RISIKO PLASENTA PREVIA PADA KELAHIRAN KEDUA SETELAH SECTIO CESAREA PADA KELAHIRAN PERTAMA: SEBUAH STUDI POPULASI DAN

META-ANALISIS

Ipek Gurol-Urganci, David A Cromwell, Leroy C Edozien, Gordon CS Smith, Chidimma Onwere, Tahir A Mahmood, Allan Templeton dan Jan H van der Meulen.

Department of Health Services Research and Policy, London School oof Hygiene and Tropical Medicine, London, UK.

ABSTRAK

Latar Belakang: Tujuan: Untuk membandingkan risiko plasenta previa pada persalinan kedua wanita dengan riwayat sectio cesarea pada persalinan pertama dan wanita yang melahirkan spontan.

Metoda: Penelitian kohort retrospektif pada 399,674 wanita yang melahirkan anak pertama dan kedua antara April 2000 dan Februari 2009 di Inggris. Regresi logistik multipel digunakan untuk menyesuaikan usia ibu saat hamil, etnis, deprivasi, plasenta previa pada kehamilan pertama, jarak kehamilan, dan komplikasi kehamilan. Sebagai tambahan, kami menambahkan meta-analisis berdasarkan laporan artikel – artikel sejak 1980.

Hasil: Rerata kejadian plasentra previa untuk persalinan kedua pada wanita dengan persalinan spontan pada anak pertama adalah sebesar 4,4 dalam 1000 persalinan, berbanding dengan 8,7 dalam 1000 persalinan pada wanita dengan riwayat sectio cesarea pada persalinan pertama. Setelah penyesuaian, tindakan SC pada persalinan pertama berhubungan dengan meningkatnya risiko plasenta previa (OR = 1.60; 95% CI 1.44 hingga 1.76). Meta-analisis pada 37 penelitian sebelumnya dalam 21 negara yang berbeda, secara keseluruhan memiliki OR 2.20 (95% CI 1.96 – 2.46). Hasil penelitian kami sesuai dengan hasil – hasil meta-analisis dengan OR dari enam penelitian kohort berbasis populasi pada persalinan kedua hanya 1.51.

Kesimpulan: Terdapat peningkatan risiko plasenta previa dalam kehamilan selanjutnya setelah menjalani sectio cesarea pada persalinan pertama, namun risikonya lebih rendah dari perkiraan sebelumnya. Pada rerata kejadian plasenta previa di Inggris dan riwayat sectio cesarea sebelumnya, 359 persalinan dengan SC pada persalinan pertama akan mendapatkan plasenta previa pada kehamilan selanjutnya.

Latar Belakang

Plasenta previa dapat menimbulkan permasalahan serius pada ibu dan bayi, termasuk meningkatnya risiko kematian ibu dan bayi1-3, terhambatnya pertumbuhan janin dan kelahiran preterm4, perdarahan antepartum dan intrapartum5-7, dan kemungkinan ibu mendapat transfusi darah8, atau bahkan hingga histerektomi emergensi. Kejadian ini merupakan keadaan yang jarang dengan angka kejadian keseluruhan di Inggris 6,3 dari 1000 persalinan9, namun insidensi meningkat pada wanita dengan usia tua, multigravida, multiparitas, perokok atau penggunaan obat terlarang10. Risiko plasenta previa juga dilaporkan tinggi pada wanita dengan riwayat operasi uterus sebelumnya, termasuk sectio cesarea (SC)11.

Di Inggris, SC menyumbang 25% kelahiran di National Health Service (NHS) pada tahun 20109. Risiko plasenta previa pada kehamilan setelah SC telah dilaporkan 1.5 hingga 6 kali lebih tinggi daripada setelah persalinan spontan. Studi meta-analisis sebelumnya sebelum tahun 2000, besar Odds Ratio riwayat SC sebagai faktor risiko plasenta previa ditemukan sebesar 2.710. Penelitian di Amerika yang tidak memasukkan meta-analisis dan menggunakan studi populasi kohort dari 11 juta kehamilan ditemukan OR sebesar 1.8 untuk seluruh kehamilan12. Dan OR 1.5 hanya pada persalinan kedua13.

Bukti terjadinya plasenta previa setelah riwayat SC sebelumnya pada wanita di Inggris terbatas dalam 25 tahun14. Penelitian ini menggunakan Hospital Episode Statistics (HES), sebuah pusat data administratif di RS NHS di Inggris, untuk mendapatkan data populasi kohort dan hubungan antara SC pada persalinan pertama dan risiko plasenta previa pada kehamilan selanjutnya. Penelitian ini juga melakukan meta-analisis dari hasil artikel sejak tahun 1980.

Metoda

Studi Kohort

Penelitian ini menggunakan data Hospital Episodes Statistics (HES) selama 9 tahun dari April 2000 hingga Februari 2009 untuk studi kohort. Data inti mencakup demografi pasien, informasi klinis, dan data administratif rumah sakit. Informasi Diagnostik menggunakan koding International Classification of Disease 10th (ICD-10) dan prosedur operatif menggunakan koding UK Office for Population Censuses and Surveys Classifications, 4th revision (OPCS4). Untuk status kehamilan digunakan maternity tail yang mencakup paritas, berat lahir bayi, usia gestasi, cara persalinan dan hasil kehamilan.

Semua wanita yang melakukan persalinan anak pertama dan kedua dari 1 April 2000 hingga 28 Februari 2009 dimasukan sebagai kriteria inklusi. Metoda persalinan menggunakan definisi sesuai kode OPCS4 (R17 – R25) atau kode ICD-10 (O80 – O84).

Efek persalinan SC sebelumnya terhadap risiko plasenta previa dihitung menggunakan penyesuaian Odds Ratio. Regresi logistik multipel digunakan untuk menghitung odds ratio risiko plasenta previa pada usia ibu hamil (<20, 20 – 29, 30 – 39, >40), etnis ibu (kulit putih, asia, kulit hitam dan lainnya), deprivasi, jarak kelahiran (<1, 1 – 2, 2 – 3, 3 – 4, 4 – 5, >5), plasenta previa pada kehamilan pertama dan indikator komplikasi

kehamilan (hipertensi, hipertensi gestasional termasuk pre-eklamsi dan eklamsi, diabetes gestasional dan polihidramnion).

Kami memeriksa efek dari SC terhadap plasenta previa yang berhubungan juga dengan faktor risiko lainnya, seperti efek dari SC terhdap plasenta previa pada wanita usia muda dan tua. Keseluruhan analisis dihitung menggunakan Stata/SE 10.0

Tinjauan literatur dan meta-analisis

Kami mencari dalam Pubmed, Embase, Web of Science, Cinahl dan Cochrane Library selama periode Januari 1980 hingga Januari 2011 untuk mengidentifikasi penelitian yang mempelajari hubungan antara riwayat SC dan plasenta previa. Kami juga memeriksa referensi dari artikel yang dipilih. Kami hanya meneliti artikel yan ditulis dalam bahasa Inggris.

Kami memilih studi dimana plasenta previa terdiagnosis pada trimester ketiga atau ketika persalinan. Jika terdapat dua atau lebih data dengan data yang sama pada tahun yang berdekatan, kami memilih studi yang menyesuaikan besar efek berdasarkan usia dan paritas.

Perkiraan Odds Ratio dan Standard Error dari OR dihitung dari data awal yang tersaji dalam data penelitian. Meta-analisis dilakukan menggunakan data acak, dan disimpulkan keselarasan antar studi menggunakan I2 measure18. Meta-regresi digunakan untuk menilai besarnya efek dikarenakan perbedaan tanggal publikasi, desain studi, sumber data, metoda diagnosis plasenta previa dan apakah hasil dikelompokan sesuai usia dan paritas. Kami juga melakukan analisis sub-grup pada studi kohort berbasis populasi antara persalinan pertama secara SC dengan kejadian plasenta previa pada kehamilan kedua dan hubungannya dengan hasil penelitian kami.

Hasil

Studi Kohort

Antara April 2000 hingga Februari 2009, terdapat 4,987,245 kelahiran pada 146 sumber data NHS Inggris. Sedangkan 76 Sumber tidak diikutsertakan dikarenakan informasi kelahiran yang kurang lengkap, sehingga tersisa 2,484,468 (49.8%) kelahiran dalam 70 sumber NHS. Dari data tersebut, 958,882 (38.6%) wanita nulipara dan 399,674 melahirkan kembali pada Februari 2009. Rerata keseluruhan plasenta previa untuk penelitian kohort pada persalinan pertama adalah 3.6 dan pada persalinan kedua sebanyak 5.3 dalam 1000 persalinan. Proporsi wanita yang mendapat operasi SC pada persalinan pertama sebanyak 21,5%. Rerata berat badan bayi lahir pada persalinan kedua sebesar 3448 grams (interkuartil: 3110 – 3780 grams).

Rerata plasenta previa pada persalinan kedua sebesar 4.4 dalam 1000 persalinan pada wanita dengan persalinan spontan saat kelahiran pertama dan 8.7 pada wanita dengan riwayat SC pada persalinan pertama. Kami menemukan peningkatan risiko plasenta previa muncul setelah faktor risiko lain disesuaikan. Hubungan terkuat antara karakteristik ibu dan risiko plasenta previa terdapat pada wanita yang memiliki riwayat plasenta previa pada persalinan

pertama (OR= 4.7). Wanita dengan usia tua, polihidramnion, jarak kehamilan kurang dari 1 tahun, dan jarak kehamilan lebih dari empat tahun juga memiliki risiko tinggi plasenta previa. Wanita dengan riwayat hipertensi memiliki risiko lebih rendah. Dengan perkiraan ini, kami memikirkan bahwa 359 persalinan SC pada kelahiran pertama akan terdapat satu kasus plasenta previa pada kehamilan kedua.

Pengaruh kategori untuk usia ibu, etnis, deprivasi faktor risiko ibu dan jarak antar kehamilan tidak mengubah besarnya efek riwayat SC dengan risiko plasenta previa.

Telaah literatur dan meta-analisis

Kami mengidentifikasi 2077 buah artikel dimana 74 diantaranya relevan terhadap artikel ini. 41 artikel dipilih sebagai inklusi, dan 8 artikel didapatkan dari daftar referensi. Diantara 49 artikel, dua belas artikel tidak dipilih karena tumpang tindih dengan penelitain lain. Karakteristik studi ditampilkan pada tabel 2 dan hasil meta-analisis dari 37 penelitian disajikan dalam gambar 1. Odds Ratio keseluruhan adalah 2.20 (95% CI 1.96 – 2.46).

Diskusi dan Kesimpulan

Diantara wanita di Inggris, tindakan SC pada persalinan pertama meningkatkan risiko plasenta previa pada kehamilan selanjutnya sebesar 60%. Tidak ada bukti efek tindakan SC terhadap kejadian plasenta previa pada beberapa kelompok wanita berbeda atau berdasarkan waktu antara dua kehamilan. Risiko plasenta previa pada kehamilan kedua juga meningkat dengan riwayat plasenta previa sebelumnya, usia ibu yang tua, dan jarak kehamilan kurang dari 1 tahun atau lebih dari 4 tahun. Wanita dengan riwayat hipertensi lebih jarang mengalami plasenta previa. Hasil kami sesuai dengan penelitian sebelumnya dari bebera negara-negara dengan OR antara 1.4 – 1.7.

Kelebihan dan kekurangan penelitian ini

Studi ini adalah studi tentang plasenta previa pertama di Inggris yang menggunakan populasi jumlah besar hampir sebanyak 400.000 wanita dengan dua kelahiran pertama. Jumlah ini merupakan separuh dari seluruh kelahiran antara April 2000 sampai Februari 2009. Berhubungan dengan jangkauan penelitian, pusat data HES merupakan sumber terpercaya untuk penelitian suatu keadaan langka seperti plasenta previa.

Pada penelitian ini kami hanya fokus pada efek dilakukan tindakan SC pada persalinan pertama untuk kehamilan kedua. Hal ini memiliki dua kelebihan. Pertama, data ini berhubungan dengan informasi yang dibutuhkan untuk wanita dan ahli obstetri. Sebagai contoh, rerata keturunan sebuah keluarga di Inggris berjumlah dua65, dan efek SC terhadap kehamilan kedua lebih relevan dan akurat dibandingkan risiko berdasarkan seluruh kehamilan yang mungkin termasuk wanita dengan riwayat SC berulang. Kedua, perkiraan berdasarkan seluruh kehamilan akan dipengaruhi proporsi wanita kehamilan kedua, ketiga, keempat dan seterusnya. Sampel penelitian mungkin juga berbeda pada beberapa pengamatan cara persalinan. Kedua faktor mungkin mengurangi perbandingan perkiraan antar penelitian. Kami memperhatikan, ketika terdapat rentang lebar dari risiko relatif yang dilaporkan, terdapat suatu jumlah yang tetap pada penelitian ini untuk kelahiran kedua.

Mungkin saja wanita dengan data yang tidak lengkap dalam status obstetri berbeda dari wanita yang termasuk dalam penelitian ini dari karakteristik dan risiko kehamilan mereka. Bagaimanapun, sebaran usia ibu dan cara persalinan hampir sama pada penelitian – penelitian yang dilakukan, sehingga kemungkinan bias sangatlah kecil.

Koding dari diagnosis dan prosedur pada data administratif mungkin tidak akurat. Bagaimanapun hal ini tidak membawa dampak besar pada penelitian ini karena studi sebelumnya juga melaporkan hal yang sama 66-68.

Seperti studi populasi lainnya, kami tidak dapat mengkonfirmasi derajat dan keparahan dari plasenta previa70,71. Kami juga tidak dapat mengendalikan faktor risiko dari kebiasaan pasien seperti merokok, peminum alkohol dan pengguna obat terlarang serta riwayat aborsi sebelumnya40,72-74. Bagaimanapun, efek dari faktor risiko ini dilaporkan dalam beberapa literatur lebih kecil dibandingkan dengan efek riwayat SC sebelumnya, usia ibu saat hamil dan paritas10.

Perbandingan dengan penelitian lain

Pada penelitian meta-analisis sebelumnya sebanyak 21 studi, OR dari riwayat SC sebelumnya sebagai faktor risiko plasenta previa adalah sebanyak 2.7 (95% CI: 2.3 sampai 3.2). Studi yang sama menampilkan bahwa OR sangat bervariasi bergantung desain penelitian, jenis penelitian, jumlah sampel dan kualitas. Untuk penelitian dengan desain yang baik, OR didapatkan sebesar 1.9 (95% CI: 1.7 hingga 2.2)10.

Sejak penelitian ini, beberapa penelitian telah di publikasikan, 13 dari 37 penelitian termasuk penelitian ini telah dipublikasikan dan mencakup hampir 12 juta wanita. Rerata OR adalah 2.2 (95% CI: 2.0 sampai 2.5) dari meta-analisis ini lebih kecil dari penelitian sebelumnya dan menampilkan suatu fakta bahwa penelitian terakhir memiliki efek yang lebih rendah.

Hasil kami untuk studi kohort di Inggris sesuai dengan penelitian kohort berbasis populasi kelahiran kedua. Pada studi kohort berbasis populasi yang mencakup lebih dari 11 juta kelahiran antara tahun 1995 hingga 2000 di Amerika, Odds Ratio antara SC dengan risiko plasenta previa sebesar 1.575. Penelitian kohort berbasis populasi pada dekade terakhir dilaporkan OR sebesar 1.4 – 1.7, menggunakan sertifikat Missouri26, Data Washington state Birth Events8, data South Australian Perinatal37, dan Medical Birth Registry of Norway49. Studi berbasis populasi dari Swedish Birth Registry ditemukan Odds Ratio yang lebih tinggi sebesar 1.8, tetapi studi ini tidak mengontrol faktor risiko secara adekuat76.

Beberapa penelitian telah menginvesqtigasi bahwa efek dari SC sebelumnya terhadap risiko plasenta previa dapat dipengaruhi oleh faktor lain. Studi Kohort Missouri mendapatkan bahwa efek SC 70% lebih tinggi pada wanita dengan kehamilan kedua dalam 1 tahun setelah persalinan pertama26. Kami tidak menemukan bukti untuk menunjang hipotesis bahwa jarak antar kehamilan mempengaruhi sebesar persalinan pertama dengan SC. Hasil kami sesuai dengan studi kohort Washington bahwa besarnya efek dari SC tidak dipengaruhi oleh usia ibu saat kehamilan pada persalinan kedua8.

Implikasi untuk praktik

Rerata Sectio cesarea meningkat di seluruh dunia dan meningkatnya komplikasi jangka panjang dari tindakan SC harus dapat diantisipasi. Keselamatan jangka pendek dan panjang dari tindakan SC mungkin salah satu faktor yang mendasari meningkatnya tindakan SC. Diperlukan pemahaman lebih terhadap risiko sehubungan dengan persalinan spontan dan SC untuk menunjang keputusan yang dibuat oleh ibu dan dokter77.

Confidential Enquiry into Maternal and Child Health merekomendasikan bahwa wanita dengan kecenderungan dilakukan tindakan SC harus dilakukan lokalisasi plasenta pada kehamilan tersebut untuk menyingkirkan terjadinya plasenta previa78. Jika plasenta previa telah terdiagnosis, harus ada investigasi lebih lanjut untuk menyingkirkan plasenta akreta, suatu kondisi yang mengancam nyawa. Pada negara dengan pendapatan tinggi, penunjang radiologi dapat membantu mendiagnosis keadaan serius ini pada pemeriksaan ANC untuk merencanakan persalinan di fasilitas kesehatan. Bagaimanapun, pada negara dengan pendapatan menengah-kebawah kondisi plasenta mungkin ditemukan pertama kali saat dilakukan SC.

Penelitian kami mendemonstrasikan bahwa pada wanita dengan riwayat SC sebelumnya, wanita dengan usia kehamilan tua, wanita dengan jarak persalinan kurang dari 1 tahun dan wanita dengan riwayat plasenta previa sebelumnya memiliki risiko lebih tinggi mendapat plasenta previa pada kehamilan selanjutnya. Namun, penelitian kami menyajikan bahwa risiko absolut semakin kecil. Wanita dengan plasenta previa pada kehamilan sebelumnya memiliki risiko lebih tinggi mendapat plasenta previa pada kehamilannya, namun kurang dari 5 dalam 100 wanita akan benar – benar memiliki keadaan ini. Dokter harus mempertimbangkan dan mengkomunikasikan faktor ini ketika pasien berkonsultasi79. Penelitian kami menggunakan risiko ini dan menyaikan data yang dapat digunakan untuk meyakinkan wanita berkunjung untuk konseling pre-konsepsi atau ANC seperti diskusi pre-operasi untuk wanita yang akan dilakukan tindakan SC.

CRITICAL APPRAISAL

• Apakah pertanyaan penelitian fokus dan jelas ?

Pertanyaan penelitian jelas yaitu, membandingkan risiko plasenta previa pada

persalinan kedua wanita dengan riwayat sectio cesarea pada persalinan pertama dan

wanita yang melahirkan spontan.

• Apakah peneliti menggunakan metode yg tepat untuk menjawab pertanyaan tsb ?

Ya,

• Apakah cohort direkrut dengan cara yang tepat ?

Ya

• Apakah semua paparan telah diukur secara akurat untuk mengurangi bias ?

Ya

• - Apakah semua confounding (faktor perancu) telah diidentifikasi ?

Ya

- Apakah confounding sudah dimasukkan ke dalam desain,atau analisis ?

Ya, yaitu dengan pengecekan kembali oleh dokter kandungan untuk memastikan

Plasenta Previa pada pasien.

• Apakah hasil utama penelitian ?

Rerata kejadian plasentra previa untuk persalinan kedua pada wanita dengan

persalinan spontan pada anak pertama adalah sebesar 4,4 dalam 1000 persalinan,

berbanding dengan 8,7 dalam 1000 persalinan pada wanita dengan riwayat sectio

cesarea pada persalinan pertama

• Seberapa teliti hasil penelitian ?

Penelitian ini cukup teliti karena data berupa data sekunder yang didapatkan dari

catatan nasional. Dan di selaraskan dengan data Meta-Analisis dalam beberapa artikel

sejak tahun 1980 – tahun 2011.

• Apakah hasil bisa dipercaya ?

Ya, karena data didapatkan dari catatan data nasional di Inggris (Hospital Episodes

Statistics).

• Apakah hasil bisa diterapkan secara lokal ?

Ya

• Apakah ada kesesuaian dengan hasil-hasil sebelumnya ?

Ya