riwayat kehidupan pribadi
DESCRIPTION
mTRANSCRIPT
A. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Perkembangan Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan normal dan dibantu oleh dokter. Pasien lahir cukup bulan,
dengan berat badan lahir 3000 gram, segera menangis dan tidak ada komplikasi pada ibu
pasien maupun kelainan saat lahir.
b. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien adalah anak ke-6 dari 7 bersaudara. Pasein memiliki tiga kakak laki-laki,
dua kakak perempuan dan satu adik laki-laki. Pernikahan ayah dan ibu pasien adalah
yang ke-18. Kedua orang tua pasien adalah orang Indonesia. Bahasa ibu pasien adalah
Bahasa Indonesia. Pasien tumbuh dengan normal dan sesuai seperti anak seusianya.
Pasien mendapatkan ASI eksklusif. Tidak ada gangguan bicara, berjalan atau gangguan
fisik lainnya.
c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mulai masuk SD saat berusia 6 tahun. Bermain dan belajar bersama teman
di sekolah. Pasien menyelesaikan SD selama 6 tahun dan dikenal sebagai anak yang
pintar di sekolah dikarenakan selalu masuk dalam 10 besar di kelasnya. Pasien sempat
pindah sekolah SD sebanyak 1 kali dikarenakan keluarga pasien pindah rumah. Kakak
pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki banyak teman dekat.
d. Riwayat Masa Pubertas dan Remaja (12-17 tahun)
Pasien menempuh SMP di sekolah MTS- negeri. Pasien hanya meneruskan
sekolah hingga kelas 2 SMP dikarenakan pasien ingin meneruskan ke pesantren . Pasien
memiliki beberapa teman, namun tidak memiliki teman dekat. Pasien cenderung bermain
sendiri di rumahnya atau pergi sendirian.
e. Riwayat Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pasien masuk sekolah SD, SMP sesuai usia dan namun hanya melanjutkan hingga
kelas 2 SMP. Pasien ingin melanjutkan ke pesantren namun keuangan keluarga tidak
mencukupi untuk memenuhi keinginannya, sehingga pasien putus sekolah dan hanya
berdiam diri di rumah.
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat bekerja menjadi cleaning service selama 5 bulan, namun pasien
keluar dari pekerjaannya.
3. Riwayat Pernikahan dan Hubungan
Pasien belum menikah. Menurut kaka pasien, pasien sempat berpacaran 2 kali.
4. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam, rutin beribadah dan mengaji.
5. Riwayat Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum sebelumnya.
6. Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki orientasi seksual normal, yaitu heteroseksual. Pasien belum
menikah, pernah berpacaran 2 kali.
7. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien jarang bergaul dengan tetangga sekitar dan lebih senang menyendiri di
rumah. Pasien hanya memiliki tiga teman dekat.
f. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke-6 dari 7 bersaudara. Pasein memiliki tiga kakak laki-laki,
dua kakak perempuan dan satu adik laki-laki. Pernikahan ayah dan ibu pasien adalah
yang ke-18. Kedua orang tua pasien adalah orang Indonesia. Pasien sangat dekat dengan
adiknya, keduanya selalu pergi bersama-sama. Ibu pasien juga memiliki hubungan yang
dekat dengan pasien. Adik pasien meninggal dunia saat pasien berusia 17 tahun,
dikarenakan jatuh sakit.
Kakak pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan
serupa ataupun gangguan jiwa baik dari pihak ayah maupun ibu pasien.
Laki-laki
Genogram
g. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua, kakak pertamanya dan kakak
ipar pasien. Menurut kakak pasien, pasien sering marah-marah, tidak mau merawat diri,
cenderung menyendiri, dan sering bicara sendiri.
h. Persepsi
1. Persepsi Pasien tentang Dirinya dan Kehidupan
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit namun pasien tidak mengetahui
penyakitnya ia berpikir bahwa penyakitnya dikarenakan disantet. Pasien mengakui jarang
meminum obat dan kontrol ke rumah sakit dikarenakan pasien tidak memiliki uang untuk
ongkos pergi ke rumah sakit. Persepsi pasien terhadap lingkungan normal.
2. Persepsi Keluarga terhadap Pasien
Keluarga pasien mampu menerima kondisi pasien dan suportif terhadap usaha
dalam mengobati pasien. Ibunya dapat membantu pasien mengurus diri dan
mengingatkan pasien untuk minum obat secara teratur. Menurut keluarga pasien, pasien
adalah orang yang pintar dan bercita-cita menjadi tabib untuk menyembuhkan orang
sakit. Keluarga pasien ingin agar pasien cepat sembuh.
3. Mimpi, Fantasi dan Nilai-Nilai
Pasien bermimpi namun lupa mimpinya apa, tetapi tidak ingat memimpikan hal
yang menakutkan atau menegangkan. Pasien menganggap dirinya manusia biasa dan
Perempuan Pasien
tidak memiliki kemampuan atau hal khusus. Pasien ingin menjadi penulis dikemudian
hari.
I. Status Mental
Pemeriksaan dilakukan pada hari senin tanggal 11 Januari 2016.
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang laki-laki, berusia 28 tahun, bertubuh kurus, berpenampilan seperti laki-
laki dengan rambut pendek berwarna hitam, tampak sesuai usia. Kulit pasien hitam.
Tinggi badan pasien 175 cm dan berat badan 58 kg. Pasien menggunakan baju kaos,
celana panjang dan sandal.
Pasien dengan perawatan diri sendiri, tubuh kurang bersih, bau, tampak kuku
tangan dan kaki panjang dan kehitaman, gigi tampak kotor dan kuning. Pasien dapat
berjalan dengan baik dan cara berjalan normal.
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor yang Nyata
Pada saat wawancara, pasien tenang. Pasien tampak tidak bersemangat ketika
diajak berbicara. Pasien mudah terdistraksi ketika ada stimulus eksternal. Saat ditanya
terkadang pasien sering berbicara sendiri. Pasien sering bergerak-gerak, berubah posisi,
dan memegang rambutnya dengan tangan. Pasien sesekali melakukan kontak mata
dengan pemeriksa, tetapi sering kali melihat ke arah lain.
c. Sikap Pasien terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif, masih mau menjawab pertanyaan yang diajukan. Pasien
akan menceritakan hal-hal yang ditanyakan dan harus digali terus.. Pasien cenderung
cepat berganti topik pembicaraan walaupun masih dapat difokuskan kembali topik yang
sedang dibicarakan. Pasien cenderung mendominasi pembicaraan namun masih dapat
diinterupsi. Pasien cenderung banyak berbicara, namun sering mengeluarkan kalimat-
kalimat yang tidak jelas.
B. Alam Perasaan
a. Mood : disforik
b. Afek : terbatas
c. Keserasian : serasi antara mood dan afek
C. Pembicaraan
Cara berbicara : spontan
Volume bicara : cukup
Kecepatan bicara : sedang, artikulasi jelas dan dapat dimengerti, intonasi sesuai emosi
Pasien cenderung banyak berbicara
Tidak ada gangguan bicara
D. Gangguan Persepsi (Persepsi Panca Indera)
Halusinasi
Auditorik : Ada. Pasien memiliki riwayat mendengar suara bisikan yang
mengomentari perilakunya dan beberapa kali memberi perintah sebelum dan saat
awal perawatan. Ada perilaku halusinatorik, pasien terkadang terlihat berbicara
sendiri dan tertawa sendiri.
Visual : ada. Pasien melihat temannya yang bernama ilham yang selalu dekat
dengannya.
Taktil : tidak ada
Olfaktorik : tidak ada
Gustatorik : tidak ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
E. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Produktivitas : ide banyak
Kontinuitas :
Blocking : tidak ada
Asosiasi longgar : ada
Inkoherensi : tidak ada
Flight of ideas : ada
Word salad : tidak ada
Neologisme : tidak ada
Sirkumstansialitas : tidak ada
Tangensialitas : tidak ada
b. Isi Pikir
Waham bizar : saat ini pasien menganggap dirinya adalah kerbau yang memilki tanduk
dikepalanya.
Wahan curiga : pasien meyakini bahwa ada orang jahat yang tidak suka dengannya
sehingga dia selalu dijahati.
F. Fungsi Kognitif dan Sensorium
a. Kesiagaan dan Taraf Kesadaran
Compos mentis dan kesiagaan baik.
b. Orientasi
Waktu : pasien dapat membedakan waktu pagi, siang dan malam hari.
Tempat : pasien mengetahui bahwa dirinya sedang dirawat di RSPAD Gatot Soebroto.
Orang : pasien dapat mengingat identias lengkapnya, keluarga dan temannya di bangsal.
c. Ingatan
Jangka panjang : pasien dapat mengingat tanggal lahir, nama sekolah dan nama anggota
keluarganya.
Jangka sedang : pasien dapat mengingat siapa yang mengantarnya ke RS.
Jangka pendek : pasien dapat mengingat menu sarapan pagi ini.
Segera : terganggu, pasien tidak dapat mengingat 3 kata yang diberikan oleh pemeriksa
untuk diingat-ingat, pasien hanya dapat menyebutkan 1 kata dengan benar.
d. Konsentrasi dan Perhatian
Pasien terkadang sulit berkonsentrasi, terutama jika ada stimulus eksternal. Pasien
tidak dapat menjawab perhitungan 100 dikurangi 7. Pasien dapat mengeja kata
“WAHYU” secara berurutan dan terbalik dengan benar. Pasien sulit berkonsentrasi jika
ada orang lain berbicara saat ia akan bicara dan terkadang tampak berbicara sendiri.
Perhatian mudah teralihkan (distraktibilitas tinggi) saat ada faktor eksternal.
e. Kemampuan Membaca dan Menulis
Kemampuan membaca dan menulis pasien baik. Pasien dapat membaca sebuah
kalimat yang ditulis oleh pemeriksa dan melakukan instruksi yang ada dalam kalimat
tersebut. Pasien dapat menulis kalimat lengkap yang sederhana.
f. Kemampuan Visuo-spasial
Pasien dapat meniru gambar 2 segilima yang bertumpukan. Pasien dapat
menggambarkan jam sesuai dengan instruksi, memperlihatkan arah jarum panjang dan
pendek dengan benar.
g. Pikiran Abstrak
Pasien mengerti arti peribahasa “berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian”
namun tidak mengerti arti peribahasa “sekali dayung 2 3 pulau terlampaui”.
h. Inteligensi dan Daya Informasi
Pasien dapat menjawab siapa presiden RI saat ini dan ibukota Indonesia.
G. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien cukup baik. Pasien berbicara cukup. Pasien masih
belum dapat sepenuhnya mengontrol keinginannya untuk merokok, pasien selalu
meminta diberi rokok selama pembicaraan. Pasien tidak merokok saat pembicaraan,
hanya merokok saat sedang sendiri.
H. Daya Nilai dan Tilikan
Daya nilai sosial : baik, pasien bersikap ramah dan sopan terhadap seluruh tenaga medis,
seperti dokter spesialis dan perawat, serta pasien lain di bangsal.
Uji daya nilai : baik
Reality Test Ability (RTA) : tergganggu
Tilikan derajat 2.
I. Reliabilitas
Kurang dapat dipercaya karena beberapa informasi yang didapat dari pasien dan
kakak pasien tidak sesuai.
II. Pemeriksaan Fisik Generalis
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Berat badan : 58 kg; Tinggi badan : 175 cm
Gizi : buruk, IMT : 22,79/m2, normoweight
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 76 x / menit
Pernafasan : 18 x / menit
Suhu : 36,3oC (per aksila)
Limfonodi : Tidak teraba pembesaran
Jantung :
Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra , tidak kuat
angkat, tidak ada thrill
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra Batas kiri :
ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula sinistra Pinggang
jantung : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : BJ I > BJ II reguler,murni, Gallop -/-, Murmur -/-
Paru
Inspeksi : Bentuk normochest, ukuran dinding dada normal, pergerakan
dinding dada simetris, tidak ada retraksi intracosta
Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, vokal fremitus
simetris kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru: Suara nafas vesikuler melemah
kanan dan kiri
Auskultasi : Suara tambahan wheezing (-/-), Suara gesek pleura (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak ada striae, tidak ada spider naevi, terdapat tato
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar lien tidak teraba
Perkusi : timpanik, tidak ada pekak alih
Ekstrimitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), perfusi < 2 detik.
B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4M6V5)
Tanda rangsang meningeal : tidak ada
Cara berjalan : normal
Keseimbangan : baik
Motorik : baik 5555|5555
5555|5555
Sensorik : baik
Tanda Ekstrapiramidal :
Tremor : tidak ditemukan
Akatasia : tidak ditemukan
Bradikinesia : tidak ditemukan
Rigiditas : tidak ditemukan
Motorik : tidak ditemukan
Tonus : tidak ditemukan
Turgor : tidak ditemukan
Kekuatan : tidak ditemukan
III. Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2015 dan
Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,9 12 – 16 g/dL
Hematokrit 42 37 – 47%
Eritrosit 5.0 4.3 – 6.0 juta/uL
Leukosit 7650 150,000 – 400,000/uL
Trombosit 286 000 4,800 – 10,800/uL
MCV 85 80 – 96 fL
MCH 28 27 – 32 pg
MCHC 33 32-36 g/dL
RDW 13,00 11,5 – 14,5%
KIMIA KLINIK
SGOT 14 0 – 32 mU/dL
SGPT 10 0 – 33 mU/dL
Ureum 26 20 – 50 mg/dL
Kreatinin 0.7 0.5 – 1.5 mg/dL
GDS 101 < 140 mg/dL
IV. Ikhtisar Penemuan Hasil Bermakna
Laki-laki, 28 tahun, beragama Islam, pendidikan terakhir SMP kelas dua, warga
negara Indonesia, masuk perawatan pada tanggal 28 Desember 2015. Pasien dibawa ke
RS karena berusahan memukul kaka dan ibunya 1 hari SMRS.
Pasien merasa dirinya sakit apa-apa dan tidak tahu alasan dibawa ke RS. Pasien
merasa dirinya lebih daripada orang lain dan seorang hacker. Pasien juga mengaku
mendengar suara yang tidak diketahui sumbernya dan mengomentari perilaku pasien
serta memberi perintah (perintah untuk berlari-lari). Gejala ini mulai dirasakan 3 bulan
SMRS. Pasien juga mengaku melihat pocong di lapangan bangsal setiap malam. Pasien
mengalami perubahan perilaku sejak 1 bulan SMRS, setelah pulang perawatan. Pasien
mengurung diri di kamar, tidak berganti pakaian, tidak mau mandi, sering berbicara
sendiri, tertawa sendiri, dan tidak nyamung ketika diajak berbicara. Selain itu pasien
memukul pembantu rumah tangganya tanpa alasan. Pasien juga tidak mau minum obat
dan kontrol ke dokter.
Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa dan pernah dirawat sebanyak 1 kali di
RSPAD 2 bulan SMRS. Sejak 9 tahun SMRS pasien mengalami gejala serupa dan telah
dirawat jalan oleh psikiater. Pasien tidak rutin kontrol dan minum obat sehingga lebih
sering mengalami gangguan. Gejala pertama terjadi 9 tahun SMRS, setelah ayah pasien
meninggal, pasien mulai menunjukkan perubahan perilaku. Pasien menjadi cepat marah,
tidak mau kuliah dan mengerjakan tugas akhir. Lalu pasien dibawa ke psikiater dan diberi
obat berupa haloperidol dan stelazine. Pasien menjadi lebih baik dan berfungsi normal,
namun jarang kontrol dan tidak patuh minum obat. Pasien tidak pernah sembuh sempurna
karena tidak rutin minum obat. 2 bulan SMRS, pasien diperintah oleh suara tersebut
untuk berlari di luar apartemen hingga terjatuh dan mengalami dislokasi siku kanan, telah
ditangani di RS. 1 bulan SMRS, saat dirawat di Paviliun Amino RSPAD, pasien kembali
diperintah untuk berlari dan menabrak tembok sehingga lengan kirinya patah, telah
ditangani di RS.
Berdasarkan pemeriksaan status mental, didapatkan laki-laki tampak sesuai usia,
berambut pendek, perawatan diri dibantu. Pasien tampak tenang dan tidak bersemangat
saat diajak berbicara. Pasien kurang kooperatif tetapi masih mau menjawab pertanyaan.
Pasien tidak bisa diam, berubah-ubah posisi duduk, memegang dagu dan rambut. Sesekali
melakukan kontak mata, sering kali melihat ke arah lain. Mood pasien disforik dengan
afek terbatas tidak serasi. Bicara pasien sedang dan sedikit. Pola pikir pasien logis dengan
RTA terganggu, arus pikir pasien asosiasi longgar. Isi pikir pasien banyak ide, dengan
waham kebesaran menganggap dirinya lebih daripada orang lain dan hacker, saat ini
sudah tidak terlalu menonjol. Terdapat gangguan persepsi, yaitu halusinasi auditorik dan
visual. Ingatan segera pasien terganggu. Konsentrasi pasien terganggu, pasien mengalami
kesulitan dalam menghitung dan mengeja kata. Pasien mudah teralihkan oleh stimulus
eksternal. Pengendalian impuls pasien kurang dalam hal merokok. Tilikan pasien saat ini
derajat 1. Status mental lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
kelainan berupa lengan kiri bawah mengalami fraktur dan terpasang gips. Pemeriksaan
fisik lainnya dan hasil laboratorium dalam batas normal.
V. Formulasi Diagnostik
A. Aksis I
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit pada pasien ditemukan adanya riwayat
gangguan dalam kemampuan membedakan kenyataan (RTA terganggu) dimana pasien
memiliki waham dan mengalami halusinasi, sehingga dapat dikatakan pasien memiliki
gangguan jiwa. Setelah memastikan bahwa pasien memiliki gangguan jiwa, hierarki
diagnosis dalam psikiatri harus digunakan agar diagnosis dapat ditegakkan dengan
akurat. Hal yang pertama dipertimbangkan adalah gangguan mental organik. Pada pasien
ini tidak ada riwayat trauma kepala, nyeri kepala, pusing, ataupun muntah. Sehingga
diagnosis ke arah gangguan mental organik dapat disingkirkan. Selain itu, perlu
dipertimbangkan juga diagnosis ke arah gangguan mental akibat zat psikoaktif. Pasien
sekarang merokok, namun sudah tidak memiliki riwayat meggunakan zat psikoaktif
ataupun alkohol. Hal ini dapat digunakan sebagai dasar menyingkirkan diagnosis
gangguan mental akibat penggunaan zat psikoaktif. Maka dapat disimpulkan bahwa
gangguan pasien adalah murni akibat gangguan psikotik primer, bukan sekunder karena
kondisi medis lainnya.
Saat ini gejala sudah terkontrol dengan pengobatan rutin sehingga RTA
perbaikan. Jadi diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
mental, lebih difokuskan pada riwayat pasien karena sudah melakukan pengobatan.
Diagnosis skizofrenia paranoid berdasarkan hal-hal yang didapatkan dari pemeriksaan
pasien, ditegakkan berdasarkan langkah-langkah berikut :
1. Diagnosis skizofrenia (F20.-)
a. Pada pasien didapatkan dua dari empat gejala utama berupa :
Halusinasi auditorik : suara halusinasi yang berkomentar secara terus-
menerus terhadap perilaku pasien sering mendengar suara yang
mengomentari perilaku pasien secara terus-menerus dan terkadang
memerintah pasien untuk melakukan suatu tindakan, contohnya memerintah
pasien untuk berlari-lari.
Pada awal perawatan ada waham kebesaran, pasien merasa dirinya lebih dari
pada orang lain yang nampak dari sikap dan gaya bicara pasien. Selain itu
pasien juga merasa dirinya hacker yang dapat meretas berbagai program
komputer.
b. Selain itu didukung juga dengan adanya dua dari empat gejala lain :
Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, disertai ide-ide
berlebihan dan terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-
bulan terus-menerus halusinasi auditorik (mendengar bisikan yang
mengomentari tindakan pasien dan memerintah pasien melakukan tindakan)
dan visual (melihat pocong dan penampakan arwah di lapangan bangsal),
menetap sampai sekarang. Disertai dengan ide-ide berlebihan yang menetap
(bahwa dirinya adalah hacker yang dapat meretas berbagai program
komputer), pada awal perawatan.
Gejala-gejala “negatif”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan
respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja
sosial jika tidak rutin minum obat maka pasien cenderung menarik diri
dan mengurung diri di kamar sepanjang hari sehingga pasien jarang
bersosialiasi dengan anggota keluarga yang lain.
c. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu
satu bulan atau lebih gejala yang dialami pasien berlangsung selama lebih dari
1 bulan, episode terakhir berawal dari bulan Juni sampai sekarang.
d. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak
berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan
penarikan diri secara sosial pasien tidak dapat melakukan fungsi sosial
maupun pekerjaannya dimana pasien cenderung menarik diri dan mengurung diri
sepanjang hari.
2. Diagnosis sub-tipe skizofrenia paranoid (F20.0)
a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
b. Sebagai tambahan :
Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.
i. Halusinasi auditorik yang mengancam pasien atau memberi perintah
pasien mendengar suara yang memberi perintah pada pasien, beberapa
kali pasien berlari-lari tanpa sebab yang jelas karena ada suara yang
memberi perintah.
ii. Halusinasi visual pasien melihat pocong di lapangan bangsal.
iii. Waham kebesaran pasien merasa dirinya lebih hebat daripada orang
lain dan dirinya adalah hacker.
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik
secara relatif tidak nyata / tidak menonjol memenuhi kriteria ini.
Pasien memenuhi seluruh kriteria diagnostik yang dipaparkan sehingga dapat ditarik
kesimpulan bahwa diagnosis pasien adalah skizofrenia paranoid (F20.0).
Diagnosis banding gangguan waham (F22.0) menjadi pertimbangan diagnosis
karena pada pasien ini terdapat waham kebesaran yang menetap dalam jangka waktu
cukup lama, memenuhi kriteria (lebih dari 3 bulan, sejak Juni sampai Agustus). Waham
terebut bersifat khas pribadi dan bukan budaya setempat, memenuhi kriteria. Pada pasien
juga tidak ditemukan bukti-bukti adanya penyakit otak, memenuhi kriteria. Namun pada
pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik yang menetap, tidak memenuhi kriteria.
Pasien juga memiliki riwayat gejala-gejala skizofrenia, tidak memenuhi kriteria. Selain
itu, gejala-gejala yang ditemukan pada pasien memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia
paranoid berdasarkan PPDGJ-III. Sehingga dapat disimpulkan lagi bahwa diagnosis
pasien ini adalah skizofrenia paranoid (F20.0).
B. Aksis II
Ciri kepribadian pasien adalah kepribadian skizoid, dengan ciri-ciri pasien yang
termasuk dalam kriteria diagnostik adalah sbb :
Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri.
Tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab (kalau ada
hanya satu) dan tidak ada keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu.
C. Aksis III
.
D. Aksis IV
Pasien memiliki masalah riwayat beberapa kali tidak patuh minum obat sehingga
sering kali gejalanya tidak terkontrol. Selain itu, pasien jarang kontrol.
E. Aksis V
Penilaian kemampuan peyesuaian aktivitas sehari-hari menggunakan skala Global
Assessment of Functioning (GAF) :
Highest Level Past Year (HLPY) : 65, beberapa gejala pada pasien bersifat ringan
dan menetap, pasien mengalami disabilitas ringan dalam fungsinya, secara umum
masih baik.
GAF current : 15, pasien memiliki bahaya mencederai diri sendiri atau orang lain,
disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri.
VI. Diagnosis
A. Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
B. Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
C. Aksis III : -
D. Aksis IV : Ketidakpatuhan minum obat dan jarang kontrol
E. Aksis V : HLPY GAF : 65
GAF current : 15
VII. Daftar Masalah
A. Organobiologik
a. Tidak ada
B. Psikologik
a. Mood : disforik, afek : terbatas, serasi
b. Gangguan persepsi : halusinasi auditorik dan visual
c. Arus pikir : RTA terganggu, asosiasi longgar
d. Isi pikir : riwayat waham bizar dan waham curiga
e. Konsentrasi : mudah teralihkan
f. Pengendalian impuls : kurang terhadap keinginan merokok
g. Tilikan derajat 2
h. Reliabilitas : kurang dapat dipercaya
C. Lingkungan dan Sosial ekonomi
Pasien adalah orang yang kurang ramah, sulit bergaul dan tidak peduli terhadap
lingkungannya. Keluarga pasien sangat peduli terhadap pasien.
VIII. Penatalaksanaan
A. Psikofarmaka
1. Risperidon 2x2 mg per oral
Merupakan golongan anti-psikosis atipikal, memiliki afinitas terhadap
Dopamin D2 Reseptor juga terhadap serotonin 5 HT2 Reseptor (Serotonin-
dopamine antagonists), sehingga efektif juga untuk gejala negative.
2. Donepezil 1x5mg per oral
Merupakan inhibitor kolinesterase terutama digunakan untuk membantu
meningkatkan fungsi kognitif.
B. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial
a. Terhadap Pasien
1. Psikoedukasi
Edukasi pasien tentang penyakit yang diderita beserta terapi yang diberikan.
Menerangkan kegunaan obat, efek sampingnya, pentingnya kontrol dan minum obat
secara teratur.
Edukasi pasien kontrol rutin untuk menilai ada tidaknya gejala sisa dan efek samping
pengobatan, melalui pemeriksaan laboratorium rutin, fungsi hati, GDS (gula darah
sewaktu), profil lipid, dan EKG (setiap 6 bulan).
Edukasi pasien untuk mencari kesibukan, kegiatan yang bermanfaat dan mulai
bersosialisasi dengan keluarganya.
2. Psikosuportif
Membantu pasien untuk lebih banyak bersosialisasi dengan orang di sekitarnya.
Memberi pengertian pada pasien bahwa keluarganya mengerti kondisinya dan sangat
perhatian serta peduli terhadap kesembuhan pasien.
b. Terhadap Keluarga
Edukasi keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien sehingga keluarga dapat
lebih memahami kondisi yang dialami oleh pasien. Termasuk menjelaskan penyebab,
gejala dan faktor yang memperberat kondisi pasien. Keluarga diharapkan dapat
menerima dan memahami kondisi pasien, serta mendukung pengobatan yang dijalani
pasien.
Edukasi keluarga pasien tentang pengobatan yang diberikan pada pasien dan pentingnya
konsumsi obat secara rutin. Menunjuk salah satu anggota keluarga sebagai “key person”
untuk mengontrol konsumsi obat pasien.
IX. Prognosis
A. Quo ad Vitam : ad bonam
B. Quo ad Functionam : dubia ad malam
C. Quo ad Sanationam : dubia ad malam