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Risco Cardiovascular e Diabetes mellitus

Prof. Samir Idaló Jr.

2015

0

5

10

15

20

25

30

cryopithecus australopithecus homo erectus homo sapiens homo sapienssapiens

Milh

ões

anos

Redução da mortalidade por doenças

infecto parasitárias

Aumento da expectativa da vida

Aumento da urbanização

Aumento do tabagismo

Sedentarismo

Mudança dietética (açucar, gorduras,

calorias)

Aumento do estresse

Obesidade

Dislipidemia

Hipertensão

Diabete melitos

Doença arterial coronariana

Artropatias

O homem moderno

Epidemiologia do Diabetes mellitus

1 2 3 4

Série1 1985 1995 2002 2030

Série2 30.000.000 135.000.000 173.000.000 300.000.000

0

50000000

100000000

150000000

200000000

250000000

300000000

350000000

P

o

p

u

l

a

ç

ã

o

Período

Incidência da DM no Mundo

Série1

Série2

Epidemiologia do Diabetes mellitus

Barthelemy O, Le Feuvre C, Timsit J. Silente myocardial ischemia screening in patientes with diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metab , v.51,

n.2, São Paulo, 2007.

DAC + Diabete

melito

Correlações Entre DM e Fatores de Predisposição a Complicações de Longo Prazo

Diabetes

Resistência à insulina

Hiperinsulinemia

Hiperglicemia

Hipertensão

DislipidemiaAumento de LDL-C

Aumento triglicérides

Redução de HDL-C

Disfunção endotelialMoléculas solúveis de

adesão

PAI-1

Estresse oxidativoIsoprostanos F2

Epitopos EO6

Oxidação do LDL-C

InflamaçãoFibrinogênio

Proteína C reativa

PAI-1

Fibrinólise/coagula

ção alteradasFibrinogênio

PAI-1

t-PA

Produtos finais de

glicação avançada

(AGE)Proteínas AGE

Auto-anticorpos AGE

Ativação de monócitos

Nathan DM et al. Diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications (DCCT/EDIC) Study

Research Group. N Engl J Med

Diabete melito

Excesso ácidos graxos livresHiperglicemia Insulinorresistëncia

Estresse oxidativo – Ativação proteína-cinase CReceptor de glicação avançada – Ativação produtos finais (AGE)

Endotélio

↓ Óxido nítrico ↓ Óxido nítrico ↓ Óxido nítrico

↑ Endotelina ↑ Ativador do NF-kB ↑ Fator tecidual

↑ Angiotensina II ↑ Angiotensina II ↑ Inibidor-1 do ativador do

plasminogênio

↑ Ativação do ativador da

proteína 1

↓ Prostaciclina

Vasoconstricção Inflamação Trombose

Hipertensão Liberação de quimiocinas Hipercoagulação

Crescimento de células dos

músculos lisos vasculares

Liberação de citocinas Ativação de plaquetas

Expressão de moléculas de

adesão celular

Decréscimo da fibrinólise

Aterogênese , Trombose arterial

Isquemia Silenciosa: como caracterizá-la?

Morrow DA, Gersh BJ, Braunwald E. Chronic Coronary Artery Disease. In: Braunwald’s Heart Disease, 7th edition, Pennsylvania, Elsevier Saunders,

2005.

IsquemiaMiocárdicaSilenciosa

Tipo I

Pacientes totalmenteassintomáticos, sem

eventoscardiovasculares

prévios

Tipo II

Pacientestotalmente

assintomáticos, com IAM prévio Tipo III

Pacientes comisquemia

sintomática, alternando com

episódios deisquemiasilenciosa

Epidemiologia da Isquemia Silenciosa

A prevalência da IMS na população diabética varia de

12% a 57%;

A incidência da IMS é 3 a 6 vezes maior que na

população de pacientes não diabéticos;

A IMS está associada com um aumento de 3 a 4 vezes

na taxa de eventos cardiovasculares em pacientes

diabéticos

Barthelemy O, Le Feuvre C, Timsit J. Silente myocardial ischemia screening in patientes with diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metab , v.51,

n.2, São Paulo, 2007.

Perguntas que permanecem sem uma resposta clara

Bax J.J at al.. Screening for coronary artery disease in patients with diabetes. Diabetes Care, volume 30, número 10, october, 2007.

Quais pacientes diabéticos assintomáticos apresentam

risco aumentado de desfechos cardiovasculares?

Qual é o teste mais apropriado, não invasivo, para

determinar a presença de doença arterial coonariana?

Que estratégia global devemos ter diante de um

paciente diabético assintomático?

1 – Pacientes com idade superior a 60 anos ou pacientes sabidamente diabéticos há

mais de 10 anos e com pelo menos 2 fatores de risco cardiovascular listados abaixo:

a) Colesterol total > 250 mg/dl; LDL colesterol > 160 mg/dl ou HDL colesterol < 35

mg/dl, triglicérides > 200 mg/dl ou paciente em terapia de redução lipídica

b) Pressão arterial > 140/90 mmHg ou paciente em terapia anti hipertensiva

c) Fumante atual ou nos últimos 3 anos

d) História familiar de DAC precoce (antes dos 60 anos) em familiares de primeiro

grau

2 – Doença arterial periférica ou doença arterial carotidiana

3 – Proteinúria

4 – Microalbuminúria e pelo menos 2 outros fatores de risco cardiovascular,

independentemente da idade

5 – Sedentarismo ou idade ≥ 45 anos, que planeja iniciar programa de exercícios

vigorosos

Barthelemy O, Le Feuvre C, Timsit J. Silente myocardial ischemia screening in patientes with diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metab , v.51, n.2, São Paulo,

2007.

Société Française de Cardiologie/Association de Langue Française pour

l’Etude du DIAbète et des Maladies métaboliques-Guidelines 2004

Quais pacientes diabéticos assintomáticos apresentam risco aumentado de desfecho cardiovascular?

Hillege HL, et al. Circulation 2002;106:1777-82.

A relação entre concentração de albumina urinária e mortalidade CV já é aparente em níveis de albuminúria considerados normais

Ta

xa

de

ris

co

6,0

2,0

0,0

4,0

5,0

3,0

1

Concentração de albumina urinária (mg/L)

10 100 1000

5,5

4,5

3,5

2,5

1,5

1,0

0,5

Normal Alta MAU (UAC = 20 a <200 mg/L)

Macroalbuminúria

Morte CV

Morte

não-CV

A excreção de albumina urinária é um forte preditor de

mortalidade por todas as causas na população em geralO estudo PREVEND

**P < 0,05 versus pacientes com excreção urinária de albumina (UAE) de 15 mg/dia. N = Número de pacientes com dados de acompanhamento disponíveis. n = Número de pacientes com um evento.

Gansevoort RT, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(3):465-8.

Evento renal Evento cardiovascular

Razã

o d

e p

rob

ab

ilid

ad

es

(aju

sta

da p

ara

ida

de e

se

xo

)

Razã

o d

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es

(aju

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ara

ida

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se

xo

)

0

4

6

2

0

4

6

2

<15

UAE (mg/24hr)

15-30 30-150 >300

UAE (mg/24hr)

150-300 <15 15-30 30-150 >300150-300

*

*

*

** *

*

N 4.132 796 574 51 57

n 143 42 49 9 13

N 6.013 1.279 1.023 121 134

n 252 121 150 20 25

A albuminúria indica dano vascular em estágios diferentes

do comprometimento renal levando ao dano do órgão-alvo

Dados do the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Dados apresentados como taxas anuais de transição com intervalos de confiança a 95%. Adler A, et al. Kidney Int. 2003;63:225-32.

Mo

rteNenhuma nefropatia

1,4%(1,3-1,5%)

3,0%(2,6-3,4%)

4,6%

(3,6-5,7%)

19,2%

(14,0-24,4%)

microalbuminúria (MAU)

Macroalbuminúria

↑ Creatinina do plasma ou terapia de reposição renal

2,0%

(1,9-2,2%)

2,8%

(2,5-3,2%)

2,3%

(1,5-3,0%)

Taxas de transição anuais através dos estágios de albuminúria em pacientes com diabetes tipo 2

A albuminúria – um marcador de lesão renal – está

associada com morbidade e mortalidade CV aumentadas

6 – Neuropatia autonômica cardiovascular

7 – Retinopatia

8 – Dispnéia inexplicada

9 – Eletrocardiograma de repouso anormal (alterações inespecíficas da onda “T” e/ou

do segmento “ST”

Bax JJ, Young LH, Frye RL et cols.

Quais pacientes diabéticos assintomáticos apresentam risco aumentado de desfecho

cardiovascular?


Alterações Eletrocardiográficas






determinar a presença de doença arterial coronariana?



Ultra-sonografia de carótidas: medida do espessamento médio intimal (IMT)

Teste de Esforço

Cintilografia Miocárdica (com MIBI ou Tl-201) de Esforço ou Com Estresse Farmacológico

Ecocardiograma de Estresse

Tomografia das artérias coronárias e escore de cálcio

Avaliação Não Invasiva Fatores de Risco

Microalbuminúria30 – 300 mg/24 horas

Relação albumina/creatinina > 30 mg por g

ECG

Sobrecarga ventricular esquerda

Ondas “Q” patológicas

Onda “T” isquêmica

Ultra-som das CarótidasEspessura médio intimal > 0,9 mm

Presença de placa de ateroma

Índice tornozelo braquial Menor que 0,9

Teste de Esforço

Dor precordial

Infradesnivelamento de ST > 1 mm

Supradesnivelamento de ST > 1 mm

CT das Coronárias – Escore de cálcio Maior que 400

Avaliação Não Invasiva de DAC em Diabéticos Assintomáticos






determinar a presença de doença arterial coonariana?



Check up anual

Baixo Risco

Idade<60 anos

Duração diabete<10 anos

< 2 fatores de risco

Ausência de

complicações diabéticas

Alto risco

Idade>60 anos, diabete>10 anos, 2 fatores de risco

(dislipidemia,HAS,tabagismo,história familiar

CAD), doença arterial periférica ou carotidiana,

microalbuminúria, idade≥45 anos, iniciar

exercícios físicos

ECG alterado

Onda Q patológica

Isquemia

Novo BCRE

Pesquisar Isquemia Miocárdica Silenciosa

TE possível TE impossível ou inconclusivo

Negativo CT coronariano ou Eco estressePositivo

Negativo ou área

isquêmica<10%Positivo

Controle clínico anual Pesquisar IMS - 2 anos Cinecoronariografia

Barthelemy O, Le Feuvre C, Timsit J. Silent Myocardial Ischemia Screening in Patients with Diabetes Mellitus. Arq Bras Endocrinol

Metab. vol. 51, no 2, 2007, 285-293.

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