieron en el mar, otros seis en piscinas, cinco en río/lago y los tres restantes en bañeras. Dos tercios sucedieron en periodo estival. Seis casos fueron rescatados en situación de parada cardiorrespiratoria (PCR) precisando reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada, en otros 5 casos al rescate se iniciaron maniobras de RCP básica por personal no sanitario, siendo interrumpidas antes de la llegada del personal sanitario. A su llegada a UCIP, ocho pacientes presentaban Glasgow < 8, once pacientes Glasgow > 12 y el caso restante presentaba un Glasgow de 11. Durante el ingreso, 18/20 pacientes presentaron complicaciones respiratorias (8 casos síndrome de dificultad respiratoria aguda, 5 neumonía…), 8/20 hemodinámicas (insuficiencia cardiaca precisando soporte inotrópico en 6 casos, 2 casos hipertensión arterial), 12/20 metabólico-renales (las más frecuentes hiperglucemia, acidosis, hipopotasemia e hipernatremia) y 5/20 neurológicas. A nivel respiratorio, cinco pacientes precisaron oxigenoterapia, tres ventilación no invasiva y ocho ventilación invasiva. La mediana de estancia en UCIP fue 2 días (media 9,2 días). Tres pacientes (15%) fueron exitus por encefalopatía hipóxico-isquémica, siendo 2 de ellos candidatos a donación y aceptando la familia en un caso. De los 17 supervivientes, 15 presentaron un estado neurológico normal o similar al anterior del episodio, y solamente dos pacientes presentaron incapacidad moderada-grave. Respecto al pronóstico neurológico a largo plazo, en tres casos no ha sido valorado ya que el accidente por inmersión sucedió en el último año del estudio. De los dos niños con incapacidad moderada-grave al alta, uno de ellos no presentó mejoría con el paso del tiempo, y en el otro paciente (junto con otros 4 niños, sin secuelas neurológicas tras el accidente) se perdió su seguimiento. Los 9 restantes, presentan un estado neurológico similar al basal (1 epilepsia, 2 retraso psicomotor, 6 sin alteraciones neurológicas).

Conclusiones. Aunque los accidentes por inmersión son causa poco frecuente de ingreso en UCIP en nuestra comunidad (< 1 caso/año), conllevan mortalidad y complicaciones neurológicas graves en un 25% de los casos. Entre los supervivientes, la mayoría no presentó secuelas neurológicas a largo plazo.

Lesiones no intencionadas: un problema de salud pública. Guerra Martín V, Galvarro Marín JM, Bestard Navarro-Rubio S, Pérez Hernández R, González Bravo MN. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias.

Introducción. Las lesiones no intencionadas (LNI) se definen como el daño físico ocasionado por la acción de energía mecánica, térmica, química o radiada, de forma no intencionada. Suponen hasta un 20% de las consultas en urgencias pediátricas. Objetivo: Las LNI son una importante causa de morbimortalidad infantil, precisando en ocasiones maniobras de soporte vital avanzado. Por ello, consideramos necesario conocer las formas de presentación e incidencia en nuestro medio.

Metodología y resultados. Material y métodos: estudio retrospectivo, obser-vacional y descriptivo, con muestra de 40 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de un hospital terciario, entre febrero del 2016-2019. Resultados: Suponen el 4,4% de los ingresos en UCIP. Edad media 5,38 años. Más frecuente en varones (70%), salvo en el grupo de niñas < 1 año

(75%vs25%). Mayor incidencia entre 1-6 (50%) y 6-12 años (22,5%), así como en verano (32,5%). La mayoría se producen durante la tarde (45%) o la noche (32%), sin diferencia entre días laborables o festivos. El 52,5% ocurre en domicilio y el 30% en la calle. El 65,2% está con sus padres y el 20% sin cuidador. El 60% acude directamente a urgencias y el 40% remitido, mediante vehículo propio (37,5%), ambulancia (40%) o helicóptero (15%). El 7,5% precisó RCP previo al traslado. El 7,5% estaba diagnosticado de trastorno por déficit de atención, del espectro autista o del comportamiento. Como mecanismo lesional destacan: caída/precipi-tación (32,5%), quemadura (22,5%), intoxicación (12,5%), tráfico (12,5%), actividad lúdica/deportiva (10%; todos caídas desde bicicleta), ahogamiento (7,5%) y asfixia accidental (2,5%). Los diagnósticos fueron TCE (32,5%), quemadura (22,5%), poli-trauma (20%), intoxicación (12,5%) y ahogamiento (7,5%) principalmente. Causas de TCE: caída/precipitación (84,62%), tráfico y bicicleta (15,38%). En el grupo de TCE < de 1 año, el 75% caen desde los brazos del cuidador y el 25% desde el cambiador. Causas de politrauma: Accidentes bicicleta (37,5%) y tráfico (65,2%). La incidencia aumenta con la edad (62,5% > 12 años). El 100% de las intoxicaciones se producen entre 1-6 años. Mayor incidencia de ahogamiento en verano (66,67%) y otoño (33,33%). Media de ingreso 3,45 días. Pruebas de radiología y/o laboratorio (97,5%), cirugía/endoscopia (27,5%), ventilación no invasiva (10%), invasiva (2,5%), aminas y transfusiones (5%). Exitus 5%.

Conclusiones. 1) Las LNI son la principal causa evitable de morbimortalidad pediátrica. 2) Los mecanismos lesionales varían según el sexo, la edad y el medio, por lo que las medidas preventivas han de contemplar dichas características. 3) Es necesario fomentar la prevención desde el ámbito sanitario y escolar, visibilizando este problema de salud pública ante la sociedad.

Utilidad de la ecografía torácica en el diagnóstico y tratamiento de com-plicaciones asociadas a la ventilación no invasiva. Zamora Gómez L, Pérez Yague G, González Río E, González Cortés R, López González J, Slöcker Barrio M. UCIP. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. La ecografía torácica permite identificar signos que se correspon-den con diferentes patologías pleuro-pulmonares. Su uso por el médico intensivista ha mostrado una mayor precisión diagnóstica que la radiología convencional.

Metodología y resultados. Describimos el caso de una paciente de 2 años que ingresa en UCIP por cuadro de dificultad respiratoria con hipoxemia. La paciente presenta hipoxemia progresiva a pesar de oxigenoterapia de alto flujo. Por lo que a su ingreso se inicia ventilación no invasiva en modalidad BIPAP-ST empleando púas nasales como interfase. Tras su ingreso persisten episodios de hipoxemia, sin aumento del trabajo respiratorio asociado. Por lo que se realizan radiografía y ecografía de tórax. En la radiografía no se observan consolidaciones ni infiltrados presentando una dudosa imagen que podría corresponder con neumotórax anterior. En ecografía torácica se observan hallazgos patognomónicos de neumotórax (ausencia de des-lizamiento pleural bilateral en ambos campos anteriores y presencia del signo de punto pulmón). Ante los hallazgos radiológicos y ecográficos se adopta inicialmente un manejo conservador disminuyendo las presiones en la ventilación no invasiva y aumentando FiO2. En las horas posteriores la paciente presenta un empeoramiento clínico con desaturación mantenida sin repercusión hemodinámica por lo que tras realización de nueva radiografía sin cambios significativos se decide colocar dre-najes pleurales ecoguiados en ambos hemitórax. Tras la colocación de drenajes de ambos hemitorax se comprueba mediante ecografía la resolución completa de ambos neumotórax observando signos que traducen la coalescencia de ambas pleuras (deslizamiento a nivel de la interfase pleural y líneas B). La paciente precisó a pesar de todo inicio de tratamiento con óxido nítrico inhalado sin existencia de signos ecocardiográficos de hipertensión pulmonar por persistencia de hipoxemia. La persistencia de la hipoxemia a pesar del drenaje de ambos neumotórax se interpretó en relación con la existencia áreas pulmonares ventiladas mal perfundidas. Tras esto, la paciente presentó clara mejoría clínica desescalando progresivamente el soporte respiratorio hasta su retirada completa 3 días después. Se retiran los drenajes pleurales, con resolución de ambos neumotórax en el control radiológico realizado previo alta de UCIP el 4º día de ingreso.

Conclusiones. El diagnóstico mediante ecografía a pie de cama en pacientes con ventilación no invasiva puede permitir identificar complicaciones de dicha téc-nica ayudando a su tratamiento. En este caso, la ecografía realizada por el médico intensivista sirvió para decidir la evacuación de ambos neumotórax que mediante radiología convencional no se habían identificado como significativos manteniendo la ventilación no invasiva. Discutiremos los signos ecográficos que permiten identificar la presencia de neumotórax y compararemos el rendimiento de la ecografía torácica a pie de cama con la radiografía convencional.

Politrauma en pediatría: registro de pacientes en una Unidad de Politrauma.Iglesias Bouzas MI, Almodóvar JL, De Lama Caro-Patón G, Martínez de Azagra A, García Salido A, Serrano González A, Nieto Moro M. CIP. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. Objetivo: describir las características epidemiológicas, clínicas, necesidades terapéuticas y evolución de los pacientes politraumatizados que ingre-saron en Cuidados Intensivos Pediátricos (CIP) de un Hospital dotado con una Unidad de Politrauma.

Metodología y resultados. Material y métodos: estudio, observacional, longitu-dinal, descriptivo. Se incluyeron todos los pacientes ingresados en CIP con criterios de Politrauma, en el periodo de Enero de 2003 a Diciembre de 2018. Se recogieron datos de variables epidemiológicas, clínicas y evolutivas así como del tratamiento de los pacientes. Resultados. En el referido periodo ingresaron 707 pacientes. La mediana de edad de los pacientes fue 6,7 (rango 0,13 a 17,2 años). Las propor-ciones de hombres y mujeres fueron 60,7 y 39,3%, respectivamente. Un 29,6% de los pacientes eran de familia inmigrante o de bajo nivel social. Los mecanismos lesionales más frecuentes fueron: caída (216 pacientes), precipitación (146 pacientes), accidente de tráfico (80 pacientes), atropello (69 pacientes), accidentes deportivos (69 pacientes). 18 de los pacientes precipitados de grandes alturas habían realizado intento autolítico. De todos los pacientes 300 fueron estabilizados inicialmente por Servicios de Emergencias que realizaron ‘pre-aviso’ antes del traslado. Un 20% de los pacientes precisaron intubación en la estabilización inicial y un 5% maniobras de resucitación. Al ingreso en CIP un 2% de los pacientes precisó RCP. El 39% de pacientes tenían una puntuación < 8 en la escala ITP. Las lesiones más frecuentes fueron: lesión en cabeza en un 75% de los pacientes, lesión en miembros en un 19%, abdominal en el 16%, y torácica en el 19%. De todos los pacientes 536 presentaron traumatismo craneoencefálico; 307 TCE moderado y 119 TCE grave, objetivando fractura craneal en el 303, hematoma epidural en el 125 y contusión cerebral en 127. Evolucionó con hipertensión intracraneal el 8% (40% de los TCE graves).De los 134 pacientes con trauma torácico 41 presentaron neumotórax y 115 contusión pulmonar. La lesión abdominal más frecuente fue la hepática (40 pacientes), 25 pacientes presentaron lesión renal y 38 esplénica. En pacientes precipitados de mayor edad fueron frecuentes las fracturas vertebrales, 8 pacientes sufrieron lesión medular. En la estabilización inicial fue frecuente la expansión de volemia y los requerimientos transfusionales, precisando cirugía urgente 119 pacientes. Precisó ventilación mecánica un 25% de la muestra y monitorización de presión intracraneal un 48% de los pacientes con TCE grave. La mediana de la duración del ingreso en CIP fue 2 días (rango 1-91 días). Del total de 707 ingresados, fallecieron 22 (riesgo 3,1%, IC 95% 1,4 a 8), de ellos un 28% en las primeras dos horas de ingreso y el 68% en las primeras doce horas.

Conclusiones. La mayoría de los pacientes politraumatizados presentaron buena evolución y escasas secuelas, sin embargo en un alto porcentaje de casos se hace necesario el empleo de terapéuticas complejas y la necesidad de un equipo multidisciplinar con experiencia en Politrauma en alerta.

Tratamiento eficaz en la intoxicación accidental por diquat. Collado Caparrós JF, Sanchiz Cárdenas S, Marcos Oltra AM, León León MC, Miñambres Rodríguez M, Gutiérrez Sánchez E, Sevilla Denia S, Reyes Domínguez SB. UCIP. Hospital Univesitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Introducción. El diquat es un herbicida bipiridilo de uso generalizado en países en vías de desarrollo, siendo menos frecuente su utilización en nuestro medio. Existen pocos casos de intoxicación por esta sustancia descritos en la literatura pero sus manifestaciones clínicas parecen similares a las causados por paraquat, con mayor toxicidad a nivel de sistema nervioso central. Poco tiempo después de la ingesta, se produce fracaso multiorgánico en un elevado porcentaje de pacientes con una alta tasa de mortalidad, ya que no existe un antídoto específico.

Metodología y resultados. Metodología: descripción de un caso clínico. Resul-tados: niño de 3 años que acude por presentar, media hora después de la ingesta accidental de un sorbo de herbicida (equivalente a unos 4 gramos de diquat), cuadro de vómitos y dolor abdominal con disminución del nivel de conciencia. A su llegada al hospital de origen, se procede a intubación endotraqueal, por Glasgow < 8, colocación de sonda nasogástrica para administración de carbón activado y traslado a centro de referencia para ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos. A las pocas horas, se inicia tratamiento de depuración sanguínea del tóxico con hemoperfusión, utilizando un filtro especial de carbón activado, y realizando un total de 5 sesiones de unas 3 horas de duración en los primeros 2 días de estancia. Se administra además, tierra de batán (o de Füller) a través de sonda nasogástrica, una sustancia con gran

poder de absorción del tóxico para evitar su paso de intestino a sangre. Durante este tiempo, se realizan determinaciones seriadas de diquat en orina por método colorimétrico, con aclaramiento progresivo del mismo, y siendo negativo a partir de las 24 horas. Recibe además, tratamiento antioxidante durante todo el ingreso. Como complicaciones de la intoxicación, desarrolla insuficiencia renal aguda que precisa terapia con hemodiafiltración durante 22 días, iniciando recuperación progresiva de la función a partir de la 4ª semana de ingreso. Además, desarrolla íleo paralítico con obstrucción intestinal secundaria a impactación de tierra de batán, que precisa cirugía para desobstrucción. Es dado de alta sin secuelas evidentes tras 40 días de estancia.

Conclusiones. La escasa bibliografía existente y el mal pronóstico descrito, hacen que este caso pueda servir de modelo para tratar la intoxicación por herbi-cidas bipiridilos. La terapia que se ha mostrado eficaz, está basada en tres pilares: disminución de la absorción intestinal del tóxico, depuración sanguínea del mismo de forma intensa en las primeras horas y administración de antioxidantes para reducir el estrés oxidativo.

Abordaje multidisciplinar del niñ@ quemado: una experiencia de 15 años en UCIP. González Lorenzo M1,2, Zazo Sanchidrián C1, Asensio Payá MA2, Yuste Mestre F2, Antón Pascual JL2, Fernández Díez MT3, Esteban García-Fontecha M1,2, Jaime Sánchez FA4. 1Sección UCIP; 2Servicio de Medicina Intensiva; 3Sección Quemados. Servicio de Cirugía Plástica. 4Jefe de Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Alicante.

Introducción. En un entorno con epidemiología y cultura relacionada con el fuego se estudia la atención al niñ@ crítico quemado, desde un perfil multidiscipli-nar, que con los cuidados y atención rápida, potencialmente vital como adecuada es reversible.

Metodología y resultados. Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de los ingresos quemados críticos a lo largo de los quince últimos años. Las variables a estudiar son número de pacientes atendidos de forma conjunta con el Servicio de Cirugía Plástica, número de ingresos totales, traslados al Hospital de referencia, tratamiento médico, quirúrgico, estancias, complicaciones y mortalidad. Se revisaron de un total de 3090 ingresos, en colaboración con el Servicio de Cirugía Plástica un total de 32 niños, de los cuales: 6 eran patologías epidérmicas no relacionadas con agentes térmicos, 4 eran grandes quemados mayores del 50% que fueron traslada-dos al Hospital de La FE resultando una muestra de 22 niñ@s quemados atendidos, un 0,72% de nuestro ingresos patología infrecuente. El sexo más frecuente fue el masculino 14, (un 64%), con una moda más frecuente en el lactante menor de un año 18 un 82%. Con mecanismo lesional eléctrico fueron 2 y el 91% escaldaduras, con bajo nivel cultural sin controles sanitarios previos desde su nacimiento 12 niñ@s un 55%, y extranjeros 19 un 86%. Antes del 2006 ningún niñ@ se intubó desde la asistencia prehospitalaria, posteriormente se asistió respiratoriamente tanto en extrahospitalaria, urgencias, como en UCIP. Los motivos de conexión a respirador fueron en 3 casos (14%) el Glasgow menor de 8 puntos, 2 (9%) por sospecha de quemadura de vía aérea, 5 (23%) por insuficiencia respiratoria y otros 14 (64%) por necesidad de cirugía. La estancia hospitalaria se distribuye en dos patrones entre 3-5 días, y los de larga estancia entre 20-48 días. Tres casos (un 14%) necesitaron reingresar de forma postoperatoria por necesidad de injertos. Hubo reajustes de fluidoterapia en las primeras 24 horas en un 27% (7 casos). Solo necesitó una cirugía un solo caso, el resto precisaron de varias cirugías. Las transfusiones se relacionaron con la cirugías, (intraoperatoria el 28% y en las 24 horas postoperatorias el 64%. Las infecciones más frecuentes fueron por Staphylococcus epidermidis y Klebsiella. Desde hace dos años, se ha aportado intervención psicosocial así como tratamiento analgésico-sedante en planta en 2 (un 9%), (control postUCIP de los niñ@s ingresados en UCIP). No hubo ningún exitus. En el seguimiento evolutivo solo permanecen en contacto con el sistema sanitario español 5 niñ@s un 23%, aparentemente escolarizados, solo uno respondió a nuestra llamada de control al realizar este estudio.

Conclusiones. Los niñ@s quemados críticos aunque sea una patología infre-cuente, con un alto índice de cirugía y de tratamiento crítico pero con escasa mor-talidad, precisan de un abordaje multidisciplinar en una Unidad de Cuidados Críticos.

Perforación gastrointestinal en pediatría. Berciano Jiménez N, Gómez Luque JM, Abril Molina A, González Hervas C, A. Gámiz Gámiz A, Ocete Hita E. UCIP. Hospital Materno Infantil Virgen de las Nieves. Granada.

Introducción. La etiología del abdomen agudo quirúrgico en Pediatría varía según la edad. Revisamos dos casos de abdomen agudo quirúrgico secundarios a per-

foración gastrointestinal que requirieron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de nuestro hospital en el último año. Las manifestaciones clínicas de la perforación gastrointestinal dependen del órgano afectado y de la naturaleza de los contenidos liberados así como de la capacidad de los tejidos circundantes para contenerlos. El diagnóstico se basa en las imágenes que muestran aire fuera del tracto gastrointestinal. La presencia de perforación intestinal es indicación de cirugía, tal y como sucedió en nuestros casos.

Metodología y resultados. Primer caso: paciente de 12 años con antecedentes de tricotilomanía y tricotilofagia desde los 2 años de edad que acude a Urgencias por presentar dolor abdominal que ha ido en aumento de 4 días de evolución asociado a estreñimiento crónico e hiporexia. Presentaba regular estado general y abdomen doloroso a la palpación difusa con defensa muscular generalizada. En analítica, aumento de reactantes de fase aguda, leucocitosis y neutrofilia. Se objetiva neu-moperitoneo en radiografía de abdomen y TC en el que se encuentran signos de peritonitis secundaria a perforación gástrica y bezoar. En el postoperatorio presentó varias complicaciones resueltas con éxito: íleo paralítico, derrame pleural izquierdo que precisó drenaje torácico y fibrinolisis así como la resolución de varias coleccio-nes abscesificadas periesplénicas tratadas con antibioterapia de amplio espectro. Segundo caso: niño de 14 años que acude por caída desde la litera hacía 8 horas con traumatismo abdominal, presentando posteriormente decaimiento, vómitos repetidos e imposibilidad para caminar así como mal estado general, palidez y abdomen en tabla por lo que se realiza ecografía de abdomen donde se evidencia líquido libre abundante y neumoperitoneo. Se realiza analítica con resultado normal y se solicita TC urgente donde se evidencia perforación yeyunal de 2x1 cm no presentando incidencias postquirúrgicas.

Conclusiones. La perforación gastrointestinal secundaria a traumatismo leve es una entidad rara al igual que la ingesta crónica de una sustancia no farmacológica. Debido a su rareza y manifestaciones sutiles al inicio del cuadro, el diagnóstico y la cirugía a menudo se retrasan, llevando a un aumento de la morbimortalidad. El trico-bezoar es más frecuente en mujeres jóvenes con alteraciones psiquiátricas asociadas a tricofagia que puede llegar a ocasionar cuadros graves con obstrucción intestinal, isquemia, necrosis o perforación como sucedió en nuestro caso. Es imprescindible además del tratamiento quirúrgico urgente, un seguimiento psiquiátrico posterior por el riesgo de recurrencia. Es importante que el clínico tenga un alto índice de sospecha de esta patología en pacientes con antecedentes de tricotilomanía o trau-matismo leve, realizando una anamnesis y exploración clínica detallada así como la solicitud de pruebas diagnósticas que permitan una intervención quirúrgica lo más dirigida posible.

Comunicaciones orales brevesRespiratorio


Moderadores: Eider Oñate Vergara (Hospital Universitario de Donostia), Mireia García Cuscó (Bristol Royal Hospital for Children)

Estudio prospectivo en bronquiolitis aguda grave: CD4, CD64 y CD11B se asocian a la presencia de consolidación y se correlacionan con el tiempo de ingreso en UCIP. García-Salido A1, Almodóvar-Martín JL1, De Lama Caro-Patón G1, Leoz-Gordillo I1, García-Teresa MA1, Miragaya Castro S2, Castillo-Robleda A2, Serrano-González A1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos; 2Laboratorio de Oncohematología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. En el momento actual no se dispone de biomarcadores de evo-lución certeros para la bronquiolitis aguda grave (BAG). Este trabajo se aplica la citometría de flujo para analizar la utilidad de un conjunto de proteínas de superficie leucocitaria a este respecto. Se describe la expresión en porcentaje e intensidad de fluorescencia media de CD64, CD11b y CD11a en monocitos (mCD64, mCD11b y mCD11a) y granulocitos (gCD64, gCD11b y gCD11b) de pacientes con bronquiolitis aguda grave (BAG). Se analiza si estos valores se asocian al tipo de asistencia respiratoria recibida, al tipo de afectación pulmonar vista por radiografía y al tiempo de ingreso en Cuidados Intensivos Pediátricos (CIP).

Metodología y resultados. Estudio prospectivo observacional (octubre de 2015 -febrero de 2018) en niños ingresados en CIP por bronquiolitis aguda grave. Se realiza al ingreso citometría de flujo de sangre periférica (FACS Canto II). Se recogen datos clínicos, analíticos y evolutivos hasta el alta hospitalaria. Se realizan test estadísticos acorde a las variables recopiladas considerando significación p < 0,05. Se analizan

112 pacientes, 59 varones. La media de edad fue 128 ± 13 días, 97/112 VRS posi-tivos. El tiempo de evolución previo al ingreso fue de 4 ± 0 días siendo la mediana de días en CIP 5 ± 0 días. El alta hospitalaria se produjo a los 8 ± 1 días. En 25/105 se informó consolidación por radiólogo, 51/105 infiltrado/atelectasia, 27/112 normal y en 2/112 no se hizo radiografía. En cuanto a la asistencia respiratoria se utilizó en 4/112 gafas nasales, 39/112 alto flujo en gafas nasales (OAF), 27/112 CPAPn, 27/112 BiPAP y 8/112 ventilación mecánica invasiva. El ratio de expresión mCD64/gCD64 fue menor en presencia de consolidación (p = 0,028). Los pacientes con consolidación mostraron mayor expresión de mCD11a (p = 0,04) y gCD11b (p = 0,039). Se encontraron diferencias por inmunofenotipo en función de la asistencia respiratoria requerida pero ninguno de los valores hallados fue significativo. Tam-bién fue superior el porcentaje de CD4 (p = 0,01). En el estudio de correlación se observó que gCD11b mostró correlación con los días de ingreso totales (r = 0,24, p = 0,024). A su vez mCD11a mostró correlación negativa con los días de ingreso en UCIP totales (r = -0,323, p = 007).

Conclusiones. La presencia de consolidación en la radiografía de tórax se asoció a una mayor expresión en granulocitos de CD64, CD11b y CD11a. También asoció un porcentaje mayor CD4. A su vez CD11b y CD11a se correlacionó con los días de ingreso total. En nuestra serie la determinación mediante citometría de flujo de estos parámetros se relaciona con la afectación pulmonar vista por radiografía y anticiparía el tiempo de ingreso total. Se observan diferencias en la asistencia respiratoria sin mostrar significación, es necesario ampliar el número de casos.

Estudio prospectivo observacional de expresión de CD64 en bronquioli-tis aguda grave: biomarcador de probable sobreinfección bacteriana y antibioterapia. García-Salido A1, Almodóvar-Martín JL1, De Lama Caro-Patón G1, Iglesias-Bouzas M1, Nieto-Moro M1, Cabrero-Hernández M1, Ramírez-Orellana M2, Serrano-González A1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos; 2Laboratorio de Oncohematología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. Los biomarcadores actuales para infección bacteriana en la bronquiolitis aguda grave (BAG) son ineficientes. Este trabajo tiene por objetivo aplicar la citometría de flujo mediante el marcaje de CD64 en superficie leucitaria. Así se describe la expresión de CD64 granulocitos en porcentaje (%gCD64) y la intensidad de fluorescencia media en (gCD64) de pacientes con bronquiolitis aguda grave (BAG) e infección bacteriana probable. Se compara esta molécula con los biomarcadores disponibles y se analiza su utilidad en el diagnóstico de presunción de infección bacteriana.

Metodología y resultados. Estudio prospectivo observacional en niños ingre-sados en CIP por bronquiolitis aguda grave (octubre de 2015-febrero de 2019). Se realiza al ingreso citometría de flujo de sangre periférica (FACS Canto II). Se recogen datos clínicos, analíticos y evolutivos. Se considera infección bacteriana probable (IBP) si presenta 2 o más de los siguientes datos: proteína C reactiva (PCR) mayor de 7,9 mg/dl o procalcitonina (PCT) mayor de > 0,79 ng/ml, condensación lobar en radiografía de tórax, leucocitos totales mayores de 15.000/mm3 y neutrófilos totales mayores 12.000/mm3. Se realizan test estadísticos acorde a las variables recopiladas considerando significación p < 0,05. Se analizan 112 pacientes, 59 varones. La media de edad fue 128 ± 13 días, 97/112 VRS positivos. El tiempo de evolución previo ingreso fue de 4 ± 0 días siendo la mediana de días en CIP 5 ± 0 días. El alta hospitalaria se produjo a los 8 ± 1 días. Se obtienen 12/70 hemocultivos positivos, todos ellos contaminantes. Se realizan 33 urocultivos y 1 fue positivo. Se reclutan 38/112 pacientes con infección bacteriana probable de los cuales 32/38 reciben antibioterapia (reciben antibioterapia 64/112 pacientes, 28/64 no cumplen los criterios descritos de IBP). La variable gCD64 mostró correlación negativa con los días de evolución previos a UCIP (p = 0,049). Las variables gCD64 y %gCD64+ mostraron correlación con la PCR (r = 0,326, p = 0,0 y r = 0,356, p = 0,00). También se observa con la PCT (gCD64 r = 0,349, p = 0,001 y %gCD64+ r = 0,273, p = 0,009). El grupo de pacientes con antibioterapia mostró un mayor %gCD64+ (p = 0,03) y gCD64 (p = 0,02). El grupo de pacientes con IBP también presentó un mayor % gCD64+ y gCD64 sin alcanzar la significación estadística.

Conclusiones. La expresión y porcentaje de granulocitos positivos para CD64 muestra correlación con la PCR y la PCT. No se observó un criterio definido para el inicio de antibioterapia, así esta no se instauró en todos los pacientes con sospecha de infección bacteriana en base a criterios analíticos y radiológicos. A pesar de esta heterogeneidad la expresión de CD64 fue más elevada tanto en el grupo de pacientes con antibioterapia como en el de probable infección bacteriana. El uso de este biomarcador asociado a los disponibles podría facilitar un tratamiento personalizado en pacientes sin criterios claros de IBP. Estos hallazgos deben ser confirmados.

Bronquiolitis agudas en UCI pediátrica. Casuística de 7 temporadas. Lozano Díaz D, González Jimeno A, Matamala Morillo M, Flores Casas N, Calero Cortés S, Martín Castiblanco D, Belmonte Pintre Z, Jiménez-Castellanos Holgado L. Hospital General La Mancha Centro. Alcazar de San Juan, Ciudad Real.

Introducción. Describir el soporte terapéutico y respiratorio de las bronquiolitis agudas ingresadas en una UCI.

Metodología y resultados. Estudio analítico retrospectivo de las bronquiolitis agudas ingresadas durante 2012-2019 en una UCIP. Resultados: ingresaron 51 pacientes, 61% varones, con una edad mediana de 1,6 meses (0,9-3,3). Estancia media de 6,4 días (3,2). Procedían de planta el 53%, otro hospital 31,4% y urgen-cias 14%. 31,4% tuvo factor de riesgo (15,4% prematuridad), y uno había recibido palivizumab. VRS positivo 78,4%; rinovirus 3,9%. Al ingreso presentaban pH medio de 7,32 (0,08), pCO2 media 50,2 (13,7), PCR media 2,2 mg/dl (3,9) y PCT media 1,7 ng/ml (2,6). Durante su ingreso peor pH medio 7,29 (0,1), peor pCO2 medio 55,7 (13,8), peor PCR media 3,4 mg/dl (5,1) y peor PCT media 11,4 ng/ml (29,2). Radiografía normal: 13%, atrapamiento 44%, atrapamiento y atelectasia 18% y atelectasia 16%. Recibió GAF el 96% durante 3,8 días (2,1), FiO2 máxima 47%. Estancia media si GAF 6,5 días (3,1). Recibió VNI el 33%, durante 1,7 días (2,2). Recibió VM el 10%. Estancia mediana si VM 10 días (9-13). CPAP mínima 4 cm H2O (4-4,6), CPAP máxima 6 (5,5-6,8). FiO2 máxima CPAP 49%. Si hubo BIPAP, EPAP mínima 4,7 cm H2O (4-5), EPAP máxima 6 (5,2-6,6), IPAP mínima 8 (5,5-8) e IPAP máxima 10 (7,5-10). FiO2 máxima BIPAP 44%. Fracaso respiratorio fue hipoxémico (44%), mixto (52%) o hipercápnico (4%). La estancia de los pacientes con VNI fue de 6,1 días (3). La ventilación invasiva fue por hipoxemia refractaria y neumonía nosocomial. La antibioterapia fue por empeoramiento clínico y/o analítico. Recibió adrenalina 84%, salbutamol 29%, corticoide 40% y antibiótico 61%. En el análisis bivariante comparando los pacientes con estancia menor a 1 semana versus los de estancia superior los factores asociados a mayor estancia fueron: recibir salbutamol; p = 0,018, recibir corticoide; p = 0,002, recibir antibiótico; p = 0,004, recibir CPAP; p < 0,0001, CPAP mínima; p = 0,018, CPAP máxima; p = 0,039, recibir BIPAP; p < 0,0001, días VNI; p = 0,001, recibir V invasiva; p = 0,014, días VM; p = 0,023, peor ph; p = 0,014, peor PCO2; p = 0,009 y peor PCT; p = 0,028, En el análisis multivariante se observó que los principales factores de riesgo asociados a estancia superior a 7 días fueron recibir CPAP (OR: 17,4 (2,9-103); p = 0,002) y recibir corticoide (OR: 5,8 (1,3-25); p = 0,019).

Conclusiones. La mayoría de los pacientes procedían de planta. El 90% se trataron con VNI. El ph al ingreso mostraba acidosis respiratoria leve. En la radiografía predominaba el atrapamiento. Existió un abuso de corticoides y antibióticos. Los factores de riesgo asociados a estancia superior a 1 semana fueron haber recibido CPAP y/o corticoide.

Impacto de la mejora del uso de la ventilación no invasiva sobre la necesidad de ventilación mecánica en las bronquiolitis graves. Estalella Mendoza A1, Hernández Conde M2, Hernández González A1, Flores González JC1. 1UCIP. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. 2Universidad de Cádiz.

Introducción. Clásicamente un porcentaje importante de pacientes con bron-quiolitis aguda grave (BAG) han precisado ventilación mecánica invasiva (VMI) con los riesgos que conlleva. El empleo de la ventilación no invasiva (VNI) puede disminuir efectos indeseables, siendo esencial la formación del personal y la adecuación del material utilizado. Objetivo: comparar la incidencia del fracaso de la VNI en dos periodos, uno previo a la introducción reglada de la VNI con formación del personal y optimización del material, y otro posterior a ello. Objetivo secundario: analizar las características evolutivas de los pacientes en ambos periodos.

Metodología y resultados. Metodología: estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes ingresados en UCIP con BAG y necesidad de VNI en dos periodos: (2014-2015) y (2016-2018). En el 2016 se iniciaron cursos de formación en VNI y se adquirieron las mascarillas faciales. La variable principal fue necesidad de intubación. Variables secundarias: datos clínicos, terapéuticos y evolutivos. Se analizaron medidas de tendencia central y dispersión, comparación entre variables cualitativas con Chi cuadrado, y según pruebas de normalidad con t de student o U de Mann Withney y test de ANOVA si más de dos subgrupos. Resultados: se incluyeron 125 pacientes (58% varones), edad mediana de 1 mes (RIQ 0-2). En el primer periodo recibieron VNI 17 pacientes de 50 (34%) y en el segundo 42 de 75 (56%). La gravedad, edad, factores de riesgo o presencia de VRS fueron homogéneas en ambos grupos. Pre-cisaron intubación 11 pacientes (22%) y 11 (14,6 %) en cada periodo. El fracaso de la VNI se redujo del 64% al 23% (p = 0,007), el uso de CPAP disminuyó del 71% al 36%, y el uso de BIPAP aumentó desde 41% a 91%. En el primer periodo la interfase


más utilizada fue la cánula RAM (65%), en el segundo mascarilla facial (47%). El soporte vasoactivo se redujo del 41% al 14% (p = 0,031), la sedación del 65% al 31% (p = 0,021). No hubo diferencias significativas en cuanto a la disminución del uso de bloqueo neuromuscular, infección nosocomial, estancia en UCIP y exitus.

Conclusiones. El uso de la VNI ha ido aumentando. La formación del personal y la mejora del material ha disminuido el fracaso de la VNI en nuestra Unidad. No encontramos diferencias en tasas de infección nosocomial, estancia en UCIP o mor-talidad, aunque su valor está limitado por el tamaño muestral. Las limitaciónes son el carácter retrospectivo y la variabilidad de la gravedad de las distintas epidemias (aunque se analizó la gravedad al ingreso).

Patología de vía aérea superior en relación a intubación orotraqueal y/o ventilación mecánica invasiva. Rodríguez Albarrán I, Martínez Díez J, Udaondo de Soto J, Galletebeitia Laka I, Rodríguez Merino E, García Urabayen D, Nieto Faza M, Pilar Orive J. Hospital Universitario Cruces. Barakaldo.

Introducción. Estudio diseñado con el objetivo de analizar la frecuencia y tipo de lesiones de vía aérea superior potencialmente secundarias a intubación oro-traqueal (IOT) y/o ventilación mecánica invasiva (VMI) diagnosticadas a través de fibrobroncoscopia en una UCIP de tercer nivel durante 3 años consecutivos y evaluar la presencia de factores de riesgo para dichas lesiones.

Metodología y resultados. Estudio retrospectivo descriptivo incluyendo casos de lesiones de vía aérea superior potencialmente secundarias a IOT y/o VMI entre enero de 2016 y diciembre de 2018 diagnosticadas mediante fibrobroncoscopia ante clínica sugestiva de alteración de vía aérea superior postextubación. El objetivo del estudio es describir el tipo de patología hallada, la frecuencia, las características de los pacientes y los factores relacionados con la intubación/ventilación que pudieran influir en la aparición de estas lesiones. Durante el periodo de estudio, ingresaron en la UCIP 1735 pacientes, de los cuales 364 (21%) precisaron VMI. 11 de estos pacientes (3%) fueron diagnosticados mediante fibrobroncoscopia de lesión de vía aérea superior potencialmente atribuible a IOT y/o VMI. En la mayoría de casos, la fibrobroncoscopia fue indicada por clínica de estridor y distrés persistente, sin mejoría tras tratamiento médico (corticoterapia, adrenalina nebulizada, Heliox a través de cánulas de alto flujo) y que incluso obligó a reintubar a 5 pacientes. La mediana de días de VMI fue 5 (R 1-61), con una edad media de los pacientes de 7 meses. 5 de los 11 pacientes con patología de vía aérea contaban con antecedentes de IOT previa. En nuestra serie, la tasa de extubación no programada fue de 1,3 por cada 100 días de VMI, similar a la de la unidad en ese mismo periodo (1,4); dicha tasa se ha reducido anualmente (0,99 en el año 2018) gracias a la implementación de diferentes sistemas de seguridad. Respecto al tipo de patología destacan la membrana subglótica, los granulomas y las alteraciones de las cuerdas vocales. Tres pacientes precisaron traqueotomía (1 caso por estenosis subglótica secundaria a granuloma y 2 por membrana subglótica).

Conclusiones. A pesar de ser una muestra pequeña, parece que en nuestra serie las lesiones de vía aérea superior en relación a IOT y/o VMI se asocian a mayor duración de esta, menor edad del paciente y antecedentes previos de intubación. La mayoría de los pacientes precisaron tratamiento médico con resolución de las lesiones salvo tres pacientes que precisaron realización de traqueotomía a la espera de tratamiento definitivo por parte de ORL Infantil. Debemos seguir optimizando medidas de seguridad (cambios de fijación y tipo de TET, rotación de sedoanalgesia, manipulaciones seguras…) que se han mostrado efectivas para reducir el número de extubaciones no programadas, ya que pueden derivar en reintubaciones y mayor manipulación de vía aérea superior con más riesgo si cabe, para aquellos que precisan VMI prolongada.

Evolución del soporte respiratorio no invasivo en el manejo de la bronquio-litis aguda en Cuidados Intensivos Pediátricos. Bermúdez Barrezueta L, Pino Velázquez M, Brezmes Raposo M, Palacios Loro ML, González Uribelarrea S, Burgueño Rico R, Villa Francisco C, Pino Vázquez A. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Introducción. La bronquiolitis (BA) es la principal causa de ingreso por infección respiratoria en lactantes. La asistencia respiratoria no invasiva ha adquirido gran importancia durante los últimos años como terapia de sostén, observándose variabi-lidad de resultados según modalidades ventilatorias, respiradores o tipo de interfases utilizadas. El objetivo del presente estudio es analizar la evolución del soporte respira-torio no invasivo en niños con BA ingresados en Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

Metodología y resultados. Estudio observacional, retrospectivo, de pacientes ingresados por BA en UCIP de un hospital terciario durante 6 temporadas epi-

démicas (octubre 2013-enero 2019). Se analizaron datos clínicos, tratamientos, asistencia respiratoria, modalidades ventilatorias, tipo de respiradores, interfaces y evolución. Durante el periodo de estudio ingresaron 75 pacientes con BA, 57,3% fueron varones. La mediana de edad fue 1,4 meses (RIQ 0,99-2,3) y peso 4,5 Kg (RIQ 3,7-5,2). Presentaron comorbilidad 8% y antecedente de prematuridad 19%. Se utilizó oxigenoterapia de alto flujo (OAF) en 18,7% como único soporte respi-ratorio y ventilación no invasiva (VNI) en 80% (CPAP 37,3%, ventilación con dos niveles de presión-BLPAP 12% y 30,7% ambos). Un paciente requirió intubación (1,3%). La CPAP máxima fue de 8 cmH2O y en modo BLPAP, valores máximos de EPAP de 8 cmH2O e IPAP 16 cmH2O. Requirieron sedación 33,3% y 68% recibían alimentación enteral a las 24 horas, al menos de forma parcial. La mediana de días de soporte ventilatorio fue 3,5 (RIQ 2,2-6) e ingreso en UCIP 4,5 (RIQ 3,5-6,5). Se observó variabilidad en el tipo de soporte respiratorio utilizado, así, durante la temporada 2013-2014 predominó el uso de OAF o CPAP en 75% de pacientes, en 2014-2015 el uso de CPAP (62%), en 2015-2017 se utilizó OAF, CPAP y BLPAP en proporciones similares, en 2017-2019 se usó CPAP y/o BLPAP como soporte ventilatorio no invasivo en el 100% de los casos y OAF para destete. El 68% usa-ron interfases nasales con respiradores Infant Flow™, Fabian® (Acutronic), Bubble CPAP (Fisher&Paykel), 28% máscara facial total con respiradores Carina® (Dräguer), V60 y V680 (Philips Respironics) y 4% Helmet. Doce pacientes requirieron cambio de respirador y 9 cambio de interfase por problemas de adaptación o fugas. La disponibilidad de respiradores e interfases varió de forma significativa durante los 6 años, observándose uso de Infant Flow™, Helmet y Carina® durante 2013-2016 y mayor utilización de Fabian®, V60® y V680® en 2016-2019 (p = 0,008). No se observó diferencias significativas en los días de soporte respiratorio ni de estancia en UCIP, en los 6 años de estudio.

Conclusiones. Observamos gran variabilidad en el uso de respiradores e interfaces, probablemente en busca del dispositivo ideal con mínimas limitaciones tecnológicas, sin embargo, no se hallaron diferencias significativas en los días de soporte respiratorio ni estancia en UCIP. No fue posible analizar el fracaso de VNI por el bajo porcentaje de intubación.

Características de la ventilación mecánica no invasiva empleada en una unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Cuervas-Mons Tejedor M, Gómez Sánchez E, Valencia Ramos J, Del Blanco Gómez I, Gómez Sáez F, García González M, Oyágüez Ugidos PP, Urquiza Físico JL. UCIP. Servicio de Pediatría. Hospital Uni-versitario de Burgos.

Introducción. La bronquiolitis sigue siendo la patología más frecuente de ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos, siendo susceptible en muchas casos de ventilación mecánica no invasiva (VMNI).

Metodología y resultados. Estudio descriptivo retrospectivo mediante la revi-sión de historias clínicas de los pacientes ingresados en una UCIP con diagnóstico de bronquiolitis aguda y que requirieron VMNI entre enero 2017 y diciembre 2018 con el objetivo de conocer las características de la VMNI que precisaron. Ingresaron 86 pacientes (57% varones) con una edad media de 2,55+/-2,64 meses, siendo 13,9% exprematuros. Los virus respiratorios más frecuentemente aislados fueron VRS (70,6%) y rinovirus (32,9%). El 95% recibieron soporte con VMNI con respirador Philips V60 con interfase facial. Al ingreso, en todos los casos se colocó sonda naso-gástrica, permaneciendo a dieta absoluta una media de 18,37 +/- 15,7 h. Ningún paciente precisó sedación farmacológica continua, empleándose una única dosis en el 10,9% de los pacientes y siendo necesario repetirla en tan solo el 3,6%. Al ingreso el soporte respiratorio más frecuente fue VMNI en modalidad CPAP (53,2%), seguida de BIPAP (44,3%) y gafas nasales de alto flujo (2,5%). El soporte respiratorio precisó incrementarse en el 58,5% de los casos (54,8% en las primeras 24 h, 2,4% entre las 24 y 48 h y 1,2% pasadas las 48h de ingreso). De estos pacientes, en el 71,4% se escaló soporte de CPAP a BIPAP, siendo esta modalidad el soporte máximo en el 84,8%. Respecto a los pacientes manejados en modalidad CPAP la EPAP más utilizada fue 5 cmH2O (83%) con un rango de 5 a 6. En los pacientes que precisaron BIPAP la EPAP más frecuente fue 6cmH2O (62,9%) con 5 a 7 de rango y la IPAP más frecuente fue 9 (42%) con rango 7 a 11. Las combinaciones de IPAP/EPAP más empleadas fueron 8/6 y 9/6 en 23,1% y 37,7% respectivamente. El 74,7% precisaron FiO2 > 35% alcanzándose las necesidades máximas de oxígeno en las primeras 24 h de ingreso en el 93% de los casos. En un 57,3% de los casos se practicó alternancia de VMNI y gafas nasales durante el destete. La estancia media fue de 7,7+/-5 días con una media de tiempo de BIPAP de 65,3 +/- 51,5 h y CPAP 31,1 +/- 24,7 h. El 4,8% requirieron ventilación mecánica invasiva (VMI) y el 2,4% sufrieron lesiones causadas por la interfase facial empleándose en algún caso interfase tipo Helmet. No hubo complicaciones mecánicas atribuibles a la VMNI ni fallecimientos.

Conclusiones. En nuestra experiencia la mayor parte de ingresos en UCIP por bronquiolitis requiere VMNI, siendo preciso escalar a BIPAP en un alto porcentaje aunque la CPAP sea la modalidad más escogida inicialmente. El soporte máximo se alcanza generalmente en las primeras 24 h. La VMNI es una práctica segura y exitosa para evitar la VMI en pacientes con bronquiolitis aguda.

Evolución en el tratamiento médico de niños ingresados en UCIP con diag-nóstico de bronquiolitis severa. Riaño Idiakez L1, Azurmendi Gundin N1, Oñate Vergara E2, Olabide Arrondo M1, Calvo Monge C2, Igartua Laraudogoitia J. 1Pediatría. 2Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián.

Introducción. La bronquiolitis, es la principal causa de ingreso hospitalario por infección del tracto respiratorio inferior en menores de 2 años. A pesar de la frecuencia e importancia de esta enfermedad, existen controversias en el manejo que generan una gran variabilidad en el tratamiento, utilizando frecuentemente algunos sin eficacia demostrada. El objetivo del trabajo ha sido comparar las diferencias en el tratamiento médico (nebulizaciones de broncodilatadores, corticoterapia, SSH3% o antibioterapia) en los últimos 6 años y su asociación con complicaciones y duración del ingreso.

Metodología y resultados. Metodología: estudio retrospectivo descriptivo observacional de cohortes mediante revisión de historias clínicas desde enero 2013 hasta diciembre 2018 en pacientes < 24 meses hospitalizados en UCIP por bron-quiolitis severa, definida como el primer episodio de sibilancias asociada a un cuadro de infección de vía respiratoria alta durante la época epidémica. Se recogieron las variables: edad al ingreso, sexo, días de ingreso, tipo de aerosolterapia, antibiotera-pia, complicaciones y se compararon dichas variables previa y posteriormente a la publicación de las últimas guías de práctica clínica (1 periodo 11/01/13-05/05/16; 2 periodo 10/12/16-31/12/18). Análisis estadístico mediante el programa SPSS. Resultados: durante el periodo de estudio, ingresaron 151 pacientes por bronquiolitis grave, 79 en el primer periodo con una media de 4.9 días de ingreso y 72 en el segundo, con una media de 6,3 días de ingreso. El 58% fueron varones (N 87), con edad media de 3 meses (rango 0-22 meses; DE 4,3). En el 85% (N 129) se aisló VRS. En el segundo periodo se registró un score de gravedad superior y edad media menor ambas diferencias no significativas. No encontramos diferencias en el uso de adrenalina en ambos periodos. En el primer periodo utilizamos más el salbutamol tanto en monoterapia (67% versus 33%; c2 = 17,17 p = 0,000034) como combinado con adrenalina (56% versus 29%; c2 = 10,81 p = 0,001007) mientras que en el segundo se utilizó más SSH% (89% versus 52%; c2 = 23,52 p = 0,000001). Observamos una disminución significativa en la dispensación de dexamentasona endovenosa en el segundo periodo (84% versus 17%; c2 = 67,46 p = 0,00000001). A pesar de la indicación de no uso de antibioterapia, su empleo en ambos periodos fue similar (62% versus 51%; p = NS). El antibiótico que más se utilizó fue cefotaxima. Tres de los niños ingresado habían recibido inmunopro-filaxis con palivizumab. El resto de niños ingresados no cumplían criterios para su administración.

Conclusiones. Los datos obtenidos reflejan una tendencia al manejo de acuerdo con las últimas guías publicadas. Objetivamos un descenso significativo del uso de corticoides y salbutamol. No se objetivan cambios significativos en el uso de anti-bioterapia, pero si se visualiza que la administración de antibioterapia ha disminuido. Diferencias estadísticamente significativas (p 0,0058) respecto a los días de ingreso, sin objetivar diferencias en cuanto al número de complicaciones en probable relación con una menor edad y un score de gravedad mayor en segundo periodo a pesar de no ser estadísticamente significativo.

Monitorización postadenoamigdalectomía en pacientes con síndrome de apnea-hipopnea del sueño. Cuervas-Mons Tejedor M1, Elizondo Alzola A1, Mateos Benito AF1, Gómez Sáez F1, Rodríguez Miguelez M1, Navazo Eguía AI2, Alonso Álvarez ML3, Gómez Sánchez E1.1Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Servicio de Pediatría; 2Servicio de Otorrinolaringología; 3Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño, Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Burgos.

Introducción. El síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) es una patología emergente en los últimos años por las consecuencias que ocasiona en la salud de los niños, sobretodo a nivel cognitivo, cardiovascular y en el desarrollo ponderoestatural. El tratamiento habitual en la edad pediátrica es la adenoamig-dalectomía. Las complicaciones son escasas pero pacientes con comorbilidades asociadas (menores de 3 años, anomalías craneofaciales, retraso de crecimiento, obesidad o parálisis cerebral) o con diagnóstico de SAHS moderado-grave, la inci-

dencia aumenta. La American Academy of Pediatrics recomienda en estos pacientes de riesgo monitorización cardiorrespiratoria durante al menos la primera noche tras el tratamiento quirúrgico, debido a un mayor riesgo de eventos, fundamentalmente de tipo respiratorio.

Metodología y resultados. Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y analítico mediante registro consecutivo de los pacientes ingresados en UCIP de un hospital con nivel asistencial IIIB que fueron intervenidos por diagnóstico de SAHS durante los años 2015-2018. Se realizó recogida de datos, análisis descriptivo y analítico con IBM SPSS 19. Se recogieron datos de 189 pacientes con una media de edad de 4,29 +/-2,06 años de los cuales el 59,8% eran varones. En los estudios prequirúrgicos el 74,6% de los pacientes presentaron hipertrofia amigdalar grado III-IV y el 59,2% grado II-III de hipertrofia adenoidea. En cuanto a las comorbilidades que presentaron estos pacientes cabe destacar patología respiratoria previa (22,2%), prematuridad (8,5%), patología neuromuscular (6,3%), patología cardiaca (7,9%), malformaciones craneofaciales (5,3%) y síndrome de Down (4,8%). Previo a la cirugía se realizó estudio del sueño al 89,4% de los pacientes; polisomnografía en el 38,6% y poligrafía en el 61,4% evidenciándose en el 89,6% SAHS grave. El índice de apnea-hipopnea (IAH) medio fue 21,7, el porcentaje medio de apneas obstructivas fue de 72,3%. Se realizó adenoamigdalectomía en el 99,5% de los pacientes. Tras la intervención quirúrgica la duración media del ingreso en UCIP fue de 31,7 horas. Durante su ingreso presentaron apneas el 18,5% de los pacientes e hipoxemia o desaturaciones el 30,2% precisando inicio de soporte respiratorio el 31,3% (gafas nasales 26,5% y ventilación no invasiva 4,8%). El 86,2% de los pacientes fueron dados de alta con antibioterapia. En el 48,7% se realizó estudio del sueño tras cirugía con media de IAH de 2,95.

Conclusiones. Pacientes con síndrome de Down, patología cardiaca, neuromus-cular y malformaciones craneofaciales precisaron mayor soporte respiratorio al igual que los pacientes con mayor grado de hipertrofia amigdalar previa. Asimismo, los pacientes con comorbilidades, sobre todo a nivel respiratorio y cardiaco, permane-cieron más noches en UCIP por complicaciones y necesidad de soporte respiratorio, consecuentemente nuestro estudio reafirma que estos pacientes precisan estrecha monitorización postquirúrgica en una UCIP.

Estudio coste/beneficio del empleo de oxigenoterapia de alto flujo como parte del protocolo de destete respiratorio. Análisis a los dos años de modi-ficación del protocolo. Armenteros Cañibano A, García Uzquiano R, Oñate Vergara E, Unsain Mancisidor M, Arrieta Echeverria A, Calvo Monge C. Pediatría. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián.

Introducción. Estudios recientes cuestionan el coste/efectividad de la oxige-noterapia de alto flujo (OAF) en el destete de pacientes ventilados. El objetivo del trabajo fue analizar la repercusión clínica y económica al disminuir el uso de OAF respecto a VNI en patología respiratoria a los dos años de la introducción de un nuevo protocolo en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de un Hospital de tercer nivel, para evaluar la progresión de dichos datos respecto a los datos al año de su introducción, ya publicados.

Metodología y resultados. Estudio analítico de cohortes retrospectivo, mediante la revisión de historias clínicas desde marzo de 2016 a diciembre de 2018. Se estudiaron dos cohortes, la primera atendida según el protocolo previo (soporte respiratorio escalonado con OAF) que comprende el periodo de marzo de 2016 a diciembre de 2016 y la segunda cohorte tras la introducción de protocolo actual (soporte respiratorio de elección VNI y destete a cánulas nasales) de marzo de 2018 a diciembre de 2018. Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS23. Se estudiaron 125 pacientes (64 en el primer periodo y 61 en el segundo) con pato-logía respiratoria (bronquiolitis, asma, neumonía, SAHOS, insuficiencia respiratoria y laringitis). Ambas cohortes fueron heterogéneas en cuanto a la mediana de edad (14,5 vs 10 meses; p = 0,02) y homogéneas en cuanto al resto de variables demo-gráficas, patología respiratoria y escala de gravedad/mortalidad valorada mediante PRISM III (1,8 vs 1,31; p = 0,34), Pulmonary score (6,64 vs 6,63; p = 0,47) y Wood Downes (7,92 vs 8; p = 0,84). Se objetivó una disminución en el uso de OAF en la segunda cohorte respecto a la primera que fue estadísticamente significativa (90,8% vs 11,4%; p < 0,001), así como un aumento del uso de VNI (37,5% vs 70,5% p 0,02). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el uso de adrenalina ni antibioterapia, pero si que la hemos encontrado en el uso de corticoides (75% vs. 44,2%, p < 0,001) y en el uso de broncodilatadores (78,1% vs 47,5%; p < 0,001). El tiempo de estancia medio fue menor en la segunda cohorte (6,08 vs 3,8 días), aunque no fue estadísticamente significativo (p = 0,35). En cuanto al coste económico contabilizando el uso de tubuladuras el primer periodo supuso un coste de 104,68 euros/paciente y el segundo 42,87 euros/paciente.

Conclusiones. Los datos de nuestra serie sugieren una disminución del uso de OAF en favor de la VNI tras la introducción del nuevo protocolo con disminución del coste económico sin aumentar la estancia media ni modificar la pauta habitual de tratamiento confirmando los hallazgos del año precedente.

Impacto de la apertura de una nueva Unidad de Cuidados Intensivos Pediá-tricos en el flujo de pacientes con bronquiolitis. Sorribes Ortí C, Ramón Jiménez M, Rodríguez Fanjul X, Martínez Redondo I, Albújar Font M, Castellarnau Figueras E. UCIP. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona.

Introducción. La comunidad autónoma de Catalunya contaba con 5 unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos hasta diciembre 2017, 4 de ellas ubicadas en Barcelona y área metropolitana. En esa fecha se procedió a la apertura de una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) nivel II para dar cobertura a los pacientes de la zona sur de Catalunya (población infantil de 137.000 habitantes) que hasta ese momento se derivaban a centros de mayor complejidad. Describimos la epidemiología de los pacientes ingresados en una nueva UCIP de nivel II.

Metodología y resultados. Metodología: estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes ingresados desde el inicio de la UCIP (periodo comprendido entre marzo 2018 y enero 2019). Se recogieron datos epidemiológicos, patología, scores de gravedad, tratamiento recibido y días de ingreso. Los resultados se expresan como mediana y rangos intercuartílicos. Resultados: Ingresaron en nuestra unidad 170 pacientes, con una mediana de edad de 10,7 meses (1,7-47,2), peso de 7,6 kg (4,4-18) y un 59,4% de varones. Un 29,4% de pacientes presentaba comorbilidad asociada (44% de ellos por prematuridad). El 36,5% de ingresos fueron externos. La mediana de PRISM al ingreso fue de 2 (0-6). El principal motivo de ingreso fue la patología respiratoria (50%), siendo la bronquiolitis aguda por VRS+ el diagnóstico más frecuente (27,1%), seguida de postoperado (15,3%), patología traumática (10%) y neurológica (7,1%). La duración del ingreso en UCIP fue de de 3 días (1-5) y en el hospital de 7 (4,3-10). El 48,3% de pacientes precisaron soporte con ventilación no invasiva, 11,8% ventilación mecánica convencional y un 8,8% cánulas de alto flujo. Un 4,7% de pacientes precisó soporte inotrópico, 5,3% nutrición parenteral y 9,4% canalización de vías centrales. Se realizó ecografía pulmonar en un 22,4% de pacientes. Se trasladaron 6 pacientes (3,5%) por requerir tratamientos en hospital de mayor nivel (neuroquirúrgicos y cardiacos).

Conclusiones. La apertura de la unidad ha permitido acercar la terapia a la mayoría de pacientes afectos de patología comunitaria. Una vez consolidada ha permitido un crecimiento exponencial en el manejo de los pacientes en cuanto a técnicas, complejidad en el cuidado, tratamiento y procedimientos y evitando, asimismo, traslados a hospitales de mayor complejidad.

Disfunción de cuerdas vocales. Una entidad a considerar. Gómez Garrido I, Jiménez Jurado B, Almagro Tello A, Villar Quesada E, Martínez Pardo L, Santiago Gutiérrez C, Martínez Padilla MC, De la Cruz Moreno J. Complejo Hospitalario de Jaén.

Introducción. La disfunción de cuerdas vocales se produce por una aducción inadecuada de las cuerdas vocales durante algún momento del ciclo respiratorio, produciendo obstrucción de la vía aérea, que se manifiesta como episodios bruscos de estridor laríngeo, tos seca, sensación de opresión y disnea. El estridor es con fre-cuencia confundido con sibilancias y, en ocasiones, estos pacientes son erróneamente diagnosticados de asma refractaria de mala evolución, llegando en algunos casos a ser intubados o incluso traqueotomizados. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, y se confirma mediante realización de fibrolaringoscopia, donde observaremos la aducción de los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales, con una mínima abertura glótica en la porción posterior, durante la inspiración (más frecuente), la inspiración y la espiración, o raramente durante la espiración.

Metodología y resultados. Paciente de 14 años que consultaba en Urgencias por fiebre, tos no productiva y sensación de opresión torácica. Inicialmente fue diag-nosticada de neumonía, pautándose tratamiento antibiótico, sin mejoría del cuadro, por lo que ingresó a cargo del Servicio de Neumología. A la exploración física destaca estridor inspiratorio y tiraje supraclavicular, que fue acentuándose, motivo por el cual se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de adultos con diagnóstico de posible epiglotitis. Se pauta tratamiento antibiótico y corticoideo, con desaparición de la fiebre y del trabajo respiratorio pero persistencia del estridor inspiratorio y la sensación de opresión torácica. Se realiza una primera laringoscopia por parte de otorrinolaringología, apreciando leve edema de epiglotis. Tras unos días de ingreso en UCI con mejoría del cuadro, la paciente pasa a cargo de Pediatría. Continúa con estridor, que es más marcado con la inspiración profunda y desaparece por la noche,

no acompañado de dificultad respiratoria pero sí de sensación de opresión torácica. Se realizó espirometría, con resultados normales. Ante la sospecha de disfunción de cuerdas vocales, se realiza fibrobroncoscopia en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), desencadenándose el episodio de estridor y visualizando una aducción de los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales en la inspiración, dejando una mínima apertura glótica posterior, confirmando el diagnóstico.

Conclusiones. 1) Destacar la importancia del conocimiento de esta patología que permita la sospecha clínica en cuadros de estridor y aparentes crisis asmáticas con mala evolución. Un adecuado diagnóstico diferencial evitará realizar tratamientos innecesarios que pueden llegar a ser tan agresivos como la traqueostomía. 2) En episodios agudos el tratamiento es sintomático. Se debe descartar la presencia de agentes desencadenantes o de patología subyacente. Para revertir rápidamente los síntomas, se utiliza terapia con heliox, ventilación con presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) o con presión positiva intermitente (VPPI).

Realización de pruebas complementarias en pacientes ingresados por bron-quiolitis aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos. ¿De qué depende? Olabide Arrondo M, Azurmendi Gundin N, Riaño Idiakez L, Ovelar Zubiaga N, Igartua Laraudogoitia J, Oñate Vergara E, Calvo Monge C, Chaves Caro N. Hospital Univer-sitario Donostia. San Sebastián.

Introducción. Objetivo: valorar si la edad, la gravedad según escala de Wood-Downes modificado por Ferrés (WD), la instauración de antibioterapia o el soporte respiratorio empleado influyen en la realización de la radiografía de tórax, la analítica sanguínea y la gasometría durante la estancia del lactante con bronquio-litis aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), realizando una comparación entre dos periodos de tiempo.

Metodología y resultados. Método: estudio descriptivo y comparativo de grupos independientes realizado en niños menores de 2 años ingresados por bronquiolitis moderada-grave en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de un Hospital terciario durante el periodo comprendido entre el 01/01/2013 y el 31/12/2018. Se analizan criterios de calidad, datos demográficos, pruebas complementarias y datos terapéuticos. Resultados: cohorte formada por 153 casos: 61 mujeres y 92 varones. Mediana de edad: 2 meses (rango 0-22 meses). En función de la edad se dividen en menores de 3 meses y mayores de 4 meses. Según la gravedad: moderada WD < 8 puntos o grave WD ≥ 8 puntos. Clasificación por soporte respiratorio recibido: VNI sí o no. Se dividen a los pacientes en dos periodos de tiempo: 01/01/2013-31/12/2015 y 01/01/2016-31/12/2018. La media del ratio de radiografías de tórax realizadas por cada día de ingreso fue de 0,43, sin observarse diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de edad (0,44 vs 0,34; p = 0,061), de gravedad (0,40 vs 0,44; p = 0,12), entre el grupo que recibió soporte respiratorio con ven-tilación no invasiva frente al grupo que no la precisó (0,50 vs 0,39; p = 0,30) ni entre los dos periodos de tiempo estudiados, aunque dicho ratio fue inferior en el segundo (0,48 vs 0,32; p = 0,24). La media del ratio de gasometrías realizadas por cada día de ingreso (1,5) no se vio influenciada por la edad, la gravedad ni el tipo de soporte respiratorio. Tampoco se modificó significativamente de un periodo a otro (1,64 vs 1,34; p = 0,15). La instauración del tratamiento antibiótico no condicionó de manera estadísticamente significativa la realización de analíticas sanguíneas por día de ingreso, en ninguno de los periodos de tiempo.

Conclusiones. La edad del paciente, la gravedad del episodio, la antibioterapia y la necesidad de ventilación no invasiva no influyen de manera significativa en la realización de radiografías de tórax, analíticas sanguíneas y gasometrías. Hay una tendencia a realizar menos radiografías, gasometrías y analíticas sanguíneas, aunque no es estadísticamente significativa.

Comunicaciones oralesCardiología/Neurología/RCP


Moderadores: Elena Álvarez Rojas (Hospital Universitario La Paz. Madrid), Antonio Morales Martínez (Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga)

Estudio de la calidad del sueño de los padres de niños ingresados en una UCI pediátrica. García San Prudencio M, Manrique Martín G, Puerta Ortega Y, García-Mo-reno Sánchez AB, Fernández Hernández M, Sánchez Santos EM, Sánchez Gallego A, Paredes Rodríguez P. UCIP. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.


Introducción. El ingreso de un niño en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) supone para sus padres un cambio de hábitos y estrés emocional importante, que repercute negativamente en su calidad del sueño. El objetivo de este estudio es analizar las características del sueño de los padres de los niños ingresados en una UCIP.

Metodología y resultados. Métodos: los padres de los niños ingresados en UCIP más de 48 horas rellenaron voluntariamente una encuesta. Se recogieron sus datos personales, características del sueño antes y durante el ingreso, ingesta de tratamientos/estimulantes y repercusión en las actividades de su vida diaria mediante la escala FOSQ-10. Resultados: participaron 62 padres (51,6% mujeres), con una edad mediana de 38 años (RIQ 32-43). El 75,8% de los niños eran pacientes car-diológicos, su edad mediana era 10 meses (RIQ 3-60), el PRIMSIII mediana era 8 (RIQ 5-11) y el 61.3% había tenido algún ingreso previo en UCIP. El 38,7% de los padres residía habitualmente fuera de Madrid. El 48,4% había pasado alguna noche completa en UCIP. El 86,4% de los padres no acuden a trabajar durante el ingreso de su hijo. El 52% de los padres sentía que habitualmente tenía mala calidad del sueño, y esto aumentaba a un 66,1% durante el ingreso (p = 0,21). También disminuía significativamente el número de horas de sueño durante el ingreso (6,7 horas vs 4,9 horas, p = 0,00). El 66,1% tenía dificultad para conciliar el sueño y el 82,3% tenía despertares nocturnos durante el ingreso. Durante el ingreso tenían más número de despertares nocturnos que habitualmente (mediana 1,7 vs 3,2, respectivamente, p = 0,013) y tenían más dificultad para volver a dormirse (p = 0,31). A mayor duración del ingreso, más horas de sueño conseguían (p = 0,005, r 0,54). Los padres de fuera de Madrid tenían tendencia a tener peor calidad de sueño, aunque no era significativo (p = 0,08). El 61,3% precisaba tomar estimulantes durante el día (café en un 83,8% de los casos). Según la escala FOSQ-10, el 69,4% de los padres dormían mal y les repercutía significativamente en su vida diaria. El 83,7% que tenía mala calidad del sueño, también tuvieron una mala puntuación en la escala FOSQ-10 (p = 0,00).

Conclusiones. Más de la mitad de los padres de niños ingresados en una UCIP tiene trastornos del sueño y repercusión en su vida personal y social. La calidad del sueño percibida por los padres se correlaciona bien con la escala FOSQ-10.

Ensayo clínico aleatorizado doble ciego para evaluar la eficacia y segu-ridad de levosimendán como acondicionador miocárdico preisquémico en pacientes pediátricos sometidos a cirugía correctora de cardiopatías congénitas. Gómez Luque JM1, Abril Molina A1, Perin Perin F1, González Hervás C1, Rodríguez Vazquéz Del Rey MDM1, Esteban Molina M2, Ferreiro Marzal A2, Ocete Hita E1. 1Servicio de Pediatría y sus áreas específicas. Hospital Universitario Materno Infantil Virgen de las Nieves. Granada. 2Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Introducción. Levosimendán pertenece a una nueva generación de inotrópicos denominados sensibilizadores al calcio que mejora la contractilidad miocárdica sin incrementar el consumo miocárdico de oxígeno ni los niveles de calcio intracelular. Estas peculiaridades le confieren efecto cardioprotector y desde el punto de vista teórico sería un fármaco ideal para el manejo del fallo cardiaco agudo.

Metodología y resultados. El objetivo principal fue evaluar la eficacia y segu-ridad de levosimendán en el acondicionamiento miocárdico preisquémico en cirugía cardiaca extracorpórea en niños. Como objetivos secundarios se evaluó el efecto de levosimendán sobre la función cardiaca, las modificaciones en el perfil neurohormonal y enzimático que promueve levosimendán y se evaluaron los acontecimientos adver-sos y la mortalidad por cualquier causa. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado en Fase III doble ciego, con dos ramas de intervención: levosimendán y placebo. Los pacientes del grupo experimental (n=15) recibieron desde 12 horas previas a la intervención quirúrgica hasta 24 horas después de llegar de quirófano una perfusión de levosimendán y el grupo control recibió placebo (n=12). Los pacientes incluidos tenían edades comprendidas entre los 28 días de vida y los 13 años programados para una cirugía cardiaca extracorpórea con factores de riesgo para desarrollar un fallo cardiaco agudo postoperatorio. Se registraron durante las primeras 24 horas del postoperatorio variables hemodinámicas clínicas y analíticas. Posteriormente previo al alta se recogieron los días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, días de ventilación mecánica, complicaciones, efectos adversos y super-vivencia a los 30 días. Con respecto a los resultados obtenidos: la administración de levosimendán fue bien tolerada sin producirse efectos adversos. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a los valores de presión venosa central (PVC) al ingreso, presentando los pacientes que reciben acondicionamiento con levosimendán valores de PVC más bajos (p 0,05). Respecto a los niveles de lactato a la llegada de quirófano resultaron más bajos en el grupo que recibe levosi-mendán (p 0,01). A las 12 h de ingreso los niveles de lactato continúan siendo más

bajos en el grupo de tratamiento (p 0,02) y también este grupo presenta un mejor transporte de oxigeno (D02) (p 0,02). Respecto a los días de estancia en UCIP y la supervivencia a los 30 días no se encontraron diferencias significativas.

Conclusiones. La administración de levosimendán como acondicionador mio-cárdico es bien tolerada en pacientes pediátricos sin producirse efectos adversos. Los resultados obtenidos muestran datos indicativos del posible beneficio de levo-simendán sobre el músculo cardiaco para prevenir el fallo cardiaco postisquemia. Si bien es cierto que no se pudo demostrar su influencia sobre el perfil enzimático ni neurohormonal. Consideramos necesaria la realización de más estudios contro-lados y aleatorizados que permitan determinar la eficacia de levosimendán en el acondicionamiento preisquémico.

IRA después de cirugía cardiaca extracorpórea, ¿deberíamos cambiar los marcadores y criterios de diagnóstico? Rodríguez Fanjul J1, Girona M2, Bobillo Pérez S2, Sánchez de Toledo J3. 1UCIP. Hospital Joan XXIII. Tarragona. 2UCIP. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 3Servicio de Cardiología. Hospital Sant Joan de Déu. Department of Critical Care Medicine, Children.

Introducción. Los niños y especialmente los neonatos intervenidos mediante cirugía cardiaca extracorpórea (CEC) tienen riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda (IRA) durante el postoperatorio siendo un predictor independiente de morbimor-talidad. Los criterios actuales de IRA se basan en la creatinina y en el ritmo diurético, siendo la escala KDIGO la más empleada. El objetivo es analizar los diferentes estadios KDIGO calculados en función de la creatinina y diuresis y analizar su relación con otros signos de perfusión sistémica.

Metodología y resultados. Metodología: estudio retrospectivo de pacientes que ingresan en Cuidados Intensivos tras CEC. Resultados: se incluyeron 1.916 pacientes. La mediana de edad fue de 1,9 años (RIC 0,28-11,8) con 271 neonatos (14,1%). El 58,8% eran varones (1127) y la mediana de peso de 11 kg (RIC 5-37). La tetralogía de Fallot fue la cardiopatía más frecuente (248, 12,9%). La categoría de riesgo prequirúrgico fue STAT 2 (597, 31,2%). La mediana de tiempo de CEC fue de 83 minutos (RIC 56-124), clampaje aórtico de 41 minutos (RIC 24-65) y de parada cardiocirculatoria de 28 minutos (RIC 22-34). La mediana de creatinina pre-cirugía y en las 24-48-72 horas fue de 0,4 mg/dl y 86 pacientes (4,5%) tenían una creatinina > 1 mg/dl previa. No hubo relación entre los KDIGO calculados en función de la creatinina y los calculados por el ritmo diurético (p > 0,050). Tampoco hubo relación analizándolos como KDIGO 1 vs KDIGO 2-3. KDIGO estadio 2-3 calculado en función de la creatinina a las 24 h se relacionó con mayores niveles de lactato, y saturación venosa inferior a las 12 y 24 h (p = 0,028; p = 0,000 y p = 0,011, respectivamente). A las 48 h se relacionó con mayor lactato a las 12 h, saturación inferior también a las 12 h y mayor estancia en UCI (p = 0,001; p = 0,000 y p = 0,014 respectivamente). Finalmente a las 72 h se relacionó con los niveles de lactato (12-24-72 h con p = 0,022; 0,016 y 0,046, respectivamente), saturación venosa inferior a las 12 h (p = 0,002) y también mayor estancia (p = 0,011). En ningún caso se relacionó con las dosis por peso de diuréticos. Los pacientes postoperados neonatales no presentaron mayor frecuencia de insuficiencia renal ni mayor escala KDIGO con respecto a los pacientes pediátricos. La mediana de estancia en UCI fue de 3,1 días (RIC 1,2-11,9) y hospitalaria de 7 días (RIC 4-22). 35 pacientes fallecieron (1,8%), sin diferencias entre pacientes neonatales y pediátricos (1,5% vs 1,9% con p = 0,655). Los pacientes con KDIGO estadio 2-3 no presentaron mayor frecuencia de exitus (KDIGO 24 h, p = 0,106; 48 h, p = 0,222 y 72 h, p = 0,298).

Conclusiones. Existen discrepancias entre los diferentes estadios de KDIGO en función de la creatinina o la diuresis. Son necesarias nuevas definiciones de IRA en el postoperatorio de CEC, incluyendo el uso de nuevos biomarcadores.

Electroencefalograma integrado por amplitud: utilidad en pacientes con convulsiones en UCIP. Lasa Aranzasti A1, Letona Luqui M1, Chaves Caro N1, Martí Carrera I2, Oñate Vergara E1, Igartua Laraudogoitia J1, Ovelar Zubiaga N1, Calvo Monge C1. 1UCIP; 2Unidad de Neuropediatría. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián.

Introducción. El uso del electroencefalograma integrado por amplitud (aEEG) mediante monitorización continua de función cerebral, está validado en neonatología para valoración y pronóstico en encefalopatía hipóxico-isquémica, se ha descrito su valor pronóstico neurológico tras parada cardiorrespiratoria en adultos, pero hasta la actualidad no hay estudios para su validación en el paciente pediátrico. Objetivos: analizar la utilidad del aEEG y ver la posible correlación con las crisis clínicas y el registro de EEG de 12 derivaciones (EEG) en pacientes en edad pediátrica.

Metodología y resultados. Pacientes y métodos: estudio retrospectivo des-criptivo mediante revisión de historias clínicas de pacientes ingresados en UCIP por convulsiones con aEEG, entre enero 2014 y diciembre 2018. Resultados: cohorte de 33 pacientes, mediana edad 16 meses, 55,8% varones. El 60% (20/33) no tuvieron crisis clínicas durante el ingreso y en el 15% (3/20) se detectó crisis eléctrica sin clínica con el aEEG. De los que tuvieron crisis clínicas (40%-13/33), la mayoría (85%-11/13) tuvieron correlación eléctrica en el aEEG. El 50% (17/33) no presentaron crisis eléctricas en aEEG ni clínicas durante el ingreso una vez iniciada la monito-rización con aEEG; a 12/17 (70,5%) se les realizó EEG, estando alterado en 7/12 (58,3%). Analizando subgrupos; entre los pacientes con crisis clínicas registradas en aEEG (11/13), el EEG se realizó en 7, de los cuales fue patológico en 4 (57%). Entre aquellos con crisis clínicas sin correlato eléctrico en aEEG (2/13), el EEG fue patológico en un 50%. En aquellos con registro aEEG alterado sin correlato clínico (3/20), el EEG fue patológico en un 100%. La mediana de edad de los pacientes que presentaron crisis eléctricas registradas en aEEG fue de 6,5 meses frente a los 77,5 meses de mediana de edad de los pacientes que presentaron crisis clínicas sin correlato eléctrico, diferencia que fue estadísticamente significativa (p < 0,05).

Conclusiones. En nuestra experiencia el aEEG tuvo buena correlación con las crisis clínicas y en el 100% de los pacientes con aEEG alterado que no tuvieron crisis clínica, tuvieron posteriormente un EEG convencional patológico. La sensibilidad es mayor en pacientes de menor edad.

Características de las paradas cardiorrespiratorias atendidas en un hospital de tercer nivel. Román Mendoza NM1, López Fernández E1, Llorente de la Fuente AM2, Rodríguez Martínez A2, Olmedilla Jódar M2, González-Posada Flores A2, Palacios Cuesta A2, Ordónez Sáez O2. 1Servicio de Pediatría; 2UCIP. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introducción. La parada cardiorrespiratoria (PCR) es un evento raro en pediatría. Al contrario que en los adultos la instauración suele ser gradual ya que su causa principal inicial es en la mayoría de los casos respiratoria. Presenta elevada mor-talidad a pesar de maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada. El objetivo de este estudio es resumir las características de los pacientes atendidos en un hospital de tercer nivel por PCR, analizar la atención realizada y la evolución a corto plazo de los mismos

Metodología y resultados. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de las PCR atendidas en un hospital de tercer nivel entre los años 2014 y 2018. Se revisaron historias clínicas y se recogieron datos sobre variables demográficas, clínicas, actuación y seguimiento. Durante el periodo de estudio se obtuvieron un total de 71 PCR atendidas en 66 pacientes. Existe una distribución asimétrica entre años, resaltando el año 2018 donde se atendieron el 40% de las PCR. La mediana de edad fue de 5 meses (rango intercuartílico [RIQ] 2-51 meses). La mayoría (40,8%) se atendieron en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, seguida en frecuencia (22,5%) por la urgencia. De los pacientes atendidos, únicamente el 22,5% no tenía antecedentes personales relevantes, mientras que el 39,4% tenían antecedentes de cardiopatía congénita. El tipo de parada predominante fue la cardiorrespiratoria (55,9%). La mediana del tiempo de reanimación fueron 12,5 minutos [RIQ 6,4-20 minutos], con 3 dosis de adrenalina de mediana. Solo en un 7% de los casos no se realizó intubación orotraqueal o similar. El ritmo de parada predominante fue la bradicardia/asistolia (44,6%) con únicamente 4 casos de fibrilación ventricular. En 10 casos se realizó asistencia mediante ECMO RCP con una mortalidad del 70% en este grupo. En el 57% de los casos se logró la recuperación de la circulación con una mortalidad global del 52,1%. No hubo diferencias significativas en cuanto a la mortalidad entre la atención extrahospitalaria/intrahospitalaria o UCIP/extraUCIP.

Conclusiones. Aunque la PCR se trate de un evento raro en pediatría la mortali-dad asociada a la misma es alta sin haber encontrado en nuestra serie diferencias de mortalidad según el lugar de la atención recibida. La mayoría de los pacientes tienen como antecedentes enfermedades de base por lo que sería útil desarrollar sistemas de alerta precoz para identificar tempranamente a pacientes con riesgo de PCR.

Ictus pediátrico. Revisión de casos en el último año. Zamora Gómez L, Pérez Yagüe G, González Río E, Sanz Álvarez D, Mencía Bartolomé S, López-Herce Cid J, Manrique Martín G, García San Prudencio M. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. El ictus en la edad pediátrica es una patología poco común pero con una morbimortalidad importante. Es causa de hemiparesia, discapacidad inte-lectual y epilepsia. La etiología es variable y puede ser diferente a la de los adultos.

Dado que la sospecha clínica es baja y que la sintomatología es inespecífica, el diagnóstico se retrasa con frecuencia lo que empeora el pronóstico.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo observacional de los pacientes con ictus ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) en un periodo de 1 año (enero a diciembre del 2018). Se recogieron datos demográficos, clínicos y pruebas complementarias. Se incluyeron 13 pacientes. El 46% eran varo-nes, la mediana de edad fue de 37,2 meses (rango intercuartílico (RI) (8,4-173,2). La mediana de días de ingreso en la UCIP fue de 25 días (2-38) y desde el ingreso hasta la aparición del ictus de 1,25 días (0-29,5). Los síntomas más frecuentes en el momento del diagnóstico fueron las crisis convulsivas (69%) y el déficit motor (30%). A todos se les realizó una prueba de neuroimagen en las primeras 24 horas desde la sospecha de ictus, en el 84,6% un TC craneal. En el 53,8% de los casos se realizó electroencefalograma sin evidenciarse actividad epileptiforme. El tipo de ictus más frecuente fue el isquémico arterial (61,5%), seguido del hemorrágico (46,1%). Ningún paciente presentó ictus secundario a trombosis venosa. La lesión más frecuente fue el infarto en la arteria cerebral media (23%), presentando el resto una localización muy variable. El 92,3% de los pacientes tenía algún factor de riesgo. Más de la mitad de los pacientes (54,5%) tenían cardiopatía o disfunción cardiaca. El 33,3% de los pacientes con ictus hemorrágico recibía anticoagulación farmacológica y otro 33,3% presentaba una malformación arteriovenosa. El 87,5% de los pacientes con ictus isquémico presentaba algún factor de riesgo trombótico (61,5% estaban recibiendo soporte con circulación extracorpórea (ECMO) o dispositivos de asistencia ventricular en el momento del evento). Se realizó tratamiento intervencionista (craniectomía o cateterismo) en 3 pacientes. En ningún paciente se realizó fibrinólisis con rTPA. El 38,4% de los pacientes fallecieron. De los supervivientes, el 43% presentó secuelas, consistentes en déficit motor. Un paciente presentó recurrencia de ictus.

Conclusiones. El ictus pediátrico tiene una alta tasa de morbimortalidad. Un elevado porcentaje de los pacientes presentan factores de riesgo predisponentes. La implantación de sistemas de Código Ictus Pediátrico puede mejorar la preven-ción, acortar los tiempos de diagnóstico y tratamiento y secundariamente mejorar el pronóstico y disminuir el riesgo de secuelas.

Comunicaciones orales brevesRespiratorio/CardiologíaViernes 24 de mayo, 12:30 h, Sala 4+5

Moderadores: Susana Beatriz Reyes Domínguez (Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia),

José Carlos Flores González (Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz)

Estudio descriptivo sobre el empleo de oxigenoterapia de alto flujo en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de un hospital terciario. Gochi-Val-dovinos A, García-Salido A, González-Brabin AJ, Cabrero-Hernández M, Almodó-var-Martín JL, De Lama Caro-Patón G, García-Teresa MA, Nieto-Moro M. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. El uso de oxigenoterapia de alto flujo (OAF) se ha visto extendido en los últimos años. La fácil disposición de esta terapia y su tolerabilidad puede asociar indicaciones diversas y no bien definidas. El objetivo primario de este estudio es describir las características epidemiológicas, clínicas y evolutivas de los pacientes que ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) recibieron OAF durante su ingreso.

Metodología y resultados. Metodología: estudio descriptivo. Periodo enero de 2017 a diciembre de 2018. Se incluyen pacientes de forma prospectiva y se complementa la información de forma retrospectiva mediante revisión de historias clínicas. Se realiza un análisis descriptivo de las variables recogidas. Se realizan test estadísticos acorde a las variables recopiladas considerando significación p < 0,05. Variables cuantitativas expresadas como media y error estándar de la media o mediana y rango. Resultados: se estudian un total de 1.533 pacientes de los cuales el 26,8% (410/1533) reciben OAF (218 pacientes en 2017 y 192 pacientes en 2018). La mediana de edad fue 2,06 años (0,02-18,49 años) con un 52% de hombres. La mediana de tiempo de ingreso fue de 4 días (1-59 días). La causa de ingreso fue médica en el 88% (361 pacientes), ya sea por inicio o empeoramiento de la misma. El diagnóstico primario fue mayoritariamente respiratorio (59%). Se observan también diagnóstico oncológico (12%), cardiovascular (7%), neurológico (5%) y digestivo (2%). El 12% restante fueron pacientes postquirúrgicos. Entre los pacientes con diagnóstico primario respiratorio los diagnósticos predominantes fueron


bronquiolitis aguda (92 pacientes), broncoespasmo/bronquitis (70 pacientes) y neu-monía/bronconeumonía (46 pacientes). De ellos 142 (59%) precisó otra modalidad superior de soporte respiratorio.

Conclusiones. En nuestra serie uno de cada cuatro pacientes ingresados recibió OAF en el periodo de estudio. El diagnóstico primario mayoritario fue el respiratorio siendo el grupo de pacientes oncohematológicos y postquirúrgicos también preva-lente. Se observa en el grupo respiratorio un cambio a asistencia respiratoria superior en una mayoría de pacientes. Se debe continuar con la descripción del uso de OAF para acotar y establecer sus indicaciones.

Hernia diafragmática congénita con radiografía de tórax normal. Sánchez Sánchez L1, Arjona Villanueva D1, Santos Herraiz P1, Villarino Hita R1, Sánchez Sánchez G1, Ramírez Velandia H2, Martín-Crespo Izquierdo R2, Calvo Azabarte P. 1Pediatría; 2Cirugía Pediátrica; 3Radiología Pediátrica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Introducción. La hernia diafragmática congénita es una anomalía de etiología desconocida que ocurre en 1 de cada 3.000 nacidos vivos. En la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza en las ecografías prenatales o pocas horas o días tras el nacimiento. Sin embargo, un pequeño porcentaje de casos tiene una presentación tardía con un inicio insidioso y síntomas inespecíficos e incluso pruebas de imagen previas normales. Este tipo de hernias mantienen habitualmente una independencia entre el peritoneo y la cavidad pleural, lo que significa que su sintomatología puede presentarse tardíamente al ir aumentando el tamaño del orificio herniario, permi-tiendo la herniación de vísceras abdominales. Presentamos un caso clínico de una hernia diafragmática congénita de presentación tardía en un lactante con síntomas respiratorios y radiografía de tórax previa normal.

Metodología y resultados. Lactante de 2 meses que acude a Urgencias por cuadro de dificultad respiratoria de escasas horas de evolución. Como antecedente, había permanecido ingresado los 12 días previos por fiebre sin foco con diagnós-tico final de ITU febril y sepsis nosocomial por E. cloacae, con radiografía de tórax durante el ingreso normal. Se realiza radiografía torácica en la que se objetiva una imagen de condensación que ocupa la mayor parte de hemitórax izquierdo con dos imágenes aéreas circulares y un TAC con ocupación de la cavidad torácica izquierda por asas intestinales, asociando derrame pleural. Ingresa en UVI para estabilización por insuficiencia respiratoria aguda. Antes de la cirugía el paciente comienza a rea-lizar deposiciones sanguinolentas, por lo que se realiza ecografía torácica urgente en la que se visualiza una estructura hiperecogénica en probable relación con un asa intestinal y no se identifica diafragma izquierdo. El resultado de las pruebas complementarias es compatible con la sospecha previa de hernia diafragmática, en este caso complicada con isquemia intestinal, por lo que se decide laparotomía urgente. En la cirugía se visualiza una hernia diafragmática izquierda posterior de Bochdalek, con epiplón y bazo accesorio intratorácicos. Se realiza reducción del contenido y cierre primario del defecto. En el seguimiento en consultas externas el paciente presenta una evolución favorable.

Conclusiones. El diagnóstico de hernia diafragmática de aparición tardía es en ocasiones difícil debido a que la clínica puede ser intermitente. Si los órganos herniados son estómago, bazo o epiplón mayor, pueden expresarse como imágenes que simulan una neumonía o neumatoceles. Hay evidencia de que la hernia diafrag-mática de presentación tardía puede tener una radiografía de tórax normal antes del inicio de la clínica debido a que el bazo o el hígado pueden ocluir temporalmente el defecto diafragmático.

“Bronquiolitis inventilables”: dos casos de estenosis traqueal congénita. Baquedano Lobera I, Arrudi Moreno M, Gil Hernández I, Madurga Revilla P, Palanca Arias D, Sorribes i Estorch J, Domínguez Cajal MM, García Íñiguez JP. UCI Pediátrica. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza.

Introducción. La estenosis traqueal congénita es una anomalía muy infrecuente que puede presentar afectación segmentaria, generalizada o de tipo infundibular (frecuentemente relacionada con sling de la arteria pulmonar u otras anomalías vasculares). Las manifestaciones clínicas engloban distrés respiratorio, cianosis, disfagia y estridor, dependiendo de la edad de inicio y del grado de estenosis.

Metodología y resultados. Presentamos dos pacientes de 2 y 4 meses que ingresaron en la UCIP por cuadros de bronquiolitis por VRS y precisaron incremento progresivo del soporte respiratorio, con crecientes dificultades para el manejo ven-tilatorio. Las intubaciones de ambos pacientes fueron dificultosas por la disminución del calibre traqueal, así como por la resistencia para la correcta progresión del tubo endotraqueal. Conectados a ventilación mecánica en modo volumen control y a pesar

de tratamiento broncodilatador intensivo, presentaban presiones pico muy elevadas (hasta 90 cmH2O) de manera persistente con pequeños intervalos de mejoría. Ambos pacientes presentaron hipercapnia grave, siendo difícil realizar volúmenes adecuados pese a ventilar sin límite de presión inspiratoria. Dicha evolución tórpida condicionó los estudios que establecieron el diagnóstico de estenosis traqueal congénita (fibro-broncoscopia y angio-TAC pulmonar). Los pacientes han sido intervenidos mediante traqueoplastia deslizada en centro de referencia para patología de vía aérea. Uno de ellos ha precisado reintervenciones para dilatación con balón y colocación de dos prótesis endoluminales, siendo actualmente portador de traqueostomía.

Conclusiones. Puede resultar de utilidad realizar fibrobroncoscopia a aquellos pacientes ingresados en UCI con patología respiratoria de evolución tórpida, con el fin de descartar malformaciones congénitas de la vía aérea que pueden haber permane-cido asintomáticas hasta el momento, así como posibles complicaciones del soporte respiratorio agresivo y prolongado (granulomas, estenosis, parálisis de cuerdas). En el caso de la estenosis traqueal congénita, al tratarse de una patología poco frecuente, es necesario un alto índice de sospecha para establecer el diagnóstico. El manejo es complejo y requiere un abordaje individualizado por un equipo multidisciplinar experto en unidades de referencia. El soporte ventilatorio de estos pacientes supone un reto en las UCIP por las peculiaridades que implica, resultando muy complicado y precisando soporte intensivo con parámetros más agresivos que los utilizados en el resto de patologías. El grado de estenosis condiciona el momento y la severidad de presentación de la clínica. El tratamiento es quirúrgico, con resultados evolutivos variables en función de las técnicas empleadas y las series descritas.

Hipertensión pulmonar en pediatría, la complejidad del diagnóstico y tera-péutica. López Fernández E, Román Mendoza NM, De Pazos Azpeitia B, Rodríguez Martínez A, Oviedo-Melgares L, Barón de Suso L, Gijón Mediavilla M, Ordoñez Saez O. UCIP. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introducción. La hipertensión pulmonar (HTP) en pediatría se define como una presión media en la arteria pulmonar mayor de 25 mmHg. Las causas de HTP en el paciente pediátrico son diferentes a las del adulto, por lo que el diagnóstico etiológico es complejo.

Metodología y resultados. Lactante de 3 meses trasladado por sospecha de sepsis y cardiopatía. Sin antecedentes personales ni familiares relevantes y embarazo controlado normal, presenta clínica de irritabilidad, estancamiento ponderal y vómi-tos de 11 días de evolución, por lo que había sido evaluado en dos ocasiones con realización de ecografía de abdomen normal. Acude a su hospital de referencia por clínica de fiebre de 38,5º acontecida a las 24 h de la vacuna contra meningococo B, asociando distensión abdominal, cianosis acra y mal estado general. A su llegada se evidencia dificultad respiratoria e hipoxemia por lo que se decide intubar y trasladar a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. En la radiografía de tórax llama la atención cardiomegalia importante realizándose ecocardiografía que muestra estenosis pulmo-nar supravalvular y signos indirectos de hipertensión pulmonar. Se inicia perfusión de prostaglandinas, dopamina y se administra antibioterapia empírica decidiendo traslado a nuestro centro. Se realiza cateterismo diagnóstico que muestra presión media arteria pulmonar de 25 mmHg con resistencias vasculares de 3 WUxm2, que descienden hasta 1,7 tras test de vasodilatación pulmonar siendo diagnosticado de hipertensión pulmonar. Se inicia tratamiento con sildenafilo presentando, tras 4 días de tratamiento, empeoramiento clínico radiológico con aparición de edema agudo de pulmón. En el estudio etiológico destaca un aumento de glicina en plasma y orina, con aumento de 2-oxoadípico, sugestivo de trastorno de los ácidos lipoicos. Ante la ausencia de tratamiento eficaz en el momento actual y el mal pronóstico de la enfermedad se decide realizar limitación terapéutica. Finalmente el estudio genético confirma la existencia de mutación c.622G>T (p.G208C) en el gen NFU1 en homocigosis, compatible con el diagnóstico de síndrome de disfunción múltiple mitocondrial 1 (MIM# 605711).

Conclusiones. La hipertensión pulmonar es una patología infrecuente en pedia-tría y supone un reto diagnóstico-terapéutico complejo. Ante la falta de respuesta a los tratamientos convencionales es obligado pensar en otras causas menos frecuentes de hipertensión pulmonar.

Síncopes de repetición con QT largo, el calcio es la clave. Morell García M1, Cirera Santanach G2, Fernández De la Ballina A2, Salas Ballestín A2, Chocano González E2, Clavero Rubio C2, López Machín A2, De Carlos Vicente JC2. 1Hospital General de Valencia. 2Hospital Universitario Son Espases. Palma.

Introducción. El síncope es motivo de consulta frecuente en Urgencias. En la mayoría de ocasiones presenta pruebas complementarias normales que no evi-

dencian organicidad ni signos de alarma. Sin embargo, también puede ser el único síntoma de una patología subyacente potencialmente grave y cuya descompensación precisa vigilancia estrecha, tratamiento e ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

Metodología y resultados. Niña de 6 años, sin antecedentes de interés, traída a Urgencias por el 061 por presentar 3 episodios de síncope. Todos ellos ocurren de forma brusca, estando en reposo, sin pródromos previos ni otra clínica. Uno sin pérdida de consciencia, otro con pérdida de consciencia de segundos, el tercero con pérdida de consciencia, mioclonías y periodo post-crítico de 15 minutos. Rein-terrogando, refieren otros 2 episodios de desvanecimiento tras esfuerzo físico en los últimos días. A su llegada a urgencias presenta Glasgow 15/15 y exploración física normal, destacando cara redonda con grasa troncular. Se realiza electrocardiograma (ECG) con QT largo de 515 milisegundos, gasometría capilar con calcio iónico 2,75 mg/dl, y pCO2 normal, y analítica con función renal normal y calcio total 6 mg/dl. Se administra una dosis de gluconato cálcico y se traslada a UCIP para monitorización y tratamiento. Durante su ingreso se realiza ecocardiografía, normal. Se amplía analítica: hiperfosfatemia (7,6 mg/dl), hipomagnesemia (1,75 mg/dl), PTH elevada (445 pg/ml) y déficit de vitamina D (23 mg/dl). Se orienta como pseudohipoparatiroidismo. Se realiza corrección lenta del calcio con normalización progresiva del ECG. Se amplía estudio: TC craneal con calcificaciones en núcleos de la base, electroencefalograma (EEG) normal y serie ósea con huesos toscos, sin acortamiento de metacarpianos. Dada la sospecha clínica de pseudohipoparatiroidismo se extrae estudio genético que revela mutación compatible con pérdida de metilación locus GNAS y ganancia de metilación en el locus NESP_GNAS.

Conclusiones. Ante un paciente que presenta episodios sincopales, es necesario realizar ECG y valoración hidroelectrolítica. Un síndrome de QT largo precisa moni-torización contínua y vigilancia estrecha en UCIP por las potenciales complicaciones arritmogénicas. Ante un paciente con hipocalcemia, hiperfosfatemia, función renal normal y niveles elevados de PTH, hay que pensar en pseudohipoparatiroidismo como posible causa, donde existe una resistencia de los tejidos diana (riñón y hueso) a la acción de la PTH. El fenotipo característico consiste en fascies redonda, sobrepeso, calcificaciones subcutáneas y braquidactília. Aunque las pruebas complementarias (analíticas y de imagen) nos ayudan a sospechar este diagnóstico, actualmente es necesario realizar el estudio genético para su confirmación.

Isquemia intestinal en el postoperatorio de cirugía cardiovascular. García Molina Y, González Gómez JM, Sánchez González JM, Rosa Camacho V, Camacho Alonso JM, Milano Manso G. UGC Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Materno-Infantil H. Regional de Málaga.

Introducción. La isquemia intestinal en pacientes sometidos a cirugía cardio-vascular (POCCV), constituye una complicación poco frecuente pero de alta morbi-mortalidad. Como factores asociadas, se encuentran el grado de soporte vasopresor, nivel de hipoperfusión y momento de inicio de la nutrición enteral (NE). Actualmente no existe consenso sobre cuándo iniciar NE en pacientes POCCV. Sugiriendo las últimas guías beneficios con el inicio temprano (primeras 48 h).

Metodología y resultados. Revisión retrospectiva en un periodo de 5 años (2014-2018), de pacientes POCCV que presentaron isquemia intestinal. Se ana-lizaron factores epidemiológicos, tipo de cirugía, soporte vasoactivo, soporte con ECMO, nutrición enteral y mortalidad. Resultados: se obtuvieron 4 casos de isque-mia en el total de pacientes intervenidos, con una incidencia < 0,01%. 1) Niña de 4 años, intervenida de Fontan (CEC 118 min). Presenta shock vasodilatado en primeras 24 horas con fallo renal y hepático, precisando entrada en ECMO. VIS (Vasoactive-Inotropic Score) 120, requiriendo noradrenalina y adrenalina. Inicia NPT al 3er día, PO y NE trófica al 4º día, estando con noradrenalina a 0,25 mcg/kg/min. El 8º día, tras 48 h de iniciar ascenso de NE, presenta empeoramiento abdominal, requiriendo cirugía donde se objetiva isquemia intestinal. Empeoramiento hemodi-námico posterior con fallo multiorgánico y exitus. 2) Neonato de 23 días ingresado tras intervención tipo Norwood. CEC prolongada (259 min), con reentrada para ampliar fístula por hipoxemia. Sale con adrenalina que se suspende el 5º día PO, VIS 25. Inicia NE a 3 cc/h en primeras 24 h con aumento lento en los siguientes días, presentando empeoramiento abdominal. Cirugía urgente evidenciándose isquemia intestinal con perforación, con mejoría progresiva posterior. 3) Lactante de 2 meses intervenido de canal AV completo. Cirugía sin incidencias (CEC 159 minutos). Mala evolución hemodinámica posterior con soporte hemodinámico con adrenalina y noradrenalina (VIS 54). Iniciada con aumento hasta 20cc/h en las primeras 24 h postquirúrgicas, presentando distensión abdominal con datos de isquemia mesentérica en ecografía y deterioro hemodinámico, requiriendo soporte con ECMO y colocación de drenaje abdominal. Mala evolución con shock séptico,

fallo multiorgánico y exitus. 4) Lactante de 4 meses intervenido de estenosis pul-monar. Cirugía sin incidencias (CEC 103 min). Mala evolución postoperatoria con aumento del soporte vasoactivo (VIS 47), adrenalina, noradrenalina y milrinona, con entrada en ECMO en las primeras 24 horas. Al 5º día, estando con adrenalina a 0,18 mcg/kg/min, se inicia NE trófica a 2 cc/h, con incrementos no tolerados hasta 10 cc/h. En control ecográfico se evidencia datos de colitis isquémica, mejorando tras dieta absoluta prolongada.

Conclusiones. Al igual que refleja la literatura, nuestra incidencia de isquemia intestinal es baja (0,01%), pero de alta mortalidad (50%). El 75% de los casos eran < 1 año. Al tratarse de un estudio retrospectivo y con baja incidencia de la patología, no hemos podido establecer conclusiones acerca del papel del inicio de la NE, sir-viendo como punto de partida de un futuro estudio prospectivo comparando diversas pautas de administración enteral e incidencia de isquemia intestinal en el POCCV.

Ventilación no invasiva en niños con estatus asmático: estudio observacional retrospectivo. Rollán Martínez-Herrera M1, Zubizarreta Zamalloa A1, García Urabayen D2, López Fernández YM2, Carballares Pérez J4, Goienetxe Muñoz I5, Martínez Díez J1, Pilar Orive FJ3. 1Residente de Pediatría; 2Adjunto UCIP; 3Jefe de Servicio de UCIP. Hospital Universitario Cruces. Vizcaya. 4Residente de Pediatría. Hospital Universitario de Araba. 5Residente de Pediatría. Hospital Universitario de Basurto.

Introducción. Desde el punto de vista clínico podría considerarse como estatus asmático cualquier cuadro de asma que no responde al tratamiento convencional con dosis adecuadas de salbutamol nebulizado y corticoides por vía sistémica. La incidencia de asma a nivel mundial está en progresivo aumento, con el consiguiente incremento de los ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Sin embargo, al contrario de lo que cabría esperar, este incremento no va acom-pañado de un aumento en la incidencia de intubación orotraqueal. La llegada de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) a las UCIP ha condicionado un cambio radical en el manejo del paciente asmático. Actualmente este tipo de ventilación se ha impuesto por encima de la ventilación mecánica invasiva (VMI) y supone una herramienta fundamental en el manejo intensivo del estatus. Esta revisión tiene como objetivo analizar el manejo del estatus asmático en nuestra UCIP, compararlo al de años previos, y valorar la repercusión que ha podido tener en nuestro medio la introducción de la VNI.

Metodología y resultados. Estudio observacional retrospectivo en el que revi-saron todos los pacientes que, durante los últimos 4 años (2015-2018), precisaron ingreso en la UCIP por estatus asmático. El número total de pacientes estudiados fue de 78. La edad media al ingreso fue de 5 años. El sexo predominante fue el masculino (41% niñas vs 59% niños). Todos los pacientes ingresados en la unidad recibieron soporte con VMNI, durante un tiempo medio de 35 horas. El 100% reci-bieron tratamiento con broncodilatadores y corticoides. Ningún paciente precisó intubación orotraqueal. El tiempo de estancia medio en UCIP fue de 2,5 días. Al comparar estos datos con los de años previos observamos que, mientras el tiempo medio de estancia en UCIP no se a modificado la incidencia de intubación orotraqueal se ha visto disminuida.

Conclusiones. Los resultados de nuestro análisis, junto con la tendencia global discordante entre aumento de incidencia de asma y disminución de incidencia de intubación orotraqual, sugiere que la VMNI podría ser un sustituto seguro y menos invasivo de la VMI en pacientes asmáticos.

Lactante con insuficiencia cardiaca y soplo en fontanela anterior. Sánchez Martínez F1, Abril Molina A2, Gámiz Gámiz A1, Berciano Jiménez N1, Gómez Luque JM2, González Hervás C2, Salmerón Fernández MJ2, Ocete Hita E2. 1Servicio de Pediatría; 2UCIP. Hospital Materno Infantil Virgen de las Nieves. Granada.

Introducción. Las causas más frecuentes de insuficiencia cardiaca (ICC) en neonatos y lactantes son las cardiopatías congénitas con grandes cortocircuitos o lesiones obstructivas severas. De forma similar a los cortocircuitos intracardiacos, las fístulas arteriovenosas (FAV) cerebrales de alto flujo provocan síntomas de ICC al imponer una precarga elevada en cavidades derechas. Cuando están presentes, puede auscultarse un soplo en la fontanela anterior.

Metodología y resultados. Lactante de 2 meses con diagnóstico prenatal de malformación aneurismátia de Vena de Galeno (VGAM) que se deriva por rechazo de tomas, dificultad respiratoria, mal relleno capilar, hepatomegalia y oliguria, sin fiebre. Antecedentes personales: recién nacido prematuro de 35 semanas gestacionales. Diagnóstico prenatal de VGAM. Apgar 9/9. No precisó reanimación neonatal. RMN neonatal: confirma VGAM tipo mural de 30 x 26 x 25 mm. Ingresado durante 8 días


en Cuidados Intensivos Neonatales, recibiendo al alta oxigenoterapia convencional. En la exploración destacan mal estado general, aspecto distrófico, macrocefalia con perímetro cefálico de 41 cm, fontanela amplia con soplo, distrés respiratorio, mal relleno capilar y hepatomegalia. Evolución: a su llegada se inicia ventilación no invasiva, se asocia tratamiento con IECAs y se aumenta dosis de furosemida. A pesar de estas medidas, se deteriora progresivamente con hipotensión, taquicardia y acidosis metabólica con hiperlactacidemia, lo que motiva intubación orotraqueal, ventilación mecánica, soporte vasoactivo con dopamina y milrinona y tratamiento endovascular urgente. Tras el cierre de la aferencia de mayor calibre se aprecia una mejoría de la perfusión cerebral y un contraste algo más tardío en la VGAM. Después del procedimiento, se puede retirar soporte inotropo, pero fracasa la extubación en dos ocasiones. Son necesarias otras dos sesiones para conseguir disminuir el hiperaflujo a través de la FAV y lograr la extubación con éxito. Como complicación, sufre una trombosis de la arteria ilíaca externa derecha que se resuelve con HBPM. Actualmente, se encuentra estable hemodinámicamente, con signos de ICC com-pensada en tratamiento anticongestivo. Está pendiente de completar tratamiento endovascular, preferiblemente después del año de vida.

Conclusiones. Las malformaciones aneurismáticas de la Vena de Galeno (VGAM) son fístulas arteriovenosas complejas raras (1 en 25.000). Pueden dividirse en mural, mejor tolerada y coroidea, siendo estas últimas de alto flujo y de peor pronóstico. La embolización transarterial para la oclusión parcial de las aferencias arteriales a la VGAM es el único tratamiento que se ha mostrado eficaz. Sin embargo, es un procedimiento técnicamente complejo y de alto riesgo en lactantes. Idealmente, el tratamiento inicial es de soporte con seguimiento estrecho, aplazando la terapia intervencionista hasta los 5 meses. En pacientes inestables, es precisa la embolización precoz. Respecto a las limitaciones técnicas del procedimiento, destacan la dificultad de acceso vascular, con alto riesgo de complicaciones trombóticas, y el riesgo de insuficiencia renal secundario a la administración de contraste que, por tanto, debe monitorizarse y limita la duración de cada sesión intervencionista.

Tratamiento fibrinolítico con activador tisular de plasminógeno en paciente con tromboembolismo pulmonar masivo y trombosis de la cirugía de Glenn. Cuervas-Mons Tejedor M1, Ortiz Álvarez A2, Marqués Rodríguez RL2, Castro González LA2, Charlo Molina MT2, Manso García B3, López Castilla JD2, Murillo Pozo MA2. 1UCIP. Hospital Universitario de Burgos. Burgos. 2Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Intensivos Pediátricos; 3Unidad de Pediatría. Servicio de Cardiología Pediátrica. Hos-pital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla.

Introducción. El tromboembolismo es una de las principales causas de mor-talidad tras la cirugía de corrección tipo Glenn en pacientes con corazón funcional o estructuralmente univentricular. En estos pacientes una o las dos venas cavas superiores son abocadas a las ramas pulmonares provocando modificaciones en la circulación pulmonar. Estas alteraciones junto al desequilibrio entre coagulación y fibrinolisis pueden provocar la trombosis de alguna de las fístulas realizadas con el consecuente hipoaflujo pulmonar que precisa intervención urgente para restablecer la circulación o creación de una fístula alternativa.

Metodología y resultados. Presentamos el caso de una adolescente de 16 años que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos por tromboembolismo (TEP) masivo de pulmón izquierdo. La paciente padece una cardiopatía compleja precisando múltiples intervenciones quirúrgicas paliativas con Glenn unidireccional bilateral en ambas venas cavas superiores (VCS). Cuatro meses antes de este ingreso presenta trombosis de la fístula sistémico pulmonar derecha (VCS derecha a rama pulmonar derecha) precisando creación de una nueva fístula de arteria subclavia derecha a rama pulmonar derecha. Tras dicha cirugía la circulación del pulmón derecho se basa en múltiples colaterales aorto-pulmonares con la arteria lobar inferior derecha como única irrigación intraparenquimatosa. Al ingreso en UCIP por TEP masivo del pulmón izquierdo (trombo en la comunicación de la VCS izquierda con la arteria pulmonar izquierda) precisa soporte respiratorio con ventilación no invasiva (IPAP 12/EPAP 7, FiO2 100%) y se inicia tratamiento con heparina sódica siendo la dosis máxima de 22 UI/kg/h. Se realiza nuevo control de angioTAC a las 24 horas donde se observa progresión del tromboembolismo a la zona más distal por lo que se decide inicio de activador recombinante tisular del plasminógeno (rTPA) con bolo inicial de 30 mg (0,5 mg/kg) a pasar en 5 minutos, seguido de perfusión de 0,04 mg/kg/hora. A las 36 horas de iniciar el tratamiento se evidencian importantes hematomas en las zonas de punción de ambas vías centrales axilares y de la vía periférica retirada hacía unos días por lo que se decide suspensión del tratamiento y realización de nuevo angioTAC. En esta prueba se observa importante mejoría con notable repermeabilización pero con persistencia de trombos distales. Ante este resultado se mantiene heparina sódica en perfusión continua durante 48

horas más suspendiéndose tras alcanzar niveles adecuados de acenocumarol vía oral con INR en torno a 2.

Conclusiones. El tratamiento con rTPA en una buena opción terapéutica, aunque no exenta de riesgos, para el tratamiento de trombosis de fístulas creadas quirúr-gicamente en pacientes que dado su riesgo quirúrgico o la ausencia de posibles reparaciones no son candidatos a corrección quirúrgica. La posología de este fármaco no está clara en los pacientes pediátricos, por lo que serían interesantes estudios en este campo para su estandarización.

Monitorización y manejo de paciente con enfermedad de Kawasaki y aneu-rismas coronarios gigantes. Sánchez I1, Mendizábal M1, Urretavizcaya M1, Alegría I2, Jordà N1, Lecumberri N1, Sierra G1, Manso R1. 1UCIP; 2Cardiología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.

Introducción. La enfermedad de Kawasaki (EK) es actualmente la causa más común de enfermedad cardiaca adquirida en niños. Hasta un 25% de los pacien-tes no tratados presentan afectación de las arterias coronarias. Los pacientes con aneurismas gigantes (> 8 mm de diámetro o z-score > 10) no tienen síntomas cardiológicos, salvo desarrollo de isquemia miocárdica por alteraciones severas del flujo o trombosis. Estos tienen posibilidad de ruptura en los primeras dos o tres semanas desde el inicio de la fiebre.

Metodología y resultados. Presentamos el caso de una paciente de 3 meses diagnosticada de EK atípico con desarrollo de aneurismas gigantes que ingresa en UCIP. Lactante de 3 meses ingresada en planta por fiebre de 5 días de evolución. El sexto día de ingreso se realiza ecocardiografía donde se objetivan aneurismas coronarios de gran tamaño. Ante la sospecha de EK atípico se inicia tratamiento con gammaglobulinas, ácido acetilsalicílico y clopidogrel, e ingresa en UCIP para monitorización, telemetría cardiaca y tratamiento. El segundo día del ingreso en UCIP, ante persistencia de la fiebre, se administra segunda dosis de gammaglobulina i.v., tras lo cual permanece afebril. En ecocardiografía de control se objetiva aumento del tamaño de los aneurismas (z-score de +11,5), cumpliendo criterios de aneurismas gigantes. De acuerdo con estudio español Kawarace y la revisión de American Heart Association (Circulation. 2017) se decide administrar tratamiento con bolus de metilprednisolona a 30 mg/kg/día durante 3 días, y asociar a la doble antiagregación, tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular. Tras completar 3 días de bolus, se mantiene tratamiento con corticoide a 2 mg/kg/día hasta negativización de los parámetros inflamatorios y posteriormente se inicia retirada progresiva en 3 semanas. Se solicita angioTC coronario para definir el tamaño de los aneurismas, visualizar lecho más distal y detectar la presencia de estenosis o trombosis. En el angioTC se objetivan aneurismas en los tres vasos coronarios, el mayor de 8,5 x 6,4 mm (z-score de 24,2). En los controles ecocardiográficos posteriores se mantiene estable sin apreciarse aumento del tamaño de los aneurismas, ni alteraciones en la función cardiaca. En controles seriados mediante ECG se detectan ondas q en derivación III de hasta 12 mm de profundidad, que posteriormente regresan a la normalidad, sin correlato clínico ni ecográfico.

Conclusiones. Aunque la aparición de eventos isquémicos cardiacos en EK es poco frecuente, ante la presencia de aneurismas gigantes, debemos prestar atención a cambios en el ECG, sobre todo a cambios en el segmento ST, así como realizar un control estrecho ecocardiográfico y de enzimas cardiacas. Este caso nos permite hacer una revisión de las últimas recomendaciones en el manejo de aneurismas gigantes en EK.

No es bronquiolitis todo lo que reluce. Amores Torres M, Malumbres Chacón M, Armendáriz Cuevas Y, Alegría Echauri I, Urriza Ripa I, Goñi Orayen C, Lavilla Oiz A, Rives Ferreiro M. Pediatría. Complejo Hospitalario de Navarra.

Introducción. La bronquiolitis aguda es la infección respiratoria de vías infe-riores más frecuente en niños menores de un año y supone el 18% de todas las hospitalizaciones pediatricas. Hasta un 2-6% de las mismas precisa soporte respi-ratorio y es causa frecuente de ingreso en las unidades de cuidados Intensivos en los meses de invierno.

Metodología y resultados. Varón de dos meses con un cuadro compatible con bronquiolitis aguda VRS positiva que precisa ingreso en UCI-P para optimiza-ción de soporte respiratorio y vigilancia clínica estrecha por aumento de dificultad respiratoria y persistencia de insuficiencia tipo 2 a pesar de oxigenoterapia de alto flujo. Se inicia soporte con ventilación no invasiva y se administran nebulizaciones de SS3% con adrenalina presentando una adecuada evolución con control gaso-métrico normoventilado y mejoría clínica y auscultatoria. Se detecta entonces un

soplo cardiaco sistólico II/VI en mesocardio, por lo que se realiza ecocardiografía que revela un estrechamiento del arco aórtico con gradiente 60 mmHg en aorta descendente y prolongación diastólica, datos que sugieren una coartación aórtica. El paciente se mantiene hemodinámicamente estable aunque se objetiva diferencia tensional de 20 mmHg entre extremidades superiores e inferiores. El paciente es trasladado al hospital de referencia de la zona donde es intervenido con éxito y se encuentra asintomático desde el punto de vista cardiovascular. Varón de tres meses que consulta por empeoramiento del estado general, aumento del trabajo respiratorio y rechazo de tomas en el contexto de bronquiolitis aguda. A su llegada a Urgencias se constata shock de origen cardiogénico con taquicardia, acidosis metabolica hiperlactacidémica, dificultad respiratoria con crepitantes dispersos, Rx de tórax con cardiomegalia asociada a edema pulmonar bilateral y ecocardio-grama con dilatación de cavidades izquierdas y contractilidad pobre con FEVI de 32%. Ingresa en UCI-P con sospecha de miocarditis parainfecciosa iniciándose CPAP, tratamiento inotrópico con milrinona, inmunoglobulinas y furosemida. Estu-dio microbiológico de exudado nasofaríngeo es positivo para Parainfluenza. El paciente es trasladado al hospital de referencia presentando una mala evolución con empeoramiento de la función miocárdica precisando ventilación mecánica de forma mantenida. Tras cuatro meses de ingreso se realiza trasplante cardiaco ortotópico con buenos resultados.

Conclusiones. En nuestro medio hasta un tercio de los ingresos en UCI-P por bronquiolitis se producen en niños con patología de base. En especial las enfermeda-des neuromusculares o cardiacas, o el antecedente de prematuridad son importantes factores de riesgo para padecer procesos respiratorios graves. No debemos olvidar que, a su vez, las infecciones respiratorias tales como las bronquiolitis pueden ser causantes de descompensaciones de enfermedades subyacentes y su carta de presentación. Por este motivo debe prestarse atención a los posibles signos que no se expliquen solo por dichos procesos o que escapen a la evolución natural de la enfermedad, con el fin de descartar posibles entidades previamente desconocidas y potencialmente letales.

Paciente neuromuscular con ventilación invasiva: ¿destete o traqueotomía? Martínez de Compañón Martínez de Marigorta Z1, Roca Pascual D1, Daina Noves C1, Pérez Peña M1, Munell Casadesus F2, Pauta Puig MJ3, Iglesias Serrano I4, Bal-cells Ramírez J1. 1UCIP; 2Servicio de Neurología Pediátrica; 3Servicio de Medicina Física y Rehabilitación; 4Servicio de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.

Introducción. Los pacientes con patología neuromuscular que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) y necesitan intubación y ventilación mecánica invasiva tienen un riesgo aumentado de necesitar traqueotomía por dificul-tad en el destete así como mayor mortalidad y mayor estancia en UCIP. No obstante, siguiendo un protocolo específico de actuación para estos pacientes y unos criterios específicos de extubación (Bach, 2010) se puede conseguir un destete exitoso. Con el objetivo de recordar el manejo respiratorio en el paciente neuromuscular reagudizado se presenta el caso de una niña de 2 años con una distrofia muscular congénita por déficit de merosina que precisa intubación y ventilación mecánica por una sobreinfección respiratoria y broncoaspiración y que tras aplicar el protocolo de destete específico se logra extubar de forma exitosa a los 40 días.

Metodología y resultados. Presentación de un caso clínico y revisión de la bibliografía. Caso clínico: niña de 2 años afecta de distrofia muscular congénita por déficit de merosina que ingresa por dificultad respiratoria en contexto de cuadro infeccioso vírico. Se inicia tratamiento con cánulas de alto flujo (FiO2 75%) y bron-codilatadores pero hay una progresión de la clínica y un empeoramiento brusco coincidiendo con un atragantamiento durante una comida. Tras este episodio ingresa en UCIP y se inicia ventilación no invasiva (VNI) que fracasa y precisa intubación y ventilación mecánica. Se intenta un destete rápido tras constatar una mejoría radiológica de la broncoaspiración y se intenta extubar a los 2 días sin éxito. Poste-riormente se optimiza el manejo respiratorio, nutricional, hematológico, infeccioso y de rehabilitación respiratoria y motora teniendo en cuenta los aspectos específicos para la patología neuromuscular y finalmente, tras 3 nuevos intentos de extubación, se logra un destete exitoso, inicialmente a VNI de la cual se puede ir destetando progresivamente.

Conclusiones. Los pacientes con patología neuromuscular precisan de un manejo específico en el destete y de unos criterios propios de extubación. En Europa hay centros especializados para este tipo de pacientes donde se consigue la extuba-ción en un gran porcentaje de pacientes etiquetados como “imposibles de destetar”. La clave está en el enfoque multidisciplinar, el uso de ayuda para la inspiración (VNI) y el uso de fisioterapia y tos asisitida siempre que el paciente lo precise por descenso

de saturación en vez de aumentar sistemáticamente la FiO2. Con las nuevas terapias experimentales para el tratamiento de estas patologías, estos pacientes serán cada vez más frecuentes en nuestras UCIPs y su enfoque terapéutico nos obliga a estar al corriente para asegurar un correcto manejo respiratorio y global del paciente.

Comunicaciones oralesSedación


Moderadoras: Alba Palacios Cuesta (Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid), Cristina Yun Castilla (Hospital Universitario de Málaga)

Validación de la escala de Ramsay para procedimientos invasivos en pedia-tría. Lozano Díaz D1, Valdivielso Serna A2, Garrido Palomo R1, González Jimeno A1, Saavedra Hernández P3, García-Cervigón Jaime M1, Moreno Gutiérrez B1, López de Garayo Salcedo M1. 1Hospital General La Mancha Centro. Alcázar de San Juan, Ciudad Real. 2Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid. 3Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Introducción. La escala de Ramsay (ER) es la más empleada para valorar la sedación en pediatría, pero no ha sido comprobada su validez, fiabilidad y aplicabilidad durante procedimientos invasivos.

Metodología y resultados. Estudio multicéntrico, prospectivo y analítico. Se hizo traducción y retrotraducción de la ER. Tras la aprobación del comité ético se reclutaron 65 pacientes (clase ASA I-II) 7 meses a 18 años sometidos a procedimien-tos y sedoanalgesiados por pediatras en 2 hospitales. Se emplearon como sedantes propofol y/o midazolam y como analgésico fentanilo. Los pacientes fueron monitori-zados con el índice biespectral (IB). Se grabaron 1.488 minutos de procedimientos. Tras eliminar los minutos con índice calidad señal < 50 y/o electromiograma > 50 del IB, resultaron 1.188 minutos. Se editaron en fragmentos de 30 segundos para cegar el momento de analgosedación. Se aleatorizaron 150 videos para evaluar 3 escalas de sedación, la ER, la escala de sedación para procedimientos del Hospital Niño Jesús (ESPHNJ) y la escala de la Universidad de Michigan (ESUM). Cuatro sanitarios evaluaron 3 escalas (pediatra, enfermera UCIP, anestesista y enfermera de quirófano). Se realizó un cruzamiento para que ningún observador puntuara los mismos 75 videos con la ER y con la ESPHNJ. Para evaluar la fiabilidad test-retest, 50 videos fueron reevaluados para cada escala. Se realizaron transformaciones z de las puntuaciones y se hicieron comparaciones. Se realizaron 79 procedimientos durante 70 sedoanalgesias en 65 pacientes. Procedimiento más frecuente: endos-copia digestiva alta, seguida de punción lumbar. Sedante principal: propofol (87%), midazolam (13%). Fentanilo (85% pacientes). Validez de constructo demostrada por el aumento de puntuaciones de sedación desde estado basal y a 5, 10, y 15 minutos del inicio de la sedoanalgesia (p < 0,0001). Validez de criterio: ER tiene baja correlación con IB (r = -0,247), correlación alta con ESUM (r = 0,621) y moderada con ESPHNJ (r = 0,405). Correlación interobservador es alta entre anestesista y enfermera de quirófano (r = 0,669) y moderada entre pediatra y enfermera de UCIP (r = 0,583). Al existir una baja correlación entre la ER y el IB, las curvas ROC demostraron un bajo poder discriminatorio del IB en el nivel de predicción de los valores 4 y 5 de puntuación ER y un poder discriminatorio moderado en el valor 6 de ER. La ER presenta una fiabilidad interobservador excelente (CCI = 0,94) al comparar con la ESUM, buena (CCI = 0,86) al comparar con la ESPHNJ, y pobre (CCI = 0,345) al comparar con el IB. La concordancia intraobservadores es muy alta (rho = 0,884). La consistencia interna es muy buena (α = 0,91).

Conclusiones. La ER es válida, fiable y aplicable para para la valoración de la sedación durante procedimientos invasivos bajo sedoanalgesia profunda en pediatría.

Validación de la escala de sedación para procedimientos del Hospital Niño Jesús en pediatría. Lozano Díaz D, Valdivielso Serna A, Garrido Palomo R, González Jimeno A, Saavedra Hernández P, García-Cervigón Jaime M, Moreno Gutiérrez B, Marco Piqueras MJ. Pediatría. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. La escala de sedación para procedimientos del Hospital Niño Jesús (ESPHNJ) es la más empleada en España para valorar la sedación en procedi-mientos en pediatría, pero no ha sido comprobada su validez, fiabilidad y aplicabilidad.

Metodología y resultados. Estudio multicéntrico, prospectivo y analítico. Tras la aprobación del comité ético se reclutaron 65 pacientes (clase ASA I-II) de 7 meses a 18 años sometidos a procedimientos y sedoanalgesiados por pediatras en

2 hospitales. Se emplearon como sedantes propofol y/o midazolam y como analgé-sico fentanilo. Los pacientes fueron monitorizados con el índice biespectral (IB). Se grabaron 1.488 minutos de procedimientos. Tras eliminar los minutos con índice calidad señal < 50 y/o electromiograma > 50 del IB, resultaron 1.188 minutos. Se editaron en fragmentos de 30 segundos para cegar el momento de analgosedación. Se aleatorizaron 150 videos para evaluar 3 escalas de sedación, la ESPHNJ, la escala de Ramsay (ER) y la escala de la Universidad de Michigan (ESUM). Cuatro sanitarios evaluaron 3 escalas. Se realizó un cruzamiento para que ningún observador puntuara los mismos 75 videos con la ESPHNJ y con la ER. Para evaluar la fiabilidad test-retest, 50 videos fueron reevaluados para cada escala. Se realizaron transformaciones z de las puntuaciones y se hicieron comparaciones. Se realizaron 79 procedimientos durante 70 sedoanalgesias en 65 pacientes. Procedimiento más frecuente: endos-copia digestiva alta, seguida de punción lumbar. Sedante principal: propofol (87%), midazolam (13%). Fentanilo (85% pacientes). Validez de constructo demostrada por el aumento de puntuaciones de sedación desde estado basal y a 5, 10, y 15 minutos del inicio de la sedoanalgesia (p < 0,0001). Validez de criterio: ESPHNJ tiene muy baja correlación con IB (r = -0,166), correlación moderada con ESUM (r = 0,497) y con ER (r = 0,405). La correlación interobservadores es moderada (r = 0,428) entre pediatra y enfermera de UCIP y baja entre anestesista y enfermera de quirófano (r = 0,388). Al existir una muy baja correlación entre la ESPHNJ y el IB, las curvas ROC demostraron un bajo poder discriminatorio del IB en el nivel de predicción de los valores 2, 3 y 4 de ESPHNJ. La ESPHNJ tiene una fiabilidad interobservador buena al comparar con la ESUM (CCI = 0,880) y con la ER (CCI = 0,864). No existe fiabilidad interobservador con el IB. La concordancia intraobservadores es alta (rho = 0,793). La consistencia interna es moderada (α = 0,68).

Conclusiones. La ESPHNJ es válida, fiable y aplicable para para la valoración de la sedación durante procedimientos invasivos bajo sedoanalgesia profunda en pediatría. Presenta propiedades algo inferiores a la ER y a la ESUM. No requiere estímulo, que es una ventaja relevante.

Estudio multicéntrico español RASS-UCIP I: resultados preliminares de la concordancia interobservador de las escalas de sedación RASS y Comfort B. Tapia R1, Palacios A2, Paredes P3, Marcos A4, Figuerola I5, Riaza M6, Mayordomo B7, Piedras F8. UCIP. Servicio de Pediatría. 1Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. 2Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 3Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 4Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. 5Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. 6Hospital Universitario HM Montepríncipe. Madrid. 7Hospital Clínico San Carlos. Madrid. 8Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Grupo de Sedoanalgesia de la SECIP.

Introducción. La monitorización de la sedación es fundamental en la atención del niño crítico. Para niveles de sedación leves o moderados está indicado realizarla mediante escalas clínicas. La Comfort B es en la actualidad la escala preferida para niños, siendo muy completa y minuciosa, pero el tiempo que conlleva su realización dificulta el cumplimiento de la misma. La RASS, entre las más recomendadas en adultos, es netamente más sencilla y rápida de aplicar. En el esfuerzo por mejorar la monitorización de la sedación en nuestros pacientes, se ha realizado un estudio multicéntrico español. La intención final es la validación completa de la escala RASS en niños. Presentamos los resultados preliminares sobre concordancia interobser-vador de las escalas mencionadas y una numérica subjetiva de sedación-agitación, aplicadas por intensivistas pediátricos y personal de enfermería.

Metodología y resultados. Estudio multicéntrico prospectivo, con la participa-ción de 13 UCIPs, 14 pediatras y 14 enfermeras/os. Los pediatras eran miembros del grupo de sedoanalgesia de la SECIP y las enfermeras cumplían el requisito de al menos 10 años de tiempo trabajado en UCIP. Se analizaron 139 vídeos de un total de 55 pacientes, observados de forma independiente y pareada por 4 investigadores, 2 enfermeras/os y 2 intensivistas pediátricos. Determinaron el valor en la escala RASS, Comfort B y numérica 0-10, de una media de 21 vídeos asignados a cada uno. Edades comprendidas entre 45 días de vida a 16 años. El 43% en ventilación mecánica convencional. Se realizó un curso de formación previo para la aplicación de las escalas RASS y Comfort B. El 84% de las Unidades ya había participado anteriormente en el estudio MONISEDA (multicéntrico español para monitorización de sedoanalgesia en UCIP), utilizando la escala Comfort B para el mismo. Mediante el coeficiente de correlación intraclase se determinó la concordancia entre los 4 evaluadores y entre las parejas de evaluadores de cada categoría. En este estudio preliminar se incluyó solo 1 vídeo por paciente para el cálculo estadístico. Resultados: el coeficiente de correlación y el intervalo de confianza para el Comfort B entre los 4 investigadores fue de 0,94 (0,91-0,96); entre enfermera-enfermera 0,95 (0,90-0,97); entre pediatras 0,94 (0,90-0,97). Para la escala RASS entre entre los 4 investigadores fue de 0,93

(0,89-0,96); entre enfermeras/os 0,88 (0,80-0,93); entre pediatras 0,98 (0,96-0,99). Para la escala numérica entre los 4 observadores 0,94 (0,90-0,96); entre enfermeras/os 0,93 (0,87-0,96); entre pediatras 0,95 (0,91-0,97).

Conclusiones. La correlación interobservador de las escalas RASS, Comfort B y numérica resultó excelente, siendo los observadores personal experto en sedoa-nalgesia, y habiendo recibido previamente un curso de formación para la aplicación de dichas escalas. Esto se traduce en una gran fiabilidad de esas escalas aplicadas en nuestras UCIPs por personal cualificado y entrenado.

Estudio multicéntrico RASS-UCIP II: resultados preliminares de correlación entre las escalas de sedación RASS y Comfort B. Tapia R1, Yun C1, Sánchez D3, Fernández Cantalejo J4, García-Cervigon M5, Goded F6, Hernández P7, Sosa J1. UCIP. Servicio de Pediatría. 1Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. 2Materno-Infantil del Hospital Regional Universitario de Málaga. 3Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid. 4Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid. 5Hospital General La Mancha Centro. Alcázar de San Juan, Ciudad Real. 6Hospital Universitario La Paz. Madrid. 7Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Grupo de Sedoanalgesia de la SECIP.

Introducción. La monitorización de la sedación-agitación es fundamental en la atención del niño crítico. Se recomienda realizarla mediante escalas clínicas, excepto en niveles profundos de sedación, en que son más discriminativos los índices basados en el EEG. La Comfort B es en la actualidad la escala preferida para niños, siendo muy completa y minuciosa, pero el tiempo que conlleva su realización dificulta el cumplimiento de la misma. La RASS, entre las más recomendadas en adultos, es netamente más sencilla y rápida de aplicar. En el esfuerzo por mejorar la monitorización de la sedación en nuestros pacientes, se ha realizado un estudio multicéntrico español. La intención final es la validación completa de la escala RASS en niños, incluyendo agitación. Para ello comparamos la escala RASS con la Comfort B, y con la valoración subjetiva en una escala numérica de sedación-agitación del 0 al 10. Presentamos los resultados preliminares de correlación entre las mismas.

Metodología y resultados. Estudio multicéntrico prospectivo, con la participa-ción de 13 UCIPs, 14 pediatras y 14 enfermeras/os. Los pediatras eran miembros del grupo de sedoanalgesia de la SECIP y las enfermeras cumplían el requisito de al menos 10 años de tiempo trabajado en UCIP. Se analizaron 139 vídeos de un total de 55 pacientes, observados de forma independiente y pareada por 4 investigadores, 2 enfermeras/os y 2 intensivistas pediátricos. Determinaron el valor en la escala RASS, Comfort B y numérica 0-10, de una media de 21 vídeos asignados a cada uno. La edad de los pacientes comprendía de los 45 días de vida a los 16 años. El 43% en ventilación mecánica convencional. Se realizó un curso de formación previo para la aplicación de las escalas RASS y Comfort B. Además, el 84% de las Unidades ya había participado anteriormente en el estudio MONISEDA (multicéntrico español para monitorización de sedoanalgesia en UCIP), utilizando la escala Comfort B para el mismo. La correlación entre las escalas se determinó mediante un modelo de regresión con errores estándar robustos para corregir que cada paciente entra 4 veces en el análisis, al ser valorado por 4 observadores. En este estudio preliminar se incluyó solo 1 vídeo por paciente para el cálculo estadístico. Resultados: la correlación entre RASS y Comfort B fue de 0,92, y entre el RASS y la escala numérica de 0,96.

Conclusiones. La correlación entre las escalas RASS y Comfort B resultó exce-lente, al igual que entre RASS y la escala numérica. De forma preliminar, podemos concluir que la escala RASS es válida para monitorización de la sedación en UCIP.

Diagnóstico y tratamiento del delirium en una UCI pediátrica. Pérez Yagüe G1, González Río E1, Zamora Gómez L1, Alonso Fernández S2, Fuentes López J2, Pascual Vicente T2, Rodríguez de Guzmán J2, Mencía Bartolomé S1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.

Introducción. El delirium es una entidad cada vez más diagnosticada en niños en estado crítico. La alta incidencia de este trastorno ha conllevado a que en los últimos años se realice una mayor búsqueda mediante el uso de escalas clínicas validadas. La correcta detección y el manejo precoz disminuye la morbilidad, evitando diagnósticos erróneos y tratamientos inadecuados.

Metodología y resultados. Estudio observacional prospectivo de cohortes rea-lizado en pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) durante 3 meses en 2016 y en 2018. Se recogieron variables demográficas, clínicas y farmacológicas. Además, diariamente, una vez por cada turno de enfermería, se rellenaron las siguientes escalas: CAPD (Cornell Assesment of Pediatric Delirium)

para delirio, SOPHIA para síndrome de abstinencia, COMFORT para sedación y escalas de analgesia multidimensionales ajustadas por edad. Se compararon los resultados obtenidos entre ambos periodos de estudio. Se incluyeron 28 pacientes en el periodo de 2018 (frente a 40 pacientes en 2016). El 64,3% eran varones, con una mediana de edad de 36 meses (rango intercuartílico (RI) 5,2-88,5). El 57,2% ingresó en UCIP procedente de quirófano (50% tras cirugía cardiaca, 3,6% tras neurocirugía y 3,6% tras cirugía abdominal). La mediana de días de ingreso en UCIP fue 6,5 días (RI: 2,7-12,2), precisando ventilación mecánica el 78,6% de los pacientes. El 28,6% cumplía criterios de delirium (20% en el 2016) y el 17,3% de síndrome de abstinencia (18,5% en el 2016), coexistiendo ambos diagnósticos en el 3,6% de los casos. El 57,1% de los pacientes no presentó ninguna de las dos alteraciones. Los fármacos sedoanalgésicos más utilizados en perfusión continua fueron fentanilo (46,4%) y midazolam (42,8%), sin observarse relación entre su administración y la aparición de delirium. El tratamiento enteral sustitutivo más empleado fue metadona (39,2%). No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes diagnosticados y no diagnosticados de delirium en las variables demográficas y farmacológicas. Uno de los 8 pacientes con criterio de delirium (12,5%) recibió tratamiento específico con risperidona y un 12,5% se trató como síndrome de abstinencia. Se utilizaron neurolépticos como la clorpromazina en el 21,4% por agitación y para inducir el sueño. Recibieron metadona el 80% de los pacientes con criterios de síndrome de abstinencia (20% en el 2016).

Conclusiones. La incidencia de delirium es elevada. El empleo de escalas validadas permite el diagnóstico de delirium permitiendo diferenciarlo del síndrome de abstinencia. El porcentaje de pacientes tratados específicamente tras diagnosticarse de delirium continua siendo bajo.

Validación de la escala de analgesia para procedimientos del Hospital Niño Jesús en pediatría. Lozano Díaz D1, Valdivielso Serna A2, González Jimeno A1, López de Garayo Salcedo M1, Marco Piqueras MJ1, Castellanos Tejero MA1, Garrido Palomo R1, García-Cervigón Jaime M1. 1Hospital General La Mancha Centro. Alcázar de San Juan, Ciudad Real. 2Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. La escala de analgesia para procedimientos del Hospital Niño Jesús (EAPHNJ) es la más empleada en España para valorar la analgesia en procedi-mientos en pediatría, pero no ha sido comprobada su validez, fiabilidad y aplicabilidad.

Metodología y resultados. Estudio multicéntrico, prospectivo y analítico. Tras la aprobación del comité ético se reclutaron 18 pacientes (clase ASA I-II) de 11 meses a 16 años sometidos a procedimientos en 2 hospitales. Se emplearon como sedantes propofol y/o midazolam y como analgésico fentanilo. Los pacientes fueron monitorizados con el índice analgesia nocicepción (IAN) y con el índice biespec-tral (IB). Se grabaron 397 minutos de procedimientos. Tras eliminar los minutos con índice calidad señal < 50 y/o electromiograma > 50 del IB, resultaron 305 minutos. Se editaron en fragmentos de 30 segundos para cegar el momento de analgosedación. Se aleatorizaron 150 videos para evaluar 3 escalas, la EAPHNJ, la escala visual analógica del observador (EVAdolobs) y la escala FLACC. Cuatro sanitarios evaluaron 3 escalas. Se realizó un cruzamiento para que ningún observador puntuara los mismos 75 videos con la EVAdolobs y con la FLACC. Para evaluar la fiabilidad test-retest, 50 videos fueron reevaluados para la EAPHNJ. Se realizaron transformaciones z de las puntuaciones y se hicieron comparaciones. Se realizaron 22 procedimientos durante 20 sedoanalgesias en 18 pacientes. Procedimiento más frecuente: inyección toxina, exéresis verrugas y punción lumbar. Sedante princi-pal: propofol (97,5%), midazolam (2,5%). Fentanilo (100% pacientes). La EAPHNJ tiene un alto grado de validez de constructo en la detección del nivel de analgesia (p < 0,0001). Validez de criterio: EAPHNJ no tiene correlación con IAN, correlación alta (r = -0,698) con EVAdolobs y correlación moderada con escala FLACC (r = -0,433). La correlación interobservadores va de baja a alta según la pareja de observadores (r = 0,373-0,845). Al no existir correlación con IAN, las curvas ROC demostraron un bajo poder discriminatorio del IAN en el nivel de predicción del valor 4 de EAPHNJ. EAPHNJ presenta una fiabilidad interobservador buena (CCI = 0,75) al comparar con EVAdolobs, moderada (CCI = 0,66) al comparar con escala FLACC y pobre (CCI = 0,34) al comparar con IAN. La concordancia intraobservadores es baja (rho = 0,378), siendo los observadores de mayor a menor concordancia: enfermera de quirófano (rho = 0,645), enfermera de UCIP (rho = 0,316), no ha habido concordancia en la pediatra (p = 0,144) y no se ha podido calcular para la anestesista. La consistencia interna es excelente (α = 0,9).

Conclusiones. La EAPHNJ es válida, fiable y aplicable para para la valoración de la analgesia durante procedimientos invasivos bajo sedoanalgesia profunda en pediatría, aunque la fiabilidad intraobservador es baja. Presenta mejores propiedades que la escala FLACC y que la EVAdolobs.

Comunicaciones orales brevesInfeccioso


Moderadores: Alberto García-Salido (Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid), José Domingo López Castilla (Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla)

Antibioterapia en el Registro ENVIN-HELICS pediátrico 2018. Fresán E1, Guitart C1, Jordan I1, Madurga P2, Calvo C3, Oyagüez PP4, Zazo MC5. UCIP. 1Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 2Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 3Hospital Universi-tario de Donostia. San Sebastián. 4Hospital Universitario de Burgos. 5Hospital General Universitario de Alicante. Grupo de Estudio del Registro ENVIN-HELICS pediátrico.

Introducción. Describir la epidemiología de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) en UCI Pediátricas (UCIP) participantes en el registro español multicéntrico ENVIN-HELICS Pediátrico. El estudio VINCIP-SECIP 2007-12 se sustituyó por la participación pediátrica en el Registro ENVIN en el 2013. Describir los resultados de antibioterapia de este 6º año del registro ENVIN pediátrico, y ver su evolución.

Metodología y resultados. Estudio multicéntrico, prospectivo y observacional de IRAS, de 29 UCIP de diferentes comunidades autónomas españolas, del 1 de abril al 30 de junio de 2018. Se utilizaron los criterios diagnósticos del ENVIN, adaptados a pediatría en base a recomendaciones del European Centre of Prevention and Disease Control (ECDC). Se utilizó la base de datos del ENVIN pediátrico. Durante ese periodo ingresaron 2.176 pacientes. La tasa de utilización de antibióticos (ATB) fue del 71%, el número de ATB fue de 1,24/paciente y de 1,75/paciente con tratamiento antibiótico. La indicación del ATB fue profilaxis en 43,79% (35,78% quirúrgica), sos-pecha infección comunitaria en 31,44% y sospecha de infección intrahospitalaria en 24,62% (intra-UCI 13,64%). El motivo del ATB fue empírico en un 85,19% y dirigido en 14,22%. En sospecha de infección comunitaria los ATB más utilizados fueron: cefotaxima (24,41%), amoxicilina-clavulánico (10,14%), azitromicina (9,79%) y ampi-cilina (9,43%). En IRAS extra-UCI: meropenem (17,91%), vancominicina (15,54%), amikacina (7,43%), teicoplanina (6,42%), piperacilina-tazobactam (5,74%), cefota-xima (5,74%), amoxicilina-clavulánico (5,07%), anfotericina B liposomal (3,72%) y ciprofloxacino (3,04%); e intra-UCI: piperacilina-tazobactam (16,85%), meropenem (14,40%), vancominicina (14,13%), teicoplanina (8,97%), amoxicilina-clavulánico (5,43%), amikacina (4,89%), fluconazol (3,80%), cefotaxima (3,80%), ciprofloxa-cino (3,53%) y ceftazidima (3,26%). En profilaxis quirúrgica: cefazolina (48,60%) y amoxicilina-clavulánico (16,89%). El tratamiento ATB empírico fue inadecuado en 13,98%. Se suspende de forma precoz en 19,44% y se reduce el espectro ATB en 43,52%. Se modifica la pauta por evento adverso en 6,28%, siendo algunas de las causas la toxicidad (0,66%) o la aparición de resistencias (0,20%). Comparando estos datos con los del 2013 se observa una tendencia al descenso de utilización de ATB, uso de carbapenémicos en infecciones intra-UCI y modificación de ATB por evento adverso; así como un aumento de la reducción precoz del espectro ATB.

Conclusiones. 1) La tasa de utilización ATB continúa siendo elevada en pacien-tes del registro ENVIN (71%) con casi 2 ATB por paciente con ATB, aunque se observa tendencia al descenso en los últimos años. 2) Este año se observa un aumento en la utilización de los carbapenémicos en infecciones intra-UCI, que puede deberse a un aumento de la tasa de IRAS por bacterias gram negativas respecto al año previo (aumento en 2,09%). 3) La mejoría de la política antibiótica se ha hecho efectiva a través de un aumento de la tasa de reducción del espectro y de suspensión precoz. 4) La modificación por evento adverso también ha disminuido, acompañado de una disminución en el número de microorganismos no cubiertos por ser resistentes.

Epidemiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica en el Regis-tro ENVIN-HELICS pediátrico. García Soler P1, De Carlos Vicente JC2, Jordán García I3, Bustinza Arriortúa A4, Peña López Y5, Flores González JC6, León González J7. 1UGC Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Materno-Infantil de Málaga. 2UCIP. Hospital Universitario Son Espases. Palma. 3UCIP. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 4Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 5UCIP. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. 6UCIP. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. 7UCIP. Hospital Universitario de La Candelaria. Tenerife. Grupo de Registro de ENVIN-HELICS pediátrico.

Introducción. Describir las características epidemiológicas de los pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) en UCIPs españolas, así como la evolución de la tasa de NAVM a lo largo de los años 2014-2017.

Metodología y resultados. Metodología: estudio multicéntrico prospectivo observacional a partir del registro ENVIN-HELICS pediátrico. Análisis descriptivo: frecuencia absoluta/relativa y mediana-rango intercuartílico. Cálculo de las tasas de NAVM (nº NAVM/días de ventilación mecánica * 1.000) y uso de ventilación mecánica (VM) (nº días de VM/días de estancia). Se definió como NAVM precoz a la que ocurre en los primeros 5 días del ingreso en pacientes con al menos 48 horas de VM. Resultados: se registraron 76 NAVM en 74 pacientes, 26 (34,2%) precoces y 50(65,8%) tardías, entre los 7.332 sujetos incluidos en el registro (1%). Edad mediana 9,19 meses (3,78-41,75), 47,1% mujeres. Los motivos de ingreso más frecuentes fueron respiratorio (36,84%), hemodinámico (18,4%) y postoperatorio cardiovascular (18,4%). Mediana de PRISM-III 7 (3-12 9. El 61,8% (47) procedían de una unidad de hospitalización, 20 (26,3%) de la comunidad y 9 (11,8%) de otra UCIP. La estancia en UCIP fue de 23,5 días (15-43,75), siendo más prolongada entre aquellos con NAVM tardía [14 (8,75-26) vs 31,5 (19-49,25), p < 0,001)]. La tasa global de NAVM fue de 5,26‰ (4,56‰ en 2014; 6,46‰ en 2015; 5,05‰ en 2016; 5,03‰ en 2017) y la tasa global de uso de VM de 0,314 (0,32 en 2014; 0,31 en 2015; 0,36 en 2016 0,3 en 2017). El diagnóstico de NAVM se realizó a una mediana de 7 días desde el ingreso (4-12,75). No se detectó/registró aislamiento microbiológico en 33 casos (43,4%) sin diferencias significativas entre los que recibieron antibióticos en las 48 horas previas y los que no (p = 0,72), del resto 30 (39,5%) fueron gramnegativos, sin diferencias estadísticamente significativas entre las NAVM precoces y tardías. El germen más frecuente fue P. aeruginosa (12), seguido de S. aureus (7), E. coli (5) y H. influenzae (5). En tres casos la infección fue polimicrobiana. El 32,9% (25) estaba colonizado o infectado por uno o más gérmenes resistentes, 29 de estas colonizaciones/infecciones fueron intraUCIP y solo 5 previas al ingreso. Hubo 9 fallecimientos (11,8%), si bien no se pudo analizar la causa de estos. Existió relación estadísticamente significativa entre la colonización/infección por microorganismos resistentes y el exitus: 3 (5,9%) vs 6 (24%), p = 0,022.

Conclusiones. La incidencia de NAVM, el uso de la VM y la mortalidad en estos pacientes son inferiores a las comunicadas en adultos, si bien los principales patógenos son similares a los de dicha población. Las tasas de NAVM y de uso de VM se han mantenido estables durante el periodo 2014-2017. Probablemente por el número de episodios, no hemos encontrado diferencias estadísticamente signi-ficativas entre el agente etiológico y el momento de la infección, existiendo un alto porcentaje sin aislamiento.

Características y resultados de los pacientes de las unidades participantes en el Registro ENVIN-HELICS pediátrico. De Carlos Vicente JC1,Cossio Y2, López Castilla JD3, Belda Hofheinz S4, Coca Pérez A5, Zazo Sanchidrián C6, Sanchiz Cárdenas S7, Sánchez Pérez S8. UCIP. 1Hospital Universitario Son Espases. Palma. 2Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. 3Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. 4Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 5Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. 6Hospital General Universitario de Alicante. 7Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. 8Hospital Parc Taulí. Sabadell.

Introducción. Describir las características epidemiológicas y resultados de los pacientes de las UCI pediátricas participantes en el registro multicéntrico de infección nosocomial (IN) ENVIN-HELICS pediátrico del año 2018.

Metodología y resultados. Metodología: estudio multicéntrico, prospectivo y observacional de la IN de 29 UCIP de diferentes comunidades autónomas de todos los pacientes ingresados desde el 1 abril al 30 de junio de 2018. Se analizaron las características y los resultados (estancia, mortalidad) de los pacientes incluidos en la base de datos del registro. Se utilizó para su análisis el paquete estadístico Epidat 3.1 y 4.1. Resultados: se analizaron los datos de 29 unidades y 2.176 pacientes registrados en el año 2018. La media de pacientes analizados por unidad fue de 75, mediana 55 (p25 39-p75 104), en relación con el diferente tamaño de los hospitales participantes. La mediana de la edad de los pacientes fue 42 meses (56,85% menores 5 años), siendo la mayoría varones (56,53%). Globalmente se trata de unidades mixtas médico-quirúrgicas con un 46% de ingresos procedentes de quirófano, siendo el 85% de ellas de las cirugías programadas, predominando los postoperatorios de neurocirugía (10,16%) y cirugía cardiaca (8,78%). Un 48,02% de los pacientes son médicos, de los cuales un 64,2% proviene en urgencias y un 5,97% son traumáticos, predominando la patología respiratoria (40,0%), la neuroló-gica (23,3%) y la hemodinámica (22,4%). Un porcentaje importante de los pacientes (27,16%) presentaban comorbilidades previas de las incluidas en el registro con una media de 1,45 comorbilidades por paciente con comorbilidad, y con una media por paciente de 2,7 factores de riesgo para IN. El PRISM III medio fue de 5,52 (5,09-5,94). El 60,61% de los pacientes llevaba algún dispositivo invasivo de los recogidos en el registro. La estancia media en UCI fue de 5,92 (5,54-6,29) días (mediana 3 días),

estando un 24,64% de los pacientes ingresados más de una semana. La mortalidad al alta de UCI fue del 1,37%, relacionándose significativamente con la presencia de comorbilidades, factores de riesgo para IN, la cirugía urgente, el PRISM III al ingreso, o la infección nosocomial.

Conclusiones. El perfil de las Unidades participantes en el registro ENVIN-HE-LICS 2018 es el de unidades médico-quirúrgicas, predominando entre los pacientes quirúrgicos las cirugías programadas y entre los pacientes médicos los ingresos procedentes de la comunidad y la patología respiratoria. Al menos un 27,16% los pacientes presenta comorbilidades previas. Los pacientes ingresados tienen una media de 2,7 factores de riesgo extrínsecos para IN. La estancia media es de 5,92 días, con un porcentaje importante de pacientes ingresados > 1 semana (24,64%). La mortalidad global es de 1,37% y se relaciona con la presencia de enfermedad de base, factores de riesgo, cirugía urgente, gravedad o presencia de infección nosocomial intraUCI.

Coinfección viral en pacientes menores de 2 años con infecciones de las vías respiratorias inferiores. Ametller Malfaz E1, Trujillo Fagundo A1, Marcelo Martín I2, Guarch Ibáñez B2, López Bermejo A2. 1UCIP. 2Pediatría. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta de Girona.

Introducción. La infección de las vías respiratorias inferiores (IVRI) es el principal motivo de ingreso hospitalario entre los menores de dos años en nuestro medio. El principal agente etiológico es el virus respiratorio sincitial (VRS). El objetivo del presente estudio es comparar las características epidemiológicas y clínicas entre la infección por virus único y la coinfección vírica, en niños admitidos por IVRI en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de nivel II, después de la introducción de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR multiplex) en aspirado nasofaríngeo (ANF).

Metodología y resultados. Material y métodos: estudio observacional pros-pectivo. Se incluyeron los pacientes admitidos en la UCIP con el diagnóstico de IVRI, ente el 1 de julio de 2017 y el 31 de enero de 2019. Al ingreso se realizó ANF para estudio de virus (PCR multiplex). Se recogen datos epidemiológicos, clínicos y diagnóstico-terapéuticos. Resultados Fueron analizadas un total de 68 muestras positivas (63 pacientes), con una mediana de edad 8,5 meses (rango intercuartil 1-17 meses). Un total de 61 muestras (90%) tuvieron un virus identificado y en 7 (10%) hubo coinfecciones virales. VRS y rinovirus fueron los virus más frecuentemente identificadoss. Bronquiolitis y neumonía, los diagnósticos principales. Los pacientes con coinfecciones virales eran mayores (media 15,2 meses vs 6,3 meses, p = 0,03), y mostraron diferencias no significativas en necesidad de ventilación mecánica invasiva (28% vs 16,3%, p = 0,12) y estancia media (6,2 días vs 4 días, p = 0,12).

Conclusiones. Aunque los resultados publicados al respeto son discrepantes, en nuestro estudio se observó asociación de la coinfección viral con mayor edad. Es posible que pueda asociarse también a la gravedad (mayor necesidad de soporte respiratorio e ingresos más prolongados). Consideramos necesarios nuevos estudios para definir mejor la importancia clínica de las infecciones respiratorias polimicro-bianas en la edad pediátrica.

Manejo de las neumonías y traqueobronquitis asociadas a ventilación mecá-nica en un hospital terciario durante el periodo ENVIN en los últimos 6 años. Pérez Costa E, Schuffelmann Gutiérrez C, Laplaza González M, Rodríguez Álvarez D, Cieza Asenjo R, Durán Lorenzo I, Gómez Zamora A, Verdú Sánchez C. UCIP. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción. La ventilación mecánica, técnica muy empleada en UCIP, supone un factor de riesgo para la aparición de infecciones del tracto respiratorio. Tanto la traqueobronquitis como la neumonía asociada a ventilación mecánica suponen un aumento de días de ventilación y de estancia en UCIP. El objetivo del estudio es analizar la incidencia, características microbiológicas, factores de riesgo y manejo antibiótico de las complicaciones infecciosas en estos pacientes.

Metodología y resultados. Estudio de cohorte retrospectivo en el que se ana-lizan las traqueobronquitis y neumonías asociadas a ventilación mecánica ocurridas en todos los pacientes intubados durante el periodo ENVIN (abril a junio) en los años comprendidos entre 2013 y 1018. Se analizan las características sociodemográficas, factores de riesgo, tratamiento antibiótico y microbiología de las mismas. Resultados: durante el periodo de estudio hay un total de 774 pacientes ingresados en UCIP. Se someten a ventilación mecánica 222 pacientes, con un total de 1763 días de ventila-ción mecánica. 19 presentan algún evento infeccioso asociado a ventilación mecánica, con un total de eventos de 24. 10 (42%) neumonías y 14 (58%) traqueobronquitis, con


una densidad de incidencia de 5,7 y 7,9 por cada 1.000 días de ventilación mecánica respectivamente, y una mediana de tiempo hasta la aparición de la infección de 8 días (RIC 3-23). La mediana de edad y de peso fueron de 4 meses (RIC 3-21) y 4,7 kg (RIC 4,5-9) respectivamente, siendo el 58% varones. En el 67% de los eventos, los pacientes habían recibido antibioterapia las 48 horas previas a la aparición de la infección. En el 29% existía inmunosupresión previa y en el 67% había colonización rectal por gramnegativos. Todos los casos se confirmaron microbiológicamente con muestras tomadas de aspirado bronquial. Los microorganismos más frecuentes fueron las bacterias gramnegativas [Pseudomonas (9), Stenotrophomonas maltophilia (5), Klebsiella pneumoniae (4), Serratia marcenses (3), E. coli (3), Enterobacter cloacae (1), Haemophilus influenza (1)], salvo dos casos que fueron por S. aureus. En el 25% de los casos, el agente causal de la infección coincidía con la colonización rectal del paciente. En cuanto al manejo antibiótico, se trataron el 100% de las infecciones. Todas las traqueobronquitis se manejaron con un antibiótico y con una mediana de duración de 5 días (RIC 5-7), mientras que las neumonías se trataron con una media de 2 antibióticos y con una mediana de duración de 10 días (RIC 7-11).

Conclusiones. Las infecciones del tracto respiratorio inferior son muy frecuentes en pacientes sometidos a ventilación mecánica, aumentando la duración de la misma. La mayoría se producen por bacterias gram negativas y en muchos casos multirre-sistentes, lo que supone un aumento en el uso de antibióticos de amplio espectro. Es importante tomar medidas preventivas para evitar este tipo de infecciones.

Revisión de la pauta antibiótica a las 72 horas. ¿realmente es importante? Calzado I1, Schuffelmann C1, Román C1, Escosa L2, Cendejas E3, Quesada U1, Laplaza M1. 1Cuidados Intensivos Pediátricos; 2Enfermedades Infecciosas; 3Microbiología.Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción. Un marcador de estructura es una herramienta que nos permiten valorar la calidad de la atención otorgada. En lo referente a la pauta antimicrobiana la reevaluación a las 72 horas es uno de los indicadores de estructura que propone el centro Europeo para la prevención y el control de enfermedades. Nuestro objetivo es conocer con que frecuencia se realiza esta reevaluación en nuestra unidad y si se produce algún cambio después de una intervención.

Metodología y resultados. Se revisaron las pautas antibióticas antes y después de realizar una intervención. Los ítems recogidos fueron: consta síndrome clínico por el que se inicia la antibioterapia, resultado de estudio microbiológico, reevaluación clínica y analítica a las 72 horas, utilización de carbapenem empírico y su dosis, recogida del motivo de modificación o mantenimiento de la pauta antibiótica, retirada de carbapenem empírico y la fecha de finalización del tratamiento antibiótico. La intervención consistió en tres acciones: la realización de una encuesta, la realización de una sesión clínica y la modificación de la hoja de evaluación clínica diaria inclu-yendo un apartado para la revaluación a las 72 horas. antes de la intervención se recogieron 26 pautas de tratamiento antibiótico empírico. Solo en un caso consta en la historia clínica la reevaluación de la pauta antibiótica a las 72 horas. Solo en este caso se programa la fecha de fin de tratamiento. Se modifica la pauta antibiótica en un 38,5% de los casos y se mantiene en un 61,5%. En el 30,7% de los casos se utilizan carbapenems como tratamiento empírico retirándose a las 72 horas en el 37% de los casos. En la encuesta realizada antes de la sesión clínica participaron 24 médicos (14 adjuntos y 10 residentes). El 70,8% contesto que a veces reevaluaba la pauta antibiótica y un 50% que casi nunca lo anotaba en la historia clínica. Tras la intervención se recogen 24 pautas de tratamiento antibiótico empírico. En el 58% de los casos consta en la historia la reevaluación de antibioterapia a las 72 horas. Se programa fecha de fin de tratamiento en el 46% de los casos. Se modifica la pauta de tratamiento antibiótico en el 66,7% de los casos y se mantiene en un 33,3%. Se observa una discreta reducción en la utilización de carbapenems como tratamiento empírico sin objetivarse una reducción en su retirada a las 72 horas (25% y 33,3%, respectivamente).

Conclusiones. La reevaluación sistemática de la pauta antibiótica a las 72 horas mejora la calidad de la misma favoreciendo la programación de la fecha de finalización y la modificación de este.

Mortalidad asociada a sepsis grave en pacientes inmunodeprimidos que ingresan en una UCIP de un hospital terciario. Gual Sánchez M, Durán Lorenzo I, Román Hernández C, Calzado Espada I, Rodríguez Álvarez D, Pérez Costa E, De la Oliva Senovilla P, Amores Hernández I. UCIP. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción. La sepsis grave (SG) en pediatría es una causa frecuente de ingreso en UCIP con una mortalidad descrita en torno al 5-10% en estudios epide-

miológicos y del 25% en el estudio de prevalencia SPROUT. Aunque existen pocas referencias bibliográficas al respecto en niños, hasta un 50% de estos pacientes son potencialmente inmunodeprimidos y en ellos la mortalidad podría ascender al 40%. El objetivo de este trabajo es describir la mortalidad y las características de los pacientes inmunodeprimidos con diagnóstico principal de SG al ingreso en la UCIP de un hospital terciario con programa de trasplantes incluyendo de progenitores hematopoyéticos (TPH).

Metodología y resultados. Metodología: se revisaron los informes de alta de los pacientes de entre 1 mes y 18 años que ingresan en UCIP por SG en un periodo de 3 años (junio de 2015 a junio de 2018). Se incluyeron en el estudio a los pacientes inmunodeprimidos al ingreso. Se excluyeron aquellos con shock de causa mixta además de sepsis. Resultados: se identificaron 99 episodios de SG con una mortalidad global del 11%. De ellos, el 63% (62 episodios) ocurrieron en pacientes inmunodeprimidos en los que la mortalidad fue del 16% siendo del 3% en los no inmunodeprimidos. Del total de episodios, 31% fueron en pacientes con TPH, 43,5% en otros pacientes oncológicos en tratamiento quimioterápico, 14,5% en trasplantados de órgano sólido, 5% inmunodeficiencias primarias y 6% enferme-dades autoinflamatorias. La mediana de edad fue de 118 meses (RIQ 44,7-170,7). La mediana de días de ingreso en CIP fueron 4 días (RIQ 2-8) con 18 pacientes con estancias superiores a 7 días. El 66% presentaron disfunción de 3 o más órga-nos (95% disfunción cardiovascular, 83% hematológica, 53% renal, 50% hepática, 42% respiratoria, 25% neurológica). Recibieron ventilación mecánica convencional el 24% (el 66% se intubaron en las primeras 24 horas de ingreso) y no invasiva el 35,5% (de ellos se intubaron el 50%). Recibieron soporte vasoactivo el 90% con una mediana de Vasoactive-Inotropic Score de 39 (RIQ 15-92,5). El 40% recibió corticoides como tratamiento del shock. Ningún paciente recibió ECMO. Recibieron terapia de depuración extrarrenal el 18%.

Conclusiones. En esta serie, los pacientes inmunodeprimidos suponen más del 50% de los pacientes con sepsis grave al ingreso en UCIP. Este grupo de pacientes presenta alta frecuencia de fallo multiorgánico y una mortalidad mayor a los no inmunodeprimidos aunque menor a lo descrito en otras series.

Primer caso de meningoencefalitis por Naegleria fowleri en España. Villarino Hita R, Ramos Sánchez N, Losada Pinedo B, Arjona Villanueva D, Huidobro Labarga B, Borrego Domínguez R, Cieza R, Domínguez Pinilla N. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Introducción. Naegleria fowleri es un ameboflagelado termofílico. Puede encon-trarse en piscinas poco cloradas o no tratadas. La ameba migra por los nervios olfatorios llegando al espacio subaracnoideo donde se multiplica y prolifera. En el parénquima del SNC produce inflamación, necrosis hemorrágica y edema. La morta-lidad asciende al 97% en la primera semana. La incubación dura entre 2 a 15 días.

Metodología y resultados. Paciente mujer de 10 años, es traída a Urgencias por otalgia izquierda referido a mandíbula de 15 días de evolución, dolor retroocular con disminución del nivel de consciencia y fiebre asociada. Presentaba Glasgow 14/15 con focalidad neurológica. Se extrae hemograma presentando: 32.500 leucocitos (Neu 92% lin 2,7%) y bioquímica con PCR: > 90 y PCT 0,12. Se realiza TAC urgente donde se aprecia otomastoiditis aguda, complicada con apicitis petrosa, izquierda, con extensión intracraneal en forma de meningitis y tromboflebitis secundaria de los senos cavernoso y petroso izquierdos. El LCR era compatible con meningitis bacteriana. Se inició antibioterapia empírica por diagnóstico inicial de otomastoiditis complicada con meningitis y tromboflebitis del seno cavernoso con absceso cerebral asociado. Durante su ingreso en UCI la paciente requirió soporte respiratorio, medidas contra la hipertensión craneal (presión de apertura de PL de 31 mmH2O e imagen compatible con HTIC), además se procedió a la colocación de drenaje ventricular izquierdo que se retiró sin complicaciones. Se realizó una RMN con hallazgo de infartos hemorrá-gicos en pedúnculo, hemiprotuberancia y tálamo izquierdos. Imágenes compatibles con meningitis tuberculosa. Se añadieron fármacos antituberculosos al tratamiento (rifampicina, isoniacida, piracinamida y etambutol) y se mantuvieron hasta que se obtuvo PCR para TBC negativa. Dado que la paciente continuaba sin presentar clara mejoría y todos los cultivos y PCRs realizados fueron negativos se amplió el estudio de meningitis a entidades más infrecuentes como amebas y hongos. El estudio inmunitario reveló deficiencia de complemento CH 50. Al 35 día de ingreso la paciente fue diagnosticada de meningoencefalitis por amebiasis. Identificando Naegleria fowlei en el LCR y en la piscina en la que la paciente había nadado previamente. Se inició el tratamiento con anfotericina D, azitromicina, fluconazol, rifampicina y miltefosina lo que permitió la supervivencia. Cultivos posteriores seriados durante 1 año del LCR resultaron negativos.

Conclusiones. La meningoencefalitis primaria amebiana ha de considerarse en meningitis con resultados bacteriológicos negativos y cuando el paciente no


muestre mejoría a pesar del tratamiento habitual. La infección por Naegleria fowlei fue confirmada por el Centro Nacional de Microbiología como el primer caso en España, con tratamiento exitoso tras el seguimiento durante un año. Este caso ha generado una alerta sanitaria a nivel nacional y ha provocado que se reconsidere el tratamiento de las aguas en las piscinas.

Estudio clínico-epidemiológico de infección nosocomial y uso de antibió-ticos en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. López Castilla JD, Ortiz Alvárez A, Castro González L, Marqués Rodríguez R, Vázquez Florido A, Sánchez Ganfornina I, Fernández Elías M, Sánchez Valderrábanos E. Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Introducción. Objetivos: describir la incidencia de infección nosocomial en nuestro medio, analizar el uso de antibióticos y definir las características epidemió-logicas de nuestra población.

Metodología y resultados. Realizamos un estudio prospectivo, observacional y descriptivo, de los niños mayores de 1 mes ingresados en nuestra UCI-P en el periodo comprendido entre el 1 de abril y 30 de junio de 2018. N = 203 pacientes. Criterios de inclusión: pacientes con edades comprendidas entre 1 mes y 17 años con estancia en UCI-P > 24 horas. Datos obtenidos a partir de la base de datos ENVIN (Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial). Describimos datos generales, incidencia de infección nosocomial, uso de antibióticos, colonizaciones, microorganismos implicados y factores de riesgo. Resultados: edad media: 5,69 años +/- 5,29 DE. Sexo: hombres 49,26%, mujeres 50,74%. Peso (media): 21,8 +/- 16,44 DE. Estancia media: 4,9 días +/- 6,60 DE. Enfermedad de base: médica 27,9%, quirúrgica 70,4%, traumatológica 2,5%. Exitus: 4 casos (1,99%). Origen: otra unidad de hospitalización 93,1%, otra UCI 2,9%, comunidad 3,94%. Factores de riesgo extrínseco: tratamiento antibiótico en UCI 75,37%, antibioterapia previa al ingreso en UCI 0,49%, TET 25,12%, sonda urinaria 59,61%, catéter venoso central 38,92%, derivación ventricular 4,43%, depuración extrarrenal 3,45%, nutrición parenteral 2,46%, cirugía urgente 3,94%, cirugía previa 0,49%. Colonización: previa ingreso: BGN multirresistente (3) 1,48%, BLEE (17) 8,17%, SARM 1 (0,49%); durante ingreso: BGN multirresistente (0), BLEE (3) 1,48%, SARM 0 Infecciones adquiridas intrauci: 10/203 (4,9%), 3,45 infecciones por cada 100 pacientes ingresados. Localización: neumonía relacionada con ventilación mecánica (4) 57,14%, infección urinaria 1 (14,3%) bacteriemia primaria (1) 14,3%), bacteriemia secundaria a infección por catéter 1(14,29%). Microorganismos aislados: Pseudomonas aeruginosa 3 (42,86%), E. coli 2 (28,57%), Haemophilus influenzae 1 (14,29%), Klebsiella pneumoniae 1 (14,29%). Uso de antibióticos: Nº pacientes con antibióticos: 153 (75,37%), Nº antibióticos por paciente con antibióticos: 1,20. Relación paciente con antibióticos/pacientes estudiados: 0,75. Indicación antibiótico: infección comunitaria 4,37%, infección hospitalaria extra UCI 8,2%, infección intra UCI 6,56%, profilaxis qui-rúrgica 72,3%. Motivo del antibiótico: tratamiento empírico 76,47%, tratamiento específico 23,5%.

Conclusiones. El análisis de los datos refleja una ligera disminución de la tasa de infección nosocomial con respecto al mismo periodo del año 2017 (3,45 vs 4,85% ). La neumonía asociada a ventilación mecánica sigue siendo la infección más frecuente en nuestro medio (57,5% del total) si bien ha disminuido con res-pecto al año anterior. Ha aumentado ligeramente la incidencia de infección urinaria y bacteriemia asociada a catéter. El germen predominante ha sido la pseudomona aeruginosa. Ha habido una disminución de la colonización intra UCI por gérmenes productores de betalactamasas de expectro extendido (BLEE), pensamos debido a las estrictas medidas de aislamiento y mejor manejo antibiótico.

Fallo multiorgánico por virus BK en paciente inmunodeprimido. Hernández Yuste A, Yun Castilla C, Sánchez Yáñez P, Antúnez Fernández C, Milano Manso G, Camacho Alonso J. UGC Cuidados Críticos y Urgencias de Pediatría. Hospital Regional Universitario de Málaga.

Introducción. La infección primaria por Poliomavirus hominis 1 (BKV) ocurre frecuentemente de forma asintomática durante la infancia, tras lo cual permanece latente pudiendo ser reactivada en situaciones de inmunodepresión. Aunque su relación con la cistitis hemorrágica en pacientes inmunodeprimidos y la nefropatía tras el trasplante renal está claramente establecida, la afectación de otros órganos no está definida en la actualidad. Presentamos el caso de una paciente inmunodeprimida que presentó enfermedad invasiva por BKV con afectación cutánea y neurológica.

Metodología y resultados. Caso clínico: mujer de 15 años, diagnosticada de linfoma de Hodgking hace 9 años, con evolución tórpida y múltiples recaí-

das, que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos en situación post-trasplante de progenitores hematopoyéticos (día +29) por insuficiencia renal aguda. Presentaba además cistitis hemorrágica (al ingreso grado 3), disfunción hepática con sospecha de enfermedad venooclusiva y afectación de mucosas (oral y vaginal). Las lesiones cutáneas fueron catalogadas inicialmente como mucositis grave pero evolucionaron a lesiones ulcerosas con sangrado de difícil control y anemización secundaria. La biopsia fue compatible con necrosis epi-dérmica tóxica aunque no presentaron mejoría tras la suspensión de fármacos que pudieran estar implicados, ni se evidenciaron microrganismos con posible relación causal (serologías y PCR virales). A pesar de las medidas conservadoras, la cistitis hemorrágica evolucionó a grado 4, con aumento del número de copias de BKV en orina y detección del virus en sangre, que no presentaba previamente. Se decidió instaurar tratamiento con cidofovir intravesical, debido a la insuficiencia renal que mantenía. Tras un ingreso prolongado desarrolló deterioro neurológico con clínica compatible con encefalitis, a lo que se unió rápido deterioro hemodi-námico y respiratorio, falleciendo en situación de fallo multiorgánico a los pocos días. Post-mortem se comprobó aislamiento de PCR a BKV tanto en LCR como en la biopsia cutánea. El estudio para resto de microrganismos en LCR, sangre, orina y aspirado traqueal resultó negativo.

Conclusiones. El caso descrito ilustra la posibilidad de afectación multiorgánica con evolución fatal por BKV en pacientes severamente inmunodeprimidos. Aunque el desarrollo de clínica neurológica y cutánea por este virus está escasamente descrito en la literatura actual debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de estas manifestaciones en este tipo de pacientes.

Absceso tiroideo, un caso embriológico. Morell García M1, Cirera Santanach G2, Fernández de la Ballina A2, Salas Ballestín A2, Chocano González E2, Clavero Rubio C2, Reina Ferragut C2, De Carlos Vicente JC2. 1Hospital General Universitario de Valencia. 2Pediatría. Hospital Universitario Son Espases. Palma.

Introducción. Los procesos inflamatorios de la tiroides representan el 20% de todas las enfermedades de la glándula, siendo el absceso de tiroides de los menos frecuentes, ya que es un órgano muy resistente a las infecciones por sus características anatómicas: cápsula fibrosa, los altos niveles de yodo en su interior, su gran vascularización, el drenaje linfático y la separación de la glándula de otras estructuras cervicales por los planos faciales del cuello.

Metodología y resultados. Niña de 8 años, sana y sin antecedentes de interés, que ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) en postoperatorio inmediato tras exéresis de absceso tiroideo de gran tamaño, dependiente de lóbulo tiroideo izquierdo. El motivo de consulta por el que acude a Urgencias es cuadro de 4 días de evolución de fiebre y tumefacción cervical anterior. Se solicita analítica que muestra, leucocitosis 16.000/mcl con neutrofilia 76% y proteína C reactiva (PCR) 18 mg/dl, estudio hormonal (compatible con hipertiroidismo: T4 alta, TSH inhibida, tiroglubina alta, Ac anti tiroglobulina y anti TPO normales) y ecografía cervical, con aumento importante del tamaño del lóbulo tiroideo izquierdo con aspecto quístico multiloculado. Se completa estudio con tomografía computerizada (TC) y resonancia magnética (RMN) cervical, que muestran abscesificación del lóbulo tiroideo izquierdo con extensión del mismo hasta retrofaringe, y desplazamiento 2º de vía aérea y diges-tiva. Se inicia tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam (P-T) intravenoso (i.v.). Dada la extensión con compresión de la vía aérea, se realiza drenaje quirúrgico, con salida de gran cantidad de contenido purulento. Durante la cirugía y en las primeras 48 horas de ingreso en UCIP presenta broncoespasmo severo, que precisa tratamiento broncodilatador y retrasa la extubación, que se realiza posteriormente sin incidencias. Recibió antibioterapia i.v. durante 14 días, sin aislamiento de ningún germen en el cultivo, con buena evolución clínica y analítica, salvo persistencia de hipertiroidismo subclínico sin requerimiento sustitutivo. Una vez superado el proceso agudo se completó estudio con RM cervical, que mostró sospecha de persistencia de 4º arco braquial, procediéndose en un segundo tiempo a hemitiroidectomía izquierda que confirmó dicha sospecha.

Conclusiones. Con este caso queremos destacar la importancia de la búsqueda de patología anatómica que pueda evidenciar la presencia de una malformación congénita. El absceso de tiroides en niños es raro, siendo en la mayoría de los casos secundario a traumatismo o enfermedad tiroidea pre-existente. Si no se refiere en la historia clínica ninguna de ellas, y una vez resuelta la fase aguda, es fundamental ampliar el estudio con pruebas de imagen (TC, RMN o esofagograma) en busca de factores predisponentes como remanentes embriológicos: fístulas del seno piriforme, persistencia de otros arcos branquiales o quiste tirogloso, que lo justifiquen, puesto que el absceso tiroideo primario es si cabe, aún más excepcional y debe ser un diagnóstico de exclusión.


Papel de los corticoides en el shock séptico. Estepa Pedregosa L, Flores Gonzá-lez JC, Rodríguez Campoy P, Quintero Otero S, Rubio Quiñones F, Estalella Mendoza A, Hernández González A. UCIP. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Introducción. La administración de los corticoides en el shock séptico es con-trovertido hoy día. Nuestro objetivo es describir nuestra muestra de shock séptico y comparar la evolución de los que precisaron corticoterapia frente a los que no.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes con shock séptico ingresados en nuestra unidad entre los años 2008-2019. Se definió como shock dos puntos en escala de SOFA con afectación cardiovascular (a pesar de fluidoterapia a 40 cc/kg o requerimiento de vasopresor con adecuada expansión de volumen). Se revisaron las historias clínicas recogiendo datos demográficas, clínicos, terapéuticos y evolutivos. Se analizó medianas y rango intercuartílico (RIQ) en variables cuantitativas y número y porcentaje en las cualitativas. Se comparó con chi cuadrado las variables cualitativas y con t-student o U Mann-Withney según normalidad. Se analizó con Pearson/Spearman la correlación de variables cuantitativas. Resultados: se inclu-yeron 35 pacientes con edad mediana de 1 año (RIQ:0-4) (20 varones). La mediana de estancia en UCIP fue de 3 días (RIQ 0-10 días). Veintinueve pacientes (83%) presentaron shock séptico de origen comunitario y 6 (17%) nosocomial. El 85,7% precisó dopamina, el 54,3% dobutamina, 28,6% adrenalina, noradrenalina el 43% y el 37% hidrocortisona por refractariedad a los inotrópicos. El lactato presentó una mediana de 4,4 mmol/L (RIQ 7-2).En 21 pacientes no se encontró foco de infección, el meningococo fue la etiología el más frecuente (23%). Quince fueron exitus (43%). Los pacientes con shock séptico que recibieron corticoides presentaron niveles de PCT y FC significativamente más altos al ingreso, además se encontró una relación estadísticamente significativa entre este grupo y la disfunción respiratoria y renal al ingreso y los días de ventilación mecánica. No hubo diferencias en la edad, estancia en UCIP, nivel de lactato al ingreso, días de vía central, duración y dosis máximas de inotrópicos o exitus.

Conclusiones. La mayoría de los shock sépticos no tenían foco evidenciable y eran de origen comunitario. La mortalidad del shock séptico sigue siendo muy alta. Los niveles de PCT o la FC podrían orientarnos sobre los pacientes más graves. En nuestra serie, la administración de corticoterapia no disminuyó la mortalidad ni la estancia. El diseño retrospectivo, la ausencia de escala de mortalidad al ingreso y el tamaño muestral limita nuestros resultados.

Comunicaciones oralesEcografía


Moderadores: Luis Renter Valdovinos (Hospital Universitario Parc Taulí. Sabadell), Mónica Balaguer Gargallo (Hospital Universitario Sant Joan de Déu.

Esplugues de Llobregat, Barcelona)

¿El patrón ecográfico pulmonar al ingreso en UCIP puede predecir el tipo y duración de soporte respiratorio en niños con bronquiolitis agudas modera-das-graves? Coca Pérez A, Vázquez Martínez JL, Sánchez Porras M, Pérez-Caballero Macarrón C, Tapia Moreno R, Vallés Laplaza E, Folgado Toledo D. UCIP. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Introducción. La ecografía clínica pulmonar es una herramienta útil, sencilla y fiable para diagnosticar y seguir patologías propias del niño crítico. Sin embargo, en las bronquiolitis agudas todavía no está muy extendido su uso. En neonatos se ha descrito que el patrón ecográfico pulmonar precoz tras el nacimiento puede predecir la necesidad de soporte respiratorio antes del deterioro clínico. El objetivo de nuestro estudio es valorar la relación entre la severidad de la afectación pulmonar medida por un score de aireación pulmonar al ingreso en UCIP con la duración de la ventilación no invasiva (VNI) y/o necesidad de ventilación mecánica (VM) en niños con bronquiolitis aguda moderadas-graves.

Metodología y resultados. Estudio observacional prospectivo de pacientes ≤ 2 años ingresados en UCIP por bronquiolitis moderadas y/o graves y a los que fue posible realizar al ingreso examen ecográfico completo de 10 cuadrantes por hemitórax. Se asignó una puntuación de 0-4 a cada patrón ecográfico obteniendo así un score pulmonar que comparar. Se recogieron datos sobre la duración de VNI, necesidad y duración de VM y la duración de estancia en UCIP. Se incluyeron 25 pacientes de edades entre 23 días y 15 meses (media: 4,7 meses) y peso entre 2,6 y 11 kg (media: 6,4) Según escala clínica de gravedad 20 tuvieron puntuación moderada (6-10 puntos) y 5 grave (11-12 puntos). Al ingreso 4 recibieron OAF (1

precisó VNI y otro VNI+VMC) y los otros 21 VNI (5 precisaron VMC). El score de airea-ción pulmonar al ingreso osciló entre 2-43 puntos. La estancia en UCIP osciló entre 3 y 26 días (media: 9,7), los días de VNI entre 0 y 9 (media: 2,76) y los días de VMC entre 0 y 18 (media: 3). El coeficiente de correlación de Spearman entre el score de aireación pulmonar y las distintas variables fue: -0,257 para días de VNI (p 0,214), +0,34 para días de VMC (p 0,094) y + 0,38 para días de ingreso en UCIP (p 0,061).

Conclusiones. 1) En nuestra serie no hemos podido relacionar el patrón eco-gráfico pulmonar al ingreso en UCIP con la duración de VNI, la duración de VMC y la duración de estancia en UCIP en las bronquiolitis agudas moderadas-graves. La necesidad de soporte respiratorio en UCIP no puede predecirse usando un score de aireación pulmonar, a diferencia de lo que se ha publicado hasta ahora en neonatos y/o bronquiolitis aguda leves-moderadas. 2) Son necesarios más estudios en el ámbito de la UCIP para poder contrastar estos resultados. 3) El patrón clínico obstructivo-res-trictivo propio de las bronquiolitis agudas, podría explicar que el grado de aireación pulmonar no sea un buen predictor de la gravedad clínica ni de la necesidad de soporte respiratorio en niños con bronquiolitis agudas moderadas-graves.

Diagnóstico y monitorización de hipertensión intracraneal en niños críticos mediante ecografía point-of care. Vázquez Martínez Jl, Pérez-Caballero Macarrón C, Castillo Tejado M, Sánchez Porras M, Tapia Moreno R, Coca Pérez A, Folgado Toledo D, Vallés Laplaza E. UCIP. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Introducción. La hipertensión intracraneal (HTIC) es un fenómeno grave que puede presentarse en diferentes escenarios clínicos, siendo importante su detección precoz para un adecuado manejo terapéutico. Mediante la ecografía point-of-care (POCUS) se puede medir el grosor de la vaina del nervio óptico (VNO) que ha sido relacionado con la presencia de HTIC y con su evolución. Objetivo: presentar nuestra experiencia en niños con sospecha clínica de HTIC a quienes se realizó una moni-torización de la HTIC mediante la medición de la VNO.

Metodología y resultados. Material y metodos: análisis retrospectivo de los niños ingresados en una UCIP de hospital terciario durante los últimos 2 años, a quienes se realizó la medición de la VNO para monitorización de HTIC. En todos ellos se exploraron ambos globos oculares mediante sonda lineal (alta frecuencia) con preset específico de nervio óptico, en plano longitudinal y transversal. La medición se realizó 3 mm por detrás de la inserción del nervio óptico en la pared posterior del globo ocular. Tras iniciarse tratamiento médico o quirúrgico se hicieron mediciones seriadas de la VNO. Resultados: en total se recogieron 10 pacientes (7 varones, 3 mujeres) con edades comprendidas entre 6 meses-17 años. Los diagnósticos fueron: patología neuroquirúrgica (n = 5) (2 tumores, 1 craneosinostosis, 1 hematoma parenquimatoso, 1 implantación electroestimulador), patología médica (1 estatus convulsivo tras TCE, 1 coma etílico, 2 paradas cardiacas, 1 shock séptico refractario). Se consiguió la medición de la VNO en todos los pacientes en un tiempo menor de 3 minutos, con adquisición de 3 mediciones. La dilatación de la VNO fue bilateral en 7 pacientes y en 3 unilateral (pese a patología intracraneal bilateral). Tras el tratamiento médico o quirúrgico etiológico los valores de VNO se normalizaron. En 3 pacientes se realizó fun-doscopia por oftalmólogo (2 con dx de HTIC) y TAC en 5 pacientes (3 con dx de HTIC).

Conclusiones. 1) La medición de la VNO es sencilla y rápida, ofreciendo a pie de cama una información útil para establecer un diagnóstico y tratamiento precoz. 2) Las mediciones mostraron una evolución paralela y concordante con la evolución clínica, siendo útiles como técnica de neuromonitorización. 3) En caso de unilatera-lidad, el valor de VNO debe integrarse y valorarse en el conjunto de la clínica y resto de pruebas complementarias.

Utilidad de la ecografía torácica clínica en una Unidad de Cuidados Inten-sivos: comparación con radiografía de tórax convencional. Jiménez Olmos A1, Arrudi Moreno M2, Baquedano Lobera I2, Sorribes Ortí C1, Martínez Redondo I1, Palanca Arias D2, Gil Hernández I2, García Íñiguez J2. 1UCI Pediátrica. Hospital Uni-versitari Joan XXIII. Tarragona. 2Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Introducción. La radiografía de tórax ha sido tradicionalmente la prueba están-dar para el diagnóstico de patología pleuropulmonar en el paciente crítico. Por su amplia disponibilidad, bajo coste, rápida curva de aprendizaje y ausencia de radiación, la ecografía torácica se postula como una primera opción de aproximación en el diagnóstico y seguimiento de estas patologías en las unidades de cuidados intensivos. Con este trabajo se pretende realizar una comparación entre los hallazgos obtenidos mediante radiografía y ecografía torácicas, en todos los pacientes ingresados en los que se solicite la primera.

Metodología y resultados. El objetivo del trabajo es llevar a cabo una compa-ración entre los hallazgos obtenidos mediante radiografía y ecografía torácicas en todos los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátrica o neonatal en dos hospitales de tercer nivel, los que se solicite una radiografía de tórax convencional, independientemente del motivo de la solicitud. No se admiten más de 12 horas de diferencia entre radiografía y ecografía ni haber realizado maniobras que hayan podido modificar la exploración radiológica (maniobras de reclutamiento, drenaje, etc.) en ese intervalo. Solo podrán ser llevadas a cabo por personal entrenado específicamente en ecografía torácica. Se lleva a cabo la ecografía siguiendo una sis-temática conocida previamente por todos los operadores. Posteriormente se completa un cuestionario donde se especifican los datos epidemiológicos, clínicos y técnicos (sobre el ecógrafo, posición del paciente, etc.); se solicita el reconocimiento de los principales signos y estructuras, así como su localización, y finalmente una valoración de la aplicación terapéutica. Hasta el momento se han recogido 79 pacientes, 84,5% procedentes de UCI Pediátrica (CIP) y 15,5% de UCI Neonatal (CIN). El 85,6% de los pacientes ingresaron por causa respiratoria, fundamentalmente bronquiolitis (39,7%). En un 56,2% se solicitó la radiografía como diagnóstico, en un 20,5% como control evolutivo y en un 17,8% como control de procedimiento (intubación o colocación de drenaje). En un 62,1% de los pacientes la exploración ecográfica sirvió para llevar a cabo cambios, principalmente maniobras de reclutamiento, colocación de drenaje pleural, restricción hídrica o uso de diuréticos. En el 86,3% de los casos los hallazgos entre radiografía y ecografía se correspondieron. De los 10 casos en los que no hubo correspondencia, en un 50% se realizó una TAC pulmonar, cuyos hallazgos fueron a favor de los ecográficos, tratándose en 3 casos de consolidaciones no objetivadas en radiografía, en uno de neumotórax apical y en 1 de derrame pleural.

Conclusiones. La ecografía torácica es útil en el manejo del paciente crítico en nuestras unidades, pudiendo sustituir a la radiografía de tórax en el diagnóstico y seguimiento evolutivo de las mayoría de los pacientes, salvo en aquellos en que la radiografía fue solicitada para control de procedimiento, independientemente del motivo de su ingreso.

Formación en ecografía clínica en UCI pediátrica: utilidad de las platafor-mas e-learning. Vázquez Martínez JL1, Garrido-Lestache Rodríguez-Monte E2, Tapia Moreno R1, Pérez-Caballero Macarrón C1, Coca Pérez A1, Folgado Toledo D1, Sánchez Porras M1, Tejadio Castillo M1. 1UCI Pediatría; 2Cardiología Pediátrica. Hospital General Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Introducción. La capacitación en ecografía clínica se basa en una formación emi-nentemente práctica (presencial). Sin embargo, el uso de una plataforma e-learning con múltiples recursos visuales puede ayudar a facilitar la adquisición de conocimientos. Objetivo: presentar nuestra experiencia docente tras la implantación de una fase on-line al programa formativo presencial (teórico y práctico) en ecografía clínica pediátrica.

Metodología y resultados. Material y métodos: análisis retrospectivo de los resultados de evaluación de alumnos asistentes a los cursos semi-presenciales impartidos por nuestra Unidad. La plataforma on-line incluye un animador de web y una monitorización tutelada. Sus contenidos incluyen videos de charlas teóricas, videos demostrativos prácticos (hasta un máximo de 54 ítems, agrupados por áreas) y 17 cuestionarios de evaluación por temáticas de ecografía clínica. La resolución de cuestionarios se daba por finalizada tras superar el 70% de aciertos sin limitación de intentos. El alumno dispone de acceso a la plataforma con un 1 mes de antelación a la fase presencial y se mantiene durante los 2 meses posteriores a la misma. Analizamos el área de especialidad pediátrica de los alumnos, y comparamos los resultados de su capacitación en ecografía clínica (del 0 al 5) en cuatro fases: a) previo al uso de plataforma (autovaloración); b) previo al inicio de la parte presencial (tras 1 mes on-line); c) al final de la parte presencial; y d) a los tres meses de uso de la plataforma. Resultados: en total se incluyeron 4 ediciones, 72 alumnos: 21 neonatólogos, 23 pediatras hospitalarios, 12 intensivistas pediátricos y 16 residentes de pediatría de ultimo año. La media de visionado de los contenidos on-line resultó 2,84 + 1,9 veces (1 visionado se limita entre dos clicks separados un máximo de 120 min). Los tiempos medios de dedicación durante la fase pre-fase presencial fueron 1,48 horas vs 3,16 h en la post-fase presencial por alumno, excluidos los tiempos de dedicación a resolución de cuestionarios. Respecto a la resolución de cuestionarios, hubo una media de 1,18 intentos/alumnos. La valoración global de conocimientos pre-plataforma fue 2,1 + 1,3 vs 1,59 + 0,48 (primer mes on-line) y de 2,6 + 0,74 al final de la parte presencial vs 3,65 al finalizar la parte on-line.

Conclusiones. 1) La actividad e-learning previa al inicio de la fase presencial fue escasa, resultando estimulada por la realización de una fase presencial. 2) Consideramos que la capacitación en ecografía clínica se beneficia de un enfoque docente mixto (semi-presencial) al mostrarse ambos claramente complementarios.

Diagnóstico de neumonía nosocomial en el paciente pediátrico crítico, ¿radiografía o ecografía pulmonar? Guitart C1, Balaguer M1, Rodríguez-Fanjul X1, Escuredo L1, Solé A1, Girona M1, Inarejos E2, Jordan I1. 1UCIP; 2Radiología Pediá-trica. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona.

Introducción. Comparar la utilidad de la ecografía pulmonar (EP) con la radio-grafía de tórax (RxT) para el diagnóstico de la neumonía nosocomial.

Metodología y resultados. Metodología: ensayo clínico prospectivo, aleatori-zado, ciego. Se incluyeron pacientes de 7 días a 18 años de edad, con sospecha de neumonía nosocomial (NN) admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátri-cos (UCIP) entre junio de 2017 y febrero de 2019. El diagnóstico de neumonía se basó en los signos clínicos, los datos analíticos y los hallazgos radiológicos (grupo 1-experimental: EP; grupo 2-control: RxT). Las imágenes fueron evaluadas por un pediatra investigador (PI) que estaba ciego a la EP o RxT, y el radiólogo, ciego a los datos clínicos. La sospecha de NN se fundamentó en el Clinical Pulmonary Infec-tion Score (CPIS), definición de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), según criterios del Center for Disease Control (CDC). Los resultados ecográficos se definieron en 4 patrones: intersticial (líneas B sin consolidaciones), neumonía viral (líneas B confluentes y consolidaciones subpleurales < 0,5 cm), neumonía bacteriana (consolidación pulmonar con broncograma, consolidaciones subpleurales > 0,5 cm) y atelectasia (consolidación sin broncograma, no vascularizado). Las imágenes de la EP se compararon entre el pediatra investigador (PI) y el pediatra asistencial (PA). El análisis estadístico interobservador se realizó mediante el índice kappa interobser-vador. Se consideró significativa una p < 0,05. Se utilizó el programa SPSS® 21.0. Resultados: se recogieron 34 pacientes, 19 (55%) de sexo femenino con una media de edad de 22.1 meses. Los pacientes se randomizaron en el grupo 1-EP con 17 pacientes (50%); y en el grupo 2-RxT con 17 pacientes (50%). Ante la sospecha de neumonía nosocomial, se inició antibioterapia empírica en el 94% (32) de los pacientes. Se realizó RxT y EP en 97% y 100% de los casos, respectivamente. El diagnóstico final fue de 21 (61,8%) casos de neumonía bacteriana, 1 (0,03%) caso de neumonía vírica, y 13 (38,2%) pacientes no se diagnosticaron de neumonía. El índex kappa interobservador (PI y PA) resultó de 0,89 (95% IC 0,87-0,93) y el coeficiente de correlación de concordancia de 0,93 (95% IC 0,92-0,95). La concordancia entre EP y RxT fue del 100%. La sensibilidad y especificidad de la EP para el diagnóstico de neumonía fue de 96,6% y 85,2%, y del 88,3% y 73,3% para la RxT. El diagnóstico con EP fue más precoz en 18 (52,9%) casos.

Conclusiones. La EP muestra mayor sensibilidad y especificidad para el diag-nóstico de neumonía nosocomial que la radiografía de tórax. En algunas ocasiones parece que la EP permite diagnosticar de forma más precoz. Su uso puede dirigirnos a una menor radiación del paciente pediátrico.

Evaluación de la función diafragmática en bronquiolitis graves. Gómez Zamora A1, Rodríguez Álvarez D1, Pérez Costa E1, Cieza Asenjo R1, Durán Lorenzo I2, Schuffelmann Gutiérrez C2, Verdú Sánchez C3, de la Oliva Senovilla P1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos; 2Servicio de Pediatría-Infecciosas; 3Servicio de Microbiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción. La bronquiolitis aguda es responsable de hasta un 10% de los ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). La presencia de atelectasias o consolidaciones en la radiografía de tórax es un marcador de gravedad que se asocia con la necesidad de ventilación mecánica. La ecografía es un método simple y no invasivo de cuantificación de la actividad contráctil diafragmática en tiempo real, que permite evaluar su función mediante la medida de la excursión y del grosor en la zona de aposición. El objetivo de este estudio es comparar la función diafragmática en los pacientes con bronquiolitis grave según presenten o no afectación radiológica.

Metodología y resultados. Estudio observacional prospectivo, descriptivo y analítico de los pacientes < 6 meses con bronquiolitis grave ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de un hospital terciario, en el periodo de octubre 2018-marzo 2019. Tras la recogida de consentimiento informado, se realizó evalua-ción ecográfica diafragmática al ingreso, a las 24 h y a las 48 h del ingreso en UCIP. En la ecografía diafragmática de ambos hemidiafragmas (derecho (D) e izquierdo (I)) se registra la excursión diafragmática (Exd), así como la fracción de engrosamiento diafragmático (FED = (grosor al final de la inspiración-grosor al final de la espiración)/grosor al final de la espiración*100). Se estudiaron un total de 26 pacientes (62% varones, 38% mujeres) con una mediana (Mdn) de edad de 1 mes (RIQ 1-2) y un peso Mdn = 4,2 (3,38-5) kg. Edad gestacional Mdn = 38+2 semanas (RIQ 36+6-40). Peso al nacimiento Mdn = 2.950 gramos (2.565-3.457). El VRS fue positivo en 24 casos (92%). La terapia inicial fue oxigenoterapia alto flujo (OAF) en 14 pacientes

(54%) y ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en 12 pacientes (46%). Precisaron intubación orotraqueal (IOT) 3 pacientes (11%). En 9 de los 14 (64%) pacientes con OAF esta terapia fracasó precisando paso a VMNI o a ventilación mecánica invasiva (VMI). Presentaron afectación radiológica 19 pacientes (73%) siendo el lóbulo superior derecho (LSD) el afectado con mayor frecuencia [14 pacientes (54%)], y presentando afectación de los cuadrantes inferiores 9 pacientes (35%). La afectación radiológica de los cuadrantes inferiores se relacionó con la escalada terapéutica ya fuese a VMNI o a VMI (2 = 5,67 p = 0,017 especificidad:81%) Los pacientes con afectación de cuadrantes inferiores en la Rx presentaron una menor excursión y fracción de acortamiento ExdD Mdn = 5,5 mm (3,4-6) ExdI Mdn = 6 mm (4,2-7,5) FEDD Mdn =30% (12%-35%) FEDI 35% (21-54%) frente a los que no mostraban afectación de los cuadrantes inferiores ExdD Mdn = 6,4 mm (5,3-7,6) (p = 0,045 r = 0,40) ExdI Mdn = 6,9 mm (4,5-8,9) (p = 0,49) FEDD Mdn = 25% (17-36%) (p = 0,84) FEDI 17% (12-27%) (p = 0,025 r = 0,45).

Conclusiones. La afectación radiológica de los cuadrantes inferiores es uno de los principales marcadores de gravedad en los pacientes con bronquiolitis. Esto puede ser debido a la alteración de la función diafragmática asociada en dichos pacientes.

Medición ecográfica de la atrofia diafragmática en pacientes en ventilación mecánica. Valverde Montoro D, Hernández Yuste A, García Soler P, Díez del Corral P, Camacho Alonso JM, Milano Manso G. UGC Urgencias y Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Regional Universitario de Málaga.

Introducción. La disfunción diafragmática inducida por la ventilación (DDIV) se define como un descenso progresivo de la fuerza muscular que ocurre tras el inicio de la ventilación mecánica (VM). La atrofia diafragmática (AD) inducida por VM puede ocurrir muy precozmente y la ecografía parece ser un método no invasivo y eficaz para valorar estas dos circunstancias, sin embargo la experiencia clínica en niños es aún limitada.

Metodología y resultados. Estudio observacional prospectivo unicéntrico. Se realizó la medición seriada por ecografía del grosor diafragmático al final de la inspi-ración (GDFI) y al final de la espiración (GDFE) en todos los niños con un periodo de VM > 24 h. Todas las mediciones se realizaron con el ecógrafo Sonosite® M-Turbo usando la sonda lineal de 12 Hz y sobre hemidifragma derecho. El transductor fue posicionado de forma perpendicular en la línea axilar anterior entre 9º-10º espacio intercostal. Se realizaron mediciones en modo M tras el inicio de la VM, a las 72 h y semanalmente hasta extubación. Se realizó análisis descriptivo (mediana y IQR) y análisis bivariante. Se realizaron 164 ecografías en 47 pacientes. Mediana de edad de 3 meses (1-17). Mediana de peso 5 kg (3,5-10). El motivo más frecuente de intubación fue la insuficiencia respiratoria aguda (22,9%) seguida del postoperatorio de cirugía cardiovascular (20%). La mediana de duración de VM fue 168 horas (96-196). En la primera determinación la mediana de GDFI fue 2,2 mm (1,8-2,5) y GDFE, 1,8 mm (1,5-2). Durante el tiempo de VM, la disminución global del GDFE fue -14% (-33% a -3%), con una disminución diaria -2% (-4,2% a -0,5%). Esta dismi-nución fue significativamente mayor en los 31 pacientes que recibieron relajantes musculares tanto en bolos intermitentes como en perfusión continua (-6% [-42-0] vs -25% [-45-0]; p = 0,009). Ocho pacientes recibieron corticoides sistémicos sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas con el desarrollo de AD (-23,5% vs 12,5%; p = 0,25). Se observó mayor grado de AD en aquellos pacientes con periodos breves (< 12 h) de respiración espontánea durante el transcurso de la VM [-9,5% (-45 -54%) vs -26% (-45%-28%); p = 0,011].

Conclusiones. La ecografía a pie de cama parece ser útil para valorar de forma no invasiva la DDIV que de forma precoz aparece en niños ventilados. Tanto la expo-sición a bloqueantes neuromusculares como la baja tasa de respiración espontánea durante el transcurso de la VM se asocian al desarrollo de AD.

Comunicaciones orales brevesCardiología/HematologíaViernes 24 de mayo, 18:00 h, Sala 4+5

Moderadores: Jaume Izquierdo Blasco (Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona),Luisa Barón González de Suso (Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid)

Papel del tromboelastograma en el manejo hematológico del paciente pediá-trico crítico. Slöcker Barrio M, Butragueño Laiseca L, García Casas P, Zamora Gómez L, González Río E, Pérez Yagüe G, Sanz Álvarez D, Santiago Lozano MJ. UCI Pediátrica. Hospital Infantil Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. Las alteraciones hematológicas agudas son un problema fre-cuente en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), en particular en aquellos pacientes con dispositivos de asistencia circulatoria. Dichas alteraciones requieren en ocasiones la toma de decisiones de forma urgente. El tromboelastograma (TEG) se ha descrito en adultos como un método adecuado para la toma de decisiones para la administración urgente de hemoderivados, pero sus valores de referencia en niños no están validados. El objetivo de este estudio es valorar la correlación entre los valores del TEG en niños con los test de laboratorio habituales.

Metodología y resultados. Estudio observacional retrospectivo realizado en la UCIP de un hospital terciario. Se recogieron muestras para TEG (ROTEM©) con la analítica sanguínea en aquellos pacientes que precisaban anticoagulación o presen-taban riesgo o clínica de sangrado o hipercoagulabilidad. Se registraron variables analíticas, métodos de anticoagulación y la administración de hemoderivados. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS v25.0, considerándose estadísticamente significativo un valor de p<0,05. Se obtuvieron 64 muestras de 19 pacientes, con una mediana de edad de 66 ± 71 meses y de peso de 10 ± 18 kg. El 21,9% pertenecía a pacientes sin asistencia circulatoria, el 37,5% precisaban oxigenación por membrana extracorpórea, el 37,5% precisaban un dispositivo de asistencia ventricular y el 3,1% habían recibido un trasplante cardiaco. El 53% precisaron tratamiento anticoagulante con heparina sódica (dosis media 27 UI/kg/hora) y el 3% con heparina de bajo peso molecular. Según la clínica, 53% presentaron sangrado, 22% trombosis del dispositivo, un 3% ambas y un 22% no presentaron ni sangrado ni trombosis. Existió una correlación fuerte (r > 0,7, p < 0,001) entre la cifra de plaquetas y la máxima firmeza del coágulo (MCF) en todos los test, considerando como punto de corte un MCF < 60 para detectar pacientes con trombopenia inferior a 100.000 plaquetas/mm3 (AUC 0,89) con una especificidad del 93%. Existió una correlación aceptable (r = 0,59-0,63) entre el valor de MCF y el valor de fibrinógeno. También se observó una correlación fuerte (r = 0,74) y moderada (r = 0,5) entre el ratio de TTPA y el valor de antiXa respectivamente, con el tiempo de coagulación en la vía intrínseca (INTEM CT). Sin embargo, no se observó correlación significativa entre el INR y los tiempos de coagulación y de formación del coágulo de la vía extrínseca (EXTEM CT y CFT).

Conclusiones. En nuestro estudio, el tromboelastograma muestra una buena correlación con los test de coagulación en pacientes con trombopenia y déficit de fibrinógeno, así como en pacientes anticoagulados con heparina. Sin embargo, no presenta buena correlación para valorar alteraciones de la vía extrínseca. Teniendo en cuenta estos datos, son necesarios más estudios para caracterizar su papel en el manejo hematológico del paciente pediátrico crítico.

Anemia hemolítica autoinmune en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediá-tricos. Sánchez Martín M, Gómez Zamora A, Cieza R. UCIP. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción. La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) aparece en 9,7% de niños con trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) y en 12,2% de tras-plantes de órgano sólido (TOS), siendo habitual que requieran ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). El objetivo es describir la AHAI en niños que han requerido ingreso en una UCIP de un hospital de tercer nivel, detallando factores de riesgo, causa, manejo y evolución.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo retrospectivo de casos de AHAI ocurridos en pacientes ingresados en una UCIP de un hospital terciario desde 2005 a 2019. Se identificaron 26 casos de AHAI: 57,8% por anticuerpos calientes anti-IgG, 7,7% por anticuerpos fríos (anti-IgM y anti-C3) y 30,8% mixta. El 38,5% asoció trombopenia y/o neutropenia autoinmune. Un 19,2% eran sanos, 61,5% trasplantados (5 TPH, 11 TOS [3 hepático, 3 hepato-intestinal, 2 multivisceral con preservación de bazo y 3 multivisceral con esplenectomía]), 7,7% presentaban inmunodeficiencia, 3,8% hepatitis de células gigantes, 3,8% sospecha de síndrome linfoproliferativo autoinmune y 7,7% síndrome autoinflamatorio. La edad media de aparición fue 5,5 años y 9,3 meses post-trasplante (rango: 2 días-5 años). Los síntomas más rele-vantes fueron: ictericia (42,3%), hemoglobinuria (30,8%), hepatomegalia (34,6%), esplenomegalia (19,2%), insuficiencia renal aguda (15,4%) y shock hemodinámico con alteración mental (7,7%). La etiología fue: 34,6% infecciosa (parvovirus, VH6, CMV, VEB y VVZ), 30,7% asociada a fármacos (26,9% inmunosupresores: tacrolimus, ciclosporina y micofenolato; 3,8% micafungina), 11,5% autoinmune, 3,8% multifacto-rial, 3,8% gammapatía monoclonal IgM y 15,4% desconocida. La hemoglobina media fue 5,3 g/dl, recibiendo transfusión de concentrado de hematíes un 84,6% de los pacientes. Respecto al tratamiento, el 92,3% recibió corticoides intravenosos (2-20 mg/kg/día), el 65,4% inmunoglobulina intravenosa (IGIV), el 46% inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina, micofenolato, infliximab, ofatumumab) y el 38,5% rituximab.

Un 23% de los pacientes precisaron cambio de fármaco inmunosupresor, un 7,7% plasmaféresis y un 7,5% esplenectomía. En cuanto a la evolución, la anemia se resolvió tras 11 meses (rango: 16 días-3 años) de tratamiento. El 34,5% respondió a corticoides. El 46,2% presentó fallo multiorgánico.

Conclusiones. El fracaso multiorgánico asociado a la AHAI es frecuente, siendo fundamental un rápido diagnóstico, estudio etiológico (infecciones, linfoproliferación, malignidad y autoinmunidad) y clasificación de la AHAI. Su tratamiento continúa siendo un reto, recomendándose en la bibliografía el uso de corticoides para la AHAI por anticuerpos calientes y de rituximab para los casos refractarios a corticoides o para la AHAI por anticuerpos fríos.

Implantación de un protocolo de administración de hierro intravenoso para el tratamiento de la anemia en pacientes críticos pediátricos. Butragueño Laiseca L, Santiago Lozano MJ, Cabrerizo Ortiz M, Pérez Yagüe G, González Río E, Zamora Gómez L, Slocker Barrio M, Sánchez Galindo AC. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. La anemia en los pacientes pediátricos críticos es frecuente y multifactorial. Su presencia agrava el pronóstico y empeora patologías como la insu-ficiencia cardiaca. Las transfusiones no siempre están indicadas en estos pacientes y su uso puede conllevar complicaciones. En los últimos años, ha surgido interés por tratamientos alternativos como el hierro intravenoso para mejorar la anemia de los pacientes críticos y disminuir el uso de transfusiones. Se presenta un estudio sobre la administración de hierro intravenoso en una UCIP.

Metodología y resultados. Metodología: desde la instauración de un protocolo sobre la administración de hierro intravenoso en agosto de 2017 hasta la actualidad se han recogido de forma prospectiva aquellos pacientes que han cumplido criterios para su administración. La indicación se establece en pacientes con déficit de hierro y anemia sintomática (que no precisan una transfusión de sangre inmediata) y pacientes que no han respondido o tienen contraindicación para el hierro oral. Se diagnostica déficit de hierro ante un receptor soluble de transferrina (RST) = > 4,6 mg/L, índice de saturación de transferrina (IST) = < 20%, ferritina baja para la edad, o ferritina < 100 µg/L si existe insuficiencia cardiaca. El cálculo del déficit se realiza según la fórmula de Ganzoni. Se han recogido variables demográficas, ferrocinéticas pre y postratamiento y variables relacionadas con el tratamiento. Los datos se expresan en porcentajes y en medianas y rango intercuartil. Resultados: 18 pacientes con anemia y déficit de hierro han recibido tratamiento con hierro sacarosa intravenoso. La mediana de edad fue 17,5 meses (6-102). 15 eran pacientes cardiópatas, 11 con insuficiencia cardiaca. El 60% habían recibido transfusiones de hematíes pre-viamente. El IST estaba alterado en el 83%, el RST en 50% y la ferritina en 27,7%. La hemoglobina mediana previa fue 9,3 g/dl (8-10), hierro 34,5 µg/dl (22,2-54,5), IST 14,5% (8,75-21,5), RST 5,6 mg/L (2,7-8,75), ferritina 177 µg/L (57,5-249,5) y transferrina 191 mg/dL (156,5-296). El tratamiento se inició a los 15 días (6,5-49,7) de estancia en UCIP, con un déficit calculado de 191 mg (156,5-296), dividido en 6 dosis (3,5-7). Tras el tratamiento, la hemoglobina aumentó una mediana de 2,1 g/dl (0,9-3,9) y el 56% dejó de presentar anemia. El hierro aumentó 30 µg/dL (8-57), el IST mejoró un 11% (0-17), la ferritina aumentó 110 µg/L (21-704) y el RST y la transferrina no sufrieron cambios significativos (-0,25 mg/L y -1 mg/dl, respectivamente). El 75% no recibió transfusiones posteriormente. El 50% recibió además en algún momento de su estancia tratamiento con eritropoyetina y/o hierro oral. Ninguno presentó efectos adversos relacionados con el tratamiento.

Conclusiones. La utilización de hierro intravenoso en pacientes pediátricos críti-cos es seguro y eficaz para mejorar la anemia de estos pacientes. Su administración, junto con otros tratamientos alternativos, podría disminuir el uso de transfusiones sanguíneas no necesarias.

Intervención nutricional durante la asistencia en ECMO. Oviedo-Melgares L1, Germán Díaz M2, López Fernández E1, Román Mendoza NM1, Núñez-Ramos R2, Gijón Mediavilla M1, Moreno Villares JM3, Belda Hofheinz S1. 1UCIP; 2Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 3Departamento de Pediatría. Clínica Universidad de Navarra. Madrid.

Introducción. La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) proporciona asistencia vital a pacientes con insuficiencia respiratoria y/o cardiaca potencialmente reversible en los que han fracasado las medidas convencionales. Nuestro objetivo es describir la intervención nutricional en los pacientes sometidos a esta terapia.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo prospectivo que incluyó a pacientes asistidos en ECMO entre enero y diciembre de 2018. Se recogieron como

variables: edad, sexo, patología de base, indicación y tipo de asistencia, tiempo de duración, inicio del soporte nutricional, descripción del mismo (vía de administración, kcal/kg, complicaciones) y evolución. Se excluyeron las asistencias con duración infe-rior a 24 horas. Se registraron 12 episodios de asistencia en ECMO en 11 pacientes (3 hombres y 8 mujeres), con una mediana de edad al diagnóstico de 72,5 días. La enfermedad de base más frecuente fue la cardiopatía congénita (6 casos). El resto de diagnósticos fueron hipertensión pulmonar (n = 2), leucemia linfoblástica aguda, infección respiratoria y miocarditis aguda (1 caso cada uno). Entre las indicaciones que motivaron el inicio de la asistencia se indentificaron: postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca (n = 3) o postoperatorio cardiaco complicado por trombosis de fístula sistémico-pulmonar/stent ductal (n = 2), síndrome de distrés respiratorio agudo (n = 2), hipoxemia refractaria (n = 2), postreanimación cardiopulmonar (n = 2) y shock cardiogénico (n = 1). En todos la canulación fue veno-arterial, con una mediana de permanencia en ECMO de 11,5 días. La mediana del tiempo transcu-rrido desde la entrada en ECMO hasta la intervención nutricional fue de 2 días. El soporte nutricional inicial en 7 episodios fue la nutrición parenteral (NP), iniciada en un intervalo medio de 1,57 días. De ellos, en 4 se comenzó nutrición enteral (NE) en un tiempo medio de 4,5 días desde el inicio de la NP. En 3 episodios el soporte nutricional fue exclusivamente NE con inicio en un tiempo medio de 2 días. La vía de administración de la NE más empleada fue la sonda transpilórica (n = 6), salvo en un paciente con atresia de esófago no reconstruida, que fue a través de gastrostomía. Dos lactantes recibieron fluidoterapia exclusiva durante la asistencia. El valor medio diario de kcal/kg administradas fue de 57,8 kcal/kg, con una media entre los que recibieron NP de 59,75 kcal/kg y de 54,69 kcal/kg en NE exclusiva. En 4 casos se identificaron complicaciones asociadas a la NP, en su mayoría metabólicas. Se registraron 2 complicaciones digestivas (enterocolitis) entre los pacientes con NP exclusiva y 3 casos precisaron interrumpir la NE en algún momento (2 por diarrea y 1 por quilotórax). Se retiró la asistencia en 5 casos por irreversibilidad de la situación que motivó su inicio.

Conclusiones. En nuestra experiencia el soporte nutricional inicial más fre-cuentemente utilizado en estos pacientes fue la NP. Seis pacientes recibieron NE de forma segura. Es necesario establecer con rigor las contraindicaciones de la NE en el paciente sometido a este tipo de terapia.

Lesión miocárdica tras cirugía no cardiaca. Estepa Pedregosa L, Flores Gon-zález JC, Rodríguez González M, Rubio Quiñones F, Rodríguez Campoy P, Estalella Mendoza A, Quintero Otero S, Hernández González A. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Introducción. La lesión miocárdica tras cirugía no cardiaca (MINS) es una entidad excepcional en pediatría caracterizada por la elevación de troponina T ≥ 0,03 ng/ml independientemente de la presencia de signos y síntomas de isquemia. De las complicaciones postquirúrgicas, el MINS supone en adultos un riesgo atribuible de un 32% y un riesgo de mortalidad de un 9,8%. De ahí la importancia de saber identificarlo y poder tratarlo a tiempo con betabloqueantes, anticoagulantes o terapia de revascularización coronaria.

Metodología y resultados. Presentamos el caso de un paciente de 11 años con antecedentes de PCI que tras la realización de una intervención traumatológica presenta aumento de troponinas con alteraciones electrocardiográficas de infarto agudo de miocardio sin confirmación anatomopatológica. Resultados: niño de 11 años de edad y 14,6 kg de peso ingresado tras intervención de luxación de cadera. Como antecedentes personales destaca una encefalopatía con PCI tetraparésica, atrofia cerebelosa y epilepsia secundaria en tratamiento con biotina y lamotrigina. Multialergia a alimentos. A los pocos minutos de su ingreso se evidencia en el monitor de ECG una elevación del segmento ST confirmado en el electrocardio-grama y localizado de V3-V5. Se contacta con cardiología pediátrica que realiza ecocardiografía en la que se aprecia disfunción sistólica con FE del 30%. En la analítica destaca ProBNP 102,8 pg/ml y troponina T ultrasensible 414 ng/L. Tras la sospecha diagnóstica de infarto agudo de miocárdico se decide la realización de un cateterismo que descarta la presencia de un trombo en ese momento. Tras el cateterismo precisa perfusión de dopamina (hasta 20 mcg/kg/min) y de adrenalina (hasta 0,2 mcg/kg/min) para mantener TA en límites normales, buena perfusión periférica y diuresis. A las 3 horas de alcanzar estabilidad se inicia perfusión de levosimendan. En el siguiente control analítico, ecocardiográfico y electrocardiográfico presenta mejoría pero continuó precisando soporte vasoactivo y alguna carga de volumen para mantener estabilidad. A las pocas horas presenta un nuevo episodio ECG compatible con IAM, tratado con verapamilo. Posteriormente de forma brusca presenta bradicardia grave sin respuesta a maniobras de RCP avanzada ni a la colocación de un marcapasos externo.

Conclusiones. El MINS es una entidad poco descrita hasta el momento en pediatría. Hay que sospecharla ante un paciente postquirúrgico con elevación de las troponinas sin necesidad de tener clínica ni alteración electrocardiográfica. Es importante monitorizar este marcador para un rápido diagnóstico por la elevada mortalidad en los 30 días posteriores a la intervención.

¿El tamaño importa? Lorenzo Montero MJ, Jiménez Villalta MT, Martínez Mesones L, Ulloa Santamaría E, Jaraba Caballero S, Ibarra De la Rosa I, Velasco Jabalquinto MJ, Montero Yébenes R. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Introducción. Los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) suponen la última opción terapéutica en espera de trasplante cardiaco. Pueden ser de flujo pulsátil, para asistencia de larga duración, como el Berlin Heart Excor® (BH), o de flujo continuo, como Levitrónix®, para una asistencia a medio plazo, que puede implantarse con las cánulas del BH. Existen 6 tamaños de bomba BH que permiten eyectar diferentes volúmenes de sangre ajustándose a unas cánulas de silicona de entrada y salida; así, este dispositivo se puede colocar, a priori, en pacientes de cualquier peso y edad.

Metodología y resultados. Paciente de 12 años diagnosticado de miocardio-patía dilatada con disfunción biventricular severa, clase funcional NYHA IV. En código 0, a la espera de trasplante, se comienza soporte mecánico biventricular tipo Berlin Heart (BH), con un tamaño ventricular de 30/25 ml y frecuencia cardiaca inicialmente de 80lpm, según recomendaciones del fabricante. En el postoperatorio coincidiendo con cuadro séptico y necesidad de gasto cardiaco muy elevado, precisa aumento progresivo de frecuencia de ambos ventrículos. A pesar de ello presenta una situación de bajo gasto, acidosis láctica y congestión retrógrada bilateral con edema pulmonar, insuficiencia renal y congestión hepática que conducen a un fallo multiorgánico y que se mantienen a pesar de la resolución de la sepsis, desarrollando un estado inflamatorio sistémico crónico sin conseguir aportar un gasto cardiaco suficiente a pesar de aumentar la frecuencia, incluso por encima del límite superior que reco-mienda el dispositivo (145 lpm). En ecocardiografía se evidencia dilatación importante biventricular y de aurícula izquierda. Ante esta situación crítica se reemplaza BH por dispositivo de flujo continuo, Levitronix biventricular utilizando las mismas cánulas, con idea de descargar ambos ventrículos de manera aguda. Tras 10 días se objetiva mejoría clínica con resolución progresiva de los signos de congestión retrograda, permaneciendo 55 días con levitronix biventricular y precisando dos recambios de circuito por coagulación parcial. Una vez estabilizado se reemplaza nuevamente a BH con ventrículos de mayor tamaño 50/50 ml aportando el gasto cardiaco necesario. Actualmente está asistido con BH sin signos de bajo gasto y realizando rehabilitación física en espera de trasplante.

Conclusiones. La elección del tamaño ventricular del BH depende de la edad, peso y superficie corporal del paciente. En niños es necesario individualizar el tamaño óptimo, teniendo presente que un ventrículo en el límite inferior puede no ofrecer un gasto cardiaco suficiente y que un ventrículo grande precisará frecuencias más bajas y por tanto un riesgo trombótico añadido. Por las características de nuestro paciente un tamaño ventricular intermedio entre 30 y 50 ml, no disponible aún, habría sido el ideal para conseguir un gasto cardiaco más adecuado, siendo necesario un esfuerzo de la industria para rellenar este hiato.

Caso clínico. Hiperlactacidemia: ¿siempre por bajo gasto? Cubiles Arillo Z, Artacho González L, González Gómez JM, Yun Castilla C, Hernandez Yuste A, Camacho Alonso JM, Milano Manso G. UGC Cuidados Críticos y Urgencias de Pediatría. Hospital Regional Universitario de Málaga.

Introducción. La acidosis láctica es un trastorno grave del metabolismo inter-mediario. Las dos situaciones en las que se puede producir una acidosis metabólica láctica son: producción aumentada de ácido láctico por incremento de la glicolisis y falta de metabolización. Clásicamente la acidosis láctica se ha clasificado en tipo A, producida por hipoxia tisular secundaria a hipoperfusión o hipoxemia y la tipo B, que aparece sin hipoxia tisular y está asociada con una mayor producción de ácido pirúvico, por inhibición o saturación de la vía aerobia y/o de la neoglucogénesis, siendo secundarias a fármacos o a diversas enfermedades entre las que destacan las enfermedades hematológicas y neoplasias.

Metodología y resultados. Paciente de 5 años, con antecedentes de leucemia aguda linfoblástica de células B (LAL-B) pro-B con infiltración de médula ósea y masa uterina, que se encontraba en tratamiento de consolidación. Acude a urgencias por anorexia, vómitos y decaimiento que asocia dificultad respiratoria y debilidad muscular en las últimas horas. Presenta mediano estado general, con palidez cutánea y taquip-nea con hemodinamia estable. En analítica sanguínea acidosis metabólica grave (pH

7,01, HCO3- 6 mmol/L y láctico 9 mmol/L). Se administra bicarbonato IV persistiendo aún así acidosis metabólica con aumento de la hiperlactacidemia. Radiografía de tórax y ecografía de abdomen normales. A pesar de mantener estabilidad hemodinámica, persiste la acidosis láctica, que no mejora tras expansión de volumen y tratamiento con bicarbonato. Al asociar otros trastornos del medio interno (hipofosforemia, hipocal-cemia e hiperuricemia), se decide inicio de hemodiafiltración venovenosa continua. Se realiza biopsia-aspiración de médula ósea observando 80% de blastos, con recidiva de la enfermedad y sospecha de infiltración tumoral hepática. Inicia corticoterapia y nuevo ciclo de quimioterapia con mejoría de la hiperlactacidemia.

Conclusiones. Aunque la causa más frecuente de acidosis láctica es la secun-daria a hipoxia tisular/hipoperfusión, ante un paciente con hiperlactacidemia y estable desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio debemos buscar otras causas. Dentro de la acidosis de tipo B, se ha descrito la acidosis láctica por glucólisis aeró-bica de las células tumorales, el conocido efecto Warburg, por el cual las células neoplásicas obtienen una ventaja proliferativa al redirigir los flujos de carbohidratos de la producción de energía a las rutas biosintéticas. La vía glucolítica se asocia con una captación elevada de glucosa y la liberación de ácido láctico confiere mal pronóstico a la enfermedad de base; siendo fundamental el tratamiento de la misma para conseguir la corrección de la acidosis láctica.

“Awake ECMO” un nuevo reto. Izquierdo Blasco J1, Daina Noves C1, Roca Pascual D1, Isern Alsina I1, Pérez Peña M1, Pérez Andreu J2, Gran Ipiña F2, Balcells Ramírez J1. 1UCIP; 2Servicio de Cirugía Cardiaca Pediátrica. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona.

Introducción. A medida que el empleo de ECMO se extiende, se plantean estrategias para minimizar la morbilidad asociada. El objetivo de este trabajo es describir nuestra experiencia con pacientes en ECMO a los que se ha retirado, en algún momento durante la terapia con ECMO, el soporte respiratorio invasivo.

Metodología y resultados. Se describen las características clínicas, el manejo y la evolución de 3 pacientes a los que se retiró la ventilación mecánica invasiva durante el soporte con ECMO (periodo diciembre 2016-diciembre 2018). Varón (15 años) con miocardiopatía no compactada, FEVI del 15%, edema pulmonar, disfunción hepática y renal. Recibe soporte con ECMO veno-arterial mediante canulación cervical y atrioseptostomía percutánea de descarga con implantación de stent. El día +5, se extuba electivamente manteniéndose eupneico, realizando ingesta oral autónoma, con episodios confusionales intermitentes. El día +13, tras balance hídrico muy positivo, se reintuba por edema pulmonar, que se resuelve tras aumentar diuréticos. No se vuelve a extubar porque el día +18 se realiza trasplante cardiaco. Evolución correcta, con episodio de convulsión por infarto temporal derecho, sin déficits motores ni cognitivos. Alta a domicilio (día +53). Niña (9 años) con miocardiopatía dilatada con FEVI del 16%, disfunción hepática y renal. Se inicia ECMO veno-arterial con canulación cervical y atrioseptostomía percutánea de descarga con implantación de stent. El día +21 entra en lista de espera de trasplante cardiaco y, asumiendo un tiempo de espera corto, se mantiene en ECMO. El día +39 se extuba electivamente, pero a los 4 días, se reintuba por distrés respiratorio, destacando marcada miopatía. Posteriormente en ventilación mecánica invasiva en modalidad espontánea, realizando rehabilitación activa hasta el trasplante (día +78). Presenta una evolución tórpida. Alta a domicilio el día +350, sin secuelas significativas. Lactante (2 meses) con miocardiopatía no compactada con FEVI del 7%, acidosis láctica y edema pulmonar. Se inicia ECMO veno-arterial con canulación cervical y atrioseptostomía percutánea de descarga con implantación de stent. Se extuba el día +7 realizando parte de las tomas por succión. Precisa intubación durante < 24 horas para recambio de circuito. Destaca leve dehiscencia de la herida de las cánulas cervicales y sangrado punto inserción catéter arterial femoral. El día +21 se reintuba para cambio de circuito y se procede a conversión a asistencia ventricular. Se trasplanta el día +71 y se alta a domicilio el +119.

Conclusiones. La retirada del soporte con ventilación mecánica durante el tratamiento con ECMO es posible pero no fácil. Consideramos que es una opción a considerar por equipos con amplia experiencia en soporte con ECMO y en pacientes cuidadosamente seleccionados.

Presentación atípica de TPSV en el lactante. Rodríguez Merino E, Udaondo de Soto J, Martínez Díez J, Rodríguez Albarrán I, Goienetxe Muñoz I, Nieto Faza M, Mor-teruel Arizkuren E, Redondo Blázquez S. UCIP. Hospital Universitario Cruces, Vizcaya.

Introducción. La taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) es la arritmia más frecuente en pediatría. La mayoría de los niños que la presentan tienen cora-


zones estructuralmente normales. El shock cardiogénico es una forma infrecuente de presentación de la TPSV, sin embargo, ocurre con más frecuencia en neonatos y lactantes pequeños ya que la sintomatología a esta edad puede pasar desapercibida.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo a propósito de un caso. Lactante de 1 mes y 9 días, sin antecedentes de interés, que es trasladado en soporte vital avanzado a Urgencias de Pediatría de un hospital terciario. A su llegada presenta bradipnea, cianosis generalizada con cutis marmorata y frialdad cutánea, pulsos centrales palpables, no periféricos, gran hepatomegalia e hipoactividad con llanto débil. Destaca en monitor taquicardia de 180 lpm con complejo QRS ensanchado así como acidosis láctica grave (pH 6,9, bicarbonato 7 mmol/L, lactato 20 mmol/L, SatvO2 37%), insuficiencia renal e insuficiencia hepática con hipoglucemia y coagulopatía en control analítico. Tras estabilización inicial con canalización de acceso intraóseo, intubación orotraqueal bajo secuencia rápida de intubación y expansión volumétrica con suero salino fisiológico se traslada a UCIP. Al ingreso en UCIP, se canaliza acceso venoso central y se inicia soporte inotrópico con adrenalina en perfusión continua (PC). La ecocardiografía confirma disfunción miocárdica (FE 37%) sin datos de cardiopatía estructural. Ante fracaso multiorgánico secundario a shock cardiogénico se decide inicio de soporte ECMO-VA. Tras estabilización hemodinámica, dada la persistencia de la taquiarritmia se administra una dosis de adenosina y posteriormente se inicia amiodarona en PC con lo que se consigue control de la arritmia entrando en ritmo sinusal, aunque con datos de preexcitación en el ECG. Evolutivamente, presenta mejoría de la disfunción miocárdica y de la acidosis metabólica, pudiendo retirar el soporte inotrópico a las 24 horas y soporte ECMO-VA a las 72 horas de ingreso. Durante su estancia, se realiza despistaje de virus cardiotropos con resultado nega-tivos. Finalmente, ante diagnóstico de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) con conducción aberrante de acuerdo con Cardiología Infantil se sustituye amiodarona por flecainida con lo que es dada de alta a planta de hospitalización el 7º día de ingreso. Al alta presenta función cardiaca normal, exploración neurológica y ecogra-fías cerebrales sin hallazgos y persiste insuficiencia renal con diuresis conservada.

Conclusiones. El shock cardiogénico es una causa infrecuente de shock en pediatría fuera del postoperatorio inmediato de las cardiopatías congénitas. Sin embargo, en el neonato o lactante pequeño con datos clínicos de shock, se debe tener en cuenta la alteración del ritmo cardiaco como etiología del mismo.

Parada cardiorrespiratoria como presentación de fibroma cardiaco. Sánchez Martínez F1, Perin F2, Gómez Luque JM3, Gámiz Gámiz A1, González Hervás C3, Esteban Molina M4, Salmerón Fernández MJ3, Abril Molina A3. 1Servicio de Pediatría; 2Unidad de Cardiología Pediátrica; 3UCIP; 4Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital Materno-Infantil Virgen de las Nieves. Granada.

Introducción. Los tumores cardiacos primarios son un hallazgo excepcional, siendo los fibromas el segundo tipo más frecuente en pediatría. Los fibromas son tumores histológicamente benignos, pero también los más arritmogénicos, pudiendo debutar como parada cardiaca por arritmia ventricular.

Metodología y resultados. Presentamos el caso de un niño de 5 años pre-viamente sano que presenta episodio de pérdida de consciencia precedido por amaurosis fúgax. Acuden a su centro de salud donde se administra midazolam ante sospecha de crisis convulsiva y se decide traslado a su hospital de referen-cia. Durante el traslado sufre una parada cardiorrespiratoria. En la reanimación se evidencia fibrilación ventricular que se logra revertir tras la segunda cardioversión eléctrica. Una vez estabilizado en el hospital comarcal, se deriva a nuestra UCIP. A su llegada, ha recuperado el nivel de consciencia y se encuentra estable a nivel respi-ratorio y hemodinámico. Se realizan las siguientes exploraciones complementarias: electrocardiograma de 12 derivaciones que no muestra hallazgos patológicos, BNP 284,5 pg/ml, troponina I 7.221 pg/ml; ecocardiografía: engrosamiento del septo interventricular de hasta 4 cm a nivel del tracto de salida del ventrículo derecho sin obstrucción, sugerente de miocardiopatía hipertrófica versus masa tumoral; RMN cardiaca: tumor cardiaco de gran tamaño (5,3 x 3,5 x 4,6 cm) localizado en septo interventricular, con realce tardío de gadolinio, sugerente de fibroma. Se decide resección quirúrgica, consiguiéndose exéresis parcial por su relación con la arteria coronaria descendente anterior, incluida en el tumor. La anatomía patológica del tejido extirpado confirmó la sospecha diagnóstica de fibroma cardiaco. Dado que el tumor no había podido ser extirpado totalmente, se decidió colocar un desfibrilador automático subcutáneo (DAI), pesando el niño 20 kg.

Conclusiones. Los ritmos desfibrilables son infrecuentes en pediatría como causa de parada cardiaca extrahospitalaria. Entre las causas más frecuentes de ritmo desfibrilable se encuentran las cardiopatías congénitas, el síndrome de QT largo, los traumatismos, la sobredosis de fármacos, la hipotermia y las alteraciones electrolíticas, siendo excepcional el hallazgo de una masa tumoral. En el caso de los

fibromas sintomáticos, el tratamiento de elección es quirúrgico. Si la resección es incompleta, el riesgo de arritmias persiste, por lo que debe considerarse la implan-tación de DAI como en nuestro caso.

Angioedema: una patología urgente y un enigma diagnóstico. Morell García M1, Cirera Santanach G2, Fernandez De la Ballina A2, Salas Ballestín A2, Chocano González E2, González Calvar A2, Reina Ferragut C2, De Carlos Vicente JC. 1Hospital General de Valencia. 2Pediatría. Hospital Universitario Son Espases. Palma.

Introducción. El angioedema en la edad pediátrica suele asociarse a reaccio-nes alérgicas, siendo muy poco frecuente su presentación infecciosa o genética. Es excepcional la asociación de angioedema con laringotraqueobronquitis severa, siendo esta una urgencia médica.

Metodología y resultados. Lactante varón de 15 meses que ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) por estridor y aspecto tóxico en contexto de gingivoestomatitis. Como antecedentes personales: gestación controlada con ecografías prenatales normales, parto eutócico a término y sin incidencias perina-tales. En seguimiento por Inmunología pediátrica desde los 4 meses, por sospe-cha de inmunodeficiencia pendiente de filiar por dermatitis atópica, trombopenia y neutropenia persistentes, diagnosticadas a raíz de una infección por gripe B; y por Neurocirugía desde los 8 meses, por hidrocefalia idiopática por la que es portador de válvula de derivación ventriculoperitoneal. Calendario vacunal correcto hasta los 4 meses, posteriormente no ha recibido ninguna vacuna. Presenta cuadro febril junto a aftas orales de 4 días de evolución, diagnosticándose de estomatitis herpética e iniciando aciclovir vía oral en domicilio con mejoría clínica inicial. Reacude a Urgencias a las 72 horas por fiebre, vómitos mucosos, babeo y edema de labios progresivo en las últimas horas. A su llegada mal estado general, postura de olfateo, estridor inspiratorio, sialorrea y edema facial con angioedema importante de labios, lengua y cervical. Se traslada a UCIP donde se intuba bajo videolaringoscopio. Problemas iniciales con ventilación en relación con broncoespasmo severo y tubo endotraqueal (TET) de pequeño tamaño por lo que se inicia corticoterapia, que permite recambio del TET a las 24 horas. Extubación a los 7 días mediante fibrobroncoscopio donde se objetiva lesiones cicatriciales y leve edema supraglótico. Inestabilidad hemodi-námica al ingreso que precisa expansión de volumen 40 ml/kg e inicio de soporte vasoactivo con dopamina durante 4 días. Presenta leucopenia con neutropenia 150/mcl y aumento de reactantes de fase aguda (PCR 35 mg/dl y PCT > 100 ng/ml) por lo que se inicia cobertura antibiótica con cefotaxima y vancomicina, aislándose únicamente Bocavirus en aspirado traqueal. Se administran también inmunoglobu-linas y filgastrim, además trombopenia y anemia mayores a las habituales, sin llegar a precisar trasfusión. El estudio inmunológico realizado desde el diagnóstico de inmunodeficiencia hasta el momento actual no había mostrado ninguna rentablidad, por lo que se completa estudio con C1 inhibidor (normal) y estudio citogenético en médula ósea, donde se objetiva monosomía del cromosoma 7, una anomalía muy sugestiva de síndrome mielodisplásico (SMD).

Conclusiones. Aunque los SMD son una entidad rara en pediatría, en un paciente con sospecha de inmunodeficiencia el estudio de médula ósea puede ser clave para el diagnóstico. Los SMD constituyen un grupo de enfermedades hematológicas caracterizadas por disfunción hematopoyética que asocian neutro-penia, trombopenia, anemia e infecciones graves de repetición. Tienen alto riesgo de malignización a leucemia, por lo que su tratamiento definitivo es el trasplante de médula ósea.

Hemorragia parenquimatosa como complicación de endocarditis infecciosa. Marqués Rodríguez RL, Castro González LA, Sánchez Ganfornina I, Ortiz Álvarez A, Alonso Salas MT, Sánchez Valderrábanos E, Quevedo García M, Charlo Molina MT. UCIP. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla.

Introducción. Las complicaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa (EI) son en ocasiones la primera manifestación clínica de la enfermedad y están asociadas con un importante incremento en su mortalidad. La hemorragia parenquimatosa es la segunda más frecuente (3-5% incidencia) y la de mayor mortalidad. Su meca-nismo fisiopatológico se basa en la embolización de fragmentos de las vegetaciones cardiacas a la circulación cerebral, con desarrollo de vasculitis cerebral séptica.

Metodología y resultados. Presentamos el caso de una niña de 11 años con antecedente de recambio valvular protésico por estenosis mitral severa hace 1 año y tratamiento domiciliario con acenocumarol. Consulta por afectación del estado general, mialgias, vómitos y síndrome febril de 7 días de evolución. En el examen clínico presenta TEP: shock descompensado y afectación del estado neurológico

sin focalidad de la fiebre. En UCI, con la sospecha clínica de shock séptico con CID (leucopenia, PCR 395 mg/dl, PCT 4 ng/dl y alargamiento de tiempos de coagulación), se inicia antibioterapia empírica con cefotaxima y clindamicina, y se realiza ecocar-diografía: imagen hiperecoica en anillo valvular protésico de 10 mm, compatible con verruga de endocarditis. Hemocultivo positivo a Stafilococo aureus. Se normalizan tiempos de coagulación y se prescribe anticoagulacion según hematología (aceno-cumarol 1 mg/24 h + HBPM 40 mg/12 h). La paciente mejora hemodinámicamente tras 12 horas de tratamiento, persistiendo afectación neurológica (Glasgow 9-10, desconexión intermitente del medio) y apareciendo signos meníngeos positivos: se realiza TAC cerebral, objetivándose voluminoso hematoma temporal derecho y focos múltiples cerebelosos y subaracnoideos. Neurocirugía procede a evacuación urgente del hematoma principal y colocación de sensor de PIC. Suspendemos anticoagulación y se inician medidas antiedema cerebral. Posteriormente necesidad de inotrópicos puntualmente para mantener presión de perfusión cerebral por aumento de PIC, y reinicio de anticoagulación con heparina sódica i.v. tras 48 horas. Controles ecocardio con disminución progresiva de imagen perivalvular. Evolución neurológica con hemi-paresia izquierda en recuperación. Completamos 8 semanas de antibioterapia dirigida e intervención programada a los 2 meses del evento inicial para recambio valvular.

Conclusiones. Existen factores de riesgo establecidos de desarrollo de com-plicación neurológica (retraso en inicio de antibioterapia, localización en cavidades izquierdas, tamaño de la vegetación > 10 mm e implicación de S. aureus) que coexis-tían todos en nuestro caso. No obstante, el diagnóstico de hemorragia cerebral fue enmascarado por el desarrollo de un cuadro séptico con superposición de síntomas. La pauta de anticoagulación se recomienda en la hemorragia cerebral asociada a EI sobre válvula protésica por los riesgos de formación de nuevos émbolos, debiendo controlarse los tiempos de coagulación. Respecto al tratamiento quirúrgico, existe una indicación clara de cirugía. Las recomendaciones actuales estipulan un régimen antibiótico de 2-4 semanas ante de la cirugía para mayor seguridad dela misma por el alto riesgo de recidiva de hemorragia intracraneal.

Comunicaciones orales brevesSedación/Miscelánea


Moderadoras: Olga Ordóñez Sáez (Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid), Cristina Calvo Monge (Hospital Universitario de Donostia)

La UCIP como fuente de vida: donación de órganos. Plumed Martín L1, De Santiago Guervós C2, Miralles Martorell M2, Asensio Payá MA1, Jaimez Navarro E4, López Sánchez F1, González Lorenzo M1,3, Esteban García-Fontecha M1,3. 1Servicio de Medicina Intensiva; 2Unidad de Coordinación de Trasplantes; 3Sección UCIP. Hospital General Universitario de Alicante. 4Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Elche. Alicante.

Introducción. La donación de órganos en edad pediátrica (< 18 años) es extre-madamente rara, si bien es la única fuente de órganos posibles para los receptores de menor edad y peso, y existe poca información de su epidemiología.

Metodología y resultados. Análisis descriptivo, retrospectivo, de todas las donaciones, potenciales y reales, en edad pediátrica (recién nacido a 17 años) y diagnóstico de muerte encefálica (ME) registradas en el Hospital General Universitario de Alicante (HGUA) desde el inicio del Programa de Trasplantes ONT en julio/1985 a enero/2019. Resultados: de un total de 5.400 ingresos en UCIP, 142 niñ@s fueron potenciales donantes de órganos en muerte encefálica; 85% nacionalidad española, 67% varones (95M/47F), incidencia media 4,3 casos/año (rango 0-15), con frecuencia aumentando paralelamente a la edad (solo un RN; el 15% < 3 años, 67% > 10 años). Mediana de estancia 2 días (rango 1-20). Origen y causa: Solo 35 (25%) se originaron por enfermedad, y el 75% restante por accidente. Dos tercios provenían derivados a nuestra UCIP, de referencia provincial, y el 78% eran judiciales. El traumatismo craneoencefálico (TCE) fue la causa más frecuente (54%) de ingreso, seguida de ictus hemorrágico (10%), y ahogamiento accidental (10%); solo hubo un caso de homicidio. Habían presentado PCR extrahospitalaria reanimada 28 (20%). Diagnóstico ME: el trazado EEG se usó solo o combinado en el 93%, y en 5% Doppler y/o potenciales evocados sin EEG. La mediana de tiempo entre ingreso UCIP y ME fue de 23 horas (2-400), y entre ME-extracción de 8 horas (2-27). Mantenimiento: hubo que usar vasopresores por hipotensión arterial en el 71%, inotrópico solo en 5%, y sustitutivo de ADH en 54%. La natremia se mantuvo en 135-154 mEq/L en el 70%, siendo > 155 mEq/L y < 130 mEq/L en

el 10% respectivo en cada caso. Donación: no donaron 22/142 (15%), de ellos 16 por negativa familiar (70%), siendo indistinta la creencia religiosa en la negativa; de los 120 restantes, el 27% donaron espontáneamente, siendo multiorgánica en 105/120 (88%), y autorizando mayoritariamente los padres (98%). Extracción: de 120 donantes reales se extrajeron un total de 367 órganos sólidos (tasa de órganos por donante: 3). Las extracciones fueron: riñón 109 (91%), hígado 76 (63%), corazón 69 (57%), córnea 65 (54%), páncreas 28 (23%), pulmón 15 (12%), e intestino 5 (4%), y un segmento vascular aórtico (0,8%). Receptores pediátricos: se supo con certeza el destino de los órganos en 68/120 extracciones (56%); a excepción de córnea (54) y válvulas cardiacas (19 corazones), solo 17 órganos se implantaron en niñ@s (6% de órganos extraídos).

Conclusiones. Aunque muy infrecuente, la donación de órganos en muerte encefálica en niñ@s supone una fuente importante de recursos para niñ@s y adultos. La causa de la muerte es mayoritariamente accidental y mantener al donante exige soporte avanzado.

Experiencia en la sedación con sevoflurano para realización de resonancia magnética pediátrica en nuestro centro. Gómez Garrido I, Santiago Gutiérrez C, Jiménez Jurado B, Viedma Chamorro G, Martínez Pardo L, Martínez Padilla MC, De la Cruz Moreno J, Vílchez Pérez JS. Complejo Hospitalario de Jaén.

Introducción. La sedación para procedimientos es frecuente en población pediátrica. Clásicamente, los fármacos endovenosos han sido los más utilizados, pero tienen una serie de desventajas como la depresión respiratoria, la necesidad de punción venosa dolorosa y la posibilidad de tener que interrumpir la técnica. Los anestésicos inhalados producen una inducción anestésica rápida e indolora y un recuperar precoz. Entre ellos, el sevoflurano es el más recomendado actualmente en niños. El objetivo de este estudio es valorar el sevoflurano como agente anestésico para la realización de resonancia magnética (RM) en niños, analizando los datos recogidos de pacientes pediátricos a los que se les ha realizado dicha técnica en nuestro hospital.

Metodología y resultados. El estudio incluye a 84 niños, desde recién nacidos hasta los 14 años, con una media de edad de 4,9 ± 3,1 años. 4,9% eran menores de 1 año; 29,3% tenían entre 1 y 3 años; 41,5% entre 4 y 6 años; y 24,4% tenían más de 7 años. El 58,3% fueron varones y el 41,7% mujeres. El peso de los pacientes osciló entre 2 y 90 kg, con una mediana de 20 kg. La dosis de inducción de sevo-flurano utilizada fue en el 97,5% de los casos de 8% y en el 2,5% restante de 6%. La dosis media de mantenimiento de sevoflurano fue de 3,3 ± 0,5%. El rango de tiempo de sedación fue de 10 a 98 minutos, con una mediana de 20 minutos. En un 84,5% de los pacientes no se precisó acceso venoso. En el 82,1% se utilizó como anestésico únicamente el sevoflurano. Se utilizó un segundo fármaco anestésico en el 17,9%, siendo midazolam el más utilizado, en forma intranasal (86,7%) e intrave-nosa (6,7%), además de propofol intravenoso (6,7%). La dosis media de midazolam utilizada fue 0,17 ± 0,1 mg/kg. En el 85,7% de las sedaciones no se produjeron despertares y, los 16 que se produjeron, ocurrieron en 12 niños. En un 94,1% de casos no existieron complicaciones. Las complicaciones encontradas fueron menores: dos desaturaciones transitorias, una regurgitación post-despertar, una bradicardia durante la inducción que remontó una vez terminada esta y un laringoespasmo.

Conclusiones. La interpretación de nuestros datos confirma la utilidad de la sedación con sevoflurano inhalado en niños para realización de resonancia magnética. Utilizado en dicha situación parece ser una técnica efectiva y segura, con un rápido despertar, que ahorra tiempo de estancia hospitalaria y con un número bajo de complicaciones. Resaltamos además como ventaja la no necesidad de canalización venosa, con todos los beneficios que esto conlleva.

Endoscopia digestiva alta como factor desencadenante de efectos adver-sos durante la sedación con ketamina. Estalella Mendoza A, Flores González JC, Rodríguez Campoy P, Quintero Otero S, Rubio Quiñones F, Blanca García JA, Hernández González A. UCIP. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Introducción. El procedimiento de sedación y analgesia se ha convertido en una práctica estándar fuera del quirófano. La ketamina es uno de los sedantes más utilizados en procedimientos pediátricos dolorosos. Numerosos estudios han analizado la incidencia de eventos adversos respiratorios (EAR) asociados con la sedación con ketamina. Pero aún es controvertido si la endoscopia digestiva alta (EDA) es un factor de riesgo para eventos adversos respiratorios en pacientes pediátricos sedados con ketamina. Objetivo: comparar la incidencia de EAR en pacientes sedados con ketamina y sometidos a EDA frente a otros procedimientos dolorosos.

Metodología y resultados. Ensayo clínico prospectivo, abierto, controlado de dos grupos paralelos. Se incluyeron todos los pacientes que requirieron un proce-dimiento de sedación y analgesia. Se administró ketamina (2 mg/kg) en los bolos iniciales y adicionales (1 mg/kg) si necesitaban prolongar la sedación. Para el análisis, se dividieron de acuerdo con el procedimiento realizado: grupo EDA y No EDA. La variable principal fueron los episodios de desaturación. Resultados: se incluyeron 87 pacientes con una edad media de 7,32 ± 4,17 años y 49,4% hombres. El grupo EDA fue de 52 pacientes (59,8%) y el grupo No EDA 35 (40,2%). Las característi-cas demográficas y clínicas de ambos grupos fueron homogéneas. Un total de 18 pacientes (21%) presentaron un episodio de desaturación durante el procedimiento, todas en el grupo EDA. Hubo una incidencia significativamente mayor de episodios de desaturación en el grupo EDA (p < 0,0001, riesgo relativo de 12,35, intervalo de con-fianza del 95%: 0,528-0,792). La mayoría (66,7%) se desaturaron antes del minuto 1, coincidiendo con la inserción del endoscopio y su paso a través de la orofaringe.

Conclusiones. Nuestros datos indican que la EDA es un factor de riesgo para el EAR en pacientes sedados con ketamina.

Sedación para procedimientos en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos: lo importante es el objetivo. Villa Francisco C, Bermúdez Berrazueta L, López Balboa P, Palacios Loro ML, Brezmes Raposo M, Prieto García A, Morán Barrio MA, Pino Vázquez A. UCIP. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Introducción. La sedoanalgesia utilizada para procedimientos consiste en admi-nistrar sedantes con o sin analgésicos para inducir un estado que permita al paciente tolerar intervenciones desagradables, mientras mantiene la función cardiorrespiratoria estable. A la vista de la diversidad en el uso de fármacos y nivel de sedación reque-rido para cada procedimiento, se instaura un protocolo de sedoanalgesia y se inicia una recogida de datos prospectiva en el periodo de mayo 2018-diciembre 2018.

Metodología y resultados. Metodología: estudio prospectivo en el que se reco-gen los datos de sedación de los pacientes sometidos a procedimientos en el periodo de mayo de 2018 a diciembre de 2018. Se realiza un estudio descriptivo, analizando el tipo de fármaco, dosis utilizada y grado de sedación para los distintos procedimientos, mediante Chi-cuadrado, T-student y U-Mann-Whitney. Resultados: la muestra recoge 92 pacientes con edad media de 7 años (IC 6,1-7,9) y mediana de peso 24 kg (IC 25-32,5) que siguen distribución normal. Los procedimientos realizados suponen en porcentaje: quimioterapia intratecal 19,6%, endoscopia digestiva alta17,4%, aspi-rado-biopsia médula ósea 10,9%, infiltración toxina botulínica 10,9%, artrocentesis 10,9%, fibrobroncoscopia 5,4%, punción lumbar-cura herida quirúrgica-exploración neurofisiológica 4,3% (cada uno) y otros procedimientos que agrupados suponen 8,8%. El objetivo de sedación para cada procedimiento se determina con la escala UMSS (University of Michigan Sedation Scale), intentando alcanzar un nivel de sedación desde leve, hasta sedación profunda. Así los pacientes sometidos a sedación leve (UMSS 2) suponen el 18%; los sometidos a sedación moderada (UMSS 3) suponen el 27%; y los que recibieron sedación profunda (UMSS 4) suponen el 46% de la muestra. Las medianas de las dosis acumulada de sedante principal suponen: midazolam 0,17 mg/kg, propofol 4,75 mg/kg, sevoflurano 2,5%, La mediana de la duración sedación-pro-cedimientos es de 31 minutos, consiguiendo UMSS de 4 con propofol en el 87%, y con midazolam y sevofluorano en el 6,5%, respectivamente. Se asociaron diversos fármacos coadyuvantes en el proceso sedoanalgésico, siendo los más representativos con sus medianas: fentanilo 1 mcg/kg, ketamina 2 mg/kg, midazolam 0,1 mg/kg. Las complicaciones ocurridas durante la sedación-procedimiento fueron: laringoespasmo 1,1%, agitación postsedación 1,1%. Precisando administración de O2 en 43,5%, apertura de la vía aérea en 22,8% y ventilación con presión positiva en 2,2%.

Conclusiones. El estudio descripitivo nos muestra las características de nuestra población, y el nivel de sedación alcanzado. El objetivo de la sedoanalgesia para los procedimientos es conseguir una sedación y analgesia proporcional al procedimiento al que se va a someter al paciente, siempre teniendo en cuenta su situación personal. De ahí la variabilidad de dosis que precise cada paciente y el riesgo que presente para realizar alguna complicación.

Si no lo conozco, no puedo diagnosticarlo. Explicando la baja prevalencia de delirium en una UCIP de tercer nivel. Román Hernández C, Rodríguez Rubio M, Calzado Espada I, Gual Sánchez M, Quesada Ortega U, Sánchez Martín M, Rimbau Serrano I, Álvarez Rojas E. UCIP. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción. Se estima una prevalencia del delirium en niños graves entre el 4 y el 49%. La importancia de prevenir, identificar y tratarlo está justificada por su impacto en la morbimortalidad: aumenta la probabilidad de muerte, el gasto

sanitario y la estancia en UCIP. En nuestra UCIP, se tomaron las siguientes medidas: 1) talleres formativos para médicos y enfermeras; 2) elaboración de un protocolo de prevención, diagnóstico y tratamiento del delirium; y 3) encuesta para evaluar el nivel de conocimiento del delirium. Seis meses después, la prevalencia de delirium en nuestra UCIP era 2%. El objetivo de este estudio es identificar los factores que influyen en la detección y prevención de delirium en nuestra UCIP y guiar futuras intervenciones de mejora de calidad.

Metodología y resultados. Envío de una encuesta con 17 preguntas al per-sonal de la unidad (44 enfermeras, 17 auxiliares enfermería, 16 médicos adjuntos, 11 residentes) sobre delirium pediátrico. La encuesta fue voluntaria y anónima. Las preguntas fueron formuladas sobre la prevalencia y consecuencias del diagnóstico de delirium, los factores de riesgo implicados, el conocimiento del protocolo implantado en la unidad y el uso de este en la actividad asistencial diaria. Un total de 60 personas contestaron la encuesta (65% del personal de UCIP). Un 48,4% fueron médicos (44,8 % MIR), 40% enfermeras, 11,7% auxiliares de enfermería. La mayoría conocían la existencia del Protocolo de Delirium (85,7%) pero solo el 57,6% había recibido el taller de formación. Aunque la mayoría (89,6%) definían el delirium como frecuente, no le asignaban una prevalencia alta, solo un 44,8% consideraban una prevalencia > 15%. En cuanto a los factores predisponentes, la totalidad de los encuestados reconocían el ritmo de sueño-vigilia. Otros, como las sujeciones mecánicas y el ruido fueron menos identificados. Respecto a la prevención del delirium las medidas de orientación fueron reconocidas como importantes por todos los participantes. La movilización precoz y el establecimiento de un entorno familiar fueron menos valo-rados. Las sujeciones mecánicas, la movilización precoz, el entorno o el ruido fueron menos identificados. A destacar que solo el 70% pensaba que aumenta la mortalidad, aunque prácticamente todos los encuestados opinaban que implica más morbilidad. Solo un 23,7% consideraba el delirium en la evaluación clínica estructurada y en el pase clínico diario de los niños ingresados.

Conclusiones. A pesar de que el delirium pediátrico es frecuente y condiciona el pronóstico de los niños gravemente enfermos, está infradiagnosticado en nuestra Unidad. La evaluación tras la implantación de unas medidas de iniciales muestra la necesidad de seguir formando al personal en su fisiopatología, prevención y diagnóstico y de establecer medidas de evaluación de los conocimientos adquiridos y del cumplimiento del protocolo.

Donación en asistolia controlada, una realidad también en el paciente pediá-trico. Butragueño Laiseca L1, Sancho González M2, Alcón Najera S1, González del Moral J1, Velasco Félix C2, Mencía Bartolomé S1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos; 2Servicio de Cuidados Intensivos. Unidad de Coordinación de Trasplantes. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. La disponibilidad de órganos para trasplante en el paciente pediá-trico es más limitada que en el adulto, aumentando la morbimortalidad durante la espera. Los programas de donación se dividen en donante en muerte encefálica (a corazón latiente, el utilizado tradicionalmente) o en asistolia. En los últimos años, la donación en asistolia se ha implementado con éxito en pacientes adultos, surgiendo especial interés para el paciente pediátrico, en los cuales además la evolución a muerte encefálica es menos frecuente. La donación en asistolia se clasifica en no controlada: tipo I (fallecido a su llegada), tipo II (resucitación infructuosa); y controlada: tipo III (a la espera de paro cardiaco) y tipo IV (paro cardiaco en muerte encefálica). La donación en asistolia controlada tipo III incluye a pacientes en los que se ha decidido previamente, y de forma independiente del equipo de trasplante, una adecuación del esfuerzo terapéutico. Posteriormente, dicho equipo valora la idoneidad del candidato, que incluye que se estime el fallecimiento en un breve periodo tras la retirada del soporte vital (menos de 120’, establecido por el tiempo óptimo de isquemia caliente total). Una vez retirado el soporte, que debe realizarse por los médicos responsables, para la constatación del fallecimiento es necesario de forma inequívoca la ausencia de circulación y respiración espontánea durante un periodo no inferior a 5 minutos.

Metodología y resultados. Lactante de 15 meses, con miocardiopatía dilatada no compactada y disfunción ventricular severa que al ingresar en UCIP precisa inicio de asistencia ventricular externa, incluyéndose en lista de trasplante. A los 22 días de ingreso presenta crisis convulsivas objetivándose hematoma subdural con des-plazamiento de línea media que precisa intervención. 72 horas después se objetiva un infarto isquémico agudo de la ACM izquierda, que evoluciona 3 días después a infartos masivos con afectación bihemisférica de arterias cerebrales anteriores, medias y ganglios de la base. Debido al mal pronóstico, se decide adecuación del esfuerzo terapéutico, activando el protocolo de donación. Ante la no evolución hacia muerte encefálica, se decide donación en asistolia controlada. Se traslada la paciente a quirófano, y se procede a la retirada del soporte respiratorio (ventilación invasiva)

y hemodinámico (asistencia ventricular). Durante todo el proceso, realizado por los médicos intensivistas responsables, se mantiene y optimiza sedoanalgesia, según el protocolo de adecuación del esfuerzo terapéutico. A los 16 minutos de la retirada se certifica la muerte por ausencia de actividad eléctrica y mecánica.

Conclusiones. La donación en asistolia controlada en pediatría debe consi-derarse ante cualquier paciente en el que se prevé una adecuación del esfuerzo terapéutico. Su implementación podría aumentar el número de potenciales donantes. Al ser un procedimiento aún desconocido para muchos profesionales es necesario protocolizarlo y conocer sus peculiaridades para que pueda implementarse de forma global en el paciente pediátrico.

Índice analgesia nocicepción para procedimientos invasivos en pediatría. Lozano Díaz D1, Valdivielso Serna A2, González Jimeno A1, López de Garayo Salcedo M1, Marco Piqueras MJ1, Castellanos Tejero MA1, Garrido Palomo R1, Moreno Gutiérrez B1. 1Hospital General La Mancha Centro. Alcázar de San Juan, Ciudad Real. 2Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. La medición de oscilaciones respiratorias de frecuencia car-diaca permite una evaluación indirecta de actividad parasimpática cardiaca. El índice analgesia nocicepción (IAN) derivado está relacionado con el dolor/estrés. Es poco investigado en pediatría.

Metodología y resultados. Estudio multicéntrico, prospectivo y analítico. Se reclutaron 18 pacientes (clase ASA I-II) de 11 meses a 16 años sometidos a proce-dimientos en 2 hospitales. Sedantes propofol y/o midazolam y analgésico fentanilo. Los pacientes fueron monitorizados con el IAN y con el índice biespectral (IB). Se grabaron 397 minutos de procedimientos. Tras eliminar los minutos con índice calidad señal < 50 y/o electromiograma > 50 del IB, resultaron 305 minutos. Se editaron en fragmentos de 30 segundos para cegar el momento de analgosedación. Se aleatorizaron 150 videos para evaluar 3 escalas, la escala de analgesia para proce-dimientos del Hospital Niño Jesús (EAPHNJ), la escala visual analógica del observador (EVAdolobs) y la escala FLACC. Cuatro sanitarios evaluaron 3 escalas. Se realizaron transformaciones z de las puntuaciones y se hicieron comparaciones. Se realizaron 22 procedimientos durante 20 sedoanalgesias en 18 pacientes. Procedimiento más frecuente: inyección toxina, exéresis verrugas y punción lumbar. Sedante principal: propofol (97,5%) dosis media 4,1 mg/kg (1,3), midazolam (2,5%) dosis media 0,41 mg/kg. Fentanilo (100% pacientes), dosis media 3,3 mcg/kg (0,7). No hubo correla-ción entre la EVA de ansiedad/irritabilidad previa al procedimiento e IAN actual basal (rho = -140, p = 0,568). El valor medio del IAN actual fue 74 (21), del IAN medio fue 73 (19), el valor mediano del IB fue de 62 (RIC: 16). No hubo correlación entre los valores del IB y del IAN (rho = 0,097, p = 0,251). En la validez de criterio, no hubo correlación entre la EAPHNJ (r = 0,098, p = 0,235), la FLACC (r = -0,009, p = 0,917) y la EVAdolobs (r = 0,087, p = 0,457) con el IAN actual. El valor mediano del IAN fue 76 (36) para el nivel 4 de analgesia de la EAPHNJ y 69 (37) para el nivel 3. Un valor ≥ 76 del IAN es el mejor punto de corte para el valor 4 de la EAPHNJ con un área bajo la curva de 0,66, con una sensibilidad de 0,5 y una especificidad de 0,86. El valor mediano del IAN fue 75 (32) para el nivel 0 de dolor de la FLACC y 72 (49) para el nivel 1. El valor mediano del IAN fue 75 (32) para el nivel 0 de dolor de la EVAdolobs y 72 (40) para el nivel 1. La concordancia interobservadores de la EAPHNJ con el IAN actual es pobre (CCI 0,335), no existe con la FLACC (CCI 0,008, p = 0,481) ni con la EVAdolobs (CCI 0,248, p = 0,11).

Conclusiones. No ha habido correlación entre el IAN y las escalas clínicas, por el nivel de analgesia muy satisfactorio de la muestra. La dificultad de las escalas clínicas de precisar a partir de niveles de analgesia elevados es la explicación que damos a esta ausencia de correlación.

Índice biespectral versus escalas de sedación para procedimientos invasivos en pediatría. Lozano Díaz D, Garrido Palomo R, Valdivielso Serna A, González Jimeno A, García-Cervigón Jaime M, Saavedra P, Moreno Gutiérrez B, López de Garayo Salcedo M. Hospital General La Mancha Centro. Alcázar de San Juan, Ciudad Real.

Introducción. La realización de procedimientos invasivos en pediatría requiere sedación moderada a profunda y analgesia profunda.

Metodología y resultados. Estudio multicéntrico, prospectivo y analítico. Tras la aprobación del comité ético se reclutaron 65 pacientes (clase ASA I-II) de 7 meses a 18 años sometidos a procedimientos y sedoanalgesiados por pediatras en 2 hospita-les. Se emplearon como sedantes propofol y/o midazolam y como analgésico fentanilo. Los pacientes fueron monitorizados con el índice biespectral (IB). Se grabaron 1.488 minutos de procedimientos. Tras eliminar los minutos con índice calidad señal < 50 y/o

electromiograma > 50 del IB, resultaron 1.188 minutos. Se editaron en fragmentos de 30 segundos para cegar el momento de analgosedación. Se aleatorizaron 150 videos para evaluar 3 escalas de sedación, la ESPHNJ, la escala de Ramsay (ER) y la escala de la Universidad de Michigan (ESUM). Cuatro sanitarios evaluaron 3 escalas. Se realizó un cruzamiento para que ningún observador puntuara los mismos 75 videos con la ESPHNJ y con la ER. Para evaluar la fiabilidad test-retest, 50 videos fueron ree-valuados para cada escala. Se realizaron transformaciones z de las puntuaciones y se hicieron comparaciones. Se realizaron 79 procedimientos durante 70 sedoanalgesias en 65 pacientes. Procedimiento más frecuente: endoscopia digestiva alta, seguida de punción lumbar. Sedante principal: propofol (87%), midazolam (13%). Fentanilo (85% pacientes). El valor medio del IB de los 150 minutos analizados fue de 62, (12), que indica sedación profunda, casi anestesia general. Hubo diferencias significativas entre el IB basal (84) y a los 3 minutos de inducción (73), 5 minutos de inducción (61), inicio procedimiento (73), 5 minutos de procedimiento (62) 10 minutos de procedimiento (59) y fin de procedimiento (62). La correlación entre las puntuaciones de la ESPHNJ y el IB ha sido muy baja, aunque estadísticamente significativa (r = -0,166, p = 0,043). Valores medianos del IB para cada nivel de sedación de ESPHNJ (RIC): nivel 4: 62,5 (16); nivel 3: 66 (10). La correlación entre las puntuaciones de la ER y el IB ha sido baja, aunque estadísticamente significativa (r = -0,247, p = 0,002). Valores medianos del IB para cada nivel de sedación de ER (RIC): nivel 6: 61 (17,5); nivel 5: 66 (12), nivel 4: 63 (10). La correlación entre las puntuaciones de la ESUM y el IB ha sido muy baja, aunque estadísticamente significativa (r = -0,182, p = 0,026). Valores medianos del IB para cada nivel de sedación de ESUM (RIC): nivel 4: 62 (16); nivel 3: 62 (12), nivel 2: 70 (12).

Conclusiones. No ha habido correlación entre los valores del IB y las tres escalas clínicas de sedación empleadas, lo cual se explica por el nivel de sedación profunda a muy profunda y el nivel de analgesia muy satisfactoria de la muestra.

Sedoanalgesia para procedimientos dolorosos en pacientes experiencia en el último año. Cabrero Hernández M, Martínez de Azagra Garde A, Iglesias Bouzas MI, Almodóvar Martín JL, Manso Cuevas MA, de Lama Caro-Patón G, Nieto Moro M, García Teresa MA. UCIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. La sedoanalgesia para procedimientos dolorosos realizados en consultas dependientes de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) en UCI es una realidad en nuestra práctica clínica diaria. El objetivo del estudio es describir las características epidemiológicas, clínicas procedimientos para los que se requiere la sedación, los fármacos y dosis empleados, y las complicaciones en relación a la sedación.

Metodología y resultados. Material y métodos: estudio observacional, retros-pectivo, de enero a diciembre de 2018. Se incluyeron todos los pacientes a los que se realizó algún procedimiento bajo sedoanalgesia en las salas de Sedoanalgesia dependientes de UCIP. Se recogieron datos epidemiológicos, clínicos y de tratamiento de estos pacientes. Resultados: durante el periodo de estudio se recogieron 1.898 sedaciones, con 2.141 procedimientos asociados, que supone un incremento de la actividad del 10% respecto a 2017 y 24% respecto a 2016. Los procedimientos más frecuentes para los que se requirió la sedoanalgesia fueron punciones lum-bares (25,7%), aspirados/biopsias de médula ósea (22%), endoscopias digestivas altas (18,7%) y procedimientos de Traumatología. El 42% de las sedaciones fueron solicitadas por el Servicio de Oncología, siguiéndole en frecuencia el Servicio de Gastroenterología con un 22,5% y el de Traumatología con un 18%. El protocolo de sedación en nuestra UCIP se basa fundamentalmente en la utilización de propofol y fentanilo como fármacos de primera elección. Las complicaciones en relación a la sedoanalgesia fueron excepcionales. Un número importante de niños han requerido múltiples procedimientos y por tanto sedoanalgesia a lo largo de este año. El grado de satisfacción de los niños y los padres es elevado.

Conclusiones. La realización de procedimientos dolorosos bajo sedoanalgesia en la consultas dependientes de UCIP es una realidad creciente. Los pacientes que más requieren sedoanalgesia son los pacientes oncológicos que son sometidos a procedimientos dolorosos de forma repetida. El control del dolor y la escasa incidencia de complicaciones que presentan hace que la experiencia no sea traumática lo que disminuye la ansiedad y mejora la calidad de vida de estos pacientes.

Síndrome de abstinencia secundario a sedonalgesia en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Letona Luqui M1, Lasa Aranzasti A1, Igartua Laraudogoitia J2, Calvo Monge C2, Oñate Verga E2, Chaves Caro N2, Ovelar Zubiaga N2. 1Servicio de Pediatría; 2UCIP, Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián.


Introducción. El síndrome de abstinencia (SA) secundario al uso prolongado de sedantes y analgésicos es frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos. Aparece más frecuentemente cuando estos fármacos son suspendidos bruscamente o cuando la duración de la sedoanalgesia es mayor, y se asocia a un aumento de tiempo de ventilación mecánica y de estancia hospitalaria.

Metodología y resultados. Estudio observacional, descriptivo, mediante revisión de historias clínicas de menores de 14 años ingresados en UCIP de enero 2014 a diciembre 2018, que precisaron ventilación mecánica invasiva y recibieron sedoa-nalgesia en perfusión continua durante al menos 48 horas. Se analizan variables epidemiológicas, clínicas, de tratamiento y evolutivas. Se ha diseñado una base de datos (Excell®) y se ha utilizado el paquete estadístico SPSS versión 23®. Cohorte de 23 casos, mediana de edad 14 meses, sin predominio de sexos. El 56,5% de pacientes eran menores de 2 años. La estancia media en UCIP fue de 32 días (rango 5-93 días). El 30,4% de los pacientes precisaron ventilación mecánica invasiva y sedoanalgesia por patología respiratoria, el 26% por shock séptico, el 13% por insuficiencia cardiaca y 30,6% por otras causas. El 100% de los pacientes recibieron sedoanalgesia con midazolam y fentanilo en perfusión continua durante una media de 9,7 días. El 47,8% de los pacientes precisaron de forma puntual otros sedantes o analgésicos como propofol, remifentanilo e hidrato de cloral. En el 100% de los casos se monitorizó el SA mediante scores (SOPHIA, Finnegan, WAT-1). El 69,6% (16 pacientes) desarrollaron SA, pero si se seleccionan los pacientes que recibieron sedoanalgesia durante más de 5 días la incidencia aumenta al 82,4%, encontrando una asociación estadísticamente significativa entre perfusión de sedoanalgesia mayor de 5 días y el desarrollo de SA (χ² = 5,003, p = 0,025). A mayor duración de la sedoanalgesia, se evidenció un mayor grado de SA (correlación positiva moderada, Rho Spearman 0,46, p = 0,027). En el 82,4% se administró terapia de remplazo, siendo la combinación de lorazepam y metadona la más empleada (65,2%) y se mantuvo durante una media de 9,89 días. La terapia sustitutiva se inició antes de suspender la sedoanalgesia en un 52,2% de los casos, siendo la instauración precoz significativamente mayor en aquellos pacientes con una mayor dosis acumulada de midazolam y fentanilo (p = 0,007 y p = 0,001, respectivamente).

Conclusiones. Coincidiendo con otros estudios, en nuestra serie la incidencia de SA fue elevada, superior al 70%. Se evidenció una única correlación positiva entre la duración de la sedoanalgesia (mayor de 5 días) y la aparición de mayor grado de SA. La introducción precoz de la terapia de sustitución no previno en nuestro estudio la aparición del SA. Asimismo, la monitorización mediante scores de SA (SOPHIA, Finnegan, WAT-1) en el 100% de los casos facilitó la identificación del SA y su manejo precoz, como índice de calidad a mantener.

Sedoanalgesia para procedimientos por pediatras en un Hospital General. Lozano Díaz D, Matamala Morillo M, Calero Cortés S, González Jimeno A, Martín Castiblanco D, Belmonte Pintre Z, Jiménez-Castellanos Holgado L, Garrido Palomo R. Hospital General La Mancha Centro. Alcázar de San Juan, Ciudad Real.

Introducción. Objetivo: analizar las sedoanalgesias para procedimientos reali-zadas por pediatras en un Hospital General con UCI mixta.

Metodología y resultados. Material y métodos: estudio analítico prospec-tivo de las sedoanalgesias pediátricas realizadas por pediatras desde diciembre de 2010 hasta febrero de 2019 en un Hospital General. Resultados: se realizaron 256 procedimientos: 60% fuera UCIP, 40% dentro; 71% dolorosos; 51% programados, 49% urgentes. Muestra: 208 pacientes: 57% hombres, 43% mujeres. Edad 47,6 meses (44,9). Peso 17,2 kg (12,6). ASA I y II 86%. Procedimientos radiológicos 28%, oculares 14%, gastrointestinales 13%, canaliz. vena central 9%. Duración de inducción 8 minutos (5). Duración del procedimiento 24 minutos (21). El 45% de procedimientos duró ≤ 15 minutos y el 23% de 15-30 minutos. Sedoanalgesia no farmacológica 99%. Vía más usada fue endovenosa (71%), seguida de rectal (29%). El sedante e.v. más usado fue midazolam (62%), dosis 0,4 mg/kg (0,8) seguido de ketamina (61%), dosis 1,2 mg/kg (0,3). Los sedante rectales más usado fueron midazolam (100%), dosis 0,8 mg/kg (0,7), seguido de ketamina (100%), dosis 7,3 mg/kg (1,8). Vía e.v. y rectal 13 procedimientos. Recibió analgesia el 82%. El analgé-sico e.v. más usado fue ketamina (76%), dosis 2,8 mg/kg (1,9) seguida de fentanilo (20%), dosis 2,4 mcg/kg (1,1). Recibió atropina presedación el 44%. Ninguno se revirtió. Nivel de sedación durante procedimiento 3,7/4 (escala H. Niño Jesús). Nivel de analgesia durante procedimiento 3,6/4 (escala H. Niño Jesús). Complicación más frecuente desaturación 10’5% (una precisó ventilación con presión positiva). No hubo complicaciones mayores. Incidencias menores 23%. El 100% se realizó con éxito. El análisis multivariante mostró que los principales factores de riesgo asociados a complicaciones fueron el nivel de sedación basal (OR: 11,2 (2,2-56,4); p = 0,003; nivel 3 y 4 vs nivel 1 y 2), el peso en kg (OR: 1,05 (1,01-1,09); p = 0,009 y el tiempo de sedación en minutos (OR: 1,03 (1,01-1,05); p = 0,001).

Conclusiones. Casi 1/3 de sedoanalgesias se realiza vía rectal. La complicación más frecuente fue la desaturación. Los factores asociados a complicaciones menores fueron mayor nivel de sedación basal, mayor peso y mayor tiempo de sedación.

Oxandrolona en grandes quemados: ¿una alternativa eficiente para la ate-nuación del hipermetabolismo? A propósito de un caso. Castro Gónzalez LA1, Marqués Rodríguez RL1, García García E2, López Castilla JD1, Ortiz Álvarez A1, Sánchez Ganfornina I1, Rodríguez Lima MM1, Sánchez Valderrábanos E1. 1UCIP; 2Endocrinología Pediátrica. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla.

Introducción. En grandes quemados, además del shock primario, riesgo de infección por rotura de la barrera de la piel y la difícil termorregulación; otro problema importante es la respuesta hipermetabólica, caracterizada por aumento del gasto energético en reposo, aumento de la temperatura basal corporal, mayor consumo proteico, pérdida de masa muscular y aumento de reactantes de fase aguda. Para atenuar esta respuesta en los últimos años se están empleando en fase experimental fármacos atenuantes del hipermetabolismo, como oxandrolona (análogo no aromati-zable de la testosterona), hormona de crecimiento (GH) y propranolol.

Metodología y resultados. Presentamos el caso de un niño de 10 años y 25 kg. de peso, ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos tras quemadura por llama del 60% de la superficie corporal que ha sido tratado al alta hospitalaria con oxandrolona durante 12 meses como parte del tratamiento de atenuación de la respuesta hipermetabólica. Nuestro paciente no fue tratado con propranolol durante su ingreso en UCIP por presentar frecuencias cardiacas en rangos inferiores de la normalidad, el resto de medidas para el tratamiento del hipermetabolismo fueron llevadas a cabo (inicio de nutrición en las primeras 24 horas, temperatura corporal adecuada, tratamiento temprano de las lesiones, medidas de comfort, tratamiento del dolor y rehabilitación precoz) Al alta, 5 meses después del accidente (cuando se tuvo suministro) iniciamos tratamiento con oxandrolona, que se mantuvo durante 12 meses, con dosis inicial de 0,1 mg/kg/12 h vía oral. A continuación se muestra la evolución antropométrica durante el tratamiento, así como la dosis diaria adminis-trada de oxandrolona. El peso del paciente al inicio del tratamiento: 31 kg, a los 12 meses: 41 kg. Talla al inicio de tratamiento: 137,3 cm (p48), a los 12 meses: 142,4 cm (p50). IMC: al inicio del tratamiento: 16,4 (p27), a los 12 meses: 20,2 (p66). En cuanto a la dosis de oxandrolona se modificó durante el tratamiento, siendo de inicio 5 mg/d, a los 4 meses se bajó a 2,5 mg/día y a los 8 meses 1,25 mg/día, suspendiéndose a los 12 meses. Durante el año de tratamiento el niño permaneció prepuberal, sin aparición de signos de virilización ni ginecomastia y sin alteraciones analíticas ni en la ecografía hepática.

Conclusiones. En nuestro caso, la oxandrolona ha permitido un crecimiento y ganancia ponderal adecuados tras el alta hospitalaria, sin aparición de efectos secundarios. Con la dosis inicial recomendada de oxandrolona ha habido hipercre-cimiento, por lo que se ha ido reajustando en las sucesivas visitas y planteamos que esta debe individualizarse.

Uso de sedoanalgesia intramuscular en un hospital de segundo nivel. García Trevijano-Cabetas L, Hernández Carbonell M, Lozano Rincón L, Brel Morenilla M, Del Villar Guerra P. Pediatría. Complejo Asistencial de Segovia.

Introducción. El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable. Puede presentarse a cualquier edad, siendo infravalorado y poco tratado en pediatría. La sedoanalgesia permite aliviar el dolor, calmar al paciente agitado o con miedo y preparar al paciente para tolerar técnicas que precisen. Los riesgos son mayores a menor edad del niño, precisando una adecuada preparación de los profesionales sanitarios que garantice la máxima seguridad y efectividad del procedimiento. Las complicaciones pueden ser muy diversas (respiratorias, hemodinámicas, reacciones paradójicas/agitación, digestivas, neurológicas, etc.). Suelen aparecer en la fase de recuperación, teniendo que mantener la monitorización y una estrecha vigilancia clínica durante este periodo. El objetivo del estudio es describir las características de los pacientes que reciben sedoanalgesia intramuscular, evaluando su efectividad y seguridad en distintos procedimientos.

Metodología y resultados. Se realizó un estudio retrospectivo de los pacien-tes que recibieron sedoanalgesia intramuscular para procedimientos invasivos y no invasivos en un hospital de segundo nivel, durante dos años (enero 2016-diciembre 2018). Se seleccionaron a niños menores de 14 años. Se monitorizaron mediante pulsioximetría y se describieron las características basales, durante y tras el proce-dimiento, los fármacos empleados y las dosis utilizadas, el grado de sedoanalgesia y los eventos adversos o complicaciones de la técnica. En todos los pacientes se

obtuvo el consentimiento informado. Se realizaron 20 procedimientos bajo sedoa-nalgesia intramuscular. La mediana de edad fue: 2,17 años (rango: 1 mes-7 años). El 50% fueron varones y el otro 50% mujeres. El 95% de los procedimientos fueron invasivos. El 100% de las sedaciones se realizaron con midazolam (dosis media: 0,17 mg/kg) y ketamina (dosis media: 3,87 mg/kg). Como inducción a la sedación 3 pacientes recibieron hidrato de cloral. No se encontraron eventos adversos durante la inducción y el procedimiento. No hubo complicaciones secundarias a la administración intramuscular. En la fase de recuperación 5 pacientes presentaron eventos adversos menores: tres vómitos (15%), uno irritabilidad (5%) y otro vómitos e irritabilidad (5%), este último presentaba al ingreso abundante mucosidad. Ningún paciente tuvo alteraciones hemodinámicas, hipoxia ni requirió intubación endotraqueal. El tiempo total empleado para el procedimiento aparece recogido únicamente en 5 pacientes (mediana: 3 horas). El grado de sedoanalgesia conseguido fue adecuado, sin quedar registrado de manera objetiva. La satisfacción del equipo sanitario fue buena en todos los procedimientos.

Conclusiones. El uso de sedoanalgesia intramuscular en nuestra muestra es seguro y efectivo. Es necesario una adecuada preparación para minimizar riesgos y asegurar el éxito del procedimiento. El porcentaje de eventos adversos obtenidos en nuestra muestra es similar al obtenido en algunas series publicadas. El uso intramuscular de ketamina y midazolam permite al paciente tolerar procedimientos, induciendo una disminución del nivel de conciencia con mantenimiento del control de la vía aérea independiente y continua.

Comunicaciones orales brevesTransporte/Miscelánea


Moderadores: Custodio Calvo Macías (Expresidente SECIP), Nuria Chaves Caro (Hospital Universitario de Donostia)

Bronquiolitis aguda grave: transporte de alto riesgo. Cantó Pérez R1, Rico Lledó MJ2, Muñoz Rodríguez J3, Dorda Fernández J5, Serrano García R3, Mataix Piñero JM3, González Lorenzo M3,4, Esteban García-Fontecha M3,4. 1Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Villajoyosa. Alicante. 2Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia. 3Servicio de Medicina Intensiva; 4Sección UCIP. Hospital General Universitario de Alicante. 5Servicio de Pediatría. Hospital de Alcoy de Alicante.

Introducción. Tras un estudio retrospectivo del traslado pediátrico con SAMU (Tp-SAMU) y personal no especializado en Pediatría, detectamos que el grupo de niñ@s con bronquiolitis aguda grave (BAG) parecía ser el grupo de mayor riesgo. Objetivos: conocer la epidemiología del traslado Tp-SAMU en BAG, tipo de soporte durante traslado, así como incidencias clínicas y gasométricas a su llegada, y esta-blecer sugerencias que mejoren la seguridad.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo retrospectivo de los traslados Tp-SAMU de lactantes menores (edad < 1 año) afectos de BAG, durante el periodo enero 2013-marzo 18. De un total de 305 traslados registrados en ese periodo, analizamos los resultados de 263 de ellos (86%); los lactantes menores (66) suponen el 25% de Tp-SAMU, y de ellos casi la mitad (31/66) se trasladan por insuficiencia respiratoria aguda (IRA) debida a BAG siendo este grupo el de objeto de estudio. Resultados: el 94% de niñ@s trasladados con BAG provienen de planta de Pediatría de un hospital comarcal, tras una estancia media de 1,9 días recibiendo máximo tratamiento, y enviándose a UCIP por mala evolución de la enfermedad. Para el traslado, 20/31 (65%) se consideraron “estables” por lo que el soporte consistió en mascarilla con ventimask (VMK), oxígeno alto flujo (OAF) o ventilación no invasiva (VNI) (grupo SV-OxNI), y en el 35% restante (11), dada su gravedad (signos de fatiga muscular y/o hipoxemia y/o acidosis respiratoria), se aplicaron medidas máximas con intubación traqueal (IT) y ventilación mecánica invasiva (VMI) (grupo SV-MAX) En 6/20 (30%) del grupo “estable” necesitamos aumentar drásticamente el soporte ventilatorio a su llegada a UCIP, bien con IT urgente (4) de los que a 2 les habían disminuido el soporte para el traslado, o en las siguientes 6 horas (2) por fracaso del tratamiento (OAF/VNI). De los 14 niñ@s restantes del grupo “estable”, 8 (55%) mantenían a su llegada a UCIP situación previa a su traslado no corregidas; tres (20%) con hipoventilación (pCO2 > 55 mmHg) y los otros 5 (35%) con hipoxemia (SpO2 < 92% con O2 suplementario). Cinco de los 11 niñ@s (45%) del grupo SV-MAX precisaron intervención médica a su llegada a UCIP: ajuste del respirador en 4 de ellos, y en otro hacer sobrecarga de volumen por hipotensión arterial.

Conclusiones. El grupo de niñ@s con BAG presenta más incidencias en Tp-SAMU, siendo necesario ESTABILIZACIÓN EN ORIGEN: 1) no disminuir NUNCA el soporte ventilatorio previo al traslado; 2) valorar individualmente, asegurar vía aérea. De hacerlo: 1) confirmar posición tubo traqueal (radiografía), eficacia ventilación (gases venosos) y de oxigenación (SpO2) tras 10-15 minutos con el respirador de traslado; 2) administrar sedoanalgesia y relajación para adaptación en traslado; 3)usar CAPNOGRAFÍA.

Seguridad en el transporte interhospitalario pediátrico. Corniero Alonso P1, Vila Pérez D1, Alejandre Galobardes C1, Martínez Planas A1, Millán García del Real N1, Benito Fernández S1, Rodríguez Fanjul X2, Esteban Torné E1. 1Unidad de Trans-porte Pediátrico. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Barcelona. 2UCIP. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona.

Introducción. Conocer las características de las incidencias que se producen durante el traslado interhospitalario terrestre tras la estabilización de los pacientes en el hospital emisor (HE).

Metodología y resultados. Material y método: estudio prospectivo observacional de los servicios realizados por la base BP62 entre el 1 de julio de 2017 y el 30 de junio de 2018. Estadística: variables cualitativas definidas como n (%), cuantitativas como mediana y rango intercuartil (p25-75), las variables cualitativas se compararon mediante la prueba Chi cuadrada o el test exacto de Fisher y para la comparación de medias o medianas se usaron las pruebas t de student o U de Mann Whitney. Significación estadística: p<0,05. Se usó SPSS® 23. Resultados: durante el estudio se realizaron 827 servicios, obteniéndose el consentimiento informado en 696. El 59,5% fueron varones. Mediada de edad de 49 (P25-75 1-483) días. Mediana del tiempo de estabilización: 32 (P25-75 23-41) minutos y mediana de tiempo de traslado: 26 (P25-75 12-46) minutos. Durante la estabilización: 13,5% de los pacientes requirieron ventilación mecánica convencional, 27,1% ventilación no invasiva y 3% soporte inotrópico. Los diagnósticos predominantes fueron: 17,4% bronquiolitis, 9,4% prematuridad, 9,8% distrés respiratorio neonatal y 8,6% broncoes-pasmo. El 34,5% de los pacientes se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos, el 39,5% a la Unidad Neonatal y el 19,4% a Urgencias. En un 75,8% de los casos los padres fueron en la ambulancia y, de estos, un 23% van en la cabina asistencial al lado del niño. Se objetivaron 131 incidencias (18,8%). Incidencias relacionadas con el material: en 4 traslados se agotó el oxígeno, en 3 las baterías de las bombas de infusión y en 1 la batería del respirador. Incidencias relacionadas con la seguridad: el 73,7% de los neonatos se sujetan con cinchas de la incubadora, en el 80,1% de los menores de 10 kg se coloca la sujeción con Kidy-Safe y el 93,7% de los traslados pediátricos se sujetan con cinchas de la camilla. Pérdida de vía periférica en 1,2%, de sonda nasogástrica en 0,3% y de vía central en 0,1%. Incidencias clínicas: 1 extubación accidental, 1 intubación en el traslado, 4 acodamientos del tubo endotraqueal, 2 desplazamientos del tubo endotraqueal 8 pacientes presen-taron hipotensión: todos necesitaron volumen, 1 inicio de inotrópicos y 2 aumento de inotrópicos. Tres pacientes presentaron convulsiones. El 3,3% presenta sedación insuficiente. El 2,7% presenta hipotermia no deseada. Se objetiva relación estadísti-camente significativa entre tiempo de estabilización y presencia de complicaciones (p<0,05). No se objetiva relación entre presencia de padres y presencia de complicaciones (p<0,000).

Conclusiones. Durante el periodo de estudio se observa un 18,8% de inciden-cias. El traslado se puede considerar bastante seguro pero es necesario aplicar de protocolos y declarar incidentes para reducir el porcentaje de incidencias.

Casuística de intubación traqueal por parte de un equipo de transporte pediátrico y neonatal. ¿En qué se puede mejorar? Ceña Setién A, Subirana Campos LA, Rodríguez Losada O, Gallardo Calero A, Esclapés Giménez T, Garcés Montolio L, Vaquero Monje R, Domínguez Sampedro P. SEM Pediátrico. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona.

Introducción. El manejo satisfactorio de la vía aérea (VA) en el paciente pediá-trico o neonatal gravemente enfermo es prioritario. En contexto del transporte es aún más importante disponer de herramientas para el manejo de una VA comprometida, dada la falta de control del entorno, menores recursos materiales y riesgos inherentes al traslado en ambulancia. Se establece como objetivo analizar las intubaciones realizadas por un equipo de transporte pediátrico y neonatal, detectando así poten-ciales campos de mejora.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes aten-didos por un equipo de transporte pediátrico y neonatal, en los cuales se realiza

manejo avanzado de VA tanto en la estabilización como en el traslado, en un periodo de 3 años (enero 2016-diciembre 2018). La recogida de datos se efectúa mediante consulta de las hojas asistenciales de cada servicio. Se realizaron 2.129 traslados en el periodo estudiado, de los cuales 314 (14,79%) se transportaron con manejo invasivo de VA. De estos, 97 pacientes (30,89%) fueron intubados por el equipo de transporte. Predominó el paciente pediátrico (50,52%) respecto al neonato pretér-mino (25,77%) o a término (23,71%) y la mayoría fueron servicios interhospitalarios (84,54%) frente a atenciones extrahospitalarias (15,46%). El respiratorio fue el prin-cipal grupo patológico (31,96%), seguido de prematuridad (19,59%) y trastornos neurológicos (15,46%). Los soportes respiratorios preintubación mayoritarios fueron ventilación no invasiva (15,46%), mascarilla reservorio (15,46%) y bolsa autoinflable (14,43%). En todos se empleó un tubo endotraqueal insertado mediante laringosco-pia convencional salvo un paciente en que se empleó Airtraq©, y la vía orotraqueal (86,66%) fue preponderante. En 22 casos (22,68%) el procedimiento correspondía a recambio de tubo (13 por fugas excesivas y 9 por extubación accidental). Un 51,55% de intubaciones se consiguió al primer intento, aunque en 15 casos fue exitoso tras tres o más (15,46%). Se obtuvo un tiempo de estabilización (TE) medio de 104,88 minutos (intervalo de confianza 95% ± 7,89 minutos) con aumento respecto al TE medio del total de traslados realizados en este periodo de 58,24 minutos (p < 0,01). 17 pacientes (17,53%) sufrieron una parada cardiorrespiratoria previa a la atención y, si bien el 78,35% presentó una evolución favorable a las 72 horas, se registraron 11 fallecimientos (11,34%), 4 de ellos previos al inicio del transporte.

Conclusiones. Aunque el volumen de intubados por el equipo de transporte sea relativamente bajo, la gravedad de la patología y grado de compromiso hacen imprescindible el adecuado entrenamiento en el procedimiento y sus complicaciones. Destaca el prácticamente nulo empleo de dispositivos supraglóticos u otras herra-mientas disponibles pese a la existencia de pacientes que podrían beneficiarse. Esto, unido a la posibilidad de requerir medidas de rescate en contextos desfavorables, indica la elaboración de un protocolo específico para unificar actuaciones y definir indicaciones de uso de herramientas de soporte en VA difícil.

Eventos no planificados durante traslados aéreos en una Unidad Espe-cializada de Transporte Pediátrico. Salas Ballestin A1, Sharluyan Petrosyan A1, Chocano González E1, Garrido Conde B1, Fernández De la Ballina A1, Sanz Ruiz I1, Roig Abraham N2, Brandstrup Azuero KB1. 1Unidad de Transporte Pediátrico de Baleares. UCIP. Hospital Universitario Son Espases. Palma. 2Urgencias. Hospital Universitario Son Llatzer. Palma.

Introducción. Durante el traslado interhospitalario de niños graves se producen eventos que pueden empeorar su curso clínico y poner en riesgo su seguridad. Los traslados aéreos suponen un riesgo añadido por su complejidad. El objetivo de este trabajo es conocer los eventos no planificados producidos durante los traslados en avión medicalizado de una Unidad Especializada en Transporte Pediátrico y Neonatal, e identificar áreas de mejora.

Metodología y resultados. Material y métodos: registro prospectivo de los eventos no planificados (complicaciones e incidencias) sufridos en los traslados en avión ambulancia realizados entre los años 2010-2018. Resultados: en 9 años se realizaron 830 traslados aéreos en avión ambulancia. 538 vuelos (64%) fueron entre islas, mientras que 292 (36%) fueron entre una isla y la península. Durante este tiempo se han registrado complicaciones en 102 pacientes (12.2% de los traslados) e incidencias en 226 (27,2% de los traslados). Las complicaciones más frecuentes fueron las hemodinámicas 49 (5,9% de los traslados), seguidas de las respiratorias 37 (4,4%), térmicas 20 (2,4%), neurológicas 6 (0,7%) y metabólicas 5 (0,6%). Dentro de las hemodinámicas la más frecuente fue la hipotensión arterial en 32 pacientes (3,8%) y entre las respiratorias la desaturación en 23 (2,7%). En cuanto a las incidencias las más frecuentes estuvieron relacionadas con la logística del traslado 135 (59,7% de todas las incidencias, siendo las más frecuentes los retrasos) y con el material 48 (21,2%). De las relacionadas con el material 11 (22,9%) correspondieron a gases medicinales, 7 (14,5%) a equipos de monitorización, 7 (14,5%) fallos eléctricos, 5 (10,4%) fallos de equipos de ventilación mecánica, 3 (6%) pérdidas de vías durante el traslado, 2 (4%) extubaciones accidentales y 1 (2%) relacionada con bombas de infusión. Solo en 11 casos (4,8% de las incidencias, 1,3% de los vuelos) la incidencia repercutió en el estado clínico del paciente.

Conclusiones. 1) Las complicaciones más frecuentes fueron de tipo hemo-dinámico (hipotensión durante 3,8% de los traslados) y respiratorio (desaturación en 2,7%). 2) La mayoría de las incidencias registradas fueron de tipo logístico (retrasos). Las relacionadas con el material tuvieron repercusión clínica en 1,3% de los traslados. 3) Es necesario insistir en la adecuada estabilización previa al traslado y en la atención continua con el material electromédico utilizado durante el mismo.

Acompañamiento familiar en el transporte pediátrico. Millán García del Real N, Vila Pérez D, Corniero Alonso P, Alejandre Galobardes C, Martínez Planas A, Torre Monmany N, Benito Fernandez S, Esteban Torre E. Unidad de Transporte Pediátrico. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Barcelona.

Introducción. El acompañamiento familiar de los pacientes pediátricos cada vez es más frecuente en las Urgencias, Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos e incluso durante determinados procedimientos. Sin embargo, en el transporte no está del todo establecido, a pesar de que cada vez hay más estudios a su favor. El objetivo de este estudio fue describir el número y las características de los transportes en los que hubo acompañamiento familiar.

Metodología y resultados. Estudio prospectivo observacional de los servicios realizados por la Unidad de Transporte BP62 entre el 1 de julio de 2017 y el 30 de junio de 2018. Estadística: variables cualitativas definidas como n (%), cuantitativas como mediana y rango intercuartil (p25-75), las variables cualitativas se compararon mediante la prueba Chi cuadrado o el test exacto de Fisher y para la comparación de medias o medianas se usaron las pruebas t de Student o U de Mann Whitney según distribución normal. Significación estadística: p<0,05. Se recogieron 696 traslados durante este periodo. En un 75,8% de los casos los padres fueron en la ambulancia y, de estos, un 23% fueron en la cabina asistencial junto al paciente. Los transportes con acompañamiento familiar fueron en un 70% pediátricos y en un 30% neonatales. La mediana de edad fue de 84 (P25-75: 7-602) días con acompañamiento familiar, significativamente superior respecto a los traslados sin padres (mediana de edad de 1(P25-75: 0-29) días) (p < 0,001). No hubo diferencias estadísticamente significatives al comparar el grupo de acompañamiento familiar versus no acompañamiento en cuanto a los diferentes tipos de traslados (primarios, secundarios, retornos, o exploraciones complementarias). Tampoco encontramos diferencias estadísticamente significatives al comparar estos dos grupos en relación al soporte respiratorio y/o hemodinámico, salvo cuando llevaban gafes nasales de alto flujo (p = 0,026). Los transportes con acompañamiento familiar presemtaron un 18% de incidencias, con un tiempo de estabilización de 35 (P25-75: 27-48) minutos, y un tiempo de traslado de 24 (P25-75: 12-47) minutos. No se observaron diferencias estadísticamente significativas respecto a los traslados sin padres [21% de incidencias, tiempo de estabilización 40 (P25-75: 31-57) minutos, y un tiempo de traslado de 28 (P25-75: 13-44) minutos].

Conclusiones. El acompañamiento familiar comienza a ser una actividad ruti-naria en los transportes pediátricos, sin que influya la gravedad del paciente ni las distancias del traslado. No se observaron más incidencias en los transportes con acompañamiento familiar. Es de esperar que el porcentaje de padres en la cabina asistencial aumente en un futuro próximo.

Análisis del transporte pediátrico en unidad específica de soporte vital avanzado en Cataluña. Girona Alarcón M1, Rodríguez Fanjul J4, Del Rey Hurtado de Mendoza B2, Benito Fernández S1, Martínez Planas A3, Esteban Torné E1. 1UCIP y SEM Pediátrico; 2UCIN y SEM Pediátrico; 3Pediatría y SEM Pediátrico. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Barcelona. 4UCIP. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona.

Introducción. El transporte pediátrico en Cataluña está integrado en el Sistema de Emergencias Médicas (SEM), con una población de 1.300.000 niños. El objetivo del estudio es analizar los traslados realizados por el equipo pediátrico especializado del hospital.

Metodología y resultados. Estudio retrospectivo, observacional. Se recogieron los datos de los traslados durante 1 año (2017-2018). Se analizaron datos demográ-ficos, de la patología del paciente, actuaciones del centro emisor y las realizadas por el SEM, y su seguimiento. Se analizaron 654 traslados. La distancia mediana hasta el hospital emisor fue 37 km (RIQ 10-80) y la interhospitalaria de 32 km (RIQ 10-65). El tiempo de llegada al hospital fue de 25 minutos (RIQ 12-50) y de estabilización de 36 minutos (RIQ 27-50). 363 (55,5%) traslados fueron pediátricos, con una mediana de edad de 0,9 años (RIQ 0,2-3) y un peso de 10 kg (RIQ 6-16). 291 (44,5%) fueron neonatos, con una mediana de edad de 1 día (RIQ 1-11) y un peso de 3 kg (RIQ 2-3,4), de ellos 88 (30,2%) fueron pretérminos, y un 15,4% prematuros extremos (≤ 28 EG). 111 (17,1%) pacientes tenían cormobilidades asociadas. 529 se trasladaron a un hospital de tercer nivel 529 (81,7%); 213 (32,3%) ingresaron en UCIP, y 211 (32,4%) en UCIN. La patología más frecuente de traslado fue respiratoria (260, 39,7%), 123 (50,2%) bronquiolitis. La segunda patología en frecuencia fue la neurológica (89 pacientes, 13,6%); 50 (58,8%) por convulsiones y 14 (16,5%) encefalopatía hipoxico-isquémica. 45 (6,9%) pacientes fueron retornos al hospital de origen. Un total de 404 (61,8%) precisaron de soporte respiratorio. 77 (19%) mediante CNAF, 169 (41,8%) mediante VNI y 98 (24,2%) con VMC. En los centros emisores se había

iniciado soporte en 390 (59,6%). 143 (36,7%) llevaban CNAF, 61 (15,6%) se había iniciado VNI y 67 (9,5%) estaban intubados. De los trasladados con VNI, se pudo hacer seguimiento de 63; 8 de ellos (12,7%) precisaron intubación. 31 (4,7%) necesitaron soporte inotrópico. 27 (4,1%) presentaron inestabilidad durante el traslado, 11 (1,7%) con parada cardiorrespiratoria y con mortalidad en 6 (0,9%) pacientes.

Conclusiones. La existencia de un equipo especializado de transporte crítico pediátrico permite un traslado seguro de los pacientes graves. Dada la extensión de la superficie y el tiempo de traslado, es necesaria la detección precoz en los centros emisores de las situaciones de gravedad para activar el traslado rápidamente. La patología más frecuente es la respiratoria, con un uso elevado de VNI, que es efectiva y en el seguimiento destaca la baja incidencia de intubaciones posteriores. Aunque la mayoría de los pacientes se trasladan a un centro de tercer nivel, solo un 65% ingresan en UCIP o UCIN, por lo que habría que valorar la indicación de la unidad requerida en los demás casos.

Valoración de la inclusión del pediatra coordinador en el Sistema de Emer-gencias Médicas de Cataluña. Millán García del Real N1, Coca Fernández E2, Ceña Setién A3, Gómez Rodríguez J3, Turón Viñas E2, Torre Monmany N1. Unidad de Transporte Pediátrico y Neonatal. 1Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Barce-lona. 2Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. 3Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona.

Introducción. El papel del pediatra en la Central de Coordinación del Sistema de Emergencias Médicas de Cataluña es una figura creada recientemente. La atención telefónica al paciente en edad infantil por un pediatra parece mejorar la calidad asistencial, la optimización de recursos y la satisfacción parental. Objetivos: conocer la opinión de los especialistas en transportes interhospitalarios sobre la presencia y función del pediatra en coordinación, así como la del propio pediatra.

Metodología y resultados. Se realizaron 2 encuestas anónimas (una para los pediatras, y otra para el personal dedicado a la coordinación del transporte interhospitalario), enviadas por correo electrónico, con un plazo de tiempo de un mes. Del personal habitual de la coordinación de estos transportes, se obtuvieron 17 respuestas. El 100% opinaron que tener un pediatra en coordinación es útil al aportar mayor conocimiento y mejor manejo del paciente crítico pediátrico (opinión del 82,4%). Más del 80% opinó que disminuye su carga de trabajo y que el pediatra debería asumir los pacientes hasta los 16 años. Sin embargo, opinaron que el pediatra de coordinación debería tener mayor formación en gestión de recursos y mayor conocimiento del sistema. Al segundo cuestionario contestaron 26 pediatras. El 88% trabaja en transporte. Su experiencia media como especialistas es de 5 años. Un 38,5% realizan 2-3 turnos de 12 horas y un 23% más de 4 turnos/mes. Valoraron la utilidad de sus diferentes funciones (coordinar transportes interhospitalarios, atender llamadas de baja prioridad, y otras de alta prioridad como los paciente críticos o las paradas cardiorrespiratorias, asesorar a hospitales y a unidades asistenciales) con una puntuación mayor de 7/10, excepto las llamadas de baja prioridad que consideraron menos útiles (4/10). Al valorar si se sentían cómodos realizando dichas funciones, las puntuaciones más altas fueron para la coordinación del transporte interhospitalario y el asesoramiento a hospitales y a otras unidades (8/10). Por último, el 80% contestó que consideraban útil que hubiera un pediatra en la Central, pero el grado de satisfacción personal fue valorado con un 4,5/10.

Conclusiones. Una clara mayoría de los encuestados ven muy útil la presencia del pediatra coordinador, y aunque las valoraciones en general son muy positivas, tanto pediatras como el personal habitual de coordinación mencionan la falta de formación (en gestión de recursos, atención telefónica). La discrepancia entre las valoraciones positivas y el grado de satisfacción (4,5/10) del pediatra probablemente sean el reflejo de estos puntos de mejora.

Transporte aéreo con asistencia mediante oxigenación de membrana extra-corpórea (ECMO). López Fernández E1, Román Mendoza NM1, Canet Tarres A1, Aguilar Jiménez JM2, Gil Domínguez S1, López S1, Orozco P1, Belda Hofheinz S1. 1UCIP; 2Cirugía cardiaca. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introducción. El transporte asistido con oxigenación de membrana extracorpó-rea (ECMO) en niños se lleva a cabo desde 2012 en nuestro país. Nunca se había realizado un transporte aéreo de este tipo. Presentamos el primer caso de un niño canulado en ECMO en su hospital de origen y transportado en avión posteriormente hasta el hospital de referencia en dicha técnica.

Metodología y resultados. Contacan desde el hospital de referencia en Mallorca por un lactante afecto de SDRA secundario a neumonía por neumococo y fuga aérea

refractaria en pulmón derecho, con afectación hemodinámica secundaria, siendo consi-derado por nuestro equipo susceptible de ECMO dada su refractariedad al tratamiento convencional máximo (VAFo, NO, drenajes pleurales, etc.), y se organiza equipo personal y material necesario, además de contactar con el SUMMA 112 y el Samu. A las 2,5 horas de la primera llamada el equipo estaba activado y listo, pendiente de recibir indi-caciones y manteniendo una continua comunicación telefónica con todos los equipos implicados. El equipo de ECMO constó de un cirujano cardiaco, dos enfermeras perfu-sionistas, dos enfermeros de UCIP-ECMO, una residente y una intensivista pediátrica y coordinadora del transporte. Dos vehículos del Summa realizaron el traslado de personal y material a la base aérea de Torrejón, donde se trabajó en equipo con el UMAER comprobando y cargando el material necesario. Tras el vuelo a Mallorca y el traslado en dos vehículos del Samu al hospital, se procedió en colaboración con el personal de la UCIP y de quirófano de ese hospital a la canulación cervical veno-arterial, inicándose asistencia en ECMO venoarterial periférica, inicialmente con un flujo limitado, que pre-cisó reposicionamiento de las cánulas y tratamiento vasodilatador con urapidilo, hasta un flujo de alrededor de 75 ml/kg/min, retirándose el NO, disminuyendo la asistencia respiratoria hasta dejar el tubo con un filtro al aire sin ventilar, suspendiendo las drogas e iniciando heparinización. Posteriormente tuvo lugar el traslado con transferencias UCIP Mallorca-UCI móvil Samu, UCI móvil Samu-avión, avión-UCI móvil Summa y UCI móvil Summa-UCIP hospital de referencia en ECMO. Como incidencias hubo una rotura del manómetro de la bombona de aire, con desaturación hasta reconexión a la bala de transporte y necesidad de ventilación con ambú y aspiración de secreciones; tendencia a bradicardia e hipertensión puntual con las aceleraciones-desaceleraciones. Unas 12 horas después de la salida del equipo de ECMO de su hospital, el paciente llegaba a este en ECMO y estable. La evolución posterior fue satisfactoria, siendo recogido de dicha UCIP 17 días después y trasladado desde planta a su hospital por el equipo de transporte pediátrico de referencia en su comunidad, siendo dado de alta desde su hospital al domicilio posteriormente sin secuelas.

Conclusiones. El transporte pediátrico aéreo es posible de forma segura, aunque exige la colaboración cuidadosa de numerosos equipos.

Vámonos de viaje: transporte de niñ@s crític@s. Cantó Pérez R1, González-Moro L2, Ureña Horno L3, Dorda Fernández J6, Orts Llinares P4, González Lorenzo M4,5, Zazo Sanchidrián MC4,5, Esteban García-Fontecha M4,5. 1Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Villajoyosa. Alicante. 2Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de San Juan de Alicante. 3Servicio de Pediatría; 4Servicio de Medicina Intensiva; 5Sección UCIP. Hospital General Universitario de Alicante. 6Servicio de Pediatría. Hospital de Alcoy de Alicante.

Introducción. El niño crítico necesita ser atendido en una UCIP, solo disponible en hospitales de tercer nivel. Desde la recogida en origen, y hasta el ingreso en UCIP, el niño es cuidado, casi siempre, por personal no especializado en trans-porte pediátrico. Esta situación es la habitual en España existiendo diferencias entre Comunidades OBJETIVOS: Conocer la epidemiología del transporte de niños graves con SAMU (Tp-SAMU), con personal sanitario no pediátrico. Mejorar la seguridad e identificar un perfil de máximo riesgo.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo retrospectivo de los Tp-SAMU a nuestra UCIP de nivel II y referencia provincial durante el periodo 2013-18. Revisar datos epidemiológicos, junto a soporte empleado, e incidencias registradas clíni-cas y/o gasométricas RESULTADOS: De 305 traslados registrados en ese periodo, analizamos 263 (86%). El 93% vienen desde los nueve hospitales comarcales para los que somos referencia. El 70% derivados directamente a UCIP, y 23% a Neuro-cirugía, con enfermedades agudas 85% de todos ellos. El 60% de niñ@s de edad < 5 años, y 25% del global es < 1 año. El 60% de traslados se reparte por igual entre accidentes con traumatismo craneoencefálico (TCE), e insuficiencia respiratoria aguda (IRA) fundamentalmente por bronquiolitis aguda (BAG). Un 43% de traslados se hacen sin necesitar ningún soporte (SV-CERO) y otro tanto bajo soporte máximo respiratorio con intubación traqueal (IT) y ventilación mecánica invasiva (SV-MAX), siendo el coma, la IT profiláctica, y la hipoxemia los motivos más habituales; el 16% restante se trasladan con oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio NO invasivo (SV-OxNI). Durante el traslado se modificó el soporte inicial en solo el 3% de los pacientes; sin embargo, se registraron 22 traslados con incidencias (8%) a la llegada a UCIP, siendo el ajuste del respirador y la IT urgente o en menos de 6h, necesarios en más de la mitad de ellas, sobre todo en lactantes con BAG. Las incidencias clínicas fueron más frecuentes en el grupo de SV-NI (17%) seguido del grupo SV-MAX (12%), y menos en el de SV-CERO (3%). De los 110 niñ@s con SV-MAX, 34 (31%) llegaron con Acidosis Respiratoria Aguda (ARA), y de ellos solo 1 de cada 4 se podía atribuir a IRA previa; además se registraron 7 incidencias graves de la vía aérea (1 re-IT, 2 IT urgentes y 4 ajustes de respirador) sobre todo en lactantes con BAG.

Conclusiones. Como en estudios previos, las incidencias se registran en la vía aérea. Aconsejamos insistir en: ESTABILIZACIÓN EN ORIGEN. No disminuir NUNCA soporte ventilatorio para el traslado. Valorar SIEMPRE asegurar vía aérea. De hacerlo: confirmar posición tubo traqueal (radiografía), y con el respirador de traslado com-probar eficacia ventilación (pcO2 gases venosos) y de la oxigenación (SpO2) tras 10-15 minutos con respirador de traslado. ADEMÁS: reforzar el conocimiento del manejo de la vía aérea y la VM en niñ@s entre personal SAMU no especializado en Pediatría. Reevaluar resultados en 2-3 años.

Insuficiencia hepática severa de difícil manejo por malformación vascular hepática compleja. Miranda Alcalde B1, Díaz-Delgado Menéndez B1, Lorén Martín JP1, Gallego Herrero C2, Romera Moedamio G1, Carnicer Torres H1, Guillén Fiel G1, Riaza Gómez M1. 1Pediatría; 2Radiología. Hospital Universitario HM Montepríncipe. Madrid.

Introducción. Las malformaciones vasculares se clasifican según el compo-nente vascular que predomine en venosas, arteriales, linfáticas o mixtas y según el momento de aparición en congénitas o adquiridas. Las más frecuentes son las venosas o venolinfáticas con una prevalencia del 1% en la población general. A nivel hepático, la presentación congénita es un hecho inusual con una incidencia de shunts porto-sistémico de 1:30.000 y de malformaciones arteriovenosas de 5-13:100.000. Presentamos un caso, no descrito previamente en la literatura, de shunt porto-sistémico con malformación arteriovenosa asociada, de presentación congénita, en un niño con síndrome de Down.

Metodología y resultados. Niño de 30 días de vida, ingresado desde el naci-miento por cardiopatía congénita tipo CIA y CIV moderadas con repercusión clínica, con sospecha de síndrome de Down y síndrome mieloproliferativo transitorio (SMPT), en el que se detecta shunt porto-sistémico intrahepático en ecografía abdominal solicitada por estudio de hepatoesplenomegalia. Se decide manejo conservador de la malformación vascular, dado que en la mayoría de los casos descritos se produce cierre espontaneo de la misma, en torno al año de edad. Se monitoriza amoniemia que es normal en todo momento. El paciente presenta fallo hepático progresivo (coagulopatía severa, hipoglucemia, hipoalbuminemia), hipertensión portal e insuficiencia cardiaca congestiva que precisa soporte respiratorio e inotrópico, además del tratamiento específico para la insuficiencia hepática. Ante la sospecha de SMPT de alto riesgo, pensando que podría tener un papel en la insuficiencia hepática, se decide tratamiento quimioterápico con citarabinas. Se objetiva mejoría hematológica pero continúa el deterioro de la función hepática. Se solicita angio-TC en el que se detecta shunt de la arteria hepática a través de nidus malformativo hacia la vena porta izquierda, con conexión aneurismática de esta última a la vena suprahepática, situación que se traduce en hipoxia hepática crónica. Se desestima la opción de tratamiento endoscópico por la complejidad de la malformación y la situación clínica del paciente. Evolución a fallo hepático severo con compromiso multiorgánico y exitus.

Conclusiones. 1) La indicación de tratamiento de los shunt porto-sistémicos y las malformaciones arteriovenosas, se rige por las complicaciones a nivel sistémico que asocian. No se ha descrito fallo hepático primario asociado a ninguna de dichas entidades de forma individual. La opción terapéutica más empleada es el cierre por vía endoscópica de las conexiones vasculares anómalas. 2) Nuestro paciente no era subsidiario de tratamiento endoscópico puesto que suponía anular el aporte fundamental de flujo sanguíneo hepático y mantener la situación de hipoxia hepática crónica, además de la imposibilidad del abordaje endoscópico por la complejidad de la malformación. Dada su comorbilidad, tampoco era candidato a trasplante hepático.

Análisis epidemiológico de patología en el primer año de apertura de una UCIP nivel II. Rodríguez Fanjul X1, Ramón Jiménez M1, Sorribes Ortí C1, Martínez Redondo I1, Blat Serra C1,2, Cañadas Palazón S1,3, Closa Monasterolo R1, Casterllarnau Figueres E1. 1UCIP. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona. 2UCIP. Consorci Corpo-ració Sanitària Parc Taulí de Sabadell. 3Urgencias Pediátricas. Hospital Universitari Vall d´Hebron. Barcelona.

Introducción. La Comunidad Autónoma de Catalunya contaba con 5 unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos hasta diciembre 2017, 4 de ellas ubicadas en Barcelona y área metropolitana. En esa fecha se procedió a la apertura de una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) nivel II para dar cobertura a los pacientes de la zona sur de Catalunya (población infantil de 137.000 habitantes) que hasta ese momento se derivaban a centros de mayor complejidad. Describimos la epidemiología de los pacientes ingresados en una nueva UCIP de nivel II.

Metodología y resultados. Metodología: estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes ingresados en la UCIP entre diciembre 2017 y enero 2019. Se analizan en dos grupos en base al funcionamiento pleno de la unidad: grupo 1 de diciembre 2017 a junio 2018 y grupo 2 de julio 2018 a enero 2019. Se recogieron datos epidemiológicos, patología, scores de gravedad, tratamiento recibido y días de ingreso. Los resultados se expresan como mediana y rangos intercuartílicos. Resultados: 221 ingresos distribuidos en grupo 1: 112 (54% masculino) y grupo 2: 110 (61,8% masculino). La edad mediana de ingreso fue de 9,5 meses (1,7-47,2) y de peso 7,5 kg (4,5-16,3). Un 27,1% presentaba comorbilidad asociada (siendo la más frecuente la prematuridad). El 33,9% fueron ingresos externos. La mediana de PRISM al ingreso fue de 2 (0-5). La duración de ingreso en UCIP fue de 3 días (1-5) y en el hospital de 7 (5-10). El principal motivo de ingreso fue patología respiratoria (52,5%), siendo el principal la bronquiolitis VRS+ (30,3%), seguida de post-operado (16,3%), politraumatismo (7,7%), neurológico (6,3%). El 44,8% precisaron soporte con ventilación no invasiva (VNI), 10,8% cánulas alto flujo (CNAF) y un 10,8% de ventilación mecánica (VM). En el segundo grupo se objetiva diferencia estadísti-camente significativa (p<0,05) con un mayor tasa de: neonatos (9% vs 22%), necesidad de soporte con VNI (29,7% vs 60%), soporte inotrópico (1,8% vs 5,5%), nutrición parenteral (0% vs 8,2%), vías centrales (2,7% vs 12,7%), ecografía pulmonar (9,9% vs 69,1%) y un menor porcentaje de traslado a centros de mayor complejidad (8,1% vs 0,9%).

Conclusiones. La apertura de la unidad ha permitido acercar la terapia a la mayoría de pacientes afectos de patología comunitaria evitando su traslado a hospitales de mayor complejidad. Una vez consolidada ha permitido un crecimiento exponencial en el manejo de los pacientes tal como queda reflejado en el grupo 2, observando mayor complejidad en el cuidado, tratamiento y procedimientos.

Realización de un registro (check-list) sobre intubación traqueal en nuestra Unidad. Sánchez Fernández MJ, Casas Satre C, Jiménez Cañadas E, Trujillo Fagundo A, Ametller Malfaz E. UCI Pediátrica. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona.

Introducción. Durante el año 2018 hemos realizado un registro de la intuba-ción traqueal en nuestra unidad. Dicho registro se ha consensuado entre médicos, enfermería y TCAE. Su objetivo principal es conocer la realidad sobre el proceso de la intubación en nuestra unidad, sus efectos adversos y complicaciones derivadas.Este check list se engloba dentro de nuestra política de seguridad de los pacientes en la UCIP. La intubación es una técnica invasiva , de la que tenemos poca constancia de lo que realmente sucede durante su realización, por lo que hemos considerado necesario la creación de un registro de lo de cómo se lleva a cabo esta técnica en nuestros pacientes.

Metodología y resultados. Elaboración de un hoja de registro que consta de: información relativa al paciente en cuanto antecedentes personales, patológicos y enfermedad actual; material utilizado; medicación para la inducción; monitorización; profesional que realiza la técnica (adjunto/residente), equipo que asiste a la técnica; cómo se lleva a cabo el proceso y complicaciones, tanto graves como no graves.

Conclusiones. La realización de este registro es el primer paso para saber qué sucede durante la intubación y posteriormente aplicar una serie de medidas con el objetivo de evitar los efectos adversos asociados.

Comunicaciones oralesMiscelánea

Sábado 25 de mayo, 10:00 h, Sala 1+2

Moderadores: Francisco José Cambra Lasaosa (Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat, Barcelona),

Francisco Ruza Tarrío (Expresidente de la SECIP)

¿Para qué usamos las inmunoglobulinas? Revisión de 10 años en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de un hospital de tercer nivel. Artacho González L, Díez Del Corral Egea P, Jiménez Bravo B, Morales Martínez A, Rosa Camacho V, Camacho Alonso JM, Milano Manso G. UGC Cuidados Críticos y Urgencias de Pediatría. Hospital Regional Universitario de Málaga.

Introducción. Las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) son empleadas para una variedad de patologías, no solo por su capacidad para combatir infecciones, sino también por sus efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. Dado su suministro


limitado y su uso cada vez mayor, es interesante conocer el uso en nuestras unidades y su adecuación a las indicaciones

Metodología y resultados. Estudio observacional retrospectivo de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos, desde 2009 a 2018 que fueron tratados con IGIV. Se recogieron datos epidemiológicos, clínicos y analíticos. Definimos indicaciones con alto grado de recomendación (GDR) (A): Kawasaki y la neumonitis por CMV en pacientes trasplantados; moderado GDR (B): Guillain Barré, miastenia gravis, necrolisis epidérmica tóxica, inmunodeficiencias primarias y el sín-drome de activación macrofágica y bajo GDR (C) las inmunodeficiencias secundarias, citopenias autoinmunes, encefalomielitis aguda diseminada (EDAM), miocarditis y shock tóxico. Resultados: se incluyeron un total de 86 pacientes. La mediana de edad fue 32 meses (RIC 7-86 meses), con una distribución homogénea respecto al sexo (53,5% hombres). El número de niños a los que se les pauta IGIV ha ido en aumento, (6 en 2009 y 17 en 2018). 16 pacientes eran cardiópatas intervenidos, 6 inmunodeficiencias primarias, 5 patología renal, 5 oncológicos, 4 patología neuroló-gica y 5 pluripatológicos. Los otros 45 no tenían patología previa. En un 53% como se empleó a dosis tratamiento (2 g/kg/día en 2 días o 1 g/kg/día en 4 días) y en un 46% a sustitutiva (0,4 g/kg/día) en dosis única. En cuanto a la indicación, el 5% se ajustaban a un GDR A (3 Kawasaki y 1 neumonitis por CMV), un 5% a un GDR B (1 Guillain Barré, 1 miastenia gravis, 1 necrolisis epidérmica tóxica y 1 síndrome de activación macrofágica) y el 90% a un GDR C (40 pacientes con inmunodeficiencia secundaria, siendo en 21 por déficit en situación crítica, 12 quilotórax y 7 quemados; 20 ante la sospecha de EDAM, 8 miocarditis, 4 citopenias autoinmunes, 4 shock tóxico). De este último grupo, el 74,4% precisó ventilación mecánica, 57,7% drogas vasoactivas y el 15,4% fallecieron. De los 14 que presentaron alguna reacción adversa, en 7 se objetivó febrícula, en 3 hipotensión, en 3 taquicardia y en 1 rash urticariforme. No hubo diferencias entre grupos de edad ni en la pauta empleada.

Conclusiones. El mayor porcentaje de indicaciones de IGIV son de bajo grado de recomendación por lo que es crucial individualizar y protocolizar su uso dado el suministro limitado y alto coste, así como definir los objetivos terapéuticos. Suelen ser pacientes muy heterogéneos, complejos y con alta morbimortalidad asociada. En nuestra revisión las RA son leves y poco frecuentes.

Correlación del índice hemolítico en suero y fracaso multiorgánico en el trasplante de órgano sólido. Gómez Zamora A, Cieza Asenjo R, Sánchez Martín M, Rodríguez Álvarez D, Alcaide Martín MJ, Fernández Puntero B. UCIP. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción. El diagnóstico de los pacientes con hemólisis intravascular con-tinúa siendo un reto. La evidencia reciente muestra que la concentración de Hb libre en plasma o suero es un marcador fiable del daño del eritrocito, y está relacionado con el pronóstico, habiéndose descrito como un factor independiente predictor de mortalidad y de fracaso renal agudo en los pacientes con ECMO. Asimismo, múltiples estudios han demostrado los efectos de la Hb libre de los hematíes almacenados sobre la liberación de NO, la regulación inmunológica y la coagulación. La medida espectrofotométrica de la hemoglobina libre conocido como el “índice hemolítico” está disponible en la actualidad en los analizadores, permitiendo una medida rápida y fiable de la Hb libre en suero o plasma. El objetivo de este estudio es verificar esta correlación entre el IH y otros datos analíticos de hemólisis, y su posible relación con el fracaso multiorgánico en los pacientes trasplantados de órgano sólido.

Metodología y resultados. Estudio observacional retrospectivo, descriptivo y analítico de los pacientes con trasplante de órgano sólido que han recibido poli-transfusión de concentrado de hematíes durante la cirugía, ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos de un hospital terciario, en el periodo de octubre 2018-enero 2019. Se han registrado datos antropométricos, datos analíticos de hemólisis, datos de IRA (KDIGO) y fracaso multiorgánico (Goldstein). Se recogieron un total de 62 pacientes en los que se había realizado el IHS con una mediana de edad de de 2 años (RIQ 0,14-11). 19 de ellos eran trasplantes de órgano sólido: 13 trasplantes hepáticos, 2 trasplantes multiviscerales, 2 trasplantes renales y 2 trasplantes cardiacos. 9 pacientes presentaron IHS 4 (50-200 mg/dl de Hb libre), 8 pacientes IHS 3 (25-50 mg/dl) y el resto IHS de 1-2 (0-25 mg/dl). Existe relación estadísticamente significativa entre IHS ≥ 3 y los datos analíticos de hemólisis: cifras de hemoglobina, plaquetas, GOT, GPT, LDH, bilirrubina total e indirecta. No se encuentra correlación con las cifras de esquistocitos y haptoglobina. Por otra parte los pacientes con IHS ≥ 3 presentan cifras elevadas de PCR y PCT (p ≤ 0,01). Asimismo se encuentra relación estadísticamente significativa entre el IHS ≥ 3 y el número de transfusiones de hemoderivados recibidas (transfusión de hematíes, PFC y plaquetas). Se encuentra relación estadísticamente significativa entre los valores de IHS ≥ 3 en los pacientes portadores de órgano sólido y la presencia de

shock hemodinámico, fracaso renal, fracaso hematológico, fallo hepático, fracaso neurológico, CID y fallo multiorgánico.

Conclusiones. El IHS presenta buena correlación con otros datos analíticos de hemólisis. Valores de IHS superiores o iguales a 3 se correlaciona con la presencia de fallo de multiorgánico en los pacientes con trasplante de órgano sólido.

Percepción de los participantes sobre la simulación multidisciplinar en la UCIP. Butragueño Laiseca L, Garrido Gaspar B, del Castillo Peral J, Corchado San-tos A, Cordero Martínez M, Jiménez Rubia D, López-Herce J, Mencía Bartolomé S. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. La formación y el entrenamiento de equipos sanitarios multi-disciplinares mediante simulación ha demostrado mejorar los conocimientos y la actuación ante situaciones graves. El objetivo de nuestro estudio es evaluar la opinión de los participantes en sesiones de simulación sobre su utilidad y los factores que contribuyen a los errores.

Metodología y resultados. Se elaboró una encuesta para evaluar la opinión sobre la utilidad de las sesiones de simulación. Los profesionales sanitarios parti-cipantes en sesiones de simulación en la UCIP entre octubre 2018 y febrero 2019, rellenaron una encuesta anónima antes y después de la misma. Los datos se des-criben en porcentajes y la valoración de 1 (nada) a 10 (mucho) con mediana y rango intercuartil (RI). 38 profesionales realizaron la encuesta (15 médicos, 18 enfermeros y 5 auxiliares). El 23,7% no había realizado simulación previamente, el 26,3% 1 vez, el 18,4% 2-3 veces y el 31,6% más de 3 veces. Un 68,4% referían sentirse algo nerviosos antes de la simulación, 7 (18,4%) muy nerviosos y el resto (13,2%) estaban tranquilos Tras la sesión el 63,2% refería haberse sentido algo nervioso durante el caso y 3 muy nerviosos. La valoración de los escenarios fue: realismo 9 (RI: 8-9). aplicabilidad a la práctica clínica 10 (9-10), distribución de los papeles 9 (8,75-10), y duración de la simulación 9 (8-10). Los fallos que surgieron fueron atribuidos a: nerviosismo ante el escenario (4,5; 2-7), nerviosismo al pensar que era una eva-luación (3,5; 1-6), falta de comunicación del equipo (3; 1-7), falta de conocimientos teórico/prácticos (3; 2-5), falta de organización del equipo (2; 1-5), falta de liderazgo (2; 1-3,25), y no conseguir sentir el realismo del caso (2; 1-9). La valoración de la utilidad de la simulación fue: utilidad global para su actividad laboral 10 (10-10), satisfacción global 10 (9-10), mejora de la actividad asistencial 10 (9-10), mejora de la organización del equipo 10 (9-10), mejora de la comunicación del equipo 10 (9-10), aumento de la seguridad personal ante situaciones críticas 10 (9-10), ayuda a disminuir errores 10 (9-10), mejora de habilidades técnicas 10 (8,75-10) y mejora del conocimiento de las funciones de los demás miembros del equipo 10 (9-10).

Conclusiones. 1) El grado de satisfacción con el programa de simulación es elevado y esta actividad es considerada útil para la mejora de la práctica clínica. 2) La mayoría de los participantes se muestran algo nerviosos y sienten que se encuentran ante una situación real. 3) Los errores se atribuyen al nerviosismo ante el escenario y a una posible evaluación, a un déficit de conocimientos y a un fallo de comunicación del equipo.

Experiencia del empleo de intervenciones asistidas con perros en una UCIP de tercer nivel. López Fernández E1, Román Mendoza NM1, Fernández Andrade R2, Mediavilla Fernández R2, Máximo Bocanegra N3, Rodríguez Martínez A1, Olmedilla Jodar, M1, Palacios Cuesta, A1. 1UCIP. Hospital Universitario 12 Octubre. Madrid. 2Psicoanimal. 3Universidad Rey Juan Carlos.

Introducción. Los avances en la medicina intensiva han generado un mayor número de supervivientes de enfermedad crítica, que describen su experiencia con múltiples eventos traumáticos. Existe un interés creciente en el uso de medidas no farmacológicas para control del dolor y en la humanización de las unidades de cuidados intensivos. Entre estas intervenciones se encuentran las intervenciones asistidas con animales (IAA).

Metodología y resultados. Se diseñó un estudio prospectivo no randomizado consistente en el desarrollo de un programa piloto de IAA en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Se incluyó a los niños mayores de 3 años ingresados en UCIP, o en su defecto, ingresados en el resto del hospital (con especial preferencia a aquellos con antecedentes de ingreso en UCIp o larga estancia). Se recogieron datos demográficos, parámetros fisiológicos, puntuación en escalas validadas de ansiedad (escala de ansiedad preoperatorio de Yale), dolor (Wong-Baker o EVA) y miedo (CMFS). Se recogieron además encuestas de satisfacción a profesionales, paciente y familiares. Como criterios de exclusión se determinaron la alergia, miedo

a los perros, inmunodeficiencia grave, nivel de sedación que impida la interacción con el animal y cuidador, comportamientos agresivos, falta de autorización. Durante el periodo de estudio se realizaron un total de 23 intervenciones en 15 pacientes, en la mayoría de los casos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (7/15 pacientes). La mediana de edad de la intervención fue de 14,6 años [rango intercuartílico (RIQ): 7,2-16,4]. El diagnóstico principal de ingreso en el hospital fueron complicaciones de enfermedad oncológica. Durante la intervención la mayoría de los pacientes (9/15) estaba recibiendo algún tipo de medicación/sueroterapia intravenosa. La duración media de la intervención fue de 38 minutos. No hubo diferencias significativas entre las variables fisiológicas estudiadas antes y después de la intervención. Se encon-traron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en la disminución del dolor medida mediante escala EVA (mediana antes de la intervención de 3,5 puntos, después de la intervención 0,5 puntos), reducción de ansiedad y miedo. La satisfacción global del proyecto fue de 9,71/10, siendo la satisfacción del paciente/familiares de 9,63/10. La mayoría de los encuestados estaban de acuerdo en que podría ser un hecho diferenciador en la elección del hospital (3,56 puntos sobre 4). Las valoraciones subjetivas fueron muy positivas en la mayoría de los casos; entre las negativas se encontraron la excesiva presencia de personal durante la intervención o la escasez del tiempo de cada intervención.

Conclusiones. Este estudio piloto demuestra el beneficio del uso de IAA como forma de humanización de los cuidados intensivos pediátricos, demostrando reduc-ciones significativas a nivel de dolor, ansiedad y miedo. Las valoraciones subjetivas de todas las personas implicadas en las intervenciones fueron muy positivas y la mayoría de las recomendaciones orientaban a que las IAA fueran aplicadas de forma habitual en el hospital.

Comparación de las alteraciones del sodio producidas entre fluidoterapia de mantenimiento hipotónica e isotónica en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Jiménez Jurado B, Vílchez Pérez JS, Villar Quesada E, Almagro Tello A, Martínez Colmenero C, Martínez Padilla MC, Santiago Gutiérrez C, De La Cruz Moreno J. Pediatría. Complejo Hospitalario de Jaén.

Introducción. La fluidoterapia de mantenimiento es parte fundamental del tra-tamiento en pacientes pediátricos ingresados en Cuidados Intensivos, con el objetivo de mantener la homeostasis y corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos. Es tema de debate la composición idónea de los líquidos utilizados para la fluidoterapia de mantenimiento tratando de evitar complicaciones metabólicas como hiponatremia. El uso de sueros hipotónicos (Na 30-77 mmol/L) ha sido la rutina, sin embargo, es conocida la secreción inadecuada de hormona antidiurética secundaria a estímulos no osmóticos en pacientes hospitalizados que agrava la hiponatremia inducida por estos. Actualmente, son cada vez más conocidos los beneficios del uso de soluciones isotónicas (Na 140 mmol/L) que disminuyen el riesgo de alteraciones electrolíticas. El objetivo de nuestro estudio es evaluar si el uso de soluciones isotónicas reduce el riesgo de hiponatremia comparado con el uso de soluciones hipotónicas, definiendo la hiponatremia o hipernatremia secundarias al tratamiento como sodio < 135 mEq/L o > 145 mEq/L con descenso o aumento de 3 puntos respecto al valor basal previo al inicio de la fluidoterapia.

Metodología y resultados. Estudio observacional, retrospectivo y descriptivo de pacientes pediátricos ingresados en nuestra Unidad en dos años, usando distinta fluidoterapia de mantenimiento mantenida durante más de 6 horas y asumiendo más del 50% de sus necesidades basales diarias. En 2015, con el uso de fluido-terapia hipoosmolar (Na 51 mmol/L), ingresaron 67 pacientes cuyo rango etario mayoritario fue de 1-3 meses (32,83%) y cuya estancia más frecuente fue 24 horas (28,36%). La patología más frecuente fue respiratoria (46,27%). El sodio basal medio fue 138,90 ± 6,13 mEq/L y final medio de 139,06 ± 5,42 mEq/L. Al ingreso, un 74,2% se encontraban isonatrémicos, un 19,35% hiponatrémicos y un 6,45% hipernatrémicos. De los pacientes isonatrémicos, 8 desarrollaron alteración del sodio secundaria: hiponatremia (17,39%) e hipernatremia (4,34%). En 2018, con el uso de fluidoterapia isoosmolar (Na 130,6 mmol/L), ingresaron 99 pacientes cuyo rango etario mayoritario fue de 1-3 meses (32,32%) y cuya estancia más frecuente fue ≥ 5 días (40,41%). La patología más frecuente fue respiratoria (59,6%). El sodio basal medio fue 139,37 ± 3,85 mEq/L y final medio de 139,94 ± 3,30 mEq/L. Al ingreso, un 89.7% se encontraban isonatrémicos, un 5,15% hiponatrémicos y un 5,15% hipernatrémicos. De los pacientes isonatrémicos, 8 desarrollaron alteración del sodio secundaria: hiponatremia (9,19%) e hipernatremia (5,74%).

Conclusiones. Con el análisis de nuestros datos podemos plantear diferentes hipótesis: 1) el empleo de fluidos isotónicos implica menor riesgo de desarrollar hiponatremia respecto al uso de fluidos hipotónicos, consiguiendo una rehidratación más eficaz. 2) El empleo de fluidos isotónicos no implica mayor riesgo de efectos

adversos respecto al uso de fluidos hipotónicos, destacando así la seguridad en su uso rutinario. 3) Posiblemente en la fluidoterapia de mantenimiento la concentración de sodio más acertada sea 140 mEq/L que permita conseguir una adecuada natremia.

Estudio multicéntrico epidemiológico sobre nutrición artificial en las Uni-dades de Cuidados Intensivos Pediátricos españolas: características de la nutrición. Solana MJ1, García M1, Manrique G1, Balaguer M2, González-Posadas A3, Yun C4, Redondo S5, Sánchez M6. 1Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 3Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 4Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. 5Hospital Universitario Cruces. Vizcaya. 6Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Introducción. El soporte nutricional es una parte fundamental del tratamiento de los niños ingresados en Cuidados Intensivos Pediátricos (CIP). A pesar de ello, no existen protocolos ni guías de actuación nacionales que ayuden a realizar una prescripción nutricional y la práctica clínica es muy variable. Es importante conocer la práctica nutricional que se realiza en la UCIP para poder plantear medidas de mejora. El objetivo de este estudio es describir y analizar el manejo nutricional recibido por los niños ingresados en las UCIP españolas.

Metodología y resultados. Métodos: estudio multicéntrico, prospectivo, obser-vacional, transversal, realizado en 13 UCIP españolas que incluyó todos los niños entre 1 mes y 16 años de edad que recibieron nutrición artificial (enteral y/o parenteral) durante su ingreso. Se realizaron 4 periodos de estudio de 15 días cada uno. Se recogieron las características demográficas de los pacientes, el tipo de nutrición, la vía de administración y el aporte calórico y de macronutrientes. Resultados: se incluyeron 84 pacientes, el 54% varones, y el 47,6% menores de un año. El diag-nóstico más frecuente fue la patología cardiaca (28,6%), seguido de la respiratoria (22,6%) y neurológica (11,9%). El 82% de los pacientes recibieron nutrición enteral (NE) en algún momento del ingreso. El tiempo medio de inicio de la NE fue de 1,1 ± 0,9 días. Solamente el 39,3% de los pacientes recibieron nutrición enteral precoz (en las primeras 48 horas de ingreso siendo el 17,9% en las primeras 24 horas). La ruta de alimentación más frecuente de administración fue la vía enteral, empleándose la sonda nasogástrica en administración continua en el 50% de los casos, seguida de la discontinua en el 27,4% y la sonda transpilórica en el 21,4%. Dieciocho pacientes (21,4%) recibieron nutrición parenteral. El aporte calórico medio de la nutrición artificial (enteral y parenteral) fue de 49,3 kcal/kg/día (RIQ 28,4) y el aporte calórico máximo fue de 83,3 kcal/kg/día (RIQ 59,3). El aporte calórico medio y máximo administrado exclusivamente por vía enteral fue de 40,9 kcal/kg/día (RIQ 49,4) y 83,3 kcal/kg/día (RIQ 61,6), respectivamente, y el aporte proteico de 1,1 g/kg/día (RIQ 3,1 g) 1,9 g/kg/día (RIQ 5,7 g).

Conclusiones. La mayor parte de los niños ingresados en UCIP en España recibe NE durante su ingreso, aunque solamente un pequeño porcentaje lo hace de forma precoz. La vía más frecuente de administración es por sonda nasogástrica en forma continua. El aporte calórico y proteico administrado por vía enteral es bajo.

Riesgos de la alimentación enteral continua versus discontinua en la ven-tilación no invasiva. Azurmendi Gundin N, Riaño Idiakez L, Olabide Arrondo M, Ovelar Zubillaga N, Chaves Caro N, Oñate Vergara E, Igartua Laraudogoitia J, Calvo Monge C. UCIP. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián.

Introducción. En las últimas décadas, la ventilación no invasiva (VNI) se ha convertido en soporte fundamental del tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Asimismo, uno de los pilares fundamentales en el manejo de dichos pacientes, es el adecuado aporte nutricional. A pesar de la frecuencia de uso de la VNI, existen controversias respecto al método de alimentación más adecuado. El objetivo de este trabajo ha sido comparar los diferentes métodos de alimentación enteral en pacientes ingresados por bronquiolitis grave bajo VNI en los últimos 6 años y su asociación con complicaciones debido a la alimentación enteral, durante el ingreso.

Metodología y resultados. Estudio retrospectivo descriptivo observacional de cohortes mediante la revisión de historias clínicas desde 1 enero del 2013 hasta el 31 diciembre del 2018 en pacientes menores de 24 meses hospitalizados en UCIP por bronquiolitis, definida como el primer episodio de sibilancias asociada a un cuadro de infección de vía respiratoria alta durante la época epidémica. Se recogieron las siguientes variables: edad al ingreso, sexo, días de ingreso, tipo de soporte respiratorio, interfase, método de alimentación, y complicaciones. Análisis estadístico mediante el programa SPSS 25. Durante el periodo de estudio, ingresaron 151 pacientes por bronquiolitis grave [58% varones (87/151), edad media 3 meses

(0-22 m). La mediana de ingreso fue de 6 días. El 77% (117/151) precisó soporte con VNI (CPAP el 62% (94/117), BIPAP el 58% (88/117)]. De los pacientes que precisaron VNI, el 76% (89/117) tuvieron interfase nasal y el 21% llevó interfase facial. El 96% (112/117) de los pacientes en VNI recibió alimentación, el 100% a través de sonda; el 81% (91/112) de forma continua (el 97% de los cuales a través de sonda transpilórica). Solo 3 (2,5%) pacientes tuvieron complicaciones relacionadas con la alimentación siendo en todos los casos vómitos, sin aspiración: el 10% (2/21)de los pacientes con alimentación discontinua tuvieron alguna complicación frente al 1% (1/91) de los pacientes en alimentación continua aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. De los pacientes en alimentación discontinua (21/117) ; los que tenían interfase facial tuvieron más complicaciones (17%-1/6) que los que tuvieron interfase nasal (7%-1/15) aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos.

Conclusiones. En nuestra muestra las complicaciones relacionadas con la pauta de alimentación han sido muy escasas. Los pacientes en VNI con interfase facial tuvieron mas complicaciones cuando se utilizó una alimentación por sonda discon-tinua frente a la continua sin ser estas diferencias estadísticamente significativas.

Comunicaciones orales brevesInfeccioso

Sábado 25 de mayo, 10:00 h, Sala 4

Moderadores: Ramón Hernández Rastrollo (Hospital Materno Infantil. Badajoz), María Isabel Iglesias Bouzas (Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid)

Pacientes con absceso intracraneal e ingreso en UCIP: revisión de casos de los últimos 10 años. González Brabin AJ1, Cabrero Hernández M1, Iglesias Bouzas MI1, Cuervo-Arango Herreros I2, De Lama Caro-Patón G1, Gochi Valdovinos A1, Martínez de Azagra Garde A1, Serrano González A1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos; 2Servicio de Neurocirugía Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. El absceso intracraneal es infrecuente en pediatría. Nuestros objetivos son reconocer signos, síntomas, y antecedentes relevantes para un diag-nóstico precoz, y la descripción de resultados analíticos y tratamiento precisado.

Metodología y resultados. Estudio observacional, retrospectivo. Se incluyeron a los pacientes diagnosticados de absceso intracraneal y con necesidad de ingreso en UCIP entre 2008 y 2018. Se recogieron datos demográficos, clínicos, analíticos y tratamiento. Se ha realizado análisis descriptivo de las variables consideradas más relevantes. Se recogieron un total de 12 pacientes (1 enfermo oncológico), con mediana de edad de 4,3 años (R=13,2), sin diferencias entre sexos. Mediana de estancia en UCIP 4 días (R=21), mediana de ingreso hospitalario 36,5 días (R=46). Presentaron antecedente de proceso ORL en días previos al diagnóstico 7 pacientes (5 otitis media, 1 sinusitis, y 1 de manera concomitante sinusitis y celulitis orbitaria). Recibían antibiótico previamente 8 pacientes. Al diagnóstico, 6 presentaron fiebre > 38ºC, 2 signos de irritación meníngea, y 2 edema palpebral bilateral. Presentaron alteraciones pupilares 2 pacientes y 1 alteración de pares craneales oculomotores. Glasgow disminuido en 3 (1 con < 8 puntos). Alteración motora y/o sensitiva presente en 9 (8 y 1, respectivamente); y 4 habían presen-tado episodio paroxístico (EP). Respecto a pruebas complementarias, 7 presen-taron hiperleucocitosis (> 13.000/µl); 9 niveles elevados de PCR (mediana 10,5 mg/dl; R=24,7); y ninguno alterada la procalcitonina. En pruebas de imagen (TC/RM), los abscesos presentaron la siguiente localización: 4 en región temporal, 3 en frontal, 2 en cerebelo, 1 en parietal, 1 en tronco de encéfalo, y 1 presentó abscesos en múltiples localizaciones; 8 absceso único; 3 con 2 abscesos; y 1 con 10 abscesos. Como complicación, 3 tuvieron trombosis de senos venosos, 2 en aquellos con absceso en cerebelo. Los abscesos de localización en región temporal y cerebelo presentaron antecedente de otitis media y los abscesos de localización frontal tuvieron antecedentes sinusitis y/o celulitis orbitaria en los últimos 7 días previo al diagnóstico. Tras diagnóstico, todos recibieron antibiótico intravenoso, 9 precisaron cirugía y 7 dexametasona intravenosa. Precisaron SSH3% 2 pacientes por hipertensión intracraneal. Recibieron fármacos antiepilépticos 7 pacientes, 5 como tratamiento de EP y 2 como profilaxis. Se cultivó líquido cefalorraquídeo en 7 pacientes, 2 con resultado positivo (1 S. epidermidis y 1 S. pneumoniae); y se recogieron hemocultivos en 10, 3 con resultado positivo (2 S. intermedius, y 1 S. pneumoniae). Se cultivó material drenado en aquellos intervenidos, con resultados positivos en 4: 1 polimicrobiano (F. necrophorum, B. fragilis, P. aeruginosa); 1 hongos (género Cladophialophora); 1 S. intermedius; y 1 S. pyogenes.

Conclusiones. La presencia de focalidad neurológica en pacientes con ante-cedentes de infección ORL reciente debe hacernos descartar esta entidad. La loca-lización de los abscesos se relaciona con la localización de la infección ORL. La gravedad del cuadro y sus complicaciones requiere monitorización estrecha y con frecuencia manejo quirúrgico.

¿Cuándo replantearnos nuestro diagnóstico inicial? Enfermedad de Crohn y rectorragia incontrolable. Marqués Rodríguez RL1, Alonso Salas MT1, Castro González LA1, Violade Guerrero F2, Ortiz Álvarez A1, Sánchez Ganfornina I1 Romero Pérez AS2, Fernández Elías M1. 1UCIP; 2Servicio de Gastroenterología. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla.

Introducción. El diagnóstico diferencial de enfermedad de Crohn (EC) y enferme-dad tuberculosa con afectación intestinal supone un gran reto diagnóstico. Comparten numerosas similitudes clínicas, radiológicas, y endoscópicas.

Metodología y resultados. Presentación de un caso clínico de una niña de 12 años diagnosticada de enfermedad de Crohn hace 10 meses (iniciando tratamiento inmunosupresor al diagnóstico tras realizar serologías varias negativas y Mantoux negativo), que ingresa en la UCI por rectorragia incontrolable. Refiere síndrome febril de cinco días de evolución y dolor abdominal, deposiciones diarreicas y tos. Tratamiento actual: azatioprina, prednisona y adalimumab por brote de actividad inflamatoria iniciado las semanas previas. A las 48 horas ingresa en UCI por episodios de rectorragia con afectación del estado general, anemización grave e inestabilidad hemodinámica. Realizado hemogramas seriados (con linfopenia y anemia recurrente, Hb mínima 5 g/dl, y posteriormente pancitopenia), Rx tórax (inicialmente normal, tras empeoramiento aparecen infiltrados generalizados algodonosos bilaterales), coprocultivo, PCR CMV y cultivos varios negativos, TAC abdomen (engrosamiento inflamatorio de íleon y ciego). Tras realización de estudios endoscópicos, que apuntan a fracaso terapéutico de EC, iniciamos tratamiento esteroideo i.v. a altas dosis y otros inmunosupresiores, sin éxito. Persiste rectorragia franca e incoercible con progresiva afectación hemodinámica y necesidad de inotrópicos, decidiéndose laparotomía exploradora: afectación parcheada predominante de yeyuno-ileon, que se reseca (estudio histológico: EII tipo enfermedad de Crohn) y se deja una ileostomía de descarga. En el postoperatorio de la resección, situación de extrema gravedad, con insuficiencia respiratoria severa atribuida a síndrome aspirativo agudo perioperatorio, y diagnóstico de SDRA severo. A las 36 horas del postoperatorio nueva recurrencia de los episodios de hemorragia masiva. Se procede a nueva exploración endoscó-pica y embolización de rama de la arteria mesentérica. La paciente permanece tras este episodio en una situación de extrema gravedad, evolucionando hacia fracaso multiorgánico y exitus. Se realiza necropsia, que revela afectación intestinal por Mycobacterium tuberculosis.

Conclusiones. En nuestro medio, la TBC intestinal en pediatría es extraor-dinariamente infrecuente, afectando fundamentalmente a pacientes inmunodepri-midos, y pudiendo aparecer tanto en primoinfección como en la reactivación del bacilo. Existen casos descritos en la literatura de diagnóstico inicial erróneo como E. Crohn, así como superposición o consecución de ambas entidades debido a la inmunosupresión provocada por el tratamiento de la EII. En nuestra paciente es poco probable el diagnóstico erróneo inicial por ser previamente inmunocompetente con Mantoux negativo, siendo la principal hipótesis la primoinfección durante la fase de tratamiento inmunosupresor. No obstante, debido al solapamiento clínico-radio-lógico, es fundamental un minucioso estudio infectoinmunológico antes del inicio del tratamiento inmunosupresor, así como un replanteamiento del diagnóstico ante evolución tórpida y atípica de la EC, con realización de la reacción en cadena de la polimerasa en la muestra histopatológica para M. tuberculosis como prueba de elección para despistaje de la misma.

Fascitis necrotizante por Streptococcus pyogenes: un enemigo difícil de erradicar. Marqués Rodríguez RL, Castro González LA, Mellado Troncoso E, Murillo Pozo MA, Sánchez Valderrábanos E, Cuervas-Mons Tejedor M, Ortiz Álvarez A, López Castilla J. UCIP. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla.

Introducción. Recientes estudios desvelan un aumento de incidencia de fas-citis necrotizante y shock tóxico por Streptococo pyogenes en edad pediátrica. Los síntomas iniciales son muy inespecíficos, y la morbimortalidad está íntimamente relacionada con un tratamiento precoz y agresivo local.

Metodología y resultados. Presentamos el caso de un niño de 12 años que ingresa en UCI por shock séptico asociado a fascitis necrotizante. Ingresado en observación con sospecha de trombosis venosa miembro inferior izquierdo ( fie-


bre, dolor, edema e impotencia funcional del miembro), comienza con insuficiencia respiratoria aguda e hipotensión. En UCI se realiza Eco Doppler del miembro que descarta trombosis, y se inicia antibioterapia de amplio espectro. Desarrollo posterior de fracaso multiorgánico, hipotensión y oligoanuria, requiriendo medidas de soporte con noradrenalina a altas dosis, ventilación mecánica y hemodiafiltración. El edema y signos inflamatorios del MII aumentan, con fascitis asociada, procediéndose a amputación supracondílea del mismo para control del foco de la infección. A pesar de ello, la afectación a nivel de fascia y tejido muscular se extiende a región perineal y escrotal, con necrosis muscular extensa, llevandose a cabo el desbridamiento amplio de la región. Hemocultivos y cultivos de herida quirúrgica repetidamente positivos a Streptococo pyogenes. Mantenemos antibioterapia con clindamicina y penicilina a dosis ajustadas a insuficiencia renal, y antibioterapia local por sobreinfección por cándida y prevención de colonizaciones. Precisa desbridamientos sucesivos y necresectomías por cirugía plástica durante 35 días, con curas cada 48 horas, por ascenso progresivo de las lesiones necrótico-supurativas, hasta músculos obtura-dores, abductores de cadera, y exposición de tejido intestinal y escrotal. Finalmente es necesario la amputación y desarticulación de la totalidad del miembro y resección amplia de seguridad para control del foco. Durante este largo periodo, reposiciones seriadas con seroalbúmina, concentrado de hematíes y plasma por pérdidas abun-dante, y soporte inotrópico y ventilatorio. A las 48 horas del cierre definitivo mediante colgajo permite suspender medidas de soporte progresivamente. Negativización de cultivos posteriores.

Conclusiones. En nuestro paciente coexisten criterios diagnósticos de síndrome de shock tóxico estreptocócico (SSTS) y fascitis necrotizante, siendo la progresión inicial muy rápida y agresiva. El manejo óptimo incluye un desbridamiento quirúrgico agresivo, antibioterapia con cefaloporina y antianaeróbico, y soporte hemo-dinámico. Diversos estudios demuestran que la mortalidad se eleva al doble cuando la cirugía se retrasa más de 24 horas, existiendo incluso recomendaciones de amputación de entrada en casos de shock, para reducir la agresividad quirúrgica secundaria a pérdida hemática en el desbridamiento, que puede inestabilizar aún más al paciente. También se recomienda la revisión periódica de la zona y la aplicación de antibiotera-pia local. Otros tratamientos propuestos, no llevados a cabo en nuestro caso, incluyen el uso de gammaglobulina intravenosa, sistemas de cura con presión negativa ( VAC) y oxígeno hiperbárico preoperatorio.

Evolución del uso de antibioterapia en UCI pediátrica: 5 años de registro ENVIN. Villar Quesada E1, Martínez Padilla MC2, Almagro Tello A1, Santiago Gutiérrez C2, Gómez Garrido I1, Alados Arboledas FJ2, Millán Miralles L2, De la Cruz Moreno J2. 1UGC Pediatría; 2UCIP. Complejo Hospitalario de Jaén.

Introducción. Objetivos: analizar el uso de antibióticos y definir la incidencia de infección nosocomial en nuestra unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Metodología y resultados. Metodología: estudio observacional, prospectivo y descriptivo con datos obtenidos del registro ENVIN-HELICS de todos los pacientes mayores de un mes ingresados en nuestra unidad Mixta durante más de 24 horas en el periodo desde enero de 2014 hasta diciembre de 2018. Resultados: el número de pacientes ingresados en UCIP durante este periodo se ha mantenido constante, con una media de 100 pacientes/año, de ellos la mayoría ingresados por patologías no quirúrgicas (87-91%). La estancia media corresponde a 6,56 días (2014); 5,99 días (2015); 4,7 días (2016); 4,12 días (2017); 6,83 días (2018). PRISM medio de 4,9 (2014); 4,82 (2015); 2,23 (2016); 1,79 (2017); 2,34 (2018). El porcentaje de pacientes en los que se utilizaron antibióticos ha sido de 56% (2014); 61% (2015); 50% (2016); 37% (2017); 43% (2018). El número de antibióticos por paciente con antibióticos se mantiene estable entre 1,27-1,91. Los días sin antibiótico de pacientes tratados con antibiótico han pasado de 11 (2014); 85 (2015); 16 (2016); 38 (2017); 80 (2018) y en cuanto a los días sin antibiótico según el total de estancias, clara-mente han aumentado desde 145 días (2014); 167 días (2015); 174 (2016); 264 días (2017); 323 días (2018). En la mayoría de los casos la indicación principal del antibiótico fue por infección comunitaria (40-70%), siendo la infección hospitalaria intra UCI de 1,96% (2014); 5,6% (2015); 2% (2016); 0,92% (2017); 4,67 % (2018) y la profilaxis quirúrgica entre el 16%-36%. Se mantiene durante todos los años el motivo principal de antibiótico el tratamiento empírico 78-85% frente al tratamiento específico 14-21%, solicitándose hemocultivo en todos los casos de tratamiento empírico y resultando los cultivos negativos en un 34-68% de los casos. El tratamiento antibiótico empírico fue adecuado en el 20-34% y no adecuado entre el 11-29% de los pacientes. El motivo de cambio del antibioterapia en la mayor parte de los casos fue por microorganismo no cubierto o reducción de espectro. El antibiótico más utilizado en las infecciones comunitarias fue la cefotaxima y en las infecciones intra-UCIP la vancomicina y la amikacina.

Conclusiones. 1) El consumo global de antimicrobianos se mantiene por debajo de la media nacional (74% en registro ENVIN pediátrico 2017). 2) Destacamos un claro aumento progresivo anual de días de ingreso en UCI libres de tratamiento con antimicrobianos. 3) Resaltar la utilidad del registro ENVIN para analizar los resultados propios de cada unidad además de poder compararnos con los resultados nacionales.

Características, evolución y tratamiento de neumonías complicadas con derrame pleural en un hospital terciario. Letona Luqui M1, Unsain Mancisidor M1, Oñate Vergara E2, Riaño Idiakez L1, Berridi Etxeberria A1, Calvo Monge C2. 1Servicio de Pediatría; 2UCIP. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián.

Introducción. El derrame paraneumónico (DPPN) o empiema es una compli-cación frecuente asociada a neumonía adquirida en la comunidad (NAC). El Strepto-coccus pneumoniae es el agente etiológico bacteriano más habitual. Su frecuencia parece haber crecido en los últimos años atribuido al aumento de serotipos 1, 3 y 19A no incluidos en vacuna heptavalente y a la aparición de otros agentes como Estafilococo aureus. El objetivo de este trabajo ha sido describir la etiología, las características clínicas y la evolución de los casos de DPPN que han ingresado en UCIP en un Hospital Terciario.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo mediante revisión de historias clínicas de casos de NAC con DPPN asociado que han precisado terapia intensiva en un periodo de seis años (01-01-2013 a 31-12-2018). Ingresaron 50 pacientes (29 varones/21 mujeres) con DPPN. En el 100% se colocó drenaje pleural. 36 casos (72%) recibieron urokinasa intrapleural (media = 4 dosis) por tabiques intrapleurales en ecografía torácica. Se realizó videotora-coscopia en 7 pacientes (14%) por evolución tórpida. El número de casos por año fue similar 6-8 casos/año (excepto en el 2013 y 2018 donde hubo 12 y 10 casos, respectivamente). La mediana de edad fue 3 años (rango 0,8-13 años). El 75% de los pacientes fueron menores de 5 años. Se estableció diagnóstico etiológico en 27 (54%) siendo el germen más frecuente el Streptococcus pneumoniae (n=25; 50%), seguido de Streptococcus pyogenes (n=1; 2%) y Mycoplasma pneumoniae (n=1; 2%). Los métodos de diagnóstico molecular detectaron el 70% de los casos. En 23 (46%) no se aisló agente. El cultivo del líquido pleural fue positivo en 5 pacientes (10%) y el hemocultivo en 4 (8%) (todos S. pneumoniae) en los que pudo determinarse el serotipo (tres serotipo 1, dos serotipo 8 y otro serotipo 9N). La rentabilidad del cultivo del líquido pleural fue mayor en pacientes sin antibiótico previo (33% vs 0%; p = 0,002) igual que la del hemocultivo (16% vs 0,05%; p = 0,021). El antibiótico más utilizado fue cefotaxima en 49 casos (98%) En 23 se asoció clindamicina. El drenaje pleural se mantuvo 7 días de media (DS 5,48). La estancia media fue 2,4 días (rango 0-21 días). El 66% permanecieron ingresados en UCIP menos de 24 horas. 3 pacientes (6%) precisaron soporte con ventilación mecánica invasiva, 8 (16%) con ventilación no invasiva y 28 (56%) con oxigenoterapia en cánulas nasales. Ninguno presentó complicaciones a largo plazo.

Conclusiones. El agente etiológico más frecuente ha sido el Streptococcus pneumoniae. La evolución tras la colocación del tubo de drenaje pleural fue buena. Solo 7 pacientes han precisado videotoracoscopia por evolución desfavorable. El diagnóstico etiológico ha mejorado considerablemente con la introducción de los métodos diagnósticos moleculares dada la baja rentabilidad de los cultivos tradi-cionales, sobre todo si han recibido antibiótico previo a la extracción de cultivos.

Mediastinitis secundaria a shock tóxico. Galvarro Marín JM, Bestard Nava-rro-Rubio S, Guerra Martín V, Caro Chinchilla G, Pérez Hernández R, González Bravo MN. Hospital Universitario de Canarias.

Introducción. El shock tóxico (ST) conlleva una afectación multisistémica y potencialmente mortal, causada predominantemente por cepas de Staphylococcus aureus y Estreptococcus pyogenes productoras de toxinas superantígenas. El diag-nóstico y manejo del ST continúa suponiendo un reto para las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

Metodología y resultados. Paciente mujer de 3 años ingresa en planta por cuadro febril de 4 días de evolución, de hasta 40ºC, hiperemia conjuntival y exan-tema macular en tórax no pruriginoso. Además, presenta tumefacción laterocervical derecha, enrojecimiento y edema en tobillo derecho. Experimenta empeoramiento clínico, con mayor dificultad respiratoria, desaturación del 90% y taquicardia. A la exploración: palidez mucocutánea, quejido espiratorio, aleteo nasal e hipoventilación de hemitórax derecho. Se palpa hepatomegalia 3 cm y aumento de tamaño de la tumefacción latero-cervical derecha que borra el ángulo mandibular. En control analítico presenta acidosis metabólica con hiponatremia, leucopenia (2.000/mm3)


con trombopenia y PCR > 90 mg/dl. Sin alteración hepática ni renal. Se decide su traslado a UCIP donde se objetiva derrame pleural derecho que precisa drenaje y posterior intubación orotraqueal por disminución del esfuerzo respiratorio. Realiza en ese contexto parada cardiorespiratoria recuperada tras 3 dosis de adrenalina, dos de atropina, desfibrilación y drenaje de neumotórax izquierdo. Se inician drogas inotrópicas, dopamina y posteriormente adrenalina por shock séptico establecido. Se amplía cobertura antibiótica empírica con meropenen, vancomicina y clinda-micina endovenoso. Además, recibe corticoterapia e inmunoglobulinas por shock séptico refractario a aminas. Presenta mejoría lentamente progresiva y se extuba y se retira soporte hemodinámico al 4º día. Se aísla en cultivo de líquido pleural y hemocultivo, Estreptococo pyogenes del grupo A, ajustándose antibioterapia a penicilina G y clindamicina. En su segunda semana de ingreso, reaparece la fiebre y aumentan los reactantes de fase aguda. Se objetiva en TACAR de tórax neumatoceles bilaterales, derrame pleural derecho y absceso cervical derecho que a pesar de aumentar cobertura antibiótica, precisa en quirófano desbrida-miento y drenaje mediastínico y laterocervical derecho. En cultivo de secreción purulenta de mediastino se aisla Estafilococo epidermidis sensible a vancomicina. La paciente tras la intervención quirúrgica y en tratamiento con vancomicina evoluciona satisfactoriamente.

Conclusiones. 1) La alta tasa de morbilidad y mortalidad que aún se observa parece atribuirse al retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento. 2) En el manejo inicial se recomienda emplear antibioterapia de amplio espectro (cefalosporinas 3ª generación más vancomicina). Además, se observan mejores resultados con el uso combinado con clindamicina. 3) Aún faltan estudios para valorar la eficacia de la inmunoglobulina como tratamiento complementario en el ST. 4) El control de la fuente de infección con desbridamiento quirúrgico de las heridas y el drenaje de los abscesos son una prioridad en el tratamiento.

Características y evolución de los pacientes con mediastinitis tras cirugía de cardiopatía congénita: estudio retrospectivo. Villaverde González S1, López Fernández E2, Román Mendoza N2, Ramos Casado MV2, Boni L3, García Torres E3, Prieto Tato LM2, Belda Hofheinz S2. 1Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. 2Servicio de Pediatría; 3Servicio de Cirugía Cardiaca Pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introducción. Las mediastinitis postoperatorias en cirugía cardiaca infantil están asociadas a un aumento significativo de la morbilidad y mortalidad. El objetivo de este estudio fue analizar las características de los pacientes con diagnóstico de mediastinitis tras cirugía de cardiopatía congénita en un hospital de tercer nivel desde el año 2000 a 2018.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo, retrospectivo, de los pacientes menores de 15 años, con cirugía de cardiopatía congénita, diagnosticados de mediastinitis postquirúrgica por cumplir al menos uno de los siguientes criterios: 1) secreción purulenta en mediastino que precisa desbridamiento quirúrgico; 2) cultivo de exudado mediastínico por un microorganismo patógeno; y 3) inesta-bilidad esternal con hemocultivo positivo. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio para recoger las diferentes variables y su evolución posterior. La valoración del riesgo quirúrgico preoperatorio se basó en la escala de Aristóteles. En el análisis preliminar de los resultados se incluyeron 26 pacientes (15 mujeres, 58%), con una mediana de edad en el momento de la cirugía de 6,4 meses [rango intercuartílico (RIQ) 3,1-14,6 meses]. La mediana de puntuación en la escala de Aristóteles fue de 9 (RIQ: 7,8-10). En todos los pacientes se realizó cirugía extracorpórea , con una mediana de tiempo de 114 minutos (RIQ: 151-225 minutos). En todos los pacientes se realizó profilaxis perioperatoria. Staphylococcus aureus (n=5, 19%) fue el microorganismo más frecuentemente implicado. La presentación inicial más frecuente fue como infección de la herida quirúrgica o dehiscencia (n=18, 69%). Tres (11,5%) pacientes presentaron abs-cesos profundos al diagnóstico de la mediastinitis y en cinco (19%) ocasiones la presentación inicial fue en forma de sepsis. Todos los pacientes requirieron reintervención quirúrgica para limpieza quirúrgica con o sin cierre primario de tórax. La mediana de tiempo hospitalario postquirúrgico fue de 29,5 días (RIQ 20-41). Hubo tres (11,5%) fallecimientos en la postcirugía, uno de ellos fue en un paciente con una mediastinitis por Candida sp.

Conclusiones. En este análisis preliminar observamos que la mediastinitis tras una cirugía de cardiopatía congénita es una complicación grave, que se asocia a una elevada mortalidad en nuestro centro. Posteriores análisis permitirán definir la incidencia de mediastinitis en nuestro centro por periodos de tiempo, detallar de una forma más exhaustiva las características de los pacientes con mediastinitis, así como identificar factores de riesgo asociados a su aparición.

Caso clínico de mediastinitis tras cirugía cardiaca. Un germen frecuente en una localización infrecuente. Román Mendoza NM1, Rodríguez Martínez A2, López Fernández E1, Palacios Cuesta A1. 1Servicio de Pediatría; 2UCIP. Hospital Universitario 12 Octubre. Madrid.

Introducción. La mediastinitis es una complicación de la cirugía cardiaca que asocia una importante morbimortalidad. El origen más frecuente es la contamina-ción perioperatoria generalmente por Staphylococcus aureus y coagulasa negativo, aunque también puede ser secundaria a infecciones nosocomiales con diseminación hematógena, habitualmente por bacilos gramnegativos.

Metodología y resultados. Se presenta el caso clínico de un paciente de 7 meses con diagnóstico previo de canal auriculoventricular completo tipo A de Rastelli que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos tras la cirugía correctora. El postoperatorio inmediato trascurre sin incidencias, sin presentar lesiones residuales y permitiendo extubación precoz y retirada de soporte vasoactivo en las primeras 24 horas tras la cirugía. El paciente recibe la pauta de antibioterapia profiláctica habitual con cefazolina durante las primeras 24 horas de ingreso. El quinto día postoperatorio presenta deterioro del estado general con aumento de reactantes de fase aguda por lo que se realiza ecocardiograma en el que se visualiza absceso mediastínico. Se realiza limpieza quirúrgica objetivando la presencia de líquido purulento en región mediastínica y se inicia antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam y van-comicina. En los cultivos del pus mediastínico se informa de crecimiento de Strep-tococcus pneumoniae por lo que se ajusta el tratamiento antibiótico a cefotaxima. La evolución durante los días posteriores es tórpida presentando tras una mejoría inicial nuevo deterioro del estado general con fiebre, supuración de la herida qui-rúrgica e inestabilidad esternal. Se interviene nuevamente objetivando osteomielitis extensa del esternón que obliga a resección amplia y colocación de dispositivo de presión negativa continua con aspiración. Ante la mala evolución clínica, se amplía cobertura antibiótica con vancomicina, rifampicina y piperacilina-tazobactam, que se cambian por cefotaxima y levofloxacino tras obtener nueva PCR positiva para Streptoccocus pneumoniae en la muestra de esternón. Los hemocultivos extraídos de forma seriada son estériles y el paciente no presenta datos clínicos ni radiológicos sugestivos de neumonía. Durante los días posteriores la evolución clínica es favorable permaneciendo el paciente afebril, con descenso de los reactantes de fase aguda y permitiendo retirada del dispositivo de succión sin incidencias.

Conclusiones. La mediastinitis post esternotomía secundaria a Streptococcus pneumoniae es extremadamente infrecuente, habiendo encontrado únicamente tres casos descritos en la literatura, todos ellos en pacientes adultos y con una evolución tórpida similar a la de nuestro paciente. En este caso suponemos que la fuente más probable de contaminación es la propia flora endógena del paciente, si bien no se aisló la bacteria en ningún hemocultivo ni presentó clínica concomitante sugerente de neumonía.

Gripe y VRS: un problema en la Unidad de Cuidados Intensivos. Bestard Navarro-Rubio S, Guerra Martín V, Galvarro Marín JM, Perez Hernández R, González Bravo MN. Hospital Universitario de Canarias.

Introducción. Las infecciones respiratorias constituyen uno de los principales motivos de ingreso en la Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), siendo la infección por virus respiratorio sincitial (VRS) y gripe, los principales agentes desencadenantes. El objetivo de nuestro estudio es conocer la incidencia, formas de presentación y complicaciones en nuestro medio.

Metodología y resultados. Estudio retrospectivo, observacional y descrip-tivo, con muestra de 34 pacientes ingresados en UCIP de un hospital terciario, por infección respiratoria por VRS o gripe, entre enero 2018-2019. Las infecciones por VRS y gripe suponen el 37,7% de los ingresos por causa respiratoria y un 10,8% del total de ingresos en UCIP, destacando la infección por VRS (88,24%) sobre la gripe (11,76%). Edad media 12,1 meses, más frecuente en varones (58,8%). Mayor incidencia en menores de 24 meses (82,3%), especialmente en menores de 6 meses (52,9%). La mayoría se producen durante el invierno (67,6%): enero 26,5% y diciem-bre 23,5%. La media de ingresos fue de 2,83 casos/mes, con una duración media de 7,9 días. Como antecedente destaca la prematuridad en el 41,2% de los casos. Los prematuros presentan mayor incidencia de ingresos entre los 12-24 meses de edad, que los recién nacidos a término, con una diferencia estadísticamente significativa. Otros antecedentes personales a destacar fueron enfermedades cardiacas (11,7%) y respiratorias (14,6%). Los criterios de ingreso fueron: hipoxemia (88%), dificultad respiratoria (79,4%), hipercapnia (29,4%), factores de riesgo (29,4%) y apneas (11,7%), siendo el total mayor al 100% por coexistencia de varios criterios de ingreso. Diagnóstico inicial: bronquiolitis (55,9%), neumonía (23,6%), bronquitis (17,6%) y


catarro de vías altas (2,9%). Complicaciones: sobreinfección bacteriana (26.4%) y neumotórax (3%), sin complicaciones el resto (70,6%). Ninguno era candidato a recibir palivizumab. Soporte respiratorio: ventilación mecánica invasiva (11,8%), no invasiva (23,5%) y oxigenoterapia de alto flujo (41,2%). Otras medidas terapéuti-cas: antibioterapia (47,1%), adrenalina nebulizada (47,1%), salbutamol nebulizado (32,4%), aminas (5,9%) y corticoterapia (44,1%), esto último solo en pacientes no diagnosticados de bronquiolitis con una asociación estadísticamente significativa. Pruebas de radiología y/o laboratorio (67,6%), destacando especialmente las de laboratorio (52,9%). Exitus (2,9%).

Conclusiones. 1) La infección por VRS sigue siendo una de las principales causas de morbilidad en nuestro medio, especialmente en recién nacidos a término menores de 6 meses y prematuros entre los 12-24 meses. 2) Ninguno de los pacientes que recibieron palivizumab durante la temporada estudiada, ingresaron en UCIP. 3) Si en un futuro se consiguiera administrar palivizumab a los lactantes, previamente a la época epidémica, disminuiría drásticamente el número de ingresos y la morbimortalidad asociada.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico en pacientes afectos de tuberculosis mediastínica. Santacreu Canudas I1, García Besteiro M1, Sánchez Pérez S1, Renter Valdovinos L1, Núñez B2, Brun Lozano N2, García González M3, Vargas Pons L1. 1UCIP. Servicio de Pediatría; 2Servicio de Cirugía Pediátrica; 3Unidad de Neumología y Alergia Pediátricas. Servicio de Pediatría. Corporació Sanitaria Parc Taulí. Sabadell.

Introducción. La tuberculosis es una entidad emergente en nuestro medio debido al incremento de la inmigración que puede conllevar complicaciones de difícil manejo. A continuación presentamos el caso clínico de un lactante de tres meses, afecto de tuberculosis mediastínica (TM), que ingresa en UCIP por insuficiencia respiratoria aguda secundaria a neumotórax.

Metodología y resultados. Paciente derivado desde hospital de zona tras once días de ingreso, con el diagnóstico de TM, que presenta empeoramiento respiratorio progresivo debido al desarrollo de neumotórax. A su ingreso, intubado y portador de dos drenajes torácicos en hemitórax derecho. A pesar de optimizar el manejo de la fuga aérea mediante ventilación mecánica convencional (VMC), presenta episodios repetidos de empeoramiento respiratorio agudo en relación con reproducción de la misma. Se realiza fibrobroncoscopia que objetiva compresión extrínseca por adeno-patías de ambos bronquios principales, por lo que se aumenta la dosis de corticoi-des que estaba recibiendo. Se repite la prueba una semana después confirmando empeoramiento, con predominio de la compresión a nivel del bronquio principal derecho. Se completa estudio con TAC torácico que muestra importante afecta-ción parenquimatosa en forma de enfisema y bullas, fundamentalmente del pulmón derecho, condicionando compresión del pulmón izquierdo; todo ello secundario a la presencia de adenopatías subcarinales e hiliares. Dada la ausencia de mejoría con persistencia de fuga aérea a pesar de la optimización del soporte respiratorio y corticoterapia endovenosa se decide intervención quirúrgica el 21º día de ingreso. Se procede a exéresis de las adenopatías así como resección de los lóbulos medio e inferior derechos, comprobándose adecuada reexpasión del resto del pulmón, presentando rápida mejoría y pudiendo avanzar en el destete de la VMC. Sin embargo, se objetiva recaída en el contexto de SDRA secundario a neumonía asociada a ventilación mecánica, con reaparición de la fuga aérea en el pulmón derecho. Esto obliga nuevamente a aumentar el soporte respiratorio, precisando escalar a VAFO e intubación selectiva del pulmón izquierdo por neumotórax derecho refractario. Tras 72 horas inicia mejoría, objetivándose resolución de la fuga aérea y pasando a modalidad convencional. Extubación electiva con éxito 22 días tras la cirugía.

Conclusiones. Hasta la fecha, no han sido claramente establecidas las indicacio-nes de tratamiento quirúrgico en pacientes pediátricos afectos de TM. Sin embargo, las pocas series publicadas muestran resultados favorables en casos de compresión bronquial aguda secundaria a adenopatías, con escasas complicaciones post quirúr-gicas. Dado el aumento de la tuberculosis en nuestro medio, sería necesario definir qué casos serían susceptibles de cirugía de cara a simplificar el manejo de las com-plicaciones agudas y, al mismo tiempo, prevenir el desarrollo de patología pulmonar.

Paciente con dolor abdominal, vómitos y deshidratación. Manso Cuevas MA, Cabrero Hernández M, De Lama Caro-Patón G, Leoz-Gordillo I, Almodóvar-Martín JL, Iglesias-Bouzas MI, Nieto-Moro M, Serrano-González A. UCIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. Fundamentos: la insuficiencia suprarrenal (IS) es la incapacidad de la glándula para mantener una secreción hormonal adecuada en situación basal

o en situaciones de estrés (infecciones, fiebre, estrés emocional, etc.). Dependiendo de donde se localice el trastorno, la insuficiencia puede ser primaria (glándula supra-rrenal), secundaria (nivel hipofisario) o terciaria (nivel hipotalámico). Ante situaciones de estrés se produce crisis suprarrenal presentándose con una clínica inespecífica (vómitos, astenia, debilidad muscular, shock, hipovolemia, hiponatremia, hiperpota-semia, hipoglucemia) de la cual presentamos en este caso.

Metodología y resultados. Paciente de 4 años que acude a Urgencias por dolor abdominal y vómitos de 24 horas de evolución. Afebril. En la exploración destaca deshidratación moderada, hipotensión arterial y taquicardia. Se extrae gasometría venosa donde se observa acidosis metabólica, hiponatremia e hiperkaliemia. En la bioquímica sanguínea además presenta reactantes de fase aguda aumentados, por lo que se administra una dosis de antibioterapia. Tras reposición de volumen inicial e inicio del tratamiento, persiste en gasometría venosa de control con hiponatremia marcada, hiperkaliemia, hipoglucemia junto con acidosis metabólica. Ante persistencia de la clínica y la hiponatremia grave, se traslada a hospital terciario para ingreso en UCIP. A su llegada, en la exploración inicial, persiste taquicardia, hipotensión, irritabilidad y destaca hiperpigmentación cutánea (pulpejos, lecho subungueal, en pliegues de miembros, labios y encías). Se realiza analítica sanguínea con hemograma y bioquímica sanguínea normal exceptuando persistencia de hiponatremia, hipokalie-mia e hipoglucemia. En la analítica de orina se halla excreción fraccionada de sodio aumentada y disminuida de potasio. Dichas alteraciones electrolíticas sugieren un patrón de hipoaldoseronismo primario siendo nuestra primera sospecha diagnostica insuficiencia suprarrenal aguda ya que estas alteraciones suelen estar presentes en caso de descompensación como puede ser infección intestinal. En nuestro caso, tras la extracción de muestras de sangre para estudio endocrino y ante esta sospecha clínica se le administró un bolo de hidrocortisona. Posteriormente presentó mejoría progresiva con normalización de TA y FC, del estado de hidratación y de las alteracio-nes electrolíticas. En nuestro paciente se detectaron anticuerpos anticélulas adrenales positivos y se determinó un cortisol bajo con ACTH muy elevada, confirmándose el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria.

Conclusiones. Nos parece interesante este caso por varios motivos, primero la dificultad para el diagnóstico por ser una entidad simuladora; ante la clínica la sospecha inicial fue sepsis, aunque la acidosis metabólica no láctica y la hipona-tremia marcada no son típicos de cuadro séptico. Y por otra parte la importancia de una sospecha precoz por ser una emergencia médica, ya que el inicio precoz del tratamiento sustitutivo con corticoides es fundamental para evitar una evolución tórpida y un desenlace fatal de la enfermedad.

Shock vasodilatado y elevación de procalcitonina. ¿Siempre es de origen séptico? Díez Del Corral Egea P, Artacho González L, González Gómez JM, Cubiles Arillo Z, Yun Castilla C, Camacho Alonso JM, Milano Manso G. UGC Cuidados Críticos y Urgencias de Pediatría. Hospital Regional Universitario de Málaga.

Introducción. La insuficiencia suprarrenal (IS) es una patología poco frecuente que puede llegar a confundirse con un cuadro de sepsis. El diagnóstico y tratamiento adecuado revierten rápidamente el shock asociado y evitan un desenlace devastador. Presentamos el caso de 2 niños que precisaron ingreso en una unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) con diagnóstico final de IS.

Metodología y resultados. 1) Niño de 4 años que ingresa por crisis tónico-cló-nica secundarias a hipoglucemia. Asocia clínica febril de 48 horas, destacando en analítica sanguínea reactantes de fase aguda (RFA) elevados (PCR 368 mg/dl y PCT 23,97 ng/ml) junto a coagulopatía grave. Presenta deterioro hemodinámico con hipotensión arterial, precisando ventilación mecánica y soporte hemodinámico con inotrópicos y vasopresores a dosis altas, con datos en la monitorización eco-cardiográfica y de pulse contour cardiac output (PICCO) de shock vasodilatado. Se inicia antibioterapia ante la sospecha de shock séptico o tóxico. Ante los datos de hipoglucemia y shock refractario a vasopresores, se decide descartar IS asociada, siendo el estudio basal de cortisol de 5,9 µg/dl, sin respuesta a la estimulación con ACTH. Posteriormente informan de valor basal de ACTH de > 1.250 pg/ml. Se inicia tratamiento con hidrocortisona con excelente respuesta, pudiendo retirar el soporte vasopresor a las 16 horas de inicio del tratamiento. Todos los cultivos fueron negativos. 2) Neonato de 23 días que ingresa en contexto de insuficiencia respiratoria por cuadro de bronquiolitis. Deterioro clínico progresivo durante sus primeras horas con clínica de shock vasodilatado precisando intubación, expansión de volumen y soporte vasoactivo con adrenalina, dopamina y noradrenalina. Presenta hipotermia, coagulopatía severa y elevación importante de los RFA (PCR 259 mg/dl y PCT 150 ng/ml). Cultivos negativos. Durante su ingreso se objetiva situación de hipoaldosteronismo e hipoglucemia junto con refractariedad de la hipotensión por lo que se inicia hidrocortisona con buena respuesta. Se realiza estudio confir-

mándose IS congénita (ACTH < 5,00 pg/ml, cortisol 2 ng/ml). Como antecedentes de interés presentó hipoglucemias desde el quinto día de vida y fototipo tipo I, no acorde con su perfil racial magrebí, siendo diagnosticado finalmente de déficit de propiomelanocortina (POMC).

Conclusiones. Aunque la asociación de shock vasodilatado refractario a vaso-presores e IS es conocida por los intensivistas, el interés de nuestros dos casos radica en los datos analíticos que nos hicieron dudar el origen infeccioso-tóxico, como fueron la coagulopatía y especialmente la marcada elevación de RFA, fun-damentalmente la PCT. En la revisión de la literatura, encontramos casos descritos en adultos de elevación de PCT y shock por IS y casos también muy interesantes de elevación de PCT y shock anafiláctico, insistiendo en todas las publicaciones, en la poca especificidad de la PCT con los distintos tipos de shock. Nuestros casos, confirman poca especificidad de PCT, siendo los cultivos negativos y teniendo una excelente respuesta al tratamiento sustitutivo de la IS.

Púrpura fulminante post-varicelosa. Laso Alonso AE, Ferrer Barba Á, Moreno Leira D, Martínez Azcona O, Díaz Soto R, Rivera González I, Ramil Fraga C. UCIP. Materno Infantil A Coruña.

Introducción. La varicela es una enfermedad muy frecuente, que puede presen-tar complicaciones, con una mortalidad de hasta 5-6 pacientes/año en nuestro país. Las complicaciones más frecuentes son las infecciosas, seguidas por las neurológicas y en menor frecuencia, las hematológicas, siendo la más frecuente de este grupo la púrpura trombocitopénica autoinmune, y menos frecuente, aunque mucho más grave y potencialmente mortal, la púrpura fulminante. En este último caso los pacien-tes presentan lesiones purpúricas o equimóticas dolorosas con rápida progresión, secundarias a una coagulopatía de consumo con trombosis, hemorragia y necrosis cutánea. El tratamiento es fundamentalmente sintomático.

Metodología y resultados. Niño de 11 años que ingresa en la Unidad de Cuida-dos Intensivos Pediátricos por hematomas extensos y dolorosos en ambos miembros inferiores, asociado a mialgias de 48 horas de evolución, y exantema variceloso en fase de costra. El paciente se encontraba afebril, sin aspecto séptico, hemodinámica y respiratoriamente estable. Analítica sanguínea compatible con coagulopatía severa, por lo que se administra plasma fresco, y ante la progresión de lesiones, se administra nueva infusión y se inicia fibrinógeno cada 12 horas. Ante sospecha de coagulopatía secundaria a proceso infeccioso se inicia tratamiento con aciclovir y ceftriaxona i.v. Posteriormente estabilidad clínica de las lesiones, iniciándose tratamiento con inmu-noglobulina iv y corticoterapia, además de tratamiento anticoagulante con heparina subcutánea. Los resultados de estudio de hipercoagulabiliad, son compatibles con déficit de proteína S, con cifras de proteína C y antitrombina III dentro de la nor-malidad. Valorado por S. de Cirugía Plástica que recomienda actitud conservadora inicialmente, con realización de desbridamiento e injertos autólogos a los 2 meses de debut en zonas de lesión con buena evolución post-operatoria.

Conclusiones. La púrpura fulminante post-varicelosa, se describe como la aparición de lesiones purpúricas, petequiales y equimóticas secundarias a una coagulopatía de consumo unos 7-10 días tras el debut del exantema variceloso. Suelen ser lesiones simétricas, dolorosas, induradas, principalmente en miembros inferiores y bien delimitadas, sin afectar a lecho capilar distal, de rápida progresión, que pueden evolucionar hacia necrosis, gangrena o incluso disfunción de órganos mayores. La etiología es desconocida, creyéndose relación con el déficit transitorio de proteína S, en probable relación a reacción humoral cruzada entre un péptido de bajo peso molecular del virus de la varicela y la proteína S. Secundariamente se presenta trombocitopenia, consumo de fibrinógeno, lo cual caracteriza a una coagu-lopatía de consumo. Así mismo disminuyen los niveles de proteína C y antitrombina III, aunque en menor medida. El tratamiento es principalmente sintomático, y está dirigido a reponer los factores de coagulación con plasma, y prevenir la trombosis con heparina subcutánea. El desbridamiento de las lesiones deberá diferirse todo lo posible, ya que los pacientes con un desbridamiento agresivo temprano, tienen más probabilidad de evolucionar hacia una amputación más proximal y tienen necesidad de más cirugías correctoras.

Tratamiento con ceftolozano-tazobactam en neumonía necrotizante por microorganismos multirresistentes. Pérez-Caballero Macarrón C, Tejado Castillo M, Coca Pérez A, Vázquez Martínez JL, Tapia Moreno R, Vallés Laplaza E, Sánchez Porras M, Folgado Toledo D. UCIP. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Introducción. La neumonía necrotizante es una complicación asociada a la neumonía adquirida en la comunidad, cuya prevalencia está aumentando en nuestro

medio (23%). Este aumento se cree que es debido a un posible retraso en la atención médica y al uso indiscriminado de antibióticos. Describimos el caso de un paciente diagnosticado de neumonía necrotizante por germen multirresistente y su resolución mediante el uso de nuevos antibióticos.

Metodología y resultados. Niño de 18 meses, sin antecedentes de interés, que presenta síndrome febril de seis días de evolución acompañándose de dificultad res-piratoria progresiva, siendo diagnosticado de neumonía derecha con derrame pleural e insuficiencia respiratoria. Tras ingreso en UCIP, s e inicia soporte respiratorio con oxigenoterapia de alto flujo con mala respuesta, precisando intubación y ventilación mecánica en las primeras veinticuatro horas. Se coloca tubo de drenaje pleural dere-cho y se inicia antibioterapia empírica con vancomicina, cefotaxima y clindamicina, sustituyéndose estos dos últimos por meropenem y amikacina tras crecer en muestra de broncoaspirado bronquial y líquido pleural, cultivo de Streptococo pneumoniae y Pseudomona aeruginosa. Ante la persistencia de hipoxemia y evolución tórpida se realiza TAC torácico objetivándose neumonía necrotizante derecha con múltiples fístulas broncopleurales, infiltrado basal izquierdo, mediastínico y derrame pericárdico con tractos de fibrina. Se realiza limpieza quirúrgica mediastínica y pericárdica por esternotomía media con colocación de drenaje en mediastino y ambas pleuras, administrándose urokinasa a con escaso éxito terapéutico, precisando nueva limpieza pleural mediante toracotomía derecha que resulta eficaz. Los cultivos obtenidos en muestras quirúrgicas de líquido pleural, pericárdico y las biopsias de miocardio y mediastino fueron positivos para Pseudomona aeruginosa multirresistente, sustitu-yéndose la antibioterapia por ceftolozano-tazobactam, sin experiencia previa en niños, decidiéndose realizar titulaciones de niveles séricos diarios para evitar complicaciones o toxicidad asociadas. Se continuó tratamiento con vancomicina tras aislarse además Enterococo avium. Mejoría progresiva con desaparición de la fiebre y descenso de los reactantes de fase aguda, con controles microbiológicos posteriores negativos. Al decimosexto día de ingreso, tras fracaso de extubación programada, se evidencia elevación de hemidiafragma izquierdo, diagnosticándose mediante electromiografía de parálisis frénica izquierda. Tras once días más de ventilación mecánica se secuenció con éxito a ventilación no invasiva con disminución progresiva del soporte respiratorio desestimándose la plicatura diafragmática. Evolución clínica favorable permitiendo suspender antibioterapia tras completar ciclo de tratamiento siendo dado de alta a Planta de Hospitalización y posteriormente a domicilio con controles en consulta de Infectología Pediátrica y Neumología Infantil.

Conclusiones. 1) En las neumonías adquiridas en la comunidad de evolución tórpida debe realizarse una prueba de imagen (TAC torácico) que descarte una complicación subyacente. 2) La creciente presencia de gérmenes multirresistentes precisa de la utilización de nueva antibioterapia con poca experiencia todavía en pacientes pediátricos. 3) En la utilización de estos nuevos antibióticos se recomienda titular niveles séricos diarios para evitar complicaciones o toxicidades asociadas.

Comunicaciones orales brevesMiscelánea


Moderadores: María Teresa Alonso Salas (Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla), José Carlos Flores González (Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz)

Potasio en el síndrome de desmielinización osmótica. El gran desconocido. Jiménez Villalta MT, Manzanaro Fernández-Montes C, Lorenzo Montero MJ, Ulloa Santamaría E, Martínez Mesones L, Ibarra de la Rosa I, Frías Pérez MA, Jaraba Caballero S. UCI pediátrica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Introducción. El síndrome de desmielinización osmótica (SDO) es una entidad muy temida en la práctica médica general, aunque infrecuente. Su base fisiopato-lógica ha dado lugar a que existan múltiples medidas encaminadas a prevenir su aparición, orientadas siempre a la corrección paulatina de los trastornos del sodio. Existen sin embargo algunos subgrupos de pacientes que pueden desarrollar esta complicación sin existir alteraciones graves del sodio, normalmente en el contexto de una alteración osmolar, pero con una fisiopatología aún poco clara. Presentamos un caso de un SDO atípico en un paciente pluripatológico, con una hiponatremia muy leve (134 mEq/L) y una hipokaliemia severa

Metodología y resultados. Lactante de once meses, trasplantado cardiaco cinco meses antes, con enfermedad renal crónica, en tratamiento con furosemida, carvedilol, tacrolimus (FK), everolimus y deflazacort. Portador de sonda nasogástrica para alimentación con fórmula para nefrópatas por retraso madurativo. Vomita-


dor frecuente, con mayor emesis en las últimas semanas. En analítica se detecta hipokaliemia severa (1,8 mEq/L), con hipocloremia (66 mEq/L), sodio 134 mEq/L y alcalosis severa (pH 7,71, HCO3- 73 mmol/L, EB 47). Empeoramiento de función renal y aumento de niveles de tacrolimus (14 ng/ml). Electrocardiograma normal. Se realiza reposición de potasio, con suero glucofisiológico a necesidades basales y K a 40 mEq/L, que se aumentan a 150 mEq/L por descenso de K hasta 1,2 mEq/L, junto con monitorización electrolítica y gasométrica bihoraria. A las 12 horas K en 2,4 mEq/L, Na+ 145 mEq/L y Cl- 98 mEq/L, persistiendo aún alcalosis metabólica severa. A las quince horas presenta pico febril y estatus convulsivo, que precisa varios anticonvulsivantes, y disfunción cardiaca, precisando intubación y drogas vasoactivas. Se realizan TC craneal y punción lumbar, ambos normales, y se inicia antibioterapia por sospecha de sepsis. Estabilización clínica progresiva, extubándose al tercer día, persistiendo nivel de conciencia fluctuante. Amonio normal, tacrolimus en rango tóxico, 30 ng/ml. Se realiza EEG, objetivando lentificación difusa de la actividad cerebral. Se realiza resonancia magnética con contraste, objetivando lesión hiperintensa pontina en T2/Flair con restricción de difusión, siendo compatible cuadro clínico y resultados de imagen con el diagnóstico de mielinolisis central pontina. Se realizó monitorización estrecha del equilibrio hidroelectrolítico en los días sucesivos presentando mejoría neurológica progresiva en los días siguientes hasta recuperación de estado basal.

Conclusiones. Existen múltiples recomendaciones para controlar la reposición del sodio en estados de hiponatremia como prevención del SDO. Sin embargo, a la luz de nuestro caso, determinadas circunstancias hacen al paciente más sensible a moderados aumentos del sodio, aun partiendo de cifras prácticamente normales. Estas incluyen la desnutrición, la insuficiencia renal, los vómitos de repetición y, especialmente, la hipokaliemia. Subrayamos la importancia de un manejo exquisito del sodio, evitando incrementos significativos de la natremia durante la corrección de otros trastornos electrolíticos asociados, aún en presencia de un sodio normal.

Dos casos de mielitis transversa cervical en el último año. Manso Cuevas MA, Cabrero Hernández M, De Lama Caro-Patón G, Leoz-Gordillo I, Almodóvar-Martín JL, García-Teresa MA, Nieto-Moro M, Serrano-González A. UCIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. La mielitis transversa aguda (MTA) es un trastorno desmielinizante inflamatorio de la médula espinal, puede ser idiopático o secundario a una causa conocida. Se caracteriza por disfunción aguda o subaguda motora, sensitiva y auto-nómica. La incidencia es baja, estimándose 1,7-2 casos por millón/año. Presentamos dos casos y su evolución.

Metodología y resultados. Observaciones clínicas: Caso 1: paciente de 3 años acude a urgencias por cuadro de fiebre, dolor en extremidades, dificultad para la movilización brazo y mano izquierda e imposibilidad para la marcha. Ante la clínica ingresa en UCIP. Progresivamente desarrolla debilidad axial y dificultad respiratoria que precisa ventilación mecánica. Se realiza bioquímica sanguínea, hemograma, estudio microbiológico completo, junto con perfil inmunológico y autoinmune sin resultado concluyente, aislándose únicamente rhinovirus en aspirado nasofaríngeo. Se analiza LCR donde se observa pleocitosis con predominio linfocitario, con bandas oligoclonales e inmunología normal. Se realiza RM cerebreoespinal observándose hiperintensidad de señal en T2 desde C3 a C7, ocupando la mayor parte de la sección transversa y confirmando el diagnóstico de MTA. El tratamiento se realizó con anti-bioterapia de amplio espectro, corticoterapia, aciclovir, fluoxetina, inmunoglobulinas intravenosas. Ante la mala evolución inicial, se realizó plasmaféresis. Tras 35 días de tratamiento, una vez desconectado de VM, el paciente persistía con incapacidad para la marcha, debilidad axial y parálisis flácida del MSI, derivándose a hospital de referencia de lesión medular para continuar con tratamiento rehabilitador. Caso 2: paciente de 6 años, ingresa en UCIP tras cuadro de febrícula, dolor cervical que progresa a inmovilidad del brazo derecho, incapacidad para sedestación y rechazo de la marcha. Inicialmente presenta dificultad respiratoria leve, precisando a las 24 h ventilación mecánica. Se realiza estudio etiológico completo, con hemograma, bioquí-mica, perfil tanto inmunológico como autoinmune, que es normal. Estudio microbio-lógico negativo exceptuando aislamiento de rhinovirus en aspirado nasofaríngeo. LCR presenta pleocitosis linfocitaria a su ingreso, con estudio de bandas oligoclonales e inmunología normal. En RM se observa mielitis transversa con afectación de C2 a C7. Se inició tratamiento con antibioterapia de amplio espectro, aciclovir, corticoterapia, fluoxetina e inmunoglobulina. A pesar de ello, presenta empeoramiento progresivo y se comienza plasmaféresis. Al mes, por intubación prolongada y dificultad para el destete se realiza traqueostomía y se deriva a hospital especializado en lesión medular.

Conclusiones. Comentarios: la MTA es cuadro excepcional, de etiología incierta pero de importante gravedad. Los pacientes requieren soporte y tratamiento con

técnicas complejas durante tiempo prolongado. El inicio temprano del tratamiento y la rehabilitación es importante para una buena recuperación funcional.

Meningoencefalitis bacteriana aguda por Fusobacterium necrophorum: un reto diagnóstico. Díaz Munilla L, Sánchez Martínez I, Rives Ferreiro MT, Manso Ruiz de la Cuesta R, Herranz Aguirre M, Aguilera Albesa S, Castro Quiroga A, Pérez Ocón A. Pediatría. Complejo Hospitalario de Navarra.

Introducción. Fusobacterium necrophorum es un bacilo gramnegativo anaerobio que forma parte de la flora del ser humano. Es causante de infecciones bacterianas graves, principalmente en niños y adolescentes, entre las que se encuentra de forma infrecuente la meningitis. Se presenta el caso de una niña que ingresa en UCI-P con meningitis desarrollando en las primeras horas hipertensión intracraneal y posterior-mente vasculitis cerebral grave con secuelas neurológicas severas.

Metodología y resultados. Niña de 5 años de edad, sin antecedentes persona-les relevantes salvo otitis media no supurada las dos semanas previas, que ingresa en UCI pediátrica con clínica de meningoencefalitis. Se administra dexametasona i.v. y se inicia cefotaxima y vancomicina a dosis meníngeas. A su ingreso se rea-liza punción lumbar con salida de LCR turbio con presión de apertura elevada (50 cmH20). Se realizan PCRs en LCR y sangre que son negativas para meningococo, neumococo y listeria. En el Gram de LCR se visualizan bacilos gramnegativos por lo que se sustituye antibioterapia por meropenem y vancomicina. En las primeras horas de ingreso la paciente comienza con signos de hipertensión intracraneal (Glasgow 7-8, anisocoria alternando con pupilas medias arreactivas y patrón respiratorio de hiperventilación neurógena central), realizándose TC craneal que muestra hidrocefalia no obstructiva y colocándose drenaje ventricular externo (DVE). Se monitoriza presión intracraneal (PIC) y presión de perfusión cerebral (PPC). Se inicia noradrenalina para mejorar PPC. Se inician medidas de primer nivel para manejo de hipertensión intracraneal consiguiéndose normalizar las cifras de PIC. En las primeras horas se identifica el microorganismo etiológico (Fusobacterium necrophorum) en LCR mediante técnicas específicas (“pan PCR” se había enviado muestra a centro de referencia en Portugal). Posteriormente, se aísla este germen en cultivo de LCR y se confirma sensibilidad a la antibioterapia instaurada consiguiéndose un adecuado control de la infección bacteriana. Presenta vasculitis cerebral grave secundaria a reacción inflamatoria en contexto de meningitis aguda purulenta que es diagnosticada mediante angioRM craneal y duplex transcraneal. Además, se objetiva otomastoiditis bilateral realizándose mastoidectomía cerrada. Ante la persistencia de bajo nivel de consciencia (síndrome frontal por lesión talámica anterior bilateral) a pesar del control de la PIC y de la infección bacteriana. Se decide iniciar tratamiento de la vasculitis con gammaglobulinas i.v., bolos de megadosis de corticoides y anticoagulación por alto riesgo de ictus isquémico. Es dada de alta de UCIP a los 22 días de ingreso, habiéndose retirado el drenaje ventricular externo, recibiendo alimentación por SNG y continuando con afectación neurológica severa.

Conclusiones. La principal causa de meningitis bacteriana aguda en niños mayores de 1 año inmunocompetentes es meningococo y neumococo, pero no se deben olvidar otros gérmenes agresivos como Fusobacterium necrophorum. Es importante un diagnóstico precoz y ajuste de antibioterapia dirigida para intentar mejorar el pronóstico y evitar un desenlace fatal.

Infección invasiva por S. pyogenes. No tan infrecuente. Mora Navarro D, Millán Zamorano JA, Domínguez Quintero ML, Gómez Santos E. Servicio de Pediatría. Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.

Introducción. Se considera infección invasiva por Streptococcus pyogenes o estreptococo del grupo A (EGA) a la que cursa con aislamiento confirmado de EGA en lugar normalmente estéril siendo Caso Probable cuando la enfermedad invasiva cursa sin etiología identificada pero con aislamiento de EGA en lugar no estéril.

Metodología y resultados. Presentamos la experiencia desde el inicio de funcionamiento de nuestra UCI (mayo de 2017).

Varón de 12 años afecto de síndrome de Dravet que en las 24 horas presenta faringoamigdalitis aguda sin iniciar antibioterapia. Ingresa en Servicio de Urgencias por afectación del estado general. Tras estabilización inicial se administra antibioterapia de amplia espectro y bolos de cristaloides no produciéndose respuesta adecuada por lo que ingresa en UCI con diagnóstico de shock refractario a fluidos. Se inicia administración de drogas vasoactivas sin respuesta adecuada por lo que se añade bolo de hidrocortisona. Evoluciona a situación de fracaso multiorgánico siendo exitus a las 12 horas de ingreso en UCI. El cultivo de frotis faríngeo resulta positivo, resto negativos.


Varón de 12 años sin AP de interés que consulta en Urgencias por dolor e impotencia funcional de miembro inferior izquierdo iniciado 48 horas antes. Un pico febril aislado. Se realizan eco-Doppler y TAC evidenciándose edema de difuso y dos lesiones sólidas de bordes poliboludos e irregulares. Ingresado en Observación presenta empeoramiento del estado general, taquipnea e hipoxemia realizándose TAC de tórax que descarta TEP. Se realiza pase de cristaloides y ante situación de shock refractario a fluidos y de probable origen séptico se inicia perfusión de drogas vasoac-tivas y anitibioterapia amplio espectro. En las horas siguientes importante edema de MII con lesiones necróticas que alcanzan raíz de extremidad, siendo intervenido de urgencias por Traumatología que realiza amputación supracondílea evidenciando la gran afectación tisular. En horas siguientes gran inestabilidad hemodinámica con progresión de lesiones siendo preciso desarticulación de cadera izquierda así como escisión escrotal izquierda. Situación de fracaso multiórganico que supera. Es traslado a los 13 días a Hospital de Referencia para continuar cuidados por parte de Cirugía Plástica y Traumatología. En hemocultivo y cultivo de heridas se aisla SGA.

Mujer de 19 meses sin AP de interés diagnosticada de gripe A derivada desde centro privado por aumento de dificultad respiratoria. Ingresa en UCIP para ventilación no invasiva evidenciándose en radiografía de tórax condensación basal izquierda más derrame. Líquido pleural compatible con empiema. En cultivo de LP y hemocultivo se aisla SGA realizando antibioterapia dirigida. Evoluciona satisfactoriamente.

Conclusiones. Poner de manifiesto el posible aumento de las infecciones inva-sivas por SGA en nuestro medio. Destacar que en ninguno de los casos reportados existía circunstancia predisponente como describe la literatura. Importancia de la sospecha clínica precoz para realizar antibioterapia dirigida. Destacar la agresividad de dos de los tres casos descritos.

Alucinaciones visuales asociadas a crisis epilépticas refractarias al trata-miento. Tejado Castillo M, Pérez-Caballero Macarrón C, Vázquez Martínez JL, Coca Pérez A, Tapia Moreno R, Valles Laplaza E, Folgado Toledo D, Sánchez Porras M. UCI Pediátrica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Introducción. La encefalitis autoinmune es una patología que tiene una preva-lencia baja en la edad pediátrica, con una mortalidad del 4%. La clínica neurológica es variada, desde crisis comiciales, alucinaciones a hipoventilación central. Son diversos los anticuerpos detectados en LCR, siendo los anti-NMDA los más frecuentes. Describimos el caso de una paciente con encefalitis autoinmune y su evolución.

Metodología y resultados. Niña de 11 años, sin antecedentes previos, consulta en el Servicio de Urgencias por presentar crisis parciales generalizadas afebriles, con disminución del nivel de conciencia intercrisis, motivo por el que requiere ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Tras realizar analítica sanguínea y punción lumbar se inicia antibioterapia empírica de amplio espectro y tratamiento con aciclovir en espera de resultado de los cultivos asociando, ante la persistencia de crisis parciales, levetiracetam. En el TAC y la RM cerebral no se observa patología cerebral. Durante las siguientes 48 horas mejoría del nivel de conciencia con buen control de las crisis comiciales, siendo los cultivos y la PCR de virus neurotropos en LCR negativos, suspendiéndose la antibioterapia y siendo dada de alta a la planta de hospitalización. A las 72 horas presenta nuevas crisis parciales mioclónicas de hemicuerpo izquierdo acompañadas de alucinaciones visuales autolimitadas y estructuradas sin respuesta a benzodiacepinas. Se realiza EEG de vigilia, durante el cual realiza una crisis generalizada tónico-clónica seguida de mioclonías de hemi-cuerpo derecho, con descargas tipo PLEDS. Reingresa en UCIP ante la sospecha de encefalitis autoinmune, iniciándose tratamiento con inmunoglobulinas y mega-dosis de corticoides. En el estudio inmunológico de LCR: hiperproducción de IgM con presencia de Ig antigangliósido GM1. Anticuerpos anti-NMDA: negativos. En el control electroencefalográfico se observan signos de encefalopatía difusa severa, en áreas centrales y temporales del hemisferio derecho. La RM cerebral con espec-trofotometría presenta alteración de señal bilateral y simétrica en ambas cápsulas externas con signos de desmielinización activa inespecífica. Durante los siguientes siete días persisten crisis parciales y signos de encefalopatía (alucinaciones visuales, agitación y disartria), asociándose tratamiento con haloperidol para el control de las alucinaciones visuales y ácido valproico en perfusión, lacosamida y oxcarbamace-pina para controlar las crisis mioclónicas, administrándose además nuevo ciclo de inmunoglobulinas. Mejoría progresiva del estado neurológico con disminución del número de crisis diarias persistiendo cambios en el comportamiento en el momento del alta a la planta.

Conclusiones. 1. La encefalitis autoinmune debe estar presente en el diagnós-tico diferencial del cuadro clínico de crisis epilépticas y alucinaciones. 2. El EEG y la RM con espectofotometría pueden ayudar en el diagnóstico, pero es la identificación de anticuerpos en LCR y la respuesta a los corticoides los que orientan al diagnóstico.

3. El inicio del tratamiento corticoterápico de manera precoz puede reducir el número de complicaciones en este cuadro clínico.

Shock hipovolémico por enterocolitis inducida por proteínas de los alimen-tos (FPIES). Gámiz Gámiz A1, Sánchez Martínez F1, Gómez Luque JM2, Abril Molina A2, Berciano Jiménez N1, González Hervas C2, Ocete Hita E2. 1Servicio de Pediatría; 2UCIP. Hospital Materno-Infantil Virgen de las Nieves. Granada.

Introducción. La alérgica alimentaria severa más frecuente es la anafilaxia siendo el tratamiento de elección la administración precoz de adrenalina intramuscu-lar. Sin embargo, existen otras patologías alérgicas menos conocidas que inestabilizan al paciente pediátrico y que no responden adecuadamente a la administración de adrenalina. Es el caso en la enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES) consistente en vómitos y diarreas tras la toma de un alimento causal. Frecuentemente presentan una pérdida intensa de líquidos que conlleva a un shock hipovolémico difícil de distinguir de otros tipos de shock. Existen cuadros agudos que desarrollan la clínica 1-4 horas después de la ingesta del agente causal y cuadros crónicos en los que la ingesta se ha dado en los últimos 10 días.

Metodología y resultados. Antecedentes: lactancia materna. Seguimiento en consulta de alergología infantil por múltiples alergias alimentarias (leche de vaca, huevo, arroz, cacahuete, almendra, nuez, piña y melón). Madre asmática con alergia a polen de olivo, ácaros, penicilina y AINEs. Padre con alergia a ácaros. Historia actual: hombre de 2 años trasladado de hospital comarcal tras episodio de mareo, inestabilidad de la marcha, vómitos incoercibles y palidez mientras jugaba en el parque. Ocurre tras 2 horas del almuerzo en el que había tomado sopa de pollo, zanahoria, puerro, patata, jamón, garbanzos, salchichas de pollo y pavo y postre de fresas con chocolate. Todos los alimentos habían sido consumidos en otras ocasiones sin incidencias. En hospital de origen se administra adrenalina i.m., por sospecha de anafilaxia, sin mejoría, precisando estabilización con intubación, soporte inotropo con dopamina y adrenalina, expansión de volumen y antibioterapía con cefotaxima. Se realiza analítica sanguínea mostrando una acidosis metabólica (pH 7,24, pCO2 43 mmHg, HCO3 18 mmol/L, láctico 1,3 mmol/L), hiperglucemia, leucocitosis con neutrofilia. Serie plaquetaria y roja normal. No aumento de resto de reactantes. Función renal, hepática, iones y triptasa normal. Radiografía torax con condensación en lóbulo superior derecho (posible aspiración). TAC craneal normal. Se decide traslado por persistencia de inestabilidad del paciente. Evolución: en UCIP se mantiene a dieta enteral con reposición hídrica endovenosa. Evoluciona adecuadamente siendo posible retirada de inotropos y extubación a las 48 horas del ingreso, inicio de alimentación el tercer día de ingreso con dieta exenta de alérgenos conocidos y de los alimentos consumidos. Se traslada a planta tras 4 días donde se introduce progresivamente alimentación sin incidencias. No se introduce la fresa por antecedentes de alergias a otras frutas. Se decide alta con revisión en consulta de alergia constatándose prick-test levemente positivo a fresa.

Conclusiones. El diagnóstico de FPIES es clínico y de exclusión debiendo sospecharlo cuando existen antecedentes atópicos. Sigue un mecanismo no IgE mediado aunque existen formas atipicas IgE mediadas de peor pronóstico. Las pruebas complementarias son inespecíficas siendo fundamental una anamnesis alimentaria exhaustiva.

Estudio comparativo del lactato en líquido cefalorraquídeo de pacientes pediátricos oncológicos versus pacientes no oncológicos. Arjona Villanueva D1, Díaz Merechan R2, Villarino Hita R1, Sánchez Sánchez L1, Huidobro Labarga B1, Sánchez Ramos N1, Losada Pinedo B1, Torralba González de Suso M3. 1UCIP; 2Unidad de Oncohematología Pediátrica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. 3Unidad de Investigación. Hospital Universitario de Guadalajara.

Introducción. El lactato en líquido cefalorraquídeo (LCR) es un indicador precoz de infección bacteriana meníngea (MB). No existen estudios que valoren el lactato en LCR en pacientes oncológicos pediátricos debido a que se considera que el tratamiento intratecal o la infiltración meníngea puede alterarlo.

Metodología y resultados. Objetivos: establecer si existe diferencia entre el valor de LCR en pacientes pediátricos que reciben quimioterapia intratecal y pacientes no oncológicos. Métodos: estudio prospectivo analítico del lactato en LCR en pacientes pediátricos oncológicos con terapia intratecal y pacientes no oncológicos en los que se realiza una punción lumbar. Criterios de exclusión: pacientes con infección del sistema nervioso central o metabolopatías. Se incluyeron 50 pacientes oncológicos y 130 pacientes no oncológicos. Se estudió lactato, celularidad, proteínas y glucosa en ambos grupos. Resultados: en el grupo de pacientes oncológicos el lactato en LCR fue de 11,29 mg/dl (+/- 2,9 mg/dl), mientras en los pacientes no oncológicos

fue de 11,43 mg/dl (+/-2,81mg/dl). Diferencia no significativa (p = 0,784) (IC95% de la diferencia de medias: -1,11 a 0,84 mmol/L). Tampoco existieron diferencias en la celularidad o valores de proteínas y glucosa

Conclusiones. No existen diferencias significativas en el lactato en LCR entre pacientes pediátricos oncológicos y no oncológicos. El lactato en LCR puede ser empleado en el diagnóstico precoz de MB en pacientes oncológicos.

Epidemiología y evolución de los pacientes neurocríticos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital terciario. Leoz Gordillo I, García Salido A, De Lama Caro-Patón G, García Teresa MA, Almodóvar Martín JL, De Unzueta Roch JL, Niño Taravilla C, Serrano González A. Cuidados Intensivos. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. La patología neurológica representa una amplia parte de la actividad asistencial en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (CIP), y es responsable de un importante porcentaje de morbimortalidad. Objetivos: Describir la epidemiología y analizar las características de los pacientes con patología neurológica ingresados en CIP.

Metodología y resultados. Material y métodos: estudio prospectivo realizado entre el 1 de marzo de 2018 y el 15 de febrero de 2019 que incluye a pacientes con edades entre 0 y 18 años que ingresaron en CIP por patología neurológica (estatus, meningitis, traumatismo craneoencefálico, etc.) o tras una intervención neuroquirúrgica. Se recogen variables epidemiológicas y clínicas, que se analizan con SPSS v24. Resultados: se incluyen 188 pacientes, 98 varones y 90 mujeres. La mediana de edad fue de 6,34 años (rango 0-18,4). Noventa y seis pacientes tenían una enfermedad neurológica previa, siendo la epilepsia la patología más frecuente (48% de los mismos). El motivo de ingreso más frecuente fue el control postquirúrgico (67%). Un 17% de los pacientes ingresaron tras una cirugía de epilepsia, un 15% tras una cirugía de remodelación craneal y el 13,3% tras una ventriculostomía, recambio o colocación de una válvula de derivación ventriculoperitoneal. La segunda causa de ingreso en frecuencia fue el traumatismo craneoencefálico (15,4%), seguido del estatus epiléptico (8,5%) y la patología infecciosa del SNC (7,4%). Solo un 4,8% y 6,9% de los pacientes presentaron inestabilidad hemodinámica y respiratoria, respectivamente. Al ingreso, un 94% de los pacientes presentaba un Glasgow de 14-15, y el 25% presentaba más de un síntoma neurológico a la exploración, siendo el más frecuente la somnolencia y bradipsiquia seguido de la paresia de miembros. La mediana de días de ingreso en CIP fue de 2 días (rango 0-51) y de ingreso hospitalario de 5 días (rango 1-105 días). La evolución al alta hospitalaria se documentó mediante las escalas Glasgow Outcome Scale (GOS) y Pediatric Cerebral Performance Category (PCPC). Un 35% de los pacientes presentaron una puntuación inferior a 5 en la escala GOS y el 28% una puntuación superior a 2 en la escala PCPC, establecidos como puntos de corte de pronóstico desfavorable. Así mismo, se contacto telefónicamente a los 6 meses del alta para reevaluar dichas escalas, objetivando mejoría neurológica significativa en 6 de los 78 pacientes con-tactados, manteniéndose los demás pacientes estables. Fallecieron 5 pacientes en CIP y otros 5 durante el seguimiento. Existe correlación entre una peor puntuación en la escala GOS al alta y mortalidad, no encontrándose dicha relación con la escala PCPC.

Conclusiones. La patología neurológica y neuroquirúrgica supone una causa de ingreso frecuente en Cuidados Intensivos Pediátricos. Es responsable un importante porcentaje de discapacidad a corto y largo plazo, objetivándose mejoría a largo plazo en un pequeño número de pacientes.

La gripe y sus complicaciones. Martín López L, Oliver Olid A, Gutiérrez Jimeno M, Cebrián Nebot C, Prados Ruiz de Almirón M, León Falconi JL, Alzina de Aguilar V. Departamento de Pediatría. Clínica Universidad de Navarra.

Introducción. A pesar de tratarse de una infección viral, la gripe puede pre-sentar graves complicaciones especialmente en poblaciones de riesgo (destacando dentro de estos los menores de 5 años). El riesgo de sobreinfección bacteriana al igual que las complicaciones inflamatorias convierten a la gripe en una enfermedad potencialmente grave.

Metodología y resultados. Presentamos el caso de un niño de 2 años sano (no antecedentes de interés pero sin vacunación de la gripe) que ingresa en UCI por insuficiencia respiratoria secundaria a una infección por virus Influenza tipo A (H1N1) confirmada por cultivo. Inicialmente el paciente presenta buena respuesta al soporte respiratorio pero a las 24 horas de ingreso presenta un empeoramiento con dificultad para conseguir una adecuada ventilación y oxigenación por lo que se escala el soporte respiratorio. A las 48-72 horas del ingreso el paciente presenta clínica y radiológicamente un diagnóstico de SDRA. Tras el diagnóstico clínico y ante el aisla-

miento microbiológico de S. pneumoniae y H. influenzae se inicia terapia antibiótica y antiviral, corticoterapia, restricción hídrica con respuesta lenta. Respiratoriamente se realizan medidas de protección pulmonar con maniobras de reclutamiento. Como complicación de su proceso a los 8 días del ingreso se objetiva aumento de partes blandas en región axilar izquierda con crepitación realizando radiografía de control donde se observa enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumopericardio que se resuelve espontáneamente.

Conclusiones. Ante un niño menor de 5 años o con factores de riesgo, debe-ríamos vigilar posibles signos y síntomas reflejo de complicaciones, entre las cuales se encuentra el SDRA que supone una causa de mortalidad importante en este tipo de pacientes. El manejo del SDRA es discutido en la actualidad siendo de interés una revisión del mismo.

Citorreducción de urgencia: un caso de leucostasis grave. Gámiz Gámiz A1, Gómez Luque JM2, Abril Molina A2, Berciano Jiménez N1, Sánchez Martínez F2, Ortega Acosta MJ3, Moreno García MJ3, Ocete Hita E2. 1Servicio de Pediatría; 2UCIP; 3Unidad de Oncohematología Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Virgen de las Nieves. Granada.

Introducción. La hiperleucocitosis es la presencia de más de 100.000 leu-cocitos/mm3 en sangre denominándose leucostasis cuando produce clínica por obstrucción del flujo sanguíneo. La hiperleucocitosis suele presentarse en procesos oncohematológicos destacando la leucemia linfoblástica aguda (LLA). Sin embargo la leucostasis predomina en las leucemias de estirme mieloide siendo raras en la LLA.

Metodología y resultados. Mujer de 5 años derivada de hospital de 2º nivel por hiperleucocitosis. La paciente ingresó 3 días antes en dicho hospital por fiebre sin foco de probable etiología bacteriana (26.710 leucocitos/mm3, PCR 156 mg/L y PCT 2 ng/ml). Aumento progresivo de leucocitosis hasta 100.000 leucocitos/mm3 realizandose frotis que mostraba 15% de blastos. En planta de oncohematología pediátrica de nuestro hospital se inicia hiperhidratación, trasladándose a las 12 horas a UCIP para sedoanalgesia ante pruebas diagnósticas necesarias. En UCIP comienza con distrés respiratorio, taquicardia y perfusión alterada. Se realiza analítica y gaso-metría objetivándose acidosis láctica (pH 7,25, HCO3 18 mmol/L, láctico 13 mmol/L), 200.000 leucocitos/mm3, serie plaquetaria y roja normal, PCR 292 mg/L y PCT 589 ng/ml. Se decide intubación de urgencia y cambio de antibioterapia. Se realiza punción medular ósea diagnóstica. Tras dos horas, empeoramiento clínico-analítico con pH 6,9, HCO3 8 mmol/L y láctico 20 mmol/L, iniciándose perfusión de adrenalina por shock frío añadiendo noradrenalina posteriormente por progresión a shock caliente asociado a hipotensión. Ante el empeoramiento y el aumento exponencial de leuco-citos se contacta con Servicio de Hematología para iniciar leucoaferesis. Se realizan 2 pases en los siguientes 2 días con 3 recambios volémicos en cada uno, precisando reposición frecuente de calcio. Descenso a 99.000 y 55.000 leucocitos/mm3, respec-tivamente. Se administra rasburicasa profiláctica durante 5 días y corticoterapia 60 mg/m2. Se inicia perfusión de furosemida por anuria. No signos sugerentes de lisis tumoral en ningún momento. Presenta trombopenia y anemia con hemoglobina < 7 g/dl precisando 3 concentrados de hematíes. Coagulopatía (TP de 32%, INR 2,25 y TtPa 47s) tratada con vitamina K. Permanece en esta situación metabólica durante 12 horas mejorando progresivamente en las siguientes horas hasta su normalización. Se recibe resultados inmunológicos indicando diagnóstico de LLA de precursores T. Durante las sucesivas 48 horas presenta escasa respuesta estímulos realizando pocas respiraciones espontáneas. Mantiene este estado tras suspensión de sedoanalgesia. Se realiza electroencefalograma mostrando encefalopatía generalizada y angioTAC que no mostraba lesiones aparentes. Posteriormente mejoría lenta y progresiva, permaneciendo 7 días en UCIP. Se decide traslado a planta de Oncohematología presentando irritabilidad y bradipsiquia moderada sin otra focalidad neurológica aparente, con 32.000 leucocitos/mm2 sin otra alteración analítica significativa. Se programa realización de RMN craneal y se continua quimioterapia.

Conclusiones. La leucostasis supone una emergencia médica debiendo centrar el tratamiento en una rápida estabilización y disminuir la leucocitosis. La citorreduc-ción puede realizarse con leucoaferesis, quimioterapia precoz y/o exanguinotrasfu-sión. La leucoaferesis está indicada en casos graves en la que necesitemos una citorreducción urgente.

Daño cerebral grave secundario a meningitis aguda por Haemophilus influenzae tipo B. Adecuación del esfuerzo terapéutico. Cabrero Hernández M, De Lama Caro-Patón G, Leoz Gordillo I, Almodóvar Martín JL, García Salido A, Gochi Valdovinos AJ, García Teresa MA, Serrano González A. UCIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.


Introducción. El Haemophilus influenzae tipo b (Hib) era el más frecuente en las infecciones invasoras por Haemophilus influenzae antes de la vacunación. La meningitis por Hib se asocia con tasas de mortalidad del 5-10% y con secuelas neurosensoriales en una parte importante de los supervivientes.

Metodología y resultados. Caso clínico: paciente de 3 meses que consulta por vómitos e irritabilidad. En Urgencias se objetiva palidez y presenta pico febril, por lo que se extrae analítica sanguínea, sin resultados relevantes, y hemocultivo. Ingresa para observación, permaneciendo asintomático inicialmente. A las 10 horas de ingreso se detectan bacilos gramnegativos en el hemocultivo, por lo que se inicia cefotaxima intravenosa. 7 horas después presenta una crisis epiléptica, rea-lizándose una tomografía computarizada (TC) craneal ante sospecha de meningitis, normal. No es posible realizar punción lumbar por pausas de apnea que precisan ventilación manual. Se realiza intubación orotraqueal y se traslada a UCIP. Se inicia soporte vasoactivo con noradrenalina y adrenalina por inestabilidad hemodinámica y sedoanalgesia con fentanilo y midazolam. Se extrae un control analítico, objeti-vándose anemia, leucopenia, trombopenia, coagulopatía y elevación de reactantes de fase aguda, en contexto de shock séptico. Se añade vancomicina intravenosa. A la exploración destaca la fontanela a tensión y pupilas anisocóricas, midriáticas y arrectivas. Se repite TC craneal a las 8 horas: signos de meningitis grave con cerebritis. Se realiza ecografía Doppler transcraneal: patrón de alta resistencia. Se inicia relajación muscular para control de hipertensión intracraneal (HTIC). Se coloca monitor de función cerebral que muestra crisis epiléticas, precisando levetiracetam, fenitoína, aumento del midazolam y fenobarbital para su control. Tras estabilización hemodinámica y desaparición de HTIC en el doppler transcraneal, se inicia retirada de la medicación sedante a los 6 días, manteniendo un Glasgow 6/15 sin sedación ni barbitúricos. Presenta potenciales evocados visuales, auditivos y somatosensoriales, sin respuesta cortical. Precisa ventilación mecánica invasiva, sin presentar respiracio-nes espontáneas eficaces. A los 14 días, se realiza resonancia magnética cerebral, observándose ventriculomegalia, empiemas de nueva aparición, isquemia cortical bilateral, de mesencéfalo y ganglios de la base. Tras los hallazgos de las pruebas complementarias y exploración neurológica, se informa a los padres la situación de daño cerebral grave e irreversible y, de acuerdo con ellos, se decide adecuación del esfuerzo terapéutico con retirada de medidas de soporte vital. Se extuba de forma programada, no presentando esfuerzo respiratorio eficaz, condicionando desaturación y bradicardia progresiva hasta el fallecimiento. Resultado definitivo del hemocultivo: Haemophilus influenzae tipo b.

Conclusiones. La curación del paciente no siempre en posible y en ocasiones solo puede conseguirse a costa de una disminución importante de su calidad de vida. La adecuación del esfuerzo terapéutico plantea la necesidad de valorar medidas encaminadas a proporcionar el mayor bienestar al paciente, aunque de ellas pueda derivarse un acortamiento de la vida.

Laringotraqueitis grave y gripe en Cuidados Intensivos Pediátricos. Cabrero Hernández M, Leoz Gordillo I, Almodóvar Martín JL, Martínez de Azagra Garde A, De Lama Caro-Patón G, Iglesias Bouzas MI, Nieto Moro M, Serrano González A. UCIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. El virus Influenza puede manifestarse de diferentes formas y asociar distintas complicaciones. Durante la época epidémica (diciembre 2018-febrero 2019) ingresaron cuatro pacientes en Cuidados Intensivos por laringo-traqueitis grave en relación a gripe A. De ellos, dos precisaron soporte respiratorio con oxigenoterapia de alto flujo, uno con ventilación no invasiva en modalidad BIPAP, y uno necesitó ventilación mecánica invasiva. Se expone a con-tinuación este último caso.

Metodología y resultados. Caso clínico: paciente de 9 años que ingresa en UCIP por dificultad respiratoria. Consulta por odinofagia, vómitos y fiebre de hasta 38ºC desde las 24 horas previas a su ingreso. Posteriormente, tos “perruna”, estridor inspiratorio y afonía. Es diagnosticado de laringitis aguda, tratado con dexametasona oral y dado de alta a domicilio. Ante la persistencia de la dificultad respiratoria acuden de nuevo a Urgencias, presentando dificultad respiratoria con tiraje a tres niveles, saturación de oxígeno de 78%, hipoventilación derecha y espiración alargada. Se administra adrenalina nebulizada, bromuro de ipratropio y salbutamol, sin mejoría; junto con corticoides intravenosos. Se inicia oxigenoterapia de alto flujo y antibio-terapia con cefotaxima. Se traslada a UCIP. A su llegada, presenta tensión arterial normal pero con taquicardia y elevación del láctico, por lo que se administra volumen en forma de suero salino fisiológico. Se inicia soporte respiratorio con ventilación no invasiva en modalidad BIPAP, precisando FiO2 100% para mantener saturación de oxígeno del 90%, no pudiendo administrarse terapia con heliox por las necesidades de oxígeno. Se extrae muestra para estudio de virus respiratorios, con resultado

positivo para gripe A. Se añaden oseltamivivir y vancomicina al tratamiento, este último para cobertura de S.aureus resistente a meticilina por sospecha de sobre-infección. En las siguientes horas presenta empeoramiento clínico y radiológico, con obnubilación, empeoramiento de la oxigenación y de la dificultad respiratoria y atelectasia completa del pulmón derecho, precisando intubación orotraqueal para ventilación mecánica invasiva. En contexto de intubación y sedorrelajación presenta hipotensión arterial, precisando soporte inotrópico con noradrenalina. Se realiza fibrobroncoscopia a las 12 horas de ingreso para valoración de la vía aérea, obje-tivándose inflamación traqueo-bronquial, con abundantes secreciones espesas y mucosa friable, compatible con laringo-traqueo-bronquitis bacteriana. Se extrae aspirado bronquial tras la intubación y la fibrobroncoscopia, en el que se aísla S. aureus meticilín sensible. Se retira vancomicina tras confirmar la sensibilidad antibiótica mediante el antibiograma, habiendo recibido 6 días de tratamiento. Se completa cefotaxima 10 días. Hemocultivos negativos. Presenta mejoría en los siguientes días, pudiendo descenderse el soporte respiratorio hasta la extubación programada al séptimo día de ingreso. Recibe tratamiento con dexametasona desde el primer día de ingreso hasta el alta.

Conclusiones. La laringo-traqueo-bronquitis grave en relación a gripe ha sido causa de ingreso en UCIP y de ventilación mecánica. La sobreinfección bacteriana solo pudo constatarse en el paciente que requirió ventilación mecánica invasiva.

Qué hace ese tubo ahí: complicaciones inhabituales en bronquiolitis aguda grave. González Lorenzo M1, Zazo Sanchidrián C1, Dorda Fernández J5, Yuste Mes-tre F2, Antón Pascual JL1, Díaz Barranco M1, Esteban García-Fontecha M3, Jaime Sánchez FA4. 1Sección UCI Pediátrica; 2MIR Medicina Intensiva; 3Jefe de Sección UCI Pediátrica; 4Jefe de Servicio Medicina Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Alicante. 5Servicio de Pediatría. Hospital de Alcoy de Alicante.

Introducción. La bronquiolitis aguda grave (BAG) complicada aumenta el tiempo de ventilación mecánica, y se acompaña de mayor posibilidad de compli-caciones infecciosas y no infecciosas, con un significativo aumento de la estancia en UCIP.

Metodología y resultados. Presentación de un caso clínico, observacional, descriptivo y retrospectivo, con complicaciones típicas y descritas de la BAG, y otras dos inusuales y potencialmente graves. Lactante mujer de 5 meses (6,4 kg), que ingresa en UCIP procedente de planta de lactantes por insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica refractaria en bronquiolitis aguda grave (BAG) VRS positivo y score Down-Ferres 10 puntos. A su ingreso, dada la IRA, precisa intubación tra-queal (IT) y conexión a ventilación mecánica invasiva (VMI), con desconexión ulterior dificultosa por atelectasias cambiantes, necesitando un total de cinco días hasta la desintubación. Tras ella, y en primeras 6 horas, advertimos dificultad respiratoria con estridor inspiratorio que no responde a medidas conservadoras y necesita re-IT y conexión a VMI. A las 24 h siguientes presenta hipotensión arterial brusca con leve bradicardia, junto a caída de SpO2 a 90%, y presiones altas en el respirador. Se hace radiología (Rx) de tórax urgente que informa de “extenso neumotórax derecho que condiciona mayor desplazamiento mediastínico hacia el lado contralateral”. Colocamos tubo torácico pleural lateral derecho, con salida de aire y rápida mejoría respiratoria, encontrando en Rx de control “Tubo de drenaje pleural con extremo proyectado a nivel paravertebral de L1. Disminución del neumotórax derecho, con medialización del mediastino”. Ante la localización extra-torácica del drenaje, en principio progresado a través de hiato diafragmático, lo retiramos bajo control eco-gráfico y en presencia de Cirugía Infantil, hasta localización distal pleural realizando nueva Rx que informa de “extremo de tubo torácico intratorácico retrocardiaco”. Lo retiramos 2 cm más, quedando a nivel de 3º-4º espacio intercostal, sin línea de neumotórax ni otras complicaciones aparentes asociadas a la instrumentación realizada. Durante el resto del ingreso, asoció: ventilación mecánica invasiva prolon-gada (25 días), bacteriemia por Staphylococcus epidermidis bacteriemia asociada a catéter por Klebsiella oxytoca con shock asociadoa traqueobronquitis purulenta por Pseudomona aeruginosa carbapenem resistente, anemia por extracciones repetidas, síndrome de abstinencia a opiáceos y benzodiazepinas. Score PRISM 12P (ME 8,9%). Finalmente, pudo ser dada de alta a planta de Lactantes tras 34 días en UCIP, y posteriormente a su domicilio a finales de enero 2019, donde se mantiene asintomática desde entonces.

Conclusiones. La BAG complicada aumenta el tiempo de VMI, la posibilidad de complicaciones infecciosas y no infecciosas, y con ello la estancia en UCIP. Actualmente, el desarrollo de neumotórax tensional en ventilación mecánica es una complicación muy infrecuente en las UCIP. La localización abdominal de un tubo de drenaje pleural es, en manos expertas, aún más inhabitual.

Comunicaciones orales brevesCalidad/Otros


Moderadores: Antonio Rodríguez Núñez (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago), Juan Carlos de Carlos Vicente (Hospital Universitario Son Espases. Palma)

La Torre de Babel: comunicación UCIP-Atención Primaria. González-Moro L1, Cantó Pérez R2, Amorós Verdú C3, Licero Gualdrón A1, Rodriguez Sarriá JA4, González Lorenzo M4,5, Esteban García-Fontecha M4,5, Jaime Sánchez FA4. 1Servi-cio de Pediatría. Hospital Universitario San Juan de Alicante. 2Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Villajoyosa. Alicante. 3Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. 4Servicio de Medicina Intensiva; 5Sección UCIP. Hospital General Universitario de Alicante.

Introducción. En el seguimiento tras el alta, observamos que la información de la estancia en UCIP (iE-CIP) que finalmente llega a los profesionales de Pediatría de Atención Primaria (PfP-AP), médicos y enfermería, de los Centros de Salud (CS), es habitualmente escasa. Sin embargo, la mayoría de niñ@s volverá a su domicilio a cargo de ellos. Objetivos: medir cuánta iE-CIP llega a los PfP-AP, cómo se transmite, cómo se interpreta, cómo se usa, y encontrar modos fáciles para mejorarla.

Metodología y resultados. Encuesta de 14 preguntas dirigida a PfP-AP de dos departamentos del área de salud de la ciudad de Alicante, enviada con el soporte del Servicio de Admisión de nuestro hospital, y a través de los coordinadores de los CS. Preguntas de la ENCUESTA: -Antigüedad en la profesión; -Necesidad de mejorar la iE-CIP; -Calidad de la iE-CIP: - escrita: informes alta de UCIP (IA-UCIP) y alta HOSPITALARIA (IA-H) - oral: información de FAMILIARES (IO-F); -Conocimiento del síndrome Post-UCI entre los PfP-AP; -Atención prestada al niño tras el alta hos-pitalaria; -Sistemas informáticos habituales para editar la historia clínica electrónica (HC-e) y sugerencias para mejorarla. Resultados: -Respondió el 80% de encuestados, tanto Pediatras 38/45 como Enfermeras 19/25; -El 90% cree necesario mejorar la comunicación y la iE-CIP; -El 70% lo harían solo a través de la HC-e; -El 90% de PfP-AP ha tenido algún niñ@ en UCIP; el 20% lo supieron por la HC-e; -La iE-CIP solo es adecuada en el 20% de los IA-UCIP, y en el 15% de la IO-Familiares; -Tras el alta hospitalaria, solo 30% de PfP-AP dedican atención especial a los niñ@s; aun así, el 90% de ell@s son llevados a revisión por su familia en el 1º mes tras el alta. -Una escasa minoría de PfP-AP conoce el síndrome Post-UCI; -Usamos diferentes sistemas informáticos para editar HC-e. Así, el más usado por pediatras es MIZAR, por enfermería ABUCASIS, y en UCIP solo usamos un tercero, ORION.

Conclusiones. 1) Encuesta muy bien acogida, que revela poca e inadecuada información médica de la estancia en UCIP a los profesionales de Pediatría de Aten-ción Primaria. 2) Resulta IMPRESCINDIBLE mejorar la comunicación con los futuros médicos y enfermeras responsables de nuestros pacientes en Atención Primaria. 3) Nos proponen avisarlos al ingreso en UCIP y seguirán evolución a través de la historia clínica electrónica. 4) Es necesario usar sistemas comunes de edición de la historia clínica electrónica. 5) Deberíamos aumentar la difusión sobre el síndrome Post-UCI.

Evaluación del modelo de pase centrado en la familia en la Unidad de Cui-dados Intensivos Pediátricos. López Fernández E1, Rodríguez Martínez A2, Román Mendoza NM1, Olmedilla Jodar M2, Sebastián Martín A1, Márquez Marina, S1, Palacios Cuesta A2. 1Servicio de Pediatría; 2UCIP. Hospital Universitario 12 Octubre. Madrid.

Introducción. Los cuidados centrados en la familia se han convertido en el modelo estándar de asistencia en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) y la presencia familiar en los pases diarios a pie de cama es respaldada por múltiples organizaciones profesionales. El objetivo de nuestro estudio es analizar cualitativamente el impacto en familiares y personal sanitario del modelo de pase centrado en la familia en una UCIP.

Metodología y resultados. Se realizó un estudio observacional prospectivo en una UCIP de un hospital terciario durante un periodo de un mes. En esta unidad se realiza de manera habitual el pase centrado en la familia y durante el periodo de estudio se distribuyeron entre familiares, personal de enfermería y médico diferentes encuestas dirigidas a valorar la satisfacción global de cada grupo y, en el caso de enfermería, el grado de comprensión del paciente y del plan terapéutico. Las encues-tas fueron anónimas y se recogieron datos demográficos de los pacientes para realizar un análisis comparativo. Durante el periodo de estudio se obtuvieron 38 encuestas; 16 de familiares, 14 de personal de enfermería y 8 de personal médico. El motivo de ingreso más frecuente fue el postoperatorio de cirugía cardiaca y la mediana de

PRISM al ingreso fue de 5 puntos (RIQ: 1,7-10,7). La mediana de días de ingreso fue de 6,5 (RIQ: 4-40). La satisfacción global de los familiares con los pases centrados en la familia fue alta independientemente de la patología, la gravedad o los días de ingreso. Si se encontró diferencia en la sensación de falta de intimidad, más frecuente entre los familiares de pacientes con ingresos de más de una semana de duración (p = 0,03). En cuanto al personal de enfermería, la mayoría se sintieron implicados en el manejo global del paciente y presentaba una adecuada comprensión de la patología y del plan terapéutico. No consideraron que el pase interfiriera con el resto de sus tareas, aunque si percibieron una mayor duración en los pases cuando estaban los familiares presentes. Finalmente, los médicos adjuntos y residentes encuestados también se sintieron satisfechos con el modelo de pases centrados en la familia. No refirieron incomodidad con la presencia familiar ni cohibición a la hora de realizar preguntas o llevar a cabo docencia. Los tres grupos encuestados prefirieron el modelo de pase centrado en la familia a otras formas de proporcionar información médica.

Conclusiones. El modelo de pase centrado en la familia genera una satisfacción global en el personal sanitario encargado del paciente y sus familiares sin interferir en la actividad asistencial ni en la docencia. Es fundamental, sin embargo, prevenir ciertos riesgos potenciales de este modelo de información como puede ser la pérdida de intimidad, más marcada en los familiares de pacientes con ingresos prolongados.

Estudio prospectivo observacional sobre reingreso en Cuidados Intensivos Pedíatricos: quién, por qué y para qué. García-Salido A, Almodóvar-Martín JL, De Lama Caro-Patón G, Iglesias-Bouzas MI, Cabrero-Hernández M, Nieto-Moro M, García-Teresa MA, Serrano-González A. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. La prevalencia y características de los reingresos en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) apenas ha sido motivo de estudio. Su descripción es de interés tanto desde el punto de vista clínico como administrativo y de coste-efectividad. En este trabajo se definen dos grupos: 1) reingreso único (RU): pacientes con un único reingreso vinculado a un proceso agudos o a evento no resuelto sobre enfermedad de base; y 2) reingreso de repetición (RR): pacientes con ingresos de repetición vinculados a control o tratamiento de procesos crónicos. El objetivo de este trabajo es realizar una descripción epidemiológica, evolutiva y terapéutica de los reingresos en una UCIP de un hospital terciario en un periodo de dos años.

Metodología y resultados. Estudio prospectivo observacional en niños rein-gresados en UCIP desde el 1 enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2018. Se recogen datos clínicos, analíticos y evolutivos. Se realizan test estadísticos acordes a las variables recopiladas considerando significación p < 0,05. Se recogen 1631 ingresos de los que 103 son pacientes con ingreso previo en UCIP. Finalmente se analizan 89 episodios por falta de datos. En estos episodios 61 son mujeres, 12/89 sanos previamente siendo 10/43 sanos en el grupo RU. Se incluyen 43 RU y 46 RR. La edad media es de 2 ± 3,3 años con una media de días hasta el reingreso de 45,6 ± 73,4 días y con una media de ingreso en UCIP de 5,6 ± 10,4 días. Fueron 16/89 por causa médica, 26/89 postquirúrgicos, 2/89 psiquiátricos, 7/89 oncoló-gicos y 40/89 pacientes crónicos. Solo 2/89 pacientes reingresaron en las 48 horas posteriores al alta de UCIP. Reciben 6/89 inotrópicos siendo 5 de ellos RU; 55/89 ventilación invasiva o alto flujo siendo 18 RU; 27/89 ventilación no invasiva o alto flujo en gafas nasales siendo 18 RU; 5/89 sustitución renal siendo los 5 RU, 48/89 antimicrobianos siendo 30 RU y 10/89 hemoderivados siendo todos RU. Se objetivaron 2 exitus siendo ambos RU con enfermedad oncohematológica. Los pacientes con RU presentaron una edad media superior (p = 0,000; 6,05 ± 5,7 años) y un mayor tiempo de estancia en UCIP (p = 0,045; 7,9 ± 13,5 días). A su vez fueron 12/43 por causa médica, 17/43 postquirúrgicos, 7/43 oncológicos y 7/43 pacientes crónicos.

Conclusiones. En nuestra serie se observa una prevalencia de reingresos influida por el seguimiento de pacientes crónicos. Así casi la mitad de los reingre-sos cumplen estas características. Los pacientes con un único reingreso fueron de más edad y permanecieron más tiempo ingresados en UCIP. Al tiempo recibieron con más frecuencia inotrópicos, ventilación no invasiva o alto flujo, sustitución renal, hemoderivados y antimicrobianos. Además se observó en este grupo los dos únicos fallecimientos.

Estudio descriptivo retrospectivo del postoperatorio de escoliosis en Inten-sivos Pediátricos, diferencias entre pacientes con o sin comorbilidad previa. Cabrero Hernández M1, González Brabin AJ1, Almodóvar Martín JL1, García Salido A1, Leoz Gordillo I1, de Lama Caro-Patón G1, García Teresa MA1, Serrano González A2. 1UCIP; 2Jefa Servicio CIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. Es el objetivo primario describir las características epidemio-lógicas, evolutivas y el tratamiento recibido en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) de pacientes intervenidos de escoliosis. Son objetivos secundarios analizar las complicaciones asociadas y conocer las posibles diferencias en base a la existencia o ausencia de comorbilidad previa.

Metodología y resultados. Material y métodos: estudio descriptivo, observa-cional y retrospectivo de enero de 2017 a diciembre de 2018. Se recogieron datos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes. Se realizan test estadísticos acorde a las variables recopiladas considerando significación p < 0,05. Variables cuantitativas expresadas como media y desviación típica. Resultados: se recogieron 60 pacientes, de los que 33/60 (55%) fueron mujeres. La edad media fue de 13,6 ± 3,9 años. En cuanto a la enfermedad de base, 16/60 (27%) se trataba de pacientes sanos mientras que 44/60 (73%) presentaban alguna enfermedad de base: 17/60 (28%) fueron pacientes con pará-lisis cerebral infantil, 4/60 (7%) pacientes con enfermedad neuromuscular, 13/60 (22%) pacientes con síndromes/enfermedades metabólicas (mucopolisacaridosis, neurofibromatosis), 8/60 (13%) pacientes con escoliosis asociada a malformación (VACTERL, hemivértebra) y 2/60 (3%) pacientes con enfermedad neurológica secun-daria (accidente cerebrovascular, lesión medular traumática). La media de días de ingreso en UCIP fue de 6,9 ± 21 días. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los días de ingreso en pacientes sanos frente a pacientes con enfermedad de base (p = 0,01). El 18% de los casos (11/60) necesitó soporte con fármacos inotrópicos (noradrenalina, adrenalina), con una media de 2,45 ± 1,8 días. Todos los pacientes que precisaron inotrópicos padecían alguna enfermedad de base, presentando esto diferencias estadísticamente significativas con los pacientes sanos (p = 0,027). 19/60 (32%) recibieron monitorización hemodinámica inva-siva, de los que 14/19 presentaban enfermedad de base. El 25% (15/60) precisó ventilación mecánica invasiva (VMI), con una media de 3,8 ± 6,8 días, habiendo ingresado todos ellos intubados desde quirófano. De ellos, 14/15 (93%) presen-taban enfermedad de base, ocurriendo esto solo en 1/15 (7%) de los pacientes sanos (p = 0,043). 14/60 (23%) de los pacientes recibieron sedoanalgesia, con una media de 1,92 ± 1,3 días, y solo 1 paciente presentó síndrome de abstinencia posteriormente. 11/60 (18%) necesitó un catéter venoso central, con una media de 12 ± 8,1 días hasta la retirada del mismo. Recibieron antibioterapia 52/60 (87%) y hemoderivados 29/60 (48%). El 23% (14/60) precisó sondaje vesical. Ninguno de los pacientes falleció.

Conclusiones. En nuestra serie, la mayoría de los pacientes incluidos presenta-ban enfermedad de base. Se observa una mayor morbilidad global en estos que en niños sanos. Requieren con más prevalencia inotrópicos y ventilación mecánica. Al tiempo muestran un número mayor de días de ingreso. No falleció ningún paciente en la cohorte analizada.

¿Cómo mejorar la seguridad del paciente en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP)? Análisis de los errores notificados en los últimos 4 años. Sierra G1, Urriza L1, Sierra M3, Mendizábal M1, Amores M1, Urriza I1, Manso R1, Iceta A2. 1UCIP; 2Pediatría. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. 3UCIP. Toronto Sick Childrens Hospital. Canadá.

Introducción. Las UCIPs son más vulnerables a errores y accidentes por la gravedad de sus pacientes, por sus frecuentes medidas invasivas de diagnóstico y tratamiento, así como por la administración de medicaciones. Por todo ello, son necesarios estudios sobre seguridad para mejorar la calidad de la asistencia y dis-minuir la morbimortalidad. El objetivo principal de este trabajo es analizar los errores notificados en nuestra UCIP para poder aportar soluciones e intentar prevenirlos. Además, priorizar las acciones de mejora según la gravedad y la frecuencia de los efectos adversos notificados. Por último es imprescindible estudiar la cultura de seguridad en nuestra Unidad para fomentarla y ver sus puntos débiles.

Metodología y resultados. Metodología: desde 2013, el hospital participa en un sistema de notificación y registro de incidentes anónimo a nivel nacional. El periodo analizado es desde enero del 2015 hasta diciembre del 2018. Como nuestra UCI es mixta se han considerado solo aquellos errores que han tenido lugar en la UCIP. Se analizan ítems como la categoría del error, el grupo profesional que lo notifica y los factores que contribuyen a su aparición. Las limitaciones del sistema de notificación son el no conocer el tipo, ni tiempo de ingreso o edad del paciente y no contemplar como efectos adversos la infección nosocomial, el dolor por procedimientos o las trombosis por accesos vasculares. Resultados: las incidencias de seguridad registradas en este periodo fueron de 106, de las cuales correspondieron a la UCI de pediatría un 41,5% (44/106). A lo largo de los años se objetiva un incremento en las notificaciones: en el 2015 fueron 14 (4 UCIP) y en

2018 aumentaron a 47 (13 UCIP). En el 2018 las enfermeras registraron un 38% de las incidencias (18/47) y los médicos un 61% (29/47). Los errores de medicación fueron los más notificados en un 41% de casos (18/44), seguidos de los errores de infraestructura 18% (8/44) y gestión organizativa 18% (8/44). Hubo 12 errores en la prescripción de los medicamentos, 4 errores en la concentración y 1 en la vía de administración.

Conclusiones. Es imprescindible identificar y comunicar los accidentes para poder prevenirlos y crear soluciones. La formación en seguridad es importante en todos los profesionales sanitarios. El tipo de incidente más notificado fue aquel rela-cionado con los errores en medicación sobretodo de prescripción, causa mejorable con la prescripción electrónica y un check-list de enfermería.

SICCA: un viaje hasta el presente en una UCI-pediátrica de un hospital terciario. Rodríguez Ozcoidi J, Amores Torres M, Rives Ferreiro MT, Armendáriz Cuevas Y, Lecumberri García N, Jordá Sirera N, Mendizábal Díez M, Sierra Colomina G. Servicio de Pediatría. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.

Introducción. El desarrollo de nuevas tecnologías está permitiendo establecer sistemas de gestión clínica completamente informatizados lo que permite entre otras cosas prescindir definitivamente de la utilización de las gráficas manuscritas en papel, evitar errores de copiado de datos de la monitorización y de la transcripción de órdenes médicas o de resultados analíticos entre otros.

Metodología y resultados. Tras más de 3 años de desarrollo y utilización de la herramienta informática de gestión clínica llamada SICCA (Sistema de Información de Cuidados Críticos y Anestesia) por parte de la UCI de adultos de un hospital terciario se forma un grupo de trabajo pediátrico que incluye entre otros profesionales a médico pediatra, enfermera e ingeniero informático y desarrolladores; se realiza inicialmente una aproximación a la aplicación clínica que se va a utilizar llamada MetaVision. Bási-camente el proceso consiste en definir todos los parámetros a considerar (constantes vitales, datos analíticos, prescripción…), posteriormente se procede al desarrollo de diferentes vistas de dichos parámetros, fundamentalmente en forma de gráficas y tablas y finalmente a la personalización la pantalla principal con sus diferentes botones, barras y pestañas que te van a permitir además de acceder a todos los datos del paciente (analíticas, pruebas de imagen, prescripción, constantes, datos de los dispositivos como el respirador…), interactuar con el resto del hospital y el equipo de enfermería a través de una única interfaz. Además entre otras posibilidades también permite desarrollar una serie de formularios con diferentes contenidos como puede ser la existencia de limitación del esfuerzo terapéutico, alergias… Una vez perso-nalizado MetaVision y haberlo convertido en SICCA mediante su conectividad a las diferentes aplicaciones (admisión, laboratorio, microbiología…) del resto del sistema sanitario se inicia el periodo formativo tanto de los intesivistas pediátricos como de enfermería. En nuestro caso realizamos una aproximación teórico-práctica inicial al SICCA de al menos 7 horas y de manera individualizada. Durante todo el tiempo de desarrollo de software es necesario dotar a cada puesto de la UCI-Pediátrica de los diferentes elementos que hacen posible la conectividad del monitor y los diferentes dispositivos, bombas de infusión, monitores adecuados… al SICCA. Finalmente se inicia la actividad asistencial con esta nueva herramienta de gestión clínica si bien inicialmente es necesario cierto periodo de coexistencia del papel hasta conseguir una integración total del SICCA en la actividad diaria.

Conclusiones. 1) Mejora considerablemente la seguridad del paciente, especial-mente en lo que respecta a prescripción farmacológica y monitorización. 2) Potencia el trabajo en equipo de manera transversal especialmente con enfermería con un aumento de la calidad del cuidado proporcionado al paciente. 3) Aunque se trata de un sistema fundamentalmente de registro y por tanto de es posible la recuperación posterior y explotación de datos también permite cierta planificación por ejemplo en la prescripción.

Nivel de ruido y factores modificables en una UCIP de diseño anticuado. Álvarez Rojas E1, Rodríguez Rubio M1, Román Hernández C1, Rimbau Serrano I1, Sánchez Martín M1, Quesada Ortega U1, Piqueras Rodríguez P2, de la Oliva Senovilla P1. 1Cuidados Intensivos Pediátricos; 2Supervisor UCIP. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción. El nivel de ruido de las Unidades de Cuidados Intensivos Pediá-tricos (UCIP) afecta al patrón de sueño de los pacientes y aumenta el riesgo de desarrollar delirium. El impacto del delirium sobre la mortalidad, gasto sanitario y tiempo de estancia en UCIP justifica la identificación de fuentes de ruido y la aplicación de medidas sobre factores modificables para respetar el nivel de ruido

máximo establecido en las normas vigentes en el ámbito de las UCIs (55dB día, 20dB noche).

Metodología y resultados. Se recogieron datos de monitorización continua del nivel de ruido (media dB diaria, media dB en periodos día-tarde-noche) con equipos SAS-2000 (EcuDAP®) instalados en tres boxes de una UCIP de puertas abiertas, médico-quirúrgica de Nivel III durante 21 días. Se registraron niveles medios diarios de 70 dB y nocturnos de 57dB. No se encontraron diferencias entre días laborables y festivos. Se distribuyó en el equipo profesional una encuesta voluntaria y anónima de 30 preguntas con respuestas numéricas (1-5), sobre la percepción del ruido en la UCIP, identificación de fuentes modificables y la necesidad de aplicar un protocolo de confort acústico. Respondieron 59 profesionales en categorías: médicos adjuntos (MA) 91%, auxiliar de enfermería (AE) 83%, residentes pediatría (MIR) 63%, enfer-mería (E) 61%. Ajustado al dimensionamiento de las categorías, 31% corresponde a médicos (MA, MIR) y un 69% E y AE. Un 61% de los encuestados perciben el nivel de ruido en UCIP elevado, con una diferencia entre categorías (MA 99%, E 58%, AE 42%, MIR 42%). La percepción de ruido nocturno en boxes como en pasillo es moderado-bajo en todas las categorías pero las conversaciones en el pasillo durante el día son consideradas fuente de ruido elevado. La presencia de familiares en la UCIP no se percibió como fuente de ruido en UCIP, a diferencia de la presencia de médicos (UCIP y consultores) en boxes. Destaca la valoración unánime negativa del contenedor de reciclaje de vidrio. Sobre la necesidad de implantar un Protocolo de confort acústico en la UCIP, 18% MA, 30% E, 43% MIR, 42% AE lo consideran indiferente o innecesario.

Conclusiones. El nivel de ruido en nuestra UCIP supera los límites de la nor-mativa actual y es coherente con la percepción de la mayoría de los encuestados. La adaptación del personal al ruido pudiera explicar la diferente percepción entre categorías. Fuentes de ruido modificables percibidas por la mayoría son la localiza-ción del contenedor de vidrio y las conversaciones en el pasillo. Medidas dirigidas a mejorar adherencia al Protocolo de Confort Acústico en UCIP como refuerzo de formación a grupos menos sensibilizados y fomentar el liderazgo pueden ser eficaces en el control del ruido.

Manejo postoperatorio en UCIP de los pacientes intervenidos de parálisis cerebral infantil (PCI). Galán López MC1, Oñate Vergara E2, Montes Medina L3, Calvo Monge C2, Riaño Idiakez L1. 1Pediatría; 2Cuidados Intensivos Pediátricos; 3Ortopedia Infantil. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián.

Introducción. La PCI es un trastorno de la postura y del movimiento debido a una disfunción cerebral que se produce en un cerebro inmaduro durante el periodo prenatal, perinatal o posnatal inmediato. El tratamiento quirúrgico por Ortopedia Infantil se ha realizado habitualmente de forma limitada y sucesiva, realizando una cirugía aislada cada X años. En la actualidad, se ha demostrado los beneficios que supone practicar una cirugía multinivel (CM) corrigiendo en una única intervención todas las deformaciones. Son cirugías largas y complejas que requieren limitar al máximo la pérdida hemática. La CM es posible gracias a la colaboración de un equipo multidisciplinar (pediatría, ortopedia Infantil, anestesia infantil y rehabilitación infantil).

Metodología y resultados. Metodología: estudio retrospectivo mediante revi-sión de historia clínica de niños < 18 años intervenidos en nuestro hospital, según protocolo pre-postoperatorio implantado desde enero 2015 a la actualidad. Ingreso día anterior para sangre en reserva. Colchón anti-escaras. Durante la CM: anes-tesia general, catéter epidural, sonda urinaria, anchafibrín, recuperador de sangre. Post-operatorio en UCIP: analgesia por catéter epidural 48 horas, sonda urinaria 24 horas, antibioterapia intravenosa 24 horas. Redones 24 horas. Diazepam i.v., clexane a dosis profilácticas, movilización frecuente. Talones al aire. Se les pone en la silla en el tercer día post-operatorio al retirar el catéter epidural y la sonda urinaria. Se analizó la estancia media, las complicaciones y las secuelas. Resultados: de 18 pacientes, la mayoría (83%) fueron niños. Media edad 140 ± 41 meses. El 74% con osteotomía de fémur más tenotomía de cadera bilateral mientras el resto de tibias bilateral y calcáneos. Duración promedio de 7,6 horas, bajo anestesia combinada (general + epidural) en 58% y 42% solo general. La estancia media fueron 54 horas. Un caso (5%) estaba intubado a su llegada a UCIP, el resto extubados, de los cuales 47% precisaron soporte, 10% con VNI, y 37% con gafas nasales, durante una media de 18 horas. Ninguno precisó soporte vasoactivo. El inicio de alimentación se realizó de promedio en 37 horas, 5% a través de STP, el resto vía oral. El tiempo medio de uso de sonda urinaria fue de 46 horas, requiriendo diuréticos un 47%. El dolor se controló con analgesia convencional + epidural, precisando el 26% rescate con dolantina. El protocolo antitrombótico y antibiótico se llevo a cabo el 100%, solo con un caso de fiebre. En ningún caso hubo complicaciones de herida quirúrgica. La

complicación más frecuente fue en un 31,5%, la anemia aguda. En ningún caso se presentaron secuelas o necesidad de reintervención.

Conclusiones. Los pacientes con PCI tienen graves comorbilidades y desnu-trición que hacen idónea una CM ya que permite disminuir las hospitalizaciones repetidas durante la infancia, con la consiguiente disminución del coste económico, del tiempo de rehabilitación y de la repercusión sobre la vida familiar, escolar y social.

Optimizando nuestro móvil para el trabajo diario. Licero Gualdrón A1, Dorda Fernández J2, Muñoz Rodríguez J3, Sáez Sánchez A5, Herrera Murillo M3, Fernández Gil de Pareja J3, Esteban García-Fontecha M3,4, Jaime Sánchez FA3. 1Servicio de Pediatría. Hospital Universitario San Juan de Alicante. 2Servicio de Pediatría. Hospital de Alcoy. Alicante. 3Servicio de Medicina Intensiva; 4Sección UCIP. Hospital General Universitario de Alicante. 5Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Vega Baja de Orihuela. Alicante.

Introducción. No es difícil reconocer que nuestro teléfono móvil se ha convertido en una extensión de nuestro propio cuerpo. Según el Newzoo, actualmente hay más de 3.000 millones de usuarios de “smartphone” en el mundo, y en nuestro ámbito de trabajo no se escapa nadie. Pero, ¿podemos aprovechar nuestro móvil mejor? Seguro que sí. Cuando descargamos un documento científico solemos hacerlo, básicamente, como PDF (portable document format) o como ePUB (electronic publication). El for-mato PDF es sencillo de manejar y transportar, pero desde nuestro “smartphone” no permite buenas experiencias de lectura, ya que el ancho de la pequeña pantalla debe cuadrar perfectamente con el ancho del documento, dificultando el proceso de lectura, sin mencionar la incómoda experiencia de navegación si se trata de un documento extenso. Aunque las publicaciones electrónicas ePUB son de creación más reciente, se están posicionando rápidamente por su carácter redimensionable y adaptable a distintos tamaños de letra y pantalla, y con fácil acceso directo a los capítulos a través del índice, lo que proporciona una lectura mucho más fluida y atractiva. Además de poder ser utilizados con lectores electrónicos tipo e-book, los documentos ePUB pueden ser visualizados con cualquier sistema operativo de “smar-tphones” (Android, iPhone, Windows Mobile), tablets (iPad), etc. Nos preguntamos si te gustaría que, tras acudir a la presentación de una sesión clínica, conferencia, actualización, etc., el autor te ofreciera la posibilidad de descargarla en tu móvil y archivarla en carpeta.

Metodología y resultados. En nuestro hospital, tras la presentación de las dos últimas sesiones clínicas conjuntas con Pediatría, una sobre los “Criterios de ingreso, triage y alta en UCIP” y la segunda “Consenso para transfusión de concentrado de hematíes en niños críticos”, ofrecimos a los asistentes la opción de descargarlas directamente a sus “smartphones”, en modo EPUB, tan solo capturando con la cámara del mismo un código QR que exponíamos en la pantalla tras la presentación. Al momento, los asistentes disponían de ambos contenidos en sus teléfonos, en las “palmas de sus manos” en EPUB: Guía rápida de ingreso a UCIP y el Consenso para transfusión. Resultados: la experiencia referida por los asistentes de disponer inmediatamente el contenido de una sesión clínica tras ser escuchada, es claramente positiva; y si se trata de un formato ePUB, que nos permite su uso de una manera más fluida, es sorprendentemente mejor.

Conclusiones. Disponer de documentos especializados ePUB en nuestro móvil, representa un gran paso hacia adelante a la hora de optimizar el uso de nuestro “smartphone” como herramienta de trabajo, por la rapidez y facilidad de su consulta y lectura. Que el autor de una presentación ofrezca descargar su contenido instan-táneamente en nuestro “Smartphone” usando tan solo la cámara del mismo, resulta muy atractivo y permite la difusión y uso de la información.

Postoperatorio de pectus excavatum en UCI-P: revisión de los últimos 10 años en una Comunidad Autónoma. Urretavizcaya Martínez M, Urriza Yeregui L, Rodríguez Ozcoidi J, Urriza Ripa I, Lavilla Oiz A, Castro Quiroga A, Pérez Ocon A, Goñi Orayen C. Servicio de Pediatría. Complejo Hospitalario de Navarra.

Introducción. El pectus excavatum es una deformidad congénita de la pared torácica caracterizada por una depresión del tórax a nivel del esternón. La afectación va desde un ligero hundimiento hasta casos con compromiso pulmonar y cardiocir-culatorio. La técnica quirúrgica de elección es la de Nuss, que consiste en la coloca-ción de una barra metálica intratorácica a través de una pequeña incisión en tórax. Presentamos una revisión de los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCI-P) tras ser intervenidos de pectus excavatum en los últimos 10 años en una Comunidad Autónoma con unos 200 ingresos en UCI-P anuales.

Metodología y resultados. Estudio retrospectivo incluyendo 23 pacientes ingresados en UCI-P tras cirugía de corrección de pectus excavatum durante

2009-2018. Se revisan historias obteniendo datos demográficos y clínicos. Análisis estadístico mediante SPSS20. Se realizó una media de 2,3 intervenciones anuales. Mediana de edad 14 años (7-22 años, incluyendo pacientes de edad no pediátrica que acuden de otras comunidades), 61% varones. Estancia hospitalaria media 4,5 días (2-7 días). El 74% sin antecedentes de interés, un 8,7% presenta patología pulmonar de tipo restrictivo, un 8,7% malformación adenomatoidea quística y un 8,7% hipoplasia mamaria. En todos los casos se realizó técnica de Nuss. Solo un paciente tuvo que ser reintervenido por persistencia de defecto importante. Como complicaciones quirúrgicas un paciente presentó un desgarro pericárdico y otro un neumotórax drenado en quirófano. El 95% recibió como máximo soporte respiratorio la oxigenoterapia, el 91% en gafas nasales y el 9% en mascarilla Venturi; un 5% no precisó oxigeno. Ningún paciente necesitó soporte hemodinámico ni transfusional, y solo uno precisó furosemida para control de balance hídrico. El 26% presentó efectos secundarios medicamentosos (vómitos por mórfico, globo vesical por opiáceos sin sondaje vesical, agitación por analgésicos), un 13% SIADH, un paciente derrame pericárdico resuelto espontáneamente, uno neumopericardio y otro neumotórax que precisó drenaje. El 95% recibió analgesia epidural y además perfusión continua intravenosa de opiáceos de forma simultánea (82%) o tras la retirada del mismo (13%), además de analgesia convencional pautada. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica durante todo el ingreso, el 87% amoxicilina-clavulánico y el 13% cefalosporina. Todos presentaron buena evolución y fueron dados de alta a Planta de Hospitalización.

Conclusiones: 1) La intervención del pectus excavatum es relativamente fre-cuente en nuestro centro, siendo la técnica de Nuss la de elección en todos los casos. 2) La utilización de un protocolo postoperatorio en estos pacientes ha permitido una sedoanalgesia con buen confort y ha contribuido a una estancia corta en UCI-P sin presentar graves complicaciones.

Cuidados postquirúrgicos tras intervención de craneosinostosis en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Sáenz de Juano Petit C1, Guzmán Morais B1, Roselló Millet PM2. 1Servicio de Pediatría. 2UCIP, Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Valencia.

Introducción. La craneosinostosis es la fusión prematura de las suturas cra-neales. La indicación de su corrección quirúrgica se basa en las potenciales com-plicaciones (retraso del neurodesarrollo, hipertensión intracraneal, atrofia del nervio óptico) o con fines estéticos. La recuperación inicial postquirúrgica requiere control estrecho en cuidados intensivos. El objetivo de esta revisión es conocer la asistencia de estos pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

Metodología y resultados. Estudio retrospectivo mediante la revisión de his-torias clínicas de pacientes intervenidos de craneosinostosis que requirieron ingreso en UCIP de un Hospital de tercer nivel en un periodo de 11 años (2007-2017). Se excluyen reintervenciones y pacientes ventilodependientes. Se incluyen 48 pacientes (67% varones). Edad media 9,6 meses (rango 3-27). Craneosinostosis más frecuente escafocefalia (56,2%). Ventilación invasiva en 83,3% (26,6 h de media, rango 1-168). 70,8% precisa expansión de volemia (38,2% coloides, 26,5% cristaloides, 35,3% ambos), 64,6% soporte inotrópico y 95,8% transfusión de concentrado de hematíes (91,7% intraoperatorio, 68,8% UCIP). Profilaxis antibiótica en 100%. 25% requirieron nutrición parenteral. Control del dolor con metamizol y tramadol en el 97,9%. No exitus. Complicaciones perioperatorias más frecuentes: desgarro duramadre (6,3%), úlceras herida quirúrgica (6,3%), hematomas con punción/drenaje (6,3%). 50% pre-sentaron fiebre (75% hipertermia postquirúrgica), 30% febrícula. Patógeno aislado en 12,5%. No infecciones del sistema nervioso central. No complicaciones neurológicas ni metabólicas. Estancia media hospitalaria total 11,1 días (rango 4-32), 5,8 días en UCIP (rango 1-13) y 5,3 días en sala (rango 1-28). Se comparan resultados entre los 5 primeros años (2007-2011, 25 pacientes) y los 6 últimos (2012-2017, 23 pacientes), en cuanto a ventilación mecánica (96% en primer periodo con 31,46 horas de media versus 65,21% en segundo periodo con 18,8 horas de media), soporte inotrópico (76% versus 52,2%), transfusión de concentrado de hematíes (intraoperatoria: 96% versus 86,9%; UCIP: 76% versus 60,9%), nutrición parenteral (44% versus 4,4%), estancia hospitalaria (primer periodo: media total 12,8 días, UCIP 6,2, sala 6,6; segundo periodo: media total 9,1 días, UCIP 5,4, sala 3,7) y complicaciones (primer periodo: no infecciosas 68%, infecciosas 40%; segundo periodo: no infecciosas 56,5%, infecciosas 21,7%).

Conclusiones. El resultado de las intervenciones por craneosinostosis está influenciado no solo por las técnicas quirúrgicas, si no también por la evolución en el periodo perioperatorio. La asistencia inicial en unidades de cuidados intensivos y el diagnóstico y tratamiento precoz de las complicaciones es de vital importancia para el resultado final de la intervención y el pronóstico posterior.

Mortalidad infanto-juvenil extrahospitalaria inesperada: papel de la UCIP y sospecha de maltrato. Payo Barroso JJ1, González Lorenzo M2,3, Giner Alberola S1, Prado Fernández M1, Yuste Mestre F3, Medina Ramos L3, Cárdenas Giraldo J3, Esteban García-Fontecha M2,3. 1Servicio de Patología. Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Alicante. 2Sección UCIP; 3Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Alicante.

Introducción. La muerte infanto-juvenil extrahospitalaria e inesperada repre-senta siempre un suceso dramático, con instrucción judicial, y quizás a olvidar, estando por ello poco revisada. Nos proponemos conocer su epidemiología y el papel que representan las UCIP en ellas.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo retrospectivo de las defunciones de niñ@s de edad 1 mes a 18 años (DFp), de instrucción judicial y con estudio de autopsia, en la provincia de Alicante durante el periodo de los cinco últimos años, 2014 a 2018. Resultados: se registraron un total de 68 DFp, con una media de 13/año (9-18), mediana de edad 14a (1 mes-18 a), siendo la causa más frecuente la accidental (45%), seguida de natural (28%), suicidio (15%), y 12% de homicidios. ATENCIÓN EN CENTRO SANITARIO: 52/68 fallecieron en el lugar del suceso, y los 16 niñ@s restantes (24%) llegaron aún con vida a un centro sanitario: Centro de Salud (2), Urgencias Hospital (2), UCI 12 (16%) representando estas solo el 1% de nuestros 1.180 ingresos en el periodo revisado. La estancia media en UCIP fue 1 día (< 1-5 días). ACCIDENTES FORTUITOS (AF): diecisiete (25%) sucedieron por múltiples causas: ahogamiento 10 (58%), traumatismo craneoencefálico (TCE) y/o politraumatismo (PLT) 4 (24%), y tres (18%) por asfixia; cuerpo extraño (2), y compresión tóraco-abdominal (1). Del total de 17, solo 3 ingresaron en UCI. ACCIDENTE DE TRÁFICO (AT): catorce (20%) fueron ocasionados por AT, con edades 16-18a el 80%; solo 2 llegaron viv@s a UCI (14%) con estancia < 24 h por la extrema gravedad. CAUSAS NATURALES (CN): 19 DFp (28%) fueron por causas no evitables, la mayoría muerte súbita (MS) (79%). De ellos, solo 5 pudieron ser reanimados y llevados a un hospital/UCI. SUICIDIOS (SC): se registraron 10 casos (15%) con una mediana de 16 a de edad: seis por precipitación (60%), 2 ahorcadura (20%), una intoxicación, y un TCE por arma de fuego. De ellos, solo la niña intoxicada ingresó en UCIP falleciendo en primeras 48 h. HOMICIDIOS (HM): un total de 8 niñ@s, siete de ellos víctimas de malos tratos en su forma extrema, y uno en una reyerta; cinco (62%) de edad < 10 años, y los tres restantes de edades 10-16 a. Del total, solo uno de 2 años llegó a ingresar en UCIP (estancia 5 días; anoxia cerebral por estrangulamiento). La causa última de estas 16 DFp-J se informó como natural (9), accidente fortuito (3), accidente tráfico (2), suicidio (1), y homicidio por maltrato (1). La etiología fue muy variable: muerte súbita (5), ictus hemorrágico (2), miocardiopatía dilatada (1), sepsis (1); sumersión (2), precipitación (1); TCE (1), PLT (1); intoxicación (1); estrangulamiento (1).

Conclusiones. El papel de la UCIP en las DFp inesperadas extrahospitalarias es pequeño por representar el 1% de ingresos. Son niñ@s muy graves, de estancias muy cortas, y la mayoría por causas naturales; aunque siempre debemos valorarlo, solo un 0,08% del total de ingresos en UCIP, se debe a maltrato infantil en su forma extrema.

Complicaciones asociadas a catéteres venosos centrales en Cuidados Inten-sivos Pediátricos. A propósito de dos casos. Cabrero Hernández M, De Lama Caro-Patón G, Iglesias Bouzas MI, Leoz Gordillo I, Almodóvar Martín JL, González Brain AJ, Manso Cuevas MA, Nieto Moro M. UCIP. Hospital Infantil Universirario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. La canalización de accesos venosos centrales es una práctica habitual en las Unidades de Cuidados Intensivos, pudiendo realizarse por diferen-tes indicaciones, como administración de nutrición parenteral, drogas vasoactivas, administración de fármacos con alta osmolaridad, antibioterapia a largo plazo, etc. Se presentan los casos de dos pacientes en los que fue necesario un acceso venoso central y que presentaron complicaciones asociadas al mismo.

Metodología y resultados. Caso clínico 1: paciente de 15 años de edad que ingresa en UCIP por sospecha de síndrome de Guillain-Barré. Presenta dificultad respiratoria progresiva y mal manejo de secreciones secundarias a debilidad mus-cular y afectación de pares craneales bajos, con pérdida de los reflejos tusígeno y nauseoso, precisando intubación orotraqueal para ventilación mecánica invasiva. En este contexto, se canaliza un catéter venoso central de inserción periférica (PICC) y se inicia sedoanalgesia intravenosa en perfusión. Se administra adrenalina intra-venosa en bolo por bloqueo auriculo-ventricular, que cede. Se realiza radiografía de tórax, encontrándose el catéter en la aurícula derecha. A las 48 horas de ingreso, presenta una disminución progresiva de la diuresis, con descenso de las cifras de saturación venosa mixta en las gasometrías venosas y aumento de la presión venosa central hasta 22 mmHg. PICC infunde y refluye. No presenta taquicardia

ni hipotensión. Se realiza una ecocardiografía en la que se objetiva un derrame pericárdico que condiciona un taponamiento cardiaco. Se realiza drenaje pericárdico extrayéndose un líquido claro, de composición similar a la sueroterapia administrada. Juicio diagnóstico: taponamiento cardiaco secundario a perforación auricular tran-sitoria por PICC. Caso clínico 2: paciente de 3 años de edad que ingresa en UCIP para control postoperatorio de peritonitis por apendicitis perforada. Porta un catéter venoso central de dos luces en vena yugular derecha canalizado en quirófano. Se comprueba radiográficamente, localizándose la punta del catéter a la entrada de vena cava superior. Se inicia a las 12 horas de ingreso nutrición parenteral (NPT), tras comprobar el correcto funcionamiento del catéter. Al tercer día de ingreso, se objetiva aumento de partes blandas de cara, cuello y tórax, de predominio derecho. Se realizan radiografía y ecografía de tórax, sin aire ectópico, confirmando la pre-sencia de líquido, compatible con extravasación de la NPT. Se revisan las luces del catéter yugular, no refluyendo la luz proximal, por la que se administraba la NPT. Juicio diagnóstico: extravasión de nutrición parenteral por malposición del catéter, con la luz proximal fuera del vaso.

Conclusiones. Los catéteres venosos centrales son necesarios de forma fre-cuente en Cuidados Intensivos. Sin embargo, su canalización y uso no están exentos de complicaciones (infecciosas, mecánicas), que pueden suponer un riesgo para los pacientes, por lo que se debe reevaluar a diario la necesidad de mantener dicho acceso venoso y comprobar el funcionamiento correcto del mismo.

Comunicaciones orales brevesCardiología


Moderadores: Francisco Javier Pilar Orive (Hospital Universitario Cruces. Bilbao), José Manuel González Gómez (Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga)

Tetralogía de Fallot: análisis de morbimortalidad de las diferentes cirugías en edad pediátrica. Bobillo Pérez S, Girona Alarcón M, Guitart Pardellans C, Segura Matute S, Balaguer Gargallo M, Sole Ribalta A, Jordan García I, Cambra Lasaosa F. UCIP. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Barcelona.

Introducción. La tetralogía de Fallot es la cardiopatía congénita cianosante más frecuente y supone el 5% de las cardiopatías congénitas. El tratamiento definitivo es la cirugía correctora, aunque en ocasiones requieren una cirugía paliativa previa. Posteriormente pueden requerir nuevas cirugías en edad pediátrica.

Metodología y resultados. Estudio retrospectivo de los niños con tetralogía de Fallot intervenidos en un hospital de tercer nivel entre 2001-2018. Se analizaron las cirugías realizadas, soporte en cuidados intensivos, complicaciones del postoperatorio, estancia y mortalidad. Comparaciones con chi-cuadrado para variables categóricas y U-Mann-Whitney para continuas. Hubo 299 cirugías en pacientes con tetralogía de Fallot. Fueron niños 165 (55,2%) con una mediana de edad de 0,8 años (RIC 0,4-2) y 42 menores de 1 mes (14%). La mediana de peso fue de 8 kg (RIC 6,5-10,7). Se realizaron 232 correcciones completas (77,6%), 32(10%) cirugías paliativas (16 fístula de Blalock-Taussig, 14 hemicorreciones y 2 conductos) y 35 (11,7%) reintervencio-nes tras la corrección: 17 homoinjertos (5,7%); en 7, liberación del tracto de salida derecho (2,3%) y en 5 prótesis valvular pulmonar (1,7%). Noventa y un pacientes se operaron previamente (30,4%): fístula Blalock-Taussig en 43 (14,4%), corrección completa previa en 33 (11%), fístula y corrección en 8 (2,7%) y hemicorrección en 7 (2,3%). Se requirió circulación extracorpórea en 283 cirugías (94,6%), con una mediana de tiempo de 105 minutos (RIC 88-127) y clampaje aórtico de 71 minutos (RIC 59-82). Ingresaron intubados 150 (50,2%) pacientes con una mediana de ventila-ción mecánica de 20 horas (RCI 5-48) y 24 (8%) se reintubaron. El VIS a las 24 horas resultó de 5 (RIC 3,7-11,7) y a las 48 horas de 3,7 (RIC 0-8,7). El derrame pleural fue la principal complicación (46, 15,4%; fue quilotórax en 9, 19,6%) seguida de las arritmias (40, 13,4%), e infecciones bacterianas (26, 8,7%). Requirieron depuración extrarrenal 9 pacientes (3%) y soporte extracorpóreo 2 (0,7%) en el postoperatorio. La estancia fue de 7 días (RIC 5-9) y hubo 7 exitus (2,3%). De los pacientes no intervenidos previamente, hubo diferencias significativas entre la cirugía correctora vs paliativa: los de cirugía paliativa eran más pequeños, de menor peso, requirieron menor soporte respiratorio y tuvieron menor estancia hospitalaria, p < 0,05. De los intervenidos de forma paliativa, solo hubo diferencias entre la hemicorrección y la fístula en cuanto al VIS a las 24-48 h (mayores en las hemicorrecciones). No hubo diferencias en cuanto a otras complicaciones, estancia ni mortalidad. Dos fístulas se obstruyeron en el postoperatorio (12,5%).

Conclusiones. La tetralogía de Fallot presenta una supervivencia elevada tras su corrección. Hasta en un 10% de los casos es necesaria la cirugía paliativa previa a la corrección completa, sin observarse diferencias significativas entre la hemicorrección y la fístula en términos de estancia, mortalidad, complicaciones y soporte respiratorio.

Factores relacionados con la extubación precoz tras cirugía cardiaca pediá-trica. Sánchez González JM, Valverde Montoro D, González Gómez JM, Camacho Alonso JM, Milano Manso G. UGC Cuidados Criticos y Urgencias de Pediatría. Hospital Regional Universitario de Málaga.

Introducción. A pesar de los avances en cirugía cardiaca, circulación extra-corpórea, anestesia y cuidados intensivos, que en definitiva han mejorado el manejo postoperatorio y aumentado la supervivencia, casi todos los niños van a precisar un periodo de ventilación mecánica (VM) tras cirugía cardiaca. El objetivo de nuestro estudio es evaluar el momento de la primera extubación y cuáles son los factores perioperatorios asociados con el éxito de la extubación precoz (EP).

Metodología y resultados. Metodología: se recogieron de forma prospectiva los pacientes con edades comprendidas entre 0 y 15 años ingresados en UCIP tras cirugía cardiovascular entre junio 2017 y septiembre 2018. Definimos EP como aquella que ocurre en las primeras 6 horas postoperatorias y extubación fallida como la necesidad de reintubar en las primeras 48 h tras la retirada de la VM. Se recogieron variables perioperatorias. Se recogieron variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias realizando un estudio descriptivo y análisis uni y multivariante con el programa de Windows SPSS 25.0, considerando p > 0,05 como estadísticamente significativa. Resultados: se realizaron 155 cirugías en 145 pacientes. El 12% eran neonatos y el 52% menores de 1 año. Sexo masculino (62%). Mediana de edad 10 meses (RIC, 3-40) y peso 8 kg (RIC, 4-15). La reparación de CIV fue lo más común (N = 25, 16%) seguido del canal A-V (N = 17, 11%) y cierre de CIA (N = 16, 10%). Se realizó EP en el 59% con una tasa de reintubación del 6,5%. Comparando pacientes extubados precozmente y aquellos que precisaron VM más de 6 horas encontramos diferencias en relación a edad [24 m (8-48) vs 3 m (1-13) p: 0,012], peso [12 kg (7-18) vs 4kg (3-7) p: 0,01], presencia de cromosomopatía (7 vs 14, p: 0,025), necesidad de ventilación mecánica pre-cirugía (2 vs 24, p:0,001), inotropos (1 vs 17, p:0,001) o presencia de hipertensión pulmonar preoperatoria (3 vs 14, p: 0,001). También se observaron diferencias entre ambos grupos en relación a la complejidad según RACHS-1 score (p: 0,002), tiempo de circulación extracorpórea [96 min (63-128) vs 154 min (124-213) p: 0,001], clampaje aórtico [56 min (39-86) vs 85 min (63-129) p: 0,001], PRISM III al ingreso (2 vs 7, p: 0,001), VIS (4 vs 9, p: 0,001) y requerimiento de óxido nítrico (2 vs 23 , p: 0,001), o necesidad de ventilación no invasiva (11 vs 23, p: 0,001). Se utilizó el análisis multivariante para demostrar relaciones independientes entre los factores perioperatorios y la EP. Solo la ausencia de VM antes de la cirugía y bajo RACHS-1 alcanzaron significación estadística.

Conclusiones. Nuestro estudio señala que la EP es una alternativa segura en pacientes sometidos a cirugía cardiaca de mediano-bajo riesgo. El exito de la EP se relacionó con la complejidad quirúrgica según el RACHS-1 y ausencia de VM previa a la cirugía.

Soporte nutricional en niños asistidos con oxigenación por membrana extra-corpórea (ECMO). González Río E, Zamora Gómez L, Pérez Yagüe G, Solana García MJ, Santiago Lozano MJ, Sánchez Galindo AC, Manrique Martín G, López-Herce Cid J. UCIP. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. Los niños críticos presentan frecuentemente malnutrición que empeora su pronóstico. Los pacientes que precisan asistencia con ECMO tienen mayor gravedad y mayor riesgo de sufrir desnutrición y complicaciones digestivas graves. El objetivo de este estudio es describir el estado y el aporte nutricional recibido por los niños que requieren ECMO y valorar su relación con la evolución.

Metodología y resultados. Estudio observacional retrospectivo que incluyó todos los niños ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) desde 2006 hasta 2010 que precisaron asistencia con ECMO. Se analizaron datos clínicos, antropométricos y nutricionales (índice de Waterloo), características de la nutrición recibida y complicaciones digestivas. Se incluyeron 51 pacientes, de los cuales el 70,6% eran varones (mediana de edad 2,6 años, Rango intercuartílico (RI) 0,3-7,7). La patología más frecuente fue la cardiaca (96%), seguida de la respiratoria (2%) y el shock séptico (2%). La indicación más frecuente del ECMO fue el bajo gasto (no postoperatorio en el 35,3% y postoperatorio en el 17,6%). Al inicio de la terapia, el 41,1% de los pacientes presentaron desnutrición aguda, el 29,4% des-nutrición crónica y el 13,7% sobrenutrición. La ruta más frecuente de administración

fue la vía parenteral (54,7%) seguida de la vía enteral (35,7 %), siendo la sonda transpilórica la ruta más empleada (95,7%). La nutrición enteral (NE) se comenzó de forma precoz (primeras 48 horas) en el 66,7% de los pacientes. Cuatro de los pacientes no recibieron ningún tipo de nutrición artificial durante la terapia. El aporte calórico y proteico máximo global fue de 43,5 kcal/kg metabólico/día [desviación estándar (DE) 30,6] y de 1,1 g/kg metabólico/día (DE 0,8), respectivamente. Los pacientes recibieron de media un 17,4% menos del volumen de NE pautado diario. La complicación digestiva más frecuentes fue el estreñimiento (44,1%) seguido de la distensión abdominal (17,1%), colestasis (10%) y el residuo gástrico aumentado (9,8%). La isquemia intestinal fue una complicación poco frecuente (6%). El 54,9% de los pacientes fallecieron aunque lo hicieron por causas diferentes a la patología digestiva. La desnutrición aguda al inicio del ECMO no se relacionó con un aumento de la mortalidad.

Conclusiones. La desnutrición es frecuente en los niños que requieren ECMO. La nutrición parenteral fue la vía de elección de la nutrición en estos pacientes. La nutrición enteral se empleó en pocos niños aunque aquellos que la recibieron, lo hicieron de forma precoz en la mayoría de los casos. Los niños que precisaron ECMO recibieron un aporte calórico y proteico bajo e inferior al pautado. La complicación digestiva más frecuente fue el estreñimiento siendo las complicaciones graves poco habituales.

No olvidemos las coronarias. Marqués Rodríguez RL, Castro González LA, Murillo Pozo MA, García Hernández JA, Ortiz Álvarez A, Sánchez Valderrábanos E, Fernández Elías M, Charlo Molina MT. UCIP. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla.

Introducción. La cirugía de Ross es una de las cirugías de elección en la este-nosis aórtica severa no candidatas a valvuloplastia o valvulotomía, o tras fracaso de las mismas. Consiste en la sustitución de la raíz aórtica por un autoinjerto pulmonar, con anastomosis de las arterias coronarias en la raíz neoaórtica, y colocación de un homoinjerto o material protésico en posición pulmonar.

Metodología y resultados. Presentación de un caso clínico de un paciente de 11 años con estenosis valvular aórtica severa tratada en 3 ocasiones previamente con valvuloplastia percutánea que se encuentra ingresado en la Unidad de Cuida-dos Intensivos en el postoperatorio inmediato de la cirugía de Ross-Konno. En los estudios prequirúrgicos, durante la cirugía y en un cateterismo postoperatorio de emergencia, se describe que el ostium coronario derecho es estenótico, sin causar obstrucción al flujo sanguíneo en la arteria o manifestación clínica anterior a la cirugía. En la ecografía transesofágica, inmediatamente después de la cirugía, aparece un ventrículo derecho (VD) aquinético y dilatado, con una insuficiencia tricuspídea grave de nueva aparición. Debido al bajo gasto cardiaco, se incluye al paciente en ECMO (oxigenación con membrana extracorpórea), con seguimiento de la función del VD. Después de 7 días de tratamiento, la función del VD seguía disminuyendo, por lo que se decidió cambiar la terapia ECMO a asistencia exclusiva del ventrículo derecho y realizar al paciente un bypass coronario derecho con la arteria mamaria interna. El último procedimiento no fue posible realizarlo debido a la fibrosis epicárdica. 16 días después, la función del VD mejoró, pero solo discretamente, por lo que se realizó un nuevo cateterismo para tratar la estenosis de la coronaria derecha con angioplastia. 6 días después, se suspendió la asistencia, con recuperación de la función ventricular.

Conclusiones. Las cirugías que involucran la válvula aórtica pueden modificar la perfusión de las coronarias incluso cuando no se actúe directamente sobre ellas, por lo que es necesario conocer su anatomía exacta antes de la cirugía y después de esta. Es fundamental un cateterismo precoz entre otras pruebas de despistaje ante la mala postquirúrgica, y una acción más invasiva sobre las arterias coronarias cuando se observan alteraciones prequirúrgicas en las mismas, pudiendo ayudar esto a reducir la morbilidad en estos pacientes.

Trombolisis en niño con dispositivo de asistencia ventricular. Jiménez Villalta MT, Lorenzo Montero MJ, Manzanaro Fernández-Montes C, Martínez Mesones L, Ulloa Santmaría E, Ibarra de la Rosa I, Jaraba Caballero S, Frias López MA. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Introducción. Uno de los principales problemas de los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) es la trombosis de las partes del circuito del dispositivo, precisando una pauta de anticoagulación y antiagregación que conlleva un alto riesgo hemorrá-gico. Es necesario un adecuado equilibrio, que evite la formación de trombos que obstruyan el dispositivo pero que minimice el riesgo hemorrágico.

Metodología y resultados. Niño de 12 años con miocardiopatía dilatada y disfunción biventricular severa, en lista de trasplante cardiaco, asistido con soporte

mecánico biventricular (Levitrónix), con cánulas de Berlin Heart (soporte previo con este dispositivo durante 29 días). En el décimo día de asistencia, intubado, anticoagu-lado con heparina sódica en perfusión y con triple antiagregación, presenta sangrado masivo por fosas nasales y boca tras recambio de sonda nasogástrica,, que no se controla disminuyendo anticoagulación, administrando plasma, plaquetas y factores de coagulación e insertando un taponamiento anterior y posterior. En esta situación se decide revisión en quirófano y, pese a un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) en rango terapéutico, se interrumpe la perfusión de heparina durante la misma (1 hora). En quirófano se comprueba sangrado activo en zona posterolateral de la faringe, controlando la hemorragia con cauterización y taponamiento, reiniciando la perfusión de heparina a su llegada a la unidad. Progresivamente el circuito del Levitrónix izquierdo comienza a cavitar, objetivándose en el monitor una caída del flujo de sangre de 4 lpm a menos de 2 lpm; se infunde volumen por encima de lo sangrado, que no mejora la cavitación ni el flujo izquierdos ni aumenta el flujo del Levitrónix derecho (que no cavita). En ecocardiografía se evidencia dilatación masiva del ventrículo izquierdo, con tabique interventricular abombado a la derecha. Ante esta situación crítica y alta sospecha de trombosis de la cánula del ventrículo izquierdo (que no pudo ser confirmada), se decide fibrinólisis con activador tisular del plasminógeno (r-TPA), administrando un bolo de 0,5 mg/kg y perfusión a 0,6 mg/kg/h, manteniendo la perfusión de heparina a 25UI/kg/h. Progresivamente se observa un aumento del flujo del Levitrónix izquierdo, hasta su total recuperación, y de la ecocardiografía, con septo interventricular centrado y ambos ventrículos globulosos pero de tamaños similares.

Conclusiones. Los DAV aumentan el tiempo de espera hasta el trasplante, pero presentan complicaciones emergentes en las que es esencial el tratamiento inmediato, basado muchas veces solo en datos clínicos y en la experiencia. La complicación que se describe es excepcional, pero su sospecha y el uso inmediato de un tratamiento apropiado son imprescindibles. Si no es posible un recambio urgente, la trombolisis podría ser útil en estos pacientes; aunque nuestra experiencia fue favorable, faltaría establecer el fármaco de elección y la dosis a administrar.

Insuficiencia renal aguda y su relación con el riesgo quirúrgico en inter-venciones de cardiopatías congénitas. Gutiérrez Sánchez E, Sevilla Denia S, Miñambres Rodríguez M, Collado Caparrós JF, Sanchíz Cárdenas S, Marcos Oltra A, León León MC, Reyes Domínguez S. Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Introducción. Las complicaciones en el postoperatorio de las intervenciones de cardiopatías congénitas pueden deberse a la propia fisiopatología del defecto cardiaco; los efectos del bypass cardiopulmonar, parada circulatoria e hipotermia profunda, así como presencia de defectos residuales. La insuficiencia renal aguda (IRA), es una complicación frecuente. El objetivo de nuestro estudio es reflejar las complicaciones de la CCV en este centro y estimar la presencia de IRA en el posto-peratorio inmediato. Para la evaluación del riesgo se utilizan RACHS-1 y Aristóteles que además permiten comparar grupos de pacientes entre hospitales.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes ingre-sados en Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de nuestro hospital entre enero 2015 y febrero 2019. Se usó para análisis de datos programa IBM SPSS-20. Uso de escala AKIN para definir IRA como: creatinina ≥ 4, aumento ≥ 0,5 o diuresis < 0,3 ml/kg/hora 24 horas o anuria 12 horas. Estimamos riesgo quirúrgico mediante escalas RACHS-1 y Aristóteles. Muestra de 150 pacientes. 54% varones. Edad mediana 180 días (rango 3-5.400 días). 46% no tuvieron diagnóstico prenatal. Estancia mediana de ingreso 5 días. Acceso quirúrgico 86% mediante esternotomía media, 13,3% toracotomía y 0,7% ambos. Un 81,3% requirió circulación extracorpórea; tiempo mediano 60 minutos (rango 20-179) y tiempo mediano clampaje aórtico 37,5 minutos (rango 10-111). 28,7% ingresaron con ventilación mecánica invasiva (tiempo mediano 4 días). Requirieron en UCIP transfusión de hemoderivados 28,7%, perfusión de fármacos vasoactivos 82% (tiempo mediano 2 días) Un 50,7% sufrieron alguna complicación posterior describiéndose: alteraciones metabólicas significativas en 4 pacientes, neurológicas en 2, infecciones 9, hemorrágicas con repercusión 4, arritmias 17, quilotórax 5, eventos trombóticos 6, parálisis de cuerdas vocales 1 y diafragmática 2. Exitus 2 pacientes. 10 pacientes presentaron IRA en las 24 horas postcirugía según escala AKIN. De estos 1 fue exitus, 1 presentaba IRA previo a la intervención y en 2 se realizaron técnicas de depuración extrarrenal (1 hemodiafil-tración y 1 diálisis peritoneal) consiguiendo normalización de la función renal basal Según escala Aristóteles encontramos en nivel de riesgo 1: 22,7%, nivel 2: 40%; nivel 3: 2,7%; nivel 4: 14,1% y nivel 5: 1,4%. Según escala RACHS encontramos 27,3% riesgo 1, 38,7% riesgo 2, 29,3% riesgo 3, 4,7% riesgo 4, ninguno en riesgo 5 o 6. Comparamos los resultados obtenidos en ambas escalas con los pacientes


que presentaron IRA observamos que estos pacientes se encuentran entre los niveles de riesgo 3 y 4 de forma mayoritaria.

Conclusiones. En esta serie el porcentaje de insuficiencia renal es muy bajo, en probable relación con menores tiempos de pinzamiento aórtico y de cirugía extracorpórea. Los pacientes con mayor riesgo de IRA tienen un riesgo RACHS-1 y Aristóteles superior.

Taponamiento cardiaco como signo de presentación de una malformación linfática. Collado Caparrós JF1, Sanchiz Cárdenas S1, Marcos Oltra AM1, Slocker Barrio M2, León León MC1, Miñambres Rodríguez M1, Gutiérrez Sánchez E1, Reyes Domínguez SB1. UCIP. 1Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. 2Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. Las anomalías linfáticas generalizadas son trastornos carac-terizados por un crecimiento anormal de vasos linfáticos con afectación de varios órganos, siendo los más frecuentes: huesos, pulmón y bazo. La linfangiomatosis kaposiforme es un subtipo de estas anomalías que se caracteriza por derrame pleural y pericárdico, coagulopatía y hemorragias.

Metodología y resultados. Metodología: presentación del caso de un paciente afecto de esta entidad. Resultados: Niño de 14 meses con antecedente de sordera neurosensorial bilateral. Ingresa en UCIP tras detección de derrame pericárdico severo en TC de tórax realizado de manera ambulatoria por clínica de distrés y quejido espiratorio de 3 meses de evolución. En la exploración a su llegada destacan tonos cardiacos apagados, taquipnea y tiraje intercostal leve; y en la analítica inicial, trombopenia. Tras la colocación de drenaje pericárdico, se obtiene gran cantidad de líquido serohemático con leucocitosis (predominio de mononucleares) y aumento de triglicéridos en la citoquímica, ambos compatibles con quilotórax. Debido al débito abundante en las primeras 48 horas, requiere expansiones de volumen y drogas vasoactivas para mantener estabilidad hemodinámica. Precisa además intubación y conexión a ventilación mecánica así como colocación de tubos de drenajes torácicos por derrame pleural asociado. En el estudio de extensión, se observa lesión esplénica y varias lesiones vertebrales. Se realiza biopsia de la primera que es compatible con malformación linfática. Todos los datos anteriormente descritos llevan al diagnóstico de linfangiomatosis kaposiforme. Recibe tratamiento del quilotórax (dieta absoluta con nutrición parenteral, dieta exenta de grasas posteriormente y octreótido). Ante la persistencia de los derrames se inicia tratamiento etiológico con sirólimus (rapa-micina). Se observa cese del débito a las 2 semanas de su inicio y tras retirar los drenajes, es dado de alta. Un mes después, coincidiendo con descenso de los niveles de sirolimus por vómitos, precisa reingreso para nueva pericardiocentesis. Se practica una ventana pericárdica a espacio pleural. Tras un año y medio, el paciente evoluciona favorablemente con su tratamiento de base y sin derrames a ningún nivel. En los controles sucesivos realizados se describe estabilidad de las lesiones presentes en bazo y columna vertebral.

Conclusiones. La linfangiomatosis kaposiforme es una entidad rara, grave y de evolución agresiva. El diagnóstico es complicado por la heterogeneidad de los síntomas de presentación como derrame pleural y pericárdico sanguinolentos, lesiones esplénicas y óseas, y trombopenia. El tratamiento con sirólimus puede ser eficaz para frenar la evolución de la misma.

Revisión de las crisis hipertensivas ingresadas en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Rodríguez Campoy P, Flores González JC, Estalella Mendoza A, Estepa Pedregosa L, Quintero Otero S, Rubio Quiñones F, Hernández González A. UCIP. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Introducción. La hipertensión arterial (HTA) es relativamente común en niños, aunque sigue siendo una patología infradiagnosticada. Cuando se manifiesta como emergencia hipertensiva es indispensable el ingreso en la unidad de cuidados inten-sivos, por su gravedad y porque requiere un control estricto y descenso minucioso de la misma.

Metodología y resultados. Se analizaron un total de 11 pacientes (7 diagnos-ticados en los últimos 5 años), que suponen el 0,46% de los ingresos anuales, con una mediana de edad de 9 años (RIQ = 5-12), la mayoría varones (72%, 8/11). La mediana de estancia fue de 6 días (RIQ = 6). El 90%, procedían de plantas de hos-pitalización, con el diagnóstico de nefropatía como causa subyacente predominante (54%, 6/11), siendo la glomerulonefritis la nefropatía más prevalente. El principal motivo de ingreso fue por causa neurológica (disminución del nivel de consciencia, crisis convulsivas). Se ingresaron 6 EH y 5 UH. Los síntomas inespecíficos (cefalea, náuseas, vómitos, irritabilidad, apatía) fueron los preponderantes (63%, 7/11). De

los 6 pacientes con EH, se diagnosticaron 3 de encefalopatía hipertensiva (PRES) y 4 de hipertrofia ventricular izquierda. En cuanto al tratamiento de soporte (ventilación mecánica, ventilación no invasiva, inotrópicos/vasoactivos, terapias de reemplazo renal), solo 1 precisó ventilación mecánica. Con respecto al tratamiento antihiper-tensivo inicial para las UH, fue el nifedipino el más utilizado (80%, 4/5), y el labetatol en perfusión continua en las EH (50%, 3/6). Se consiguió el objetivo terapéutico (reducir la TA a p95-p99 en 48-72 horas) en el 63% de los pacientes (7/11), siendo el nifedipino el más utilizado en las UH (60%, 3/5) y el labetalol en perfusión continua combinado con otros antihipertensivos en las EH (50%, 3/6). En los 4 casos en los que fracasó el objetivo terapéutico se utilizó: enalapril y amlodipino en 2 casos UH y labetalol en 1 caso de EH y nicardipino asociado a amlodipino en otro caso de EH. Con respecto al tratamiento antihipertensivo de mantenimiento, se inició en UCIP en el 72% de los pacientes (8/11), la mayoría en las primeras 48-72 horas de ingreso.

Conclusiones: 1) En nuestra serie, la mayoría de las crisis hipertensivas diag-nosticadas han sido en pacientes ya ingresados en planta con control tensional por una patología asociada, principalmente nefropatías, o que han presentado síntomas de una gravedad considerables. 2) El labetalol en perfusión continua ha ido tomando protagonismo en los últimos años en el tratamiento de las EH entre el resto de fármacos antihipertensivos intravenosos disponibles.

Tratamiento beta-bloqueante en UCIP. Barón González de Suso L1, Olmedilla Jódar M1, López Fernández E1, Román Mendoza NM1, Díaz Ruiz L1, Ramos Casado MV1, Granados Ruiz MA2, Sánchez Díaz JI1. 1UCIP; 2Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introducción. El tratamiento con fármacos betabloqueantes en las unidades de cuidados intensivos pediátricos está aumentando en los últimos años en diferentes patologías, guiado por la experiencia de los adultos.

Metodología y resultados. Material y métodos: se presenta la experiencia de la UCIP de un hospital terciario, con el tratamiento betabloqueante en el periodo entre los años 2001-2018, tanto en pacientes médicos como postoperados de cirugía cardiaca. Revisión de datos de las historias clínicas y base de datos de la unidad, de cardiología y análisis retrospectivo de los mismos. Resultados: se ha utilizado tratamiento beta bloqueante en UCIP en 80 pacientes con diferentes patologías, en situación aguda y como tratamiento crónico. Un 35% se ha utilizado como tratamiento antihipertensivo en postoperatorio de coartación aórtica en diferentes edades; un 29% como antiarrímico aislado o asociado a otro fármaco en pacientes con arritmia, acompañante o no a una cardiopatía congénita; un 22% en pacientes con insufi-ciencia cardiaca avanzada, con fisiología uni o biventricular, asociado a tratamiento anticongestivo a medio-largo plazo y en un 14% en otras etiologías ( estenosis mitral, crisis hipoxémicas, miocardiopatías hipertróficas, movimiento sistólico anterior de la válvula mitral o angiomas obstructivos de vía aérea). No se han presentado efectos secundarios importantes, ajustando las dosis según edad y valores de tensión arterial.

Conclusiones. El uso de fármacos beta bloqueantes es cada vez más frecuente en las unidades pediátricas, tanto los de vida media corta usados en postoperatorio de cirugía cardiaca (Esmolol) como los utilizados en la insuficiencia cardiaca avanzada, con disfunción ventricular (Carvedilol), aunque todavía no hay una evidencia clara de su beneficio en la población pediátrica.

ECMO en la estabilización pre y perioperatoria de cardiopatías congénitas: nuestra experiencia en 5 años. Hernández Yuste A, Cubiles Arillo Z, Morales Mar-tínez A, Camacho Alonso JM, Milano Manso G. UGC Urgencias y Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Regional Universitario de Málaga.

Introducción. El papel de la ECMO(membrana de oxigenación extracorpórea) para estabilizar pacientes con cardiopatía, previo a cirugía paliativa/definitiva es poco reconocido. En este trabajo describimos nuestra experiencia en 7 pacientes que precisaron soporte en ECMO como estabilización perioperatoria.

Metodología y resultados. 1) Tres meses de vida. Ventrículo único con comunicaciones interventriculares (CIV) múltiples y estenosis subaórtica. Cirugía de Damus-Kaye-Stansel y fístula de Blalock-Taussig (FBT), precisando ECMO venoarterial (VA) por hipoxemia y gradiente aórtico elevado. Se decide corrección de Norwood-Sano, permitiendo retirada de ECMO en 48 horas. 2) Recién nacido con cianosis y parada cardiorrespiratoria (PCR), shock cardiogénico y síndrome de fuga capilar grave posterior. Precisa ECMO VA para estabilización y completar diagnóstico. A las 24 horas, disminución de flujo de ECMO, sin respuesta a volumen y PCR. La autopsia confirmó la sospecha de drenaje venoso pulmonar anómalo total obstruido. 3) Dos días de vida. Transposición de grandes arterias (TGA). Hipoxemia mantenida y shock


cardiogénico refractario a drogas vasoactivas y atrioseptostomía. Se inicia ECMO VA. 48 horas después se realiza switch arterial, permitiendo salida de circulación extracorpórea (CEC) sin soporte. 4) Dos meses. Atresia pulmonar con CIV y arterias colaterales aortopulmonares mayores (MAPCAs). Hipoxemia tras cirugía (unifocali-zación, anastomosis arteria pulmonar derecha-MAPCA, colocación de conducto de ventrículo derecho). TAC: estenosis de MAPCA derecha, precisando ECMO VA previo a cateterismos (angioplastias y colocación de stents). Permite destete de ECMO a los 7 días. 5) Cuatro días de vida. TGA y 2 arterias coronarias intramurales. Dilata-ción grave de ventrículo derecho (VD) tras cirugía, requiriendo ECMO VA. Signos de isquemia y disfunción ventricular. Se realiza cateterismo, objetivándose estenosis de la coronaria derecha, que no puede resolverse percutánea ni quirúrgicamente. Tras retirada de ECMO, VD acinético y exitus. 6) Once meses. Ventrículo derecho de doble salida, TGA, CIV, estenosis pulmonar (EP). Sano previo. Se realiza cirugía de Rastelli con disfunción biventricular posterior, precisando ECMO VA. Fallo de destete por desaturación grave. TAC: estenosis de arteria pulmonar izquierda. Se realiza ampliación con parche y colocación de conducto valvulado con buena evolución. 7)Tres meses de vida. EP crítica con septo interventricular íntegro y VD hipertrófico. A pesar de valvulotomía pulmonar urgente y soporte con ECMO VA, persiste severa disfunción diastólica de VD. Se realiza FBT, permitiendo salida de CEC sin incidencias.

Conclusiones. En nuestra serie, la ECMO se ha mostrado útil como puente a tratamiento corrector (cirugía/cateterismo), sobretodo en presencia de comorbilidad, como disfunción ventricular y patología respiratoria, o complicaciones perioeratorias, como arritmias y lesiones residuales que condicionan hipoxemia. Otras patologías que conllevan daño irreversible (isquemia coronaria o edema pulmonar asociado a presiones de llenado elevadas) no deben considerarse subsidiarias de estabiliza-ción en ECMO, sino de tratamiento corrector urgente. La necesidad de ECMO en postoperatorios obliga a descartar presencia de lesiones asociadas. Se deberían establecer criterios de soporte extracorpóreo o cirugía urgente adaptados a cada centro en función de esos criterios.

Simpatectomía izquierda como prevención de muerte súbita en SQTL. Vallés Laplaza E, Coca Pérez A, Tejado Castillo M, Tapia Moreno R, Pérez-Caballero Macarrón C, Vázquez Martínez JL, Sánchez Pérez I, Folgado Toledo D. UCIP. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Introducción. El síndrome de QT largo (SQTL) es una enfermedad hereditaria caracterizada por un alargamiento en el intervalo QT que predispone a arritmias ventriculares malignas y muerte súbita. Estos episodios suelen desencadenarse por un incremento en la actividad simpática y su manejo incluye el tratamiento con beta bloqueantes, marcapasos auricular crónico, desfibrilador automático implantable y en casos refractarios, la denervación simpática cardiaca izquierda (DSCI). Esta técnica consiste en realizar la resección de la porción inferior del ganglio estrellado y de las cadenas ganglionares torácicas simpáticas izquierdas T2 a T4 mediante toracoscopia. Obteniendo una disminución en los episodios de síncope o muerte súbita, así como una supervivencia a los 5 años del 95%.

Metodología y resultados. Se realiza un estudio de los beneficios obtenidos tras realizar una denervación cardiaca simpática izquierda en dos pacientes con diagnóstico de SQTL asociado a sordera (síndrome de Jerwell y Large-Nielsen) en tratamiento con beta bloqueantes y portadores de DAI. 1. Niño de 8 años, en tratamiento con atenolol desde los 2 años, marcapasos AAI desde los 3 años, DAI bicameral desde los 7 años y persistencia de terapias apropiadas del DAI, se realiza simpatectomía izquierda mediante electrocoagulación del tercio distal del ganglio estrellado. Síndrome de Claude-Bernard-Horner en el post-operatorio. Se mantiene tratamiento con atenolol. Control evolutivo de 10 años: 3 episodios de terapias apropiadas, los últimos dos en el contexto de mal cumplimiento terapéutico. 2. Niña de 10 años, con mismo diagnóstico, en tratamiento con atenolol/propanolol y portadora de DAI desde los 5 años, con múltiples terapias apropiadas del DAI en los 6 meses anteriores, que ingresa en UCIP por tormenta arrítmica que precisa para su control propranolol, sulfato de magnesio y esmolol en perfusión continua. Al tercer día de ingreso se realiza simpatectomía torácica de T1-T5, con resección parcial del ganglio estrellado por videotoracoscopia. No se registraron complicaciones intra ni post-operatorias. Control evolutivo de 5 meses: sin episodios arrítmicos.

Conclusiones. El tratamiento de elección en los pacientes con síndrome de QT largo sintomático es farmacológico. En los casos refractarios al tratamiento farmaco-lógico y/o en portadores de DAI con terapias apropiada, está indicada la DSCI, que es un tratamiento efectivo y seguro para la prevención de las arritmias ventriculares congénitas graves. La posibilidad de realizarla mediante videotoracoscopia reduce al mínimo la morbilidad. Esta técnica puede tener como efecto secundario un síndrome de Horner, que suele ser leve y transitorio.

Dolor abdominal en fosa ilíaca derecha; ¿tenemos que pensar en algo más? Joyanes Abancens B1, Gutiérrez Miguel P, García de Pablo I, López de Lara D2, Aleo Luján E, Ortega Martínez D, Martín Benítez JC3. 1Cuidados Intensivos Pediátricos; 2Pediatría; 3Medicina Intensiva. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Introducción. El dolor abdominal agudo es un motivo de consulta muy frecuente en urgencias, siendo la causa mayoritariamente patología autolimitada, y requiriendo intervención quirúrgica aproximadamente un 2% de los casos. A pesar de ello, excepcionalmente podemos encontrarnos ante patologías potencialmente letales, que por su baja incidencia en pediatría suponen un reto diagnóstico y de manejo.

Metodología y resultados. Paciente varón de 12 años sin antecedentes per-sonales ni familiares de interés, hábito normosómico, consulta por dolor abdominal intenso de 5 horas de evolución, de inicio súbito, en ambos flancos e irradiado a región inguinal derecha, resistente a analgésicos. No traumatismos ni sobreesfuerzo previo. En urgencias presenta dolor en fosa ilíaca derecha, blumberg positivo. Eco-grafía abdominal; no se visualiza el apéndice, dilatación de aorta abdominal. TAC abdominal; dilatación de aorta abdominal desde tronco celiaco hasta bifurcación ilíaca de 3 cm de diámetro, con disección aórtica extendida a arterias ilíacas comunes y arteria ilíaca externa derecha. Pseudoaneurisma en margen posterior de aorta infrarrenal con signos de rotura aórtica y extenso hematoma retroperitoneal. Discreta anemia, taquicardia e hipotensión al ingreso. Intervención quirúrgica; sustitución de aorta toracoabdominal por disección aórtica tipo B con rotura aórtica. Bypass aortoiliofemoral con prótesis tubular de dacron. Sutura de pastilla para paquete vas-cular visceral (tronco celiaco, mesentérica superior y renales). Arteria renal izquierda disecada, se liga. Isquemia visceral y renal de 50 minutos previa protección con solución Custodiol frío. Complicaciones en postoperatorio: insuficiencia renal que precisa de hemodiafiltración veno-venosa continua y posterior hemodiálisis, sepsis no filiada microbiologicamente, pancreatitis necrótica, pérdida transitoria de tono anal con incontinencia fecal, e hipertensión arterial y taquicardia persistentes que precisan para su control de beta bloqueantes y captopril. Reintervención quirúrgica por dehiscencia entre la prótesis aórtica y la pastilla donde se encuentra implantado el paquete vascular visceral. Trombo mural en prótesis aórtica que precisa de anti-coagulación. Durante el ingreso se realiza estudio etiológico de disección abdominal (conectivopatías, estudio ecocardiográfico, dislipemias, etc.) sin encontrarse causa aparente. Al alta asintomático, normotenso, con buena función renal.

Conclusiones. A pesar de ser la disección aórtica en pediatría un hallazgo extremadamente infrecuente, es una patología a tener en cuenta ante la presencia de dolor muy intenso, con sensación de “desgarro” o “puñalada”, súbito, irradiado y sin respuesta a analgésicos. El manejo inicial del paciente con disección aórtica requiere de expansión de volemia si debuta con hipotensión arterial, pero en el caso de presentar hipertensión y/o taquicardia, estas deben ser energicamente controladas idealmente con B-bloqueantes, ya que puede aumentar el tamaño de la disección aórtica por hiperpresión que diseca la íntima arterial. En las disecciones aórticas de tipo B (aorta descendente), es preferible el tratamiento conservador frente a la cirugía salvo que se presenten complicaciones, como fue este caso (rotura aórtica).

Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea como tratamiento de trombo-sis intracardiaca asociada a catéter venoso central. Quesada Ortega Ú1, Climent Alcalá FJ2, Deiros Bronte L3, Sánchez Pérez R4, Gual Sánchez M1, Sánchez Martín M1, Román Hernández C1, Gómez Zamora A1. 1Cuidados Intensivos Pediátricos; 2Pediatría. 3Cardiología Infantil. 4Cirugía Cardiaca. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción. La trombosis en aurícula derecha es una complicación que puede desarrollarse tras la cateterización venosa central. Puede asociar importante mor-bilidad y mortalidad, sin embargo faltan estudios para definir el tratamiento óptimo.

Metodología y resultados. Metodología: Presentamos tres casos clínicos de trombosis en aurícula derecha asociada a catéter venoso central (CVC) de larga duración que requirieron exéresis quirúrgica durante el año 2018. Casos clínicos: 1. Paciente de 12 años con linfangiectasia intestinal primaria, portador de CVC para nutrición parenteral domiciliaria, con deficiencia de proteína C. Linfoma No Hodgkin B en remisión. Se diagnostica casualmente trombosis en aurícula derecha relacionada con CVC, iniciándose HBPM (bemiparina 150 UI/kg/24 h) 6 meses sin éxito. Coincidiendo con bacteriemia relacionada con catéter por E.Coli se objetiva crecimiento del trombo. Se realiza fibrinolisis sistémica con r-tPA, con disminución del tamaño correspondiente al componente agudo. Descartada la retirada percutánea por alto riesgo de embolismo pulmonar (tamaño 20x26 mm, móvil, pediculado), se decide trombectomía y retirada de CVC mediante cirugía con circulación extracor-pórea. Posteriormente HBPM terapéutica 3 meses, sin recurrencia. 2. Paciente de 15 años con pseudoobstrucción intestinal miógena portadora de CVC para nutrición

parenteral. Presenta trombosis en aurícula derecha (tamaño 32x17 mm, pediculado) en relación con CVC, iniciándose HBPM (enoxaparina 110 UI/kg/24 h). Bacteriemia asociada a CVC por S. epidermidis el mes previo. Tras un mes con HBPM sin éxito, se decide exéresis quirúrgica. Presenta taponamiento cardiaco a los 12 días, requiriendo ventana pericárdica, buena evolución posterior. Tratamiento posterior con HBPM durante seis meses, sin recurrencia. 3. Paciente de 4 años con Leucemia Aguda Mieloblástica en remisión y Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos Alogénico. Trombosis en vena cava superior y déficit de proteína S leve. Portadora de PICC para nutrición parenteral. Se diagnostica casualmente trombosis en válvula tricúspide (tamaño 20x25 mm, móvil) que genera doble lesión tricuspídea, iniciándose HBPM (bemiparina 150 UI/kg/24 horas). Se decide exéresis quirúrgica tras un mes de tratamiento sin éxito. Posteriormente HBPM a dosis terapéutica un mes y profiláctica otro mes, sin recurrencia.

Conclusiones. La trombosis en aurícula derecha suele ser un hallazgo casual en pacientes con CVC y otros factores de riesgo (malignidad, trombofilia, infección asociada a CVC y nutrición parenteral). Es importante identificar los factores de riesgo de desarrollar trombosis para iniciar tromboprofilaxis cuando sea necesario. La mayoría de estas trombosis son asintomáticas, lo que origina retraso en el diag-nóstico y mala respuesta a tratamiento con HBPM. Es importante el seguimiento ecocardiográfico de los niños con CVC para el diagnóstico y tratamiento precoz de las trombosis, optimizar el manejo y evitar la necesidad de tratamiento quirúrgico. Se reserva tratamiento quirúrgico para las trombosis con mayor riesgo de embolización o repercusión clínica, tamaño mayor de 20 mm, fracaso o contraindicación del tratamiento anticoagulante o fibrinolítico, repercusión hemodinámica grave.

Comunicaciones oralesMiscelánea


Moderadores: Pedro de la Oliva Senovilla (Hospital Universitario La Paz. Madrid), Cristina Calvo Monge (Hospital Universitario de Donostia)

Estudio prospectivo sobre inmunofenotipo en bronquiolitis aguda grave: el número de monocitos y leucocitos totales anticipa la asistencia respirato-ria. García-Salido A, Almodóvar-Martín JL, Leoz-Gordillo I, De Lama Caro-Patón G, Unzueta-Roch JL, Martínez de Azagra-Grande A, Iglesias-Bouzas M, Serrano-González A. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. En el momento actual no se dispone de biomarcadores de evo-lución certeros para la bronquiolitis aguda grave (BAG). Este trabajo se aplica la citometría de flujo para analizar la utilidad de un conjunto de proteínas de superficie leucocitaria a este respecto. Se describe la expresión en porcentaje e intensidad de fluorescencia media de CD18, CD11b y CD11a en monocitos (mCD18, mCD11b y mCD11a) y linfocitos (linfCD18, linfCD11b y linfCD11a) de pacientes con bronquiolitis aguda grave (BAG) 2) Conocer número y distribución de poblaciones leucocitarias en este contexto. Se analiza la asociación entre estos valores y la asistencia respiratoria recibida, el tipo de afectación pulmonar en la radiografía y el tiempo de ingreso en cuidados intensivos pediátricos (CIP).

Metodología y resultados. Estudio prospectivo observacional (octubre de 2015-febrero de 2018) en niños ingresados en CIP por bronquiolitis aguda grave. Se realiza al ingreso citometría de flujo de sangre periférica (FACS Canto II). Se reco-gen datos clínicos, analíticos y evolutivos hasta el alta hospitalaria. Se realizan test estadísticos acorde a las variables recopiladas considerando significación p < 0,05. Variables cuantitativas expresadas como media y error estándar de la media. Se analizan 112 pacientes, 59 varones. La media de edad fue 128 ± 13 días, 97/112 VRS positivos. El tiempo de evolución previo al ingreso en UCIP fue de 4 ± 0 días siendo la mediana de días en CIP 5±0 días. El alta hospitalaria se produjo a los 8 ± 1 días. En 25/105 se informó consolidación por radiólogo, 51/105 infiltrado/atelec-tasia, 27/112 normal y en 2/112 no se hizo radiografía. En cuanto a la asistencia respiratoria se utilizó en 4/112 gafas nasales, 39/112 alto flujo en gafas nasales (OAF), 27/112 CPAPn, 27/112 BiPAP y 8/112 ventilación mecánica invasiva. Un mayor número de monocitos al ingreso se asoció al requerimiento de asistencia superior a OAF (p = 0,032). Un menor número de leucocitos se asoció también a este aspecto (p = 0,002). No se encontró asociación alguna con la expresión de integrinas a excepción de mCD11a que mostró correlación negativa con los días de ingreso totales (r =-0,323, p = 0,07).

Conclusiones. La expresión de integrinas en monocitos y linfocitos no anticipa la asistencia respiratoria requerida. En nuestra serie se observa que el número de monocitos y leucocitos totales anticipa la necesidad de una asistencia superior a OAF. Puesto que ambos valores son de disponibilidad habitual en la práctica clínica se ha de corroborar la utilidad de estos hallazgos mediante cohortes más amplias.

Éxito en la extubación tras prueba de respiración espontánea con com-pensación automática de tubo frente a presión soporte. Arjona Villanueva D1, Santos Herraiz P1, Villarino Hita R1, Sánchez Sánchez L1, Borrego Domínguez R1, Pérez Durán MJ1, Herrera López M1, Torralba González de Suso M2. 1Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Virgen de la Salud. Complejo Hospitalario Universitario de Toledo. 2Unidad de Investigación. Hospital Universitario de Guadalajara.

Introducción. La ventilación mecánica prolongada conlleva efectos adversos. Determinar lo antes posible que pacientes pueden ser extubados con éxito dismi-nuye los eventos asociados a ventilación mecánica. Existe evidencia de que tolerar una prueba de respiración espontánea (PRE) aumenta el éxito en la retirada de la ventilación mecánica. Respirar a través de un tubo endotraqueal (TET), requiere un trabajo que en ocasiones puede agotar al paciente, dificultando la extubación. Los respiradores pediátricos tienen diferentes estrategias para compensar la resistencia que presenta el (TET) durante la PRE, dos de ellas son la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) con presión soporte (PS), o compensación automática del tubo (ATC).

Metodología y resultados. Objetivos: evaluar el éxito de la extubación tras una PRE con ATC versus una PRE con PS de 8 cm de agua. Material y métodos: estudio prospectivo aleatorizado. Criterios de inclusión: pacientes sometidos a ven-tilación mecánica más de 24 horas que cumplen los criterios para una PRE. Se realiza una PRE durante una hora con CPAP 5 cm de agua y ATC o CPAP 5 cm de agua con PS de 8 cm de agua. Los pacientes que superan la PRE son extubados. El criterio principal de éxito fue no precisar soporte respiratorio a las 48 horas de la extubación. Se evaluaron también como predictores del éxito de la extubación el cociente frecuencia/volumen tidal/kilo, la máxima fuerza inspiratoria y la presión de oclusión en los primeros 100 milisegundos (P.01) al principio de la PRE y antes de la extubación. Resultados: la PRE se realizó en 91 pacientes (47 con PS y 44 con ATC), seis pacientes (6,6%) no superaron la prueba. La extubación fallo en 13 pacientes: 7/41 en el grupo ATC (17,1%) y 6/44 en el de PS (13,6%), siendo la diferencia no significativa (OR:1,3 CLC95% 0,40-4,3; p = 66). Para cada unidad del Cociente frecuencia/volumen tidal/kilo la OR de éxito en la extubación se multiplica por 0,744 (CL95%: 0,56-0,987; p = 0,40. Ni la máxima fuerza inspiratoria, ni la P.01 fueron útiles como predictores en el éxito de la extubación.

Conclusiones. Una PRE con ATC previa a la extubación es útil, siendo tan efectiva en predecir el éxito en la extubación como la PRE con presión soporte.

Complicaciones quirúrgicas tras intervención de adenoides y/o amígda-las: revisión de casos en hospital terciario. Gutiérrez Sánchez E, Miñambres Rodríguez M, Sanchíz Cárdenas S, Collado Caparrós JF, Marcos Oltra A, León León MC, Sevilla Denia S, Reyes Domínguez S. Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Introducción. La adenoamigdalectomía es una de las cirugías más frecuentes en la población pediátrica. Aunque poco comunes, existen ciertas complicaciones que pueden acontecer en el postoperatorio, y son más prevalentes cuando se aso-cian a ciertos factores de riesgo. Las complicaciones pueden ser intraoperatorias, postoperatorias inmediatas (menos de 2 horas), postoperatorias tardías o a largo plazo (a partir de las dos semanas). Una de las complicaciones de mayor riesgo es la hemorragia, que se clasifica en primaria o secundaria en función de si acontece o no en las primeras 24 horas. Nuestro objetivo es describir las complicaciones más frecuentes ocurridas en el postoperatorio de la adenoamigdalectomía y factores relacionados con la misma.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes ingre-sados en Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos (UCIP) de nuestro hospital tras cirugía de amigdalectomía y/o adenoidectomía entre enero de 2014 y febrero de 2019. Se utilizó para el análisis de datos el sistema IBM SPSS. Recogimos 21 casos. Edad mediana: 48 meses (48-60), predominio de varones (76.2%). Procedencia: 76,2% quirófano, 4,8% Planta Hospitalización, 9,5% Urgencias de nuestro hospital y 9,5% traslados desde otro hospital. Intervenciones realizadas: 61,9% adenoidectomía y amigdalectomía, 14,2% adenoidectomía, 19% amigdalectomía, 4,8% adenoamigda-lectomía, supraglotoplastia y epiglotopexia. Las indicaciones quirúrgicas fueron: 57,2%


síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS), 23,8% hipertrofia amigdalar, 4,8% otitis de repetición, 4,8% faringoamigdalitis recurrentes y un 4,8% por síndrome de PFAPA. Motivo de ingreso: 71,5% por sangrado y 28,5% por dificultad en la extuba-ción (50% tras apnea y 50% por desaturación). No presentaban factores de riesgo el 28,6%. Del resto: 57,3% asociaba apneas del sueño (asociando 1 enfermedad cardiaca y 1 desorden neuromuscular), 4,8% obesidad,4,8% edad menor 3 años, 4,8% enfermedad neuromuscular y 4,8% cardiopatía. Llegaron intubados 90,5%, con tiempo mediano de intubación 36 horas. 2 pacientes fueron reintubados en UCIP, uno por sangrado y otro por dificultad respiratoria. Tiempo medio de estancia 75,4 horas. Ninguno reingresó posteriormente. El sangrado fue intraoperatorio en el 40%, 33,3% postoperatorio inmediato y 26,7% postoperatorio tardío. De estos un 53,2% preci-saron taponamiento, 6,7% sutura, 6,7% taponamiento y sutura, 20% cauterización, 6,7% taponamiento y cauterización y 6,7% solo hemostasia. Precisaron transfusión de hemoderivados en quirófano 26,7%, ninguno en UCIP. Durante su estancia 20% requirieron expansión de la volemia, 13,3% drogas vasoactivas y 20% reintervención por persistencia de sangrado. 3 presentaron complicaciones adicionales: 1 infarto isquémico extenso con posterior exitus, uno pseudoaneurisma de carótida externa que precisó oclusión vascular con coils y 1 edema agudo de pulmón precisando VMI.

Conclusiones. Las complicaciones derivadas de la amigdalectomía requieren en muchas ocasiones ingreso en UCIP. La complicación más frecuente es el sangrado, especialmente el primario, seguido por las dificultades en la extubación. El tratamiento más frecuente es el taponamiento, seguido de la sutura. Encontramos 3 complica-ciones infrecuentes que requirieron tratamiento específico. Hubo un fallecimiento como consecuencia de dichas complicaciones.

Papel del pediatra en una central de coordinación de emergencias médicas: análisis de los primeros 18 meses de actividad. Ceña Setién A1, Brió Sanagustín S2, Alejandre Galobardes C3, Subirana Campos LA1, Campos Rodríguez R2, Millán García del Real N3. Unidad de Transporte Pediátrico y Neonatal. 1Hospital Universitario Vall d´Hebron. 2Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 3Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Barcelona.

Introducción. La inclusión del pediatra en la atención médica telefónica al paciente en edad infantil ha demostrado que mejora la calidad asistencial, la opti-mización de recursos y la satisfacción parental. No obstante, su presencia no es habitual en los centros de coordinación de emergencias médicas españoles. Desde julio de 2017, Cataluña cuenta con la presencia continuada de un pediatra con experiencia en transporte y asistencia al paciente pediátrico y neonatal grave en su central coordinadora. Tiene por objetivo la organización del transporte hospitalario, así como dar apoyo telefónico a pacientes, familiares, unidades de soporte vital y centros sanitarios. Se establece el objetivo de analizar la asistencia realizada por parte del pediatra en los primeros 18 meses de actividad del servicio.

Metodología y resultados. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de aquellas intervenciones realizadas entre julio de 2017 y diciembre de 2018 por el pediatra presente en la central de coordinación, recogidas mediante un formulario específico y el programa informático propio del centro. De 160321 actuaciones realizadas en paciente pediátrico en el periodo estudiado, un total de 3307 (2,06%) fueron derivadas al pediatra. El principal tipo de intervención realizado fue la con-sultoría telefónica (80,98%) seguido de la coordinación del traslado interhospitalario (15,84%) y el soporte a unidades de transporte y centros hospitalarios (3,17%). La franja de edad asistida mayoritariamente fue de 1 a 4 años (40,58%) con los lactantes menores de 1 año en segundo lugar (33,65%), siendo los tipos de consulta principales el infeccioso (17,99%) y el respiratorio (17,56%). La intervención mayo-ritaria fue la recomendación telefónica sin movilización de recursos (55,79%). En un 20,02% de los casos se optó por activar un recurso de transporte, solicitándose mayoritariamente unidades de soporte vital avanzado pediátrico (35,95%) y básico (32,62%). No se observaron diferencias en cuanto a llamadas diurnas (52,16%) y nocturnas (47,38%). El periodo de mayor actividad fue entre octubre y diciembre de 2017 (28,48%) objetivándose posteriormente una tendencia descendente (10,91% en el mismo intervalo de 2018). No se recogieron aquellas atenciones al paciente crítico (en domicilio/vía pública o asistidos en centros sanitarios) o aquellos casos de soporte telefónico a una parada cardiorrespiratoria.

Conclusiones. Si bien la gran mayoría de consultas pediátricas siguen siendo atendidas por personal no especializado, puede considerarse que en un 2,06% de los casos la presencia del pediatra supone valor añadido importante. La tenden-cia en el descenso de intervenciones puede deberse a la atención más dirigida al traslado interhospitalario y casos de grave compromiso clínico, debido a la mayor experiencia adquirida y uso dirigido del recurso del pediatra por parte del personal no especializado.

Papel de la arteriografía terapéutica en el paciente politraumatizado pediá-trico. García Besteiro M1, Guitart J1, Renter Valdovinos L1, Sánchez Pérez S1, Brun Lozano N3, Ranera Málaga A1, Baena Olomí I1, Blat Serra C1. 1UCIP. Servicio de Pediatría; 2Servicio de Radiología. Unidad de Radiología Intervencionista; 3Servicio de Cirugía Pediátrica. Corporació Sanitaria Parc Taulí. Sabadell.

Introducción. Actualmente es escasa la evidencia que apoye el uso de la embolización arterial percutánea en el paciente pediátrico politraumatizado con-trariamente a su uso bien establecido en la población adulta. El objetivo de este estudio es evaluar la seguridad y eficacia de esta técnica en casos sangrado agudo secundario a traumatismo abdominal en pacientes pediátricos.

Metodología y resultados. Estudio retrospectivo de los pacientes afectos de traumatismo abdominal grado II o superior según la escala de severidad de la Asociación Americana de Cirugía (AAST) a los que se practicó embolización terapéutica entre los años 2009 y 2018. Se recogieron 17 pacientes, con una media de edad de 13,9 años. El órgano más frecuentemente afectado fue el bazo. Se llevó a cabo embolización terapéutica por sangrado activo o presencia de pseudoaneurismas en 15 pacientes (3 renales, 3 hepáticas y 9 esplénicas). En dos pacientes la arteriografía no evidenció signos de sangrado activo. La inter-vención se llevó a cabo de manera emergente en 11 pacientes, con una media de 40 minutos hasta el inicio de la técnica. En el resto de los casos, los pacientes fueron derivados de manera electiva desde otros hospitales. La monitorización post procedimiento se llevó a cabo bien en una unidad de cuidados intermedios o en la Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos (4 y 13 pacientes respectivamente), y se recogieron datos referentes a la frecuencia cardiaca (FC) y nivel de hemoglobina (Hb) al inicio de la técnica y durante su estancia en sendas unidades (FC horaria y Hb a las 6 y 12 horas del ingreso). Solo se detectó taquicardia y anemización aguda en uno de los casos. 3 de los 17 pacientes requirieron reintervención (nueva angiografía) por sospecha clínica de sagrado activo, que se confirmó únicamente en uno de los casos. En el resto de los casos, no se objetivaron otras compli-caciones, falleciendo uno de los pacientes por complicaciones asociadas a un traumatismo craneoencefálico severo a las pocas horas del ingreso. La estancia media hospitalaria fue de 9,5 días.

Conclusiones. En nuestro centro, la embolización terapéutica es una técnica habitual y bien instaurada que ha demostrado ser segura y eficaz en un porcentaje elevado de pacientes, sin incrementar el riesgo de complicaciones tras el procedi-miento. Esto, unido a que se trata de una técnica poco invasiva, debería hacer incluir la arteriografía en los algoritmos de manejo inicial del paciente politraumatizado pediátrico.

Papel de la ecografía con contraste en el traumatismo abdominal. Renter Valdovinos L1, Brun Lozano N2, Beltrán Salazar V3, García Besteiro M1, Baena Olomí I1, Ranera Málaga A1, Blat Serra C1, Sánchez Pérez S1. 1UCIP; 2Servicio de Cirugía Pediá-trica; 3Servicio de Radiología Pediátrica. Hospital Universitario Parc Taulí. Sabadell.

Introducción. El traumatismo abdominal pediátrico con afectación considerable de víscera sólida conlleva habitualmente ingreso en UCIP. Precisa diferentes con-troles evolutivos que permitan constatar una correcta evolución que permita el alta y el retorno a la vida cotidiana del paciente. Analizamos el uso de la ecografía con contraste endovenoso de segunda generación (CEUS) en pacientes con traumatismo abdominal grado III o superior ingresados en UCIP.

Metodología y resultados. Metodología: estudio retrospectivo de los pacientes afectos de traumatismo abdominal grado III o superior, según la escala de severidad de la Asociación Americana de Cirugía (AAST), que ingresaron en UCIP durante 2 años (2017-2018). En todos los pacientes se realizó al menos un TC inicial, ecografía modo B antes del alta y CEUS, realizadas por radiólogos pediátricos. Resultados: se recogieron un total de 11 pacientes (5-15 años) con traumatismo abdominal, desde enero de 2017 a diciembre de 2018. Ocho traumatismos hepáticos, 2 esplénicos y 1 pancreático. Ingresos con una mediana de 48 horas en UCIP y 5,5 días en el hospital. De todos ellos, 2 pacientes requirieron embolización urgente por sangrado activo o pseudoaneurisma y 1 transfusión de concentrado de hematíes. En 9 pacientes se hizo un único TC incluyendo el periodo de control evolutivo y en el resto 2 (todos dentro del periodo de ingreso). En 8 se hizo ya una CEUS previa al alta y en el resto al menos una convencional. La CEUS demostró resolución completa en todos ellos; en 7 pacientes en menos de 1 mes y en 4 más tardíamente (2 por demora en el control y 2 por primeras CEUS con lesión: 1 afecto de pseudoaneurisma y otro de quistes pancreáticos).

Conclusiones. La CEUS permite evaluar lesiones parenquimatosas de los órga-nos abdominales, así como la presencia de hematomas residuales, sangrado activo y

pseudoaneurismas por lo que puede ser una herramienta útil para el seguimiento y la monitorización del traumatismo abdominal evitando el uso repetido de TC debiendo ser tenida en cuenta por los intensivistas pediátricos como prueba de control evo-lutivo. La ausencia de irradiación y su gran accesibilidad permiten repetirla con la frecuencia deseada y la confirmación de la resolución posibilita una incorporación más precoz a la vida diaria.

Comunicaciones orales brevesMetabólico


Moderadores: María José Santiago Lozano (Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid), José Camacho Alonso (Hospital Materno-Infantil de Málaga)

Estudio multicéntrico sobre el estado y manejo nutricional de los niños ingresados en Cuidados Intensivos Pediátricos. Solana MJ1, Manrique G1, García M1, Fernández R2, Rodríguez E3, Slocker M4, Goñi C5, Santiago C6. 1Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 3Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Tenerife. 4Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. 5Hospital de Navarra. Pamplona. 6Complejo Hospitalario de Jaén.

Introducción. La valoración de la situación nutricional de los niños críticos permite prescribir un aporte energético y de macronutrientes individualizado que mejore su pronóstico. El objetivo de este estudio es describir el estado y el aporte nutricional recibido por los niños críticos y valorar su relación con la evolución.

Metodología y resultados. Métodos: estudio multicéntrico, prospectivo, obser-vacional,transversal, realizado en 13 Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) españolas que incluyó todos los niños entre 1 mes y 16 años de edad que recibieron nutrición artificial (enteral y/o parenteral) durante su ingreso. Se realizaron 4 periodos de estudio de 15 días cada uno. Se analizaron datos clínicos, antropomé-tricos y nutricionales (índice de Waterloo), características de la nutrición recibida y complicaciones digestivas. Resultados: se incluyeron 84 niños. Al ingreso el 42,3% de los pacientes presentaron desnutrición aguda (DA), el 37,3% crónica (DC) y el 12,8% sobrenutrición. El 17,9% de los niños no recibió nutrición enteral (NE). Los niños con DA y DC recibieron NE menos frecuentemente que los no desnutridos (75,5% vs 89,7%, p = 0,09 y 74,5% vs 91,9%, p = 0,038, respectivamente). El aporte calórico máximo fue significativamente menor en los pacientes con DA (p = 0,035). En los niños con DC el aporte calórico y proteico máximo fueron significa-tivamente menores (p = 0,032; p=0,009, respectivamente). No existió relación entre la desnutrición y la edad, el PRIMSIII, el tiempo de inicio ni la aparición de complicaciones digestivas. Existió correlación positiva entre el tiempo transcurrido hasta iniciar la NE con el PRIMSIII (r = 0,33, p = 0,006) y con la edad (r = 0,35, p = 0,03) y negativa con el máximo aporte calórico administrado (r = -0,25, p = 0,04).No existió correlación entre el tiempo de inicio de la nutrición y las complicaciones digestivas. No se objetivó correlación entre el aporte calórico o proteico administrado con el PRIMSIII, el tiempo medio de ingreso ni con las complicaciones digestivas.La complicación más frecuente fueron los vómitos (64%) seguidos de la distensión abdominal (15,5%). No existieron complicaciones digestivas graves. Únicamente un paciente falleció por causas no digestivas.

Conclusiones. Un importante porcentaje de niños presentan malnutrición al ingreso en la UCIP. Los niños desnutridos recibieron NE menos frecuentemente y menor aporte calórico y proteico que los no desnutridos, siendo significativo en los pacientes con DC. El inicio tardío de la NE se asoció con una menor edad, un mayor estado de gravedad y un menor aporte calórico. No existió relación entre las complicaciones digestivas con el inicio de la nutrición y el aporte calórico y proteico administrado.

Errores congénitos del metabolismo en nuestra Unidad De Cuidados Inten-sivos Pediátricos. Revisión de los últimos 15 años. León Morillo MR1, Rodríguez Campoy P2, Estepa Pedregosa L2, Lubián Gutiérrez M2, Estalella Mendoza A2, Flores González JC2, Rubio Quiñones F2, Hernández González A2. 1Pediatría. Hospital Uni-versitario de Jerez. 2UCIP. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Introducción. Los errores congénitos del metabolismo (ECM) son un grupo de enfermedades que se presentan con poca frecuencia en las unidades de cuidados

intensivos pediátricos (UCIP). Pueden aparecer de novo, con un diagnóstico dificultado por la inespecificidad de la sintomatología, o bien como descompensación basal. Los avances diagnósticos-terapéuticos han permitido una disminución de la mortalidad, aumentando con ello el número de asistencia en cuidados intensivos.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo retrospectivo mediante la revisión de las historias clínicas con diagnóstico al alta de ECM, en el periodo 2004-2018, analizando variables clínicas y evolutivas por grupos de enfermedad. Se analizaron un total de 22 pacientes con ECM, que representan el 0,52% del total de ingresos anuales de nuestra unidad, con una mediana de edad de 1 año (RIQ = 0,6-5,8) siendo el 68,2% varones (15/22). Se diagnosticaron en nuestra unidad, tras recogida de muestra al debut, 9 pacientes de 14 sospechas iniciales (64,3%). La mediana de estancia en UCIP fue de 9 días (RIQ = 2-20). La clínica predominante agrupada por aparatos fue respiratoria en el 90,9% de los casos (20/22 pacientes), seguida de clínica neurológica con un 77,3% (17/22 pacientes). Los casos de ECM fueron sepa-rados en cuatro grupos: trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono 7/22 (37,8 %), de las proteínas 6/22 (27,3 %), de los lípidos 1/22 (4,5 %), y enfermedades mitocondriales 8/22 (36,4 %). Del total de pacientes, un 36,3% reingresó en algún momento de su evolución, siendo las del grupo de enfermedades mitocondriales las más predominantes (50%), con una media de reingresos total de 0,86 (DE = 1,45). El motivo de reingreso más frecuente fue la descompensación de la enfermedad de base (77,8%), destacando la sintomatología neurológica en un 42,8% de los casos. Un 54,5% precisaron ventilación mecánica, un 36,4% drogas vasoactivas y un 9,1% hemofiltración veno-venosa continua, siendo en todos los casos los trastornos del metabolismo de las proteínas los que precisaron más tratamientos agresivos (drogas el 66,7%, HFVVC el 16,7% y VM el 83,3%). La mortalidad fue del 27,3%, siendo igualmente el grupo de los trastornos de las proteínas el que presentó mayor mortalidad 4/6 casos (66,7%). La limitación del esfuerzo terapéutico se consensuó en el 18,2% de los pacientes.

Conclusiones. Los ECM son relativamente infrecuentes pero con una alta mor-bimortalidad, conformando un grupo de enfermedades muy heterogéneo que se presenta con sintomatología inespecífica y que la mayoría de las veces se confunden con otras patologías más frecuentes. Las mejoras en el diagnóstico temprano, así como los avances en su tratamiento, dan lugar a un aumento de la prevalencia de estas entidades por su mayor supervivencia y por ende, a medio y largo plazo, comportará un mayor número de reingresos de estos pacientes en nuestras unidades para el manejo de sus complicaciones.

Hiperlactacidemia en pacientes con estatus asmático. Análisis mediante el modelo físicoquímico de Stewart. Molina Corbacho M, Modesto i Alapont V, Molina Cambra A, Encarnación Martínez J, Vidal Micó S, Ibiza Palacios E. UCIP. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.

Introducción. Pese a ser un problema respiratorio, los pacientes con status asmático (SA) presentan con frecuencia hiperlactacidemia y acidosis metabólica (AM). Según el modelo clásico, hay dos tipos de acidosis láctica: tipo A, que es secundaria a hipoxia tisular (lactato/piruvato > 25) y tipo B, que ocurre sin hipoxemia ni hipoper-fusión y es debida a una mayor producción de ácido pirúvico (lactato/piruvato < 25). El SA se asocia a una acidosis láctica tipo B, secundaria a una estimulación excesiva de la glucólisis producida por el tratamiento simpaticomimético. Para el modelo físicoquímico de Stewart, la acidosis depende de tres variables independientes: la pCO2, la diferencia de iones fuertes (SID) y la concentración total de ácidos débiles ([Atot]). Calculando el saldo neto de iones no medidos (NUI), que está aumentado en la AM hipóxica, podemos estudiar mejor la naturaleza de la AM. Nuestro objetivo es describir la acidosis láctica asociada al SA según el modelo de Stewart.

Metodología y resultados. Métodos: estudio descriptivo de una cohorte retros-pectiva. Muestreo consecutivo de todos los pacientes ingresados en UCIP por SA entre 2010 y 2018. Se registraron datos epidemiológicos, clínicos y analíticos. Se definió la hiperlactacidemia como algún lactato > 2,2 mM/L. Se analizaron los datos de los SA con hiperlactacidemia mediante el modelo de Stewart usando el Strong Ion Calculator (MS-Excel, libre en www.stewart.org). La descripción se ha hecho con IC95%, y los modelos de regresión se han ajustado con el modelo lineal general, utilizando el programa R. Resultados: se han incluido un total de 26 episodios (22 pacientes) de SA. En 16 de ellos (13 pacientes; 61,54%) existió hiperlactacidemia [Lact (mM/L) = 3,905 (IC95% = 3,018 a 4,792)] y acidosis [pH = 7,294 (IC95% = 7,241 a 7,339)], pero no se alteró el tratamiento broncodilatador ni se objetivó mayor estancia en UCIP. Tanto el lactato (b = -0,474; p = 0,00002) como la acidosis (b del pH = 0,014; p = 0,0012) siguieron una tendencia descendente, coincidiendo con el ascenso del CO3H (b = 0,822; p = 0,00002) y del SID (b = 0,682; p = 0,0007). Inicialmente la pCO2 estuvo en el límite alto de la normalidad [pCO2 (mmHg) = 45,806

(IC95% = 37,314 a 54,298)] pero el NUI fue normal [NUI = -4,461 (IC95% = -3,51 a -5,412)], y ninguno de los dos cambió significativamente durante la evolución (p = 0,977 y p = 0,276, respectivamente).

Conclusiones. La mayoría de los pacientes ingresados en UCIP con SA pre-sentó hiperlactacidemia con acidosis. Ello no condicionó una peor evolución. Tanto el componente de acidosis respiratoria como el de AM debido a hipoxia tisular son escasos. El principal responsable parece ser un descenso de SID producido por un incremento correlativo en la concentración de lactato. El modelo fisicoquímico de Stewart parece confirmar que la hiperlactacidemia no es de causa hipóxica, y podría deberse a la estimulación de la glucólisis por los betamiméticos.

Control de la hipertermia mediante dispositivo con parches y servocontrol: experiencia preliminar. Pérez Yagüe G, Zamora Gómez L, González Río E, Manrique Martín G, Santiago Lozano MJ, González Cortés R, Fernández Lafever SN, López-Herce Cid J. UCIP. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. En pacientes en estado crítico el control preciso de la temperatura corporal puede ser necesario para el tratamiento de la hipertermia refractaria, la estabilización hemodinámica, el tratamiento de arritmias o la neuroprotección. El dispositivo Arctic Sun® con servocontrol disminuye la temperatura mediante unos parches de gel adhesivos por cuyo interior circula agua y permite programar una temperatura objetivo. Existe escasa experiencia con su aplicación en pacientes pediátricos.

Metodología y resultados. Se ha utilizado el sistema Arctic Sun® para el control de la temperatura en seis pacientes, aunque solo se guardó el registro de la evolución de la temperatura en 4 de ellos. Paciente 1: lactante de 4 meses diagnosticado de ventrículo izquierdo hipoplásico, fiebre e inestabilidad hemodinámica. El paciente recibía sedación profunda y relajación y se había iniciado hipotermia con medidas físicas, consiguiéndose el objetivo de temperatura de forma instantánea, por estar en normotermia al inicio de la terapia. Se utilizó un parche torácico. El objetivo de temperatura fue de 35ºC, aumentándose posteriormente hasta 36,5ºC. La tempe-ratura se mantuvo estable, salvo dos picos febriles coincidiendo con desconexiones. La duración total de la terapia fue de 3,4 días. No precisó aumentar la sedación. Paciente 2: lactante de 10 meses con cardiopatía compleja, en estadio Glenn con inestabilidad hemodinámica y fiebre. Se utilizó un parche torácico. Desde 38,3ºC, se alcanzó el objetivo de 36,5ºC en 80 minutos. Durante los 2,8 días de terapia, la temperatura se mantuvo estable sin presentar picos febriles. No precisó aumentar la sedación. Paciente 3: niño de 10 años con disfunción ventricular severa. Se inició el control de la temperatura por fiebre y estatus convulsivo a las 24 horas de una parada cardiorespiratoria. Se utilizó un parche torácico. La temperatura objetivo fue de 36,5ºC que se alcanzó en dos horas manteniéndose estable posteriormente. La duración del tratamiento fue de 2,1 días. No precisó aumentar la sedación. Paciente 4: niño de 6 años con shock séptico. Se realizó control de la temperatura por fiebre persistente para mejorar la estabilidad hemodinámica. Se inició la terapia con 37,6ºC, con un objetivo de temperatura de 36,5ºC que se alcanzó en 4 horas, probablemente en relación con la poca superficie corporal que cubrían los parches. La terapia se mantuvo 22,4 horas y no presentó picos de fiebre. No precisó aumentar la sedación.

Conclusiones. El dispositivo ArcticSun® permite conseguir la normotermia de forma rápida y la mantiene de forma estable, en los niños en estado crítico sin efectos secundarios ni necesidad de aumentar la sedoanalgesia.

Acidosis láctica como efecto secundario del salbutamol, ¿o algo más? Chocano E, Fernández A, Salas A, de Carlos JC, Sharluyan A, Garrido B, Clavero C, Reina C. UCIP. Hospital Universitario Son Espases. Palma.

Introducción. La acidosis láctica (AL) suele aparecer en pacientes graves con hipoxia y/o hipoperfusión, aunque el uso de ciertos fármacos, entre ellos el salbutamol, pueden ocasionar aumento del ácido láctico con o sin acidosis. La fisiopatología aun no es bien conocida.

Metodología y resultados. Método: se realiza un estudio retrospectivo obser-vacional de los paciente con diagnóstico de crisis asmática entre enero 2013 hasta diciembre de 2017 en un hospital de tercer nivel. Se revisan las gasometrías per-tenecientes a las primeras 24 horas de ingreso, que corresponden con el periodo de tratamiento betadrenérgico más agresivo, identificando aquellas con cifras de láctico > 2 mmol/L. Se intenta establecer una relación con la gravedad de la pato-logía (Pulmonary Score/frecuencia respiratoria), la edad y el sexo de los paciente, las cifras de frecuencia cardiaca, tensión arterial y glucemia, así como con las dosis máximas de salbutamol y la frecuencia del mismo o el soporte respiratorio realizado

en UCI. Se descartan pacientes con metabolopatía de base conocida. Resultados: se seleccionan 43 pacientes con una media de 7,7 años (0-14). El 48% mujeres y el 53% varones. La media de estancia en UCIP fue de 2,67 días. 9 pacientes presentaron cifras de láctico ≥ 4 y de estos únicamente 3 un pH < 7,35. Todos los pacientes presentaron taquipnea, no siendo la frecuencia respiratoria mayor en aquellos con AL. En el 66,6% de los pacientes con AL se registraba glucemia > 180 mg/dl. La dosis media de salbutamol nebulizado e intravenosos fue de 0,15 mg/kg y de 0,32 mcg/kg/min, respectivamente, no siendo mayor en aquellos pacientes con AL pero si más frecuente la nebulización continua. En todos los casos cedió tras finalizar el tratamiento con salbutamol. Todos los pacientes fueron tratados con dosis altas de corticoides (2 mg/kg/d) y un 74,4% con antibióticos. Referente al soporte respiratorio se objetivan 13 pacientes con gafas nasales/ventimask (GN/VMK), 16 con alto flujo, 8 con ventilación no invasiva y 6 con ventilación mecánica convencional. El 50% de las AL portaban simplemente GN/VMK, sin necesidad de fiO2 más elevadas respecto al resto. Solamente se amplió el estudio en uno de los pacientes con AL, resultando normal.

Conclusiones. Los β2 pueden producir acidosis láctica, independientemente de la dosis y su uso debe acompañarse de un control del pH y del lactato plasmático. La asociación con otros fármacos como los corticoides pueden potenciar este efecto. Su evolución es favorable, remitiendo a las pocas horas de suspender el tratamiento.

Evolución del daño renal agudo en UCIP según su patogenia. Estalella Mendoza A1, Velasco Escoriza J2, Flores González JC1, Rodriguez Campoy P1, Rubio Quiñones F1, Quintero Otero S1, Hernández González A1. 1UCIP. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. 2Universidad de Cádiz.

Introducción. El daño renal agudo en cuidados intensivos pediátricos (CIP)tiene una incidencia del 15-20%, y por sí mismo aumenta 4 veces el riesgo de mortalidad y la estancia, independientemente de la enfermedad subyacente. Nuestra hipótesis es que el daño renal parenquimatoso tiene peor evolución clínica que el prerrenal. Objetivos: comparar la necesidad de soporte terapéutico y evolución de los pacientes con insuficiencia renal prerrenal frente a la IRA parenquimatosa.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo y retrospectivo de una serie de casos con diagnóstico de insuficiencia renal aguda, desde 2010 a 2018. Poste-riormente se dividió a la muestra en dos grupos según el tipo de DRA (prerrenal o parenquimatosa) para el análisis comparativo. Se excluyeron aquellos con IRC e IRC reagudizada. Las variables de soporte son necesidad de ventilación mecánica y de técnicas de reemplazo renal, y evolutivas de estancia hospitalaria y de UCIP, secuelas y mortalidad. Se analizaron medidas de tendencia central y dispersión, comparación entre variables cualitativas con Chi Cuadrado, y según pruebas de normalidad con t de student o U de Mann Withney. Resultados: se incluyeron 32 pacientes (60% varones), con edad mediana 2 años [rango intercuartílico (RIQ): 0-4]. El origen fue prerrenal (grupo 1) en 10 pacientes (31%) y parenquimatosa (grupo 2) en 22 (69%). Ambos grupos fueron homogéneos en sexo, peso y antecedentes personales. En el grupo 1 la etiología mas frecuente fue la hipovolemia (80%), seguido de la sepsis (20%), mientras que en el grupo 2 fue el SHU (32%) seguido de glomerulonefritis aguda (23%). La necesidad de VMI fue mayor en el grupo 1 (50%) frente a grupo 2 (13%) de forma significativa (p = 0,028). Encontramos diferencias pero no significativas en el uso expansores de volumen en el manejo, siendo mayor en el grupo 1 (50%) frente al grupo 2 (31%) y en el uso de TRR fue mayor en el grupo 2 (9%) frente a ningún paciente en el grupo 1, pero no de forma significativa. No hubo diferencias en ambos grupos con respecto al uso de fármacos nefrotóxicos, diuréticos, admi-nistración de hemoderivados, estancia hospitalaria y UCIP, ni en resolución de la IRA al alta, siendo la recuperación en ambos grupos en el 80% de los casos, quedando como secuela IRC en un paciente y siendo exitus 2 pacientes (20%) en el grupo 1 y 3 (13%) en el grupo 2.

Conclusiones. En nuestra muestra no encontramos diferencias significativas con respecto a la evolución de la IRA según la afectación, probablemente por la limitación que supone el pequeño tamaño muestral, ya que nuestra incidencia es inferior a la descrita en la literatura (10,4%).

Hiperamonemia, ¿es siempre una enfermedad metabólica? Moreno Leira D, Martínez Azcona O, Ferrer Barba A, Codias López A, Rivera González I, Díaz Soto R, Ramil Fraga C. UCIP. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.

Introducción. La hiperamonemia en las primeras semanas de vida acostumbra a tener una causa congénita: entre estas causas figuran los trastornos del ciclo de la urea, el déficit de carnitina y los defectos congénitos asociados a fallo hepático.


A pesar de presentar una incidencia mucho menor, no podemos obviar en este diagnóstico diferencial otros tipos de patologías como la diabetes neonatal.

Metodología y resultados. Presentamos el caso de una paciente de 3 meses de edad que acude a la unidad de urgencias de nuestro centro por hipoactividad. Como antecedentes obstétricos y personales de interés destacan crecimiento intrauterino retardado obstétrico severo y precoz, cesárea emergente a término por bradicardia y bajo peso al nacimiento. A nivel clínico destaca escasa actividad espontánea, quejido respiratorio y disminución de la ingesta. Refieren cuadro catarral afebril los días previos. A su llegada se realiza estudio analítico completo, gasometría venosa y ante afectación del estado general se decide ingreso en UCIP. En pruebas analíticas destaca acidosis metabólica severa, hiperglucemia, hipercetonemia e hiperamone-mia. A la exploración destaca respiración de kussmaul y taquicardia en contexto de acidosis y deshidratación. Se inicia pauta de rehidratación intravenosa, ajustando aportes de líquidos e iones en función de controles gasométricos. Ante la sospecha de enfermedad metabólica se inicia tratamiento con fenilbutirato, l-arginina y n-car-bamilglutamato y dada la hiperglucemia con cetonemia y con la sospecha clínica de diabetes neonatal se inicia corrección con insulina, inicialmente intravenosa y a la semana del ingreso a través de una bomba subcutánea. Evolución clínica muy favorable, con corrección de la glucemia y mejoría progresiva de la amonemia per-mitiendo retirada de tratamiento iniciado, estudio metabólico completo dentro de la normalidad. Enviado estudio genético con confirmación de mutación en heterocigosis del gen KCNJ11 (c.149G>A -> p.Arg50LGln), relacionado con la diabetes gestacional respondedora a sulfonilúreas, permitiendo transición a de tratamiento a antidiabéticos orales (glibenclamida).

Conclusiones. La diabetes neonatal se caracteriza por la aparición de hiper-glucemia que precisa tratamiento insulínico al menos durante dos semanas y que se presenta en los tres primeros meses de vida. Clásicamente se han descrito dos formas clínicas de presentación de la enfermedad: transitoria, con resolución en los primeros 18 meses de vida y permanente. Ante la situación clínica de nuestro paciente (hipoactividad e hiperamonemia), la primera opción diagnóstica que plantearíamos sería una enfermedad metabólica, pero la presencia de hiperglucemia e hiperceto-nemia obliga a valorar también el diagnóstico de diabetes neonatal.

Soluciones isotónicas de mantenimiento en el manejo de las bronquiolitis en Cuidados Intensivos Pediátricos. Almagro Tello A, Villar Quesada E, Gómez Garrido I, Jiménez Jurado B, Santiago Gutiérrez C, Millán Miralles ML, Martínez Padilla MC, de la Cruz Moreno J. UGC de Pediatría. Complejo Hospitalario de Jaén.

Introducción. La hiponatremia, definida como una concentración plasmática de sodio inferior a 135 mEq/L, es el trastorno electrolítico más frecuente en Pediatría y constituye una dificultad añadida en el manejo de los pacientes con bronquiolitis aguda. Aunque clásicamente se han utilizado soluciones hipotónicas intravenosas (i.v.) de mantenimiento, actualmente disponemos de suficiente evidencia científica para emplear soluciones isotónicas con dicha finalidad por su potencial menor riesgo de alteraciones electrolíticas, especialmente hiponatremias.

Metodología y resultados. Presentamos estudio retrospectivo mediante revi-sión de historias clínicas en una unidad de cuidados intensivos pediátricos de un hospital de tercer nivel. Se incluyeron pacientes menores de 14 meses hospitalizados por bronquiolitis aguda y que recibieron sueroterapia i.v. durante los años 2015 y 2018. La finalidad del estudio es describir posibles alteraciones electrolíticas como consecuencia de la introducción de sueros isotónicos en la sueroterapia i.v. de mantenimiento, comparando a este grupo de pacientes con otro anterior que recibía soluciones hipotónicas i.v. Se recogieron datos epidemiológicos de edad, peso, sexo, virus causal, natremia y kaliemia al ingreso y después de la infusión de la sueroterapia así como el tipo de suero recibido. Se excluyeron aquellos pacientes que no recibieron sueroterapia i.v. durante un periodo mínimo de 6 horas y con unos aportes mínimos del 50% de sus necesidades basales. Se estudiaron 67 pacientes diagnosticados de bronquiolitis aguda, 29 recibieron sueroterapia i.v. con líquidos hipotónicos (año 2015) y 38 recibieron sueroterapia i.v. con líquidos isotónicos (año 2018). Entre los pacientes que recibieron sueros hipotónicos y que al ingreso tenían una natremia normal (25 pacientes), 6 de ellos (24%) presentaron hiponatremia, siendo el 40% moderadas (natremia 125-129 mEq/L) y el 60% leves (natremia 130-135 mEq/L), no presentando ningún paciente complicaciones graves. Respecto a los pacientes que recibieron sueros isotónicos, aquellos que tenían una natremia normal al ingreso (33 pacientes): 2 de ellos (6,06%) desarrollaron hiponatremia, siendo en ambos casos leve y aquellos que presentaban hiponatremia leve al ingreso (5 pacientes) la corrigieron tras sueroterapia. No se registró ningún caso de hipernatremia. Respecto a la kaliemia, 15 pacientes (39,47%) presentaban al ingreso hiperkaliemia (potasio > 5,5 mEq/L), que tras la infusión de fluidos isotónicos se normalizó en 12 de ellos

(80%), se redujo en 2 (13,33%), manteniéndose misma hiperkaliemia en uno de ellos (6,67%).

Conclusiones. El empleo de soluciones isotónicas como fluidoterapia de mante-nimiento en el paciente crítico con bronquiolitis aguda se asocia con menor incidencia y gravedad de hiponatremia, contribuyendo de esta manera a no añadir comorbili-dades a estos pacientes. En nuestro estudio, no se ha producido un incremento en el número de hipernatremias ni otras alteraciones electrolíticas que desaconsejen su uso y, además, parece ser útil para revertir situaciones de hiponatremia leve, evitando su progresión.

Crisis adrenal en paciente con insuficiencia respiratoria aguda grave. Cuer-vas-Mons Tejedor M1, Mateos Benito AF1, Gómez Saéz F1, Blanco Barrio A2, Oyagüez Ugidos PP1, Del Blanco Gómez I1, García Gónzalez M1, Valencia Ramos J1. 1UCIP; 2Endocrinología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Burgos.

Introducción. La crisis adrenal se define como una situación de deficiencia glucocorticoidea grave que si no se trata de forma adecuada pone en peligro la vida del paciente. La causa más frecuente de esta patología es la descompensación de una insuficiencia suprarrenal crónica por situaciones de estrés intercurrente agudas como la fiebre, cirugía o un traumatismo. Los síntomas que presentan estos pacientes pueden ser inespecíficos pero clásicamente debutan con hipotensión, hiponatremia con hipernatriuria e hipoglucemia, además de acidosis metabólica e hiperkaliemia.

Metodología y resultados. Niña de 2 años que ingresa en la Unidad de Cuida-dos Intensivos Pediátricos procedente de otro Hospital por insuficiencia respiratoria aguda grave en contexto de crisis asmática grave por rinovirus. En su hospital de origen se escala soporte respiratorio hasta gafas nasales de alto flujo a 18lpm y FiO2 60%, además de tratamiento intensivo con salbutamol, bromuro de ipratropio, sulfato de magnesio y corticoterapia. Al ingreso se conecta a respirador Philips V60 en modalidad BiPAP con IPAP 12, EPAP 6 y FiO2 50% persistiendo aun así impor-tante trabajo respiratorio con tiraje a tres niveles y bamboleo abdominal. Durante las primeras horas se optimiza el tratamiento médico para la insuficiencia respiratoria sin mejoría. En las primeras horas de ingreso desarrolla una acidosis metabólica con empeoramiento progresivo con pH 7,29, pCO2 20, HCO3 12,8, láctico 0,7, pota-sio 8,3, sodio 138, glucemia 53 y cetónicos 3,5. Ante los resultados se sospecha insuficiencia suprarrenal aguda iniciándose tratamiento con hidrocortisona (dosis de choque inicial de 25 mg y dosis consecutivas de 15 mg/6 h), además de iniciarse tratamiento intensivo de la hiperpotasemia con gluconato cálcico 10%, bicarbonato, salbutamol y furosemida. Tras completar el tratamiento mejoría evidente del control gasométrico (pH 7,37 pCO2 33, HCO3 20,4, láctico 1,1, potasio 3,9, sodio 137, glucemia 113). Paralelamente comienza a mejorar la dinámica respiratoria siendo posible el descenso progresivo del soporte respiratorio. Se realiza ecografía abdominal urgente sin encontrar anomalías en las glándulas suprarrenales. Posteriormente se amplió el estudio confirmándose la insuficiencia suprarrenal con ACTH 1,1 pg/ml y Cortisol basal 5,4 ng/dl sospechándose su origen central. En el estudio etiológico, la serología, autoinmunidad y pruebas de imagen resultaron normales.

Conclusiones. La crisis adrenal aguda es una entidad muy grave que debemos sospechar ante situaciones críticas que no mejoren con el tratamiento habitual y que además presenten alteraciones hidroelectrolíticas o signos de shock. El tratamiento precoz con fármacos sustitutivos y el tratamiento de las alteraciones asociadas es primordial para la supervivencia del paciente.

Nefritis tubointersticial aguda y síndrome serotoninérgico secundarios a intoxicación por tramadol. Román Mendoza NM1, López Fernández E1, Rodríguez Martínez A2, Foullerat Cañada S3, Espino Hernández M3, Moreno Mendieta M1, Gon-zález-Posada Flores A2. Servicio de Pediatría; 2UCIP; 3Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introducción. La nefritis túbulo intersticial aguda (NTIA) y el síndrome seroto-ninérgico son manifestaciones que pueden estar presentes en una intoxicación por fármacos. Para repasar su forma de manifestación presentamos este caso clínico.

Metodología y resultados. Revisamos la historia clínica de la paciente y el seguimiento. Revisión de bibliografía. Niña de 12 años derivada a la Unidad de cui-dados intensivos (UCIP) por alteración del nivel de conciencia. Objetivaron Glasgow de 3 realizándose intubación orotraqueal, por taquicardia e hipotensión precisó iniciar dopamina. En la analítica presenta datos de afectación renal con creatinina inicial de 1,85 mg/dl, elevación de enzimas hepáticas con leve coagulopatía. Niveles de paracetamol y tóxicos en orina normales. En UCIP se realiza TAC urgente que es normal y EEG con trazado compatible con intoxicación farmacológica. Extubación a


las 12 horas, exploración neurológica normal a las 24 horas. Se confirma la ingesta voluntaria de tramadol. A nivel hemodinámico precisó añadir noradrenalina durante 24 horas. En la ecocardiografía se objetiva leve disfunción del ventrículo izquierdo con troponinas elevadas con normalización posterior. Precisó vitamina K, normalizando posteriormente enzimas hepáticas y coagulación. A partir de las 48 horas de ingreso presenta oligoanuria con creatinina en ascenso (Cr máxima 8 mg/dl, urea 171 mg/dl) e hipertensión arterial que precisa tratamiento. Estudio de función renal con leve proteinuria, eosinofiluria y disfunción tubular proximal (defecto de concentración). Ante sospecha de NTIA se inicia tratamiento con bolos de metilprednisolona. Mejoría progresiva de la función renal y normalización de la tensión arterial. La causa más frecuente de NTIA es la farmacológica, sobre todo asociada a fármacos y antibióti-cos. Su diagnóstico se basa en la clínica y en descartar otras causas de afectación renal. La clínica más frecuente está presenta en menos del 40% de los enfermos, consiste en dolor lumbar sordo, oligoanuria, hematuria, erupción cutánea máculo papular e hipertensión. A nivel analítico se pude objetivar proteinuria, hematuria y leucocituria, siendo específica la eosinofiluria. El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia renal. El síndrome serotoninérgico se produce por liberación excesiva de serotonina, puede ser causado por drogas (éxtasis, anfetamina, metilfenidato), fármacos antidepresivos y analgésicos opiáceos. Se producen alteraciones mentales, hiperactividad autonómica y trastornos neuromusculares. El cuadro suele resolverse en las primeras 24 horas tras la retirada de la causa, sin embargo algunos pacientes pueden progresar a fallo multiorgánico y fallecer.

Conclusiones. Es importante recordar que la intoxicación por opiáceos produce alteraciones sistémicas. Estas manifestaciones pueden ser causadas por un síndrome serotoninérgico, precisando soporte vasoactivo. El fallo renal por NTIA aguda es poco frecuente, datos como la eosinofiluria pueden ponernos en la pista.

Fisura palatina y defectos de línea media: a propósito de un caso. González Brabin AJ, Cabrero Hernández M, De Lama Caro-Patón G, Gochi Valdovinos A, Gar-cía Salido A, Unzueta Roch JL, Manso Cuevas MA, Iglesias Bouzas MI. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. El desarrollo de la cara y el cráneo durante la embriogénesis es un proceso complejo que implica la proliferación celular, diferenciación, migración y apoptosis selectiva. La fisura palatina es causada por la interrupción de estos procesos. Los defectos de línea media pueden asociar otras alteraciones.

Metodología y resultados. Paciente de 1 mes y 10 días de vida que ingresa en UCIP de manera programada procedente de otro centro para cirugía de fisura pala-tina. Antecedentes personales: embarazo controlado, diagnóstico prenatal de fisura palatina. Cesárea en semana 34+3. PRN: 2680 gramos. No precisa reanimación. Cribado auditivo y metabólico superado. Nutrición por sonda desde el segundo día de vida con leche materna. A los 35 días de vida comienza con fórmula de prematuros, iniciando cuadro de vómitos, diarrea y acidosis metabólica decidiéndose cambio a fórmula hidrolizada, con mejoría. Episodios de hipoglucemia e hiponatremia que se atribuyen a cambios en las fórmulas de alimentación y que no vuelve a presentar tras inicio de fórmula hidrolizada. Ecografía transfontanelar y abdominal normal. Ecocardiografía con CIA tipo OS y DAP permeable y pequeño. A las 24 horas del ingreso presenta decaimiento, hipotonía, distensión abdominal y escasa reactividad junto con hipoglucemia (31 mg/dl), hiponatremia (119 mEq/L), y hemoglobina de 7,5 g/dl. Tras los resultados se aumentan aportes de sodio (bolos de SSH3% a 3 ml/kg), glucosa (8 mg/kg/min) y se administra concentrado de hematíes (15 ml/kg). Mejoría clínica tras la corrección de las alteraciones. Dada la distensión abdominal y presencia de restos biliosos por sonda nasogástrica se solicita ecografía de abdomen donde objetivan hallazgos compatibles con enterocolitis necrotizante. Fue valorado por servicio de cirugía y se decidió tratamiento conservador. Afebril, reactantes de fase aguda negativos (PCR 0,9 mg/dl; PCT 0,4 ng/ml). En días posteriores presenta episodios de hipoglucemia asintomática sin cetonemia precisando aumentar aportes de glucosa (11 mg/kg/min). Dada la sintomatología se decide realizar resonancia magnética cerebral donde se objetiva hipoplasia adenohipofisaria, neurohipófisis ectópica y ausencia de visualización de tallo hipofisario, compatible con síndrome de sección del tallo hipofisario. En estudio hormonal se objetiva déficit de GH (0,84 ng/ml) y cortisol (1,8 mcg/ml) con insulinemia (0,4 mcU/ml) y función tiroidea normal (T4L 0,88 ng/ml y TSH 3,22 mcU/ml). Se inició tratamiento con GH subcutánea e hidrocortisona vía oral. Se disminuyen progresivamente aportes intravenosos y posteriormente se mantiene con nutrición enteral exclusiva. Estudio metabólico en plasma y orina normales.

Conclusiones. En pacientes con defectos en la línea media y la presencia de alteraciones metabólicas deben ser vigilados estrechamente y se debe valorar la realización resonancia magnética cerebral como parte de los estudios comple-

mentarios, especialmente a edades tempranas. El diagnóstico tardío de anomalías hipofiso-hipotalámicas y el retraso en el inicio del tratamiento sustitutivo puede aumentar la morbimortalidad.

Encefalopatía en paciente con insuficiencia renal crónica: ¿es el cefepime un fármaco seguro en estos casos? Marqués Rodríguez RL, Castro González LA, Sánchez Tatay V, Murillo Pozo MA, Sánchez Valderrábanos E, Ortiz Álvarez A, Rodríguez Lima MM, Sánchez Ganfornina I. UCIP. Hospital Infantil Virgen Rocío. Sevilla.

Introducción. El cefepime es ampliamente utilizado en pediatría con un perfil farmacocinético seguro, excepto en los pacientes con insuficiencia renal, en los que existe riesgo de desarrollar neurotoxicidad

Metodología y resultados. Presentación de un caso clínico de un niño de 10 años con insuficiencia renal crónica por síndrome nefrótico y tratamiento domiciliario con diálisis peritoneal, que ingresa en UCI por deterioro neurológico con fluctuaciones del nivel de conciencia en las 48 horas previas. Ingresado desde hace 7 días por peritonitis por Pseudomonas y Enterococo, en tratamiento con cefepime y ampicilina i.v. Exploración neurológica al ingreso sin focalidad, con Glasgow oscilante 10-12. Balbuceo intermitente, sin respuesta verbal coherente ni apertura ocular espontánea. Hemodinámicamente y respiratorio estable en todo momento. TAC y RMN cerebral normal. El EEG muestra signos de afectación cerebral difusa, sin anomalías epilep-tiformes, compatible con encefalopatía metabólica-tóxica. Bioquímica con aumento de Cr hasta 8 mg/dl con tasa de filtrado glomerular de 10 ml/min/m2 (Cr basal 3 mg/dl) y urea 105 mg/dl y reactantes de fase aguda elevados. Se revisan dosis de cefepime, encontrándose que no han sido adecuadamente ajustada la dosis por filtrado glomerular . Ante la sospecha de encefalopatía urémica por la depuración extrarrenal insuficiente versus toxicidad por cefepime se decide inicio de hemodiafil-tración veno-venosa continua (HDFVVC) para optimizar depuración extrarrenal, y sus-pender cefepime. A las 36 horas del inicio de la hemodiafiltración presenta evolución favorable con recuperación completa del estado de conciencia. Tras normalización de niveles de creatinina y resolución de peritonitis se reinicia diálisis peritoneal.

Conclusiones. Existen múltiples casos descritos en la literatura en adultos de encefalopatía aguda grave debida a intoxicación por cefepime y cefixima , estando el mecanismo de producción relacionado con la interacción con los receptores GABA. El riesgo de desarrollo de la mísma se incrementa al 16% con filtrado glomerular (FG) menor a 15 ml/min, como era nuestro caso. Asimismo, dicho riesgo es inde-pendiente del ajuste de la dosis a pauta de insuficiencia renal en casos de F.G muy disminuido, lo que hace desaconsejar el empleo de estas cefalosporinas ante insuficiencia renal con descompensación aguda y caida del FG. La clínica es muy inespecífica: alteración del nivel de conciencia, mioclonías o convulsiones. El EEG debe realizarse para descartar estatus no convulsivo, y constituye una herramienta diagnóstica clave. La encefalopatía es reversible y existe controversia sobre si la hemodiafiltración modifica la evolución clínica en esta toxicidad. Dado que en nuestro caso se solapan datos compatibles con encefalopatía urémica y farmacotóxica, y es difícil establecer el diagnóstico diferencial, resulta conveniente la realización de técnicas de depuración extrarrenal efectivas.

Comunicaciones oralesPsicosocial/Calidad


Moderadores: Ramón Hernández Rastrollo (Hospital Materno Infantil. Badajoz), Montse Nieto Moro (Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid)

Calidad de la comunicación con los padres y sus necesidades en la muerte de sus hijos. Román Mendoza NM, López Fernández E, Canet Tarrés A, Gonzalez-Po-sada Flores A, Calderón Checa R, Rodríguez Martínez A, Oviedo Melgares L, Belda Hofheinz S. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introducción. En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIP) la muerte de los pacientes pediátricos ocurre con frecuencia, por lo que es fundamental adquirir competencias para su correcto abordaje, entendiendo que los cuidados de calidad al final de la vida se aplican al niño y su familia siendo la comunicación y el detectar las necesidades de la familia esenciales.

Metodología y resultados. Mediante un estudio retrospectivo descriptivo con una encuesta validada (Parental PELICAN Questionnaire, PaPEQu), se recogieron las


opiniones de los padres de niños fallecidos en UCIP en 2017 y 2018. Se incluyeron preguntas en relación con la experiencia vivida y la honestidad del equipo médico, y otras referidas a diferentes ámbitos (soporte familiar, comunicación, participación en la toma de decisiones, alivio del dolor/síntomas, calidad/coordinación de cuidados y apoyo al duelo) puntuando las respuestas con una escala del 1 al 7 (1 nunca/no honesta, 7 siempre/totalmente honesta), y sobre las necesidades de los padres (1 nada importante, 7 extremadamente importante). Resultados: en el periodo de estudio fallecieron 30 niños, obteniendo 16 encuestas. Un 92% consideraron estar siempre apropiadamente informados de la situación de sus hijos, que los profesionales mos-traron sensibilidad dando malas noticias, sus preguntas siempre se tomaron en serio y la información sobre opciones de tratamiento siempre fue completa y clara. Un 75% consideró que nunca recibió información contradictoria y que la información sobre medidas de soporte vital fue siempre honesta. Un 70% consideró como totalmente honesta la comunicación y la información sobre los cambios físicos. El 100% fue informado sobre la posibilidad del fallecimiento. siendo para todos extremadamente/muy importante ser informado con tiempo del inminente fallecimiento y recibir apoyo en mantener la esperanza, y poder hacer preguntas, ser informados todo el tiempo sobre la condición del niño y saber cómo moriría para el 92%. La decisión del cese de medidas de soporte se tomó de forma conjunta en el 57% y solo por el equipo médico en el 21%. El 86% se sintió apoyado en la organización de los últimos cui-dados. El manejo de dolor y síntomas fue lo mejor valorado, seguido por la calidad y coordinación de los cuidados. Se destacaron la falta de apoyo psicológico y no tener un sitio donde descansar o privacidad en UCIP, como aspectos a mejorar. Hubo un caso (8%) que destacó por las respuestas negativas, que se analizó de manera separada mediante comunicación con la familia.

Conclusiones. La mayoría de los padres valoran positivamente la información recibida y la comunicación con los médicos. El equipo médico debe esforzarse en ofrecer información honesta y clara en todo momento, así como formarse para dar el mejor apoyo posible.

Satisfacción por compasión, burnout y estrés postraumático secundario en profesionales de Cuidados Intensivos Pediátricos. Rodríguez-Rey R1, Palacios A2, López Fernández E2, Álvarez Rojas E3, Mencía Bartolomé S4, Fernández Carrión F5. 1Facultad de Ciencias Biomédicas y de la Salud. Departamento de Psicología. Universidad Europea de Madrid. 2UCIP. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 3UCIP. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 4UCIP. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 5UCIP. Hospital Universitario de Salamanca.

Introducción. Los objetivos de este trabajo son: 1) conocer los niveles de satis-facción por compasión (SC), entendida como el disfrute asociado al cuidar, burnout, y estrés traumático secundario (ETS) en profesionales que trabajan en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) en España, 2) saber en qué grado estos niveles se relacionan con variables demográficas y laborales, 3) saber en qué grado se asocian con las habilidades comunicativas, la resiliencia, y las dificultades para trabajar en equipo de los profesionales.

Metodología y resultados. Metodología: estudio transversal, correlacional y multicéntrico. Un total de 224 profesionales de siete UCIPs completaron un cues-tionario de Calidad de Vida del Profesional que evalúa burnout, SC y ETS, la Escala sobre Habilidades de Comunicación en Profesionales de la Salud, un cuestionario de dificultades para trabajar en equipo y un cuestionario breve de resiliencia. Resultados: Un 65,6% de los profesionales mostraron niveles medios de SC, y un 34,4% niveles elevados. Un 22,8% mostraron niveles bajos de burnout, un 76,8% niveles medios, y un 0,4% niveles elevados. Con respecto al ETS, un 38,8% mostraron niveles bajos, un 60.7% niveles medios, y un 0,4% niveles altos. No hubo diferencias en los niveles de SC, ETS y burnout en función de la edad, el género, estado civil, o tener o no hijos. Tampoco se encontraron diferencias entre médicos, enfermeras, y auxiliares de enfermería, ni en función del tipo de contrato (indefinidos, temporales, interinos). Los niveles de SC, burnout y ETS no correlacionaron con ninguna de las variables laborales evaluadas (años de experiencia, noches trabajadas en la última semana, días trabajados en el último mes y días sin librar). Los niveles de burnout fueron mayores en aquellos profesionales que desean cambiar de unidad. Con res-pecto a la relación de SC, burnout y ETS con habilidades comunicativas, resiliencia y trabajo en equipo, encontramos que los profesionales con altas puntuaciones en resiliencia y empatía, y bajas puntuaciones en dificultad para el trabajo en equipo muestran más SC, explicando estas variables el 22% de la varianza en SC. Por otro lado, los profesionales con altas puntuaciones en resiliencia y bajas puntuaciones en dificultades para trabajar en equipo muestran menos burnout y ETS, explicando estas variables el 25,1% y el 20% de las varianzas en burnout y ETS, respectivamente. Las habilidades comunicativas no contribuyeron a explicar los niveles de burnout y ETS.

Conclusiones. La calidad de vida profesional (incluyendo los niveles de SC, burnout y ETS) se explica por sus niveles de resiliencia, habilidades comunicativas y dificultad para trabajar en equipo, y no por variables demográficas ni laborales. Los programas para promover el bienestar de los profesionales de UCIP deben centrarse en promover la resiliencia, las habilidades para trabajar en equipo y las habilidades comunicativas, principalmente la empatía.

Recogida y análisis de percepciones acerca del riesgo de mortalidad infan-til. Vivanco Allende A1, González-Rodríguez G2, Mangas Sánchez C1, Concha Torre A1, Medina Villanueva A1, Mayordomo Colunga J1, Colubi A3, Rey Galán C1,4. 1UCI Pediátrica. Hospital Universitario Central de Asturias. 2Departamento de Estadística e I.O. y D.M. INDUROT. 3Justus Liebig University Giessen. Alemania. 4Departamento de Medicina. Universidad de Oviedo.

Introducción. En los últimos años se han ido constatando las ventajas de mode-lar las percepciones humanas o las opiniones expertas mediante lo que se conoce como conjuntos difusos o datos fuzzy. Su aplicación a la práctica clínica puede ser de gran utilidad. Objetivo: recolectar datos acerca del riesgo de mortalidad infantil a partir de información experta y desarrollar métodos estadísticos que permitan predecir ese riesgo en función de la percepción subjetiva del personal hospitalario. Ofrecer datos preliminares comparando la predicción de riesgo de mortalidad realizada mediante escalas habituales con la realizada mediante valoración subjetiva del personal.

Metodología y resultados. Material y métodos: estudio prospectivo en niños que ingresan en una UCI Pediátrica de un hospital universitario. Se desarrolló un programa “on line” para que el personal médico y de enfermería introdujera la valoración subjetiva del riesgo de mortalidad de las pacientes expresado mediante un intervalo comprendido entre el 0% y el 100%. Esta valoración se realizaba en las primeras 24 horas de ingreso a partir de la información clínica y datos de pruebas complementarias realizadas durante ese tiempo. Se calculó PIM 2 y PRISM III. Cada opinión subjetiva se parametrizó por 4 índices (centro del 1-corte, semiamplitud del 1-corte, distancia entre el mínimo del 0-corte y mínimo del 1-corte) que caracte-rizan al conjunto difuso. Se analizaron los datos mediante regresión logística. Las capacidades predictivas se obtuvieron al aplicar 100 veces una validación cruzada de 8 grupos formados al azar preservando la proporción de muertos frente a no muertos en cada grupo. Resultados: se incluyeron 523 valoraciones en 184 pacientes con edad (media ± DS) de 5,3 ± 5,2 años, rango: (0-17). Once niños fallecieron. La opción matemática más recomendable para predecir la mortalidad fue la de los centros del 1-corte. Los valores de PRISM III, PIM 2 y valoración subjetiva fueron (media ± DS) de 3,5 ± 5,8; 4,04 ± 13,4 y 10,4% ± 16,9%. El PRISM III, PIM 2 y valoración subjetiva consiguieron acertar la supervivencia en el 86, 3%, 84, 3% y 91,9%, respectivamente, mientras que el acierto para la existencia de mortalidad fue del 61,1%, 61,0% y 80,0%, respectivamente.

Conclusiones: Conclusiones: el método matemático desarrollado para caracte-rizar el conjunto difuso de opiniones expertas podría resultar de utilidad clínica para predecir el riesgo de mortalidad. El método de análisis de percepción subjetiva de riesgo de mortalidad por parte del personal podría obtener resultados superiores a los del PRISM III y PIM 2.

SMART UCI: nuevo concepto de UCIP basada en criterios de seguridad del paciente y flujo de trabajo asistencial a través de las tecnologías digitales. Escayola Elías FJ, López Ulldemolins A, Durban Carrillo G, Rodríguez Forner O, Felipe Villalobos A, Navarro Heras S, Cambra Lasaosa FJ. Hospital Materno-Infantil Sant Joan de Déu. Barcelona.

Introducción. El aumento en la complejidad sanitaria a lo largo de los últimos años, ha obligado a dejar la puerta abierta a un mundo tecnológico del que hasta ahora había podido prescindir. La transformación de una UCIP abierta con 18 boxes y una extensión de 500 m2 a una UCIP con 28 boxes cerrados y una extensión de 1.700 m2, ha propiciado un cambio de paradigma siendo necesaria la implantación y seguimiento de un sistema de monitorización y gestión de alarmas automatizado dotado de movilidad.

Metodología y resultados. En el sistema, las alarmas se generan a partir de la monitorización del paciente y son enviadas a una central inteligente en la que se constata su criticidad, el box, el dispositivo médico y los parámetros fundamentales a tiempo real. La central tiene la capacidad de enviar las alarmas a dispositivos móviles que sonarán e iluminarán diferente dependiendo de su criticidad. Con el fin de asegurar el éxito de este proyecto, es importante destacar la importancia en la creación de equipos multidisciplinares técnico-sanitarios. En nuestro caso se requirió

un equipo de 3 enfermeros, 2 pediatras, 3 ingenieros y 2 informáticos. El reto no fue solamente tecnológico sino también asistencial ya que, antes y durante el seguimiento del proyecto, se detectó una sobrecarga en el número de alarmas recibidas, lo que afectaba directamente en el flujo de trabajo y la fatiga asistencial. Los 6 meses de seguimiento se dividieron en 3 fases en los que el equipo realizó diferentes ejercicios de filtraje y categorización por criticidad dependiendo de la premisa. La fase 1, ejecutada antes de la apertura se basó en la seguridad del paciente; la fase 2, al cabo de 6 semanas, premió la reducción de la fatiga asistencial sin degradar la seguridad del paciente; y finalmente, en la fase 3, a los 6 meses de la apertura, se alcanzó el equilibrio entre la seguridad y la fatiga. Durante el seguimiento se ha reducido el número de tipologías de alarma un 90% (de 2296 a 205). Esto ha llevado a una reducción del número de alarmas generadas del 58%, alcanzando las 7 alar-mas/hora/box divididas en alarmas de monitor (24%) y de respirador (18%). Se ha comprobado que estos cambios han resultado en una drástica reducción de la fatiga asistencial y ha incrementado la eficiencia en la gestión y respuesta a las alarmas.

Conclusiones. Por un lado, se constata la importancia en la creación de equipos multidisciplinares con la aportación de ingenieros e informáticos y, por otra parte, se concluye que la sobreinformación con el objetivo de velar por la seguridad del paciente a nivel tecnológico es contraproducente a nivel asistencial, con lo que es imperativo encontrar un equilibrio entre los dos mundos para alcanzar un flujo de trabajo óptimo.

Calidad de muerte: mejorando la calidad de muerte en nuestra Unidad entre 2017-2019. Canet Tarrés A, Román Mendoza N, López Fernández E, Duran Lorenzo I, Llorente De La Fuente A, Ordoñez Sáez O, Ramos Casado V, Belda Hofheinz S. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introducción. El proceso de muerte es parte cotidiana de las unidades de cuidados intensivos. Dada su excepcional relevancia, el papel de acompañamiento es determinante para el duelo posterior de las familias, y fundamental para el proce-samiento emocional de los propios profesionales sanitarios. Objetivos: describir los fallecimientos desde enero 2017 hasta marzo 2019 y analizarlos según parámetros estandarizados de calidad de muerte mediante dos encuestas validadas, comparando la calidad de muerte percibida por el profesional y los padres.

Metodología y resultados. Estudio retrospectivo continuación del proyecto iniciado en 2017. Recogida de encuestas mediante herramienta REDCAP, con pará-metros subjetivos y objetivos (encuesta validada PICU-QODD para profesionales sanitarios). Comparación con la calidad de muerte percibida por los padres (encuesta validada PaPEQu). Resultados: De los 31 fallecimientos, 17 fueron adecuaciones del esfuerzo terapéutico con una mayor calidad de muerte. Las muertes no esperadas (10/31, de las cuales 5 sucedieron sin estar los padres presentes) y las nocturnas (7/31) son las de peor valoración. En todos los casos la familia permaneció en la unidad durante horas, acompañados de las personas que consideraron importantes y pudiendo coger en brazos a su hijo. En cuatro ocasiones los médicos informaron a hermanos menores de edad, que participaron en el acompañamiento. En todos los casos en los que lo solicitaron, se les facilitó asistencia religiosa. En todos los casos se envió carta de condolencia y se les ofreció una reunión posterior para comentar el informe. En 13/31 pacientes se contactó posteriormente a nivel personal, objetiván-dose en estos casos tanto una mejor valoración de calidad de muerte como un mejor seguimiento posterior del duelo. El 80% de los profesionales implicados valoraron la repercusión emocional experimentada como satisfactoria o muy satisfactoria. No se objetivan diferencias significativas según creencias religiosas pero sí una correlación lineal entre edad y más procesos de muerte vividos con mejores parámetros de calidad de muerte. Respecto a la valoración de los padres (13/31 respuestas), en global es superior a la del profesional sanitario. La peor valoración tanto por parte de los padres como de los propios profesionales la recibe la ausencia de recursos psicológicos y la estructura física de la unidad.

Conclusiones. Para mejorar la calidad de muerte en las UCIPs es fundamental un análisis continuo mediante herramientas estandarizadas. Además de la valoración del propio médico responsable, la percepción del resto de profesionales sanitarios así como principalmente la de los padres de estos niños nos permite seguir trabajando para organizar un modelo de cuidados más estructurado y menos dependiente de factores individuales y circunstanciales.

Hablando se entiende la gente: mejoría en la coordinación UHD-P, UCIP y planta de hospitalización. Revert Bargues A1, Valerio Alonso ME2, Gil Aparicio R2, Gracia Rodríguez RM2, Esteban García-Fontecha M3. 1Servicio de Pediatría; 2Hospi-talización Domicilio Pediátrica; 3Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario de Alicante.

Introducción. Gracias a los avances médicos y tecnológicos ha aumentado la supervivencia infantil, lo que conlleva un incremento en la prevalencia de enfer-medades crónicas complejas (ECC). Debido a la alta vulnerabilidad y fragilidad de estos niños/as, es indispensable el manejo interdisciplinar, que en muchas ocasiones implica a UCIP (Unidad Cuidados Intensivos Pediátricos), y precisa de una buena comunicación. Objetivo: conocer las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes ingresados en la Unidad de Hospitalización Domiciliaria Pediátrica (UHD-P) de un hospital terciario, y crear la base para un proyecto de colaboración interdisciplinar que implique a planta-UCIP.

Metodología y resultados. Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes ingre-sados en UHD-P de un hospital terciario en los últimos cinco años, 2014-2018, mediante hoja de recogida de datos y análisis con SPSS. En este periodo, ingresaron 142 niños/as. La mediana de edad fue 6 años (2 meses-18 años), sin diferencia entre sexos. Según grupos de la ACT (Children’s Palliative Care), el 4 fue el más frecuente (35%), seguido del 1 (29%). La patología neurológica y la oncológica maligna fueron las más habituales por igual (29%). La mitad de pacientes se derivaron a UHD-P desde hospitalización, y solo un 16 % (25) desde UCIP/UCI neonatal. El 37% ingresó para continuación de cuidados, 18% para adaptación a nuevos dispositivos y 14% para adecuación de medidas. El 31% eran portadores de dispositivos (gastrostomía 16, sonda nasogástrica 12, y otros 9). El 23% precisó soporte respiratorio, siendo la ventilación no invasiva lo más empleado (19). Del total, 96 niños/as ingresaron en planta en alguna ocasión, y 33 en UCIP. De estos últimos, un 70% procedían del propio hospital. El motivo más frecuente fue la insuficiencia respiratoria y la realización de técnicas por igual (6). Casi la mitad (49%) recuperó su estado basal al alta de UCIP. En cuanto a la toma de decisiones, un 56% tenían actualizado en la historia clínica el estado basal y consenso terapéutico. Un 26% (37) no se consideraba subsidiario de ingreso hospitalario, mientras que en un 37% sí se había planteado la posibilidad de ingreso (planta/UCIP). En 37 pacientes existía consenso de adecuación de esfuerzo terapéutico y en 24 de no RCP (17%). Fallecieron 32 pacientes, 17 en domicilio, 9 en planta y 6 en UCIP (3 de modo inesperado < 24 h).

Conclusiones. Dada la amplia variedad de situaciones clínicas y de soporte detectadas en nuestros niños/as con ECC, tanto en domicilio como en planta-UCIP, confirmamos que es imprescindible un abordaje multidisciplinar. Para que este sea ágil y eficaz, necesitamos compartir información actualizada e individualizada de cada niño/a, no solo médica sino también psicosocial, y un plan de cuidados consensuado con todos los especialistas implicados y la familia/paciente, que permitirá adoptar decisiones acertadas de ingreso y soporte en UCIP-hospital.

Comunicaciones orales brevesNeurología


Moderadores: Fernando Gómez Sáez (Hospital Universitario Burgos), Nerea Ovelar Zubillaga (Hospital Universitario de Donostia)

Evolución de los pacientes pos operados de cirugía de la epilepsia en UCI pediátrica. Becerra Hervás J, Bobillo Perez S, Balaguer Gargallo M, Jordan García I, Hernández Platero Ll, Girona Alarcón M, Benito Fernández S, Cambra Lasaosa FJ. Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat, Barcelona.

Introducción. La cirugía de la epilepsia (CE) se indica en pacientes fármaco refractarios. Los tipos de cirugía son: resectivas, desconectivas y paliativas. Las complicaciones dependen del tipo de cirugía y de la edad del paciente, pudiendo llegar a comportar la muerte. Objetivo: describir las complicaciones de los pacientes pos operados de cirugía de la epilepsia ingresados en UCIP, según el tipo de cirugía realizada y la edad de los pacientes intervenidos.

Metodología y resultados. Material y métodos: estudio observacional retros-pectivo de pacientes intervenidos de CE entre 2015 y 2018 que ingresan en UCIP. Resultados: se incluyeron 78 pacientes, 46 niños (59%). Mediana de edad al debut epiléptico: 1,4 años (RIC 0,4-7,0); mediana de edad CE: 7,4 años (RIC 4,2-13,2), 12,8% menores de 2 años. La etiología más frecuente fue estructural (63 casos, 80,8%); entre ellas: lesiones malformativas (31 pacientes, 39,7%); tumores embrio-narios (34, 43,6%); lesiones isquémicas antiguas (5, 6,4%). Según tipo de cirugía: hemisferectomía funcional: 21 pacientes (26,9%) y resectiva 53 pacientes (67,9%). La estancia en cuidados intensivos fue de 1 día (RIC 1-2) y hospitalaria 7 días (RIC 6-11). Como complicaciones: trastornos iónicos transitorios 3 (3,8%); hidrocefalia


obstructiva 2 (2,5%) (requirieron válvula por higromas subdurales); déficits neuro-lógicos no esperables 6 (8,9%); hematomas (subdurales, epidurales o intraparen-quimatosos) 10 (12,8%) con resolución espontánea; pseudomeningoceles 3 (3,8%) resueltos de manera conservadora. Se reintervinieron 16 (20,5%) pacientes; 10 de ellos fue resectiva (12,8%) y en 4 hemisferectomía (5,1%). La mediana en años entre cirugías: 1,8 (RIC 0,5-3,2). Complicación: AVC con déficit neurológico no esperable 1 (1,3%) paciente. La estancia tras la segunda intervención fue mayor (2 días UCI, (RIC 1-4); 11 días hospital, (RIC 6-13). Según el tipo de cirugía, la resectiva presentó menos complicaciones (p = 0,013), lactato normal, se realizó a niños más mayores (8,2 vs 4,2 con p = 0,001), y tuvieron estancias más cortas en UCIP y hospital (p = 0,000 en ambos). Las hemisferectomías funcionales tuvieron más complicaciones que el resto de cirugías (52,4% vs 22,4%, p = 0,013). Presentaron significativa-mente más complicaciones los niños que habían debutado antes (mediana de edad 0,6 vs 2,8, p = 0,049), principalmente los menores de dos años (77,8% vs 24,6%, p = 0,001). Mayores estancias en UCI (r = -0,422, p = 0,000) y hospitalarias (r =- 0,263, p = 0,027) a menor edad. Las reintervenciones tenían edad más precoz al debut (0,6 vs 2,4, p = 0,024), la 1ª cirugía fue con menor edad (4,7 vs 7,9, p = 0,021), y requirieron mayor estancia (4 vs 1, p = 0,010). Ningún paciente falleció durante el seguimiento.

Conclusiones. La CE se relaciona con mayor número de complicaciones en menores de 2 años. Las técnicas quirúrgicas empleadas dependen del tipo de pato-logía y las complicaciones son más frecuentes tras hemisferectomía funcional. Las complicaciones posquirúrgicas son escasas y habitualmente presentan resolución espontánea.

Estudio preliminar de la eficacia del tratamiento con melatonina-triptófano en los niños ingresados en una UCI pediátrica. García San Prudencio M, Man-rique Martín G, Puerta Ortega Y, Corchado Santos AM, Paredes Rodríguez P, García Moreno Sánchez AB, Jiménez Catalán B, Mencía Bartolomé S. UCIP. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. Los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos pediá-tricos (UCIP) sufren alteraciones del ciclo sueño-vigilia y de la secreción melatonina, lo que lleva a peor calidad del sueño. El tratamiento con melatonina-triptófano podría ayudar a recuperar el ciclo del sueño.

Metodología y resultados. Métodos: se identificaron los niños en UCIP con problemas del sueño nocturno y se les pautó tratamiento con melatonina-triptófano. Se recogieron las características de los pacientes y del sueño del niño durante 2 noches consecutivas, con y sin tratamiento. Resultados: hasta el momento se han incluido 19 pacientes (57,9% varones), de edad mediana 115 meses (RIQ 8-164). El diagnóstico más frecuente era patología cardiaca (68,4%) seguido de respiratoria (10,5%) e infecciosa (10,5%). El PRISMIII mediana era 7 (RIQ 5-12,5). Al inicio del estudio llevaban ingresados una media de 8 días (RIQ 2-32). 31,6% de los pacientes no tenía ningún soporte respiratorio y el 52,6% de los niños tenía ventilación mecánica no invasiva (VMNI) con BiPAP. El 57,9% de los pacientes recibían nutrición enteral por SNG/STP y el 42,1% comía vía oral. Ambas noches los pacientes recibieron en la misma cantidad otros sedoanalgésicos orales. El tiempo mediana que tardaron los niños en dormirse una vez administrado el tratamiento fue de 60 minutos (RIQ 30-108). Al comparar las dos noches, se observa que los niños duermen signifi-cativamente más horas con el tratamiento que sin él (media 6,06 ± 2,2 vs 4,48 ± 2 p = 0,031) y también duermen más tiempo de forma continua (3,9 ± 1,4 horas vs 2,5 ± 1,4 horas, p = 0,019). El número de despertares nocturnos también tiene tendencia a ser menor durante la noche con tratamiento, aunque no llega a ser esta-dísticamente significativo (media 2,39 ± 1,8 despertares vs 4,9 ± 5 p = 0,08). Los motivos más frecuentes de despertar durante la primera noche fueron: espontáneo (80%), ruido (33,3%) y cuidados de enfermería (manipulaciones, constantes, medi-caciones) (26,7%). La segunda noche con tratamiento los despertares espontáneos fueron menos frecuentes (66,%), y persistieron los despertares por ruido (38,9%) y cuidados de enfermería (33,3%).

Conclusiones. El tratamiento con melatonina-triptófano en los niños ingresados en UCIP aumenta el número de horas totales de sueño nocturno, así como el tiempo máximo de sueño continuo. También parece que podría disminuir el número de despertares espontáneos.

Monitorización cerebral mediante electroencefalograma procesado cuan-titativo: revisión de casos. Vallés Laplaza E, Tapia Moreno R, Tejado Castillo M, Coca Pérez A, Pérez-Caballero Macarrón C, Vázquez Martínez JL, Sánchez Porras M, Folgado Toledo D. UCIP. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Introducción: La monitorización con electroencefalograma procesado cuanti-tativo está en auge en los últimos años, dado que nos proporciona información útil sobre la función cerebral de determinados pacientes ingresados en UCIP. El SEDLine es un monitor de función cerebral basado en la captura, procesamiento y filtrado de la señal de EEG, a partir de los datos obtenidos con 4 canales de EEG tomados en ambos hemisferios frontales, utilizando un algoritmo para obtener información fiable sobre la respuesta del paciente a la sedación profunda/anestesia. Entre las ventajas se encuentra la evaluación continua del EEG, permitiendo la rápida detección del deterioro neurológico así como de la actividad convulsiva silente o la monitorización de la sedación profunda. Posibilita también el seguimiento del coma inducido por fármacos (EEG sin actividad).

Metodología y resultados. Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes ingresados en UCIP de un hospital terciario que precisaron neuromonitorización con Sedline en los últimos 5 años. Se pretende valorar los beneficios de dicha moni-torización en nuestros pacientes. Resultados: Se obtiene un total de 10 pacientes. El 60% eran mayores de 3 años, el 80% varones. Los motivos de ingreso fueron variados, siendo 50% por causa neurológica (estatus convulsivo, disminución del nivel de conciencia y hemorragia cerebral), un 20% por insuficiencia respiratoria, otro 20% por parada cardiorrespiratoria y un 10% por causa cardiaca (miocarditis). La monitorización de función cerebral mediante el EEG procesado cuantitativo se indicó para control de sedación profunda en todos los pacientes, permitiendo además la dis-minución la dosis de sedantes necesarios. En un 60% de los pacientes se indicó para monitorización por riesgo de crisis epilépticas, detectando en el 33% de ellos crisis no convulsivas. Se empleó en otro paciente para comprobar la correcta inducción y mantenimiento del coma farmacológico. El uso de la neuromonitorización conti-nua permitió detectar estados epilépticos no convulsivos en una parte de nuestros pacientes, se objetivo la correcta inducción y mantenimiento del coma farmacológico y disminuyó la dosis de fármacos sedantes necesarios. No se encontraron efectos perjudiciales en el uso de EEG procesado cuantitativo.

Conclusiones. La neuromonitorización con Sedline, en base a nuestra expe-riencia, resulta especialmente útil para monitorización de la sedación profunda y de los pacientes con riesgo de presentar crisis epilépticas. En estos casos, tanto para el diagnóstico de estatus no convulsivos, como para monitorización del tratamiento, sobre todo si es preciso inducir un coma farmacológico.

Síndrome de encefalopatía posterior reversible. Experiencia en un hospital de tercer nivel. Martínez Mesones L, Jiménez Villalta MT, Lorenzo Montero MJ, Manzanaro Fernández-Montes C, Montero Yéboles R, Jaraba Caballero S, Ibarra de la Rosa I, Ulloa Santamaría E. UCI pediátrica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Introducción. La encefalopatía posterior reversible (PRES) es una entidad clí-nico-radiológica que se resuelve una vez desaparece la causa que lo produce. El objetivo del estudio es describir los casos de niños diagnosticados un hospital de tercer nivel.

Metodología y resultados. Análisis retrospectivo de las historias de pacientes ingresados en la UCIP de un hospital de tercer nivel desde 2003 hasta 2018 con diagnóstico de PRES, confirmado tanto por clínica como por prueba de imagen. Los datos se almacenaron y analizaron mediante el programa estadístico SPSS 19.0. Se han descrito un total de 15 casos de PRES en niños en los últimos 15 años. Diez de los 15 pacientes son varones y el resto mujeres, siendo la edad media al diagnóstico de 6,3 años. El 73,33% (11 de los 15 pacientes) habían recibido un trasplante (3 hepáticos, 7 cardiacos y 1 bipulmomonar y hepático), 2 habían acontecido en el contexto de una sepsis y otros 2 en el contexto de una enfermedad hematológica (LLA y aplasia medular). La forma de presentación más frecuente del PRES fue la alteración del nivel de conciencia que se objetivó en 14 pacientes, seguido de las convulsiones que aparecieron en 12. La alteración visual se objetivó en 5 de 15 de los niños. Pudimos observar que el 93,3% (14 de los 15) recibieron quimioterápicos o inmunosupresores, siendo especialmente frecuente la administración de estos últimos (80% de total de la serie); 3 de nuestros pacientes presentaron un fallo renal y 7 de ellos tuvieron HTA mantenida. En el 40% de los niños se realizó tomografía compu-tarizada craneal de urgencia. Se realizó resonancia magnética craneal en el 86,6% (13 de los 15) pacientes, y los hallazgos fueron sugestivos de PRES en el 84,6% (11 de los 13). Se realizó RM de control únicamente en 3 pacientes. Todos nuestros pacientes recibieron tratamiento sintomático y de soporte; uno de los pacientes requirió terapia de depuración extrarrenal, dos recibieron tratamiento antibiótico de amplio espectro y en todos los casos en los que se relacionó la aparición de PRES con un determinado fármaco, este fue suspendido (en caso de los quimioterápicos) o cambiado (en caso de los inmunosupresores).

Conclusiones. 1) Sospechar PRES en niños graves con sintomatología neu-

rológica si reciben tratamiento inmunosupresor, quimioterápico o presentan HTA mantenida. 2) Corrección de la causa desencadenante y tratamiento de soporte. Valorar cambio de inmunosupresor o suspensión de la quimioterapia. 3) Se necesitan más estudios para determinar la incidencia real y el manejo adecuado de esta entidad.

Ecografía Doppler transcraneal en el paciente neurocrítico en Cuidados Intensivos Pediátricos. Leoz Gordillo I, Martínez de Azagra Garde A, Almodóvar Martín JL, De Lama Caro-Patón G, Iglesias Bouzas MI, Nieto Moro M, García Salido A, Serrano González A. Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción. La ecografía doppler transcraneal es una técnica de monitori-zación no invasiva que ofrece información de la hemodinámica cerebral y permite conocer la velocidad de flujo sanguíneo cerebral en las arterias cerebrales. Obje-tivos: 1) describir los patrones de ecografía doppler transcraneal en los pacientes neurocríticos ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (CIP). 2) Analizar su posible correlación con la evolución neurológica durante el ingreso y al alta hospitalaria.

Metodología y resultados. Material y métodos: estudio prospectivo obser-vacional que incluye a pacientes con patología neurológica y/o neuroquirúrgica ingresados en CIP del 1 de marzo de 2018 al 15 de febrero de 2019, con edades comprendidas entre 0 y 18 años. Se recogieron datos demográficos, clínicos, ana-líticos y evolutivos. Se realizó ecografía doppler transcraneal en las primeras 24 horas a todos los pacientes. Se utilizaron test estadísticos acordes al tipo de variable analizada, considerándose estadísticamente significativo una p < 0,05. Resultados: se recogen 188 pacientes, 98 varones y 90 mujeres. La media de edad fue 6,85 ± 5,5 años. Noventa y seis pacientes tenían una enfermedad neurológica previa, siendo la epilepsia la patología más frecuente (48% de los mismos). El motivo de ingreso más frecuente fue el control postquirúrgico (60,6%), seguido del traumatismo craneoencefálico (15,4%), el estatus epiléptico (7,4%) y la patología infecciosa del SNC (5,9%). Se realizó ecografía doppler transcraneal en 161 pacientes, de los cuales en 22 únicamente se obtuvieron valores de un hemisferio. En 102 pacientes el doppler fue normal. De los 59 restantes, encontramos un patrón de alta velocidad en 9 (compatible con hiperemia en 8 y vasoespasmo en 1); resistencia al flujo en 31 pacientes (12 compatible con hipertensión intracraneal y patrón sistolizado en 19); un patrón de baja velocidad con índice de pulsatilidad normal en 18 pacientes y un caso de flujo reverberante que evolucionó a espigas sistólicas y muerte encefá-lica. Se encontraron asimetrías interhemisféricas en 35 pacientes, la mitad de ellas relacionadas con la existencia de una lesión intracraneal o cirugía de dicha área. Se relacionaron los patrones doppler con el valor en las escalas Glasgow Outcome Scale (GOS) y Pediatric Cerebral Performance Category (PCPC) al alta hospitalaria, encontrándose una relación estadísticamente significativa entre una peor puntuación en ambas escalas y un patrón alterado en el Doppler transcraneal. Se halló una rela-ción significativa entre un patrón alterado en el Doppler y la presencia de más de un síntoma neurológico a la exploración física al ingreso. No se encontró una correlación significativa entre el patrón Doppler y los días de ingreso en cuidados intensivos.

Conclusiones. La ecografía doppler transcraneal es una herramienta de gran utilidad en CIP que ayuda a identificar pacientes con alto riesgo de lesión neurológica adicional, aportando datos sobre la evolución y pronóstico al alta hospitalaria, lo que puede ayudar al intensivista a seleccionar pruebas complementarias y tratamientos adicionales en el momento agudo.

¿Es necesario un código ictus pediátrico en un hospital de tercer nivel? Moreno Leira D1, Martínez Azcona O2, Ferrer Barba A2, Ramil Fraga C2, Rivera Gon-zález I2, Codias López A1, Díaz Soto R2. 1Pediatría; 2UCIP. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.

Introducción. El accidente cerebro vascular (ACV) o ictus se define como un déficit neurológico focal con una duración superior a 24 horas y de origen vascular (isquémico o hemorrágico). La incidencia de ACV isquémico en pediatría asciende a 1-2 casos por 100.000 niños al año, con una importante morbimortalidad asociada (mortalidad en torno al 29% en ictus hemorrágicos y 16% en los isquémicos, y déficits motores residuales entre el 40 y el 70%). En relación al manejo de estos pacientes, las guías más recientes proponen diferentes algoritmos para aplicación de fibrinolisis intravenosa con tPA en pacientes con ictus isquémicos. La inclusión en el código ictus propuesta en Pediatric Neurology en el año 2016 incluye pacientes con clínica compatible, de menos de 4 horas y media de evolución, edad mayor a 2 años, imagen en RMN compatible y ausencia de contraindicaciones para la administración de tPA. Con el objetivo de valorar la posible aplicación de un código ictus en nuestro medio,

revisamos los pacientes ingresados en el servicio de pediatría por ictus isquémico en los últimos 13 años. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de dichos casos, tratando de identificar en cuántos de estos pacientes se podría haber aplicado el código ictus, excluyendo los infartos perinatales.

Metodología y resultados. Se identificaron 15 pacientes, 64% mujeres, con una mediana de edad de 72 (5-168) meses. La clínica predominante fue la hemi-paresia en un 80% de los casos (aislada o asociada a otros síntomas). Para la valoración de la clínica se utilizó la escala de ROSIER (Recognition Of Stroke In the Emergency Room), presentando la mayoría de los pacientes (80%) una puntuación mayor de 1 (sugestivo de ACV). Se realizó TC en todos los pacientes, realizándose el diagnóstico de ACV en solo 4 de ellos (26%), precisando en el resto de los casos (73%) la realización de RMN para su diagnóstico con una demora diagnóstica de hasta 96 horas. 7 pacientes recibieron tratamiento antiagregante, ninguno recibió tratamiento fibrinolítico. El 46% de los pacientes estudiados presentaron secuelas neurológicas (la mayoría en forma de hemiparesia). La incidencia en nuestro centro de ictus isquémicos se sitúa en 1,15 casos al año. 7 de los 15 pacientes (46%) cumplirían los criterios para su inclusión en un posible código ictus.

Conclusiones. 1) Son escasos los pacientes subsidiarios de aplicación de un código ictus pediátrico en nuestro centro. Sin embargo, dada la morbilidad y secuelas que asocian, podrían beneficiarse de su inclusión en el código ictus de adultos, teniendo en cuenta las peculiaridades del paciente pediátrico. 2) La RMN precoz es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de ACV en pediatría.

Encefalopatía aguda reversible por ácidos orgánicos, ¿una nueva aproxima-ción? Manzanaro Fernández-Montes C, Lorenzo Montero MJ, Martínez Mesones L, Jiménez Villalta MT, Pérez Navero JL, Montero Yéboles R, Ibarra de la Rosa I, Jaraba Caballero S. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Introducción. La acidemia propriónica es una enfermedad metabólica heredi-taria, autosómica recesiva, con mutación en los genes codificadores de la propionil CoA-carboxilasa, produciendo episodios de descompensación severa con acumulación de amonio y metabolitos del ácido propiónico con sintomatología neurológica grave. Suele diagnosticarse en los primeros meses de vida tras una primera descompensa-ción, y presentar nuevas descompensaciones en el contexto de cuadros infecciosos o situaciones de estrés, siendo el tratamiento establecido restricción proteica e inductores metabólicos

Metodología y resultados. Paciente de 6 años con descompensación de aca-demia propiónica. Cinco días antes del ingreso cuadro de estreñimiento pertinaz. Progresivo deterioro del nivel de conciencia con hiperamoniemia (hasta 351 mcg/dl) y acidosis metabólica severa, que empeora pese a restricción proteica, ácido carglúmico y laxantes, por lo que ingresa en UCIP Se intuba por Glasgow Coma Scale 7-8, e inicia antibioterapia por pancitopenia. TC craneal urgente, sin hallazgos significativos. Se aumenta dosis de ácido carglúmico, se asocia carnitina y arginina, mantiene a dieta absoluta con aportes IV de glucosa con insulina, y lípidos intravenosos. Posteriormente se asocia fenilbutirato, biotina e isoleucina. Pese a este tratamiento presenta empeoramiento clínico-analítico, aumento de amonio y crisis convulsivas, precisando benzodiacepinas y levetiracetam i.v. Comienza hemodiafiltración venove-nosa contínua (HDFVVC) para depuración extrarrenal de amonio y ácidos orgánicos. A las 24 h del inicio presenta shock neurogénico con componente cardiogénico (FEVI 35%), precisando expansión de volemia, noradrenalina, adrenalina, dopamina a dosis elevadas, hidrocortisona, azul de metileno y terlipresina i.v. para mantener estabilidad hemodinámica, con mejoría posterior. Tras establecimiento de HDFVVC disminuyen los niveles de amonio, pero sin mejoría del estado neurológico ni de la acidosis. En RM hiperintensidad de señal en pedúnculos cerebelosos, ganglios de la base y corteza. Por otra parte, presenta anemia, leucopenia y trombocitopenia, con esplenomegalia. Se realiza punción de médula ósea objetivándose hipocelularidad y hemofagocitosis, pero sin cumplir criterios completos de síndrome hemofagocítico. Al noveno día de ingreso, por persistencia de coma neurológico se decide plasmaféresis (5 sesiones) como medida de apoyo para depuración de ácidos orgánicos. Presentó buena respuesta clínica y progresiva recuperación neurológica, con recuperación del estado basal al alta.

Conclusiones. La toxicidad por amonio y por metabolitos del ácido propiónico causa sintomatología neurológica severa en descompensaciones de la acidemia propiónica. En su tratamiento, además de fármacos moduladores del metabolismo, se realiza hemodiafiltración. Se ha descrito la plasmaféresis en el tratamiento del síndrome hemofagocítico asociado, pero nunca como tratamiento de la descompen-sación metabólica aislada. Presentamos un caso en el que, tras hemodiafiltración, persistía intoxicación por ácidos orgánicos con disfunción neurológica severa, por lo que se instauró plasmaféresis como tratamiento de rescate para depuración de


metabolitos, con buena respuesta clínica. Este podría ser un buen recurso a estudiar para el tratamiento de la encefalopatía secundaria a descompensación metabólica refractaria a medidas tradicionales.

Encefalomielitis aguda diseminada: revisión de casos que precisaron vigi-lancia intensiva. Burgueño Rico R, Sáez García L, Castro Rey M, Benito Gutiérrez M, Pino Velázquez M, Fernández García-Abril C, Bermúdez L, Pino Vázquez A. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Introducción. La encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) es una enfermedad desmielinizante por disregulación inmunológica desencadenada ante un agente infec-cioso/ambiental en huéspedes genéticamente predispuestos. La clínica al diagnóstico es variable y no predice el pronóstico a largo plazo. Objetivo: presentamos una serie de casos de ADEM que requirieron manejo y tratamiento en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

Metodología y resultados. Métodos: serie de 4 casos ingresados en UCIP durante el periodo 2014–2018. Se describen variables epidemiológicas, clínica al debut, pruebas complementarias, tratamiento y seguimiento. Resultados. Caso 1: varón, 4 años, ingresado por temblor intencional, dismetría, úvula desplazada y disautonomía. Antecedente de cuadro febril 20 días antes. Precisó ventilación mecánica (VM). EEG con enlentecimiento global, brotes de ondas lentas y afecta-ción cortico-subcortical difusa moderada, RMN con afectación de cuerpo calloso, ganglios de la base (GGBB), hipotálamo, tálamo, protuberacia y pedúnculos. Punción lumbar (PL) normal y microbiología negativa. Potenciales auditivos: leve afectación troncoencefálica bilateral. Tratamiento con corticoides y gammaglobulina permitiendo alta tras 19 días manteniendo mutismo, hipotonía axial moderada, hemiparesia espás-tico-distónica y temblor en mano izquierdas y bipedestación con ayuda. Recuperación completa al año del debut. Caso 2: mujer, 4 años, derivada por disminución del nivel de conciencia, parálisis del VII par craneal, paresia del VI y hemiparesia izquierda. Cuadro febril 48 horas antes. EEG enlentecido. RMN con afectación de mesencéfalo, bulbo y GGBB. PL normal y microbiología negativa. Se administró corticoterapia. Alta tras 3 días por mejoría de la clínica. Caso 3: varón, 8 años, ingresado por disfagia, enuresis, convulsiones y abolición de los reflejos cremastérico y cutaneo-abdominal. Antecedente vacunal (Bexero) 36 horas antes. EEG enlentecido y RMN con afectación de protuberancia, cono medular y médula próximal (T4-T5). PL normal y microbiología negativa. Potenciales visuales y somatosensoriales normales. Tratamiento con corti-coides y gammaglobulina. Alta tras 9 días con mutismo y desviación de la comisura bucal derecha. Asintomático a los 5 meses. Caso 4: mujer, 10 años, ingresada por disminución nivel conciencia, postura de descerebración, miosis reactiva y convulsio-nes. GEA 8 días antes. Precisó VM. EEG enlentecido y RMN con afectación de tálamo, cerebelo, pedúnculos, mesencéfalo, protuberancia, bulbo, médula cérvico-dorsal. PL con 90 leucocitos (92% PMN). IgG e IgM positivas para Chlamydia pneumoniae. Potenciales somatosensoriales con retraso en la latencia de respuestas. Tratamiento con corticoides, gammaglobulina y plasmaféresis (8 ciclos). Alta tras 18 días con deglución, apertura ocular, movimientos de extremidades e inicio de habla.

Conclusiones. La presentación clínica es muy diversa, siendo monofásica a diferencia de otros procesos desmielinizantes como la esclerosis múltiple con un curso recidivante polifásico. En general ni la gravedad clínica al debut ni la extensión de la neuroimagen son marcadores fiables de la evolución. Aún así existe un alto porcentaje de recuperación.

Trasplante hepático en la Unidad de Cuidados Intensivos: complicaciones neurológicas. Vila Bedmar S1, Díaz Ruiz L2, López García L3, Puente Torres A3, Camacho Salas A1, Belda Hofheinz S2, Román Mendoza NM3, López Fernández E3. 1Neurología Pediátrica; 2UCIP; 3Servicio de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introducción. Descripción de las complicaciones neurológicas (CN) ocurridas en pacientes pediátricos sometidos a trasplante hepático

Metodología y resultados. Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes meno-res de 17 años sometidos trasplante hepático en un hospital de primer nivel durante 12 años (2004-2016). Se estudiaron aquellos pacientes que presentan alguna CN analizando datos clínicos, factores de riesgo, resultados de pruebas complementarias y evolución posterior. Se incluyeron 46 pacientes con edades entre 1 y 13 años (mediana de 7), siendo la indicación más frecuente del trasplante la atresia de vías biliares (n=20). En 1/3 se identificó algún tipo de CN (n=16) ocurriendo la mayoría precozmente. La más frecuente fue la agitación psicomotora en el contexto de síndrome confusional (n=12) y las crisis epilépticas (n=4). Se identificaron factores

desencadenantes como intoxicación por tacrólimus (n=7), alteraciones iónicas (n=11) y excepcionalmente otras complicaciones médicas. Aquellos con encefalopatía hepá-tica pretrasplante sufrieron más CN (50% vs 31%). En las pruebas de neuroimagen la mayoría de los hallazgos fueron inespecíficos, encontrándose complicaciones estructurales en una minoría (n=4). El EEG mostró un enlentecimiento difuso con frecuencia. El 70% de los pacientes sobrevivió sin secuelas neurológicas, produ-ciéndose el fallecimiento precoz en dos casos secundario a edema cerebral grave

Conclusiones. Las CN del postrasplante hepático son una causa importante de morbimortalidad. Nuestros datos sugieren que la existencia de encefalopatía previa y una condición médica desfavorable pretrasplante así como la intoxicación por tacrólimus son factores de riesgo. La identificación y el tratamiento precoz de estos pacientes se relacionan con un mejor pronóstico neurológico.

Manejo del paciente con encefalopatía en UCIP. Lasa Aranzasti A1, Letona Luqui M1, Chaves Caro N1, Martí Carrera I2, Oñate Vergara E1, Igartua Laraudogoitia J1, Ovelar Zubiaga N1, Calvo Monge C1. 1UCIP; 2Unidad de Neuropediatría. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián.

Introducción. La encefalopatía en pediatría, puede plantear dificultades en su manejo, dada la heterogeneidad en su presentación clínica, etiología, evolución y pronóstico. Generalmente requiere un control estrecho, precisando en ocasiones ingreso inicial en Unidad de Cuidados Intensivos (UCIP) para su monitorización. Objetivos: analizar la etiología, tratamiento, exámenes complementarios, evolución y factores pronósticos en niños previamente sanos ingresados en UCIP por primer episodio de encefalopatía.

Metodología y resultados. Pacientes y métodos: estudio retrospectivo descrip-tivo mediante revisión de historias clínicas de pacientes ingresados por encefalopatía en UCIP entre enero 2014 y diciembre 2018. Se analizan variables epidemiológicas, clínicas, de tratamiento y evolutivas. Resultados: cohorte de 24 pacientes, mediana edad 68 meses, 50% mujeres. Los síntomas principales al ingreso fueron disminución del nivel de consciencia en 20 pacientes (83,3%), alteración del comportamiento o discurso incoherente en 4 (16,6%). 5 (21,7%) pacientes presentaron también focalidad motora y 2 (8,7%) ataxia. En el 100% de los pacientes se obtuvo muestra de LCR de los cuales 12 (50%) tenían bioquímica (BQ) alterada y 7 se confirmaron mediante cultivo y/o PCR. El 100% de los pacientes con cultivo y/o PCR positiva en LCR tuvieron una BQ en LCR alterada. Todos los pacientes con BQ de LCR normal, tuvieron PCR y/o cultivo negativos. En 22 (91,7%) pacientes se realizó alguna prueba de imagen: en 17 (70,8%) se realizó TC urgente, 4 (25%) alterados y en 18 (75%) se realizó RM, 10 (55,5%) alterados. En cuanto al tratamiento, en el 100% de los casos se inició antibioterapia y tratamiento antiviral al ingreso, 6 (26%) pacientes recibieron corticoterapia a dosis elevadas y 3 (13%) otros tratamientos (vitaminas, levetiracetam y AAS). Precisaron una media total de 22,5 días de ingreso hospitalario (6,2 días en UCIP), y una mediana de 9 días totales de ingreso (2 días en UCIP). Durante su ingreso en UCIP 4 pacientes (16,7%) precisaron soporte respiratorio (ventilación mecánica invasiva), 1 único paciente precisó soporte hemodinámico. En cuanto a la etiología en 18 (75%) pacientes fue infecciosa [14 (77,7%) infecciones del SNC, 4 (22,2%) encefalopatías en contexto de infección viral sistémica], 2 (8,3%) epilepsia, 1 (4,16%) acidemia propiónica, 1 (4,16%) encefalopatía necrosante aguda, 1 enfermedad desmielinizante y 1 intoxicación por cannabis. No se han encontrado asociaciones entre síntoma al ingreso con la evolución, pronóstico y diagnóstico final.

Conclusiones. Dada la dificultad diagnóstica, evolutiva y pronóstica, en todos los casos se inició tratamiento antibiótico y antiviral al ingreso independientemente del síntoma principal. Debido a la variabilidad evolutiva de la encefalopatía, la mayoría de los pacientes ingresan inicialmente en UCIP en nuestro centro para monitorización a pesar de que pocos precisen soporte respiratorio y/o hemodinámico. En nuestra muestra no se ha relacionado el síntoma inicial con la evolución, diagnóstico o pronóstico a largo plazo.

Estatus epiléptico super refractario (FIRES vs canalopatía). Villarino Hita R, Borrego Domínguez R, Sánchez Sánchez L, Morán Roldán L, Velilla Antolín D, Arjona Villanueva D, Huidobro Labarga B, Ramos Sánchez N. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Introducción. Los estatus epilépticos super-refractarios (SESR) son entidades muy infrecuentes, con una morbimortalidad muy elevada. Se caracterizan por ser estatus epilépticos refractarios (SER) a infusión continua de anticonvulsivantes y anestésicos. Pueden estar asociados a entidades de base genética, episodios febriles o de causa de desconocida en el momento actual. Generalmente precisan largas estancias en Unidades de Cuidados Intensivos.


Metodología y resultados. Niña de 7 años que acude a urgencias refiriendo varios episodios de sensación de mareo y mirada perdida de pocos minutos con estado postcrítico posterior. 48 horas antes presentó cuadro febril autolimitado. La exploración física resultó normal. Se realiza analítica de sangre con bioquímica, hemo-grama, gasometría siendo los parámetros normales. Durante el ingreso comienza con tendencia a la somnolencia con desviación de la mirada con movimientos de chupeteo, babeo y disminución del nivel de conciencia. Tras estabilización inicial en UCI se inicia protocolo de status convulsivo. Se realiza TAC sin alteraciones, punción lumbar normal. Como hallazgo incidental se encuentra una neumonía basal izquierda al 2º día de ingreso. Durante los 3 meses que estuvo ingresada en la unidad, la paciente presentó crisis epilépticas con evolución a estatus epiléptico super-refrac-tario. En todo momento tuvo monitorización EEG de 2 canales. Fue tratada con varias combinaciones de antiepilpeticos (Ac. valproico, midazolam, fenobarbital, fenitoína, levetiracetam, perampanel, carbamacepina y diacepam). Inicialmente se trató con acilovir ante sospecha de encefalitis. Precisó comas medicamentosos (tiopental hasta 8 mg/kg/hora, propofol hasta 14 mg/kg/hora), 3 ciclos de megabolos de corticoides, gammaglobulinas e inmunosupresores (rituximab, ciclofosfamida, y tocilizumab), indicados en encefalitis autoinmunes. Se inició también dieta cetogénica. Pese al tratamiento intensivo tras 3 meses continúa con crisis intermitentes por lo que se decide traslado a un hospital de referencia de pacientes neurocríticos, allí se realizan 2 plasmaféresis cediendo las crisis en la primera de ellas y realizando crisis parcia-les en la segunda. Actualmente precisa medicación anticonvulsiva y perfusión de midazolam de base. La paciente presenta a su vez secuelas motoras y cognitivas. El estudio molecular genético dio como resultado mutación SCN1B: c583G>T p. (GLU 195*) exón 3, heterocigota (sugestiva de canalopatía).

Conclusiones. Los SERS continúan siendo un verdadero reto diagnóstico y terapéutico en la actualidad. Con una elevada morbimortalidad. En nuestro caso tras casi 4 meses de tratamiento anticonvulsivo intensivo se consiguió el control de las crisis. Los canales de sodio constan de dos subunidades: alfa y beta. Esta canalopatía al producir una mutación en la subunidad beta interfiere en la modulación produciendo una hiperexcitabilidad neuronal. Se ha visto asociada a GEFS (Generalized epilepsy with febrile seizures plus). El caso de nuestra paciente no cumple todos los criterios de esta entidad. Es más similar a los FIRES (Febrile Infection – Related Epilepsy Syndrome). En el que la mutación presente es en la subunidad alfa.

Síndrome de FIRES. Pérez Yagüe G, Butragueño Laiseca L, González Río E, Zamora Gómez L, Manrique Martín G, Slocker Barrio M, González Cortés R, del Castillo Peral J. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. El síndrome de FIRES (síndrome epiléptico relacionado con una infección febril) es un síndrome epiléptico agudo, poco frecuente pero potencialmente fatal. Su etiología es incierta y se presenta en niños previamente sanos, entre 3 y 15 años, pocos días después de un proceso febril, fundamentalmente infecciones respiratorias altas. La fase aguda, de 1-12 semanas de duración, se produce tras ceder la fiebre, y se caracteriza por crisis focales o multifocales muy recurrentes que derivan en estatus epiléptico refractario. El tratamiento antiepiléptico con frecuencia resulta ineficaz. La dieta cetogénica ha mostrado resultados favorables en algunos pacientes, sobre todo si se instaura al inicio de la enfermedad. El síndrome de FIRES presenta frecuentemente un pronóstico desfavorable, con epilepsia refractaria crónica, encefalopatía difusa y déficit cognitivo (66-100% casos) que se relaciona con la duración de la fase aguda, y puede ser mortal hasta en un tercio de los pacientes. Se presenta el caso de una paciente con sospecha de síndrome de FIRES.

Metodología y resultados. Niña de 9 años, previamente sana, con cuadro cata-rral y fiebre de 4 días de evolución que había cedido en las 48 horas previas. Ingresa en UCIP por episodio de estatus convulsivo de una hora de duración que cede tras dos dosis de benzodiacepinas. El TAC craneal urgente y el estudio microbiológico de sangre y líquido cefalorraquídeo fueron normales, y se obtuvo una PCR positiva para virus influenza B en el aspirado nasal. Durante su ingreso, presenta múltiples crisis diarias parciales complejas de difícil control a pesar de escalar en el tratamiento antiepilép-tico con levetiracetam, fenitoína, perfusión continua de ácido valproico, midazolam y propofol. Presenta un nuevo episodio de estatus epiléptico refractario que precisa intubación durante 7 días. El resto de pruebas complementarias fueron negativas (anticuerpos negativos, RMN cerebral con alteraciones de señal inespecíficas). Dada la dificultad para el manejo del cuadro, se inició dieta cetogénica y se añadió lacosamida al tratamiento, con mejoría progresiva significativa del número de crisis, pudiendo ser dada de alta de la UCIP un mes después de su ingreso. Actualmente, continúa presentando 1-2 crisis diarias, habiendo tenido varios ingresos por aumento de crisis en relación a un peor control de la dieta o cambios en la medicación antiepiléptica.

Conclusiones. El síndrome de FIRES es un cuadro grave que supone un reto diagnóstico y terapéutico en su fase aguda. Al ser un diagnóstico de exclusión, es fundamental realizar una correcta anamnesis y diagnóstico diferencial. Un diagnóstico precoz podría mejorar el pronóstico.

Mesa redonda: Comunicaciones orales seleccionadas


Moderadores: Francisco José Cambra Lasaosa (Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Barcelona), María Teresa Alonso Salas

(Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla)

Miedo a la muerte en profesionales de Cuidados Intensivos Pediátricos. Rodríguez-Rey R1, Palacios A2, Román Mendoza NM2, Coca Pérez A3, Mayordomo Colunga J4, Gómez Sáez F5. 1Universidad Europea de Madrid. Facultad de Ciencias Biomédicas y de la Salud. Departamento de Psicología. 2UCIP. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 3UCIP. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. 4UCIP. Hospital Universitario Central de Asturias. 5UCIP. Hospital Universitario de Burgos.

Introducción. Distintos estudios apuntan a la importancia de que el profesional trabaje sus propios miedos a la muerte para poder apoyar a los pacientes y familias en el proceso de morir. El objetivo de este estudio es explorar los niveles de miedo a la muerte de los profesionales de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), y en qué medida se relacionan con variables demográficas, laborales, y con la calidad de vida profesional.

Metodología y resultados. Metodología: estudio multicéntrico transversal. Un total de 224 profesionales de siete UCIPs completaron un cuestionario de miedo a la muerte que evalúa cuatro factores: miedo a la propia muerte, miedo al propio proceso de morir, miedo a la muerte de otros, y miedo al proceso de morir de otros. Además, completaron un cuestionario de Calidad de Vida del Profesional que evalúa burnout, satisfacción por compasión (SC) y estrés traumático secundario (ETS). Indi-caron además la frecuencia con la que se enfrentan a situaciones de muerte en su trabajo, y su grado de implicación emocional en las mismas. Resultados: En un rango de puntuaciones de entre 7 y 35, la puntuación media en miedo a la propia muerte fue de 20 (DT=7,51), en miedo al propio proceso de morir de 23,92 (DT=7,18), en miedo a la muerte de otros de 25,36 (DT=6,05) y en miedo al proceso de morir de otros de 24,11 (DT=24,11). Las mujeres mostraron mayor miedo a la muerte que los varones. Los médicos mostraron menos miedo al proceso de morir de otros que los enfermeros y auxiliares. El 65,6% de los profesionales afronta situaciones de muerte al menos mensualmente. El 40,6% dice implicarse emocionalmente con mucha frecuencia. Existe una correlación negativa entre la frecuencia de exposición a la muerte de un paciente y el miedo a la muerte de otros (r = -.141; p = .035) y al proceso de morir de otros (r = -.202; p = .002), y correlaciones positivas entre el grado de implicación en estas situaciones y el miedo a la propia muerte (r = .149; p = .026), al propio proceso de morir (r =.155; p = .020) y a la muerte de otros (r = .224; p = .001). Las correlaciones más altas entre miedo a la muerte y calidad de vida del profesional las encontramos con ETS. La frecuencia con la que afrontan la muerte de sus pacientes no correlaciona con calidad de vida profesional, pero el grado en que se implican correlaciona tanto con SC (r=.138; p=.040) como con ETS (r = .369; p = .000).

Conclusiones. Mayor frecuencia de exposición a situaciones de muerte se relaciona con niveles menores de miedo a la muerte y al proceso de morir de otros. El miedo a la muerte parece no dificultar la implicación emocional en estas situaciones, aunque sí parece afectar negativamente a la calidad de vida profesional.

20 o 30 respiraciones por minuto tras la recuperación de la circulación espontánea en un modelo experimental animal pediátrico. Zamora Gómez L1, Domenech B2, Horcajo D2, Nocete P2, Arias P2, Pérez Yagüe G1, López González J1, López-Herce Cid J1. 1Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2Facultad de Medicina. Universidad Com-plutense de Madrid.

Introducción. La mortalidad en los pacientes que recuperan la circulación espontánea (RCE) tras una parada cardiorespiratoria (PCR) es elevada. La hipocap-nia y la hipercapnia, son algunos de los factores asociados a mayor mortalidad. El

objetivo de este estudio fue comparar la ventilación alcanzada con dos frecuencias respiratorias (20 y 30 rpm) durante la primera hora tras la recuperación de la cir-culación espontánea (RCE).

Metodología y resultados. Ensayo clínico experimental controlado en lechones enanos (Minipig) de 2 meses de edad. Tras la monitorización e instrumentalización, se les indujo una PCR asfíctica y posteriormente reanimación cardiopulmonar avanzada. Los animales en los que se logó la RCE se aleatorizaron a ser ventilados con 20 o 30 rpm. Se recogieron parámetros hemodinámicos, de perfusión y gasométricos a los 5, 15, 30 y 60 minutos de la RCE. Se estudiaron 50 lechones (25 en cada grupo) con una mediana de peso de 11 kg (9,4-12). No se encontraron diferencias significativas en los parámetros hemodinámicos y de perfusión entre ambos grupos. La CO2 espirada fue significativamente menor en el grupo de 30 rpm. También la PaCO2 fue menor en el grupo de 30 rpm a los 15 minutos (41 frente a 54,5 mmHg, p < 0,001), a los 30 minutos (39,5 frente a 51 mmHg, p = 0,001) y a los 60 minutos (36,5 frente a 48 mmHg, p= 0,001). No existieron diferencias significativas en el resto de parámetros gasométricos salvo en el pH a los 60 minutos de RCE (7,39 en el grupo de 30 rpm frente a 7,34 en el de 20 rpm, p = 0,015). Cuando se utilizó como criterio de normocapnia un rango de PaCO2 de 30 a 50 mmHg el porcentaje de animales normoventilados fue significativamente mayor en el grupo de 30 rpm durante todo el tiempo de RCE. Solo 1 animal se hiperventiló en el grupo de 30 rpm a los 60 minutos. Cuando se utilizó como criterio de normocapnia un rango de PaCO2 de 35 a 50 mmHg un animal en el grupo de 30 rpm estaba hiperventilado a los 15 y 30 minutos, y 6 (26,1%) a los 60 minutos de RCE frente a ninguno en el grupo de 20 rpm (p = 0,008).

Conclusiones. En este modelo experimental animal la ventilación inicial tras la RCE con 30 rpm consigue mejor ventilación que con 20 rpm. Sin embargo, a los 60 minutos esta frecuencia puede producir hiperventilación lo que subraya la importancia de realizar un control precoz de la ventilación tras la RCE.

¿De qué modo fallecen los niños en las UCIP españolas en el momento actual? Rodríguez Merino E1, Agra Tuñas C2, Trastoy Quintela J2. UCIP. 1Hospi-tal Universitario Cruces. Bilbao. 2Complexo Hospitalario Universitario de Santiago. Grupo de Trabajo de MOMUCIP, SECIP.

Introducción. Los procesos de adecuación del esfuerzo terapéutico y de dona-ción de órganos son una realidad en nuestro país, que posiblemente hayan modificado de forma sustancial el modo en que fallecen los niños en nuestras Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Nuestro objetivo es describir las características epidemiológicas, los diagnósticos clínicos y el modo de fallecimiento de los niños en un grupo de UCIP españolas.

Metodología y resultados. Estudio prospectivo multicéntrico que incluye a los niños, no neonatos, fallecidos en los años 2017 y 2018 en 18 UCIP españolas. Se recogieron un conjunto limitado de datos clínicos de los pacientes (extraídos del informe de exitus) y las UCIP (número de ingresos y exitus). Se registraron 14051 pacientes ingresados y 250 fallecimientos (mortalidad media: 1,8%) que se analizan. 73 niños (29,3%) eran menores de 1 año, 131 (52,6%) tenían de 1 a 12 años y 45 (18,1%) eran mayores de 12 años. 180 (72%) presentaban enfermedades crónicas previas; 54 (21,6%) habían sido ingresados previamente en UCIP en los últimos 6 meses, y 71 (28,4%) presentaban al ingreso una discapacidad grave según la escala PCPC. Entre las patologías de base previas, la neurológica-neuromuscular fue la más frecuente (24,8%), seguida de la onco- hematológica (18,8%) y la cardiaca (15,2%). Los fallecimientos se produjeron mayoritariamente en horario de Tarde-Noche (de 15 a 8h, 62%) tras una mediana de estancia en UCIP de 3 días. Se realizó necropsia en 70 pacientes (28% de los fallecidos) y donación de órganos en 31 (6.8% de los casos). 122 pacientes (48,8%) fallecieron durante un proceso de limitación del esfuerzo terapéutico (LET), 71 (28.4%) tras la realización de maniobras de reani-mación cardiopulmonar (RCP) no fructíferas y 57 (22,8%) por muerte cerebral. En relación al tipo de LET, en el 20,8% de los casos consistió en retirada de ventilación mecánica, seguido del 18% de no inicio de maniobras de RCP, y el 13,7% de retirada de fármacos vasoactivos. La proporción de LET fue significativamente superior en aquellos pacientes con patología de base neurológica- neuromuscular (79% LET vs 21% no LET, p 0,000), en los que la causa de ingreso fue respiratoria (72,6% LET vs 27,4% no LET, p 0,000), en los que habían ingresado en los 6 meses previos en UCIP (63% LET vs 37% no LET, p 0,014) y en los que presentaban discapacidad grave (78,9% LET vs 21,1% no LET, p 0,000).

Conclusiones. En el momento actual la mitad de los niños que fallecen en una UCIP lo hacen tras un proceso de adecuación del esfuerzo terapéutico. Los niños con LET es más frecuente que hayan ingresado previamente en UCIP, tengan una discapacidad grave, enfermedad crónica o de base neurológica-neuromuscular. Los

profesionales que atendemos a niños con riesgo vital o en el proceso final de su vida debemos tener en cuenta esta realidad y prepararnos para dar la mejor calidad asistencial a los niños en el momento de su fallecimiento en la UCIP.

Registro español de microangiopatía trombótica en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos. Resultados preliminares. Bermúdez Barrezueta L1, Rodrí-guez Núñez A2. 1Hospital Clínico Universitario de Valladolid. 2Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. En representación de miembros del Grupo de Trabajo para el Registro MATUCIP, Grupo Riñón y Medio Interno. SECIP.

Introducción. Las microangiopatías trombóticas (MAT) son un grupo de enfer-medades raras en edad pediátrica, que suelen causar cuadros agudos graves, con afectación renal, hematológica, neurológica y cardiovascular. Tanto el síndrome hemolítico urémico (SHU) como otras MAT presentan una elevada morbimortalidad y suelen plantear dudas diagnósticas y terapéuticas. El objetivo del presente registro es describir la incidencia, características clínicas, tratamientos y evolución de las MAT que precisaron atención en UCIP en España.

Metodología y resultados. Estudio observacional multicéntrico, retrospectivo desde el 1 de enero 2017 al 31 de mayo 2018 y prospectivo desde 1 de junio 2018 hasta el 28 de febrero 2019, con la participación de 15 hospitales españoles. Recogida de datos clínicos, analíticos y tratamientos de los pacientes ingresados con diagnóstico de MAT y seguimiento limitado hasta el alta de UCIP. Se muestran los resultados preliminares de 20 pacientes con MAT ingresados en 10 UCIP durante el periodo de estudio. La mediana de edad fue de 2,5 (RIQ 1,7-4,6) años y peso de 13 (RIQ 10,6-19,3) kg. El 55% fueron varones. La manifestación clínica inicial fue gastroenteritis en el 75% de los casos e insuficiencia respiratoria en el 25%. Las medianas de cifras de hemoglobina, plaquetas y LDH al ingreso fueron 8,5 g/dl, 58.000/mm3 y 3.900 UI/L, respectivamente. Todos los pacientes presenta-ron insuficiencia renal aguda requiriendo tratamiento con técnicas de depuración extrarrenal 18 (33,3% diálisis peritoneal, 61,1% hemodiafiltración venovenosa continua o intermitente y 5,5 % las dos técnicas), con una mediana de días de tratamiento de 6,5 (RIQ 3-13). Se observaron manifestaciones neurológicas en 2 casos. Fueron diagnosticados de SHU típico, inducido por bacterias productoras de Shiga toxinas o Shiga like, 12 pacientes (60%), SHU secundario a infección por neumococo 3 (15%) y SHU atípico 5 pacientes (25%). Un caso de SHU típico también fue diagnosticado de PTT congénita. Recibieron tratamiento con Eculizumab 5 pacientes. Todos los niños fueron dados de alta de UCIP con una mediana de estancia de 12 (RIQ 8-22) días.

Conclusiones. En el momento actual es esencial realizar un diagnóstico precoz de las MAT para realizar tanto los tratamientos de soporte de funciones vitales como las terapias específicas en cada caso. Dichos objetivos son difíciles de conseguir en la mayoría de los hospitales debido a la rareza y la variabilidad clínica de dichos procesos. Este registro nacional nos permite conocer mejor el espectro clínico de estas enfermedades y debería contribuir a mejorar la atención de estos niños en las UCIP.

Estudio prospectivo multicéntrico: ecografía a pie de cama en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas españolas. Sánchez Yáñez P1, García Soler P1, González Cortés R2, Menéndez Suso JJ3, Montero Yéboles R4, De Paz Vaquero B5, Llorente De La Fuente AM6, Palanca Arias D7. 1UGC Cuidados Críticos y Urgencias de Pediatría. Hospital Regional Universitario de Málaga. UCIP. 2Hospital General Univer-sitario Gregorio Marañón. Madrid. 3Hospital Universitario La Paz. Madrid. 4Hospital Universitario Reina Sofía. 5Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona. 6Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 7Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Introducción. La ecografía a pie de cama se ha instaurado en los últimos años en la evaluación y seguimiento de los pacientes críticos, aunque no existen actual-mente recomendaciones establecidas para su uso. Se ha realizado este estudio con el objetivo de escribir la utilización real de la ecografía a pie de cama, así como la repercusión de la información obtenida en la actividad clínica diaria.

Metodología y resultados. Estudio multicéntrico prospectivo transversal en UCIP españolas. Durante siete días consecutivos se registraron todas las ecografías a pie de cama realizadas por los trabajadores de las unidades participantes. Se realizó análisis bivariante (U de Mann-Whitney, chi cuadrado y regresión logística) y regresión logística multivariante. Participaron 26 UCIPs, recogiéndose 269 evaluaciones en 136 pacientes:194 exploraciones comprendieron sólo una región corporal; las 75 restantes abarcaron > 1 localización, lo que suma un total de 346 ecografías. El explorador principal fue un médico adjunto (73,6%), residentes (20,8%) y personal

de enfermería (5,6%), siendo supervisadas el 20% de las exploraciones. De las 269 evaluaciones, el 57,6% incluyeron tórax y 29,4% ecocardiografía. El objetivo de la exploración más frecuente fue el diagnóstico o seguimiento (71,7%), seguido de la realización de una técnica y la docencia. La realización de una ecografía con el objetivo de diagnóstico/seguimiento conllevó en un 44,6% de los casos a una modificación terapéutica (MT), de las cuales el 21,3% supusieron el inicio de un nuevo tratamiento y el 22,3% de los casos la indicación de una técnica. El 14,8% de las ecografías generaron la realización de una segunda prueba de confirmación; hubo concordancia con el resultado de la exploración inicial en 93% de los casos. Las exploraciones realizadas motivaron una MT en los centros con mayor número de camas [OR1,09 (IC1,02–1,17) p 0,01], más ingresos anuales [OR 1,002 (IC1-1,003) p 0,01], aquellas realizadas por personal con mayor experiencia en ecografía [OR 1,12 (IC1,0-1,21) p 0,003) y en docencia de ecografía [RR 1,9 (IC1,07-3,46) p 0,027]. El turno matutino respecto al nocturno [OR 0,26 (IC0,7-0,96) p 0,04), el nº de pacientes ingresados en el momento de la exploración (OR 0,7 (IC 0,63-0,92) p 0,005), nº de camas [OR 1,3 (IC1,09-1,55) p 0,004] y discencia en ecografía [OR 4,08 (IC1,73-9,64) p 0,001] se relacionaron independientemente con la MT. La solicitud de una segunda prueba diagnóstica fue menos frecuente en aquellas realizadas por personal con mayor experiencia en UCIP [OR 0,9 (IC0,84-0,97) p 0,007], y en la práctica y formación en ecografía [OR 0,84 (IC0,72-0,97), p 0,016 y OR 0,38 (IC0,15-0,98) p 0,04, respectivamente].

Conclusiones. La ecografía a pie de cama es práctica clínica habitual en UCIPs españolas y modifica el manejo de nuestros pacientes. La formación previa y carga asistencial están relacionadas con el impacto clínico de las exploraciones.

Estudio de la calidad del sueño de los niños ingresados en una UCI Pediátrica (UCIP). García San Prudencio M, Manrique Martín G, Puerta Ortega Y, Corchado Santos AM, Paredes Rodríguez P, García-Moreno Sánchez AB, Jiménez Catalán B, Mencía Bartolomé S. UCIP. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. Estudios en adultos muestran que los pacientes críticos sufren frecuentemente alteraciones del sueño y del ritmo circadiano, lo que conlleva una

peor evolución. No existen trabajos en niños en estado crítico. El objetivo de este estudio es analizar las características del sueño de los niños ingresados en UCIP.

Metodología y resultados. Métodos: se incluyeron los niños ingresados en UCIP más de 48 horas (1 mes y 16 años de vida), sin perfusiones intravenosas de sedoanalgesia en ese momento. Durante 48 horas se recogieron la habitación de ingreso, las características del paciente, el patrón del sueño, y la medición continua del ruido y luz ambiental. Resultados: se estudiaron 32 niños (59,4% varones), con edad mediana de 22 meses (RI: 3-120). El diagnóstico más frecuente fue cardiopatía (87,5%), siendo el 62,5% pacientes postquirúrgicos. El 56,3% había tenido perfusiones intravenosas de sedoanalgésicos (midazolam 94,7%, fentanilo 89,5%). En el momento del estudio llevaban ingresados en UCIP una mediana de 7 días (RI: 3-14), la asistencia respiratoria más frecuente fue la ventilación no invasiva (VMNI) en el 37,9% y el 70% de los niños recibían nutrición enteral. El 92,7% tuvieron despertares nocturnos por cuidados de enfermería (el 69,2% para toma de constantes, manipulaciones y administración de medicaciones) y el 32,7% debidas al ruido. Al comparar con los valores de horas de sueño por edades, solo el 7,4% de los niños dormía el p50 de horas de sueño nocturnas, y el 41% alcanzó el p50 de horas de sueño totales al día. Los niños que estaban en habitaciones individuales durmieron significativamente más horas nocturnas (p = 0,049) y tenían despertares más cortos (p = 0,006). Los niños con nutrición enteral durmieron significativamente menos horas (p = 0,008), pero tuvieron menos despertares (p = 0,008). Los niños con VMNI tuvieron significativamente menos despertares nocturnos (p = 0,041), pero estos eran más duraderos (p = 0,07). El ruido medio por la mañana, tarde y noche fue 56,6 ± 4,9, 54,9 ± 6,3 y 52,5 ± 5,6 dB respectivamente. El ruido medio en la habitación con seis camas fue significativamente mayor que en la habitación con 3 camas y en las habitaciones individuales en todos los turnos (p < 0,001). La intensidad de luz también fue significativamente menor en la habitación de tres camas y en las individuales por la tarde (p = 0,017) y por la noche (p = 0,007).

Conclusiones: Los niños ingresados en UCIP presentan alteraciones del ciclo vigilia-sueño y no alcanzan las horas de sueño diarias acordes a su edad. Los datos dicen que la mayoría de las interrupciones del sueño se deben a actividades asis-tenciales. Las habitaciones individuales favorecen la calidad del sueño.


ENFERMERÍA

Comunicaciones oralesViernes 24 de mayo, 09:30 h, Sala 3

Moderadoras: Cristina Arcos Von Haartman (Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga), Gemma Durbán Carrillo (Hospital Universitario San Joan de Déu.

Esplugues de Llobregat. Barcelona)

Intervención para disminuir las extubaciones no programadas en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Rodríguez Gil R, Millán Segovia L, Guerra Navas R, Jiménez Llahí M, Añaños Montoto N, García Fernández J. UCIP. Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron. Barcelona.

Introducción. Las extubaciones no programadas (ENP) se consideran un indi-cador de calidad asistencial. Durante el año 2016 la incidencia de ENP en nuestra Unidad fue de 0,36 ENP por cada 100 pacientes-día intubados. Considerando que nuestro sistema de fijación actual podría influenciar en este evento adverso, se estandarizaron los cuidados del tubo endotraqueal con el objetivo de mejorar la tasa actual de ENP.

Metodología y resultados. Metodología: una vez estandarizado los cuidados del tubo endotraqueal y realizada la acción formativa de dicho procedimiento, se realizó un estudio experimental caso-control, de julio 2017 a junio 2018 en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de un hospital de tercer nivel. La población del estudio fueron todos aquellos pacientes pediátricos ingresados en la UCIP con intubación orotraqueal (IOT). El grupo experimental fueron los pacientes intubados con cambio del sistema de fijación cada 24 horas (procedimiento estandarizado) y el grupo control fueron los pacientes intubados con cambio del sistema de fijación cada 12 horas (procedimiento habitual). La muestra se dividió en ambos grupos mediante muestreo aleatorio simple. La recogida de datos se llevó a cabo mediante el registro informático de la Unidad. El análisis de datos se realizó con el programa estadístico SPSS v.22. Resultados: durante el periodo del estudio, el porcentaje de ocupación fue de 83.1% de los cuales hubo un total de 1.767 niños-día intubados y sucedieron 5 ENP. La muestra total del estudio fueron 72 pacientes, de los cuales el 44,4% (n=38) pertenecieron al grupo experimental y 47,2% al grupo control (n=34). No se produjo ninguna ENP en los pacientes estudiados, por lo cual, podemos afirmar que no existe relación entre la periodicidad de la fijación y la incidencia de ENP. Sin embargo, se notificaron 5 ENP en el mismo periodo, que no fueron incluidos debido a que cumplían alguno de los criterios de exclusión; intubación nasotraqueal (n=1), intubación menos 24h (n=3), otro sistema de fijación (n=1). Aún así, la tasa de ENP se redujo de 0,36 a 0,28 ENP por cada 100 pacientes-día intubados durante el periodo analizado.

Conclusiones. Observamos que durante la aplicación del estudio, hubo un cambio de comportamiento del personal asistencial de la unidad, posiblemente, derivado de la observación activa del personal que realiza el estudio. No podemos afirmar que la disminución de las ENP esté asociada a la formación del personal pero creemos que la capacitación profesional mejora la calidad de los cuidados y aumenta la seguridad del paciente. Es importante seguir investigando en esta línea, no solo en los aspectos de la técnica en sí, sino, de todo aquello que está relacionado con el manejo del paciente intubado.

Incidencia de úlceras por presión (UPP) en pacientes con patología respi-ratoria y dispositivos de soporte ventilatorio en una Unidad De Cuidados Intensivos de Pediatría. Ardiaca Esteban Z, Zumeta Cañamaque A, Fernández Núñez M, Mendiluce Greño M, Vergara Arrieta A, Uriarte Gil J, Otero Arbella E, Santiago Martínez B. UCIP. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián.

Introducción. Las UPP son un problema de salud importante que afecta a todos los niveles asistenciales y que tiene una transcendencia socioeconómica también importante. Además es un suceso que está íntimamente ligado a los cuidados de enfermería y a la seguridad clínica del paciente; y que además se puede prevenir. Su tasa de prevalencia es del 23% en UCIPs según un estudio del 2013. Nuestro objetivo es conocer la incidencia de UPP en niños con patología respiratoria y soporte respiratorio durante un periodo de tiempo para que conociendo esta incidencia poder mejorarla en los próximos años.

Metodología y resultados. Es un estudio retrospectivo observacional, mediante la revisión y recogida de datos de la Historia Clínica, antes del ingreso en nuestra la

unidad, durante su estancia en la misma y posteriormente en la unidad de hospita-lización, hasta su alta definitiva. El periodo de estudio es de 24 meses, 1/1/2016 al 31/12/2017 y la muestra del estudio se selecciona a través de una base de datos existente en la unidad. Se seleccionan pacientes con diferentes patologías respirato-rias y soportes respiratorios múltiples usados durante su ingreso en nuestra unidad. Para la clasificación y análisis usamos 3 subgrupos por edades, los comprendidos entre 0-12 meses, entre 13 meses y 6 años y los mayores de 6 años. Hemos anali-zado durante este periodo a 132 pacientes, la estancia media en nuestra unidad es de 7,24 días. Los pacientes estudiados tienen edades comprendidas entre los 17 días y 13 años, con una media de edad de 2,63 años. Las patologías respiratorias incluidas fueron bronquiolitis un 46,21% (61/132), asma un 21,21% (28/132), insuficiencia respiratoria un 14,39% (19/132), bronquitis un 13,63% (18/132), neu-monía un 3,78% (5/132) y apneas un 0,75% (1/132). Los dispositivos más utilizados en el estudio son: OAF un 36,36% (48/132), VNI un 42,42% (56/132), VNI + OAF un 18,18% (24/132), VM + otros dispositivos un 3,03% (4/132). La incidencia de aparición de ulceras por presión fue del 3,78%, siendo el grupo de menos de 1 año 56,06%, (74/132) el que más incidencia presentó con un 60% (3/5), seguido de los grupos de 13 meses a 6 años 32,57% (43/132) y de mayores de 6 años 11,36% (15/132) con una incidencia del 20% (1/5). La localización fue del 60% (3/5) en tabique nasal y 40% (2/5) en pabellón auricular.

Conclusiones. Las UPP asociadas a soporte ventilatorio en nuestra Unidad se dan más en bronquiolitis con VMNI e interfases nasales y buconasales. En unas edades comprendidas entre 0 y 12 meses y con una localización en el tabique nasal y pabellón auricular. Este estudio nos ayuda a conocer nuestra realidad y así poder realizar una formación adecuada junto con una implementación y unificación de cuidados en la prevención y tratamiento de las mismas para así disminuir su incidencia y mejorar su cuidado.

Escape box: crear cultura de seguridad mediante la simulación clínica. Jiménez Llahí M, Millán Segovia LM, Rivas Barja ME, Corrionero Alegre J, Muñoz Blanco MJ. UCIP. Hospital Universitario Vall d´Hebrón. Barcelona.

Introducción. La seguridad del paciente crítico pediátrico es un requisito indis-pensable para asegurar cuidados de calidad y evitar acontecimientos adversos. La simulación clínica como metodología para trabajar los conocimientos y el pensamiento crítico y reflexivo del personal ayuda a generar cultura de seguridad, creando esce-narios reales en un entorno de cuasi realidad. En la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) se diseñó la primera formación interna con metodología de simu-lación clínica para adquirir competencias y crear conciencia sobre la seguridad del paciente. El eje de la formación fue el check-list de seguridad de la UCIP. El primer objetivo del trabajo es explicar la acción formativa sobre seguridad del paciente crítico pediátrico. El segundo objetivo de esta investigación es medir la satisfacción de los profesionales de enfermería y técnicos de cuidados auxiliares de enfermería (TCAEs) tras una formación específica en Seguridad de Paciente.

Metodología y resultados. En primer lugar, se diseñó un curso formativo de 11 sesiones de simulación clínica con participación de 8 profesionales sanitarios de la UCIP por sesión. Con un formato de escape-room y 4 escenarios diferentes entre ellos. El escenario de simulación representaba un box de UCIP con errores potenciales causantes de acontecimientos adversos al paciente. Cada una de las sesiones con-sistía en un pre-debriefing, para crear un entorno de seguridad para los participantes, una simulación con 2 participantes y 6 observadores de una grabación audiovisual y un debriefing. A través de la reflexión compartida se alcanzaban los resultados de aprendizaje. Tras la finalización de cada sesión los participantes cumplimentaron una encuesta de satisfacción con 26 ítems, utilizando la escala Likert (1 totalmente en desacuerdo a 4 totalmente de acuerdo) y 5 preguntas abiertas. Posteriormente, se realizó un estudio mixto: cualitativo de las preguntas abiertas y un descriptivo y longitudinal para las variables cuantitativas, que se analizaron con el programa SPSS versión 23.0 (para IBM). Resultados: realizaron la formación el 70,8% (n: 73) de profesionales de la Unidad, de los cuales un 78,2% (n: 57) fueron enfermeras, y un 21,8% (n: 16) fueron TCAEs. Referente a la metodología empleada, un 96% de los participantes estaba totalmente de acuerdo que era la más adecuada para alcanzar los objetivos de la sesión; en cuanto a la aplicabilidad de la formación un 94% estaba totalmente de acuerdo y un 99% de los participantes recomendaría la acción formativa. Del análisis cualitativo las etiquetas identificadas fueron: “necesidad de más simulación”, “muy dinámico”, “obliga a la reflexión”, “didáctico”.

Conclusiones. La reproducción de escenarios reales y la reflexión del grupo permiten crear cultura de seguridad en los participantes. La formación con meto-dología de simulación promueve el pensamiento crítico, y genera satisfacción. Los profesionales opinan que debe ser aplicada como método para mejorar la

práctica clínica y garantizar la seguridad y la calidad asistencial del paciente crítico pediátrico.

Elaboración de un tríptico informativo para familiares de pacientes pediátri-cos sometidos a oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Alcolea Monge S1, Bosch Alcaraz A1, Domínguez Delso MC1, Segura Matute S1, Moreno Hernando J2, Santaolalla Bertolin M1. 1UCIP; 2UCIN. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat, Barcelona.

Introducción. La oxigenación por membrana extracorpórea o ECMO es una técnica que proporciona oxígeno a los tejidos de los pacientes con insuficiencia respiratoria y/o cardiaca mediante el uso de asistencia mecánica extracorpórea. Para que dicho procedimiento se pueda llevar a cabo se precisa de múltiples dispositivos y maquinaria, situación que conlleva en la familia estrés y ansiedad sobreañadida. Por este motivo, la información a la familia es un aspecto clave en estas situaciones.

Metodología y resultados. Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo en el que se incluyeron a familiares de pacientes pediátricos sopor-tados en ECMO ingresados en una UCIP de un hospital de tercer nivel asistencial durante el periodo 2008-2018. Para obtener los datos de contacto se revisaron las historias clínicas de los pacientes. Mediante el programa Google forms® se diseñó un cuestionario ad hoc online que incluía un apartado de variables sociodemográficas familiares (edad, sexo, nivel de estudios y profesión) y otro en el que se valoraban, mediante una escala tipo Likert de 0 a 5 puntos, los ítems que la literatura reporta como importantes a la hora de informar a las familias de pacientes en ECMO: el funcionamiento de la máquina, los dispositivos, las complicaciones, el papel de las familias y los cuidados de enfermería. Una vez la familia aceptaba participar en el estudio, se les enviaba vía correo electrónico una carta informativa sobre el mismo y el link que les derivaba a la encuesta. Se revisaron un total de 55 historias clínicas, obteniendo datos de contacto de 40 familias. Finalmente, 19 de ellas contestaron a la encuesta online. La mayoría de los encuestados fueron del sexo femenino (66,7%), con estudios universitarios (61,1%) y una edad media de 38,68 ± 7,63 años. El 94,4% consideró que la información a la familia es un aspecto esencial a tener en consideración. Los familiares valoraron como importantes todos los ítems a incluir en el tríptico informativo, no sugiriendo aspectos informativos no contemplados. Según los familiares encuestados, los ítems más importantes son: los cuidados esenciales del paciente pediátrico en ECMO (4,77 ± 0,54) y el funcionamiento básico de la máquina (4,66 ± 0,48). Aún así, cabe remarcar que el resto de aspectos obtuvieron puntuaciones elevadas en su relevancia: complicaciones surgidas durante la técnica (4,50 ± 0,92), el papel de las familias (4,33 ± 1,02) y los dispositivos que lleva el niño en ECMO (4,16 ± 1,20). No existieron diferencias significativas en las puntuaciones obtenidas teniendo en cuenta el sexo, edad ni al comparar familias con estudios superiores versus las que no tenían estudios o estos eran básicos.

Conclusiones. El presente estudio ha permitido detectar las necesidades infor-mativas de las familias de pacientes en ECMO, lo que contribuirá a mejorar la calidad de los cuidados ofertados mediante la creación de un tríptico informativo.

Prevención de lesiones por presión en niños críticos: una evaluación ini-cial. Bargos Munárriz M, Bermúdez Pérez M, Martínez Alonso AM. UCI-P. Hospital Materno-Infantil de Málaga.

Introducción. Implantar proyectos que impulsen y evalúen prácticas seguras en la prevención de las lesiones por presión (LPP) en los pacientes en riesgo es una de las estrategias para mejorar la seguridad asistencial. Según su etiología las LPP pueden diferenciarse en: lesiones relacionadas con el apoyo y lesiones relacionadas con los dispositivos clínicos o terapéuticos. El objetivo de este estudio es evaluar el impacto inicial de una estrategia preventiva de LPP relacionadas con el apoyo del paciente que incluye la asignación de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) específicas pediátricas en una unidad de cuidados críticos, mediante el cálculo de la incidencia de pacientes con LPP y la gravedad de estas en un periodo anterior y posterior a su implantación.

Metodología y resultados. Estudio cuasiexperimental antes-después con muestreo consecutivo y periodos pre y post intervención de seis meses en niños hasta los 14 años identificados con riesgo de padecer LPP según una escala vali-dada (e-NSRAS o Braden Q) e ingresados por más de 48 horas en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) en un centro asistencial de tercer nivel. La comparabilidad de los grupos se establece mediante las variables demográficas y clínicas de control utilizando la prueba chi-cuadrado o el test exacto de Fisher entre las cualitativas y el test t de student o U de Mann-Whitney-Wilcoxon entre las cuan-

titativas según las condiciones de aplicación. Además, se establecen correlaciones mediante el coeficiente de Pearson y se ajustan modelos de regresión logística simple obteniéndose odds ratio (OR) y riesgo relativo (RR). Se asumió un nivel de confianza del 95% utilizando R Commander. Con la estrategia preventiva puesta en marcha, los factores de riesgo identificados en el grupo control: estancia en UCIP (OR 1,10; p 0,012), y especialmente estancia prolongada (OR 15,83; p 0,002), ventilación mecánica invasiva (VMI) (OR 1,08; p 0,010), ventilación mecánica no invasiva (OR 1,20: p 0,007), prono (OR 5; p 0,049) , dieta absoluta (OR 1,74; p 0,003) y nutrición oral o enteral a débito continuo o fraccionado probablemente incompleta en ascenso/descenso/interrumpida (OR 1,15; p 0,009) pierden significación estadística en la probabilidad de padecer LPP durante el periodo intervención excepto en la utiliza-ción de VMI (OR 1,09; p 0,025) y, sobre todo, la posición decúbito prono (OR 20; p < 0,001). La incidencia acumulada en expuestos al riesgo obtuvo una diferencia del 2,67% o reducción del 16,68%, que para el subgrupo de pacientes con estancia prolongada supuso una diferencia del 35,55% o reducción del 64%. Las lesiones de categorías III y IV decrecieron en un 100%.

Conclusiones. Trasladar la evidencia científica a la práctica clínica reduce el impacto de las LPP en los cuidados críticos pediátricos.

Notificación de incidentes. ¿Cultura de seguridad del paciente? Moreno Ortigosa S, Espildora González MJ, García Piñero JM, Gil Gómez R. UGC Críticos Pediátricos. Hospital Regional Universitario de Málaga.

Introducción. Objetivos: analizar los incidentes notificados en el Observatorio de Seguridad del Paciente (OSP) durante el año 2018 en una unidad de cuidados críticos pediátricos (UCIP), en comparación al 2017, tras implementar medidas correctoras: check-list por turno de ordenes prescritas, recordatorio continuado en sesiones clínicas; implementación nuevos protocolos; realización curso acreditado de cuida-dos enfermeros en UCIP para personal de nueva incorporación en verano; mejora en contratación personal en época vacacional: experiencia, dotación y estabilidad.

Metodología y resultados. Metodología: estudio retrospectivo observacional, de corte analítico de incidentes notificados en el OSP en nuestro centro durante el 2018 tras implantación de mejoras. Las variables analizadas, comparándolas con 2017, son las relacionadas con registro y análisis de incidentes (tipo, personal implicado, fecha…), medidas de mejora implantadas y contratación con experiencia del personal en cobertura vacacional. Resultados: en 2018, con ocupación media del 52,02%, se registraron 128 incidentes, esto supone una incidencia de 4,33x100 días estancia/mes; frente al 2017, con una ocupación media de 63,58%, y 161 notificaciones (5,33x100 días/mes). Por tipo de notificaciones: las más numerosas las relacionadas con medicación 61 (47,65%) en 2018, siendo en 2017 de 75 (46,5%); seguida de procedimientos 29 (22,65%) vs 34 (21,1%) del 2017; upps 18 (14,06%) vs 10 (6,2%) de 2017; dispositivos 13 (10,5%) vs 32 (19,8%) en 2017; y dieta/alimentación 7 (5,46%) vs 10 (6,2%) en 2017. Los pediatras declaran el 52,38%, enfermería 45,24% y TCAE 1,58%. Porcentajes similares al 2017. Por meses, en 2018 no hay diferencias significativas en notificación, El mes de mayor notificación, abril con 27, contrasta con los 68 de julio 2017. En todo el periodo vacacional se realizan 23 (17,96%) notificaciones, frente a 91 (39%) del 2017. Análisis de personal contratado en verano: En 2018, 8 enfermeras con contratos superiores a 2 meses tenían más de tres meses de experiencia en UCIP (5 fueron EIR en el hospital), 17 enfermeras sin experiencia tuvieron contratos inferiores a 15 días. En 2017, solo 5 enfermeras con contratos superiores a 2 meses tenían más de tres meses de experiencia en UCIP y 30 enfermeras sin experiencia tuvieron contratos inferiores a 15 días en la unidad.

Conclusiones. Existe una disminución de notificación de incidencias en 2018 con respecto a 2017. El check-list por turno podría ser la causa de la no variabilidad de notificaciones por meses. El curso formativo y aumento de personal contratado con experiencia y la disminución de temporalidad y contratos sin experiencia parecen contribuir a la disminución significativa de notificación de incidentes en el verano 2018. La notificación de incidentes como cultura de seguridad parece haberse instaurado en la Unidad como indica que pese a reducirse la incidencia de upp en 2018 con respecto a 2017, la notificación de estas ha sido superior en 2018.

Revisión bibliográfica sobre la eficacia de la ecografía para las enfermeras en la inserción de catéteres periféricos en pediatría. García Costa L. UCIP. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat, Barcelona.

Introducción. La canalización de catéteres venosos periféricos (CVP) es muy frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). En niños la canalización de estos catéteres es más compleja que en los adultos debido a la


mayor dificultad para ver y palpar los vasos venosos a causa de localización más profunda de la vena y menor calibre de esta. Una de las aplicaciones que damos a la ecografía (ECG) es la inserción de CVP. Actualmente las enfermeras utilizamos cada vez más esta tecnología en los cuidados del paciente. Con una formación, cualquier enfermera puede ser capaz de realizar esta técnica. En comparación con la técnica tradicional (palpación y/o visualización), la técnica con ECG podría aportar unos beneficios a niños con accesos venosos (menor dolor, menor ansiedad, redu-cir las complicaciones y menor número de punciones) y a las enfermeras (menor tiempo realizando la cateterización, mayor seguridad y satisfacción). Se realizó una búsqueda bibliográfica para evidenciar los posibles beneficios que la técnica de punción ecoguiada puede ofrecer.

Metodología y resultados. Metodología: para la búsqueda bibliográfica se procedió a la consulta de las siguientes bases de datos: Pubmed, CINAHL y SciELO con los siguientes criterios de inclusión: artículos publicados en los últimos 10 años, escritos en español o inglés, referentes a pediatría y únicamente de accesos venosos periféricos. Se excluyeron aquellos artículos a los que no se pudo acceder de forma completa al texto. Las palabras clave fueron “ultrasound”, “pediatric”, “vas-cular access”, “peripheral catheterization” y “nurse” y respectivamente en español. Resultados: en la primera búsqueda se encontraron 143 artículos de los cuales se descartaron los artículos repetidos y los que no cumplían los criterios de inclusión.Tras la lectura de los “abstract” se procedió a la lectura completa, análisis y selección de 21 artículos con los cuales se realizó esta revisión bibliográfica.

Conclusiones. La canalización de CVP en pediatría utilizando la técnica con ECG mejora significativamente el número de intentos y el éxito en la primera punción pese que en algún artículo se afirma que la tasa de éxito es igual o menor respecto a la técnica tradicional. Aporta una mejor visualización del vaso venoso, reducción de las complicaciones (punción arterial, nerviosa y colocación de otros dispositivos más invasivos) y menor número de redirecciones de la aguja. Además también presenta una mayor seguridad para enfermería y reducción del tiempo de punción en CVP de difícil acceso aunque para obtener estos beneficiosde manera óptima se debe llevar a cabo una buena formación y contar con experiencia en la técnica con ECG. La gran mayoría de los artículos consultados coinciden que es necesario llevar a cabo futuras investigaciones.

Un caso de intoxicación por diquat: viviendo y aprendiendo. Marín Yago A1, Montosa García R1, Peñalver Manzano A1, Collado Caparrós JF1, Sanchíz Cárdenas S1, Rubio Cerezo BC1, Montes Díaz D2, Reyes Domínguez SB1. 1UCI Pediátrica. Hos-pital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. 2Gerencia de Urgencias y Emergencias 061. Murcia.

Introducción. Las intoxicaciones tienen una alta prevalencia en la edad pediá-trica, con especial incidencia las producidas en el ámbito domiciliario. Sin embargo desde los años 90, han disminuido paulatinamente los casos originados por pesticidas y otros componentes debido a que sobre ellos se ejerce un mayor control ambiental. En el caso del Diquat (herbicida sintético no selectivo de contacto) es importante la instauración de un tratamiento precoz en cuanto se sospeche que ha habido una ingestión accidental ya que, aunque en algunas ocasiones los síntomas aparecen de forma tardía, sus daños pueden ser irreversibles e incluso letales (60% de mortalidad) y no existe un antídoto específico.

Metodología y resultados. Objetivos: 1) Explicar la toxicidad del producto a estudio. 2) Dar a conocer el caso encontrado, tratamiento y complicaciones. 3) Profundizar en los cuidados de enfermería. Material y métodos: búsqueda biblio-gráfica: PubMed con palabras clave Diquat, poissoning, children y boleanos “and”, “or”. Revisión del caso: Historia clínica. Resultados: se obtienen nueve artículos, solo dos específicos de niños y Diquat. Caso: niño de tres años que acudió por ingesta accidental del herbicida. Dolor abdominal y vómitos 45 minutos después. Se intuba por disminución de Glasgow y se coloca SNG con administración de carbón activado. En la Unidad de Cuidados Intensivos se inicia depuración sanguínea del tóxico con hemoperfusión con un filtro especial de carbón activado. Se administra tierra de Füller por SNG C/2-4 h, suspendida a las 36 h por íleo paralítico. Se administra medicación antioxidante y corticoides para prevención del daño pulmonar. Extubación reglada sin incidencias a los 5 días sin precisar oxígeno adicional. Durante ventilación mecánica se aporta FiO2 mínima para dificultar su absorción a los tejidos. A las 36 h del ingreso comienza con fracaso renal agudo iniciándose hemofiltración venovenosa continua que se mantiene durante 22 días. Mejoría progresiva a partir de la cuarta semana con aumento de diuresis. Como complicación presenta íleo paralítico a las 36 h postingreso agravado por la impactación de tierra de Füller que no se resuelve con enemas ni con intento de desimpactación con colonoscopia. Es precisa intervención quirúrgica urgente para extracción de material fecaloideo impactado, realizándose

sin incidencias y con evolución postquirúgica favorable. Tras 40 días de ingreso es dado de alta a planta sin secuelas evidentes.

Conclusiones. Al tratarse de un caso de supervivencia tras la ingesta del tóxico y debido a su baja incidencia, nuestro caso puede ayudar a actualizar el abordaje, basado en la disminución de su absorción intestinal, depuración sanguínea extra-rrenal intensa en las primeras horas y administración de antioxidantes para reducir el estrés oxidativo. Los cuidados irán enfocados a la optimización del tratamiento y a la vigilancia y prevención de complicaciones.

Comunicaciones orales brevesViernes 24 de mayo, 13:15 h, Sala 3

Moderadoras: Mª Mar Calvo Calvo (Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid), Paloma Núñez Yebra (Hospital Universitario La Paz. Madrid)

Análisis causa-raíz de un incidente extremo en UCI pediátrica. Montosa García R1, Reyes Domínguez SB1, Ferrer Bas MP2, López-Picarro Ferrer J2, Peñalver Manzano A1, León León MC1, Yepes García P1, Marín Yago A1. 1UCI Pediátrica. 2Unidad de Calidad Asistencial. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Introducción. El primer objetivo en la Estrategia de Seguridad debe ser la reducción de la probabilidad de que ocurran incidentes de seguridad. Pero si se producen resulta obligatorio aprovechar la oportunidad para aprender y prevenir casos posteriores. El análisis causa-raíz (ACR) tiene como objetivo final la compren-sión como medio para averiguar qué se puede hacer para que no vuelva a ocurrir.

Metodología y resultados. El objetivo es investigar un incidente de seguridad extremo notificado al SiNAPS (Servicio de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente) sucedido en la UCI Pediátrica por medio de la herramienta cualitativa análisis causa-raíz. Metodología: se utiliza la sistemática del análisis causa-raíz. Las fases del ACR son: 1) identificar el evento a analizar. 2) Formar el grupo investigador: 7 personas (3 del Servicio de calidad y 4 de UCIP). 3) Recogida de la información: entrevistas, historia clínica. 4) Análisis de la información. Flujograma para establecer la secuencia de acontecimientos. Tormenta de ideas para identificar factores contri-buyentes. Diagrama de Ishikawa para identificar factores contribuyentes. Se realizan 2 reuniones del grupo. 5) Formular recomendaciones. 1 reunión del grupo. 6) Elaborar informe. 7) Controlar implementación. Resultados: descripción del caso: paciente con neoplasia cerebral que ingresa para control postoperatorio de neurocirugía que fallece por muerte encefálica como consecuencia de hipertensión intracraneal. Se realiza detección de factores contribuyentes (por diagrama de Ishikawa) siendo los principales: sedoanalgesiada de la paciente, elevada carga asistencial, inexistencia de procedimientos escritos que aseguren los indicadores de calidad/seguridad durante el relevo, deficiente comunicación entre servicios, coexistencia de diferentes sistemas de registro informáticos, monitorización y vigilancia de la presión intracraneal y otras medidas de control neurológico no prescritas, deficiencias en el registro, inexistencia de protocolos de actuación multidisciplinar y turno de noche. Acciones de mejora: diseñar procedimiento de continuidad asistencial entre quirófano y UCIP, incluyendo listado de confirmación para asegurarlo, definir indicadores de seguridad relacionados con los registros del sistema informático (incluirán los de prescripción facultativa y los normalizados), monitorizando dichos indicadores con sistema de evaluación rápida, nota informativa de requerimientos del equipo informático (pasada por el Núcleo de Seguridad), sesiones formativas y talleres internos para reciclaje de aparataje y circuitos internos del servicio.

Conclusiones. A pesar de que el análisis causa-raíz se trata de una herramienta de análisis retrospectivo, las medidas correctoras generadas deben servir como estrategias de prevención para posibles incidentes de seguridad futuros. Para ello, no se debe culpabilizar a las personas, a pesar de que se reconozcan los errores activos, ya que el objetivo será detectar los errores latentes del sistema. Una debilidad importante se encuentra en no poder determinar a priori que la causa establecida es la causa real del incidente.

Necesidades formativas del personal enfermero de nueva incorporación en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica. Ruiz Romero A, Bosch Alcaraz A. UCIP. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat, Barcelona.

Introducción. La fragilidad, complejidad y situación cambiante de los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) y la incorporación


a la plantilla de personal con poca experiencia y formación insuficiente en este ámbito concreto, son factores que incrementan el riesgo de eventos adversos relacionados con la atención sanitaria y, por tanto, comprometen la seguridad del paciente. La evidencia científica y organismos sanitarios demuestran que para mejorar dicha situación se deben instaurar intervenciones que capaciten al personal novel en la atención integral al paciente crítico pediátrico. Para garantizar que la intervención educativa responda a las necesidades reales y tenga impacto en la atención sanitaria, es fundamental detectar las carencias y inquietudes formativas previamente al diseño de planes formativos. El objetivo del presente estudio fue describir los ítems a tener en cuenta a la hora de crear un plan formativo para personal enfermero de nueva incorporación en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica.

Metodología y resultados. Se llevó a cabo un estudio descriptivo y transversal en una UCIP de un hospital maternoinfantil de tercer nivel asistencial. La muestra la configuraron 12 personas, que correspondió al total de profesionales enfermeros que se incorporaron a la UCIP de septiembre a noviembre del 2018. Se diseñó un cuestionario ad hoc elaborado a partir de Google Forms como instrumento de reco-gida de datos que constó de un apartado de datos sociodemográficos y un segundo bloque donde se plantearon cinco preguntas (dos abiertas, dos de opción múltiple y una última de valoración del 0 al 5 de diversas temáticas según la pertinencia de ser incluidas en el plan formativo). El 91,7% de los participantes fueron mujeres con una edad media de 25,5 años. La media de años trabajados fue de 1 año y 8 meses. El 75% contaba con experiencia en pediatría, aunque solo el 41,7% de la muestra tenía experiencia en cuidados intensivos. Todos los ítems planteados para ser incluidos en el plan formativo fueron considerados como pertinentes. Los aspectos mejor valorados fueron: las actividades al ingreso (4,91/5), cuidados al paciente con ventilación mecánica (4,83/5), así como al paciente postoperado de cirugía cardiovascular (4,91/5). Además, los participantes sugieron tratar temáticas relacionadas con la actuación en caso de Parada Cardiorespiratoria (PCR) o frente a una situación de extubación accidental. El 83,3% de los participantes prefiere la combinación de simulación clínica y clases magistrales como metodología docente.

Conclusiones. Conocer las necesidades formativas previamente a realizar un plan formativo al personal de nueva incorporación es de vital importancia, ya que estas pueden variar en función de las características sociodemográficas e inquietudes formativas de los participantes. Además, se constata la necesidad de complementar las clases magistrales con simulación clínica.

Funciones del técnico en cuidados auxiliares de enfermería durante la nutri-ción enteral del paciente crítico pediátrico. Blázquez Cano M. UCIP. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat, Barcelona.

Introducción. La desnutrición del paciente pediátrico hospitalizado continua siendo un problema sanitario asociado a un aumento de la morbimortalidad, en especial en el paciente crítico donde el proceso agudo conlleva un aumento de la demanda energética. En este sentido, es importante identificar a los pacientes con riesgo de desnutrición, como lo son los críticos pediátricos, a fin de instaurar un soporte nutricional adecuado y adaptado a sus necesidades1-3. Se plantea un estudio cuyos objetivos fueron determinar las diferentes formulas nutricionales existentes en el manejo del paciente crítico pediátrico y las funciones del técnico en cuidados auxiliares de enfermerías (TCAI) durante todo el proceso de nutrición enteral en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Metodología y resultados. Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Pubmed, Cuiden y Cuidatge empleando las palabras claves “per-sonal enfermería”, “nutrición”, “paciente crítico” y “pediátrico”, y sus homónimos en inglés, y limitando la búsqueda a los años 2014-2019. Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en literatura gris y mediante la técnica de bola de nieve. Finalmente, se consultó con el Servicio de Nutrición y Dietética de un hospital de tercer nivel asistencial. No se ha encontrado literatura científica que describa el papel específico del TCAI durante el procedimiento de nutrición enteral del paciente crítico pediátrico. Aun así, es importante remarcar que la disposición transitoria 6ª de la Ley 55/2003 establece que, dentro de las funciones autónomas del TCAI, se encuentra el manejo de la nutrición enteral del paciente hospitalizado. Los principales preparados que se emplean durante la nutrición del paciente crítico pediátrico pueden clasificarse según su aporte calórico y según las características específicas del paciente. Teniendo en cuenta la primera clasificación, encontramos fórmulas enterales normocalóricas (lactancia artifical o Ensure Junior) e hipercalóricas (Infantrini o Resource fibra). Teniendo en cuenta las especificidades del paciente, existen fórmulas específicas para enfermos con insuficiencia renal crónica como el Kindergen, las indicadas para el paciente cetogénico como el Ketocal o el Neocate y, el Nutramigen, para pacientes intolerantes a las proteínas de la leche de vaca. La adecuada conserva-

ción, manipulación, identificación y administración al paciente correcto son aspectos esenciales que reducen las posibles complicaciones y que el TCAI controla de forma autónoma. Además, es importante tener en cuenta que las nutriciones enterales deben conservarse en nevera y administrarse sin calentarlas previamente, cambiando el recipiente cada 4 horas para evitar contaminaciones.

Conclusiones. Aunque no existe evidencia científica que especifique el papel del TCAI durante el manejo de la nutrición enteral del paciente crítico pediátrico las actividades de conservación, manejo y mantenimiento de los principales preparados lácteos están dentro de su rol autónomo como profesional sanitario.

Elaboración de una guía para padres con hijos portadores de traqueostomía. Cordero Martínez M1, González López IM1, Calvo Calvo M1, García-Moreno Sánchez AB1, Ortega Atienza C2, Bustinza Arriortua A1, Tierraseca Serrano E3, Gómez Fernán-dez ME4. 1UCIP; 2Continuidad Asistencial; 3Lactantes; 4Quirófano. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. La ventilación mecánica domiciliaria en los pacientes pediátricos ha aumentado en los últimos años. Permite al paciente normalizar el estilo de vida fuera del hospital y supone una mejora en la calidad de vida percibida. La impli-cación de la familia es fundamental. Ofrecer formación a los padres/cuidadores es básico para capacitarles en este proceso. Aparte de la formación puntual que se realiza durante su ingreso en el hospital, creemos que es fundamental esta guía de aprendizaje de fácil y sencillo manejo, que permita a los cuidadores consultar en todo momento cualquier duda o problema que les pueda surgir en sus domicilios y de esta manera aportarles una mayor seguridad e independencia en el cuidado de sus hijos.

Metodología y resultados. Metodología: formación de un grupo multidisciplinar de instructores y reparto de tareas para la elaboración de la guía y de la docencia práctica. Revisión bibliográfica previa. Elaboración de la guía con la secuencia de cuidados necesarios para el niño portador de traqueostomía. Redacción y elaboración de los temas: anatomía y diferencias con la respiración normal y humidificación; ¿por qué se necesita?; ¿qué es una cánula y tipos?; higiene de manos; aspiración de secreciones; cambio de cánula; mantenimiento de la cánula. cuidados de la piel y del estoma; higiene bucal; kit de transporte; complicaciones: tapón de moco (obstrucción), sangrado y decanulación; signos de alarma; recomendaciones de RCP; grabación e inserción de videos en la guía a través de códigos QR. Resultados: la creación de una guía sencilla y práctica que sirva de referencia y ayuda para que los padres/cuidadores puedan consultar de forma rápida las diferentes técnicas relacionadas con los cuidados de su hijo portador de traqueostomía.

Conclusiones. Disponer de una guía práctica en el domicilio permite a los familiares acceder a la información en cualquier momento de manera fácil y sencilla. Además, con la introducción de videos a través de códigos QR esto se hace exten-sible a aquellas personas que puedan tener algún tipo de dificultad con el idioma.

Caso clínico: mejora de la calidad del descanso nocturno en la UCIP mediante la reducción de la contaminación acústica en el box. Prieto-Agüero V, Rubio-Garrido P, Enrich-Font A, Valenzuela-Valenzuela A. UCIP. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona.

Introducción. Este caso expone que la paciente, ingresada en la UCIP de un hospital público de tercer nivel y portadora de diálisis peritoneal manual, traqueoto-mía con VMI, y accesos venosos, está expuesta a gran cantidad de intervenciones, alterando el descanso nocturno. El ruido dificulta la conciliación del sueño, reduce la duración de la fase REM, y tiene efectos nocivos sobre la salud, especialmente en los sistemas cardiovascular e inmunológico. Objetivo principal: evaluar si la creación, junto con la familia, de una serie de medidas de intervención minimizan el ruido en el box para favorecer el descanso. Objetivos secundarios: empoderar a la familia en el plan de cuidados de su hija, cómo mejora en la práctica clínica.

Metodología y resultados. Metodología: observaciones clínicas: Lactante de 4 meses de edad ingresada por insuficiencia renal crónica terminal en tratamiento con diálisis peritoneal manual. Portadora de traqueotomía con VMI, accesos venosos PICC y catéter de diálisis. Tras la realización de la traqueotomía y pasado el síndrome de abstinencia de la sedación se observa que la niña no duerme o lo hace durante espacios muy cortos de tiempo. Comentamos la situación con la familia y conjun-tamente realizamos un paquete de 5 medidas para minimizar las interrupciones: llevar cronómetro de la diálisis en el bolsillo del enfermero/a en lugar de dejarlo en el box, abrir las bolsas de diálisis fuera del box, ajustar la medicación con las mani-pulaciones de la diálisis, entrar al box con el material preparado y revisar el acceso venoso al iniciar el turno para que no provoque interrupciones durante la noche. El


instrumento de recogida de datos se realiza mediante una hoja de registro dónde se contabilizan el número de intervenciones, horas de descanso y registro mediante app de los picos de dB horarios durante el turno de noche, permitiéndonos realizar un esquema de procesos mediante el análisis paramétrico y organizacional. Resul-tados: tras la aplicación de las 5 medidas, se obtuvo una disminución del número de intervenciones (104/60), disminuyendo en un 47,5%, los dB (62,5/29,7) originados en la habitación, y aumentando un mínimo de 1,5 horas más de sueño continuado. Finalmente, se aumentó la satisfacción de las familias, verbalizado por los padres, como mejora en la calidad asistencial mediante la integración de las familias al plan de cuidados del niño/a hospitalizado.

Conclusiones. Con un paquete de 5 medidas personalizadas y sin aumentar la carga asistencial ni el coste de la estancia en la UCIP, hemos conseguido reducir el ruido, el número de intervenciones y hemos aumentado el tiempo de horas de sueño, mejorando la calidad asistencial en el descanso nocturno y empoderando a las familias en la mejora de la sostenibilidad de nuestra unidad.

Transmisión estandarizada de la información en los pases de guardia entre técnicos en cuidados auxiliares de enfermería. Redón García M, Estrada Piso-nero AM, Roses Giménez N, Sánchez Fernández EM, Rubio Garrido P. UCIP. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona.

Introducción. Sobre la transmisión de la información se dice que es el proceso comunicativo que el ser humano utiliza para transferir ideas, opiniones o puntos de vista mediante el habla, la escritura de un emisor a un receptor. Actualmente no hay evidencias documentadas sobre la transmisión sistematizada de la información entre los Técnicos en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAEs). Empoderar al TCAE en el equipo de salud y mejorar la transmisión de la información revierte en la seguridad clínica.

Metodología y resultados. Metodología: se realizó un estudio descriptivo, durante el mes de enero-febrero del 2019. El instrumento de recogida de datos se realizó mediante un cuestionario adhoc, dirigido a los TCAEs de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCI-P) de un hospital público de tercer nivel. Cómo objetivo principal es crear un check-list de actuación y estandarizar la transmisión de información más relevante entre los TCAEs en los pases de guardia en la UCI-P en base a ítems prioritarios y consensuados de los TCAEs para mejorar la transmi-sión de información en los pases de guardia en la UCI-P. Resultados: participaron un total de 15 TCAEs (68% de la plantilla) en la cumplimentación de cuestionario. El 100% consideraba útil la creación del check-list para la transmisión efectiva de información. Las TCAEs identificaron como principales ítems de interés en el pase: Nombre, edad, peso, patología, soporte respiratorio, nutrición, eliminación y cuida-dos específicos. Cómo sugerencias de mejora querrían “consignar en el programa informático el tipo de tubo en caso de intubación electiva emergente” y “los CH de las sondas de aspiración”. Creen que el pase sistematizado aportaría “Puntualidad a los cambios de turno”” y organización de la información”. Se elaboró un check-list con ítems consensuados por los participantes del estudio para sistematizar los pases de información: datos del paciente (nombre, edad, peso, alergias), patología, soporte respiratorio, nutrición, eliminación y cuidados específicos.

Conclusiones. Estandarizar la transmisión de información entre turnos mejora la calidad asistencial percibida por los TCAEs. Es necesario fomentar la participación del TCAE dentro del equipo interdisciplinar de las Unidades de Críticos Pediátricos.

Wellcome Project; plan de acogida al personal de enfermería de nueva incorporación. Segura Encinas V, Enrich Font A, Prieto Agüero V, Rodríguez Gil R, Rosell Ruíz N, Rubio Garrido P, Sánchez Martín E, Serra Aguiló R. UCIP. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona.

Introducción. La incorporación de nuevos profesionales en nuestra unidad supone un elevado nivel de estrés, generando inquietud en cuanto al nivel suficiente de capacitación para ofrecer unos cuidados de calidad y seguridad para el paciente. Existen programas cuyo objetivo es facilitar la adaptación, disminuir el estrés que supone la incorporación a unidades de alta complejidad, optimizar los recursos y garantizar unos cuidados basados en la evidencia. Nuestro objetivo principal es conocer las experiencias y percepciones de los profesionales de enfermería de la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), respecto a la iniciación en la unidad, con el fin de crear un plan de acogida para el personal de enfermería de nueva incorporación en la UCIP.

Metodología y resultados. Estudio observacional descriptivo transversal sobre las vivencias y propuestas en la iniciación y seguimiento de los profesionales de

enfermería en una UCIP de tercer nivel de un hospital público. La recogida de datos se realizó de enero a febrero de 2019 mediante la cumplimentación de un cuestionario ad hoc, por parte de los profesionales sanitarios de la unidad. La variable estudiada como independiente fue ser profesional de enfermería de la UCIP. Las dependientes fueron: Datos sociodemográficos, sentimientos y percepciones al inicio, resolución de dudas, acompañamiento asistencial por personal experto y estrategias de mejora. Se analizaron los datos mediante el programa SPSS vs22. Posteriormente tras la obtención del análisis de los resultados, se elaboró a través de la técnica Delphi un plan estratégico de bienvenida a los nuevos profesionales adaptado a las necesidades exigidas por los profesionales de la unidad. Resultados: han participado un total de 60 profesionales de enfermería. A través del cuestionario ad hoc se evidencia la necesidad de la elaboración de un plan de acogida en la UCIP, referido de forma explícita por el 98,3% de los encuestados, y secundado por las sensaciones de inseguridad e incertidumbre que manifiestan percibir en los primeros días de trabajo el 50% y el 18,3% del personal respectivamente, además de la necesidad percibida de acompañamiento asistencial por personal experto en el 96,7% de los casos. Finalmente, a través de la técnica Delphi se ha elaborado un Plan de Acogida que se ha estructurado: realización de Curso de Iniciación de Curas al Paciente Crítico Pediátrico, “GUÍA DE ACOGIDA” a la UCIP, creación e incorporación de la figura del MENTOR, y diseño y distribución de “CARTAS DE BIENVENIDA”.

Conclusiones. El análisis descriptivo nos ha permitido analizar en profundidad la integración de los nuevos profesionales de enfermería, pudiendo detectar los aspectos a mejorar. Finalmente, este estudio pone de manifiesto la necesidad de elaborar un Plan de Acogida sobre la iniciación en la UCIP. Se debe incidir en la necesidad de seguir investigando para la mejora de la práctica clínica.

Administración de heparina de bajo peso molecular mediante catéter sub-cutáneo en una Unidad de Críticos Pediátricos: a propósito de un caso. Carrasco Domingo A1, Gómez Llanes G2, Ruiz Gómez M1, Potes Rojas C1, Talón García I1, Gestí Senar S1, Mendoza Saera C3. 1UCI Pediátrica; 2Unidad de Paciente Crónico Complejo y Atención Paliativa Pediátrico; 3Coordinadora de la Unidad de Intensivos Pediátricos. Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell.

Introducción. Los accidentes vasculares cerebrales en los niños tienen una menor incidencia que en el adulto. La trombosis del seno venoso cerebral tiene una mortalidad de entre el 3-12%, con unas secuelas del 62% en los supervivientes y su sintomatología confusa hace más difícil el diagnóstico diferencial con otras patologías de la infancia. Como pauta antitrombótica el tratamiento de elección es la Heparina de Bajo Peso Molecular de larga duración, ello conlleva, pinchazos repetidos, hematomas en la zona de punción, alteración del tejido subcutáneo, celulitis y dolor.

Metodología y resultados. Caso clínico: paciente de 2 meses que ingresa en la Unidad de Críticos Pediátrico con diagnóstico de trombosis de senos venosos longitudinal y transverso derecho con infarto frontoparietal izquierdo y frontal derecho. Se inició bomba de heparina, al tercer día se pasó a punción subcutánea cada doce horas. Tras once días de punción alterna en extremidades inferiores y comprobar niveles en sangre de anti factor-X correctos, la paciente presenta múltiples hema-tomas en las piernas, alteración del tejido subcutáneo y dolor poco valorable por sedación. Debido a la previsión de extubación y la prolongación del tratamiento con heparina durante tres meses, consensuado con el equipo Paciente Crónico Pediátrico se valora la opción de colocar unos catéteres subcutáneos. Se colocó un catéter en cada pierna, con administración alterna de heparina cada doce horas. Dando de alta a la paciente con los catéteres.

Conclusiones. La punción subcutánea repetida no solo presenta complicaciones locales y dolor. La larga duración del tratamiento en este tipo de patologías, incitan a la búsqueda de alternativas a la administración endovenosa. La colocación de catéteres no destinados a este fin ,como son los catéter para bomba de infusión de insulina, dan como resultado unos buenos niveles de anti factor -X en sangre , una disminución del dolor al evitar la punción directa y escasos efectos secundarios de la punción subcutánea con heparina.

Niveles de ruido ambiental en dos unidades de Cuidados Intensivos Pediá-tricos. Bosch Alcaraz A, Alcolea Monge S, Santaolalla Bertolin M, Mata Ferro M, Domínguez Delso MC. UCIP. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat, Barcelona.

Introducción. Las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas (UCIP) se carac-terizan por ser áreas asistenciales con capacidad de aplicar tratamientos complejos a pacientes que presentan una situación clínica grave. En estas unidades es frecuente

que impere un elevado ruido ambiental, en especial derivado del aparataje necesario para la atención del paciente crítico y de la presencia de múltiples profesionales implicados en su atención integral. Un uso racional de las alarmas, habitaciones individuales y la sensibilización del personal asistencial que en ellas trabajan, son aspectos esenciales a la hora de controlar y manejar adecuadamente el input ruidoso. Conscientes de esta situación se decidió determinar el grado de ruido ambiental en dos unidades de cuidados intensivos pediátricas de un hospital de tercer nivel asistencial con infraestructura diferente (abierta versus habitaciones individuales) y analizar si los niveles ruido seguían las recomendaciones sanitarias.

Metodología y resultados. Se realizó un estudio descriptivo y transversal deter-minando del ruido ambiental cada dos horas durante seis días consecutivos en ambas Unidades de Cuidados Intensivos empleando para ello un sonómetro PCE-999 (Tipo 2). Se recogieron un total de 330 determinaciones de ruido ambiental, 72 en la UCIP abierta y 258 en la de habitaciones individuales. Como valores de referencia se tuvieron en cuenta los establecidos por la Academia Americana de Pediatría y el Comité de Salud Ambiental, así como los estándares planteados por la Organización Mundial de la Salud, los cuáles determinaban como perjudiciales los niveles > 45 decibelios diurnos y > 35 nocturnos. El ruido ambiental que imperaba en la unidad de críticos abierta fue de 56,74 ± 3,61 decibelios versus los 50,36 ± 4,71 en la de boxes individuales. Al comparar ambas unidades se observaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,000).

Conclusiones. Tal como sucede en otros estudios previos, se objetiva que el ruido que impera en la unidad excede los límites permitidos. Sin embargo, se ha constatado que potenciar infraestructuras de críticos con habitaciones individuales favorece nive-les inferiores de ruido ambiental, aunque aún siguen existiendo niveles elevados en algunas franjas horarias, en especial las diurnas. Por tanto, implantar intervenciones de concienciación a los profesionales sanitarios que trabajan en ellas y la instalación de medidores de ruido ambiental podrían ser acciones eficaces y complementarias para acabar de controlar este input estresante de las unidades de críticos.

Protocolo para el manejo del transductor de presión arterial con sistema cerrado de extracción de muestras sanguíneas en el paciente pediátrico. San Martín Sánchez MJ, Mas Company E, Núñez Yebra PM. UCIP. Hospital Univer-sitario La Paz. Madrid.

Introducción. Numerosos estudios han constatado que la extracción de mues-tras sanguíneas de catéteres arteriales, y la manipulación externa que dicha técnica requiere, incrementan el riesgo de padecer infecciones cruzadas relacionadas con catéter en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. El manteni-miento de la permeabilidad de los catéteres con sistemas de presión con suero salino fisiológico, en ocasiones heparinizado, conlleva en el momento de la extracción de la muestra desechar un volumen de sangre. Este volumen adquiere mayor repercusión en el paciente pediátrico, pudiendo producir anemias iatrogénicas. Los transducto-res con sistema cerrado de extracción de muestras (sistema Safedraw®) permiten reinfundir el volumen desechado y minimizan la pérdida de sangre, reduciendo las anemias iatrogénicas y la necesidad de transfusiones sanguíneas. Ayudan a disminuir la tasa de infecciones relacionadas con el catéter debido a que la manipulación externa es mínima. Al tratarse de un dispositivo novedoso, en muchas ocasiones se desconoce cómo utilizarlo, por lo que se considera necesario diseñar e implantar un protocolo de manejo del mismo que permita unificar criterios y disminuir la variabilidad en la práctica clínica.

Metodología y resultados. Se llevará a cabo una revisión de la literatura exis-tente y de las especificaciones técnicas de los transductores con sistema cerrado de extracción de muestras. Al equipo de Enfermería de la Unidad se le proporcionará un cuestionario específico “ad-hoc” valorando: cómo se realizan las extracciones arteriales, tiempo aproximado de duración del procedimiento, cantidad de sangre desechada, reintroducción o no de la sangre y otros factores que pueden influir en la realización de la técnica. Posteriormente se creará un protocolo de manejo del dispositivo dirigido a los profesionales de enfermería y una vez diseñado, se presentará al equipo de enfermería mediante sesiones formativas y se solicitará la evaluación del mismo por parte de la comisión de calidad del hospital. Se diseñarán carteles en los que se mostrarán los cuidados relacionados con este dispositivo.

Conclusiones. La implantación del protocolo de manejo de los transductores con sistema cerrado de extracción de muestras promueve la adecuada utilización de los mismos y ayuda a reducir la probabilidad de eventos adversos, lo cual contribuye a aumentar la seguridad del paciente y mejorar la calidad de la atención sanitaria. Como línea futura de investigación, se plantea un posterior estudio que compare los transductores con y sin sistema cerrado de extracción de muestras sanguíneas aplicado al paciente pediátrico y evaluando las variables anteriormente descritas.

Uso de contenciones mecánicas en unidades de Cuidados Intensivos Pediá-tricos. Rodríguez Flórez S1, Romeral Jiménez M1, Arribas Jara A1, Luna Castaño P2, Piqueras Rodríguez P1. 1UCIP; 2Unidad de Apoyo a la Investigación. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción. Más del 50% de los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos experimentan cuadros de agitación psicomotriz, para evitar situaciones que afecten a la seguridad del paciente, como puede ser la retirada accidental de dispositivos necesarios para su tratamiento, el personal sanitario ha de utilizar contenciones mecánicas en sus pacientes para prevenir dichos riesgos. El objetivo del presente estudio es conocer el marco legal que ampara el uso de las contenciones mecánicas en España.

Metodología y resultados. Se realizó una búsqueda bibliográfica con los siguientes tesauros; “contención mecánica”, “legislación”, “unidades de cuidados intensivos Pediátricos”. Los recursos de información sanitaria ClinicalKey, UpToDate y Science Direct. A partir de la lectura de diferentes artículos, se extrajo la legisla-ción, que podría estar implicada en la utilización de contenciones mecánicas y se amplió con la búsqueda de dichas leyes en el BOE, BOCM y Constitución Española. Además, se hizo un resumen de los diferentes protocolos para determinar su correcta indicación terapéutica. Según la bibliografía revisada las contenciones mecánicas están indicadas como método para evitar la extracción accidental de dispositivos útiles en el tratamiento del paciente. Actualmente no existe una nor-mativa específica que regule el uso de contenciones físicas en la atención sanitaria en el ámbito nacional, pero algunos de los derechos afectados por la restricción de movimiento de las personas aparecen en la base del ordenamiento jurídico de nuestro país. La Constitución Española (1978) proclama en el artículo 1.1 la libertad como uno de los valores superiores del ordenamiento jurídico. El artículo 10 reconoce la dignidad humana. El artículo 15 declara el derecho a la integridad física y moral así como a no sufrir tratos inhumanos ni degradantes. El artículo 17 establece el derecho a la libertad física. Y el artículo 42 el derecho a la protección de la salud. Siendo esta la primera vez que aparecen derechos afectados por las contenciones mecánicas. Seguida en orden cronológico por La Ley 14/1986, de 25 de Abril, la Ley General de Sanidad. El Convenio de Oviedo, firmado el 4 de abril de 1997. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Y la Ley 44/2003, de 21 de Noviembre, ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.

Conclusiones. A pesar de tener un uso justificado en la seguridad del paciente, informar a la familia o paciente son elementos fundamentales a la hora de realizar esta intervención. El uso de contenciones mecánicas resulta controvertido, pero hoy en día se entiende como inevitable, cualquier intervención debe basarse en el respeto, seguridad, bienestar y libertad de la persona.

Grado de cumplimentación del registro de valoración enfermera al ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de III nivel. Rodríguez Forner O, Durban Carrillo G, Fuentes Velarde C. UCIP. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat, Barcelona.

Introducción. El registro y la valoración enfermera La realización de una correcta valoración enfermera, que incluya datos acerca del estado físico, psicológico y social, al ingreso de un paciente en la unidad de cuidados intensivos, así como su registro en la historia clínica dentro de las primeras 24 horas, garantiza la pauta, continuidad y evaluación de los cuidados. Con todo ello, supone un indicador de calidad de la atención recibida por el paciente. Es por ello que las unidades de críticos deben incluir en el procedimiento de ingreso y acogida, la valoración del paciente por parte de la enfermera y este debe ser cumplimentado correctamente.

Metodología y resultados. Estudio observacional, descriptivo y transversal, realizado entre el 1 de noviembre de 2018 y el 28 de febrero de 2019 en la UCIP de un hospital pediátrico monográfico de III Nivel. Se valoró el grado de cumplimentación de la valoración enfermera de los pacientes ingresados durante las primeras 24 horas de ingreso. Para ello, se realizó la revisión de historias clínicas de todos los pacientes ingresados en la UCIP durante el periodo de estudio y se creó una hoja de recogida de datos que facilitara el resumen de la información obtenida, para su posterior análisis, que se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS.

Conclusiones. La cumplimentación de la valoración enfermera al ingreso es un primer paso imprescindible para la programación de cuidados del paciente. Es por ello que los profesionales deben ser conscientes de su importancia y no obviar su realización en pos de otras actividades. Hacer una correcta evaluación enfermera requiere de un tiempo que debe ser reconocido a nivel gestor y a nivel de equipo. Por


ello, será importante demostrar con datos la mejora de estos pacientes cuando se realiza una valoración adecuada y se registra correctamente durante todo el proceso.

Plan asistencial multidisciplinar para mejorar la seguridad en UCIP. Rivas Márquez M, Camacho Alonso JM, Bermúdez Pérez M, García Piñero JM, Muñoz Vílchez E, González Rodríguez D, Martínez Alonso AM. UGC Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Regional Universitario de Malaga.

Introducción. La seguridad es un principio fundamental en la asistencia sani-taria y un ítem de calidad. La complejidad en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) ha ido en aumento durante estos años, esta mayor complejidad de las patologías y el avance de la tecnología y procedimientos requiere una mayor formación y continuidad del personal de la unidad y una organización del trabajo que potencie la seguridad del paciente.

Metodología y resultados. Objetivo: establecer un Plan Asistencial Multidis-ciplinar consensuado con los diferentes estamentos que trabajan en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, con el fin de mejorar la seguridad del paciente y disminuir la variabilidad de la práctica clínica, estableciendo una cronología de todas las acciones a desarrollar durante el trabajo diario, optimizando el tiempo y los recursos. Metología: para el desarrollo del Plan Asistencial se creo un grupo de trabajo multidisciplinar formado por personal médico, enfermeras y TCAEs y se realizo una revisión de la literatura sobre el tema. Realizamos reuniones mensuales para establecer las diferentes acciones. A través de la técnica braistorming se determinaron las distintas áreas comunes y específicas de cada categoría, estableciéndose una sistemática y una cronología de trabajo diario. Tras la realización del plan se expone al resto del personal en varias sesiones clínicas, dejando un intervalo de tiempo para propuestas de mejora. Tras la revisión de las propuestas se establece un plan Asistencial pormenorizado por tareas y horarios y se procede a su instauración. Resultados: se establece un cronograma de trabajo durante las 24 h en la Unidad. El plan se desarrolla en varios pilares fundamentales: Reparto horario del trabajo, establecer check-list de comprobación, mejora de la transferencia de información entre los diferentes profesionales que trabajan con el paciente y la comunicación a pie de cama entre enfermería, TCAEs y el personal médico consensuando el plan del día y el planteamiento de objetivos concretos para los diferentes turnos. Ade-más se estandarizan tareas diarias como el aseo de pacientes, altas de la unidad y procedimientos externos.

Conclusiones. La puesta en marcha de este plan va permitir una sistematización y regulación del trabajo diario, favoreciendo el trabajo en equipo. La sistemática de transferencia favorecerá la disminución en los errores de transmisión de información. El plan recoge que tras los dos primeros meses de implantación se realizará una encuesta de evaluación a todos los profesionales que permitirá medir la idoneidad del mismo y las posibles propuestas de mejora.

Comunicaciones oralesSábado 25 de mayo, 09:30 h, Sala 3

Moderadores: Omar Rodríguez Forner (Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat, Barcelona), Xavier García Alarcón (Hospital Universitario Dr.

Josep Trueta. Girona)

Vivencias de una HUCIP a través del paciente experto. Enrich Font A, Rubio Garrido P, Prieto Agüero V. UCIP. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona.

Introducción. En las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) cada vez se pueden encontrar familias con ingresos más prolongados, lo que puede generar sentimientos y preguntas a lo largo del periodo de ingreso. El paciente experto, es entendido como aquella persona afectada por una enfermedad crónica haciéndose responsable de su salud, del auto cuidado, y tiene capacitación para hacerlo. El paciente experto puede dar su testimonio real de cómo es el proceso de la enfermedad y cómo lo vivió. Permitiendo integrar los cuidados humanizados dentro de la UCIP, ayudando en la promoción en salud y una mayor satisfacción de los pacientes, familias y personal sanitario.

Metodología y resultados. Estudio cualitativo a través de la narrativa, realizado de Marzo a Junio del 2018. Población diana: paciente experto que haya estado ingresado en la UCIP de un hospital público de tercer nivel. El instrumento de reco-gida de datos fue la entrevista semiestructurada, gravada en audio. Los objetivos

del estudio: Describir las vivencias del paciente experto dentro de una UCIP huma-nizada. Identificar los sentimientos y las reacciones vividas por el paciente experto. Resultados: de la bibliografía se desprende que el paciente experto tiene que ser: una persona comunicativa, con ganas de compartir sus conocimientos, empatizando con el resto de pacientes y con un lenguaje más coloquial, mejorando la convivencia con la enfermedad y el proceso asistencial. En la entrevista se exploró: experiencia, sensaciones experimentadas, adaptación al problema de salud, recomendaciones, entre otras. A lo largo de la entrevista expone diversos temas, en relación a las puertas abiertas de la UCIP: PE1 (13): y podía estar, aunque estuviese mal, pero podía estar disfrutando de ella ese rato. Sentimientos: PE1 (14): yo me he sentido, sobre todo al principio cuando no me podía mover, me sentía muy indefensa y muy dependiente de alguien… mi madre me da mucha seguridad y me daba mucha tenerla todo el día… por el hecho de por la noche no tenerla, me sentía más… vulnerable. Recomendaciones para otras familias: PE1 (15): que tengan mucha paciencia… que su hijo no los vea a ellos débiles porque si tú ves a tus padres débiles eso no te ayuda.

Conclusiones. La humanización de los cuidados sanitarios en la UCIP brinda la oportunidad de empoderar a las familias y los pacientes permitiendo una mejor adaptación y aceptación del proceso de salud que están viviendo, fortaleciendo las relaciones con el equipo interdisciplinar. Es necesario concienciar al personal sanitario de la necesidad de humanizar los cuidados en las UCIs no solo pediátricas, ya que contribuyen a una mejora en el bienestar del paciente.

Calidad de la asistencia sanitaria desde la perspectiva de las familias de la UCIP. Rubio-Garrido P1, Enrich-Font A1, Bazo-Hernández L2, Prieto-Agüero V1, Muñoz-Blanco MJ1, Jiménez-Herrera MF2. 1UCIP. Hospital Universitario Vall d´Hebrón. Barcelona. 2Dep. Enfermería. Universidad Rovira i Virgili.

Introducción. Actualmente vivimos un proceso de cambio en el área asistencial dónde las familias juegan un papel fundamental en el ámbito de la salud. La satis-facción de las familias hace referencia a la valoración del trabajo técnico cómo a las relaciones interpersonales con el equipo de salud, contribuyendo de forma positiva al proceso de salud y enfermedad. Los objetivos del estudio fueron: Detectar y analizar los factores que contribuyen a la satisfacción e insatisfacción de las familias que conviven en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Empoderar a los profesionales de enfermería de la necesidad de seguir involucrando a las familias dentro del equipo de salud.

Metodología y resultados. Metodología: se realizó un estudio descriptivo transversal dónde se analizó la calidad percibida de la atención sanitaria recibida a las familias y los niños y niñas ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos de un hospital público de tercer nivel, desde abril 2016 a mayo del 2018. El instrumento de recogida de datos fue mediante el cuestionario validado SERV-QHOS. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS v.22. Resultados: se obtuvo un total de 232 participantes. La población satisfecha supuso un 98,2% y la insatisfecha, el 1,8%. La puntuación global del SERVQHOS fue de media 4,48, con una DE 0,5. Las familias satisfechas valoraron la calidad subjetiva cómo un factor humano incidiendo en la atención recibida, o comentado por las mismas familias P3(1) “Buen trato recibido”, P70(15) “Es bueno que nos dejen bañar a nuestro hijo”. Por el contrario, las insatisfacciones se mostraron en la calidad objetiva cómo los tiempos de espera, el confort de las instalaciones y la información técnica recibida P92(18) “Demasiado tiempo esperando cuando el ingreso”. P4(1) “El aseo para las familias es muy pequeño”. Los resultados obtenidos reflejan en un 80% de satisfacción con el trato recibido por los profesionales de enfermería, evidenciando la capacitación de los profesionales de la unidad en el ámbito de la asistencia sanitaria humanizada. P10(6) “Las enfermeras han estado siempre dando soporte emocional”, P170(22) “Gran trato humano recibido por enfermería”.

Conclusiones. Tras realizar el estudio de campo sobre la satisfacción de las familias que ingresan en la unidad de cuidados intensivos de un hospital público de tercer nivel, se pudo determinar la calidad objetiva y subjetiva de las familias, así cómo detectar aquellas áreas de actuación a mejorar. Se debe incidir en la importancia de seguir formando al personal sanitario sobre la necesidad de implicar a la familia cómo un miembro más del equipo interdisciplinar de salud con el fin de mejorar en la práctica clínica y dar mayor respuesta a las demandas exigidas por las mismas.

HUCIP, grado de satisfacción de los padres. Vázquez Castelos JF, García López T, Barreiro García O, Varela Álvarez S, Bermúdez Rodríguez L, Abeleira Pérez AI, Villarino López ME, Lema Acha SB. UCIP. Hospital Teresa Herrera “Materno-Infantil” XXI. A Coruña.


Introducción. Una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) es una unidad en la que se llevan a cabo cuidados especializados a niños críticos. Durante mucho tiempo, a lo largo de su ingreso en UCIP, el niño era separado y aislado de su familia y su entorno. Sin embargo, esto ha ido cambiando de manera gradual a lo largo de los últimos años, al ser conscientes que el ingreso del niño no solo afecta al propio niño, sino que repercute en toda la unidad familiar. Nuestra UCIP es una unidad de puertas abiertas desde el año 1996, aunque con ciertas restricciones en el horario nocturno. En el año 2016, dichas normas de acompañamiento fueron revisadas por parte del equipo multidisciplinar de la UCIP, haciéndola completamente accesible a las familias las 24 horas del día. Así, surge la inquietud de conocer la opinión de los familiares de nuestros pacientes acerca del grado de humanización de nuestra UCIP. De manera que nos sirva para aplicar nuevas medidas cuyo objetivo sea aumentar el grado de humanización.

Metodología y resultados. Tras la aprobación del estudio por el Comité Ético de la Investigación, habrá un periodo de reclutamiento de 12 meses, (1/3/18 al 1/3/19) . Usaremos para las mediciones una encuesta validada y traducida al español EMPATHIC-30. Actualmente aún estamos en el periodo de recogida de datos, pero transcurrido ya la mitad de dicho periodo hemos hecho un corte para ver cuál es la tendencia de los datos hasta el momento recogidos. De los 135 cuestionarios entregadas recogimos 100, calculando una pérdida del 26%. De todos los recogidos, la mayoría son cubiertos por las madres de los pacientes (71%). La edad media de los pacientes estudiados es de 67 meses (5 años y 7 meses). Dentro de los ítems más valorados del cuestionario, destacan: “las enfermeras se preocuparon por el bienestar de nuestro hijo/a” como el más valorado con una media de 5,937/6. Por otro lado los ítems menos valorados por los padres son: “recibimos información comprensible de las consecuencias de los medicamentos”, siendo el peor valorado con un 5,094/6 de media. Ya en la valoración de la actuación en general puntuaron con un 9,59 de media al personal de enfermería, un 9,46 a los pediatras y con un 9,45 el acceso a la UCIP 24 h.

Conclusiones. Dentro de nuestros puntos fuertes están la preocupación mos-trada por todo el personal de la UCIP, tanto pediatras como personal de enfermería, por el bienestar de nuestros pacientes. Concluimos también que, en general, la actuación del personal de enfermería y los pediatras están muy bien valoradas por parte de los padres de nuestros pacientes, así como el acceso a la UCIP durante las 24 horas del día todos los días del año.

Infografía de apoyo en el manejo de dispositivos de acceso vascular eco-guiado pediátrico. Segovia Tejedor S, Méndez Comerón B, Moreda Aragón H, Ocaña Pérez-Cerdá CM, San Martín Sánchez MJ. UCIP. Hospital Infantil La Paz. Madrid.

Introducción. Los catéteres venosos son dispositivos esenciales en el cuidado del niño crítico, ya que permiten la administración de medicamentos y fluidos, así como la realización de diferentes terapias, monitorización hemodinámica y extracción de muestras de sangre. La utilización cada vez más frecuente de la técnica ecoguiada para la inserción de catéteres venosos en vasos periféricos profundos, junto con la amplia variabilidad en el tamaño del paciente pediátrico, hacen imprescindible el disponer en las unidades de cuidados intensivos pediátricos, de una extensa gama de dispositivos de acceso venoso, en cuanto a tipo de material, calibre, longitud y número de luces. A pesar de las numerosas ventajas que ofrecen este tipo de accesos, no están exentos de presentar complicaciones. Una de las más relevantes es la obstrucción, que con frecuencia supone interrupciones en el tratamiento, y obliga a retirar o sustituir el catéter. Las obstrucciones se clasifican en: no trombóticas y trombóticas, siendo estas últimas las más frecuentes. Como solución, el Pediatric Special Interest Group, perteneciente a la Association for Vascular Access (AVA), propone la utilización de agentes trombolíticos, administrados con diferentes técnicas. El objetivo general de este trabajo es: optimizar el manejo de los catéteres venosos. Como objetivo específico, se ha planteado realizar una infografía que unifique los criterios de manejo.

Metodología y resultados. Para alcanzar los objetivos deseados, se ha hecho una revisión de las especificaciones técnicas de cada catéter, así como de las guías de práctica clínica, basándonos finalmente en las publicadas por el Pediatric Special Interest Group, perteneciente a la Association Vascular Access. Se va a llevar a cabo el diseño y puesta en marcha de una herramienta para el personal de enfermería, en forma de infografía, que sea: visual, clara y sencilla. En ella, se especificará lo siguiente: tipos de catéteres venosos utilizados en la unidad, técnica de inserción, ubicación física en la unidad, calibre, longitud, flujo máximo, volumen de purgado, volumen de sellado, y volumen exacto a administrar para realizar una desobstrucción química en cada luz del catéter. Además, se va a realizar una revisión bibliográfica del procedimiento de desobstrucción química de un catéter, proponiendo una línea de actuación en forma de algoritmo para todos los profesionales implicados.

Conclusiones. Esta herramienta de apoyo puede ser de gran utilidad a la hora de mejorar el manejo de accesos vasculares por parte de enfermería, pretendiendo hacer frente a un problema relevante en el cuidado del niño crítico. El desarrollo de herramientas, que permiten sistematizar y unificar los cuidados y técnicas de enfermería, basándolos en la evidencia científica disponible, consideramos que son el camino hacia unos cuidados de enfermería óptimos.

La visita infantil a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (Ucip): diseñando una intervención de cuidado a partir de un estudio de caso cualitativo. Piqueras Rodríguez P1, González GL MT2, Alcolea Ausin MT2, Luna Castaño P3, Pérez García S4, Torrente Vela S5, Gil Domínguez S5, Alonso Lloret F5. 1UCIP. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2Departamento de Enfermería. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. 3Unidad de Apoyo a la Investigación en Enfermería. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 4Dirección Enfermería; 5UCIP. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introducción. La hospitalización de un niño críticamente enfermo en UCIP es un estresor que pone al sistema familiar en una situación de riesgo para la disrupción de los procesos familiares. Los hermanos de los niños hospitalizados viven una experiencia compleja consecuencia de la ausencia de los padres, cambio de roles en relación a su cuidado, cambios de rutinas cotidianas e incertidumbre y falta de información acerca del proceso de salud-enfermedad del hermano. Se parte de la hipótesis conceptual de que visita de los niños a la UCIP puede contribuir a mejorar el afrontamiento familiar pero no existe evidencia que dé cuenta de la eficacia de la intervención “facilitar la visita infantil a UCIP” ni una propuesta estructurada que sirva de referencia para el diseño de la misma. Objetivo: explorar las experiencias de las enfermeras-os de la UCIP en relación a la facilitación de la visita infantil para orientar al diseño de una intervención estructurada que, posteriormente, pueda ser testada para su inclusión dentro de la cartera de servicios de las UCIPs.

Metodología y resultados. Metodología: se llevó a cabo un estudio de caso cualitativo con una orientación fenomenológica en dos hospitales públicos de nivel de complejidad IIIC. La muestra fue seleccionada de forma intencional por conveniencia formando parte de la misma 12 enfermeras-os con una experiencia clínica media en UCIP de 10 años (2-27) que habían facilitado la visita infantil en, al menos, una ocasión. La información fue recogida por medio de entrevistas semiestructuradas y los datos analizados siguiendo un análisis temático del discurso (Amadeo Giorgi). Resul-tados: la experiencia de haber facilitado la visita infantil a la UCIP se condensa en 5 temas: el emerger de la demanda, preparación progresiva, tomando decisiones desde una voz única, creando espacios de intimidad y sembrando sobre sustrato firme.

Conclusiones. La visita es facilitada en situaciones crónicas, hospitalizaciones prolongadas y situaciones al final de la vida. Surge de una demanda proactiva por parte de familias funcionales con estrategias de afrontamiento sólidas y en el contexto de una relación terapéutica consolidada con el equipo de cuidados. La preparación de los niños de cara a la visita la realizan los padres no siendo la edad una variable determinante sino el grado de madurez emocional. El rol de la enfermería se centra en dar soporte a los padres de cara a la preparación del niño (antes de la visita) y de crear espacios íntimos de encuentro (durante la visita). Las enfermeras-os demandan una intervención estructurada que guíe la toma de decisiones desde el consenso interdisciplinar.

Prevalencia del índice de burnout en los profesionales de una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de un hospital de nivel IIIC. Luna Castaño P1, Piqueras Rodríguez P3, Lozano Bellido M3, Heras Herráiz Y3, Ocaña Pérez-Cerdá C3, Guijarro Fernández E2. 1Unidad de Apoyo a la Investigación; 2HEPA. Unidad de Tras-plantes. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 3UCIP. Hospital Infantil La Paz. Madrid.

Introducción. El burnout, está siendo reconocido gradualmente como elemento de riesgo para profesionales de salud sometidos a altos niveles de actividad laboral. Los profesionales de unidades de cuidados intensivos pediátricos se enfrentan a diario a situaciones en las que la salud de pacientes se encuentra gravemente comprometida e incluso con la muerte del paciente, suponiendo esto, un factor estresante importante. Existen otros elementos, descritos en la bibliografía como son la preparación inadecuada para lidiar con problemas emocionales de familias y pacientes, el clima laboral o los periodos prolongados de trabajo. Todos estos elementos menoscaban la resiliencia, pudiendo por tanto aumentar el burnout de los profesionales. Además de los efectos negativos para la salud de los trabajadores, también afecta a la salud de los pacientes, ya que el nivel de atención y la capacidad de reacción ante situaciones que comprometan la vida del paciente se ven afectadas


en niveles elevados de burnout. Objetivo Conocer el nivel de burnout en los profesio-nales de una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de un hospital de nivel IIIC.

Metodología y resultados. Metodología: estudio descriptivo transversal, cuya población de estudio son los profesionales de la unidad de cuidados intensivos pediátricos. La herramienta de recogida de datos fue un cuestionario autoadminis-trado formado por variables sociodemográficas (género, edad, categoría profesional y turno de trabajo) y la escala Maslach Burnout Inventory (MBI) validada al castellano, compuesta por tres subescalas: cansancio emocional, despersonalización y realización personal. Los datos fueron recogidos durante 15 días en el mes de enero de 2019. Los datos fueron analizados mediante el programa Epidat 4.2, aplicando un análisis descriptivo de las variables. Resultados: se recogieron un total de 44 cuestionarios, de los cuales, un 54% (n = 24) de los encuestados fueron enfermeras, un 27% (n = 10) Técnicos en cuidados y un 27% (n = 10) médicos. Respecto a los resultados de la escala MBI, en la subescala de cansancio emocional, un 28% tiene un nivel medio de burnout y un 72% un nivel bajo. En el segundo campo, la despersonalización, se determinó que un 100% de los encuestados tienen un nivel bajo. En el tercer campo, realización personal, un 82% tienen un nivel medio de burnout, siendo el campo donde encontramos los datos mas elevados, un 18% tiene un nivel bajo.

Conclusiones. A pesar de que ninguno de los encuestados refiere tener un nivel alto de burnout, un porcentaje importante de los encuestados se encuentran en un nivel medio, lo cual, les hace estar en una situación de riesgo. Las estrategias para la prevención y la promoción de la salud de nuestros profesionales deben ser tenidas en cuenta por parte de los gestores de la unidad.

Percepción del ruido en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Fernández Severiano A, Ruiz Ruiz V, Amigo Rodríguez J, Rodríguez Rodríguez L, Hidalgo Fernández A, Zabala Mendiola MG, Lago García V, Pilar Orive J. UCIP. Hospital Universitario Cruces. Vizcaya.

Introducción. Las áreas de críticos son consideradas como áreas sometidas a diversas fuentes generadoras de ruido, por ejemplo: ruido procedente de los equipos (monitor, respirador,…) y el relacionado con el comportamiento humano. Este factor se considera que puede repercutir en la evolución clínica de los pacientes. Con motivo de mejorar la calidad de los cuidados en la UCIP de un hospital terciario se realiza una encuesta de satisfacción a los padres. A través de los resultados obtenidos en dicha encuesta EMPHATIC 30, el principal problema detectado fue el ruido ambiental en la unidad. El objetivo de este estudio es conocer la percepción de los trabajadores por un lado y los padres de los niños por otro y buscar áreas de mejora.

Metodología y resultados. Material y métodos: estudio descriptivo a través de una encuesta adaptada a nuestra unidad y traducida al castellano (basada en la encuesta original realizada en la Clínica Mayo de EE.UU.) tanto a los profesionales (médicos, personal de enfermería,…) como a los padres de los pacientes ingresa-dos en la unidad. La encuesta consta de 4 dominios principales: percepción sobre la contribución de diferentes fuentes de ruido, frecuencia de la contribución a los niveles de ruido, intervenciones para reducir el ruido y percepción sobre si el ruido ha afectado o no a la recuperación del niño. El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS23. Resultados: se recogieron un total de 53 encuestas del personal sanitario y 6 encuestas de los padres de los pacientes ingresados. Los resultados de las encuestas realizadas al personal muestran que lo que más con-tribuye al ruido son las alarmas, seguido del equipamiento médico y en último lugar las conversaciones del personal; la concienciación del personal y la disminución del volumen de las alarmas es lo que, según las encuestas, más puede contribuir a la disminución del ruido. Por otro lado, los resultados de las encuestas de los padres coinciden con los resultados del personal sanitario.

Conclusiones. Existe una necesidad de buscar un sistema para disminuir el ruido de alarmas, como la atención precoz a las alarmas, anular alarmas innecesarias. Mantener los boxes cerrados, disminuir el volumen de las bombas y no colocarlas en el cabecero del paciente serían medidas a tomar respecto al equipamiento médico. La concienciación del personal sería otra medida de intervención para disminuir el ruido. En cuanto a que el ruido afecte a la calidad del sueño, creemos que es un factor a tener en cuenta aunque no sea determinante en la recuperación del paciente. Es necesario la realización de más encuestas a los padres para ampliar el tamaño muestral.

Estudio de 11 años de implantación de ventilacion mecánica domiciliaria (VMD) en HUD. Turrillas Isasi H1, Couceiro Guerra L1, Elola San Sebastián G1, Con-treras Ballesteros AM1, González Lorenzo L1, Teniente Zaldua A2, Argüelles Aparicio E1, Calvo Monge C1. 1UCIP; 2UCIN. HUD.

Introducción. La ventilación mecánica domiciliaría ha evolucionado y mejorado en los últimos 10 años, produciéndose en un aumento de su implantación en la edad pediátrica. El objetivo de este estudio o seguimiento, es por un lado hacer visible su uso y por otro lado valorar la efectividad de la ventilación mecánica domiciliaría, valorando la labor que desempeña la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría en su implantación.

Metodología y resultados. Se ha realizado un estudio transversal descriptivo, a partir de un equipo multidisciplinar creado en el HUD en el 2006, a lo largo de 11 años. Se ha realizado un estudio con consultas periódicas de estos niños a dicho servicio, con entrevistas tanto a los niños como a los padres/tutores legales para valorar su adaptación. Se han realizado analíticas periódicas de control para valorar su efectividad y realizar ajustes de parámetros. Al inicio de la ventilación mecánica se les ha derivado a la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría del HUD, para ayudarles en la adaptación al nuevo dispositivo y en ocasiones se les ha realizado un estudio de polisomnografía en dicho servicio para una optimización del tratamiento. En estos 11 años, desde el 2007 hasta el 2018, se ha realizado seguimiento a un total de 56 niños, subsidiarios de VMD. Del total de niños, 52 niños son subsidiarios de ventilación mecánica no invasiva domiciliaría (VMNID) (92,8%) y 4 niños de ventilación mecánica invasiva domiciliaría (VMID) (7,14%). La edad de inicio de la VM fue desde los 12 meses hasta los 15 años, siendo la edad media 8 años. Refiriéndonos a las interfaces utilizadas para dicho tratamiento, 4 precisaron de traqueotomía (7,14%), 6 de olivas nasales (10,7%), 29 de interfase buconasal (51,7%) y 17 de interfase nasal ( 30,3%). Si nos fijamos en los datos de los niños que pasaron por la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría para las adaptación, un total de 50 niños (89,28%) lo hicieron, mientras 2 (3,57%) realizaron la adaptación en otros hospitales y de 4 (7,14%) no hay datos.

Conclusiones. La ventilación mecánica domiciliaría, es cada vez más utilizada en la edad pediátrica, en pacientes que sufren diferentes patologías. Ello ha aumen-tado su supervivencia y ha mejorado su calidad de vida. Se ha visto, que dentro del equipo multidisciplinar que atiende a estos niños, la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos tiene su peso, realizando un seguimiento estrecho de ellos. Por ello, l@s enfermer@s que trabajamos en estas unidades debemos tener unas nociones básicas y fundamentales en el manejo de dichos pacientes.

Comunicaciones orales brevesSábado 25 de mayo, 15:30 h, Sala 3

Moderadoras: Patricia Luna Castaño (Hospital Universitario La Paz. Madrid), Inmaculada Gutiérrez Contreras (Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga)

Gestión de alarmas en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Dur-ban G1, Rodríguez O1, Escayola X2, Ulldemolins A2. 1UCI. 2Departamento de Ingeniería. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat, Barcelona.

Introducción. Las Unidades de Cuidados Intensivos están dotadas de aparataje diverso, el cual ayuda a tener controlado y vigilado al paciente de manera intensiva. Este estudio pretende demostrar cuales son las alarmas que más frecuentemente suenan en nuestra unidad de cuidados intensivos pediátricos y valorar si algunas de las alarmas podrían evitarse con una correcta gestión de las mismas, estableciendo unos límites de alarma adecuados al estado del paciente. La contaminación acústica de las alarmas, produce fatiga al personal asistencial y puede llegar a ser un factor estresante para el paciente y su familia.

Metodología y resultados. Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo trans-versal, en el cual se han recogido las alarmas que se han generado en la unidad desde julio del 2018 hasta 1 de enero de 2019. Las alarmas estudiadas son las generadas por: monitor y respiradores (de ventilación invasiva y no invasiva). En cuanto a monitor, las alarmas que más se generaron fueron: sin pulso saturación (125.698), frecuencia respiratoria alta (93.206), frecuencia cardiaca alta (92.477), saturación baja (83.164), perfusión baja de oxigeno del saturador (64.483), frecuencia cardiaca baja (49.785) y sensor de saturación desconectado (42.157). En cuanto a los respiradores de ventilación invasiva las alarmas que más se generaron fueron: las de presión alta (12.323), Peep baja (5.193), volumen minuto bajo (5.348) y volumen minuto alto (4.615). Los respiradores de ventilación no invasiva generaron las siguientes alarmas: frecuencia respiratoria alta (3.161), volumen corriente bajo (2.162), PEEP baja (1.430).

Conclusiones. La alarma de monitor que más se generan podrían disminuirse buscando alternativas para mejorar la sujeción de los sensores de saturación de los pacientes. Fijar adecuadamente los límites de las alarmes en función del estado

del paciente, podría hacer disminuir el número de alarmas generadas. Valorar los límites en función de la criticidad de las alarmas también sería un factor a tener en cuenta. Una sobreexposición a la alarmes acústicas, puede producir un nivel de fatiga elevado en las enfermeras y correr el riesgo de obviar las alarmes que puedan ser críticas para el paciente. Las enfermeras debemos valorar los límites de las alarmas y reevaluarlos de manera periódica para adecuarlos al estado del paciente.

Revisión de la evidencia en superficies especiales para el manejo de la pre-sión en pediatría. Andrade Aguilar V, Gutiérrez Contreras I, Bargos Munárriz M. UGC Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Regional Universitario de Málaga.

Introducción. Los grandes avances en cuidados críticos pediátricos suponen nuevos requerimientos que implican desafíos constantes en los cuidados de la inte-gridad de la piel de estos pacientes. En 2017 nos planteamos la necesidad de mejorar la dotación de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) específicas pediátricas en nuestra unidad de cuidados intensivos y realizar un estudio para comprobar su eficacia Objetivo: el objetivo de la presente revisión de la literatura es encontrar evidencias sobre las SEMP específicas en pediatría y su utilización como medida preventiva, como primer paso en nuestro estudio.

Metodología y resultados. Metodología: desde el abordaje de la práctica clínica basada en la evidencia (PBE) se plantea la siguiente pregunta: “¿las superficies espe-ciales para el manejo de la presión son más eficaces que las superficies estándares de hospital para prevenir las úlceras por presión en los pacientes pediátricos?” Se identi-fican los conceptos clave según los componentes del formato PICO. El método llevado a cabo es la búsqueda bibliográfica, ya sea de fuentes primarias como secundarias y su posterior análisis para la obtención de la información necesaria Se plantean diferentes estrategias de búsqueda según las fuentes de información consultadas: PubMed, CINAHL, Cochrane, TRIP database. Evidence Based Nursing (EBN), Portal Guíasalud, NGC, NICE, RNAO, Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las úlceras por Presión y Heridas (GNEAUPP). Resultados: se recuperan 331 documentos resultando relevantes 23, según los siguientes criterios: que aborden el tema principal de esta revisión, jerarquía de evidencias (Guías de Práctica Clínica GPC, Revisiones Sistemáticas RS, Documentos de Consenso, Revisiones, Investigación primaria), que contemplen a la población pediátrica y su actualidad. Finalmente, tras un segundo cribado utilizando los cuestionarios CASPe y AGREE II, se seleccionan 5 en base a criterios metodológicos: 2 GPC, 1 RS Y 1 Documento Técnico de la GNEAUPP con los que se establece una síntesis de la información obtenida que recoge las principales recomendaciones en la utilización de las SEMP.

Conclusiones. En cuanto a las úlceras por presión en la población pediátrica, las SEMP se deben incluir como parte de un paquete de medidas preventivas. Las superficies de alta especificación de espuma son las más costo-eficaces. Puede considerarse el uso de otras superficies reactivas según el contexto clínico. La utili-zación de superficies dinámicas se justifica en cuanto a la imposibilidad de realizar los cambios posturales (ninguno o infrecuentes). Las superficies de redistribución que se utilicen en pediatría deben estar fabricadas para la población pediátrica teniendo en cuenta sus características antropomorfas según edades. Tras estos resultados procedemos a la ejecución del estudio

Impacto de la formación en proyectos Zero en una Unidad De Cuidados Intensivos Pediátricos de un hospital de tercer nivel. Piqueras Rodríguez P1, Herrero Esteban C2, Laplaza González M2, Lozano Almendral G2, Martín Velasco M2, Mateos Pérez L2, Medina Hernando B1, Romera Revuelto M1. UCIP. 1Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2Hospital Infantil La Paz. Madrid.

Introducción. En el año 2014, se realiza por primera vez en la Unidad de Cui-dados Intensivos Pediátricos, una formación específica sobre neumonía asociada a ventilación mecánica y bacteriemia asociada a catéter venoso central. Esta formación se enmarca dentro de los proyectos de Bacteriemia Zero y Neumonía Zero iniciados en 2009 y 2011, respectivamente. En 2017 se analizó el seguimiento de los pro-gramas que dio como resultado que bacteriemia se seguía en un 92%, neumonía en un 69% e infección urinaria en un 0 %. Tras estos datos, se decidió realizar una segunda formación, tres años después en neumonía y bacteriemia y una primera vez en infección del tracto urinario (ITU). El objetivo es medir el impacto de la formación en Bacteriemia, Neumonía e ITU Zero en la tasa de incidencia de estos indicadores.

Metodología y resultados. Se realizó una intervención formativa en el mes de noviembre de 2017 en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, la intervención tuvo una duración de 3,5 horas, en las cuales se realizó un recordatorio y actualización sobre las medidas de los programas de Bacteriemia Zero, Neumonía Zero, ITU Zero y

Resistencia Zero. A esta formación asistió más del 90% del personal de enfermería (enfermeras y técnicos) y de facultativos que en ese momento estaban en activo en la unidad. Los indicadores establecen un objetivo de < 3 bacteriemias por cada 1.000 días de catéter venoso central, en 2016 hubo 2,6, en 2017 1,47 y en 2018 0,89. Si hablamos de ITU, el indicador estándar habla de < 4 episodios por cada 1.000 días de sonda vesical, en 2016 hubo 3,33, en 2017 hubo un repunte hasta 6, y en 2018 4,83. En neumonía asociada a ventilación mecánica, el estándar se sitúa en menos de 7 neumonías por cada 1000 días de ventilación mecánica, en 2016 hubo 5,56, en los tres meses que se hace la medición (abril-junio) de 2017, no hubo ninguna, y en 2018 hubo 9,83. La formación ha servido para disminuir entre otras medidas, la incidencia de bacteriemias pero no de neumonías ni infecciones del tracto urinario.

Conclusiones. A pesar de que los resultados en bacteriemia se mantienen por debajo de los estándares establecidos, ITU y neumonía siguen por encima, lo que nos lleva a reflexionar acerca de la formación. La formación en los programas específicos es indispensable para poder reducir la incidencia de bacteriemias, neumonías e infecciones del tracto urinario, sin embargo, esto no es suficiente si se realiza de manera exclusiva. El trabajo día a día con observaciones semanales, motivación, recordatorios y la retroalimentación de resultados al personal, son necesarios que acompañen a la formación para que sea realmente efectiva.

Cuidados del drenaje ventricular externo en el paciente crítico pediátrico: valoración de conocimientos y estrategias de mejora. Secorún Torres AM, Muñoz Blanco MJ, García Moreno M, Añaños Montoto N, Bonet Cateura C. UCI Pediátrica. Hospital Universitari Vall Hebrón. Barcelona.

Introducción. El drenaje ventricular externo (DVE) es un sistema temporal de drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) de los ventrículos laterales cerebrales a una bolsa colectora externa para control de presión intracraneal. Mantener un nivel óptimo de formación del personal de enfermería de la unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), preserva la seguridad del paciente neurocrítico. En nuestra unidad, integrada en un hospital de tercer nivel, se han facilitado acciones formativas respecto al paciente neurocrítico portador de DVE. El objetivo de nuestro estudio es identificar el nivel de conocimientos que tiene el personal de enfermería de la guía actual de cuidados del DVE, para identificar estrategias de mejora.

Metodología y resultados. Se elabora una encuesta previa revisión biblio-gráfica (Medline, Cinhal y Elsevier) sobre cuidados específicos al paciente portador de DVE dirigida a los profesionales de enfermería de la UCIP. Las preguntas se redactan a partir de la “Guía del paciente neurocrítico portador de DVE” de nuestro centro, consensuado con el equipo de Neurocirugía Pediátrica. Se realiza un estudio observacional, descriptivo y longitudinal para determinar el nivel actual de cono-cimientos, identificar áreas de mejora y valorar la necesidad de nuevas acciones formativas en el futuro. Se aplica un análisis estadístico cualitativo y cuantitativo de los conocimientos de los cuidados y manejo del DVE. El total de enfermeras que respondieron la encuesta fueron 43. La formación la recibieron 22 enfermeras (51,2%), 18 enfermeras (41,9%) tienen más de 5 años de experiencia en la unidad y 30 (67,4%) más de 5 años de experiencia como enfermeras. Respecto al manejo del DVE; 31 enfermeras (72,1%) ha participado activamente en los cuidados del DVE, 39 (90,5%) comprueban correctamente la permeabilidad del DVE, 40 (86%) conocen medidas para evitar el hiperdrenaje y 31 (72,1%) cambian correctamente la bolsa recolectora. Respecto a la cura del punto de inserción, 30 enfermeras (69,8%) aplica povidona iodada (indicaciones según protocolo), en cambio 11 (25,6%) utiliza clorhexidina acuosa 2%. Respecto al apósito de elección 22 (52,2%) utilizan el apó-sito correcto. La extracción de muestra de LCR, 27 enfermeras (62,8%) la realizan desde el puerto correcto. Sin embargo, en cuanto a la cura de las conexiones, solo 10 (23,3%) realiza las curas según el protocolo.

Conclusiones. Es necesario establecer nuevas estrategias de adiestramiento para que los cuidados del personal de enfermería se consoliden, puesto que el recambio periódico de la plantilla y la “n” de pacientes portadores de DVE son circunstancias que dificultan la curva de aprendizaje. El acceso a la formación debe ser facilitador por lo cual se propone elaborar una guía rápida de cuidados de DVE visual y accesible, y talleres prácticos para promover la calidad asistencial y la seguridad del paciente.

Burnout, estrés y ansiedad del personal sanitario de las Unidades de Cuida-dos Intensivos Pediátricos: estado actual del conocimiento. Ocaña Pérez-Cerdá C1, Luna Castaño P2, Lozano Bellido M4, Piqueras Rodríguez P4, Heras Herráiz Y4, Guijarro Fernández E3. 1UCIP; 2Unidad Apoyo a la Investigación. 3HEPA. Unidad De Tras-plantes. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 4UCIP. Hospital Infantil La Paz. Madrid.


Introducción. En las unidades de cuidados intensivos coexisten numerosos factores estresantes. Cuidados y tratamientos complejos, elevadas cargas de trabajo y largas jornadas laborales, generan un estrés ocupacional que suele verse acrecen-tado por la carga emocional al acompañar a pacientes y familiares en situaciones críticas. Concretamente, el personal de cuidados intensivos pediátricos experimenta un entorno muy exigente día a día al estar expuesto a eventos traumáticos, situacio-nes estresantes, y niños y familias que sufren. Tres son los efectos que pueden ser estudiados al respecto: el burnout, el estrés y la ansiedad en profesionales sanitarios. Estos factores pueden tener consecuencias nocivas para la salud de los profesionales pudiendo afectar a su vez a la calidad de la atención que brindan a los pacientes y sus familiares. El objetivo de este trabajo es conocer los estudios existentes sobre el Burnout, estrés y ansiedad presentes en el personal sanitario en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

Metodología y resultados. Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura cien-tífica nacional e internacional de estudios que tratan sobre el burnout, el estrés y la ansiedad publicados los 10 últimos años. Se consultaron las bases de datos MEDLINE y CINAHL mediante el uso de un lenguaje controlado y operadores booleanos. Se utilizaron los siguientes términos controlados DECS y MESH: “Intensive Care Units, Pediatric”, “Stress, Psychological”, Anxiety, “Burnout, Professional Health” Personnel. La estrategia de búsqueda se llevó a cabo aplicando los operadores booleanos AND y OR. Se seleccionaron un total de 21 artículos, en los que se observó que se registran unas cifras de burnout en el personal sanitario de las UCIPs de entre el 23,3% y el 61,7%. En tan solo un estudio se valora la ansiedad refiriendo estar presente en un 36% de los participantes. Los mayores niveles de burnout, ansiedad y estrés se relacionan con jornadas laborales prolongadas, menos horas de sueño, ser personal de enfermería, poca antigüedad en la unidad, falta de comunicación en relación al proceso de los pacientes, personal inadecuado, defunción de pacientes y situaciones conflictivas con la familia. Se reflejan como factores protectores un buen ambiente de trabajo, satisfacción en el trabajo, calidad de trabajo, tener relaciones de apoyo y el ejercicio físico.

Conclusiones. Es de vital importancia conocer los niveles de burnout, estrés y ansiedad presentes en nuestras UCIPs, ya que los resultados pueden sugerir impli-caciones para la práctica, como el plantear la puesta en marcha de intervenciones para manejarlos, con el objetivo de mejorar la situación personal de los trabajadores y la atención al paciente. Los resultados también orientan a considerar la posibilidad realizar estudios posteriores, en los que se revise cuáles son las diferentes estrate-gias utilizadas para manejar el burnout, estrés y ansiedad en el personal sanitario.

Paciente electrocutado por alta tensión: proceso de curación de la zona amputada. Sáez Ruiz MP, Jiménez Mercadé C, Corrionero Alegre J. UCI pediátrica. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona.

Introducción. Las electrocución de alta tensión (EAT) es poco frecuente en nuestro medio, pero cuando ocurre, se considera uno de los traumas más drásticos al cual puede verse expuesto un individuo. Tiene una fisiopatología única, variada y compleja que la hace diferenciarse de la quemadura térmica convencional, llegando a afectar a órganos y tejidos internos o incluso compromiso multiorgánico, causando gran morbimortalidad. El tratamiento primordial tras estabilización hemodinámica es el desbridamiento precoz y selectivo de las lesiones, pudiendo llevar a cabo escarotomías, fasciotomías, necrectomías e incluso amputaciones, y por lo tanto requiriendo múltiples intervenciones hasta su curación. El objetivo del trabajo es dar a conocer la evolución de la lesión del tórax tras amputación de extremidad derecha, con fasciotomía medial torácica y posterior resección muscular importante con las técnicas utilizadas para su cicatrización.

Metodología y resultados. Metodología: en diciembre de 2018, llega a la UCI pediátrica de un hospital de tercer nivel, el caso de un paciente de 13 años tras sufrir una electrocución de alta tensión (EAT), con entrada por el brazo derecho, que queda en estado catastrófico con posterior amputación total y con salida por brazo izquierdo, donde se realiza una fasciotomía. El resto de extremidades también mues-tran afectación con evidente pérdida de sustancia, objetivando, a su vez, quemaduras de 3ª grado. Tras realización de pruebas de imagen, se observa necrosis en varios grupos musculares que terminan reseccionándose. Después de esta intervención, queda en exposición una zona extensa del tórax cuyas curas se han realizado con ultrasonidos (US) y terapia de presión negativa (TPN), requiriendo múltiples inter-venciones. Esta cura se realiza 2-3 veces por semana por la Unidad de Quemados de nuestro hospital. Resultados: tras varias semanas con TPN y US simultáneos, se observa buena evolución de la zona extensa de tórax. No hay visualización de tejido necrótico ni desvitalizado, ha disminuido su tamaño y se distingue un tejido de granulación sano, haciendo indicar que el proceso de cicatrización es positivo.

Cuando la fase de granulación quede completa, se aplicará el apósito Integra ® y después, autoinjerto.

Conclusiones. Las lesiones producidas por EAT son consideradas un gran reto terapéutico debido al gran daño tisular que producen y por la complejidad de las intervenciones que se llevan a cabo para la correcta cicatrización de las heridas. La utilización de TPN y US constituyen avances importantes en el cuidado de las heridas, reduciendo las complicaciones como la infección y con ello, facilitar el tejido de granulación. Los cuidados de enfermería en el manejo de estas lesiones y el conocimiento de estas terapias son importantes para la buena evolución del proceso.

Intervenciones no farmacológicas para el manejo del dolor agudo en pedia-tría. Abeleira Pérez AI, Rei Serra MT, Bermúdez Rodríguez L, Vázquez Castelos JF, Lema Acha SB, Villarino López ME, Varela Alvárez S. Hospital Teresa Herrera XXI. A Coruña.

Introducción. El alivio y el control del dolor en el niño son el principal reto del personal de enfermería en las unidades de cuidados infantiles. Varias intervenciones no farmacológicas pueden ser usadas para aliviar el dolor, el miedo y la ansiedad. Una de las intervenciones con mayor peso y tradicionalmente ignorada, es la presencia de los padres durante la realización de técnicas y/o procedimientos.

Metodología y resultados. Se realizaron búsquedas bibliográficas en diferentes bases de datos relacionadas con las ciencias de la salud; y se utilizaron también otras fuentes primarias. Los resultados encontrados aparecen agrupados según el periodo de la infancia a la que hacen referencia, puesto que, dependiendo de la edad de estos, unas intervenciones son más idoneas que otras: 1) etapa neonatal: haciendo hincapié en las intervenciones conductuales (método madre-canguro, intervenciones no nutritivas relacionadas con la succión, cubrir con pañales/plegado-facilitado, lac-tancia materna, mecer o cargar, toque terapéutico, presencia de los padres, posición adecuada, soluciones edulcoradas…); 2) etapa de lactante: sobre todo intervenciones cognitivas (musicoterapia, distracción con juguetes y videos) y conductuales; 3) etapa preescolar/escolar/adolescente: intervenciones cognitivas (distracción cognitiva, imaginería, preparación/educación/información, interrupción pensamientos negativos, sugerencias, autoafirmación de superación, entrenamiento de los padres) e inter-venciones conductuales (ejercicios respiratorios, modelo, desensibilización, refuerzos para padres y niños, entrenamiento por el personal sanitario, estrategias físicas…) La intervención más estudiada en neonatos es la administración de sacarosa por vía oral; para otros periodos de la infancia, lo son las técnicas de distracción. Se excluyeron, de esta revisión, la hipnosis, la acupuntura, y la estimulación nerviosa con electricidad transcutánea (TENS) por no formar parte rutinaria de los cuidados de enfermería en nuestro país.

Conclusiones. El manejo del dolor en el neonato es el más investigado. Sería bueno ampliar investigaciones en las otras etapas infantiles, ya que existe poca evidencia de algunas intervenciones no farmacológicas para recomendar su uso. La presencia de los padres junto a sus hijos durante la realización de procedimientos o técnicas es una de las principales INF común a todas las edades pediátricas. Las técnicas no nutritivas relacionadas con la succión, la distracción mediada por vídeo en lactantes y, los efectos de la sacarosa en niños mayores de un año, no existen pruebas suficientes que nos permitan recomendarlas. El empleo de dichas medidas no solo permite a la enfermera un manejo efectivo del dolor, sino que aumenta la satisfacción profesional al tratarse de intervenciones proporcionadas desde el campo autónomo de la disciplina enfermera.

Evaluación anual de las necesidades de pacientes y familiares en una Unidad de Cuidados Intensivos de pediatría como indicador de calidad. Arregui Oliva MY, Acuña Sánchez ME, Beneitez Camacho S, Corriols Rubio MT, Lertxundi Etxeza-rreta MK, Guerra Cuevas Y, Lancha Lerida MJ, Argüelles Aparicio E. UCIP. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián.

Introducción. Identificar las necesidades de nuestros pacientes y sus familiares es imprescindible para avanzar y mejorar la calidad de nuestro trabajo diario. Nuestro objetivo es identificar y evaluar las necesidades de pacientes y familiares, de forma anual, para mejorar y adecuar de una manera real nuestro trabajo a las mismas.

Metodología y resultados. Realizamos este estudio prospectivo a través de encuestas incluyendo pacientes entrevistados mayores de 3 años y familiares de estos pacientes ingresados en la UCIP, que permanecieron más de 24 horas, desde el 7 octubre de 2018 hasta el 7 de febrero de 2019. Se diseñan dos encuestas, una para los pacientes ingresados y la otra para familiares de estos pacientes. Las


encuestas cuentan con 14 y 10 preguntas de respuesta múltiple con la finalidad de recoger de la mejor manera posible las necesidades específicas de ambos grupos. Las encuestas se entregan al alta de los pacientes y son recibidas por los profesionales sanitarios de la unidad. Posteriormente se analizan los datos para conseguir el objetivo establecido. Las encuestas analizadas han sido 67, el 76% (51/67) de familiares y el 24% (16/67) de los propios pacientes. La edad media de los niños incluidos, ha sido de 4,7 años (7 días-15 años). La patología más frecuente ha sido en un 80% (46/57) respiratoria, seguida de los traumatismos y politraumatismos un 10% (4/57). Los días de ingreso medio fue de 4,1 días (2-18 días). Referente a las preguntas planteadas, en algunas preguntas hubo respuesta múltiple, los familiares expresaron que en un 47% (37/79) sintieron miedo al saber que su hijo ingresaría en nuestra unidad, La primera vez que lo vieron en la unidad experimentaron en un 34% (21/62) seguridad, El 100% (51/51) de los familiares han sentido que los pacientes han recibido un buen cuidado. El horario de visitas para los familiares ha sido adecuado para el 86% (46/50). Al 79% (41/52) les pareció adecuado abandonar la unidad para la realización de procedimientos puntuales. La información médica recibida para los familiares ha sido adecuada en un 98% (49/50). Los propios pacientes expresaron en un 50% (10/20) tranquilidad al saber que ingresarían en la unidad, mientras que durante el ingreso el 70% (15/22) experimentaron seguridad. Los pacientes han expresado que el tiempo de visitas ha sido adecuado en un 56%(9/16). El 93% (15/16) expresaron que se les explicó su evolución. El 70% (11/17) de los pacientes no hubieran querido saber más sobre su proceso.

Conclusiones. Los pacientes y familiares tienen un alto grado de satisfacción al ser tratados en nuestra unidad. Podemos constatar la percepción diferente al saber el ingreso en la unidad, entre familiares y pacientes, así como que el 70% de los pacientes no quisieron recibir más información. Este estudio nos ayuda a visualizar e identificar las necesidades de los pacientes y familiares y así poder adecuar y cambiar lo posible nuestro trabajo para poder mejorar su satisfacción.

Cuidados de enfermería de la atresia de esófago en la Unidad De Cuidados Intensivos Pediátricos. Ferrero Moreira SE, Martín Miguel G. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introducción. La atresia de esófago (AE) es la patología de tratamiento qui-rúrgico más frecuente en las unidades de cuidados intensivos neonatales. En nuestro hospital, los pacientes con AE y patologías complejas asociadas, se tratan en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Los cuidados enfermeros son imprescindibles para el abordaje integral de estos pacientes, tanto antes de la cirugía, como en el periodo posterior a ella, debido a que requiere cuidados y vigilancia constante por parte del personal de enfermería de la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Metodología y resultados. Metodología: se realiza una revisión bibliográfica, basada en estudios y textos científicos de las siguientes bases de datos SCIELO, MEDLINE, CUIDEN, Biblioteca virtual Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid), The Cochrane Library Plus, con criterio de búsqueda de atresia de esófago, sonda replogle y cuidados enfermería, combinados con AND y OR, para mejorar los cuidados enfermeros pre operatorios y post operatorios en AE. Resultados: se ha obtenido información actualizada sobre AE y sus tipos, los cuidados enfermeros pre opera-torios y post operatorios, con el fin, de poder mejorar los procedimientos realizados en los niños con esta patología en nuestro trabajo diario. Los cuidados enfermeros pre operatorios van dirigidos a la estabilización del recién nacido, para favorecer un buen pronóstico de la cirugía, ya que en la mayoría de los casos, no es inmediata, se vigilan los signos de alarma que nos permitan detectar alguna complicación. Los cuidados enfermeros post operatorios, son muy importantes para poder detectar a tiempo una complicación tras la cirugía, que deteriore su estado general, incidiendo en el buen manejo ventilatorio y en la vigilancia de las complicaciones propias de la cirugía, como la dehiscencia de sutura y de la anastomosis esofágica.

Conclusiones. Los cuidados enfermeros son fundamentales para obtener unos resultados óptimos en la AE. Tras la revisión, se han objetivado discrepancias en el manejo de la sonda replogle en nuestra unidad con los artículos consultados, por lo que se procederá a la elaboración de un protocolo, que nos permitirá optimizar el manejo de la sonda replogle y, por ende, la calidad de los cuidados en los pacientes con esta patología.

Cuidados de enfermería al paciente pediátrico en decúbito prono en Unida-des de Cuidados Intensivos. Romeral Jiménez M1, Rodríguez Florez S1, Méndez Comeron B1, Montes Bueno MT2, Piqueras Rodríguez P1. 1UCIP; 2UCIN. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción. El síndrome de dificultad respiratoria aguda en pediatría (SDRA-P) está desencadenado por una respuesta inflamatoria exagerada en el pulmón produ-ciendo alteración en la membrana alveolo capilar con hipoxemia, dificultad respiratoria y colapso alveolar. La prevalencia del SDRA-P es del 1 al 4% en unidades de cuidados intensivos pediátricos, produciendo elevada morbimortalidad. El tratamiento consiste en corregir la hipoxemia y mejorar la mecánica ventilatoria mediante maniobras de reclutamiento alveolar y aplicación de ventilación mecánica protectora. El decúbito prono es una técnica segura que mejora la oxigenación del 80% de los niños en UCIP, asociándose a menor riesgo de lesión pulmonar por ventilación mecánica. Por tanto, es necesario que el equipo asistencial conozca el fundamento de la técnica, cómo realizarla, posibles complicaciones y cuidados asociados.

Metodología y resultados. Se hizo una revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed, Scielo y Cochrane en enero de 2019, restringiéndose a artículos publicados en los últimos 15 años, utilizando los tesauros: “prone position”, “acute respiratory distress síndrome”. El criterio de inclusión de los artículos fue: pacientes con SDRA-P que precisaran decúbito prono como medida terapéutica en UCIP. Para posicionar al paciente en decúbito prono son necesarios tres soportes: torácico, pélvico y en rodillas, empleando la postura del nadador, favoreciendo posiciones anatómicas de los miembros que eviten lesiones musculares y nerviosas. Los diagnósticos más habituales de pacientes en decúbito prono son: limpieza ineficaz de la vía aérea MP disnea, ruidos respiratorios anormales RC infección, vía aérea artificial, para ello, el objetivo será mantener la permeabilidad de vías respiratorias mediante su aspiración. Otros cuidados de enfermería frecuentes son el deterioro de la ventilación espontánea MP aumento de PaCO2, disminución de saturación O2 y disnea RC fatiga de músculos respiratorios, para ello el objetivo será vigilar el estado respiratorio: ventilación, mediante monitorización respiratoria. Por último, riesgo de deterioro de la integridad cutánea MP factores mecánicos, donde el objetivo será mantener la integridad tisular: piel y membranas mucosas mediante vigilancia de la piel y realización de cuidados del paciente encamado. En UCIP existe gran variabilidad de pacientes, desde un peso inferior a 3 kg hasta más de 50 kg. En el neonato es importante el control postural, facilitando la flexión hacia la línea media, mientras que, en pacientes más mayores, a pesar de la dificultad técnica asociada, se deben realizar lateralizaciones con la mayor frecuencia posible utilizando, en todos ellos, dispositivos para aliviar la presión.

Conclusiones. Los cuidados protocolizados son probablemente la mejor herra-mienta para conseguir la excelencia. Realizar un protocolo sobre la movilización y cuidados del paciente en decúbito prono, basado en la evidencia y utilizando lenguaje disciplinar, es necesario para guiar nuestra práctica enfermera.

Estudio preliminar para la elaboración de un perfil competencial de enfer-mería en transporte interhospitalario pediátrico y neonatal. Pérez Batlló J, Valín Tascón M, Martín Fernández RM, García Fuertes P, Amado Arráez M, Plana Mont A, Riera Mas R, Subirana Campos Ll. SEMP. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona.

Introducción. El perfil competencial del personal de enfermería que realiza transporte interhospitalario no está bien definido en la literatura científica. La com-plejidad y la especialización necesaria en el traslado del neonato y el niño crítico generan la necesidad de definir el perfil competencial de sus integrantes con el objetivo de ofrecer calidad y seguridad al paciente. Como punto de inicio a la crea-ción de dicho perfil se pretende analizar las tareas asistenciales realizadas en los traslados interhospitalarios.

Metodología y resultados. Estudio retrospectivo, descriptivo de las actuaciones asistenciales de enfermería en un periodo de seis meses (agosto 2018-enero 2019). Para la recogida de datos se revisa la hoja asistencial cumplimentada al finalizar cada traslado. Se han excluido los traslados anulados antes de llegar al hospital emisor. Se dividen las actuaciones de enfermería como básicas y avanzadas, considerando las primeras las que puede realizar de manera independiente y las segundas las que realiza conjuntamente con el resto del equipo asistencial. Cumplen criterios de inclusión un total de 440 traslados. Se han realizado maniobras básicas de enfermería en un 100% de los traslados. Se destacan entre ellas: colocación y/o cuidado de la vía venosa periférica (82,7%), colocación y/o cuidado de la sonda naso/orogástrica (52,5%) y preparación y administración de sueroterapia y/o fármacos discontinuos (84,1%). Se han realizado maniobras avanzadas en un (43,8%) de los casos. Se destacan entre ellas: inicio o mantenimiento de la ventilación del paciente mediante ventilación no invasiva (26,1%), asistencia a la intubación endotraqueal y/o posterior mantenimiento de la ventilación invasiva (13%), colocación y/o cuidados de vías venosas centrales (11,1%) y maniobras de reanimación cardiopulmonar (2,5%). No pudieron valorarse competencias igualmente importantes como las capacidades


para trabajar en un ambiente no controlado, de trabajo en equipo o de priorización de necesidades.

Conclusiones. El personal de enfermería que realiza transporte interhospitalario debe mantener un alto nivel de competencia tanto en maniobras básicas como avanzadas, siendo necesaria la formación y la experiencia. Es importante cuantificar

de manera objetiva nuestras acciones y no quedarnos con suposiciones de su ejecu-ción. Se propone como futuras líneas de trabajo la evaluación de las competencias no técnicas como capacidad para trabajar en un ambiente no controlado, trabajo en equipo, control emocional, compromiso, implicación, visión positiva, toma de decisiones y priorización de necesidades.

SANSEBASTIÁN

23-25 DE MAYO 2019

SANSEBASTIÁN

23-25 DE MAYO 2019

LIBRO DE PONENCIAS Y COMUNICACIONES34

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