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Richtlinien

Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedrftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches

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SpitzenverbandSpitzenverband

Reinhardtstrae 30, 10117 Berlin Telefon: 030 206288-0 E-Mail: [email protected] Internet: www.gkv-spitzenverband.de

MDS, 45116 EssenTelefon: 0201 8327-0E-Mail: [email protected]: www.mds-ev.de

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Herausgeber:

Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS)Theodor-Althoff-Strae 4745133 EssenTelefon: 0201 8327-0Telefax: 0201 8327-100E-Mail: [email protected]: www.mds-ev.de

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Druck: asmuth druck + crossmedia gmbh & co. kg50829 Kln

2013

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Vorwort

Seit Einfhrung der Pflegeversicherung beruht die Begutachtung von Pflegebe-drftigkeit nach dem SGB XI auf einem Verfahren, das sich unmittelbar aus den gesetzlichen Vorgaben zum Pflegebedrftigkeitsbegriff und zur Begutachtung ableitet. Die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflege-bedrftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richt-linien BRi) sind die einheitliche Begutachtungsgrundlage sowohl fr die Pfle-gekassen als auch fr die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK). Die Verbindlichkeit wird durch den Richtlinienstatus nach 17 sowie 53 a Nr. 1, 2, 4 und 5 SGB XI normiert.

Ziel der Begutachtungs-Richtlinien ist es, bundesweit eine Begutachtung nach ein-heitlichen Kriterien sicherzustellen, die in der Begutachtungspraxis gewonnenen Erfahrungen aufzunehmen und eine strkere Przisierung einzelner Begutach-tungskriterien zu erreichen.

Die aktualisierte Fassung der Begutachtungs-Richtlinien vom 16. April 2013 setzt die begutachtungsrelevanten Themen aus dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) vom 23. Oktober 2012 um, nimmt redaktionell zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung Klarstellung vor und modifiziert das Gutachtenfor-mular.

Erarbeitet wurden die Begutachtungs-Richtlinien und die Ergnzungen in engem Zusammenwirken von MDS, MDK-Gemeinschaft und dem GKV-Spitzenverband unter Einbeziehung der jeweils zustndigen Bundesministerien. Allen daran Betei-ligten gilt dafr unser besonderer Dank.

Berlin und Essen, im August 2013

Gernot Kiefer Dr. Peter Pick

Vorstand GeschftsfhrerGKV-Spitzenverband MDS

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Inhaltsverzeichnis

Richtlinien

A Allgemeines ..........................................................................................12

B Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) 14

B 1 Verantwortung des MDK fr eine qualifizierte Begutachtung ........14

B 2 Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedrftigkeit ..................14

C Verfahren zur Feststellung der Pflegebedrftigkeit ..........................16

C 1 Pflegekasse ...................................................................................16

C 2 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung .............................18

C 2.1 Sichtung der Unterlagen/Einbeziehung der behandelnden rzte/der Pflegeeinrichtungen und/oder der den Antragsteller Pflegenden in die Vorbereitung der Begutachtung .................18

C 2.2 Vorbereitung des Besuchs ......................................................18

C 2.2.1 Festlegung der den Besuch durchfhrenden Person/-en ..18

C 2.2.2 Ankndigung des Besuchs ..............................................19

C 2.2.3 Fehlende Einwilligung des Antragstellers .........................19

C 2.3 Der Besuch ............................................................................20

C 2.4 Begutachtung der Antragsteller im Krankenhaus, in einer stationren Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz ..21

C 2.5 Fehlende oder unzureichende Sicherstellung der Pflege und Versorgung .....................................................................22

C 2.6 Auswertung des Besuchs .......................................................22

C 2.7 Gutachtenabschluss ...............................................................22

C 2.8 Verfahren bei bereits vorliegenden MDK-Gutachten zur Pflegebedrftigkeit ................................................................23

C 2.8.1 Begutachtung bei Hherstufungs- und Rckstufungs- antrgen .........................................................................23

C 2.8.2 Wiederholungsbegutachtung .........................................23

C 2.8.3 Widerspruch ...................................................................24

C 3 Bearbeitungs-/Begutachtungsfristen ..............................................24

D Erluterungen zum Gutachten zur Feststellung der Pflegebedrf- tigkeit gem SGB XI ...........................................................................26

D 01 Anforderungen an das Formulargutachten ..................................26

D 02 Gliederung des Formulargutachtens ............................................27


6

D 03 Definitionen ................................................................................27

D 04 Angaben im Gutachten zum Antragsteller, zur Untersuchung und zur beantragten Leistung .....................................................28

D 1 Derzeitige Versorgungs- und Betreuungssituation .........................29

D 1.1 rztliche/medikamentse Versorgung ....................................29

D 1.2 Verordnete Heilmittel .............................................................30

D 1.3 Hilfsmittel/Nutzung ................................................................30

D 1.4 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung ...........30

D 2 Pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde ..................................31

D 2.1 Pflegerelevante Aspekte der ambulanten Wohnsituation ........31

D 2.2 Fremdbefunde .......................................................................31

D 2.3 Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese) ............................32

D 3 Gutachterlicher Befund .................................................................33

D 3.1 Allgemeinzustand/Befund ......................................................33

D 3.2 Beschreibung von Schdigungen/Beeintrchtigungen der Aktivitten/Ressourcen in Bezug auf Sttz- und Bewegungs- apparat, innere Organe, Sinnesorgane, Nervensystem und Psyche ...................................................................................34

D 3.3 Pflegebegrndende Diagnose(n) ............................................39

D 3.4 Screening und Assessment zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschrnkter Alltagskompetenz ...................40

D 4 Pflegebedrftigkeit .......................................................................42

D 4.0 Grundstze bei der Feststellung der Pflegebedrftigkeit .........42

D 4.0 / I Abgrenzung des zu bercksichtigenden Hilfebedarfs ......42

D 4.0 / II Formen der Hilfeleistung ...............................................44

D 4.0 / III Ermittlung des Hilfebedarfs ..........................................46

D 4.0 / III. / 1 Grundstze ............................................................46

D 4.0 / III. / 2 Hilfebedarf auf Dauer .............................................46

D 4.0 / III. / 3 Ermittlung von Art und Hufigkeit des regelmigen Hilfebedarfs .............................................47

D 4.0 / III. / 4 Ermittlung des zeitlichen Umfanges des regelmigen Hilfebedarfs .............................................48

D 4.0 / III. / 5 Besonderheiten bei der Ermittlung des Hilfebedarfs ..50

D 4.0 / III. / 6 Hilfebedarf und Aktivierende Pflege .......................50

D 4.0 / III. / 7 Hilfebedarf und Rehabilitation, Prvention und Einsatz von Hilfs-/Pflegehilfsmitteln .................51


7

D 4.0 / III. / 8 Besonderheiten der Ermittlung des Hilfebedarfs bei Menschen mit psychischen Erkrankungen oder geistigen Behinderungen .......................................52

D 4.0 / III. / 8. / a Organische, einschlielich symptomatischer psy-chischer Strungen (Demenzen und organische Psychosen) ICD-10 F 0 ......................................53

D 4.0 / III. / 8. / b Psychische und Verhaltensstrungen durch psychotrope Substanzen (Abhngigkeitserkran-kungen) ICD-10 F 1 ..........................................55

D 4.0 / III. / 8. / c Schizophrenie, schizotype und wahnhafte St-rungen (Schizophrene Psychosen) ICD-10 F 2 ....55

D 4.0 / III. / 8. / d Affektive Strungen ICD-10 F 3 ........................56

D 4.0 / III. / 8. / e Intelligenzminderung (Geistige Behinderungen) ICD-10 F 7 ........................................................56

D 4.0 / III. / 8. / f Besonderheiten bei der Begutachtung ...............56

D 4.0 / III. / 9 Besonderheiten der Ermittlung des Hilfebedarfs bei Kindern einschlielich Zeitbemessung .....................57

D 4.0 / IV Begutachtungs- bzw. Bewertungsschritte .....................63

D 4.0 / V Verrichtungen im Sinne des SGB XI ...............................65

D 4.1 Krperpflege .........................................................................67

D 4.2 Ernhrung .............................................................................69

D 4.3 Mobilitt ................................................................................70

D 4.4 Hauswirtschaftliche Versorgung .............................................75

D 4.5 Zustzliche Erluterungen zum Hilfebedarf ...........................76

D 5 Ergebnis .......................................................................................77

D 5.1 Stimmt der unter 1.4 von Pflegepersonen angegebene Pflegeaufwand mit dem gutachterlich festgestellten Hilfebedarf berein? ...............................................................................77

D 5.2 Liegt Pflegebedrftigkeit gem 14, 15 und/oder eine mindestens erheblich eingeschrnkte Alltagskompetenz gem 45a SGB XI vor? ..................................................................77

D 5.2.1 Pflegebedrftigkeit .........................................................77

D 5.2.2 Einschrnkung der Alltagskompetenz .............................80

D 5.2.3 Widerspruchsbegutachtung ............................................80

D 5.2.4 Besonderheiten bei vollstationrer Pflege ........................80

D 5.2.5 Begutachtung in vollstationren Einrichtungen der Hilfe fr behinderte Menschen ...............................................81


8

D 5.3 Liegen Hinweise auf folgende Ursachen der Pflegebedrftigkeit vor? ......................................................................................81

D 5.4 Ist die husliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt? .....81

D 5.5 Ist vollstationre Pflege erforderlich? ......................................82

D 6 Empfehlungen an die Pflegekasse/Individueller Pflegeplan .............84

D 6.1 Prventive Leistungen ...........................................................84

D 6.2 Heilmittel ..............................................................................84

D 6.3 Leistung zur medizinischen Rehabilitation .............................85

D 6.4 Sonstige Therapien ...............................................................90

D 6.5 Hilfsmittel-/Pflegehilfsmittelversorgung ..................................90

D 6.6 Technische Hilfen und wohnumfeldverbessernde Manahmen .93

D 6.7 Verbesserung/Vernderung der Pflegesituation ......................94

D 7 Erluterungen fr die Pflegekasse .................................................95

D 8 Prognose/ Wiederholungsbegutachtung .......................................95

D 9 Beteiligte Gutachter .....................................................................96

E Feststellung von Personen mit erheblich eingeschrnkter Alltags-kompetenz ............................................................................................97

E 1 Verfahren zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschrnk-ter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs ............97

E 2 Besonderheiten zur Feststellung einer erheblich eingeschrnkten Alltagskompetenz bei Kindern unter 12 Jahren ............................104

E 3 Algorithmus zur Feststellung einer eingeschrnkten Alltagskompe-tenz ............................................................................................110

F Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung fr die in 14 SGB XI genannten Verrichtungen der Grundpflege ....................................111

G Formulargutachten ............................................................................120

G 1 Art des Gutachtens .....................................................................120

G 1.1 Gutachten nach Hausbesuch ..............................................120

G 1.2 Gutachten nach Aktenlage .................................................120

G 1.3 Gutachten bei isolierter Feststellung einer Einschrnkung der Alltagskompetenz .........................................................121

G 1.4 Begutachtung in Fllen mit verkrzter Bearbeitungs-/ Begutachtungsfrist .............................................................122

G 2 Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedrftigkeit gem SGB XI ...........................................................................123


9

Anlagen .................................................................................................146

Anlage 1 Gesetzliche Grundlagen zum Begriff und zu den Stufen der

Pflegebedrftigkeit, zum Verfahren der Feststellung sowie fr die Feststellung eines erheblichen Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung ........................................................147

Anlage 2 Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschrnkter

Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs vom 22.03.2002 gendert durch Beschlsse vom 11.05.2006 und 10.06.2008 ...........157

Anlage 3 Richtlinien der Spitzenverbnde der Pflegekassen zur Anwendung der

Hrtefallregelungen (Hrtefall-Richtlinien HRi) vom 10.07.1995, gendert durch Beschlsse vom 19.10.1995, vom 03.07.1996 und vom 28.10.2005 ...............................................................................168

Anlage 4 Psychopathologischer Befund in Anlehnung an die Arbeitsgemeinschaft

fr Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) ............172

Anlage 5 Auszug aus dem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenver-

bandes und der Verbnde der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des PflegVG zu 40 Abs. 4 SGB XI 175

Anlage 6 Mitteilung PflegeZG ..........................................................................188

Anlage 7 Mitteilung Familienpflegezeit ............................................................190

Anlage 8 Erluterung der wichtigsten Fachbegriffe ..........................................192

Anlage 9 Stichwortverzeichnis .........................................................................199


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Richtliniendes GKV-Spitzenverbandeszur Begutachtung von Pflegebedrftigkeitnach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches(Begutachtungs-Richtlinien BRi)vom 08.06.2009 gendert durch Beschluss vom 16.04.20131

Der GKV-Spitzenverband2 hat unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Kassenrztlichen Bundesvereini-gung, der Bundesverbnde der Pflegeberufe und der behinderten Menschen, der Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, der Bundesarbeitsge-meinschaft der berrtlichen Trger der Sozialhilfe, der Kommunalen Spitzenver-bnde auf Bundesebene, der Bundesverbnde privater Alten- und Pflegeheime sowie der Verbnde der privaten ambulanten Dienste

aufgrund der 17, 53a SGB XI

am 08.06.2009 die nachstehenden Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebe-drftigkeit (Begutachtungs-Richtlinien BRi) beschlossen. Diese Richtlinien erset-zen die Richtlinien der Spitzenverbnde der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedrftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches vom 21.07.1997 in der Fassung vom 11.05.2006.

Die Begutachtungs-Richtlinien dienen der Zielsetzung, bundesweit eine Begut-achtung nach einheitlichen Kriterien zu gewhrleisten und eine hohe Qualitt der fr die Feststellung der Pflegebedrftigkeit magebenden Gutachten der Medizinischen Dienste sicherzustellen.

Die Regelungen der Begutachtungs-Richtlinien werden auch in Zukunft an Er-kenntnisse, insbesondere der Pflegewissenschaft, der Medizin und der Recht-sprechung anzupassen sein.

1 Das Bundesministeriums fr Gesundheit hat den Richtlinien mit Schreiben vom 21.05.2013 zugestimmt.2 Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gem 53 SGB XI


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A Allgemeines

Zum 01.01.1995 ist das Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflege-bedrftigkeit in Kraft getreten. Leistungen bei huslicher Pflege erhalten die Ver-sicherten seit dem 01.04.1995, bei stationrer Pflege seit dem 01.07.1996.

Die Leistungen gehen von den Grundstzen Vorrang der huslichen Pflege und Vorrang von Prvention und Rehabilitation aus ( 3 und 5 SGB XI).

Der Vorrang der huslichen vor der vollstationren Pflege stellt eines der wesent-lichen Ziele der Pflegeversicherung dar, damit es den Pflegebedrftigen ermg-licht wird, mglichst lange in ihrer huslichen Umgebung bleiben zu knnen. Diesem Ziel entsprechend gehen auch die Leistungen der teilstationren Pflege und der Kurzzeitpflege denen der vollstationren Pflege vor.

Ein weiteres wichtiges gesundheitspolitisches Ziel kommt in dem Vorrang von Prvention, Krankenbehandlung und Rehabilitation zum Ausdruck. Der MDK ist gehalten, im Rahmen der Begutachtung von Pflegebedrftigkeit zu prfen, ob und ggf. welche Manahmen der Prvention und der medizinischen Rehabilita-tion geeignet, notwendig und zumutbar sind ( 18 Abs. 6 SGB XI). Da die Pflege-kassen selbst nicht Trger dieser Leistungen sind, wirken sie bei den zustndigen Leistungstrgern darauf hin, dass frhzeitig alle geeigneten Manahmen der Prvention, Krankenbehandlung und der Rehabilitation eingeleitet werden, um den Eintritt von Pflegebedrftigkeit zu vermeiden. Die Leistungstrger haben im Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt der Pflegebedrftigkeit ihre Leis-tungen zur medizinischen Rehabilitation und ergnzenden Leistungen in vollem Umfang einzusetzen und darauf hinzuwirken, die Pflegebedrftigkeit zu ber-winden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern ( 5 SGB XI). Die Pflegekasse erbringt vorlufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, wenn eine sofortige Leistungserbringung erforderlich ist und sonst die sofortige Einleitung der Leistungen gefhrdet wre (vgl. 32 SGB XI).

Die Leistungen der Pflegeversicherung tragen dazu bei, dem Pflegebedrftigen3

ein selbstbestimmtes und selbstndiges Leben zu ermglichen. Die Pflegebedrf-tigen knnen im Rahmen von Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit zwischen den aufgrund eines Versorgungsvertrages mit den Pflegekassen zugelassenen am-bulanten und stationren Pflegeeinrichtungen whlen. Auch religisen Bedrf-nissen und den Bedrfnissen nach einer kultursensiblen Pflege ist Rechnung zu tragen; Wnsche nach gleichgeschlechtlicher Pflege sind nach Mglichkeit zu bercksichtigen ( 1,2 SGB XI).

Ein weiteres erklrtes Ziel ist die Strkung der Kompetenz und der Motivation pflegender Angehriger durch Beratung ( 7 SGB XI), durch die bei Bezug von Pflegegeld abzurufenden Beratungseinstze ( 37 Abs. 3 SGB XI) und die Durch-fhrung von Pflegekursen ( 45 SGB XI).

3 Da die Verwendung der geschlechtlichen Paarformen die Verstndlichkeit und Klarheit der Richtlinien erheblich einschrnken wrde, wird auf die Nennung beider Formen verzichtet. Die verwendeten Per-sonenbezeichnungen gelten deshalb jeweils auch in ihrer weiblichen Form.


13

Die Pflege soll auch die Aktivierung der Pflegebedrftigen zum Ziel haben, um vorhandene Fhigkeiten zu erhalten und ggf. verlorene Fhigkeiten zurckzuge-winnen. Um der Gefahr einer Vereinsamung des Pflegebedrftigen entgegenzu-wirken, sollen bei der Leistungserbringung auch die Bedrfnisse des Pflegebe-drftigen nach Kommunikation bercksichtigt werden ( 28 Abs. 4 SGB XI). Dies gilt gleichermaen fr somatisch wie psychisch kranke Menschen sowie fr kr-perlich und geistig behinderte Menschen.

Bei den Leistungen der Pflegeversicherung wird unterschieden zwischen Dienst-, Sach- und Geldleistungen fr den Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaft-licher Versorgung sowie Kostenerstattung, soweit es im SGB XI vorgesehen ist ( 4 SGB XI). Hinzu kommen bei teilstationrer Pflege, Kurzzeitpflege und vollsta-tionrer Pflege die soziale Betreuung sowie die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Im Rahmen der gesetzlich vorgegebenen Hchstgrenzen erhalten die pflegebedrftigen Versicherten und deren Pflegepersonen folgende Leistungen ( 28 SGB XI):

1. Pflegesachleistung ( 36 SGB XI),

2. Pflegegeld fr selbst beschaffte Pflegehilfen ( 37 SGB XI),

3. Kombination von Geld- und Sachleistung ( 38 SGB XI),

4. zustzliche Leistungen fr Pflegebedrftige in ambulant betreuten Wohn-gruppen ( 38a SGB XI),

5. Husliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson ( 39 SGB XI),

6. Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Manahmen ( 40 SGB XI),

7. Tages- und Nachtpflege ( 41 SGB XI),

8. Kurzzeitpflege ( 42 SGB XI),

9. Vollstationre Pflege ( 43 SGB XI),

10. Pflege in vollstationren Einrichtungen der Hilfe fr behinderte Menschen ( 43a SGB XI),

11. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen ( 44 SGB XI),

12. zustzliche Leistungen bei Pflegezeit ( 44a SGB XI),

13. Pflegekurse fr Angehrige und ehrenamtliche Pflegepersonen ( 45 SGB XI),

14. Zustzliche Betreuungsleistungen ( 45b SGB XI),

15. Leistungen des Persnlichen Budgets nach 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX ( 35a SGB XI),

16. Pflegeberatung ( 7a SGB XI),

17. Anschubfinanzierung zur Grndung von ambulanten Wohngruppen ( 45e SGB XI)

18. Verbesserte Pflegeleistungen fr Personen mit erheblich eingeschrnkter Alltagskompetenz ( 123 SGB XI)4

4 neue Leistung ab 01.01.2013


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B Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Kranken- versicherung (MDK)

B 1 Verantwortung des MDK fr eine qualifizierte Begutachtung

Die Begutachtungen sind durch geschulte und qualifizierte Gutachter durchzu-fhren. Sie erfolgen durch rzte, Pflegefachkrfte und andere Fachkrfte, die der Medizinische Dienst fr die Bewltigung des laufenden Arbeitsanfalls vorhlt. Der Medizinische Dienst kann zur Bewltigung von Antragsspitzen und zu spezi-ellen gutachterlichen Fragestellungen rzte, Pflegefachkrfte oder andere geeig-nete Fachkrfte bei der Erstellung des Gutachtens als externe Krfte beteiligen. Die Verantwortung fr die Begutachtung trgt der Medizinische Dienst auch dann, wenn externe Sachverstndige beteiligt waren.

Als externe Krfte sind vorrangig Mitarbeiter anderer Gutachterdienste, insbe-sondere des ffentlichen Gesundheitswesens und der Versorgungsverwaltung oder anderer Sozialleistungstrger zu beauftragen. Sofern ausnahmsweise nieder-gelassene rzte oder Pflegefachkrfte von Sozialstationen, gewerblichen Pflege-diensten sowie in der Pflege selbstndig Ttige als externe Krfte beauftragt werden, ist sicherzustellen, dass keine Interessenkollisionen entstehen.

B 2 Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedrftigkeit

Die zentrale Aufgabe des Medizinischen Dienstes im Rahmen des SGB XI ist die Feststellung der Pflegebedrftigkeit. Dazu ist eine Begutachtung des Antragstellers in seinem Wohnbereich durchzufhren ( 18 Abs. 2 Satz 1 SGB XI). Der MDK hat dabei insbesondere

den urschlichen Zusammenhang des vorliegenden Hilfebedarfs mit Krankheit oder Behinderung,

unter Bercksichtigung vorliegender Krankheiten oder Behinderungen den Hilfebedarf bei den im Gesetz genannten Verrichtungen des tglichen Lebens,

das Vorliegen von Pflegebedrftigkeit und ihre Abstufung sowie

das Vorliegen einer erheblich eingeschrnkten Alltagskompetenz und ihre Ab-stufung

zu prfen und festzustellen.


15

Grundlagen dieser Prfungen und Feststellungen sind

das SGB XI,

die Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschrnkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs (Anlage 2),

diese Begutachtungs-Richtlinien.

Darber hinaus hat der MDK den Pflegekassen einen individuellen Pflegeplan im Sinne von Empfehlungen insbesondere

zu prventiven Leistungen,

zu Heilmitteln,

zu einer Leistung der medizinischen Rehabilitation,

zur Hilfsmittel-/Pflegehilfsmittelversorgung,

zu wohnumfeldverbessernden Manahmen sowie

zur Verbesserung/Vernderung der Pflegesituation

zu unterbreiten.

Die Stellungnahme des MDK hat sich auch darauf zu erstrecken, ob die husliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.

Beantragt der Versicherte vollstationre Pflegeleistungen, hat der MDK auch die Erforderlichkeit vollstationrer Pflege zu prfen.

Diese Anforderungen verlangen vom MDK die angemessene Einbindung unter-schiedlicher Fachkompetenzen in das Verfahren der Begutachtung ( 18 Abs. 7 SGB XI). Unabhngig davon, ob bei der Begutachtung interne oder externe Krf-te ttig werden, erfordert dies eine groe Kooperationsbereitschaft aller am Be-gutachtungsverfahren Beteiligten der unterschiedlichen Professionen.


16

C Verfahren zur Feststellung der Pflegebedrftigkeit

Diese Begutachtungs-Richtlinien erlutern die Begutachtungskriterien und das Begutachtungsverfahren auf der Basis des SGB XI. Sie sichern bundesweit ein-heitliche Mastbe fr die Begutachtung. Nach dem Gesetz sind regionale Ab-weichungen nicht zulssig.

C 1 Pflegekasse

Die Leistungen nach dem SGB XI sind bei der Pflegekasse zu beantragen.

Die Entscheidung ber den Antrag trifft die Pflegekasse unter mageblicher Bercksichtigung des Gutachtens des MDK. Weicht die Pflegekasse von der Empfehlung des MDK zum Vorliegen von Pflegebedrftigkeit und zur Pflegestufe ab, teilt sie dies dem MDK unter Angabe der Grnde mit.

Zur gutachterlichen Prfung der Voraussetzungen der Pflegebedrftigkeit und der Zuordnung zu einer Pflegestufe bermittelt die Pflegekasse dem MDK die Antragsinformationen (dieser sollte Angaben zu Name, Vorname, Geburtsda-tum, Wohnanschrift, Telefonnummer, beantragter Leistung, ggf. Pflegeperson, ggf. Pflegedienst enthalten) und, so weit vorhanden, weitere fr die Begutach-tung erforderliche Unterlagen/Informationen

ber Vorerkrankungen,

ber Klinikaufenthalte und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,

zur Heilmittelversorgung,

zur Hilfsmittel-/Pflegehilfsmittelversorgung,

zum behandelnden Arzt,

zur huslichen Krankenpflege nach 37 SGB V,

hinsichtlich eines Bevollmchtigten/Betreuers mit entsprechendem Aufgaben-kreis.

Im Hinblick auf ggf. verkrzte Bearbeitungs-/Begutachtungsfristen (siehe Punkt C 3.) informiert die Pflegekasse den MDK soweit bekannt darber hinaus ber folgende Sachverhalte:

aktueller Aufenthalt des Antragstellers im Krankenhaus oder einer Rehabilita-tionseinrichtung und vorliegende Hinweise auf Dringlichkeit der Begutach-tung zur Sicherstellung der ambulanten oder stationren Weiterversorgung,

aktueller Aufenthalt des Antragstellers in einem stationren Hospiz,


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Ankndigung der Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenber dem Arbeitgeber der pflegenden Person/Vereinbarung einer Fami-lienpflegezeit nach 2 Abs. 1 des Familienpflegezeitgesetzes mit dem Arbeit-geber der pflegenden Person,

ambulante palliative Versorgung des Antragstellers.

Bei erneuter Beauftragung5 gibt die Pflegekasse auerdem Hinweise auf vorher-gehende Begutachtungen, zur Pflegestufe und Alltagskompetenz sowie zu den Ergebnissen der Beratungseinstze gem 37 Abs. 3 SGB XI.

Die Pflegekasse klrt den Antragsteller bzw. den Bevollmchtigten oder Betreuer ber die Mitwirkungspflichten sowie die Folgen fehlender Mitwirkung auf und fordert ihn auf, dem zustndigen MDK eine Einwilligung zur Einholung von Aus-knften soweit diese fr die Begutachtung erforderlich sind bei den behan-delnden rzten, den betreuenden Pflegepersonen und der betreuenden Pflege-einrichtung zu erteilen (vgl. 18 Abs. 4 SGB XI). Darber hinaus informiert sie den Antragsteller darber, dass im Rahmen der Begutachtung von Pflegebedrf-tigkeit auch geprft wird, ob und ggf. welche Manahmen der Prvention und medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind. In diesem Kontext sollte der Antragsteller gebeten werden, ihm vorliegende Befunde und Entlassungsberichte aus Krankenhusern oder Rehabilitationseinrichtungen fr die Begutachtung bereit zu halten.

Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem MDK die fr die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Ausknfte zu erteilen ( 18 Abs. 5 SGB XI).

Beantragt ein Versicherter,

bei dem das Vorliegen von mindestens erheblicher Pflegebedrftigkeit nach den 14, 15 SGB XI zuvor noch nicht oder mit einem negativen Ergebnis berprft wurde,

der bereits als mindestens erheblich pflegebedrftig im Sinne der 14, 15 SGB XI anerkannt ist und bei dem zuvor keine oder eine in erheblichem Mae eingeschrnkte Alltagskompetenz erkannt wurde,

die isolierte Feststellung des Vorliegens einer erheblich oder in erhhtem Mae eingeschrnkten Alltagskompetenz, hat die Pflegekasse den Antragsteller ber die Voraussetzungen fr das Vorliegen von Pflegebedrftigkeit bzw. die Pflege-stufenzuordnung zu informieren und individuell zu beraten, ob eine gleichzeitige Begutachtung zur Feststellung des Vorliegens von Pflegebedrftigkeit oder zur Zuordnung zu einer anderen Pflegestufe angezeigt erscheint. Hlt der Antrag-steller nach der Beratung an seinem eingeschrnkten Antrag auf Feststellung einer erheblich oder in erhhtem Mae eingeschrnkten Alltagskompetenz fest, beauftragt die Pflegekasse den MDK entsprechend (vgl. Punkt G 1.3 Gutachten bei isolierter Feststellung einer Einschrnkung der Alltagskompetenz).

5 Unter erneute Beauftragung zhlen Hherstufungs- und Rckstufungsantrge, Widerspruchsgut-achten und Wiederholungsbegutachtungen.


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C 2 Medizinischer Dienst der Kranken- versicherung

C 2.1 Sichtung der Unterlagen/Einbeziehung der behandelnden rzte/der Pflegeeinrichtungen und/oder der den Antragsteller Pflegenden in die Vorbereitung der Begutachtung

Der MDK sichtet die Unterlagen der Pflegekasse und prft, ob vor dem Haus-/Krankenhaus-/Heimbesuch/Besuch in sonstigen Einrichtungen (im Folgenden als Besuch bezeichnet) Ausknfte seitens der behandelnden rzte des Antragstel-lers, insbesondere seines Hausarztes, der den Antragsteller Pflegenden, des Krankenhauses bzw. der Pflegeeinrichtung bentigt werden. Hierbei geht es vor allem darum, relevante und aktuelle Informationen, insbesondere zu den pflege-begrndenden Krankheiten oder Behinderungen, zu deren Verlauf und zu durch-gefhrten Behandlungen und Rehabilitationsleistungen sowie zu Art, Umfang und Dauer der Pflege zu erhalten (vgl. 18 Abs. 4 SGB XI). Zu den Auskunfts-pflichten der Vertragsrzte bestehen Vereinbarungen zwischen den MDK und den Kassenrztlichen Vereinigungen. Soweit die angeforderten Unterlagen nicht vorgelegt werden, ist dies im Formulargutachten unter Punkt 2.2 Fremdbe-funde zu dokumentieren. Gleichwohl hat der Gutachter eigene Erhebungen anzustellen.

C 2.2 Vorbereitung des Besuchs

C 2.2.1 Festlegung der den Besuch durchfhrenden Person/-en

Auf der Grundlage der bereits vorhandenen oder von der Pflegekasse berge-benen und ggf. von behandelnden rzten sowie Pflegepersonen oder anderen Personen des Krankenhauses, der sonstigen Einrichtungen oder der Pflegeein-richtungen eingeholten Informationen und des zu erwartenden Schwerpunktes der Begutachtung sollten Arzt und Pflegefachkraft des MDK gemeinsam im Ein-zelfall festlegen, welcher Gutachter (Arzt und/oder Pflegefachkraft, spezielles Fachgebiet, speziell geschulte Gutachter) den Besuch durchfhrt. Dabei wird auch darber entschieden, ob dieser durch Gutachter des MDK oder geeignete externe Fachkrfte erfolgt. Zur umfassenden Beurteilung der Pflegesituation, ins-besondere auch bei der Beurteilung von behinderten oder psychisch kranken Menschen und deren Hilfebedarf, kann die Beteiligung anderer Fachkrfte erfor-derlich sein, z. B. aus dem Bereich der Hilfe fr behinderte Menschen oder der Psychiatrie. Die Begutachtung der Pflegebedrftigkeit von Kindern ist in der Re-gel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation als Gesund-heits- und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderarzt vorzunehmen.

Ein Arzt ist dann mit dem Besuch zu beauftragen, wenn keine oder nur ungen-gende Informationen ber rein medizinische Sachverhalte vorliegen, ansonsten kann den Besuch sowohl eine Pflegefachkraft als auch ein Arzt durchfhren.


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In der Regel ist es ausreichend, dass der Besuch von einem Gutachter durchge-fhrt wird. Ein gemeinsamer Besuch von Arzt und Pflegefachkraft kann dann sinnvoll sein, wenn mit einer besonders schwierigen Begutachtungssituation zu rechnen ist. Zur gemeinsamen Verantwortung von rzten und Pflegefachkrften fr das Gutachten siehe Punkt C 2.7 Gutachtenabschluss.

C 2.2.2 Ankndigung des Besuchs

Der Besuch wird rechtzeitig angekndigt oder vereinbart. Dem Antragsteller sind das vorgesehene Datum der Begutachtung mit einem Zeitfenster von max. 2 Stunden, die voraussichtliche Dauer der Begutachtung, der Name des Gutachters sowie Grund und Art der Begutachtung mitzuteilen. Mit dieser Ankndigung / Vereinbarung wird der Antragsteller gleichzeitig gebeten, eventuell vorhandene Berichte von betreuenden Diensten, Pflegetagebcher, rztliche Unterlagen, derzeitige Medikamente sowie Gutachten und Bescheide anderer Sozialleistungs-trger soweit sie fr die Begutachtung erforderlich sind bereitzulegen. Der Antragsteller ist vorab durch den MDK zu informieren, dass er sich bei Verstndi-gungsschwierigkeiten in der Amtssprache Untersttzung durch Angehrige / Bekannte mit ausreichenden Sprachkenntnissen oder durch einen bersetzer fr den Zeitraum der Begutachtung heranziehen sollte. (Dies kann z. B. im Rahmen der Terminankndigung durch bersendung eines Flyers mit Informationen zur Begutachtung erfolgen.) Der Antragsteller hat sicherzustellen, dass eine Verstn-digung in der Amtssprache mglich ist. Dessen ungeachtet ist das Recht des Antragstellers auf barrierefreie Kommunikation zu gewhrleisten. Die Pflegeper-son sollte beim Hausbesuch zugegen sein.

Bei der Ankndigung des Besuchs ist auf die Verpflichtung der Pflegeeinrichtung hinzuweisen, die zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen, insbesondere die Pflegedokumentation vorzulegen (vgl. 18 Abs. 5 SGB XI). In stationren Ein-richtungen sollte die Pflegefachkraft, die am besten mit der Pflegesituation des Antragstellers vertraut ist, beim Besuch zugegen sein, um die im Zusammenhang mit der Begutachtung erforderlichen Ausknfte zu erteilen.

Falls ein Bevollmchtigter/Betreuer bekannt ist, muss auch dieser benachrichtigt werden.

C 2.2.3 Fehlende Einwilligung des Antragstellers

Verweigert ein Antragsteller, sein Bevollmchtigter oder sein Betreuer eine Be-gutachtung in seinem Wohnbereich, die fr die Feststellung der Pflegebedrftig-keit erforderlich ist, reicht der MDK die Unterlagen mit einem entsprechenden Vermerk an die Pflegekasse zurck.

Wenn in diesen Fllen aus Sicht des MDK ausnahmsweise ein Begutachtungser-gebnis schon nach Aktenlage unzweifelhaft feststeht (z. B. Vorliegen der Voraus-setzungen fr Pflegebedrftigkeit, Pflegestufe und Vorschlge fr Leistungen zur medizinischen Rehabilitation), teilt er dies der Pflegekasse mit.


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C 2.3 Der Besuch

Die Erst- und Folgebegutachtung hat der MDK in der Regel im Wohnbereich des Antragstellers vorzunehmen. Dies gilt fr Antrge auf husliche und vollstatio-nre Pflege gleichermaen. Der Antragsteller hat das Recht, sich whrend des Besuchs des Beistandes dritter Personen zu bedienen. Der Antragsteller hat sich in Ausnahmefllen und bei begrndeten Zweifeln mit einem Identifikationsaus-weis auszuweisen. Ausnahmeflle und begrndete Zweifel mssen im Formular-gutachten hinreichend erlutert werden. Mit Einverstndnis des Antragstellers sollen auch pflegende Angehrige, Lebenspartner oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Antragstellers beteiligt sind, befragt werden. Ein fehlender Identifikationsnachweis fhrt jedoch nicht zum Abbruch des Begut-achtungsverfahrens. Sofern die Begutachtung wegen Verstndigungsschwierig-keiten abgebrochen werden muss, wird ein neuer zeitnaher Begutachtungstermin vereinbart.

Bei Antragstellern auf Leistungen in vollstationren Pflegeeinrichtungen, gelten die unter Punkt C 2.4 Begutachtung der Antragsteller im Krankenhaus, in einer stationren Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz beschriebenen Be-sonderheiten.

Ergibt sich bei der Begutachtung durch eine Pflegefachkraft eine nicht abschlie-end abklrbare rein medizinische Fragestellung (z. B. therapeutische Defizite), ist ein zustzlicher Besuch eines Arztes erforderlich. Dies gilt analog, wenn sich in der aktuellen Begutachtungssituation durch einen Arzt eine nicht abschlieend abklrbare rein pflegerische Fragestellung ergibt (z. B. nicht sichergestellte Pflege).

Wenn ausnahmsweise bereits aufgrund einer eindeutigen Aktenlage fest-steht (siehe Abschnitt G 1.),

ob die Voraussetzungen der Pflegebedrftigkeit erfllt sind,

welche Pflegestufe vorliegt,

ob und ggf. in welchem Mae eine erheblich eingeschrnkte Alltagskompe-tenz vorliegt und

ob und in welchem Umfang geeignete therapeutische bzw. rehabilitative Leis-tungen in Betracht kommen,

kann die Begutachtung des Antragstellers bzw. Pflegebedrftigen im Wohnbe-reich unterbleiben.

Sind weitere Feststellungen (z. B. zur pflegerischen Versorgung, Versorgung mit Hilfs-/Pflegehilfsmitteln oder zur Verbesserung des Wohnumfeldes) notwendig, sind diese im Rahmen eines Besuchs zu treffen.

Stellt der Gutachter im Rahmen einer Begutachtung aus Anlass eines isolierten Antrags auf Feststellung des Vorliegens einer erheblich oder in erhhtem Mae eingeschrnkten Alltagskompetenz (zur insoweit erforderlichen Beratung von Seiten der Pflegekasse vgl. Punkt C 1. Pflegekasse) fest, dass eine weitergehen-


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de Begutachtung zur Feststellung des Vorliegens von Pflegebedrftigkeit oder zur Zuordnung zu einer hheren Pflegestufe voraussichtlich erfolgreich wre, bert der Gutachter den Antragsteller entsprechend. Erweitert der Antragsteller daraufhin sein Antragsbegehren, dokumentiert der Gutachter die Antragserwei-terung, fhrt eine vollstndige Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedrf-tigkeit nach Abschnitt D durch und informiert die Pflegekasse.

C 2.4 Begutachtung der Antragsteller im Krankenhaus, in einer stationren Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz

Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationren Rehabi-litationseinrichtung, ist die Begutachtung in der Einrichtung durchzufhren, wenn Hinweise vorliegen, dass dies zur Sicherstellung der ambulanten oder sta-tionren Weiterversorgung und Betreuung (z. B. Kurzzeitpflege, Wohnumfeldver-besserungen) erforderlich ist oder die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekndigt wurde. oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach 2 Abs. 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart wurde. Gleiches gilt fr Antragsteller, die sich in einem Hospiz befinden. In diesen Fllen kann es zu-nchst ausreichen, eine Aussage zum Vorliegen von Pflegebedrftigkeit im Sinne des SGB XI zu treffen (siehe Punkt C 3 Bearbeitungs-/Begutachtungsfristen). Auch bei dieser Begutachtung sind die Grundstze

Vorrang von Rehabilitation vor Pflege und

Vorrang von ambulanter vor stationrer Pflege

zu beachten.

Soll der Antragsteller dauerhaft stationr gepflegt werden, hat in der Regel im unmittelbaren Anschluss an die Begutachtung in der Einrichtung zeitnah eine ergnzende Begutachtung des huslichen Umfeldes stattzufinden. Diese kann unterbleiben, wenn dadurch der im Rahmen der Begutachtung festzustellende Sachverhalt nicht weiter aufgeklrt werden kann. Das kann zutreffen bei

fehlender Pflegeperson,

Weigerung mglicher Pflegepersonen, die Pflege zu bernehmen oder fort- zusetzen,

fehlender Zutrittsmglichkeit zur Wohnung

oder hnlichen klaren und sicher feststellbaren Tatsachen. Zur Feststellung der Pflegestufe ist dann fr die Bemessung des zeitlichen Mindestpflegeaufwandes bezglich des festgestellten Hilfebedarfs durch Laienpfleger von einer durch-schnittlichen huslichen Wohnsituation auszugehen. Dies gilt auch, wenn der Antragsteller zum Zeitpunkt der Begutachtung im Krankenhaus oder der statio-nren Rehabilitationseinrichtung nicht mehr ber eine eigene Wohnung verfgt.


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Eine durchschnittliche husliche Wohnsituation beinhaltet:

1. Lage der Wohnung: 1. Etage/kein Aufzug/nicht ebenerdig erreichbar

2. Anzahl der Rume je Wohnung: vier (zwei Zimmer, Kche, Diele, Bad)

3. Personen je Haushalt: Zweipersonenhaushalt

4. Ausstattung der Wohnung: Keine behindertengerechte Ausstattung/Zen-tralheizung/Standardkche/Kochnische mit Elektroherd bzw. Gasherd/Stan-dard-WC/Bad/Waschmaschine.

C 2.5 fehlende oder unzureichende Sicherstellung der pflegerischen Versorgung

Wird beim Besuch eine defizitre Pflege- und Versorgungssituation des Antrag-stellers festgestellt, ist die Situation soweit mglich sowohl mit ihm als auch mit der Pflegeperson, der leitenden Pflegefachkraft und dem Heimleiter der voll-stationren Pflegeeinrichtung bzw. Einrichtung der Hilfe fr behinderte Men-schen eingehend zu errtern und unter Punkt 7 Erluterungen fr die Pflege-kasse des Formulargutachtens zu dokumentieren. Der Pflegekasse sind konkrete Vorschlge zur Verbesserung der Pflege und Versorgung des Antragstellers zu unterbreiten. Bei nicht sichergestellter Pflege ist der Gutachter gehalten, der Pfle-gekasse die Einleitung von Sofortmanahmen zu empfehlen.

C 2.6 Auswertung des Besuchs

Die an der Begutachtung beteiligten rzte und Pflegefachkrfte werten gemein-sam die beim o. g. Besuch erhobenen Befunde und die sonstigen Informationen aus.

Sollte ausnahmsweise im Rahmen dieser Auswertung eine abschlieende Beur-teilung nicht mglich sein, muss der Sachverhalt weiter aufgeklrt werden. Dazu ist zu entscheiden, ob ein zustzlicher Besuch und/oder das Hinzuziehen von weiteren sachdienlichen Informationen erforderlich sind. Auch dieser Besuch muss schriftlich oder mndlich angekndigt oder vereinbart werden, unter Hin-weis darauf, dass es sinnvoll sein kann, die an der Versorgung Beteiligten hinzu-zuziehen.

Auch bei der Auswertung des Besuchs, insbesondere bei der Beurteilung von Kindern, behinderten oder psychisch kranken Menschen und deren Hilfebedarf, kann die Beteiligung anderer Fachkrfte erforderlich sein, z. B. aus dem Bereich der Kinderheilkunde, der Hilfe fr behinderte Menschen oder der Psychiatrie (siehe auch Punkt C 2.2.1 Festlegung der den Besuch durchfhrenden Person/-en).

C 2.7 Gutachtenabschluss

Auch bei der Ergebnisdiskussion arbeiten Arzt und Pflegefachkraft des MDK eng zusammen. Dabei ist es Aufgabe des Arztes, alle fr die Beurteilung erforder-lichen medizinischen Feststellungen zu treffen, insbesondere


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den urschlichen Zusammenhang zwischen dem individuellen Hilfebedarf und der Krankheit oder der Behinderung (einschlielich der daraus resultierenden Beeintrchtigungen der Aktivitten) zu prfen sowie

aufgrund der Ressourcen des Antragstellers geeignete therapeutische Leistun-gen aufzuzeigen (siehe Punkt D 6.2 Heilmittel bzw. Punkt D 6.4 Sonstige Therapien) und ggf. eine Rehabilitationsindikation zu stellen (siehe Punkt D 6.3 Leistung zur medizinischen Rehabilitation) oder zu begrnden, warum keine Empfehlung fr eine medizinische Rehabilitation gegeben wird.6

Aufgabe der Pflegefachkraft ist es, alle fr die Beurteilung der Pflege erforder-lichen Feststellungen zu treffen, insbesondere

ermittelt sie den aus den Beeintrchtigungen der Aktivitten abzuleitenden individuellen Hilfebedarf auf der Grundlage der in 14 Abs. 4 SGB XI genann-ten Verrichtungen des tglichen Lebens,

beurteilt sie die individuelle Pflegesituation und entwirft unter Einbeziehung der Feststellungen des Arztes den individuellen Pflegeplan (siehe Punkt 6 Empfehlungen an die Pflegekasse/Individueller Pflegeplan des Formulargut-achtens) unter Bercksichtigung der Ressourcen des Antragstellers.

Das Ergebnis seiner Prfung teilt der MDK der Pflegekasse mittels des Formular-gutachtens (siehe Punkt G Formulargutachten) mit.

C 2.8 Verfahren bei bereits vorliegenden MDK-Gutachten zur Pflegebedrftigkeit

Bei Gutachten aufgrund von Hherstufungs- oder Rckstufungsantrgen, Wider-spruchsgutachten oder Wiederholungsbegutachtungen sind die beim MDK vor-liegenden Gutachten beizuziehen. In dem neuen Gutachten ist die zwischenzeit-liche Entwicklung zu wrdigen und eingehend zu dokumentieren. Wird eine niedrigere Pflegestufe empfohlen, so ist zustzlich darzulegen, inwiefern sich der individuelle Hilfebedarf verringert hat (siehe Punkt D 5.2 Liegt Pflegebedrftig-keit gem 14, 15 und/oder eine mindestens erheblich eingeschrnkte All-tagskompetenz gem 45a SGB XI vor?).

C 2.8.1 Begutachtung bei Hherstufungs- und Rckstufungsantrgen

Bei einer Begutachtung aufgrund eines Hherstufungs- oder Rckstufungsantrags bei bereits anerkannter Pflegebedrftigkeit und/oder Leistungsberechtigung we-gen erheblich eingeschrnkter Alltagskompetenz entspricht das Verfahren dem einer Erstbegutachtung.

6 Konkretisierung siehe Punkt D 6.3 unter Ablauf der Prfung der Notwendigkeit einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation


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C 2.8.2 Wiederholungsbegutachtung

Eine Wiederholungsbegutachtung erfolgt in angemessenen Abstnden. Arzt und Pflegefachkraft empfehlen den Termin unter Bercksichtigung der Prognose. Zum Verfahren wird auf Punkt D 8 Prognose/Wiederholungsbegutachtung ver-wiesen.

C 2.8.3 Widerspruch

Wird im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens nach Auffassung der Pflegekasse eine erneute Begutachtung erforderlich, ist der entsprechende Auftrag zusam-men mit der von der Pflegekasse zur Verfgung gestellten Kopie des Wider-spruchsschreibens den Erstgutachtern vorzulegen. Diese prfen, ob sie aufgrund neuer Aspekte zu einem anderen Ergebnis als im Erstgutachten kommen.

Revidieren die Erstgutachter ihre Entscheidung nicht, ist das Widerspruchsgut-achten nach den unter Punkt C 2.2.1 Festlegung der den Besuch durchfhren-den Person/-en beschriebenen Kriterien von einem anderen Arzt und/oder einer anderen Pflegefachkraft zu erstellen. Die Widerspruchsbegutachtung hat eben-falls in huslicher Umgebung bzw. in der vollstationren Pflegeeinrichtung statt-zufinden, es sei denn, dass in dem Erstgutachten die Pflegesituation ausreichend dargestellt wurde. Dies ist im Widerspruchsgutachten unter Wrdigung des Wi-derspruchs detailliert zu begrnden. Bei der Widerspruchsbegutachtung ist die zwischenzeitliche Entwicklung zu wrdigen, der Zeitpunkt eventueller nde-rungen der Pflegesituation gegenber dem Erstgutachten zu benennen und ggf. auf die jeweilige Begrndung des Widerspruchs einzugehen. Bei der Bearbeitung von Widersprchen behinderter oder psychisch kranker Menschen oder von Kin-dern kann es zur umfassenden Beurteilung der Pflegesituation erforderlich sein, andere Fachkrfte, z. B. aus dem Bereich der Hilfe fr behinderte Menschen, der Psychiatrie oder der Kinderheilkunde, zu beteiligen (siehe auch Punkt C 2.2.1 Festlegung der den Besuch durchfhrenden Person/-en und Punkt C 2.5 Feh-lende oder unzureichende Sicherstellung der Pflege und Versorgung).

C 3 Bearbeitungs-/Begutachtungsfristen

Im Regelfall ist dem Antragsteller sptestens fnf Wochen nach Eingang des An-trags bei der zustndigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schrift-lich mitzuteilen. Dadurch sollen pflegebedrftige Menschen und ihre Angehri-gen schnelle Entscheidungen ber die von ihnen beantragten Leistungen erhalten, um die Pflege zeitnah organisieren zu knnen. Dies stellt hohe Anforde-rungen an die Zusammenarbeit zwischen Pflegekasse und MDK sowie die Ter-min- und Ablaufplanung des MDK und erfordert die Mitwirkung des Antragstel-lers. Fr bestimmte Fallgestaltungen gelten gesetzliche Begutachtungsfristen fr den MDK.

Eine unverzgliche Begutachtung, sptestens innerhalb einer Woche nach Ein-gang des Antrages bei der zustndigen Pflegekasse ist erforderlich, wenn sich


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der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationren Rehabilitationsein-richtung befindet und

Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationren Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erfor-derlich ist oder

die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekndigt wurde oder

mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach 2 Abs. 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart wurde.

Die Wochenfrist gilt auch, wenn

sich der Antragsteller in einem Hospiz befindet oder

der Antragsteller ambulant palliativ versorgt wird.

Die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkrzt werden (siehe 18 Abs. 3 SGB XI).

Eine Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei der zustndigen Pflegekasse ist erforderlich, wenn der Antragsteller sich in huslicher Umgebung befindet, ohne palliativ versorgt zu werden, und die Inan-spruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenber dem Arbeit-geber der pflegenden Person angekndigt wurde oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach 2 Abs. 1 des Familienpflege-zeitgesetzes vereinbart wurde.

In diesen Fllen hat der MDK den Antragsteller unverzglich schriftlich darber zu informieren, welche Empfehlung im Hinblick auf das Vorliegen von Pflegebe-drftigkeit er an die Pflegekasse weiterleitet (fr die Information knnen die in den Anlagen 6 und 7 beigefgten Formulare verwendet werden).

In den vorgenannten Fllen der verkrzten Begutachtungsfrist muss die Empfeh-lung des MDK zunchst nur die Feststellung beinhalten, ob Pflegebedrftigkeit nach dem SGB XI vorliegt. Die abschlieende Begutachtung insbesondere zur Pflegestufe ist dann unverzglich nachzuholen.

Sofern sich im Verfahren eine Verzgerung ergibt, ist der Grund im Gutachten-formular auszuweisen (vgl. Formulargutachten G5).


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D Erluterung zum Gutachten zur Feststellung der Pflege- bedrftigkeit gem SGB XI

Die Gliederung dieses Kapitels erfolgt nach den Punkten des Formulargutachtens, wobei unterschieden wird, ob es sich jeweils um diese Punkte oder zugehrige zustzliche erluternde Bemerkungen der Begutachtungs-Richtlinien handelt.

D 01 Anforderungen an das Formulargutachten

Der MDK teilt das Ergebnis seiner Prfung der Pflegekasse in dem verbindlichen Formulargutachten (Punkt G 2. Formulargutachten zur Feststellung der Pflege-bedrftigkeit gem SGB XI) mit. Darin ist differenziert zu folgenden Sachver-halten Stellung zu nehmen:

Vorliegen der Voraussetzungen fr Pflegebedrftigkeit und Beginn einer min-destens erheblichen Pflegebedrftigkeit (bei Gutachten aufgrund von Hher-stufungs- oder Rckstufungsantrgen, Widerspruchsgutachten oder Wieder-holungsbegutachtungen ggf. Zeitpunkt einer nderung),

Pflegestufe,

Prfung, ob und inwieweit ein auergewhnlich hoher Pflegeaufwand vor-liegt ( 36 Abs. 4 SGB XI, 43 Abs. 3 SGB XI; vgl. Hrtefall-Richtlinien nach 17 Abs. 1 Satz 3 SGB XI Anlage 3),

Vorliegen einer erheblich eingeschrnkten Alltagskompetenz, deren Abstufung und Zeitpunkt des Eintritts (bei Gutachten aufgrund von Hherstufungs- oder Rckstufungsantrgen, Widerspruchsgutachten oder Wiederholungsbegutach-tungen ggf. Zeitpunkt einer nderung),

Umfang der Pflegettigkeit der jeweiligen Pflegeperson(en) ( 44 SGB XI, 166 Abs. 2 SGB VI).

Wird vollstationre Pflege beantragt, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob vollstationre Pflege erforderlich ist.

Darber hinaus hat der MDK in einem Empfehlungsteil insbesondere (individu-eller Pflegeplan)

Aussagen ber die im Bereich der pflegerischen Leistungen im Einzelfall erfor-derlichen Hilfen,

Aussagen ber notwendige Hilfs-/Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbes-sernde Manahmen ( 33 SGB V, 40 SGB XI),

Empfehlungen zur Rehabilitation,

Vorschlge fr Leistungen zur Prvention,

Erluterungen


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Aussagen zur Prognose ber die weitere Entwicklung der Pflegebedrftigkeit und zur Notwendigkeit der Wiederholungsbegutachtung sowie zum Zeitpunkt der Wiederholungsbegutachtung

zu machen.

Ferner hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die husliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist. Der Gutachter ist aufgefordert ggf. Vorschlge zur Verbesserung/Vernderung der Pflegesituation abzugeben. Der Gutachter klrt den Versicherten, dessen Angehrige und Lebenspartner darber auf, dass ein Anspruch auf bermittlung des MDK-Gutachtens besteht und teilt der Pflegekasse mit, ob der Versicherte die Zusendung des Gutachtens wnscht.

D 02 Gliederung des Formulargutachtens

Das Formulargutachten (Punkt G 2. Formulargutachten zur Feststellung der Pfle-ge bedrftigkeit gem SGB XI) gliedert sich in drei systematische Abschnitte, die inhaltlich aufeinander aufbauen.

Im ersten Abschnitt (Punkte 1 3) findet die gutachterliche Erhebung der Ver-sorgungssituation und der pflegebegrndenden Vorgeschichte sowie der Befunde (Ist-Situation) statt.

Dieser Erhebungsteil beinhaltet unter den Punkten 1 und 2.2 die Angaben aus der Sicht des Antragstellers und der Pflegeperson zur Situation im huslichen Bereich bzw. aus Sicht des Antragstellers, der Angehrigen und/oder der zu-stndigen Pflegefachkraft zur Situation in einer vollstationren Einrichtung/vollstationren Einrichtung der Hilfe fr behinderte Menschen und die Doku-mentation der Fremdbefunde.

Unter den Punkten 2.1, 2.3 und 3 werden die vom Gutachter erhobenen Be-funde und Diagnosen dokumentiert.

Im zweiten Abschnitt (Punkt 4 und 5) findet die gutachterliche Wertung auf der Grundlage der erhobenen Befunde und erhaltenen Informationen statt.

Im abschlieenden empfehlenden Abschnitt (Punkte 6 8), der auf den Infor-mationen und Befunden sowie Wertungen der vorherigen Abschnitte auf-baut, unterbreitet der Gutachter Vorschlge zur Gestaltung der erforderlichen Leistungen, macht Angaben zur Prognose und zum Termin der Wiederholungs-begutachtung.

Der Gutachter hat eine Plausibilittsprfung innerhalb der Abschnitte sowie zwischen diesen durchzufhren.

D 03 Definitionen

Pflegepersonen sind Personen, die nicht erwerbsmig einen Pflegebedrftigen im Sinne des 14 SGB XI in seiner huslichen Umgebung pflegen. Leistungen zur sozialen Sicherung nach 44 SGB XI erhlt eine Pflegeperson nur dann, wenn sie eine oder mehrere pflegebedrftige Personen wenigstens 14 Stunden wchent-lich pflegt (vgl. 19 SGB XI).

Erluterungen


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Pflegekrfte/Pflegefachkrfte sind Personen, die aufgrund einer entsprechen-den Ausbildung erwerbsmig pflegen.

Pflegeeinrichtungen sind ambulante und stationre Pflegeeinrichtungen, die unter der fachlichen Verantwortung einer Pflegefachkraft stehen.

Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) sind selbstndig wirtschaftende Einrichtungen, die unter stndiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflege-fachkraft Pflegebedrftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich ver-sorgen (vgl. 71 Abs. 1 SGB XI und 124 SGB XI).

Stationre Pflegeeinrichtungen sind selbstndig wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebedrftige unter stndiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden und ganztgig (vollstationr) oder tagsber oder nachts (teilstationr) untergebracht und verpflegt werden knnen (vgl. 71 Abs. 2 SGB XI).

Stationre Einrichtungen, in denen die Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker oder behinderter Menschen im Vordergrund des Zwecks der Einrichtung stehen, sowie Krankenhuser sind keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des 71 Abs. 2 SGB XI.

D 04 Angaben im Gutachten zum Antragsteller, zur Untersuchung und zur beantragten Leistung

Die geforderten Angaben im Formulargutachten sind bis zum Punkt Alltags-kompetenz eingeschrnkt mit Ausnahme der Verzgerungsgrnde den Un-terlagen der Pflegekasse, die mit dem Antrag vorgelegt werden, zu entnehmen.Verzgerungsgrnde sind:

Der Wohnsitz des Antragstellers ist nicht im Inland

Antragsteller im Krankenhaus/Reha-Einrichtung

Wichtiger Behandlungstermin des Antragstellers

Antragsteller umgezogen

Antragsteller verstorben

Termin von Antragsteller abgesagt (sonstige Grnde)

Beim angekndigten Hausbesuch nicht angetroffen

Hausbesuch musste abgebrochen werden wegen Gewaltandrohung oder hnlich schwerwiegender Grnde

Hausbesuch musste abgebrochen werden wegen Verstndigungsschwierig-keiten (z. B. Muttersprache)

Der Abbruch eines Hausbesuchs oder eine Verzgerung des Begutachtungsver-fahrens sind ausfhrlich zu erlutern.

Erluterungen


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Es sind der Untersuchungstag, der Untersuchungsort sowie die Uhrzeit anzu-geben.

Die nachfolgende Reihenfolge und Nummerierung der Abschnitte entsprechen denen des Formulargutachtens.

D 1 Derzeitige Versorgungs- und Betreuungssituation

Das Gesprch mit dem Antragsteller bzw. der/den Pflegeperson/-en sowie die Ermittlung zur bestehenden Versorgung und Betreuung erlauben einen guten Einstieg in den weiteren Verlauf der Begutachtung. Die Pflegesituation aus der Sicht des Antragstellers und der Pflegeperson bzw. der Pflegefachkraft (Ist-Zustand) ist hier aufzunehmen.

Besonders bei Krankheits- und Behinderungsbildern mit wechselnder Sympto-matik erleichtert dieses Vorgehen dem Gutachter die nachfolgende Beurteilung des Hilfebedarfs.

Im Formulargutachten wird angegeben, welche Personen zur pflegebegrnden-den Vorgeschichte Angaben machen, und ob beim Besuch die Pflegeperson bzw. Pflegefachkraft und/oder weitere Personen wie Freunde, Familienangehrige, Lebenspartner oder Nachbarn zugegen sind.

Es kann erforderlich sein, sowohl die Pflegeperson bzw. Pflegefachkraft als auch den Antragsteller allein zu befragen. Die Mglichkeit eines getrennten Gesprchs ist ggf. anzubieten.

Weichen die Angaben des Antragstellers und der Pflegeperson bzw. Pflegefach-kraft voneinander ab, ist dies zu dokumentieren.

D 1.1 rztliche/medikamentse Versorgung

Die rztliche/fachrztliche Versorgung ist im Formulargutachten anzugeben. Dabei sind die Art des Arztkontaktes (Haus- und/oder Praxisbesuch) und die Hu-figkeit (wie oft pro Woche oder wenn seltener pro Monat) zu dokumentieren. Bei Praxisbesuchen ist anzugeben, ob der Antragsteller die Praxis selbstndig oder in Begleitung aufsucht und ob Wartezeiten anfallen.

Es sind auch die aktuelle medikamentse Therapie und Besonderheiten der Ver-abreichung zu erfragen, und ob der Antragsteller die Medikamente selbstndig einnimmt. In begrndeten Einzelfllen ist mit Einwilligung des Antragstellers, Bevollmchtigten oder Betreuers Kontakt zum behandelnden Arzt aufzunehmen.

Formular-gutachten

Formular-gutachten


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D 1.2 Verordnete Heilmittel

Anzugeben sind Art (z. B. Physikalische Therapien, Ergotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, podologische Therapie), Hufigkeit (wie oft pro Woche oder wenn seltener pro Monat) sowie ggf. die Dauer der Heilmittelversorgung. Es ist anzugeben, ob der Antragsteller den Therapeuten selbstndig oder in Beglei-tung aufsucht, ob Wartezeiten anfallen oder ob der Therapeut zur Behandlung ins Haus kommt.

D 1.3 Hilfsmittel/Nutzung

Alle Hilfsmittel/Pflegehilfsmittel/technischen Hilfen des Antragstellers, ungeach-tet der Kostentrgerschaft, einschlielich Verbrauchsgter sind aufzufhren. Aufzunehmen ist, ob die Hilfsmittel benutzt werden oder nicht und in welchem Umfang durch ihre Anwen-dung/Nichtanwendung die Pflege bei den im Gesetz definierten tglich wiederkehrenden Verrichtungen beeinflusst wird. Im Laufe der Begutachtung ist zu prfen, ob durch den Hilfsmitteleinsatz der Hilfebedarf beeinflusst oder kompensiert wird (Punkt 3.2 Beschreibung von Schdigungen/Beeintrchtigungen der Aktivitten/Ressourcen in Bezug auf Sttz- und Bewe-gungsapparat, innere Organe, Sinnesorgane, Nervensystem und Psyche des Formulargutachtens). Kann durch Schulung/Training des Hilfsmittelgebrauchs dieser pflegerelevant verbessert werden, hat der Gutachter dies im individuellen Pflegeplan (Punkt 6.5 Hilfsmittel-/Pflegehilfsmittelversorgung des Formular-gutachtens) anzugeben.

D 1.4 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung

Unter diesem Punkt sind alle Pflege- und Betreuungsleistungen, unabhngig von der Kostentrgerschaft, nach Art, Hufigkeit, Zeitpunkt (insbesondere auch ncht-liche Hilfeleistungen) und ggf. Dauer stichpunktartig im Freitext zu dokumentieren. Grundlage dafr sind die Angaben der an der Pflege Beteiligten (Antragsteller, Betreuer, Pflegeperson, Pflegekraft). Ebenfalls ist aufzunehmen (s. D 5.1), ob die angegebenen Pflegepersonen, die unter 14 Stunden pro Woche pflegen, weitere Pflegebedrftige versorgen.

Bei huslicher Krankenpflege nach 37 SGB V oder Pflege durch Pflegeeinrich-tungen im Sinne des SGB XI sind die Leistungen im Freitext zu dokumentieren. Es sind Name und Anschrift der Pflegeeinrichtung ohne Angabe der Pflegezeit anzugeben. Insbesondere ist anzugeben, ob rund um die Uhr erforderliche hus-liche Krankenpflege erfolgt.

Bei Pflege/Betreuung durch Angehrige/Bekannte (Pflegeperson/-en) ist die dar-gestellte Versorgungssituation stichpunktartig im Freitext zu dokumentieren. Die Selbsteinschtzung des zeitlichen Pflegeaufwands ist in Stunden pro Woche (co-diert in den Stufen unter 14 Stunden, 14 bis unter 21 Stunden, 21 bis unter 28 Stunden und 28 Stunden und mehr) in der Tabelle mit Angabe des Namens, der Anschrift, mglichst auch der Telefonnummer und des Geburts-datums anzugeben. Die gutachterliche Wertung der Angaben in Abgleich mit

Formular-gutachten

Formular-gutachten

Formular-gutachten


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dem Hilfebedarf erfolgt unter Punkt 5.1 Stimmt der unter 1.4 von Pflegeper-sonen angegebene Pflegeaufwand mit dem gutachterlich festgestellten Hilfebe-darf berein? des Formulargutachtens.

Des Weiteren ist unter Betreuung durch sonstige Einrichtungen anzugeben, ob und ggf. fr welche Zeit eine Pflege/Betreuung in tagesstrukturierenden Ein-richtungen (z. B. Kindergrten, Schulen, Einrichtungen der Hilfe fr behinderte Menschen) stattfindet.

Abschlieend ist anzugeben, ob der Antragsteller allein lebt. Wenn nein ist zustzlich zu klren, ob er in einer ambulant betreuten Wohngruppe lebt. Fr die Feststellung, ob der Antragsteller in einer ambulant betreuten Wohngruppe lebt, ist nur auf die Angaben des Antragstellers abzustellen. Dafr ist zu erfassen, ob der Versicherte nach eigenen Angaben in einer ambulanten Wohngruppe mit mindestens zwei weiteren pflegebedrftigen Personen (mindestens Pflegestufe I) nach 38a SGB XI lebt.

Werden freiheitsentziehende (unterbringungshnliche) Manahmen (z. B. Ein-schlieen, Fixieren im Bett/Sessel/Rollstuhl, Sedieren) geschildert, sind diese zu dokumentieren. Sofern die Manahmen aus dem Wunsch einsichtsfhiger An-tragsteller nach Sicherung (z. B. Bettgitter, Therapietisch) resultieren, ist dies zu dokumentieren.

D 2 Pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde

D 2.1 Pflegerelevante Aspekte der ambulanten Wohnsituation

Der Gutachter hat sich ein umfassendes und genaues Bild von der Wohnsituation des Antragstellers zu machen, zumal sich diese umweltbezogenen Kontext- faktoren frdernd oder hemmend auf den Hilfebedarf auswirken knnen. Zu dokumentieren sind:

Lage der Wohnung (Stufen zum Hauseingang, Etage, Fahrstuhl).

Anzahl der Rume, Stufen oder Treppen in der Wohnung, Erreichbarkeit von Bad/Waschmglichkeit und Toilette, Erreichbarkeit des Telefons.

Behindertenadaptierte Verhltnisse oder Erschwernisse (z. B. Trbreite, Schwellen, Art des Bettes, Art der Heizungsanlage).

Die Sicherheit der unmittelbaren Umgebung des Antragstellers (z. B. lose Teppi-che, rutschiger Holzboden) ist anzugeben und ggf. unter Punkt 6.7 Verbesse-rung/Vernderung der Pflegesituation des Formulargutachtens Empfehlungen auszusprechen.

D 2.2 Fremdbefunde

Die vorliegenden Befundberichte sind zu prfen und auszuwerten, ob sie be-deutsame Angaben ber

Formular-gutachten

Formular-gutachten

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die pflegeverursachenden Schdigungen und Beeintrchtigungen der Aktivi-tten,

noch vorhandene Ressourcen sowie

die Art und den Umfang des Pflegebedarfs

enthalten.

Hierzu sind im Begutachtungsverfahren vorgelegte Berichte zu bercksichtigen, wie

Pflegedokumentationen,

Krankenhaus-, Rehabilitations- und Arztberichte (insbesondere des Hausarztes oder des behandelnden Facharztes),

Berichte z. B. von Werksttten fr behinderte Menschen und von Therapeuten,

Pflegeberichte (z. B. berleitungsberichte von ambulanten und stationren Einrichtungen),

bereits vorliegende sozialmedizinische Gutachten (z. B. zur Feststellung von Pflegebedrftigkeit, Rehabilitationsgutachten).

Ergeben sich aus den Fremdbefunden Hinweise auf freiheitsentziehende (unterbringungshnliche) Manahmen (z. B. Einschlieen, Fixieren im Bett/Sessel/Roll-stuhl, Sedieren), ist dies hier zu dokumentieren. In stationren Pflegeeinrich-tungen werden solche Manahmen dokumentiert; es ist eine Genehmigung des Betreuungsgerichts erforderlich, wenn solche Manahmen regelmig fr unver-zichtbar gehalten werden. Sofern die Manahmen aus dem Wunsch einsichtsf-higer Antragsteller nach Sicherung (z. B. Bettgitter, Therapietisch) resultieren, muss sich dies aus der Pflegedokumentation ergeben und ist hier zu dokumen-tieren.

D 2.3 Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese)

Nach Darstellung der wesentlichen aktuellen Probleme in der Selbstversorgung sind Beginn und Verlauf der Krankheiten/Behinderungen im berblick zu schil-dern, die urschlich fr die bestehende Hilfebedrftigkeit sind. Der Gutachter soll hier die pflegebegrndenden Krankheiten/Behinderungen zuerst darstellen und weitere, sich nur gering oder unbedeutend auf die Hilfebedrftigkeit auswir-kende Krankheiten/Behinderungen erst danach nennen. Das alleinige Aufzh-len von Diagnosen ist nicht ausreichend.

Vorerkrankungen, die sich nicht auf die Hilfebedrftigkeit auswirken, sollen nur angegeben werden, wenn sie fr die Gesamteinschtzung der Situation, z. B. bei den Rehabilitationsmglichkeiten, von Bedeutung sind.

Sofern innerhalb der letzten vier Jahre eine Leistung zur medizinischen Rehabili-tation stattgefunden hat bzw. stattfindet, ist dies vom Gutachter unter genauer Angabe der Rehabilitationsform (ambulant, mobil, stationr) und nach Mglich-keit unter Angabe der Art (geriatrisch bzw. indikationsspezifisch) zu benennen

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(Rehabilitationsleistungen im letzten Jahr vor der Begutachtung sind gesondert auszuweisen). Der subjektive Erfolg abgeschlossener Leistungen der medizini-schen Rehabilitation ist zu dokumentieren.

Eventuell vorhandene lngerfristige Aufzeichnungen ber den Pflegeverlauf (Pfle getagebuch/Pflegedokumentation, Anfallskalender, Entwicklungsbericht fr Rehabilitationstrger) sind zu bercksichtigen.

Bei Gutachten aufgrund von Hherstufungs- oder Rckstufungsantrgen, Wider-spruchsgutachten oder Wiederholungsbegutachtungen reicht ein Verweis auf das Vorgutachten nicht aus. Eine Zusammenfassung der Vorgeschichte und die Erhebung der ausfhrlichen Zwischenanamnese sind zu dokumentieren. Es ist darzulegen, worauf Vernderungen des Hilfebedarfs zurckgefhrt werden. In stationren Pflegeeinrichtungen ist in diesem Kontext auch anzugeben, ob der Pflegebedrftige an zustzlichen aktivierenden oder rehabilitativen Manahmen der Einrichtung teilgenommen hat.

Bei der Begutachtung von Kindern sind bei Erhebung der Anamnese auch Aus-sagen zu Schwangerschaft, Geburtsverlauf, wenn mglich zu Apgar-Werten (gelb-es Vorsorgeheft) und frhkindlicher Entwicklung zu machen, soweit die Sch-digung(en) aus dieser Zeit resultieren.

D 3 Gutachterlicher Befund

D 3.1 Allgemeinzustand/Befund

Hier sollen vom Gutachter offensichtliche Elementarbefunde wiedergegeben wer-den, die durch einfache Untersuchung und Inaugenscheinnahme des Antragstel-lers mit den fnf Sinnen ohne apparativen Aufwand erhalten werden knnen, um ein nachvollziehbares Bild des Antragstellers und seines Pflegezustandes und nicht nur eine Summe von Einzelbefunden zu erhalten.

Hier ist auch festzuhalten, wie der Antragsteller beim Hausbesuch angetroffen wurde (z. B. selbst die Tr ffnend, im Bett liegend, vollstndig bekleidet) ein-schlielich erster Eindrcke ber Interaktion bei der Kontaktaufnahme. Hier sind auch eventuell freiheitsentziehende (unterbringungshnliche) Manahmen (z. B. Einschlieen, Fixieren im Bett/Sessel/Rollstuhl, Sedieren) zu beschreiben, die der Gutachter feststellt.

Aussagen zum Ernhrungs- (Gre, Gewicht), Krfte- (z. B. Hndedruck, Gang-bild) und Pflegezustand (z. B. Haare, Ngel, Kleidung, Wohnumfeld) sind zu do-kumentieren, ggf. vorliegende Bettlgerigkeit ist anzugeben. Befunde wie Zya-nose, Dyspnoe und Oedeme knnen auch schon hier erwhnt werden.

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KinderEs ist der globale Entwicklungsstand wie er vom Gutachter durch eigene Beo-bachtung und Befragung der Eltern festgestellt wurde darzustellen. Hierzu ge-hren auch Angaben zu Gre und Gewicht, die unter Bercksichtigung der Aktualitt dem gelben Vorsorgeheft entnommen werden knnen.

Erwhnt werden kann hier das Verhalten des Kindes, das der Gutachter schon whrend des Gesprchs mit den Eltern beobachten kann (z. B. Antriebsarmut, psychomotorische Unruhe, Erregbarkeit).

D 3.2 Beschreibung von Schdigungen/Beeintrchtigungen der Aktivitten/Ressourcen in Bezug auf Sttz- und Bewegungsapparat, innere Organe, Sinnesorgane, Nervensystem und Psyche

Die Angaben des Antragstellers und/oder seiner Bezugsperson zum Hilfebedarf, die Vorgeschichte sowie Art und Ausma der Krankheit/Behinderung bestimmen den notwendigen Untersuchungsumfang. Vorliegende Befundberichte sind zu bercksichtigen. Der Gutachter muss sich ber die Schdigungen, Beeintrchti-gungen der Aktivitten und Ressourcen des Antragstellers selbst ein Bild machen.

Die Aufzhlung von Diagnosen ist nicht angebracht, da damit Schdigungen und insbesondere Beeintrchtigungen der Aktivitten und noch vorhandene Ressour-cen nicht abgebildet werden knnen. Die Befunderhebung deckt Schdigungen, Beeintrchtigungen der Aktivitten und Ressourcen auf.

Eine Schdigung ist charakterisiert durch einen beliebigen Verlust oder eine Normabweichung in der psychischen, physiologischen oder anato-mischen Struktur oder Funktion. Sie ist unabhngig von der tiologie und umfasst die Existenz oder das Auftreten einer Anomalie, eines Defektes oder Verlustes eines Gliedes, Organs, Gewebes oder einer anderen Krperstruktur, auch eines Defektes in einem funktionellen System oder Mechanismus des Kr-pers einschlielich des Systems der geistigen Funktionen.

Eine Beeintrchtigung der Aktivitten ist Folge einer Schdigung und stellt jede Einschrnkung oder jeden Verlust der Fhigkeit, Aktivitten in der Art und Weise oder in dem Umfang auszufhren, die fr einen Men-schen als normal angesehen werden kann, dar. Sie betrifft komplexe oder integrierte Aktivitten, wie sie von einer Person oder dem Krper als Ganzem erwartet werden und wie sie sich als Aufgabe, Fhigkeit und Verhaltensweise darstellt. Die Beeintrchtigung der Aktivitten stellt eine Normabweichung dar, die sich in der Leistung der Person, im Gegensatz zu der des Organs oder des Organismus, ausdrckt.

Ressourcen sind vorhandene Fhigkeiten, Krfte und Mglichkeiten, die einem kranken, behinderten oder alten Menschen helfen, sein Leben und seine Krankheit oder Behinderung zu bewltigen. Ressourcen sollen bei der Pflege erkannt und gefrdert werden, um die Selbstndigkeit so lange und so weit wie mglich zu erhalten.

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Die im Rahmen der Begutachtung feststellbaren Schdigungen in den einzelnen Organsystemen sind prgnant nach Art, Lokalisation und Grad ihrer Ausprgung zu dokumentieren.

Die Beschreibung der Beeintrchtigung der Aktivitten soll auf einer Prfung der vorhandenen Funktionen basieren, dabei sollte der zu untersuchende Antragstel-ler alle geeigneten zur Verfgung stehenden Hilfsmittel nutzen knnen. Ihre Ver-wendung ist durch den Gutachter bei der jeweiligen Funktionsprfung in ihrer Auswirkung mit zu beschreiben. Sollten zustzlich personelle Hilfen erforderlich sein, so ist dies gleichfalls zu vermerken. Im Rahmen der Begutachtung im ambu-lanten Bereich sollte der Gutachter gemeinsam mit dem zu untersuchenden An-tragsteller alle Rume aufsuchen, in denen regelmig grundpflegerische Ver-richtungen durchgefhrt werden. Hierzu gehrt auch das Treppensteigen, wenn die vom Antragsteller genutzten Rumlichkeiten durch Treppen miteinander ver-bunden sind.

Die in diesem Zusammenhang festgestellten Ressourcen sind ebenso zu doku-mentieren.

Wenn Untersuchungen nicht durchgefhrt werden knnen, z. B. bei ausge-prgten Schmerzzustnden oder bei schweren psychischen Strungen, hat der Gutachter dies zu dokumentieren und ggf. zu begrnden.

Bei Gutachten aufgrund von Hherstufungs- oder Rckstufungsantrgen, Wider-spruchsgutachten oder Wiederholungsbegutachtungen mssen diese Befunde die Beurteilung des Erfolgs von Rehabilitations- und Pflegemanahmen ermgli-chen. Falls sich hieraus ein vernderter Hilfebedarf ergibt, dienen diese Befunde als Beleg fr die Begrndung einer vernderten Pflegeeinstufung.

Aus diesem Vorgehen ergibt sich fr den Gutachter ein positives/negatives Leis-tungsbild des Antragstellers hinsichtlich dessen Hilfebedarfs, der unter Punkt 4 nach Art und Umfang zu bewerten ist.

Bei Vorliegen von demenzbedingten Fhigkeitsstrungen, geistiger Behinderung oder psychischer Erkrankung muss das Screening- und ggf. Assessment-Verfah-ren durchgefhrt werden (siehe Punkt D 3.4 Screening und Assessment zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschrnkter Alltagskompetenz).

Unabhngig von ihrer Ursache sind alle pflegerelevanten Schdigungen zu beschreiben, die Auswirkungen auf den Sttz- und Bewegungsapparat, die inneren Organe, die Sinnesorgane, das Nervensystem und die Psyche haben.

Schdigungen am Sttz- und Bewegungsapparat sind z. B.

Verlust von Gliedmaen/Kontrakturen/Gelenkfehlstellungen/Paresen (schlaff/spastisch),

Bewegungsstrungen wie z. B. Athetosen/Akinesien/Gleichgewichtsstrungen/ Sensibilittsstrungen/Tremor.


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Schdigungen an den inneren Organen sind z. B.

Schdigung der Herzkreislauf- und Atmungsfunktion (z. B. Zyanose/Luftnot in Ruhe oder unter Belastung/Oedeme/Herzrhythmusstrungen/Brustschmerz/Husten/Auswurf),

Schdigung der Magen-Darm-Funktion (z. B. belkeit/Erbrechen/Verstopfung/Durchfall/ Darminkontinenz/Schluckstrungen/Strungen der Nahrungsverwer - tung),

Schdigung der Harnausscheidungsfunktion (z. B. Miktionstrung/Inkontinenz).

Auch Hautvernderungen sind hier zu beschreiben wie z. B. Dekubital- und/oder andere Ulcera (Lokalisation, Gre und Wundbeschaffenheit), Pergamenthaut.

Schdigungen an den Sinnesorganen sind z. B.

Sehkraftminderung/Blindheit,

Schwerhrigkeit/Taubheit.

Neurologische Schdigungen fallen hufig bereits bei der Untersuchung des Sttz- und Bewegungsapparates auf, z. B. Bewegungsstrungen, Tremor, Pare-sen sowie Vernderungen der Stamm- und Extremittenmuskulatur.

Daneben sollte der Gutachter aber auch beurteilen, ob Hirnwerkzeugstrungen (z. B. Aphasie, Apraxie, Agnosie, Neglect) vorliegen. Grundlage der Beschreibung der Schdigungen bildet der psychopathologische Befund (siehe Anlage 4), ggf. ergnzt durch Elemente aus psychometrischen Testverfahren (z. B. MMSE, FTDD, DemTect).

Psychische Strungen zeigen sich in

Strung des quantitativen Bewusstseins (z. B. Somnolenz, Sopor, Prkoma, Koma) und des qualitativen (z. B. Bewusstseinseinengung, Bewusstseinsver-schieben),

Strung der Perzeption und Aufmerksamkeit (z. B. gestrte Fhigkeit zur Aus-richtung der geistigen Aktivitt auf einen oder mehrere bestimmte Gegen-stnde/Themen),

Strung des Erinnerungsvermgens (z. B. Merkfhigkeit-, Kurz- und Langzeit-gedchtnis-strungen, Konfabulation),

Strung der emotionalen Funktion und Willensfunktion (z. B. depressive Stim-mung, Angst, Insuffizienzgefhle, Euphorie, Gereiztheit, Antriebslosigkeit, Antriebshemmung, psychomotorische Unruhe, Logorrhoe),

Strung der Intelligenz (z. B. geistige Behinderung, Strungen von Aufnahme, Speichern und Wiedergabe neuer Gedchtnisinhalte),

Strung des Denkens (z. B. inhaltliche Denkstrung: Wahnerleben; formale Denkstrung: Beeintrchtigung der Abstraktion, des logischen Denkens; Gedankenflucht),


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Strung des Wahrnehmens (z. B. Halluzinationen),

Strung der vegetativen Funktionen (z. B. Schlafstrungen, Appetitstrungen).

Beeintrchtigungen der Aktivitten und Ressourcen beziehen sich immer auf den ganzen Menschen. Durch eine genaue Befunderhebung sind die sich aus den Schdigungen ergebenden Beeintrchtigungen der Aktivitten und Ressour-cen hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die Verrichtungen des tglichen Lebens aufzuzeigen. Es ist zu prfen, inwieweit der Antragsteller selber Angaben ma-chen kann, ob er sich in seiner Wohnung zurecht findet, ob er Aufforderungen erfassen und umsetzen kann. Hilfreich ist es, den Antragsteller den Tagesablauf schildern zu lassen und sich einzelne Verrichtungen exemplarisch demonstrieren zu lassen.

Um Beeintrchtigungen der Aktivitten und Ressourcen im Einzelnen abzubilden, hat der Gutachter z. B. Bewegungsmglichkeiten der Arme und Beine (grobe Kraft, Nacken- und Schrzengriff, Pinzettengriff, Greiffunktion), Hals- und Rumpf-bewegungen (Vorbeugen im Stehen, im Sitzen), Umlagerung, Gehen, Stehen, Treppensteigen darzustellen. Insbesondere ist auszufhren, ob und inwieweit durch vorhandene Hilfs-/Pflegehilfsmittel (z. B. Einsatz von Greif- und Gehhilfen, Rollator, Rollstuhl, Prothese) oder andere technische Hilfen die Beeintrchtigung einer Aktivitt ausgeglichen wird.

Obwohl als Hinweis fr das Vorliegen einer Darm- und/oder Blaseninkontinenz zum Zeitpunkt der Untersuchung oft nur indirekte Anzeichen festzustellen sind, ist hierauf wegen der groen Bedeutung fr den Pflegebedarf besonders einzu-gehen. Bei der Beschreibung sind ggf. zum Einsatz kommende Hilfsmittel (z. B. Stomaartikel/Blasenkatheter /Inkontinenzprodukte) zu benennen. Bei Verwen-dung von PEG-/Magensonden ist auch Nahrungsart, Menge und Applikations-form aufzufhren. Ebenso sind Beeintrchtigungen der Aktivitten und Ressour-cen beim Lesen, Erkennen von Personen, Umrissen oder kleinen Gegenstnden, bei der Orientierung in der Wohnung, der Reaktion auf Gerusche, der Verstn-digung im Gesprch aufzuzeigen (z. B. Einsatz von Brille, Hrgert, Kommunika-tionshilfen).

Die Beschreibung der Beeintrchtigung der Aktivitten und Ressourcen hat sich auch auf folgende Bereiche zu erstrecken:

Orientierung

Orientierung beschreibt das Bescheid wissen ber Ort, Zeit, Situation und Person.

rtliche Orientierung beinhaltet die Fhigkeit seinen Aufenthaltsort zu ken-nen und sich im eigenen Bewegungsradius zurecht zu finden. Eine leichte Orientierungsstrung liegt vor, wenn der Ortsname nur mit Mhe genannt werden kann, schwer ist die Strung, wenn die Orientierung in der Wohnung nicht mehr gelingt.

Zeitliche Orientierung beinhaltet die Fhigkeit, Tag und Uhrzeit zu kennen und entsprechend den Tagesablauf strukturieren zu knnen. Das Nichtwissen des


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Kalendertages kann nicht generell als zeitliche Orientierungsstrung beurteilt werden, allerdings muss die Tageszeit gewusst werden.

Situative Orientierung beinhaltet das Verstndnis fr die derzeitige Lebenslage. Gemeint ist damit nicht nur das Wissen, sich als Antragsteller in einer Begut-achtung zu befinden, sondern auch das Wissen um die Hintergrnde, die zur Begutachtung gefhrt haben.

Personelle Orientierung beinhaltet das Wissen ber die aktuelle persnliche als auch lebensgeschichtliche Situation und die individuelle Beziehung zu den Kontaktpersonen. Eine schwere Strung liegt vor, wenn weder der Name, noch der Geburtstag, noch das Alter angegeben werden knnen.

Antrieb/Beschftigung

Hierzu gehrt die geistige Fhigkeit, geprgt durch Erlebnisse und Gewohnhei-ten, seine Zeit sinnvoll einzuteilen, sich entsprechend zu beschftigen und seine Aktivitten von sich aus aufzunehmen und an seine krperlichen Fhigkeiten anzupassen.

Stimmung

Die Stimmung drckt das Empfinden und die Steuerung von Emotionen wie z. B. Freude, Trauer, Hass aus. Die Beurteilung affektiver Strungen (Strungen der Gefhle, Stimmungen, Emotionalitt) fhrt immer wieder zu besonderen Schwierigkeiten. Die Grenze zwischen psychopathologischen Aufflligkeiten und gesundem Erleben ist in diesem Bereich besonders unscharf.

Gedchtnis

Hierzu gehrt die Fhigkeit, Erlebtes und Erlerntes behalten und wiedergeben zu knnen. Im Langzeitgedchtnis sind biografische und anamnestische Angaben gespeichert. Das Kurzzeitgedchtnis umfasst die Merkfhigkeit, d. h. die Spei-cherung neu gelernter Inhalte fr einige Minuten. Seine Strung hat insbesonde-re Auswirkungen im tglichen Ablauf, somit beeinflusst das Kurzzeitgedchtnis entscheidend das Pflegegeschehen, diesbezgliche Strungen lassen sich mit einfachen Tests feststellen.

Tag-/Nachtrhythmus

Hierzu gehrt die Fhigkeit, einen regelmigen und altersentsprechenden Rhyth-mus sowie die Art und Weise von Wachen, Ruhen und Schlafen zu gestalten und aufrecht zu erhalten, wie z. B. der Umgang mit Schlafstrungen, auch nach nchtlichen Unterbrechungen durch Nykturie oder das Einplanen notwendiger Ruhepausen tagsber.


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Wahrnehmung und Denken

Hierzu gehrt die Fhigkeit, Informationen aus der Umgebung aufnehmen und einordnen zu knnen, logische Folgerungen zu schlieen und begrndete Ent-scheidungen treffen zu knnen. Dabei spielt das Erkennen von Gefahren und das Einschtzen von Risiken eine wesentliche Rolle. Formale Denkstrungen zeigen sich meistens in der Sprache. Es handelt sich dabei um Vernderungen in der Geschwindigkeit, Kohrenz und Stringenz des Gedankenablaufes.

Kommunikation und Sprache

Hierzu gehrt die geistige Fhigkeit zum sinnhaften, interpersonellen Austausch unter Bercksichtigung kultureller Gegebenheiten (ggf. unter Nutzung kommu-nikationsfrdernder Hilfsmittel). Wesentlich sind das Verstehen der Bezugs person (hren, sehen, lesen) und Wnsche und Gedanken uern zu knnen (Sprache, Schrift, Gestik, Mimik und Ausdruck von Gefhlen).

Situatives Anpassen

Dies beinhaltet die Fhigkeit, sich auf wechselnde Anforderungen/Situationen einzustellen, wie z. B. Besuch/Alleinsein/Wechsel der Bezugsperson, nderung des blichen Tagesablaufes, sich in gegebenen Situationen adquat verhalten zu knnen, wie z. B. die Fhigkeit, Wnsche zu uern, bei Gefahr Hilfe einzuholen, aber auch Ablehnungen deutlich zu machen.

Soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen

Hierzu gehrt die Fhigkeit, selbststndig soziale Kontakte aufnehmen und auf-recht erhalten zu knnen und sein Leben verantwortlich innerhalb des gesell-schaftlichen Beziehungsgeflechtes zu gestalten. Das bedeutet u. a., Kontakte zu Familie, Nachbarn und Freunden pflegen zu knnen oder die Geschftsfhigkeit bezglich finanzieller und behrdlicher Angelegenheiten zu erhalten.

D 3.3 Pflegebegrndende Diagnose(n)

Eine oder zwei Diagnosen, die im Wesentlichen die Pflegebedrftigkeit begrn-den, sind anzugeben und nach ICD-10 zu verschlsseln. Weitere Diagnosen s

richtlinien des gkv-spitzenverbandes - mdkmdk.de/media/pdf/bri_pflege_2013_lesezeichen.pdf ·...

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