Page 1 of 2

JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORMDoc. No HSE - FF - A.1

Rev.No B

QC - HSE Date : / / 2011 Page 1 of 1

Company : Prepared By Review By Approved ByProject : SPV Chief / MGR HSE CM Client's RepsPerson In Charge Name : NamePosition / Tittle of Job :

SIGNATUREJob Aktivity :Date : Date

NO.Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Risk Assessment Recommended Action Result of Risk

Tahapan Pekerjaan Bahaya Resiko Akibat PR SV RR Tindakan Pengendalian PR SV RR

1 Pekerjaan Beton - Tangan terjepit - Tertusuk Besi

2 2 low

- (4) Pemakaian Hand glove

3 5 low

2 2 Low 1 2 Low

2 3 medium 1 2 Low

Probability / Likelihood (PR)X

SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk RANKING (RR) Recommended ActionKemungkinan Keparahan / Akibat = tingkat resiko tindakan Pengendalian

Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierachy of Control

5 Frequent Selalu Terjadi 5 Calastrophic 18 - 25 Extreme High E = 1 + 2 + 3 + 4 + 5 1 = Eleminasi

4 Probable Sering terjadi 4 Major 13 - 18 High H = 3 + 4 + 5 2 = Substulusi

3 Occasional 3 Moderate / Serious 6 - 12 Medium M = 4 + 5 3 = Rekayasa Teknik

2 Unlikely Sangat Jarang Terjadi 2 Minor 1-5 Low L = 5

1 Improbable Mungkin dapat Terjadi 1 Negligble 5 = APD

Note : 1

2

3

4 Penggunaan APD yang baik dan benar sesuai dengan kebutuhan, safety shoes, safety helmet, fitter hand glove, dust masker, ear plug, spectacless dsb.

5 JSA ini supaya disampaikan dan dimengerti oleh setiap crew yang terlibat kemudian dilaksanakan dengan baik dan benar.

- tangan atau kaki Berdarah- Tertimpa

Material

- Pada Saat pemasangan bekisting tangan terpalu atau tertusuk paku

- Tangan tertusuk paku

- tangan tertusuk dan berdarah

- (4) Sebelum memalu paku untuk bekisting diharapkan berkonsentrasi sehingga tidak terpalu, memakai safety hand glove- terjatuh pada saat memasang

kayu bekisting yang terluar dari abutment

- pekerja terjatuh

- Patah tulang, cacat fisik/ kematian

- sebelum mengerjakan pekerjaan di ketinggian harus menyiapkan APD sesuai dengan pekerjaan seperti safety body harnes

Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian finansial yang sangat besar, biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta.

Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian finansial besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang Rp. 60 juta.

Kadang - Kadang dapat Terjadi

Perlu perawatan medis, tertanggungnya pekerjaan, kerugian finansial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta

Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta

4 = Pengendalian Adm.

Tidak Mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu

Kegiatan pemancangan tidak direkomendasikan atau dilakukan pada malam hari ( gelap ), tetapi apabila keadaan benar - benar mendesak dan terpaksa harus dilakukan aktifitas malam hari maka harus dilengkapi penerangan yang benar - benar memadai sehingga semua bagian equipment, perlengkapan pancang dan vertikaliti termasuk lingkungan tempat orang bekerja mendapatkan penerangan yang cukup untuk mencegah terjadinya kecelakaan kerja yang disebabkan oleh penerangan yang kurang

Kegiatan pemancangan tidak diijinkan apabila terjadi hujan deras sehingga akan mengganggu dan mempengaruhi sistem kerja dari crane, kondisi yang tidak aman: licin, petir, basah, listrik genset dsb, pengaruh terhadap kesehatan dan keselamatan pekerja.

Semua alat dan perlengkapan harus dipastikan dalam kondisi layak pakai, jika ada kerusakan agar segera dilakukan perbaikan atau pergantian, sebaiknya disediakan spare part dari alat dan perlengkapan juga tenaga mekanik sehingga apabila terjadi kerusakan bisa segera dilakukan pergantian atau perbaikan.

Page 2 of 2

JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORMDoc. No HSE - FF - A.1

Rev.No B

QC - HSE Date : / / 2009 Page 1 of 1

Company : Prepared By Review By Approved ByProject : SPV Chief / MGR HSE CM Client's RepsPerson In Charge Name : NamePosition / Tittle of Job :

SIGNATUREJob Aktivity :Date : Date

NO.Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Risk Assessment Recommended Action Result of Risk

Tahapan Pekerjaan Bahaya Resiko Akibat PR SV RR Tindakan Pengendalian PR SV RR

1 Erection Material - Terjatuh

3 5 High

- (4) Pemakaian safety body harnes

3 5 Medium

- Terpeleset

2 2 Low 1 2 Low

1 3 Low 1 2 Low

Probability / Likelihood (PR)X

SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk RANKING (RR) Recommended ActionKemungkinan Keparahan / Akibat = tingkat resiko tindakan Pengendalian

Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierachy of Control

5 Frequent Selalu Terjadi 5 Calastrophic 18 - 25 Extreme High E = 1 + 2 + 3 + 4 + 5 1 = Eleminasi

4 Probable Sering terjadi 4 Major 13 - 18 High H = 3 + 4 + 5 2 = Substulusi

3 Occasional 3 Moderate / Serious 6 - 12 Medium M = 4 + 5 3 = Rekayasa Teknik

2 Unlikely Sangat Jarang Terjadi 2 Minor 1-5 Low L = 5

1 Improbable Mungkin dapat Terjadi 1 Negligble 5 = APD

Note : 1

2

3

4 Penggunaan APD yang baik dan benar sesuai dengan kebutuhan, safety shoes, safety helmet, fitter hand glove, dust masker, ear plug, spectacless dsb.

5 JSA ini supaya disampaikan dan dimengerti oleh setiap crew yang terlibat kemudian dilaksanakan dengan baik dan benar.

- Terjatuh dari Konsol Plat sementara

- kaki patah, patah tulang blkg, Kematian

- Tertimpa Material

- Pada Saat Posisi Crane akan naik atau turun dari angkutan, posisi trackshoe crane tidak lurus atau center terhadap posisi tangga lowbat dan alas tangga tanjakan tidak diberi kayu.

- Crane terjatuh, tangga lowbat patah

- (4) Sebelum naik atau turun, cek kelurusan crane terhadap lowbat kemudian alas tangga tanjakan diberi kayu agar tidak licin.

- Material terjatuh dari sling/ pengikat.

- Material menimpa pekerja

- Patah tulang, cacat fisik

- pada saat pengangkatan dan penurunan material diberi pengaman yang seaman mungkin,pastian material di ikat dengan pengikat yang kuat.

Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian finansial yang sangat besar, biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta.

Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian finansial besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang Rp. 60 juta.

Kadang - Kadang dapat Terjadi

Perlu perawatan medis, tertanggungnya pekerjaan, kerugian finansial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta

Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta

4 = Pengendalian Adm.

Tidak Mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu

Kegiatan pemancangan tidak direkomendasikan atau dilakukan pada malam hari ( gelap ), tetapi apabila keadaan benar - benar mendesak dan terpaksa harus dilakukan aktifitas malam hari maka harus dilengkapi penerangan yang benar - benar memadai sehingga semua bagian equipment, perlengkapan pancang dan vertikaliti termasuk lingkungan tempat orang bekerja mendapatkan penerangan yang cukup untuk mencegah terjadinya kecelakaan kerja yang disebabkan oleh penerangan yang kurang

Kegiatan pemancangan tidak diijinkan apabila terjadi hujan deras sehingga akan mengganggu dan mempengaruhi sistem kerja dari crane, kondisi yang tidak aman: licin, petir, basah, listrik genset dsb, pengaruh terhadap kesehatan dan keselamatan pekerja.

Semua alat dan perlengkapan harus dipastikan dalam kondisi layak pakai, jika ada kerusakan agar segera dilakukan perbaikan atau pergantian, sebaiknya disediakan spare part dari alat dan perlengkapan juga tenaga mekanik sehingga apabila terjadi kerusakan bisa segera dilakukan pergantian atau perbaikan.