Ricardo Jorge Maçaira e Figueira

Entorses da articulação tibiotársica no desporto

2009/2010

Abril, 2010

Ricardo Jorge Maçaira e Figueira

Entorses da articulação tibiotársica no desporto

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Ortopedia

Trabalho efectuado sobre a Orientação de:

Dr. António Sousa

Revista: Arquivos de Medicina. Abril, 2010

1

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. António Sousa, meu orientador e amigo, pelo apoio e disponibilidade

total desde o início do meu percurso académico, e pela sua importância na conclusão

de mais esta etapa.

2

ENTORSES DA TIBIOTÁRSICA NO DESPORTO

A entorse da articulação tibiotársica (ET) é a lesão mais frequentes em atletas

de alta competição. O principal mecanismo de lesão é a inversão excessiva do

tornozelo provocando estiramento ou ruptura de ligamentos do complexo lateral.

Geralmente a gravidade da entorse está directamente relacionada com a intensidade

do traumatismo. O estudo da incidência desta lesão visa aumentar a prevenção das

entorses do tornozelo nas modalidades com maior risco. A abordagem inicial inclui

uma anamnese e exame objectivo meticulosos, de forma a excluir complicações

graves. O conhecimento do mecanismo lesional é essencial para o diagnóstico. A

selecção dos pacientes para avaliação radiográfica deve basear-se nas Regras de

Ottawa. Contudo outros métodos imagiológicos podem ser necessários. A orientação

terapêutica de cada doente varia com a gravidade da ET. Na grande maioria destas

lesões opta-se pelo tratamento conservador funcional. A cirurgia reparadora deverá

ser utilizada nos casos de instabilidade crónica, dor residual ou recorrência frequente

quando o tratamento funcional não for eficaz. A prevenção das ET com recurso a

treino específico e suporte externo do tornozelo reduz o risco de lesão primária e de

recorrência, nas modalidades de maior risco.

Palavras-chave: articulação tibiotársica, entorse, desporto, incidência, prevenção.

3

ANKLE SPRAINS IN SPORT

Ankle sprains are the most common type of injury in professional athletes.

The main mechanism of injury is extreme ankle inversion causing lateral complex

ligamentous strecht or tear. In general, the ankle sprain’s gravity is directly related to

the intensity of the trauma. The incidence of this injury in sport is studied with the

aim of incresasing prevention of ankle sprains in sports with higher risk. The initial

assessment includes an adequate history and thorough physical examination in order

to exclude severe complications. Understanding the injury mechanism is essential for

the diagnosis. The selection of patients for radiographic evaluation should be based on

the Ottawa Rules. Still, other imaging modalities may be needed. Treatment of each

pacient varies with the severity of the ankle sprain. Conservative functional treatment

is chosen for most of these injuries. In case of chronic instability, residual pain or

frequent recurrence, surgical reconstruction sould be considered if functional

treatment is not effective. Prevention of ankle sprains with specific trainning

programme and external ankle support reduces the risk of primary injury and

recurrence in high risk sports.

Key words: ankle, sprain, sports, incidence, prevention.

4

ÍNDICE

Página do título 5

Lista de Abreviaturas 6

Introdução 7

Epidemiologia 8

a) Factores de Risco 8

b) Prevalência e Incidência 9

Factores intrínsecos do tornozelo na entorse tibiotársica 11

a) Correlação Anátomo-Clínica 11

b) Movimenos articulares 12

c) Mecanismos lesionais 12

Classificação 14

Diagnóstico 17

a) Anamnese e Exame Objectivo 17

b) Meios Auxiliares de Diagnóstico 19

Tratamento 20

Prevenção 22

Bibliografia 23

5

ENTORSES DA ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA NO DESPORTO

Figueira, R.; Sousa, A.

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Ricardo Jorge Maçaira e Figueira

Rua Dr. Manuel Rodrigues de Sousa 40, 1º Esq

4450-181 Matosinhos

964441432

rfnbm@med.up.pt

Resumo: 189 palavras

Abstract: 180 palavras

Texto principal: 4295 palavras

6

LISTA DE ABREVIATURAS

ET - Entorse da articulação tibiotársica

AT - Articulação tibiotársica

PAA - ligamento peronio-astragalino anterior

PC - ligamento peronio-calcâneo

PAP - ligamento peronio-astragalino posterior

TC - Tomografia Computorizada

RMN - Ressonância Magnética Nuclear

7

INTRODUÇÃO

A Entorse da articulação Tíbiotársica (ET) é provavelmente a lesão mais

frequente do sistema músculo-esquelético (∆15-25%) (1). Sendo a lesão mais

frequente durante a prática desportiva, particularmente pelo seu carácter recorrente, é

a principal causa de afastamento da mesma (2, 3).

Um estudo recente conclui que a ET é responsável por 15% de todas as idas

aos Serviços de Urgência relacionadas com o desporto (4). Apesar de incapacitantes, a

ET evolui geralmente sem sequelas desde que submetida a plano terapêutico

adequado (1).

O objectivo desta revisão bibliográfica é discutir a influência da ET na

actividade desportiva, com particular ênfase na sua incidência em atletas de alta

competição.

Tendo em vista a importância desta lesão no desporto de alto nível, propõe-se

uma revisão do método de avaliação, diagnóstico, tratamento e prevenção das ET,

reafirmando a importância desta lesão no impedimento da prática desportiva.

8

EPIDEMIOLOGIA

a) Factores de risco

Os principais factores de risco podem dividir-se em extrínsecos e intrínsecos, a

saber:

• Factores de risco Intrínsecos:

o História de ET prévia (mais se forem de repetição) (5-7);

o Sexo (não é consensual a predominância de sexo) (8-10);

o Laxidez ligamentar generalizada (8-10);

o Pé de dimensões maiores; aumento da força do movimento eversão-

inversão, da força de flexão plantar e do ratio dorsiflexão/flexão

plantar (podem aumentar o risco de ET) (9, 11);

o Apesar da discordância de vários autores, a altura, o peso e a

dominância do membro inferior, podem estar relacionados com a ET;

o Em 2007, Morrison e Kaminski (11) sugeriram que pé cavo-varo, pés

mais largos e eversão calcânea aumentada estariam relacionadas com

ET lateral;

• Factores de risco extrínsecos:

o Participação em desportos de contacto, de impulsão/salto e corrida, tais

como: basquetebol, futebol, voleibol, ténis e atletismo (4, 11-13);

o Terreno em que é praticada a modalidade (em relva), particularmente

relva artificial (11);

o Utilização de calçado com “caixa de ar” (5, 7);

o Maus alongamentos (5, 7, 11)

9

b) Prevalência e Incidência

As lesões desportivas no contexto da alta competição, são responsáveis por

causar dano físico ao atleta mas também prejuízo desportivo e económico para as

instituições desportivas. Por este facto existe grande pressão no diagnóstico e

tratamento dos atletas de forma a que a ausência de competição seja reduzida (11).

Tratar rápido e bem é muitas vezes difícil mas necessário. Lesões, como a ET, se não

forem totalmente debeladas comportam maior risco de recorrências e sintomas

residuais, com claro prejuízo, tanto para o atleta, como para a instituição que

representa (11, 14, 15).

Vários estudos referem o tornozelo como a região do corpo mais sujeita a

lesão durante a prática desportiva, representando 10 a 30% (4, 5, 11, 16, 17). No

Ténis, Futebol, Rugby, Atletismo, Ginástica artística e acrobática a prevalência de

lesões do tornozelo é superior a 40%.

Entre todos os tipos de lesão que afectam o tornozelo, a que predomina com

valores na ordem dos 75-80% é a ET (4, 9, 16). Em modalidades como Squash,

Futebol, Rugby, Andebol e Voleibol a ET pode mesmo representar a totalidade das

lesões do tornozelo (14). Em modalidades como Basquetebol, Andebol e Voleibol a

prevalência de ET é superior a 70% (14). A ET também é a lesão mais frequente em

atletas do desporto universitário nos Estados Unidos da América (18).

Os diferentes tipos de ET apresentam prevalências díspares, sendo a grande

maioria entorses laterais (2, 9, 11), provocadas pelo movimento de inversão

excessiva, flexão plantar extrema ou combinação de ambas (5, 9).

A entorse da sindesmose tibioperonial, ou entorse alta do tornozelo, apesar de

rara entre as ET (1-11%) (2), é comum em atletas de alta competição (19). É

responsável por períodos prolongados de incapacidade acompanhados de dor (19-21),

tanto pelo facto de ser sub-diagnosticada, como por ser responsável por disfunção

articular, pela sua importância no funcionamento desta articulação (21).

A grande incidência de lesões no desporto de alta competição, deve-se à maior

capacidade, rapidez, poder físico e agressividade, dos atletas (22). Vários estudos

salientam a variabilidade da incidência entre o tipo de actividade: individual ou

colectiva, de contacto ou não (15, 23). Conhecer a incidência em cada modalidade é

importante para determinar e corrigir os factores de risco intrínsecos e extrínsecos.

10

Em 2008, no decorrer dos Jogos Olímpicos de Pequim (24), 49,6% das lesões sofridas

pelos atletas foram impeditivas da sua permanência em competição. Uma das lesões

mais frequentes foi a ET, com maior incidência durante a competição e nos desportos

de contacto (24).

Em 2007, Fong et al., numa revisão sistemática, verificaram que a incidência

de ET (nº de ET por 1000 atletas/hora) era mais elevada em modalidades como Rugby

(4,20), Futebol (2,52), Voleibol (1,99) e Andebol (1,59) e Basquetebol (1,00) (14).

Kofotolis e Kellis (2007) (22) concluíram, num estudo de coorte prospectivo, que

atletas profissionais de basquetebol feminino apresentavam uma incidência de 1,12

ET por 1000 horas de exposição à lesão. Este valor variava consoante a posição em

campo – sendo maior nas zonas de concretização de pontos (14, 22). Este, é um risco

de ET superior ao do sexo masculino nessa modalidade (10, 12). Factores como a

idade, posição em campo, treino ou competição, envergadura física, entorses prévias,

uso de protecção do tornozelo e mecanismo lesional demonstraram intervir fortemente

na incidência de ET (7, 13, 22, 25).

No futebol profissional, o início da época desportiva e o final dos jogos ou

competições parecem apresentar maior incidência de ET (24, 26). Também nesta

modalidade a posição em campo, mecanismo de lesão, parâmetros físicos, entre

outros, podem aumentar a incidência de ET (24, 26).

Como se pode verificar a ET apresenta uma prevalência e incidência elevadas

no desporto (4, 5, 11, 26). A sua frequência e prevalência, o seu carácter recorrente e

de evolução para a cronicidade, muito associadas ao sub-diagnóstico e tratamento,

tornam a ET altamente incapacitante (27, 28).

11

FACTORES INTRÍNSECOS DO TORNOZELO NA ENTORSE

TIBIOTÁRSICA

a) Correlação Anátomo-clínica

A compreensão dos mecanismos lesionais nas ET obriga a um amplo

conhecimento da anatomia ligamentar e óssea do tornozelo.

A parte óssea e os constituintes ligamentares da articulação fornecem a

robustez que esta articulação necessita para ser eficaz. Apesar da robustez deste

conjunto de estruturas, o tornozelo é particularmente susceptível à patologia

traumática, não permitindo movimentos excessivos do mesmo.

A articulação tibiotársica (AT) é considerada morfofuncionalmente uma

trocleartrose com função de mobilidade e sustentação do peso corporal. A AT é

formada pelas regiões distais da tíbia e do perónio, bem como, a tróclea do astrágalo.

A articulação é constituída por um encaixe formado por 3 faces, os dois maléolos -

tibial e peronial - e a extremidade inferior da tíbia, criando um entalhe para a tróclea

do astrágalo. Esta, apresenta um formato semelhante a uma roldana, mais larga

anteriormente, convexa antero-posteriormente e ligeiramente côncava lateralmente.

Os ligamentos que integram a AT dividem-se em complexo lateral (mais

frequentemente lesado) e complexo medial (2). O complexo ligamentar lateral é

constituído pelos ligamentos peronio-astragalino anterior (PAA), peronio-calcaneano

(PC) e o peronio-astragalino posterior (PAP). A principal função deste grupo de

ligamentos é impedir a inversão excessiva do pé. Por ser o grupo ligamentar mais

afectado nas ET, será dada maior ênfase à sua lesão no decorrer deste artigo de

revisão.

O complexo ligamentar medial ou ligamento deltóide, é um feixe triangular,

robusto e achatado, formado por dois agrupamentos de fibras: as superficiais (fibras

tibionaviculares, calcaneotibiais e talotibiais posteriores) e as profundas (fibras

talotibiais anteriores). A principal função do ligamento deltóide é estabilizar a região

medial do tornozelo e impedir movimentos de eversão excessivos. Por se tratar de

uma estrutura de resistência elevada, a lesão do ligamento deltóide per si é mais

difícil de ocorrer. Está geralmente associada a traumatismos de alta energia, com

12

lesão de estruturas osteotendinosas e ligamentares adjacentes, devendo por isso

avaliar-se radiologicamente esta possibilidade. As lesões osteotendinosas e

ligamentares mais frequentes são: da sindesmose tibioperonial, tendão tibial posterior,

articulação sub-astragalina, e do seio do tarso. Lesões do tornozelo em eversão e em

traumatismos de alta energia exigem por isso, um elevado nível de suspeição de lesão

destas estruturas. A sindesmose tibioperonial, mesmo não sendo parte integrante da

AT, é referida pela sua proximidade e por dar forma ao tecto articular da AT. A

sindesmose tibioperonial é constituída pela membrana interóssea, pelos ligamentos

tibioperoniais anterior e posterior, e pelo ligamento tibioperonial transverso,

estruturas importantes à estabilidade do tornozelo. Esta articulação executa

movimentos de translação (apesar de limitados) e rotação durante a dorsiflexão e

flexão plantar, permitindo movimentos ao astrágalo (apesar da sua assimetria) sem

nunca perder a congruência articular.

b) Movimentos articulares

Os movimentos da AT são limitados pelos vários complexos ligamentares, de

forma a manter a congruência articular. Para a função adicional de suporte também

contribuem vários tendões. Destacam-se os tendões tibiais e peroniais, que por serem

os efectores dos mecanismos proprioceptivos são responsáveis pela manutenção da

integridade articular (1). Além disso, estes componentes músculo-tendinosos

atravessam a articulação e encontram-se firmemente unidos por retináculos

(espessamentos de fáscia profunda).

A AT é uniaxial e os seus movimentos principais são a dorsiflexão e a flexão

plantar, sendo-lhe permitida alguma rotação, abdução e adução. Durante a dorsiflexão

ocorre um deslizamento posterior da tróclea do astrágalo, afastando os maléolos,

devido à maior largura da tróclea anteriormente. A amplitude de movimento da flexão

plantar é superior à da dorsiflexão, apesar de ambos serem muito variáveis.

c) Mecanismos lesionais

O mecanismo lesional típico das ET é a inversão excessiva em flexão plantar

com lesão no complexo ligamentar lateral. A maior extensão do maléolo medial, cria

13

um bloqueio à eversão superior ao provocado pelo maléolo lateral (mais curto) à

inversão. Este é um dos factores que contribuem para a maior incidência de ET lateral

ou em inversão (29). Outro factor importante é o facto de os ligamentos do complexo

lateral apresentarem maior fragilidade que os do complexo medial (2). O ligamento

PAA é o mais frágil dos três, por apresentar o menor valor de carga máxima permitida

(metade do valor atingido pelo ligamento PAP e 1/3 do ligamento PC) (11). Estes

dados permitem afirmar que o aumento da força traumática provoca lesão nestes

ligamentos de forma sequencial (2).

Os ligamentos PAA e o PC são mais frequentemente lesionados nas ET em

inversão. O pé em flexão plantar, aumenta a instabilidade do encaixe do astrágalo,

ficando as faces articulares tibioperoniais mais dependentes do suporte ligamentar.

O ligamento PAA tem com função primária impedir o deslocamento anterior

do astrágalo, função que partilha com o ligamento PC à medida que aumenta a força

traumática. O ligamento PAP evita a sub-luxação posterior do astrágalo, sendo a sua

lesão normalmente de etiologia mais grave, com possível luxação articular total (30)

ou fractura por arrancamento da porção posterior do maléolo lateral (Triângulo de

Volkmann) (31). As lesões do complexo lateral que envolvam os três ligamentos,

apesar de incomuns, são muitas vezes responsáveis por lesão concomitante de

estruturas músculo-tendinosas e nervosas significativas (32).

As lesões dos ligamentos do complexo medial são menos frequentes, porque o

ligamento deltóide é o mais forte de entre os ligamentos do tornozelo. É mais comum

haver fractura por arrancamento do maléolo medial do que rotura do ligamento

deltóide (2). A lesão neste ligamento ocorre por movimentos em eversão forçada.

A lesão da sindesmose tibioperonial ou entorse alta do tornozelo (11) é uma

lesão frequentemente subdiagnosticada pelo médico assistente. Apresenta-se como

uma tarsalgia persistente e refractária (19), na sequência de uma entorse do tornozelo,

cujo mecanismo lesional típico é rotação externa excessiva do pé e/ou dorsiflexão

excessiva do pé sobre a perna (1, 20).

14

CLASSIFICAÇÃO

A classificação das ET pode basear-se em dois parâmetros: classificação pelo

complexo ligamentar afectado (2) e classificação clínica de gravidade - graus I a III -

(baseada em sinais clínicos e perda funcional) sendo ambas usadas no diagnóstico

deste tipo de lesões (1, 5, 6, 15, 16).

De referir que existem outros sistemas de classificação: estáticos (11)-

American Medical Association Standard Nomenclature System; Davis and Trevino;

Mann; e dinâmicos (11) - Jaikkomen, Kannus and Jarvinen; De Bie et al.; Clanton.

A classificação com base no complexo ligamentar lesado e

mecanismo/movimento lesional implicado, subdividi-se em 3 grupos:

· ET lateral - lesão dos ligamentos do complexo lateral por inversão do pé em

flexão plantar (5). É o tipo de ET mais frequente em atletas (28). A lesão em

inversão dos ligamentos laterais, como o ligamento PAA, o PC e o PAP,

ocorre de forma sequencial à medida que aumenta a intensidade do

traumatismo (2). O ligamento que primeiro, e mais frequentemente será lesado

é o PAA (11). Com o aumento da força traumática poderão ser lesados,

sequencialmente, o PC (lesão isolada é incomum (2)) e o PAP (11). Este

último, pode estar associado a lesão grave, como luxação total da articulação,

dado que raramente ocorre sem lesão concomitante de estruturas anatómicas

adjacentes, como músculos, tendões e nervos (32).

· ET medial - o complexo medial, é composto pelo ligamento deltóide (16). O

movimento lesional típico da ET medial é a eversão forçada do pé (1). Pelo

maior comprimento maleolar e resistência do ligamento deltóide a ET medial

acompanha-se com frequência de fractura do maleolo tibial (2, 11). Este tipo

de entorse é pouco frequente não só na população em geral, mas também em

atletas (1, 5, 11, 16).

15

· Entorse da sindesmose tibioperonial - a lesão típica da entorse alta do

tornozelo ocorre com dorsiflexão e eversão do tornozelo associdadas às

rotações interna da perna ou externa do pé. A associação destes movimentos

promove o alargamento do encaixe troclear entre a tíbia e o astrágalo (5, 20,

21). Os ligamentos afectados são o tibioperonial anterior e posterior. Esta é a

segunda entorse do tornozelo mais frequente, principalmente em atletas de

desportos em piso relvado (20).

Outro tipo de classificação, baseada em critérios clínicos e na severidade da

lesão, divide as entorses em 3 graus (1, 2, 5, 33):

· Grau I – devido a distensão minor dos ligamentos envolvidos, sem perda de

capacidade funcional, mas com sintomatologia álgica, edema reduzido e

localizado. Ao exame físico não se encontra instabilidade mecânica,

conseguindo o doente apoiar o pé no solo e suportar o peso do corpo com dor

mínima. São lesões que normalmente não impedem o atleta de participar na

competição, mas pela dor que provocam podem dificultar a performance

desportiva. A sua evolução para a cura total é rápida e benigna. As ET laterais

de grau I envolvem geralmente estiramento das fibras do ligamento PAA.

· Grau II – secundária a traumatismo mais violento do tornozelo envolvendo

ruptura parcial dos ligamentos. O doente refere dor moderada, apresenta

edema mais volumoso que no grau I e equimose. O exame físico revela perda

moderada de capacidade funcional e instabilidade mecânica leve a moderada.

O doente refere dor na marcha e dificuldade no suporte do peso corporal. Nas

ET do complexo lateral ocorre ruptura do ligamento PAA com possível

ruptura parcial do ligamento PC.

· Grau III – envolve ruptura completa das estruturas ligamentares, causada por

traumatismos graves. Surge dor intensa, incapacidade funcional total e

instabilidade mecânica severa. A intolerância ao peso corporal e a limitação

induzida pela dor tornam a marcha extremamente difícil. O tornozelo

apresenta-se com edema marcado associado a equimose extensa. As ET

16

laterais de grau III apresentam ruptura total dos ligamentos PAA e PC, com

possível lesão concomitante do ligamento PAP (mais raro) e de estruturas

envolventes.

Quanto maior o grau da entorse, maior a lesão do ligamento envolvido,

contudo, nem sempre existe correlação entre o tempo necessário para a cura e o grau

da entorse.

17

DIAGNÓSTICO

a) Anamnese e Exame objectivo

A maioria dos doentes com entorses ligeiras – grau I – não recorre a cuidados

médicos (2). A avaliação de um doente com possível ET requer uma anamnese

cuidada e pormenorizada. Desta forma, é importante determinar:

- as circunstâncias do traumatismo de modo a perceber o mecanismo

lesional, para conduzir a restante avaliação;

- se ocorreu ou não fractura, questionando o doente sobre a capacidade deste

andar após a lesão; percepção de sensação de estalido na região dolorosa e

dor lancinante imediatamente após a entorse;

- a ocorrência de lesões prévias no mesmo tornozelo, pelo risco aumentado

de recorrência nestes atletas (1, 6, 27);

- a existência de sintomas indicativos de entorse grave, como dor imediata e

severa, aparecimento rápido de edema ou tumefacção marcada. Nas

primeiras horas após o traumatismo é importante verificar o aparecimento

de equimose precoce e extensa, de incapacidade funcional e suporte de

carga;

- existência de sinais ou sintomas que reforçam a necessidade de avaliação

urgente, como arrefecimento do pé, perda de sensibilidade ou parestesias e

presença de certas co-morbilidades associadas, como Diabetes Mellitus.

O exame objectivo deve incluir a inspecção, a palpação, a determinação da

capacidade de suportar carga, a mobilidade articular e os testes diagnósticos

específicos para este tipo de lesão. Pode também ser relevante a comparação com o

tornozelo contra-lateral, para distinguir uma lesão de uma laxidez ligamentar.

O exame objectivo não é tão eficaz se for realizado imediatamente após o

traumatismo (15). O edema, hematoma ou tumefacção associados às ET podem

dificultar o exame físico até às 48h após a lesão (5).

18

Na inspecção devem avaliar-se a extensão e localização da tumefacção ou

edema, bem como, a existência ou não de equimose. A localização da tumefacção

pode indicar o local lesionado, por exemplo, se for pré ou sub-maleolar pode resultar

de uma entorse; se anterior ou lateral ao tornozelo pode ser atribuída a fractura;

tumefacção no bordo externo do pé levanta a suspeita de fractura por arrancamento do

V metatarsiano (34).

A palpação deve abranger todo o perónio (pesquisar possível fractura proximal

– fractura de Maisonneuve), a tíbia distal, o pé e o tendão de Aquiles. Outro dado que

pode ser indicativo da lesão pesquisada é palpação dos pontos dolorosos, fornecendo

dados topográficos da localização da lesão.

Existem várias manobras para avaliação da integridade das estruturas

articulares, cada uma responsável por avaliar determinado complexo ligamentar. De

entre essas manobras serão abordadas aquelas que maior importância têm no

diagnóstico das entorses mais frequentes no desporto. A saber:

• Manobra da gaveta astragalina anterior - pesquisa de deslizamento anterior

excessivo do astrágalo sobre a tíbia. Se positivo, ocorre luxação anterior e

lateral da tróclea do astrágalo, sinalizando lesão do ligamento PAA. O teste

pode ser limitado nas avaliações precoces, pela dor e edema associados nas

primeiras horas após traumatismo.

• Teste de tilt ou choque astragalino – detecta inversão excessiva do tornozelo,

logo auxilia no diagnóstico de ET lateral. Em caso de extensão da lesão até ao

ligamento PC, com ruptura, existe instabilidade lateral do tornozelo

confirmada por um tilt (ressalto) astragalino durante o teste. Tal como a

manobra anterior, também esta é limitada pela sintomatologia aguda da ET.

• Teste da compressão das diáfises distais da tíbia e do perónio – manobra

realizada quando existe suspeita de lesão na sindesmose tíbioperonial.

Consiste em compressão de ambas as diáfises que provoca dor na região do

ligamento tibioperonial anterior nas entorses alta do tornozelo

• Crossed-leg test – realizado na suspeita de entorse alta do tornozelo. Quando

aplicada pressão na região medial do joelho da perna cruzada considera-se o

teste positivo, se o paciente referir dor na região da sindesmose.

19

A exclusão de lesão neurológica, revela-se muito importante, especialmente

em ET mais graves. No contexto de entorse traumática grave, podem ocorrer

neuropraxias motoras dos nervos peroniais e tibiais (até 80% nas ET grau III), e

parésias (imediatas ou tardias), ambas com evolução favorável, se devidamente

avaliadas e seguidas pelo médico assistente. As ET recorrentes de causa não

traumática, podem ser motivadas por patologia lombossagrada. Estes pacientes

apresentam défices musculares tibiais ou peroniais.

b) Meios Auxiliares de Diagnóstico

O diagnóstico das ET depende muito da avaliação clínica por parte do médico.

Estudos indicam que até 15% das ET que chegam a um serviço de atendimento

médico podem ter fractura concomitante, tanto de estruturas da AT como do tarso (2).

As fracturas que surgem frequentemente no contexto de ET são: fractura maleolar,

fractura do perónio distal, fractura da tróclea do astrágalo e fractura da base do V

metatarso (1). A avaliação imagiológica é fundamental para que estas não sejam sub-

diagnosticadas (1, 2, 16).

A eleição dos pacientes para estudo radiológico é feita de acordo com as

regras de Ottawa (1, 11, 16). Quando aplicadas estima-se que apenas 0,3% das

fracturas não sejam detectadas (5, 35). O estudo radiográfico standard deve englobar

as incidências de perfil, face em rotação interna de 20° e oblíqua do tarso (1).

Outras modalidades imagiológicas que podem ser importantes são: a

ecografia, com alta sensibilidade e especificidade, nas rupturas dos ligamentos PAA e

PC e nos descolamentos periósseos (1); a TC, que pode ter interesse na detecção de

fracturas ocultas e na presença de corpos livres intra-articulares; a RMN, apesar de

gold-standard para as rupturas ligamentares, não tem grande vantagem clínica sobre a

radiografia nas lesões agudas, podendo ser importante nos casos de dor persistente 6 a

8 semanas após inicio da terapêutica (2, 11).

20

TRATAMENTO

O período imediato após a ocorrência de ET exige o afastamento do atleta da

prática desportiva. Nestes casos, mais importante que o tipo de entorse, é impedir o

agravamento da lesão, diminuir a inflamação e tentar limitar a formação de edema (1,

5, 11, 16). Poderá ser necessário recorrer à administração de fármacos para

diminuição da sintomatologia álgica (1, 5, 11, 16).

A forma mais frequente de abordar a ET no atleta na fase aguda da lesão é

através de R.I.C.E. ( acrónimo anglo-saxónico de rest, ice, compression e elevation)

durante os primeiros 2 a 3 dias (5, 11, 16). O repouso é atingido com recurso a

auxiliares de marcha (vulgo canadianas), com o objectivo de evitar carga sobre o pé

lesionado. A crioterapia deve incluir sessões de 15-20 minutos várias vezes ao dia,

para diminuir o edema e dor associados, durante as primeiras 48h ou até melhoria da

sintomatologia (5, 11, 16). A compressão deve ser realizada com ligadura elástica na

tentativa de atenuar o edema. A elevação do pé acima do nível do coração também

pode ser importante neste sentido (5, 11, 36). Contudo, estudos recentes,

desaconselham as duas últimas técnicas - compressão e elevação – pelos seus efeitos

efémeros e passíveis de criar desconforto e necessidade de analgesia, podendo atrasar

o retorno à competição (11, 37).

A administração de anti-inflamatórios não esteróides podem contribuir para a

redução da sintomatologia álgica e para a diminuição mais rápida do edema e

inflamação (5, 38).

O tratamento das ET varia conforme a gravidade da mesma. Actualmente é

consensual o tratamento funcional das ET de grau I e II. Vários estudos comprovaram

que o retorno à competição é antecipado em média 4,6 dias em atletas submetidos a

tratamento funcional, quando comparado à imobilização articular (2, 5).

O tratamento funcional deve iniciar-se 48 a 72h após a lesão, e inclui:

exercícios de flexibilidade, treino de força e equilíbrio, treino de reforço muscular e

proprioceptividade articular (5, 11, 39). A estes devem associar-se ortóteses

estabilizadoras (Aircast® ou Malléoloc®) ou taping, vulgo ligadura funcional (1, 2,

5). Este tipo de tratamento é considerado ideal para as ET grau I e II em atletas.

21

No respeitante às ET severas ou grau III ( ruptura completa de um complexo

ligamentar) a escolha do plano terapêutico não é consensual (1, 11). Por vezes

recomenda-se o tratamento funcional, uma vez que em desporto de alta competição,

as ET severas quando não curadas, originam frequentemente recorrência ou

instabilidade crónica (27). Mesmo nas situações em que a mobilização e deambulação

precoce são recomendadas, a força do ligamento lesionado só normaliza meses após a

ET (11, 27, 40).

Nos atletas, o tratamento cirúrgico pode ser importante nas ET grau III em

situações seleccionadas, nomeadamente na instabilidade crónica do tornozelo e nas

entorses recorrentes (16, 28, 41). Nos casos em que persistam a dor residual, a

instabilidade articular e recorrências, considera-se vantajoso optar pelo tratamento

cirúrgico em detrimento do tratamento funcional (5, 11). No entanto, estudos mais

recentes revelam não haver benefício em intervir cirurgicamente nas ET de grau III

(11), já que no tratamento funcional, complicações ou sintomas tardios, são

infrequentes (1, 11). Por esta razão, em atletas com ET por ruptura total de ligamentos

do tornozelo, a cirurgia deve ser encarada como uma escolha secundária ao

tratamento funcional, caso este se revele ineficaz na devolução da funcionalidade à

articulação (11, 42).

No presente, o equilíbrio entre o retorno rápido à competição e a desvantagem

que advém de um procedimento que acarreta riscos (necrose cutânea, infecção e

parestesias) tem privilegiado a opção pelo tratamento conservador funcional (1, 11,

37).

22

PREVENÇÃO

A maioria dos estudos realizados ao longo dos anos sobre a incidência de ET

no desporto, têm como principal objectivo averiguar quais as modalidades em que o

risco de ocorrer ET é maior. Assim, deve-se intervir preventivamente junto dos

atletas, conhecendo os seus factores de risco intrínsecos (9) e as modalidades nas

quais haja maior risco de ET, como o Basquetebol, Hóquei em campo, Futebol,

Voleibol, Andebol e Squash (4, 9, 14, 16).

Em 2001, Handoll et al., verificaram uma redução de 46% na incidência de

ET, após treino específico associado a suporte externo do tornozelo (taping, ortóteses

estabilizadora ou outras) (25). Esta redução foi superior nos atletas com ET

recorrentes (25). Além disso, há evidências do benefício do treino proprioceptivo na

redução do risco de ET (2, 25, 43).

O suporte externo do tornozelo pode ser realizado com taping ou ortóteses

estabilizadoras, que diminuem o risco de recorrência em atletas com história de ET (2,

42, 44). A perda de performance, motivada pelo uso de suporte externo do tornozelo,

varia com o tipo de suporte, mas não parece ser superior a 5% (45).

23

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