règles de prescription des psychotropes
TRANSCRIPT
Qu’est-ce qu’un psychotrope ?
• Se dit d’une substance chimique qui agit sur le
psychisme (Larousse)
• Delay (1957) : substance chimique d’origine
naturelle ou artificielle, à tropisme
psychologique, susceptible de modifier l’activité
mentale sans préjuger du type de cette
modification
ANTIDÉPRESSEURS
Les enjeux: une utilisation inadéquate
• 20 % des patients sous AD ne présentent pas de
trouble psychiatrique
• 30% des patients screenés positifs pour la dépression
ne reçoivent pas d’AD
• 10 % des patients déprimés et considérés comme tels
par leur MG recevront un antidépresseur à dose
efficace pendant au moins un mois
• 20 % ayant une prescription d’ISRS ont reçu une
délivrance unique
QUESTION 1
Dans le cadre d’un premier épisode
dépressif majeur, le traitement
antidépresseur est arrêté
• Dès l’obtention d’une réponse
• Dès l’obtention de la rémission
• Minimum 6 mois après obtention de la rémission
• Minimum un an après obtention de la rémission
• Minimum un an après obtention d’une réponse
Les principaux antidépresseurs
• ISRS: Sertraline / Fluoxetine / Citalopram …
• IRSNA: Venlafaxine / Duloxetine / Minalcipran
• Tricycliques: Clomipramine …
• IMAO : Moclobémide (sélectif) / Iproniazide (non
sélectif)
• Autres : Mianserine / Mirtazapine / Agomélatine
La théorie monoaminergique de la dépression
Belmaker & Agam 2008 NEJM
Dépression
Déficit en
monoamines
ISRS
IRSNa
Tricycliques
Dépression
Déficit en
monoamines
IMAO
Dépression
Déficit en
monoamines
Mirtazapine
QUESTION 2
Quelles sont les indications des
antidépresseurs ISRS ?
• Trouble anxieux généralisé
• Episode dépressif majeur
• Anorexie
• Douleur neuropathique
• Trouble panique
Indication des antidépresseurs
• Pour tous: Episodes Dépressifs Majeurs
• Pour certains :
– Des troubles anxieux: trouble obsessionnel
compulsif, anxiété généralisé , phobie sociale,
trouble panique
– Boulimie (ISRS)
– Douleur neuropathique ou résistante (ISRSNa,
Tricycliques)
Symptomatologie dépressive ?
• Indication: épisode dépressif majeur
d’intensité modérée
• Non indication:
– Episode dépressif majeur d’intensité légère,
dysthymie, trouble de l’adaptation
• CI relative : dépression bipolaire
• DONC Avant prescription d’antidépresseur TOUJOURS
rechercher trouble bipolaire
IMAO
• IMAO non sélectifs = classiques: Iproniazide
MARSILID
=> aliments à supprimer: riches en
tyramine
• IMAO sélectifs de type A:
Moclobemide MOCLAMINE
QUESTION 3
Les principaux effets secondaires des
antidépresseurs tricycliques sont
• Perte de poids
• Hypotension orthostatique
• Bouche sèche
• Tremblements
• Troubles de l’accomodation
Effets secondaires des AD tricycliques
• Blocage des Rc de l’histamine H1 =>effet anti-histaminique
- Somnolence
- Syndrome métabolique
• Blocage des Rc noradrénergiques alpha 1 => effet
adrénolytique
- Hypotension orthostatique
- Impuissance
• Blocage des Rc cholinergiques muscariniques => effet anti-
cholinergique
Idem
NLP
Démarche thérapeutique
Episode dépressif Majeur: 5 symptômes depuis au moins 2
semaines dont la tristesse et l’anhédonie
Eliminer une cause secondaire :
Substance / causes somatiques
Rechercher une histoire personnelle de
trouble maniaque ou hypomaniaque
Trouble bipolaire
Thymorégulateur +/-
antidépresseur
Trouble dépressif
Antidépresseur
Non Oui
Choix d’un antidépresseur dans la
dépression unipolaire
• ISRS, ISRSNa > tricycliques en première intention
(IMAO : affaire spécialiste)
• Selon « habitudes » patient et médecin
• Celui qui a déjà été efficace & bien toléré
• Comorbidités, interactions médicamenteuses
• Selon les symptômes prédominants
Instauration
d’un traitement antidépresseur
• Monothérapie après élimination d’un trouble bipolaire
• Pas de traitement d’urgence
• A POSOLOGIE EFFICACE
• Délai d’action attendre avant de changer (3 semaines)
• Associer éventuellement benzodiazépines, hypnotiques
préférer monothérapie
• Revoir le patient à J7, J14 et M1
– Efficacité / Tolérance
– Idées suicidaires
QUESTION 4
Quelles affirmations sont vraies ?
• Les antidépresseurs tricycliques sont souvent
utilisés en première intention
• La dépression pharmacorésistante se définit par
l’absence de réponse à un antidépresseur
tricyclique
• Le bilan pré-thérapeutique avant la prescription
d’un ISRSNa est uniquement clinique
• Les antidépresseurs ISRS doivent toujours être
instaurés et arrêtés progressivement sur
plusieurs semaines
• Les antidépresseurs ne doivent pas être
instaurés chez des sujets suicidaires en raison
du risque de majoration des idées de suicide
Bilan préthérapeutique
• ISRS / ISRSNa : aucun
• Tricycliques : ECG, ophtalmo, bilans rénal et
hépatique +/-EEG
• Agomélatine : bilan hépatique
• IMAO : pb de spécialiste
Contre indications absolues
Interactions médicamenteuses
Règles de surveillance
• Réévaluation régulière et rapprochée
• Efficacité : sommeil, douleur morale, anxiété
• Risque suicidaire
– (levée d’inhibition / sd activation)
– Plus de risque à ne pas traiter une dépression
par antidépresseur
• Tolérance : Virage de l’humeur, EI selon molécule
• Observance
Délai d’action
• Dépression
– Délai d’action entre 2 à 4 semaines (réponse
dès 2ème semaine = bon pronostic )
– Attendre au moins 4 semaines avant changer
ttt (sauf aggravation ++)
– Réponse thérapeutique complète jusqu’à 8
semaines
• Trouble anxieux
– Délai d’action entre 4 à 8 semaines
– Réponse thérapeutique complète entre 8 et 12
semaines
Inefficacité du traitement
• Pourquoi ?
– Dépression chronique, évènements de vie négatifs
répétés, comorbidité psychiatrique ou organique
– TTT : observance, posologie, durée ?
• En cas de non réponse :
– augmentation des doses
– autre classe d’antidépresseur
– Traitement add-on
• Sismothérapie quand échec de 2 antidépresseurs
bien conduits
Le traitement antidépresseur
au long cours
• 1er épisode : 6 mois après obtention de la rémission
• 2ème épisode : 12 mois après obtention de la
rémission
• 3ème épisode et + : au moins 5 ans après obtention de
la rémission
• A posologie efficace
• S’assurer d’une bonne observance +++
Arrêt du traitement
• Progressif et discuté avec le patient
• Traitement inférieur à un an : arrêt sur qq semaines
(1/4 toutes les semaines)
• Traitement supérieur à un an : arrêt sur qq mois (1/4
toutes les semaines)
• Attention sevrage (paroxétine, ISRSNa)
Réflexes
• Indication : EDM modéré unipolaire
• Jamais en monothérapie dans trouble bipolaire
• Monothérapie à posologie efficace
• Au moins 6 mois
• Surveillance virage de l’humeur et risque
suicidaire même si pas systématique
Anxiolytiques et hypnotiques
BENZODIAZEPINES
Benzodiazépines (…pam)
• France : nombreuses prescriptions
– 20% population en a pris au moins une fois
– Durée moyenne = 7 mois
• Points communs :
– Myorelexante - Anxiolytique
– Sédative - Orexigène
– Amnésiante - Anticonvulsivante
• Indications psychiatriques
– Traitement symptomatique et transitoire de
l’anxiété intense/invalidante
– Prévention DT
QUESTION 5
• Elles ont des propriétés anti-épileptiques
• Il est parfois justifié de prescrire deux
benzodiazepines
• La durée de prescription de benzodiazepines est
d’un mois
• La prescription doit être réalisée sur une
ordonnance sécurisée en raison du risque de
dépendance
• On associe toujours une benzodiazepine lors de
l’instauration d’un antidépresseur
Prescription des hypnotiques &
anxiolytiques
• Evaluation clinique soigneuse
• Réévaluation
RMO : Il n’y a pas lieu
• D’associer 2 benzodiazépines
• D’associer 2 hypnotiques
• De prescrire sans tenir compte des durées réglementaires
maximales de prescription
– 12 semaines pour les anxiolytiques
– 4 semaines pour les hypnotiques
• D’initier une prescription sans respecter les posologies
officiellement recommandées et sans débuter par la posologie
la plus faible
• De reconduire systématiquement, sans réévaluation
Attention
• Risque « psychiatrique »
– effets paradoxaux (âge, dose, trouble
psychiatrique)
– Dépendance
– Confusion ( arrêt), troubles cognitifs
• Risque respiratoire
• Risque accident par sédation
Risque = dépendance / sevrage
Arrêt des benzodiazépines
• Prescription aigu: arrêt sans précaution
• Prescription de plusieurs semaines:
• réduction de la posologie de 25 % par semaine
• avec arrêt complet au bout de 1 mois
• Si dépendance
– Diminution 25% sur première semaine
– Sur au moins 4 à 10 semaines
– Cela peut être bcp plus long …
ANXIOLYTIQUES NON
BENZODIAZEPINES
• Antihistaminique anti H1
• Beta Bloquants
• Buspirone effet 5HT1A
• Etifoxine effet GABA
• Antidépresseurs
• Neuroleptiques sédatifs
THYMORÉGULATEURS
Principe de la PEC d’un trouble
bipolaire
• Le traitement doit toujours comporter un
• Thymorégulateur
• Education primordiale (patient, famille)
• Collaboration psychiatrique indispensable
QUESTION 6
Quelles sont 3 classes ayant des
propriétés thymorégulatrices ?
• Sels de lithium
• Antipsychotiques atypiques
• Benzodiazepines
• Antidépresseurs
• Anticonvulsivants
Traitement en aigu (épisodes)
• EDM
– Quetiapine ++,
– hors AMM : sels de lithium, lamotrigine
– Jamais
antidépresseur en monothérapie
• Manie
– Antipsychotiques
atypiques
– sels de lithium,
– acide
valproique/valprom
ide
Critères de choix d’un traitement
thymorégulateur
• Traitement efficace de la phase aiguë
• Polarité prédominante du trouble
• Présence de conduites suicidaires
• Présence de cycles rapides
• Existence de comorbidités
• Profil de tolérance
• Préférence et capacités d’observance
Traitement préventif au long cours
Evaluer systématiquement les effets secondaires et observance
Lithium
• Teralithe° 250 mg ou LP 400 mg
• Surveillance : lithiémie (seuil entre 0,5 et 1,2mEq/L selon forme de libération) à J5 d’une initiation/modification de ttt
• Attention à la déshydratation (sport, T° …), régime sans sel
• Informer le patient des signes de surdosage :
• CI : troubles rénaux , pathologie cardiaque sévère, régime désodé, grossesse
• Attention diurétiques, AINS, IEC
QUESTION 7
Que comprend systématiquement le
bilan pré-lihitum ?
• NFS
• Ionogramme sanguin
• Calcémie
• TSH
• Glycosurie
• Ionogramme urinaire
Bilan d’instauration Lithium
• Clinique – Poids – ECG +/- avis cardiologique après 50 ans ou si
pathologie cardiaque connue – +/- EEG si ATCD neurologiques
• Bilan sanguin – NFS – ionogramme sanguin, urée, créatininémie – calcémie, albuminémie, TSH us – Glycémie à jeun, bilan lipidique – b-HCG
• Bilan urinaire – protéinurie des 24h – Glycosurie
Bilan : ICTERE glycémique
• Ionogramme, NFS
• Calcémie
• TSHus
• Enceinte : bHCG
• Rénal : urée, créatinine,
protéinurie, glycosurie
• ECG +/- EEG
• Glycémie à jeun
Effets secondaires: TERALITH
• Tremblements
• Epigastralgies
• Ralentissement psychomoteur
• Assoiffé
• Lourd (poids)
• Intoxication
• Thyroide
• Hyperparathyr
Surveillance
• Lithiémie:
– 12h après dernière prise
– 5 jours après chaque modification posologie
– Surveillance
• Tous les 6 mois
• Si inefficacité, récidive, effets secondaires
• Si condition médicale instable, sujet âgé
– 0.5 mEq/L< lithiémie cible <1.2 mEq/L
– aigu > prophylaxie
• Tous les ans
– Ionogramme, urée, créatininémie, protéinurie
24h, calcémie, TSH-us
– Poids
Anticonvulsivants
• Lamotrigine
• Acide valproique et valpromide
• Carbamazépine
Acide valproique (Depakote)
• Restriction prescription chez femme en âge de procréer (prescription annuelle, consentement signé)
• Bilan bio
– Préttt & surveillance
– NFS, plaquettes, TP, BHC, bHCG
• EI : hépatotoxicité, sédation, poids
• CI : grossesse, hépatite
• Attention interactions car inducteur enzymatique
Lamotrigine (Lamictal)
• Préconiser pour prévention de la rechute
dépressive,
• Molécule de choix pour TBP à polarité dépressive
• Instauration progressive (25mg/sem)
• Surveillance cutanée (8 premières semaines ++)
• EI : céphalées, rash
ANTIPSYCHOTIQUES
QUESTION 8
Quelles affirmations sont vraies ?
• Les antipsychotiques ont tous une action
agoniste des récepteurs dopaminergiques D2
• Toues les antipsychotiques, y compris ceux à
action prolongée, sont indiqués dans la
schizophrénie
• Tous les antipsychotiques, y compris ceux à
action prolongée, sont indiqués dans le trouble
bipolaire
• Les antipsychotiques à action prolongée ne sont
pas indiqués lors d’un premier épisode
psychotique
• Le syndrome malin des neuroleptiques contre
indique leur utilisation à vie
Neuroleptiques / Antipsychotique
• Distinction des antipsychotiques
– première génération (neuroleptiques) : Haloperidol,
– seconde génération: olanzapine, risperidone,
quetiapine …
• Du registre de la spécialité: avis spécialisé
recommandé
Mécanismes d’action
• Tous antidopaminergiques D2
– Antiproductifs
– Sp extrapyramidaux
– Hyperprolactinémie
– Sp déficitaires
• APA : Anti 5HT2a
– Antiproductif
– Procognitif
Indications
• Eléments délirants
– Schizophrénie, trouble schizoaffectif , trouble
délirant chronique, épisode psychotique bref
– Episode thymique avec caractéristiques
psychotiques
• Trouble bipolaire (APA)
• Confusion (Haldol petite dose)
• Action sédative : Anxiété, agitation
• + rare : TOC
QUESTION 9
Quels éléments cliniques et
paracliniques font partie du bilan
préthérapeutique pour un APA ?
• Périmètre ombilical
• Tension artérielle
• Bilan lipidique et GAJ
• Prolactinémie
• TSH
Instaurer un traitement
• Toujours préférer un APA, en monothérapie
• Per os (ttt retard si pb observance)
• Maintien au moins 2 ans après rémission d’un
épisode psychotique bref
Attention
• Abaissement seuil épileptogène
• Risque cardiaque (QT+++)
• Effets anticholinergiques
• Effets métaboliques/endoc
• Sédation
• Photosensibilisation
• Agranulocytose (clozapine)
Effets neurologiques
• Dyskinésies précoces : contractures musculaires
, céphaliques
• Sd parkinsonien: Tremblements, hypertonie,
akinésie
correcteur tropatépine (non systématique)
• Akathisie / Tachikinésie
betabloquant ou BZD
• Dyskinésies tardives : mouvements involontaires
répétitifs (face > tronc, mb)
pas de ttt
Syndrome malin des neuroleptiques
• Rare 0.5%
• Apparition en 48h Evolution mortelle en 5 à 10 j
• Contexte d’introduction ou augmentation posologique de NLP
• Clinique = tétrade +++
– Hyperthermie: maligne (> 40°C) d’installation rapide + sueurs
profuses
– Syndrome extra-pyramidal: hypertonie plastique / dyskinésie /
akinésie
– Troubles de la conscience: obnubilation / hébétude / convulsion /
coma
– Signes dysautonomiques: tachycardie / HTA - hypoTA / collapsus
• Paraclinique
– Rhabdomyolyse: ↑ CPK / ↑ LDH / hyperkaliémie
– Hyperleucocytose à PNN
– Cytolyse hépatique (transaminases)
– Hémoconcentration et IRA fonctionnelle
PEC du Syndrome malin des
neuroleptiques
– Urgence / REA – ARRÊT immédiat des neuroleptiques
• Tt symptomatique – Refroidir +++ – Ré-équilibration hydro-électrolytique – Tt d’un choc si instabilité hémodynamique – Complication du décubitus
• Tt curatif – Agoniste dopaminergique (bromocriptine) pour signes extra-
pyramidaux – Dantrolène: myorelaxant inhibant le récepteur à la ryanodine
• Le seul Tt spécifique des hyperthermies malignes (2mg/kg IV /5min)
– ECT si persistance des symptômes
• Mesures associées – Pharmacovigilance – Contre-indication à vie des neuroleptiques retard
• Surveillance – Clinique: température / état de conscience / hydratation / ex. neuro – Paraclinique: ECG / iono-créatinine
PSYCHOSTIMULANTS
Psychostimulants
Méthylphénidate
Inhibiteur recapture
dopamine (et Nadr)
• Indications : TDAH
après 6 ans,
narcolepsie/hypers
omnie si échec
modafinil
• Modafinil
• narcolepsie/hypers
omnie idiopathique
Avis cardiologique avant instauration
Prescription sur ordonnance sécurisée
• Méthylphenidate
– Hospitalière :
Initiale,
renouvellement
annuel, modif
posologie
– Durée max = 28j
– Coordonnées de la
pharmacie sur
ordonnance et
posologie / durée
en toutes lettres
• Modafinil
– Hospitalière (neuro
ou méd sommeil)
Initiale,
renouvellement
annuel, modif
posologie
– Durée max = 6 mois