Evidence based richtlijnen,state of the art

Prof. dr. J. A. Swinkelspsychiater

Evidence based richtlijnontwikkeling

• Het is een ideaal geen ideologie• Gedreven door het feit dat er ongelijkheid is in de

kans op de meest passende behandeling en het ideaal dat te verminderen waarbij feiten een belangrijk richtinggevend principe zijn

2

Goede gezondheidszorg

• Doeltreffend (zinnig):– Werkzaam (hoe groot en breed is het effect of hoe juist is

de diagnose)– Veilig– Geaccepteerd (effect = kwaliteit x acceptatie)– Toepasbaar (in en exclusie criteria)– Uitvoerbaar (op tijd, beschikbaar en vol te houden)– Vraaggericht en nodig

• Doelmatig (zuinig)

3

Wat is evidence based richtlijnontwikkeling?

Richtlijn(en)?

• Definities:– I.O.M.: Systematisch ontwikkelde aanbevelingen om

medische professionals en patiënten te ondersteunen in besluiten t.a.v. van gepaste zorg rekening houdend met de omstandigheden (Field en Lohr 1992)

– Een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en patiënten, berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig handelen (van Everdingen e.a. 2004).

5

EB(M)H

• EB(M)H in de praktijk is het integreren van praktijkervaring met het best beschikbare bewijs uit systematisch onderzoek, rekening houdend met de omstandigheden bij de behandeling van patiënten/cliënten – Wetenschappelijke stochastische kennis– Waarden en normen

• Zinnig en zuinig• Er is geen waardevrije wetenschap

6

Fundamentele onzekerheid

6

1. Probleem vertalen in een beantwoordbare vraag

2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal

3. Kritische beoordeling kwaliteit

4. Beoordeling relevantie effect

5. Toepassen

Vijf stappen van EBM

7

Systematic reviews en meta-analyses

Randomised controlled trials

oordeel kwaliteit

oordeel kwaliteit

Cohort, case control studies

Niet-gecontro-leerde studies - klinische relevantie

- voorkeur patient- kosten effectiviteit- juridische consequenties- beschikbaarheid voorz.- organisatie van zorg- veiligheid

oordeel kwaliteit

overige overwegingen

aanbeveling

(‘evidence plus

experience’)

conclusies met bewijs-

kracht

Methodologie richtlijnontwikkeling

oordeel kwaliteit

Expert opinie

8

Evidence based: conceptuele verwarring en misleiding

• Statistisch significant of klinisch relevant en verklaarde variantie

• Sterk epidemiologische en weinig individueel pathogenetisch georiënteerd

• Er is hard en zacht bewijs passend bewijs• Wetenschappelijk bewijs staat in de praktijk niet op zichzelf:

– Toestand van de patiënt– Voorkeuren en behoeften van de patiënt: E = K x A – Oordeel van de behandelaar of het kan

• Wegen de kosten (RCT is duur) op tegen de baten:– Bij werkzaamheid RCT de beste methode, behalve bij langdurige

behandeling – Bij preventie? Bij comorbiditeit? Bij begeleiding? Bij aandacht?

9

Nieuwe richtlijn of update?

• Oud: hele proces opnieuw• Nieuw: selectief

10

Juridische aspecten van richtlijnen

• Richtlijnen zijn professionele standaarden• Normen bepaald door en voor de beroepsgroep

(recht van binnen – J. Legemate)• Normen ontleend aan de rechten van de patiënt• Maatschappelijke normen• Wet BIG, WGBO, Kwaliteitswet Zorginstellingen

11

De weerbarstige praktijk

EB medicine in de praktijk

Informeren en beslissen

Wat wil de patiënt

Huidige toestand van de patiënt

Keuze BesluitKundebehandelaar

‘Evidence based’richtlijnen

Informed Consent

Keuzehulpen

Authentiek toepassen

13

Toekomst

De kwaliteit van het professionele handelen

I Inhoud Zorginhoud

II Attitude Zorglevering

III Organisatie Zorgorganisatie

Productkwaliteit Proceskwaliteit Voorwaarden kwaliteit

Deskundigheid Doeltreffendheid: Werkzaamheid, Veiligheid Toepasbaarheid Aanvaardbaarheid Uitvoerbaarheid Indicatiestelling Geschiktheid Zorgvuldigheid

Respectvolle bejegening Informatiebereidheid Aangaan vertrouwensrelatie Samenwerking Verantwoordingsbereidheid

Beschikbaarheid Continuïteit Toegankelijkheid Tijdigheid Doelmatigheid Integrale zorg

14

Toets vragen?

• Een evidence based behandeling werkt altijd?• De behandeling is effectief, werkt de

behandeling dan voor mijn patiënt?• Gaat het om zekere kennis of

waarschijnlijkheidskennis?• Confounding?• BIAS?

15

Waarom zijn EB richtlijnen nodig?

Waarom EB richtlijnen?

• Het is moeilijk of zelfs onmogelijk als hulpverlener up to date blijven en de kennis juist te wegen op zijn consequenties voor de praktijk– Informatiemanagement problemen bv de interacties van

geneesmiddelen

• Er is bewijs voor een vertraging tussen wetenschap en praktijk

1717

Informatie management problemen

• Te veel • Ingewikkelde presentatie van de

onderzoeksgegevens• Geen just in time informatie • Geen tijd om te zoeken• Onduidelijk waar je moet zoeken• Het bewijs is moeilijk te interpreteren en te wegen

18

Hoe zit het proces van EB richtlijnen maken globaal in

elkaar?

20

Onderwerpselectie

• Richtlijnen maken is:– complex, arbeidsintensief, met beperkte

financiële middelen en menskracht en tijd???

• Is het mogelijk?– Tussen beschikbaarheid van bewijs en noodzaak

(dilemma’s en ziektelast)– Rl mogelijk maar niet altijd nodig

21

Farmaceutische aanspraken

• Rol van richtlijnen kan groot zijn mits:– Systematisch aandacht aan de kosten-baten– Impact op het gezondheidszorgbudget bekend is– Getrapte zorglevering toepasbaar en uitvoerbaar

is– De update procedure selectief is

22

Prioritering van het onderwerp

• NICE?• Bij anderen vaak verschillende opportunistische redenen

– Klinische onderzekerheid– Ziektelast– Variatie in klinisch handelen (mate?)– Kosten– Valt het binnen je handelingsdomein (NHG)– Is de verandering meetbaar– enz

23

Kiezen aan de hand van criteria

• Hoge incidentie of prevalentie• Kosten van de aandoening/rol van de zorgverzekeraars• Controversen over hoe en wat• Verwachting dat de zorg verbeteren kan• Verwachting dat de besluitvorming over de aanpak verbeterd

(minder variatie)• Beschikbaarheid van bewijs• Beschikbaarheid van overtuigend bewijs of gezag• Committent van de betrokken organisaties!AHRQ CRITERIA

24

De selectie en prioritering• Wie kiest?

– Een vertegenwoordiging van de toekomstige gebruikers– Patiënten, verzekeraars, beleidsmakers zoals het CVZ, DBC-O, de IGZ?

• NHG– NHG adviesraad standaarden (NAS) 10-12 klinisch werkzame

huisartsen met belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek via een methode via scoren van voorstellen + huisartsgeneeskundig?, zal het de kwaliteit verbeteren? Is er materiaal? Zijn normen en aanbevelingen mogelijk?

• SIGN• OMS

25

Afbakening

• Een complete richtlijn is zeldzaam vanwege kosten en tijdsduur (500.000 euro)

• Reikwijdte van het onderwerp en de doelgroep wordt vastgesteld

• Dit moet goed worden vastgelegd in een plan van aanpak met afspraken met betrokkenen

• Naast medisch inhoudelijk, ook kosten, organisatie van zorg en domeindiscussies

26

Keuzematrix Haske van Veenendaal 2008

Wel belangrijk, maar is richtlijn wel juiste instrument?

Prioriteren en uitvoeren

Geen prioriteit Nu (nog) geen richtlijn voor ontwikkelen

hoog

Prioriteit- omvang (incl. ernst)- knelpunten- te behalen winst

Randvoorwaarden:- bewijs (wetenschap, praktijk)- draagvlak stakeholders- realiseerbaar

laag

slecht goed

27

Knelpuntenanalyse van de praktijk problemen I

• Kan zorginhoudelijk zijn en/of over de zorglevering en/of de zorgorganisatie gaan

• Wie is betrokken bij de afbakening en de knelpunten analyse?

• Inventariseren van de knelpunten:– Schriftelijke of telefonische enquêtes– Individuele of groepsinterviews– Analyse van databases– Literatuuronderzoek– Combinaties van bovenstaande

28

Knelpuntenanalyse van de praktijk problemen II

• Keuze methode hangt af van tijd en geld• Hangt af van de betrokken beroepsgroepen

– Spelen nu veel meer belangen door de relatie met het pakketbeheer!!

• Liefst vooraf aan het proces van aanbesteding• Meestal voorgezeten door de beoogde voorzitter• Soms blijven veel problemen doelen en missies blijven onder

tafel– Laat de deelnemers presentaties houden vooraf– Probeer een argumenten analyse te doen met de betrokken groepen

wat men wil.

29

De uitgangsvragen

• Zo specifiek mogelijk o.a.– Patiëntengroep– Interventie– Uikomsten

• Kan tijd vergen• Goed vastleggen

30

Take home messages• Richtlijn(en) baseren op knelpunten-analyse (noodzaak) in

afweging met beschikbaar bewijs• Richtlijnen zijn bruikbaar voor farmaceutische aanspraken• Richtlijnen zijn nooit beter dan de stand van de wetenschap• De medisch wetenschap wordt overschat• Selectief updaten anders is het onbegonnen werk• Alle stakeholders een plek geven in het proces om pervers

beïnvloedingsgedrag tegen te gaan• Richtlijnen zijn een basis voor onderzoek zowel post als

propter

31