Reumatismul articular acut n aceast lucrare, doresc s scot n eviden rolul deosebit de important ce

le revine cadrelor medii n supravegherea bolnavilor cu rheumatism articular acut; iar ca asistent medical s aprofundez cunotinele privind cauzele i mecanismele de producere a reumatismului si gravitatea acestei boli cu implicaii majore asupra celor 3 dimensiuni: fizice, psihice sisociale; precum i msurile de urgen care trebuie luate i tratamentul ce trebuie aplicat bolnavilor ce prezint reumatism articular acut.

In cele ce urmeaza va voi face o scurta referire la proiectul propriu-zis si anume:

Capitolul I prezinta notiunile de anatomie si fiziologie a sistemului osteoarticular.

Capitolul II prezinta notiunile despre reumatismul articular acut Capitolul III rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu reumatism

articular acut Capitolul IV prezinta cazurile a 3 pacienti ingrijiti in Spitalul Judetean

Targoviste Capitolul Vprezinta tehnicile pe care le-am folosit in ingrjirea pacientilor . Sistemul osos alctuiete scheletul care este format din oase i ncheieturi i

este structura de baz ce susine corpul uman. Oasele ofer un suport rigid esuturilor moi ale corpului i formeaz prghii

ce se mica cu ajutorul contraciilor musculare. Scheletul uman este format din 206 oase separate,unite ntre ele prin diferite

articulaii.Mrimea respectiv forma diferitelor oase este deteminata de funcia anatomic.

Cel mai mare os este femurul avnd 50 de cm iar cel mai mic este scrita (2,6 cm),unul din oscioarele auditive.

Oasele sunt piese rigide,componente ale scheletului. Ele ndeplinesc mai multe roluri funcionale: 1.Rol de prghii ale aparatului locomotor. Asupra lor acioneaz muchii,asigurnd susinerea i locomoia corpului. 2.Rol de protecie a unor organe vitale: -cutia cranian pentru creier -canalul

rahidian pentru mduva spinrii -cutia toracic pentru inima i plmni -bazinul osos pentru organele pelvine

3.Rol antitoxic. Oasele rein anumite substane toxice (Hg,Pb,F) ptrunse accidental n

organism i le elibereaz treptat,fiind eliminate renal. n felul acesta concentraia

sanguin a toxicului nu crete prea mult i sunt prevenite efectele nocive asupra altor organe.

4.Rol de sediu principal al organelor hematopoetice. La copii toate oasele, iar la adult oasele late conin mduva roie,

hematogena. 5.Rol n metabolismul calciului,fosforului i electroliilor. Oasele pot fi mprite n 4 mari grupe: oasele lungi sau cilindrice,sunt alungite,uor curbate,au rolul de a

amortiza ocurile (oasele gambei, braului, degetelor) oasele scurte sau cubice, sunt coluroase, groase (oasele carpiene i

tarsiene) oasele neregulate de forme i dimensiuni variate (formeaz unele pri

ale feei i spatelui) oasele late (coastele, craniu, spata) reprezint scuturi ale organelor

vitale. Articulaiile sunt organe de legtur dintre oase i sediul micrilor dintre piesele

scheletice care vin n contact. Articulaiile realizeaz legturi mai mult sau mai puin mobile ntre dou sau

mai multe segmente osoase, prin cartilaje i ligamente,esuturi elastice, conjunctive, foarte rezistente care se nsera pe oase.

Se cunosc dou mari categorii de articulaii: a)sinartroze,care realizeaz continuitate ntre segmente osoase. b)diartroze care creeaz o discontinuitate ntre capetele oaselor A) Sinartrozele se mpart n: sindesmoze, unde capetele osoase sunt legate prin esut conjunctiv

(colagen i fibre elastice), cum se gsesc la articulaiile ulnoradiale, intervertebrale, dento-maxilare etc.

sincondroze, formate din cartilaje hialine, fibroase, cum se ntmpl ntre corpurile vertebrale

sinostoze, constituite din esut osos, B) Diartrozele sunt articulaii cu mobilitate mare,permind micri

diverse.

Oasele ntre care exist o diartroz au capetele nvelite ntr-o capsul articulara; ntre cele dou capete se gsete cavitatea articulara,umplut cu lichidul sinovial.

Acesta are rolul de a atenua frecarea activ,dureroas dintre cele dou capsule articulare.

Lichidul sinovial este meninut ca ntr-un scule,de mambrana sinoviala. Dup numrul de capete osoase care particip la realizarea unei diartroze,se

cunosc urmtoarele tipuri: diartroze simple cu jonciunea ntre dou oase (scapulo-humerala) diartroze complexe cu mai multe capete osoase care se articuleaz

(articulaia genunchiului: femur, rotul, tibia; articulaia minii: ulna, radius, oasele carpiene).

Un al treilea tip de articulaii, simfizele ntrunesc trsturi de sinartroze (cu ligamente fixe) i diartroze (avnd o schi de cavitate articulara); se realizeaz ntre capetele abdominale ale coxalelor (prin ramura pubian),ori ntre ele i sacrum.

Mobilitate lor este aparent nul, dar cel puin la femeile nsrcinate, n timpul travaliului devin semimobile lrgind canalul prin care coninutul uterului va fi expulzat.

Tipurile de micri n articulaii: Flexie-Extensie: miscari de apropiere sau ndeprtare a dou segmente

alturate.Se fac n jurul unui ax transversal. Abductie-Adductie: se fac n jurul unui ax transversal.Prin adducie se

realizeaz apropierea fa de axul median al corpului,iar prin abducie ndeprtarea fa de axul median.

Rotatie: miscare realizat n jurul axului care trece prin lungul segmentului ce se deplaseaz;poate fi extern sau intern,dup cum segmentul se rotete spre corp sau n afar.

Circumductie: este micarea complex care totalizeaz flexia, extensia, adductia, abducia i le asociaz cu rotaia.

Pronatie-Supinatie: pronaia este micarea de rotaie a minii, prin care policele se rotete medial, palma privind n jos, iar supinaia este micarea invers.

La picior, cnd planta privete spre lateral i marginea extern a piciorului se ridic,se realizeaz pronaia,iar supinaia se realizeaz invers.

Mai jos vom vorbi despre fiecare articulatie in parte: Articulatia genunchiului Genunchiul este reprezentat de regiunea articulara situate la jonctiunea

coapsei cu gamba. Articulaia genunchiului unete femurul cu tibia i cu rotula. Adaptarea perfect a suprafeei articulare a femurului cu cea a tibiei este

asigurat prin existena a doua formaiuni fibrocartilaginoase,denumite meniscuri. Ligamentele foarte puternice garanteaz o stabilitate perfect a acestei

articulaii. Articulaia genunchiului are dou grade de libertate. Micri de rotaie intern i extern i nclinaie lateral Articulatia mainii Un numr de 27 de oase constituie scheletul de baz al pumnului i

minii.Aceste oase sunt grupate n carpiene,metacarpiene i falange. Articulaia pumnului cea mai complex articulaie a corpului, este format

din 8 oase carpiene grupate n dou rnduri avnd micri foarte limitate ntre ele. De la radius spre ulna, rndul proximal const din osul scafoid, semilunar,

piramidal i pisiform.n aceeai direcie, rndul distal const n oasele trapez, trapezoid, capitat i osul crlig.

Toate oasele carpiene participa la funcionarea ncheieturii minii cu excepia osului pisiform, care este un os sesamoid prin care trece tendonul muchiului flexor ulnar al carpienelor. Osul scafoid servete c legtura ntre cele dou rnduri i de aceea este mai vulnerabil la fracturi.

Rndul distal al oaselor carpiene este foarte puternic ataat de baza celui de-al doilea i al treilea matacarpian,formnd o unitate fix.

Toate celelalte structuri (uniti mobile) se mica n relaie cu unitatea stabil.

Mna conine 5 oase metacarpiene. Fiecare metacarpian prezint o baz,trunchi,gt i un cap. Primul os metacarpian al policelui este cel mai scurt i mai mobil. Se

articuleaz proximal cu osul trapez. Celelalte 4 metacarpiene se articuleaz cu trapezoidul, capitatul i osul

crlig, la nivelul bazei. Fiecare cap matacarpian se articuleaz distal cu falang proximala a fiecrui

deget. Mna conine 14 falange. Fiecare deget conine 3 falange (proximala, mijlocie i distala) cu excepia policelui care are doar dou falange.

Articulaia gleznei este ca o balama. Dar este mult mai mult dect o simpl balama,glezna este format din mai

multe structuri importante. Modelul unic al gleznei face articulaia foarte stabil.

Articulaia trebuie s fie stabil pentru a susine greutatea corporal de 1,5 ori cnd persoan merge i de 8 ori cnd persoana alearg.

Funcionarea normal a gleznei este necesar pentru un mers uor i fr efort.

Muchii, tendoanele i ligamentele care sprijin articulaia gleznei funcioneaz mpreun pentru a propulsa corpul.

Structurile importante ale gleznei pot fi mprite n mai multe categorii. Acestea sunt: oasele i articulaiile ligamentele i tendoanele muschii nervii vasele de snge . Articulatia cotului Este o diatroza ntre humerus,radius i ulna. Funcional aceasta articulaie este alctuit din 3 articulaii: humero-ulnara humero-radiala radio-ulnara proxima . Cavitile articulare comunic ntre ele i exist o singur capsula articulara. Capsula articulaiei cotului este ntrit de ligamente i anume: ligamentul medial sau ulnar ligamentul lateral sau radial ligamente anterioare i posterioare . Articulaia cotului are un singur grad de libertate iar micrile posibile sunt:

flexie i extensie. Articulaia radio-ulnara Anatomic sunt dou articulaii radio-ulnara respectiv proximala i distala la

care se poate aduga sindesmoza radio-ulnara Articulatia scapulo-humerala Oasele care intr n alctuirea umrului sunt: humerusul, scapula i

clavicula.Acoperiul umrului este format dintr-o poriune a scapulei numit acromion.

Exist de fapt 4 articulaii care formeaz umrul.

Principala articulaie a umrului, numit articulaia glenohumerala, se formeaz n locul n care capul humeral se potrivete la nivelul unei scobituri de la nivelul scapulei.

Aceasta scobitur poart numele de cavitate glenoid. Articulaia acromio-claviculara se gsete ntre acromion i clavicula.

Articulaia sterno-claviculara realizeaz conexiunea ntre bra i umr i scheletul principal al toracelui anterior. Articulaia coxofemural sau articulaia odului face legtura dintre femur

i osul iliac i este una dintre cele mai robuste articulaii ale corpului uman mbinnd stabilitatea cu mobilitatea datorit combinaiei dintr-o capsula articulara foarte rezistent i trei ligamente groase,i anume:

capsula articulara ligamentul iliofemural ligamentul ischiofemural marele trohanter al femurului . Este o articulaie sinovial i sferoida. Ea este considerat o articulaie sinovial deoarece oasele se articuleaz

intrun spaiu numit cavitate articulara. Aceasta este acoperit cu un strat de cartilaj hialin, cartilajul articular, care

acoper oasele cu un strat neted, ceea ce reduce friciunea n timpul micrilor i amortizeaz ocurile.

Reumatismul articular acut este o boal inflamatorie provocat de aciunea

toxinelor unui streptococ, care provoac o inflamaie a articulaiilor mari i a inimi. Reumatismul articular acut este rezultatul unei reacii inflamatorii la anumii

streptococi din grupul A. Organismul produce anticorpi pentru a combate bacteriile, ns anticorpii

atac o int diferit: propriile esuturi ale organismului. Aciunea anticorpilor ncepe la nivelul articulaiilor i se deplaseaz deseori

ctre inim i esuturile nconjutoare. n evoluia R.A.A. se pot deosebi patru stadii: Angina iniial - streptococic, cu aspect pultaceu sau eritematos,

alteori sub forma unei simple faringite. Faza exsudativ, care debuteaz n esutul colagenic cu

degenerescena fibrinoid. Faza productiv, caracterizat prin apariia granulomului reumatic

(Aschoff-Talalaev). (Acest granulom are n partea central o zon de necroz fibrinoid, n jur celule gigante epitelioide i la periferie, limfocite i plasmocite.)

Stadiul cicatric, cu transformarea granulomului reumatic n esut fibros, responsabil de deformrile valvulare.

Boala este precedat cel mai adesea de angin, amigdalit acut sau simpl faringit. Urmeaz o perioad de vindecare aparent de 1 - 3 sptmni; n aceast perioad apare uneori o stare subfebril, cu astenie, artralgii i epistaxis - semne cunoscute sub denumirea de sindrom postanginos.

Dup 1-3 sptmni de la vindecarea anginei streptococice ncepe perioada de stare, caracterizat prin:

-Manifestari articulare: poliartrit acut mobil, care intereseaz mai multe articulaii n acelai timp, n special cele mari (old, genunchi, tibio-tarsiene), avnd caracter inflamator

-Manifestari generale: febra aproape constant, mai ales la copii i adolesceni, cu puseuri de hipertermie la fiecare nou atingere articular sau visceral, reacionnd la salicilat i cortizon; tahicardie la fel de constant, persistnd i dup normalizarea temperaturii; paloare frapant, transpiraii abundente; uneori epistaxis.

-Manifestari cutanate: nodoziti Meynet de mrimea bobului de mazre, nedureroase, localizate n jurul articulaiilor inflamate; eritem marginat; eritem nodos.

-Manifestari viscerale: pleurezii, congestii pulmonare, nefrite, hepatite, dureri abdominale, uneori avnd caracter pseudo-apendicular etc.

-Manifestari nervoase: coree (micri involuntare i dezordonate ale extremitilor), reumatism cerebral (delir, confuzie, insomnie, anxietate,

hipertermie). -Manifestari cardiace: sunt cele care confer bolii not de gravitate,

justificnd vechiul aforism potrivit cruia: reumatismul linge articulaiile, dar muc inima"; sunt mai frecvente la copil i adolescent i mult mai rare la adult. Termenul de cardit include afectarea miocardului i a endocardului. Obinuit, leziunea cardiac apare n prima saptamanp de boal; la necropsie este vizibil aproape ntotdeauna, chiar n absena manifestrilor clinice. Atingerea cardiac trece uneori neobservat. Poate fi sugerat de creterea temperaturii (nejustificat de prinderea articulaiilor).

- Manifestri biologice: anemie discret, hiperleucocitoz, dar n special creterea considerabil a V.S.H. (cel mai bun test de urmrire a evoluiei bolii) i a fibrinogenului, creterea a, i y-globulinelor. Streptococul hemolitic este prezent n exsudatul faringian n timpul anginei (naintea instituirii penicilinoterapiei), iar titrul A.S.L.O. (antistreptolizinele) este crescut la 15 zile de la debutul anginei (1 000 - 2 000 mm). (10% dintre cazuri evolueaz cu titru sczut).

FORME CLINICE forma cardiac pur (febr, tahicardie, dispnee, asurzirea zgomotelor

+ semne biologice); forma articulara atipic (monoartrita, poliartralgii difuze etc); forma

infecioasa cu tablou septicemie, forme abdominale (la tineri); forma cronica cu tablou numai biologic;

R.A.A. const n tratamentul continuu cu penicilina, moldamin -1 200 000 u.i. la 14 zile, 5 ani de la episodul acut sau pan la 20 de ani. Cnd suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului, se recurge la penicilin V, 2 comprimate/ zi. Se practic amigdalectomia i se asaneaz infeciile de focar, dentare, sub protecie de penicilin G (1 - 2 milioane u.i/zi, intramuscular, la 6 ore). Toate infeciile acute streptococice se trateaz cu doze bactericide de penicilin.

Repausul absolut la pat este obligatoriu. Activitatea se reia dup 6 sptmni - cnd nu a aprut cardita - dup 2-3 luni - n caz de cardit minim i dup 3-6 luni (urmate de alte 6-12 luni de activitate redus) cnd exist cardita sever. Antibioterapia cu penicilina G (2 milioane u.i./zi i.m. la 6 ore) timp de 10 zile (ampicilina sau eritromicina n caz de rezistent) este obligatorie n absena carditei, se instituie tratamentul antiinflamator cu acid acetilsalicilic 6 g/zi, sub protecie de antiacide, timp de 2 - 3 luni. Aminofenazona are efecte similare, dar pericolul agranulocitozei i restrnge utilizarea.

Corticoterapia rmne tratamentul de elecie, mai ales n cazurile n care coexist cardita la primul puseu i n cazurile severe. Se administreaz prednison 1-1,5 mg/kilocorp/zi, doza reducndu-se sptmnal, din a doua sptmn, durata tratamentului fiind de 8 -12 sptmni.

Regimul hiposodat, antiacidele i clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijloace de protecie.

In urmatoarele randuri va voi prezenta unul din cele 3 cazuri la care am luat parte pe sectia de Reumatologie a Spitalului Judetean de Urgenta Targoviste.

Pacienta A.M. in varsta de 30 de ani se prezinta la Spitalul Judetean de

Urgenta Targoviste cu urmatoarele probleme: dureri la nivelul articulaiilor, transpiraii abundente, febr, stare general alterat, tumefacia articulaiei cotului stng i genunchiului drept.

Din spusele pacientei boala debuteaza in urma cu 8 zile ca urmare a unei amigdalite pultacee tratata insuficient.

Pe baza acestor aspecte pacienta este internata pe sectia de Reumatologie al Spitalului Judetean de Urgenta cu diagnosticul de Reumatism Articular Acut In urma examenului efectuat la internare pacientul prezinta tegumente palide si umede, poliartrit la nivelul articulaiilor mari i mobile (genunchi i cot), torace normal conformat, sonoritate pulmonar pstrat, dispnee la efort minim, T.A-140/90 mm/Hg, regiunea precordial nemodificat, zgomote cardiace ritmice fr modificri. La internare pacienta prezenta urmatoarele nevoi fundamentale nesatisfacute: nevoia de a respira, nevoia de a se misca, nevoia de a dormi, nevoia de a-si pastra temperature corpului in limite normale, nevoia de a fi curat

Pentru a satisface nevoile fundamentale ale pacientei mi-am propus urmatoarele obiective:

- pacienta s respire n limite fizice normale - pacienta s prezinte tegumente uscate, curate; - s prezinte T corporal n limite fiziologice normale - pacientei s-i fie reduse durerile articulare. - pacienta s se poat alimenta corespunztor; - s nu prezinte semne de deshidratare. - pacienta i familia s cunoasc i s previn reinfectarea cu streptococ.

La indicatia mediculu am administrat urmatorul tratament: acid aceticsalicidic 2tb/zi, vitamina C 2cp/zi, diazepam 1cp/iz la ora 20, Penicilina G 1.000.000 U.I/doza la 6 ore, Vitamina A 1f/zi, Vitamina B12 1f/zi, indometacin unguent si am recoltat urmatoarele probe biologice: VSH, Ht, Hb, Fibrinogen, ASLO, Creatinina C reactiva, Sumar urina, Exudat faringian, Rx Toracic. Pe parcursul internrii, durerile articulare s-au ameliorat cednd imobilitate articular, febra a sczut uor pn la dispariie. Datorit tratamentului i ngrijirilor primite dispneea a ncetat la 2 zile de la internare. La externare starea pacientei era ameliorat, evoluia sub tratament fiind favorabil. Se externeaz ameliorat cu urmtoarele recomandri: - evitarea efortului fizic - evitarea frigului i umezelii; - urmarea tratamentului conform schemei indicate de medic; - dispensarizare. La externare i s-a recomandat s revin dup 4 sptmni pentru control