T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ BİYOKİMYA LABORATUVARI

Şef: Dr. Nezaket EREN

ROMATOİD ARTRİTLİ HASTALARDA VASKÜLER ENDOTELİAL BÜYÜME FAKTÖRÜ VE

ANTİ SİKLİK SİTRÜLİNLENMİŞ PROTEİN ANTİKORU SEVİYELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlõk Tezi)

Dr. Alper GÜMÜŞ

İstanbul�2007

KISALTMALAR

RA Romatoid Atrit

Anti-CCP Anti Siklik Sitrülinlenmiş Protein

VEGF Vasküler Endotelial Büyüme Faktörü

HLA İnsan Lökosit Antijeni

MHC Majör Histokompatibilite Kompleksi

PİF Proksimal İnter Falanjiyal Eklem

MKF Metakarpo Falanjiyal Eklem

MTF Metatarso Falanjiyal Eklem

RF Romatoid Faktör

ARA Amerikan Romatizma Birliği

CRP C-Reaktif Protein

ESH Eritrosit Sedimantasyon Hõzõ

VEGFR VEGF Reseptörü

Ig İmmünglobulin

PAD Peptidil Arjinin Deiminaz

HİF Hipoksi ile Uyarõlmõş Protein Kompleksi

ELISA Enzyme Linked Immune Sorbant Assay

HRP Bayõr Turpu Peroksidazõ

TMB Tetrametilbenzidin

X Ortalama

SD Standart Sapma

Med. Ortanca

ÖNSÖZ

Uzmanlõk eğitimi gördüğüm S.B.Haseki Eğitim ve Araştõrma Hastanesi�nin Başhekimi Sayõn Op. Dr. Haldun ERTÜRK�e, mesleki eğitimimde bilgi ve katkõlarõyla yardõmcõ olan ve tez çalõşmalarõmõn her aşamasõnda deneysel birikimi ile yol gösteren sayõn hocalarõm S.B.Şişli Etfal Eğitim ve Araştõrma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarõ Şefi Dr. Nezaket EREN�e ve S.B.Haseki Eğitim ve Araştõrma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarõ Şef Yardõmcõsõ Dr. Macit KOLDAŞ�a şükranlarõmõ sunarõm.

Uzmanlõk eğitimim süresince teorik ve pratik çalõşmalarõmda değerli

yardõm ve desteklerinden dolayõ laboratuvarõmõzda görevli tüm uzman doktorlarõmõza teşekkürlerimi sunarõm.

Uzmanlõk eğitimim süresince birlikte çalõşmaktan mutluluk duyduğum

tüm asistan arkadaşlarõma ve laboratuvar çalõşanlarõna teşekkürlerimi sunarõm.

Tez çalõşmamda bana verdikleri yardõm ve destekten dolayõ S.B.Haseki

Eğitim ve Araştõrma Hastanesi 2.Dahiliye Kliniği Romatoloji Uzmanõ Dr. Musa TEMEL�e teşekkürlerimi sunarõm.

Bugüne kadar bana her türlü desteği gösteren sevgili aileme ve biricik

eşime sonsuz teşekkürlerimi sunarõm.

Dr. Alper GÜMÜŞ

İÇİNDEKİLER

1. GİRİŞ VE AMAÇ.�����������������.. 1

2. GENEL BİLGİLER

! ROMATOİD ARTRİT�������������.���.

! İMMÜNGLOBULİNLER������������.���

! ROMATOİD FAKTÖR�������������..��...

! Anti-CCP������������������.���..

! VEGF��������������������.���

! ELISA�����������������������

3

14

16

18

21

28

3. ARAÇ, GEREÇ VE YÖNTEMLER�������.����

29

4. BULGULAR�..�������������.���..��

38

5. TARTIŞMA VE SONUÇ����������.�.����

47

6. ÖZET�����������������������

50

7. SUMMARY��������������������..

51

8. KAYNAKLAR�������������������. 52

1.GİRİŞ VE AMAÇ

Romatoid artrit (RA) eroziv sinovitle karakterize, multisistemik, kronik, inflamatuvar

bir hastalõktõr. Dünya çapõnda prevelansõ yaklaşõk % 0,8 olan RA, dünyada ve ülkemizde en

sõk rastlanõlan otoimmün hastalõktõr. RA diğer otoimmün hastalõklar gibi kadõnlarõ daha sõk

etkilemektedir. Genetik, çevresel ve hormonal faktörlerin patogenezde rol oynadõğõ

düşünülmektedir.

Laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri hastalõğõn tanõsõnda ve takibinde

önemli rol oynamasõna rağmen, RA halen klinik olarak tanõsõ koyulabilen bir hastalõktõr. RA

komplikasyonlarõ semptomlarõn başlamasõndan sonraki aylar içinde görülebilmektedir. Bu

sebeple erken tanõ, morbidite ve mortalitenin önlenmesinde önemli role sahiptir. RA, tedavi

edilmeyen vakalarõn % 20-30�unda kalõcõ eklem deformitelerine neden olmaktadõr.

RA şüphesi olan vakalarda bugüne kadar en yaygõn kullanõlan test romatoid faktör

(RF)�dür. Romatoid faktör, RA� ya duyarlõ ancak özgül olmayan bir parametredir. Romatoid

faktör RA dõşõnda, diğer otoimmün hastalõklarda, çeşitli enfeksiyonlarda, ve sağlõklõ

bireylerde de yüksek saptanabilmektedir. Bu nedenle tanõsal değeri tartõşõlan bir

parametredir.

RA� lõ hastalarõn tanõsõnda daha özgül ve duyarlõ bir parametre arayõşõ, ilgiyi

sitrülinlenmiş antijenlere karşõ oluşan antikorlara yöneltmiştir. RA� da sitrülinlenmiş bu

yapõlara karşõ üretilmiş otoantikorlar uzun süredir bilinmekte ve tanõ amacõyla

kullanõlmaktadõr. Anti-perinükleer faktör ve anti-keratin antikorlarõ ilk kullanõlanlardandõr.

Bu iki antikor, anti-flagrin antikorlarõ (AFA) olarak da bilinmektedir. Bir sonraki adõm anti

sitrülinlenmiş siklik protein (anti-CCP) antikorlarõnõn keşfi olmuştur. Rekombinant olarak

üretilen flagrin molekülünün kullanõldõğõ testler anti-CCP 1 olarak isimlendirilir. Duyarlõlõğõ

daha da arttõrmak için ikinci kuşak anti-CCP testleri geliştirilmiş ve anti-CCP 2 olarak

isimlendirilmiştir. RA� li hastalarõn serumlarõ taranarak flagrin veya benzeri proteinlerle

homojeniteye sahip olmayan peptidler sabit fazda kullanõlarak, bu antikorlar ELISA

yöntemiyle kolayca tespit edilebilmektedir.

Günümüzde RA� in anjiyogenezle yakõn ilişkili olduğunu gösteren deliller vardõr.

Önemli anjiogenetik mediyatörler RA� li hastalarõn serumlarõnda, sinoviyumlarõnda

gösterilmiştir. RA� de, artan eklem içi basõnca bağlõ olarak doku perfüzyon bozukluğu

gelişmekte, bunun sonucunda oluşan düşük oksijen seviyelerine cevap olarak vasküler

endoteliyal büyüme faktörü (VEGF) salõnmaktadõr. Bu süreç içinde pek çok diğer

anjiyogenetik mediyatör de salõnmaktadõr. RA� da rol aldõğõ düşünülen ajiyogenetik

mediyatörler arasõnda trombosit türevi büyüme faktörü (PDGF), fibroblast büyüme faktörü

(FGF), epidermal büyüme faktörü (EGF), insülin benzeri büyüme faktörü (IGF), dönüştürücü

büyüme faktörü (TGF- β), tümör nekroz faktörü (TNF-α), trombosit aktive edici faktör

(PAF), interlökin-1 (IL-1), IL-6, IL-8, IL-13, IL-15, IL-18 ve çözünebilir adezyon

molekülleri bulunmaktadõr. Öte yandan endostatin, trombospondin-1 ve 2 RA� de rol alan

anjiyogenez inhibitörleridir. RA� in kronikleşmesinde, anjiyogenetik mediyatörlerle

anjiyogenez inhibitörleri arasõndaki dengeyi bozan mekanizmalarõn rol aldõğõ

düşünülmektedir. VEGF RA� in kronikleşmesinde görev alan bir mediyatördür. VEGF�nin

RA�de prognostik bir faktör olabileceği tartõşõlmaktadõr.

Bu çalõşmada; ülkemizde en sõk görülen otoimmün hastalõklardan olan, tanõ ve

tedavide geç kalõnmasõ durumunda ciddi komplikasyonlara yol açan RA� in daha iyi

anlaşõlabilmesi için RA� lõ hasta gruplarõndan ve kontrol grubundan elde edilen serum

örneklerinde anti-CCP ve VEGF seviyelerini saptamayõ ve hastalõkla olan ilişkilerini

araştõrmayõ amaçladõk.

ANAHTAR KELİMELER ROMATOİD ARTRİT (RA)

ANTİ SİKLİK SİTRÜLİNLENMİŞ PROTEİN ANTİKORU (Anti-CCP)

VASKÜLER ENDOTELİAL BÜYÜME FAKTÖRÜ (VEGF)

ROMATOİD FAKTÖR (RF)

C-REAKTİF PROTEİN (CRP)

ERİTROSİT SEDİMANTASYON HIZI (ESH)

2.GENEL BİLGİLER

2.1. ROMATOİD ARTRİT

Romatoid artrit (RA) kronik inflamatuvar, multisistemik bir hastalõk olup; kontrol

edilemeyen, inatçõ sinoviyal doku proliferasyonu ile karakterizedir. Ek organ tutulumlarõ

eşlik edebilir. RA tedavi edilmeyen vakalarõn % 20-30�unda kalõcõ eklem deformitelerine

sebep olarak hastalarõn yaşam kalitesini düşürmektedir.

2.1.1. EPİDEMİYOLOJİ

Dünya çapõndaki prevelansõ % 0,8 (değişik toplumlarda sõklõğõ % 0,3-2,1 arasõnda

bildirilmiştir) olarak tahmin edilmektedir. RA hemen hemen tüm toplumlarda görülmektedir.

Hastalõğõn başlangõcõ en sõk dördüncü ve beşinci dekatlardadõr. İnsidansõ 60-64 yaş arasõ

kadõnlar da 18-29 yaş arasõ kadõnlara göre 6 kat daha fazladõr. RA, bayanlarõ, erkeklere oranla

2,5 kat daha sõk tutmaktadõr. Yaş ilerledikçe cinsiyet farkõ azalmaktadõr (1)(2).

2.1.2. ETİOLOJİ.

Genetik faktörler

Aile çalõşmalarõ genetik bir yatkõnlõk olduğunu işaret etmektedir. RA�lõ hastalarõn

yaklaşõk % 10�unun etkilenmiş bir akrabasõ vardõr. Buna ek olarak monozigotik ikizlerde RA

olma olasõlõğõ, ikiz olmayan kardeşlere ve dizogotik ikizlere oranla 4 kat daha fazladõr.

Romatoid faktör (RF) ve diğer otoantikorlar RA�lõ hastalarõn birinci dereceden akrabalarõnda

normal popülasyona göre beklenen oranõn yaklaşõk 4 katõ daha sõk pozitif bulunmaktadõr.

Monozigotik ikizlerde % 15-20 oranõnda RA konkordansõna rastlanmaktadõr; bu da genetik

haricinde çevresel faktörlerin de etiyolojide rol aldõğõnõ düşündürmektedir (1).

HLA ve Romatoid artrit ilişkisi

İlk olarak lökositlerde saptanan ve insan lökosit antijenleri (HLA) olarak

isimlendirilen bu moleküllerin daha sonra vücuttaki bütün hücrelerin yüzeylerinde bulunduğu

anlaşõlmõş ve major histokompatibilite kompleksi (MHC) olarak isimlendirilmişlerdir. Ancak

bu isimlendirme genel bir ad olarak kullanõlmaktadõr. İnsan için HLA terimi hala kabul

görmektedir. MHC molekülleri insanda 6. kromozomda kodlanmaktadõr (Şekil 1).

Şekil 1: MHC moleküllerinin genetik lokalizasyonu: sağda sõnõf 1(HLA A, B, C)

solda ise MHC sõnõf 2 (HLA DR, DQ, DP) gösterilmektedir.

MHC molekülleri antijen sunan moleküller olup, iki sõnõftõrlar:

MHC sõnõf 1: Tüm vücut hücrelerinde bulunmakta ve naturel killer (NK) hücrelerine

verdikleri inhibitör yanõtla yabancõ hücre olarak tanõnmalarõ engellenmektedir. Hücrenin

virüs enfeksiyonu veya malign transformasyon gibi durumlarla antijenik yapõsõnda meydana

gelen değişiklikler, NK�larõn algõladõğõ inhibitör sinyali kapatmakta ve bu hücreler immün

sistem tarafõndan yabancõ olarak algõlanarak yok edilmektedirler. HLA A, B, C olmak üzere

üç tipi vardõr.

MHC sõnõf 2: Makrofaj ve türevi dentritik hücre gibi fagositik hücrelerin yüzeylerinde

bulunan bu moleküller, fagosite edilen yabancõ moleküllerin CD4+ T hücrelere sunulmasõnda

görev alõrlar. HLA DR, DQ, DP olmak üzere üç tiptir.

HLA-DR molekülü iki zincirden oluşur: polimorfik olmayan α zinciri ve çok yüksek

derecede polimorfik olan β zinciri. HLA-DR molekülünün β zincirinin 440 farklõ aleli

olabilir (Şekil 2). Ancak RA ile ilişkili olan her bir HLA-DR molekülü, molekülün β

zincirinin üçüncü ve çok değişken bölgesinde aynõ veya çok benzer aminoasit dizilerini

içermektedirler. HLA-Dw4 (DRb1*0401), HLA-Dw15 (DRb1*0405), HLA-DR1

(DRb1*0101) ve HLA-Dw15 (DRb1*1402) gibi RA ile ilişkili olan HLA-DR moleküllerinin

β zincirleri, 67 ile 74 arasõndaki pozisyonlarda aynõ aminoasitleri içerirler. Örneğin, HLA-

Dw4, 71. pozisyonunda tek bir bazik aminoasitin (arjinin → lizin) yer değiştirmesi dõşõnda

diğer RA ile ilişkisi gösterilen HLA-DR molekülleri ile aynõ aminoasitleri içermektedir. Tüm

diğer HLA-DR β zincirlerinde, bu bölgede yüklerini veya hidrofobik özelliklerini değiştiren

aminoasit değişiklikleri vardõr. Molekülün fiziksel özelliğini ve davranõşõnõ değiştiren bu gibi

farklõlõklar RA�ya yatkõnlõğõ arttõrmaktadõr (1). MHC molekülleri sadece hastalõğõn başlamasõ

ile değil, seyri ve şiddeti ile de ilişkilidir. Hastalõkla ilişkili bu alelleri taşõmayanlarda hastalõk

daha hafif ve seronegatif seyretmektedir. İki DR1*04 aleli (homozigot) olanlarda ise daha

ağõr seyretmekte ve eklem dõşõ tutulumlara sõk rastlanmaktadõr.

Şekil 2: MHC sõnõf 2 moleküllerinde bulunmuş olan polimorfik gen sayõsõnõ gösteren şekil,

HLA DRβ da bu alellerin sayõsõ 440�õ bulmaktadõr.

Cinsiyet ve hormonal nedenler

RA kadõnlarda daha sõk (erkeklere oranla kadõnlarda ortalama 3 kat fazla) görülmekte

ve daha şiddetli seyretmektedir. Doğum yapmamõşlarda RA gelişme riski 2-3 kat daha

fazladõr. Hamilelikte RA�lõ hastalarda % 75�e varan oranda remisyon gözlenmektedir,

hamilelik sonrasõ olgularõn % 80-90�nõnda semptomlar tekrar alevlenmektedir (4). Bu

durumlar seks hormonlarõnõn immün sistem üzerindeki etkileriyle açõklanabilir. Östrojenler

ve progesteronun oluşturduğu antiinflamatuvar koruyucu etkinin sebebi olarak, periferde T

hücre ve makrofajlarõn sayõlarõnõ azaltmasõ ve fosfolipaz A2� yi dolaylõ olarak baskõlamasõ

gösterilmektedir (5).

Enfeksiyon ajanlarõ

RA�nõn dünya çapõndaki yaygõnlõğõ göz önüne alõnõrsa ve eğer bir enfeksiyöz ajan

etkense, bu mikroorganizmanõn da dünya çapõnda yaygõn bulunmasõ gerekmektedir.

Mycoplazma Fermantus, Proteus Mirabalis, Mycobakterium Tuberculosis, E.Coli, Retro

Virüs, Ebstein-Barr Virüs, HSV Tip6, Parvovirüs B-19, spiroketler gibi çeşitli ajanlar

suçlanmõştõr; ancak bunlarõn veya çeşitli diğer ajanlarõn RA�ya neden olduğuna dair ikna

edici kanõtlar gösterilememiştir. Yine de ileri sürülen çeşitli görüşler vardõr:

• Mikrobiyal yapõlarõn sinoviyuma birikip kronik inflamatuvar yanõt oluşturmasõ,

• Mikroorganizmaya inflamatuvar yanõtõn doku bütünlüğünü bozarak antijenik peptidleri

açõğa çõkartmasõ (õsõ şok proteinleri ve tip II kollajen),

• Mikroorganizmaya karşõ üretilmiş çeşitli antikorlarõn çapraz reaksiyon ile antijenik

benzerlik taşõdõğõ eklem dokusuna zarar vermesi (1).

Isõ şok proteinleri

Hücreler tarafõndan strese yanõt olarak sentezlenen bu proteinler intrasellüler

translokasyonlarõ kolaylaştõrõr. Sonuç olarak mikroorganizma, serbest oksijen radikalleri gibi

etmenlerden hücreyi korur. Isõ şok proteini ile mikroorganizma arasõnda antijenik benzerlik

bulunabileceği ileri sürülmüştür. İnflamatuvar artritlerde sinoviyal hücrelerin õsõ şok

proteinleri oluşturduklarõ ve bunlarõn çapraz reaksiyon veren T hücreler ve antikorlar

tarafõndan tanõndõğõ bildirilmektedir (1).

Tip II kollajen

RA�lõ hastalarõn serumlarõnda denatüre tip II kollajene karşõ antikorlar saptanmõştõr.

Anti-kollajen antikorlarõ RA için özgül değildir, ancak eklem harabiyeti ve inflamasyonun

devamõnda ortaya çõkmaktadõr.

RA riskini arttõran bazõ faktörler (2); RA riskini azaltan bazõ faktörler

• Dişi cinsiyet, • Çay tüketimi (6),

• Pozitif aile hikayesi, • Oral kontraseptif kullanõmõ,

• İleri yaş, • Yüksek Vitamin D.

• Silika maruziyeti,

• Sigara içme (5),

• Kahve tüketimi (günde bir fincandan fazla (6).

2.1.3. PATOGENEZ

Morfoloji

RA tipik olarak başlõca el, el bileği, ayak, ayak bileği, dizler, dirsekler ve omuzlarõn

küçük eklemlerini tutan simetrik artrit olarak ortaya çõkar. Klasik olarak proksimal

interfalanjiyal (PİF) ve metakarpofalanjiyal (MKF) eklemler etkilenir; distal interfalanjiyal

(DİF) eklemler ise korunur. Aksiyal tutulum olursa üst servikal omurgayla sõnõrlõ

kalmaktadõr. Benzer şekilde kalça tutulumu hastalõğõn ilerleyen dönemlerinde

gözlenebilmektedir. Tutulan eklemler histolojik olarak :

• Sinoviyal hücre hiperplazisi ve proliferasyonu,

• Sinovyumda CD4+ T hücreleri, plazma hücreleri ve makrofajlardan meydana gelen

yoğun perivasküler iltihabi hücre infiltrasyonu (sõklõkla lenfoid folliküller),

• Anjiyogenez nedeniyle artmõş vaskülarite,

• Sinoviyal yüzeyde ve eklem aralõğõnda nötrofiller ve fibrin kümelenmeleri,

• Alttaki kemikte sinoviyuma penetre olmaya ve kemik erozyonuna yol açan, artmõş

osteoklast aktivitesi ile karakterli kronik sinovitis gösterir.

Klasik görünüm; iltihabi hücreler, granülasyon dokusu ve bağ dokusuyla karõşõk,

prolifere döşeyici sinoviyal hücre karõşõmõndan oluşan bir pannus görünümüdür. İnce

sinoviyal membranda büyük parmak benzeri villöz çõkõntõlar oluşur. Olayõn ilerlemesiyle

periartriküler yumuşak doku ödemi gelişir ve ilk olarak eklemlerin fusiform şişmesine neden

olur. Hastalõğõn daha da ilerlemesiyle pannus, komşu eklem kõkõrdağõnõ erozyona uğratarak

tahrip eder; eklem mesafesini dolduran pannus eklemde kalõcõ kalsifikasyonlara, fibrosize ve

ankiloza neden olur (7).

İmmünpatogenez

Romatoid sinoviyumunda lenfositler, makrofajlar ve fibroblastlardan salgõlanan bir

dizi ürün saptanmõştõr. Bu sitokinlerin lokal üretimi, RA�nõn pek çok patolojik ve klinik

bulgusuna neden olmaktadõr. Bu efektör moleküller;

• T lenfositlerden salõnan IL-2, INF-γ, IL-6, IL-10, GM-CSF, TNF-α, IL-13, IL-17, CD-

154 gibi sitokinler,

• Aktive myeloid hücrelerde üretilip salõnan IL-1,TNF-α, IL-6, IL10, IL12, GM-CSF,

ILGF,

• Fibroblast, endotel hücresi gibi hücrelerde üretilen VEGF, IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF, IL-

15, IL-16, IL-18�dir.

Proinflamatuvar bu ajanlarõn yanõ sõra inflamasyonu baskõlamaya çalõşan TGF-β gibi

maddeler de salõnmaktadõr. Başlangõçtaki orjinal uyaran bilinmese de bütün bu inflamatuvar

moleküllerin salõnmasõnda tetiği çeken hücrenin CD4+ T lenfositler olduğunu düşündüren

çeşitli kanõtlar mevcuttur:

• Sinoviyumda CD4+ T lenfositlerin baskõnlõğõ,

• Aktive hastalarõn kan ve sinoviyumlarõnda CD4+ T lenfositlerden salõnan IL-2

reseptörlerinin artmõş olmasõ,

• Periferik lenfoferez veya siklosporin gibi T lenfosit saysõnõ azaltan uygulamalardan sonra

RA�nõn klinik seyrinin hafiflemesi,

• Sonradan HIV�e yakalanan RA�lõ hastalarõn semptomlarõnda düzelme,

• Antijen sunmada rol alan HLA-DR veya HLA-DQ moleküllerinin RA ile ilişkisi.

Uyarõlmõş CD4+ T lenfositlerden salõnan IL-2 ve diğer sitokinler makrofaj, B-lenfosit

ve endotel gibi hücreleri etkiler. Makofajlardan salõnan IL-1 ve TNF-α gibi sitokinler

inflamatuvar hücrelerin kemotaksisi, proliferasyonu ve diferansiyasyonu için gereklidir. B

lenfositler aktive olarak plazma hücrelerine dönüşürler; RF ve benzeri antikorlarõ

salgõlayarak doku ve eklem hasarõnda rolü olan immünkomplekslerin oluşmasõna neden

olurlar. Aynõ zamanda aktive makrofajlardan salõnan maddeler fibroblast, kondrosit ve

sinoviyal hücreleri etkileyerek pannus oluşumunda etkili kollajenaz, elastaz, storomelizin,

PGE2 ve bazõ enzimlerin salõnõmõna sebep olurlar. Aktive endotel hücrelerin eksprese ettiği

adezyon molekülleri iltihabi hücrelerin bölgeye toplanmasõnõ arttõrõr. RF ve benzeri

immünglobulinler kompleman sistemini uyarabilmekte bu da inflamasyonu daha fazla

alevlendirmektedir. Bütün bu olaylarõn net sonucu pannus oluşumu ve takiben gelişen

kõkõrdak ve kemik tahribi sonucu oluşan ankilozdur (şekil 3) (7).

Şekil 3: RA�nõn immünopatogenezi.

2.1.4. KLİNİK

Eklem hastalõğõnõn belirti ve bulgularõ

RA, periferik eklemlerin kronik, simetrik ve eroziv sinoviti ile karakterize bir

hastalõktõr. Hastalarõn % 50-70 kadarõnda birkaç hafta veya ay içinde yavaş yavaş bulgu

vermeye başlar. İlk bulgular halsizlik, yorgunluk gibi sistemik bulgular veya eklem ağrõsõ,

şişlik gibi eklem bulgularõ olabilir. Eklem bulgularõ genellikle simetriktir; ancak bazõ

hastalarda asimetrik başlayõp simetrik tutuluma doğru gelişme gösterebilir. Sabah sertliği,

ağrõdan haftalar hatta aylar önce başlayabilmektedir. Gece hareketsiz kalmaya bağlõ olarak

intersitisiyel alandaki ödem nedeniyle geliştiği düşünülmektedir. Sabah kalktõktan sonra

kaslarõn hareketiyle beraber bu sõvõ lenfatik sistem tarafõndan drene edilmekte ve tutukluk

geçmektedir. Akut başlangõç olgularõn % 15�inde görülür. Nadir de olsa bazõ hastalar

hastalõğõn başladõğõ anõ tanõmlayabilirler. Hastalarõn % 15-20 kadarõnda ise birkaç gün ile

birkaç hafta arasõnda değişen subakut bir başlangõç görülür. En sõk tutulan eklemlerin başõnda

PİF, MKF ve el bileği gelmektedir. RA�lõ hastalarõn % 70-90�õnda bu eklemlerde ağrõ, şişlik

ve duyarlõlõk gözlenmektedir. Diz, dirsek, MTF eklemleri % 60 oranõnda tutmaktadõr. Kalça,

omuz, ayak bilekleri daha az oranda tutulmaktadõr. Hastalarõn % 30�unda ayak parmaklarõnda

tutulum vardõr. RA�da torasik, lumbal, sakral vertabralarõn tutulumu sõk görülmez. Ancak

servikal vertabra daha sõk tutulabilmektedir. C1-C2 diskovertabral bir eklem olmasõna

rağmen sõk tutulmaktadõr. RA�lõ hastalarõn hastalõklarõnõn herhangi bir döneminde

temporamandibuler eklem tutulumu gelişebilmektedir. Krikoaritenoid eklem, olgularõn %

30�unda tutulabilmektedir. Ses ile ilgili bir probleme neden olmamasõna karşõn vokal

kordlarõn ortada sabit kalmasõna neden olarak inspiratuar stridor ve solunum güçlüğüne

neden olabilir. Kulak kemikleri arasõndaki eklemler RA�da tutulabilmekte ve işitme kaybõna

neden olabilmektedir. Eklem tutulumunun şiddeti hastadan hastaya farklõlõk gösterse de

genellikle eklem destrüksiyonu, deformitesi ve sakatlõk ile sonlanõr. Yapõsal hasar genellikle

hastalõğõn 1. ve 2. yõllarõnda başlar ve eklem immobilizasyonu, kas spazmõ, ligament

laksitesi ve tendon fasiyalarõnda bozulma gibi değişik mekanizmalarla eklem deformiteleri

gelişir. RA�da kas güçsüzlüğü sõk olarak görülmektedir; bunun kaslarõn romatoid

tutulumundan mõ kaynaklandõğõ; yoksa ağrõnõn şiddetine bağlõ gelişen güçsüzlük mü olduğu

tam bilinmemektedir (8).

Eklem dõşõ bulgular

RA�nõn en sõk görülen deri bulgusu subkutan romatoid nodüller�dir. Ön kol

ekstansör yüzeyinde veya diğer mekanik basõya maruz kalan bölgelerde oluşur. Hastalarõn %

25-30�unda gözlenmektedir. Nadiren akciğer, dalak, kalp vb. diğer organlarda gelişebilir.

Romatoid nodüller sert, hassas olmayan, 2 cm�ye kadar çõkan oval yuvarlak kitlelerdir.

Mikroskopik olarak palizatik makrofajlarla çevrili granülasyon dokusuyla sõnõrlõ, santral

fibroid nekrozun olabildiği patolojik yapõlardõr. Genellikle RF pozitif hastalarda

gözlemlenmektedir. Eroziv hastalõklõ, romatid nodüllü ve yüksek RF pozitif hastalar artmõş

vaskülitik sendrom geliştirme riskindedir; akut nekrotizan vaskülit küçük veya büyük

arterleri tutabilir.

Keratokonjunktivitis sikka RA�da en sõk görülen göz bulgusudur. Bunun dõşõnda

özellikle sklerit ve episklerit görülmektedir. Skleromalazi perforans ise RA�nõn nadir

komplikasyonlarõndandõr .

Serozal tutulum, fibrinöz plevritis veya perikarditis veya her ikisi şeklinde ortaya

çõkabilir; akciğer parankimi progresif interstisiyel fibrozis ile hasarlanabilir. Akciğer hastalõğõ

bronşiyolit, pulmoner hipertansiyon, veya küçük havayolu hastalõğõ ile giden geniş bir

yelpazeye sahiptir. Perikardit genellikle klinik bulgu vermez. Yapõlan otopsilerde RA�lõ

hastalarõn % 50�sinde perikardit gösterilmiştir.

Hastalõğõn aktif dönemlerinde normokrom-normositer anemi görülür. Kronik hastalõk

anemisi şeklindedir ve inefektif eritropoeze bağlõdõr. Bazõ hastalarda demir, vitamin B12 ve

folik asit eksikliği anemileri de görülebilir. Demir eksikliği beslenme bozukluğuna, NSAİ

ilaçlarõn demir emilimini bozmasõna veya bağõrsaktan neden olduklarõ kronik mikro

kanamalara bağlõ gelişebilir. Metotreksat kullanõmõ hastalarda folik asit eksikliğine bağlõ

makrositer anemiye neden olabilir. Otoimmün hastalõklarda gözlenen pernisiyöz anemi

RA�da da görülmektedir.

Bazõ hastalarda ateş, döküntü, hepatosplenomegali, lenfadenopati ile giden still

hastalõğõ şeklinde başlar. Bunlarda el bileklerinde tutulum daha sõk görülür. Still hastalõğõ

alevlenmeler ve yatõşmalarla giden bir kliniğe sahiptir. RA bazõ hastalarda polindromik

romatizma şeklinde başlayabilir. Hastalõk % 65-70 oranõnda hastalõğõn seyrine bakmaksõzõn

progresif, destrüktif bir seyir gösterir.

Felty sendromu, RA�nõn lenfadenopati, splenomegali, nötropeni ile seyreden bir

şeklidir. Nadiren tabloya hepatomegali eklenebilir. Ateş yüksekliği, kilo kaybõ ve

hipersplenizm tablosu gelişmektedir. Tüm kan hücrelerinde azalma olmasõna rağmen

nötropeni daha belirgindir.

RA�da böbrek, direkt olarak nadir tutulmaktadõr. Hafif fokal segmental

glomerülosklerozlar tanõmlanmõştõr. Amiloidoz gelişebilir. NSAİ ilaçlar, intersitisyel nefrit

ve papiller nekroz yapabilmektedir. Altõn tuzlarõ ve D-penisilinamin membranöz nefropatiye

sebep olabilir (8).

Radyoloji

Grafide erozyonlar, eklem mesafesinde daralma, eklem kõkõrdağõnõn kaybõ ve ekleme

komşu kemik dokusunda osteopeni olarak gözlenmektedir. Tendonlarõn, ligamanlarõn ve

eklem kapsülünün tahribi sonucu el bileğinin bükülmesi ve el parmaklarõnõn fleksiyon-

hiperekstansiyonu sonucu kuğu boynu deformitesi, butoniyer deformitesi gibi karakteristik

deformiteler oluşmaktadõr (8).

Romatoid Artritin Progresyonu

ERKEN HASTALIK : Klinik olarak eklem harabiyeti henüz yoktur, radyolojik

olarak kemik kõkõrdak yõkõmõ görülmez. Hastalõğõn bu evrede yakalanmasõ progresyon

açõsõndan hastaya çok fayda sağlamaktadõr. Bu evrede inflamasyon yoğundur. Kemik

erozyonunun oluşum hõzõ fazladõr. Hastalarõn bir kõsmõ bu evrede remisyona girerek

kalabilirler. Bu evrede gözlenen bazõ semptom ve bulgular prognozun kötü olacağõnõ

göstermektedir:

• Kontrol edilemeyen inatçõ poliartrit varlõğõ,

• Yüksek RF titreleri, immünkomplekslerin varlõğõ,

• Yüksek riskli HLA alellerinin varlõğõ,

• Eklem dõşõ bulgularõn varlõğõ.

İLERLEYİCİ HASTALIK : Tedaviye rağmen hastalõk aktivitesi devam eder. İnatçõ

poliartrite ilaveten radyolojik olarak yaygõn kemik erozyonlarõ vardõr. Sonuçta sakatlõk

tablosu gelişir.

GEÇ HASTALIK : Kesin eklem hasarõnõn oluştuğu, bazõ komplikasyonlarõn eşlik

ettiği evreyi tanõmlar. Hastalarõn çoğunda hastalõk süresi uzundur. Hasarõn oranõ aslõnda

hasarõn şiddetini yansõtmaktadõr,(8).

2.1.5. ROMATOİD ARTRİT TANISI

Hastalõğõn başlangõcõndan tanõya kadar olan gecikme süresi ortalama dokuz aydõr. Bu,

sõklõkla başlangõç semptomlarõnõn spesifik olmamasõ ile ilişkilidir. RA tanõsõ, klinik tablonun

oturmuş olduğu bireylerde kolaylõkla koyulabilmekte ancak sakatlõklarõn engellenmesi için

geç kalõnmaktadõr. Bu yüzden erken tanõ önem kazanmaktadõr. RA�nõn tanõsõ esas olarak

klinik bulgulara dayanõr ve Amerikan Romatizma Birliğinin (ARA) kriterleri kullanõlarak

yapõlmaktadõr. Hastaya ilk müracatta; ağrõnõn derecesi, sabah sertliğinin uzunluğu, bitkinlik,

fonksiyon kõsõtlamasõ gibi semptomlarõn ayrõntõlõ sorgulanmasõ ve dikkatli bir eklem

muayenesi yapõlmalõdõr. Tanõ anlamõnda ARA kriterleri içinde istenen test RF�dir (1).

1987�de gözden geçirilmiş RA sõnõflandõrmasõ: ARA kriterleri (1):

• Sabah sertliği: tam olarak geçmeden önce eklem içi ve çevresinde 1 saat süren sabah

sertliği,

• Üç yada daha fazla eklem bölgesinde artrit: en az üç eklem bölgesinde eş zamanlõ

olarak doktor tarafõndan gözlenen yumuşak doku şişliği ve efüzyon,

• El bileği ekleminde artrit: el bileği, dirsek, PİF ve MKF�de artrit,

• Simetrik artrit: vücudun her iki tarafõndaki eklem bölgelerinin eş zamanlõ tutulumu,

• Romatoid nodüller: kemik çõkõntõlar, ekstansör yüzeyler veya ekleme komşu

bölgelerde hekim tarafõndan gözlenen subkutan nodüller,

• Serumda romatoid faktör: herhangi bir metotla anormal yüksek düzeyde serum RF

seviyelerinin gösterilmesi,

• Radyolojik değişiklikler: el ve el bileklerinin posteroanterior grafilerde tutulan

eklemler veya yakõn komşuluklarõnda erozyonlar veya açõk biçimde gözlenen kemik

dekalsifikasyonunu mutlaka içeren RA�ya ait tipik değişikliklerin bulunmasõ.

Romatoid artritin ayõrõcõ tanõsõ(1)

RA tüm artrit yapan romatolojik hastalõklarla karõştõrõlabilir. Hastalõğõn erken

döneminde RA tanõsõ koymak zordur. Doğru tanõya ulaşmada geç kalõnmasõnõn nedenleri; az

sayõda eklem tutulumu, asimetrik tutulum, intermittan artralji yakõnmalarõ, sadece

konstitüsyonel yakõnmalarõn bulunmasõ ve RF negatifliği gibi RA için tipik olmayan

bulgularla başlayabilmesidir. Kliniklere poliartrit semptomlarõ ile gelen hastalarõn az bir

kõsmõ RA�dõr. RA ayõrõcõ tanõsõnda en sõk karşõlaşõlan hastalõklar;

1- Bağ dokusu hastalõklarõ (özellikle SLE başta olmak üzere, skleroderma, polimiyozit,

vaskülitler, mikst bağ dokusu hastalõğõ, olimiyalji romatika),

2- Seronegatif spondiloartritler (Ankilozan spondilit, reaktif artrit, reiter sendromu, psöriatik

artrit),

3- Osteoartroz

4- Erişkin still hastalõğõ

5- Kalsiyum pirofosfat birikimi hastalõğõ (CPPD)

6- Gut

7- Viral artritler (Hepatit B, rubella gibi).

8- Ayrõca fibromyalji, kronik yorgunluk sendromu, hipertrofik pulmoner osteoartropati,

miksödem, akut romatizmal ateş, sarkoidoz, FMF, multisentrik retikülohistiyositoz,

hemoglobinopatiler, hemofilik artropati, hemokromatozis, hiperlipoproteinemiler,

glukokortikoid kesilme sendromu, oral kontraseptif kullanõmõna bağlõ artrit,

paraneoplastik sendromlar da göz önüne alõnmalõdõr (1).

Romatoid artrit ve laboratuvar

Halen RA tanõsõnõ koyabileceğimiz tek bir laboratuvar testi bulunmamaktadõr. Ancak

tanõsal kesinliği arttõrmak için pek çok test geliştirilmiştir. Amerika Koleji Romatizma Alt

Komitesi (ACRSRA)�nin önerdiği testler şunlardõr (2):

• C-reaktif protein (CRP); tipik olarak 7 mg/L�yi aşmaktadõr; hastalõğõn takibinde

değerlidir.

• Eritrosit sedimantasyon hõzõ (ESH); genellikle 30 mm/saati geçmektedir; hastalõk

takibinde kullanõlabilir.

• Hemoglobilin ve Hemotokrit ; RA�lõ hastalarõn çoğunda anemi beklenen bir durumdur.

RA�lõ hastalarda ortalama Hb konsantrasyonu 10 g/dL�dir.

• Karaciger fonksiyon testleri ; alkalen fosfataz seviyeleri normal veya hafif artar.

• Beyaz küre sayõmõ ; artabilmektedir.

• Trombositler ; sõklõkla artmõştõr.

• İmmünoglobulinler ; gamaglobulinler (IgG, M ve A) artar.

• Serum proteinleri ; serum albumin düzeyleri, akut faz cevabõ olarak azalmõş üretim

nedeniyle düşük bulunur; α-2 globulin ve fibrinojen artõşõ RA�ya özgü değildir bütün

enfeksiyöz ve inflamatuvar durumlarda da görülebilir.

2.2. İMMÜNGLOBULİNLER (Ig )

Şekil 4: İmmünglobulinin hafif ve ağõr zincirleri.

Şekil 5: İmmünglobulinin sabit ve değişken bölgelerini gösteren şekil.

B hücrelerinden köken olan plazma hücrelerince sentezlenen Ig�ler kuaterner yapõlõ

moleküllerdir. Her bir Ig molekülü iki adet hafif zincir ve iki adet ağõr zincir molekülünün

birbirlerine disülfit bağlarõ ile birleştirilmesiyle meydana gelir. X õşõnõ kristalografik

çalõşmalar Ig�lerin Y biçiminde gergin moleküller olduğunu göstermiştir (9)(Şekil 4). Ig�lerin

fonksiyonel yapõsõ incelendiğinde iki kõsõm önemlidir: Değişken bölge (V); Ig�nin antijen

bağlayan kõsmõdõr. Sabit bölge (C); Ig izotipini belirleyen ve lökosit yüzeyine yapõşmasõnõ

sağlayan bölgedir (Şekil5).

Ig molekülünün fonksiyonel parçalarõnõn bulunmasõ için yapõlan çalõşmalarda

proteolitik enzimler kullanõlmõştõr. Ig, papain ile menteşe kõsmõndan parçalanõr ve üç parçaya

ayrõlõr. Y biçimli molekülün kollarõ Fab adõnõ alõrken kuyruk kõsmõ Fc kõsmõ olarak

isimlendirilir. Pepsin Ig�yi Y�nin kuyruğundan parçalamakta ve Fab kõsõmlarõ birleşik

kalmaktadõr. Yapõlan çalõşmalar Ig�nin antijene bağlanmada rolü olan kõsmõnõn Fab kõsmõ

olduğunu, Fc kõsmõnõn ise hücre yüzeyine tutunmaktan sorumlu olduğunu göstermiştir.

Ig�lerin ağõr zinciri dört �domain� den oluşurken, hafif zincir iki �domain� den oluşmaktadõr.

Hem ağõr zincirin hem de hafif zincirin Fab kõsõmlarõn uç bölgesindeki �domain� ler değişken

bölgeler içerirler. Her bir Ig molekülünün ikisi ağõr zincirden (VH) ikisi de hafif zincirden

(VL) olmak üzere dört değişken �domain� i bulunmaktadõr. C bölgesindeki �domain� lerin

sayõsõ farklõ Ig tiplerinde farklõdõr. Zaten Ig�nin tipini de belirleyen C bölgesidir. CH2 ve

CH3 bölgeleri RA tanõsõna önemli bir rolü olan RF için epitop oluşturmaktadõr. Burada sabit

bölgenin üzerinde yer alan karbonhidrat kalõntõlarõnõn da önemi bulunmaktadõr (Şekil 6).

Şekil 6: Ig molekülünün hafif zincrinde 2, ağõr zincirinde ise 4 domain bulunmaktadõr.

CH2 ve CH3 domainleri üzerinde bulunan karbonhidrat kalõntõlarõnõn RA ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Ig�lerin beş farklõ izotipi tanõmlanmõştõr: IgG, M, D, A, E. Bu fark, izotiplerin C

bölgesinin farklõ olmasõndan ileri gelmektedir. C bölgesindeki domain sayõsõ ve karbonhidrat

yan gruplarõ Ig�nin tipini belirler. IgG ve IgA kendi aralarõnda alt gruplara ayrõlabilmektedir.

(IgG1, 2, 3, 4 ve Ig A1, 2).

IgM ve A�nõn daha fazla antijen bağlayabilmek için özel bir yetenekleri daha vardõr.

C bölgelerinin uç kõsmõnda bulunan ve sistein kalõntõsõ içeren 18 aminoasitlik bir parça ile

birbirlerine bağlanabilirler. Bu sayede IgM�ler pentamerler oluştururken IgA�lar dimerler

oluşturabilirler. RF genellikle IgM tabiatõnda pentamerik bir moleküldür.

Ig�ler konuşulurken akla gelen en dikkat çekici soru, nasõl olup da iki farklõ zinciri ve

beş farklõ izotipi olan bu moleküllerin milyonlarca farklõ antijeni tanõyabilecek çeşitliliğe

sahip olduklarõdõr. Bu sorunun cevabõ Ig�lerin değişken �domain� lerinin içinde bulunan aşõrõ

değişken (HV) bölgelerin düzenlenmesinde yatmaktadõr. Farklõ antikorlarõn değişken

�domain� lerindeki aminoasit dizileri incelediğinde hem VH zincirinde, hem de VL

zincirlerinde üç adet HV bölgesine rastlanmõştõr. Ağõr zincir üzerindeki HV1�de 36, HV2�de

65, HV3�de 103 ve hafif zincir üzerindeki HV1�de 35, HV2�de 59, HV3�de 103 farklõ

bölgenin olma olasõlõğõnõn olduğu hesaplanmõştõr (9).

Ig�nin yapõsõ üç boyutlu olarak incelendiğinde bu HV bölgelerinin Fab kõsmõnõn uç

kõsõmlarõnda olduğu, yani antijen tanõyan kõsõmlar olduğu görülmüştür. Ig molekülünün

değişken bölgelerinin tersiyer yapõsõnda, HV bölgeleri arasõnda bulunan FR (frame) kõsõmlarõ

antiparalel zincirin iç kõsõmlarõnda bulunurken HV kõsõmlarõ zincirin uç kõsõmlarõna denk

gelecek şekilde bir düzenlenme oluşur (Şekil 7).

Şekil 7: Sağ üstteki şekil bir Ig molekülünün hafif zincirine ait değişken domaideki HV bölgeleriinn aminoasit dizilerinin ne kadar çeşitli olabileceğini ve kaç farklõ olasõlõkta

HV�ler bulunabileceğini göstermektedir. Sol üstteki şekilde Ig molekülünün hafif zincirinin tersiyer yapõsõ ve HV bölgelerinin yan yana gelerek antijen tanõma bölgesinin meydana

gelmesi gösterilmektedir .

Teorik olarak farklõ HV bölgelerinin bir araya gelme olasõlõğõ kabaca; bir ağõr zincirin

değişken bölgesi için 36x49x103 = 181692 ihtimal ve bir hafif zincirin değişken bölgesi için

35x59x103 = 212695 ihtimal olarak hesaplanmõştõr. Bir Ig molekülünde iki adet hafif zincire

ait değişken bölge ve iki adet ağõr zincire ait değişken bölge bulunduğuna göre,

181692x181962x212695x212695 = 1,49343E+21 kere farklõ ihtimalde antijen için farklõ

antikor üretilebilir. Bir molekün bu inanõlamayacak farklõ çeşitliği, hem vücudumuzun

korunmasõ için kritik rolü olan immün sisteme büyük bir zenginlik sağlamakta hem de RA

gibi hastalõklarda kendi antijenlerimize karşõ çapraz reaksiyonlar oluşturarak, kontrol

edilemeyen durumlarda aleyhimize bir silah olarak dönmektedir (9).

2.3. ROMATOİD FAKTÖR (RF )

1940�da Waaler ve arkadaşlarõnõn RF�ü tanõtmasõndan bu yana geçtiğimiz 10 yõl

içinde, RA tanõsõnda önem kazanmõş ve ARA kriterleri içine girmiştir. RF seviyeleri hem

hastalõk aktivitesinin şiddeti hakkõnda bilgi vermekte hem de tedaviye cevabõn

değerlendirilmesinde rol almaktadõr. RF, IgG�nin Fc parçasõnõn Cγ2 ve Cγ3 zincirlerine karşõ

üretilmiş bir antikordur. Monomerik IgG molekülü, RF+ B lenfositleri için zayõf bir uyarõcõ

iken immünkompleks oluşturmuş IgG�ler için kuvvetli bir uyarõcõdõr (Şekil 8).

Şekil 8: IgG ve RF kompleksi.

Merak edilen soru, IgG�nin kendisinin RF için yeterli bir uyarõcõ mõ olduğu; yoksa RF

üretimine IgG yapõsõndaki bir farklõlaşmanõn mõ neden olduğudur. Cevap olarak, antijende

sonradan meydana gelen enzim modifikasyonlarõ verilebilir. RA�da IgG�nin Fc parçasõnda

meydana gelen agalaktozillenme sonucu, bu bölgenin RF için uygun bir epitopa dönüştüğü

gösterilmiştir. RF�lerin büyük çoğunluğu CD5+ lenfositlerden salõnan IgM tabiatõndaki

antikorlardõr (10). RF, RA�lõ hastalarõn serumlarõnda değişik çalõşmalarda % 50 ile 80

oranõnda bulunmaktadõr. Ancak sağlõklõ bireylerin % 5 kadarõnda da pozitif olarak

saptanmaktadõr ve bu pozitiflik yaşla birlikte % 15�lere çõkabilmektedir (10).

2.4. C-REAKTİF PROTEİN (CRP)

CRP ilk olarak 1930�larda pönomokok pönomonisi geçiren hastalarõn serumlarõnda

saptanmõş, C-polisakkaritleri bağlayabildiği için C-reaktif protein adõnõ almõştõr. Daha

sonralarõ bütün enfeksiyöz olan veya olmayan inflamatuvar süreçlerde de arttõğõ gözlenmiştir.

İlk saptanan akut faz reaktanõdõr. Karaciğerden salgõlanmaktadõr. CRP�nin opsonizasyon,

kompleman aktivasyonu, fagositoz gibi süreçlerde rolü olduğu gösterilmiştir. Presipitasyon

ve aglütinasyon tekniğine dayalõ ilk geliştirilen CRP tayin metotlarõnda, CRP�nin duyarlõlõğõ

düşüktü ve kantitatif limiti yüksekti. Ancak özgül antikorlarõn geliştirilmesiyle yüksek

sensitif CRP (HSCRP) denen bir kavram ortaya çõktõ. CRP ölçümlerinde duyarlõlõk arttõ ve

saptanabilir alt limit düştü. Spesifik olmamasõna rağmen tanõ almõş kronik hastalarõn

takibinde kõymetli bir parametredir(11).

2.5. ERİTROSİT SEDİMANTASYON HIZI (ESH)

ESH laboratuvarlarda kullanõlan geleneksel testlerden biridir. Verilen zaman periyodu

içinde vertikal bir tüp içinde eritrositlerin düşme mesafesi ölçülerek hesaplanmaktadõr.

İnflamatuvar durumlarda serumda miktarlarõ artan fibrinojen, α, β, γ globulin gibi proteinler

kanõn elektrik yükünü değiştirmekte, artan elektronegativite eritrositlerin çökme hõzõnõ

artõrmaktadõr. Westergren metodu günümüzde standart yöntem olarak kabul edilmektedir.

Artmõş ESH seviyeleri inflamasyonun göstergelerinden biridir. Özgül değildir; ancak

inflamasyonun belirlenmesinde ve takibinde hõzlõ ve ucuz yöntemlerden biridir. ESH

seviyeleri, RA yanõsõra temporal artrit, polimyalji romatika gibi hastalõklarõn ve enfeksiyöz

hastalõklarõn tanõ ve takibinde kullanõlan bir parametredir. Orak hücre anemisi, mikrositoz

gibi eritrosit morfolojisini etkileyen durumlar, anemi, hiperkolesterolemi gibi hastalõklar

ESH hõzõnõn ölçümlerinde yanlõş pozitifliklere neden olabilir(11).

2.6. ANTİ-SİKLİK SİTRÜLİNLENMİŞ PROTEİN ANTİKORLARI (Anti-CCP)

RF�den daha özgül ve duyarlõ bir parametre arayõşõ dikkati sitrülinlenmiş proteinlere

karşõ gelişen antikorlar üzerinde yoğunlaştõrmõştõr. Antijen üzerindeki sitrülin kõsmõ, antijenik

determinantõn esansiyel parçasõdõr. RA�da sitrülinlenmiş bu yapõlara karşõ üretilmiş

otoantikorlar uzun süredir bilinmekte ve tanõ amacõyla kullanõlmaktadõr. Anti-perinükleer

faktör ve anti-keratin antikorlarõ ilk kullanõlanlardandõr. Bu iki antikor anti-flagrin antikorlarõ

olarak da bilinmektedir. Birçok çalõşmada anti-CCP�nin hedefinin, memeli deri ve özöfagus

epitel hücrelerinin terminal diferansiyasyonunun ileri safhalarõnda eksprese edilen bir protein

olan flagrin olduğu ortaya çõkarõlmõştõr. Bu antikorlarõn posttranslasyonel olarak değiştirilmiş

veya sitrülinlenmiş flagrini hedef aldõklarõ da bulunmuştur (12). Posttranslasyonel

sitrülinasyon işlemi belirli polipeptidlerdeki argininlerin deiminasyonunu içerir ve Ca++

bağõmlõ peptidilarginin deiminaz (PAD) enzimi tarafõndan katalize edilir (Şekil 9). Bu

biyokimyasal işlem sonucu, pozitif yüklü argininler polar ama yüksüz sitrülinlere dönüşür.

Sitrülinlenmiş peptidlerin yapõlarõndaki bu değişimler bu antijenleri RA�daki IgG�lerin hedefi

haline getirir.

Şekil 9 : PAD enziminin katalizlediği reaksiyon sonucunda

petidil arjininden peptidil sitrülinin oluşmasõ.

PAD (EC 3.5.3.15)� nin aktif bölgesinde sistein bulunmaktadõr. Beş farklõ tipi

tanõmlanmõştõr:

• PAD 1 daha çok derinin epidermis tabakasõnda,

• PAD 2 beyin, kas gibi çeşitli dokularda ,

• PAD 3 saç foliküllerinde,

• PAD 4 daha çok granülosit ve monositelerde,

• PAD 6 embriyojenik dokularda bulunmaktadõr.

İnflamasyonla birlikte sinoviyumda biriken inflamatuvar hücrelerden eksprese edilen

PAD 4�ün RA�nõn patolojisinde rol alabileceği düşünülmektedir (13).

HLA molekülü iki zincirden (α-heliks ve β-heliks) ve bunlarõ birleştiren çapa adõ

verilen bir yan zincirden oluşur. RA�nõn, β-heliks üzerinde 67-74�üncü aminoasitlerdeki

değişiklikler ve çapa üzerindeki aminoasitlerle ve özelikle P4 aminoasiti ile ilişkisi önemlidir

.Sitrülinlenmiş antijenlere HLA-DRB1*0101, 0401 ve 0404 alellerini taşõyan MHC 2 T4

lenfositlerin afinitesi 100 kat fazladõr (şekil10). RA için koruyucu olan HLA-DRB1*0402

aleli, sitrülinlenmiş antijenlere bağlanmayõ zorlaştõran negatif yüklü bir P4 bağlayõcõ pakete

sahiptir. Bu sayede immün yanõtõn oluşmasõ için gerekli uyarõ oluşamaz ve RA kliniği

gelişmez (14).

Şekil 10: HLA DR B1*0402 molekülünün yapõsõ.

Sirtülinlenmiş proteinlerin, RA hastalarõnõn derin sinovyial dokularõndaki interstisiyel

birikimlerde ve sinovyadaki monosit ve makrofaj benzeri hücrelerin sitoplazmalarõnda

bulunduğu düşünülmektedir (12). Benzer şekilde bazõ deneysel artrit modellerinde

sirtülinlenmiş proteinler sinoviyal dokuda bulunabilir ki bu durum; inflamasyonun bu işlemi

belki de PAD aktivitesini artõrarak düzenlediğini düşündürmektedir. Uygun bir konakta bu

sirtülinlenmiş proteinler, eklemdeki yerel immün yanõtõn hedefi olabilirler. HLA- DRB1*

0401 için transgenik olan farelere sirtülinlenmiş fibrinojenin verilmesi ile RA�ya benzeyen

artritin indüklenebileceği gösterilmiştir. Transgenik olmayan farelerde veya sitrüline

edilmemiş ve değiştirilmemiş fibrinojen verilen farelerde artrit indüklenememiştir (15)(Şekil

11).

Şekil 11: Sitrülinlenmiş antijenlere karşõ gelişen anti-CCP antikorlarõnõn ve

PAD enzimin RA patogenezindeki rolü.

Anti-CCP 1 ve Anti-CCP 2

Günümüzde araştõrmalar anti-siklik sitrülenmiş proteinler (Anti-CCP) üzerinde

yoğunlaşmaktadõr. Sentetik olarak üretilmiş sitrülinlenmiş proteninlerin immünokimyasal

yöntemlerde sabit fazda kullanõlmasõyla duyarlõlõğõ artmõş bir test olan anti-CCP

geliştirilmiştir. İlk olarak flagrin bazlõ proteinlerden sitrülinlenmiş bu proteinler

saflaştõrõlmaya çalõşõldõ; şimdilerde anti-CCP 1 olarak isimlendirilen bu testlerin duyarlõlõğõ

% 60-70 civarõndaydõ ve RF�den pek farklõ gibi durmuyorlardõ. Ancak flagrin aslõnda

sinoviyumda bulunan bir protein değildir. Bu sebeple ikinci kuşak anti-CCP testleri

geliştirildi ve anti-CCP 2 olarak isimlendirildi. RA�lõ hastalarõn serumlarõ taranarak flagrin

veya benzeri proteinlerle homojeniteye sahip olmayan peptidler araştõrõldõ ve bu peptidler

sabit fazda kullanõldõ. Bu yenilik duyarlõlõğõn artmasõnõ sağladõ. Anti-CCP 2 ile yapõlan

çalõşmalarda RA�lõ hastalarda % 90 duyarlõlõk ve % 98,2 özgüllük saptanmõştõr (12).

Anti-CCP�nin erken tanõdaki değeri

RA, semptomlar başladõktan sonra hõzla ilerleyerek eklem hasarõ oluşturur. Bu sürece

ne kadar erken müdahale edilip, tedaviye ne kadar erken başlanõrsa hastanõn ileri

yaşamõndaki hayat kalitesi o kadar arttõrõlmõş olur. Yapõlan bir çalõşmada hastalarõn

semptomlarõ başlamadan ortalama 14 yõl önce anti-CCP antikorlarõnõn pozitifleştiği

gözlenmiştir; başka bir çalõşmada ise anti-CCP pozitifliği saptanan sağlõklõ kişilerin %

70�inde 1 yõl içinde RA geliştiği gözlenmiştir (12).

Anti-CCP�nin romatoid artrit prognozundaki rolü

Anti-CCP pozitifliği ve konsantrasyonunun prognoz ile ilişkisi çeşitli araştõrmalarla

incelenmiştir. Yapõlan pekçok araştõrma anti-CCP seviyeleri ile radyolojik olarak izlenen

eklem erozyonu arasõnda ilişki olduğunu göstermiştir. Anti-CCP�nin bu yeteneğinin, RF�ye

benzer şekilde birbirlerini tamamlayõcõ olduğu gözlenmiştir (11). Anti-CCP�nin diğer

prognostik parametrelerle ilişkisi araştõrõlmõş, üç yõllõk bir zaman dilimi içinde anti-CCP

pozitif hastalarda CRP seviyelerinin anti-CCP pozitif olmayan RA�lõ hastalara oranla yüksek

olduğu bulunmuştur (16).

Romatoid artritte ilaç tedavisinin Anti-CCP ve RF değerlerine etkisi

Güncel olarak RA tedavisinde en çok tercih edilen ilaçlardan biri TNF-α inhibitörü

olan infiliximab ve benzeri ilaçlar ile içinde metotreksatõn da bulunduğu hastalõk modifiye

edici ilaçlar olarak isimlendirilen (DMARDs) ilaçlardõr. Bu iki ajan birlikte veya ayrõ ayrõ

yapõlan çalõşmalarda tedavi süresince RF miktarlarõnõ düşürürken anti-CCP seviyelerinin

değişmediği gözlenmiştir (12).

2.7. VASKÜLER ENDOTELİYAL BÜYÜME FAKTÖRÜ (VEGF)

Anjiyogenez iyi programlanmõş bir kaskattõr. Aktif anjiyogenetik faktörler, endotel

hücrelerinden salõnmakta ve metaloproteazlar, plazminojen aktivatörleri gibi maddelerin

salõnmasõna neden olmaktadõrlar. Sonuç olarak damarlarõn bazal membranlarõ yõkõlmakta,

endotel hücreleri doku içerisine ilerleyerek yeni damar oluşumlarõnõ sağlamaktadõr.

Böylelikle özellikle sinoviyumda toplanmõş inflamatuvar hücrelerin beslenmesi

sağlanmaktadõr. Anjiyogenez inflamasyonun kronikleşmesinde önemli role sahiptir. VEGF

anjiyogenezde kilit rol oynar (17).

VEGF� n in yapõsõ ve lokalizasyonu

VEGF ailesinin yedi üyesi vardõr: VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E,

VEGF-F ve PIGF. VEGF�nin bütün tipleri aynõ homolog �domain� leri içermektedirler.

VEGF�nin kor bölgesi sistin düğüm motifi bulundurur. Anti paralel β-tabakalarõ olarak

organize olmuş monomerler birleşerek dimerik yapõdaki VEGF� yi oluşturur (Şekil12).

Şekil 12: VEGF molekülü: iki adet VEGF monomeri di sülfit bağõyla

birleşerek kuaterner yapõdaki VEGF�yi molekülünü oluşturur.

VEGF-A Erişkin böbreği, kalp, adrenal bez, karaciğer, dalak

VEGF-B Yetişkin myokardõ, iskelet kasõ, pankreas

VEGF-C Kalp, tiroid, yumurtalõk, plasenta, embriyo lenf damarõ gelişimi

VEGF-D Akciger, kalp, iskelet kasõ, kolon, ince barsak,

VEGF-E Orfvirüs enfeksiyonlarõndan izole edilmiştir,virüsten kodlanõr

PIGF Placental growth factor

İnsanda, anjiyogenezde asõl rol alanõn VEGF-A�nõn izoformlarõ olduğu bildirilmiştir.

VEGF-A�nõn bilinen 7 homodimerik izoformu bulunmaktadõr. Bunlar içerdikleri aminoasit

sayõlarõna göre isimlendirilirler; 121, 145, 148, 165, 183, 189 veya 206. VEGF 4.

kromozomun kõsa kolunda kodlanmõştõr. VEGF sentezinden sorumlu 8 ekzon bölgesi

bulunmaktadõr; bu bölgelerin farklõ birleşimleriyle VEGF izoformlarõ sentezlenmektedir.

Farklõ izoformlar farklõ reseptör afinitelerine ve dolaşõmda farklõ çözünürlüğe sahiptirler

(Şekil 13) (17).

Şekil 13: VEGF izoformlarõnõn gen yapõlarõ ve hangi farklõ ekzonlarõn birleşmesiyle farklõ

VEGF izoformlarõnõn oluştuğunu gösteren şekil.

VEGF reseptörleri

Üç farklõ VEGF reseptörü tanõmlanmõştõr (VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3).

Bunlarõn dõşõnda nöropilin 1 ve 2 ve heparan sulfat da VEGF bağlayabilmektedir.

VEGFR�leri tirozin kinaz aktivitesine ve yedi adet immünoglobulin benzeri �domain�e

sahiptirler; tek bir transmembran bölgeleri vardõr (Şekil 14) (17).

VEGFR-1 (flt-1): VEGFR-1� in endotel hücreleri üzerindeki etkisi tam

bilinmemektedir; tirozin kinaz aktivitesi daha zayõftõr. Endotel hücre bölünmesini daha erken

safhalarda kontrol ettiği düşünülmektedir. VEGF-A165� in bağlanmasõyla mononükleer

fagositer hücrelerin ve polimorfonükleer lökositlerin endotel altõ bölgelere migrasyonu

artmaktadõr. VEGFR-1 VEGF-B�yi de bağlayabilmekte ve bu bağlanmanõn sonucunda

dolaylõ olarak PAI (plasminogen activator inhibitor) ve uPA (urokinase type plaminogen

activator) ekspresyonu artmaktadõr. Böylelikle ekstrasellüler matriks aşõrõ proteolitik etkiden

korunabilmektedir.

VEGFR-2 (KDR flk-1): VEGFR-2 mitogenez ve permeabilite artõşõnda daha önemli

bir role sahip gibi durmaktadõr. VEGF-A, B, C, D, E bu reseptöre bağlanabilmektedir.

Reseptörün aktivasyonu ile endotel hücrelerinde mitoz ve migrasyon artmakta, vasküler

permeabilite yükselmektedir. Bu etkilere PAF salõnõmõnõn da etkisi olduğu söylenmektedir.

PAF sadece adezyon arttõrõcõ bir molekül değildir; aynõ zamanda invitro çalõşmalar

göstermektedir ki; PAF salõnõmõ, FGF ve makrofaj inflamatuvar protein gibi potansiyel

anjiyogenik moleküllerin salõnõmõnõ da arttõrmaktadõr.

VEGFR-3 (flt-4): VEGFR-1 ve 2�den farklõ bir reseptördür. Bu reseptörün

ekstrasellüler kõsmõ porteolitik bir yõkõma uğramaktadõr. VEGFR-3 VEGF-C ve D�yi

bağlamaktadõr. Daha çok lenf damarlarõnõn anjiyogenezinde rol almaktadõr.

NÖROPİLİN-1: Bir ko-reseptör gibi davranõr. Nöropilin, VEGFR-2 ile birlikte

VEGF-A165�i de bağlarsa aktivitesinin 2.5 kat hõzlandõğõ gösterilmiştir.

Şekil 14: VEGF reseptör ailesi.

Sinyal iletimi (Şekil 15)

VEGF�nin reseptörüne bağlandõktan sonraki hücre içi sinyal iletimi hakkõnda yapõlan

güncel çalõşmalar bu az bilinen konunun aydõnlatõlmasõna yardõmcõ olmuştur. VEGF�nin

reseptöre bağlanmasõ VEGFR�lerin dimerizasyonuna sebep olmaktadõr (VEGFR-1/VEGFR-

1, VEGFR-1/VEGFR-2, VEGFR-2/VEGFR-2). Reseptörlerin birbirine bağlanmasõ değişik

tirozin rezidülerinin (VEGFR-1�e bağlõ; Tyr-1213, Tyr-1333, Tyr-1242 ve VEGFR-2�ye

bağlõ Tyr-951, Tyr-996, Tyr-1054, Tyr-1059) otofosforillenmesine neden olmakta, bu olay

sonucunda hücre içinde ikincil haberci kaskatlarõ aktifleşmekte, VEGF�nin hedef hücredeki

bilinen etkileri oluşmaktadõr. Tyr-951�in otofosforillenmesi VEGFR ilişkili protein (VRAP)

için ve Tyr-1175�in otofosforillenmesi ise fosfolipaz C ve Sck için bağlanma bölgeleri

oluşturur; fosfatidil inozitol 2 fosfat (Pİ2P), diaçil gliserol (DAG) ve inozitol 3 fosfata (İ3P)

parçalanõr. Açõğa çõkan ürünler RAS�õ aktive ederek ve endoplazmik retikulumdan kalsiyum

salõnõmõna neden olarak, hücredeki belli genlerin transkripsiyonunu gerçekleştirir. Bu gen

ürünleri hedef hücrede proliferasyona neden olur. Aynõ zamanda uyarõlan VEGFR-1 protein

kinazõ aktifler ve aktif protein kinaz Pİ2P�õ Pİ3P�a dönüştürür. Devamõnda açõğa çõkan nitrik

oksit (NO) ürünleri permeabilite artõşõna, aktin reorganizasyonuna ve endotel migrasyonuna

neden olur. Açõğa çõkan kaspazlar ise hücre ömrünü uzatõr. VEGFR-1�in diğer bir etkisi de

paksilini açõğa çõkararak adezyonu artõrmak ve migrasyona katkõda bulunmaktõr (17).

Şekil 15:VEGF�nin VEGFR�ye bağlanmasõ ve sonrasõnda endotelde gelişen olaylar.

VEGF�nin salõnõm mekanizmasõ

Normal hemostazõn sağlanmasõ için doku oksijenasyonu büyük önem taşõmaktadõr.

Bu görev ancak solunum, dolaşõm ve hematopoetik sistemlerin ortak uyumlu çalõşmasõ ile

başarõlabilmektedir. Bazen hõzlõ büyüyen ve yenilenen dokulara oksijeni ve besin

kaynaklarõnõ hõzlõ şekilde ulaştõrmak ve atõklarõ uzaklaştõrmak için o bölgede yeni damar

oluşumuna ihtiyaç duyulmaktadõr. Böyle bir durumda VEGF-A�nõn salõnmasõ özelikle önem

kazanmaktadõr. Doku hipoksisi, sentezi tetikleyen etkendir. Araştõrmalar VEGF sentezinin

hipoksiyle uyarõlmõş protein kompleksinin (HIF-1), VEGF-A geninin çoğaltõcõ sekansõna

bağlanmasõyla uyarõldõğõnõ göstermektedir. HIF-1 iki alt birimden oluşan (HIF-1α ve HIF-1β)

heterodimerik bir moleküldür. Oksijen varlõğõnda HIF-1α ubikinasyona uğrayarak ve

bilinmeyen yardõmcõ bazõ mekanizmalarla yõkõlõr. Ancak hipoksik koşullarda HIF-1α kararlõ

kalõr; komponentiyle birleşir ve VEGF-A sentezini sağlar (17) (Şekil 16 ).

Şekil 16: VEGF sentezlenmesi,hipoksik ortamda HIF-1α ve HIF-1β birleşerek VEGF sentezleyen genleri aktive ederler ancak oksijen varlõğõnda HIF-1α kararlõ kalamaz ve VEGF

sentezi için gerekli kompleks oluşamaz.

Romatoid Artrit ve VEGF

RA�lõ hastalarõn sinoviyumlarõnõn parsiyel oksijen basõnçlarõ incelendiğinde, normal

bireylere göre belirgin olarak düşük olduğu bulunmuştur. Bu durum, oluşan ödemin doku

oksijenasyonunu bozmasõ ve bölgeye toplanan inflamatuvar hücrelerin metabolik aktivitesi

sonucu oksijenin tüketiminin artmasõ ile açõklanabilir. Doku perfüzyonunu sağlamak için

vücutta refleks olarak VEGF salõnõr ve yeni damarlar gelişir. RA�lõ hastalardan artroskopi

sõrasõnda alõnan dokular õşõk mikroskobunda incelendiği zaman kõlcal damar yoğunluğunun

normal dokuya oranla çok arttõğõ gösterilmiştir (18).

RA�da VEGF hangi izoformunun arttõğõ diğer bir önemli konudur. RA gibi eklem

inflamasyonu ile giden osteoartritte VEGF seviyeleri artmaktadõr. RA VEGF 121�in VEGF

165�e oranla iki kat daha fazla arttõğõ; ancak VEGF 165�in RA�ya daha özgül olduğu ve

osteoartrite oranla RA�da daha fazla arttõğõ gösterilmiştir (17).

Anjiyogenez inhibitörleri (18)

• Endostatin : Kollajen tip 18�in bir parçasõdõr ve fare eklemlerinde VEGF

sentezindeki aracõ mRNA moleküllerini azalttõğõ gözlenmiştir.

• Trombospondin 1 ve 2 : Endojen anjiyogenez inhibitörleridir. Anjiyogenezle birlikte

inflamasyonuda lokal olarak baskõladõğõ gösterilmiştir ve RA tedavisindeki rolü

araştõrõlmaktadõr.

• Fumagillin : Mantardan elde edilen bu maddenin kontamine ettiği kültürde

anjiyogenezi baskõladõğõ fark edilmiştir.

• Thalidomide : TNF-α ve VEGF�nin bir inhibitörüdür.

• COX 2 inhibitörleri : Tedavide kullanõlan bu ilaçlarõn da anjiyogenezi inhibe edici

etkisinin olduğu gösterilmiştir.

2.8. ELISA (ENZYME LINKED IMMUN SORBANT ASSAY )

Antikorlarõn antijen spesifikliği klinik laboratuvarlarda çok düşük miktardaki

maddelerin ölçülebilmesine olanak sağlayan kullanõşlõ bir özelliğidir. Saptanan maddenin

nicelik ölçümü için iyi bilinen enzim-substrat reaksiyonlarõnõn antikorlarõn spesifikliğiyle

birleştirilmesi sonucu ELISA yöntemleri doğmuştur. İmmünokimyasal yöntemler genel

olarak homojen ve heterojen olmak üzere iki türlüdür:

• Homojen immün ölçüm : Serbest ve işaretli antikor veya antijenin birbirinden

ayrõlmasõna gerek yoktur. Bu tip ölçümlerde antijene bağlõ işaretleyicinin aktivitesi direkt

olarak bağlanan antikor miktarõ ile değişiklik gösterir. Bu değişikliğin düzeyi, ölçülmek

istenen antijen veya antikorun düzeyi ile orantõlõdõr.

• Heterojen immün ölçüm : Serbest ve işaretli antikor veya antijenin birbirinden

ayrõlmasõna gerek vardõr. Bu ayrõm absorbsiyon, çöktürme veya katõ faz kullanõlarak

yapõlabilir. Katõ faz ayrõmõnda; çözünmeyen bir matrikse kovalent olarak bağlanmõş veya

adsorbe edilmiş antikor veya bağlayõcõ proteinler kullanõlõr. ELISA�da katõ faz ayrõmõ

gerçekleştiği için heterojen immün ölçümlere bir örnektir. Katõ faza bağlanan antikorlar

daha sonra yarõşmalõ veya yarõşmasõz yöntemlerle ölçülebilir.

ELISA klinik analizlerde kullanõlan heterojen enzim immün ölçüm tekniğidir. Bu tip

ölçümlerde reaksiyon komponentlerinden biri katõ faz yüzeyine bağlõdõr. Bu katõ faz mikro

kuyucuklarõn yüzeyidir. Tipik bir ELISA�da numune içindeki analitin katõ fazdaki antijen

veya antikora bağlanabilmesi için bir süre inkübe edilir. Bir sonraki basamak analitin enzim

işaretli konjugat ile bağlanmasõdõr. ELISA yöntemlerinin genel olarak iki türü vardõr.

• Yarõşmalõ : Sabit faza bağlanan antikor veya antijenin miktarõ bu yöntemde standarttõr.

Örnek ve işaretli konjugat aynõ anda ortama koyulur ve sabit faza bağlanabilmek için

yarõşõrlar. Bu düzenekte, substrattan oluşan ürün miktarõ, dolayõsõyla elde edilen

absorbans değeri ortamdaki serbest olarak bulunan analit ile ters orantõlõdõr.

• Yarõşmasõz : Numune içindeki analit sabit faza bağlanmasõ için bir süre inkübe edilir ve

bağlanmayan maddeler yõkama işlemiyle ortamdan uzaklaştõrõlõr. Kojugat bir sonraki

basamakta eklenir. Bu aşamada kullanõlan kojugatlar genellikle antikordur ve analitin

genellikle ikinci bir epitopuna özgüldürler.

3. ARAÇ, GEREÇ ve YÖNTEMLER 3.1. HASTA VE KONTROL GRUPLARI

Sağlõk Bakanlõğõ Haseki Eğitim ve Araştõrma Hastanesi Romatoloji Poliklinik�inde

izlenen, yaşlarõ 16-77 yaş arasõnda değişen RA�lõ 59 (53 kadõn, 6 erkek) hasta çalõşma için

gönüllü oldu. Kontrol grubu yaşlarõ 24-73 arasõnda değişen 25 (20 kadõn, 5 erkek) sağlõklõ

gönüllü kişilerden seçildi. Tüm hastalarla yüz yüze görüşülerek yaş, cinsiyet, ilk yakõnmanõn

ne zaman başladõğõ, tanõ zamanõ, hassas eklem mevcudiyeti, şiş eklem mevcudiyeti, eklem

erozyonu, tedavi süresi, sigara içimi, başka bir sistemik hastalõğõ olup olmadõğõ, kullandõğõ

ilaçlar yönünden sorgulandõ.

12-16 saatlik açlõk sonrasõnda oturur vaziyette venöz kan örnekleri alõndõ. ESH için

EDTA�lõ tüpe; Anti-CCP, VEGF, RF, CRP için jel seperatörlü antikoagülansõz tüplere kan

alõndõ. Anti-CCP ve VEGF için alõnan kan örnekleri oda õsõsõnda 30 dakika bekletildikten

sonra 1500 x g�de 10 dakika santrifüj edilerek serumlarõ ayrõldõ. Anti-CCP ve VEGF

çalõşmalarõ için alõnan serum örnekleri analiz gününe kadar (yaklaşõk 10-90 gün arasõ) �20

°C�de saklandõ.

Anti-CCP konsantrasyonlarõnõn araştõrõlmasõ için hasta grubu seronegatif (RF(-)) ve

seropozitif (RF(+)) olarak iki gruba ayrõldõ. Çalõşõlan gruplarõn demografik bilgileri Tablo

1.�de verilmektedir.

Kontrol Grubu (n=25)

RF (-) RA (n=31)

RF(+) RA (n=28)

X Ort SD X Ort. SD X Ort SD Yaş 46.4 13.3 45 11 46.5 12.3 Cinsiyet n % n % n % Kadõn 20 80,00 28 90,30 23 82,14 Erkek 5 20,00 3 9,70 5 17,86

Tablo 1: Anti_CCP çalõşmasõna katõlan sağlõklõ ve hasta kişilerin demografik

bilgileri.

Gruplar yaş açõsõndan (tek yönlü ANOVA analizi ile) ve cinsiyet açõsõndan (Fisher-

ki-kare testi ile) karşõlaştõrõldõ ve aralarõnda fark olmadõğõ görüldü.(P > 0,05)

VEGF konsantrasyonlarõnõn araştõrmak için hastalar eklem şişliği olmayan(ŞİŞ(-)) ve

eklem şişliği olan (ŞİŞ (+)) olmak üzere iki gruba ayrõldõ. Çalõşõlan gruplarõn demografik

bilgileri tablo 2�de verilmektedir.

Tablo 2: VEGF çalõşmasõna katõlan sağlõklõ ve hasta kişilerin

demografik bilgileri.

Gruplar yaş açõsõndan (tek yönlü ANOVA analizi ile) ve cinsiyet açõsõndan (Fisher-

ki-kare testi ile) karşõlaştõrõldõ ve aralarõnda fark olmadõğõ görüldü (P>0,05).

3.2 Anti-CCP ANTİKORU ÖLÇÜMÜ

Ticari olarak temin edilen CPA (Citrulinated Protein Antibodies ELISA Kit) ELISA

kiti (Genesis Diagnostics, Cambridgeshire, İngiltere) anti-CCP antikorlarõnõn konsantrasyon

analizi için kullanõldõ. CPA ELISA kiti anti-CCP1 olarak isimlendirilen birinci kuşak testler

içinde yer almaktadõr. Bu kitle sitrülinlenmiş proteinlere karşõ geliştirilmiş IgG antikorlarõ

tayin edilmektedir.

Test prensibi : ELISA

Kuyucuklar rekombinant olarak elde edilmiş sitrülinlenmiş fare flagrinleri ile

kaplanmõştõr. Standart veya numune kuyucuğa pipetlendiği zaman içindeki anti-CCP IgG

antikorlarõ sabit faza yapõşacaktõr. Bu antikorlarõ saptayabilmek için bayõr turpu peroksidazõ

(HRP) ile işaretlenmiş insan IgG�sine karşõ üretilmiş IgG�ler konjugat olarak kullanõlõr.

Bağlanmayan diğer maddeler yõkama aşamasõyla ortamdan uzaklaştõrõlõr. Substrat olarak

kromojen madde (TMB) kuyucuklara pipetlenir ve HRP ile reaksiyona girerek anti-CCP

antikoru pozitif kuyucuklarda mavi renk oluşur. Son basamakta kuyucuklara eklenen stop

çözeltisi ortam pH�sõnõ düşürerek HRP�nin katalizlediği reaksiyonu durdurur, aynõ zamanda

kuyucuk içindeki çözeltinin rengini de maviden sarõya dönüştürür. Oluşan bu rengin

yoğunluğu 450 nm�de ölçülür. Standartlara ait absorbans değeri kullanõlarak çizilen

kalibrasyon eğrisi yardõmõyla numunedeki anti-CCP IgG konsantrasyonu hesaplanõr (Şekil

17).

KontrolGrubu (n=25)

ŞİŞ(-) RA (n=28)

ŞİŞ(+) RA (n=31)

X Ort. SD X Ort SD X Ort . SD Yaş 46.4 13.3 45,10 13,03 45,06 9,66 Cinsiyet n % n % n % Kadõõn 20 80,00 25 89,28 27 87,10 Erkek 5 20,00 3 10,71 4 12,90

Şekil 17: Anti-CCP antikoru tayini için kullanõlan ELISA testinin prensibi.

Kullanõlan araç ve gereçler

1. Plak : Sitrülinlenmiş fare flagrini ile kaplõ (8x12=96 kuyucuk)

2. Standartlar (6x1 ml 0, 6.25, 12.5, 25, 50, 100 U/ml konsantrasyonlarda kullanõma hazõr),

3. Pozitif kontrol (1 ml kullanõma hazõr),

4. Negatif kontrol (1 ml kullanõma hazõr),

5. Örnek dilüsyon tamponu (10 ml )(150 µM TBS (�Tris-buffered saline�),

6. Konjugat HRP ile işaretlenmiş insan IgG�sine karşõ üretilmiş IgG (12 ml kullanõma

hazõr),

7. Substrat TMB (tetrametilbenzidin) (12ml kullanõma hazõr),

8. Stop çözeltisi (25 ml, 3N H2SO4 kullanõma hazõr),

9. Yõkama solüsyonu (100 ml 10 kat konsantre ambalajda).

Yõkama çözeltisi ve işlemi:

100 µM konsantrasyondaki TBS ve deterjan çözeltisi deiyonize su ile 1/10 oranõnda

seyreltildi ve kullanma hazõr hale getirildi. Otomatik yõkayõcõ (ELx50 Auto strip washer) her

seferde bir kuyucuda 300 ml yõkama çözeltisi koyacak ve tekrar aspire edecek şekilde

ayarlandõ. Yõkama işlemi her basamakta 3 kez tekrarlanacak şekilde programlandõ.

Çalõşma prosedürü

1. Örnekler 1/100 örnek dilüsyon tamponu ile seyreltildi (10 µl serum 1 ml tampon),

2. Standartlar, kontroller, serum örenekleri 100 µl kuyucuklara pipetlendi, 30 dk. oda

sõcaklõğõnda inkübe edildi ve yõkandõ,

3. 100 µl konjugat her kuyucuğa pipetlendi, 30 dk. inkübe edildi ve yõkandõ,

4. 100 µl substrat kuyucuklara pipetlendi 10 dk. Oda sõcaklõğõnda bekletildi,

5. 100 µl stop çözeltisi kuyucuklara eklendi,

6. 450 nm�de absorbanslar ELISA plak okuyucusunda (ELx 800 Universal Microplate

Reader) ölçüldü. Konsantrasyolar KC junior programõ kullanõlarak hesaplatõldõ.

Kalibrasyon

Kit içinde artan konsantrasyonlarda altõ adet standart materyali bulunmaktadõr. Bu

standartlardan elde edilen absorbans değerleri:

Standart konsantrasyonuU/ml Elde edilen absorbans değeri 0 0,018

6,25 0,213 12,5 0,408 25 0,710 50 1,175

100 2,350

y = 0,0227x + 0,0785R2 = 0,9969

0

0,5

1

1,5

2

2,5

0 50 100 150

STANDART KONSANTRASYONU U/ml

STA

NDA

RT A

BSO

RBA

NSI

Grafik 1 : KC junior programõ ile anti-CCP standartlarõnõn absorbanslarõ kullanõlarak

oluşturulan kalibrasyon grafiği ve formülü.

Yapõlan çalõşmanõn geçerli sayõlabilmesi için üretici firma verilen kontrollerin

istenilen aralõklarda olmasõnõ önermektedir. Kontrollerden elde edilen absorbans

değerlerinden hesaplanan konsatrasyonlar istenilen aralõklarda olduğu için çalõşma geçerli

sayõldõ.

Kontrol�ün önerilen hedef konsatrasyon aralõğõ

Kontrol�ün ölçülen konsantrasyonu

Negatif kontrol < 4 U/ml 0,94 U/ml Pozitif kontrol 24-36 U/ml 33 U/ml

Anti-CCP IgG�nin referans aralõğõ

Anti-CCP IgG�nin referans aralõğõ:

• 6,25 U/ml�nin altõ negatif,

• 6.25 U/ml�nin üstünün pozitif olarak değerlendirilmesi gerektiği bildirilmiştir.

Yöntemin presizyonu

Yötemin presizyonu: Üretici firma tarafõndan günler arasõ presizyonu % 12�den

küçük olarak bildirilmiştir. Anti-CCP IgG aktivitesinin gün içi presizyonu değişik

konsantrasyonlar için:

U/ml Standart sapma % CV 6,25 0,26 4,3 12,5 0,87 3,7 50 1,95 4,3

3.3. VASKÜLER ENDOTELYAL BÜYÜME FAKTÖRÜ (VEGF) TAYİNİ

Ticari olarak temin edilen Human VEGF Immunoassay kiti (BIOSOURCE,

California A.B.D.) VEGF konsantrasyon analizi için kullanõldõ. Bu kitle VEGF165

izoformunun analizi yapõlmaktadõr.

Test Prensibi :Solid faz sandviç ELISA

Kuyucuklar VEGF�ye spesifik poliklonal antikorlarla kaplõdõr. Numune veya

standartõn kuyucuğa eklenmesiyle ortamda bulunan VEGF molekülleri sabit faza yapõşõk

antikorlarca tutulurlar. Yakalanan bu VEGF molekülleri VEGF�ye karşõ bir antikor olan

biyotinle işaretlenmiş konjugatla tekrar bağlanõr ve sandviç yapõsõ oluşur. Avidinle işaretli

peroksidaz enzimi biyotinle işaretli konjugatlara bağlanõr. Ortama peroksidazõn substratõ olan

TMB�nin eklenmesiyle oluşan reaksiyon sonucunda örnek içindeki VEGF konsantrasyonu ile

doğru orantõlõ yoğunlukta kuyucuklarda mavi renk oluşur. Son basamakta kuyucuklara

eklenen stop çözeltisi ortam pH�sõnõ düşürerek peroksidazõn katalizlediği reaksiyonu

durdurur, aynõ zamanda kuyucuk içindeki çözeltinin rengini de maviden sarõya dönüştürür.

Oluşan bu rengin yoğunluğu 450 nm�de ölçülür (Şekil 18).

Şekil 18: VEGF ölçümü için kullanõlan ELISA testinin prensibi.

Kullanõlan araç ve gereçler

1. VEGF antikorlarõ ile kaplamõş plak (8x12=96 kuyucuk)

2. Standart (100 kat konsantre)

3. Standart dilüsyon tamponu

4. İnkübasyon tamponu

5. Konjugat (Biyotinle işaretlenmiş anti-VEGF antikoru) (10 kat konsantre)

6. Streptavidin peroksidaz

7. Kromojen (tetrametilbenzidin (TMB))

8. Stop solüsyon 3 N H2SO4 kullanõma hazõr

9. Yõkama çözeltisi (25 kat konsantre)

Standart çözeltilerinin hazõrlanmasõ

Liyofilize halde olan standart kendi standart dilüsyon tamponu ile 10000 pg/ml

olacak şekilde hazõrlanõr. Seri dilüsyonlar yapmak için 8 adet tüp hazõrlanõr. İlk tüpe 0.090 ml

standart çözeltisinden koyulup üstüne 510 ml standart dilüsyon tamponu eklenir ve bu tüp

1500 pg/ml olarak işaretlenir. 1500 pg/ml�lik standart çözeltisinden 300 ml alõnõp başka bir

tüpe koyulduktan sonra üzerine 300 ml standart dilüsyon tamponu eklenir, böylelikle 750

pg/ml lik standart çözeltisi elde edilmiş olur. Benzer şekilde seri dilüsyon uygulanarak 375,

188, 93.8, 46.9, 23.4 pg/ml�lik standart çözeltileri hazõrlanõr. Son tüpe sadece standart

dilüsyon tamponu koyulur ve 0 pg/ml olarak işaretlenir.

Konjugatõn hazõrlanmasõ

10 kat konsatre olarak verilen konjugat, konjugat dilüsyon tamponu ile seyreltilir (12

ml konjugat 120 ml tampon ile seyreltilir).

Yõkama çözeltisi ve yõkama prosedürü

25 kat konsantre yõkama çözeltisi seyreltikten sonra (50 ml, 1,25 L ile) kullanõma

hazõrõdõr. Her bir yõkama basamağõnda otomatik yõkayõcõ (ELx50 otomatik ELISA yõkayõcõsõ)

kuyucuğa 400 ml yõkama çözeltisi pipetleyecek şekilde ayarlanõr ve kuyucuklar her yõkama

basamağõnda 4 kez yõkanõr.

Çalõşma prosedürü

1. Her bir kuyucuğa inkübasyon tamponundan pipetlendi ancak kör olarak ayrõlan kuyucuk

boş bõrakõldõ,

2. Standart için ayrõlan kuyucuklara 100 µl hazõrlanan standart çözeltileri pipetlendi,

3. Örnekler için ayrõlan kuyucuklara önce 50 µl standart dilüsyon tamponu üstüne 50µl

serum numunesi pipetlendi. 2 saat oda sõcaklõğõnda inkübe edildi ve yõkandõ,

4. 100 µl konjugat çözeltisinden pipetlenip 30�dk. bekletilip yõkandõ.

5. 100 µl kromojen kuyucuklara pipetlenip 30 dk. inkübe edildi.

6. 100 ml stop çözeltisi kuyucuklara pipetlendi.

7. 450 nm de absorbanslar ELx200 ELISA plak okuyucusunda okundu. Konsantrasyolar

KC junior programõ kullanõlarak hesaplatõldõ.

Kalibrasyon

Hazõrlanan standart çözeltilerinden çalõşma sonunda elde edilen absorbanslar tabloda

verilmektedir. Bu değerler kullanõlarak KC junior programõ tarafõndan oluşturulan

kalibrasyon grafiği ve formülü grafik 2�de verilmektedir.

Standart konsantrasyonu pg/ml ABSORBANS blank 0,000

0 0,065 23,4 0,096 46,6 0,120 93,8 0,229 188 0,384 375 0,645 750 1,190

1500 2,206

y = 0,0014x + 0,0842R2 = 0,9987

0

0,5

1

1,5

2

2,5

0 500 1000 1500 2000

STANDARTLAR pg/ml

AB

SOR

BA

NSL

AR

Grafik 2 : KC junior programõnca VEGF standartlarõnõn absorbanslarõ kullanõlarak

oluşturulan kalibrasyon grafiği ve formülü.

VEGF�nin referans aralõgõ: VEGF için üretici firma tarafõndan bildirilen bir referans

aralõğõ yoktur.

Presizyon : Üretici tarafõndan bildirilen VEGF ELISA yönteminin presizyonu:

• gün içi CV % 5.5,

• günler arasõ CV % 9.3

3.4 ROMATOİD FAKTÖR ÖLÇÜMÜ

RF konsantrasyonlarõ immünonefelometrik olarak N Lateks RF kiti ile Dade Behring

(Hamburg Almanya) BN II nefelometresinde ölçüldü. Yöntemin prensibi insan gama-

globulini veya koyundan elde edilmiş anti-insan gama-globulinininden oluşan bir

immünkompleks ile kaplõ polisteren mikro partiküllerin RF ile alginitasyonu esasõna dayanõr.

Agregatlar õşõk saçõlõmõna neden olur ve saçõlan õşõğõn şiddeti RF konsantrasyonu ile doğru

orantõlõr.

Referens aralõğõ : 0-19 IU/dl

3.5. C-REAKTİF PROTEİN ÖLÇÜMÜ

CRP konsantrasyonlarõ immünonefelometrik olarak Dade Behring hsCRP kiti ile

Dade Behring (Hamburg Almanya) BN II nefelometresinde ölçüldü. Yöntemin prensibi insan

CRP�sine karşõ üretilmiş monoklonal antikorlarla kaplõ polisteren mikro partiküllerin CRP ile

aglütinasyonu esasõna dayanõr. Agregetler õşõk saçõlõmõna neden olur ve saçõlan õşõğõn şiddeti

CRP konsantrasyonu ile doğru orantõlõdõr. Örnekteki bulanõklõk ve içinde bulunabilecek

parçacõklar CRP ölçümü ile girişime neden olabilmektedir ve örnekler tekrar santrüfüj edilip

bu etkenler uzaklaştõrõlmalõdõr, ancak lipemi gibi bertaraf edilemeyen durumlarda yeni örnek

alõnmasõ uygundur. Bazõ örneklerde bulunan heterofil antikorlar yanlõş negatif sonuçlarõn

elde edilmesine neden olabilir. Bu olasõlõk göz önünde bulundurulup sonuçlar hastanõn

kliniğiyle birlikte değerlendirilmelidir.

Referans aralõğõ: 0-3 mg/L

Presiszyon: Gün içi CV = % 2.3 ve günler arasõ CV = %3.9 olarak bildirilmiştir.

3.6. İSTATİSTİKSEL METOTLAR

Çalõşmalarda elde edilen bulgular SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for

Windows 11.5 paket programõ kullanõlarak değerlendirildi. Çalõşma verileri

değerlendirilirken tanõmlayõcõ istatistikler olarak, ortalama, standart sapma, ortanca, en küçük

ve en büyük değerler hesaplandõ. Gruplardaki niceliksel veriler normal dağõlõm özelliklerine

uymadõklarõ için nonparametrik Mann-Whitney U testi ile karşõlaştõrõldõ. Sonuçlar % 95�lik

güven aralõğõnda, anlamlõlõk P<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

4. BULGULAR 4.1. TANIMLAYICI İSTATİSTİKLER

Değerlendirilen tüm parametrelerin konsantrasyonlarõnõn ortalamalarõ (X), standart

sapmalarõ (SD), ortancalarõ (Med.), ve en küçük ve en büyük ölçülen değerleri (min-maks)

tabloda verilmiştir. Son sütunda kontrol grubu ile hasta grubunun Mann-Whitney U testi ile

karşõlaştõrõlmasõ sonucu elde edilen P değerleri verilmektedir.

TABLO 3

Kontrol

n=25 Hasta grubu

n=59

P

Ortalama SD

12,36 ±7,11

31,74 ±20,92 ESH

mm/h

Ortanca (min-maks)

12 (2-25)

28 (8-105)

P<0,001

Ortalama SD

4,06 ±1,67

16,25 ±15,38 CRP

mg/L

Ortanca (min-maks)

2,98 (2,65-8,79)

9,9 (3-51)

P<0,001

Ortalama SD

18,83 ±32,39

111,02 ±186,44 RF

IU/dl

Ortanca (min-maks)

9,5 (9,5-165)

13,20 (9,5-859)

P<0,001

Ortalama SD

2,85 ±3,49

20,58 ±31,84

Anti CCP U/dl

Ortanca

(min-maks) 1,63

0,01-16,55 7,71

(0,01-100,2)

P=0,05

Ortalama SD

63,03 ±34,14

114,69 ±110,60 VEGF

pg/ml

Ortanca (min-maks)

66,23 (2,66-111,6)

82,30 (1,26-523,8)

P=0,07

Tablo 3 : Kontrol grubunun ve RA�lõ hasta grubunun ölçülen parametrelerinin

tanõmlayõcõ istatistikleri.

Grafik 3 : ESH değerlerinin kontrol (0) ve hasta (1) gruplarõna göre dağõlõmõnõn kutu

(box-plot) grafiği ile gösterimi.

Grafik 4 : ESH�nõn ortlamasõ ve standart sapmasõ.

Grafik 5 : CRP değerlerinin kontrol (0) ve hasta (1) gruplarõna göre dağõlõmõnõn kutu

(box-plot) grafiği ile gösterimi.

Grafik 6 : CRP�nin ortalamasõ ve standart sapmasõ.

Grafik 7 : RF değerlerinin kontrol (0) ve

hasta (1) gruplarõna göre dağõlõmõnõn kutu (box-plot) grafiği ile gösterimi.

Grafik 8 : RF�nin ortalamasõ ve standart sapmasõ.

Grafik 9 : Anti-CCP değerlerinin kontrol (0) ve hasta (1) gruplarõna göre dağõlõmõnõn kutu

(box-plot) grafiği ile gösterilmesi.

Grafik 10 : Anti-CCP�nin ortalamasõ ve standart sapmasõ.

Grafik 11 : VEGF değerlerinin kontrol (0) ve

hasta (1) gruplarõna göre dağõlõmõnõn kutu (box-plot) grafiği ile gösterilmesi.

Grafik 12: VEGF�nin ortalamasõ ve standart sapmasõ.

Örneklerin ölçülen parametreleri hakkõnda daha detaylõ bilgi elde etmek için alt

gruplara ait tanõmlayõcõ istatistikler Tablo 4�de verilmiştir. Değerlendirilen tüm

parametrelerin konsantrasyonlarõnõn ortalamalarõ (X), standart sapmalarõ (SD), ortancalarõ

(Med.), ve en küçük ve en büyük ölçülen değerleri (min-maks) tablo 4�de gösterilmektedir.

Anti-CCP VEGF TABLO 4

Kontrol

n=25 RF(-) n =31

RF(+) n=28

ŞİŞ(-) n=28

ŞİŞ(+) n=31

Ortalama SD

12,36 ±7,11

22,37 ±10,95

40,63 ±25,49

39,07 ±19,85

35,73 ±23,62 ESH

mm/h

Ortanca (min-maks)

12 2-25

12 8-47

33,50 9-105

26 8-84

30 8-105

Ortalama SD

4,06 ±1,67

12,30 ±13,83

21,65 ±19,55

11,45 ±11,43

21,34 ±21,00 CRP

mg/L

Ortanca (min-maks)

2,98 2,65-8,79

6,20 0-50

15,70 3-51

8,9 3-43,8

17,80 3-51

Ortalama SD

18,83 ±32,39

9,96 ±1,19

212,92 ±223,51

113,43 ±191,41

108,83 ±184,99 RF

IU/dl

Ortanca (min-maks)

9,5 9,5-165

9,5 9-14,7

128 23-859

12,6 9,5-859

23 9-624

Ortalama SD

2,85 ±3,49

10,14 ±20,98

32,14 ±37,75

Anti CCP U/dl

Ortanca

(min-maks) 1,63

0,01-16,55 1,55

0,1-94,22 10,62

0,01-100,2 Ortalama

SD 63,03

±34,14 69,29

±71,06 155,70

±124,27 VEGF pg/ml

Ortanca

(min-maks) 66,23

2,66-111,6 50,16

1,26-278,6 128,41

20,1-523,8

Tablo 4 : Ölçülen parametrelerin kontrol grubu ve alt gruplara ait tanõmlayõcõ

istatistikleri.

Grafik 13�de her bir örneğin RF değerini bir noktayla gösteren saçõlõm grafiği

verilmektedir.

Grafik 13: RF değerlerinin kontrol grubu, RF(-) RA�lõ hasta ve RF(+) RA�lõ hasta

gruplarõndaki her bir numuneye ait değerlerin saçõlõmõnõ gösteren grafik.

Grafik 14�de her bir örneğin anti-CCP değerini bir noktayla gösteren saçõlõm grafiği

verilmektedir.

Grafik 14: Anti-CCP değerlerinin kontrol grubu, RF(-) RA�lõ hasta ve RF(+) RA�lõ

hasta gruplarõndaki her bir numuneye ait değerlerin saçõlõmõnõ gösteren grafik.

Grafik 15�de her bir örneğin VEGF değerini bir noktayla gösteren saçõlõm grafiği

verilmektedir.

Grafik 15: VEGF değerlerinin kontrol grubu, ŞİŞ(-) RA�lõ hasta ve ŞİŞ(+) RA�lõ hasta

gruplarõndaki her bir numuneye ait değerlerin saçõlõmõnõ gösteren grafik.

4.2. GRUPLARIN KARŞILAŞTIRILMASI

Anti-CCP değerlerinin araştõrõlmasõ için oluşturulan üç grup (kontrol, RF (-) RA�lõ

grup ve RF (+) RA�lõ grup) birbirleri ile Kruskal-Wallis nonparametrik varyans analizi

yapõlarak karõşlatõrõldõ ve gruplar arasõnda anti-CCP konsantrasyonlarõ açõsõndan fark olduğu

görüldü (P=0,003). Bu farkõn hangi gruplar arasõnda olduğu Mann-Whitney U testi ile

gruplar ikişerli karşõlaştõrõlarak yapõldõ. Gruplar karşõlaştõrõlmadan önce üç grup için

anlamlõlõk düzeyi (P) Bonferroni düzeltmesi uygulanarak 0.017 şeçildi.

• Kontrol grubu ile RF(-) grup arasõnda anlamlõ fark bulunamadõ (P=0,598),

• Kontrol grubu ile RF (+) grup arasõnda anlamlõ fark bulundu (P=0,003),

• RF(-) ve RF(+) gruplar arasõnda anlamlõ fark bulunamadõ (P=0,024> 0,017).

VEGF değerlerinin araştõrõlmasõ için oluşturulan üç grup; kontrol, ŞİŞ (-) RA�lõ grup

ve ŞİŞ (+) RA�lõ grup, birbirleriyle Kruskal-Wallis analizi yapõlarak karşõlaştõrõldõ ve gruplar

arasõnda VEGF konsantrasyonlarõ açõsõndan fark olduğu görüldü (P<0,001). Bu farkõn hangi

gruplar arasõnda olduğu Mann-Whitney U testi ile gruplar ikişerli karşõlaştõrõlarak yapõldõ.

Gruplar karşõlaştõrõlmadan önce 3 grup için anlamlõlõk düzeyi (P) Bonferroni düzeltmesi

uygulanarak 0.017 seçildi.

• Kontrol grubu ile ŞİŞ (-) grup arasõnda anlamlõ fark yok (P=0,72),

• Kontrol grubu ile ŞİŞ (+) grup arasõnda anlamlõ fark var (P=0,001),

• ŞİŞ (-) ve ŞİŞ (+) gruplar arasõnda anlamlõ fark var (P<0,001).

4.3. DEĞERLENDİRİLEN PARAMETRELERİN KORELASYONU

Değişkenler arasõndaki ilişkiler Spearman Korelasyon Analizi yapõlarak araştõrõldõ.

Elde edilen �r� ve �P� değerleri Tablo 5.�de verilmektedir.

korelasyon Spearman Korelasyon Analizi

ESH CRP RF

Anti-

CCP VEGF

r 1 0,67 0,44 0,131 0,33 ESH

n=84 P . <0,001 <0,001 0,23 0,002

r 0,67 1 0,40 0,102 0,37 CRP

n=84 P <0,001 . <0,001 0,35 0,001

r 0,44 0,40 1 0,292 0,24 RF

n=84 P <0,001 <0,001 . 0,007 0,024

r 0,131 0,102 0,292 1 0,158 AntiCCP

n=84 P 0,23 0,35 0,007 . 0,15

r 0,33 0,37 0,24 0,158 1 VEGF

n=84 P 0,002 0,001 0,024 0,15 .

Tablo 5 : Çalõşmaya katõlan tüm örneklerin ölçülen parametrelerinin

Spearman Korelesyon Analizi sonucu hesaplanan ilişkileri.

4.4. TANISAL YETERLİLİK TESTLERİ

RF�nin tanõsal yeterliliği

RF seviyeleri değerlendirilirken laboratuvarõn bildirdiği şekilde 19 IU/ml üstündeki

değerler pozitif olarak kabul edildi. Tabloda pozitif ve negatif saptanan örnek sayõlarõnõn

gruplara göre dağõlõmõ gösterilmektedir.

Kontrol (n=25) RF(-) (n=31) RF(+) (n=28) IU/ml n % n % n %

pozitif 3 12 0 0 28 100 RF negatif 22 88 31 100 0 0

Elde edilen verilerle RF�nin:

• Duyarlõlõğõ % 47,4

• Özgüllüğü % 88

• Pozitif kestirim (prediktif) değeri % 90,3

• Negatif kestirim değeri % 41,5 olarak hesaplandõ.

RF değerleri için oluşturulan ROC eğrisi grafik 16�de verilmektedir. Eğri altõnda

kalan alan 0,748 olarak hesaplanmõştõr.

Grafik 16: RF değerleri ile oluşturulan ROC eğrisi

Anti-CCP IgG�nin tanõsal yeterliliği

Anti-CCP seviyeleri değerlendirilirken 6,25 U/ml üstündeki değerler pozitif olarak

kabul edildi. Tabloda pozitif ve negatif saptanan örnek sayõlarõnõn gruplara göre dağõlõmõ

gösterilmektedir.

Kontrol (n=25) RF(-) (n=31) RF(+) (n=28) U/ml n % n % n %

pozitif 1 4 10 32,25 20 71,42 Anti- CCP negatif 24 96 21 67,74 8 28,57

Elde edilen verilerle anti-CCP IgG�nin:

• Duyarlõlõğõ % 50,8

• Özgüllüğü % 96

• Pozitif kestirim değeri % 96,7

• Negatif kestirim değeri % 45,2 olarak hesaplandõ.

Anti-CCP değerleri için oluşturulan ROC eğrisi grafik 17�de verilmektedir. Eğri

altõnda kalan alan 0,636 olarak hesaplanmõştõr.

Grafik 17: Anti-CCP değerleri ile oluşturulan ROC eğrisi.

VEGF�nin tanõsal yeterliliği

VEGF değerleri için oluşturulan ROC eğrisi grafik 18�de verilmektedir. Eğri altõnda

kalan alan 0,626 olarak hesaplanmõştõr.

Grafik 18: VEGF değerleri ile oluşturulan ROC eğrisi.

RA�lõ hastalarda VEGF için belirlenmiş bir referans değeri yoktur ancak çizilen ROC

eğrisinden elde edilen verilere göre özgüllük ve duyarlõlõğõn optimum olduğu muhtemel

pozitif eşik (cut-off) değerleri araştõrõldõ:

• Üst sõnõr 73 pg/dl seçilirse duyarlõlõk %60, özgüllük %60,

• Üst sõnõr 110 pg/dl seçilirse duyarlõlõk % 41, özgüllük % 96 olmaktadõr.

5. TARTIŞMA VE SONUÇ

İnflamatuvar sinovitle karakterize kronik multisistemik bir hastalõk olan RA�da

tedavideki gecikme eklem hasarõnõn geri dönülemez bir şekilde ilerlemesine neden olabilir.

RA�nõn tanõsõnõn erken konulabilmesi tedavi ile eklem hasarõnõn önüne geçebilmek açõsõndan

önemlidir. Fakat çoğu zaman hastalõğõn erken döneminde semptomlar nonspesifiktir ve klinik

tanõ gecikebilmektedir. Klinik olarak RA tanõsõ konulduğu zaman pek çok hasta için geç

kalõnmõş olmaktadõr. Bu nedenle tanõ için daha özgül ve duyarlõ serolojik testlere ihtiyaç

vardõr.

Çalõşmamõzda RF(-) RA�lõ hastalarõn %32,25�inde ve RF(+) RA�lõ hastalarõn %

71,42�sinde anti-CCP IgG antikorlarõnõ pozitif bulduk. Bu özelliği ile anti-CCP seronegatif

RA�lõ hastalarõn tanõsõnda yardõmcõ bir parametre olarak düşünülebilir. Çalõşmamõzda anti-

CCP�nin duyarlõlõğõnõ (% 50,8), özgüllüğünü (%96) olarak hesapladõk ve RF�nin

duyarlõlõğõna (% 47,55) ve özgüllüğüne (%92) göre nispeten daha yüksek olduğunu bulduk.

Bu sonuçlar literatürde bildirilen anti-CCP 1 grubu çalõşmalarla uyumluydu (19). İkinci

kuşak anti-CCP antikoru tayin testlerinin duyarlõlõğõ değişik çalõşmalarda % 80 ile % 90

arasõnda olarak bildirilmektedir (11). Anti-CCP testlerinin RA ayõrõcõ tanõsõndaki rolü

araştõrõlmõş ve RF�ye oranla sahip olduğu yüksek özgüllüğü sayesinde üstün olduğu

gözlenmiştir (20). Ancak Sjögren sendromu (% 8) ve palindromik artritte (%56) anti-

CCP�nin pozitif bulunabildiği unutulmamalõdõr (11).

Nielen ve arkadaşlarõ yaptõklarõ çalõşmada uzun dönem takip ettikleri bazõ RA

hastalarda semptomlar başlamadan 14 yõl önce anti-CCP 1�in pozitifleştiğini ancak RF�nin

tanõ konulmadan ortalama 5,7 yõl önce pozitifleştiğini saptamõşlardõr (24). Van Gaalen ve

arkadaşlarõ yaptõklarõ çalõşmada erken ayrõşmamõş artrit tanõsõ almõş 318 hastayõ izlemişler ve

anti-CCP pozitifliği saptanan hastalarõn % 75�nin 1 yõl içinde ve % 93�nin 3 yõl içinde RA

geliştirdiklerini gözlemişlerdir (25). Bu çalõşmalar anti-CCP�nin RA patogenezinin erken

safhalarõnda pozitifleştiğini ve erken tanõ için faydalanõlacak bir parametre olduğunu

göstermektedir.

Forslind ve arkadaşlarõ 379 RA�lõ hasta üstünde yaptõklarõ kohort çalõşmasõnda anti-

CCP pozitifliğinin radyolojik olarak gösterilen eklem hasarõ ile ilişkili olduğunu

göstermişlerdir (26). Rönnelind ve arkadaşlarõ yaptõklarõ çalõşmada anti-CCP pozitif RA�lõ

hastalarõn kliniğinin daha kötü seyrettiğini ve bu hastalarda daha ciddi eklem hasarõ

oluştuğunu göstermişlerdir (27). Rycke ve arkadaşlarõ çalõşmalarõnda anti-CCP pozitif RA�lõ

hastalarda eklem dõşõ tutulum gelişme olasõlõğõnõn negatif hastalara oranla yüksek olduğunu

göstermişlerdir ancak aynõ çalõşmada RF ile eklem dõşõ tutum arasõnda bir ilişkiye

rastlanmamõştõr (28). Anti-CCP RA�da, oluşabilecek eklem hasarõnõn şiddetinin ve eklem dõşõ

tutulum gelişme riskinin kestirilmesinde prognostik bir parametre olarak yararlõ olabilir.

Caramaschi ve arkadaşlarõ, Alessandri ve arkadaşlarõ benzer şekilde yaptõklarõ

çalõşmalarda infliximab+metotreksat ile tedavi edilen RA�lõ hastalarda RF titreleri düşerken

anti-CCP�nin sabit kaldõğõnõ gözlemişlerdir. Bu durum bize anti-CCP�in RF den farklõ bir

sisteme sahip olduğunu göstermektedir (29,30).

Elde edilen veriler anti-CCP�nin bir serolojik belirteç olduğunu göstermektedir. Anti-

CCP birinci basamak tanõ testi olarak kullanmaya uygundur. Literatürde diğer branşlarõn da

katkõsõyla kabul gören genel görüş RF gibi çok kullanõlan ve iyi bilinen bir parametrenin

hemen terk edilemeyeceği yönündedir (11). Anti-CCP ve RF�nin birlikte kullanõmõ hastalara

erken tanõ, prognozun takibi ve tedaviye yanõtõn değerlendirilmesinde daha fazla yarar

getirebilir.

Günümüzde RA anjiyogenezle yakõn ilişkili olduğunu gösteren deliller vardõr. Önemli

anjiogenetik mediyatörlerin romatoid artritli hastalarõn serumlarõnda ve sinovyumlarõnda

arttõğõ gösterilmiştir. VEGF ile birlikte pek çok diğer anjiyogenetik mediyatör ve anjiyogenez

inhibitörüde salõnmaktadõr. Bu parametlerinin birlikteliğinin ve RA�nin kronikleşmesindeki

rollerinin araştõrõlmaya ihtiyacõ vardõr.

Çalõşmamõzda eklem şişliği olan ve olmayan RA�lõ hastalarõn VEGF

konsantrasyonlarõnõ karşõlaştõrdõğõmõzda aralarõnda anlamlõ fark olduğunu bulduk (P<0,001).

Eklem şişliği olan hastalarda artan eklem içi basõnç doku perfüzyonunu bozmakta aynõ

zamanda ve bölgeye toplanan inflamatuar hücrelerin metabolik aktivitesi lokal olarak

oksijeni tüketirken, atõklarõ ise bozulmuş mikro dolaşõm yüzünden birikmektedir. Vücut bu

değişime cevap olarak VEGF sentezlemekte bölgede damar geçirgenliği artmakta ve yeni

damar oluşumlarõ başlamaktadõr. RA�lõ hastalarõn eklemlerinden alõnan doku örneklerinin

patolojik olarak incelenmesi sonucunda kõlcal damar yoğunluğunun arttõğõ gösterilmiştir.

Firestein ve arkadaşlarõ, Storgrad ve arkadaşlarõ yaptõklarõ deneysel artrit çalõşmalarõnda

kõkõrdak destrüksiyonu ve kemik hasarõnõn anjiyogenezle yakõndan ilişkili olduğunu

göstermişlerdir (31, 32).

Lee SS ve arkadaşlarõ yaptõklarõ çalõşmada VEGF ile CRP ve ESH arasõnda ilişki

olduğunu göstermişlerdir (21). VEGF ile CRP (r=0,37, P=0,001) ve ESH (r=0,33, P=0,002)

arasõnda bulduğumuz korelasyon VEGF�nin inflamasyondaki rolünün bir göstergesi olabilir.

Ballara S ve arkadaşlarõ yaptõklarõ çalõşmada VEGF seviyesi ve eklem hasarõnõn

derecesi arasõnda ilişki olduğunu gösteren verilere ulaşmõşlardõr. Bu bilgiye dayanarak

VEGF�nin RA progresyonun ve oluşabilecek eklem hasarõnõn kestirilmesinde faydalõ bir

parametre olabileceği düşünülebilir (22).

De Brandt ve arkadaşlarõ yaptõklarõ çalõşmada anti-TNF-α antikoru (infliximab) ile

tedavi edilen hastalarda CRP ile korele bir şekilde VEGF seviyelerinin de düştüğü ve bu

hastalarda eklem şişliğinin de gerilediği gözlenmiştir (23). VEGF RA�da tedaviye cevabõn

değerlendirilmesin kullanõlabilecek bir parametredir.

Ikeda ve arkadaşlarõ yaptõklarõ çalõşmalarõnda VEGF121 izformunun ve VEGF165

izoformunun RA�lõ hastalarda arttõğõnõ göstermişler, VEGF121 RA�lõ hastalarda VEGF165�e

oranla daha fazla artmasõna rağmen osteoartritede RA�ya benzer şekilde arttõğõnõ

gözlemişlerdir (33). Ann Hoeben ve arkadaşlarõ yaptõklarõ çalõşmada VEGF165 izoformunun

osteoartrite oranla RA� daha duyarlõ olduğu gösterilmiştir. Bu verinin RA ayrõcõ tanõsõnda

yardõmcõ olacağõnõ düşünüyoruz (17).

VEGF�ün kabul edilen bir referansa aralõğõ yoktur yapõlan değişik çalõşmalarda

kontrol gruplarõndan elde edilen veriler bir referans aralõğõ oluşturulmasõ için yeterli değildir.

Bütün yaş gruplarõnõ içeren bir referans aralõk çalõşmasõna ihtiyaç vardõr. Kontrol ve RA�lõ

hasta gruplarõndan elde edilen VEGF konsantrasyonlarõ ile çizdirdiğimiz ROC eğrisinin

sonuçlarõna göre yaptõğõmõz pozitif eşik tespiti çalõşmasõnda; eğer üst sõnõr 73 pg/ml seçilirse

duyarlõlõğõnõn % 60 ve özgüllüğünün % 60 olacağõnõ, eğer üst sõnõr 110 pg/ml seçilirse

duyarlõlõğõnõn % 41 özgüllüğünün ise % 96 olacağõnõ tespit ettik. Çalõşmamõzõn bu konuda

ilerde yapõlacak çalõşmalara faydalõ olacağõnõ düşünüyoruz.

Literatür bilgilerine uyumluluk gösteren çalõşmamõzõn RA erken tanõsõnda, ayõrõcõ

tanõsõnda, tedavisinin planlanmasõnda, takibinde ek destek sağlayabileceği kanõsõndayõz.

6. ÖZET Giriş ve amaç

Romatoid artrit erozif sinovitle karakterize sistemik bir hastalõktõr. RA kişinin hayat

kalitesini ciddi olarak bozmakta ve topluma ciddi ekonomik maliyetler.getirmektedir RA

tanõsõ halen klinik olarak konulabilen bir hastalõktõr. Tanõ kriterleri ARA tarafõndan

geliştirilmiş ve 1987�de düzeltilmiştir. Pek çok hasta için RA klinik olarak tanõ konulacak

hale geldiğinde eklem hasarõ ilerlemiş olmakta ve bu hastalarda tedavide gecikmeyle sebep

olmaktadõr.

Romatoid faktör ARA kriterleri içine girmiş tek parametredir ancak tanõsal yeterliliği

tartõşõlan bir testtir. RA tanõsõ için kullanõlabilecek daha duyarlõ belirteçlere ihtiyaç

duyulmaktadõr

Her geçen gün RA ile anjiyogenez arasõndaki ilişkiye dair yeni deliller sunulmaktadõr.

Çeşitli ajiyogenetik maddelerin RA�da inflamasyonun kronikleşmesinde rolü olduğu

düşünülmektedir.

Biz çalõşmamõzda RA�lõ hastalarda anti siklik sitrülinlenmiş protein (anti-CCP) ve

vasküler endotelial büyüme faktörü (VEGF) seviyelerini araştõrdõk.

Araç, gereç ve yöntem

59 (yaş: 45,2±11,41 52 kadõn ve 7 erkek) RA�lõ hasta ve 25 (yaş: 46,4±13,3 20 kadõn

ve 5 erkek) sağlõklõ kişi çalõşma için gönüllü oldu. Hasta grubundaki örnekleri anti-CCP

analizi için seronegatif (RF-) (n=31) ve seropozitif (RF+) (n=28) olmak üzere iki alt gruba ve

aynõ hasta grubunu VEGF analizi için ise eklem şişliği olmayan (n=28) ve eklem şişliği olan

(n=31) olmak üzere farklõ iki alt gruba böldük. AntiCCP analizi için CPA ( Citrulinated

Protein Antibodies ELISA Kit) ELISA kiti (Genesis Diagnostics, Cambridgeshire İngiltere)

ve VEGF analizi için Human VEGF Immunoassay kit (BIOSOURCE, California USA)

ELISA kitini kullandõk.

Sonuçlar

Anti-CCP seviyeleri açõsõndan kontrol grubu, seronegatif ve seropozitif gruplar

arasõnda anlamlõ fark vardõ(P=0,05). Anti-CCP�nin duyarlõlõğõ %50.8 ve özgüllüğü % 96

olarak hesaplandõ. VEGF seviyeleri açõsõndan kontrol grubu ve eklem şişliği pozitif grup

arasõnda anlamlõ fark vardõ (P>0,001). Anti-CCP ve VEGF erken tanõda, ayrõcõ tanõda,

prognosik bir faktör olarak ve tedavinin takibinde kullanõlabilecek parametrelerdir.

7. SUMMARY

Introduction

Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic systemic disease characterized by inflammatory erosive synovitis. The synovium becomes inflamed and increases greatly in mass due to hyperplasia of its lining cells. RA severely affects the quality of life of a patient and also has major economic consequences for society. There for every attempt should be made to prevent erosive processes to occur. Currently the classification of RA relies mainly on the criteria described by ARA and modified in 1987. Since the parameters are fulfilled when the damaging is effects of inflammatory process are already in progress. This set of criteria is not very suitable for early diagnosis of RA.

Serum rheumatoid factor (RF) estimation has been a basic diagnostic aid. RF is only one parameter entered to the ARA criteria but its diagnostic ability is now being discussed. The autoantibody system most specific for RA known to date is that directed to citrullinated antigens.

There is much evidence that RA is closely linked to angiogenesis. The relation between inflammatory process and angiogenic mediator is intresting and important for understanding RA pathogenesis. We have researched anti-cyclic citrullinated protein (anti-CCP 1) and vascular endothelial growth factor (VEGF) levels in RA patients.

Material and method 59 (age:45.2±11,41 52 women and 7 men) RA patient and 25 (age:46,4±13,3 20

women and 5 men) healthy individual was volunteered for this study. We divided patients group into two different subgroups according to their RF levels: seronegative (RF-) (n=31), and seropositive (RF+) (n=28) group for anti-CCP analysis and we have divided same patients group into two different subgroups according to their joint swelling :joint swelling negative (n=28) and joint swelling negative (n=31) for VEGF analysis. Samples are analyzed with CPA ( Citrulinated Protein Antibodies ELISA Kit) ELISA kit (Genesis Diagnostics, Cambridgeshire England) for anti-CCP detection and Human VEGF Immunoassay kit (BIOSOURCE, California USA) for VEGF detection.

Result. There are significantly difference between control, seronegative ,and seropositive

(P=0,05) groups according to their anti-CCP levels. Anti-CCP 1 has % 50.8 sensitivity and % 96 specifity in our study. There are significantly difference between control, joint swelling positive groups (P==,001) according to their VEGF levels. Anti-CCP and VEGF may be used for early diagnosis, as a prognostic factor and observing the effects of drug therapy.

8. KAYNAKLAR

1. Peter E. Lipsky Romatoid Artrit. Harrison İç Hastalõklarõnõn Prensipleri Türkçe 2000;

1928-1937

2. J. Adam Rindfleisch et al. Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis

American Family Physician 2005;72:1038-1047

3. Mevorach D. Paget SA. Manuel of Rheumatology and Outpatient Disorders.

Lippincott Williams & Wilkins, Fourth edition. 2000;192:229.

4. Ergin S. Romatoid Artrit ve Sjögren Sendromu. Beyazova M, Gökçe Kutsal Y.

Fiziksel Tõp ve Rehabilitasyon Cilt 2. Ankara: Güneş Kitabevi, 2000; 1549576

5. Crisswell LA, Saag SD. Smoking İnteracts with Genetic Risk Factors in the

Development of Rheumatoid Arthritis among Older Caucasian Women. Ann Rheum

Dis. 2006;Sep;65(9):1163-7.

6. Milkuls TR, Jerhan JR. Coffee, Tea, and Caffeine Consumption and Risk of

Rheumatoid Arthritis: Results from the Iowa Women's Health Study. Arthritis

Rheum. 2002;Jan;46(1):83-91

7. Richard N. Mitchell. İmmün Bozukluklar. Kumar, Robbins Temel Patoloji Türkçe 7.

baskõ. 2003;103-164

8. İhsan Ertenli. Romatoid Artrit. Romatizmal Hastalõklara Giriş 2000;97-101

9. Pamela Bjorkman. The Major Histocompatibility Complex and It�s Function. Charles

A. Janeway İmmunobiology 2005;169-201

10. M. R. Westwood, P. N. Nelson1 and F. C. Hay. Rheumatoid factors: what�s new?

Rheumatology 2006;0;kei228v1

11. Robert E. Moore. Immunochemical Methods. Kenneth D. McClatchey. Clinical

Laboratory Medicine 2003;213-259

12. A. J. W. Zendman. Use and Significance of Anti-CCP Autoantibodies in Rheumatoid

Arthritis. Rheumatology (Oxford). 2006;Jan;45(1):20-5

13. Markus Knipp and Milan Vasak. A Colometric 96-Well Microtiter Plate Assay for

Determination of Enzymatically Formed Citrulline Analytical Biochemistry 2000

Nov 15;286(2):257-64

14. Juergen Hammer, Fabio Gallazzi, Peptide Binding Specificity of HLA-DR4

Molecules:Correlation with Rheumatoid Arthritis Association. JEM Volume 1995;

May 181: 1847-1855

15. Hill JA, Wehrli B, Jevnikar AM, Bell DA, Cairns E. Citrullinated Fibrinogen İnduces

Arthritis in HLA-DRB1*0401 transgenic mice. Arthritis Rheum 2003;48 Suppl:348.

16. A Kastbom, G Strandberg, A Lindroos, T Skogh. Anti-CCP Antibody Test Predicts

the Disease Course During 3 Years in Early Rheumatoid Arthritis (the Swedish

TIRAproject) Ann Rheum Dis 2004;63:1085�1089.

17. Ann Hoeben, Bart Landuyt et al. Vasculer Endothelial Growth Factor and

Angiogenesis. Pharmatological Reviews 2004;56:549-580

18. N.Maruoti.F.P. Canatore. Angiogenesis in Rheumatoid Arthritis. Histology and

Histopathology 2006;21:557-566

19. L.Nogueira; M Sebbag; C Vincent; M Arnaud; et al. Performance of two ELISA

Anti-filaggrin autoantibody, Using Either Affinity Purified or Deiminated

Recombinant Ruman Filaggrin , in the Diagnosis of Rheumatoid Arthritis. Annals of

the Rheumatic Diseases. 2001 ;Sep:60-9

20. D M Lee; P H Schur clinical utility of the anti-CCP assay in patient with rheumatic

diseases Annals of the Rheumatic Diseases; 2003; Sep:62-9

21. Lee SS, Joo YS. Vascular Endothelial Growth Factor Levels in Serum and Synovial

Fluid of Patients with Rheumatoid Arthritis. Clin Exp. Rheomotol 2001;may june

19:321-324

22. Ballara S, Miotla JM. Raised Serum Vascular Endothelial Growth Factor Levels are

Associated with Destructive Change in Inflammatory Arthritis. İnt.J. Exp.

Pathol.2001; spe 80:235-250

23. De Brandt M, Grossin M. Suppression of Arthritis and Protection from Bone

Destruction by Treatment with TNP-470/AGM1470 in transgenic Mouse Model of

Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum. 2000 Sep;43(9):2056-63.

24. Nielen MM, van Schaardenburg. Specific Autoantibody Precede the symptoms of

Rheumatoid Arthritis: A Study of Serial Measurements in Blood Donors. Arthritis

Rheum 2004;50:380-6.

25. Van Gaalen FA. Linn-Rasker SP. Auto antibodies to Cyclic Citrulinated Peptides

Predict Progression to Rheumatoid Arthritis in Patient with Undifferentiated Arthritis:

A Prospective Cohort Study. Arthritis Rheum. 2004;50:709-15.

26. Forslind K. Ahlman M. Prediction of Radiological outcome in early RA in Clinical

Practice: Role of Antibodies to Citrullinated Peptides ( Anti-CCP). Ann Rheum. Dis

2004;63:1090-5.

27. Rönnelid J. Wick MC Longitudinal Analysis of Anti-Citrullinated Protein/peptide

antibodies (anti-CP) during 5 year Follow-up in Early Rheumatoid Arthritis: Anti-CP

Statur is a Stable Phenotype that Predicts Worse Disease Activity and Greater

Radiological Progression. Ann Rheum. Dis 2005; Dec 64(12):1744-9

28. De Rycke L, Peene I Rheumatoid Factor and Anti Citrullinated Protein Antibodies in

Rheumatoid Arthritis: Diagnostic Value, Associations with Radiological Progression

Rate, and Extra Artriculer Manifestation. Ann Rheum. Dis 2004;63:1587-93.

29. Caramaschi P, Biasi D Antibodies Against Cyclic Citrullinated Peptides Patients

Affeacted by Rheumatoid Arthritis before and after İnfiximab Treatment. Rhematol

İnt 2005 Nov;26(1):58-62

30. Alessandri C Bombardieri M Decrease of Anti Cyclic Citrullinated Peptide

Antibodies and Rheumatoid factor Following Anti-TNF alpha Therapy (infiliximab)

in Rheumatoid arthritis is Associated with Clinical Improvements. Ann Rheum. Dis

2004;63:1218-21.

31. Firestein G.S. Starving the Synovium : Angiogensis and inflammation in

Rheumatoid Arthritis. J.Clin. İnvest. 1999;103:3-4

32. Storgard C.M. Decreased Angiogenesis and Arthritic Disease in Rabbits Treated

with alphevbeta3 Antagonist. J.Clin. İnvest 1999;103:47-54

33. İkeda M. Hosoda Y. Expression of Vasculer Endothelial Growth Factor İsoforms and

Their Receptor Flt-1 KDR, and Neuropilin-1 in Synovial Tissues of Rheumatoid

Arthritis. J.Pathol. 2004;191:426-433