risco para lesão por pressão em research article pacientes

Risco para lesatildeo por pressatildeo em pacientes de unidade de terapia intensiva Risk Factors for Pressure Ulcers Development in Patients Admitted to Intensive Care

Riesgo de uacutelceras por presioacuten (UPP) en pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos

1 Universidade Federal de Satildeo Paulo Satildeo Paulo Brasil E-mail michellemyoshimuragmailcom Autor Correspondente

2 Hospital Israelita Albert Einstein Satildeo Paulo Brasil

E-mail maricremascoyahoocombr3 Universidade Federal de Satildeo Paulo

Satildeo Paulo Brasil E-mail ivethwhitakerunifespbr

Michelle Mayumi Yoshimura de Campos1

Mariana Fernandes Cremasco de Souza2

Iveth Yamaguchi Whitaker3

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CorrespondecircnciaMichelle Mayumi Yoshimura de CamposE-mail michellemyoshimuragmailcom

Recebido 11 de abril de 2020Aceito 2 de fevereiro de 2021Publicado 14 de junho de 2021

Como citar este artigo Campos Michelle Mayumi Yoshimura de Souza Mariana Fernandes Cremasco de Whitaker Iveth Yamaguchi Risco para lesatildeo por pressatildeo em pacientes de unidade de terapia intensiva Revista Cuidarte 202112(2)e1196 httpdxdoiorg1015649cuidarte1196

E-ISSN 2346-3414

httpdxdoiorg1015649cuidarte1196

Revista CuidarteRev Cuid May - Ago 2021 12(2) e1196

Introduccedilatildeo As limitaccedilotildees na percepccedilatildeo sensorial a imobilidade sedaccedilatildeo ventilaccedilatildeo mecacircnica hipoperfusatildeo tecidual edema e umidade satildeo fatores que predispotildeem o aparecimento da lesatildeo por pressatildeo no paciente criacutetico Objetivos Caracterizar as lesotildees por pressatildeo em pacientes criacuteticos verificar sua associaccedilatildeo com as variaacuteveis demograacuteficas da internaccedilatildeo condiccedilotildees cliacutenicas e identificar fatores de risco para lesatildeo por pressatildeo Meacutetodo Estudo transversal que incluiu na amostra pacientes com idade gt18 anos ausecircncia de lesatildeo por pressatildeo agrave admissatildeo e internaccedilatildeo gt24 horas na Unidade de Terapia Intensiva Associaccedilatildeo da lesatildeo por pressatildeo com as variaacuteveis foi verificada com testes de Mann-Whitney Qui-quadrado razatildeo de verossimilhanccedila ou teste exato de Fischer Fatores de risco foram identificados pela Regressatildeo Logiacutestica Multivariada Resultados Dos 324 pacientes 46 (142) desenvolveram lesatildeo por pressatildeo sendo mais frequente nas regiotildees sacral e calcacircnea Fatores de risco para lesatildeo por pressatildeo foram idade tempo de internaccedilatildeo e permanecircncia na enfermaria antes da Unidade de Terapia Intensiva Discussatildeo A incidecircncia elevada a localizaccedilatildeo corpoacuterea e o estaacutegio da lesatildeo por pressatildeo observados mostram a vulnerabilidade do paciente de Unidade de Terapia Intensiva a este tipo de lesatildeo Os riscos para lesatildeo por pressatildeo abrangem fatores relacionados ao paciente agrave hospitalizaccedilatildeo e agrave gravidade da doenccedila sendo que a combinaccedilatildeo entre eles deve ser valorizada na avaliaccedilatildeo diaacuteria do paciente criacutetico Conclusatildeo A lesatildeo por pressatildeo no paciente criacutetico eacute multifatorial e o reconhecimento dos fatores de risco pode contribuir para implementaccedilatildeo precoce de accedilotildees para evitar essa lesatildeo

Palavras chave Lesatildeo por Pressatildeo Fatores de Risco Unidades de Terapia Intensiva Cuidados de Enfermagem

Resumo

Research Article

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Revista Cuidarte mayo - agosto 2021 12(2) e1196httpdxdoiorg1015649cuidarte1196

Risk Factors for Pressure Ulcers Development in Patients Admitted to Intensive Care

Abstract

Introduction Limited sensory perception immobility sedation mechanical ventilation tissue hypoperfusion edema and moisture are considered predisposing factors for the development of pressure ulcers in critically ill patients Objective To characterize pressure ulcers in critically ill patients determine the association with demographic variables stay in hospital and clinical conditions and identify risk factors for the development of pressure ulcers Materials and Methods A cross-sectional study was conducted with a sample of patients aged 18 years and older who had no pressure ulcers on admission and had been hospitalized gt 24 hours in the Intensive Care Unit The association of pressure ulcers with each of the variables was assessed using the Mann-Whitney U test chi-squared test likelihood ratio and Fisherrsquos exact test Risk factors were identified by multivariate logistic regression Results Among 324 patients 46 patients (142) developed pressure ulcers most frequently in sacral and calcaneal regions Risk factors for pressure ulcers development were age length of hospital stay and hospital stay before admission to the Intensive Care Unit Discussion Such high incidence location and stage of the identified pressure ulcers expose the vulnerability of intensive care unit patients to this type of injury Risk factors for pressure ulcers development include aspects related to the patient hospitalization and disease severity and their combination should be assessed as part of the daily assessment of the critically ill patient Conclusions The occurrence of pressure ulcers in critically ill patients is a multifactorial phenomenon for which the recognition of risk factors can contribute to the early rapid adoption of measures for their prevention

Key words Pressure Ulcer Risk Factors Intensive Care Units Nursing Care


Resumen

Introduccioacuten Las limitaciones de la percepcioacuten sensorial la inmovilidad la sedacioacuten la ventilacioacuten mecaacutenica la hipoperfusioacuten tisular el edema y la humedad se consideran factores que predisponen la aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en pacientes en estado criacutetico Objetivo Caracterizar las uacutelceras por presioacuten en pacientes criacuteticos determinar la asociacioacuten con variables demograacuteficas la hospitalizacioacuten y las condiciones cliacutenicas e identificar los factores de riesgo para la aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten Materiales y Meacutetodos Se realizoacute un estudio transversal mediante una muestra de pacientes gt 18 antildeos que no presentaban uacutelceras por presioacuten al ingreso y habiacutean estado hospitalizados gt24 horas en la Unidad de Cuidados Intensivos La asociacioacuten de las uacutelceras por presioacuten con las variables se verificoacute a traveacutes de la prueba U de Mann-Whitney prueba de chi-cuadrado razoacuten de verosimilitud y el test exacto de Fisher Los factores de riesgo se identificaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariada Resultados De 324 pacientes 46 (142) desarrollaron uacutelceras por presioacuten con mayor frecuencia en las regiones sacra y calcaacutenea Los factores de riesgo para la aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten fueron la edad la duracioacuten de la hospitalizacioacuten y la estancia hospitalaria antes de ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos Discusioacuten La alta incidencia la localizacioacuten y el estadio de las uacutelceras por lesioacuten observadas revelan la vulnerabilidad del paciente de la unidad de cuidados intensivos a este tipo de lesiones Entre los riesgos de las uacutelceras por presioacuten se encuentran factores relacionados con el paciente la hospitalizacioacuten y la gravedad de la enfermedad y su combinacioacuten debe valorarse en la evaluacioacuten diaria del paciente criacutetico Conclusioacuten La aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en pacientes criacuteticos es un fenoacutemeno multifactorial para la que el reconocimiento de factores de riesgo puede contribuir a una raacutepida adopcioacuten de medidas para su prevencioacuten

Palabras clave Uacutelcera por Presioacuten Factores de Riesgo Unidades de Cuidados Intensivos Atencioacuten de Enfermeriacutea


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Introduccedilatildeo A gravidade e instabilidade da condiccedilatildeo cliacutenica do paciente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) eleva sua vulnerabilidade aos eventos adversos Um dos eventos mais comuns eacute a lesatildeo por pressatildeo (LP) que se trata de acometimento da pele ou tecido subjacente resultante da accedilatildeo da pressatildeo cisalhamento ou fricccedilatildeo sobre essa estrutura que se desenvolve principalmente nas regiotildees de proeminecircncias oacutesseas ou sob dispositivos meacutedicos1

As limitaccedilotildees na percepccedilatildeo sensorial a imobilidade sedaccedilatildeo ventilaccedilatildeo mecacircnica hipoperfusatildeo tecidual edema e umidade satildeo fatores que predispotildeem o aparecimento da LP sobretudo na vigecircncia de sepse idade avanccedilada desnutriccedilatildeo e comorbidades2 No Brasil incidecircncias de LP na UTI em hospitais universitaacuterios e puacuteblicos variam entre 192 a 44 exigindo vigilacircncia rigorosa da equipe multiprofissional com vistas agrave seguranccedila do paciente3

A LP estaacute frequentemente associada ao agravo do estado cliacutenico do paciente elevando os niacuteveis de desconforto risco de infecccedilatildeo e dor podendo tambeacutem piorar a condiccedilatildeo emocional desse paciente levando ao retardo da sua recuperaccedilatildeo Por ser uma lesatildeo de origem multifatorial que implica em vaacuterias terapecircuticas e condutas gera custos altos e aumenta a demanda de trabalho da equipe de enfermagem Ressalta-se que ausecircncia de LP eacute um indicador de excelecircncia do cuidado de enfermagem4 A identificaccedilatildeo dos pacientes com risco para LP e o reconhecimento dos seus fatores de risco eacute fundamental para reduzir a incidecircncia

A LP eacute um fator notaacutevel como problema na assistecircncia agrave sauacutede aleacutem de trazer prejuiacutezos ao paciente tambeacutem pode se configurar como um problema econocircmico agraves instituiccedilotildees de sauacutede A prevenccedilatildeo eacute menos dispendiosa e sustentaacutevel e a enfermagem destaca-se nesse papel pois possui participaccedilatildeo importante em diversas medidas de prevenccedilatildeo como hidrataccedilatildeo da pele mudanccedila de decuacutebito de duas em duas horas ou conforme a necessidade definida pela enfermeira e que deve ser aplicada tatildeo precoce quanto possiacutevel a menos que contraindicado suporte nutricional adequado inspeccedilatildeo diaacuteria da pele uso do colchatildeo viscoelaacutestico ou pneumaacutetico manutenccedilatildeo da roupa de cama sem dobras troca de fraldas e absorventes sempre que uacutemidas utilizaccedilatildeo de coxins de conforto dentre outros56 Cuidados preventivos individualizados conforme a condiccedilatildeo da pele do paciente tambeacutem poderaacute ser definida com o grupo de enfermeiros especialistas em feridas

A avaliaccedilatildeo do enfermeiro norteia as intervenccedilotildees especiacuteficas nos cuidados da pele podendo prevenir a LP em ateacute 507 A avaliccedilatildeo do risco para LP na UTI eacute um desafio devido agrave complexidade do estado cliacutenico e da terapecircutica desses pacientes8

Tendo em vista a suscetibilidade do paciente criacutetico agrave LP este estudo tem como objetivos apresentar as caracteriacutesticas dessas lesotildees analisar a associaccedilatildeo entre a LP e as variaacuteveis demograacuteficas de internaccedilatildeo e condiccedilotildees cliacutenicas e identificar fatores de risco independentes para sua ocorrecircncia

Materiais e MeacutetodoTrata-se da anaacutelise secundaacuteria de dados do Projeto de Pesquisa ldquoAdaptaccedilatildeo transcultural e anaacutelise psicomeacutetrica da Escala de Valoracioacuten Actual del Riesgo de desarrollar Uacutelceras por presioacuten en Cuidados Intensivos (EVARUCI)rdquo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica Institucional (CAAE 36679514200005505 parecer nordm 887590) O estudo foi conduzido em UTIs de um Hospital Universitaacuterio localizado no municiacutepio de Satildeo Paulo Brasil As trecircs UTIs totalizaram 35 leitos de atendimento a pacientes adultos cliacutenicos e ciruacutergicos

Ausecircncia de LP eacute um indicador de excelecircncia do cuidado de enfermagem4

4


A amostra foi constituiacuteda de pacientes que fizeram parte do estudo primaacuterio de adaptaccedilatildeo transcultural e anaacutelise psicomeacutetrica da EVARUCI Os criteacuterios de inclusatildeo na amostra foram idade ge 18 anos ausecircncia de LP agrave admissatildeo internaccedilatildeo maior que 24 horas na UTI e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido Pacientes com diagnoacutestico de morte encefaacutelica na admissatildeo natildeo foram incluiacutedos

O tamanho da amostra foi definido tendo em vista o escore 10 da EVARUCI original como ponto de corte do risco para LP2 80 de poder do teste 95 de intervalo de confianccedila e desvio padratildeo de 258 (do ponto de corte) observando-se uma diferenccedila de pelo menos 3 pontos para mais e para menos na escala para pacientes que podem desenvolver ou que desenvolvem LP O caacutelculo amostral indicou o quantitativo de pelo menos 12 pacientes com LP com base em incidecircncia aproximada de 15 no serviccedilo num total de 80 pacientes Para garantir maior poder da amostra e visando responder os objetivos decidiu-se por avaliar um nuacutemero maior de pacientes realizando a coleta de dados no periacuteodo de seis meses de maio a novembro de 2015

A LP variaacutevel dependente foi classificada de acordo com National Pressure Injury Adivisory Panel (NPIAP) considerando estaacutegio 1 pele iacutentegra com eritema que natildeo embranquece estaacutegio 2 perda de pele em sua espessura parcial com exposiccedilatildeo da derme estaacutegio 3 perda da pele em sua espessura total estaacutegio 4 perda da pele em sua espessura total e perda tissular natildeo classificaacutevel perda da pele em sua espessura total e perda tissular natildeo visiacutevel e tissular profunda descoloraccedilatildeo vermelho escura marrom ou puacuterpura persistente e que natildeo embranquece e LP em membrana mucosa As LP relacionadas a dispositivo meacutedico tambeacutem foram classificadas seguindo os mesmos criteacuterios1 As variaacuteveis relativas agraves condiccedilotildees cliacutenicas incluiacuteram gravidade da doenccedila mensurada pelo Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS3)9 e o risco para LP mensurado pela EVARUCIO SAPS3 eacute uma escala preditiva de mortalidade composta por 20 diferentes variaacuteveis subdivididas em demograacuteficas fisioloacutegicas e as razotildees de admissatildeo na UTI Eacute facilmente mensurada e reflete o grau de comprometimento da doenccedila e avaliaccedilatildeo do estado de sauacutede preacutevio agrave admissatildeo hospitalar A escala pode variar de 16 a 217 pontos quanto maior o score pior o prognoacutestico do paciente9 O SAPS3 considera os dados da primeira hora de internaccedilatildeo do paciente na UTI

A EVARUCI eacute composta por quatro itens consciecircncia hemodinacircmica respiratoacuterio e mobilidade com pontuaccedilotildees de 1 a 4 sendo acrescido um ponto se temperatura axilar gt 38degC saturaccedilatildeo de oxigecircnio lt 90 pressatildeo arterial sistoacutelica lt 100 mmHg presenccedila de maceraccedilatildeo da pele umidade edema cianose eou posiccedilatildeo prona O tempo de internaccedilatildeo na UTI tambeacutem eacute considerado somando-se 05 agrave pontuaccedilatildeo total para cada semana que o paciente permanece internado na UTI ateacute um maacuteximo de dois pontos A pontuaccedilatildeo final varia de 4 a 23 pontos sendo que escores baixos indicam menor risco e escores mais elevados maior risco para LP Junto agrave escala seguem as normas de uso onde estatildeo detalhados os criteacuterios de pontuaccedilatildeo para cada domiacutenio2 Na amostra estudada a EVARUCI foi aplicada uma vez ao dia durante a internaccedilatildeo do paciente na UTI A opccedilatildeo pelo escore do primeiro dia de internaccedilatildeo nesta anaacutelise denominada EVARUCI D1 foi porque natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre a meacutedia dos escores os escores do D1 os piores escores e os escores do dia imediatamente anterior ao aparecimento da lesatildeo O escore D1 eacute uma importante avaliaccedilatildeo de risco para LP pois possibilita a implementaccedilatildeo de medidas preventivas precocemente

Os dados inseridos em planilha eletrocircnica Microsoft Office Excel 2007reg for Windowsreg foram processados com Statistical Package for the Social Sciencereg (SPSS) 200 A associaccedilatildeo entre a LP e variaacuteveis contiacutenuas foi verificada com o teste de Mann-Whitney as variaacuteveis categoacutericas com os testes do Qui-quadrado ou razatildeo de verossimilhanccedila ou teste exato de Fischer A identificaccedilatildeo dos fatores de risco para LP foi realizada pela regressatildeo logiacutestica multivariada considerando


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a LP como variaacutevel dependente O niacutevel de significacircncia estatiacutestica considerada foi de 5 e intervalo de confianccedila de 95

ResultadosA amostra foi constituiacuteda de 324 pacientes sendo 506 do sexo masculino e meacutedia de idade de 580 anos (dp 1925) O motivo de internaccedilatildeo dos pacientes foi mais frequente por razotildees ciruacutergicas (615) sendo as cirurgias eletivas as mais frequentes (380) Pacientes com comorbidades foram predominantes (910) e 678 tinham duas ou mais comorbidades A meacutedia do SAPS 3 da amostra estudada foi de 437 (dp 136) sendo a meacutedia de internaccedilatildeo 95 dias (dp 114) e a mortalidade observada foi de 133 A meacutedia da EVARUCI dos pacientes da amostra foi 84 pontos (dp 386) e a incidecircncia de LP foi 142 Entre os 46 pacientes com LP 657 tinham uma lesatildeo 214 duas lesotildees 100 trecircs e 29 quatro totalizando 70 lesotildees A meacutedia do tempo ateacute o aparecimento de LP foi de 106 dias (dp 107)

Conforme a Tabela 1 a localizaccedilatildeo das LPs foi mais frequente na regiatildeo sacral (357) seguida do calcacircneo (300) e occipital (129) As primeiras LPs foram mais frequentes na regiatildeo sacral (477) e as subsequentes (2ordf e 3ordf) nos calcacircneos 600 e 428 respectivamente As LPs foram classificadas mais frequentemente no estaacutegio 2 (471) e lesatildeo tissular profunda (228) observando-se que as primeiras (522) e segundas (466) LPs foram mais frequentes no estaacutegio 2 e a terceira (428) como lesatildeo tissular profunda Dentre as LP da Tabela 1 5 foram relacionadas aos dispositivos meacutedicos sendo duas lesotildees tissulares profundas relacionadas ao uso de traccedilatildeo cutacircnea (dorso do peacute e plantar) uma LP estaacutegio 2 em bolsa escrotal relacionada ao uso de fixador externo e duas LP estaacutegio 2 relacionadas a fixaccedilatildeo do tubo orotraqueal (orelha D e orelha E)

Tabela 1 Sequecircncia de surgimento das LPs segundo localizaccedilatildeo corpoacuterea e categoria HU Satildeo Paulo Brasil 2015

Sequecircncia de LP 1ordf LP 2ordf LP 3ordf LP 4ordf LP Total

Variaacuteveis n () n () n () n () n () Localizaccedilatildeo Sacral 22 (477) 2(133) 1 (143) - 25 (357) Calcacircneo 9 (196) 9 (600) 3 (428) - 21 (300) Occipital 5 (109) 2 (133) 1 (143) 1 (50) 9 (129) Gluacuteteo 6 (130) - - - 6 (86) Orelha 1 (22) 1 (67) - - 2 (29) Trocacircnter 1 (22) - - 1 (50) 2 (29) Plantar 1 (22) - - - 1 (14) Joelho 1 (22) - - - 1 (14) Bolsa escrotal - 1 (67) - - 1 (14) Dorso do peacute - - 1 (143) - 1 (14) Dorso - - 1 (143) - 1 (14) Categoria Estaacutegio 1 4 (87) 3 (20) 1 (143) 2 (1000) 10 (143) Estaacutegio 2 24 (522) 7 (466) 2 (286) - 33 (471) Estaacutegio 3 2 (43) - 1 (143) - 3 (43) Estaacutegio 4 1 (22) 1 (67) - - 2 (29) Lesatildeo tissular profunda 9 (196) 4 (267) 3 (428) - 16 (228) Natildeo classicaacutevel 6 (130) - - - 6 (86)

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A associaccedilatildeo entre presenccedila de LP e as variaacuteveis do estudo (Tabela 2) foi observada em pacientes do sexo masculino cuja frequecircncia de LP (183) foi estatisticamente superior (p=00325) Os pacientes provenientes do Centro ciruacutergico apresentaram menor percentual de LP (75 p=00048) e a presenccedila de LP foi estatisticamente (plt00001) mais frequente nos pacientes cliacutenicos (240) Chama atenccedilatildeo a diferenccedila da meacutedia do tempo de internaccedilatildeo dos pacientes com e sem LP 275 e 65 dias respectivamente (plt00001) e tambeacutem a frequecircncia de oacutebito naqueles com LP (326 plt00001)

Tabela 2 Pacientes segundo as variaacuteveis sexo idade procedecircncia motivo de internaccedilatildeo tempo de internaccedilatildeo condiccedilatildeo de saiacuteda HU Satildeo Paulo Brasil 2015

LP Total p-valor

Sim Natildeo Sexo (n) Masculino 30 (183) 134 (817) 164 (1000) 00325 Feminino 16 (100) 144 (900) 160 (1000) Idade (anos) Meacutedia (DP) 6067(2073) 5758 (1899) 5802 (1925) 02322 Dagger Mediana 635 59 60 18-94 18-95 18-95 Procedecircncia (n) Pronto Socorro 15 (203) 59 (797) 74 (1000) 00048dagger Centro Ciruacutergico 13 (75) 161 (925) 174 (1000) Enfermaria 11 (244) 34 (756) 45 (1000) Outros 5 (200) 20 (800) 25 (1000) Outro hospital 2 (333) 4 (667) 6 (1000) Motivo de internaccedilatildeo na UTI (n)

Ciruacutergico eletiva 6 (49) 117 (951) 123 (1000) 00001

Ciruacutergico urgecircncia 10 (132) 66 (868) 76 (1000)

Cliacutenico 30 (240) 95 (760) 125 (1000)

Tempo de Internaccedilatildeo na UTI (dias)

Meacutedia (DP) 275 (183) 65 (59) 949 (114) lt00001Dagger

Mediana 24 4 5

2-77 1-77

Condiccedilotildees de saiacuteda da UTI (n)

AltaTransferecircncia 31 (674) 250 (899) 281 (867) lt00001 Oacutebito 15 (326) 28 (101) 43 (133)

Miacutenimo - Maacuteximo

Miacutenimo - Maacuteximo 1-46

Teste do qui-quadrado daggerRazatildeo de verossimilhanccedila DaggerMann Whitney

Conforme a Tabela 3 os pacientes com LP alcanccedilaram meacutedia SAPS3 mais elevada (plt00001) indicando maior gravidade A meacutedia da EVARUCI foi maior (123) para os que desenvolveram a lesatildeo (plt00001) sendo que dos 46 pacientes com LP 70 obtiveram escores indicativos de risco (gt10)


7

Tabela 3 Pacientes segundo as variaacuteveis comorbidades SAP3 EVARUCI D1 HU Satildeo Paulo Brasil 2015

Possui LP Total p-valor Sim Natildeo Nuacutemero de comorbidades (n)

Sem comorbidades 5 (172) 24 (828) 29 (1000) 05862 dagger

1 11 (116) 84 (884) 95 (1000)

2 10 (112) 79 (888) 89 (1000)

3 13 (171) 63 (829) 76 (1000)

4 e mais 7 (200) 28 (800) 35 (1000)

Comorbidades (n)

Natildeo 5 (172) 24 (828) 29 (1000) 05815

Sim 41 (139) 254 (861) 295 (1000)

SAPS 3 (n)

Meacutedia (DP) 5178 (1269) 4231 (1333) 4366 (1363) lt00001Dagger Mediana 525 41 42

23-90 16-88 16-90 EVARUCI D1 (n)


4-19 2-18 2-19



Teste Exato de Fisher daggerRazatildeo de verossimilhanccedila DaggerTeste de Mann-Whitney

Os fatores de risco independentes que se associaram ao desenvolvimento de LP foram idade tempo de internaccedilatildeo e a procedecircncia quando encaminhado da enfermaria (Tabela 4)

Tabela 4 Modelo de regressatildeo logiacutestica multivariada considerando a LP como variaacutevel dependente HU Satildeo Paulo Brasil 2015

Estimativa OR IC de 95

Constante -640 lt00001

Idade (anos) 003 00248 103 [1004 106]

Procedecircncia (Enfermaria vs Centro Ciruacutergico) 116 00481 320 [101 1015]

Tempo internaccedilatildeo 020 lt00001 122 [116 129]

p-valor

DiscussatildeoA incidecircncia de LP na amostra estudada foi elevada indicando a vulnerabilidade do paciente de UTI Na revisatildeo sistemaacutetica que analisou dezoito estudos com foco nos fatores de risco preditivos para LP em pacientes adultos criacuteticos de UTIs variadas da Europa da Asia dos Estados Unidos da Ameacuterica da Ameacuterica do Sul e do Oriente Meacutedio a frequecircncia meacutedia de LP observada foi diacutespar ao redor do mundo O menor percentual de frequecircncia de LP foi de 3 e o maior de 60 sendo que os percentuais discrepantes ocorreram em UTIs ciruacutergicas americanas Apesar dessa grande

8


variaccedilatildeo na frequecircncia de LP sete estudos dessa revisatildeo sistemaacutetica apresentaram incidecircncias proacuteximas ao resultado do presente estudo10 bem como o constatado em um estudo conduzido em UTIs cliacutenicas e ciruacutergicas de um hospital terciaacuterio na Tailacircndia com uma amostra de 288 pacientes cujo percentual de LP foi de 11111

Devido agraves terapecircuticas para tratamento das disfunccedilotildees orgacircnicas e instabilidade hemodinacircmica o paciente criacutetico tem a mobilidade fiacutesica dificultada predispondo pressatildeo em vaacuterias aacutereas com saliecircncia oacutessea aleacutem da exercida pelos dispositivos meacutedicos resultando em LP Chama atenccedilatildeo que alguns pacientes da amostra deste estudo tiveram mais que uma LP isso pode ter sido pelo fato de terem permanecido internado em meacutedia maior tempo na UTI Diversas instituiccedilotildees dispotildeem de protocolos direcionados agrave prevenccedilatildeo de LP poreacutem alguns fatores externos natildeo relacionados ao paciente podem interferir diretamente no cuidado preventivo da LP como comunicaccedilatildeo ineficaz da equipe quantitativo insuficiente de profissionais de enfermagem carecircncia de enfermeiros especialistas em feridas e de suporte da educaccedilatildeo continuada12

Na amostra deste estudo a maioria dos pacientes com LP desenvolveu a lesatildeo na regiatildeo sacral e calcacircnea sobretudo no estaacutegio 2 e lesatildeo tissular profunda Um estudo retrospectivo americano que analisou os fatores associados agrave LP em 57 pacientes de uma UTI ciruacutergica mostrou que a localizaccedilatildeo e classificaccedilatildeo com maiores percentuais foram a sacral e gluacutetea com lesatildeo tissular profunda e estaacutegio 2 respectivamente Esses achados foram relacionados ao aumento do risco para LP nos itens mobilidade e fricccedilatildeocisalhamento na escala de Braden13 Outro estudo sobre a incidecircncia e os fatores de risco associados ao desenvolvimento de LP em pacientes criacuteticos na Araacutebia Saudita revelou que dos 84 pacientes 33 desenvolveram LP sendo a regiatildeo calcacircnea e a classificaccedilatildeo estaacutegio 1 os mais frequentes14 O desenvolvimento de LP na regiatildeo calcacircnea chama a atenccedilatildeo pelo fato de a lesatildeo nessa aacuterea ser potencialmente preveniacutevel considerando ser um local de faacutecil implementaccedilatildeo de estrateacutegias de aliacutevio de pressatildeo como por exemplo o uso de um coxim na regiatildeo das panturrilhas para elevar os membros inferiores evitando a pressatildeo exacerbada nos calcacircneos

No estudo brasileiro que analisou 9605 pacientes de UTI em 2016 para validar e melhorar a escala de Braden 138 pacientes desenvolveram LP sendo a maioria na regiatildeo sacral e classificada como estaacutegio 215 A vulnerabilidade anatocircmica da regiatildeo sacral agrave LP em pacientes de UTI por permanecerem em decuacutebito dorsal com a cabeceira elevada requer a aplicaccedilatildeo de medidas preventivas precocemente

A anaacutelise dos fatores de risco associados ao estaacutegio da LP conduzida em 19893 pacientes internados em hospitais americanos entre 2011 e 2016 mostrou que ser mais idoso em seguimento ambulatorial ou estar internado na UTI possuir ostomia ou dispositivo para incontinecircncia fecal aumentam as chances de desenvolver LP independente do estaacutegio16

A idade tem sido fator de risco independente para LP1117 tambeacutem observada no presente estudo Com o envelhecimento aleacutem da taxa de renovaccedilatildeo celular tornar-se mais lenta com reduccedilatildeo da rede vascular e glandular outros fatores sistecircmicos e de reduccedilatildeo da cogniccedilatildeo e

Alguns fatores externos natildeo relacionados ao paciente podem interferir diretamente no cuidado preventivo da LP como comunicaccedilatildeo ineficaz da equipe quantitativo insuficiente de profissionais de enfermagem carecircncia de enfermeiros especialistas em feridas e de suporte da educaccedilatildeo continuada12

A vulnerabilidade anatocircmica da regiatildeo sacral agrave LP em pacientes de UTI por permanecerem em decuacutebito dorsal com a cabeceira elevada requer a aplicaccedilatildeo de medidas preventivas precocemente


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mobilidade contribuem na suscetibilidade da pele agrave LP18

Os resultados das anaacutelises sobre ocorrecircncia de LP em pacientes criacuteticos de acordo com o sexo tecircm sido variados Alguns estudos apontam diferenccedilas na incidecircncia e prevalecircncia entre homens e mulheres mas outros natildeo341316 Nos estudos em que homens apresentaram mais LP a explicaccedilatildeo provaacutevel eacute a resistecircncia do homem em buscar serviccedilos de sauacutede Nesse sentido observa-se que o atendimento dessa populaccedilatildeo se daacute no acircmbito emergencial especializado e de urgecircncia em condiccedilotildees cliacutenicas menos favoraacuteveis1920 A ocorrecircncia de LP nessas condiccedilotildees associadas agrave gravidade da doenccedila e instabilidade hemodinacircmica tem sido observada31321

A LP tem sido associada agrave gravidade da doenccedila1521 Alguns fatores que indicam a gravidade e a vulnerabilidade de pacientes em UTI descritos em estudo norte americano foram parada cardiacuteaca desnutriccedilatildeo caloacuterica proteica antes de desenvolverem a LP e uso de medicamentos vasopressores 48 horas antes do surgimento da lesatildeo Os fatores de risco intriacutensecos e extriacutensecos frequentes foram imobilidade choque seacuteptico elevaccedilatildeo da cabeceira maior que 30 graus sedaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo mecacircnica acima de 72 horas13

Assim eacute esperado que a boa condiccedilatildeo cliacutenica e a estabilidade do paciente alcancem melhores resultados Neste estudo a incidecircncia de LP foi menor em pacientes de cirurgia eletiva e naqueles provenientes do centro ciruacutergico As cirurgias eletivas preveem preparo antecipado do paciente com vistas agrave prevenccedilatildeo de intercorrecircncias

O tempo de internaccedilatildeo dos pacientes com LP deste estudo foi quatro vezes maior em comparaccedilatildeo aos sem LP sendo observado que a cada dia adicionado de internaccedilatildeo o risco aumentou em 22 Numa revisatildeo sistemaacutetica sobre fatores de risco independentes e preditivos para LP em pacientes criacuteticos o tempo de internaccedilatildeo foi identificado como fator de risco em seis dos 11estudos analisados11

O tempo de internaccedilatildeo favorece a ocorrecircncia de eventos adversos identificando-o como principal fator de risco22 Em outro estudo sobre a influecircncia da carga de trabalho de enfermagem e risco de incidentes sem lesatildeo e de eventos adversos na UTI os relacionados com a pele como dermatites assaduras e LP foram os mais frequentes sendo que a ocorrecircncia do incidente aumentou dias de internaccedilatildeo na UTI23

Os achados deste estudo confirmam a caracteriacutestica multifatorial da LP em pacientes de UTI apontados em outros estudos Contudo a limitaccedilatildeo deste estudo consiste no fato dos resultados terem sido observados em um uacutenico centro sendo importante considerar a realizaccedilatildeo de novos estudos multicecircntricos com meacutetodos que possibilitem anaacutelises e compreensatildeo da complexa interaccedilatildeo dos fatores de risco no desenvolvimento da LP considerando as medidas preventivas adotadas de rotina

ConclusatildeoMuacuteltiplos fatores associaram-se agrave ocorrecircncia de LP sejam do proacuteprio paciente criacutetico da sua hospitalizaccedilatildeo e da sua condiccedilatildeo cliacutenica Os fatores de risco independentes que se associaram agrave ocorrecircncia de LP indicam que na avaliaccedilatildeo do paciente criacutetico o avanccedilo da idade a internaccedilatildeo anterior a sua admissatildeo na UTI cuja piora da sua condiccedilatildeo cliacutenica resultou em necessidade de cuidados intensivos e o prolongado tempo de internaccedilatildeo devem ser considerados com vistas agrave prevenccedilatildeo de LP para que cuidados preventivos sejam aplicados precocemente sobretudo na regiatildeo sacra e calcacircnea

10


Ressalta-se a importacircncia dos cuidados para prevenccedilatildeo de LP e o fato dos profissionais de enfermagem manterem contato direto com o paciente 24 horas por dia durante sua permanecircncia na instituiccedilatildeo de sauacutede permitem avaliaccedilatildeo e monitoramento das condiccedilotildees cliacutenicas que poderatildeo requerer mudanccedila ou intensificaccedilatildeo nos cuidados relativos agrave prevenccedilatildeo de LP

Conflito de Interesses Os autores declaram ausecircncia de qualquer conflito de interesse incluindo interesses poliacuteticos eou financeiros associados a patentes ou propriedade provisatildeo de materiais eou insumos e equipamentos utilizados no estudo pelos fabricantes

Financiamento pesquisa sem financiamento

Agradecimentos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico Ministeacuterio da Ciecircncia Tecnologia Inovaccedilotildees e Comunicaccedilotildees (CNPqMCTIC) pela bolsa de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica do Programa da Universidade Federal de Satildeo Paulo

Referecircncias1 European Pressure Ulcer Adivisory National Pressure Injury Adivisory Panel and Pan

Pacific Pressure Injury Alliance Prevention and Treatment of Pressure UlcersInjuries Prevention and Treatment of Pressure UlcersInjuries Clinical Practice Guideline The international Guideline Emily Haesler (Ed) EPUAPNPIAPPPPIA 2019

2 Souza MFC Zanei SSV Whitaker IY Risco de lesatildeo por pressatildeo em UTI adaptaccedilatildeo transcul-tural e confiabilidade da EVARUCI Acta Paul Enferm 201831(2)201-208

httpsdoiorg1015901982-0194201800029 3 Becker D Tozo CT Batista SS Mattos AL Silva MCB Rigon S et al Pressure ulcers in ICU

patients Incidence and clinical and epidemiological features A multicenter study in southern Brazil Intensive Crit Care Nurs 20174255-61 httpsdoiorg101016jiccn201703009

4 Borghardt AT Prado TN Bicudo SDS Castro DS Bringuente MEO Pressure ulcers in critically ill patients incidence and associated factors Rev Bras Enferm 201669(3)431-8

httpsdoiorg1015900034-71672016690307i5 Manganelli RR Kirchhof RS Pieszak GM Dornelles CS Intervenccedilotildees de enfermeiros na

prevenccedilatildeo de lesatildeo por pressatildeo em uma unidade de terapia intensiva Rev Enferm UFSM 2019 9(41)1-22 httpsdoiorg1059022179769233881

6 Mendonccedila PK Loureiro MDR Frota OP Souza ASD Prevenccedilatildeo de Lesatildeo por Pressatildeo accedilotildees prescritas por enfermeiros de centros de terapia intensiva Texto amp contexto enferm 201827(4) e4610017 httpsdoiorg1015900104-07072018004610017

7 Araujo TMA Araujo MFM Caetano JA O uso da escala de Braden e fotografias na avaliaccedilatildeo do risco para uacutelceras por pressatildeo Rev Esc Enferm USP 201246(4)858-64

httpsdoiorg101590S0080-623420120004000118 Pereira AGS Santos CT Menegon DB Mello BS Azambuja F Lucena AF Mapping the

nursing care with the NIC for patients in risk for pressure ulcer Rev Esc Enferm USP 2014 48(3)454-61 httpsdoiorg101590S0080-623420140000300010

9 Junior JMS Malbouisson LMS Nuevo HL Barbosa LGT Marubayashi LY Teixeira IC et al Aplicabilidade do escore fisioloacutegico agudo simplificado (SAPS 3) em hospitais brasileiros Rev Bras Anestesiol 201060(1)2031 httpsdoiorg101590S0034-70942010000100003

10Alderdend J Rondinellib J Peppera G Cumminsa M Whitneyc J Risk factors for pressure injuries among critical care patients A systematic review Int J Nurs Stud 201771 97ndash114 httpsdoiorg101016jijnurstu201703012


11

11Theeranut A Ninbanphot S Limpawattana P Comparison of four pressure ulcer risk assessment tools in critically ill patient Nurs Crit Care 20201ndash7

httpsdoiorg101111nicc1251112Teo CSM Claire CA Lopez V Shorey S Pressure injury prevention and management

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Ulcers in Critically Ill Patients A Multicenter Cohort Study Amil Critical Care Group Ann Am Thorac Soc 201613(10)1775-1783 httpsdoiorg101513AnnalsATS201603-154OC

16Kayser SA VanGilder CA Lachenbruch C Predictors of superficial and severe hospital-acquired pressure injuries A cross-sectional study using the International Pressure Ulcer Prevalencetrade survey Int J Nurs Stud 20198946-52 httpsdoiorg101016jijnurstu201809003

17Lima Serrano M Gonzaacutelez Meacutendez MI Carrasco Cebollero FM Lima Rodriacuteguez JS Risk factors for pressure ulcer development in Intensive Care Units A systematic review Med Intensiva 201741(6)339-346 httpsdoiorg101016jmedin201609003

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19Pachaacute HHP Faria JIL Oliveira KA Beccaria LM Pressure Ulcer in Intensive Care Units a case-control study Rev Bras Enferm 201871(6)3027-34

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the Family Health Strategy Ciecircnc sauacutede coletiva 201419(2)429-438 httpsdoiorg1015901413-8123201419205802013 21Otto C Schumacher B Wiese LPL Ferro C Rodrigues RA Fatores de risco para o

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22Barcelos RA Tavares DMS Fatores associados aos incidentes de seguranccedila entre idosos em terapia intensiva Acta Paul Enferm 201730(2)159-167

httpsdoiorg1015901982-0194201700025 23Novaretti MCZ Santos EV Quiteacuterio LM Daud-Gallotti RM Sobrecarga de trabalho da

Enfermagem e incidentes e eventos adversos em pacientes internados em UTI Rev Bras Enferm 201467(5)692-699 httpsdoiorg1015900034-71672014670504

2


Risk Factors for Pressure Ulcers Development in Patients Admitted to Intensive Care

Abstract

Introduction Limited sensory perception immobility sedation mechanical ventilation tissue hypoperfusion edema and moisture are considered predisposing factors for the development of pressure ulcers in critically ill patients Objective To characterize pressure ulcers in critically ill patients determine the association with demographic variables stay in hospital and clinical conditions and identify risk factors for the development of pressure ulcers Materials and Methods A cross-sectional study was conducted with a sample of patients aged 18 years and older who had no pressure ulcers on admission and had been hospitalized gt 24 hours in the Intensive Care Unit The association of pressure ulcers with each of the variables was assessed using the Mann-Whitney U test chi-squared test likelihood ratio and Fisherrsquos exact test Risk factors were identified by multivariate logistic regression Results Among 324 patients 46 patients (142) developed pressure ulcers most frequently in sacral and calcaneal regions Risk factors for pressure ulcers development were age length of hospital stay and hospital stay before admission to the Intensive Care Unit Discussion Such high incidence location and stage of the identified pressure ulcers expose the vulnerability of intensive care unit patients to this type of injury Risk factors for pressure ulcers development include aspects related to the patient hospitalization and disease severity and their combination should be assessed as part of the daily assessment of the critically ill patient Conclusions The occurrence of pressure ulcers in critically ill patients is a multifactorial phenomenon for which the recognition of risk factors can contribute to the early rapid adoption of measures for their prevention

Key words Pressure Ulcer Risk Factors Intensive Care Units Nursing Care


Resumen

Introduccioacuten Las limitaciones de la percepcioacuten sensorial la inmovilidad la sedacioacuten la ventilacioacuten mecaacutenica la hipoperfusioacuten tisular el edema y la humedad se consideran factores que predisponen la aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en pacientes en estado criacutetico Objetivo Caracterizar las uacutelceras por presioacuten en pacientes criacuteticos determinar la asociacioacuten con variables demograacuteficas la hospitalizacioacuten y las condiciones cliacutenicas e identificar los factores de riesgo para la aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten Materiales y Meacutetodos Se realizoacute un estudio transversal mediante una muestra de pacientes gt 18 antildeos que no presentaban uacutelceras por presioacuten al ingreso y habiacutean estado hospitalizados gt24 horas en la Unidad de Cuidados Intensivos La asociacioacuten de las uacutelceras por presioacuten con las variables se verificoacute a traveacutes de la prueba U de Mann-Whitney prueba de chi-cuadrado razoacuten de verosimilitud y el test exacto de Fisher Los factores de riesgo se identificaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariada Resultados De 324 pacientes 46 (142) desarrollaron uacutelceras por presioacuten con mayor frecuencia en las regiones sacra y calcaacutenea Los factores de riesgo para la aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten fueron la edad la duracioacuten de la hospitalizacioacuten y la estancia hospitalaria antes de ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos Discusioacuten La alta incidencia la localizacioacuten y el estadio de las uacutelceras por lesioacuten observadas revelan la vulnerabilidad del paciente de la unidad de cuidados intensivos a este tipo de lesiones Entre los riesgos de las uacutelceras por presioacuten se encuentran factores relacionados con el paciente la hospitalizacioacuten y la gravedad de la enfermedad y su combinacioacuten debe valorarse en la evaluacioacuten diaria del paciente criacutetico Conclusioacuten La aparicioacuten de uacutelceras por presioacuten en pacientes criacuteticos es un fenoacutemeno multifactorial para la que el reconocimiento de factores de riesgo puede contribuir a una raacutepida adopcioacuten de medidas para su prevencioacuten

Palabras clave Uacutelcera por Presioacuten Factores de Riesgo Unidades de Cuidados Intensivos Atencioacuten de Enfermeriacutea


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LP Total p-valor




Cliacutenico 30 (240) 95 (760) 125 (1000)



Mediana 24 4 5

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1 11 (116) 84 (884) 95 (1000)

2 10 (112) 79 (888) 89 (1000)

3 13 (171) 63 (829) 76 (1000)

4 e mais 7 (200) 28 (800) 35 (1000)

Comorbidades (n)

Natildeo 5 (172) 24 (828) 29 (1000) 05815

Sim 41 (139) 254 (861) 295 (1000)

SAPS 3 (n)


23-90 16-88 16-90 EVARUCI D1 (n)


4-19 2-18 2-19








Idade (anos) 003 00248 103 [1004 106]



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Cliacutenico 30 (240) 95 (760) 125 (1000)



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1 11 (116) 84 (884) 95 (1000)

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3 13 (171) 63 (829) 76 (1000)

4 e mais 7 (200) 28 (800) 35 (1000)

Comorbidades (n)

Natildeo 5 (172) 24 (828) 29 (1000) 05815

Sim 41 (139) 254 (861) 295 (1000)

SAPS 3 (n)


23-90 16-88 16-90 EVARUCI D1 (n)


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Comorbidades (n)

Natildeo 5 (172) 24 (828) 29 (1000) 05815

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Cliacutenico 30 (240) 95 (760) 125 (1000)



Mediana 24 4 5

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1 11 (116) 84 (884) 95 (1000)

2 10 (112) 79 (888) 89 (1000)

3 13 (171) 63 (829) 76 (1000)

4 e mais 7 (200) 28 (800) 35 (1000)

Comorbidades (n)

Natildeo 5 (172) 24 (828) 29 (1000) 05815

Sim 41 (139) 254 (861) 295 (1000)

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Cliacutenico 30 (240) 95 (760) 125 (1000)



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1 11 (116) 84 (884) 95 (1000)

2 10 (112) 79 (888) 89 (1000)

3 13 (171) 63 (829) 76 (1000)

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3 13 (171) 63 (829) 76 (1000)

4 e mais 7 (200) 28 (800) 35 (1000)

Comorbidades (n)

Natildeo 5 (172) 24 (828) 29 (1000) 05815

Sim 41 (139) 254 (861) 295 (1000)

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risco para lesão por pressão em research article pacientes

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