roberto caronnadipartimento di scienze chirurgiche … · escarectomia: rimozione del tessuto...

14/04/2017

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USTIONIRoberto Caronna

Dipartimento di Scienze Chirurgiche

UOC Chirurgia Generale N

Prof. P. Chirletti

[email protected]

Traumi cutanei complessi causati

da un insulto termico o chimico

di varia natura

0% 10% 20% 30% 40% 50%

strada

casa

lavoro

sport

scuola

Incidenza delle ustioni termiche in rapporto al luogoLa cute: anatomia e funzione

Epidermide

Derma

Ipoderma o sottocute

Muscolo

Osso

•15% peso corporeo

•Superficie di quasi 2 m2

� Meccanica (Protettiva da agenti esterni)

� Secretiva e Metabolica (sintesi vit. D, protez. U.V.)

� Termoregolatrice

� Barriera (contro la perdita di liquidi corporei)

� Sensitiva (tattile, dolorifica, termica)

� Immunitaria (cell. di Langherans, citochine locali)

La cute: anatomia e funzioneL’ustione può variare da una lieve

lesione locale che richiede solo

una blanda terapia analgesica, ad

una grave malattia sistemica che

mette a rischio la vita del

paziente.

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Approccio al paziente ustionato

1. Valutazione della gravità

2. Trattamento degli effetti locali e sistemici

in rapporto alla gravità

Criteri clinici di valutazione della gravità

�Estensione (regola del 9 di Wallace)

�Profondità

�Età

�Sede anatomica danni da inalazione

�Condizioni generali

�Agente ustionante

1. Estensione in superficie

2. PROFONDITA’2. PROFONDITA’

• Ustioni di I grado

• Ustioni di II grado

• Ustioni di III grado

• Ustioni di IV grado

USTIONI USTIONI DIDI I GRADO I GRADO Criteri clinici di valutazione della profonditàCriteri clinici di valutazione della profondità

Interessano soltanto l’epidermide.

La cute coinvolta è integra, eritematosa, asciutta ed ipersensibile.

Guariscono in pochi giorni

USTIONI USTIONI DIDI II GRADOII GRADOInteressano l’epidermide ed il derma e si

dividono in:

IIA, superficiale: interessa solo il derma

superficiale, o papillare

Guariscono in 10-15 gg

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USTIONI USTIONI DIDI II GRADO AII GRADO ACriteri clinici di valutazione della profonditàCriteri clinici di valutazione della profondità

Si forma una

flittena che

ricopre il derma

ancora roseo e

ancora vitale.

La digitopressione sul derma determina

lo sbiancamento: derma vitale.

USTIONI USTIONI DIDI II GRADO BII GRADO B

• IIB, dermica profonda:

interessa il derma profondo, o reticolare

Guarisce in 3 – 4 settimane

USTIONI USTIONI DIDI II GRADO BII GRADO BCriteri clinici di valutazione della profonditàCriteri clinici di valutazione della profondità

anche qui ci possono essere

delle flittene e la cute sotto è

biancastra.

La sensibilità nocicettiva è compromessa.

Alla digitopressione il derma non cambia colore:

derma non vitale.

USTIONI USTIONI DIDI III GRADOIII GRADOCriteri clinici di valutazione della profonditàCriteri clinici di valutazione della profondità

La cute è distrutta in tutto il suo spessore, compreso

l’ipoderma.

Il tessuto è esangue, contratto, ruvido, duro e insensibile.

Si trasforma in escara nell’arco di 48h.

Guarisce solo dopo l’innesto

USTIONI DI III GRADOUSTIONI DI III GRADOCriteri clinici di valutazione della profonditàCriteri clinici di valutazione della profondità

USTIONI USTIONI DIDI IV GRADOIV GRADOCriteri clinici di valutazione della profonditàCriteri clinici di valutazione della profondità

Interessano i piani muscolari, ossa,

tendini, nervi o vasi. Convolgimento di

strutture nobili sottostanti la cute

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3.Età3.Età

Negli anziani, per le condizioni

generali compromesse, e nei

bambini al di sotto di un anno, a

parità di estensione la prognosi

delle ustioni è più severa rispetto

a giovani e adulti.

4. SEDE ANATOMICA4. SEDE ANATOMICA• Perineo e genitali (rapida colonizzazione

batterica)

• Mani e piedi (gravi sequele funzionali)

• Viso (gravi sequele funzionali ed estetiche)

Le ustioni circonferenziali del torace

possono causare soffocamento per

l’impossibilità all’espansione del

torace provocata dalla successiva

retrazione cicatriziale.

SEDE ANATOMICASEDE ANATOMICA 5. CONDIZIONI GENERALI5. CONDIZIONI GENERALI

Concomitanza di malattie :

� Metaboliche

� Cardiovascolari

� Epatiche

� Renali

� Respiratorie

� Neurologiche

aggravano la prognosi delle ustioni.

6. AGENTE USTIONANTE6. AGENTE USTIONANTE

Agenti termici:

liquidi e vapori bollenti

metalli o corpi roventi

fiamma

elettrocuzione

Elettrocuzioni (corrente elettrica)

Causticazioni (agenti chimici)

acidi

alcali

sali

6. AGENTE USTIONANTE6. AGENTE USTIONANTE

Le ustioni termiche più severe

sono quelle da olio, plastica o metalli fusi, capaci di

trasmettere una maggiore

quantità di calore ai tessuti.

Nelle causticazioni, gli acidi sono quelli che

penetrano più in profondità e l’effetto lesivo

può durare fino a 72 ore.

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Approccio al paziente ustionato

1. Valutazione della gravità

2. Trattamento degli effetti locali e sistemici

in rapporto alla gravità

Trattamento: primo soccorso extraospedaliero

a. Allontanare rapidamente il paziente dalla fonte di calore

b. Rimuovere i vestiti (tranne quelli attaccati alla cute)

c. Applicare acqua fredda pulita e/o tessuti puliti bagnati di acqua

fredda (non ghiacciata)

d. Lasciare il volto scoperto

e. Valutare la presenza di eventuali altre lesioni traumatiche

f. Inviare il paziente in ospedale con l’ustione coperta da un

panno bagnato.

Ustioni di I gradoUstioni di I grado

Trattamento locale Trattamento locale

• Lavare con acqua

fredda

• Eventuale applicazione

di garza grassa, specie

tra le dita

• Terapia analgesica al

bisogno

• pulizia con acqua fredda e soluzione

antisettica non alcolica (es. amukina)

• medicazione con garze sterili

• Antidolorifici

• Nessun trattamento per le flittene .

Se si rompono accidentalmente,

l’epidermide sollevata non si asporta

Ustioni di II gradoUstioni di II grado


Trattamento delleTrattamento delle

Ustioni di II grado estese eUstioni di II grado estese e

di III di III -- IV gradoIV grado

Ricovero specie per

superficie ustionata

> 10% nel bambino

> 15% nell’adulto




�Valutare lesioni da inalazione !!

�Trattamento sistemico

�Trattamento del danno locale

dopo la fase acuta

Problematiche

NB. La guarigione dell’ustione dipende da: assenza di infezioni,

idoneo apporto calorico, protezione della cute nuova da traumi.

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Broncocostrizione ed edema vie aeree

Lesioni da inalazioneLesioni da inalazione

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

•• Intubazione trachealeIntubazione tracheale

•• Ventilazione assistitaVentilazione assistita

•• Antibioticoterapia, corticosteroidiAntibioticoterapia, corticosteroidi

Trattamento in PS Trattamento in PS

Ustioni di Ustioni di IIIIII e IV gradoe IV grado

Pervietà vie aeree

Rimozione indumenti

Medicazione con garze sterili abbondanti

Profilassi antitetanica

Terapia antalgica

Valutazione lesioni corneali

Terapia infusionale

Catetere vescicale

CVC (NPT)

• pulizia con acqua fredda e soluzione

antisettica non alcolica (es. amukina)

• Asportare i peli dalle zone limitrofe con

rasoio elettrico

• medicazione con garze sterili e garza

grassa

• Antidolorifici


Ustioni di IIIUstioni di III--IV gradoIV grado

Lavaggio del paziente ustionato

Copertura con lenzuola sterili

NB. Evitare l’ipotermia con l’uso prolungato di acqua fredda su superfici estese

Cose da non fare:

Applicare ghiaccio o acqua ghiacciata.

Toccare un'ustione con qualunque cosa che

non sia una garza sterile.

Rimuovere i vestiti che sono attaccati all'ustione.

Rompere le vesciche.

Usare pomate o creme generiche su una ustione

grave.

Trattamento locale delle ustioni profonde (II-III-IV grado):

la medicazione deve essere cambiata ogni giorno.

Crema di Argento sulfadiazina all’1%:

batteriostatica su pseudomonas, E. coli, Enterobacter e

stafilococco.

Pomata di polivinil-pirrolidone-iodio al 10%:

battericida, fungicida, sporicida.

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dopo la fase acuta

Problematiche

MALATTIA DA USTIONE:MALATTIA DA USTIONE:

superficie corporea ustionata >superficie corporea ustionata >3030%%

Nel bambino di età inferiore a 4

anni, ustioni interessanti il 10%

della superficie corporea

rendono necessaria

l’ospedalizzazione

Shock da ustione

� Fase iperdinamica : aumento della

permeabilità capillare, perdita di fluidi,

perdite proteiche, edemi, emolisi) : centralizzazione del circolo con

ipoperfusione periferica.

� Fase ipodinamica: acidosi metabolica,

liberazione di citochine , minore contrattilità

cardiaca (MDF), alterazioni endoteliali e

CID.

CitochineCitochine e mediatori e mediatori

della flogosidella flogosi

vasocostrittorivasocostrittori

Vasocostrizione periferica Vasocostrizione periferica

e splancnicae splancnica

Riduzione della contrattilità Riduzione della contrattilità

miocardicamiocardica

Riduzione della perfusione ed ossigenazione Riduzione della perfusione ed ossigenazione

tessutaletessutale

IpovolemiaIpovolemia

Perdite idriche, Perdite idriche,

elettrolitiche e proteicheelettrolitiche e proteiche

SHOCK DA USTIONESHOCK DA USTIONE

Risposta sistemica

� Alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico

� Depressione midollare

� Stato ipercatabolico (secondario)

� Insufficienza renale

� Insufficienza cardiocircolatoria (Miocardyal

Depressant Factor, Inspissatio sanguinis)

� Multiple organ failure (MOF)

Il paziente ustionato grave si presenta quindi:

Pallido, freddo

Disorientato

Disdratato (mucose aride)

Oligo-anurico

Ipoteso

Tachicardico

Tachipnoico (per compensare l’acidosi metabolica)

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Agli esami di laboratorio:

Aumento Ht (emoconcentrazione)

Acidosi metabolica (emogas analisi)

Iposodiemia

Iperpotassiemia (per citolisi)

Incremento creatinina

Piastrinopenia

Ipofibrinogenemia (incremento FDP)

Ipoproteinemia (ipoalbuminemia)

Emoglobinuria (per emolisi)

NB. Eseguire sempre un Rx torace e un ECG

Nelle prime 24 h vanno somministrati colloidi

(plasma, albumina, voluven)

per non incrementare l’edema dei tessuti

Nelle 24h successive: albumina,

ringer lattato, glucosio e elettroliti

TRATTAMENTO INFUSIONALE TRATTAMENTO INFUSIONALE

20 h dall’ustione40 h dopo

5 gg dopo

TRATTAMENTO INFUSIONALE TRATTAMENTO INFUSIONALE

4200 cc in un uomo di 70 KG e ustione del 30%

Somministrazione:

½ nelle prime 8 ore, ½ nelle successive 16 ore

MANTENIMENTO DELLA DIURESI A 40 cc/h

Supporto NutrizionaleL’ustione da inizio ad una fase catabolica

(specie se >30% nell’adulto e > 15-20% nel bambino)

Supporto nutrizionale: (NPT e/o NE):

-positivizzare il bilancio azotato

-migliorare la risposta immunitaria

-accelerare i processi di cicatrizzazione

-ridurre il rischio di infezioni







dopo la fase acuta

Problematiche

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Evoluzione del danno locale.

�Necrosi cutanea: formazione

dell’escara

�Sovra infezione batterica

eseguire colture dalle ferite

�Esiti cicatriziali

Ustioni di Ustioni di IIIIII e IV gradoe IV grado Formazione dell’escara

L’escara va rimossa

Escarectomia: rimozione del

tessuto necrotico

Il tessuto necrotico è un impedimento alla rigenerazione

tessutale e pabulum per microorganismi

La rimozione del tessuto necrotico deve approfondirsi fino

all’esposizione del tessuto sano, ai margini e sul fondo della ferita.

Perché?

USTIONI PROFONDE: USTIONI PROFONDE: IIIIII e e IVIV

Escarectomia

Precoce (< 7gg)

Tardiva (15-20gg)

Per escare circonferenziali e costrittive

di arti, collo e torace:

Escarotomie longitudinali precoci

Escarectomie precoci

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Escarectomia tardiva di ustione di III grado della coscia dx

12

34

Escarectomia tardiva per prevenire la retrazione cicatriziale delle dita:

ustione di III grado della mano sn.

1

2

3

Copertura della perdita di sostanzaCopertura della perdita di sostanza

dopo dopo escarectomiaescarectomia

• INNESTI DI CUTE AUTOLOGA

ma in caso di superficie molto estese

• SOSTITUTI DERMICI

es. alloinnesti di cute

in attesa o in

associazione con

autoinnesti

• Innesti di cute coltivata

(prelevata dallo stesso paziente e disponibile dopo 15 gg)

dermotomo

Innesti di cute

autologa

Prelievo della cute da altra zona

dello stesso individuo con un dermotomo

Il prelievo viene “amplificato” (a rete) e fissato alla cute circostantei


�Necrosi cutanea: escara

�Sovra infezione batterica:

eseguire colture dalle ferite


Infezione dell’escara

Deve essere assolutamente evitata

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L’infezione è ancora oggi la complicanze più grave

dell’ustionato

Suscettibilità alle infezioni

Alterazione nei livelli di Ig

Modificazione dell’attività del complemento

Ridotta attività opsonizzante

Inibizione dell’attività macrofagica e leucocitaria


�Necrosi cutanea

�Sovra infezione batterica


Esiti cicatriziali

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEGLI ESITI

CICATRIZIALI

• Innesti dermo-epidermici

• Plastiche a Z

• Lembi piani di vicinanza

• Lembi muscolocutanei

• Lembi di cute espansa

• Lembi liberi microchirurgici

Conclusioni

Le cose più importanti da fare:

- identificare i malati più gravi

- identificare e trattare lo shock

- prevenire le infezioni

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