ROME REHABILITATION 2011 - XX CONGRESSO NAZIONALE SICDROMA 10, 11 e 12 OTTOBRE 2011

Interpretare il Dolore: un’ipotesi e un trattamento

riabilitativo

Vincenzo Maria SaraceniPaola Caruso

Il DoloreIl Dolore

•ogni stato algico comprende aspetti ogni stato algico comprende aspetti cognitivi (attenzione), interpretativi cognitivi (attenzione), interpretativi (finalizzazione, informazione) ed emozionali (finalizzazione, informazione) ed emozionali (ansia, rabbia,depressione, umiliazione, ecc.)(ansia, rabbia,depressione, umiliazione, ecc.)

•L'entità della percezione del dolore e la suaL'entità della percezione del dolore e la suavalutazione in termini emotivi è il risultato di valutazione in termini emotivi è il risultato di eventi complessi che coinvolgono strutture e eventi complessi che coinvolgono strutture e meccanismi non sempre del tutto notimeccanismi non sempre del tutto noti

Intensità del doloreIntensità del dolore

Valutazioni effettuate su pazienti con Valutazioni effettuate su pazienti con dolore da cancro hanno mostrato che il dolore da cancro hanno mostrato che il punteggio di scale unidimensionali punteggio di scale unidimensionali dell’intensità del dolore (VAS, NPSR) dell’intensità del dolore (VAS, NPSR) riflettono soprattutto le qualità emotive riflettono soprattutto le qualità emotive del dolore e molto meno quelle del dolore e molto meno quelle sensoriali (Clark et al., 2002; Knotkova sensoriali (Clark et al., 2002; Knotkova et al., 2006). et al., 2006).

Multidimensional Affect and Pain Survey, MAPS

(1) Somatosensory pain “E’ un dolore CRAMPIFORME”“E’ un dolore da LACERAZIONE”

(2) Emotional pain“Mi sento SCORAGGIATO”“Mi sento in ANSIA”

(3) Well-being (benessere)

Psychological Questionnaires

• interpretazione dell’evento patologico/funzionale, • della patodinamica• “strumenti”dell’intervento• osservazione• ruolo della esperienza• linguaggio

Il Dolore come problema riabilitativo

Interpretazione del Dolorecome discrepanza tra le informazioni

Ramachandran V.S. (1996) : Incongruenza intenzione><movimento. (Trattamento amputato) Centro per incongruenza sensazioni (CIS)Fink G. (1999) : due centri( emisfero dx area prefrontale laterale, mediale)Harris A.J.( 1999) : dolore corticale da attivazione centro per l’incongruenzaMac Cabe C.S. (2005) :discordanza tra intenzione motoria e movimento.(Dimostrazione su soggetti sani)Moseley Gandevia (2005): analisi criticaMoseley L. ( 2003,2004,2005) disorganizzazione aree motorie, premotorie(proposta M.I.P.)Melzack R. (2001) Pain and the neuromatrix in the brain

Body- self neuromatrixBody- self neuromatrix

Tratto da:Melzack R. (2001) Pain and the neuromatrix in the brain”J. Dent. Educ.65(12):1378-82

Il dolore e la neuromatrix del cervelloIl dolore e la neuromatrix del cervello(Melzack 2001)(Melzack 2001)

La La lesionelesione non produce solo il dolore; essa altera non produce solo il dolore; essa altera anche i sistemi di regolazione omeostatici del anche i sistemi di regolazione omeostatici del cervello, producendo stress ed innescando cervello, producendo stress ed innescando programmi complessi per ristabilire l’omeostasiprogrammi complessi per ristabilire l’omeostasi

Lo Lo stressstress è un sistema biologico che viene è un sistema biologico che viene attivato dalla lesione fisica, dall’infezione o da attivato dalla lesione fisica, dall’infezione o da qualsiasi altra minacciaqualsiasi altra minaccia

La La neuromatrixneuromatrix che risulta da schemi di che risulta da schemi di regolazione omeostatica che hanno fallito, regolazione omeostatica che hanno fallito, produce le condizioni distruttive che possono produce le condizioni distruttive che possono sfociare in molti dei dolori cronici che resistono ai sfociare in molti dei dolori cronici che resistono ai trattamentitrattamenti

““quale può essere il vantaggio di un quale può essere il vantaggio di un dolore persistente all’arto fantasma, dolore persistente all’arto fantasma, la maggior parte delle la maggior parte delle lombalgielombalgie, , delle emicranie, dei dolori nervosi, delle emicranie, dei dolori nervosi, dei dolori pelvici e dei dolori facciali dei dolori pelvici e dei dolori facciali che non hanno una funzione che non hanno una funzione discernibile?”discernibile?”

““i dolori cronici non sono un i dolori cronici non sono un avvertimento che ci evita una lesione o avvertimento che ci evita una lesione o

una malattia, essi sono la malattia” una malattia, essi sono la malattia” (melzack 2001)(melzack 2001)

il dolore dal punto di vista riabilitativo

può essere considerato ( e trattato)come

una alterazione della informatività del sistema???

1. Il dolore potrebbe essere manifestazione di un alterato “funzionamento” della superficie recettoriale corporea che mette in crisi le sue capacità informative.

Il corpo è percepito attraverso un insieme di informazioni provenienti da diverse fonti che convergono a creare una unica struttura

( Si ha coscienza del corpo e del suo movimento attraverso vista, tatto, cinestesi, udito, linguaggio, vestibolo etc etc.)

2. Il senso del dolore non sarebbe di mettere a riposo il segmento leso, ma di richiamare l’ attenzione sulla scorretta costruzione delle informazioni somestesiche, quando è coinvolto il segmento corporeo sede di lesione.

Discoerenza informativaDiscoerenza informativa Tra modalità percettive diverse all’interno Tra modalità percettive diverse all’interno

del sistema somestesico (tatto, del sistema somestesico (tatto, cinestesi, pressione)cinestesi, pressione)

Tra parti del corpo che fanno riferimento alla Tra parti del corpo che fanno riferimento alla stessa modalità percettiva (destra e sinistra stessa modalità percettiva (destra e sinistra del corpo in relazione alla linea mediana)del corpo in relazione alla linea mediana)

Tra sistemi percettivi diversi (vista, Tra sistemi percettivi diversi (vista, vestibolo, somestesi)vestibolo, somestesi)

Tra intenzione motoria, consapevolezza del Tra intenzione motoria, consapevolezza del movimento e feedback visivo (A. J. Harris movimento e feedback visivo (A. J. Harris ‘99)‘99)

alterazionianatomiche

alterazioni funzionali

dolore

alterazioneimmagine

alterata costruzione

informazioni

alteratacoerenza

ridotto uso di informazionisomestesiche

perdita diframmentabilità

alterata rappresentazione

del corpo

Interpretazione del dolore Interpretazione del dolore dal punto di vista neurocognitivodal punto di vista neurocognitivo

Il dolore è un fenomeno che riguarda il Il dolore è un fenomeno che riguarda il corpo e la sua capacità di corpo e la sua capacità di frammentarsi per conoscereframmentarsi per conoscere

Dove si trova il dolore? Alla periferia, Dove si trova il dolore? Alla periferia, al centro o nel rapporto tra i due?al centro o nel rapporto tra i due?

Il dolore è un processo cosciente. Il dolore è un processo cosciente. Privatezza, unitarietà, informativitàPrivatezza, unitarietà, informatività

Individuazione della sede del Individuazione della sede del doloredolore

Quali movimentiQuali movimenti possono determinare la possono determinare la comparsa di dolorecomparsa di dolore

Quale Quale consapevolezzaconsapevolezza nei confronti dei nei confronti dei “dettagli”, anche anatomici, del segmento oggetto “dettagli”, anche anatomici, del segmento oggetto di terapia.di terapia.

Quale Quale consapevolezza consapevolezza dell’alterata informatività dell’alterata informatività della parte dolorosadella parte dolorosa

Qualità della sintomatologiaQualità della sintomatologia riferita (ruolo del riferita (ruolo del linguaggio metaforico)linguaggio metaforico)

quali sono le sensibilità maggiormente quali sono le sensibilità maggiormente alterate nel paziente affetto da dolore alterate nel paziente affetto da dolore ??

tutti i tipi di alterazione della sensibilità o tutti i tipi di alterazione della sensibilità o discoerenze tra informazioni generano discoerenze tra informazioni generano dolore?dolore?

quali sono le discoerenze informative che quali sono le discoerenze informative che generano o degenerano in dolore?generano o degenerano in dolore?

può essere ipotizzabile una gradualità può essere ipotizzabile una gradualità nella discoerenza che conduce per tappe nella discoerenza che conduce per tappe al dolore?al dolore?

Elementi di osservazione specificiElementi di osservazione specifici

Conoscenza del corpoConoscenza del corpo Capacità di costruire somiglianze e Capacità di costruire somiglianze e

differenzedifferenze Capacità del paziente di costruire Capacità del paziente di costruire

una immagine corretta della parte una immagine corretta della parte dolorosadolorosa

Interpretazione degli Interpretazione degli elementi osservati e elementi osservati e loro trasformazione loro trasformazione

in “dati”in “dati”

informatività ed informatività ed esercizioesercizio

La struttura dell’esercizio secondo La struttura dell’esercizio secondo l’ipotesi della discoerenzal’ipotesi della discoerenza

SCOPO DEGLI ESERCIZISCOPO DEGLI ESERCIZI

migliorare la capacità del soggetto di migliorare la capacità del soggetto di costruire, e rendere coerenti tra loro, costruire, e rendere coerenti tra loro, informazioni somestesiche affidabiliinformazioni somestesiche affidabili

ripristinare il ricorso ad una ripristinare il ricorso ad una rappresentazione corretta dal punto rappresentazione corretta dal punto di vista somestesico della di vista somestesico della frammentazione del corpoframmentazione del corpo

CONTENUTI ESERCIZICONTENUTI ESERCIZI

Riportare l’attenzione della persona Riportare l’attenzione della persona ricostruendo le informazioni alterate ricostruendo le informazioni alterate (tatto, pressione, temperatura, (tatto, pressione, temperatura, cinestesi, e le corrispondenti cinestesi, e le corrispondenti rappresentazioni ritrovando la rappresentazioni ritrovando la coerenza coerenza all’interno di tutta la all’interno di tutta la superficie recettorialesuperficie recettoriale

Trasformazione dell’immagine visiva in Trasformazione dell’immagine visiva in

immagine motoria.immagine motoria.

Quali operazioni?Quali operazioni?

Il paziente deve scegliere tra modalità Il paziente deve scegliere tra modalità percettive diverse quella coerente col compitopercettive diverse quella coerente col compito

Deve predisporre un apparato di confrontoDeve predisporre un apparato di confronto

Deve compiere con esse operazioni complesse, Deve compiere con esse operazioni complesse, metterle in relazione tra loro (pressione metterle in relazione tra loro (pressione esercitata dal fisioterapista, consistenza della esercitata dal fisioterapista, consistenza della spugna, resistenza del suo corpo)spugna, resistenza del suo corpo)

In caso di errore, guidato dal fisioterapista, In caso di errore, guidato dal fisioterapista, porterà alla coscienza le operazioni necessarie porterà alla coscienza le operazioni necessarie per riconoscereper riconoscere

Scopo dello studioScopo dello studio

Valutare il superamento della Valutare il superamento della componente algica in pazienti componente algica in pazienti con dolore cronicocon dolore cronico

Il casoIl caso

Paziente di anni 36Paziente di anni 36

esiti di frattura esiti di frattura pluriframmentaria pluriframmentaria scomposta epifisi scomposta epifisi prossimale tibia sxprossimale tibia sx

dolore diffuso da più di dolore diffuso da più di un anno, ginocchio e un anno, ginocchio e gamba sinistra, a riposogamba sinistra, a riposo

Obiettivi trattamentoObiettivi trattamento riabilitativoriabilitativo

•riduzione del dolore e della riduzione del dolore e della flogosiflogosi

•prevenzione delle retrazioni prevenzione delle retrazioni capsulo-legamentosecapsulo-legamentose

•mantenimento del trofismo mantenimento del trofismo muscolaremuscolare

Perché le spugne?Perché le spugne? La pressione è la risultante di un’La pressione è la risultante di un’interazione interazione

complessacomplessa

Sono necessarie contemporaneamente Sono necessarie contemporaneamente operazioni spaziali all’interno del corpooperazioni spaziali all’interno del corpo (cinestesi profonda, pressione) e (cinestesi profonda, pressione) e di contatto di contatto (tatto, pressione)(tatto, pressione)

Inducono e favoriscono Inducono e favoriscono micromovimentimicromovimenti, , adattamenti di tonoadattamenti di tono, , regolazioni interne regolazioni interne raffinateraffinate e e difficilmente definibili difficilmente definibili linguisticamentelinguisticamente

Favoriscono un Favoriscono un dialogo serratodialogo serrato all’interno all’interno del corpo e tra corpo e mondodel corpo e tra corpo e mondo

ogni domanda deve essere una guida ogni domanda deve essere una guida per i processi cognitivi del malatoper i processi cognitivi del malato

Domanda generica: “queste spugne sono uguali o Domanda generica: “queste spugne sono uguali o diverse?”diverse?”““mi danno fastidio”, “questa è più alta”mi danno fastidio”, “questa è più alta”

Domanda più precisa: “qual’è la Domanda più precisa: “qual’è la consistenzaconsistenza della della spugna” spugna”

Si danno le Si danno le istruzioniistruzioni, maggiori elementi per guidarlo , maggiori elementi per guidarlo alla costruzione delle informazioni pressorie alla costruzione delle informazioni pressorie

Scomponendo il problema: Scomponendo il problema: relazioni di contatto relazioni di contatto

semplici (tatto), relazioni spaziali tra corpo e mondo semplici (tatto), relazioni spaziali tra corpo e mondo (cinestesi), relazioni spaziali tra parti del corpo (cinestesi), relazioni spaziali tra parti del corpo (cinestesi) (cinestesi)

Sapienza Università di RomaSapienza Università di RomaDipartimento di Scienze dell’Apparato LocomotoreDipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore

Neurocognitive rehabilitative approach Neurocognitive rehabilitative approach effectiveness after anterior cruciate ligament effectiveness after anterior cruciate ligament

reconstruction whit patellar tendonreconstruction whit patellar tendon

EuropeanEuropean Journal of Physical and Rehabilitation Medicine Journal of Physical and Rehabilitation Medicine2011 Jul 132011 Jul 13

F. Zangrando, Azienda Ospedaliera Policlinico Umberto I di RomaF. Zangrando, Azienda Ospedaliera Policlinico Umberto I di Roma

F. Cappellino, Ospedale San Giovanni Battista, Ordine dei Cavalieri di MaltaF. Cappellino, Ospedale San Giovanni Battista, Ordine dei Cavalieri di Malta

T. Paolucci, Az. Osp. Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma T. Paolucci, Az. Osp. Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma 

M. Lamaro, C.d.L. in Fisioterapia Sapienza Università di RomaM. Lamaro, C.d.L. in Fisioterapia Sapienza Università di Roma

V. M. Saraceni, Az. Osp. Policlinico Umberto I, Sapienza Università di RomaV. M. Saraceni, Az. Osp. Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma

RisultatiRisultati

VAS (mediana e 75%percentile)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

pre 1 mese 3 mesi 6 mesi

Gruppo A

Gruppo B

VASVAS: : dato simile nei due gruppi prima dell’intervento, dopo dato simile nei due gruppi prima dell’intervento, dopo di che i valori registrati per il gruppo A sono stati inferiori a di che i valori registrati per il gruppo A sono stati inferiori a quelli registrati nel gruppo B sia ad uno che a tre mesi. I quelli registrati nel gruppo B sia ad uno che a tre mesi. I risultati a sei mesi dall’intervento sono stati sovrapponibili risultati a sei mesi dall’intervento sono stati sovrapponibili tra i due gruppi. tra i due gruppi.

SF-36SF-36 GRUPPO AGRUPPO A GRUPPO BGRUPPO B

ItemsItems pre pre 1 mese1 mese 3 mesi3 mesi 6 mesi6 mesi pre pre 1 mese1 mese 3 mesi3 mesi 6 mesi6 mesi

ATTIVITA' FISICAATTIVITA' FISICA 8080 3535 9090 100100 6060 7070 8585 9090

RUOLO E SALUTE FISICARUOLO E SALUTE FISICA 00 00 2525 100100 100100 00 5050 5050

DOLORE FISICODOLORE FISICO 7474 7474 100100 100100 7272 4242 9494 9494

SALUTE IN GENERALESALUTE IN GENERALE 8282 8282 8787 8282 7777 8282 8787 8787

VITALITA'VITALITA' 4040 4545 5050 5050 4040 4545 5555 5555

ATTIVITA' SOCIALIATTIVITA' SOCIALI 87.587.5 37.537.5 100100 100100 5050 62.562.5 100100 100100

RUOLO E STATO EM.RUOLO E STATO EM. 100100 100100 100100 100100 100100 100100 100100 100100

SALUTE MENTALESALUTE MENTALE 3636 3636 3636 4444 3636 3636 4040 4040

RisultatiRisultati

Non è il dolore che impedisce di percepire il corpo, ma il fatto di percepire “male” il corpo che

determina il dolore

ROME REHABILITATION 2011 - XX CONGRESSO NAZIONALE SICDROMA 10, 11 e 12 OTTOBRE 2011

Interpretare il Dolore: un’ipotesi e un trattamento

riabilitativo

Vincenzo Maria SaraceniPaola Caruso