rgo des trt endo 11-07-4 - hepatoweb.com · 2004-2007: un certain essoufflement gatekeeper...
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•! Qualité de vie
•! Cicatrisation des lésions dans les
œsophagites sévères ou compliquées
•! La prévention des récidives dans les
formes symptomatiques à rechutes
fréquentes
et les œsophagites sévères ou
compliquées
Conférence de Consensus Franco-Belge (Paris, 21-22 janvier 1999)
Les objectifs du traitement
= IPP
2000 à 2003: une efflorescence technologique
2000
Endocinch Stretta Enteryx Plicator Gatekeeper ESD
2001
2002
2003
Endocinch
Endocinch
Endocinch
Stretta
Stretta
Enteryx
Enteryx Plicator Gatekeeper
2004-2007:
un certain essoufflement
Gatekeeper
Endocinch
Enteryx
Plicator
Stretta
ESD
(Non disponible en France)
Esophyx
Seule technique nouvelle:
Fundoplicature totale
(intervention de Nissen)
Fundoplicature partielle
(intervention de Toupet)
Interventions chirurgicales anti-reflux
= NS
Efficacité: 90%
Morbidité opératoire: faible Effets secondaires: 20-25%
(un peu + sous coelio -Bais,
Lancet 2000-)
INDICATIONS DE LA CHIRURGIE
•! Proposer une valve par coelioscopie si : –! Oesophagite ou RGO prouvé par la Ph-métrie –! Retentissement sur vie quotidienne –! Après traitement IPP à dose croissante –! Chez un malade parfaitement informé
•! Attention si : –! Patient > 60 ans et/ou co-morbidité (obésité) –! Dysphagie, Signes atypiques –! Troubles dyspeptiques –! Non contrôlé par IPP forte dose –! Sclerodermie (Contre indication)
Chirurgie vs IPP Essai multicentrique randomisé - suivi à 5 ans
Lundell et al, Am J Coll Surg 2001;192:172-181.
Patients en rémission clinique*
* treatment failure after a dose adjustment
Mise à j Br J Surg 2007: efficacité chir>IPP avec + effets 2nd
Etat des lieux des thérapeutiques
médicales et chirurgicales dans le RGO :
des besoins non satisfaits
•! Les traitements médicaux actuels ont des limites :
•! Coût des traitements « à vie »
•! la réduction de l'agression chlorhydro-peptique est très efficace mais ne guérit pas la maladie
•! La chirurgie (ouverte ou coelioscopique) n’a pas démontré sa
supériorité à long terme sur les stratégies médicales en terme de :
•! coût/efficacité
•! réduction du risque d’adénocarcinome (en cas d’EBO)
Portrait de la technique
endoscopique idéale
•! Sevrage « durable » des IPP
•! Acceptable
•!Mortalité nulle, Morbidité très faible
•!Reproductible
•!Réversible
•! Permettant un suivi (EBO)
•!Coût-efficace (lien avec la durée)
Dans toutes les études •! Indications
–!RGO non compliqué
–!pH métrie
–!IPP-dépendant
–!HH < ou = 3cm
•!Critères de jugement
–!% sans IPP ou diminution IPP +++
–!QdV (GERD-HRQL) ++
–!pH +
Suture: résultats publiés
Auteur,
année
N
pts
Technique suivi « Off PPI » % pH<4,
pre/post
Filipi 2001 64 Endocinch 6 65% 9.5/8.5
Mahmood 2003
26 Endocinch 12 54% 11.1/9.3
Pleskow 2004
57 Plicator 12 80% 12.4/9.3
(Articles, > 20 patients)
Full thickness: Plicator
•! Rothstein, Gastroenterology 2006 Plicator vs sham (random) –!78 pts; mieux en QdV, PPI et pH mais modérément
•! Pkleskow, Surg endosc 2007: Plicator ouvert 29 pts –!stabilité de 12 à 36 mois FU effet
•! QoL
•! offPPI
•! pH
•! Esophyx?
Résultats des techniques
d’implantation
Auteur,
année
N
patients
Technique Suivi %
« Off PPI »
%pH<4
Pré/post
Cohen 2005
64 Enteryx 24 67 9.5/6.7
Deviere 2005
32/32 Enteryx/sham 6 68 (a) /41
(sham)
p=0.03
NS (rés incomplets
)
Fockens 2004
67 Gatekeeper 6 53 9.1/6.1
Fockens 2005
(abstr)
En cours Gatekeeper / sham
6 59 (a) / 28
(sham)
p<0.05
NS
Épaississement musculaire
Diminution de compliance
Rôle de l’inflammation
Ablation thermique d’afférences nerveuses: effet sensibilité?
Résultats StrettaTM
Auteur, année N patients suivi « Off PPI » %pH<4, pré/
post
Triadafilopoulos 2002
118 12 70% 10.2/6.4
Houston 2003 41 8 81% 8.4/4.4
Tam 2003 20 12 90% 10.6/6.3
Corley 2003 35/29 6 58 (a)/57
(sham)
9.5/9.9 (a)
9.9/10.7 (s)
Reymunde 2007 83 48 86%
Articles originaux, données complètes, >20 patients)
Synthèse –1-
•! Pour l’ensemble des techniques:
•! Faible morbidité
•! Techniques assez peu opérateur-dépendantes
•! Réversibilité pour certaines techniques (sutures,
Gatekeeper)
•! Irréversibilité pour d’autres (Enteryx, Stretta)
Synthèse –2-
•! Méconnaissance persistante:
–!Des causes d’échec (hors perte de sutures ou
d’implants)
–!Des mécanismes d’action prédominants
•! Simple barrière mécanique
•! Modification de compliance
•! Modification des relaxations transitoires du SIO
•! Modification de la sensibilité oesophagienne
Conclusions
Des résultats mitigés: –!succès 2/3 patients sur symptômes et qualité de
vie, quelle que soit la technique –!Résultats médiocres sur les critères objectifs (pH,
pSIO, oesophagite) –!Efficacité dans le temps incertaine
>La pratique routinière du traitement endoscopique du RGO
est une perspective plus lointaine que prévu
Des progrès récents avec les techniques « full-thickness »
Résultats du traitement endoscopique
30-40% récidive à 1 an
IPP double dose+++ En moyenne, 3 dilatations pour résultat durable (Pereira-Lima, Am J Gastro 1999)
1-3% perforation
Traitement des sténoses réfractaires
(> 3 dilatations):
•! Corticoïdes: Ramage, Am J Gastro 2005: triamcinolone vs sham: 2x15 pts: –!Moins de dilatations
–!Plus de temps avant la 1ère récidive symptomatique
•! Prothèses expansives couvertes
Plastique expansive: Polyflex Métallique expansive biface: Choostent
Prothèses couvertes extractibles
•!Zhang, J Pediatr surg 2005: 8 enfants sténoses peptiques choostent 1-4 semaines; à 6 mois, 2 récidives
•!Song et al, Radiology 2000: 25 pts, 1-8 semaines, 100% succès extraction, 13/25 récidives
Données épidémiologiques
•! RGO 15% population
•! ADK oeso en France: 1000 nouveaux cas/an
•! EBO 1.6% population ou 10-15% des RGO
•! Risque ADK sur EBO = 30-125 x pop génle ou 0.5% / an
(Ronkainen Gastroenterology 2005)
Progression de l’EBO
In LGD, stratificationwas limited to the basal half of the cell cytoplasm and there wasno significant architectural abnormalities. In part B, the HGD cryptsshow more severe cytologic aberrations with full-thickness nuclear stratification, significant loss of cell polarity, and slight architecturaldistortion.
DBG DHG
Séquence métaplasie intestinale > DBG > DHG > AdénoCa
Srivastana 2007
Risque 10-41%
L’ablation de la métaplasie permet-elle
une prévention efficace du cancer?
–!> Sampliner 1993: laser+IPP => restitutio ad integrum durable (case report)
–!> Berenson 1993: 38 zones restaurées /40 traitées par argon c/o 10 pts
Ablation muqueuse + suppression acide => régénération malpighienne
Quel sont les moyens endoscopiques
de traitement de l’EBO?
= ablation et exérèse
•! 1- Méthodes thermiques:
–!Laser
–!Argon
–!RF
•! 2- Thérapie photodynamique
•! 3- Résection muqueuse: EMR, ESD
APC
étude prospective 50pts
•! Éradication : 68% des pts (4 séances)
•! Eradication incomplète si EBO long
•! Glandes enterrées malgré ablation « complète »: 44% des patients, 8% des biopsies
•! 68% de récidive 1 an après succès endoscopique (surtout si arrêt IPP)
Basu et al, Gut 2002;51:776-80
PDT
•! Photosensibilisation puis activation par laser « colorant » •! 5 ALA: per os, action superficielle •! Porfimer sodique (photofrin): IV, action + profonde •! 1-3 séances
PDT
N Ablation K Epithélialisation malpighienne
Morbidité
Gossner et al, Gastroenterology 1998
32
DHG: 10
K: 22
17/22 (77%)
Partielle 68%
Totale 0%
0% à court terme
Overholt et al, GI Endoscopy 1999
100
K: 13
10/13 (70%)
Partielle 75%
Totale 43%
34% sténoses
PDT vs APC
Hage et al, Gut 2004
40 pts EBO sans dysplasie ou avec DBG
PDT fractionnée APC 2 séances
36% réponse complète 33%
Mucosectomie circonférentielle d’après Giovannini et al, Endoscopy 2004
•! 21 patients –! 9 CIS
–! 12 DHG
•! Résection jugée complète 18 / 21
•! 4 hémorragies (trt conservateur) •! 2 récidives, 3m et 12m => 2ème
EMR
Etudes histologiques: Vieth et al, endoscopy 2004 (Ell) –2-
295 patients
1 séance: 175 RO: 79 (45%)
> 1 séance (2.2+/-2): 120
RO: 74.5%
Mucosectomie: au total
•! > 75% de succès d’éradication du CIS ou de la DHG
•! Éradication incomplète de l’EBO
•! 17-30% de récidives à 3 ans
•! 10% de morbidité (sténoses)
•! > surveillance +++
Conclusions
•! L’ablation/exérèse endoscopique est indiquée chez les malades à haut risque chirurgical
•! Le traitement endoscopique doit viser l’éradication complète et définitive de l’EBO en dysplasie
•! Des progrès techniques sont nécessaires