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Réintégration de la fonction motrice du membre
supérieur chez un patient hémiplégique
limité par ses capacités fonctionnelles
Travail Écrit de Fin d’Étude
En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire : 2015-2016
RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE
Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et
Réadaptation des Pays de la Loire
54, rue de la Baugerie – 44230 SAINT-SEBASTIEN SUR LOIRE
Dauboeuf Gaëtan
AVERTISSEMENT
Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’institut régional de formation aux métiers de la
rééducation et de la réadaptation sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK. Ils
réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent que les auteurs. Ces travaux ne
peuvent faire l’objet d’une publication, en tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de l’IFM3R.
Remerciements
Je tiens à remercier toutes les personnes ayant contribué de façon directe ou indirecte à
l’élaboration de ce travail écrit :
Tout premièrement, M.M pour sa participation et son accord afin de réaliser ce travail
écrit
Ma famille pour leurs relectures et leur soutien au cours de ces 3 années d’études
Mon amie pour ses relectures
L’AG, ce groupe de travail formé d’amis et d’étudiants en Masso-Kinésithérapie qui
m’a aidé pour la rédaction de ce travail écrit.
Re sume
La prise en charge d’un patient hémiplégique est complexe, par l’altération de la
commande motrice et non par le manque de force musculaire. Ce travail écrit a été réalisé au
centre de l’ARCHE avec l’aide de M.M qui est un patient hémiplégique. Le membre
supérieur est souvent considéré comme accessoire dans la récupération motrice. Cependant, il
est un élément clé dans l’autonomie du sujet. Le but est d’apprécier une amélioration motrice
et fonctionnelle du membre supérieur parétique suite à des séances de rééducation intensive
de la motricité. Les résultats obtenus montrent que le travail intensif a amélioré sensiblement
la motricité chez M.M mais de manière inférieure aux résultats attendus. Certaines techniques
récentes comme l’imagerie motrice ou la thérapie robotique permettraient d’augmenter la
récupération motrice si elles sont couplées à une thérapie conventionnelle.
Abstract
The management of hemiplegic patients is complicated, not because of the lack of
muscle strength, but due to motor control alteration. This written work was carried out in the
ARCHE centre with the help of M.M who is a hemiplegic patient. The upper limb is often
considered as accessory in motor recovery. However, it is a key element in the subject's
autonomy. The aim is to appraise a motor and functional improvement of the upper limb
paretic following motor function intensive rehabilitation sessions. The results show that the
intense work has significantly improved M.M’s motor skills; however those results are below
the expected ones. Some self-rehabilitation techniques as motor imaging or robotic therapy
could lead to an increase of the motor recovery if paired up to a conventional therapy.
Mots cle s
Hémiplégie
Réintégration motrice
Neuroplasticité
Membre supérieur
Key words
Hemiplegia
Motricity reinstatement
Neuronal plasticity
Upper limb
Sommaire
1 INTRODUCTION ......................................................................................................... 1
2 RÔLE DES NOYAUX GRIS CENTRAUX SUR LES MOUVEMENTS VOLONTAIRES ............... 2
3 RÉCUPERATION MOTRICE .......................................................................................... 2
4 ANAMNÈSE ............................................................................................................... 4
4.1 PRESENTATION DU PATIENT ................................................................................................... 4
4.2 HISTOIRE DE LA MALADIE ....................................................................................................... 4
5 RÉCAPITULATIF DE L’APPAREILLAGE .......................................................................... 4
6 EXAMEN INITIAL ........................................................................................................ 5
6.1 EXAMEN DES STRUCTURES ..................................................................................................... 5
6.2 EXAMEN MORPHOSTATIQUE .................................................................................................. 5
6.3 EXAMEN DES FONCTIONS ....................................................................................................... 5
6.4 LIMITATION D’ACTIVITE ....................................................................................................... 10
6.5 RESTRICTION DE PARTICIPATION ............................................................................................ 10
7 BILAN DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPIQUE ...................................................... 11
7.1 DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPIQUE ................................................................................ 11
7.2 OBJECTIFS DE REEDUCATION ................................................................................................ 12
8 PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPIQUE ........................................................ 12
8.1 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE ............................................................................................ 13
8.2 TRAITEMENT DE L’ŒDEME DE LA MAIN ................................................................................... 13
8.3 REEDUCATION DU MEMBRE SUPERIEUR .................................................................................. 13
9 EXAMEN FINAL ........................................................................................................ 20
9.1 EXAMEN DE L’APPAREILLAGE ................................................................................................ 20
9.2 EXAMEN MORPHOLOGIQUE ................................................................................................. 20
9.3 EXAMEN DES FONCTIONS ..................................................................................................... 20
10 DISCUSSION ............................................................................................................ 23
11 CONCLUSION ........................................................................................................... 30
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ET AUTRES SOURCES
ANNEXES 1 À 3
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1 Introduction
L’accident vasculaire cérébral (AVC) est défini par l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) comme « la présence de signes cliniques de dysfonctionnement cérébral focal (ou
global) de survenue rapide avec des symptômes persistants 24 heures ou plus, ou conduisant à
la mort, sans aucune cause apparente qu’une origine vasculaire ».
L’AVC est la première cause de handicap non traumatique en France (30000 avec des
séquelles lourdes), la deuxième cause de démence ainsi que la deuxième cause de mortalité
chez la femme et la troisième chez l’homme. Chaque année, nous constatons 130000
nouveaux cas en France et durant les 5 ans post-accident le pourcentage de récidive est de 30
à 43%, surtout les premières semaines (1,2).
Sur une population de 1 million d’habitants le nombre d’AVC est de 19100 dont 18000 AVC
de novo, 600 récidives et 500 accidents ischémiques transitoires (AIT) (2).
Suite à cet accident, l’encéphale lésé perd sa capacité à émettre des informations motrices aux
effecteurs entraînant une altération de la motricité d’un hémicorps. La fonctionnalité d’un
membre supérieur permet de s’alimenter, de boire, de prendre des objets et de les manipuler.
Elle dépend étroitement de la capacité motrice du patient. Sans motricité la réalisation de
tâches fonctionnelles n’est pas envisageable.
Durant ce stage au centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, l’ARCHE
situé à Saint-Saturnin il nous a été confié des patients présentant diverses pathologies dont
certains présentaient des séquelles d’hémiplégie suite à leur AVC.
M. M, 60 ans, présente une hémiplégie proportionnelle incomplète droite à dominance
brachio-faciale suite à un hématome capsulo-lenticulaire profond (AVC de type
hémorragique). Lors de la première rencontre avec ce patient, M. M se situait en phase
subaigüe de son hémiplégie. Nous constatons que la capacité motrice de son membre
supérieur est insuffisante pour une utilisation fonctionnelle.
Suite à cette rencontre, notre questionnement a été le suivant :
Comment optimiser la récupération motrice du membre supérieur hémiplégique droit
de M. M ?
De quels outils dispose le Masseur-kinésithérapeute (MK) afin de travailler la
motricité du membre supérieur ?
Quels exercices peuvent être proposés à M.M pour optimiser la fonctionnalité de son
membre supérieur droit en lien avec la récupération motrice ?
Suite à ce questionnement initial une problématique s’est dégagée :
Comment stimuler la plasticité cérébrale afin d’obtenir une récupération motrice alors
que le membre supérieur hémiplégique ne possède pas suffisamment de capacités
motrices pour réaliser une tâche fonctionnelle ?
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2 Rôle des noyaux gris centraux sur les mouvements volontaires
L’encéphale est composé du cortex cérébral, du cervelet et du tronc cérébral.
L’encéphale, qui fait partie du système nerveux central, est divisé en deux hémisphères droit
et gauche, eux même divisés en 4 lobes protégés par les méninges.
Au sein de la substance blanche, au cœur des hémisphères, se trouve les noyaux gris centraux
(NGC) au nombre de trois (fig. 1) (3,4):
Le noyau caudé
Le putamen
Le globus pallidus
Le noyau lenticulaire, formé du putamen
et du globus pallidus, est situé en latéral
de la capsule interne. Ces noyaux jouent
un rôle important dans la régulation
motrice (3–5).
En effet, ils influent sur le
déclenchement, la cessation et l’intensité
des mouvements volontaires commandés
par le cortex (3).
Les neurofibres de projection (reliant le cortex aux effecteurs et récepteurs du corps)
forment une bande compressive au sommet du tronc cérébral, au niveau de la substance
blanche, afin de former la capsule interne (4,5). Ces fibres de projections permettent de
véhiculer les informations sensorielles arrivant au cortex puis les informations motrices
émises par le cortex aux effecteurs.
Les NGC forment avec le cervelet le système de précommande. Ce système permet de réguler
l’initiation et l’arrêt précis des mouvements, le tonus musculaire, la coordination motrice ainsi
que le blocage des mouvements indésirables (3).
Au repos les NGC inhibent les cortex moteurs de l’encéphale, c’est lors de la levée de
cette inhibition que les mouvements moteurs volontaires vont pouvoir apparaitre. Ils reçoivent
des influx de toutes les régions du cortex et émettent des informations motrices au cortex
prémoteur et préfrontal afin de planifier de manière inconsciente l’activité motrice (3).
3 Récupération motrice
Des études par imageries fonctionnelles ont démontré que les aires corticales homo et
ipsilatérale assurent partiellement le contrôle de la fonction motrice suite à un AVC (6) :
Durant les 15 premiers jours suivant l’AVC il y a une hypoactivation du cortex moteur
primaire ipsilatérale contrebalancée par une hyperactivité contra lésionnelle.
Figure 1: Les noyaux gris centraux
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A 4 mois post AVC le cortex moteur primaire et le cortex prémoteur ipsilatéral
présentent une hyperactivité.
A un an post AVC l’activité motrice est alors normalisée tant dans la localisation que
dans son intensité.
La première phase de la récupération motrice est dite flasque et correspond à une
hypotonie motrice tant dans les mouvements volontaire, réflexe ou involontaire. En effet,
suite à un AVC l’hémisphère touché présente des zones de pénombres péri-lésionnelles qui
correspondent à une inhibition temporaire de l’activité neurologique (7). Une fois ces zones
de pénombres disparues, la récupération motrice est spontanée.
Le patient entre alors dans la seconde phase dite spastique avec l’apparition des motricités
involontaire, réflexe et volontaire.
La plasticité cérébrale ou neuro-plasticité témoigne de la récupération motrice suite à un
AVC. Elle correspond aux « mécanismes par lesquels le système nerveux trouve, en lui-
même, les possibilités d’un fonctionnement normal » (8).
Ces restaurations cérébrales peuvent provenir de différents mécanismes (9) :
La réparation anatomique des circuits nerveux
La substitution par les zones non lésées de l’hémisphère controlatéral
Les stratégies de compensations et d’adaptations lors des actes de la vie quotidienne
en retrouvant la fonction d’une façon différente.
Seulement 15% des patients récupèrent totalement leur motricité aussi bien pour le membre
inférieur que pour le membre supérieur (7).
Il existe une forte corrélation entre la récupération fonctionnelle et la sévérité du déficit
moteur initial. Nous estimons que seulement 20 à 30% des patients hémiplégiques récupèrent
une préhension utile.
Généralement, l’absence de récupération motrice à 1 mois post AVC est de mauvais
pronostic. Plus précisément, l’absence de contrôle moteur volontaire au membre inférieur
ainsi que l’absence de l’émergence de synergie au membre supérieur lors de la première
semaine prévoit de mauvais résultats à 6 mois post AVC (10).
La récupération motrice se fait essentiellement les 6 premiers mois et de façon plus intense
entre le 3ème
et le 6ème
mois post AVC due à la disparition des zones de pénombres. La
récupération fonctionnelle et gestuelle peut être améliorée quant à elle plusieurs années après
l’AVC.
Cette récupération motrice dépend de l’âge, du degré de spécialisation de la zone lésée ainsi
que de l’étendue et la capacité de la zone à recevoir des stimulations.
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4 Anamnèse
4.1 Présentation du patient
M.M, 60 ans, gaucher, est atteint d'une hémiplégie proportionnelle droite due à un
AVC. Son poids est de 73 kilogrammes et mesure 1 mètre 75 centimètres donnant un indice
de masse corporel de 23,8 kg/m².
Il est hospitalisé au centre de rééducation l'ARCHE situé à Saint-saturnin depuis le
11/08/2015. M.M est actuellement à la retraite mais exerçait le métier de garagiste dans le
domaine de la moto. Il a comme loisir l'entretien de sa maison ainsi que la danse de salon.
Il vit dans une maison de plain-pied comportant une marche à l'entrée et une baignoire. Son
fils et sa fille habitent à 80 km de son domicile ce qui limite leurs visites.
Ce patient présente plusieurs antécédents tels que l'éthylisme chronique aiguë,
l'hypertension artérielle (suspectée d’être la cause de son AVC), l’hypercholestérolémie,
l'hypothyroïdie, le tabagisme (15 paquets année) ainsi qu'une arthrodèse lombaire entre L4 et
L5 suite à un conflit disco-radiculaire.
Son traitement médical à l'entrée est principalement axé sur les troubles du transit, le sevrage
de la cigarette, l'hypothyroïdie, l'hypertension artérielle et la fatigue (Annexe 1).
M.M a pour objectif de reprendre une vie semblable à son état antérieur, une marche sécurisée
et un membre supérieur fonctionnel.
4.2 Histoire de la maladie
Le 16/07/2015 ce patient chute brutalement à son domicile, sans perte de connaissance
où d’après lui il est resté 2 jours. Il est par la suite hospitalisé en unité neuro-vasculaire
(UNV) au centre hospitalier du Mans.
Lors de son hospitalisation M.M a fait une pneumopathie d’inhalation qui fut traitée par
AUGMENTIN®. Une sonde nasogastrique est mise en place suite aux troubles de la
déglutition, la nutrition mixée est mise en place à partir du 03/08/2015 ce qui permet un retrait
de cette sonde.
Durant son hospitalisation en UNV une régression progressive mais faible du déficit moteur
droit est visible.
Lors de son entrée à l'Arche, le 11/08/2015, l’évaluation neurologique diagnostique une
absence d'Hémianopsie Latérale Homonyme (HLH), d'héminégligence et d'anosognosie. Il
présente une dysarthrie avec une perte du mot mais pas d'aphasie de Broca.
5 Récapitulatif de l’appareillage
M.M possède un fauteuil roulant manuel à propulsion podale avec une main courante
bilatérale, deux repose-pieds, deux accoudoirs, un dossier mais pas de roulette anti-bascule.
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Celui-ci a un coussin en mousse visco-élastique ainsi qu'un repose-bras mettant le coude au
corps. Ce repose-bras permet également de réduire le diastasis, de maintenir le poignet en
extension et de garder la main ouverte.
Du petit appareillage est mis à la disposition du patient, tel que le releveur Malleo Neurexa
pro 28U50®, une attelle au niveau du poignet le gardant en légère extension et limitant
l’inclinaison ulnaire.
M.M possède également une écharpe de soutien de la marque Roylan® qui permet :
De diminuer les douleurs au niveau de l'épaule ainsi que le diastasis,
D’éviter les subluxations antérieures,
De garder l'avant-bras en prono-supination neutre.
6 Examen initial
L’examen initial s’est déroulé le 07/09/2015.
6.1 Examen des structures
M.M a eu un AVC droit du à un hématome capsulo-lenticulaire profond atteignant les noyaux
gris centraux au sein de la substance blanche de l’encéphale.
6.2 Examen morphostatique
L'examen morphologique se fait en station bipodale de face, de profil puis en postérieur
tout en demandant préalablement au patient de marcher sur place afin d'obtenir au mieux son
attitude spontanée.
Nous observons globalement un membre inférieur droit atrophié, en rotation latérale et en
antéposition. Le genou et la hanche sont en légère flexion et aucun genu-valgum ou varum ni
de pied en varus équin n'est décelé. La distance entre les deux hallux est de 36cm ce qui
témoigne une augmentation du polygone de sustentation.
Pour le membre supérieur, nous observons une épaule droite plus basse (diastasis de 3cm), en
antéposition et une main droite plus ouverte. Ce membre supérieur ne présente pas de schéma
en triple flexion.
Nous notons une légère antépulsion du corps se traduisant par un déplacement du centre de
gravité en antérieur.
6.3 Examen des fonctions
Il présente actuellement un niveau de handicap « modérément sévère » qui se traduit par une
cotation à 4 sur l'échelle de Rankin Handicap Scale modifiée (Annexe 1).
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6.3.1 Examen des fonctions supérieures
M.M ne présente pas de trouble de la compréhension mais une dysarthrie est décelable
dans le langage provenant d’une parésie buccale à droite. Le patient ne présente pas
d'héminégligence, d'hémianosognosie, d'hémianopsie latérale homonyme et de désorientation
spatio-temporelle.
Cependant le signe de Babinski est positif lorsqu'on teste le réflexe cutané plantaire ce qui
indique une atteinte des voies pyramidales.
6.3.2 Examen cutané-trophique et circulatoire
Sur le plan circulatoire on ne retrouve pas de signe de phlébite. Nous observons un
œdème au niveau de la main (périmétrie en huit de +4cm à droite) et au genou (périmétrie en
cercle de +2cm avec une prise de mesure 5cm en dessous de la base de la patella). Une
douleur à l'épaule est perceptible mais la présence de syndrome douloureux régional
complexe (SDRC) est écartée.
6.3.3 Examen de la douleur
Les douleurs ressenties par M.M sont principalement localisées au niveau du
complexe de l'épaule. Au repos, comme en activité, le patient les cotes à 2/10 sur l’échelle
numérique. Elles sont décrites comme des « lancements ». Des douleurs nocturnes
apparaissent vers 1 heure du matin semblable à des fourmillements localisés dans les deux
bras. Elles sont cotées à 3/10.
6.3.4 Examen sensitif
Sensibilité superficielle :
Au vu de l'atteinte neurologique le test réalisé est un « pique-touche » avec une évaluation
numérique. Ce test est réalisé avec une agrafe pour le piquer et le dos d'un crayon pour le
toucher en décubitus dorsal en maintenant les yeux fermés.
M.M possède un déficit de sensibilité superficielle au niveau de toute la plante du pied, sur le
coup de pied ainsi que sur la face latérale du segment jambier (Annexe 2).
Une surveillance des points d'appuis doit être effectuée afin de détecter une éventuelle
apparition d'escarre de type I.
Sensibilité profonde :
Les sensibilités profondes kinesthésique et statésthésique sont évaluées en décubitus
dorsal, les yeux fermés. Les mains du MK sont placées sur des saillies osseuses, le muscle
n'est pas en étirement et les contacts avec les vêtements ou la table sont diminués au
maximum. De ce fait, le MK offre le minimum d'informations sensitives.
M.M possède un déficit de sensibilité profonde kinésthésique et statésthésique au niveau du
poignet, du pouce et des doigts (Annexe 2).
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6.3.5 Examen orthopédique
Il est réalisé à l’aide d’un goniomètre à 2 branches (tableau I).
Tableau I : Récapitulatifs des amplitudes articulaires
Cheville Côté droit Côté gauche
Flexion dorsale -10° 0°
Épaule
Flexion 130° 170°
Abduction 100° 175°
Rotation latérale 30° 15°
Poignet
Flexion 60° 80°
Extension 50° 80°
L’examen articulaire complet est disponible en Annexe 2.
6.3.6 Examen neuromusculaire
Motricité involontaire : spasticité, syncinésie et spasmes
L'échelle utilisée ici est l'échelle d'Asworth modifiée afin d’évaluer la spasticité (tableau
II) (Annexe 1) :
Tableau II : Evaluation de la spasticité
Groupes musculaires concernés Cotation
Fléchisseurs
Plantaires 1
Genou 1
Coude 1
Poignet 1
Doigts 1
Extenseurs
Genou 1
Poignet 1
Abducteurs de hanche 1
Adducteurs de hanche 1
Les syncinésies retrouvées sont une syncinésie de coordination en flexion de hanche
genou tendu lors du mouvement de flexion dorsale de cheville et une syncinésie en flexion-
abduction-rotation interne d’épaule lors de l’élévation du bras. Ce qui donne un mouvement
non dissocié.
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Motricité volontaire
L'échelle utilisée afin d'évaluer la motricité est l'échelle d'Held et Pierrot-Desseilligny
(Annexe 1).
Le membre inférieur est globalement côté à 4/5. Toutefois nous retrouvons des
groupes musculaires cotés à 3 comme les éverseurs de cheville, les fléchisseurs de genou et
les abducteurs de hanche. Puis des groupes musculaires cotés à 2 tels que les rotateurs
externes de hanche et les releveurs du pied.
Le membre supérieur, lui, est côté en majeure partie à 2. Cependant les rotateurs
internes d'épaule, les fléchisseurs et les extenseurs du coude sont cotés à 3 et les extenseurs
d'épaule à 4.
L’examen neuromusculaire complet et l’examen des hypoextensibilités sont disponibles en
Annexe 2.
6.3.7 Examen de la fonction d'équilibre
M.M possède un équilibre assis lui permettant de résister aux déséquilibres
intrinsèques et extrinsèques ce qui donne un score de 4/4 d’après l’indice d’équilibre postural
assis. Cependant, l'équilibre unipodal du membre inférieur droit est impossible donnant un
score de 4/5 d'après l'indice d'équilibre postural debout (11).
Il obtient un score de 43/56 sur l'échelle de Berg signifiant qu'il existe un risque de chute
modéré avec une indication pour une aide de marche.
Lors de la station bipodal, la plateforme stabilométrique nous renseigne sur la position
du centre de pression de M.M. Celui-ci, est déplacé sur la gauche et en antérieur témoignant
d’un appui préférentiel sur le côté sain et d’une antériorisation du corps. De plus, la
plateforme stabilométrique met en avant que M.M présente une baisse de précision et de
l’efficacité du contrôle de la posture témoignant d’une dépense énergétique importante quant
à la mise en place des stratégies d’équilibrations (Annexe 2).
6.3.8 Examen fonctionnel des activités
6.3.8.1 La marche
Lors de la marche, M.M ne présente pas de dissociation des ceintures. Les résultats du
locomètre mettent en avant :
Une asymétrie des longueurs de pas (0.32m à gauche et 0.28 à droite, la norme étant à
0.71m)
Une réduction de vitesse de marche
Un cycle moteur privilégiant les phases d’appuis
L’appui unipodal plus court à droite qu’à gauche.
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Ce patient présente une grande fatigabilité lors de la marche évaluée par le test des 6
minutes. Ce test nous informe qu’il a parcouru 210 m (avec une pause de 28 secondes) pour
une valeur théorique de 593 m. Son périmètre de marche sans pause est de 180 m (Annexe 2).
Durant la phase portante l'attaque du talon est présente mais diminuée à droite, le
déroulement du pas présente un léger steppage et il n’existe pas de propulsion à droite. Un
manque de stabilisation du bassin dans le plan frontal entraîne une légère boiterie d’épaule.
Durant la phase oscillante il existe un manque de flexion dorsale de cheville qui a
tendance à faire toucher la pointe de pied au sol. Au niveau du genou, la flexion au début de la
phase est identique au côté sain. Cependant il existe un défaut de contrôle du genou qui a
tendance à partir en récurvatum en fin de phase oscillante. Pour la hanche, une absence de pas
pelvien est à noter.
6.3.8.2 Membre supérieur
Lors de l'utilisation du membre supérieur, ce patient présente des déficits localisés sur
les différentes articulations.
Puisque M.M est gaucher l’écriture n’a pas été évaluée. Cependant, M.M n’a pas la capacité
d’effectuer des gestes dit écologiques comme se laver le membre supérieur non hémiplégique
ou lacer ses chaussures. Le seul geste-test réalisable est le main-dos, le main-bouche et le
main-front étant encore impossibles. Ces différents critères sont reconnus comme les
différentes fonctions du membre supérieur hémiplégique (11).
Chacun des 3 tests suivants sont disponibles en Annexe 1.
Le Motor Assessment Scale (MAS) :
Ce test comprend 9 items possédant un score de 0 à 6. Seuls deux critères ont été
retenus pour le membre supérieur : mouvement de la main et activités avancées de la main.
Pour l’item « mouvement de la main », M.M obtient un score de 3 sur 6. Ce score témoigne
d’une difficulté de préhension de la main parétique (présentant des déficits moteurs).
L’ouverture active de la main chez ce patient est difficilement réalisable. La fermeture de la
main droite est relativement faible en termes de commande motrice et il ne parvient pas à
saisir certains objets. Cependant l’opposition du pouce sur le deuxième doigt est possible.
Pour l’item « activités avancée de la main » M.M obtient un score de 0 sur 6. Ce score
témoigne d’un déficit majeur sur le caractère fonctionnel de la main ainsi que du membre
supérieur hémiplégique.
Action research arm test (ARA) :
Ce test comprend 4 items (saisir, tenir, pincer et mouvements globaux) avec un score
sur 57. Chaque item validé vaut 3 points.
M.M obtient un score relativement faible de 7/57. Les items non réalisables par ce patient
sont le pincer et les mouvements globaux.
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Franchay arm test :
Ce test permet de vérifier l’utilisation du membre supérieur hémiplégique. Le score
total est de 5 avec 5 items valant 1 point (validé) ou 0 (non validé).
M.M obtient un score de 1 sur 5, il parvient seulement à stabiliser la règle afin de tracer un
trait avec l’autre main. Celui-ci montre que chez ce patient, l’utilisation de son membre
supérieur droit est limitée lors des activités de la vie quotidienne.
6.4 Limitation d’activité
M.M n’a besoin d’aucune aide afin de réaliser ses transferts, ses soins personnels, son
habillage et ses besoins vésico-sphinctériens. Cependant, ce patient présente une autonomie
relativement limitée. Le Rivermead Motor Assessment (RMA) permet d’apprécier « l’état
fonctionnel général » du sujet et l’index de Barthel permet de se renseigner sur « l’autonomie
du patient dans les activités de la vie quotidienne » (11). Il obtient un score de 5/13 au RMA
qui permet de mettre en avant un état fonctionnel relativement faible surtout dû aux capacités
de marche du sujet. Les changements de positions sont validés mais les activités de marche ne
le sont pas (11).
Un score de 70/100 à l’index de Barthel permet d’objectiver une légère dépendance du sujet
lors des activités de la vie quotidienne lors, des déplacements, de la montée des escaliers et
des activités du membre supérieur comme l’alimentation et l’habillement (11).
Les déplacements du sujet se font de manière autonome en fauteuil roulant mais ce patient
possède la capacité de marcher avec une aide technique en présence d’une tierce personne.
L’alimentation se fait avec une aide pour préparer son repas en ouvrant les récipients et en
coupant ses aliments.
6.5 Restriction de participation
M.M ne peut plus exercer sa profession ce qui entraîne une retraite anticipée. Au vu de
son handicap il ne peut, pour le moment, envisager un retour à domicile et se voit contraint à
une hospitalisation à temps complet.
Son déficit moteur au membre inférieur et supérieur l'empêche de pratiquer la danse de salon
et de s'occuper des tâches ménagères à son domicile.
La conduite n'est plus envisageable pour l'instant ce qui l'oblige à effectuer ses déplacements
extérieurs en ambulance.
Dans le cas présent, M.M ne peut plus effectuer ses activités antérieures comme aller chercher
du pain, relever son courrier ou faire ses courses par lui-même.
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7 Bilan diagnostic Masso-kinésithérapique
7.1 Diagnostic Masso-kinésithérapique
M.M est un patient de 60 ans ayant eu un AVC entraînant un hématome capsulo-
lenticulaire profond. Celui-ci a provoqué une lésion des noyaux gris centraux.
Le manque de tonus musculaire au niveau de l’épaule droite entraîne un diastasis provoquant
des douleurs au repos ainsi qu'à l'effort qui rend les retournements difficiles et diminue les
amplitudes articulaires. Ceci oblige M.M à porter une écharpe de soutient pour les mises en
charge et à équiper son fauteuil roulant d'un repose-bras avec poignée ergonomique.
L'atteinte des voies lémniscale et extra-lémniscale provoque chez ce patient des troubles de la
sensibilité profonde et superficielle. La sensibilité profonde peut jouer un rôle sur la difficulté
pour saisir un objet.
L'œdème ainsi que la couleur violacée au niveau de la main sont dus à une atteinte du système
végétatif parasympathique.
Le déficit de motricité au membre inférieur entraîne des difficultés au relever du sol,
un déficit d'équilibre unipodal, qui provoque une augmentation du polygone de sustentation et
des défauts de marche.
Associé à la peur, ce déficit entraîne une diminution de l'appui sur le membre hémiplégique ce
qui engendre un morphotype en rotation latérale et antéposition de jambe. Lors de la marche
le steppage, le manque de propulsion et les défauts de stabilisation au niveau de la hanche et
du genou sont en relation avec le manque de motricité.
La longueur du pas, l'absence de pas pelvien et la diminution du pas postérieur sont
dus à une diminution de la mise en charge du côté hémiplégique. La diminution d'amplitude
en flexion dorsale est gênante lors de la phase oscillante pour relever l'avant-pied.
Tous ces paramètres entraînent une diminution du périmètre de marche, l'impossibilité de
monter ou descendre un escalier, un déconditionnement à l'effort et une marche non sécurisée
ce qui rend l'utilisation d'un fauteuil roulant manuel indispensable.
A cet instant, M.M, ne peut donc plus se déplacer en extérieur de manière autonome sur de
longue distance et ne peut donc plus aller chercher du pain, faire ses courses et est obligé de
prendre l'ambulance pour les longues distances.
La prise et le maniement d'objet à hauteur d'épaule est difficilement réalisable du fait
de la difficulté d'approche et d'ouverture de la main. Ceci est dû à un déficit articulaire et à un
manque de motricité global des muscles de la main, du coude et de l'épaule expliqué par
l'atteinte des voies pyramidales entraînant un membre supérieur non fonctionnel.
Ceci aura un impact sur les activités bi-manuelles qui ne seront alors pas réalisables telles que
le repas, le bain et la conduite. Ce qui limitera M.M dans l'entretient de sa maison et dans
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Gaëtan DAUBOEUF
12
l'exercice de sa profession entraînant une retraite anticipée ainsi qu’une hospitalisation à
temps complet.
7.2 Objectifs de rééducation
Les projets du patient concernant sa rééducation sont de pouvoir retrouver une main et
un membre supérieur fonctionnel afin de retrouver son autonomie complète, de pouvoir
retourner à son domicile et pratiquer de nouveau la danse de salon.
Plusieurs objectifs de rééducation sont mis en place en fonction des capacités du patient et de
sa récupération motrice (Tableau III). Il est important que les objectifs de rééducation soient
en accord avec le patient, ceci semblerait améliorer le bénéfice de rééducation à long terme, la
participation du patient ainsi que son comportement vis-à-vis de la rééducation (12).
Tableau III : Objectifs de prise en charge
Court terme Moyen terme Long terme
Traitement de l'œdème à
la main.
Maintien des amplitudes
articulaires au membre
supérieur.
Diminution des douleurs
à l'épaule.
Prévention des
complications à l'épaule.
Stimuler la récupération
motrice du membre
supérieur.
Augmentation du
périmètre de marche
Amélioration
fonctionnelle du
membre supérieur
Amélioration de la
marche
Augmentation de
l'autonomie du patient
Amélioration de la
condition physique
Une reprise de la
conduite
Un retour à
domicile
Une autonomie
lors de la prise
des repas
Un retrait du
fauteuil
Une reprise des
activités de loisir
8 Prise en charge Masso-Kinésithérapique
Au vu des projets de ce patient et de la problématique qui en ressort les exercices sont
basés essentiellement sur le membre supérieur. Cependant, le membre inférieur n’a pas été
exclu lors de la rééducation. Il a été travaillé seul et en association avec le membre supérieur
afin d’améliorer les paramètres de marche, d’équilibre et fonctionnel. Des exercices
analytiques, des parcours de marche ainsi que le relevé et la descente au sol ont été travaillés.
Dans ce travail écrit nous exposerons préférentiellement le versant de la rééducation visant la
récupération motrice et fonctionnelle du membre supérieur en rapport avec la problématique
initiale.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Gaëtan DAUBOEUF
13
8.1 Principes de prise en charge
De manière générale, nous accordons une vigilance particulière à la fatigue de M.M, ne
le mettons pas en échec, respectons sa douleur. Les séances de rééducation tiennent compte
également des consignes médicales.
Pour M.M, présentant une hémiplégie, les principes spécifiques sont la précocité de prise en
charge, la répétitivité des exercices, la combinaison des méthodes de rééducation motrice,
l'intensité des exercices et l'orientation des tâches à exécuter ainsi que le travail en position de
séquence de redressement.
8.2 Traitement de l’œdème de la main
La prise en charge des troubles cutanés-trophiques-circulatoires se réalise par la
mobilisation de la main œdematiée et la pose d’une bande adhésive de type KinésioTaping
(K-Tape) afin de favoriser le drainage de l’œdème. La mobilisation articulaire du membre
supérieur est réalisée entre chaque exercice proposé et l’apprentissage de l’auto-mobilisation
de la main est rapidement utilisé.
8.3 Rééducation du membre supérieur
Pour le membre supérieur, la rééducation comporte quatre grands axes :
Initiation à la commande motrice du membre supérieur
Travail fonctionnel de la main
Activité bimanuelle
Travail fonctionnel de tout le membre supérieur
Dans chaque axe est présenté une série d’exercices. Le point clé de la rééducation est le
travail fonctionnel.
Des compensations sont visibles durant les exercices. Cependant elles ne seront
corrigées que tardivement. En effet, chez un sujet hémiplégique, il ne faut pas se focaliser en
premier sur la qualité du mouvement mais sur la possibilité ou non de le réaliser (13). Si les
compensations sont simplement dues à des déficiences motrices alors la plasticité cérébrale
pourra avoir lieu. Elles seront corrigées lorsque le MK juge que les capacités motrices sont
suffisantes à la réalisation correcte du mouvement.
Les exercices proposés chez M.M visent la récupération motrice et fonctionnelle du
membre supérieur. Ce patient est vu 2 fois par jour pendant 1 heure. Pour proposer une
rééducation variée et ainsi garder le côté motivationnel, il est présenté au patient une trentaine
d’exercices différents pour ce membre supérieur. Beaucoup d’exercices ont le même objectif
mais sont réalisés avec du matériel différent. De ce fait, seulement les exercices les plus
pertinents ont été rapportés dans ce travail écrit. Nous exposons un exercice, préalablement
sélectionné, pour illustrer chaque objectif.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Gaëtan DAUBOEUF
14
8.3.1 Initiation à la commande motrice
Chez le patient hémiplégique la rééducation motrice doit prendre en compte le complexe
scapulo-thoracique (14). Pour cela les mobilisations de ce complexe se sont fait activement à
l’aide d’un skate-board. Lors de l’examen initial la motricité de l’épaule étant cotée à 2 la
notion de pesanteur va apparaitre comme progression lors des différents exercices.
Exercice de type Perfetti (fig. 2) :
Coude au corps le patient doit atteindre 3 cibles, à
hauteur d’épaule, situées devant lui et l’obligeant à
travailler l’abduction dans le plan de la scapula, la flexion
et la flexion-adduction de l’épaule.
Entre chaque cible atteinte le patient revient à la position
de départ. L’exercice est réalisé en actif-aidé, les yeux
ouverts dû au manque de motricité de l’épaule pouvant
s’apparenter au stade 2 de Perfetti.
Cet exercice permet d’améliorer la sélectivité de commande motrice des groupes musculaires
nécessaires au mouvement par le recrutement des unités motrices (14–16).
La stimulation électrique fonctionnelle :
D’après l’essai contrôlé randomisé de Karakuş et al, la stimulation électrique
fonctionnelle (SEF) présente un réel intérêt pour la récupération motrice du membre supérieur
hémiplégique. Elle permet la neuroplasticité en augmentant l’excitabilité nerveuse provenant
de la zone parétique et donc de stimuler la plasticité cérébrale (17).
Elle permet de réaliser une tâche spécifique et la réalisation
d’activités fonctionnelles par la stimulation transcutanée d’un ou
plusieurs groupes musculaires.
Chez ce patient les électrodes sont placées sur le supra et
l’infra-épineux, les deltoïde moyens et antérieur afin de palier au
décentrage antéro-supérieur et au déficit moteur (fig. 3). Le
programme choisi est le programme de renforcement
correspondant à une contraction à une fréquence de 75 Hertz
pendant 4 secondes en alternance avec une phase de repos active
de 4 Hertz pendant 10 secondes sur une durée de 20 minutes.
Durant cette stimulation il était demandé au patient des exercices en tâches orientées.
Figure 2 : Éxercice de type Perfetti
Figure 3 : SEF
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Gaëtan DAUBOEUF
15
Deux exercices différents sont réalisés, le premier consistait à retourner des verres en
plastiques sur la table (fig. 5) et le second était de saisir un anneau sur la table et de le
déplacer jusqu’à un cône (fig. 4). Le courant délivré va permettre une contraction musculaire
efficace, le patient va alors pouvoir réaliser la tâche motrice.
8.3.2 Optimisation de la préhension
M.M ne possède pas les capacités motrices suffisantes à la prise de certains objets. Les
objets lourds sont, pour lui, difficiles à porter et ceux de petites tailles sont difficiles à saisir
ainsi qu’à manipuler.
La main peut être divisée en deux parties, la main interne (de finesse) et la main externe (de
force). Chaque partie de la main nécessite une opposition du pouce satisfaisante. La
préhension globale met en avant la main de force tandis que la main de finesse permet de
réaliser des activités minutieuses comme le dévissage.
.
Prise fine de la main hémiplégique :
Dans le premier exercice le patient devait sortir 5 objets de couleur
rouge, constituant l’orientation de la tâche à accomplir, parmi
plusieurs objets de formes différentes (contrainte de l’environnement).
Ceci permet au patient l’apprentissage et le contrôle moteur de la main
hémiplégique. Cependant le lien entre les contraintes
environnementales et l’amélioration fonctionnelle de la main
hémiplégique n’est pas prouvée (7).
Pour accentuer la reconnaissance de l’objet il était demandé au
patient, les yeux fermés, de sortir de la boite les formes géométriques
énoncées par le MK.
Ces exercices mettent en jeu des rétrocontrôles (« feedback ») d’ordre visuel (cas du premier
exercice) avec la sélection de couleur ou d’ordre sensitif avec la perception de forme distincte.
D’après la revue de littérature de L. Oujamaa et al, le rétrocontrôle augmenté est utile à la
rééducation de la préhension chez le sujet hémiplégique (18).
Figure 4 : Transferts d'anneaux Figure 5 : Retournement de verres
Figure 6 : Prise pouce-
index
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Gaëtan DAUBOEUF
16
Le second exercice est un dérivé du premier qui consiste à devoir passer un objet dans un
orifice correspondant à sa forme afin de le déposer dans une boite (fig. 6).
Le patient devait alors adopter la stratégie de préhension la mieux adaptée afin de pouvoir
saisir et déposer l’objet pour que celui-ci puisse être en adéquation avec la forme
correspondante.
Manipulation de cartes :
M.M est assis face à une table réglable en hauteur, devant lui
sont disposés des verres en plastiques préalablement retournés.
Le but de l’exercice est de prendre une carte dans le jeu et de venir
la déposer sur le dos du verre sans que celle-ci ne chute (fig. 7).
Lors de la réalisation le patient effectue une prise pouce-index en
mettant en avant la dextérité de la main afin de prendre la carte.
La surface de la carte étant supérieur au dos du verre, un travail
d’approche et de précision du membre supérieur parétique est
mis en avant.
Des séries de pose de 5 cartes sont réalisés pour la notion de répétition mais tout en s’adaptant
à la fatigue du patient.
Cet exercice se rapproche de l’action réalisée lors de la distribution de carte.
8.3.3 Activités bimanuelles et bilatérales
La coordination inter-membre fait partie du contrôle moteur et est obtenue par
couplage spatio-temporel des membres. Au sein de celle-ci, deux coordinations distinctes sont
présentes : la coordination main-pied et la coordination bimanuelle (19).
L’activité bimanuelle est définie comme un mouvement indépendant des deux membres
supérieurs de manière simultanée. La tâche bilatérale correspond en l’exécution des deux
mains ensemble de façon symétrique ou non (20).
De manière générale nous pouvons dire que l’activité bimanuelle relève du mouvement et
l’activité bilatérale de l’utilisation des deux membres supérieurs. Suite à un AVC la personne
hémiplégique présente une difficulté de coordination des deux membres supérieurs lors d’une
tâche bimanuelle (18).
D’après la revue systématique de Kim.C Steward et al. le mouvement moteur
volontaire du membre supérieur sain faciliterait le mouvement volontaire du membre
parétique (20). Ceci serait dû à la stimulation du cortex moteur primaire et des aires motrices
supplémentaires ipsilatéral à la lésion.
Cependant certaines études montrent que la rééducation bimanuelle n’est pas aussi efficace
que la rééducation segmentaire unimanuelle. D’après la revue de la littérature de L. Oujamaa
Figure 7 : Manipulation de
cartes
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Gaëtan DAUBOEUF
17
et al, cette différence s’expliquerait par « le délai post-ictus, le degré de déficience motrice, le
type d’entraînement bimanuel proposé (proximal ou distal, fonctionnel ou sensorimoteur) et le
nombre de répétition du mouvement » (18).
Chez ce patient, la rééducation bimanuelle semble intéressante afin de faciliter l’action
motrice de son membre supérieur hémiplégique et d’éviter son exclusion vu que le membre
supérieur hémiplégique n’est pas son membre dominant (le patient est gaucher).
Activité bimanuelle :
Le patient est assis en bord de table, pied au sol, avec deux cônes retournés dans les
mains. Une fois la balle stabilisée dans un cône il devait la faire passer
dans le cône controlatéral (fig. 8).
Le patient peut s’aider des deux mains pour réaliser l’action mais
cependant le MK offre un rétrocontrôle auditif afin que le patient
privilégie le mouvement du cône en possession de la balle.
Ce feedback permettait de limiter l’action de son membre supérieur
sain afin d’en optimiser les capacités motrices lors de cette tâche
bimanuelle.
Activité bilatérale des membres supérieurs :
Peu d’objet de la vie courante était à disposition. Toutefois, le caractère fonctionnel a été
abordé avec des verres en plastiques.
Cet objet rentre dans les critères de fonctionnalité et permet, au vu
du volume de celui-ci, une préhension préférentielle de la main
externe.
Le patient, en position assise, doit prendre un à un des verres en
plastiques empilés afin de les déposer sur un marqueur précis
(Une mousse de couleur jaune ou bleue).
Les croix de couleur bleues sont placées sur certain verre afin que
le patient les positionne sur la mousse correspondante (tâche
orientée) (fig. 9).
Le volume du verre permet de travailler également l’ouverture active de la main
hémiplégique. L’augmentation du nombre de verres empilés peut être une mesure de
progression.
Plus le nombre de verre est conséquent, plus l’intensité du mouvement est augmentée ce qui a
pour but de stimuler la récupération motrice (7).
Figure 8 : Coordination
des membres supérieurs
Figure 9: Déplacement de
verres
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Gaëtan DAUBOEUF
18
L’utilisation de la main gauche n’est pas proscrite, mais doit intervenir seulement comme aide
et non comme actrice principale du mouvement. Lors du dépôt, le patient doit également
empiler les verres un à un.
Ceci donne à l’exercice un caractère plus fonctionnel ce qui nous permet d’aborder la partie
suivante.
8.3.4 Rééducation à visée fonctionnelle du membre supérieur hémiplégique
Dans les exercices vus précédemment, le travail est axé essentiellement sur la
sollicitation de la neuro-plasticité en vue d’un gain moteur. La neuro-plasticité apparaît dès
l’apparition d’une déficience altérant la motricité. Ce terme est alors inadapté pour valoriser la
récupération fonctionnelle (8).
Cependant ces exercices ne sont pas des mises en situations réelles mais seulement des
exercices pouvant s’en rapprocher au maximum.
En effet, ces mises en situations réelles ne sont pas du domaine du MK mais de celui de
l’ergothérapeute. Afin de répondre au mieux aux exigences de M.M les exercices à visés
fonctionnels sont en lien avec les séances d’ergothérapie.
Le but de cette relation entre le MK et l’ergothérapeute est de potentialiser le gain de
motricité et de fonctionnalité en séance MK afin que l’ergothérapeute puisse, avec ce patient,
mettre en place des mises en situations réelles plus efficaces.
Dans cette partie le fonctionnel est travaillé avec 3 exercices visant le ramassage d’objet au
sol, la mobilisation d’objet en mouvement ou les retournements.
Ramassage d’objet au sol :
Le ramassage d’un objet au sol est un acte quotidien qui peut demander un effort
important pour un sujet hémiplégique du fait de devoir prendre l’objet avec le bras parétique
puis de pouvoir passer de debout à la position dite chevalier servant
tout en étant stable.
Ce passage est une étape clé lors du relever du sol, qui correspond
alors à une position de séquence de redressement. Le travail dans
cette position permet au patient de stimuler ses fonctions
d’équilibration puis d’améliorer la rapidité de ses réactions
parachutes (14). Au-delà, cette position permet au patient de prendre
conscience de son corps dans l’espace.
M.M est positionné face à un plan de Bobath sur un tapis mousse.
Il doit alors saisir un anneau situé au sol afin de l’emmener sur table en restant dans la même
position, le genou droit et le pied gauche au sol (fig. 10).
Figure 10 : Ramassage
d'objet
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Gaëtan DAUBOEUF
19
Dans cette position le patient met en place des stratégies d’équilibrations avec le membre
inférieur parétique, ce qui permet d’améliorer son contrôle postural.
Par la suite l’exercice est réalisé en dynamique. Une fois l’anneau en main le patient doit alors
se mettre debout pour le déposer sur le plan.
Pour chercher de nouveau un anneau il doit alors repasser en position chevalier servant. M.M
saisi l’anneau entre le pouce et l’index avec une prise pulpo-latérale.
Mobilisation d’objet en mouvement :
Afin de mettre en avant le travail dynamique du membre inférieur et supérieur
simultanément, un exercice de slalom avec une balle est
réalisé (fig. 11).
Cet exercice permet de réaliser un mouvement actif du
membre supérieur lors de déplacement en pas latéraux. M.M
est debout face à une table réglée à la hauteur de son bassin et
tient une raquette de sa main hémiplégique pour pouvoir
diriger la balle en avant puis en arrière de chaque plot. Ils
sont disposés en ligne et séparés les uns des autres d’une
trentaine de centimètres.
Le travail de la coordination entre les membres inférieurs et
supérieurs est important pour pouvoir mouvoir la balle
correctement.
Une synchronisation épaule-main permet de diriger et de maitriser la balle sur la table. Cette
balle va alors provoquer des déstabilisations intrinsèques lorsque le patient va chercher à
rectifier la trajectoire de la balle, puis des déstabilisations extrinsèques du membre supérieur
lorsque la raquette reposera sur la balle instable.
Cet exercice peut s’apparenter à un acte de la vie quotidienne comme devoir saisir et déplacer
différents objets tout en étant debout (comme lors d’une préparation culinaire).
Retournement et déplacement d’objet :
Lors de cet exercice, une partie du transfert allongé à assis est
travaillé. Il est demandé au patient de passer du décubitus dorsal à
un appui sur le coude droit puis gauche. Lors du retournement sur le
côté hémiplégique, M.M exerce une poussée son coude
hémiplégique permettant une amorce de la fonction d’appui qui est
importante pour la rééducation de ce membre supérieur (14).
Le patient doit alors se tourner du côté droit (côté hémiplégique),
Figure 11 : slalom entre les plots
Figure 12 : Retournement
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Gaëtan DAUBOEUF
20
prendre appuis sur son coude et saisir une balle située sur sa droite avec la main gauche (fig.
12).
Il repasse ensuite en décubitus dorsal, change la balle de main et vient prendre appui sur son
coude gauche afin de déposer la balle avec le membre supérieur hémiplégique.
Le mouvement du membre supérieur et les transferts du côté sain et du côté hémiplégique
sont travaillés ensemble dans un but fonctionnel de déplacement d’objet associé aux
transferts.
9 Examen final
L’examen final s’est déroulé le 09/10/2015.
9.1 Examen de l’appareillage
M.M est à présent dispensé de son fauteuil entre la séance de rééducation du matin et
celle de l’après-midi qui correspond à 4h. Lors de ces déplacements seuls et sans fauteuil il
utilise une canne en T ce qui le rassure et lui procure un maintien lorsqu’il est fatigué. Les
déplacements se font la plupart du temps debout, sans l’aide du fauteuil. Le releveur au
niveau du pied lui est installé afin de limiter le manque de flexion dorsale.
9.2 Examen morphologique
Il y a une régression du diastasis au niveau de l’épaule qui est à ce jour de 2cm
comparativement au côté sain. Lors de la station bipodale, le polygone de sustentation est
diminué et l’antépulsion est moins marquée, objectivée par la stabilométrie (Annexe 2).
9.3 Examen des fonctions
Il présente actuellement un niveau de handicap modéré qui se traduit d'une cotation 3
sur l'échelle de Rankin Handicap Scale modifiée (Annexe 1).
9.3.1 Examen des fonctions cutanées, trophique, circulatoire
Le patient présente une disparition de l’œdème au niveau du genou et une diminution
significative de l’œdème de la main dont la périmétrie est maintenant de +2cm
comparativement au côté sain.
9.3.2 Examen de la fonction algique
En activité, le patient décrit les douleurs désormais à type de blocage. La douleur est
localisée essentiellement au niveau de l’épaule et de la main. Elle apparait lors du mouvement
de flexion et d’abduction de l’épaule et désormais cotée à 4/10 pour une cotation à 2/10 lors
de l’examen initial. Cependant elles ont disparu au repos.
Les douleurs nocturnes ont augmenté passant d’une cotation de 3/10 à 4/10 en bilatéral.
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Gaëtan DAUBOEUF
21
9.3.3 Examen de la fonction sensitive
Au niveau du pied la sensibilité superficielle s’est améliorée au niveau de la voute
plantaire (score de 10/10) et de l’avant-pied (score de 8/10). Cependant un déficit de
sensibilité superficielle subsiste au talon (score de 4/10) (Annexe 2).
9.3.4 Examen orthopédique
Concernant le membre inférieur du patient, les rotations de hanche, l’extension et la
flexion plantaire de cheville sont devenues identiques au côté sain.
L’examen a été réalisé avec un goniomètre à 2 branches (tableau IV, Annexe 2) :
Tableau IV : Évolution des amplitudes articulaires
Cheville
Examen initial Examen final Evolution
Côté droit Côté gauche Côté droit
Flexion dorsale -10° 0° 0° +
Épaule
Flexion 130° 170° 100° -
Abduction 100° 175° 75° -
Rotation latérale 15° 30° 20° =
Poignet
Flexion 60° 80° 80° +
Extension 50° 80° 65° +
Les limitations d’abduction et de flexion d’épaule sont dues aux douleurs lors de la
mobilisation.
9.3.5 Examen neuromusculaire
Les tableaux reprennent les évolutions de la spasticité (tableau V) et de la motricité
(tableau VI) chez M.M (Annexe 2) :
Tableau V : Évolution de la spasticité
Groupes musculaires Cotation
Initiale Finale
Fléchisseurs
Plantaires 1 0
Poignet 1 0
Doigts 1 0
Extenseurs
Genou 1+ 1
Poignet 1 0
Abducteurs de hanche 1+ 1
Adducteurs de hanche 1+ 1
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22
Tableau VI : Évolution de la fonction motrice
9.3.6 Examen de la fonction d’équilibre
M.M présente toujours une cotation 4 sur l’équilibre postural debout cependant le
temps d’appui unipodal est maintenant de 2 secondes à droite (impossible à l’examen initial)
et de 3 secondes à gauche. L’échelle de Berg met en avant cette amélioration avec un score
actuel de 50/56 contre 43/56 à l’entrée.
Les examens posturométriques avec releveur permettent d’observer que M.M appuie
davantage sur son membre inférieur droit lors de la station bipodale. La surface a diminué
témoignant d’une amélioration de la précision et de l’efficacité du contrôle de la posture
associée à une meilleure dépense énergétique au vu de l’équilibration (diminution de la LFS
et de la longueur) (Annexe 2).
9.3.7 Examen fonctionnel des activités
9.3.7.1 Fonctionnel
Marche
Pour l’appréciation visuelle globale, une amélioration du déroulement du pas ainsi que
l’apparition d’une légère propulsion sont à noter lors de la phase portante. Au niveau de la
hanche la stabilisation du bassin est correcte objectivée par la disparition de la boiterie
d’épaule.
Le locomètre permet d’apprécier une augmentation globale de tous les paramètres de marche
dans les différents domaines (efficacité locomotrice, organisation spatiale du cycle
locomoteur et l’organisation temporelle du cycle locomoteur) :
Une vitesse de marche à 2.51 km/h
Un rééquilibre des longueurs de pas
Une amélioration de la cadence de marche
Groupes musculaires Cotation
Initiale Finale
Membre inférieur
Releveur du pied 2 3
Abducteur de hanche 3 4
Membre supérieur
Abduction d’épaule 2 3
Flexion d’épaule 2 3
Flexion du poignet 2 3
Flexion des doigts 2 3
Extension des doigts 2 3
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23
Le test de marche des 6 minutes met en avant une augmentation du périmètre de marche à 240
mètres (Annexe 2).
Fonctionnalité du membre supérieur
Le Motor Assesment Scale :
Nous notons une amélioration à l’item « mouvement de la main » avec l’augmentation du
score de 5/6 contre 3/6 à l’entrée. Ce score témoigne d’une amélioration motrice de la main
parétique de M.M. Les mouvements sont plus facilement réalisables mais cela demande un
effort important au patient témoignant d’une grande fatigabilité.
Pour l’item « activités avancées de la main » M.M augmente son score nul à 2/6 (celui-ci
étant à 0 lors de l’examen initial). Cette augmentation met en avant une amélioration
fonctionnelle de sa main parétique.
Action research arm test :
Sur ce test M.M présente une nette amélioration de son score qui est désormais de 22/57
pour un score de 7/57 à l’entrée. Les mouvements globaux ne sont pas encore réalisables mais
l’augmentation dans les items « pincer », « tenir » et « saisir » mettent en avant une main plus
fonctionnelle.
Franchay arm test :
À l’entrée, le score de M.M était de 1/5. À ce jour, ce patient obtient un score de 3/5
témoignant d’une amélioration fonctionnelle. L’efficacité de l’utilisation de son membre droit
s’est améliorée. Cependant, chaque activité mettant en jeu une motricité importante de son
épaule droite n’est pas encore réalisable.
Autonomie
L’augmentation du score de 5/13 à 11/13 au RMA montre principalement une
amélioration de l’autonomie de déplacement du patient qui peut à présent exécuter ses
déplacements seul avec une aide technique et sans fauteuil roulant.
M.M présente un score à l’index de Barthel de 90/100 contre 70/100 à l’entrée correspondant
à une autonomie quasiment complète. Ce patient requière encore une aide afin de pouvoir
réaliser les activités d’alimentation et d’habillement.
10 Discussion
La rééducation envisagée avec M.M a été élaboré suivant les recommandations de bonnes
pratiques de la HAS publiées en juin 2012 (7).
Au vu de l’évaluation finale nous observons chez M.M que l’augmentation de la douleur
située à l’épaule du membre supérieur hémiplégique apparait comme un mauvais facteur de
récupération. Cette douleur est apparue lors de l’évaluation finale au cours de la dernière
IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Gaëtan DAUBOEUF
24
journée de prise en charge. Elle a été traité, à la fin de cette évaluation, par de
l’électrostimulation antalgique et une mise au repos. M.M présente une subluxation antérieur
et inférieur de l’articulation gléno-humérale. L’augmentation de la douleur peut donc être due
à la subluxation antérieure non traitée.
Chez l’hémiplégique les douleurs du membre supérieur sont fréquentes et entraînent (21):
Une aggravation du pronostic fonctionnel
Des retentissements sociaux et psycho-affectifs
Une prolongation de la durée du séjour
Ces douleurs peuvent également diminuer les performances fonctionnelles du sujet en
augmentant sa fatigue (6).
Durant la prise en charge, les conseils d’hygiène du membre supérieur, les installations
(écharpe, fauteuils, lit) ont été respectés. Á ce jour, le recentrage articulaire pour la prise en
charge du patient n’a pas été envisagé car supposé délétère pour une épaule possédant peu de
tonus musculaire. Toutefois, ce recentrage articulaire de la tête humérale aurait pu diminuer
les douleurs de l’épaule chez ce patient. L’axe choisi lors de notre prise en charge s’est avéré
inadapté.
La HAS décrit au sein de ses recommandations de bonnes pratiques les différentes méthodes
de rééducations de la fonction motrice chez le sujet hémiplégique.
La HAS nous propose des approches neurophysiologiques et sensorimotrices :
Concept Bobath
Méthode Brunnstrom
Méthode Kabat
Méthode Root
Méthode Perfetti
Parmi celles-ci la méthode Perfetti a été réalisé avec M.M, en adaptant cette technique à un
exercice. Cependant, la réalisation de cet exercice manquait d’approfondissement et aurait pu
être réalisée d’une meilleure façon. Les hypothèses n’étaient pas en accord avec les capacités
motrices du patient. En effet, l’exercice proposé pouvait s’apparenter à un exercice du second
degré avec les yeux ouverts. Chez ce patient, le plus pertinent aurait été de le réaliser en passif
avec les yeux fermés. Cet exercice n’a donc pas été pertinent dans la rééducation.
Cette rééducation sensorimotrice est connue mais rarement appliquée de manière
efficiente du fait de sa complexité. Pour cela, nous allons procéder dans un premier temps à
une mise au point sur cette méthode.
Mise au point sur la méthode Perfetti :
La méthode Perfetti ou exercice thérapeutique cognitif est un exercice sensori -
moteur basé sur la coopération entre le patient et le MK dont le but est de guider la
réorganisation du système de manière plus ciblée que son évolution naturelle (15,16).
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25
Perfetti. C. le défini comme : « une mise en situation du patient face à une série
d’expériences spécifiquement programmées, il permet de parvenir à une récupération
maximale en fonction de la lésion » (15).
Chez le sujet hémiplégique la récupération motrice soulève des hypothèses
rééducatives auxquelles le MK va devoir répondre afin que le patient réacquisse certaines
fonctions déficitaires (15,16,22). Il identifie le problème propre au patient et émet une
hypothèse rééducative qui doit être contrôlable par l’exercice. Cet exercice doit présenter
une difficulté croissante si les réponses sont positives (15,16).
Lors de l’exécution de celui-ci, le patient doit percevoir quelles informations provenant
de l’interaction avec l’objet peuvent êtres négligées ou au contraire privilégiées. Il doit
également apprendre à maitriser les mouvements involontaires en les inhibant (22).
En plus d’être le fondement de la méthode Perfetti, ces arguments sont en lien avec les
principes de prise en charge : ajuster la difficulté aux capacités du patient, cibler les
déficits et proposer une rééducation adaptée.
L’objectif de cet exercice est d’élaborer des modèles qui permettent d’orienter la
conduite thérapeutique en faisant recourt au système cognitif (16). Le MK doit
préalablement déterminer les composants hors normes ou pathologiques sur lesquels le
sujet hémiplégique doit acquérir le contrôle (16).
Parmi ceux-ci on peut retrouver : le déficit de recrutement d’unité motrice, la réaction
anormale à l’étirement, l’irradiation anormale et des schémas moteurs élémentaires.
En fonction des éléments pathologiques, nous pouvons divisés la méthode Perfetti en
différents degrés (15) (tableau VII) :
Tableau VII : Division des exercices
Type d’exercice Composante pathologique Composante du
projet
Premier degré Spasticité
Vérification de
l’hypothèse
perceptive proposée
lors de l’exercice
Deuxième degré Contractions musculaires irradiées
Troisième degré
Dérèglement du recrutement des groupes
musculaires
Quantité et qualité du mouvement
Simultanéité
Optimisation de la trajectoire du mouvement
Dans la pratique, la récupération motrice est rarement homogène au membre
supérieur. Il arrive fréquemment que la motricité proximale soit supérieur à la motricité
distale ou inversement. De plus, nous ne pouvons pas attendre que le patient maitrise
totalement la composante de réaction anormale à l’étirement si celui-ci présente une
motricité suffisante pour réaliser des exercices du second degré (15,16).
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26
Ces exercices peuvent se pratiquer sur la totalité du membre ou sur certains segments
corporels en décidant des paramètres du mouvement comme l’amplitude ou la vitesse
(22).
Les exercices du premier degré :
Ils ont pour objectifs d’apprendre au patient à contrôler la réaction anormale à
l’étirement en reconnaissant les hypothèses perceptives présentées (15,16). Les
caractéristiques de cet exercice sont l’absence de mouvements volontaires, la
reconnaissance avec les yeux fermés et l’élaboration d’hypothèses perceptives de type
somesthésique (tactiles et kinesthésiques) (15). Ils peuvent être de type global ou
segmentaire.
Les exercices du second degré :
Ces exercices ont pour but d’apprendre au patient à contrôler les effets de
l’irradiation provoquée par la contraction active des groupes musculaires plus ou moins
éloignés des groupes musculaires nécessaires au mouvement (15,16).
Dans un premier temps ces exercices sont réalisés les yeux fermés puis lorsque la
capacité de contrôle sur l’irradiation augmente ils pourront être réalisés les yeux ouverts .
Les exercices du troisième degré :
Ceux-ci comprennent tous les exercices par lesquels le patient arrive à adapter le
mouvement aux hypothèses proposées sans faire attention aux composantes anormales
(préalablement maitrisées) (15).
Les effets de cette technique sensorimotrice n’ont pas été beaucoup rapportés dans la
littérature. Seulement 2 publications étudiant la méthode Perfetti chez des sujets
hémiplégiques ont été trouvées.
Une étude contrôlée randomisée de Chanubol et al. évalue les effets de la méthode
Perfetti vis-à-vis de la thérapie conventionnelle chez des patients hémiplégiques en phase
subaigüe (23). D’après celle-ci, cette méthode apporte une amélioration fonctionnelle du
membre supérieur hémiplégique. Cependant cette amélioration n’es t pas supérieure à la
rééducation standard basée sur le travail intensif et bimanuel (23). L’amélioration
fonctionnelle du membre supérieur est notable chez les patients présentant une atteinte
sévère de la motricité au membre supérieur. Cette technique n’a donc pas prouvé sa
supériorité face à la rééducation standard. Couplée à la rééducation traditionnelle avec le
MK, cette technique pourrait montrer un intérêt particulier pour les patients atteints d’une
hémiplégie sévère (23).
L’hémiplégie atteint chaque année 130000 personnes en France ce qui fait d’elle
la première cause de handicap non traumatique. De ce fait, il est nécessaire de faire des
recherches dans ce domaine. Pour cela, la méthode Perfetti est particulièrement adaptée.
Trop souvent négligée et peu approfondie, elle peut présenter de réel avantage à la
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récupération motrice chez des patients présentant de sévères déficits. Cette rééducation
sensorimotrice permettrait alors de stimuler la plasticité cérébrale afin de potentialiser la
récupération motrice, chez des patients étant dans l’impossibilité ou non de bouger leur
membre supérieur.
Toutefois, la méthode Perfetti ne parvient pas à maintenir une motivation
suffisante du patient conduisant à une diminution de l’efficacité du travail et du gain des
capacités fonctionnelles (24). De ce fait, Albiol-Pérez et al. étudient l’association de la
méthode Perfetti à la réalité virtuelle avec le Virtual Fine Motor Rehabilitation (VFMR).
D’après la revue de littérature de la Cochrane, aucune preuve n’a été trouvée pour dire
que la réalité virtuelle apporte une amélioration fonctionnelle du membre supérieur
comparée à la même dose de traitement conventionnel (25).
Cependant, elle apporte un côté motivationnel au patient. En association avec la méthode
Perfetti, elle pourrait alors optimiser cette rééducation sensorimotrice en la rendant plus
motivante pour le patient.
La rééducation virtuelle de Perfetti (VPREHAB) permet d’avoir une rétroaction
visuelle et auditive afin de rendre la séance agréable, ludique et attrayante. Les différents
stades de Perfetti sont respectés, lors du stade 1 un stimulus sonore permet d’offrir une
rétroaction au patient. Lors des stades 2 et 3 le stimulus est d’ordre visuel et auditif.
L’étude est encore en cours d’évaluation mais les résultats semblent prometteurs (24).
Ce nouvel outil de réalité virtuelle au service de la méthode Perfetti pourrait offrir un
élan de nouveauté pour la rééducation sensorimotrice qui a fait ses preuves auparavant. Il
offre également, pour les stades 2 et 3, une possibilité d’auto-rééducation permettant de
coupler la méthode Perfetti aux séances de rééducation traditionnelles dans le domaine de la
Masso-kinésithérapie. La méthode Perfetti étant difficile à mettre en place lors des séances
conventionnelles, cet outil permettrait alors une prise en charge autonome et adaptée du
patient. La rééducation virtuelle de Perfetti pourrait alors offrir une amélioration motrice
intéressante. Outre l’aspect motivationnel, elle peut permettre une prise en charge autonome
du patient permettant d’augmenter l’intensité de prise en charge.
Imagerie motrice et rééducation chez le sujet hémiplégique :
Chez M.M la motricité du membre supérieur au départ de la prise en charge ne
permettait que très peu de mouvements fonctionnels. Tous les exercices proposés pour le
membre supérieur étaient basés sur les capacités motrices du patient. Malgré des
consignes différentes, ces exercices présentaient un caractère répétitif.
L’imagerie motrice (IM) consiste à s’imaginer une séquence motrice sans en faire son
exécution réelle (26–29). De ce fait, elle aurait permis chez ce patient d’offrir une
approche différente en termes de plasticité cérébrale.
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28
Cette récente technique aurait permis chez ce patient de pouvoir imaginer des
mouvements afin de stimuler certaines zones cérébrales et mettre en jeu le mécanisme de
neuroplasticité comme s’il l’avait réellement exécuté. Ceci aurait permis de lui offrir une
approche différente de la réintégration motrice durant les séances.
Cette méthode est facilement abordable par le peu de matériel qu’elle demande et sa
facilité d’exécution, c’est une technique prometteuse dans la rééducation des membres
supérieurs hémiplégiques (26,28).
L’imagerie motrice a d’abord été pratiquée dans le domaine du sport, avec le modèle
PETTLEP qui correspond selon Holmes et Collins à (30):
Physical (physique)
Environment (environnement)
Task (tâche)
Timing (calendrier)
Learning (apprentissage)
Emotion (émotion)
Perspective
D’après la théorie de la simulation, une action est composée d’une phase
d’anticipation de l’action (phase invisible) et d’une phase d’exécution (phase visible)
(26). Durant la phase d’anticipation le patient met en jeu toutes les stratégies de l’action
mais sans la réaliser. Il y a donc une similarité structurale avec l’exécution permettant de
stimuler la plasticité cérébrale (26,27). En effet, la reproduction mentale d’une action
activerait des zones similaires à celles activées lors de tâches fonctionnelles et
participerait donc à la réorganisation neuronale accompagnant la récupération de la
fonction motrice (27,31,32). Ces zones d’activations correspondraient aux zones de
planification et d’exécution du mouvement : le cortex prémoteur, le lobe préfrontal, les
NGC, le thalamus et le cervelet (33).
Cependant, lors de l’IM, des zones du cortex supplémentaires à celles activées sont
stimulées. Donc, couplées au mouvement, elles permettraient d’augmenter les chances de
plasticité cérébrale (33,34). Elle permet d’activer les zones cérébrales nécessaires au
mouvement sans que le patient n’en possède les capacités motrices suffisantes (34).
Afin de pouvoir réaliser l’IM sur un patient il est nécessaire au préalable que celui-ci
possède les capacités de produire une image mentale. Les troubles cognitifs, d’aphasie,
de ralentissement psychomoteur et autre entravent la qualité de la rééducation par IM.
L’évaluation des capacités d’IM étant difficile la chronométrie et le test de latéralité sont
intéressant (26).
L’IM se construit sur des modalités sensorielles, elle peut être interne (avec une
représentation du mouvement sur soi) ou externe (avec une représentation du mouvement
sur une tierce personne) (27).
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29
Nous avons 3 types d’IM :
Kinesthésique (sensation musculo-articulaire et musculo-tendineuse)
Auditive (comme le rythme de succession d’appuis au sol)
Tactile (information sensitive perçue lors de la manipulation de l’objet)
Cependant l’imagerie interne serait plus appropriée à la pratique de l’IM, le patient
parvient plus facilement à imaginer le mouvement sur soi que sur une tierce personne
surtout lors de déficit important de motricité (27,29).
Quelque soit le degré de l’atteinte chez le sujet hémiplégique, l’IM peut contribuer à
la restauration des fonctions motrices (27,33,35). Elle peut être pratiqué durant les 3
phases de l’hémiplégie en fonction des objectifs de rééducation (27). Pour maximiser
l’équivalence fonctionnelle, le patient doit être placé dans la situation la plus adéquate
afin de réaliser la tâche demandée lors de l’IM. La position et l’objet choisi doivent
correspondre au mouvement demandé. Si le patient doit imaginer bouger une cuillère, il
sera plus facile pour lui de l’avoir en main (29).
Comparée à la rééducation standard, l’IM n’a pas montré de supériorité tant dans
l’amélioration motrice que dans la fonctionnelle (31). Toutefois, couplée à la thérapie
conventionnelle elle apporterait des bénéfices supplémentaires sur l’amélioration motrice
et fonctionnelle (26,32–34). La qualité de l’IM dépend étroitement des aptitudes motrices
du patient. La différence de récupération motrice peut se faire au sein même du groupe
ayant pratiqué l’IM (28).
Les avis sont partagés concernant l’effet bénéfique de l’IM sur la motricité. Cependant,
les études ne montrant pas d’effets bénéfiques sont souvent pratiquées sur des sujets
présentant une bonne récupération neurologique (35).
D’après ces différentes études l’IM se présente comme un espoir pour la
récupération motrice et fonctionnelle chez le sujet hémiplégique. Toutefois, nous
constatons une différence dans les tests et protocoles appliqués dans ces publications. Il
faut alors proposer de plus hautes études contrôlées randomisées avec de plus grand
échantillon, possédant des tests et un protocole bien définis.
Décrit ci-dessus, le modèle PETTLEP peut donc répondre comme notice pour la pratique
de l’IM à suivre point par point (29).
L’imagerie motrice et la réalité virtuelle (développée ci-dessus dans le cadre de
l’approfondissement de la méthode Perfetti) font parties des nouvelles approches du sujet
hémiplégiques. Bien qu’elles soient prometteuses et que certaines études apportent la
preuve de leur efficacité, nous n’avons pas assez de recul et de grandes études contrôlées
randomisées afin de prouver leur efficacité à grande échelle.
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30
D’autres techniques de rééducation comme la rééducation assistée par robotique
qui fait partie des nouvelles approches en vogue. Elle en est d’autant plus intéressante
qu’elle présente un haut niveau de preuves scientifiques de valeur internationale, se
basant sur des recherches à grande échelle.
Il existe différents types de robots haptiques à ne pas confondre avec les manipulateurs et
les orthèses robotisées. Le Haptic Master est particulièrement intéressant dans le fai t
qu’il offre un mouvement du membre supérieur dans les 3 plans de l’espace. Ces robots
se présentent sous la forme d’un bras mécanisé dans lequel repose le membre supérieur
du patient. Ils peuvent alors induire chez les patients une assistance, une résistance ou
une amplification des erreurs (36).
Lors des séances de thérapie robotique, l’appareil est généralement relié à une console de
réalité virtuelle permettant de donner un but à atteindre au patient.
La thérapie assistée par robotique semblerait être une nouvelle méthode de
rééducation innovante et motivationnelle du membre supérieur permettant de stimuler la
plasticité cérébrale chez des patients ne possédant pas les capacités motrices suffisantes
pour réaliser une tâche fonctionnelle. Elle présenterait des résultats très encourageant
dans la prise en charge du patient hémiplégique en permettant de répondre à la mise en
place de séances répétitives et intensives (37)(38).
Nous pouvons alors nous poser la question suivante :
Quels seraient les effets de cette rééducation assistée par la robotique sur la
récupération motrice et fonctionnelle du membre supérieur chez le sujet hémiplégique ?
11 Conclusion
La prise en charge d’un patient atteint d’une hémiplégie est complexe. La récupération
motrice doit être un axe primordial de la rééducation pour lui offrir la possibilité de récupérer
l’usage de son membre supérieur hémiplégique. La récupération motrice étant plus difficile au
membre supérieur, l’intensité de la rééducation se doit suffisante afin de stimuler au mieux la
neuroplasticité.
La rééducation proposée chez M.M était axée sur le membre supérieur, ce qui n’a pas fait
obstacle aux améliorations des paramètres de marche.
L’ARA et le Franchay Arm Test permettent de nous montrer l’amélioration fonctionnelle de
son membre supérieur. En corrélation, avec l’index de Barthel, ce patient est devenu plus
autonome durant ses activités quotidiennes.
Sans pour autant diminuer les actions sur le membre inférieur, la rééducation du patient
hémiplégique devrait stimuler d’avantage le membre supérieur parétique. La prise en charge
du membre supérieur hémiplégique se présente sous un nouvel aspect grâce à certaines
techniques émergentes. La rééducation assistée par robotique est une de ces nouvelles
approches pour le membre supérieur hémiplégique. Elle permet, de manière ludique et
motivationnelle, de prolonger la thérapie conventionnelle. Elle parait alors prometteuse dans
le processus de récupération de la fonction motrice chez le patient hémiplégique.
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Annexe 1 : Echelles d’e valuations et traitement me dical du patient
Annexe 1a : Traitement médicamenteux à l’examen initial
AMLOR (Deux fois le soir et une fois le midi) pour l'hypertension
TAMSULOSINE LP 0,4mg (une fois le soir) pour les troubles urinaires
NICOPATCH 21mg (un le matin) pour le sevrage de la cigarette
PRINCI B (un le matin, le midi et le soir) contre la fatigue
SERESTA 50mg 0,5 (si agitation) pour lutter contre l'anxiété
INEXIUM 20mg (un le soir) contre le reflux gastro-œsophagien
ESIDREX 25mg (un le matin) pour l'hypertension artérielle
DIFFU-K 600mg (un le matin et un le soir) pour lutter contre le manque de potassium
LEVOTHYROX 125µg (un le matin) pour lutter contre l'hypothyroïdie
ATACAND 4mg (deux le matin) pour l'hypertension artérielle
EDUCTYL (un le matin) pour lutter contre la constipation.
Annexe 1b : Echelle d'ashworth modifiée
0 : Pas d'augmentation du tonus musculaire
1 : Une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d'un relâchement ou
par une résistance minime en fin du mouvement
1+ : Une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d'une résistance
minime perçue sur moins de la moitié de l'amplitude articulaire
2 : Une augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de l'amplitude
articulaire, l'articulation pouvant être mobilisée facilement
3 : Une augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile
4 : L'articulation concernée est fixée en flexion ou en extension (abduction ou adduction)
Annexe 1c : Indice d'équilibre postural assis
0 : Aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc). Nécessité d'un appui postérieur et
d'un soutient latéral
1 : Position assise possible avec appui postérieur
2 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d'une poussée
quelle qu'en soit la direction.
3 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, et lors d'une poussée déséquilibrante
quelle qu'en soit la direction
4 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, lors d'une poussée déséquilibrante et
lors des mouvements de la tête et du tronc et des membres supérieurs. Le malade remplit les
conditions pour le passage de la position assise à la position debout seul.
Annexe 1d : Echelle de Held et Pierrot-Desseilligny
0 : Absence de contraction
1 : Contraction perceptible sans déplacement du segment
2 : contraction entraînant un déplacement quel que soit l'angle
parcouru
3 : Le déplacement peut s'effectuer contre une légère résistance
4 : Le déplacement s'effectue contre une résistance plus importante
5 : Le mouvement est d'une force identique au côté sain
Annexe 1e : Action research arm test (ARA)
Annexe 1f : Frenchay Arm Test
Annexe 1g : Echelle de Rankin modifiée
Annexe 2a : Tableau comparatif de la
spasticité
Muscles concernés Cotation
07/09/15 09/10/15
Fléchisseur poignet 1 0
Fléchisseur doigts 1 0
Fléchisseurs coude 1 1
Extenseur coude 1 0
Extenseur épaule 0 0
Adducteur épaule 0 0
Fléchisseurs plantaire 1 0
Fléchisseurs genou 1 1
Extenseur genou 1+ 1
Adducteur Hanche 1+1 1
Abducteur Hanche 1+& 1
Fléchisseur Hanche 1 1
Annexe 2b : Tableau comparatif de la
sensibilité superficielle
Territoire
sensitif
Cotation
07/09/15 09/10/15
Avant-pied 6/10 8/10
Voute plantaire 6/10 10/10
Talon 5/10 4/10
Paume de la main 10/10 10/10
Pulpe doigts (P3) 10/10 10/10
Face palmaire P2 10/10 10/10
Face palmaire P1 10/10 10/10
Pulpe du pouce 10/10 10/10
Annexe 2c : Tableau comparatif de la sensibilité profonde
Articulation Sensibilité profonde (07/09/2015)
Statesthésique Kinesthésique
Hanche 5/5 5/5
Genou 5/5 5/5
Cheville 5/5 5/5
Epaule 5/5 5/5
Coude 5/5 5/5
Poignet 2/5 3/5
Pouce 2/5 2/5
Annexe 2 : Tableaux comparatifs entre l’examen initial et final au membre infe rieur et supe rieur
Annexe 2d : Tableau comparatif des amplitudes articulaires
Articulation
Mouvement Amplitude
Rétractions musculaires
à l’examen inital 07/09/15 09/10/15
G D G D
Cheville FD 0° -10° 0° 0° Gastrocnémiens
FP 60° 60° 60° 60°
Genou Flexion 120° 120° 120° 120°
Extension 10° 5° 10° 10° Ischios jambier
Hanche Flexion 125° 125° 125° 125°
Extension 15° 5° 15° 5° Fléchisseurs de hanche
RI 40° 30° 40° 40° Pelvi-trochantériens externes
RE 40° 30° 40° 40° Pelvi-trochantériens internes
Abduction 30° 30° 30° 30°
Adduction 10° 10° 10° 10°
Epaule Flexion 170° 130° 170° 100° Limitation par douleur
Extension 40° 40° 40° 40°
Adduction 0° 0° 0° 0°
Abduction 175° 100° 175° 75° Limitation par douleur
RI (R1) 80° 80° 80° 80°
RE (R1) 30° 15° 30° 20° Rotateur interne
Coude Flexion 140° 140° 140° 140°
Extension 0° 0° 0° 0°
Pronation 90° 90° 90° 90°
Supination 90° 75° 90° 75°
Poignet Flexion 80° 60° 80° 80° Extenseur du poignet
Extension 85° 50° 85° 65° Fléchisseur du poignet
IU 40° 35° 40° 35°
IR 15° 15° 15° 15°
MCP Flexion 90° 90° 90° 90°
Extension 30° 30° 30° 30°
IPP Flexion 120° 120° 120° 120°
Extension 10° 10° 10° 10°
IPD Flexion 90° 90° 90° 90°
Annexe 2e : Tableau comparatif de la motricité
Articulation Mouvement Cotation Position du test
07/09/15 09/10/15
Cheville FD 2 3 Genou tendu. Syncinésie d’effort en extension
de genou
FP 4 4 Décubitus dorsal, genou et hanche tendu
Inversion 4 4 Décubitus dorsal, genou et hanche tendu
Eversion 3 4 Décubitus dorsal, genou et hanche tendu
Genou Flexion 3 4 Décubitus dorsal, hanche fléchie
Extension 4 4 Assis en bord de table
Hanche Flexion 4 4 Décubitus dorsal
Extension 4 4 Position quatre patte, le buste sur la table
RI 3 3 Assis en bord de table, hanche fléchie
RE 2 3 Assis en bord de table, hanche fléchie
Abduction 3 4 Décubitus latéral, genou et hanche tendu
Adduction 4 4 Décubitus dorsal, genou et hanche tendu
Épaule Flexion 2 3 Assis, coude le long du corps
Extension 4 4 Assis, coude le long du corps
Adduction 2 3 Assis, coude le long du corps
Abduction 2 3 Assis, coude le long du corps
RI 3 3 Assis, coude au corps, en R1
RE 2 2 Assis, coude au corps, en R1
Coude Flexion 3 3 Assis, coude au corps, en extension
Extension 3 4 Assis, épaule en flexion à 120°
Pronation 2 3 Assis, coude à 90°
Supination 2 3 Assis, coude à 90°
Poignet Flexion 2 4 Assis, poignet en extension, en supination et
pronation neutre
Extension 2 3 Assis, poignet en flexion, en supination et
pronation neutre
IU 2 3 Assis, coude en supination
IR 2 3 Assis, coude en supination
Doigts Flexion 2 3 Assis, coude en pronation et supination neutre
Extension 2 3 Assis, coude en pronation et supination neutre
Annexe 2f : Comparaison du test de marche des 6 minutes
Résultats 07/09/15 09/10/15
Oxygène Non Non
Deambulateur Non Non
Test de dyspnée EVA EVA
Dyspnée repos 0.0 0
Dyspnée fin 7.0 3.0
SAT moy repos 97 % 98%
HRT moy repos 105 ppm 100 ppm
SAT Min. 93 % 95%
SAT Moy. 97 % 98%
HRT Max. 115 ppm 109 ppm
HRT Moy. 111 ppm 105 ppm
ΔSAT (récup - repos) +2 % = +2% vr +1% = +1% vr
ΔHRT (récup - repos) +9 ppm = +9% vr +7 ppm = +7% vr
Dist. théorique 593 m (Enright) 593 m (Enright)
Dist. parcourue 210 m (35% D.Th) 240 m (40% D.Th)
Dist. min théorique 440 m 440 m
Vitesse moy 0.63 m/s 0.67 m/s
Annexe 2g : Comparaison de la stabilométrie statique avec releveur plantaire