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Collegio di Torino

RISULTATI DELL’ASSISTENZA

INFERMIERISTICA: una sfida da accogliere

per esistere

Outcome organizzativi: gli effetti degli organici sugli esiti clinici dei pazienti Carlo Orlandi , Ospedale San Raffaele, Milano, Area Qualità

Risultati dell'assistenza infermieristica: una sfida da raccogliere per esistere - Torino 1 e 2 dicembre 2014 - Collegio IPASVI di Torino

Inquadramento del tema

Un po’ di storia

Staffing e outcome

Cosa fare?

Conclusioni


• Cadute, LdP, infezioni, soccorsi mancati, dolore inutile, povertà della relazione…

• Se salvaguardiamo gli organici, è lecito aspettarsi una diminuzione di questi esiti negativi?

Meno infermieri = più esiti negativi quindi:

più infermieri = meno esiti negativi • Adesso siamo pochi? Ma quanto pochi e pochi

rispetto a che cosa? • Gli esiti negativi ci sono sempre, ma quanti sono nel

mio reparto?


• Quali sono gli esiti sui quali influiscono gli organici?

• Su quali esiti ha delle ricadute il nostro lavoro?


Se accettiamo che esistano esiti misurabili dell’effetto di una professione sui suoi assistiti, assumiamo che il professionista sia una variabile e che sia possibile ricercare la relazione fra questa (intervento o variabile indipendente) e ciò che accade (variabile dipendente o esito) agli esposti (i pazienti) (Palese, 2008).


• Il processo di composizione di uno staff

Definizione di Staffing

In termini quantitativi e solo per l’ambito infermieristico: quanti infermieri, quanti OSS, quanti OTA, quanti ausiliari ecc.

In termini qualitativi: quanti infermieri laureati, quanti infermieri esperti, quanti OSS esperti, quanto turnover ecc.



Un po’ di storia

Staffing e outcome

Cosa fare?

Conclusioni


• Fino alla metà degli anni 90 si è prestata poca attenzione alla relazione tra lo staffing e gli outcome dei pazienti.

• Quando veniva chiesto di dimostrare se gli infermieri riuscissero effettivamente ad incidere in modo significativo sull’assistenza ai pazienti il nursing aveva poco da offrire in termini di “prove” (Palese, 2008).


• Florence Nightingale fu la prima a considerare alcuni esiti, quali la mortalità e la morbilità, come influenzabili dall’infermieristica.

• Virginia Henderson scrisse che l’esito più importante è l’indipendenza del paziente nelle attività della vita quotidiana.

• Altre teoriche svilupparono i concetti di benessere fisico, mentale e spirituale.

• Nel 1997 alla facoltà di infermieristica dell’Università dello Iowa è stato sviluppato il sistema di classificazione NOC.


Con Aiken e Needleman l’infermieristica è stata associata, con dati sperimentali, alla mortalità e alle complicanze dei pazienti.

Linda Aiken è un’infermiera e sociologa, professore di Nursing e di Sociologia, Direttore del Centro per gli outcome sanitari dell’Università della Pennsylvania.

Jack Needleman è professore nel Dipartimento di Salute pubblica e Management della facoltà si salute pubblica dell’UCLA.


Outcome misurati: • Mortalità e failure to rescue entro 30 giorni; • Insoddisfazione sul lavoro • Burnout Risultati: Ogni paziente in più assistito da un’infermiera comporta: • un aumento del 7% dei rischio di mortalità e di failure to

rescue entro 30 giorni; • un aumento del 23% della probabilità di incorrere nel

burnout; • un aumento del 15% della probabilità di provare

insoddisfazione al lavoro

Aiken L.H., Clarke S.P., Sloane D.M., Sochalski J., Silber J.H., Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job dissatisfaction, JAMA, 2002, 288, 16, 1987-1993.


Needleman J et al. Nurse-Staffing Levels and the Quality of Care in Hospitals. N Engl J Med; 2002; 346 (22): 1715-22.

Risultati: Il numero medio di ore dedicate a ogni paziente è di: 11.4, suddivise in : • 7,8 ore erogate da infermieri; • 1,2 ore erogate da figure simili ai nostri OSS; • 2,4 ore erogate da personale ausiliario. Un aumento delle ore erogate dagli infermieri si traduce in: • Diminuzione della durata della degenza nei pazienti

internistici; • Diminuzione del numero delle IVU; • Diminuzione del numero dei sanguinamenti del tratto GI

superiore; • Diminuzione delle polmoniti, degli episodi di shock e di

arresto cardiaco e degli episodi di failure to rescue.


Needleman J et al. Nurse-Staffing Levels and the Quality of Care in Hospitals. N Engl J Med; 2002; 346 (22): 1715-22.

Failure to rescue: soccorso mancato (Ministero della Salute) “defined as the death of a patient with one of five life-threatening complications: • pneumonia • shock or cardiac arrest, • upper gastrointestinal bleeding, • sepsis, • deep venous thrombosis for which early identification by nurses and medical and nursing interventions can influence the risk of death.



Un po’ di storia

Staffing e outcome

Cosa fare?

Conclusioni


Kane RL et al., The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: systematic review and metanalysis; Medical Care, 2007, 45 (12), 1195-1204.

Risultati: Un aumento di un paziente per ogni infermiere provoca, relativamente alla mortalità: • Un aumento del 9% del rischio di morte in ICU (5 vite salvate su 1000 pz), • Un aumento del 16 % del rischio di morte in chirurgia (6 vite salvate su 1000 pz), • Un aumento del 6 % del rischio di morte in medicina (5 vite salvate su 1000 pz), Un aumento di un paziente per ogni infermiere provoca, relativamente agli eventi avversi: • Un aumento nella frequenza delle polmoniti acquisite in ospedale; • Un aumento nella frequenza delle estubazioni non pianificate; • Un aumento nella frequenza delle insufficienze respiratorie nei pazienti

chirurgici; • Un aumento nella frequenza degli arresti cardiaci; • Un aumento nella frequenza dei failure to rescue; • Un aumento del 24% della durata della degenza in TI; • Un aumento del 31% della durata della degenza in chirurgia.


Risultati: La diminuzione della presenza di un infermiere per turno provoca un aumento statisticamente significativo del rischio di morte (2% in più).

Si verifica un aumento statisticamente significativo del rischio di morte (4% in più) anche quando il turnover dei pazienti aumenta (calcolato come la somma dei ricoveri, delle dimissioni e dei trasferimenti). Il turnover dei pazienti è ritenuto un componente fondamentale del carico di lavoro degli infermieri.

Needleman J., Buerhaus P., Shane Pankratz V., Leibson C.L., Stevens S.R., Harris M., Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality, N Engl J Med, 2011, 364, 1037-1045.


A completamento del concetto di staffing: • per staffing model ci si riferisce alle modalità per identificare e allocare il

personale, per realizzare gli schemi di turno, per l’utilizzo dello straordinario e per il ricorso a personale esterno;

• per staffing level si intende il rapporto infermiere/paziente, le ore di assistenzainfermieristica erogate (in toto) e le ore erogate dagli infermieri;

• lo skill mix fa riferimento al numero di infermieri sul totale del personale, alle ore di assistenza erogate da infermieri, alla percentuale di presenza di infermieri rispetto al totale dell’organico assistenziale e alla percentuale di presenza di Advance Nurse Practitioner sul totale;

• il grade mix fa riferimento alle posizioni gerarchiche ricoperte dagli infermieri; • il qualification mix fa riferimento alla percentuale di presenza di infermieri con

qualificazione postlaurea o postdiploma rispetto al totale degli infermieri presenti.

Butler M. et al, Hospital nurse staffing models and patient and staff-related outcomes (review), The Cochrane library, 2011, 7.


Aiken L.H. et al. for the RN4CAST consortium, Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study, The Lancet, 26 febbraio 2014.

RN4CAST è un progetto europeo (http://www.rn4cast.eu/en/index.php) che ha l’obiettivo di studiare le caratteristiche della professione infermieristica in Europa. La pubblicazione su Lancet si riferisce a uno studio, che ha visto coinvolti più di 400.000 pazienti con età maggiore a 50 anni, provenienti da 300 ospedali in 9 diversi Paesi europei (Italia esclusa), nel quale è stata correlata la mortalità ospedaliera a 30 giorni dall'ammissione al carico di lavoro e alla formazione di base.

Risultati: • Ogni paziente da assistere in più aumenta la probabilità di mortalità a

30 giorni del 7%; • Un aumento del 10% del personale formato con laurea di primo livello

(Bachelor degree) è associato ad una diminuzione del rischio di mortalità del 7%.

http://www.rn4cast.eu/en/index.php

http://www.rn4cast.eu/en/index.php


Dubois C.A. et al. Associations of patient safety outcomes with models of nursing care organization at unit level in hospitals. International Journal for Quality in Health Care 2013; 25(2):110–117.

Risultati: nei reparti con modelli professionali innovativi si osserva la riduzione della frequenza di: • Errori nella somministrazione

della terapia • Cadute • Polmoniti • Infezioni delle vie urinarie • Contenzione inutile • Lesioni da pressione

Ricerca condotta a livello di unità operativa, nel quale non sono stati usati dati aggregati.



Un po’ di storia

Staffing e outcome

Cosa fare?

Conclusioni


Il rapporto Berwick sul miglioramento della sicurezza dei pazienti in Inghilterra


Due punti importanti delle conclusioni: • Il Governo, le Autorità per l’Istruzione e il NHS devono assicurare la presenza

di personale sufficiente per soddisfare le esigenze attuali e future del NHS. Le organizzazioni sanitarie devono garantire che il personale sia presente in numero adeguato per garantire cure sicure in ogni momento e che sia ben supportato da tutta l’organizzazione. I dirigenti e gli amministratori devono assumersi la responsabilità di fare in modo che le aree cliniche abbiano personale adeguato ai diversi livelli di gravità e di dipendenza del paziente, in accordo con le evidenze scientifiche sulle dotazioni sicure di personale.

• Le conoscenze (e le abilità connesse al loro utilizzo) inerenti la qualità e la sicurezza del paziente devono far parte della preparazione iniziale e della formazione permanente di tutti gli operatori sanitari, compresi i dirigenti e gli amministratori.

National Advisory Group on theSafety of Patients in England, A promise to learn– a commitment to act, Improving the Safety of Patientsi n England, 2013


200 min. X 30 pz. = 6000 minuti 100 ore / 8 ore = 12,5 presenze 12, 5 / 3 = 4 OSS 8,5 infermieri = 3,5 M, 3 P, 2 N



Un po’ di storia

Staffing e outcome

Cosa fare?

Conclusioni


Il programma nazionale di valutazione degli esiti


Il programma nazionale di valutazione degli esiti

Esito: mortalità per infarto acuto del miocardio. Confronto tra A.O. S.G. MOSCATI – AVELLINO (N = 390, Rischio Grezzo =

4.36, Rischio ADJ = 6.18, RR = 0.60, p = 0.038) e A.O. A.CARDARELLI - NAPOLI (N = 619, Rischio Grezzo = 9.69, Rischio ADJ = 12.96, RR = 1.26, p = 0.077)

La mortalità dell’ A.O. S.G. MOSCATI – AVELLINO è significativamente inferiore alla media nazionale mentre la mortalità dell’ A.O. A.CARDARELLI – NAPOLI è significativamente superiore.

Per l’ A.O. A.CARDARELLI – NAPOLI sarebbe opportuno condurre un audit clinico ed organizzativo per verificare: Criticità nel percorso clinico assistenziale Deficit di tipo organizzativo Problematiche relative alla codifica del contenuto della cartella clinica.


Le riflessioni sulla adeguatezza degli organici non possono essere disgiunte dalle riflessioni sulla qualità del nostro operato nei suoi risvolti di prassi – clinica - e di teoria - formazione.


Gli esiti delle attività sanitarie hanno due implicazioni importantissime:

Per i pazienti!

Per noi! (se io so che agisco sul dolore, sulla relazione, sulle LdP ecc. non mi devo occupare solo della terapia o delle medicazioni delle ferite chirurgiche…)


Problemi nella misurazione degli esiti: • Le scale di misura non sono sempre validate (sensibilità e

specificità) • È molto difficile individuare degli indicatori specifici di una

professione (cadute, LdP, infezioni…) • Gli indicatori di quantità (n° di ore di presenza degli

infermieri) e di qualità (livelli formativi) delle presenze infermieristiche sono ancora grezzi (non ci dicono niente sulle capacità decisionali, sulle competenze acquisite…)

• Nel nostro paese non esistono basi di dati che consentano di rilevare con grandi numeri le informazioni raccolte negli USA (quantità e qualità degli infermieri)


Si potrebbe… • cominciare a utilizzare sistematicamente gli esiti già

documentati dalla ricerca per vedere cosa accade nei nostri ospedali;

• cominciare a tenere monitorati pochi esiti (cadute, LdP, infezioni del sito chirurgico…) e fare delle riflessioni su questi;

• cominciare a studiare i rapporti fra organici ed esiti anche nei nostri ospedali (ricerca multicentrica sui NSO di Regione Emilia Romagna);

• cominciare a ragionare anche nel nostro Paese su degli organici minimi di sicurezza?


“La salute è divenuta un bene costoso, non ammette sprechi e richiede quindi prestazioni di alto livello professionale che necessitano di valutazioni sistematiche. La professione infermieristica deve essere sempre pronta a fornire gli elementi che dimostrino l’efficacia e il rendimento delle sue prestazioni”.

Virginia Baronio

(citata in IJN, n. 9/2014, p. 40)


Aiken L.H., Clarke S.P., Sloane D.M., Sochalski J., Silber J.H., Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job dissatisfaction, JAMA, 2002, 288, 16, 1987-1993.


Butler M. et al, Hospital nurse staffing models and patient and staff-related outcomes (review), The Cochrane library, 2011, 7.

Doran, D.M., Gli esiti sensibili alle cure infermieristiche, Milano,McGraw-Hill, 2013.

Dubois C.A. et al. Associations of patient safety outcomes with models of nursing care organization at unit level in hospitals. International Journal for Quality in Health Care 2013; 25(2):110–117.

Griffiths P. State of the Art Metrics for Nursing: a rapid appraisal. National Nursing Research Unit at King's College, London, 2008.

Bibliografia


Bibliografia

Kane R.L. et al., The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: systematic review and metanalysis; Medical Care, 2007, 45 (12), 1195-1204.

Needleman J. et al. Nurse-Staffing Levels and the Quality of Care in Hospitals. N Engl J Med; 2002; 346 (22): 1715-22.

Needleman J., Buerhaus P., Shane Pankratz V., Leibson C.L., Stevens S.R., Harris M., Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality, N Engl J Med, 2011, 364, 1037-1045.

Nursing Sensitive Outcomes (NSO), Osservatorio Regionale sui Nursing Sensitive Outcomes, Regione Emilia-Romagna, Bologna, 2014.

Orlandi C., Composizione dell’équipe assistenziale e qualità dell’assistenza negli ospedali, Management Infermieristico, 2005, 2, 14.

Orlandi C., Cos'è e come si può misurare la sorveglianza infermieristica? Alcuni spunti dal dibattito internazionale sull'argomento, L’Infermiere, 2011, 2, 17-22.


Bibliografia

Orlandi C., Organici degli infermieri e mortalità ospedaliera, L’Infermiere, 2011, 3, 11-14.

Orlandi C., Gli effetti degli organici infermieristici sugli esiti clinici dei pazienti, L’infermiere, 2012, 5, 14-20.

Orlandi C., La situazione degli organici ospedalieri in Gran Bretagna. Quali gli insegnamenti per il nostro paese?, L’Infermiere, 2014, 1 .

Orlandi C., Effetti degli organici infermieristici sugli esiti delle attività sanitarie: una panoramica sugli studi internazionali, Salute e Territorio, 199/200, 2014.

Palese A. et al., Esiti sensibili alle cure infermieristiche: analisi critica della letteratura, AIR, 2008, 27, 1, 33-41.

Royal College of Nursing, Safe staffing for older people’s wards, a RCN Toolkit, 2012.

Safe Staffing Alliance, “Consensus Statement”, Nursing Standard, 2013, 15 maggio, vol 27, no 37.

Saiani L. et al., “Raccomandazioni e standard italiani per dotazioni infermieristiche ospedaliere sicure: esiti di una consensus conference”, Igiene e Sanità Pubbica, 2011; 67: 777-792.


Grazie per l’attenzione!

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