Vom Schröpfkopf und Aderlaß zum monoklonalen Antikörper

Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide ArthritisVom Schröpfkopf und Aderlaß zum monoklonalen Antikörper

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� Inhalt �

Einleitung 7

KnochenundandereFundstücke 8

Gicht,Rheumaunddiehumoralpathologie 10

heroischeundhimmlischeBehandlungsversuche 1�

Begriffsklärungenund-verwirrungen 1�

Diagnostik,anatomieundKunst 18

anatomie,PathologieundKunst 19

Exkurs:Physiognomik �1

Exkurs:Päpste,KünstlerundEntdecker ��

therapiedeschronischenGelenkrheumatismus:Stateoftheartanno1904 ��

DerrevolutionäreBlick �6

UrsacheoderBegleiteffekt �8

Dasmedikamentösearsenalwächst �9

VomStreckenundDehnen ��

VonawieasepsisbistwietnF-∙ ��

DMaRDsundandereabkürzungen ��

hUMIRa®-vollständighuman ��

literaturverzeichnis/BildverzeichnisundImpressum �8

7

Einleitung

„Falls(dasGelenk)durchSchleimkrankist,gebemandemKrankennacheinemDampfbadknidischeSeidelbastbeerenoderstacheligeWolfsmilch;nachderReini-gungabermußmandieselbenKrankensuppen,GetränkeundMilchgetränkeverord-nen.WährendderZwischentagebefolgeereinemöglichstleichteDiät.WennihmdieseMittelhelfen,(soistesgut),wennnicht,sobrennemandenKranken,undzwar(brenneman)dieknochenreichenteilemithilfevonDochten,andenfleischreichenteilenhingegenbrennemanmitGlüheisenanvielenundtiefenStellen.Falls(dasGe-lenk)durchBlutkrankist,gebemandemKrankeneinDampfbad,legedenSchröpf-kopfanundöffnedieadernindenKniekehlen…“

Knapp2000JahrenachdenEmpfehlungendeshippokratesbereichertBombastustheophrastusvonhohenheim,einerderberühmtestenundzugleichumstrittenstenÄrztedesMittelalters,dastherapeutischearsenalwiefolgt:„WenndueinenMen-schen,dermitdieserKrankheitbeladenist,zuraderläßtoderihnschröpfst,sobe-halteseinBlut,dochseiesihmunbekannt,wozuduesgebrauchenwillst.DestilliereeszumdrittenMaleübereinemgelindenFeueroderWasserbadezuWasser.nimmdannvondiesemWasservierzehnlotundgibhinzuMenschenschmalz,Roßöl,…,venedischeSeife,auchBärenschmalz,hauswurzsaft,Rindermark.tualldasineinekupfernePfanne,laßesgemächlichsieden,solangebiseindickesMüsleinwirdundrühreesstetigmiteinemSpatel.Wennessodickwird,wieeineSalbe,ist´sgenug.DannpickedenPatientenbeimZunehmendesMondesalleachttageeinmalmiteinemSchröpfeisenindieSohle,dort,woerdiePodagraempfindet,undschmiereihmdieseStelleinderWärmewohlmitdieserSalbeein,dannschwindetihmdiePodagrainneunWochen…“

SpätestensandieserStelleistdanneinhinweisaufdenPulmologenWalden-burgangebracht,dervorüberhundertJahren–zugegebenmitdemBlickaufdietherapievonlungenkrankheiten–schrieb:„BeijederneuenErscheinung…wurdediemedici-nischeWeltaufmerksam,siegeriethselbstfüreinenkurzenMomentinWallung;aberdieaufmerksamkeitgingschnellvorüberundmachtebin-nenkurzemderVergessenheitPlatz“!

nunhathUMIRa®seitseinerEinführungimSeptember2003ÄrzteundPatiententatsächlichin„Wallung“gebracht.Dieerste„Wallung“hatdann–gestütztdurchdieErfahrung–zurkontinuierlichbreiterennutzungdeserstenvollständighumanenmonoklonalentnF-∙-antikörpersgeführt.„Weil“,umeinletztesMalmitWaldenburgsgroßenWortendesspäten19.Jahrhundertszusprechen,„sichallesWahreundGroßeEingangineinewenigbeweglicheMasseverschafft“!

Diemittlerweileüber10-jährigeklinischeGeschichtevonhUMIRa®zurBehandlungderrheumatoidenarthritiswollenwirnutzen,umeinenBlickzurückzuwerfenindiehistoriederrheumatischenErkrankungenunterbesondererBerücksichtigungderrheumatoidenarthritis:Wichtigesundamüsantes,OffenkundigesundGeheimes,MeilensteineundRevolutionenfindenSieineinerlockerenFolgeinWortundBild.

EInlEItUnG6

Gemäldeportrait des Paracelsus Fotografie von Rudolf Virchow, dem Begründer der Zellularpathologie

Medaille von J. M. Charcot, dem berühmten französischen Neurologen

DasgleicheBildzeigtsichinMitteleuropa.„Diearthro-sewirddamitzuderamweitestenzurückverfolgbarenKrankheitdesMenschengeschlechts!“(h.Grimm).ÜbrigenslässtsichdiesezeitlicheReihenochdeutlichverlängern,wennmanindietierweltweitergeht:auchdiehöhlenbärenlittenbereitsanarthrotischenVerän-derungen(RudolfVirchowkreiertedafürdenBegriffder„höhlengicht“!)IndenKnochenfundenbeimKlosterÖm–dortwur-denrundsiebenhundertSkeletteuntersucht–sindauchentzündlicheVeränderungendokumentiert,z.B.aneinemversteiftenKniegelenk,anhandwurzelnundsogaranKiefergelenken.

„DiePolyarthritisscheintdanachetwasohäufigwiediearthrosegewesenzusein“(h.Vogt).GehtmanweiterindieGeschichtezurück,wirdesanhanddesvorlie-gendenKnochenmaterialsimmerschwieriger,dieSpurderarthritidenzuverfolgen.allerdingsistdieseaussa-ge,soVogt,„nurmiteinergewissenReservemöglich.DaälterePublikationendiebeidenGruppennichtunter-scheiden,kannmansienurbedingtheranziehen.“

ÜberdirekteZuschreibungendesBefundes„Rheuma-toidearthritis“zuSkeletten,dieüberdreitausendJahrealtsind,wirddagegenausdenUSaberichtet.Beispiel-weisebeiSkelettenvonIndianern,dieintennesseegefundenwurdenundderenalterauf4500v.Chr.datiertwurde.

KnOChEnUnDanDEREFUnDStÜCKE 9

Versteinerungen von arthrotischen Gelenken

Frühe Monografie über Versteinerungen Versteinerungen von arthrotischen Gelenken

KnOChEnUnDanDEREFUnDStÜCKE8

Knochen und andere Fundstücke

Bisins19.JahrhundertsindindermedizinischenliteraturnurwenigeFälledokumentiert,diemanheutederrheumatoidenarthritiszuordnenwürde.tatsächlichwerdenseitdenSchriftenhippokrates´rheumatischeErkrankungenmitdenunterschiedlichstenBegriffen(siehedazuauch„Begriffsklärungenund-verwirrungen“)belegt.Dervielleichtamweitestenverbreitete–undzumindestfürdieKarikaturistenwichtigste–istdabeidie„Podagra“,dieGicht.

aufderSuchenachderFrühgeschichtederrheumato-idenarthritiskannauchdiePaläopathologienurbedingtweiterhelfen.GrabungeninÄgyptenausallenPerio-denderägyptischenGeschichtefördertenzahlreiche

KnochenrestemiteindeutigenSpureneinerarthrosebzw.Spondylosezutage.EbensobelegenRöntgen-aufnahmenvonMumienentsprechenddeformierendeVeränderungen.

DassderartigeVeränderungenauchinamerikanichtseltenwaren,zeigenUntersuchungenanIndianerske-letten,beideneninrund13%derFälledeformierendearthrosennachzuweisenwaren.EinähnlichesBildzeigtsichinMitteleuropa,woz.B.beiGrabungenaufdemGeländedesehemaligenKlostersÖm(1172gegründet)innordjütlandebenfallsz.B.spon-dylotischveränderteWirbelsäulenentdecktwurden.UndselbstausderJungsteinzeitundbeimCro-Magnon-Menschen(rundzwanzigtausendJahrev.Chr.)wurdenarthrotischveränderteWirbelentdeckt.

Versteinerungen

GICht,RhEUMaUnDDIEhUMORalPathOlOGIE 11

Karikatur aus dem 19. Jahrhundert mit der Darstellung der Ursachen eines Gichtanfalles Gemälde aus dem 17. Jahrhundert

Portrait des berühmten Arztes Galen

GICht,RhEUMaUnDDIEhUMORalPathOlOGIE10

Gicht, Rheuma und die Humoralpathologie

auchgut2500Jahrenachhippokrateskommtniemand,dersichmitderGeschichtederrheuma-tischenErkrankungenauseinandersetzt,anseinenlehrsätzenvorbei.hippokrateshatdabeinichtnurdiePodagraunddiearthritisabgegrenzt;erdifferenzierteauchbeidenanderenGelenkkrankheitenzwischen„eitrigerarthritis“,„einfacherarthritis,diebeimabklin-gengewisserFieberauftritt“und„Schmerzen,diedazuneigen,chronischzuwerdenundzuDeformierungenführen“.

WiesehrsichhippokratesdabeivoneinergutenBeob-achtungderPatientenleitenließ,wirddeutlich,wennerz.B.inZusammenhangmitderPodagraschreibt,dasssie„vorzugsweisebeiErwachsenen…undamganzenKörperauftritt“(beijungenBurschenvorausübungdesKoitusundbeiFrauen,bevorihreRegelaufgehörthat,seisiedagegenselten;beiEunnuchenkämesiesogutwienichtvor).Weiterschreibter,dasssiehäufigindenselbenFamilienundalsErbkrankheiterscheint;auchderEinflussdesnichtstunsundder„ausschrei-tungen“beitischistihmgeläufig!

Washippokrateswenigerinteressierte,istdiekonkretePathogenese.Erkonzentriertesichdarauf,diehumoralpathologie,daseherphilosophischedennwis-senschaftlicheKrankheitskonzeptseinerZeit,anzuwen-den.WährendzumBeispielimgesundenKörperdieimKopfschwammgebildeteFlüssigkeitdurchdienatür-lichenausscheidungsorganekomplettsezerniertwird,

führtihreansammlungzurErkrankung.DerOrganismusversuchtsichvomStromderFlüssigkeitanderStelledesgeringstenWiderstandszubefreien;imFallederPodagraistdasdiegroßeZehe.ImFallederChiragra(handgicht)istesdashandgelenk.

(IndenSchriftendeshippokratesfindensichnatürlichauchdieBegriffe,mitdenenwirzumteilheutenochumgehen:aus„rheo“=ichfließeentwickeltesichunserBegriffRheuma,aus„arthron“=GelenkentstandendieBegriffearthritisundarthroseund„podagra“=Gichtwurdebisins19.Jahrhundertunverändertverwendet.)

MitdemrömischenarztGalenerhieltdielehrevonderhumoralpathologiedenStatuseinesDogmas.VierSäfte–Blut,Schleim,schwarzeundgelbeGalle–müs-sennunineinemjenachalterundJahreszeitangemes-senenVerhältnisvorhandensein.KrankheitenwerdendurcheinfehlerhaftesMischungs-verhältnis,alsodurcheineStörungdesGleichgewichts,ausgelöstundunterhalten.„nachGalenversuchtemannochJahrhundertelangherauszufinden,obdieGichtanschwellungvomBlut,dergelbenGalle,derschwarzenGalleodervomSchleimherrühre,anstattsichandieBeobachtungvontatsachenzuhalten“(DeSezeundRyckewaert).

Vordiesemhintergrundüberraschteswenig,dassderschonerwähnteBombastustheophrastusvonhohenheim(Paracelsus)die„alten“Kollegenheftigschilt:„Dennweristunterdenaltenautorengewesen,derErkenntnisinderastronomieoderPhilosophiegehabthat;erhatzwaretwasvondergroßenKrisis

gewusst,abersienichtrichtigverstanden.“MitseinerVerschlingungvonMikrokosmosundMakrokosmoshaterzudemdietherapienichtebenerleichtert.WennParacelsusanandererStellesichjedochüberdieangemessenheitdesBegriffsPodagra(erstehtbeiihmsynonymfürGelenkerkrankungen)mokiert,wirdesdagegenhochinteressant:„(dernamePodagra)betrifftnurdiekrankenStellen,weiteraberbesagternichts.DerrichtigenameaberistSinovia,dieseristvonderUrsachederKrankheitgenommen.“

Karikatur aus dem 19. Jahrhundert, die einen Gichtanfall veranschaulicht

hEROISChEUnDhIMMlISChEBEhanDlUnGSVERSUChE 1�

InrömischerZeitgewinnennichtnurphysikalischeMaßnahmen,wieBäderkurenundMassagen,anBedeutung,ausdieserZeitistauchderersteVersuchdokumentiert,mitElektrizitätRheumascherzenzubekämpfen.nachScriboniuslarguswurdeeinleben-derZitterrochenaufeinschmerzendesarealbiszurErreichungderanalgesieaufgelegt!

Inseinen„Compositionesmedicamentorum“findensichauchneuartigeMischungenfürUmschlägeausFenchel-undleinsamen,Gerste,Bohnenmehl,wei-chemKäse,Öl,Essig,Pech,Safran,WeinmitWoll-fett,ungelöschtemKalkundSchaumsalpeter.Rund70n.Chr.machtDioskurideszumerstenMalexakteangabenzurZubereitungundDosierungdervonihm

entwickeltenRheuma-Mixturen(u.a.mitQuecksilberundZinnober).auchfürGalenusvonPergamon,demletztengroßenarztdergrie-chisch-römischenMedizin,lagdieBasisderRheumatherapieinderReinigungdesKörpers,durchab-leitungundausleerungüberDarmundhaut.DiePurgationkommtwiederalswichtigstesheilmittelzuEhren.

DieSchmerzsymptomatikwirdmitlycopersium,einerausÄgyptenstammendenPflanze,mitOpiumundderMandragorabekämpft.alsExternaempfiehltGalenebenfallsUmschläge,diediehautreizen(z.B.mitSchierling,harzenundÄtzmitteln)undwundmachen,umsodieausscheidungvonKörperflüssigkeitenzuerreichenundVerhärtungenzuerweichen.nichtmehrgehfähigenPatientensolltealterscharferKäseundeingesalzenesSchweinefleischappliziertwerden.

MitdemVerfalldesrömischenReichesfielenauchdieKenntnissedergriechisch-römischenÄrztezunehmendinVergessenheit.ImmerstärkergerietdieMedizinindenBannderKirche.KrankheitenwareneineStrafeGottes.nichtseltengaltenhexenoderderteufelhöchstselbstalsauslöservonKrankheiten.askeseundBußebishinzuteufelsaustreibungengaltenalsMittelderWahl.SowardieMedizinbisins15.und16.Jahr-hunderthineindurchStagnation–ja,ehersogardurchRückschritt!–gekennzeichnet.

ParallelzurDämonisierungvielerKrankheitenstiegderBedarfanreligiöserFürsprache.DieBerichteüberWundertatenderheiligenzeigtendenKrankenundGe-brechlichen,anwensiesichwendenkonnten.KirchenundKlöster,indenendie„passenden“Reliquienaufbe-wahrtwurden,entwickeltensichimspätenMittelalterzubeliebtenWallfahrtszielen.Dassdabeigeradeauchdasthema„Rheuma-Schmerz“einewichtigeRollespielte,bezeugtdasÖkumenischeheiligenlexikon,dasgerade

indiesemBereicheineVielzahldirekt„symptom-orien-tierter“Patronateausweist:arm-undSchulterschmerzen:amalbergavontamiseGliederschmerzen:ErmelindisvonMeldertIschias:laurentiuslendenschmerzen:BurkhardvonWürzburgnervenschmerzen:UbaldRheumatismus:BurkhardvonWürzburg,EthelburgaRückenschmerzen:SixtusII.,derapostelthomas.

ErstmitdemhumanismusundderRenaissanceerfuhrauchdieMedizineinenneuenaufschwung.DochsollteesletztenEndesnochbisins19.Jahrhundertdauern,bissämtlichenachwehendes„dunklen“Mittelaltersüberwundenwaren.

Medizinheilige

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Heroische und himmlischeBehandlungsversuche... in anderen Kulturkreisen

nebenMagieundheilritualenwurdenbereitsinderprimitivenVolksmedizin„klassische“heilmethodenzurBehandlungrheumatischerleideneingesetzt:Blutent-nahmen,Schwitzen,Purgieren,Erbrechenundz.B.dieKauterisation.

InderchinesischenMedizinwurdenschonfrühinnereundäußereBehandlungsformenunterschieden.ErsterebestandenprimärausderVerabreichungvonPflanzenzurVerbesserungderStoffwechselfunktionenundzurharn-undSchweißaustreibung.letzterebezogensichvorallemaufdieakupunkturunddieMoxibustion.DabeiwerdenausPflanzenfasern,z.B.ausderSchafs-garbe,kleinemitSalpeterlösungvermischteZäpfchengeformt,aufdieschmerzhaftenarealeaufgebrachtundangezündet.nachdemlangsamenVerglimmenbleiben–inderRegelkirschkerngroße–Brandwundenzurück.

DieUnterteilungineinoberflächliches,mithaut-undMuskelmanifestationen,undeintiefsitzendes,sichannervenundGelenkenzeigendesRheumaleidenfindetsichinderSanskrit-Medizin.ZielderBehandlungderrheumatischenarthritiswardasaustreibenderver-antwortlichenGiftstoffe.DasharzderWeinpalme,dieWurzelnderConvolvulusturpethumunddieVangueriaspinosagaltenalsMittelderWahlzuranregungdesStoffwechsels,zumabführenundzumherbeiführendesErbrechens.

… in der westlichen Medizin

EntsprechendderKrankheitslehrederhumoralpatho-logiezieltendiehippokratischentherapeutikaaufdasableitender„schlechtenSäfte“.aderlassundKauteri-sation,schweiß-undharntreibendeDrogen,Brech-undabführmittel,Expektorantienwarendiehilfsmittel,be-gleitetdurchgesundeErnährung(Gerstenschleim!)undeineausgeglichenelebensweise.DastherapeutischearsenalsetztesichauspflanzlichenMitteln,wieGalläp-felnundnieswurz,tierischenZutaten,wieOchsengalleundBisam,undmineralischenteilen,wieKupferundKaliumcarbonicum,zusammen.

Medizinheilige

Darstellung von asiatischen Heilpflanzen

BEGRIFFSERKlÄRUnGEnUnD-VERWIRRUnGEn 1�

IndenbeidenfolgendenJahrhundertenarbeitetenRivière,Sydenham,BoerhaveundandereinsbesonderedenUnterschiedzwischenRheumatismusundGichtheraus.1776grenztCullendenRheumatismusschließ-licheindeutigvonderGichtab.„VondaanschlagendieGeschichtedesakutenGelenkrheumatismusunddieGeschichtedeschronischenGelenkrheumatismusverschiedeneWegeein“(Sourniaetal.).

Mitden1835vonBouillaudaufgestelltenGesetzenderKoinzidenzunddernicht-KoinzidenzzwischenakutemGelenkrheumatismusundherzläsionenwurdedieErforschungdesakutenGelenkrheumatismusindierichtigenRichtungengelenkt.KnappsiebzigJahrespäterbestätigtaschoffdieklinisch-anatomischeEinheitder„KrankheitvonBouillaud“(inenglischspra-chigenländernwurdesie„rheumaticfever“genannt),und1944schließlichidentifiziertlancefieldendgültigdieVerursacher,ß-hämolysierendeStreptokokkenderGruppea.Die„Streptokokkose“giltheutealsPrototypdesinfektiösenRheumatismus.

DieheutegängigeUnterteilungdeschronischenGe-lenkrheumatismusindiearthritidenmitausgesprochenentzündlichemCharakterunddiearthrosenmitdystro-phischemCharakterhatsichim18.und19.Jahrhun-dertnurmühsametabliert.Beschreibungender„trocke-nenhüftarthritis“vonhunterausdemJahr1759undüberdie„nicht-gichtartigen“KnotenandenFingernvonheberden(1804)stehendabeifürdiearthrosen,derBegriffder„primitivenasthenischenGicht“vonlandré-BeauvaismarkiertdagegendenBeginndesKapitelsderfortschreitendenchronischenPolyarthritis.

Mittedes19.JahrhundertswaresderfranzösischeneurologeCharcot,dersichaneinerSynthesederBegrifflichkeitenversuchte.Inseiner„thèsepourleDoctoratenMédecine“beschreibteru.a.den„Rhu-matismearticulaireChronique“undführtdabeiaus,dasssichdieBeschwerdenderchronischenPolyarth-ritismeistlangsameinstellen,diePatientenübereinGefühlderSteifigkeitindenFingernklagen,vorallemfrühmorgens,understeSchmerzenindenkleinenGe-lenkenauftreten.ImweiterenVerlaufkommteszuSchmerzenimSchulterbereichundindenarmen,schließlichauchindenunterenExtremitäten.DasGehenwirdbeschwer-lich.DiebefallenenGelenkesindüberwärmtunddruckempfindlich,ihreBeweglichkeitwirdzunehmendeingeschränkt.ParallelzurBeschwerde-SymptomatikwerdenobjektiveVeränderungensichtbar:PeriartikuläreSchwellungenandenMittel-undGrundgelenkenderZeige-undMittelfinger;dabeierscheintdieVerdickungderGelenkepolsterartig,dieFingersehendagegenspindelförmigaus.

Darstellung des Titelblattes von Bouillaud: Traité clinique du Rhumatisme articulaire

Darstellung von J. M. Charcot von Schwanenhalsdeformitäten

BEGRIFFSERKlÄRUnGEnUnD-VERWIRRUnGEn1�

Fotografie vonJ. M. Charcot, 19. Jahrhundert

Frühe klinische Darstellung eines Gelenkergusses, 19. Jahrhundert

Begriffsklärungen und -verwirrungen

Wennesstimmt,dass„dieDefinitionderBegriffederBeginnderWeisheitist“(Sokrates),dannhatessichdieMedizinimallgemeinenunddie„Rheumatologie“imSpeziellenmitdemWegzurWeisheitnichtebenleichtgemacht!

ZwarfindensichschonindenSchriftendeshippokratesersteDifferenzierungen,z.B.zwischenPodagraundarthritis.BiszurheutigennosologiedesrheumatischenFormenkreises–mitüber450Krank-heitsbildern–waresallerdingseinweiterbeschwerlicherWeg.

nachdemGalendieabgrenzungendeshippokrateswiederverlassenhatteund„alles“unterdemBegriffderarthritiszusammenfasste,dauerteesrundfünfzehn-hundertJahre,bisinderRenaissancedie–zumindestbegriffliche–EntwicklungderrheumatischenErkran-kungenweitergeschriebenwerdenkonnte.EswarderfranzösischearztGuillaumedeBaillou(1538-1616),derdenBegriffdesRheumatismusinseinem1642posthumpubliziertenWerk„liberdeRheumatismoetPleuritidedorsali“schuf.UnterRheumatismusverstandBaillou„dieherumziehendenSchmerzenderäußerenKörper-teile,namentlichderGelenkeundMuskeln“;zudemverdankenwirihmdieerstenBeschreibungendesrheu-matischenFiebersundderchronischenPolyarthritis.

Darstellung von Fingergelenksveränderungen bei Arthritis, als Wachsmoulage dargestellt

BEGRIFFSERKlÄRUnGEnUnD-VERWIRRUnGEn 17

IndenUSadifferenzierennicholsundRichardsondenchronischproliferativenvomchronischdegenerativenRheumatismus.InDeutschlandhattensichinsbeson-derehoffaundWollenbergumdieabgrenzungverdientgemachtunddabeidietermini„chronischprogressivePolyarthritis“und„arthritisdeformans“verwendet.Dieschwersten–entzündlichen–läsionenderchronischprogressivenPolyarthritisortenhoffaundWollenbergdabeiinderSynovia.

DennochwirdauchschonbaldausdemdeutschenSprachraumfürdenvonGarrodgeschaffenenBegriffZustimmungsignalisiert.SoschreibtderPragerarzta.Pribramschon1903:„VondiesenBezeichnungendrückteunseresErachtensderausdruck‚rheumatoidearthritis’,derinEnglandallgemeinangenommenzuseinscheint,ambestendieSonderstellunggegenüberdemacutenGelenkrheumatismusaus.“

Titelblatt Maladies des Vieillards von J. M. Charcot

Fotografie einer Interossealatrophie aus dem Buch Maladies des Vieillards von J. M. Charcot

Frühe anatomische Abbildung der Wirbelsäule,19. Jahrhundert

BEGRIFFSERKlÄRUnGEnUnD-VERWIRRUnGEn16

CharcotvergisstbeiseinerBeschreibungauchnichtdenhinweisaufallgemeinsymptomewieGewichts-abnahmeunddiedepressiveGrundstimmungvielerPatienten.Inseinem1872erschienenenWerk„leçonssurlesMaladiesdesVieillards“unterscheidetCharcotdennauchu.a.diebeidenfolgendenEntitäten,denprogressivenchronischenGelenkrheumatismus,derfortschreitendzurankyloseführt,unddenpartiellchro-nischenGelenkrheumatismus,deralswenigfortschrei-tendbetrachtetwird,sichaufeinoderzweiGelenkebeschränktundnichtzurankyloseführt.

IndenenglischsprachigenländernwaresvorallemalfredBaringGarrod,derdieDifferenzierungderbeidenchronischengelenkrheumatischenErkrankungenvor-antriebunddabeiauchdenbisheuteüblichenBegriffderrheumatoidenarthritiskreierte.Inseiner1876veröffentlichtenMonographie„atreatiseonGoutandRheumaticGout“findetsichderneueBegriffzunächstindertitelzeilenochinKlammern.ZurterminologischenProblematikschreibter:„thetermrheumaticgoutisappliedtomanydifferentdiseases,sothatitisoftenexceedinglydifficulttodefinewhatisintendedtobeunderstoodbyit.thecompoundnamenaturallyimpliesthatthedisorderitselfiscomplex,anddependsonaunionofthetwoseparatediseases,goutandrheuma-tism.thenameisoftenemployedunderthissuppo-sition,butinmanyworksonmedicinethesametermisusedtodesignateadiseasewhichisconsideredbythewriterstodifferaltogetherfromeitheroftheseaffections,asfarasitsintimatepathologyisconcerned…Butfewauthorsrecognisethecombinationofgoutandrheumatism,andmanyarestronglyopposedtothedoctrineofsuchaunion.“

Darstellung von Fingerveränderungen bei chronischer Polyarthritis von H. Curschman, 19. Jahrhundert

Darstellung von Wildberger, Hüftdeformitäten

DIaGnOStIK,anatOMIEUnDKUnSt 19

Anatomie, Pathologie und Kunst

IndergleichenZeitbeganndasgroßeZeitalterdermedizinischenIllustration.natürlichhattees–begin-nendmitleonardodaVinci,Eustachius,Vesaliusundanderen–bereitsim15.und16.JahrhundertzumteilhervorragendemedizinischeIllustrationengegeben.MitWerkenwiedemanatomie-atlasvonG.Bidloo„ana-tomiahumanicorporis,centumetquinquetabulis...“wurdeallerdingseinneuesKapitelaufgeschlagen;undzwarsowohl,wasdiehandwerklicheGenauigkeitanbe-langt,alsauchbezogenaufdiekünstlerischeGesamt-darstellung.DabeisindbedeutendeKünstlerineinemMaßebeteiligt,wieessonstbeieinemGegenstandderWissenschaft–undgeradeinderMedizin–kaumvorkommt.Undzumteiljedenfallsherrschengeradezu„paradiesischeZustände“:Fürsten,Könige,Päpste,ZarenundKaisergabenGeldfürdieProduktionvonModellenunddenDruckwertvolleratlanten!UnddenKünstlernundÄrztengereichtdiesesInteressenatürlichauchnichtzumnachteil!SowurdebeispielsweiseG.BidloozumleibarztWilhelmsvonOranienernannt!

Knöcherne Anatomie der Hände aus dem Buch von Bidloo: Anatomia humani corporis, 1695

DIaGnOStIK,anatOMIEUnDKUnSt18

Diagnostik, Anatomie und Kunst

WeildieSpurensuchezurhistorischenDifferential-diagnostikaufBasisderbenutztenBegriffe–wiegesehen–nichtimmereinfachist,sollimFolgendendieBildkunstzuRategezogenwerden.MitBlickaufdiebeidenBettlerschreibth.Vogtdazu:„VondenumseitigabgebildetenBettlernistderrechtebereitsdurchdas…Glöckchenalsaussätziger,d.h.leprösergekennzeichnet.DieGegenüberstellungderbeidenJammergestaltenmachtdieSymptomatikbesonderseindrucksvoll.armlähmungenerweisendieBeteiligungdesnervensystems.BeivanOrleyisteseinelängerbestehendeRadialislähmungmitbeiderseitsgleichar-

tigerFallhandundFingerkontrakturen.BeiDürerhebtsichlinksseitigdieKrallenhandderälterenUlnarisparesedistinktgegendendunklenhintergrundab…RechtserkenntmantrotzperspektivischerÜberdeckungeineSublaxationdeskleinenFingersundamdistalenUn-terarmdreiKnoten…BetrachtenwirdieGelenke.aufdemKupfersticherscheinenbeideEllbogeninBeuge-stellungversteift,aufdemÖlbildinStreckstellung.aufBildernderZeithäufiganzutreffenistdierektanguläreKniegelenksankylose,diemananaloganausgegra-benenSkelettenvonleprösengefundenhat.Zurner-venlepradürftenartikuläreInfektionenhinzugekommensein,auchOsteomyelitiden…“Daanfangdes16.JahrhundertsdieleprainMittel-

europamiteinerMorbiditätsquotevon5%derBe-völkerungsehrhäufigwar,dürftesiederauslöserfürdiemeistenGelenkentzündungengewesensein.DieschnelleInterpretationderbeiden–undvielerähnlicher–BilderderZeitalsPolyarthritiswirddahermanchmalindieIrreführen!VielzuoftdiagnostiziertundvielleichtbeliebtestesthemainderMedizinal-KunstistdieGicht!Geradeim17.und18.JahrhundertwirddiePodagra,häufigmitspöttischemundsozialkritischemUnterton,aufGemäl-denundlithografiendargestellt,bisderGichtkrankeschließlichzueinemlieblingsobjektderKarikaturistenwird.

Karikatur eines Gichtanfalles, 19. Jahrhundert

Frühe Darstellung von arthritischen Händen auf einem Gemälde von Dürer

ExKURS:PhySIOGnOMIK �1

tischenErkrankungenzu„belegen“.DassseineKlinik,dieSalpêtrièreinParis,ab1876mitderErstellungder„IconographiephotographiquedelaSalpêtrière“begann,belegtdannschließlichden„Einbruch“einesneuenMediumsindiemedizinischeDiagnostikundDokumentation.

Exkurs: Physiognomik

EinenganzanderenZugangzurDiagnostikpropagiertedie„lehrevonderPhysiognomik“!Diepseudo-aristo-telischeSchrift„Physiognomonica“istdabeiseitdem2.Jahrhundertv.Chr.eineleitschnurfürdenphysio-gnomischenDiskurs.Mitdensogenannten„Grotes-kenKöpfen“leonardodaVincisunddenProfilstudienDürersziehtdiePhysiognomikindiedarstellendeKunstein.Unduntersohübschentitelnwiez.B.„handorakelderWeltklugheit“(B.Gracian)machtdiePhysiognomikdannimZeichenderPsychologisierungimhöfischenFrankreichdes17.JahrhundertsKarriere.DerSchwei-zerPfarrerJohannCasparlavaterschließlichverhalfihrnichtzuletztmitseinen„PhysiognomischenFragmentenzurBeförderungderMenschenkenntnisundderMen-

schenliebe“(u.a.mitberühmtenMitarbeiternwieGoe-the)Endedes18.JahrhundertszugroßerPopularitätinDeutschland.lavaterverstehtdiePhysiognomikdabeiexpressisverbisals„Wissenschaft,denCharakter(nichtdiezufälligenSchicksale)desMenschenimweitläufigs-tenVerstandeausseinemÄußerlichenzuerkennen“.IndiepraktischeMedizineingeführtwurdedieIdeeu.a.durchK.h.Baumgärtner.Inseiner„Kranken-Phy-siognomik“ausdemJahr1842erstellterinFormvonkommentiertenlithographiendieerstemedizinischePhysiognomikimengerenSinne.

Frühe Abbildung von arthritischen Gelenken aus dem 19. Jahrhundert Physiognomische Darstellung von Gesichtsveränderungen

anatOMIE,PathOlOGIEUnDKUnSt�0

DieBilderimprächtigstenanatomie-atlasdesBarockwurdenvondemMalerGérarddelairessegeschaffenundanschließendvondemKupferstechera.Blotelingweiterbearbeitet.SoliegtdenndereigentlicheWertdes„Bidloo“nichtsosehrinderanatomischenExaktheitoderderneuheitbestimmterDarstellungen.Vielmehristesdiegleichsamkünstlerische„Meditationüberanatomie“,diedenbesonderenReizdesatlasaus-macht.DiekühlerealistischeDarstellungseinerObjektekontrastiertelairessemitunterschiedlichen„acces-soires“:mitPersoneninnachtgewändern,mitBüchern,Krügenusw.SofügteerdasklassischeStillebenindieanatomischeabbildungein!DamitwirddieGeschichtederanatomischenabbildungzueinemausdruckderjeweiligenkulturellenStrömungenundStilelemente!Wesentlichnüchterner,konzentriertalleinaufdenme-

dizinischenInhalt,beschäftigtsichderleidenerPro-fessorderPathologieundChirurgie,EduardSandifort,mitdemthema!InseinenEndedes18.JahrhundertserschienenenKupferstichen„MuseumanatomicumacademiaeludgunaeBataviae“findensichu.a.auchKnochenabbildungen,ausdenensichdieDiagnoseeinerarthrosisderformansableitenlässt.Sandifort,auchalsVaterderpathologisch-anatomischenIkono-graphiegefeiert,istdamitaucheinWegbereitervonJeanCruveilhier,derindenJahren1828bis1842mitseiner„anatomiePathologiqueduCorpshumain“daswohlberühmtesteWerkdermedizinischenIllustrationschuf.aufFarblithografienwerdendortauf220tafelnpathologischePräparatevorgestellt.

Cruveilhier„verfolgteanwahrnehmbarenOberflä-chenveränderungen,welchemorphologischentiefen-substrateihnenzugrundelagen“.anderabgebildetenarthritischdeformiertenhandstellternichtnurdieVeränderungendereinzelnenKnöchelchendar.ErzeigtebensodiehandeinmalimunverändertenundeinmalimgehäutetenZustand.EingedenkseinesCredos:„EinegetreueZeichnungistwiedienatur…DasBildmachtdaslesenlangweiligerausführungenüberflüssigundvermitteltdemGeistebensotiefewiedauerhafteEindrücke“.Einerderletztengroßen„Illustratoren“warvielleichtJeanMartinCharcot.DabeiverfolgteermitdenzahlreichenvonihmundseinenSchülernerstelltenZeichnungenwohlprimärdieabsicht,dievonihmvorgeschlagenenSystematisierungenderrheuma-

Lithografie von Cruveilhier, dem Begründer der pathologischen Anatomie Portrait von G. de Lairesse, Rembrandt Zeichnung der Hände von A. Dürer

ExKURS:PÄPStE,KÜnStlERUnDEntDECKER ��

Abbildung einer rheumatischen Hand, von Botticelli

Gemälde von Dufy mit dem Titel „La Cortisone“

ExKURS:PÄPStE,KÜnStlERUnDEntDECKER��

Exkurs: Päpste, Künstler und Entdecker

EinPapst,demesinfolgeseiner„arthritis“nichtgelingt,das1453vondentürkeneroberteKonstantinopelzurückzugewinnen,einSeefahrer,dertrotzseinerKrankheiteineneueWeltentdeckt,eineKönigin,die–vielleichtauchinfolgederBedingungenihrerlangenGefangenschaft–anrheumatoiderarthritiserkranktundhingerichtetwird.natürlichistdieRedevonPiusII.,vonChristophKo-lumbusundvonMariaStuart,derschottischenKönigin!InderfranzösischenÜbersichtsarbeit„histoireillustréedelaRhumatologie“vonange-PierrelecafindetsichjedenfallseineKrankenliste,diesichwieeinhistorisches„Who’swho“liest!

Obdierheumatoidearthritisoder,umvorsichtigerzusein,dierheumatischenErkrankungennundenlaufderWeltveränderthabenodernicht,seidahingestellt.Sicheristjedoch,dassdieKrankheitdiearbeiteinigedergrößtenKünstlerbeeinflussthat.SowissenwirbeispielsweisevonPaulRubens,dasserseinganzeslebenlangunter„Rheumatismus“litt.

EbensoaugusteRenoir,einerderWegbereiterderModerne.InseinemFallwirdvermutet,dassseinePolyarthritisalsFolgeeinerjahrelangenschleichendenVergiftungmitdenvonihmverwendetenPigmentenverursachtwurde.DadievonihmsogeliebtenhellenFarbeneinenhohenanteilanBleiaufwiesen,zahlteermöglicherweisemitseinerGesundheitfürseinekünstle-rischeÜberzeugung.

ÜbrigenswirdvonRenoirberichtet,dassersichange-wöhnthatte,frühmorgenseinigeMinutenmitdreiKu-gelnzujonglieren,umdieBeweglichkeitseinerFingerzutrainieren,denn„onpeintavecsesmains“.DamitistRenoirsicherlicheinerderfrühestenVerfechterderErgotherapie!

WährendauchausdenspätenWerkenvonRenoirseinePolyarthritisnichtablesbarist,wirdbeiRaoulDufyeindeutlicherBruchspürbar.nachrund15-jäh-rigerKrankheitsdauerwarDufybereitsals37-JährigermassivvondenFolgenderrheumatoidenarthritisgezeichnet.SeineMalereiwirktemühsam,derPinsel-strichsteifundstarr.UnddanngeschaheinWunder!DufygehörtezudenerstenPatienten,diemit100mgaCth/diebehandeltwurden–mitdurchschlagendemErfolg:schonnachwenigentagenerlangteDufyseinekörperlicheMobilitätzurück,dieBeweglichkeitderGe-lenkebessertesich,zumerstenMalseitJahrenkonnteerseineFarbtubenwiederselbstausdrücken:„Eve-rythingcontinuestogowellforme.WhetherbecauseofcortisoneorhormonesIdon’tknow,butIamnowpaintingthemesthatIstudiedwhenIwasyoungandwhichnaturallydidnotsatisfymeatthattime.“

trotzmassivernebenwirkungen,vondenenauchDufynichtverschontblieb,nannteervollerBegeisterungeinesseinergroßartigenBlumenbilder„laCortisone“!

Gemälde von A. Renoir, Nymphe an der Quelle, 1882

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Seite 24: Darstellung von Gelenkergüssen aus einem Lehrbuch des 19. Jahrhunderts

Anatomische Abbildung der Füße, von Salvage

Abbildung des Körpers in einem Anatomieatlas des 19. Jahrhunderts

thERaPIEDESChROnISChEnGElEnKRhEUMatISMUS:StatEOFthEaRtannO1904

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Therapie des chronischen Gelenkrheumatismus: State of the Art anno 190�

VorgenauhundertJahrenerschiendie15.auflagedesKlassikersvonadolfStrümpell,„lehrbuchderspeciellenPathologieundtherapiederinnerenKrank-heiten“.natürlichdifferenziertauchStrümpelldiebeiden„affectionen“,denchronischenGelenkrheumatismusunddiearthritisdeformans.Dabeibeschreibterdie„einfachechronischearthritis“alseineErkrankung,diesichimWesentlichenaufdieSynovialkapseldesGe-lenksunddasperiartikuläreBindegewebebeschränkt;erbeschreibtbindegewebeartigeVerwachsungenzwischendeneinzelnenteilenderSynovialisundstelltdannfest,„ohnescharfeGrenzegehtdiechronischeSynovitisindiearthritisdeformansüber“.

WiesiehtnundievorgenauhundertJahrenempfohleneStandard-therapieaus?BeidenallgemeinmaßnahmenempfiehltStrümpellzunächsteinetrockenewarmeWohnung(„soweitesdieVerhältnissedesKrankenerlauben“),imEinzelfallaucheinenKlimawechsel,zudemsolltedienahrunggutkräftigsein.VondeninnerenMittelnwerdenJodundarsenikangeraten,ErsteresprimäralsJodtink-turoderJodkalium,letzteresinFormvonPillenzuje0,002-0,004acidumarsenicorum.VonSalicylsäure,salicylsauremnatronundvonCholchicum-PräparatendagegenistStrümpellwenigerüberzeugt.nurbeiaku-tenVerschlimmerungendesKrankheitszustandesgreifterzudiesenMitteln.GrößteVorsichtsolltemangegen-

übernarcoticiswaltenlassen,denn„geradeunterdenchronischenarthritiskrankengibtesleidernichtwenigeMorphinisten.“BeistärkerenSchmerzenempfiehltStrümpelldaher,solangewiemöglichmitantipyrinundPhenacetinauszukommen.

ImVordergrunddertherapiestehendieörtlichenBe-handlungsmethoden.hierwirdderMassagederersteRangeingeräumt.DaihreErfolgeallerdings„seltenvonDauersind“,schreibtStrümpell:„VongroßerWichtigkeitsindinallenFällenfrühzeitigzubeginnendeundmethodischfortzusetzendeheilgym-nastischeÜbungen,durchwelchedieBeweglichkeitderGelenkefürlangeZeitnachMöglichkeiterhaltenwerdenkann“.GanzimStilderZeitteiltderautorauchdieBegeisterungfürdieanwendungdeselektrischenStroms;seiesalsgalvanischeBehandlungderGe-lenkeoderalsFaradisationderathrophischenMuskeln.BezüglichderschonseitJahrhundertengeschätztenanwendungderBäderäußertsichStrümpelldagegenehervorsichtig:„WenndieWirkungderselbenauchnichtüberschätztwerdendarf,soistihrwohlthätigerEinflussinmanchenFällendochnichtzuleugnen“.trotzdiesereherskeptischenGrundhaltungwerdendanndieunterschiedlichenBadekuren–mitdernennungvonbesondersgeeignetenBadeorten–vorgestellt:Kochsalzbäder(wieWiesbaden),sogenannteKoch-salzsäuerlinge,Moorbäder,Schlammbäder,Sandbäder,Dampfbäder(nurinfrühenStadienderKrankheit!),heißluftbäder(inspeziellkonstruiertengeschlossenenKupferkammernwerdendabeidiebetroffenenGelenkefürrundeineStundeeinerhitzevon65-100°Causge-setzt).DieanwendungvonörtlichenEinreibungenmit

reizendenodernarkotischenMitteln(z.B.Chloroformöl)werdenimZusammenhangmitMassagenbefürwortet.InsgesamtjedochistStrümpellvondemzurVerfügungstehendentherapeutischenarsenalwenigüberzeugt,wennerschreibt:„allesinallemkommtesdemnachdaraufan,durchdenGebrauchderangeführtenMittel,mitdenenmaninverschiedenerWeiseabwechselnmuss,dasFortschreitenderKrankheitnachMöglich-keitzuverzögern.EineausdauerndeBehandlungwirddanninvielenFällenwenigstensdurchzeitweilige,nichtunerheblicheErfolgebelohntwerden“.

DERREVOlUtIOnÄREBlICK �7

Frühe Bestrahlungseinheit Karikatur auf Röntgen Frühe radiologische Abbildung

Radiologische Abbildung eines arthritisch veränderten Handgelenks

DERREVOlUtIOnÄREBlICK�6

Der revolutionäre Blick

„ErhatteseinlaborabgedunkeltunddieRöhreinschwarzenKartongehüllt,umdasemittiertelichtabzuschirmen.ÜberraschenderweisebeganneinmitBariumplatincyanürüberzogenerleuchtschirmnachdemEinschaltenblaßgrünzuschimmern.OffenbargabdieRöhrenochetwasanderesabalsdiebekanntenKathodenstrahlen;unsichtbareStrahlendrangendurchdieKartonabdeckungnachdraußenundtrafenaufdenSchirm.“SobeschreibtR.PorterdenBeginneinerdergrößtenRevolutioneninderDiagnostikam8.november1895.VersuchemitSpielkarten,einemBuch,holz,hartgum-miunddiversenMetallteilenergaben,dasslediglichBleifürdieneuenStrahlenvollständigundurchlässigwar.alsereinStückBleizwischenRöhreundSchirmhielt,wurdenebenfallsdieUmrisseseinerhandknochenaufdemSchirmabgebildet.Daerwusste,dassdieKatho-denstrahlungdiefotografischenPlattenschwärzt,baterseineFrau,einesolchePlatteinderhandzuhalten,währenderdieneuenStrahlendaraufrichtete.Knochen–samtFingerring–wurdendaraufgegendasumge-bendeGewebedeutlichhervorgehoben!natürlichwissenSielängst,dassessichbeidemexpe-rimentierfreudigenEhepaarumWilhelmConradRönt-genundseineEhefrauhandelte.RöntgenveröffentlichteseineEntdeckungnochimgleichenJahrinderSchrift„ÜbereineneueartvonStrahlen“.DieEntdeckungdervonRöntgen„x-Strahlen“genanntenneuenStrahlenverbreitetesichwieeinlauffeuerinderwissenschaft-lichenGemeinschaft.nursechsJahrespäter,imJahr1901,erhieltRöntgendennauchdenerstennobelpreis

fürPhysik.natürlichmachtendieRöntgen-StrahlenraschauchinderbreitenÖffentlichkeitKarriere.Und–kaumandersalsheute–folgtendererstenmedi-zinisch-wissenschaftlichenBegeisterungbaldersteBesorgnisse.DabeigingeswenigerummedizinischeGefahrenderRöntgenstrahlung(bereits1902wurdeübereinenZusammenhangmitdenneuenStrahlenundhautkrebsberichtet),dieBesorgnisgalteherdemröntgenologischenVoyeurismus.ausderFurchtvorVoyeurenmit„Röntgen-augen“wurdenbaldröntgen-dichteUnterhosenaufdenMarktgebracht!Beibestimmtenaufnahmen,z.B.desBrustkorbes,gabeszunächstsowohlwegenderBelichtungsdauervonmindestens20MinutenalsauchwegendergeringenKontrasteerheblicheProbleme.SowurdendennauchReihenuntersuchungen–trotzderFurchtvordertuber-kulose–erstnachweiterentechnischenFortschrittenEndeder20-erJahredesletztenJahrhundertsvorge-nommen.Dennochgilt,„wasdasStethoskopfürdas19.Jahrhundertwar,wurdendieRöntgenstrahlenfürdas20.Jahrhundert:eineindrucksvollesDiagnostikumundSymbolderMachtderMedizin“(RoyPorter).

nebenderklassischenDiagnostikeignetsichdieRadiologienatürlichbeiKrankheitsbildernwiederchronischenPolyarthritisauchfüreinelangfristigeVerlaufskontrolle.WichtigdabeiistdieKonfrontati-ondessymptomatischenVerlaufseinertherapiemitihremgleichsamobjektivenSubstratimBereichderGelenke.hierzeigtsichdann,dassesz.B.untereinerBehandlungmitMtxparallelzueinerVerbesserungderklinischenZeichenundBefundedurchauszueinerradiologischenProgressionkommenkann.

Frühes Röntgengerät aus dem 19. Jahrhundert

DaSMEDIKaMEntÖSEaRSEnalWÄChSt �9

Das medikamentöse Arsenal wächst

BeiderstrümpellschenBewertungderzurVerfügungstehendentherapeutischenMöglichkeitenbeiderBehandlungdeschronischenRheumatismusverwun-dertu.a.diezurückhaltendeBewertungderacetylsa-licylsäure.ManmussjanichtgeradedieMeinungdesspanischenPhilosophenOrtegayGassetteilen,wennerschreibt:„DergewöhnlicheMenschlebtheuteleich-ter,bequemerundsichereralsfrüherderMächtigste.Wasschertesihn,dassernichtreicheristalsandere,wenndieWeltesistundihmStraßen,Eisenbahnen,hotels,telegraphen,körperlicheSicherheitundaspirinzurVerfügungstellt“.tatsächlichjedochhandeltessichbeideracetylsalicylsäureumeinesderältestenbeirheumatischenBeschwerdeneingesetztenarzneimittel.SofindetsichbereitsindenRezepturendesPapyrusElbersvor3500Jahreneinhinweisaufeinenauf-gussaustrockenenMyrteblätternzurBehandlungvonRheuma-undRückenschmerzen.GuttausendJahrespäterempfahlhippokratesgegenFieberundSchmer-zeneinenSaft,derausderRindedesWeidenbaumsgewonnenwurde.SehrvielspäterwurdealsWirkstoffindiesemSaftdieSalicylsäureidentifiziert(sieistauchindenMyrteblätternderägyptischenRezepteenthal-ten!).1874startetediegroßtechnischeProduktion,und1897gelangesFelixhoffmann,durchanlagerungeineracetylgruppedenschlechtenGeschmackzubeseitigenunddieVerträglichkeitdesWirkstoffsentscheidendzuverbessern.ZweiJahrespäterwurdeasiprinzumPatentangemeldet.

SeitdieserZeithatsichdaszurVerfügungstehendeSpektrumdernichtsteroidealenantirheumatika(nSaRs,engl.nSaIDs)beträchtlicherweitert:Butylpyrazolidine(z.B.Phenylbutazon),Essigsäurederi-vate(z.B.IndometacinundDiclofenac),Oxicame(z.B.Piroxicam),Propionsäurederivate(z.B.Ibupofen)unddieCoxibe–umnurdiewichtigstenzunennen–sindhinzugekommen.DamitkonntezwardiesymptomatischeBehandlungderrheumatoidenarthritisimEinzelfalloptimiertwerden,seiesdurcheinehöhereWirksamkeit,seiesdurcheinebessereVerträglichkeitderSubstan-zen.DenDurchbruchzueinereherursächlichentherapiederchronischenPoly-arthritiskonntendienSaIDsfreilichnichterreichen.

aufderSuchenachverbessertenBehandlungsmöglich-keitenerinnertemansichzuanfangdesletztenJahr-hundertsu.a.wiederandieErfahrungen,dieParacelsusüberdieanwendungvonkomplexenGoldverbindungenbeiarthritisberichtethatte.ZudemhatteRobertKochgezeigt,dassGoldcyanidnochinextremenVerdün-nungendasWachstumdertuberkulosebazillenhemmt.DaraufwurdenVersuchemitGoldsalzenbeituberku-losekrankendurchgeführt.DieeigentlicheGoldtherapiebegannallerdingserstmiteinerEntdeckungvona.FeldtimJahr1917:Feldthattefestgestellt,dassGold-verbindungenerstdanntherapeutischsinnvolleinge-setztwerdenkönnen,wennsienacheinembestimmtenchemischenPrinzip(BindungdesGoldesübereinSchwefelatomaneinorganischesRadikal)konstruiertsind.anfangder30-erJahredes20.JahrhundertshattesichdieGoldtherapie–zunächstinFrankreich–etabliert.IhreVerfechtersaheninihreineRevolution

Anzeige aus dem frühen 20. Jahrhundert für Aspirin

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Ursache oder Begleiteffekt

1940entdeckteWaalereherzufälligdieagglutinieren-deWirkungdesSerumsbeiPolyarthritisaufdierotenBlutkörperchenvonhammeln,achtJahrespätermisstRosedieseWirkung(Waaler-Rose-test).Darausentste-hendiesogenanntenRheumafaktoren,diedanndankderarbeitenvonheller,Svartz,SingerundPlotzalsImmunglobulinmitautoantikörpereigenschafteniden-tifiziertwerden.natürlichwärendieseEntdeckungennichtmöglichgewesenohnediegroßenFortschritteimBereichderhistologie,derhisto-undCytochemie,derGenetik,derVirologieundinsbesonderederImmu-nologie.Fortschritte,dieinderzweitenhälftedes19.JahrhundertsbegannenundzueinerkontinuierlichenRevolutionindennaturwissenschaftenundderMedizinführten.

UndwiefastimmerbeigroßenmedizinischenEntde-ckungenglaubtemankurzfristig,mitdenRheumafak-toren„denSteinderWeisen“fürdieÄtiopathogenesederrheumatoidenarthritisgefundenzuhaben:Rheu-mafaktorenwirkengegenGelenkstrukturen;inVerbin-dungmitihrenantigenenunddurchKomplementfixie-rungkönnensielöslicheImmunkomplexebilden.DerenintrasynovialePhagozytoseinkl.desniederschlagsandenGefäßwändenwurdefürdieFortdauerundProgre-dienzderErkrankungverantwortlichgemacht.

Baldallerdingswurdeklar,dassdieRheumafaktorennurBeweisefürdieKrankheitselbstsind:sietauchenofterstlangenachdenerstenSchädenauf.Ihrnach-weisistüberhauptnurbeirundderhälftederPatientenmitrheumatoiderarthritismöglich(aberu.a.auchbeiSlE,Mischkollagenosen,SklerodermieundSicca-Syndrom).Einfalsch-positivernachweisfindetsichbeinichtrheumatischenchronisch-entzündlichenErkran-kungen,vorallembeisubakuterbakteriellerEndokar-ditis,tuberkulose,Salmonellose,Syphilis,beiakutenVirusinfektionenundneoplasiennachBestrahlung.Insgesamtsind5%dergesundenBevölkerungunter50Jahrenpositiv;mitzunehmendemlebensaltersteigtdienachweisrate:bei70-jährigenMännernaufca.10%,beiFrauenaufca.15%(Pschyrembel,1990).

Damitwarklar,dassderUrsprungder„immunolo-gischenUnordnung“(Sourniaetal.)vorderBildungderRheumafaktorenliegenmuss,undzwarinderausbil-dungdeserstensynovialenPannus,woeszuWu-cherungenderimmunkompetentenlymphozytenundPlasmazellenkommt.Darstellung von Lymphozyten

Darstellung der Thymusdrüse

DaSMEDIKaMEntÖSEaRSEnalWÄChSt �1

DiezumteildramatischenVerbesserungenderlebens-situationderbetroffenenPatienten(siehedazuauchdieErfahrungenvonR.Dufy,Seite22)löstenverständ-licherweisegroßeBegeisterungaus.RaschjedochwurdenauchdieProblemederneuentherapeutischenOptionoffenkundig:WieimFallderhormonüberflutungbeiSchwangerschaftundderGelbsuchtbleibtesbeieinerreinaufschiebendenWirkungmitdernotwendig-keiteinerlangfristigenMedikation,diemitdemRisikoerheblichernebenwirkungenbehaftetist.Diepharma-zeutischeForschungstellteauchindiesemFallrelativraschsynthetischeDerivatebereit(z.B.PrednisonundPrednisolonoderaCth),diebeigleichbleibenderthe-rapeutischerWirkungeinverringertesnebenwirkungs-potentialaufweisen.DasgrundsätzlicheProblemderKortikosteroid-therapiebeirheumatoiderarthritiswardamitallerdingsnichtgelöst.

MitderVeröffentlichungvonJimenez-DiazüberdieErgebnissemitn-lostimJahr1951wirdeinneuesKapitelindertherapiederrheumatoidenarthritisauf-geschlagen:dieImmunsuppressivakommeninsSpiel.1960zeigenDresnerundtrombly,dasssichmitd-Pe-nicillamindieKonzentrationderRheumafaktoreninvitroundinvivosenkenlässt.Seit1962wirddieseSubstanzdannauchtherapeutischeingesetzt.DieEntwicklungdesFolsäure-analogonsMethotrexatschließlicherwei-tertdiemedikamentösePaletteerheblich.

UndmitdenUntersuchungenvonSchuermannzurRolledert-lymphozytenbeirheumatoiderarthritiswirddastorfüreineneueGenerationvonImmunmodula-torenaufgestoßen.

Fotografien von denEntdeckern des Kortisons

Fotografie von den Entdeckern des Kortisons

DaSMEDIKaMEntÖSEaRSEnalWÄChSt�0

fürdieBehandlungderrheumatoidenarthritis,nichtzu-letzt,weilmannacherstenErfahrungenhoffte,mitihrerhilfedieProgredienzzumStillstandzubringen.DieseErfahrungensindmitdenmultizentrischenUntersu-chungendesEmpireRheumatismCouncil(1956-1961)undderamericanRheumatismassociation(1973)bestätigtworden.anfangder50erJahredesletztenJahrhundertswurdeeineGruppevontherapeutikafürdieBehandlungderchronischenPolyarthritiswieder

entdeckt,dieschonseitdem16.JahrhundertKarriereinderMalaria-Behandlunggemachthatte:diegelbeRindeeinesBaumes(Cinchonasp.).linnébenann-teden1638nachEuropaeingeführtenBaumnachdemnamendererstenprominentenPatientin,derspanischenGräfinvonChinchon(ervergaßdabeidas„h“imnamen);denindianischennamendesBaumesbezeichneteer–fälschlicherweise–als„quinquina“(darausentwickeltesichspäterderBegriffQuinine

bzw.Chinin).1820isoliertenPelletierundCaventoureinesChininundidentifiziertenesalshauptwirkstoff.abdem19.JahrhundertwurdenCinchona-BäumeaufPlantagenangebaut.Vordem2.Weltkriegkamenrund80%derWeltproduktionausdenholländischenKolonienimheutigenIndonesien(Cinchonaledgeriana,Cinchonasuccirubra).MitderjapanischenBesetzungbeganninDeutschlandunddenUSadieSuchenachsynthetischenErsatzstoffen.Resochin,SontochinundChloroquinwurdenentwickeltundraschbreiteinge-setzt.MitPage,FriedmanundBachbegannschließlichindenJahren1951und1952derverstärkteEinsatzdersynthetischenMalariamittelbeirheumatoiderarthritis.

KurzvorherhatteeineweitereEntdeckunggroßehoffnungendertherapeutengeweckt.ausgehendvonderÜberlegung,dassSchwangerschaftundGelbsuchtdieProgressionderchronischenPolyarthritisunter-brechen–unddabeidenOrganismusmitSteroidenüberschwemmen–,hattehenchdieIdee,Kortisoneinzusetzen.ErstwenigeJahrevorherhatteKendalldasGlukokortikoidausdernebennierenrindeisoliert(Kendall,henchundReichsteinwurden1950fürihreForschungenaufdiesemGebietmitdemnobelpreisausgezeichnet).Unterdemtitel„theeffectofahor-moneoftheadrenalcortex(17-hydroxy-11-dehydrocor-ticosterone:compoundE)andofpituitaryadrenocorto-tropichormoneonrheumatoidarthritis“publizierteer1949seineErgebnisse.

Farblithographie eines Chininbaumes

InderFolgezeitgerietzunehmenddieVielfaltimmuno-logischerProzesseinsVisierderForschung.DerErfolgdesDiphterieserumswecktedasInteressefürantigen-antikörper-ReaktionenunddasWesenderSpezifität.Karllandsteinerentwickelteeinphysikalisch-che-mischesModellderantigen-antiköper-Reaktionen.DeramerikanerRobertGoodwiesnach,dassdiebisheralsEinzelvorgängeverstandenenunterschiedlichenImmun-reaktionenüberdielymphozytenmiteinanderverbun-densind.FürdaszunehmendeVerständnisderEinzel-reaktionenalsImmunsystemspieltennichtzuletztauchlandsteinersForschungenüberdasBlut(Blutgruppen,Rhesusfaktor)einegroßeRolle.Inden40-erJahrendes20.JahrhundertsentdeckteOwendasPhänomenderImmuntoleranz.WenigeJahrespäterpostulierteBurnet,dassderKörperübereinenMechanismusverfügt,um„köperfremd“von„körpereigen“zuunterscheiden.DerdänischeForschernielsJernepostulierteeinetheoriedernatürlichenSelektion,nachdergleichsamstän-digneueantikörpergebildetwerden,nochbevoreinekonkreteBedrohungdurchantigenevorhandenist.EinbestimmtesantigensuchtdanachunterdendiversenantikörpernseinGegenstückundbildeteinenantigen-antikörper-Komplex.DieserwirdvonPhagozytenangegriffenmitderFolgederBildungweitererantikör-

permitdergleichenSpezifität.DerbereitserwähnteaustralierBurnetentwickeltediejerneschetheorieweiterzurtheoriederklonalenSelektion:DernatürlicheantikörperzirkuliertdanachnichtfreiimSerum,sondernistalsRezeptoranderZelloberflächegebunden;bindeteinpassenderantikörperandenRezeptor,erhältdieZelledasSignalzurVermehrung.InderFolgezeitwurdedietheoriedurcharbeitenvonnossalundlederberguntermauert.

nochwarallerdingsdasRätsel„thymus“nichtgelöst!Eine1961durchgeführtethymektomiebeineugebore-nenMäusenbrachtelichtinsDunkel:DieoperiertenMäusewurdenkrank,antikörperwurdenkaumausgebildet.Paralleldazustelltederamerika-nischeKinderarztRobertGoodfest,dassKindernmitImmunschwächeoftvonGeburtanderthymusfehlte;sielittenunterzahlreichenInfektionenundwarennichtinderlage,antikörperzubilden.Damitverdichtetensichdiehinweise,dassaußerdenantikörperprodu-zierendenB-ZellenimKnochenmarkauchthymus-odert-Zellenmitwirkenmussten.

„Inden70erJahrennahmdasPhänomenderImmu-nitätinderBiochemieeinezentraleStellungeinundbrachtesoZellbiologenundImmunochemiker(mitihrenKultivierungstechniken)sowieGenetikerundMoleku-larbiologen(mitihrenSequenzuntersuchungen)zu-sammen.DieimmunologischeForschungnahmeinenrasantenaufstieg:„Zwischen1970und1988wurdennichtwenigerals47neueimmunologischeFachzeit-schriftengegründet!“(R.Porter)

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Rechts: Paul-Ehrlich-Medaille

Daneben: Frühes immunologisches Buch von Calmette

Gymnastisches Gerät aus dem 19. Jahrhundert

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Vom Strecken und Dehnen

IneinerhistorischenBetrachtungderBehandlungrheumatischerKrankheitsbilderdarfnatürlicheingeziemenderhinweisaufphysikalischetherapien,KrankengymnastikundErgotherapienichtfehlen!WirwollendabeiwenigerabhebenaufdasBadewesen,dasgeradeim18.und19.JahrhunderteinegroßeBlüteerlebte.Übrigenswardabei–ebensowieheute–dieKrankheitpersekeineswegseineconditiosinequanonfürs„Kuren“!DasklassischeKurbaddes19.JahrhundertsentsprachinStilundangebotsicher-licheherdem„Wellness-Bad“heutigenZuschnittsalseinem„Rehabilitation-Kurbad“fürBfa-VersicherteausdemJahr1970!EingutesBeispielfürden„klassischenKurgast“istübrigensJohannWolfgangvonGoethe!ZwischendenJahren1785und1823unternahmerweitmehralszwanzig„Bäderreisen“.ZumErfolgderaufenthalteheißtes:„Durchdasneueambiente(dieÄnderungderErnährung,ausflügeindieUmgebung,gesellschaftlicheEreignisse–vorallemdieanwesen-heitanmutigerDamen)belebt,ließenvielfachauchdiekörperlichenBeeinträchtigungennach“.naalso!

Im18.und19.JahrhundertsindeineVielzahlvonMaschinenerfundenworden,umGesundenundKrankenzueinerbesseren„haltung“zuverhelfen.nebeneinerVielzahlvonGeräten,indenenmanmiteinigemGoodwillnochVorläuferheutigerapparaturenfürdieKrankengymnastikodergarderFitnessstudioserkennenkann,wurdengeradeimZusammenhangmitVerkrümmungenderWirbelsäulezurBehandlungdersogenanntenSpinaluxatawahreFolterinstrumente

konstruiert.BasisfürdieProzedurenwarendieüberlie-fertenEmpfehlungendeshippokrates,nachdenendiePatientenaufeinerspeziellgebautenBank(Scamnumhippocratis)durchmassivenZugundGegenzugerstextendiertwerdensolltenunddanndieSpinaluxatazusätzlichmitdemKörpergewichtdes„therapeuten“odermithilfeeineshebelsredressiertwerdensollte.DieselehrmeinungwurdedannindenmedizinischenSchriftendes16.und17.Jahrhundertswiederauf-gegriffen,z.B.im„armamentariumchirurgicum“desUlmerChirurgenJohannesScultetus.SelbstEndedes19.JahrhundertswarendiePatientenvonderProzedurnochnichterlöst:auchdergroßefranzösischearztJeanFrançoisCallotführte1897nochdiemanuelleRe-dressiondurch,um„jedenBuckel,obflorideoderchro-nisch,ineinembrüskenaktzubeseitigen“.ImmerhinbedientesichCallotdabeidermodernenpharmazeu-tischenErrungenschaften:erbetäubteseinePatientenvordemEingriff!

Von A wie Asepsis bis T wie TNF-∙Inderzweitenhälftedes19.JahrhundertsmitgroßenPaukenschlägengestartet,hattemanMittedesletztenJahrhundertsfastschongeglaubt,dasthema„Im-munologie“seiausgereizt!DiegroßenPioniere,louisPasteur,PaulEhrlichundEmilvonBehring,hattenlängstdiebahnbrechendenEntdeckungengemacht;wichtigeErrungenschaftenwareninderPraxisetabliert,wiePasteurstollwutimpfung(unddiewesentlichvonihmkreiertenBegriffeVakzination,Desinfektionslehre

oderasepsis),dievonPaulEhrlichvorangetriebeneEntwicklungvonpharmazeutischen„Zauberkugeln“(erhattedasSalvarsangegendieSyphiliserforschtundaufdenMarktgebracht)oderdasvonEmilvonBehringzurErzeugungvonImmunitätentwickelteantikörperse-rumgegenDiphterie.Zusätzlichwarenz.B.ImpfungengegenCholera,Pestundtyphuseingeführtworden.

Drastische Einrenkung des Schultergelenkes, aus einem Lehrbuch des 16. Jahrhunderts

hUMIRa® –VOllStÄnDIGhUMan ��

HUMIRA® – vollständig human

hUMIRa®isteinrekombinanter,vollständighumanermonoklonalerIgG1-antikörper,derspezifischundmithoheraffinitätantumor-nekrose-Faktor-∙(tnF-∙)bindet.hUMIRa®hemmtdiebiologischeWirkungvonlöslichemundmembrangebundenemtnF-∙.EsneutralisiertlöslichestnF-∙undverhindert,dassderBotenstoffandiebeidenzellständigenRezeptorenp55undp75bindet.EshataucheinenantagonistischenEffektaufdieinsZellinneregerichteteSignalkettedesmembranständigentnF-∙,alsoaufdassogenannte„reversesignaling“.

InEuropawurdehUMIRa®2003zurBehandlungdermoderatenbisschwerenrheumatoidenarthritis,2005zurBehandlungderaktivenundprogressivenPsoria-sis-arthritisund2006zurBehandlungderschwerenaktivenankylosierendenSpondylitiszugelassen.2007erhielthUMIRa®dieZulassungzurBehandlungdesschwergradigen,aktivenMorbusCrohnsowiezurBe-handlungderPsoriasisbeiPatienten,mitmittelschwererbisschwererchronischerPlaque-Psoriasis.hUMIRa®bietetzudemmehrals10JahreklinischeErfahrung.

HUMIRA® – TNF-∙-Antagonist für das �1. JahrhundertMitderEinführungdererstensogenanntenBiologika(engl.Biologics),dentnF-∙-antagonisten,istindertherapiederrheumatoidenarthritiseingrundsätzlichneuesKapitelaufgeschlagenworden.EinKapitel,indemmithUMIRa®einneuerabschnittbeginnt–ganznachdemvorbaldzweitausendJahrenvonOvidüber-liefertenPrinzip:„DasBessereistdesGutenFeind.“Sohatteessichabbottzuraufgabegemacht,einenanti-tnF-∙-antikörpermitfolgendenEigenschaftenzuentwickeln:

• SpezifischeBindungvontnF-∙• KeineUnterscheidungvonhumanen IgG1-Molekülen• natürlichehalbwertszeit• anwendunginKombinationmitMethotrexat oderalsMonotherapie• GuteVerträglichkeit.

EntstandenisthUMIRa®,dererstevollständighumanemonoklonaletnF-∙-antikörper!EintnF-∙-antikörper,derdiebiologischeWirkungvontnF-∙ verhindert,indemer–wiemolekulareanalysenzeigen–sowohllöslichesalsauchmembrangebun-denestnF-∙ mithoheraffinitätundSpezifitätbindet.hUMIRa®bildetmittnF-∙ relativgroße,stabiletrimer-Komplexe,dieschnellundeffizientausdemKörperausgeschiedenwerden.

Ein Autograph aus dem Nachlass von P. Ehrlich, der

eine Phagozytose darstellt

Schnitt durch das Metkarpal-gelenk aus dem Atlas von Henle

VOnaWIEaSEPSISBIStWIEtnF-∙��

DieseForschungindenletztenbeidenJahrzehntenhatauchzueinembesserenVerständnisderimmuno-logischenProzessegeführt,diederPathogenesederrheumatoidenarthritiszugrundeliegen.Dabeihatsichgezeigt,dassdertumornekrosefaktor-∙(tnF-∙)beiderEntstehungderrheumatoidenarthritiseineSchlüssel-funktionbesitzt,denntnF-∙fördertu.a.dieExpressionvonMediatoren,dieihrerseitsdieGelenkentzündungunddenabbauvonKnorpel-undKnochensubstanzvermit-teln.DabeiwirkttnF-∙aufGranulozyten,Endothelzellen,Fett-undMuskelzellen,MonozytenundMakrophaten.SmithundKavanaughhabenübereinstimmendzeigenkönnen,dassdierheumatoidearthritismiteinerchro-nischenÜberexpressionvontnF-∙inderSynovial-flüssigkeitundimSynovialgewebeassoziiertist;genaudieserBefundkorreliertmitderEntwicklungderSynovitisunddererosivenGelenkveränderungen.DieseneuenpathogenetischenErkenntnissewarendieBasisfürdieEntwicklungmodernerzielgerichtetertherapieformen,diedirektindenKrankheitsverlaufderrheumatoidenarthritiseingreifen,diesogenanntentnF-∙-antikörper.MitderhemmungvontnF-∙wirdinderFolgeu.a.auchdieProduktionvonIl-1,Il-6undIl-8gehemmt.DieInhibie-rungderzentralenSchaltstelle„tnF-∙“versprichtdamiteineumfassendereWirkungalsdieBlockadeeinzelner,inderKaskadenachgeordneterZytokine,wiez.B.Il-1.DieandieInhibierungvontnF-∙geknüpftengroßenthe-rapeutischenErwartungenhabensichmittlerweileerfüllt:KlinischeStudienzeigen,dassPatienten,diemittnF-∙-antagonistenbehandeltwurden,übereinenZeitraumvonmehralssiebenJahrennichtnureinesignifikantstärkereSymptombefreiungundbesserekörperlicheFunktionsfä-higkeiterleben(imVergleichzuMtx-Patienten),sonderndassauchdieradiologischeProgressiongehemmtist.

DMARDs und andere Abkürzungen

tnF-∙,Il1-8,Ra,p55,aCR20/50/70,DaS-28,SF-36,nyha,haQ,hRQol,tJC,SJC,MCS.nSaIDs,nSaRs,Mtx,aCth,…undjetztauchnochDMaRDs.

EsgibtsicherlicheinigeDinge,diemoderneForscherundihre„frühen“Kollegenverbinden:Bestimmtdieneugier,bestimmtderWunschzuhelfen–undganzsicherauchdieFreudeamErfindenneuerBegriffe!

Undweildieheutigenterminiaufgrundderkomple-xenthematik,diesiebeschreiben,oftrechtlangsind,behelfenwirunsmitabkürzungen;soentstehtausderhealth-RelatedQualityoflife,diemithilfedesPatien-tenfragebogensShort-FormhealthSurveyerfasstwird,einfachdiehrQol/SF-36!

VielinteressantersindallerdingsdiejenigenBegriffe–undabkürzungen–dieunshelfen,Sachverhaltezukatalogisierenundzuklassifizieren.BeiarzneistoffenkannmandabeivorallemzweiWegebeschreiben:DieKlassifikationnachdenInhaltsstoffenund/oderWirkprinzipien–alsozumBeispiel„nicht-steroidaleantirheumatikaodertnF-∙-antagonisten–und,zumZweiten,eineKlassifikationnachdenzuerwartendentherapieergebnissen.

InderBehandlungderrheumatoidenarthritishatmanmitderSchaffungdesBegriffsderDMaRDs(DiseaseModifyingantirheumaticDrugs)genaudiesenVersuchgemacht.UnterdieseRubrikfallenMedikamente,dienichtalleinsymptomatischwirken,sonderndierheu-matischeEntzündungbekämpfen,indemsiegrund-sätzlichinsKrankheitsgescheheneingreifen–zumBeispieldurchdieVerhinderungderausschüttungvonEntzündungsmediatorenunddurchdiehemmungdesunkontrolliertenZellwachstums.auchwennmansichdemErhaltderdeutschenSprache,insbesondereauchinderMedizin,verpflichtetfühlt,mussmandochzuge-stehen,dassderangloamerikanischeBegriffDMaRDsdasgrundsätzlichanderedieserarzneimittelkategoriealleindurchdenterminus„modifying“deutlichmacht!ZudenfrühenDMaRDsmüssensicherlichdieGoldthe-rapeutikagezähltwerden.

heutewirddieseGruppeallerdingsprimärvondentnF-∙-InhibitorenundanderenmodernenBiologikadominiert.

Blutausstrich mit Lymphozyten

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HUMIRA® – gute Verträglichkeit

DieSicherheitsdatenzuhUMIRa®basierenaufeinemExpositionszeitraumvonüber20.555Patienten-Jahren.DietherapiemithUMIRa®istüberalleIndikationenimallgemeinensicherundwirdvonderMehrzahlderPati-entengutvertragen.ZudenimRahmendesklinischenEntwicklungsprogrammsamhäufigstenberichtetenunerwünschtenEreignissenzählten:ReaktionenanderInjektionsstelle,InfektionenderoberenatemwegeundSchmerzenanderInjektionsstelle.DieReaktionenanderInjektionsstellewarenindenmeistenFällenmildausgeprägtundführtennurseltenzueinemabbruchdertherapie.nurwenigePatienten,5,1%unterhUMIRa®verglichenmit3,2%unterPlacebo,brachendiethera-pieaufgrundunerwünschterEreignisseab.

Weltweitwerdenbereits270.000PatientenmithUMIRa®behandelt.

HUMIRA® – patientenfreundliche Anwendung

DerErfolgeinesarzneimittelsindertäglichenPraxiswirdsowohldurchdieSubstanzeigenschaftenalsauchdurcheinepatientenfreundlichehandhabungdesPräparatsbestimmt.DamithUMIRa®nichtnurinkontrolliertenStudienhervorragendeErgebnisseliefert,sondernsichgenausogutunterPraxisbedingungenbewährt,wurdedeshalbvonanfanganvielWertaufdieEntwicklungeinesbenutzerfreundlichenanwen-

dungssystemsgelegt.FürdieeinfacheanwendungzuhausestehtdenPatientenhUMIRa®zursubkutanenSelbstinjektionalsPEnundalsFertigspritzebereit:DieZu-undaufbereitungderInjektionslösungentfällt.DerPEnverursachtwenigerSchmerzenundistbesondersgutgeeignetfürPatientenmitSpritzenangst.DarüberhinausbleibendiePatientenflexibelundunabhängig.

Antikörper

Antikörperstruktur

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HUMIRA® – Remission plus Hem-mung der Gelenkzerstörung

hUMIRa®wurdebeiPatienten,dienichtausreichendaufherkömmlicheStandardtherapienangesprochenhatten,sowohlalsMonotherapiealsauchinKombi-nationmitMtxundanderenDMaRDsuntersucht.Indiesenplacebo-kontrolliertenStudienführtehUMIRa®–gemessenanhandderKriteriendesamericanCollegeofRheumatology(aCR20-,aCR50-,aCR70-Kriterien)–zueinersignifikantenVerbesserungderklinischenZeichenundSymptome.hUMIRa®zeigteeinenschnellenWirkungseintritt,dersichbeivielenPatientenineinermindestens20-prozen-tigenVerbesserungderklinischenZeichenundSymp-tome(aCR-20-ansprechen)innerhalbvon1-2Wochenwiderspiegelte.Dielangfristige,überJahreanhaltendeWirksamkeitderbiologischentherapieisteinederEr-wartungen,dieandiesemodernenDMaRDsgerichtetwerdenmüssen:inoffenenFortsetzungsstudienkonntedieanhaltendeWirksamkeitvonhUMIRa®–gemessenanhanddesIndexzurErfassungderKrankheitsaktivität(DiseaseactivityScore,DaS/EUlaR-Response)–bis-langübereinenZeitraumvonsiebenJahrenbelegtwerden.

Sowurdeu.a.inderrandomisierten,doppelblinden,aktivkontrolliertenPREMIER-Studie(F.Breedveld)dieWirksamkeitundSicherheitderKombinationstherapievonhUMIRa®undMethotrexatundderjeweiligenMo-notherapienbei799PatientenübereineZeitdauervonzweiJahrenverglichen.UnterderKombinationstherapieerreichterunddiehälftederPatienten(49%)nach104

WocheneineklinischeRemission(DaS28<2,6)undebenfalls49%einbedeutendesklinischesansprechen,definiertalskontinuierlicheaCR70-ansprechrateübermindestens6Monate.DieUnterschiedewarensowohlgegenübereinerhUMIRa®-alsaucheinerMtx-Mono-therapiesignifikant(p<0,001).DiehemmungderGelenkzerstörungwurdeu.a.ineiner3-JahresstudievonE.Keystoneverglichen.nacheinerrandomisierten,doppelblinden,placebo-kontrollierten1-JahresstudiemithUMIRa®undMethotrexatwa-ren457PatientenineineroffenenFortsetzungsstudie(„open-label-extension“)mitderKombinationweiterbehandeltworden.nachinsgesamt3-jährigertherapiemithUMIRa®konntebei3von4PatienteneinStill-standderGelenkzerstörunggezeigtwerden:nachdemmodifiziertenSharpScorewiesen71%bzw.73%derPatientenkeineradiologischeProgressionindenDimensionen„Gelenkerosion“und„Gelenkspaltver-

engung“auf.DiesepositivenErgebnissekonntenauchnachinsgesamt5Jahrenadalimumab-therapieauf-rechterhaltenwerden.KeinerderPatientenzeigteeinFortschreitenderGelenkerosionen.

HUMIRA® – signifikante Verbesse-rung und Erhalt der körperlichen FunktionsfähigkeitnebenSchmerzen,GelenkschädigungenundFunkti-onsbeeinträchtigungenleidenPatientenmitrheumatoi-derarthritisvorallemunterdeninfolgederErkrankungauftretendenpsychosozialenProblemen:täglicheRoutinearbeitenkönnenkaumnochohnefremdehilfegeleistetwerden,diearbeitsfähigkeitderPatientenwirdzunehmendeingeschränktunddiefamiliärenBezie-hungenwerdenrascheinerimmensenBelastungsprobeausgesetzt.FürdiePatientenistdaherdieVerbesse-rungihrergesundheitsbezogenenlebensqualitätdurchdietherapiemitmodernenMedikamentenwiedentnF-∙-InhibitorenvonentscheidenderBedeutung.Indenzulassungsrelevantenplacebo-kontrolliertenStu-dienwurdederEinflussvonhUMIRa®aufdiekörper-licheFunktionsfähigkeitunddiegesundheitsbezogenelebensqualitätuntersucht.InallenStudienwurdeeinesignifikanteVerbesserungdermithilfederPatientenfra-gebögenhealthassessmentQuestionnaire(haQ)undShort-FormhealthSurvey(SF-36)erfasstenlebens-qualitätdokumentiert.

Rasterelektronische Aufnahme des Blutes mit Lymphozyten

HUMIRA® – bietet immer ein PLUS

1. Mit HUMRA® erreichen Sie REMISSIONPLUS: Klinische REMISSION PLUS Stopp der Gelenkzerstörung 1

�. Mit HUMRA® erreichen Sie WIRKSAMKEITPLUS – über die Wirbelsäule und die Gelenke hinaus �

�. HUMIRA® – bewährtes Sicherheitsprofil basierend auf mehr als 10 Jahren Erfahrung �

�. HUMIRA®– einfache Selbstinjektion mit dem PEN - die Unabhängigkeit für Ihre Biologika-Patienten

1. Breedveld FC et al. Arthritis Rheum �006; �� (1):�6-�7�. Rudvaleit et al. Ann Rheum Dis �008; 67 (Suppl II): �1��. Kivitz A et al. Clin Ther �006; �6: 1619-16�9

Humira® 40 mg Injektionslösung in Fertigspritze / Humira® 40 mg Injektionslösung im vorgefüllten Pen (Injektor, vorgefüllt/FertigPEN)

Wirkstoff: Adalimumab. Zusammensetzung: Jede Einzeldosis-Fertigspritze à 0,8 ml enthält 40 mg Adalimumab; jede Einzeldosis à 0,8 ml des vorgefüllten Pens enthält 40 mg Adalimumab (rekombinanter humaner monoklonaler Antikörper, der in Ovarialzellen des Chinesischen Hamsters exprimiert wird). Sonstige Bestandteile: Mannitol, Citronensäure-Monohydrat, Natriumcitrat, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Dinatriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid, Polysorbat 80, Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Rheumatoide Arthritis: Humira® ist in Kombination mit Methotrexat indiziert: - Zur Behandlung der mäßigen bis schwe-ren aktiven rheumatoiden Arthritis bei erwachsenen Patienten, die nur unzureichend auf krankheitsmodifizierende Antirheumatika einschließlich Methotrexat angesprochen haben. - Zur Behandlung der schweren, aktiven und progressiven rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen, die zuvor nicht mit Methotrexat behandelt worden sind. Humira® kann im Falle einer Unverträglichkeit gegen Methotrexat, oder wenn die weitere Behandlung mit Methotrexat nicht sinnvoll ist, als Monotherapie angewendet werden. Humira® verhindert in Kombination mit Methotrexat das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Gelenkschädigungen und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. Psoriasis-Arthritis: Humira® ist indiziert zur Behandlung der aktiven und progressiven Psoriasis-Arthritis (Arthritis psoriatica) bei Erwachsenen, die nur unzureichend auf eine vorherige Basistherapie angespro-chen haben. Humira® reduziert das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Schädigungen der peripheren Gelenke bei Patienten mit polyartikulären symmetrischen Subtypen der Erkrankung und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. Ankylosierende Spondylitis: Humira® ist indiziert zur Behandlung der schweren und aktiven ankylosierenden Spondylitis bei Erwachsenen, die nur unzureichend auf eine konventionelle Therapie an-gesprochen haben. Morbus Crohn: Humira® ist indiziert zur Behandlung eines schwergradigen, aktiven Morbus Crohn bei Patienten, die trotz einer vollständigen und adäquaten Therapie mit einem Glukokortikoid und/oder einem Immunsuppressivum nicht ausreichend angesprochen haben und/oder die eine Unverträglichkeit gegen eine solche Therapie haben oder bei denen eine solche Therapie kontraindiziert ist. Während der Induktionsbehandlung sollte Humira® in Kombination mit Glukokortikoiden verabreicht werden. Im Falle einer Unverträglichkeit gegen Glukokortikoide, oder wenn eine weitere Behandlung mit Glukokortikoiden nicht sinnvoll ist, kann Humira® auch als Monotherapie verabreicht werden. Psoriasis: Humira® ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren chronischen Plaque-Psoriasis bei erwachsenen Patienten, die auf eine andere systemische Therapie, wie Cyclosporin, Methotrexat oder PUVA, nicht angesprochen haben oder bei denen eine Kontraindikation oder Unverträglichkeit einer solchen Therapie vorliegt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile. Aktive Tuberkulose oder andere schwere Infektionen wie Sepsis und opportunistische Infektionen. Mäßige bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA Klasse III/IV). Nebenwirkungen: Klinische Studien: Die Inzidenzen sind definiert als: sehr häufig > 1/10, häufig > 1/100 < 1/10, gelegentlich > 1/1.000 < 1/100, selten > 1/10.000 < 1/1.000. Sehr häufig: Reaktion an der Injektionsstelle (einschl. Schmerz, Schwellung, Rötung oder Pruritus). Häufig: Infektionen des unteren Respirationstraktes (einschl. Pneumonie, Bronchitis), Virusinfektionen (einschl. Influenza, Herpesinfektionen), Candidiasis, bakterielle Infektionen (einschl. Harnwegsinfektionen), Infektionen der oberen Atemwege, Benommenheit (einschl. Schwindel), Kopfschmerzen, neurologische Empfindungsstörungen (einschl. Parästhesien), Husten, nasopharyngealer Schmerz, Diarrhoe, Abdominalschmerzen, Stomatitis und Mundulzeration, Übelkeit, Erhöhung der Leberenzyme, Hautausschlag, Pruritus, muskuloskelettale Schmerzen, Fieber, Müdigkeit/Abgeschlagenheit (einschl. Asthenie und Unwohlsein). Gelegentlich: opportu-nistische Infektionen (einschl. Tuberkulose, Histoplasmose), Sepsis, Abszess, Gelenkinfektion, Hautinfektion (einschl. Weichteilinfektion und Impetigo), oberflächliche Pilzinfektionen (einschl. Haut, Nagel, Fuß), Hautpapillom, Neutropenie (einschl. Agranulozytose), Leukopenie, Thrombozytopenie, Anämie, Lymphadenopathie, Leukozytose, Lymphopenie, systemischer Lupus erythematodes, Angioödem, Arzneimittelüberempfindlichkeit, Hypokaliämie, erhöhte Blutfette, Appetitstörungen (einschl. Anorexie), Hyperurikämie, Stimmungsschwankungen, Ängstlichkeit (einschl. Nervosität und Agitation), Synkope, Migräne, Tremor, Schlafstörungen, Störungen des Sehvermögens, Empfindungsstörungen der Augen, Infektion, Reizung oder Entzündung des Auges, Ohrbeschwerden (einschl. Schmerz und Schwellung), Arrhythmie, Tachykardie, Blutdruckerhöhung, Flush, Hämatome, Asthma, Dyspnoe, Dysphonie, nasale Kongestion, rektale Blutung, Erbrechen, Dyspepsie, abdominale Blähungen, Verstopfung, Urtikaria, Psoriasis, Ekchymose und vermehrt Blutergüsse, Purpura, Dermatitis, Ekzem, Haarausfall, Hämaturie, eingeschränkte Nierenfunktion, Blasen- und Harnröhrenbeschwerden, Störungen des Menstruationszyklus und Blutungsstörungen, Brustschmerzen, Ödeme, Grippe-ähnliche Symptome, Erhöhung der Kreatinphosphokinase im Blut, Verlängerung der partiellen Thromboplastinzeit, Nachweis von Autoantikörpern, versehentliche Verletzung, beeinträchtigte Wundheilung. Selten: nekrotisierende Fasciitis, virale Meningitis, Divertikulitis, Wundinfektion, Lymphom, solide Organtumoren (einschl. Brust, Eierstock, Hoden), malignes Melanom, Plattenepithelkarzinome der Haut, Panzytopenie, idiopathische thrombozytopenische Purpura, Serumkrankheit, saisonale Allergie, Schilddrüsenfunktionsstörung (einschl. Struma), Hyperkalzämie, Hypokalzämie, multiple Sklerose, Gesichtslähmung, Panophtalmie, Iritis, Glaukom, Hörverlust, Tinnitus, Herzstillstand, Insuffizienz der Koronararterien, Angina pectoris, Perikarderguss, dekompensierte Herzinsuffizienz, Herzklopfen, Gefäßverschluss, Aortenstenose, Thrombophlebitis, Aortenaneurysma, Lungenödem, pharyngeales Ödem, Pleuraerguss, Pleuritis, Pankreatitis, intestinale Stenose, Kolitis, Enteritis, Oesophagitis, Gastritis, Lebernekrose, Hepatitis, Leberverfettung, Cholelithiasis, erhöhtes Bilirubin im Blut, Erythema multiforme, Pannikulitis, Rhabdomyolyse, Proteinurie, Nierenschmerzen. Unerwünschte Ereignisse nach Markteinführung und aus klinischen Studien der Phase IV: Darmwandperforation; Reaktivierung einer Hepatitis B; demyelinisierende Erkrankungen (z.B. Optikusneuritis, Guillain-Barré-Syndrom); interstiti-elle Lungenerkrankung, einschl. Lungenfibrose; kutane Vaskulitis; anaphylaktische Reaktion; hepatosplenales T-Zell-Lympom. Verschreibungspflichtig.Pharmazeutischer Unternehmer: Abbott Laboratories Ltd. Queenborough, Kent ME11 5EL, Vereinigtes Königreich. Stand: August 2008

lItERatUR-UnDBIlDVERZEIChnIS/IMPRESSUM�8

Literatur- und Bildverzeichnis

abbott,hUMIRa®Produktmonographie,2007J.Benedum,DietherapierheumatischerErkrankungenimWandelderZeit,1994F.C.Breedveldetal.,thePREMIERStudy.In:arthritis&Rheum2006;54:26-37W.Eckart,GeschichtederMedizin,1994a.-P.leca,histoireillustréedelaRhumatologie,1984l.t.Morton,aMedicalBibliography,1983R.Porter,DieKunstdesheilens,2000P.Sandblom,Creativityanddisease,1996P.Schramm,VomZipperleinundGliederreißen,1988J.-Ch.Sournia,M.Martiny,IllustrierteGeschichtederMedizin,1982a.Strümpell,lehrbuchderspeciellenPathologieundtherapiederinnerenKrankheiten,15.auflage,1904h.Voigt,ZurGeschichtederrheumatischenGelenkerkrankungen,1973E.Keystoneetal.,EUlaR,annualScientificMeeting2005(Poster)l.Waldenburg,DieInhalationenderzerstäubtenFlüssigkeitensowiederDämpfeundGaseinihrerWirkungaufdieKrankheitenderathmungsorgane,1864www.arthritisinsight.com/medical/disease/ra/history.htmlwww.aspirin.dewww.gigers.com/matthias/malaria/history.htmwww.rheumatoide-arthritis.de

Wir danken allen beteiligten Museen und Bildarchiven für die freundliche Überlassung von Bildmaterial.Anticmed - Medizinisches BildarchivMedicina Preciosa - Antiquariat für Medizin Dr. med. K.F. Gruber-GerardyVisual Language Library Art of Anatomy: 1�1�-1879��000 Meisterwerke Gemälde Zeichnungen Grafiken, The Yorck Project

Impressum

IdeeundKonzept:medbrain–DieIdeenfabrik,www.medbrain.de

text:Dr.med.K.F.Gruber-GerardyW.Merz

Bildarchiv:Dr.med.K.F.Gruber-Gerardy

layoutundDruckvorbereitung:UnIVERSGmbh,Mainz

2008

„Weil sich alles Wahre und Grosse Eingang in eine wenig bewegliche Masse verschafft ...“

(Zitat: L. Waldenburg)