MICROBIOTES ET GYNÉCOLOGIE :

RÔLE DES PROBIOTIQUES

JEAN-MARC BOHBOT

INSTITUT FOURNIER PARIS

dysbioses

Pathologies intestinales

Colon irritable

Cancers hépato-digestifs

Colite ulcérante

Pathologies neurologiques

Parkinson Schizoprénie

SEP

Métabolisme

obésité

Diabète type 2

Pédiatrie

obésité

allergies

Troubles psy :

autisme…

dysbioses

Infections uro-vaginales

Prématurité

Rupture prématurée

des membranes

Co-facteur carcinogène

(K col)

Pathologies néo-natales et

infantiles

allergies

obésité

Troubles psy :

autisme…

Maladies métaboliques

DYSBIOSES ET INFECTIONS

VAGINOSE BACTÉRIENNE

• Le prototype de la dysbiose vaginale

• Avec raréfaction ou disparition des lactobacilles

• ou remplacement des souches lactobacillaires efficaces :

• « switch » : lactobacilles crispatus => lactobacilles iners

• Et augmentation quantitative de Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae et bactéries anaérobies (bactéries associées à la vaginose : BAV)

• Diagnostic clinique (score d’Amsel)

LES CAUSES DE LA DYSBIOSE

• 2 grandes causes :

• Les agressions anti-lactobacilles : antibiotiques, antiseptiques, hygiène inadaptée…

• L’hypo-oestrogénie : ménopause, micro-contraceptifs, tabac…

• Mais probablement d’autres causes : génétiques, modifications du milieu vaginal…

Inhibition de la croissance du pathogène

Inhibition de l’adhésion du pathogène

Inhibition de l’expansion du pathogène

Bactériocines

Effet bactéricide ou bactériostatique

Peroxyde d’hydrogène

Toxicité

Acide lactique

Acidification du pH

Arginine désaminase

Propriétés immunostimulantes

Co-agrégation entrelactobacille et pathogène

Adhésion à la fibronectinedu fluide vaginal

Adhésion à l’épithélium et au mucus vaginal

Exclusion stérique Compétition des sites récepteurs

Exclusion stérique

Biosurfactant

Adsorption sur cel épithéliales

Exclusion stérique

Anti bio/fongique/viral

Compétition vis-à-vis des nutriments

LES MICROBIOTES VAGINAUX

• On a défini plusieurs types de microbiotes vaginaux selon leur composition:

• Groupe I dominé par L. crispatus => microbiote normal

• Groupe II dominé par L. gasserii => microbiote normal

• Groupe III dominé par L. iners => début de dysbiose

• Groupe IV sans lactobacilles mais Gardnerella… => vaginose bactérienne

• Groupe V dominé par L. Jensenii => microbiote normal ??

crispatus

Shipitsyna E 2013

crispatus

Shipitsyna E 2013

crispatus

Shipitsyna E 2013

VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES

• Femme enceinte

• Bcp moins de variations que la femme non enceinte,

• Variation en fonction des trimestres (rôle des oestrogènes)

• Si absence de L. crispatus augmentation de risque de rupture prématurée des membranes

(Petricevic 2014)

• L. crispatus est le garant de la stabilité de la microflore vaginale normale alors que la présence

de L. gasseri et/ou L. iners est retrouvée dans la VB (BMC 2009; Verhelst, Vanechoote..)

• Le postpartum .

• Baisse du taux d’oestrogènes (100-1000 fois!) perte du nombre de lactobacilles chez 40%

avec dysbiose (risque d ‘endométrite du post-partum MacIntyre DA et al 2015 )

VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES

• Femme ménopausée/périménopause :

• Variation de la flore : probable corrélation avec l’atrophie vulvo-vaginale ,

la baisse des oestrogènes (Brotman R, 2014) et lactobacilles

• Le néovagin des transsexuels :75% L gasseri , L.crispatus , L.johnsonii , L.iners

et L.jensenii ( Petricevic L et al 2014 )

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE : SCORE DE NUGENT

Score Spp

Lactobacillus

Gardnerella et

bacteroides

Mobiluncus

0 ++++ 0 0

1 +++ + +/++

2 ++ ++ +++/++++

3 + +++

4 0 ++++

Groupe Score Classification

1 0 à 3 Flore normale

2 4 à 6 Flore

intermédiaire

3 7 à 10 Vaginose

Ce score est très indicatif d’une dysbiose Cependant, il existe de véritables vaginoses avec un score faible : • en cas de non disparition des lactobacilles • mais de remplacement des « bons » lactobacilles par des lactobacilles

inefficaces (crispatus => iners)

POURQUOI TANT D’ÉCHECS THÉRAPEUTIQUES ?

• Etude longitudinale quotidienne du microbiote sous métronidazole :

• Avant tt : espèces dominantes : Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, L. iners et BAV

• Diminution spectaculaire des taux de BAV et d’ A. vaginae en moins de 4 jours

• Persistance quasi constante de G. vaginalis

• Parallèlement, réemergence de lactobacilles essentiellement L. iners

• Réemergence de pratiquement toutes les BAV dans les 28 jours qui suivent l’arrêt du traitement

Mayer BT, et al Rapid and Profound Shifts in the Vaginal Microbiota Following Antibiotic Treatment for Bacterial Vaginosis. J Infect Dis. 2015 Sep 1;212(5):793-802.

CONCLUSIONS DE L’ÉTUDE

• G. vaginalis n’est pas affecté par le traitement de métronidazole:

• Résistance naturelle

• Absence d’efficacité du métronidazole sur les biofilms

• Certains lactobacilles altèrent ces biofilms

• En l’absence de recolonisation spontanée par L. crispatus ou L. jensenii, réemergence des BAV

• Conclusions des auteurs :

« Given that L. crispatus is inveserly associated with BAVB, strategies to ensure its sustained presence in the vaginal microbiota could be beneficial »

Mayer BT, et al Rapid and Profound Shifts in the Vaginal Microbiota Following Antibiotic Treatment for Bacterial Vaginosis. J Infect Dis. 2015 Sep 1;212(5):793-802.

MICROBIOTE VAGINAL ET VIH

PROTECTION PAR LES LACTOBACILLES

• Le risque d’être contaminé par le VIH est 2 à 4 à fois supérieur en cas de dysbiose vaginale

• L. crispatus a démontré sa capacité de « piéger » les virions :

• Par liaision entre peroxyde d’hydrogène et mucines du mucus vaginal

• Par inactivation des cellules infectées par le VIH par l’acide lactique

• Par inhibition de bactéries pouvant altérer la barrière du mucus vaginal

• Selon les auteurs de l’étude :

”this implies that methods ensuring an L. crispatus-dominant microbiota may be among the most effective means of reducing vaginal HIV transmission.”

Kenetta L. Nunn, et al Enhanced Trapping of HIV-1 by Human Cervicovaginal Mucus Is Associated with Lactobacillus crispatus-Dominant Microbiota mBio. 2015 Sep-Oct; 6(5): e01084-15

MICROBIOTES ET GROSSESSE

DYSBIOSES VAGINALES

RISQUE DE PRÉMATURITÉ

Femmes avec microbiote normal:

75 % moins de risque que les femmes avec anomalies

Risque de prématurité

35 à 36 SA 25 à 34 SA

Flore intermédiaire x 2.4 x 6.2

Vaginose bactérienne x 2.4 x 5.3

Donders GG, et al Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy.BJOG. 2009 Sep;116(10):1315-24

VAGINOSE ET PRÉMATURITÉ

• Pour Subtil, une corrélation existe entre VB et prématurité mais en prenant en compte la consommation de tabac et/ou le bas niveau social 1

• Pour Bretelle, un niveau élevé de Gardnerella vaginalis ou Atopobium vaginae est lié à un risque important de prématurité au cours des grossesses à risque 2

1. Bothuyne-Queste E,et al. Is the bacterial vaginosis risk factor of prematurity? Study of a cohort of 1336 patients in the hospital of Arras J Gynecol Obstet Biol

Reprod (Paris). 2012 May;41(3):262-70. 2. Bretelle F, et al High Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis vaginal loads are associated with preterm birth.Clin Infect Dis. 2015 Mar 15;60(6):860-7

TRAITEMENT

• Le traitement repose sur le métronidazole per os 500 mg x 2 x 7 jours.

• Disparition de la VB démontrée par de nombreuses études (plus de 4000 femmes enceintes)

• Légère diminution du risque de prématurité dans certaines études…mais pas toujours1

• Traiter le plus tôt possible (avant 22 SA)2

• Prendre en compte et traiter les flores intermédiaires diminue davantage le risque de prématurité1

1. Brocklehurst P, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1 2. Oliver RS, et al Infection and antibiotics in the aetiology, prediction and prevention of preterm birth. J Obstet Gynaecol.2013 Nov;33(8):768-75.

Ljubomir Petricevic, et al Characterisation of the vaginal Lactobacillus microbiota associated with preterm delivery Sci Rep. 2014; 4: 5136

LES AUTRES DYSBIOSES

MICROBIOTE ORAL ET GROSSESSE

• La parodontite augmenterait le risque de prématurité1-2

• Risque augmenté d’HTA gravidique et donc de pré-éclampsie en cas de parodontite3

• Hypothèse : dissémination des bactéries associées à la parodontite avec contamination directe du placenta et du liquide amniotique3

1. Dörtbudak O, et al Periodontitis, a marker of risk in pregnancy for preterm birth. J Clin Periodontol. 2005;32:45–52 2. Persson R, et al. (2009) The vaginal microflora in relation to gingivitis. BMC Infect Dis 9: 6 3. Madianos PN et al Adverse pregnancy outcomes (APOs) and periodontal disease: pathogenic mechanisms.J Periodontol. 2013 Apr;84(4 Suppl):S170-

80.

MICROBIOTE INTESTINAL ET GROSSESSE

• Les dysbioses intestinales maternelles sont essentiellement liées à l’utilisation d’antibiotiques pendant la grossesse :

• Antibiotiques en fin de grossesse = risque accru d’asthme de l’enfant (risque x 3)1

• Risque d’obésité de l’enfant augmenté de 84 % dans une étude américaine en cas de prise d’antibiotiques 2ème et 3ème trimestre de grossesse2

1. Lapin B, et al. Relationship between prenatal antibiotic use and asthma in at-risk children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015 Mar;114(3):203-7. 2. Mueller NT, et al. Prenatal exposure to antibiotics, cesarean section and risk of childhood obesity. Int J Obes (Lond). 2015 Apr;39(4):665-70.

LES ANTIBIOTIQUES PENDANT LA GROSSESSE

9886 écoliers danois1 : 33 % exposés aux ATB en pré natal

• Ratio prévalence surpoids : 1,26 (garçons : 1,37; filles : 1,16)

• Ratio prévalence obésité : 1,27 (garçons : 1,29; filles : 1,27)

1. Mor A, et al Prenatal exposure to systemic antibacterials and overweight and obesity in Danish schoolchildren: a prevalence study. Int J Obes (Lond). 2015 Oct;39(10):1450-5

LE MICROBIOTE PLACENTAIRE • Classiquement considéré comme stérile, le placenta héberge, en fait, un

microbiote pauvre quantitativement

• Sujet à des modifications en fonction des infections urinaires et vaginales de la femme1

• Association entre petit poids de naissance (et donc risque ultérieur d’obésité et de diabète) et composition du microbiote placentaire (moins riche que chez les enfants nés avec un poids normal) 2

1. Aagaard K et al. The placenta harbors a unique microbiome. Sci Transl Med. 2014;6(237):237ra65. 2. Jia Zheng, et al The Placental Microbiome Varies in Association with Low Birth Weight in Full-Term Neonates Nutrients. 2015 August; 7(8): 6924–

6937

LE MICROBIOTE DES GLANDES MAMMAIRES

• Le microbiote mammaire de la femme se modifie en fin de gestation

• Cette modification dure tout au long de la période d’allaitement

• Transmission de souches bénéfiques lors de l’allaitement (Lactobacillus, Bifidobacterium, Staphylococcus,Enterococcus… )1

• Origine de ce microbiote : intestinal ?? 2

• Les antibiotiques pendant la grossesse ou l’allaitement altèrent ce microbiote 3

1. Fernández L, et al The human milk microbiota: Origin and potential roles in health and disease. Pharmacological Research 2013;69:1– 10. 2. Rodríguez JM The origin of human milk bacteria: is there a bacterial entero-mammary pathway during late pregnancy and lactation? Adv Nutr.

2014;5(6):779-84. 3. Ana Soto et al Lactobacilli and Bifidobacteria in Human Breast Milk: Influence of Antibiotherapy and Other Host and Clinical Factors J Pediatr Gastroenterol

Nutr. 2014 July; 59(1): 78–88

LA RÉPONSE « PROBIOTIQUES »

LES PROBIOTIQUES

• « Les probiotiques sont des micro-organismes vivants qui, administrés en quantité suffisante, confèrent un bénéfice sur la santé de l’individu »

• En pratique, en gynécologie, les probiotiques sont des lactobacilles

INNOVATION THÉRAPEUTIQUE ET PRÉVENTIVE

probiotiques

Prévention des récidives

Vaginoses Vag.

aérobies Mycoses

Infections urinaires

Adjuvant des anti-

infectieux

Vaginoses

Mycoses

Vaginites aérobies

Infections urinaires

Prévention obstétrique et santé

du nouveau-né

A LA RECHERCHE DU BON PROBIOTIQUE…

LES LACTOBACILLES

Depuis Gustave Doderlein, en 1892, nous savons

qu’un type de bactérie est présent dans le vagin de

toutes les femmes en bonne santé : le bacille de

Doderlein, qui sera appelé plus tard lactobacille

192 espèces de lactobacilles ont été répertoriées officiellement en 2013…

Toutes ne colonisent pas le vagin, mais on connaît plus d’une dizaine de souches vaginales

Fréquence (%) des Lactobacilles identifiés dans le vagin (en Europe)

1.Verhelst R. et al.Comparaison between Gram stain and culture for the charactererization of vaginal microflora. Definition of a distinct grade that resembles grade I microflora and revised categorization of grade I microflora. Grade III

selon le critère de Ison and Hay, n=22 sur 515 échantillons. BMC Microbiology. 2005 ;5 :61. A.

3.A.D. Antonio et al. The identification of vaginal lactobacillus species and the demographic and microbiologic characteristics of women colonized by these species. The journal of infectious diseases 1999; 180: 1950-6.

LES DIFFÉRENTES SOUCHES

COMMENT CHOISIR UN « BON » PROBIOTIQUE ?

• Choix de la voie: orale ou vaginale?

• Importance du choix de la souche de Lactobacilles :

• Qui a le pourvoir d’adhérer sur la muqueuse vaginale (inhibition de l’adhérence d’autres micro-organismes)

• Inhibitrice de la croissance d’autres micro-organismes

• Suffisamment fréquente dans la population féminine pour être efficace sur le plus grand nombre

LACTOBACILLUS CRISPATUS

• Marqueur de l’équilibre du microbiote vaginal

• Souche la plus fréquente chez les femmes saines européennes

• Propriétés protectrices : production d’acide lactique, de peroxyde d’hydrogène, co-agrégation avec bactéries pathogènes, compétiteur spatial avec bactéries pathogènes

• Souche prépondérante chez les femmes accouchant à terme.

Flore saine

- Objectif primaire : Evaluer l’efficacité de colonisation vaginale et la tolérance de deux dosages de la souche L. crispatus CTV-05 chez 90 jeunes femmes en administration locale

- Matériel et Méthode : 90 femmes sexuellement actives âgées de 14 à21 ans ont été randomisées pour recevoir soit 2 gélules /jour de 106 ou 108 UFC/gel de L.crispatus pendant 3 jours.

- Résultats: Présence de L. crispatus dans les prélèvement vaginaux tout au long des visites de suivi:

• L. crispatus isolé à au moins une visite chez 69% (60/87) des patientes

• 59% (51/86) étaient positives à L. crispatus à la visite du 28ème jour

• Pas de différence entre les deux groupes

Lactobacillus crispatus colonise efficacement les flores vaginales des femmes et permet ainsi de restaurer une flore vaginale normale. (Antonio MA et al 2009)

Etude IPRAD

Méthodologie :

• étude nationale de supériorité de phase III

• Randomisée, multicentrique, en double-aveugle

• versus placebo

• Incluant 220 femmes ayant eu au moins 2 épisodes de vaginose bactérienne au cours des 12 derniers mois, et après traitement au Métronidazole

Objectif : Evaluer l’efficacité et la tolérance de Lactobacillus crispatus IP174178 administré par voie vaginale dans la prévention de la récurrence de vaginose bactérienne.

Evaflore

Seules 100 femmes ont été randomisées et ont terminé leur traitement selon protocole. Les résultats sont en attente pour 2016

ETUDE STAPELTON

• 100 femmes pré-ménopausées atteintes d’une cystite et ayant au moins 1 épisode de cystite dans l’année passée

• 7 à 10 jours après traitement antibiotique :

• 5 jours de traitement par ovules de probiotiques (L crispatus) ou de placebo

• Puis 1 ovule de placebo ou de probiotiques 1 fois par semaine pendant 10 semaines

Stapleton AE and al Randomized, Placebo-Controlled Phase 2 Trial of a Lactobacillus crispatus Probiotic Given Intravaginally for Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection Clin Infect Dis. 2011 May 15; 52(10): 1212–1217.

ETUDE STAPELTON : RÉSULTATS À 10 SEMAINES

• Résultat intéressant mais suivi limité (10 semaines) et patientes pré ménopausées

• Revue de la littérature en 2008 plus réservée1

1. Barrons R and al Use of Lactobacillus probiotics for bacterial genitourinary infections in women: a review. Clin Ther. 2008 Mar;30(3):453-68.

Traitement ATB utilisé 7 à 10 jours

N = 100 femmes prémenopausées

5 jours d’ovules de L crispatus

Puis 1 ovule par semaine pendant 10

semaines

Placebo

idem schéma

Taux de récidives % RR=0,5

15% 27%

QUELQUES EXEMPLES D’UTILISATION

• Candidose récidivante :

• En complément du traitement antifongique classique : fluconazole 150 mg/semaine x 3 à 6 mois

• Probiotiques vaginaux : 1 semaine par mois 3 à 6 mois

• Vaginose isolée :

• En complément du traitement antibiotique per os

• Probiotiques vaginaux pendant 1 à 2 semaines (selon l’antibiotique choisi) dès le début des ATB

• Vaginose récidivante :

• Seuls ou en complément d’un traitement oestrogénique local

• Probiotiques vaginaux : 1 semaine par mois pendant 3 mois

• ou en alternance avec oestrogènes locaux (2 fois par semaine avec probiotique LP, 1 semaine par mois pendant 3 mois)

QUELQUES EXEMPLES D’UTILISATION

• Vaginite aérobie:

• En complément du traitement antibiotique

• Probiotiques vaginaux : 1 semaine par mois 3 à 6 mois

• Antibiothérapie générale chez patiente avec antécédents de VB ou candidoses :

• Probiotiques vaginaux à débuter au 2ème ou 3ème jour de l’ATB et à prolonger 1 semaine au-delà de l’ATB

INDICATION DES PROBIOTIQUES EN INFECTIOLOGIE

Pathologie Probiotiques + Probiotiques -

Candidose isolée x

Vaginose isolée √ (1 cure)

Cystite isolée x

Candidose récidivante √ (3 cures)

Vaginose récidivante √ (3 cures)

Cystite récidivante √ x

PLUS GÉNÉRALEMENT….

• La prise en compte de l’équilibre des divers microbiotes devient incontournable pour la santé de la femme et spécialement chez la femme enceinte

• Le dépistage et la correction des dysbioses sont nécessaires

• L’antibiothérapie est une réponse insuffisante voire inadaptée à ces dysbioses

• La supplémentation par probiotiques s’avère prometteuse…pour peu que l’on continue à confirmer les résultats bénéfiques et l’innocuité des souches par des études cliniques sérieuses

MERCI POUR VOTRE ATTENTION