role play[1]
TRANSCRIPT
ROLE PLAY
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN APPENDICITIS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Sdr. A
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : L
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama, Suku / bangsa : Islam/ Jawa
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Malang
Nomor register : 12345
Diagnosa Medis : Appendicitis
2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan saat ini
Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus
P : Nyeri semakin bertambah jika digunakan untuk bergerak
Q : Nyerinya seperti panas
R : Nyeri menyebar di epigastrik dan umbilicus
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri dirasakan terus-menerus, kadang hilang dan timbul
pada waktu yang lama
Demam
Mual, muntah
Anoreksia
b. Riwayat Kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sering menahan BAB
Suka makan pedas dan rendah serat
Klien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
Klien tidak memiliki riwayat alergi apapun
c. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama.
Makanan yang biasa dikonsumsi keluarga sama dengan yang
biasa dikonsumsi oleh klien.
d. Hubungan dan peran
Ada pembatasan peran klien dalam sosial karena penyakitnya, klien
lebih jarang keluar rumah untuk bersosialisasi.
e. Mekanisme koping
Jika nyeri biasanya digunakan untuk tiduran atau dikompres hangat
f. Pola tata nilai dan kepercayaan
-
g. Fungsi kesehatan
Klien terbiasa untuk olahraga setiap minggu pagi (lari-lari), klien tidak
memiliki riwayat minum alkohol dan rokok
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum klien
Kesadaran : Compos Mentis
Ekspresi wajah, bicara, mood : Klien meringis kesakitan,
berbicara sedikit lemah
b. Tanda-tanda vital
Suhu : 37,5 0C
Nadi : 105 x/menit
Tekanan darah : 115/ 85 mmHg
TB : 175 cm
BB : 65 Kg
RR : 24x/menit
4. Pemeriksaan sistemik
a. Sistem kardiovaskular
Tidak ada JVP dan kelainan suara jantung
b. Sistem hematologi
Adanya peningkatan SDP: 13.000mcL3 ; LED: 16mm/hours
c. Sistem urogenital
-
d. Sistem musculoskeletal
Psoas Sign (+) Obturator Sign (+)
e. Sistem kekebalan tubuh
Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
f. Sistem integument
-
g. Sistem Gastrointestinal
Mulut : Mulut klien kering
Perut : Rebound Test (+) Rovsing’s Sign (+)
Klien tidak mengalami Diare
h. Pola tidur dan istirahat
Pada saat tidur klien beberapa kali terbangun karena nyeri yang
dirasakan
i. Pola aktivitas
Aktivitas klien jangkauannya berkurang karena nyeri yang dirasakan,
klien lebih banyak berbaring
j. Pola Aktivitas / istirahat
Malaise
k. Sirkulasi
Takikardi
l. Eliminasi
BU normal, Nyeri tekan (+), Nyeri Lepas (+)
m. Makanan / cairan
Pada klien ditemukan mual, muntah dan anoreksia
n. Nyeri / kenyamanan
Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang meningkat
berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney (setengah jarak antara
umbilicus dan tulang ileum kanan), meningkat karena berjalan,
bersin, batuk.
o. Keamanan
Demam = 37,5 0C
p. Pernapasan
Pernapasan dangkal
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b.d mekanisme regulasi dan kehilangan
volume cairan aktif.
2. Nyeri b.d distensi jaringan usus oleh inflamasi, adanya insisi bedah
3. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan
pengobatan b.d kurang informasi.
(analisa datanya mana?)….dilihat lagi apakah diagnosa yg muncul
sudah sesuai?/?????
C. RENCANA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b.d mekanisme regulasi dan kehilangan
volume cairan aktif. (cek apakah sudah sesuai?)
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1X24 jam pemenuhan
keseimbangan cairan pada klien adekuat.
Kriteria hasil :
1. Haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal (Berat jenis urin
dewasa berkisar pada 1.016-1.022 g/mL)
2. Tanda vital stabil
3. Membran mukosa lembab
4. Turgor kulit baik
5. Pengisian kapiler meningkat
6. Berat badan dalam rentang tidak turun atau bertambah drastic
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Pantau tanda vital, catat adanya
hipotensi (termasuk perubahan
postural), takikardia, takipnea,
demam. Ukur CVP bila ada.
1. Membantu dalam evaluasi derajat
deficit cairan/keefektifan penggantian
terapi cairan dan respons terhadap
pengobatan.
2. Pertahankan intake dan output
yang adekuat lalu hubungkan
dengan berat badan harian
2. Menunjukkan status hidrasi
keseluruhan.
3. Rehidrasi/ resusitasi cairan 3. Untuk mencukupi kebutuhan cairan
dalam tubuh (homeostatis)
4. Ukur berat jenis urine 4. Menunjukkan status hidrasi dan
perubahan pada fungsi ginjal.
5. Observasi kulit/membrane mukosa
untuk kekeringan, turgor, catat
edema perifer/sakral
5. Hipovolemia, perpindahan cairan,
dan kekurangan nutrisi mempeburuk
turgor kulit, menambah edema
jaringan.
6. Hilangkan tanda bahaya/bau dari
lingkungan. Batasi pemasukan es
batu.
6. Menurunkan rangsangan pada
gaster dan respons muntah.
7. Ubah posisi dengan sering berikan
perawatan kulit dengan sering,
dan pertahankan tempat tidur
kering dan bebas lipatan.
7. Jaringan edema dan adanya
gangguan sirkulasi cenderung
merusak kulit
Kolaborasi
1. Awasi pemerikasaan laboratorium,
contoh Hb/Ht, elektrolit, protein,
albumin, BUN, kreatinin.
1. Memberikan informasi tentang
hidrasi dan fungsi organ
2. Berikan plasma/darah, cairan,
elektrolit.
2. Mengisi/mempertahankan volume
sirkulasi dan keseimbangan
elektrolit. Koloid (plasma, darah)
membantu menggerakkan air
kedalam area intravascular dengan
meningkatkan tekanan osmotik.
3. Pertahankan puasa dengan
aspirasi nasogastrik/intestinal
3. Menurunkan hiperaktivitas usus dan
kehilangan dari diare.
2. Nyeri b.d distensi jaringan usus oleh inflamasi, adanya insisi bedah
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam nyeri hilang /
berkurang.
Kriteria hasil:
1. Pasien mengatakan nyeri hilang/berkurang
2. Pasien tampak tenang
3. Pasien dapat melakukan tehnik relaksasi
4. Pasien dapat istirahat dengan cukup
Intervensi Rasional
Berikan posisi yang nyaman (posisi yg
sperti apa?
Mengurangi nyeri yang dirasakan
Pantau nyeri. Catat lokasi, karakteristik
nyeri, skala nyeri. (pake alat ukur apa?
Mengetahui sejauh mana tingkat nyeri
dan merupakan indiaktor secara dini
untuk dapat memberikan tindakan
selanjutnya.
Perhatikan gejala non verbal, seperti
gelisah, memegang perut, takikardi,
keringat berlebihan
Mengetahui adanya nyeri yang
dirasakan oleh pasien
Ajarkan tehnik untuk pernafasan
diafragmatik lambat untuk membantu
melepaskan otot yang tegang.
Pernapasan yang dalam dapat
menghirup O2 secara adekuat sehingga
otot-otot menjadi relaksasi sehingga
dapat mengurangi rasa nyeri.
Berikan kesempatan untuk istirahat
selama nyeri, buat jadwal aktifitas bila
sakit berkurang
Istirahat yang cukup dapat mengurangi
rasa nyeri yang dirasakan pasien
Kolaborasi pemberian analgetik sesuai
program.
Untuk mengurangi rasa nyeri
Lakukan semua tindakan dengan
lembut dan yakinkan pasien bahwa
perubahan posisi tidak menyebabkan
injuri
Tindakan yang lembut mengurangi rasa
nyeri
3. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan
pengobatan b.d kurang informasi.
Tujuan :
Setelah dilakukan askep selama 1 x 24 jam diharapkan pasien dapat
mengerti tentang kondisi yang dihadapi saat ini dan gambaran tentang
proses pengobatannya
Kriteria hasil :
1. Menyatakan pemahamannya tentang proses penyakit dan
pengobatan appendisitis
2. Berpartisipasi dalam program pengobatan
3. Mengungkapkan pengetahuan tentang prosedur pembedahan mulai
pre hingga post
Intervensi Rasional
Monitor pemahaman pasien tentang
diagnosis, prosedur bedah, rutinitas
praoperasi dan program pasca operasi
Mendapatkan data awal mengenai
sejauh mana pengetahuan pasien
Evaluasi tentang hasrat pasien
terhadap informasi tentang diagnosis
dan prosedur
Mengetahui keinginan pasien dan
inisiatifnya dalam bekerja sama untuk
pengobatan
Jelaskan tentang diagnosis dan
prosedur pembedahan sesuai
kebutuhan.
Memberikan gambaran tentang
pembedahan untuk appendisitis dan
menurunkan tingkat kecemasannya
Berikan waktu pada pasien untuk
mengajukan pertanyaan dan
mengekspresikan perasaan ansietas:
bersikap menenangkan dan
mendukung.
Mengkaji kecemasan yang dihadapi
pasien akan kondisinya
Jelaskan tentang peristiwa preoperasi :
- Dimana pasien akan berada
sebelum, selama, dan segera setelah
operasi.
- Obat-obatan preoperasi dan waktu
pembedahan.
- Penatalaksanaan nyeri, termasuk
sensasi yang akan dirasakan.
- Pemasangan kateter, selang, dan
alat pemberian oksigen.
- Perubahan diet,termasuk puasa.
- Pembatasan aktifitas dan posisi
- Perlunya menghindari merokok
selama periode perioperasi.
- Jam kunjungan dan lokasi ruang
tunggu.
Pemberian informasi yang jelas akan
membuat pasien merasa lebih siap
untuk menjalani pembedahan
Jelaskan aktifitas, latihan, dan Menambah pemahaman pasien tentang
kewaspadaan pascaoperasi. Izinkan
pasien kembali mendemonstrasikan alat
dan latihan berikut dengan cepat :
- Napas dalam dan latihan batuk
- Penggunaan alat infus PCA
- Gerakan naik turun dari tempat tidur
pentingnya penanganan tepat pada
pascaoperasi agar cepat sembuh
Sebelum pasien pulang, ajarkan
tentang aktifitas yang yang dilakukan :
Meningkatkan aktifitas secara bertahap,
menghindari secara bertahap sesuai
toleransi, menghindari mengangkat
beban (> 5 kg), menghindari
mengemudi mobil (sering selama 4 – 6
mgg)
Membuat pasien lebih hati-hati dalam
beraktivitas dan menjaga kondisinya
D. EVALUASI
No Diagnosa Kriteria Hasil Evaluasi SOAP TTD
1 Kekurangan
volume cairan b.d
mekanisme
regulasi dan
kehilangan
volume cairan
aktif.
1. Haluaran urine
adekuat dengan
berat jenis normal
(cari nilai normalnya)
2. Tanda vital stabil
S : pasien
mengatakan lancar
dalam BAK
O : hasil lab berat
jenis urin dalam
rentang normal
(1.016-1.022 g/mL)
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
S : pasien
mengatakan tidak
demam, tidak sesak
napas, dan tidak
berdebar-debar.
O : tanda vital dalam
3. Membran mukosa
lembab
4. Turgor kulit baik
5. Pengisian kapiler
meningkat
6. Berat badan dalam
rentang tidak turun
atau bertambah
rentang normal
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
S : pasien
mengatakan bibirnya
tidak pecah dan rasa
haus berkurang
O : terlihat mukosa
bibir klien lembab
tidak kering
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
S : pasien
mengatakan tidak
haus.
O : turgor kulit klien
baik
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
S : pasien
mengatakan tidak
pusing, tidak merasa
haus
O : CRT kurang dari
2 detik
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
S : -
O : tidak apa
penurunan pada
drastis angka berat badan
klien.
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
2 Nyeri b.d distensi
jaringan usus
oleh inflamasi,
adanya insisi
bedah
1. Pasien mengatakan
nyeri
hilang/berkurang
2. Pasien tampak
tenang
3. Pasien dapat
melakukan teknik
relaksasi
4. Pasien dapat
istirahat dengan
cukup
S : pasien
mengatakan nyeri
berkurang
O : tidak ada tanda-
tanda nyeri
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
S : pasien
mengatakan merasa
lebih tenang
O : raut wajah rileks
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
S : pasien
mengatakan
memahami cara
relaksasi
O : pasien
mempraktekkan
teknik relaksasi
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
S : pasien
mengatakan puas
istirahat
O : waktu istirahat
pasien tercukupi
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
3 Kurang
pengetahuan
tentang kondisi
prognosis dan
kebutuhan
pengobatan b.d
kurang informasi.
1. Menyatakan
pemahamannya
tentang proses
penyakit dan
pengobatan
appendisitis
2. Berpartisipasi dalam
program pengobatan
3. Mengungkapkan
pengetahuan tentang
prosedur
pembedahan mulai
pre hingga post
S : pasien
mengatakan telah
memahami semua
penjelasan perawat
O : pasien tidak
tampak bingung
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
S : pasien
mengatakan mampu
berpartisipasi palam
pengobatan
O : pasien bekerja
sama pada regimen
pengobatan
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
S : pasien
mengatakan
pengetahuan tentang
prosedur
pembedahan
O : pasien mampu
menjelaskan kembali
penjelasan mengenai
prosedur
pembedahan
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
ROLE PLAY
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERITONITIS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Sdr. A
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : L
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama, Suku / bangsa : Islam/ Jawa
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Malang
Nomor register : 12345
Diagnosa Medis : Peritonitis
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri abdomen, keluhan nyeri bersifat akut, awalnya rasa sakit
sering kali membosankan dan kurang terlokalisasi (perineum visera),
kemudian berkembang menjadi mantap, berat dan nyeri lebih
terlokalisasi terutama pada organ-organ yang terinfeksi.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri, peningkatan suhu tubuh, mual dan muntah. Pada kondisi
berat akan didapatkan penurunan kesadaran akibat syok sirkulasi
dan septikemia
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah ruptur saluran cerna, komplikasi post operasi, operasi yang
tidak steril dan akibat pembedahan, trauma pada kecelakaan seperti
ruptur limpa dan ruptur hati serta penyakit yang mengalami perforasi
pada daerah peritoneum seperti appendicitis
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Secara patologi peritonitis tidak diturunkan, namun jika peritonitis ini
disebabkan oleh bakterial primer, seperti: Tubercolosis. Maka
kemungkinan diturunkan ada.
e. Pengkajian psikososial
Peningkatan kecemasan karena nyeri abdomen dan rencana
pembedahan, serta perlunya informasi prabedah
3. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-Tanda Vital
Suhu : hipertermi ( >37,5 ºC)
Nadi : takikardi ( >100x/menit)
Tekanan Darah : hipotensi ( < 109/69 mmHg)
Pernafasan : takipneu ( > 24x/menit)
b. Inspeksi
Keadaan umum klien tampak lemah
Distensi abdomen dengan menunjukkan kelautan dinding perut.
Klien menunjukkan tanda-tanda kesakitan juga menahan nyeri
dengan didapati klien dengan peritonitis berat sering menghindari
semua gerakan dan menjaga pinggul tertekuk untuk mengurangi
ketegangan dinding abdomen.
c. Auskultasi
Penurunan hingga hilangnya bising usus
d. Palpasi
Klien merasakan nyeri tekan abdomen akibat adanya distensi
abdomen, adanya peningkatan suhu tubuh.
e. Perkusi
Nyeri ketuk dan bunyi timpani terjadi akibat adanya flatulen
4. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1. Complete Blood Count (CBC), umumnya pasien dengan infeksi intra
abdomen menunjukan adanya leokositosis (>11.000 sel/ µL) dengan
adanya pergerakan ke bentuk immatur pada differential cell count.
Namun pada pasien dengan immunocompromised dan pasien
dengan beberapa tipe infeksi (seperti fungal dan CMV) keadaan
leukositosis dapat tidak ditemukan atau malah leucopenia
2. Kimia darah dapat mengungkapkan dehidrasi dan asidosis
3. Test fungsi hati jika diindikasikan secara klinis
4. Amilase dan lipase jika adanya dugaan pancreatitis
5. Urinalisis untuk mengetahui adanya penyakit pada saluran kemih
(seperti pyelonephritis, renal stone disease)
6. Cairan peritoneal (paracentesis, aspirasi cairan perut dan kultur
cairan peritoneal), cairan peritonitis akibat bakterial dapat ditunjukan
dari pH dan glukosa yang rendah serta peningkatan protein dan nilai
LDH. Pada peritonitis tuberkulosis, cairan peritoneal mengandung
banyak protein (lebih dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit
7. Kultur darah untuk mendeteksi agen infeksi septikimia
b. Pemeriksaan Radiologi
1. Foto polos abdomen
Walaupun identifikasi angan terbatas, kondisi ileus mungkin
didapatkan usus halus dan usus besar berdilatasi. Udara bebas
hadir dalam kebanyakan kasus anterior perforasi lambung dan
duodenum, tetapi jauh lebih jarang dengan perforasi dari usus kecil
dan usus besar serta apendiks perforasi.
2. USG
USG abdomen dapat membantu dalam evaluasi kuadran kanan
atas dan kuadran kanan bawah. Tetapi terkadang pemeriksaan
menjadi terbatas karena adanya nyeri, distensi abdomen dan
gangguan gas usus. USG dapat mendeteksi peningkatan jumlah
cairan peritoneal (asistes), tetapi kemampuannya untuk mendeteksi
jumlah Kuang dari 100 ml sangat terbatas.
3. CT Scan (eg, gallium Ga 67 scan, indium In 111–labeled
autologous leucocyte scan, technetium Tc 99m-iminoacetic acid
derivative scan).
Abses peritoneal dan cairan lain dapat diambil untuk diagnosis atau
terapi di bawah bimbingan CT Scan.
4. MRI
Satu modalitas pencitraan muncul untuk diagnosis dicurigai abses
intra-abdomen
5. Scintigraphy
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia b.d penyakit
2. Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektroit b.d. kehilangan cairan
aktif
3. Nyeri b.d proses inflamasi
C. RENCANA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Hipertermia b.d penyakit
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam, pasien tidak mengalami
hipertermi berulang
Kriteria Hasil :
1. Suhu tubuh klien dalam range normal (36-37,50C)
2. Tubuh klien tidak teraba hangat
3. Nadi klien dalam range normal (60-90x per menit)
Intervensi Rasional
Pantau hidrasi klien dengan mengecek
turgor kulit, kelembapan membran
mukosa setiap 8 jam sekali
Hidrasi yang baik mengindikasikan
tidak ada dehidrasi yang berlebih
akibat peningkatan suhu tubuh
Pantau tekanan darah, denyut nadi,
dan frekuensi pernafasan
Perbaikan dari tanda-tanda vital diikuti
dengan perbaikan suhu tubuh
Kompres dengan menggunakan air Kompres dapat membantu
menurunkan suhu tubuh
Anjurkan asupan oral cairan minimal 2
liter per hari
Hidrasi yang baik mengindikasikan
tidak ada dehidrasi yang berlebih
akibat peningkatan suhu tubuh
Kolaborasi pemberian antipiretik untuk
menurunkan suhu tubuh klien
Antipiretik dapat menurunkan suhu
klien
2. Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektroit b.d. kehilangan cairan
aktif
Tujuan :
Dalam waktu 2x24 jam tidak terjadi ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit.
Kriteria hasil :
1. Pasien tidak mengeluh pusing
2. Membran mukosa lembab, turgor kulit normal, TTV dalam batas
normal, CRT >3 detik, urine >600ml/hari.
3. Laboratorium : nilai elektrolit normal, normal hematoroit dan protein
serum meningkat, BUN/kreatinin menurun.
Intervensi Rasional
Monitoring status cairan (turgor kulit,
membran mukosa, urine output)
Jumlah dan tipe cairan pengganti
ditentukan dari keadaan status cairan.
Penurun volume cairan mengakibatkan
menurunnya produksi urine, monitoring
yang ketat pada produksi urine,
apabila <600 ml/hari merupakan
tanda-tanda terjadinya syok
hipovolemik.
Monitor adanya tanda-tanda
dehidrasi
Munculnya tanda dehidrasi
menunjukkan kekurangan volume
cairan
Kaji sumber kehilangan cairan.
(bagaimana monitor output
cairan??????
Kehilangan cairan dari muntah dapat
disertai dengan keluarnya natrium via
oral yang juga akan meningkatkan
risiko gangguan elektrolit.
Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi
perifer, dan diaphoresis secara
teratur.
Mengetahui pengaruh adanya
peningkatan tahanan perifer.
Kolaborasi :
Pertahanan pemberian cairan
secara intravena.
Evaluasi kadar elektrolit
Jalur yang paten penting untuk
pemberian cairan cepat dan
memudahkan perawat dalam
melakukan intake dan output cairan.
Sebagai deteksi awal menghindari
gangguan elektrolit sekunder dari
pasien peritonitis.
3. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi
Tujuan : setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam nyeri hilang /
terkontrol
Kriteria hasil :
1. Pasien menyatakan nyeri terkontrol / hilang
2. Ekspresi wajah rileks
Intervensi Rasional
Lakukan pengkjian nyeri secara
komperhensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan factor presipitasi
Perubahan dalam lokasi/intensitas tidak
umum tetapi dapat menunjukkkan
terjadinya komplikasi
Gunakan tehnik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
Agar dapat melakukan tindakan
pencegahan nyeri
Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
(Pilih jenis yg mana?
Meningkatkan oksigenasi keotak dan
untuk mengontrol nyeri
Berikan tindakan kenyamanan contoh
pijatan pada ekstremitas
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi pemberian analgetik untuk menghilangkan nyeri
D. EVALUASI
No. Diagnosa Kriteria hasil Evaluasi SOAP TTD
1 Hipertermia b.d
penyakit
1. Suhu tubuh klien
dalam range
normal (36-37,50C)
2. Tubuh klien tidak
teraba hangat
S : pasien
mengatakan tidak
demam
O : suhu tubuh
normal
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
S : pasien merasa
tidak menggigil
O : perawat tidak
merasakan tubuh
3. Nadi klien dalam
range normal (60-
90x per menit)
klien yang hangat
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
S : pasien tidak
merasa berdebar-
debar
O : penghitungan
nadi normal
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
2 Resiko
ketidakseimbangan
cairan dan elektroit
b.d. kehilangan
cairan aktif
1. Pasien tidak
mengeluh pusing
2. Membran mukosa
lembab, turgor kulit
normal, TTV dalam
batas normal, CRT
>3 detik, urine
>600ml/hari.
3. Laboratorium : nilai
elektrolit normal,
normal hematoroit
dan protein serum
meningkat,
S : pasien tidak
mengeluh pusing
O : perawat
mengamati aktifitas
klien yang mulai
normal
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
S : pasien tidak
merasa haus
O : tidak ada tanda-
tanda dehidrasi
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
S : pasien merasa
tidak dehidrasi
O : hasil pemeriksaan
laboratorium normal
A : tujuan tercapai
BUN/kreatinin
menurun.
P : pertahankan
kondisi klien
3 Nyeri b.d proses
inflamasi
1. Pasien
menyatakan nyeri
terkontrol / hilang
2. Ekspresi wajah
rileks
S : pasien
mengatakan tidak
merasa nyeri
O : pengukuran skala
nyeri ringan
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien
S : pasien
mengatakan bisa
melakukan aktivitas
O : ekspresi wajah
rileks
A : tujuan tercapai
P : pertahankan
kondisi klien