rheumatoid arthritisreviews.berlinpharm.com/20180303/rheumatoid_arthritis.pdfepidemiology chronic...

Rheumatoid arthritis

W. Katchamart MD, MSc (Clin Epi)

Associate professor, Division of Rheumatology

Department of Medicine, Siriraj Hospital

Mahidol University

Epidemiology

Chronic systemic inflammatory condition + chronic inflammation of synovium

Peak incidence of RA occurs in bimodal pattern at aged of 20-30 years and 40-60 years

Women are affected by rheumatoid arthritis (RA) approximately 3 times more often than men

Sex differences diminish in older age groups , especially age of > 75 years

Etiology and pathogenesis

Infection

Hormone

Genetics

(HLADR4)

Smoking

Joint distribution

RA hands:- Late stage

Ulnar

deviation

of fingers

Subluxation

of MCPJProtusion of

ulnar styloid

Radial deviation

of wrists

Zigzag deformity


Valleys(Weakened muscle)

MCPJ

subluxationPIPJ flexion

deformity

Tenosynovitis

CMCJ

subluxation

Rheumatoid arthritis:

Boutonniere deformity

Nonreducible flexion

at the proximal

interphalangeal (PIP)

joint along with

hyperextension of the

distal interphalangeal

(DIP) joint of the finger


Swan-neck deformity

• Hyperextension at the

• PIPJ Flexion of the DIPJ

Rheumatoid arthritis: Arthritis mutilans,

Opera glass hands, Telescopic fingers


Arthritis mutilans :- Opera glass hands

RA:- feet

Rheumatoid arthritis: cervical spine,

posterior atlantoaxial subluxation

Lateral neck extension Lateral neck flexion


basilar invagination


vertical atlantoaxial subluxation

(MRI)

C1-C2 subluxation

• Most common at the C2 root

• may result in weakness (including quadriparesis), sphincter dysfunction, sensory deficits, and pathologic reflexes.

Radicularpain

• Vertebral artery impingement from cervical subluxation

Transient ischemic attacks

• Basilar artery impingement from upward migration of the dens.

Cerebellarsigns


Extra-articular manifestations

RA

Rheumatoid

nodule

• Fatigue

• Weight loss

• Low-grade fever


Rheumatoid nodule


Rheumatoid nodule: - lung



RA

• Atherosclerosis

• Pericarditis

• Myocarditis

• Vasculitis

Rheumatoid

nodule

• Fatigue

• Weight loss

• Low-grade fever


Vasculitis

Inflammation leads to atherosclerosis

Atherosclerosis leads to

cardiovacular events

Cardiovascular Mortality of RAMeune et al Rheumatology 2009

Standarized mortality rate (SMR) = 1.61

(1.48-1.75 , p< 0.0001)

Increased risk of CVS death

= 60%



RA

• Atherosclerosis

• Pericarditis

• Myocarditis

• Vasculitis

• Pleuritis

• Interstitial pneumonitis

• Lung fibrosis

• Pulmonary nodule

• Broncheolitis

• Pulmonary hypertension

Rheumatoid

nodule

• Fatigue

• Weight loss

• Low-grade fever


Pulmonary

Pleuritis with effusionInterstitial lung



RA

• Atherosclerosis

• Pericarditis

• Myocarditis

• Vasculitis

• Pleuritis


• Lung fibrosis


• Broncheolitis


Rheumatoid

nodule

• Fatigue

• Weight loss

• Low-grade fever

• Anemia

• Hematologic malignancy

• Felty’s syndrome

• LGL syndrome

Felty’s vs. LGL syndromes

Felty’s syndrome Large granular lymphocytic

syndrome

RA (severe erosive) RA (severe erosive)

Splenomegaly Splenomegaly

Neutropenia Lymphocytosis neutropenia

Benign Chronic lymphoperiperative

disorder LGL

DMARDs Chemotherapy

Large granular lymphocyte

syndrome

Large granular lymphocyte is an irregular nuclear contour, coarse

chromatin, and azurophilic granules with pale blue cytoplasm



RA

• Atherosclerosis

• Pericarditis

• Myocarditis

• Vasculitis

• Pleuritis


• Lung fibrosis


• Broncheolitis


•Keratoconjunctivitis

sicca

• Scleritis

• Episcleritis

• Scleromalacia

perforan

Rheumatoid

nodule

• Fatigue

• Weight loss

• Low-grade fever

• Anemia

• Hematologic malignancy

• Felty’s syndrome

• LGL syndrome


Eye

Keratoconjunctivitis Sicca


Eye (2)

Episcleritis Scleritis


Eye (3)

Scleromalacia perforans

Investigation

RA :- Radiography


Hands


PIPJ and MCPJ erosion

Rheumatoid factor

Anti-citrullinated peptide antibody

Avouac et al Ann Rheum Dis 2006;65:845-851

Test

Pooled

Sensitivity

(95%CI)

Pooled

Specificity

(95%CI)

Pooled

+ LR

(95%CI)

Pooled

- LR

(95%CI)

IgM-RF

(n=50)

69%

(68-70%)

85%

(84-86%)

4.86

(4-6)

0.38

(0.3- 0.4)

ACPA

(n=37)

67%

(65-68%)

95%

(95%-96%)

12.5

(9.7-16)

0.36

(0.3-0.4)

Diagnosis

Joint involvement (0-5)

1 large joint 0

2-10 large joints 1

1-3 small joints 2

4-10 small joint 3

>10 joints (at least one small joint) 5

Serology (0-3)

Neither RF or ACPA positive 0

At least one test low positive titer 2

At least one test high positive titer 3

Duration of synovitis (0-1)

< 6 weeks 0

> 6 weeks 1

Acute phase reactants (0-1)

Neither CRP or ESR abnormal 0

Abnormal CRP or abnormal ESR 1

Definite rheumatoid arthritis

can be diagnosed if patients

1) Have at least one joint

with definite clinical

synovitis (swelling)

2) With the synovitis not

better explained by

another disease

ACR/EULAR 2010 Criteria for RA

Except

CMCJ, DIPJ,

and 1st MTPJ

High = > 3

times of ULN

Alethaha et al Ann Rheum Dis 2010:69; 1580-8

Differential diagnosis for

polyarthritis

Symmetrical Asymmetrical

Inflammatory RA, Still’s disease

CNTD (SLE,MCTD)

Rheumatic fever

Polymyalgia rheumatica

Ankylosing spondylitis

Reactive arthritis

Psoriatic arthritis

Enteropatic arthritis

Degenerative OA(generalized,nodal)

Crystal induced CPPD (pseudo RA)

Milwaukee shoulder

Hemochromatosis

Chronic tophaceous gout

CPPD (pseudogout)

Infectious Viral arthritis

Lyme disease

Bacterial arthritis

Bacterial endocarditis

Malignancy Leukemia

Lymphoma

Joint involvement (0-5)

1 large joint 0

2-10 large joints 1

1-3 small joints 2

4-10 small joint 3

>10 joints (at least one small joint) 5

Serology (0-3)

Neither RF or ACPA positive 0

At least one test low positive titer 2

At least one test high positive titer 3

Duration of synovitis (0-1)

< 6 weeks 0

> 6 weeks 1

Acute phase reactants (0-1)

Neither CRP or ESR abnormal 0

Abnormal CRP or abnormal ESR 1

Definite rheumatoid arthritis

can be diagnosed if patients

1) Have at least one joint

with definite clinical

synovitis (swelling)

2) With the synovitis not

better explained by

another disease

ACR/EULAR 2010 Criteria for RA

Alethaha et al Ann Rheum Dis 2010:69; 1580-8

3) Total score > 6

Treatment

Aim and strategies

Goal Strategy

Pain relief • NSAIDS

• Analgesics

• Corticosteroid (low dose)

Treatment

Aim and strategies

Goal Strategy


• Analgesics


Prevent irreversible

structural damage and

functional disability

• Early diagnosis

• Aggressive treatment

• Tight control strategy

Disease modifying anti-rheumatic drugs

(DMARDs)

DMARDs

Synthetic

Conventional synthetic

(csDMARD)

Antimalarial

Methotrexate

Sulfasalazine

Leflunomide

Cyclosporin A

Azathioprine

Gold

Targeted synthetic

(tsDMARD)

JAK-inhibitor (Tofacitinib)

Biological

Biological originator

(boDMARD)

anti-TNF

anti-CD20

anti-IL 6

anti-CTLA-4

Biosimilar

(bsDMARD)

Aggressive treatment

Treatment strategy (2)

Sequential

(Switching)

Step-up Step-down

Strategy

Character Start with

monotherapy

and then switch

to another

DMARD if

inadequate

response

Start with

monotherapy

then add-on

another

DMARDs if

inadequate

response

Early DMARD

combination,

then slowly

reduce the dose

or number of

DMARDs when

adequate control

แนวเวชปฎิบติัโรคข้ออกัเสบรมูาตอยด์โดยสมาคมรมูาติสซัม่แห่งประเทศไทยพศ. 2557

อาการดขีึน้

เมื่อมขีอ้บง่ชี*้*

เม่ือมีข้อบง่ช้ี #

มี

โรคสงบตดิต่อกนัอยา่งน้อย 6 เดอืน

ไมม่ี

ใช้เกณฑก์ารวินิจฉัยของ ACR 1987 หรือ ACR/EULAR 2010

เร่ิม DMARDs ได้แก่MTX, SSZ, CQ, หรือ HCQ

ยาบรรเทาอาการปวดรปูกินได้แก่ NSAID หรือ tramadol

หรือ tramadol+acetamenophen

กายภาพบ าบดั

ยาผสมยาเด่ียว

ติดตามและปรบัเปล่ียนการรกัษาทุก 1-3 เดือนในช่วง 6-12 เดือนแรกของการรกัษา

พิจารณาลดขนาดยา พิจารณาส่งต่อผู้ป่วยมาพบอายรุแพทยโ์รคข้อ

เพรดนิโซโลน 7.5 มก.ต่อวนั

ลดขนาดหรอืหยดุยา

ปัจจยัพยากรณ์โรคไมด่*ี**

Indication for steroid

พิจารณาให้สเตียรอยด์ เมื่อมีข้อบง่ช้ีดงัต่อไปน้ี มีข้ออกัเสบรนุแรง กล่าวคือ ผูป่้วยมีภาวะทพุพลภาพจนไม่สามารถประกอบกิจวตัรประจ าวนัหรอืประกอบอาชีพได้

ผูป่้วยไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs

ผูป่้วยมีข้อห้ามของการใช้ NSAIDs เช่น ไตเส่ือม ตบัเส่ือมเป็นต้น

Poor prognostic factors

Functional limitation

Extra-articular disease

Presence of rheumatoid factor

Presence of ACPA

Bony erosions by radiography

ข้อบง่ช้ีในการพิจารณาส่งต่อผูป่้วย

แพทยไ์ม่แน่ใจในการวินิจฉัยโรค ผูป่้วยท่ีมีภาวะแทรกซ้อนจากตวัโรคหรือมีอาการนอกข้อท่ีรนุแรง ผูป่้วยท่ีมีโรคร่วมอ่ืน ๆ ผูป่้วยท่ีไม่ตอบสนองหรือตอบสนองไม่ดีต่อการรกัษาด้วย DMARDs

ขนาดสงูเป็นเวลาอย่างน้อย 3-6 เดือน ผูป่้วยท่ีไม่สามารถหยดุคอรติ์โคสเตียรอยดไ์ด้ภายใน 6-12 เดือน ผูป่้วยท่ีมีภาวะแทรกซ้อนจากการรกัษา ผูป่้วยท่ีตัง้ครรภห์รือให้นมบตุร

แนวเวชปฎิบติัโรคข้ออกัเสบรมูาตอยด์โดยสมาคมรมูาติสซัม่แห่งประเทศไทยพศ. 2557

อาการดขีึน้

เมื่อมขีอ้บง่ชี*้*

เม่ือมีข้อบง่ช้ี #

มี

โรคสงบตดิต่อกนัอยา่งน้อย 6 เดอืน

ไมม่ี

ใช้เกณฑก์ารวินิจฉัยของ ACR 1987 หรือ ACR/EULAR 2010

เร่ิม DMARDs ได้แก่MTX, SSZ, CQ, หรือ HCQ

ยาบรรเทาอาการปวดรปูกินได้แก่ NSAID หรือ tramadol

หรือ tramadol+acetamenophen

กายภาพบ าบดั

ยาผสมยาเด่ียว

ติดตามและปรบัเปล่ียนการรกัษาทุก 1-3 เดือนในช่วง 6-12 เดือนแรกของการรกัษา

พิจารณาลดขนาดยา พิจารณาส่งต่อผู้ป่วยมาพบอายรุแพทยโ์รคข้อ

เพรดนิโซโลน 7.5 มก.ต่อวนั

ลดขนาดหรอืหยดุยา

ปัจจยัพยากรณ์โรคไมด่*ี**

Treatment

Aim and strategies

Goal Strategy


• Analgesics


Prevent irreversible

structural damage and

functional disability

• Early diagnosis

• Aggressive treatment

• Tight control strategy

Preserve function and

maintain patient normal

life style

• Physiotherapy

• Surgery

rheumatoid arthritisreviews.berlinpharm.com/20180303/rheumatoid_arthritis.pdfepidemiology chronic...

Documents