rondas de seguridad del paciente
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HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN LIDER EN PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL
Dra. Rosario G. Alcocer Casimiro
Jefe (e)Oficina de Gestión de la Calidad
Lima- Perú 2014
La seguridad en la atención de los pacientes es un aspectoprioritario en la organización y funcionamiento de todo sistema desalud y tiene implicancias directas en la calidad de la atención. Paraconstruir un sistema seguro es necesario buscar, analizar ysolucionar las causas de los errores en la atención. Por ello elobjetivo institucional es la participación corresponsable sumando lascompetencias de pacientes a la de los profesionales para la mejoracontinua de la seguridad del paciente.
INTRODUCCION
Breve Historia
En el 2009 se elabora un instrumento para aplicar la evaluación enseguridad del paciente a través las “Rondas De Seguridad”.Conformado por un equipo técnico integrado por un representantede la alta dirección, Auditoria medica ,jefatura de enfermería,Oficina de epidemiologia y Oficina de Gestión de la Calidad.
Desde el 2011 a la fecha se incorpora dentro de las metas del PlanOperativo Institucional, los objetivos de la implementación del Plande Seguridad del Paciente ,bajo la responsabilidad del Dpto. deEnfermería .
En el trascurso de los años 2010 a 2011 se realizaron reuniones detrabajo con las tres instituciones de la especialidad, con el fin deunificar criterios para la elaboración de un instrumento para elregistro de eventos adversos . El producto se aplico en la
institución.
El instrumento elaborado en los años 2009 de evaluación paralas rondas de seguridad se actualizo, de tal manera queestuviese acorde a los cambios en la institución.
El instrumento de registro de eventos adversos después dereunión con el equipo se le realizan cambios de acuerdo a larealidad de la institución
Se programan sesiones de capacitación dirigidas al personaltécnico de enfermería y personal profesional.
Se realizan coordinaciones con el representante de SUSALUDpara realizar sesiones de psicoeducacion dirigidas al pacientey familia.
Base legal Resolución Directoral Nº 048-2009-DE-HHV, del 11 de Marzo
2009.Se constituye el Comité de Gestión de la Calidad de Atención del “Hospital Hermilio Valdizán”.
RM Nº 676-2006/MINSA ,aprueba el plan nacional para la Seguridad del Paciente.
RD Nº 220-DG/HHV-2009, modificada por la RD Nº141-DG/HHV-2013 de fecha 19 de agosto de 2013, que constituye el Comité Técnico para la seguridad del Paciente.
Resolución Directoral N° 052 – DG/HHV, del 24 de marzo de 2014
COMITÉ TECNICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTEResolución Directoral N° 141-DG-HHV-2013
1.- Lic. Soledad Serpa Reyes Jefa del Departamento de Enfermería Presidenta
2.- Dr. D. Jose Chieng Durand Jefe del Departamento del Adulto y Geronte
Miembro
3.- Dra. Milagritos Toledo Jefa del Servicio de Psiquiatría Infantil Miembro
4.- Dr. Ricardo Neyra Camac Jefe de la Red Clínica Contratadas Almenara
Miembro
5.- Dra. María Pinto Mayuri Jefa de servicio de Farmacia Miembro
6.- Lic. Chela Collantes Meniz Jefa del Servicio de Trabajo Social Miembro
7.- Lic. Hernán Marcelo Jefe del Servicio de Nutrición Miembro
8.- Sr. Damián Bustamante Jefe del Servicio de Oficina de Personal Miembro
9.- Lic. Daniel Samaniego Representante de Epidemiologia Miembro
10.- Dr. Jorge Calderón Director del centro de rehabilitación de Naña
Miembro
11.- Sr. Víctor Tello Jefe de Servicios Generales Miembro
Funciones: Implementar las actividades del plan de seguridad del paciente y
otra actividades dentro del marco de la norma .
OBJETIVOS INSTITUCIONALES DEL PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
I. PROMOVER Y FORTALECER UNA
CULTURA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE ORIENTADA HACIA LA
REDUCCIÓN DE RIESGOS EN SALUD
MENTAL Y PSIQUIATRÍA.
II. PROMOVER LA PARTICIPACIÓN DE
LOS USUARIOS INTERNOS Y
EXTERNOS EN LA ATENCIÓN DE LA
SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA.
III. DIFUNDIR LAS PRÁCTICAS SEGURAS
DE ATENCIÓN EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRÍA.
IV. IV. IMPLEMENTAR UN PLAN DE
SEGURIDAD PARA REDUCIR LA
FRECUENCIA DE EVENTOS
ADVERSOS DETECTADOS EN EL
ESTUDIO IBEAS/PERÚ.
DEFINICIONES
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es el conjunto de elementos estructurales,procesos, instrumentos y metodologíasbasadas en evidencias científicamenteprobadas que propenden por minimizar elriesgo de sufrir un evento adverso en elproceso de atención de salud o de mitigarsus consecuencias.
BARRERA DE SEGURIDAD
Una acción o circunstancia que reduce laprobabilidad de presentación delincidente o evento adverso.
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTOADVERSO
Conjunto de herramientas, procedimientosy acciones utilizadas para identificar yanalizar la progresión de una falla a laproducción de daño al paciente, con elpropósito de prevenir o mitigar susconsecuencias.
PROTOCOLO DE LONDRES
Metodología que se utiliza para hacer la
Investigación y Análisis de Incidentes
Clínicos”(incidente clínico es un término
para referirse a errores o eventos
adversos que ocurren durante el proceso
clínico asistencial).
DEFINICIONES
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA
Un acontecimiento o una circunstanciaque pueden alertar acerca del incrementodel riesgo de ocurrencia de un incidente oevento adverso.
INCIDENTE
Es un evento o circunstancia que sucedeen la atención clínica de un paciente queno le genera daño, pero que en suocurrencia se incorporan fallas en loprocesos de atención
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Una deficiencia para realizar una acciónprevista según lo programado o lautilización de un plan incorrecto, lo cualse puede manifestar mediante acción uomisión. Las fallas son por definición nointencionales.
COMPLICACIÓN
Es el daño o resultado clínico no esperadono atribuible a la atención en salud sino a laenfermedad o a las condiciones propias delpaciente
DEFINICIONES
EVENTO CENTINELA
Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño
físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente
anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente
de estilo de vida.
EVENTO ADVERSO NO EVITABLE
Lesión en el paciente, no intencional, causado por la exposición al sistema de salud, sin error, no por la patología de base.
EVENTO ADVERSO
Es el resultado de una atención en salud
que de manera no intencional produjo
daño.
Producto atención en salud
No intencional
Produjo daño en el paciente
Gestión de seguridad del paciente
• Guías de Buenas practicas de seguridad del paciente
• Priorización de procesos
• Identificación de Riesgos
• Clima de seguridad
• Reporte y análisis
• Estrategias de difusión con el personal y el paciente y familia.
• Propósito crear entorno seguro
• Sistema de Reporte y confidencialidad
• Integrativa
• Alianza paciente y familia
PLANEACION ESTRATEGICA
CULTURA DE SEGURIDAD
BUENAS PRACTICAS
PROCESOS SEGUROS
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Planificar acciones para la seguridad del paciente.
Promover y fortalecer una
cultura de seguridad del
paciente orientada hacia la
reducción de riesgos, con
un mecanismo estándar de
riesgos y seguimiento
en salud mental y
psiquiatra.
Difundir las buenas
prácticas de atención segura y
fomentar el desarrollo de
la investigación y gestión del
conocimiento en seguridad del paciente.
Fortalecer competencias técnicas en el análisis de los
eventos adversos y
propuesta de mejoras
correctivas en salud mental y psiquiatría en el Hospital
HermilioValdizan.
Establecer un mecanismo de
aprendizaje colectivo para prevención y manejo de los
eventos adversos en salud mental y psiquiatra en el
Hospital HermilioValdizan.
Vigilar la implementación
de Buenas Prácticas de
Atención en la Seguridad del
Paciente en salud mental y
psiquiatría en el Hospital HermilioValdizan.
Plan de Seguridad del Paciente de HHV 2014
OBJETIVOS LOGRADOS PARA LA MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
I. PROMOVER Y FORTALECER UNA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ORIENTADA HACIA LA
REDUCCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA.
Aplicar el registro mejorado interinstitucional de eventos adversos, así mismo el reporte oportuno para el procesamiento y
análisis de los mismos.
Con respecto a esta actividad se mejoró la Ficha de Notificación de Incidentes y Eventos adversos,
II. PROMOVER LA PARTICIPACIÓN DE LOS USUARIOS INTERNOS Y EXTERNOS EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD
MENTAL Y PSIQUIATRÍA.
Realizar programa psico educativo dirigido a pacientes y familiares a fin de mejorar los factores que dificultan la eficiencia de la atención sanitaria del paciente en salud
mental y psiquiatría.
Se realizó Psicoeducaccion a pacientes y familiares de los pacientes
III. DIFUNDIR LAS PRÁCTICAS SEGURAS DE ATENCIÓN EN SEGURIDAD DEL PACIENTE EN
SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA.
Capacitar a los profesionales de la salud en el manejo de metodologías estandarizadas para la gestión de riesgos y
seguridad clínica. Mediante la aplicación de guías de atención y cuidados de enfermería en salud mental y
psiquiatría.
Se realizó capacitación a enfermeros y técnicos de enfermería
IV. IMPLEMENTAR UN PLAN DE SEGURIDAD PARA REDUCIR LA FRECUENCIA DE EVENTOS
ADVERSOS DETECTADOS EN EL ESTUDIO IBEAS/PERÚ.
Identificar y Monitorizar los Eventos Adversos ocurridos en salud mental y psiquiatría en coordinación
con el medico auditor y el jefe de epidemiologia.
Se realizó ronda de seguridad del paciente
Se informo los eventos adversos y las medidas correctivas.
OBJETIVOS
RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
i
Informe técnico que es elevado
a la Alta Dirección , para que se tomen
las medidas correspondientes ,de
acuerdo a las sugerencias vertidas
por el equipo evaluador.
INSTRUMENTO DE NOTIFICACIÓN DE
INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS EN
SALUD MENTAL
Muchas Gracias