risco de transmissão ocupacional (hepatites b e c e hiv)

Agência Nacionalde Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

Risco de Transmissão Ocupacional Risco de Transmissão Ocupacional

(Hepatites B e C e HIV)(Hepatites B e C e HIV)

Risco de Transmissão Ocupacional Risco de Transmissão Ocupacional

(Hepatites B e C e HIV)(Hepatites B e C e HIV)

Sinaida Teixeira MartinsInvestigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos

Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de SaúdeGerência Geral de Tecnologia em Serviços de SaúdeAgência Nacional de Vigilância SanitáriaAgência Nacional de Vigilância Sanitária

15-06-0515-06-05


Risco OcupacionalRisco Ocupacional

Risco: probalidade de ocorrência de um evento não

desejado (acidente de trabalho)

Ocupacional: relacionado aos procedimentos

específicos à profissão desempenhada

Risco Acidente Conseqüência

Incapacidadepara trabalho

Danos pessoais lesão corporal pertubação funcional doença


Estimativa anual de acidentes com AGULHA

Riscos de Doença Ocupacional Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalarno ambiente hospitalar

Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Springfield, Va,1990

Lavanderia, higiene e limpeza 11.700 a 45.300

Auxiliares enfermagem 9.900 a 17.900

Enfermeira 2.800 a 4.300

Profissionais laboratório 800 a 6.500

Médico, dentista e internos 100 a 400


Estimativa de 600.000 a 800.000 acidentes com

pérfuro-cortantes / ano em hospital – EUA

Verdadeira incidência é desconhecida


Subnotificação


Subnotificação

altas taxas: 40 a 95% das exposições envolvendo

material biológico não são notificadas.

média 50% subnotificação.

SubnotificaçãoSubnotificação

Jagger J et al. Adv Exposure Prev 1995.


Evaluation of Under-Reporting of Occupational

Exposure in an University Hospital - PHASE III

Entre as fase 1 e 2: treinamento

Entre fase 2 e 3: informação impressa

SubnotificaçãoSubnotificaçãoCoutinho AP et al.SHEA/2004

48,98%

43%

39%

49%

34%

31%

0% 20% 40% 60%

Phase 1

Phase 2

Phase 3

Under-reporting Occupational exposure


Questões

Hospital de agudo

Hospitais de longa permanência (PQ)

Assistência ambulatorial (clínicas de estética)

Assistência domiciliar (descarte)



Custos com exposições ocupacionaisexames laboratoriais, tempo de trabalho perdido, aconselhamento, medidas exames laboratoriais, tempo de trabalho perdido, aconselhamento, medidas

profiláticas pós exposição, acompanhamento, etcprofiláticas pós exposição, acompanhamento, etc

Custos pós exposiçãosem profilaxia p/ HIV: US$ 80 a US$560.sem profilaxia p/ HIV: US$ 80 a US$560.

incluindo 28 dias de profilaxia ARV: US$ 1440 a US$2000.incluindo 28 dias de profilaxia ARV: US$ 1440 a US$2000.

compensação por soroconversão: US$ 1300 milhão.compensação por soroconversão: US$ 1300 milhão.

Custo psicossocial: não estimadoCusto psicossocial: não estimado..


Health Canada, 2002.


CDC: National Surveillance System for Healthcare CDC: National Surveillance System for Healthcare

Workers - NaSHWorkers - NaSH

236.000 acidentes percutâneos / ano

75% (177.000) = preveníveis

Italian Study on Occupational Exposure to HIV - SIROH Italian Study on Occupational Exposure to HIV - SIROH

compensação compensação 439 acidentes percutâneos analisados (1 ano)

74% preveníveis (alteração do comportamento).

Acidentes com pérfuro-cortantesAcidentes com pérfuro-cortantes

GAO-01-60R Needlestick Prevention. 2000.

Castella A, et. al. J Hosp Infect, 55, 2003


ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICOACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO

Hepatite pelo vírus B6-30 %

Hepatite pelo vírus C1,8 % (0-7%)

HIV 0,3% percutânea0,09% mucosa Guideline CDC, 2001



Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte HBsAg e HBeAg positivos:

hepatite clínica: 22 a 31% conversão sorológica: 37 a 62%

Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte HBsAg positivo e HBeAg negativo:

hepatite clínica: 1 a 6% conversão sorológica: 23 a 37%

Guideline CDC, 2001

Hepatite pelo vírus B



Após acidentes percutâneos com agulhas com lúmen: 1,8% (0 a 7%)

após exposição de mucosas: < 1%

após acidentes com agulhas sem lúmen (?)

Guideline CDC, MMWR 2001;50(RR-11)

Hepatite pelo vírus C



Após acidentes percutâneos: 0,3%

após exposição de mucosas: 0,09%

Guideline CDC, 2001

HIV


Hepatite BHepatite B

Fatores de Risco

Tipo de exposição

Categoria profissional

Tempo de trabalho

Período de incubação:

45 -180 dias

Meio ambiente

7 diasGrady, GF. J. Infect. Dis., 138: 625-638, 1978

Em profissionais da saúde3 a 4 vezes maior população geral

Denes, AE. JAMA, 239: 210-212, 1978.

Cirurgiões 13 - 18% Short, LJ. Am. J. Infect. Control, 21: 343-350, 1993.

Dentistas 12 - 27%CDC. MMWR, 42: maio, 1993.



> 50% formas assintomáticas 90 - 95% = cura (adultos) 5 - 10% = forma crônica (adultos)

CIRROSE HEPÁTICAHEPATOCARCINOMA



Hepatite B por exposição ocupacional

EUA - 1.000 casos/ano

250 casos = Doença clínica

63 casos = Cronicidade

4 casos = Carcinoma Hepatocelular

17 casos = Óbito por cirrose

1 caso = Óbito por H. fulminante

CDC, 1994



1.200 casos/ano (1980)

8.700 casos/ano (1990)

1.450 casos/ano (1993)

Queda de 90% na incidência de HBV nos profissionais


Profilaxia para Hepatite BProfilaxia para Hepatite B

Vacina

3 doses (1 ml IM-deltóide)

0,1 e 6 meses

Comprovação de “viragem” sorológica após 2

meses da 3ª dose

Intervalos maiores não demandam mais doses

Doses de reforço NÃO são necessárias


Vacina Hepatite BVacina Hepatite B

Triagem sorológica prévia é desnecessária

Anti-HBsAG pós vacina

Contato com pacientes ou sangue Enfermeiros

Médicos

Flebotomistas

Dentistas

Técnicos

Estudantes


Imunoglobulina

Paciente Fonte HBsAg POSITIVO ou desconhecido com

risco (paciente em hemodiálise, com cirrose, HIV+ usuários

de droga e politransfundidos)

Até 72 horas após exposição

dose 0,06 ml/Kg

Alto custo



Situações indicadas para imunoglobulina

PAS não vacinado, ou vacinação incompleta

PAS vacinado sem resposta adequada (Anti HBs < 10 UI)

PAS vacinado mas desconhece resposta



DURAÇÃO DA RESPOSTA

anti-HBs

inicial = 94%

pico de 6 meses

15 anos de follou-up = 66%

Vacinação de Hepatite BVacinação de Hepatite B

McMahon BJ et al. Hepatology 2000; 32:379A


Após 12 anos do esquema vacinal

Declínio em 60%

Desnecessário reforços periódicos ou triagem

sorológica (população normal)

Triagem pós-vacinação é indicada em PAS com

atividade assistencial e contato com

sangue

Vacinação de Hepatite BVacinação de Hepatite B


Situação do profissional de saúde exposto

Paciente Fonte HBsAg + ou desconhecido com risco

Paciente Fonte HBsAg desconhecido sem risco

Paciente Fonte HBsAg negativo

Não vacinado

ou vacinação incompleta

01 dose de HBIG e iniciar esquema vacinal ou completar vacinação

Iniciar esquema vacinal ou completar vacinação

Iniciar esquema vacinal ou completar vacinação

Vacinado com resposta adequada

Anti-HBs > ou igual 10

Não imunizar Não imunizar Não imunizar

Vacinado sem resposta adequada

Anti-HBs < 10

01 dose de HBIG e revacinar

Revacinar Revacinar

Vacinado com resposta não conhecida

Fazer anti-HBs* com resposta adequada não imunizar sem resposta adequada : 01 dose de HBIG e revacinar

Fazer anti-HBs com resposta adequada não imunizar sem resposta adequada : revacinar

Fazer Anti-HBs

Não imunizar

* Na impossibilidade de fazer o teste Anti-HBs rapidamente, tratar o profissional acidentado com 01 dose de HBIGg + 01 dose de vacina contra a Hepatite B. Manual Biossegurança/MS, 2003


Hepatite CHepatite C

identificado em 1989

ANTI-HCV em 70 a 90% Hepatites NA/NB

Período de incubação: 6 -7 semanas

Transmissão ambiental

Guideline CDC, 1998



Prevalência60 a 90% usuários de drogas e hemofílicos

20% pacientes em Hemodiálise

10% pacientes DST (não usuários de drogas)

0,5 a 2% em doadores de sangue

Vacina ?????

Imunoglobulinas ??

Interferon ???

Guideline CDC, 1998


Infecção aguda < 25% apresentam sintomas

30 a 70% evoluem para forma crônica0% evoluem para forma crônica

CIRROSE HEPÁTICA

HEPATOCARCINOMA



44 pacientes com infecção aguda, sintomática, por VHC

Ensaio clínico:

tratamento com interferon alfa-2b (5 milhões de unidades /dia - SC por 4 semanas; a seguir 3 x por semana, por 20 semanas)

Níveis indetectáveis de RNA do VHC 43 pacts


Jaeckel E et al. New Engl J Med 345 (20): 1452-1457, 2001


Profilaxia para Hepatite CProfilaxia para Hepatite C

?A única medida eficaz

para eliminação do

risco de infecção pelo

vírus da hepatite C

é prevenir a ocorrência

do acidente


HIV - HIV - Fatores de risco potenciaisFatores de risco potenciais

Acidentetipo de Mbiológico envolvido

lesão profunda

agulha calibrosa e oca

quantidade de sangue inoculado

dispositivo visivelmente contaminado com sangue e/ou ter sido utilizado em procedimento vascular

Pacienteestágio terminalcarga viral altauso de drogas antiretrovirais

PASinício tardio da quimioprofilaxia

Cardo DM et al. N Engl J Med 1997; 337:1485-90


HIVHIV

Até 30 de junho de 1999 - USA

427.795 casos de AIDS

21.760 casos em PAS ( 5,1%)

Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.


Enfermeiras 23 Técnicos em venopunção 19 Médico (clínico) 06 Técnico de laboratório 01 Técnico cirúrgico 02 Atendente 01 Limpeza 01 Terapeuta resp 01 Técnico de diálise 01

Total 55

Casos documentados de soroconversão HIV Casos documentados de soroconversão HIV por exposição ocupacional USA - 1999.por exposição ocupacional USA - 1999.

Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.


Casos documentados e Casos documentados e suspeitos de suspeitos de aquisição de aquisição de HIV por PASHIV por PAS

195

85

280

138

43

181

57

42

99

EUA (CDC)*

Outros países

Total

TotalCasos SuspeitosCasos DocumentadosPaís

MMWR. Centers for Disease Control and Prevention, 2001* Ann N. Do, MD. ICHE,2003


35351717

138138

Ann N. Do, MD.ICHE,2003

Casos documentados e suspeitos de Casos documentados e suspeitos de aquisição de HIV por aquisição de HIV por PASPAS


Profilaxia para HIVProfilaxia para HIV

Até 02 horas pós exposição, risco em 81%

Anti-retrovirais durante 04 semanas

02 inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa

AZT 03 (300mg) comprimidos 08/08 h + 3TC 01 (150mg) comprimido 12/12 h

Biovir (AZT + 3TC) 01 cp 12/12h

01 inibidor de protease

Indinavir 02 (800mg) cápsulas 08/08 h

Nelfinavir 03 (750mg) cápsulas 08/08 h


Risco de infecção ocupacional pelo HIV, HBV e Risco de infecção ocupacional pelo HIV, HBV e HCV e materiais biológicos envolvidos:HCV e materiais biológicos envolvidos:

Risco deinfecção

HIV HBV HCV

Percutâneo 0,2 - 0,5% 6 - 40% 3 - 10%

Mucosa 0,09% Não medido Não medido

Pele nãoíntegra

Não medido Não medido Não medido

MB maisenvolvido

Sangue Sangue Sangue

MBimprováveis deoferecer risco

Urina,fezes,saliva

Urina, fezes Urina, fezes,saliva

São Paulo, 1998.


recomenda

Fonte Tipo de exposição Densidade Quimioprofilaxia Regime antiretroviral

HIV + assintomático carga viral baixa

Percutânea

Membrana mucosa ou pele íntegra

+ Grave - Grave

Grande volume

Pequeno volume

Recomendado

Recomendado Recomendado

Recomendado

ZDV+ 3TC+ IP ZDV+ 3TC ZDV+ 3TC ZDV+ 3TC

HIV + sintomático, AIDS, ou carga viral

elevada

Percutânea


+ Grave - Grave

Grande volume

Pequeno volume

Recomendado

Recomendado

Recomendado

Recomendado

ZDV+ 3TC+ IP ZDV+ 3TC+ IP

ZDV+ 3TC+ IP ZDV+ 3TC

Fonte ou sorologia anti-HIV

desconhecidas

Percutânea


Em geral não se recomenda

HIV negativo Percutânea

Membrana mucosa

Em geral não se

ou pele íntegra Manual Biossegurança/MS, 2003


Situação Atual no BrasilSituação Atual no Brasil

• Portaria Interministerial MPAS/MS nº 11 de 14 de julho

de 1995:

Programa Integrado de Assistência ao Acidentado do Trabalho (PIAT)

• Portaria Interministerial MPAS/MS nº 14 de 13 de fevereiro de 1996:

Responsabilidade do Ministério da Previdência e Assistência

Social/MPAS no sentido de prover assistência adequada ao trabalhador

acometido de doença profissional ou vítima de acidente do trabalho;


Situação Atual no BrasilSituação Atual no BrasilNovo Algoritmo para o Diagnóstico Sorológico da Infecção Novo Algoritmo para o Diagnóstico Sorológico da Infecção

pelo HIVpelo HIV

PORTARIA Nº 59 MS/GM, DE 28 DE JANEIRO DE 2003PORTARIA Nº 59 MS/GM, DE 28 DE JANEIRO DE 2003

Edição Número 22 de 30/01/2003:Edição Número 22 de 30/01/2003:

• Implantar um programa que tem por objetivo o controle da

qualidade analítica do diagnóstico laboratorial da infecção pelo

HIV;

• Definir e normatizar a sub-rede de laboratórios do Programa

Nacional de DST e Aids, que realizam testes sorológicos para a

detecção de anticorpos anti-HIV, integrante da Rede Nacional de

Laboratórios Clínicos, em conformidade com a Portaria No 15, de

03 de janeiro de 2002;



Manual de condutasManual de condutas:

Exposição ocupacional a material biológico MS/99:

Controle de Infecções e prática odontológica em tempos de

Aids MS/00

Recomendações para Terapia ARV em Adultos e

Adolescentes MS/01;

Testes rápidos: considerações gerais para seu uso com

ênfase na indicação de terapia anti-retroviral em situações de

urgência



A quem compete a Responsabilidade de notificar?

Laudos laboratoriais morosos

Disponibilização de profiláticos?



DADOS NACIONAIS DE NOTIFICAÇÃO:DADOS NACIONAIS DE NOTIFICAÇÃO:

– ESTADO DE SÃO PAULO – SINABIO- 2002

• CRT/AIDS;

– ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RISCO BIOLÓGICO (BIO);


DADOS DO SINABIODADOS DO SINABIO

Dezembro de 1999 a agosto de 2002SINABIO - 3513 notificações de acidentes

ocupacionais com exposição a fluidos biológicos

• 124 municípios:

• 20% de todos os municípios do Estado (lembramos que esses acidentes ainda não são de notificação compulsória no Estado de São Paulo).

• 80% dos acidentes notificados ocorreram em funcionárias do sexo feminino; • Faixa etária - 1269 (36%) profissionais tinham entre 20 e 29 anos;


DADOS DO SINABIODADOS DO SINABIO

1742 acidentes notificados:

• 49,6% auxiliares de enfermagem

• 8,3% funcionários da limpeza

• 7,0% médicos

• 4,9% técnicos de enfermagem

• 3,5% enfermeiros


CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICOCASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO www.riscobiológico.orgwww.riscobiológico.org


CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICOCASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICOwww.riscobiológico.orgwww.riscobiológico.org


CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICOCASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO www.riscobiológico.orgwww.riscobiológico.org


Caso documentado de soroconversão Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASILHIV por exposição ocupacional - BRASIL

Julho de 1999 - Investigação EpidemiológicaPAS - um auxiliar de enfermagem

14/10/1994

punção venosa

auxiliando o colega no procedimento

cateter perfurou acidentalmente o antebraço

paciente: diagnóstico clínico/laboratorial de AIDS

( Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002)



Foi realizado teste de HIV - 17/10/1994

Resultado: negativo

único parceiro sexual - HIV negativo

PAS - não tomou medicamento profilático

Brasil não havia padronização

Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002.



Em novembro /1994 - PAS

febre e linfadenopatia cervical

diagnóstico definitivo não havia confirmado

paciente AIDS (estágio avançado) - óbito




29 de dezembro /1994 - PAS

teste HIV - resultado negativo

11 de janeiro /1995 - PAS

teste HIV - resultado positivo (ELISA)

27 de abril /1996 - PAS

Western Blot - resultado positivo

PAS: liberado de suas atividades - junho



27 de setembro /1996 - PAS

caso foi definido como AIDS

CD4= 72

candidíase oroesofageana

perda de peso importante

anemia

tosse persistente

linfadenopatia



10 de agosto /1997 - PAS

caso foi relatado não como exposição ocupacional

Investigação do caso: agosto /1998

autores e profissionais do programa DST/AIDS

1° caso de contaminação de HIV por exposição ocupacional



Comissão de Biossegurança-MSCômite Técnico Nacional de Biossegurança

MS FUNASA SAS ANVISA FIOCRUZ MT

I WorkShop de Biossegurança Brasília/12/03


Norma técnica, resolução, legislação

– Obrigatoriedade de notificação

– Convênio com laboratórios para agilidade nos

resultados

– Elaboração de Manual de Risco Ocupacional e

BIOSSEGURANÇA

– Folders explicativos

Programa de informação gratuito– Monitoramento das instituições notificadoras


Avaliaram os níveis séricos de anti-HBs 104 PAS após 3 doses de reforço de vacina contra hepatite B

80 PAS com anti-HBs negativo em um período médio de 2,4 anos após a vacinação primária 24 casos - não houve resposta à vacinação

Níveis protetores de anti-HBs (>= 10 mIU/ml) após 1 mês do booster em 96% dos casos após 10 anos da vacinação de reforço

64% PAS persistiam com níveis séricos >= 10 mIU/ml

Conclusão: Não recomenda a vacinação de reforço para PAS

Avaliação do nível do anti-HBS em Profissionais de Saúde Avaliação do nível do anti-HBS em Profissionais de Saúde Vacinados Contra Hepatite B com seguimento Vacinados Contra Hepatite B com seguimento

por mais de 10 anos. por mais de 10 anos. (Kazuhiko Nakao et al.Vaccine 21 (25-26); 2003: 3789-3794)(Kazuhiko Nakao et al.Vaccine 21 (25-26); 2003: 3789-3794)


Profissionais da saúde e aids: um estudo diferencial Profissionais da saúde e aids: um estudo diferencial frente a ocorrência de acidente ocupacional com frente a ocorrência de acidente ocupacional com material biológico potencialmente contaminadomaterial biológico potencialmente contaminado

PAS por força de seu trabalho expostos ao risco de acidente com material biológico potencialmente contaminado

Objetivo: compreender aspectos psicológicos implícitos na prática de PAS que cuidaram de pacientes portadores do HIV/Aids questionário

– PAS que nunca haviam se acidentado – PAS passaram pela experiência de acidente ocupacional

50 PAS Unidade de Tratamento de Doenças Infecciosas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

(Rissi, MRR.. Tese de Mestrado, Ribeirão Preto, 2001)


ResultadosResultados

PAS que atenderam pacientes portadores do HIV/Aids exercem suas atividades motivados pela necessidade de auto-

realização reconhecem as demandas biológicas, psicológicas e sociais valorizam sua atuação quando são capazes de atender às

necessidades emocionais destes pacientes valorizam também o papel do paciente no tratamento

PAS que nunca se acidentaram prevaleceu a crença de que o paciente se arrepende de ter se

exposto ao HIV aqueles que já se acidentaram esta crença não ficou bem

caracterizada


Todos os profissionais– acidente ocupacional acarreta complicações na vida

pessoal – relação aos aspectos técnicos associam a pressa à

possibilidade de ocorrência do acidente

Todos PAS estão disponíveis para atender tanto as necessidades clínicas, quanto as necessidades emocionais dos pacientes portadores do HIV/Aids, o que toma este atendimento diferenciado e propício ao vínculo que estes doentes precisam construir com a vida

ResultadosResultados


Funcionário da limpeza de 35 anos de idade que sofreu uma lesão grave com dispositivo que estava no lixo e vinha do quarto de um paciente infectado pelo HIV

O paciente fonte apresentava no momento do acidente uma contagem de células CD4 igual a 69 céls/ml e CV de 750.000 cópias/ml

Em uso de SQV e EFV, porém já havia utilizado AZT, 3TC, ddI, d4T, IDV, RTV e NFV nos últimos 18 meses

Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Jun;23(6):345-8.

Transmissão de uma cepa do HIV com resistência Transmissão de uma cepa do HIV com resistência para um PAS pós-exposição ocupacionalpara um PAS pós-exposição ocupacional

((Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DMBeltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM, 2002) – CDC, 2002) – CDC


Antes de completar 2 horas de ocorrência do acidente o PAS já havia recebido AZT e 3TC, porém após o conhecimento dos ARV utilizados previamente pelo paciente fonte, o esquema foi trocado para d4T, ddI e NVP (Nevirapina).

O ddI não foi tolerado e o esquema seguiu apenas com 2 drogas (d4T e NVP).

O exame de genotipagem do paciente fonte mostrou resistência a NVP e ao EFV, ou seja, efetivamente o PAS tinha apenas o d4T.

Transmissão de uma cepa do HIV com resistência Transmissão de uma cepa do HIV com resistência para um PAS pós-exposição ocupacionalpara um PAS pós-exposição ocupacional

((Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DMBeltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM, 2002) – CDC, 2002) – CDC


DESCARTE E COLETORESDESCARTE E COLETORES

48 caixas avaliadas

outubro de 1999 (5 dias)

Fechamento adequado - 62,7% dos casos

37,5% (3740 agulhas) - reencapadas

21,6% das agulhas conectadas à seringa

45% das agulhas não-conectadas à seringa

35% (6533 objetos) - não eram perfurocortantes

Silva CC et al - ABIH 2000


Programa de Atendimento de Programa de Atendimento de Acidentes Ocupacional com Material Acidentes Ocupacional com Material Biológico em PAS – HSP/UNIFESPBiológico em PAS – HSP/UNIFESP

Programa:199Programa:19922

3745 3745 acidentesacidentes


PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES DO HSP/UNIFESPACIDENTES DO HSP/UNIFESP

Realiza prevenção e profilaxia

“Pager” 24 horas/dia, 7 dias/semana

Formulário específico - código

Testes sorológicos

funcionários

pacientes

Indicação de profilaxia


Universidade Federal de São Paulo –Escola Paulista de MedicinaHospital São Paulo –Programa de Atendimento aos Acidentes com Material Biológico

Fonte conhecida

(colher 10 mlde sangue -tubo secoc/ nome e RH do paciente fonte)

Fonte desconhecida

atendimento na CCIH

avaliação do acidente e conduta imediata pelo profissional capacitado

Funcionário, residente ou aluno acidentou-se*

comunicar chefia/docente

acompanhamento ambulatorial se necessário

Cuidados locais imediatos:lavar exaustivamente a lesãoc/ água+sabão, se mucosa lavar c/ água ou SF 0,9%

*Os acidentes com material biológicosão considerados emergência médica, devem ser notificados imediatamente.** Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)-R: Napoleão de Barros, 690 20andar - tel. 5576-4463 ou 5571-8935 (2aa 6adas 08 as 17h) bip. 3444-4545 cod. 185080 (após as 17h, finais de semana e feriados)

comunicar CCIH (atendimento 24hs)**

notificar (Comunicado de Acidente de Trabalho) ao SESMTe ao Departamento Pessoal

FLUXOGRAMA DE ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICOFLUXOGRAMA DE ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO


Período

junho de 1992 a dezembro de 2004

Profissionais do Hospital São Paulo (HSP)

37453745 acidentes notificados

PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES DO HSP/UNIFESPACIDENTES DO HSP/UNIFESP

NursingNursing, 1994,(1): 48-50, 1994,(1): 48-50


Exposição a sangue e secreções Exposição a sangue e secreções origem do acidenteorigem do acidente

Outras1%

Mucosa11%

Percutânea88%


Exposição a sangue e secreções Exposição a sangue e secreções origem do acidenteorigem do acidente

Outros10%Lâmina

8%

Agulha82%


Exposição a sangue e secreções: etiologia Exposição a sangue e secreções: etiologia dos acidentesdos acidentes

transportando4%

outros1%reencapando

12%

local impróprio

30%

descarte8%

durante uso45%


Exposição a sangue e secreçõesExposição a sangue e secreçõesperfil sorológico da fonteperfil sorológico da fonte

Desconhecido66%

HBsAG+7%

Anti-HCV +9%

Anti-HIV +18%


Exposição a sangue e secreções: imunização Exposição a sangue e secreções: imunização

dos profissionais em relação à hepatite Bdos profissionais em relação à hepatite B

Sim57%

Não43%


Comissão de Epidemiologia Hospitalar Comissão de Epidemiologia Hospitalar Laboratório de RetrovirologiaLaboratório de RetrovirologiaUniversidade Federal de São PauloUniversidade Federal de São PauloHospital São PauloHospital São Paulo

ANÁLISE DA RESISTÊNCIA GENOTÍPICA DO HIV-1 AOS ANTI-ANÁLISE DA RESISTÊNCIA GENOTÍPICA DO HIV-1 AOS ANTI-RETROVIRAIS EM PACIENTES INFECTADOS QUE ATUAM COMO FONTE RETROVIRAIS EM PACIENTES INFECTADOS QUE ATUAM COMO FONTE PROPRIAMENTE DITA OU POTENCIAL DE ACIDENTES OCUPACIONAIS PROPRIAMENTE DITA OU POTENCIAL DE ACIDENTES OCUPACIONAIS EM PROFISSIONAIS DA ÁREA DE SAÚDE.EM PROFISSIONAIS DA ÁREA DE SAÚDE.

Fabiane El-Far Tese de Mestrado - 2002

UNIFESP


Local: Enfermaria de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital São Paulo - Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

Pacientes fontePeríodo 1: abril de 2000 a 2001

População 1: pacientes fonte de acidente ocupacional pérfuro-cortante envolvendo sangue


Paciente Potencialmente Fonte

Período 1’: setembro a novembro de 2000

População 1’: pacientes potencialmente fonte de acidente ocupacional


Critérios de inclusãoTodos os pacientes portadores do HIV-1/AIDS, maiores de 18 anos, internados na enfermaria do Hospital São Paulo, que atuavam como fonte potencial de acidentes ocupacionais com material biológico, ou já eram paciente fonte de acidente percutâneo com indicação de quimioprofilaxia com medicamento anti-retroviral

Critérios de exclusãoPacientes sem diagnóstico definitivo para HIV ou ausência de exame laboratorial confirmatório, menores de 18 anos, pacientes em coma ou sem condições de entender o estudo e assinar o termo de consentimento

Preenchimento da Ficha de Dados do Paciente Fonte HIV +


EtiquetaFICHA DE DADOS DO PACIENTE FONTE HIV POSITIVO

Data da coleta do sangue __/__/__ hora_______Data da entrada no laboratório __/__/__ hora_______Nome: _______________________________ sexo: (1) masculinoRG do hospital: _________ Idade: ___ anos (2)feminino Há quanto tempo tem HIV/AIDS: ___ mesesÈ virgem de tratamento: (1) sim (2) não Se não há quanto tempo faz uso de ARV: ____ mesesQuais ARV já usou: (1) AZT (2) ddI (3) ddC (4) d4T (5) 3TC (6) adefovir (7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV (13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r Quais ARV esta tomando agora: (1) AZT (2) ddI (3) ddC (4) d4T (5) 3TC (6) adefovir (7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV (13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r Há quanto tempo já esta fazendo uso do esquema atual: ___ mesesÚltimo CD4: ______ de ___/___/___ e Carga Viral: _________ de ___/___/___Já apresentou alguma doença oportunista associada ao HIV? (1) Tuberculose (2) Neurotoxoplasmose (3) Neurocriptococose (4) HTLV (5) Herpes simples (6) Linfoma (7) CMV (8) Pneumocistose (9) Herpes zoster (10) Sarcoma de Kaposi (11) Micobacteriose atípica (12) Infecção fúngica (13) Candidose esofagiana (14) outras __________________________________________________________________Motivo da internação: ________________________________________________________ Grupo de risco: ______________________________________________________________


2 tubos 5 ml de sangue: CD4, CV e genotipagem

CD4 – citometria de fluxo

CV – NASBA (< 80 cópias/ml)

Genotipagem – extração do DNA proviral e análise da região da transcriptase e protease

Banco de dados Beta Test – Universidade de Stanford


Ficha de Dados do Profissional da Saúde:

– iniciais, idade, setor de trabalho, local onde ocorreu o

acidente, hora, tempo até a notificação, características

do acidente, tipo de fluido envolvido, gravidade,

conduta.

Todos os profissionais da saúde que sofreram acidente receberam esquema expandido com 3 drogas e foram acompanhados por 6 meses.


RESULTADOSRESULTADOS


1 9 4 soro log ian eg a tiva p ara

H IV , H B V , H C V

40 casosHIV

1 1 casosH C V

3 casosH B V

3 casosHIV + HCV

3 casosHIV + HBV

60sorologia positiva

7 2fon te d escon h ec id a

4 5es tad o im u n en ã o d e fin id o

371 casos de acidentes em 1 ano


46 pacientes fonte de acidentes com sorologia positiva para o HIV 12,3% de prevalência nesta população

46 – 27 casos (exclusão) = 19 casos para análise genotípica

Exclusão: 6 co-infecção,

6 RN

6 pele íntegra,

4 óbito

5 não consentiram = 27 casos


Profissionais da Saúde (19 casos) Características dos Acidentes

63% sexo feminino;29 anos em média;31,5% enfermeiras;31,5% médicos residentes;26% médicos;58% unidades de internação (37% clínicas);31,5% centro cirúrgico.


Profissionais da Saúde (19 casos) Características dos Acidentes

47% demoram 2 e 48 para notificar o acidente e

42% notificaram em < 2horas;

68% auto acidente;

73% exposição a sangue e 26% fluidos

contendo sangue;

100% pérfuro-cortante (68% agulhas).


Profissionais da Saúde (19 casos)

Características dos Acidentes

Todos receberam esquema expandido por 28 dias com AZT + 3TC + NFV ou IDV

Todos os casos foram acompanhados por 6 meses e não houve soroconversão


Pacientes fonte potencial de acidente

No período de 01 de setembro a 31 de outubro de 2000, foram coletadas amostras de sangue, seqüenciais, de pacientes HIV positivos internados

Não eram fonte de acidente

26 pacientes


1 am os traa g en o tip ag emn ã o fo i p oss íve l

1 8 am os trasn o to ta l

1 9 am os tras d ep ac ien tesfon te d e

ac id en tes

1 am os traa g en o tip ag emn ã o fo i p oss íve l

2 6 am os trasn o to ta l

2 7 am os tras d ep ac ien tes

p o ten c ia lm etn efon te d e ac id en tes

46 am ostrasencam inhadas

paragenotipagem

Total de amostras para análise genotípica

= 44 analisados


Características Resultados

Sexo 24 homens - 20 mulheres

Idade 35,8 anos em média

Tempo do diagnóstico do HIV até a coleta do sangue para análise genotípica

38 meses em média

CD4 132,5 células/ml em média

CV 547.664 cópias/ml em média

Pacientes expostos a algum ARV* previamente

28 (63%)

Pacientes que não tiveram exposição prévia aos ARV*

16 (36%)

Tempo de uso de ARV* nos 28 pacientes já expostos

4 meses em média


Dos 18 pacientes com resistência - 16 (89%) casos eram a pelo menos 1 das drogas propostas pelo MS

Pacientes que apresentavam algum tipo de resistência aos ARV*

18 (41%) no total 2 naive 16 já expostos a ARV

Resistência ao AZT 11 (5)

Resistência ao 3TC 7 (3)

Resistência ao IDV 3 (2)

Resistência ao NFV 5 (2)

Pacientes que apresentaram resistência ao AZT + 3TC

4 (3)


Total de pacientes com mutações na transcriptase reversa e na protease levando a resistência completa ou parcial aos anti-retrovirais

0

2

4

6

8

10

Resistência Parcial Resistência Completa


0

2

4

6

8

10

12

AZT 3TC NFV IDV Biovir

Acidentes

Resistência

Total de pacientes analisados no estudo com mutações tanto na transcriptase reversa como na protease que ocasionavam

resistência aos anti-retrovirais indicados pelo Ministério da Saúde do Brasil para quimioprofilaxia do acidentes ocupacionais.


Dos 44 casos analisados:

Resistência ao AZT 11 casos (25%)

Resistência ao 3TC 7 casos (16%)

Resistência ao NFV 5 casos (11,3%)

Resistência ao IDV 3 casos (6,8%)


Dos 44 casos analisados:

Nenhum paciente apresentou resistência as 3 drogas do esquema expandido ao mesmo tempo

4 pacientes apresentavam resistência a associação AZT +3TC

16 pacientes (36,3%) apresentavam resistência a pelo menos 1 das 4 drogas propostas


Considerar que a prescrição da quimioprofilaxia deve ser realizada caso a caso sempre que houver suspeita de resistência a algum ARV pelo paciente fonte.

Pacientes com uso prévio de ARV, carga viral alta e CD4 baixo devem ser considerados de risco para resistência aos ARV

DISCUSSÃO e CONCLUSÕESDISCUSSÃO e CONCLUSÕES


Considerar a prescrição de um esquema ARV com

drogas novas ou pouco utilizadas;

Somar a possibilidade de resistência às

características do acidente como gravidade e

volume;

Consultar um especialista nestes casos se disponível,

mas nunca retardar o início da quimioprofilaxia.



Já existe a documentação da transmissão de cepas do HIV resistentes aos anti-retrovirais.

2000 e 2001- São Francisco (EUA) - 13,2% de resistência primária aos IRTNN e 7,7% aos IP.

Grant et al - JAMA 2002;288(2):181-8



Ter em mãos uma ficha específica para o atendimento destes casos;

Orientar sobre possÍveis eventos adversos ou intolerância – evitar a interrupção.

QUAIS SERIAM AS MEDIDAS QUAIS SERIAM AS MEDIDAS

FUTURAS CABÍVEIS ??????FUTURAS CABÍVEIS ??????


11 pacientes apresentavam resistência ao AZT, 7 ao 3TC, 3 ao IDV e 5 ao NFV;

Dos 44 casos: 4 pacientes apresentaram resistência ao AZT e 3TC;

Para 18 pacientes, o esquema proposto pelo Ministério da Saúde seria inadequado.


O mapeamento do perfil de sensibilidade

dos anti-retrovirais nestes pacientes, um

melhor questionamento sobre o tratamento

anti-retroviral prévio e atual do paciente fonte

envolvido no acidente ocupacional é de

fundamental importância na determinação das

diretrizes no uso racional da quimioprofilaxia

após exposição.


Abandono de Seguimento de Acidentes com Abandono de Seguimento de Acidentes com Exposição a Fluidos Biológicos: Análise de Fatores Exposição a Fluidos Biológicos: Análise de Fatores

de Risco e do Impacto de dois Métodos de de Risco e do Impacto de dois Métodos de Convocação.Convocação.

Instituto de Infectologia Emílio Ribas é um hospital terciário de 250 leitos.

1986 - Programa de atendimento de acidentes ocupacionais com exposição a fluidos biológicos.

10/ 1999 - Programa Estadual DST/ AIDS

Avaliação dos dados de acidentes internos e externos, ocorridos no ano de 2000 e atendidos pelo nosso ambulatório, visando estabelecer fatores de risco para o abandono de seguimento do acidente.

Avaliação do resultado de duas diferentes estratégias de convocação de funcionários faltosos: telefonema e envio de carta convocatória.

Instituto de Infectologia Emílio Ribas – São Paulo - SP

Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.


RESULTADOSRESULTADOS326 acidentes → ano 2000 146 (45%) abandonaram o seguimento. Não houve correlação:

– abandono e o município de residência do acidentado – o fato de o acidentado já ter sofrido um acidente previamente – o tipo de hospital de origem do acidentado (privado x público) – o fato de o acidente ter ocorrido no nosso hospital – o tempo de trabalho do funcionário na função atual – o tipo de acidente (percutâneo x não-percutâneo) – o fato de o acidente ser decorrente de um procedimento vascular– o fato de haver sangue visível na agulha– abandono e o acidente ter ocorrido com uma fonte conhecida

• fonte ser portadora do vírus HIV ou ter AIDS ou

• portadora do vírus HBV;

• abandono e o código de exposição do acidente (CDC, 1998).



Análises em relação ao funcionário ser previamente vacinado com

três doses de vacina contra hepatite B, ao fato de ele usar

medicações regularmente, ter antecedentes psiquiátricos, ter sido

medicado com anti-retrovirais ou de ter apresentado efeitos

colaterais aos mesmos, mas nenhuma relação pode ser

estabelecida.

Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.


RESULTADOSRESULTADOSAcidentados: Risco de abandonar o seguimentoAcidentados: Risco de abandonar o seguimento

Sexo masculino > sexo feminino (OR: 2,46;IC95% 1,37-4,43; p=0,001)

Médicos tiveram uma chance maior (OR:2,31; IC95% 1,14-4,72; p< 0,01)

Profissionais da área da enfermagem foram mais aderentes ao seguimento que outros profissionais (OR: 0,56; IC95% 0,35-0,88; p=0,008).

Pacientes com abandono → 125 foram aleatoriamente convocados por telefone, carta ou ambos.

37 retomaram o seguimento (recuperação de 30% dos faltosos).

Convocação por telefone recuperou proporcionalmente mais faltosos que a convocação por carta (OR: 45,5; IC95% 12,09-187,31; p<0,0001).



Conclusão: Novas análise, incluindo realização de questionário para pacientes faltosos, deverão ser realizadas em breve para tentarmos compreender melhor os motivos do abandono do seguimento entre profissionais acidentados.

Estratégia de convocação de faltosos deverá ser mantida, principalmente por telefone e para profissionais com acidentes mais graves e/ou com exposição a fontes soropositivas para HIV, HBV ou HCV.


SUICÍDIO APÓS ACIDENTE OCUPACIONAL DE BAIXO RISCO SUICÍDIO APÓS ACIDENTE OCUPACIONAL DE BAIXO RISCO

COM EXPOSIÇÃO A FLUIDOS BIOLÓGICOS – RELATO DE CASOCOM EXPOSIÇÃO A FLUIDOS BIOLÓGICOS – RELATO DE CASO

A ocorrência de acidentes ocupacionais está ligada a transtorno agudo do stress, porém pouca importância é dada, em geral, a existência deste tipo de ocorrência. Acidentes ocupacionais com exposição a fluidos biológicos podem gerar um quadro de desequilíbrio mental em pessoas com quadro psiquiátrico prévio.

OBJETIVOS –Descrever um caso de suicídio de uma jovem estudante de enfermagem após exposição de baixo risco a material de paciente HIV +.

Instituto de Infectologia Emílio Ribas – São Paulo - SP

OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.


RELATO DE CASO –RELATO DE CASO –

Estudante de curso de técnico de enfermagem de 21 anos foi atendida no PS em 01/00

41 horas após ter sofrido exposição de pele não íntegra a secreção piosanguinolenta de paciente com AIDS (CD4= 173; CV-HIV=5800).

O acidente ocorreu enquanto realizava curativo na escara do paciente fonte, tendo havido exposição de região peri-ungueal, a qual apresentava lesões.

Foi medicada com AZT+3TC e recebeu HBIg pois, embora houvesse recebido 03 doses de vacina contra hepatite B, desconhecia seu título de Anti-HBs.



RELATO DE CASO –RELATO DE CASO –

Os exames iniciais revelaram que a funcionária tinha sorologia positiva para HCV, sorologia anti-HIV negativa e anti-HBs > 1000 (porém recebera HBIg antes da coleta do exame).

Em sua 2ª consulta, foi solicitada nova coleta de sorologia anti-HCV e explicado que o primeiro resultado era provisório. paciente estava bastante tranqüila.

Cerca de um mês após a 2ª consulta, fomos procurados pelo irmão da funcionária que relatou-nos que a mesma se suicidara em 02/00, se jogando de um viaduto que passa sobre uma avenida da cidade de São Paulo.



RELATO DE CASORELATO DE CASO

Na investigação → funcionária → quadro de depressão em 1999.

Após o acidente → deixou de comer, passou a dormir mal e não conversava com os seus familiares; falava sempre que se mataria se adquirisse o vírus da AIDS.

Não foi encontrada qualquer carta que explicasse os motivos de seu suicídio.



CONCLUSÕES CONCLUSÕES

“A exacerbação de quadros psiquiátricos prévios pode se seguir a situações de intenso stress.

Desde a ocorrência desta fatalidade, passamos a pesquisar a existência de antecedentes psiquiátricos para todos os funcionários atendidos em nosso serviço de acompanhamento de funcionários acidentados com exposição a fluidos biológicos.

Aos pacientes que referem antecedentes psiquiátricos é reforçada a nossa disponibilidade em atendê-los por telefone ou pessoalmente, mesmo fora do dia de sua consulta.

Não soubemos de outros casos de suicídio em indivíduos atendidos em nosso ambulatório.”


Alvarado-Ramy et al. Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:97-104.


Costs and Benefits of Measures to Prevent Costs and Benefits of Measures to Prevent Needlestick Injuries in a University HospitalNeedlestick Injuries in a University Hospital

US$ 4,000 prevenção por acidente Roudot Thoraval et al. Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20(9):614-617.

0

2

4

6

8

10

12

14

1990 1996

Inju

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de

nce

(pe

r 1

00

0 N

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d)

%

Educação

Containers

Agulhas Seguras


Tranqüilizar o profissional de saúdeTranqüilizar o profissional de saúde

Cuidados com área da lesãoCuidados com área da lesãoImediatamente após acidente, lavar o local com água e sabão ou soluções anti-sépticas

Exposição em mucosas - lavar com soro fisiológico

Não realizar a expressão do local - exposição ao Material infectante

Condutas após Acidente com Material Condutas após Acidente com Material BiológicoBiológico

concluindo....


Identificar paciente-fonteIdentificar paciente-fontetestes de realização rápida

Avaliação do risco do acidenteAvaliação do risco do acidente

Adotar sexo seguro após o acidenteAdotar sexo seguro após o acidente

Comunicar a chefia do Serviço - para a realização do Comunicar a chefia do Serviço - para a realização do CATCAT (comunicação de acidente de trabalho)

Condutas após Acidente com Material Condutas após Acidente com Material BiológicoBiológico

concluindo....


Algumas Recomendações para Algumas Recomendações para Prevenção de AcidentesPrevenção de Acidentes

CDC - Guia para Precauções Padrão – EPIs (luva, avental, máscara e óculos de proteção)

Nunca reencape agulhas!!!

Henderson DK. Infect Control Hosp Epidemiol, 2004



Respeite as marcações existentes na caixa para descarte de material pérfuro-cortante



Nunca despreze material pérfuro-cortante em sacos de lixo

Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentesLembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes



Disponibilizar artigos hospitalares com desenho seguro

Visando a segurança dos PAS

InterLink SSA - Clave



Programas de educação Implementação: Programas de Biossegurança Vigilância contínua Estudar fatores comportamentais dos PAS para

implementar educação



Informação

Com permissão Comissão de Epidemiologia Hospitalar – UNIFESP - HSP



Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentesLembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes


Medidas Governamentais: Medidas Governamentais: LegislaçõesLegislações

Nacional Portaria n.º 37 (06.12.2002) Determinações para empregadores e trabalhadores.

– EPI fornecimento ou reposição.EPI fornecimento ou reposição.– Recipiente apropriado para o descarte de pérfuro-cortantes: Recipiente apropriado para o descarte de pérfuro-cortantes:

localização, preenchimento, etc.localização, preenchimento, etc.– Treinamento.Treinamento.– Vacinação - recomendação MS.Vacinação - recomendação MS.– O trabalhador que utilizar objetos pérfuro-cortantes deve ser O trabalhador que utilizar objetos pérfuro-cortantes deve ser

responsável pelo seu descarte.responsável pelo seu descarte.– É vedado o reencape de agulhas.É vedado o reencape de agulhas.– CAT. CAT.


Agradecimentos

Comissão de Epidemiologia Hospitalar – HSP/UNIFESP

www.riscobiologico.org

CRT

Instituto Emílio Ribas - SP

risco de transmissão ocupacional (hepatites b e c e hiv)

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