revista salud ambiental · bientales y, a su vez, permitir el intercambio de experiencias,...

REVISTA DE SALUT AMBIENTAL · REVISTA DE SAÚDE AMBIENTAL · INGURUGIRO-OSASUNEKO ALDIZKARIA

Rev. salud ambient. 2008;8(2): 57-105. ISSN 1577-9572

Rev. salud ambient. (Internet) 2008;8(2): 57-105. ISSN 1697-2791

R E V I S T A D E

S A L U D A M B I E N T A LVolumen VIIINúmero 2Diciembre 2008Valencia

SUMARIO

ORIGINALES

Valoración sanitaria de la superación del valor paramétrico de fluoru-ro en agua de consumo humano en relación con la prevalencia de ca-ries y fluorosis dental en escolares de doce años de edad. MacrinaMaría Martín Delgado, Gladis Gómez Santos, Concepción FernándezGonzález y María Luisa Pita Toledo ..........................................................

Protocolo de actuación ante aparición de casos de molusco contagio-so en piscinas de uso público. Juan Francisco Sánchez Pérez, María JoséHerrera Díaz, Juana Díaz Rodríguez, María Elisa Gómez Campoy, MaríaJosé Martínez Canovas, Carolina Gutiérrez Molina y José Ángel BautistaCotorruelo................................................................................................

REVISIONES

Revisión del paradigma ecológico de la ‘Legionella’. Estrategia ecoló-gica y su implicación en salud pública. José Bernardo Ferrer Simó ........

COLABORACIONES ESPECIALES

Radioactividad natural y salud: ¿ha llegado el momento de prestarlemás atención? Enrique Estrada Vélez ......................................................

Propuestas para el Plan Nacional de Salud y Medio Ambiente. JoséMaría Ordóñez Iriarte, Estrella López Martín y Emiliano Aránguez Ruiz..

El futuro de la sanidad ambiental en Andalucía: oportunidades demejora. José Antonio Ferreras Iglesias, Joaquín Jesús Gámez de la Hoz yAlicia Martínez Martínez ..........................................................................

HISTORIAS HETERODOXAS

Toledo, 1935-2005. José Vicente Martí Boscà ........................................

NOTICIAS SESA ....................................................................................

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REVISTA DE SALUD AMBIENTALRevista de la Sociedad Española de Sanidad AmbientalREVISTA DE SALUD AMBIENTAL, órgano de la Sociedad Española de Sanidad Ambiental, pretende actuar como publica-ción científica en el ámbito de las disciplinas destinadas a proteger la salud de la población frente a los riesgos am-bientales y, a su vez, permitir el intercambio de experiencias, propuestas y actuaciones entre los profesionales dela Sanidad Ambiental y disciplinas relacionadas como son la Higiene Alimentaria, la Salud Laboral, los laboratoriosde Salud Pública, la Epidemiología Ambiental o la Toxicología Ambiental.

PeriodicidadDos números al año

Correspondencia científicaRevista de Salud AmbientalApartado de correos 108, 46110 Godella, Valencia

Comité de RedacciónDirecció General de Salut PúblicaAv. de Catalunya, 21. 46020-Valencia

SuscripcionesSecretaría técnico-administrativa de la SESA: MasterCongresos, S. L.C/ Marqués de la Valdavia, 107. 28100 Alcobendas - MADRIDTel.: 911 10 37 53; [email protected]

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Suscripción anual: 25 €Ejemplar suelto: 16 €Ejemplar doble: 28 €

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D. L.: V-2.644-2001ISSN: 1577-9572ISSN: 1697-2791Imprime: Rotodomenech, S. L.

COPYRIGTH. Cuando el manuscrito es aceptado para su publicación, los autores ceden de forma automática el copyright a la Sociedad Espa-ñola de Sanidad Ambiental. Ninguno de los trabajos publicados en REVISTA DE SALUD AMBIENTAL, podrá ser reproducido, total o parcialmente, sinla autorización escrita de la Sociedad Española de Sanidad Ambiental.



REVISTA DE

SALUD AMBIENTALREVISTA DE SALUT AMBIENTAL · REVISTA DE SAÚDE AMBIENTAL · INGURUGIRO-OSASUNEKO ALDIZKARIA

Volumen VIIINúmero 2Diciembre 2008Valencia



SUMARIO

ORIGINALES

Valoración sanitaria de la superación del valor para-métrico de fluoruro en agua de consumo humano enrelación con la prevalencia de caries y fluorosis den-tal en escolares de doce años de edad. Macrina MaríaMartín Delgado, Gladis Gómez Santos, ConcepciónFernández González y María Luisa Pita Toledo ............

Protocolo de actuación ante aparición de casos demolusco contagioso en piscinas de uso público. JuanFrancisco Sánchez Pérez, María José Herrera Díaz,Juana Díaz Rodríguez, María Elisa Gómez Campoy,María José Martínez Canovas, Carolina Gutiérrez Mo-lina y José Ángel Bautista Cotorruelo ..........................

REVISIONES

Revisión del paradigma ecológico de la ‘Legionella’.Estrategia ecológica y su implicación en salud públi-ca. José Bernardo Ferrer Simó ......................................


Radioactividad natural y salud: ¿ha llegado el momen-to de prestarle más atención? Enrique Estrada Vélez ......

Propuestas para el Plan Nacional de Salud y MedioAmbiente. José María Ordóñez Iriarte, Estrella LópezMartín y Emiliano Aránguez Ruiz ................................

El futuro de la sanidad ambiental en Andalucía:oportunidades de mejora. José Antonio Ferreras Igle-sias, Joaquín Jesús Gámez de la Hoz y Alicia MartínezMartínez ......................................................................


Toledo, 1935-2005. José Vicente Martí Boscà ............

NOTICIAS SESA ................................................................

CONTENTS

REPORTS

Health assessment fluoride levels above the parame-tric value in water for human consumption in rela-tion to the prevalence of caries and dental fluorosisin school children 12 years of age. Macrina MaríaMartín Delgado, Gladis Gómez Santos, ConcepciónFernández González y María Luisa Pita Toledo ............

Protocol of actuation before occurrence of Mollus-cum contagiosum for use in public swimming pools.Juan Francisco Sánchez Pérez, María José Herrera Díaz,Juana Díaz Rodríguez, María Elisa Gómez Campoy,María José Martínez Canovas, Carolina Gutiérrez Mo-lina y José Ángel Bautista Cotorruelo ..........................

REVISIONS

Ecological paradigm of Legionella: a revision. Newstrategy and its implication in Public Health. JoséBernardo Ferrer Simó ..................................................

SPECIALS CONTRIBUTIONS

Natural radioactivity and health: is it the moment topay more attention? Enrique Estrada Vélez ................

Proposals for the National Environmental HealthAction Plan. José María Ordóñez Iriarte, EstrellaLópez Martín y Emiliano Aránguez Ruiz......................

The future of environmental health in Andalusianregion: suitability of improvement. José Antonio Fe-rreras Iglesias, Joaquín Jesús Gámez de la Hoz y AliciaMartínez Martínez ......................................................

HETERODOX HISTORY

Toledo, 1935-2005. José Vicente Martí Boscà ............

NEWS FROM SESA ............................................................

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REVISTA DE SALUD AMBIENTALSociedad Española de Sanidad Ambiental

COMITÉ DE REDACCIÓN

DirectorJosé Vicente Martí Boscà

Dirección General de Salud PúblicaValencia

[email protected]

Directores adjuntos

Encarna Santolaria Bartolomé José María Ordóñez IriarteDirección General de Salud Pública Dirección General de Salud Pública y Alimentación

Valencia [email protected] [email protected]

Editor técnicoJavier Parra Gasent

COMITÉ EDITORIALLa Junta Directiva de la Sociedad Española de Sanidad Ambiental

PresidenteJosé Vicente Martí Boscà

VicepresidenteJosé María Ordóñez Iriarte

SecretarioRicardo Iglesias García

TesoreroJosé Jesús Guillén Pérez

VocalesEduardo de la Peña de TorresMaría Elisa Gómez CampoyGuadalupe Martínez JuárezJosé Frutos García García

Covadonga Caballo DiéguezSaúl García Dos SantosMaría Jesús Pérez PérezIsabel Marín Rodríguez



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RESUMENEl R. D. 140/2003, de 7 de febrero, contempla la posibilidad de solicitud deautorización de excepción temporal al valor paramétrico establecido paraparámetros de la parte B del anexo I, entre los que se encuentra el fluoruro.

El trabajo que se presenta tiene como objeto la comprobación delefecto del consumo de agua con niveles de fluoruro superiores al valorparamétrico sobre la prevalencia de caries y fluorosis dental, total ypor grados, en la dentición permanente de escolares de doce años conel fin de establecer las bases para la valoración sanitaria del incum-plimiento y la toma de decisiones ante solicitudes de autorización desituación de excepción temporal y nuevo valor paramétrico.

Se exploraron 60 escolares de un municipio de la isla de Tenerife en el quela concentración de fluoruro en el agua de consumo humano se ha manteni-do en 2,7 ±0,5 mg/L, es decir, ±0,5 alrededor del valor considerado como ade-cuado para prevenir la caries dental y minimizar la aparición de fluorosisdental. La metodología utilizada es la estandarizada por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS). El examen incluyó el registro de las caries y de lafluorosis dental medida con el índice de Thylstrup y Fejerskov (TF).

Se detectó una prevalencia de caries dental del 38,33%, con unCAOD de 0,87 y un 81,67% de fluorosis dental: un 35% para TF1-2, un31,67% para TF3-4 y un 15% para los grados TF5-9.

ABSTRACTReal Decreto 140/2003 of February 7, provides the opportunity to re-quest approval of a temporary exception to the parametric value forthe parameter B of Annex I, including fluoride.

The work presented aims at testing the effect of water with fluoridelevels above the parametric value on the prevalence of caries anddental fluorosis, total and by grade, in the permanent dentition ofschoolchildren in 12 years in order to establish the basis for the valua-tion of non-compliance and health decisions to applications for per-mits for temporary emergency situations and new parametric value.

Sixty students were explored in a municipality of Tenerife wherethe concentration of fluoride in the water for human consumption hasremained at 2,7 ± 0,5 mg / L, ie around the value ± 0,5 considered ade-quate to prevent dental caries and minimize the occurrence of dentalfluorosis.

The methodology used is standardized by the WHO. The examina-tion included the recording of caries and dental fluorosis measured bythe index Thylstrup and Fejerskov (TF).

There was a prevalence of dental caries of 38,33%, with a CAOD0,87 and 81,67% of dental fluorosis: 35% for TF1-2, a 31,67% for TF3-4and 15 % for grades TF5-9.

VALORACIÓN SANITARIA DE LA SUPERACIÓNDEL VALOR PARAMÉTRICO DE FLUORURO

EN AGUA DE CONSUMO HUMANO ENRELACIÓN CON LA PREVALENCIA DE CARIES

Y FLUOROSIS DENTAL EN ESCOLARES DEDOCE AÑOS DE EDAD

HEALTH ASSESSMENT FLUORIDE LEVELS ABOVETHE PARAMETRIC VALUE IN WATER FOR HUMAN

CONSUMPTION IN RELATION TO THE PREVALENCEOF CARIES AND DENTAL FLUOROSIS IN SCHOOL

CHILDREN 12 YEARS OF AGE

Macrina María Martín Delgadoa, Gladis Gómez Santosb, Concepción Fernández Gonzáleza y María Luisa Pita Toledoa

aServicio de Sanidad Ambiental. Dirección General de Salud Pública, del Servicio Canario de la Salud. Consejeríade Sanidad, del Gobierno Autónomo de Canarias.

bServicio de Promoción de la Salud. Dirección General de Salud Pública, del Servicio Canario de la Salud.Consejería de Sanidad, del Gobierno Autónomo de Canarias.

Rev. salud ambient. 2008;8(2): 57-62

Correspondencia: Macrina María Martín Delgado · Servicio de Sanidad Ambiental; Dirección General de Salud Pública · Rambla de Santa Cruz, 53 ·38006 Santa Cruz de Tenerife · Tel.: 922 47 42 89; Fax: 922 47 42 50 · [email protected]


VALORACIÓN SANITARIA DE LA SUPERACIÓN DEL VALOR PARAMÉTRICO DE FLUORURO EN AGUA DE CONSUMO HUMANOEN RELACIÓN CON LA PREVALENCIA DE CARIES Y FLUOROSIS DENTAL EN ESCOLARES DE DOCE AÑOS DE EDAD

INTRODUCCIÓN

Determinadas zonas del archipiélago canario, por suorigen volcánico y por la procedencia subterránea delagua captada para el abastecimiento de la población,presentan aguas con niveles altos de fluoruro. Las cap-taciones más afectadas se encuentran en las proximi-dades del Teide, en la isla de Tenerife, en las que lasemanaciones gaseosas de la actividad volcánica resi-dual conteniendo ácido fluorhídrico (HF) y las altastemperaturas del subsuelo contribuyen a incrementarlos contenidos en fluoruro.

Esta situación se conoce desde 19741, concretándoseel problema en áreas muy localizadas de Tenerife concaptaciones de agua con concentraciones medias defluoruro entre 1 mg/L y 6,4 mg/L, lo que se ha traducidoen el mantenimiento de prevalencias elevadas de fluo-rosis dental en la población de estas zonas.

En trabajos posteriores, aunque se detectaron incre-mentos de los niveles de fluoruro en todas las aguas deconsumo humano de la isla, con respecto al estudio re-alizado en 1974, se concluía que el problema continua-ba localizado en el norte de la isla de Tenerife.

Sin embargo, un estudio epidemiológico desarrolladopor la Dirección General de Salud Pública, del ServicioCanario de la Salud, en 19912, puso de manifiesto laexistencia de fluorosis dental en otras áreas de la Islaque se habían caracterizado por bajos contenidos defluoruro en el agua de consumo humano.

Como consecuencia, se diseñó un estudio destinado ala elaboración de un mapa de fluoruro para las aguasde abastecimiento de la isla de Tenerife, que se presen-tó en 1996 junto con los resultados del Estudio deSalud Bucodental3.

Efectivamente, se había producido un incremento enla concentración de fluoruro de las aguas subterráneasde la isla, y como consecuencia del trasvase de agua agrandes distancias se había extendido a otras zonas noafectadas hasta ese momento.

La escasez de recursos hídricos y la necesidad de aprove-chamiento de todos los existentes, hizo necesario abordarla construcción de varias estaciones de desalinización delas aguas subterráneas salobres en el norte y oeste de la islade Tenerife, obras que se ejecutaron entre 1999 y el 20014.

Sin embargo, la Administración sanitaria autonómicaautorizó situaciones de excepción temporal al valorparamétrico de fluoruro en 1998, en aquel momento ala concentración máxima admisible impuesta en la de-rogada reglamentación técnico sanitaria para el abas-tecimiento y control de calidad de las aguas potablesde consumo público5.

El valor estimado como máximo para la excepción fuede 2,7 mg/L, considerando que según las recomenda-ciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS)para el uso adecuado de fluoruros en salud pública6, elvalor a no sobrepasar era de tres veces el nivel óptimo,en función de la media de las temperaturas máximasanuales, valor que para Canarias se sitúa en 0,9 mg/L.

El Real Decreto 140/2003, de 7 de febrero, por el que seestablecen los criterios sanitarios de la calidad delagua de consumo humano7, regula las actuaciones anteincumplimientos de los valores paramétricos estable-cidos en el anexo I y contempla la posibilidad de que elgestor solicite la excepción temporal al valor paramé-trico establecido para los parámetros incluidos en laparte B de dicho anexo. En este sentido, impone a laAdministración sanitaria autonómica la valoración sa-nitaria correspondiente para estas situaciones, quetiene que garantizar la ausencia de riesgo evidentepara la salud de la población.

Con el objetivo de poder llevar a cabo esta valoraciónen el marco del II Estudio Epidemiológico de SaludBucodental en la Población Escolarizada de la Comu-nidad Autónoma de Canarias8, se diseñó un estudioparticularizado que permitiera conocer los efectosdel consumo de agua conteniendo concentracionesde fluoruro próximas a los 2,7 mg/L (2,5 ±0,5 mg/L)sobre la prevalencia de caries dental y de fluorosisdental en población de doce años. Este estudio parti-cularizado no se incluyó en la publicación de los re-sultados del II Estudio Epidemiológico de Salud Bu-codental8.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se exploraron 60 escolares de doce años de edad utili-zando la metodología estandarizada por la OMS paraexamen y registro de la caries dental y el CAOD(media de dientes permanentes cariados, ausentes yobturados)8.

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La superación del valor paramétrico requiere el establecimiento demedidas de protección de la salud mediante la restricción del uso yconsumo del agua para niños de hasta ocho años de edad.

PALABRAS CLAVE: agua de consumo humano; incumplimiento; fluo-ruro; excepción; caries; fluorosis dental.

Passing the values established requires the establishment of mea-sures for health protection by restricting the use and consumption ofwater for children up to 8 years old.

KEY WORDS: water for human consumption; fluoride; emergency;dental caries; dental fluorosis.


Macrina María Martín Delgadoa, Gladis Gómez Santosb, Concepción Fernández Gonzáleza y María Luisa Pita Toledo

Para la determinación de la afectación por fluorosisdental se utilizó el índice de Thylstrup y Fejerskov(TF), también siguiendo la metodología estandarizadapor la OMS8.

Los escolares explorados tenían su domicilio habitualen un municipio de la isla de Tenerife, en el que la con-centración de fluoruro en el agua de consumo humanose ha mantenido durante los últimos quince años en elintervalo a estudiar (2,7 ±0,5 mg/L)9.

RESULTADOS

Los resultados pusieron de manifiesto una prevalenciade caries dental del 33,38% con un CAOD de 0,87.

Respecto a la fluorosis dental endémica crónica, laprevalencia total fue del 81,67%, de la que un 35% co-rrespondía a los grados TF 1-2, catalogada como fluo-rosis dental leve; un 31,67% a los grados TF 3-4, catalo-gada como fluorosis dental moderada, y un 15% a losgrados TF 5-9, catalogada como fluorosis dental grave.

La fluorosis dental leve se caracteriza por pequeñasmanchas blancas en el esmalte (figura 1). En la afecta-ción moderada el esmalte conserva su continuidadpero pierde su brillo y presenta zonas amarillas marca-das (figura 2). En la fluorosis severa o grave la superfi-cie dental está atravesada por múltiples depresiones yel esmalte se deteriora (figura 3). Estas lesiones se lo-calizan en el tercio externo del esmalte.

DISCUSIÓN

La fluorosis dental endémica crónica se caracterizacomo enfermedad por una aplasia del esmalte, con dis-tintos grados de gravedad, manifestándose desde pe-queñas manchas opacas de color blanco pergaminoque cubren una mínima superficie del diente, hasta latinción marrón negruzca y la formación de poros quedan al diente aspecto de deterioro y corrosión. De ahílas tres manifestaciones que se reconocen y que hansido detectadas en el estudio realizado. En cualquiercaso, el desarrollo de fluorosis en la dentición perma-nente está asociado al consumo habitual de agua concantidades excesivas de fluoruro durante los primeroscinco a ocho años de vida, cuando las coronas de laspiezas dentarias están en plena calcificación9,10.

Por otro lado, el fluoruro como tal ion o combinadocon otros compuestos se emplea con fines terapéuti-cos y profilácticos, de los que el más importante y co-nocido es, sin duda, la prevención de la caries dental.La aplicación con este fin puede ser sistémica, a tra-vés del agua de abastecimiento o tópica, mediante elempleo de pastas, colutorios o geles dentales de altocontenido en fluoruro. De cualquier manera, debe ini-

ciarse en los primeros años de vida, siempre que estéindicado según el contenido en fluoruro del agua deconsumo y continuarse hasta al menos los dieciséisaños10,11,12.

El hecho de que si la ingestión de flúor o el consumode agua fluorada puede ejercer efectos beneficiosospara la salud de los adultos está sometido a discu-sión, si bien se ha citado el empleo de fluoruro en eltratamiento farmacológico de mujeres afectas de os-teoporosis y como activador del metabolismo esque-lético en individuos privados de todo tipo de ejerciciofísico.

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FIGURA 1. Fluorosis dental leve.

FIGURA 2. Fluorosis dental moderada.

FIGURA 3. Fluorosis dental grave.



Los estudios realizados sitúan la ingesta de fluoruro pro-cedente de alimentos, bebidas y agua entre 0,23 mg/kg y1,85 mg/kg de peso corporal y día, en función de la edady la concentración en el agua de consumo.

Para la población española la ingesta media de flúor sesitúa en 0,72 mg/día.

La leche materna, dependiendo obviamente de la in-gesta de fluoruro de la madre, y la leche de vaca, tienencontenidos de fluoruro inferiores a los 0,10 mg/L, porlo que dado el aumento que, afortunadamente, se haproducido durante los últimos años en el porcentaje delactantes amamantados por las madres, los niños quereciben una ingesta de fluoruro elevada asociada conla administración de fórmulas reconstituidas con aguade altas concentraciones de fluoruro son cada vezmenos.

Para los niños de dos años, el 70% del fluoruro de ladieta procede de la ingesta de agua de consumo huma-no y otras bebidas.

No se recomienda la administración de suplementos deflúor a ninguna edad si las aguas de consumo presentancontenidos de fluoruro superiores a los 0,7 mg/L13.

Los dentífricos fluorados son también una fuente deflúor de especial importancia en los niños pequeños,debido a que no realizan de forma adecuada el cepilla-do dental y a su relativa incapacidad para controlar ladeglución. Los niños menores de cinco años ingierenentre un 26% y un 35% del dentífrico empleado y los dedos a cuatro años ingieren un promedio de 0,30 mg defluoruro cada vez que se cepillan los dientes. Es decir,la ingesta media diaria de un niño de dos años que con-sume agua con más de 0,7 mg/L de fluoruro será el

doble, aproximadamente, si se cepilla los dientes conpasta dental que contenga flúor (generalmente en un0,1%) dos veces al día. Dado que actualmente se tiendea iniciar el cepillado a los dieciocho meses, la ingestade fluoruro procedente de los dentífricos afecta a unnúmero importante de niños a edades tempranas.

Para la realización del II Estudio Epidemiológico, lageografía del archipiélago se dividió en comarcas ba-sándose en la clasificación de partidos judiciales esta-blecida por el Instituto Nacional de Estadística, de in-terés básicamente administrativo, y en la zonificaciónrealizada por la Consejería de Educación en el MapaEscolar de Canarias14. En el caso de la isla de Tenerifese establecieron cuatro comarcas que se han represen-tado en la figura 4. Igualmente, se tuvo en cuenta laconcentración de fluoruro en el agua de consumo hu-mano, representada en la figura 5.

En la tabla 1 se resumen los resultados obtenidos en elII Estudio Epidemiológico respecto a la prevalencia defluorosis dental leve (TF 1-2), moderada (TF 3-4) ygrave (TF 5 a 9) para las cuatro comarcas en que se di-vidió la isla8.

En la tabla 2 se recogen los resultados obtenidos enfunción de la concentración de fluoruro en el agua deconsumo humano.

Como puede observarse, la prevalencia de fluorosisdental en los escolares de doce años residentes en elmunicipio de estudio es más elevada que en las cuatrocomarcas contempladas en el estudio epidemiológico.No obstante, los grados de manifestación son funda-mentalmente leves y moderados, situándose respectoa la prevalencia de fluorosis dental endémica crónicagrave en un lugar intermedio.

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FIGURA 4. Zonificación de la isla de Tenerife en comar-cas. Estudio Epidemiológico de Salud Bucodental de los Es-colares de la Comunidad Autónoma de Canarias, 1998.

FIGURA 5. Concentración de fluoruro en el agua deconsumo humano de los municipios de la isla de Tene-rife, 1998.


Macrina María Martín Delgadoa, Gladis Gómez Santosb, Concepción Fernández Gonzáleza y María Luisa Pita Toledo

Por último, en el II Estudio Epidemiológico, la preva-lencia de caries dental osciló, para las cuatro comarcasen que se dividió la isla, entre el 22,27% y el 61,90%, conun CAOD de 0,70 a 2,04, por lo que resulta que el con-sumo continuado de agua conteniendo valores supe-riores a los 1,5 mg/L en edades tempranas da lugar aldesarrollo de fluorosis dental en la población infantil yno proporciona una protección mayor frente a la ca-ries dental, lo que invalida el criterio inicial seguidopor la Administración sanitaria autonómica para la au-torización de excepciones temporales al valor paramé-trico establecido, que quedaron sin efecto desde que serealizó la valoración sanitaria de los resultados presen-tados en este trabajo.

CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos determinan las siguientesconclusiones:1. Concentraciones de fluoruro en agua de consumo

humano de 2,7 mg/L dan lugar al desarrollo de pre-valencias de fluorosis dental elevadas.

2. La concentración de fluoruro en el agua de consumohumano no debe sobrepasar 1,5 mg/L para evitar laaparición de fluorosis dental en la población infantilabastecida.

3. A concentraciones superiores a 1,5 mg/L, no sólo sedesarrolla fluorosis dental, sino que se pierde el efec-to protector del fluoruro frente a la caries dental.

4. Las aguas captadas que tengan concentraciones porencima de 1,5 mg/L deben ser sometidas a un trata-miento previo de desalinización con el objetivo dereducir el contenido en fluoruro.

5. Para suministros de agua de consumo humano con-teniendo valores de fluoruro superiores a 1,5 mg/L, laAdministración sanitaria autonómica debe estable-

cer restricciones de consumo para niños de hastaocho años, por lo que los incumplimientos del valorparamétrico establecido en el Real Decreto 140/2003,no son susceptibles de solicitud de autorización deexcepción temporal.

6. Para conseguir la mayor protección de la salud bu-codental es fundamental la información y educaciónde la población en la correcta utilización de los pro-ductos dentales y el consumo de agua.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fernández E, Pérez V. Características químicas de lasaguas subterráneas de las Islas Canarias occidentales(Tenerife, La Palma, La Gomera y El Hierro). Centro deEdafología y Biología Aplicada de Tenerife. CSIC Aula deCultura de Tenerife 1974; 67-71.

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5. Real Decreto 1138/1990, de 14 de septiembre, por el quese aprueba la Reglamentación Técnico Sanitaria para elabastecimiento y control de las aguas potables de consu-mo público. BOE núm. 226: 27488-97.

6. Real Decreto 140/2003, de 7 de febrero, por el que se es-tablecen los criterios sanitarios de la calidad del agua deconsumo humano. BOE núm. 45: 7228-8469.

7. Murray JJ. Appropriate use of fluorides for human he-alth. World Health Organization. Ginebra, 1986.

8. Gómez G. II Estudio Epidemiológico de Salud Bucoden-tal Infantil en Canarias. Dirección General de Salud Pú-

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Comarca Fluorosis TF 1 y 2 TF 3 y 4 TF 5 a 9

Santa Cruz 3,97 0,79 1,59 1,59

La Laguna 45,15 21,48 11,65 11,65

Icod 75,76 24,24 27,27 24,24

Arona 48,68 18,42 9,21 21,05

TABLA 1. Prevalencia (%) de fluorosis dental, fluorosis leve (TF 1 y 2), moderada (TF 3 y 4) y grave (TF 5 a 9)por comarcas8

F mg/L Fluorosis TF 1 y 2 TF 3 y 4 TF 5 a 9

< 0,7 35,07 17,92 11,58 5,57

0,7-1,5 39,77 14,77 6,82 18,18

1,5-2,7 48,31 16,85 15,73 15,73

> 2,7 71,88 23,44 29,69 18,75

TABLA 2. Prevalencia (%) de fluorosis dental, fluorosis leve (TF 1 y 2), moderada (TF 3 y 4) y grave (TF 5 a 9)por intervalo de concentración de fluoruro en el agua de consumo humano8



blica del Servicio Canario de la Salud 2000: 274.9. Martín MM, Fernández C, Pita ML. Programa de Vigilan-

cia Sanitaria del Agua de Consumo Humano de la Comu-nidad Autónoma de Canarias. Servicio de Sanidad Am-biental. Dirección General de Salud Pública. Servicio Ca-nario de la Salud. Consejería de Sanidad del Gobierno deCanarias 2006: 131.

10. Martín MM, Suárez MA, Hardisson A, Álvarez R. Metabo-lismo y toxicología del ion fluoruro. R. Circ Farm 1991;309: 3-24.

11. Martín MM, Suárez MA, Falcón JT, Álvarez R, HardissonA. Presencia de fluoruros en el medio ambiente. Princi-pales fuentes de aporte al hombre. Circ Farm 1991; 310:117-130.

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15. Consejería de Educación, Universidades, Cultura y De-portes del Gobierno Autónomo de Canarias.http://www.gobiernodecanarias.org/es/temas/educa-cion/.

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SESA: UN FORO DE INVESTIGACIÓN Y DEBATE

La Sociedad Española de Sanidad Ambiental se constituyó con el objetivo prioritariode servir de foro para agrupar a las personas físicas o jurídicas, cuyas actividadesprofesionales o científicas se desenvuelven en el campo de la Sanidad Ambiental. Sufinalidad es favorecer el intercambio de conocimientos en los campos de la investiga-ción, gestión, formación de personal o cualquier otro que contribuya al desarrollo ydifusión de la Sanidad Ambiental.

Con independencia, objetividad y profesionalidad, la SESA quiere comprometersecon la sociedad española a dar una respuesta científica a los rápidos cambios que seproducen en el campo de la Salud y Medio Ambiente, tan necesitado de foros de ex-posición, intercambio y comunicación, centrándose en el estudio eidentificación delos factores de riesgo ambientales y los efectos sobre la salud, aportando solucionesrealistas y efectivas.

¿QUÉ ACTIVIDADES DESARROLLA LA SESA?

• Grupos de trabajo• Jornadas científicas

• Seminarios• Mesas redondas

• Revista de Salud Ambiental• Información y estudios de Sanidad Ambiental

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Dirigiéndote a la secretaría técnico-administrativa de la SESA:MasterCongresos S. L.

C/ Marqués de la Valdavia, 107 · 28100 Alcobendas (MADRID)Telf.: 911 10 37 53

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63ORIGINALES

RESUMENEl objetivo principal fue elaborar un protocolo de actuación para el

caso de episodios de infección de molusco contagioso y un indicadorobjetivo, que nos permita hacer un seguimiento.

El virus del molusco contagioso pertenece a la familia Poxvirus,virus ADN relacionados entre sí, que son infectivos para animales ver-tebrados e invertebrados. Las lesiones se contagian por contacto di-recto con personas infectadas o con objetos contaminados y sueleafectar a la población en edad escolar, produciéndose en determina-das situaciones verdaderas epidemias.

En noviembre de 2008 se recibió en el Servicio de Sanidad Ambien-tal (Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad y Con-sumo, Región de Murcia) una llamada telefónica del Servicio de Epi-demiología de la misma consejería, en la que se comunicaba la exis-tencia de aproximadamente 12-15 casos de niños afectados pormolusco contagioso indicándose además, que las sospechas recaíansobre la piscina municipal cubierta de Alhama de Murcia.

Inmediatamente se contactó con el personal responsable de la ins-talación, enviándoles un protocolo de actuaciones elaborado con in-formación obtenida de diversas fuentes de información.

Tras la búsqueda bibliográfica se seleccionó como indicador el pa-rámetro ausencia de mohos y levaduras. Los resultados obteni-dos en la toma de muestras de los artículos propios de la piscina mos-traron ausencia de molusco contagioso, coincidiendo con la no apari-ción de más casos.

Meses más tarde, en marzo de 2009, se detectaron de nuevocasos de niños afectados en otra piscina del municipio de Alcanta-rilla. Debido al éxito de la metodología utilizada en el incidente an-terior, se realizaron idénticas actuaciones, obteniéndose idénticosresultados.

A la vista de los resultados obtenidos, el protocolo elaborado poreste servicio se mostró efectivo para detener la aparición de máscasos, puesto que no ocurrió ninguna incidencia posterior, y se conso-

ABSTRACTThe main objective is to develop a protocol for the disinfection ofepisodes of Molluscum contagiosum and establish an objective in-dicator.

Molluscum contagiosum is a virus of Poxviridae Family. Thisvirus produces a common infection in children that occurs whenthey come into direct contact with a lesion or with contaminated ob-jects.

In November 2008 is received at the Servicio de Sanidad Am-biental (Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sa-nidad y Consumo, Comunidad Autónoma de la Región de Mur-cia) a telephone call from the Epidemiology Service, which re-ported the existence of about 12-15 cases of children affectedby Molluscum contagiosum. In addition, they indicated usthat the suspicions fell on the Municipal Pool Cover Alhama deMurcia.

Immediately we contacted the responsible staff and wesend them a protocol developed with information from severalsources.

The analysis of articles used for water activities showed absenceof Molluscum contagiosum. We selected "absence of molds and ye-asts” as indicator. All this coincided with the disappearance of thecases.

Months later, in March 2009 we detected new cases of chil-dren affected in another pool in the town of Alcantarilla. Dueto the success of the methodology used in the earlier incidentwe performed the same actions and we obtained the same re-sults.

The protocol developed by this Service is effective to avoid the oc-currence of more cases. We propose the “absence of molds and ye-asts” as an indicator to evaluate the presence of Molluscum conta-giosum.

Coinciding with the update of the rules of public swimming

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE LAAPARICIÓN DE CASOS DE MOLUSCO

CONTAGIOSO EN PISCINAS DE USO PÚBLICO

PROTOCOL OF ACTUATION BEFORE OCCURRENCEOF ‘MOLLUSCUM CONTAGIOSUM’ FOR USE IN

PUBLIC SWIMMING POOLS

Juan Francisco Sánchez Péreza,b, María José Herrera Díaza, Juana Díaz Rodrígueza, María Elisa GómezCampoya, María José Martínez Cánovasa, Carolina Gutiérrez Molinaa y José Ángel Bautista Cotorrueloa

aServicio Sanidad Ambiental. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad y Consumo. Región de Murcia.bDepartamento de Física Aplicada. Universidad Politécnica de Cartagena.


Correspondencia: Juan Francisco Sánchez Pérez · Servicio de Sanidad Ambiental; Consejería de Sanidad y Consumo; Región de Murcia ·Ronda Levante, 11 · 30008 Murcia · Tel.: 34 968 36 68 15 · [email protected]


PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE LA APARICIÓN DE CASOS DE MOLUSCO CONTAGIOSO EN PISCINAS DE USO PÚBLICO

INTRODUCCIÓN

El molusco contagioso es un virus de la familia Poxviri-dae, una categoria de virus ADN relacionados entre sí, queson infectivos para animales vertebrados e invertebrados.El nombre de la familia proviene de un agrupamiento ini-cial de enfermedades asociadas a la piel denominadas enconjunto pox. La clasificación viral más moderna está ba-sada en las características moleculares y la forma de losvirus miembros. El más notable de ellos es la viruela.Desde la erradicación mundial de ésta, sólo el virus del mo-lusco contagioso infecta específicamente a los humanos.

Las lesiones por molusco contagioso se producen porcontacto directo con personas infectadas o con obje-tos contaminados y suele afectar a la población enedad escolar, produciéndose en determinadas situacio-nes verdaderas epidemias. Se trata de una infecciónque es común en niños y ocurre cuando un niño entraen contacto directo con una lesión u objeto contamina-do. Se observa con frecuencia en la cara, el cuello, lasaxilas, los brazos y las manos, aunque se puede presen-tar en cualquier parte del cuerpo, con excepción de laspalmas de las manos y las plantas de los pies.

El virus se puede diseminar a través del contacto conobjetos contaminados, tales como toallas, ropas o ju-guetes. También se propaga por contacto sexual. Lasprimeras lesiones en los genitales se pueden confundirerróneamente con herpes o verrugas, pero, a diferen-cia del herpes, dichas lesiones son indoloras.

Las personas inmunodeficientes, debido a enfermeda-des como el SIDA, pueden presentar casos de moluscocontagioso que empeoran rápidamente.

La lesión del molusco contagioso comienza generalmen-te como una pápula pequeña e indolora que puede crecerhasta convertirse en un nódulo de color carne con unaapariencia de perla. La pápula frecuentemente presentaun hoyuelo en el centro. Estas pápulas se pueden presen-tar en filas en el lugar en el que la persona se ha rascado.El rascado u otros tipos de irritación hacen que el virusse propague en filas o en grupos, llamados montones.

Las pápulas tienen un ancho aproximado de dos acinco milímetros. Por lo general, no hay inflamación niel consabido enrojecimiento, a menos que la personase haya estado rascando o hurgando las lesiones. La le-sión cutánea comúnmente tiene un núcleo central otapón de material blanco, ceroso o caseoso. En losadultos, las lesiones se observan con frecuencia en losgenitales, el abdomen y la cara interna del muslo.

ANTECEDENTES

El 19 de noviembre de 2008 se recibió en el Servicio deSanidad Ambiental (Dirección General de Salud Públi-ca, Consejería de Sanidad y Consumo, Región de Mur-cia) una llamada telefónica del Servicio de Epidemio-logía de la misma consejería, en el que se comunicabala existencia de aproximadamente 12-15 casos deniños afectados por molusco contagioso indicándoseademás, que las sospechas recaían sobre la piscina mu-nicipal cubierta de Alhama de Murcia.

Inmediatamente se contactó con el responsable de lainstalación, enviándole un protocolo de actuacioneselaborado con información obtenida de diversas fuen-tes de información de ámbito internacional (U. S. Envi-

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lidó el parámetro ausencia de mohos y levaduras como indica-dor para descartar la presencia de molusco contagioso.

Coincidiendo con la actualización de la normativa de piscinas de usopúblico en nuestra Comunidad se introdujo un artículo en el que se indi-ca que en el caso de utilizar artículos para el desarrollo de actividadesacuáticas, éstos deben ser desinfectados después de cada uso.

PALABRAS CLAVE: molusco contagioso; protocolo; piscinas públi-cas, aguas de baño, sanidad ambiental.

pools in our Region we have introduced an article that indicatesthat the objects used for water activities must be disinfected aftereach use.

KEY WORDS: Molluscum contagiosum; Protocol; Public swimmingpools; recreational water; environmental health.

Lesiones de piel y membranas mucosas

Virus ADN Virus ARN

Herpesvirus Poxvirus Otros

VHS (virus del herpes simple) Viruela HPV (verruga) SarampiónVZV (varicela, herpes zóster) MoxV (viruela del simio) Parvovirus humano B19 RubéolaHerpesvirus humano 6 (roséola) CPXV (virus de la viruela bovina) Picornavirus: HFMD (fiebre aftosa)KSHV (sarcoma de Kaposi) VV (virus Vaccinia) FMDV (glosopeda)Virus herpes B MCV (molusco contagioso)

TABLA 1. Enfermedades infecciosas. Enfermedades virales

ronmental Protection Agency, Center for Disease Con-trol and Prevention, etc.) y contrastada con incidentesocurridos en otras comunidades autónomas, así comoel Departamento de Microbiología, de la Facultad deMedicina, de la Universidad de Murcia.

Meses más tarde, en marzo de 2009, se detectaron denuevo casos de niños afectados en otra piscina del mu-nicipio de Alcantarilla. Debido al éxito de la metodolo-gía utilizada en el incidente anterior, se realizaron lasmismas actuaciones.

ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DEL RIESGO

La preocupación por la posibilidad de transmisióndel virus de molusco contagioso a través de piscinasy/o elementos relacionados con las mismas (porejemplo, toallas, tablas, churros, corcheras, etc.) esun tema de preocupación para los profesionales de lasalud pública.

Varias investigaciones se han centrado en el aumentode casos de molusco contagioso entre los niños que re-alizan actividades de natación recreativa. Aunque esposible biológicamente, los estudios epidemiológicosno han demostrado concluyentemente cómo o en quécircunstancias la natación recreativa puede facilitar latransmisión del virus del molusco contagioso. Dehecho, algunos estudios no encuentran una asociaciónentre el uso de la piscina y la transmisión del virus porcompleto.

Otro aspecto que complica la interpretación de los es-tudios de transmisión del virus es que el tiempo con elque se produce la incubación es muy variable. Desdeque se produce la infección hasta el desarrollo de lesio-nes puede haber un rango de variación de tiempo dedos semanas a seis meses, con lo que la asociaciónentre el evento y lesión es difícil de confirmar.

No queda claro si el contacto con artículos contamina-dos (es decir, tablas, toallas u otros objetos) o si nadaren agua potencialmente contaminada por sí sola, es su-ficiente para la transmisión del virus, aunque es conce-bible que el baño de personas con lesiones por molus-

co contagioso en las piscinas facilita la transmisióncontacto persona a persona o por artículos.

Dado que el molusco contagioso se puede encontrarhasta en el 10% de la población infantil en un momentodado, la decisión de prohibir a los niños contagiadosnadar en piscinas públicas se debería estudiar con de-tenimiento. Dicha exclusión puede crear a estos niñosun estigma social.

Las intervenciones razonables para ayudar a prevenir lapropagación del molusco contagioso y otras infeccionesadquiridas por exposiciones de contacto son: cubrir laslesiones visibles con vendajes impermeables, eliminartodas las vendas en el hogar o en un centro de atenciónsanitaria (nunca en un vestuario o lugar público), unabuena higiene en las manos, asegurarse de que las toa-llas no son compartidas y la utilización de tablas u otrosartículos individuales empleados en la práctica de la na-tación. Además, la completa desinfección y secado delas tablas o material de la piscina debería reducir la pro-babilidad de la transmisión del molusco contagioso.

No obstante, los niños con heridas abiertas o cortes enla piel deberían evitar el uso de piscinas debido al ries-go de infección (infecciones bacterianas y micobacte-rianas). Esta recomendación general debería permane-cer sin cambios para aquellos niños contagiados conmolusco contagioso.

Estudios de investigación en otras superficies conta-minadas con otros virus pox (por ejemplo, Vaccinia)indican que la familia de disoluciones de cloro (quecontengan al menos 200 mg/l de hipoclorito de sodio),compuestos de iodo y otros desinfectantes de superfi-cies registrados por la EPA son eficaces para la des-contaminación.

Como el virus molusco contagioso tiene propiedadesde envoltura viral similar, es razonable concluir queestos desinfectantes serían eficaces contra este virus(tabla 2).

A partir de toda esta información, recopilada en distin-tas fuentes bibliográficas internacionales, se elaboró elsiguiente protocolo.

1: Molusco contagioso, primer plano (Fuente: MedlinePlus Enciclopedia Médica). 2: Molusco contagioso en el tórax(Fuente: MedlinePlus Enciclopedia Médica). 3: Lesiones cutáneas del Molusco contagioso (Fuente: Bart van Herk).


Juan Francisco Sánchez Pérez, María José Herrera Díaz, Juana Díaz Rodríguez, María Elisa Gómez Campoy, María José Martínez Cánovas,Carolina Gutiérrez Molina y José Ángel Bautista Cotorruelo 65

1 32


PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE LA APARICIÓN DE CASOS DE MOLUSCO CONTAGIOSO EN PISCINAS DE USO PÚBLICO

PROTOCOLO ANTE INFECCIÓN PORMOLUSCO CONTAGIOSO

1. Cierre cautelar de las instalaciones.

2. Tratamiento de las instalaciones:a) El titular de las instalaciones deberá proceder a

realizar la limpieza y desinfección de los vestua-rios, aseos, duchas, andenes de los vasos, pasilloshúmedos, así como cualquier otra zona húmedade las instalaciones, mobiliario y útiles (corche-ras, flotadores, tablas y otros). Se recomienda lautilización de lejías a las dosis recomendadas porel fabricante.

b) Se realizará una hipercloración del agua de losvasos con el sistema de depuración funcionando,hasta obtener una concentración de cloro resi-dual libre de 20 ppm, pH comprendido entre 7,2-7,6 durante 8 horas. Una vez transcurrido el tiem-po establecido se procederá a neutralizar el clororesidual libre y ajustar los valores de cloro y pH alos establecidos.

3. Registro de las operaciones.

4. Recomendaciones a los usuarios:a) Se evitará compartir tablas, toallas, esponjas,

ropa, chanclas y otros artículos.b) Los afectados no deben utilizar las instalaciones

sin recibir el alta médica.

5. Recomendaciones a los trabajadores:a) Deberán ser informados y adoptar las medidas

preventivas.

MEDIDAS ADOPTADAS Y RESULTADOS

En el caso de la piscina municipal cubierta de Alhama deMurcia se procedió a realizar visita de inspección y toma demuestras de las instalaciones durante los días siguientes:

20 de noviembre de 2008Las instalaciones estaban fuera de servicio, siendo el es-

tado de limpieza correcto y aguas cristalinas en ambosvasos. Se determinaron las concentraciones de cloro re-sidual libre y total, resultando valores altos como conse-cuencia de la hipercloración llevada a cabo la tarde an-terior. Los valores de pH se encuentran normales.

Se notificó mediante acta de inspección, que todos losartículos empleados en clases de natación u otras acti-vidades, en contacto con los usuarios de la piscina, de-bían ser de un solo uso, y en caso de ser utilizados denuevo se procedería a la inmersión en agua hiperclora-da (200 ppm de cloro residual libre), durante al menosdiez minutos o bien a una concentración menor duran-te un tiempo mayor. Para evitar efectos nocivos en losusuarios, se debería aclarar con abundante agua pota-ble para eliminar los restos de cloro. Dichas operacio-nes tenían que ser registradas para su control y firma-das por las personas habilitadas responsables.

Se procedió a la siguiente toma de muestras:a) Se toman muestras de suelos de las duchas de vestua-

rios de hombres y mujeres, paseo de vaso mediano ymaterial recreativo utilizado por los usuarios, para suanálisis de mohos y levaduras en el Laboratorio deSalud Pública, de la Consejería de Sanidad y Consumo.

b) Se toma muestra de agua de los dos vasos para elanálisis físico-químico.

c) No se toman muestras para análisis microbiológicopor las elevadas concentraciones de cloro residuallibre en el agua de los vasos.

24 de noviembre de 2008Las instalaciones continuaban fuera de servicio. A ex-cepción de cloro combinado en agua, los valores decloro residual libre y pH eran normales.

El responsable de la piscina aportó el certificado dedesinfección, realizado por una empresa homologada,de todos los complementos introducidos en los vasospara el desarrollo de las clases de recreo y natación.

Se realizó una toma de muestras de agua de ambosvasos para su análisis microbiológico.

25-28 de noviembre de 2008Los resultados analíticos de las muestras tomadas fue-ron los siguientes:• Mohos y levaduras: ausencia• Microbiológico: ausencia• Físico-químico: ausencia

Según se puede observar en la figura 1, los mohos y le-vaduras son más resistentes a la desinfección químicaque el molusco contagioso, entonces al haber ausenciade éstos, se concluye que debe haberla de molusco.

Se obtuvieron in situ el pH, las concentraciones debromo residual libre y total del agua de ambos vasos,con resultados comprendidos en los rangos normales.

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Químicos usados en superficies para bajo o intermedio nivel dedesinfección

Alcohol etílico 40%Alcohol isopropílico 30%Cloruro de benzalconio 100 ppmHipoclorito sódico 200 ppmOrtofenilfenol 0,12%Yodados 75 ppm

Fuente: Guide F - Environmental Control of Smallpox Virus. Traducido de “ChemicalInactivation of Vaccinia Virus on Surfaces: Inactivation After 10 Minutes Contact Time atRoom Temperature”.

TABLA 2. Inactivación química de virus Vaccinia ensuperficies: inactivación después de 10 minutos detiempo de contacto a temperatura ambiente


Juan Francisco Sánchez Pérez, María José Herrera Díaz, Juana Díaz Rodríguez, María Elisa Gómez Campoy, María José Martínez Cánovas,Carolina Gutiérrez Molina y José Ángel Bautista Cotorruelo

Al realizar la limpieza y desinfección de todas lasinstalaciones, se obtuvieron resultados analíticosnormales, estabilizándose los parámetros de pH,bromo residual libre y combinado, por lo que se pro-cedió al levantamiento del cierre cautelar de las ins-talaciones.

En el segundo caso, ocurrido en la piscina de un cole-gio del municipio de Alcantarilla, se aplicó la mismametodología, obteniéndose los mismos resultados queen el caso anterior.

CONCLUSIONES

El protocolo elaborado por este servicio se mostróefectivo para detener la aparición de más casos, pues-to que no ha ocurrido ninguna incidencia posterior enambas instalaciones.

Se propone el parámetro ausencia de mohos y levadu-ras como indicador para descartar la presencia de mo-lusco contagioso.

A la vista de los hechos ocurridos y coincidiendo conla actualización de la normativa de piscinas de uso pú-blico en nuestra comunidad autonoma, se introdujo unartículo en el que se indica que en el caso de utilizarobjetos para el desarrollo de actividades acuáticas,éstos deben ser desinfectados después de cada uso.

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FIGURA 1. Resistencia relativa de los microorganis-mos a la desinfección química (Fuente: Guide F - Envi-ronmental Control of Smallpox Virus. Traducido de“Relative Resistance of Microorganisms to ChemicalDisinfection”).

Más resistentes

Menos resistentes

Endósporas bacterianas

Micobacterias

Hongos

Bacterias vegetativas

Virus pequeños y no lipídicos(Ej: virus de la polio)

Virus de tamaño intermedio o lipídicos(Ej: virus del herpes simple [VHS],

virus de la hepatitis B [VHB], virus dela hepatitis C [VHC], virus de inmuno-deficiencia humana [VIH], virus Vacci-

nia, virus de la viruela)

REVISIONES

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RESUMENAlgunos aspectos difícilmente explicados por el modelo ecológico des-crito por Rowbothan en 1980, como son: la dosis infecciosa anormal-mente baja, las largas distancias en las cuales la bacteria permaneceviable en el seno del aerosol difundido, la dificultad de crecimiento enlos medios de cultivo estándar, la poca eficacia de los desinfectantesantilegionela en el control de los brotes, la reinfección o sencillamen-te la ausencia de transmisión persona-persona, son analizados bajo elprisma de la microbiología ecológica. Centrados en la relación bacte-ria-protozoo, diversos estudios sugieren que la amplificación o creci-miento bacteriano podría tener lugar en dos fases o etapas, funcional-mente distintas, según la proporción o ratio bacteria-ameba (MOI-multiplicity of infection). En una primera fase de crecimientorápido, en la que esta relación es sustancialmente baja, la entrada deuna bacteria de legionela en la ameba originaría una única vacuola,que tras la lisis amebiana, liberaría al medio formas libres infectantespara otras amebas. La segunda etapa, de diseminación o colonizaciónde otros nichos ecológicos, con relaciones MOI altas, se producen va-rias vesículas de crecimiento en el interior de la ameba que serían ex-pulsadas por la misma sin necesidad de lisar. El enquistamiento de laameba en esta fase, se produce tras la liberación masiva al medio delas vesículas que hubiera en el interior. Algunos autores sugieren queestas vesículas por sus características de resistencia y “empaqueta-miento” de formas de vivas de legionela, constituyen el núcleo infec-tante en la transmisión de la legionelosis. La presencia de un biofilmespecífico podría ser determinante en este proceso.

Teniendo en cuenta este sistema de relación-interacción ameba-le-gionela, las medidas preventivas deberían ir encaminadas a mantenerla relación MOI baja, siempre en conjunción con bajos niveles de bio-film. En este sentido la adición de sustancias desinfectantes antile-gionela en continuo, al medio parece imprescindible. Alcanzada lafase de diseminación sólo cabe la limpieza como medida de acción. Lainvestigación de los mecanismos específicos de invasión legionela-ameba serían fundamentales, con el fin de encontrar sustanciasbloEn cuanto a la relación con el biofilm –auténtico punto crítico del

Some aspects difficultly explained by the ecological model descri-bed by Rowbothan in 1980, as the abnormally low infectious dose, thelong distances in which bacteria remains viable in the aerosol, thedifficulty of growth in the standard culture media, the low efficiencyof the antilegionela disinfectants, in the control of the outbreaks, thereinfection or the absence of ´person to person´ transmission, areanalyzed from an ecological microbiology standpoint. Focused onthe bacterium - protozoo relationship , several studies suggest thatbacterial growth might take place in two functionally different pha-ses or stages, according to the proportion or ratio bacterium - amoe-ba (MOI-multiplicity of infection). In the first phase of rapid growth,in which this relationship is substantially low, the entry of Legione-lla bacterium in the amoeba would originate a unique vacuole,which after amebian lyses, it would liberate free infectants forms forother amoebae. During the second stage, of dissemination or settlingof other ecological niches, with high MOI ratios, several growth vesi-cles are produced inside the amoeba and are expelled without lyses.The deadlock of the amoeba in this phase, is produced after the mas-sive liberation of the vesicles. Some authors suggest that these vesi-cles are the infectant nuclei of the legionelosis transmission becauseof his resistance and alive-legionela packing characteristics. Thepresence of a specific biofilm might be determinant in this process.Keeping in mind this amoeba - legionela relationship- interactionsystem, the preventive measures should go directed to supportingthe MOI relation low, always in conjunction with low levels of bio-film. In this respect, the addition of in continue antilegionela disin-fectants substances seems to be indispensable. Reached the phase ofdissemination (only fits) the cleanliness is the unique measure of ac-tion. The research on specific mechanisms of legionela - amoeba in-vasion would be fundamental, in order to find block substances .Re-garding the relation with the biofilm (authentic critical point of thesystem) its elimination or decrease to minimal levels by the utiliza-tion of specific materials, the design of devices or systems of easy cle-anliness (curved corners, accessible spaces), suitable maintenanceof the facilities (inlays, corroded surfaces, etc.) with frequent (phy

REVISIÓN DEL PARADIGMA ECOLÓGICO DELA ‘LEGIONELLA’. ESTRATEGIA ECOLÓGICA Y

SU IMPLICACIÓN EN SALUD PÚBLICA

ECOLOGICAL PARADIGM OF LEGIONELLA: AREVISION. NEW STRATEGY AND ITS IMPLICATION

IN PUBLIC HEALTH

José Bernardo Ferrer Simó

Servicio Salud Pública Área 5. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.


Correspondencia: Tel.: 914 90 41 10; Fax: 912043825 · [email protected]



INTRODUCCIÓN

Se cumplen treinta años del descubrimiento de la bac-teria Legionella y de la patología asociada, como es laenfermedad del legionario o la fiebre de Pontiac.Desde entonces se han publicado cerca de diez mil ar-tículos que han ido conformando un modelo ecológicoo paradigma aceptado por la comunidad científica, queexplica gran parte de la ecología y de la biología de labacteria, así como de su comportamiento clínico. Sinembargo, existen aspectos a primera vista confusos yparadójicos: la dosis infecciosa anormalmente baja, laslargas distancias en las cuales la bacteria permaneceviable en el seno del aerosol difundido, la dificultad decrecimiento en los medios de cultivo estándar, la pocaeficacia de los desinfectantes antilegionela en el con-trol de los brotes, la reinfección de sistemas vigilados ymantenidos o, sencillamente, la ausencia de transmi-sión persona-persona.

En el presente trabajo se pretende hacer una revisiónsucinta del paradigma ecológico elaborado por Row-bothan en 1980, actualmente vigente, bajo la óptica dela microbiología ambiental26. Para ello se han revisadoalgunos estudios recientes que intentan explicar las pa-radojas o contradicciones al paradigma y expondremosel nuevo modelo a la luz de tales estudios, para concluiren los aspectos prácticos en la lucha contra la legione-losis desde un punto de vista de sanidad ambiental.

MÉTODOS

Este trabajo se ha realizado mediante búsquedas biblio-gráficas en PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/en-trez/query.fcgi), servicio de la Biblioteca Nacional deMedicina, de EE. UU., que incluye más de dieciséis mi-llones de citas procedentes del MEDLINE y otras revis-tas científicas, así como enlaces a los textos completosde los artículos y otras fuentes relacionadas. Los des-criptores utilizados han sido principalmente: Legione-lla y Leg. pneumophila, solos o combinados con coo-ling towers, amoeba, aquatic environment,outbreaks.

También se ha seguido las publicaciones de autorescuyas líneas de investigación se relacionan básicamen-

te con Legionella como son: T. J. Rowbothan, A. L.Newsome, Sharon Berck, etc.; así como búsquedas enbibliotecas para las referencias de publicaciones en li-bros.

Se han revisado más de doscientos resúmenes, selec-cionándose aquéllos que hicieran referencia a dosis in-fectante, brotes en los que hubiera estudio cuantitativode las fuentes de infección identificadas (tanto pobla-cionales como nosocomiales), estudios descriptivosde amebas en torres de refrigeración, estudios cuali-cuantitativos de la relación ameba-Legionella (estu-dios de prevalencia de Legionella en torres de refrige-ración, correlacionados o no con otras bacterias y/oamebas), estudios de la relación biofilm-Legionella, es-tudios de eficacia controvertida de los principales de-sinfectantes, así como aquéllos que hicieran referenciaa medios de cultivo o recuperación de cepas de Legio-nella, especialmente de las cepas ambientales y cocul-tivos con amebas, y a las técnicas de muestreo (sobretodo de aerosoles).

Se han desechado, pues, los estudios referentes a losmétodos de identificación, estudios estrictamente epi-demiológicos sin identificación de las fuentes de infec-ción, estudios clínicos y estudios de bioquímica o deexpresión genética.

En total se han revisado 57 artículos, de los cuales sehan utilizado finalmente aquéllos que aparecen comoreferencias en el apartado de bibliografía.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Legionella y amebas

En 1980, Rowbothan1 describió la habilidad de Legio-nella pneumofila de multiplicarse en el interior deciertas amebas. En trabajos posteriores2,3 describe lasecuencia de infección de la Acanthamoeba polifagapor L. pneumophila serogrupo SG1, con resultados si-milares para L. pneumophila SG 6, L. jordanis, L.bonzemani y L. gormanii.

Básicamente, el proceso se divide en 12-13 etapas (figu-ra 1). En la primera etapa las formas móviles de Legio-

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sistema– se hace necesaria la eliminación o su disminución a nivelesmínimos mediante la utilización de materiales específicos, el diseñode aparatos o sistemas de fácil limpieza (esquinas curvas, espaciosaccesibles), mantenimiento adecuado de las instalaciones (incrusta-ciones, superficies corroídas, etc.) con limpiezas física frecuentes yla utilización de sustancias antifilmantes en continuo

PALABRAS CLAVE: Legionella; legionelosis; microbiología ecológi-ca; factores de riesgo.

sics) cleanliness and the continuously utilization of substancesagainst the film are necessary.

KEY WORDS: legionela; ecological microbiology; ecological para-digm.


REVISIÓN DEL PARADIGMA ECOLÓGICO DE LA ‘LEGIONELLA’. ESTRATEGIA ECOLÓGICA Y SU IMPLICACIÓN EN SALUD PÚBLICA

nella, libres en el medio, se aproximan a los trofozoitosde Acanthamoeba. En la segunda, se van reuniendo al-rededor de una vacuola contráctil vacía del trofozoito.En la tercera etapa la Legionella es fagocitada (variasen cada vacuola). A partir de aquí se pueden seguir tresvías distintas. En una primera vía (etapas 4-7) la Legio-nella se multiplica en el interior de una sola vacuolahasta ocupar casi la totalidad del volumen citoplasmáti-co para, finalmente, tras la lisis de la vacuola y de lamisma ameba (etapa 7), liberar formas de legionela mó-viles al medio, cerrando de esta manera el ciclo. La se-gunda vía supone que raramente (etapas 8-11) se desa-rrollan dos o tres vacuolas en el interior citoplasmáticode la ameba, librándose al medio tanto vacuolas intac-tas (con tamaño entre 2-8 µm) como bacterias. Tras lalisis de dichas vacuolas y liberación de legionela móvilal medio, se cerraría el ciclo.

Finalmente, la tercera vía establece que bajo ciertascondiciones la ameba puede enquistarse (etapas 12-13), conteniendo tanto formas móviles como inmóvi-les. Estos quistes son resistentes a la exposición de 3-5ppm de cloro libre durante 24 horas y algunos sobrevi-ven a 16 ppm de cloro durante 15 min. Kilvington yPrice8 han encontrado que los quistes infectados deAcanthamoeba poliphaga protegen a las legionelas dehasta al menos 50 ppm de cloro libre. De esta manera,se piensa que la capacidad que tiene la legionela devivir en el interior de estos quistes constituye un meca-nismo por el cual evade la desinfección y se diseminapara colonizar nuevos ambientes.

Se han identificado hasta trece tipos distintos de ame-bas y dos especies de protozoos ciliados, en los cualesL. pneumophila es capaz de multiplicarse. Entre lasmás usuales están: Acanthamoeba castellanii, A.polyphaga, A. hatchetti, Hartmannella vermiformis,Tetrahymena piriformis; Rosculus sp, Vahlkampfiasp . Además se han identificado doce grupos filogenéti-

cos de bacterias pertenecientes a cinco especies desig-nados como Legionella-like amoebic pathogens(LLAP). Estos LLAP no pueden ser cultivados in vitrosobre medios artificiales, necesitan obligatoriamenteser cocultivados con protozoos para su aislamiento yestán relacionados con la enfermedad del legionario4.

Si bien resulta difíciles de cultivar o recuperar lascepas de legionela en el laboratorio, vive fácilmente enel medio, alcanzando únicamente valores poblaciona-les altos en diversos sistemas acuáticos antropogéni-cos (torres de refrigeración, sistemas de agua calientesanitaria, spass, bañeras de hidromasaje, etc.).

El cultivo microbiológico estándar para la recupera-ción e identificación de las colonias de Legionella su-pone que tras un pretratamiento (choque ácido, golpetérmico) y una filtración posterior se pasa al cultivo enel medio α-BCYE. Medio con inhibidores como el cefa-mandol, para reducir el efecto de competencia, aun ariesgo de perder cepas de legionela sensibles al mismo.En estas condiciones crece lenta y difícilmente en 3-10días.

Existe el hecho ampliamente constatado4,5,8 de la recu-peración de colonias de Legionella viables en coculti-vos con amebas, allá donde no se habían detectadocon los medios tradicionales. Es la llamada legionelaviable pero no cultivable.

Así mismo, diversos autores han constatado15,16 que laLegionella no se multiplica en el interior del biofilm,únicamente lo coloniza formando, de alguna manera,parte de él.

Se entiende como biofilm primario (figura 2) un agre-gado bacteriano embebido en una matriz polimérica deorigen extracelular, adherido a una superficie viva ono. Biofilm secundario sería la colonización posteriordel biofilm primario por otras bacterias y otras sustan-

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FIGURA 1. Secuencia gráfica de los distintos ciclos in-fectivos de legionela en amebas, según Rowbothan.

FIGURA 2. Proceso gráfico de formación del biofilm.



cias inorgánicas diversas. Obviamente, el biofilm se-cundario supone un grado de madurez. Una caracterís-tica del biofilm secundario es su mayor resistencia alos agentes biocidas. En este sentido hay que destacarque la presencia de biocidas induce la formación debiofilm, ya que su presencia inhibe el crecimiento mi-crobiano planctónico (en suspensión) en aras de uncrecimiento biofilmante sobre superficie15,27.

Muchos estudios han verificado la existencia de vacuo-las conteniendo Legionella viable y activa en el inte-rior de las amebas, perfilando las características de lasmismas. Destacamos los siguientes hallazgos:

1. Existe un número variable de vacuolas libres enlos medios de cultivo, procedentes de amebas in-fectadas por legionela. Posteriormente incidire-mos en este aspecto.

2. El tamaño de las vacuolas oscila entre 2- 6 µm1,2,6.3. Las vacuolas contienen bacterias de Legionella

viables e infectantes6,24.4. Cada vacuola puede contener 2-1.000 bacterias1,2,6.5. En los cultivos microbiológicos cada vacuola se

manifiesta como una UFC6.6. Las vacuolas resisten la acción de biocidas, conge-

lación descongelación y ultrasonidos4,6.7. Las amebas se enquistan como respuesta a facto-

res estresantes como es la adición de biocidas, li-berando vesículas al medio de forma masiva(Schusteren 6). En este sentido resulta ilustrativoel estudio del brote comunitario de legionela enDelaware -1994-13. En éste, Clive Brown, PekkaNuorti et al. describen el incremento de bacteriasde legionela tras el tratamiento de hipercloración,en las torres de refrigeración consideradas comolas fuentes de infección

Tal como se ha indicado más arriba, el número de va-cuolas expelidas por amebas es variable. Resultan muyinteresantes los estudios de Sharon Berk et al.6,23 sobrela relación entre el ratio bacteria-ameba (MOI-multi-plicity of infection) con la producción de vacuolas ex-traprotozoarias para diversas amebas y ciliados(Acanthamoeba spp, - Tetrahymena sp) en adición deotras bacterias y a diversas temperaturas. En ellos,concluye, no parece existir un MOI mínimo para iniciarla infección amébica ya que L. pneumophila seríacapaz de penetrar en la ameba gracias a un mecanismoespecífico, distinto a la simple fagocitosis.

Tambien se observa en el estudio que las tasas de cre-cimiento de L. pneumophila expresadas en CFU/ml alas 96 horas, son mucho mayores a MOI bajos (3 unida-des log para diferencias de MOI 0,001:1 frente a 100:1),produciéndose la lisis total de las amebas a MOI bajos.La aparición de ciliados en cultivos estabilizados se re-fleja en un aumento de vesículas extraprotozoariasconteniendo legionela viva. En resumen, MOI bajos(0,001:1) presentan altas tasas de crecimiento bacteria-no en el interior de la ameba, produciendo la libera-

ción de legionela al medio, a medida que este creci-miento aumenta la razón MOI (de 30 a 1000:1) aumentala producción de vesículas extraamébicas llenas de le-gionela viva. Estos resultados se han observado tantoen cultivos de agua potable como en agua procedentede torres de refrigeración.

Patogénesis

La relación ameba-legionela es fundamental en la pato-génesis de la bacteria. Cirillo et al.12 han encontradoque L. pneumophila es más invasiva en macrófagoshumanos tras cocultivos repetidos en amebas, hechoque ha sido corroborado por otros autores15,18,21. Estopodría suponer que la dosis infectiva puede ser menorpara bacterias que se hayan multiplicado en unamisma, y específica, población amébica. Así, se ha pos-tulado que la invasión de legionela en amebas y su mul-tiplicación puede ser considerada como una preadap-tación a la invasión del sistema inmune humano, incre-mentando su virulencia.

Formas y dosis infectivas

Si bien en su trabajo inicial Rowbothan1 postula quelas partículas infectivas serían las gotas contaminadaspor Legionella, en trabajos posteriores lanza la hipóte-sis de que la enfermedad se adquiere por la inhalaciónde “paquetes de bacterias” (vacuolas o amebas conte-niendo bacterias de Legionella), más que por la inhala-ción de bacterias aisladas en las gotas del aerosol3.Posteriores trabajos abogan por esta tesis, especial-mente por las de las vacuolas libres en el medio conte-niendo legionela viable.

Sara O’Brien7 describe la paradoja que supone el para-digma de infección vía inhalación de aerosoles conte-niendo bacterias libres de Legionella. En síntesis, esta-blece que si diversos experimentos en animales de-muestran que se requiere una gran dosis infectiva (14millones de bacterias en humanos), avalada por elhecho de que no exista, o no se haya podido demostrar,la transmisión persona-persona; resulta paradójico queen los estudios ambientales se haya encontrado unabaja concentración de legionela en los aerosoles pro-cedentes de las fuentes de infección y que la evidenciaepidemiológica indique que la infección pueda ocurriren pacientes que se encuentran a cierta distancia deestas fuentes14. Todo ello aun teniendo en cuenta la su-bestimación debida a los medios de cultivo microbio-lógico22.

Sin embargo, concluye que la legionelosis clínica ocu-rre como resultado de una exposición a una dosis ele-vada de bacterias libres, bien por exposición continua-da a un aerosol poco contaminado, o bien por una bajaexposición a la Legionella “empaquetada” en las ame-

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REVISIÓN DEL PARADIGMA ECOLÓGICO DE LA ‘LEGIONELLA’. ESTRATEGIA ECOLÓGICA Y SU IMPLICACIÓN EN SALUD PÚBLICA

bas dispersas en las gotas del aerosol. La muerte de lasamebas en el tracto respiratorio bajo liberaría gran nú-mero de bacterias a una temperatura (corporal) que fa-vorecería su rápida multiplicación en el cuerpo.

CONCLUSIONES

A la luz de los resultados expuestos se podría plante-ar la hipótesis de que la estrategia ecológica, desdeun punto de vista de microbiología ambiental, en laamplificación o crecimiento bacteriano podría tenerlugar en dos fases o etapas, funcionalmente distin-tas, según la proporción o ratio bacteria-ameba(MOI-multiplicity of infection). La presencia de unbiofilm específico podría ser determinante en esteproceso.

En una primera fase, que podríamos llamar de creci-miento rápido, en la que la relación MOI es sustancial-mente baja (etapa post infección con MOI < 10:1) y enconjunción con otras diferentes especies de bacteriasy protozoos, la entrada de bacterias de legionela en laameba originaría un crecimiento rápido en el seno deuna única vacuola que, tras la lisis amebiana, liberaríaal medio formas libres móviles, infectantes para otrasamebas.

Se sugiere que legionela penetra en las amebas por me-canismos específicos y no competitivos con el resto debacterias. Se produce así una amplificación del núme-ro de bacterias en el medio. Las posibles gotas de aero-sol contendrían bacterias libres y, en principio, se re-queriría un tiempo prolongado de exposición para al-canzar dosis infectantes.

Este ciclo se repetiría varias veces hasta alcanzar unnúmero de bacterias suficientemente elevado. En estafase, el enquistamiento de la ameba por factores estre-santes originaría quistes que contendrían legionelasviables en su interior. Al no contener apenas vacuolasexistirá poca liberación vacuolar al medio, en contras-te con la fase posterior, más vacuolar.

La segunda fase, que podríamos llamar de dispersión,se inicia cuando la proporción aumenta a niveles deMOI > 10-30. En estos momentos existe un número tanelevado de bacterias en el medio que es muy probableque interaccionen varios grupos de ellas con una solaameba; se producen varias vacuolas de crecimiento enel interior de la ameba que serían expulsadas por lamisma, sin necesidad de lisar. Estas vacuolas, con ta-maños inferiores a 5µ son resistentes a altas concen-traciones de desinfectantes oxidantes, a la congelacióndescongelación, ultrasonidos, etc. El número de va-cuolas formadas depende de distintos factores am-bientales (temperatura, nutrientes, presencia de facto-res estresantes, etc.) así como de la cantidad de bacte-rias que interaccionen con la ameba.

Se trata de una etapa donde lo importante sería la dise-minación o colonización de otros nichos ecológicos.En este caso, el enquistamiento de la ameba se produ-ce tras la liberación masiva al medio de las vesículasque existen en el interior. Algunos autores sugierenque estas vesículas constituyen el núcleo infectante enla transmisión de la legionelosis4,6.

La presencia de biofilm secundario favorecería el man-tenimiento y recontaminación de la bacteria en elmedio.

Aunque expuestas de manera secuencial, estas fasespueden darse, y probablemente se den, en un mismoespacio y en el seno del biofilm. Se trataría en suma deuna maduración dinámica del proceso.

En conclusión y en referencia a los factores de riesgo,habría que contemplar tres niveles biocenóticos de ac-ción: actuaciones frente a la bacteria de legionela, actua-ciones frente a la relación bacteria-protozoo y finalmen-te la relación bacteria-protozoo en el seno del biofilm.

Con relación al primer nivel de actuación, es decir, enrelación a la bacteria de legionela tomada asiladamen-te, es necesaria la investigación de sustancias que blo-queen los mecanismos específicos de invasión legione-la–ameba. La utilización de sustancias desinfectantesantilegionela aisladamente tiene una eficacia relativaaunque es imprescindible, especialmente en la primerafase, para eliminar la amplificación-reinfección y man-tener niveles MOI bajos.

En referencia al sistema ameba-legionela, si bien resul-ta muy complicado evitar el crecimiento de amebas ensistemas como torres de refrigeración o similares, lasmedidas preventivas deberían ir encaminadas a mante-ner la relación MOI baja, siempre en conjunción conbajos niveles de biofilm. En el supuesto de alcanzar lafase de dispersión vacuolar (probablemente ligado a laaparición de brote y con UFC altas) debe evitarse aña-dir desinfectantes que favorezcan el enquistamiento,ya que se produciría, como reacción, una liberaciónmasiva de vesículas al medio y por tanto al aerosol,con el posterior enquistamiento amébico, agravando elproblema en cuanto a la carga bacteriana del aerosol yfavoreciendo la reinfección posterior de la torre ya quelos quistes son más resistentes a los desinfectantes ypueden permanecer en zonas o espacios de difícil ac-ceso a la limpieza.

En su lugar debe procederse al vaciado del agua delsistema para continuar con la limpieza según se esta-blece en la legislación. En este sentido cabe aclararque se debería seguir escrupulosamente la indicaciónespecificada en la legislación referente a “desconectarlos ventiladores y sistemas de difusión para evitar lasalida de aerosoles”, ya que de no hacerse así se facili-taría la diseminación de aerosoles mucho más conta-

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minantes que antes de añadir el desinfectante. Bajoningún concepto se debería realizar una desinfecciónde choque, especialmente con desinfectantes oxidan-tes, estando los difusores (ventiladores, turbinas, etc.)en funcionamiento.

Finalmente, la eliminación física del biofilm o la utili-zación de productos que impidan o retarden su forma-ción en las paredes de los distintos sistemas hídricos,constituye el elemento clave en la lucha contra la legio-nelosis ya que se evita, en gran parte, la formación deespacios biecenóticos donde tienen lugar los procesosdescritos.

El diseño de aparatos o sistemas de fácil limpieza (es-quinas curvas, espacios accesibles), el mantenimientoadecuado de las instalaciones (incrustaciones, superfi-cies corroídas, etc.) con limpiezas frecuentes, la utili-zación de sustancias antifilmantes de forma continua,así como evitar el estancamiento, son actuaciones quedeben vigilarse con gran celo.

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INTRODUCCIÓN

Es muy frecuente que hoy día se tengan noticias deproblemas de salud que en el pasado no tenían impor-tancia, o teniéndola no se les daba. Las causas son va-riadas: cambios en el comportamiento, cambios en elhábitat, nuevos conocimientos, nuevas sustancias,nuevas tecnologías, disminución de procesos patológi-cos que enmascaran otros, procesos acumulativosjunto a una mayor esperanza de vida, etc. Sobre algu-nas de ellas se volverá, pero antes se debe fijar el obje-tivo de este artículo: sensibilizar sobre el hecho de que

es ya el momento de comenzar a prestar atención a losproblemas de salud con origen en la radioactividad na-tural.

Se destaca la palabra natural ya que se debe dejarclaro desde el principio que no se trata en absoluto decentrales nucleares, cementerios nucleares, acciden-tes, etc. Y también inicialmente se debe señalar que elpresente artículo sólo pretende ser una llamada deatención, una opinión de carácter divulgativo, que noquiere ni debe entrar en el tratamiento profundo deltema.


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RESUMENEn la actualidad es frecuente que se tengan noticias de problemas desalud que en el pasado no se conocían o no eran preferentes. Hemossuperado enfermedades prioritarias y la esperanza de vida ha aumen-tado, lo que aconseja empezar a prestar una mayor atención a la radio-actividad natural por incidir en la oncogénesis y la teratogenicidad y,por otro lado, estar vinculada a factores y procesos nuevos como losedificios inteligentes en los que está implicado el radón por un lado y,sobre todo, a exposición debida a la explotación del agua fósil por otro.

La radioactividad natural no origina procesos agudos, siempre estáligada a procesos crónicos, en los que el daño incide en los sistemasde información genética: el ADN como molécula individual y el cromo-soma como un todo, dando origen a procesos oncológicos, por lo quees un cancerígeno per se de gran importancia.

En este artículo se hace una llamada de atención sobre la implica-ción de la radioactividad natural en los edificios, en el agua, etc., deciertas zonas geográficas con altos niveles de radioactividad natural.

PALABRAS CLAVE: radón; exposición radioactiva; agua radioactiva;radioactividad natural.

ABSTRACTAt the moment, it is more usual to be aware of health problems, whichwere not given priority in the past .We, have overcome previous healthproblems to which we have given importance and life expectancy hasincreased and inconsequence we do now require to give more atten-tion to natural radioactivity because it affects oncological and geneticproblems.

On the one hand, it is connected with new processes or factors regar-ding, for example building techniques and materials which includeradon and on the other hand, to exposure by exploitation to fossil water.

Natural radioactivity does not produce acute illness but it is alwayslinked to chronic illness, in which to damage affects the genetic infor-mation: the AND as a simple molecule and the chromosome as awhole, which gives rise to oncological processes. Therefore natural ra-dioactivity is a cancer producing agent “per se” of mayor significance.

In this opinion paper we are seeking awareness of how natural ra-dioactivity affects the buildings, water, etc. in there particular geo-graphical areas with high levels of natural radioactivity.

KEY WORDS: radon; radioactivity exposure; radioactivity water; na-tural radioactivity.

RADIOACTIVIDAD NATURAL Y SALUD:¿HA LLEGADO EL MOMENTO DE PRESTARLE

MÁS ATENCIÓN?

NATURAL RADIOACTIVITY AND HEALTH:IS IT THE MOMENT TO PAY MORE ATTENTION?

Enrique Estrada Vélez

Delegado de SESA en Castilla y León. Jefe de la Sección de Higiene de los Alimentos y Sanidad Ambiental, de laprovincia de Valladolid.


Correspondencia: Enrique Estrada Vélez · Consejería de Sanidad · Av. de Ramón y Cajal, 6; 47071 Valladolid · Tel.: (+34) 983 41 38 25 · Fax:(+34) 983 41 38 29 · [email protected]



España es un país del primer mundo, una de las diezprincipales economías, por ello, y por disponer de unaatención sanitaria muy buena, se han superado mu-chos problemas de salud antaño preocupantes queeran prioritarios. Lógicamente, además, se ha conse-guido incrementar la esperanza de vida, y con ello in-crementar el riesgo para todos aquellos peligros quepor presentarse al azar su realización aumenta con eltiempo. Así que, volviendo al objetivo antes señalado,es el momento de comenzar a prestar la atención debi-da a este problema de salud que pudo ser en el pasadode menor entidad por comparación con otros muchomás acuciantes.

Aunque esto es verdad, no es toda la verdad. Se puedenañadir otros factores novedosos que incrementan elriesgo de presentación de este peligro y, por tanto, lanecesidad de estudiar y adoptar medidas preventivasal efecto. Trataremos estos nuevos factores de riesgomás adelante, por lo que sólo se van a citar: los edifi-cios inteligentes y los nuevos materiales de construc-ción y el radón, por una parte, y la explotación del aguafósil, por otra.

ELEMENTOS RADIOACTIVOS YRADIOACTIVIDAD NATURAL

Los átomos de algunos elementos presentan una ines-tabilidad natural, de forma que espontáneamente setransforman en otros elementos, que a su vez puedenser también radioactivos —de hecho lo son con fre-cuencia—, con la emisión de ciertas partículas. Elritmo con el que se produce esta transformación es-pontánea obedece a una relación matemática muy sen-cilla: la velocidad con la que se transforma (número deátomos que cambia en un segundo) es proporcional ala cantidad del elemento de partida. La constante deproporcionalidad es característica del elemento encuestión y se puede expresar de varias formas, quepara esta comunicación siempre será el periodo de se-midesintegración. El periodo de semidesintegración esel tiempo que transcurre para que una cantidad del ele-mento en cuestión quede reducida a la mitad (la otramitad ya será otro elemento más las partículas emiti-das), y, como se ha dicho, es una constante caracterís-tica del elemento e independiente de la cantidad de lacual se parta.

Así, un elemento radioactivo se va transformado enotro, y si éste es radioactivo en un tercero, y así sucesi-vamente en cadena hasta que haya uno que sea estable.El primer eslabón de la cadena (cabeza) se va desgas-tando de forma que después de n periodos de semide-sintegración queda una fracción 1/2n de la cantidad ini-cial, por lo que sería lógico razonar que a lo largo demillones de años de existencia del planeta todos loselementos radioactivos se habrían consumido. Estosería así si no fuera porque hay algunos elementos ra-

dioactivos cuyo periodo de semidesintegración escomparable a la edad de la Tierra, y desde que éstaexiste sólo se ha consumido una fracción de la canti-dad inicial que entró en la formación de nuestra Tierrahace 4.500 millones de años. Son tres los elementoscuyos periodos de semidesintegración tienen estas ci-fras; cada uno de estos tres elementos es la cabeza desu correspondiente cadena. Así, las tres series radioac-tivas naturales comienzan con: 238U, 235U y 232Th (ura-nio-238 y uranio-235 y torio). Para el uranio-238 —seobvian las otras series para no recargar este artículo—el periodo de semidesintregración es de 4.500 millonesde años; es decir, todavía queda la mitad del uranio queentró como componente de la Tierra cuando ésta seformó. Antes de que se consuma del todo se habrá apa-gado el Sol.

En realidad los isótopos radioactivos con vida mediacomparable o superior a la edad del planeta Tierra son15 pero solamente las tres cadenas que hemos citadotienen importancia, y se entenderá que no es este artí-culo el adecuado para entrar a tratarlo.

Los minerales que contienen estos tres elementos y susdescendientes radioactivos —las tres series terminanen un isótopo estable del plomo— son la fuente de laradioactividad natural. Cierto es que hay otros peque-ños sumandos, como por ejemplo la formación de nú-cleos inestables (por ejemplo, el carbono-14) por la ac-ción de los rayos cósmicos en la alta atmósfera (radio-actividad inducida), pero para lo que nos trae al casocarecen de importancia. Resulta que los minerales quecontienen estos elementos son escasos pero ubicuos;bueno, quizás no tan escasos, ya que el uranio a nivelplanetario es unas cuarenta veces más abundante quela plata y unas ochocientas más que el oro, estando li-gados a rocas de carácter ígneo, en especial los grani-

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FIGURA 1. Cadena de desintegración del uranio-238.


RADIOACTIVIDAD NATURAL Y SALUD: ¿HA LLEGADO EL MOMENTO DE PRESTARLE MÁS ATENCIÓN?

tos. Por supuesto que también aparecerán en los sue-los resultantes de la meteorización de estos granitos(arenas silíceas…); por eso, el mapa de suelos graníti-cos es un indicador grosero, pero cierto, del riesgo aso-ciado a este peligro.

EFECTOS DE LAS RADIACIONES

La transformación de un elemento en otro conlleva laemisión (o absorción) de partículas. Para lo que impor-ta a efectos de radioactividad natural sólo se ha deestar atento a dos tipos de emisión: La emisión α (nú-cleos de helio, es decir, dos protones junto con dosneutrones) y la emisión β (un electrón). A estos dostipos de emisión de partículas hay que sumar la radia-ción γ, que es un fotón de radiación electromagnéticamediante el cual un núcleo se libera de energía sobran-te tras algunas de las otras transformaciones. Todasellas, las radiaciones α, β y γ, son muy energéticas y alalcanzar sistemas biológicos van a desencadenar unacascada de rupturas de enlaces moleculares hasta sucompleta absorción —¡Un elefante en una cacharre-ría!—. Si los daños en las moléculas de los sistemas es-tructurales y/o enzimáticos son suficientemente gravesy los mecanismos reparadores no son lo suficiente-mente eficientes y rápidos, se desencadenará una afec-ción aguda, incluso sobreaguda, con fallo multiorgáni-co. Pero la radioactividad natural no tiene suficienteactividad para llegar a estos casos. No hay que pensaren procesos sobreagudos o agudos ligados a la radio-actividad natural, sino en procesos crónicos.

Si como se dice los daños estructurales y/o enzimáti-cos no son muy grandes van a ser reparados por el pro-pio organismo; sin embargo, hay un tipo de daño mole-cular de difícil reparación que tiene una gran trascen-dencia para los organismos vivos tal cual es el daño enlos sistemas portadores de la información genética: elADN como molécula individual y el cromosoma comoun todo. Así, las pérdidas, duplicaciones y/o cambiosde bases en la molécula de ADN (mutaciones) y lastranslocaciones, duplicaciones, inversiones y otras al-teraciones del cromosoma, van a ser el origen de pro-cesos oncológicos y teratógenos. En definitiva, la ra-dioactividad natural es un cancerígeno de gran impor-tancia según qué zonas geográficas.

Que se rompa éste o aquel enlace de ésta o aquella mo-lécula es una cuestión estocástica, y, como tal, la pro-babilidad de que un suceso concreto (ruptura de ADNo cromosoma) se realice es proporcional al tiempo: amayor tiempo de vida mayor probabilidad de que seorigine un cáncer por radiación. El riesgo de este peli-gro responde al binomio dosis-tiempo.

Ahora bien, para que las dañinas radiaciones alcancentejidos profundos es necesario que entren en contactoíntimo; es decir, que se incorporen al ser vivo, ya que

de otra forma afectarían a la piel y poco más, lo quetendría importancia para los cánceres que la afectanpero no para otros. En el caso de la radioactividad na-tural son dos las formas principales mediante las cua-les se incorporan a nuestro organismo: a través delaire respirado que contiene radionúclidos que estánen suspensión o son gaseosos o a través del agua deconsumo.

La radioactividad natural presenta, así, dos peligrosprincipales:• El radón en las edificaciones: un problema de cre-

ciente preocupación, de sencilla comprensión y tam-bién de sencillas medidas correctoras, y que se va aabordar inmediatamente en este artículo.

• La radioactividad en el agua de consumo: problemaque vamos a tratar en la segunda parte y que se pre-senta con connotaciones sociopolíticas complejas.

Además de estos dos peligros, la radioactividad natu-ral puede intervenir en otros riesgos de menor impor-tancia, de los que hay que mencionar uno, aunque sólosea por curiosidad: desde el espacio exterior estánconstantemente llegando a la Tierra partículas y foto-nes extremadamente energéticos, llamados rayos cós-micos, que descienden por la atmósfera chocando conlos átomos de ésta, degradándose a partículas y foto-nes de menor energía que al final acaban absorbidosen su inmensa mayoría antes de llegar a la superficie.A nivel del suelo contribuyen con una cierta cantidad(pequeña) a la dosis comprometida que cada uno tene-mos para toda la vida; ahora bien, para ciertas profe-siones (azafatas, pilotos) que pasan mucho tiempo enla estratosfera la dosis recibida no es en absolutopoco importante.

EL RADÓN

El radón es un elemento radioactivo que aparece en lastres series radioactivas naturales, aunque el más im-portante es el 222Rn, sexto descendiente en la cadenadel 238U, ya que los otros dos tienen periodos de semi-desintegración muy pequeños comparados con el cita-do que es de 3,8 días. Pertenece al grupo de los gasesnobles, y por tanto no presenta reactividad química; esimportante también saber que presenta una alta solubi-lidad en el agua.

Los minerales radioactivos del suelo con un contenidomayor o menor de uranio producen continuamenteradón, que por ser gas difunde a través del espacio po-roso de las rocas hacia la atmósfera, donde hay unequilibrio dinámico entre la producción y su decai-miento. Ello contribuye a la radioactividad natural dela atmósfera, de muy pequeña entidad por su gran dilu-ción, sin gran importancia para la salud, aunque por su-puesto contribuye al compromiso (dosis comprometi-da) para toda una vida.

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El problema se presenta cuando el radón difundido al-canza espacios cerrados (edificios), donde el equilibriose establece a una concentración mucho más alta, yademás, los descendientes, aunque no son gaseosos,permanecen en el polvo ambiental en suspensión.

La principal fuente de radón es el suelo donde se asien-tan los edificios, aunque conviene citar que los mate-riales de construcción también pueden ser una fuenteapreciable, siendo en algunos casos muy alta. Cierta-mente ocurre a veces que estos materiales son obteni-dos de rocas con altos contenidos radioactivos (grani-tos, arenas silíceas…) y, lo que es más importante, enalgunos casos, se emplean en la elaboración de cemen-tos y cerámicas aditivos que son productos secunda-rios de procesos tecnológicos (cenizas y escorias demetalurgia) que concentran minerales radioactivos.

Hay suficientes datos de mediciones para conocer la si-tuación en España. En particular para aquellas zonasmás sospechosas. Así, en algunos edificios de la zona deCiudad Rodrigo —donde de todos es conocido existeuna veta de mineral de uranio— se han encontrado valo-res de hasta 7.000 Bq/m3, cuando los valores recomenda-dos son de 200 Bq/m3 para edificios nuevos y 400 Bq/m3

para los ya construidos. Para una mayor información, elequipo del profesor Quindós, de la Universidad de Can-tabria, es un referente. (http://www.elradon.com).

El resultado de todo ello es que elementos radioacti-vos entran en contacto íntimo con la matriz pulmonary van a ser la causa de cánceres en este órgano. Sinlugar a dudas, ésta es la segunda causa de cáncer depulmón, aunque debido a la alta incidencia del cáncerde origen por tabaco se encuentra enmascarado. Conla disminución de los cánceres de pulmón consecuentea la disminución del hábito fumador, los cánceres deorigen radioactivo pasarán a ocupar, sin duda, el pri-mer lugar.

Las medidas correctoras para este peligro, en aquellaszonas geográficas de exposición clara, son sencillas: ose impide que el radón alcance el interior de los edifi-cios, o alternativamente se elimina. La primera opcióntiene que ver con la construcción de los edificios: ma-teriales plásticos en cimentación, cámaras de airea-ción en cimentación, etc. Por otra parte, la eliminacióndel radón se reduce simplemente a realizar una ventila-ción suficiente, forzada o no (no obstante, hay quetener cierto cuidado y siempre hacer un estudio indivi-dualizado del caso). Aquí tenemos una de las causaspor las que este problema tiene una importancia cre-ciente en el presente: sólo con las nuevas técnicas deconstrucción y con la importancia que se está dando alahorro energético, los edificios están logrando unas es-tanqueidades altas. En el pasado se ventilaba sistemá-ticamente y, además, los elementos de construcción te-nían ajustes muy laxos. A este respecto se debiera es-tudiar con mucha atención el diseño constructivo de

los edificios inteligentes, con ventanas de imposibleapertura y renovaciones de aire mínimas que constitu-yen auténticas trampas de radón en aquellas zonas ge-ográficas con suelos graníticos.

RADIOACTIVIDAD EN AGUA DE CONSUMO

La segunda forma importante para que los radionúcli-dos entren en contacto íntimo con nuestro organismoes la ingesta de agua con pequeños contenidos deéstos, aunque suficientes para originar a veces altas ac-tividades. El origen es el mismo que para el problemadel radón: los minerales (sobre todo ígneos) contienencantidades variables de uranio-235, uranio-238 y torio-232 que originan las tres cadenas naturales de desinte-gración. El propio uranio (o el torio) y sus descendien-tes pueden —de hecho lo hacen— pasar en disoluciónal agua que discurre por entre estos minerales, inclu-yendo al gas radón que es además muy soluble. Porello, es lógico pensar que las zonas de suelo y subsuelograníticos tengan en general aguas con alguna (omucha) radioactividad.

Aquí hay que hacer una distinción muy importanteentre las aguas superficiales y las del acuífero superior,muy móviles, y las aguas profundas, aguas fósiles, muypoco móviles. Las aguas superficiales van lavando losterrenos por los que discurren a lo largo de millones deaños, de forma que sólo los minerales muy poco solu-bles o el afloramiento de nuevos componentes por me-teorización de la roca madre van a aportar elementosradioactivos al agua que mantiene un equilibrio diná-mico entre los que disuelve y los descargados en elmar. Por ello, las aguas que discurren por terrenos íg-neos contiene elementos radioactivos, pero a no serque el contenido en minerales de uranio del suelo seaextremadamente alto, su cuantía no será excesivamen-te alta y el problema de salud será relativo. Esto noquiere decir en absoluto que no se evalúe y se tomenlas medidas correctoras necesarias. Donde el proble-ma se manifiesta en toda su gravedad es en las aguasdel acuífero profundo, en las que las cifras pueden al-canzar valores más que preocupantes.

Esto es así por varias razones. Por ejemplo, dado queestas aguas son muy poco móviles la concentración deequilibrio de los minerales disueltos se establece en va-lores más altos ya que no se produce la descarga haciael mar de una forma efectiva. También sucede que porestar a mucha profundidad la difusión del radón haciala atmósfera no se efectúa. Ha transcurrido, además,suficiente tiempo para que la serie radioactiva esté enequilibrio secular y por lo tanto estén presentes todoslos descendientes radioactivos.

Pero en algunas ocasiones la razón más importante esde naturaleza química: el ambiente que reina en la ma-triz porosa del acuífero profundo es reductor, y así lo

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ha sido a lo largo de miles/millones de años. En tanlargo tiempo todos los equilibrios químicos se han des-plazado hacia los compuestos más estables en ambien-te reductor, que según para qué elementos coincidencon los compuestos más insolubles, de forma que laconcentración en equilibrio de la disolución es baja omuy baja. Cuando este ambiente reductor cambia drás-ticamente a un ambiente oxidante los equilibrios quí-micos cambian hacia compuestos más estables en estanueva situación; resulta que a veces estos compuestosson más solubles y por lo tanto se establece un equili-brio de disolución en valores mucho más altos. Estecambio es lento a escala de tiempos de laboratoriopero muy rápido si la escala de tiempos es la geológica.

La causa del cambio del ambiente reductor a oxidanteen la matriz porosa del acuífero es antrópica. Una vezque el hombre ha conseguido contaminar los ríos, aca-bar con el acuífero superficial y que se sequen las trescuartas partes de los manantiales, hemos empezado a“picar” más y más profundo hasta alcanzar las inmóvi-les aguas fósiles. Con su extracción, baja el nivel freáti-co dando lugar a que el espacio poroso, antes lleno deagua, pase a estar lleno de aire (con su correspondien-te 21% de oxigeno) hasta la siguiente recarga primave-ral que además se hace con agua directamente proce-dente de las nieves de las montañas o por percolacióndel acuífero superficial, en ambos casos con aguasmuy oxigenadas.

El problema es totalmente similar al de la presencia dearsénico en el agua que todos los técnicos de aguas deconsumo conocen perfectamente: las arsenopiritas(sulfuros de arsénico y otros metales) abundantes enrocas graníticas, muy insolubles y estables en ambien-te reductor, pasan a arsenitos y arseniatos (dependien-do del pH) solubles con el cambio a un ambiente oxi-

dante. El problema es tan similar que de hecho se su-perponen ambas contaminaciones de forma que lasmás altas concentraciones de radioactividad se dan ensondeos con altas o muy altas concentraciones de ar-sénico. En parte esto aminora el problema ya que mu-chos sondeos con problemas de radioactividad resul-tan estar clausurados (o al menos declarados no-aptos) por presencia de arsénico con valores altos.

Con sólo echar un vistazo al mapa del proyectoMARNA que se adjunta (ver figura 2) se puede deducirlas áreas con mayor riesgo para este peligro: las pro-vincias de Pontevedra y Orense, los Arribes del Duero,la Vera, etc., pero sobre todo las provincias de Ávila ySalamanca porque además de la intensidad de radia-ción hay una carencia de suficiente agua superficial (yde manantial) lo que hace que se tenga que utilizaraguas de sondeos profundos para el abastecimientopúblico.

En materia del agua hay menos datos analíticos quepara el radón; no obstante, son suficientes para cono-cer el problema y en algunos casos tenerlo bien acota-do. En las estribaciones del Sistema Central son mu-chos los sondeos profundos que están por encima delmáximo legal de actividad alfa (100 mBq/L), siendo fre-cuente encontrar valores por encima de diez veces elmáximo y no siendo excepcional localizar valores quesuperan veinte veces dicho máximo.

Al igual que para el problema del radón, los radionúcli-dos incorporados a nuestro organismo con el agua deconsumo se comportan como cancerígenos para aque-llos órganos que entren en contacto con ellos, bien direc-tamente, bien a través de las rutas metabólicas o de eli-minación que sigan según sus propiedades químicas. Amodo de ejemplo, el quinto descendiente del uranio-238

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FIGURA 4. Mapa radiométrico. Proyecto Marna.

Se indican los valores mediosde exposición gamma naturalcorrespondientes a cada unade las provincias españolas.

Los valores altos estánligados a formaciones derocas graníticas ysedimentarias derivadas,mientras que los más bajos loestán a formacionessedimentarias de origenmarino.



es el radio, que como elemento alcalinotérreo compitecon el calcio y sigue rutas metabólicas similares.

Aunque se ha citado ya, conviene incidir de nuevosobre el hecho de que el agua de consumo, en general,es un problema con connotaciones sociopolíticas com-plejas que no se deben abordar en este artículo, peroque sí conviene recordar, ya que complican enorme-mente la vigilancia y control de la aptitud. En particu-lar, la radioactividad tiene una vigilancia y control fran-camente deficiente según que zonas.

UN PROBLEMA AÑADIDO: EL URANIO

Aunque ya se ha dicho, hay que insistir en que estaagua con pequeñas cantidades de minerales radioacti-vos disueltos puede presentar actividades muy altassegún los casos. Conviene recordar que por actividadse conoce la medida de la velocidad de desintegración,su unidad es el becquerel que se corresponde con unadesintegración al segundo. También conviene llamar laatención sobre el hecho de que para las actividadesnormales en radioactividad natural bastan concentra-ciones extremadamente pequeñas, a veces indetecta-bles por medios químicos para núcleos con periodosde semidesintegración pequeños. Incluso para núcleoscon periodos tan largos como el uranio-238 (4.500 mi-llones de años) bastan tan sólo 81 µg/L para que se de-sintegre un átomo de uranio por segundo (en media).

Ahora bien, es necesario aclarar algunas cuestiones re-ferentes al párrafo anterior. El uranio-238 decae atorio-234 mediante una emisión α, y éste a su vez a pro-tactinio-234 mediante una emisión β, y así sucesiva-mente hasta llegar al átomo de plomo-206 que es esta-ble, y que constituye el final de la cadena del uranio-238 (lo mismo se podría hablar para las otras doscadenas naturales). La cadena completa del uranio-238tiene 13 descendientes más el uranio y el plomo, de losque 8 son α-emisores y 6 β-emisores. Cuando medimosla actividad α en un litro de agua, medimos la actividadα total y no discriminamos si es la correspondiente a latransición del uranio al torio u otra de sus descendien-tes; por otra parte si ha transcurrido el suficiente tiem-po desde el ingreso en el agua del uranio (miles e inclu-so millones de años) se habrá establecido un equilibriodinámico entre todos los elementos de la cadena por loque, salvadas las fluctuaciones debidas al azar, porcada átomo de uranio que decae se formará un átomode plomo estable; o lo que es lo mismo, por cada átomode uranio que decae la cadena contribuye con 8 partí-culas α a la actividad total. Es por eso que para obteneruna actividad α total de un becquerel bastan sólo apro-ximadamente 10 µg/L de uranio, siempre que se hayaestablecido el equilibrio (aguas fósiles). Estos valoreshay que tomarlos con precaución: no siempre está es-tablecido el equilibrio (aguas superficiales), la solubili-dad de los diferentes descendientes es muy variada,

además del uranio-238 están las otras series, el radónes un gas que puede escapar, etc. Pero con una aproxi-mación suficiente podremos decir que para cada uni-dad de actividad por litro de agua, el uranio disueltoprevisiblemente estará entre 10 µg/L y 80 µg/L.

Todo ello se esgrime porque aún siendo ajeno al objetode este artículo no se debe perder la oportunidad dehablar sobre el peligro del uranio como elemento quí-mico (no como radionúclido). Ciertamente, el uranioes un tóxico para el riñón de gran envergadura, y aun-que nunca se alcanzarían las concentraciones de nefro-toxicidad de respetarse las dosis máximas de radioac-tividad que son mucho más exigentes, la situación reales que se está obviando no sólo la vigilancia de la ra-dioactividad sino también las declaraciones de aptitudy la adopción de las oportunas medidas correctoras,por lo que estamos ante un peligro cierto según quéconcentraciones.

El límite máximo que recomienda la OMS para el peli-gro de nefrotoxicidad por uranio es de 15 µg/L, y los lí-mites establecidos en las diferentes legislaciones osci-lan entre 15 µg/L y 30 µg/L (excepción hecha de Argen-tina con 100µg/L). En la legislación europea no seestablece límite para el uranio ya que no es necesariosi se cumple con los criterios de radioactividad. El lí-mite máximo para la actividad α es de 0,1 Bq./L.

Si hubiese —¡los hay!— valores que superasen en 20,30 ó 40 veces el límite máximo de actividad α estaría-mos alcanzando valores que empezarían a ser preocu-pantes para la nefrotoxicidad aguda o crónica.

MEDIDAS CORRECTORAS

También este artículo, aunque sea de opinión, quierellamar la atención sobre la necesidad de adoptar lasmedidas correctoras y/o previsoras en las siguientesdirecciones:1. En cuanto a la vigilancia y control:

• Vigilar y controlar el agua de consumo para esteparámetro. En particular se deben clausurar lossondeos con altas cifras de radioactividad y bus-car soluciones alternativas.

• Tomar medidas legislativas para controlar los ma-teriales de construcción en cuanto a su origen yaditivos que puedan añadir actividad radioactiva.El desconocimiento de la exposición es otra de lascausas de la poca atención prestada en el pasado.

• Legislar adecuadamente sobre los códigos técni-cos de edificación. Es lamentable que se haya per-dido la oportunidad cuando se ha publicado re-cientemente el nuevo código de edificación.

2. En cuanto a la investigación: • Investigar sobre la incidencia de los cánceres pul-

monares cuyo origen más probable está en la ra-

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dioactividad, y que sin lugar dudas ocuparán el se-gundo puesto en el ranking tras los de origen tabá-quico. Aunque ya se ha insinuado, otra de las cau-sas por las que se ha dado poca importancia histó-rica a este problema es por que el número decánceres originados por el tabaco es tan alto queenmascara los de origen radioactivo, situaciónque ha de cambiar en un futuro cercano (espere-mos).

• Conocer certeramente la exposición geográfica enfunción de las diferentes rocas del suelo. Comouna aproximación para el lector se tiene la emi-sión gamma detectada desde medios aéreos quelleva a cabo el Consejo de Seguridad Nuclear. Seaprecia claramente la gran intensidad de radia-ción en Gredos (Sistema central) y sus estribacio-nes. Deseo aprovechar estas líneas para sumar miprotesta a la de los ciudadanos insulares por noestar incluida esas regiones en el ProyectoMARNA.

• Investigar en los procesos de tratamiento. ¿Sonefectivos para el uranio los compuestos de hierroo titanio que se utilizan para la eliminación del ar-sénico? ¿Qué cantidad de radionúclidos se puedenhacer flocular? ¿Cuánta actividad rebaja el burbu-jeo (para eliminar parte del radón)? ¿Cuál es laefectividad de la tecnología de membranas?…

3. En cuanto a la formación e información: • Informar al ciudadano de las zonas con alta expo-

sición de la necesidad de ventilar adecuadamenteviviendas y edificios. No por ocultar un problemael problema deja de existir. El sistemático silenciode las administraciones sobre el problema de laradioactividad (que en el caso del agua es muchomás grave) no es propio de un país del primermundo.

• Formar a los profesionales que se dedican a salud

en temas que por su propia formación descono-cen. A la vez que es necesario promocionar la plu-riprofesionalidad para el trabajo en salud. Cuandoalgún colectivo concreto se siente propietario ex-clusivo de la salud tenemos un problema de salud

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http://www.elradon.com

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INTRODUCCIÓN

Como es suficientemente conocido, la acción del hom-bre sobre la naturaleza a lo largo de la historia ha teni-

do consecuencias muy positivas para su salud y cali-dad de vida, pero está teniendo asimismo consecuen-cias muy negativas, no sólo para el medio natural sinotambién para su propia salud, derivadas de la contami-

81COLABORACIONES ESPECIALES

RESUMENDe acuerdo con las estrategias internacionales en materia de salud ymedio ambiente, los Ministerios de Sanidad y de Medio Ambiente pu-sieron en marcha en 2007 los mecanismos necesarios para la elabora-ción del Plan Nacional de Salud y Medio Ambiente. El primer paso hasido la firma de un acuerdo de encomienda de gestión con el Institutode Salud Carlos III para que éste diseñara las bases sobre las que sus-tentar el plan. El comité científico creado al efecto ha redactado uninforme de bases para lo que ha contado con el concurso de un nutri-do grupo de expertos.

Las propuestas que se recogen en el informe constituyen el conte-nido del presente trabajo. Las propuestas hacen referencia a los ítemsconsiderados prioritarios en la Estrategia Europea de Medio Ambien-te y Salud, es decir, cáncer, alteraciones endocrinas, trastornos deldesarrollo neurológico y enfermedades respiratorias, y se organizanen torno a los principales factores de riesgo ambiental para la salud:agua, compuestos químicos tóxicos persistentes, campos electromag-néticos, radicaciones ionizantes, ruido y cambio climático y tempera-turas extremas.

Para dar consistencia al plan se señalan algunas medidas imprescin-dibles que aseguren su viabilidad administrativa, política, técnica y fi-nanciera. Para darle coherencia, se arbitran unas líneas prioritarias co-munes y unas estrategias metodológicas compatibles. Para darle forma,se señalan los programas nacionales que deberán implementarse y quedeberán basarse en esa consistencia y coherencia. Más que entrar aconcretar lo que se debe hacer —materia propia del futuro plan—, elinforme señala cómo se debe hacer para lograr resultados exitosos.

PALABRAS CLAVE: salud ambiental; planificación; riesgos para lasalud; enfermedades ambientalmente relacionadas.

ABSTRACTAccording to international strategies for environment and health,the spanish administration of Health and Environment launched in2007 the necessary mechanisms for developing the National Plan forHealth and Environment. The first step was an agreement with theCarlos III Health Institute for designing the basis on which to sus-tain the plan. The scientific committee established for that purposehas drafted a basis-report with the participation of a large group ofexperts. This work is an abstract of the proposals contained in thatreport.

The proposals refer to the items considered as a priority in the Eu-ropean environment and health strategy, ie, cancer, endocrine disrup-tion, neuro-developmental disorders and respiratory diseases and areorganized around the major environmental risk factors for health:water, persistent toxic chemicals, electromagnetic fields, ionizing ra-diation, noise and climate change and extreme temperatures.

To give consistency to the plan, the report identifies some essentialmeasures to ensure its administrative, political, technical and finan-cial feasibility. To give it coherence, the report point to some commonpriorities and methodological strategies. To give a shape to the plan,the report finally identifies programs to be implemented.

KEY WORDS: environmental health; planning; health risks; environ-mental related illness.


PROPUESTAS PARA EL PLAN NACIONAL DESALUD Y MEDIO AMBIENTE

PROPOSALS FOR THE NATIONAL ENVIRONMENTALHEALTH ACTION PLAN

José María Ordóñez Iriartea, Estrella López Martínb y Emiliano Aránguez Ruiza

aObservatorio de Alimentación, Medio Ambiente y Salud. Subdirección General de Sanidad Ambiental yEpidemiología. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.

bCentro Nacional de Sanidad Ambiental. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovación.

Correspondencia: José María Ordóñez Iriarte · Observatorio de Alimentación, Medio Ambiente y Salud; Subdirección Gral. de Sanidad Ambiental y Epide-miología · C/ Julián Camarillo, 6-A 3ª planta; 28037 Madrid · Tel.: 912 05 22 74; Fax: 912 04 49 55 · [email protected]


PROPUESTAS PARA EL PLAN NACIONAL DE SALUD Y MEDIO AMBIENTE

nación, alteración, desequilibrio y esquilmación de losrecursos básicos para la vida: aire, agua, suelo1-3. Tam-bién el entorno artificial, creado por el hombre, generanuevas formas de contaminación y nuevos riesgospara la salud, como las radiaciones, el ruido, el cambioclimático, la superpoblación, etc. Estos efectos negati-vos se han interpretado en ocasiones como el precionecesario que hay que pagar por el progreso, cuandoen realidad, el progreso no debe estar reñido con unaracional utilización de los recursos y con una óptimagestión de los residuos que producimos, es decir, conun desarrollo sostenible4,5.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), al-rededor de una cuarta parte del conjunto de las enfer-medades para la población general (la tercera parte enel caso de los niños) y el 23 % de la mortalidad prema-tura a escala mundial se puede atribuir a factores am-bientales6. Otros datos aportados en la Estrategia Eu-ropea de Medio Ambiente y Salud estiman que los fac-tores ambientales suponen el 20% de la incidencia totalde enfermedades7. Por otro lado, el 89% de los ciudada-nos de la Unión Europea expresaron en la encuesta eu-ropea (Eurobarómetro) su preocupación por las reper-cusiones potenciales del medio ambiente sobre susalud8. Además, se cifra en 60.000 las muertes anualesen 124 ciudades europeas debidas a la exposición alargo plazo a la contaminación por partículas por enci-ma de los niveles permitidos9 y en 10 millones el núme-ro de personas que en Europa soportan niveles deruido que les pueden provocar pérdidas auditivas, per-cibiendo molestias relacionadas con el ruido nadamenos que el 25% de la población europea y un 15% dela población declara sufrir trastornos del sueño acausa del ruido10.

La conciencia de todos estos hechos ha posibilitado di-versas iniciativas internacionales, entre las que desta-ca (junto a otras muchas promovidas por otros orga-nismos, como Naciones Unidas o el G-8)11-13 la CartaEuropea sobre el Medio Ambiente y la Salud (Franc-fort, 1989)14, adoptada por los ministros de medio am-biente y salud de la Región Europea de la OMS. Lacarta marcó el comienzo de un proceso que desembo-có en la reunión de Budapest (2004)15 que, con el lema“Un futuro para nuestros niños”, reunió a los represen-tantes políticos de medio ambiente y sanidad de los 52países miembros de la OMS Europa. Los ministrosadoptaron una declaración de la conferencia en la quese contempla la puesta en marcha de un plan de acciónsobre medio ambiente y salud para los niños en Euro-pa (CEHAPE en inglés)16. Como consecuencia, algunosestados han desarrollado planes nacionales de acciónpara el medio ambiente y la salud.

Por su parte, la Unión Europea lleva varios años desa-rrollando políticas de medio ambiente y salud que sehan materializado en diferentes iniciativas políticas ylegislativas destinadas a la protección del medio am-

biente como instrumento de protección de la salud.Entre otras merece especialmente destacarse la Estra-tegia Europea de Medio Ambiente y Salud (SCALE)7,cuyo objetivo general es reducir en Europa las enfer-medades que provocan los factores ambientales, conespecial énfasis en los niños. Esta estrategia está desa-rrollando su primer ciclo a través del Plan de Acciónde Medio Ambiente y Salud (2004-2010), que ha selec-cionado como prioritarias las enfermedades respirato-rias, los trastornos del desarrollo neurológico, el cán-cer y las alteraciones endocrinas17.

EL INFORME DE BASES PARA LAELABORACIÓN DEL PLAN NACIONAL DESALUD Y MEDIO AMBIENTE

Sustentado en estas dos estrategias, el Plan de AcciónEuropeo de Medio Ambiente y Salud, de la Unión Eu-ropea, y el Plan de Acción sobre Medio Ambiente ySalud para los Niños en Europa, de la OMS, se pusie-ron en marcha en España, en 2007, los trabajos necesa-rios para la elaboración del futuro Plan Nacional deSalud y Medio Ambiente. El primer paso consistió endiseñar las bases para la elaboración del plan, para loque se procedió a la firma de un acuerdo de encomien-da de gestión de los Ministerios de Sanidad y Consumoy de Medio Ambiente con el Instituto de Salud CarlosIII (ISCIII). Bajo el liderazgo del Centro Nacional deSanidad Ambiental, perteneciente al ISCIII, se consti-tuyó un comité científico con el propósito fundamentalde redactar el informe de bases para el desarrollo delplan.

Los objetivos del informe, recogidos en el acuerdo deencomienda de gestión, se centraron en los aspectossiguientes:• Identificar los factores de riesgo ambiental que oca-

sionan alteraciones en la salud, con especial énfasisen cáncer, enfermedades respiratorias y alteracionesendocrinas y del desarrollo neurológico.

• Analizar los factores de riesgo con desagregaciónpor comunidades autónomas y provincias.

• Proponer, para cada factor de riesgo identificado yanalizado, el conjunto de medidas más adecuadopara minimizar su impacto.

• Proponer estrategias de actuación coordinada entrela Administración del Estado y las comunidades au-tónomas capaces de afrontar con eficacia los proble-mas sanitario-ambientales que trascienden el ámbitode una comunidad autónoma.

• Proponer modelos organizativos y de actuación ad-ministrativa adecuados para llevar a cabo el Plan Na-cional de Salud y Medio Ambiente.

• Proporcionar elementos para la participación de Espa-ña en el conjunto de iniciativas de la Unión Europea.

El comité científico solicitó la colaboración de un equi-po de expertos para que abordara los temas específi-

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José María Ordóñez Iriarte, Estrella López Martín y Emiliano Aránguez Ruiz

cos más relevantes en materia de salud y medio am-biente. Por un lado, se encargaron informes relativos aalteraciones de salud con implicaciones ambientales,seleccionadas de acuerdo con los criterios de la Estra-tegia Europea de Medio Ambiente y Salud, es decir,cáncer, alteraciones endocrinas, alteraciones del desa-rrollo neurológico y enfermedades respiratorias; y, porotro, los relativos a los principales factores de riesgoambiental para la salud: agua, compuestos químicostóxicos persistentes, campos electromagnéticos, radia-ciones ionizantes, ruido y cambio climático y tempera-turas extremas.

El contenido mínimo que se pedía a los informes delos expertos, además de un diagnóstico en profundi-dad de cada uno de los temas, incluía propuestas decontrol de los factores de riesgo implicados, reco-mendaciones y acciones prioritarias a abordar en losplanes y programas, definiendo objetivos, alcance te-rritorial, actividades y agentes a implicar. Junto a ello,se pedía a los expertos una propuesta de modelos or-ganizativos y de actuación administrativa adecuadospara llevar a cabo el Plan Nacional de Salud y MedioAmbiente.

El presente trabajo resume las propuestas que elcomité científico presentó en el mencionado infor-me de bases, con la idea de que fueran tomadas enconsideración en la elaboración del plan, pues sonmedidas que se derivan del diagnóstico efectuadopor los expertos y entroncan con la idea básica deque la planificación implica necesariamente actua-ción.

PROPUESTA DE ACCIONES, PLANES YPROGRAMAS EN EL MARCO DEL PLANNACIONAL DE SALUD Y MEDIO AMBIENTE

Se plantea construir un edificio, el Plan Nacional deSalud y Medio Ambiente, que albergue las numero-sas iniciativas que se consideran necesarias paraconseguir el objetivo de disponer de un medio am-biente saludable. Pero para que el edificio sea sóli-do ha de elevarse sobre firmes cimientos. Esto estámuy claro en la redacción del informe de bases: sino se dan una serie de condiciones, claramente ex-plicitadas, no se podrá construir nada. Una vez sen-tadas las bases, se puede empezar a hablar de pro-gramas nacionales que aborden los problemas sec-toriales concretos. Ésta es la razón por la que laspropuestas se organizan, por un lado, en medidasgenerales de tipo estructural, algunas de ellas im-prescindibles, y, por otro, en programas específi-cos. No es sólo que esta organización contribuya auna mayor claridad expositiva, es que la propia or-ganización y jerarquización de medidas es una pro-puesta en sí misma en el sentido de que arroja cohe-rencia al futuro plan.

1. Propuesta de medidas estructurales

1.1. Medidas imprescindibles

En primer lugar se señalan las medidas impres-cindibles para iniciar el proceso que conduzca ala elaboración del plan. Se trata de medidas detipo estructural, necesarias para poner en mar-cha los mecanismos que aseguren la viabilidaddel plan.

• Compromiso de mayor implicación y estre-cha colaboración entre los Ministerios de Sa-nidad y Consumo y de Medio Ambiente, en elmomento de abordar la elaboración del PlanNacional de Salud y Medio Ambiente, asegu-rando la participación activa de las Adminis-traciones estatales, autonómicas y locales, asícomo de la sociedad civil.

• Creación de un grupo nacional de coordina-ción encargado de llevar a cabo la elabora-ción del plan dentro de las estructuras organi-zativas existentes.

• Asignación de los fondos económicos necesa-rios para llevar a cabo el plan.

Se trata ni más ni menos que de asegurar la via-bilidad administrativa, política, técnica y finan-ciera mediante los necesarios mecanismos decohesión y coordinación. La estructura territo-rial y administrativa del Estado español haceimprescindible el hincapié en este punto puesson numerosos y dispares los ámbitos técnicosy de decisión.

1.2. Medidas de carácter general

Junto a estas medidas que tienen el atributo decondición sine qua non, se señalan otras, tam-bién estructurales, que no por menos perento-rias son menos importantes.

Es necesario, por un lado, realizar una estima-ción de los costes y beneficios de las accionessobre medio ambiente y salud en todos los pro-cesos de toma de decisiones. Conscientes delcarácter horizontal del medio ambiente y de lasalud, afectables por acciones y por políticas demuy diversa índole, los redactores del informeinciden en la necesidad de que estas políticasinterioricen los costes en términos de salud ymedio ambiente.

Por otro lado, se señala el enorme interés quetendría la aprobación por el Parlamento espa-ñol de la Carta de Salud y Medio Ambiente. Estacarta debería identificar y recoger los derechos

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que tienen los ciudadanos y las responsabilida-des que adquieren para mantener y mejorar lacalidad de la salud.

En la misma línea se encuentra la necesidadde aplicación del concepto de “justicia am-biental”, es decir, el derecho a un desarrollosostenible, productivo, seguro y saludable. Endefinitiva, se trata de que todos los ciudada-nos tengan un trato justo e igualitario en la le-gislación y en las políticas y acciones guber-namentales.

Las consecuencias sobre la salud de las agresio-nes al medio ambiente no son inmediatamentevisibles y normalmente se producen en las per-sonas más sensibles y vulnerables. Entre lossectores más vulnerables hay que destacar a losniños. La población infantil constituye el 30% dela población mundial, pero representa el 100%de nuestro futuro, por lo que su crecimiento ydesarrollo revisten particular importancia. Sisomos capaces de atesorar un medio ambienteseguro y saludable para los niños —quizás elsegmento más vulnerable y sensible de la po-blación—, estaremos haciendo posible un en-torno seguro y saludable para todos en el pre-sente y en el futuro. Por ello se insiste en la ne-cesidad de elaborar específicamente planes deactuación para proteger de forma más precisa aeste vulnerable colectivo.

Hasta aquí, medidas generales que atienden alsustento filosófico, jurídico y ético del plan.

Otro conjunto de medidas, también de caráctergeneral, está relacionado con lo operativo, conlos instrumentos necesarios para afinar el diag-nóstico de las alteraciones de salud de posibleorigen ambiental, de forma que este diagnósticosea más potente y preciso y que pueda aportarconclusiones comparables en el tiempo y en elespacio. Se trata, en primer lugar, del uso y de-sarrollo de los indicadores de salud y medioambiente aprobados por OMS-UE (los llamadosindicadores ENHIS - European Environmentand Health Information System)18, con la mayordesagregación territorial que sea posible y rele-vante a un tiempo. En segundo lugar, se insisteen la necesidad de utilizar los indicadores decarga de enfermedad DALY / AVAD (Disability-Adjusted Life Year /Años de Vida Ajustados porDiscapacidad)19 para el conjunto de enfermeda-des de origen ambiental, con el fin de conocerla magnitud del problema en España. Asímismo, es necesario el desarrollo de metodolo-gías de evaluación de la salud pública ante ries-gos ambientales. Se señala en el informe la con-veniencia de valorar la posibilidad de adecuar a

España la metodología de la evaluación del es-tado de la salud pública (Public Health Assess-ment) de la ATSDR/CDC de Estados Unidos 20 ola metodología de evaluación del impacto sobrela salud (Health Impact Assesment)21 aplicada alos problemas de salud ambiental en el marcodel proyecto ENHIS de la OMS. Se recomiendaademás el uso de otra herramienta aún no sufi-cientemente utilizada en el campo de la saludambiental: los sistemas de información geográ-fica que, junto con los datos procedentes de lasredes de biomonitorización ambiental y huma-na, permitan conocer la distribución tanto defactores de riesgo ambiental como de enferme-dades ambientalmente relacionadas, de maneraque se puedan establecer hipótesis de trabajosobre las exposiciones de riesgo a las que estánsometidas las poblaciones22.

Por último, se señala otra medida de caráctergeneral: la promoción de la presencia de pro-fesionales españoles entre los grupos de ex-pertos internacionales que trabajan en estrate-gias de prevención y control de la contamina-ción, de forma que se asegure el contactodirecto con los foros en los que se llevan acabo las investigaciones más novedosas y seadoptan los acuerdos que, a la postre, se con-vierten en líneas de trabajo que han de seradoptadas en el futuro.

Sobre esta cimentación y con esta estructura seplantea dar forma concreta al edificio del PlanNacional de Salud y Medio Ambiente articulán-dolo a base de programas concretos en áreasprioritarias.

2. Propuesta de programas específicos

Desde cada una de las áreas temáticas en que se es-tructuraron los trabajos para la elaboración del in-forme base —esto es, compuestos químicos peligro-sos, campos electromagnéticos, radiaciones ioni-zantes, ruido, cambio climático y temperaturasextremas, agua, cáncer, alteraciones endocrinas,trastornos del desarrollo neurológico y enfermeda-des respiratorias—, surgieron propuestas de progra-mas de actuación específicos.

Como no podía ser de otra manera, estos progra-mas, aun con enfoques y puntos de vista particula-res, contemplan una misma realidad, un mismoasunto —la relación del medio ambiente y lasalud— con el objetivo de dar forma al plan nacio-nal. Así pues, no se trata de elaborar un inventariode programas inconexos, manidos y tópicos, sinoque, como se ha dicho, se pretende construir un edi-ficio común, con formas y espacios compartidos ycon servicios comunes.

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• Estructura formal común

Los programas que se propongan deberán contarcon una estructura básica configurada con los si-guientes elementos:

• Análisis de la magnitud del problema utilizan-do los indicadores ENHIS y AVAD o, en sucaso, proponiendo el desarrollo de los mis-mos.

• Referencia al marco legislativo en que se sus-tenta y desarrollo de los instrumentos norma-tivos necesarios.

• Objetivos generales y específicos.• Actividades a desarrollar para conseguir los

objetivos. Estas acciones deberán cubrir, almenos, las grandes líneas estratégicas: siste-mas de información y vigilancia, formación delos profesionales, investigación, educación sa-nitaria y coordinación con los profesionalesasistenciales.

• Determinación de los mecanismos más idóne-os para evaluar el nivel de consecución de losobjetivos.

• Financiación. Estos programas deberían tenerun carácter estratégico y por lo tanto, estardotados de una financiación específica porparte de los ministerios implicados, de talforma que se facilite la incorporación de co-munidades autónomas y grandes ayuntamien-tos en su ejecución.

• Espacios compartidos

Dentro de los espacios compartidos que se propo-nen para los diversos programas está la adopciónde medidas legislativas, como la regulación nor-mativa de la coordinación entre las Administracio-nes de sanidad y de medio ambiente mediante lacreación de una comisión nacional, o el estableci-miento de legislación sobre riesgos medioambien-tales con incidencia en salud que provocan unagran preocupación en la población, y para los que,sin embargo, existe un vacío legal (ambientes inte-riores, radiaciones no ionizantes…).

Así mismo, se proponen medidas técnicas de di-versa índole que conforman un espacio comparti-do para todos los programas. Se agrupan estasmedidas en grandes líneas estratégicas.

1. Sistemas de vigilancia

• Establecimiento de sistemas de vigilancia enla población de la exposición a riesgos am-bientales prioritarios (compuestos orgánicospersistentes, radón, contaminantes químicosatmosféricos, alteradores endocrinos, etc.).

• Armonización de las metodologías de medidas

en los sistemas de vigilancia ambiental en elámbito nacional.

• Reforzamiento de los mecanismos de inter-cambio de información con otras redes de vi-gilancia existentes (desarrollo de sistemas in-tegrados de información sanitaria y ambien-tal).

2. Salud ambiental y asistencia sanitaria

• Coordinación entre los ámbitos de la saludambiental y la asistencia sanitaria (atenciónprimaria, enfermería comunitaria, pediatría,servicios hospitalarios especializados, etc.),apoyando líneas de trabajo incipientes comola de las unidades de pediatría ambiental en elámbito asistencial.

• Incorporación al sector asistencial, particular-mente en atención primaria y pediatría, delcomponente ambiental en la valoración de lasenfermedades, de tal forma que se puedan uti-lizar las estructuras asistenciales como un re-curso de información e intervención ante pro-blemas de salud de posible origen ambiental.

• Fortalecimiento de los sistemas de vigilanciamedioambiental en las actividades asistencia-les, basados en la detección de enfermedadesambientalmente relacionadas.

3. Investigación

• Fomento de la investigación básica, clínica yepidemiológica en relación con la contamina-ción ambiental.

• Potenciación del estudio de los efectos de losdiferentes tipos de contaminantes ambientalessobre la morbilidad y mortalidad en España.

• Apoyo, fomento y participación en la investi-gación internacional que se está llevando acabo sobre identificación, normalización deensayos y evaluación del riesgo de los conta-minantes ambientales, especialmente la en-cuadrada en el VII Programa Marco de Investi-gación de la UE23.

4. Formación

• Fomento del conocimiento técnico de los pro-fesionales de la salud sobre la relación entremedio ambiente y salud, siguiendo programasde formación específicos.

• Incorporación de conocimientos sobre siste-mas de calidad en los programas de formación

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de los profesionales sanitarios que trabajan entemas medioambientales.

5. Educación para la salud

• Diseño y aplicación de campañas de informa-ción al ciudadano como herramienta de co-municación del riesgo asociado a los hábitosde vida cotidiana en los que está involucradala relación entre el medio ambiente y lasalud.

• Desarrollo de un programa y guía de acción desalud ambiental escolar que promueva el co-nocimiento de los contaminantes medioam-bientales y sus efectos adversos en los ecosis-temas naturales y en la salud humana.

• Incremento del número de programas deeducación dirigidos a la población en gene-ral que faciliten el reconocimiento de losriesgos y estimulen la participación ciuda-dana en salud ambiental, no sólo en el dise-ño de plan, ya enunciada más arriba, sinoen el día a día de la práctica de la salud pú-blica.

PROGRAMAS ESPECÍFICOS

Con estos mimbres, pero lógicamente con las especifi-cidades necesarias para ser eficientes, se proponeabordar cada uno de los siguientes programas. No sedefinen aquí denominaciones concretas sino líneas detrabajo y se señalan sólo algunos caminos especial-mente relevantes por los que debe circular el futuroplan.

• Programa nacional de seguridad química. Debeintegrar las diferentes líneas estratégicas de actua-ción, nuevas o existentes, respecto a todas las fasesdel ciclo de vida de los productos. Sus objetivos yprioridades estarán alineados con los del ProgramaInternacional de Seguridad Química de NacionesUnidas, los criterios de la OMS, los de la EstrategiaEuropea de Medio Ambiente y Salud y los del Plan deAcción Europeo de Medio Ambiente y Salud, hacien-do especial hincapié en las estrategias sobre dioxi-nas y furanos, alteradores endocrinos, biocidas, sus-tancias recogidas en el convenio de Estocolmo, etc.Sería conveniente que tuviera en cuenta las siguien-tes acciones:• Promoción de la investigación científica sobre los

compuestos químicos y sus efectos sobre la saludhumana, especialmente la centrada en el estudiode los efectos de la exposición combinada y abajas dosis.

• Evaluación de los peligros y riesgos de los nano-materiales.

• Programa nacional de vigilancia sanitaria decontaminación atmosférica que promueva el nece-sario desarrollo de las actividades relacionadas conlos ambientes interiores tanto en espacios públicos(con especial énfasis en residencias de ancianos ycolegios) como en viviendas. Sería conveniente quetuviera en cuenta las siguientes acciones:• Establecimiento de acciones sobre la vigilancia de

la contaminación en ambientes interiores.• Mantenimiento y mejora de la vigilancia sobre los

niveles de contaminantes en el medio ambiente(atmósfera, agua y suelo).

• Programa nacional de gestión integral de losusos del agua, que contribuya a minimizar los ries-gos para la salud asociados al agua, tanto de consu-mo humano como de recreo y residuales, así comoaspectos especialmente preocupantes como la inci-dencia de legionelosis o la ingesta de plomo en la po-blación infantil. Además, las actividades incidirán enla vigilancia epidemiológica y en el desarrollo de unestudio inicial de evaluación de indicadores de aguay salud. Para ello se hace imprescindible la implica-ción y participación de todas las Administraciones.

• Programa nacional de actuación ante extremostérmicos. Revisión del vigente plan de prevención ycontrol que establece las medidas necesarias para re-ducir los efectos asociados a las temperaturas exce-sivas y la coordinación de las instituciones de la Ad-ministración del Estado implicadas. Así mismo elprograma debe proponer las acciones que en estamateria puedan ser realizadas por las comunidadesautónomas y la administración local. Un aspectoesencial de este programa debería ser la implicaciónde los servicios sociales, ya que son las personas ma-yores, especialmente las más desprotegidas, las másvulnerables.

• Programa nacional de vigilancia sanitaria delruido que permita identificar las poblaciones másexpuestas y promueva la normalización de las medi-das por parte de las diferentes administraciones concompetencia en la materia. Sería conveniente que tu-viera en cuenta el inicio de líneas de investigaciónque permitan conocer en profundidad los efectos no-civos de la contaminación acústica y los efectoscombinados con agentes químicos.

• Programa nacional de vigilancia sanitaria de ra-diaciones ionizantes que contemple tanto las fuen-tes naturales como las artificiales con especial énfa-sis en el radón y en las exposiciones de los pacientesen equipos radiológicos.

• Programa nacional de vigilancia sanitaria decampos electromagnéticos que contribuya a la mi-nimización de la exposición a los CEM a través de lasinstalaciones y conducciones eléctricas, de antenas

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(telefonía, radio y televisión) y de algunos electrodo-mésticos emisores de campos intensos. Sería conve-niente que tuviera en cuenta incentivar los estudiosdirigidos a la radioprotección ante radiaciones no io-nizantes, valorando la conveniencia de volver a in-cluir esta materia entre las líneas prioritarias estable-cidas por los organismos públicos de investigaciónestatales y locales.

• Propuesta de diseño y aplicación de sistemas debiomonitorización para el control sanitario decontaminantes prioritarios.

En la propia encomienda de gestión, firmada entrelos Ministerios de Sanidad y de Medio Ambiente conel Instituto de Salud Carlos III, se encarga expresa-mente una “propuesta de diseño y aplicación de sis-temas de biomonitorización para el control de conta-minantes prioritarios”. Por esa razón, el informebase hace especial hincapié en esta propuesta.

Se quiere abordar de forma decidida una de las estra-tegias que se consideran fundamentales en el campode la salud ambiental desde hace mucho tiempo, peroque por sus especiales dificultades técnicas y finan-cieras, y quizás por la competencia que existe entreadministraciones y técnicos en lo que pareciera la ca-rrera por ser los primeros en pisar el suelo de la Luna,se está retardando mucho más allá de lo que la lógicaaconseja. En el marco del plan nacional será sin dudamás fácil afrontar las indudables dificultades.

Lo que se plantea en el informe es, en líneas genera-les, que el sistema de biomonitorización se vincule ala Encuesta Nacional de Salud y que la población ob-jeto de estudio sea la que utiliza el sistema sanitariopúblico. La muestra ha de ser representativa de la va-riabilidad geográfica, socioeconómica, de edad,etnia, raza o sexo. Las matrices a usar serán las másidóneas para analizar la sustancia química de interéso su metabolito, marcando como prioridad el desa-rrollo metodológico necesario para impulsar la utili-zación de matrices no invasivas cuando sea posible.En la elección de las sustancias químicas a determi-nar se debería tener en cuenta una serie de conside-raciones de tipo técnico, social, toxicológico y de ar-monización con los organismos internacionales. Entodo caso, se tendrían en consideración las recomen-daciones del grupo de expertos ESBIO (Expert Teamto Support Biomonitoring in Europe), creado entorno a la estrategia europea de salud y medio am-biente y financiado por la Comisión Europea paraapoyar las iniciativas de control biológico de la expo-sición que surjan en Europa al amparo de dicha es-trategia24.

El diseño del plan de vigilancia de biomarcadores hu-manos de exposición a sustancias químicas en Españarequiere un alto grado de consenso si se quiere estable-

cer a escala nacional, por lo que sería muy beneficiosode cara al resultado final asegurar la participación delmayor número posible de agentes sociales e institucio-nales.

CONCLUSIONES

Podemos establecer, de modo telegráfico, las siguien-tes conclusiones:

1. El edificio del Plan Nacional de Salud y Medio Am-biente ha de ser construido. Coinciden en el tiem-po la conciencia de la necesidad de dotarse de unmedio ambiente más seguro y saludable y la opor-tunidad que representan las estrategias internacio-nales (Unión Europea y región europea de la OMS)en las que está involucrado nuestro país.

2. Hay que edificarlo sobre pilares estables y resisten-tes que se pueden concretar en los conceptos departicipación de la sociedad civil, colaboración in-terinstitucional, cohesión y viabilidad política, téc-nica y financiera.

3. El edificio ha de contar con instalaciones y servi-cios adecuados y eficientes: normativa, sistemasde vigilancia integrados, conexión con los sistemasasistenciales, investigación, formación y comuni-cación del riesgo.

4. Con una distribución de espacios acorde con lasnecesidades detectadas, mediante programas na-cionales de vigilancia y control.

AGRADECIMIENTOS

Más que agradecer, hay que reconocer a las siguientespersonas la autoría del documento de bases para la ela-boración del Plan Nacional de Salud y Medio Ambien-te, del que este artículo no pasa de ser una síntesis ela-borada, con la más modesta de las intenciones, por loscoordinadores técnicos del documento. El equipocompleto es el siguiente:

Comité científico:Presidenta-Coordinadora científica: Rosa Cepeda Casares (Centro Nacional de SanidadAmbiental _ISCIII).Secretario: José Vicente Martí Boscà (Sociedad Española de SaludPública y Administración Sanitaria).Vocales:Ana Fresno Ruiz (Ministerio de Medio Ambiente); Ar-gelia Castaño Calvo (Centro Nacional de Sanidad Am-biental _ ISCIII); Eduardo de la Peña de Torres (Aso-ciación Española de Toxicología); Ferran BallesterDíez (Sociedad Española de Epidemiología); Guadalu-pe Martínez Juárez (Sociedad Española de SanidadAmbiental); Javier Méndez González (Centro Nacionalde Sanidad Ambiental _ ISCIII); Jesús Castro Catalina(Centro Nacional de Sanidad Ambiental _ ISCIII); José

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Frutos García García (Sociedad Española de SanidadAmbiental); Manuel Posada de Paz (Instituto de Inves-tigación en Enfermedades Raras_ ISCIII); Mario Carda-ba Arranz (Ministerio de Sanidad y Consumo); RosalíaFernández Patier (Centro Nacional de Sanidad Am-biental _ ISCIII).

Grupo de expertos:Emiliano Aránguez Ruiz, Leopoldo Arranz y Carrillo deAlbornoz, Julio Díaz Jiménez, Fernando EscorzaMuñoz, Luis García-Marcos Álvarez, Magda Gasull Pa-nadés, José Jesús Guillén Pérez, Jesús Mª IbarluceaMaurolagoitia, Andrés Iriso Calle, Manolis Kogevinas,Cristina Linares Gil, Macrina Martín Delgado, NicolásOlea Serrano, José Mª Ordóñez Iriarte, Juan AntonioOrtega García, Plácido Perera Melero, Mª Luisa PitaToledo, Elisa Puigdomenech Puig, María Tarancón Es-trada, Alejandro Úbeda Maeso, Eugenio Vilanova Gis-bert, Miquel Porta Serra y la Consultora Mensor.

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INTRODUCCIÓN

La sanidad ambiental es un campo de acción específi-co de la salud pública, que incluye el desarrollo y eva-luación de programas de protección de la salud frentea riesgos ambientales desde una perspectiva poblacio-nal1. La Sanidad Ambiental en Andalucía comienza su

andadura en el año 1983. Era una autonomía quenacía, y existía una ilusión enorme en hacer un buentrabajo, en prestar un servicio de calidad a la comuni-dad andaluza. Dos intenciones han latido siempre enel corazón de la sanidad ambiental andaluza, la pro-tección del medio ambiente y la preservación de lasalud pública.

89COLABORACIONES ESPECIALES

RESUMENEn el presente artículo se muestra un retrato de la situación de la sa-nidad ambiental en la Administración de la Junta de Andalucía; seanalizan las fórmulas de gestión implantadas y creamos un espacio dereflexión sobre el ejercicio profesional y el rumbo iniciado con el pro-ceso organizativo en la salud pública andaluza.

La Salud Pública no ha sufrido reestructuración desde el procesode transferencias desde el Estado hacia las comunidades autónomas.Identificamos la extrapolación del modelo de gestión clínico-asisten-cial a las estructuras de salud pública sin ahondar lo suficiente en suorganización y objetivos.

La puesta en práctica de la gestión por procesos ha agudizado laburocracia administrativa y el trabajo en equipo no ha estado precedi-do de alianzas y pactos que generen un sentimiento de pertenencia ala misma organización evitando conflictos profesionales.

Apostamos por fortalecer el papel de los técnicos de sanidad am-biental como referentes en la identificación de las prestaciones desalud ambiental dentro del sistema sanitario público. Para ello propo-nemos la implicación de todos los profesionales en la reforma de la or-ganización y gestión de la salud pública, evolucionar en el ejercicioprofesional creando una especialidad reglada y definir los mapas decompetencias en sus diferentes áreas de capacitación.

PALABRAS CLAVE: Andalucía; salud ambiental; organización sanita-ria; servicios de salud pública; atención primaria; recursos humanos.

ABSTRACTIn the present article is presented a portrait of the situation of the en-vironmental health in the administration of Andalusian Goverment;are analyzed implanted management formulations and we believe areflection space on the professional exercise and the course begunwith the organizational process in the Andalusian public health.

The public health system has not undergone reconstruction fromthe process of transferences from the State towards the autonomousCommunities. We identified the extrapolation of the model clinical-assistance management to the public health structures without del-ving what is sufficient in their organization and objectives.

Setting of business process management (BMP) has got worse theadministrative bureaucracy and the teamwork has not been precededof alliances and agreements that generate feeling of ownership thesame organization to avoid professional conflicts.

We bet on strengthening the paper of the environmental healthtechnicians as referring in the identification of this performances wit-hin public health system. For this propose we need the implication ofall the professionals in the reform of the organization and manage-ment of the health public, to evolve in the professional exercise crea-ting a regulated academic specialty and to define the competencesmaps in their different capabilites areas.

KEY WORDS: Andalucia; environmental health; sanitary organiza-tion; public health services; primary care; human resources.

EL FUTURO DE LA SANIDAD AMBIENTAL ENANDALUCÍA: OPORTUNIDADES DE MEJORA

THE FUTURE OF ENVIRONMENTAL HEALTH INANDALUSIAN REGION: SUITABILITY OF

IMPROVEMENT

José Antonio Ferreras Iglesiasa, Joaquín Jesús Gámez de la Hozb y Alicia Martínez Martínezc

aDistrito Sanitario Jerez-Costa Noroeste. Cádiz. Servicio Andaluz de Salud.bDistrito Sanitario Costa del Sol. Málaga. Servicio Andaluz de Salud.

cSección Sanidad Ambiental. Delegación Provincial de Salud. Sevilla. Consejería de Salud.


Correspondencia: Joaquín Jesús Gámez de la Hoz · Servicio Andaluz de Salud; Distrito Sanitario Costa del Sol; Servicio de Salud Pública ·C/ La Unión, s/n; Las Lagunas 29649 Mijas (Málaga) · [email protected]


EL FUTURO DE LA SANIDAD AMBIENTAL EN ANDALUCÍA: OPORTUNIDADES DE MEJORA

El trabajo intersectorial ha sido una de las característi-cas definitorias del desarrollo de la Sanidad Ambientalen Andalucía. Por la misma materia de trabajo que de-sarrollamos, en la que convergen competencias deotros organismos, como Agricultura, Medio Ambiente,Trabajo, Consumo, confederaciones hidrográficas,Obras Públicas, Turismo, corporaciones provinciales ylocales, asociaciones profesionales y los propios secto-res productivos, la Sanidad Ambiental se ha visto siem-pre necesitada de ese diálogo, de ese entendimientocon otros sectores, con otros puntos de vista distintos,adelantando en la gestión lo que se conoce hoy en díacomo “salud en todas las políticas”.

Por otro lado, estamos seguros de que la Sanidad Am-biental siempre ha ido acompañada por el rigor en losprocedimientos de actuación. Se ha tenido un escrupu-loso cumplimiento de la normativa existente, y con lapromoción permanente de regular ámbitos que esta-ban necesitados de un marco normativo. La utilizacióndesde muy pronto de la programación sanitaria, hadado una solidez y un ordenamiento a las actuacionesen Sanidad Ambiental, que pensamos son evidentes.

Si algo puede caracterizar a la Sanidad Ambiental enAndalucía, y entendemos que en otros territorios tam-bién, es su apertura a distintos campos de conocimien-to científico (biología, química, medicina, microbiolo-gía, ecología, epidemiología, salud laboral, salud públi-ca, física, ingeniería, agrobiología...); a múltiplesprofesiones (médicos, biólogos, farmacéuticos, quími-cos, ATS-DUE, ingenieros…), y también a múltiplesprocedimientos, como la planificación sanitaria, lasredes de vigilancia, la formación y la promoción desalud, los sistemas de información, las redes de alertasanitarias, los convenios de investigación y los mate-riales de divulgación y de conocimiento técnico. Tam-bién es grande el esfuerzo realizado de coordinación ytrabajo en común con otras unidades dentro de laSalud Pública, como la vigilancia epidemiológica, la se-guridad alimentaria, la educación y promoción de lasalud y la salud laboral. También hay que destacar lalabor realizada en la coordinación y el trabajo conjun-to con otras comunidades autónomas, con las que seha trabajado codo con codo en un ambiente de apoyo,lealtad y enriquecimiento mutuo.

Desde la llegada de la democracia, en Andalucía seha registrado un importante avance en la sanidadambiental: en el acceso de la población al suministrosanitariamente seguro del agua de consumo huma-no, a una mejor calidad de las zonas de baño y pisci-nas, publicación de normas para la reutilización deaguas residuales, gestión de residuos sanitarios encentros de salud, mejora en las condiciones higiéni-co-sanitarias de establecimientos públicos (aloja-mientos turísticos, colegios, etc.), especialmente enel control y prevención de la legionelosis, control sa-nitario oficial de empresas y actividades con impac-

to en salud (plagas urbanas, vertidos contaminantes,usuarios de productos químicos, etc.) y mejoras enel nivel de educación sanitaria sobre temas ambien-tales con influencia en la salud.

Todo ello se ha realizado contando con dos inconve-nientes fundamentales, la dificultad de priorizar de laSalud Pública en el sistema sanitario andaluz y la dificul-tad, también, de apoyo a la Sanidad Ambiental dentro dela Salud Pública, frente a otros ámbitos más tradiciona-les como la epidemiología, o la seguridad alimentaria.

Los avances en salud ambiental logrados en Andalucíase han conseguido con el concurso de muchos profe-sionales, y de manera particular por los técnicos de sa-nidad ambiental de la Administración autonómica,quienes han venido coordinando todas las actividadesque, en materia de sanidad ambiental, realizan el con-junto de estructuras que componen los distritos sanita-rios de atención primaria, contribuyendo a la mejoradel estado de salud de la población andaluza. El cono-cimiento y la experiencia acumulada por este colectivoprofesional aporta muchas claves para entender el de-sarrollo actual de la salud pública y las orientacionesen las que se basa nuestra acción.

Sin embargo, los nuevos problemas como el cambio cli-mático, el urbanismo insostenible, el uso indiscrimina-do de productos químicos, la revolución de las tecnolo-gías información y comunicaciones (TIC), la aplicaciónde las nuevas tecnologías a la alimentación, la inmigra-ción, la crisis de los modelos económicos o la globaliza-ción, están dibujando un escenario en la salud públicaque requiere nuevos abordajes y respuestas innovado-ras ante las demandas sociales. Todos estos cambios in-fluyen en la salud individual y colectiva, son veloces y, aveces, poco previsibles, lo que produce insatisfación enlos usuarios de los actuales modelos de prestación deservicios sanitarios. Se tiene la impresión de que las in-tervenciones en salud pública están guiadas por los me-dios de comunicación o incluso no se tiene capacidadde anticipación ante problemas de gran magnitud.Nadie cuestiona que los sistemas de salud contemporá-neos tienen muchos retos pendientes.

Está claro que la reforma de la salud pública en Anda-lucía está en proceso y queda un largo recorrido tantoen su organización, como en sus prestaciones y desa-rrollo profesional. La Sanidad Ambiental no debe que-dar ajena a estas transformaciones para afrontar losnuevos desafíos. Pero a pesar de su limitada visibili-dad, las actividades preventivas como la sanidad am-biental son una solución alternativa a los elevados cos-tes de los servicios asistenciales e incluso posibilitan lareducción de las desigualdades en salud, al actuarsobre sus determinantes2.

Sintetizar la situación actual de la Sanidad Ambientalandaluza y hacia dónde nos dirigimos, es una tarea

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José Antonio Ferreras Iglesias, Joaquín Jesús Gámez de la Hoz y Alicia Martínez Martínez

ardua pues debería reflejar lugares, encuentros, gru-pos de trabajo, congresos, valores profesionales, ade-más de experiencias personales, que exceden el espa-cio de este artículo.

Nuestro objetivo es mostrar una imagen de la situaciónactual de la Sanidad Ambiental en la Administraciónautonómica, analizar el rumbo que ha tomado tras lanuevas fórmulas de gestión sanitaria, creando un espa-cio de reflexión sobre el ejercicio profesional y plante-ar iniciativas para la reactivación de estas prestacionespúblicas que ofrezcan respuestas acordes con los nue-vos retos de la salud pública en la próxima década.

BREVE DESCRIPCIÓN DE LA SANIDADAMBIENTAL EN LA ADMINISTRACIÓNANDALUZA

La Sanidad Ambiental empieza como una pequeña uni-dad en los servicios centrales de la Consejería de Salud,seguida muy pronto de una mínima estructura en las de-legaciones provinciales. Andalucía recibe las competen-cias sanitarias recogidas en la Ley 14/1985 General deSanidad3 hace más de veinte años. Las prestaciones sa-nitarias se organizan fundamentalmente en estructurashospitalarias y centros de atención primaria, gestiona-das por un organismo autónomo llamado Servicio Anda-luz de Salud, dependiente de la Consejería de Salud, dela Junta de Andalucía.

Las prestaciones en salud pública quedaron fragmenta-das y recayeron, por un lado, en los facultativos espe-cialistas en “medicina preventiva y salud pública” queejercen en atención especializada, y por otro, en los sa-nitarios locales “no especialistas” que inicialmenteejercían para los municipios hasta quedar integradosen la red de atención primaria.

Las actividades en salud pública se organizan en tornoa programas de salud definidos por la Dirección Gene-ral de Salud Pública y Participación (hoy con rango deSecretaría General) de la Consejería de Salud, que fijalas directrices de las políticas sanitarias y ejerce la fun-ción normativa. Los distritos sanitarios son las estruc-turas territoriales de atención primaria, responsablesde implantar y desarrollar dichos programas, mediantela planificación de actividades y su evaluación periódi-ca para comprobar el cumplimiento de los objetivosformulados.

Lo que dio impulso al desarrollo de la Sanidad Ambien-tal en Andalucía fue la creación de unos dispositivosde apoyo en la estructura de atención primaria, con laexistencia de profesionales ad hoc en la dirección delos distritos sanitarios identificadas con el desarrollolas funciones de salud pública en sus cuatro vertientes:sanidad ambiental, epidemiología, educación para lasalud y medicamento. Esta estructura se regula inicial-

mente por la Orden, de 2 de septiembre de 1985, por laque se aprueba el Reglamento General de Organiza-ción y Funcionamiento de los Centros de Atención Pri-maria en Andalucía4 y después se consolida medianteel Decreto 195/1995, de 28 de agosto, sobre Ordena-ción de los Servicios de Atención Primaria en Andalu-cía5. Posteriormente, la regulación legal de la categoríaprofesional de técnicos de salud en tales especialida-des ha permitido identificar estas prestaciones desalud pública dentro del sistema sanitario y que tantolos usuarios como los profesionales tengan una con-cepción amplia de la salud pública. La existencia deestos referentes profesionales también ha facilitadotener un excepcional conocimiento del territorio, po-tenciar las relaciones con los municipios y una mayorcercanía con la ciudadanía. El diseño de esta estructu-ra de atención primaria es la base idónea, por su multi-disciplinariedad, para el desarrollo de una Salud Públi-ca plena, potenciando todas y cada una de las áreas detrabajo que posibilita.

Durante todo este período la organización sanitaria seha enfrentado a una serie de alertas con gran impactode salud (brotes de legionelosis, síndrome tóxico, acci-dente minero de Aznalcóllar…), las cuales provocaronuna gran alarma en la población, y que han propiciadoque la salud pública gane un notable espacio en los me-dios de comunicación y en las agendas políticas. Entodas estas situaciones la Salud Pública andaluza hamostrado una efectiva capacidad de respuesta en mo-mentos críticos y ha puesto a prueba su crédito ante laopinión pública.

Debido a éstas y otras intervenciones no tan visibles, eldesarrollo de los diferentes campos de acción de lasalud pública como la sanidad ambiental han experi-mentado un incremento voluminoso de trabajo porqueaquellas no se limitan a estudios de investigación sinoque, principalmente, obedecen a imperativos legalesrelacionados con la protección de la salud pública. Deesta manera, el desarrollo de la salud ambiental y la ne-cesaria adecuación de los profesionales técnicos a larealidad actual han ido en paralelo al cambio de con-cepción operado en la sociedad. La legislación no pro-tege per se, no es más que un instrumento que debenaplicar los profesionales desde sus diferentes ámbitosde actuación.

A pesar de estas contribuciones, la Salud Pública anda-luza ocupa en la actualidad una posición secundaria enel sistema sanitario público y no ha sufrido reestructu-ración desde el proceso de transferencias desde el Es-tado hacia las comunidades autónomas.

Las autoridades políticas han anunciado una ley anda-luza de salud pública destinada a mejorar su funciónsocial, pero paradójicamente no ha seguido un procesode participación profesional y social similar al desarro-llado en Cataluña6 o Madrid7, pues no olvidemos que

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los protagonistas del cambio deben estar implicadosen este proceso.

EL MODELO ORGANIZATIVO DE GESTIÓN DELA SALUD PÚBLICA

En la última década, la relación entre la Consejería deSalud y el Servicio Andaluz de Salud se ha vehiculado através del contrato-programa, que es el marco donde sehacen explícitos los objetivos de la actividad sanitaria yse establecen las actividades de los centros del sistemasanitario público. El modelo de gestión se basa en la cre-ación de unidades de gestión clínica que se centra en laefectividad de las intervenciones, fundamentadas en elliderazgo clínico, la incorporación de la opinión del ciu-dadano, transparencia y el impulso de la I+D, formali-zando el compromiso de los profesionales en un docu-mento llamado acuerdo de gestión. El trabajo en equipo,la gestión por procesos y la dirección por objetivos serí-an los elementos clave del modelo. Este modelo se reco-ge en el Decreto 197/2007, de 3 de julio, por el que se re-gula la estructura, organización y funcionamiento de losservicios de Atención Primaria de Salud8, en el que apa-rece la figura de la unidad de gestión clínica.

Resulta inoportuno y muy extenso exponer aquí el pro-ceso de organización de unidades de gestión en saludpública, pero sin temor a generalizar demasiado, no hacontado con los colectivos profesionales implicados,extrapolando el modelo de gestión clínica al ámbito delas actividades de salud pública, sin que medie un pro-ceso abierto de participación, pactos profesionales, nidebates en foros internos, de manera que se han agru-pado diferentes categorías laborales con distinta pra-xis profesional; por un lado los técnicos de salud9, conrégimen estatutario, y por otro, farmacéuticos y veteri-narios de instituciones sanitarias10, con régimen fun-cionario. Mientras los técnicos de salud desempeñanuna de las funciones esenciales de la salud pública11:desarrollo y evaluación de programas de salud garanti-zando el nivel de calidad, gestionando los recursos yestructuras organizativas, los segundos, realizan fun-ciones de vigilancia, evaluación y gestión sanitarias deriesgos que puedan afectar a la salud de la población.

Podemos preguntarnos si cabe trasladar sin más el mo-delo de gestión por procesos en toda su extensión a lasestructuras de salud pública, dada la necesidad queésta tiene de formas organizativas e instrumentos degestión específicos. La gestión por procesos puede serválida para tareas repetitivas como la inspección sani-taria o procedimientos administrativos de autorizaciónque pueden estar sujetos a estándares de calidad (porejemplo, normas ISO), pero no tiene en cuenta el ca-rácter de servicio a la comunidad que tiene la salud pú-blica, cuáles son las expectativas de los ciudadanos, nila dificultad añadida de medir en términos económicosel beneficio de las intervenciones en la población. Asi-

mismo la carencia de auto-evaluaciones respecto a lacapacidad organizativa y prestación de servicios, ca-racterísticas de organizaciones de calidad, no ha posi-bilitado la implicación de los profesionales de la saludpública, que han quedado ajenos al proceso de acredi-tación de unidades y profesionales.

También puede resultar de utilidad reflexionar sobre sirealmente son extrapolables a los servicios de saludpública los criterios del “eficientismo” exacerbado, tancriticado en el ámbito asistencial, cuando el objetivoprioritario en salud pública es su supervivencia en elsistema sanitario y no economizar unos recursos de losque no dispone, ni se han definido.

Todo ello conduce a un desequilibro en el proceso organi-zativo que olvida que cualquier reforma orgánico-funcio-nal necesita de un tempo adaptativo de los profesionalesa la nueva realidad, y valorar el coste-beneficio sociolabo-ral que ello conlleva. La instauración de unidades de ges-tión mediante “acuerdos”, que paradójicamente no sonvoluntariamente aceptados por los profesionales, se hatraducido en un crecimiento descomunal de la burocra-cia administrativa en relación con cuestiones que no sonprecisamente sanitarias. Es más, si la gestión por proce-sos pretende formas de trabajo horizontales frente a pira-midales, donde los propietarios de los procesos tenganautonomía profesional en la toma de decisiones; la asig-nación de estos procesos o la adjudicación de perfilesprofesionales sin procedimientos conocidos ni métodostransparentes, introduce dudas razonables sobre la arbi-trariedad en la toma de decisiones de los directivos,transformando la gestión por competencias en procedi-mientos de libre designación al margen de los principiosde igualdad, mérito y capacidad, de forma que el profesio-nal no tiene opción a orientar su ejercicio profesional.Por tanto, es imprescindible arbitrar instrumentos parasupervisar la función directiva para estas tomas de deci-siones. Conviene destacar que a la cabeza de la unidad degestión existe un responsable que es elegido directamen-te, sin concurso público ni regulación legal, por el gerentedel distrito/área sanitaria, quedando al arbitrio de ese res-ponsable la adjudicación de los procesos y perfiles profe-sionales sin espacios de consenso en el que ambas partes,directivo-profesional, obtengan beneficios no contra-puestos. La selección del responsable de unidad se pro-duce de entre los profesionales integrantes de la misma,sin poseer experiencia ni capacitación en la gestión deequipos humanos, pero con actitud colaboradora hacia laGerencia, teniendo entre sus cometidos organizar el ho-rario, turno y funciones de los integrantes forzosos de launidad, y lo más controvertido, reemplazar a los profesio-nales de la categoría de técnico de salud, privándoles desus funciones de planificación, evaluación y ejecución delos programas de salud ambiental.

En este punto conviene referirnos al trabajo en equipo,como uno de los ejes de la ordenación de las profesio-nes en el sistema sanitario público.

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Hablar de ejercicio profesional en sanidad ambiental, ypor ende en salud pública, es hablar de equipos de tra-bajo, es decir, no puede trabajarse de forma individual.En la práctica nadie trabaja para sí mismo, o mejordicho, para su colectivo en exclusiva, siempre hay uncompromiso grupal. Esto es una obviedad, pero si nosadentramos en los diferentes campos de acción de lasalud pública notaremos que lo del trabajo en equipotan sólo es una ilusión. Es difícil identificar grupos detrabajo consolidados en salud pública; se realizan lasactividades de siempre pero sin innovaciones sustan-ciales; la coordinación con otras administraciones lo-cales y departamentos autonómicos están esclerotiza-das; no hay canales activos de comunicación con elsector empresarial y agentes sociales que sirvan de re-troalimentación para conocer sus expectativas y mejo-rar las prestaciones del sistema sanitario, etc. Es decir,la salud pública debe rehuir de la administración endo-gámica, para recoger la visión de otros sectores públi-cos y privados, tanto sanitarios como no sanitarios, ysobre todo las prioridades de la población.

La dificultad para implantar estrategias de trabajo enequipo no es una peculiaridad de la salud pública, peroen este ámbito se ha visto agravado por sus anteceden-tes, donde sólo los antiguos sanitarios locales —farma-céuticos y veterinarios— conforman las unidades de vi-gilancia y control en Salud Pública, lo cual constituyeun obstáculo a la constitución de equipos y a la visuali-zación de un objetivo común, ya que los problemasemergidos en salud pública implican ámbitos multi-pro-fesionales e interdisciplinares. Adicionalmente los pro-fesionales que realizan funciones de gestión y evalua-ción en salud pública conforman un conglomerado tanheterogéneo que dificulta apreciar que los objetivosson comunes y que las relaciones interdepartamentalesson imprescindibles. Tampoco se puede compartir quelas estructuras de salud pública no tengan alianzas —que no dependencias— con los servicios asistenciales,lo que unido a lo anterior hace que hoy día muchos deestos profesionales no se reconozcan así mismos comoincluidos en el ámbito de la salud pública.

No se pretende desmerecer los logros conseguidos ensalud pública, pero probablemente se ha avanzadomucho en lo teórico y poco en la práctica interdiscipli-nar, por ello nunca ha sido tan necesario hablar de laimportancia del papel de los técnicos de salud pública,por su conocimiento de la realidad sanitaria y su impli-cación personal en la puesta en valor de la salud públi-ca, por eso ahora estamos obligados a defenderlo.

En el actual pilotaje del nuevo modelo de Salud Públi-ca que se está implantando, los farmacéuticos y veteri-narios, que según la normativa que los regula10 pertene-cen al ámbito funcionarial, pasan a depender de unasunidades de protección de salud, al frente de las cua-les, en la mayoría de los distritos sanitarios, están vete-rinarios que han ejercido funciones de coordinación en

higiene de los alimentos. De manera que la figura deltécnico de sanidad ambiental se reduce a un perfil la-boral eventual, quedando desposeída de las atribucio-nes que actualmente tiene, i.e., coordinar el desarrolloy evaluación de programas de sanidad ambiental, fun-ción que ha sido la que ha posibilitado el desarrollo dela Sanidad Ambiental en Andalucía. Se pierde, con laimplantación de este nuevo modelo, un capital huma-no y de conocimiento en salud ambiental y salud públi-ca de gran valor. Y persistiendo en este modelo, co-menzaremos a notar las consecuencias de esta pérdidaen resultados en salud pública. A esto hay que añadir,la vulneración de unas funciones atribuidas por nor-mativa legal a estos técnicos, así como, el injusto tratoprofesional y humano a personas que han invertidotoda su vida profesional en la mejora de las condicio-nes de salud de los ciudadanos y la preservación delmedio ambiente.

A diferencia de lo que se recoge en el nuevo modelo,consideramos que los técnicos de sanidad ambiental,como profesionales del sistema sanitario público, for-man parte de uno de los pilares fundamentales de la or-ganización de la salud pública, lo que justifica la nece-sidad de consolidar su identidad y fomentar el senti-miento de pertenencia a la institución de la quedependen. Esa identidad convenientemente desarro-llada favorecerá el progreso profesional hacia la exce-lencia y repercutirá en la calidad del servicio a la co-munidad. Pero esto requiere facilitar la práctica capazde asumir la responsabilidad en la planificación, ejecu-ción y evaluación de los programas de salud, lo que sig-nifica según algunos autores12, administrar los recur-sos humanos y materiales para lograr resultados concalidad y eficiencia, así como valorar la estructura,procesos y resultados obtenidos.

Pudiera valorarse como una reflexión caprichosa anteuna típica reacción de resistencia al cambio de los mé-todos de gestión, pero lo cierto es que estamos asis-tiendo a la instauración de fórmulas de trabajo sin con-tar con las aportaciones y el caudal de conocimientosde los principales actores de cualquier organización,que son sus profesionales, desaprovechando la expe-riencia acumulada y su contribución a la vertebraciónde la Salud Pública andaluza desde la primera reformade la atención primaria.

Queda pendiente profundizar sobre nuestra organiza-ción, sus objetivos y las actividades que se deben reali-zar en cada uno de sus niveles para la obtención de losmismos.

Finalmente, con respecto a la dirección por objetivos,la mejor forma de obtener resultados para la gestiónsanitaria no es mediante el control radical de la laborprofesional, pues lo que se produce es la desmotiva-ción y la pérdida del sentido de pertenencia a una orga-nización. El cumplimiento de objetivos puede suponer

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un incentivo y un elemento de motivación para el reco-nocimiento del profesional; pero se produce el efectocontrario cuando la formulación de los mismos se con-vierte en inalcanzables, el cumplimiento de objetivosindividuales no depende exclusivamente del profesio-nal, los métodos de medición se basan en un férreocontrol burocrático y no queda claro cómo se justificala consecución de los mismos; todo se transforma enun mero trámite y volcado de datos en memorias anua-les para cumplir con la acción política.

Se hace necesario definir parámetros de calidad tantopara el equipo, para el profesional como para los bene-ficiarios de la prestación de los servicios, individuo-po-blación, pero sin caer en el “cortoplazismo” y la extre-mada orientación al usuario (hoy redenominado ciuda-dano, antes llamado enfermo), pues se debe tener unaidea clara del rumbo a seguir, valorando la utilidad delos resultados y aplicando adecuadamente el conoci-miento científico.

PERSPECTIVAS Y RETOS PARA EL FUTUROPROFESIONAL

Hablar de reformas organizativas de unidades/servi-cios y calidad de las prestaciones implica conocer ne-cesidades, modelos de gestión de referencia en saludpública y avanzar hacia la consolidación de las presta-ciones de la salud pública hacia el ciudadano confor-me a sus expectativas13.

La sanidad ambiental como ámbito de actuación de lasalud pública, tiene componentes científicos, políti-cos, sociales, económicos, éticos, etc., se hace cadavez un fenómeno más complejo, acrecentado con lasresponsabilidades contraídas con la protección de lasalud pública. Es fundamental lograr una identidadpropia en la sanidad pública, analizando la coheren-cia de los objetivos y su base científica. En efecto laLey de Cohesión y Calidad14 del Sistema Nacional deSalud contempla la sanidad ambiental como una delas prestaciones básicas del sistema sanitario diferen-ciada de las prestaciones en protección de la salud. Yasí lo ha propuesto la Federación Española de Muni-cipios y Provincias (FEMP) en sus aportaciones alproyecto de ley de salud pública del Ministerio de Sa-nidad y Política Social, del Gobierno de España, rei-vindicando la sanidad ambiental como una de lasáreas de actuación con peso específico propio. Paraello es indispensable fortalecer un recurso profesio-nal específico en sanidad ambiental ampliando su tra-dicional campo de acción, como la planificación yevaluación de programas hacia el manejo de otrosinstrumentos y líneas de trabajo más novedosascomo estudios impacto ambiental en salud, redes devigilancia a tiempo real, acreditación profesional, co-misiones técnicas, sistemas de información relacio-nales y multidimensionales, etc.

Pero no queremos perdernos en lo teórico, nos enfren-tamos a nuevos desafíos y problemas, que pueden noser insolubles si entre todos colaboramos en modificarla situación actual:• Es necesario avanzar en la profesionalización de la

salud pública, en la formación reglada y en las com-petencias necesarias para su ejercicio, así como en ladefinición estructural de las administraciones com-petentes. Mantener una actividad científica indepen-diente del poder político exige de una regulación es-pecífica del ejercicio profesional como garante decohesión de la profesión en salud pública. Por ello lacreación de una especialidad de salud pública y susrespectivas áreas de capacitación específica (sani-dad ambiental) para profesionales con titulacionesdiversas puede contribuir a alcanzar un protagonis-mo en consonancia con las restantes prestacionesdel sistema sanitario público.

• Elaborar un mapa de competencias en salud ambien-tal que sirva para impulsar el desarrollo y acredita-ción de la carrera profesional y puesta en valor deaquellos elementos que expliquen y den sentido a lasanidad ambiental.

• Desarrollar convenientemente líneas de trabajo esta-bles para la difusión y comunicación de los resultadosen Sanidad Ambiental, tanto escala científico-técnicacomo divulgativa. Y esto nos incumbe a todos, porquees necesario explicar claramente a la sociedad la con-veniencia de la labor del técnico de sanidad ambiental.

• Impulsar la multidisciplinariedad en salud pública ySanidad Ambiental, rompiendo la estrechez de lasactuales profesiones reconocidas legalmente comosanitarias, equiparando a todos los profesionales(biólogos, químicos, ingenieros, psicólogos, etc.) quedesempeñan sus funciones en la salud pública, reco-nocidas por la Agencia Nacional de Evaluación de laCalidad y Acreditación (ANECA), poniendo fin a lasprerrogativas de determinados colectivos profesio-nales, frente a otros.

• Implicar a todos los profesionales en el modelo degestión y reforma de la salud pública que queremos,haciendo que la toma de decisiones sean comprensi-bles y aceptadas por todos.

Dicho esto, nos gustaría concluir resaltando que lostécnicos de sanidad ambiental hemos recorrido en losúltimos veinte años un largo y difícil camino, pasandodesde la sinceridad hasta la incertidumbre de nuestropropio reconocimiento. Debemos saber hacia dóndevamos y cómo haremos el recorrido.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOEnúm 101, de 29 de abril.

4. Orden de 2 de septiembre de 1985, por la que se apruebael reglamento general de organización y funcionamientode los centros de atención primaria en Andalucía. BOJAnúm. 90, de 19 de septiembre.

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8. Decreto 197/2007, de 3 de julio, por el que se regula la es-tructura, organización y funcionamiento de los serviciosde atención primaria de salud en el ámbito del ServicioAndaluz de Salud. BOJA núm.140, de 17 de julio.

9. Decreto 245/2001, de 6 de noviembre, por el que se creala categoría de técnico de salud de atención primaria enel Servicio Andaluz de Salud. BOJA núm. 137, de 27 denoviembre.

10. Decreto 70/2008, de 26 de febrero, por el que se regula laplantilla orgánica, las funciones, las retribuciones, la jor-nada y horario de trabajo, el acceso y la provisión depuestos de trabajo del Cuerpo Superior Facultativo deInstituciones Sanitarias de la Junta de Andalucía, espe-cialidades de Farmacia y Veterinaria. BOJA núm. 52, de14 de marzo.

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14. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad delSistema Nacional de Salud. BOE núm. 128, de 29 demayo.

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Nada más aceptar la candidatura de Toledo como sedede VIII Congreso Nacional de Sanidad Ambiental, en elverano de 2003, los miembros de la junta directiva dela SESA iniciamos las actividades destinadas a tal fin.Las reuniones preparatorias del evento, celebradas enesa hermosa ciudad, coincidieron con los actos de ho-menaje, en Barcelona y Valencia, dedicados al másdestacado editor médico nacido en España, Félix MartíIbáñez (Cartagena, 1911 - Nueva York, 1972). La concu-rrencia de otro congreso científico siete décadas antes,la ciudad de Toledo y algunas referencias a la salud pú-blica son el origen de esta historia.

1935: UN CONGRESO, UNA CIUDAD, TRESPARTICIPANTES

En 1935 se anunció profusamente en la prensa sanitariaespañola, e incluso en la general, un acontecimientocientífico de gran relieve: la celebración, por primeravez en España, del Congreso Internacional de Historiade la Medicina, del 23 al 29 de septiembre de ese año.

Durante varios números, el prestigioso semanario ElSiglo Médico enmarcó sus páginas con llamadas a losprofesionales para asistir a esta convocatoria. El presi-dente del X Congreso, que se realizó en Madrid aunquesu sesión inaugural tuvo lugar en Toledo, fue un profe-sional de especial relevancia más allá de nuestro país,Gregorio Marañón y Posadillo (Madrid, 1887-1960).Asistirían los más destacados especialistas del mundode una disciplina científica todavía no consolidada enEspaña, pero ya con un núcleo de cultivadores en tornoal catedrático de la Universidad Central, Eduardo Gar-cía del Real (Madrid, 1870-1947), que impartía la asigna-tura Historia Crítica de la Medicina en el doctorado ydirigía la revista homónima; también fue miembro delcomité de honor del congreso. En torno a la historia dela medicina se congregaban los estudios históricos dela sanidad y de la ciencia, incluyendo los dedicados a lasalud pública.

Marañón era la representación popular de la medicinaen España. Recordemos sólo algunos datos: su ingenteobra médica y ensayística, su relevante papel en la en-


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TOLEDO, 1935-2005

TOLEDO, 1935-2005

José Vicente Martí Boscà


Félix Martí Ibáñez y José Goyanes Capdevila, junto con la hermana del primero yotras dos acompañantes, en el X Congreso Internacional de Historia de la Medicina.Toledo-Madrid, 1935.



docrinología, el viaje a Las Hurdes con Alfonso XIII, suparticipación con Ortega y Pérez de Ayala en la funda-ción e impulso de la Agrupación al Servicio de la Repú-blica; también interesa recordar aquí su presidencia dela Liga Española para la Reforma Sexual sobre BasesCientíficas, con la desventurada Hildegart Rodríguez(Madrid, 1914-1933) como secretaria. Era un eruditomédico de orientación liberal (llegó a ser miembro delas Academias Españolas de Medicina, de la Lengua, dela Historia, de Bellas Artes y de Ciencias Exactas, Físi-cas y Naturales, cinco de las siete existentes, así comode prestigiosos organismos internacionales) y de extra-ordinaria popularidad. En el ámbito político tambiénaportó un importante bagaje: sufrió un breve encarcela-miento con Primo de Rivera, ocupó escaño en las Cor-tes Constituyentes de la República y, en diversas ocasio-nes, renunció a ser ministro e incluso a formar gobierno.

Entre los ponentes del congreso estuvo lo más granadode los cultivadores de la historia de la medicina mun-dial, pero un personaje atrae nuestra atención: Henry E.Sigerist (París, 1891 - Pura, Suiza, 1957). Si anotar algu-nos datos biográficos sobre Marañón puede resultar in-necesario, se puede calificar de insensato hacerlo conel considerado por muchos el mejor historiador de lamedicina en el siglo XX, pero para los que nos acercá-bamos a la salud pública a finales de los años setenta,un pequeño libro1 suyo formaba parte de las primeraslecturas profesionales. En 1935, Sigerist gozaba ya deun reconocimiento generalizado. De familia suiza,había estudiado Filología Oriental en la Universidad deZurich y se doctoró en Medicina en Munich, pero dejótanto la práctica hospitalaria como la higiene públicapara dedicarse de pleno a la historia, siempre con ungran componente social. A los 34 años era el directordel prestigioso Instituto de Historia de la Medicina, dela Universidad de Leipzig, sucediendo a su maestro KarlSudhoff. En 1932, ante el impulso del nazismo, dimitiópara ocupar en EE. UU. la dirección del reciente peroya destacado Instituto de Historia de la Medicina, en laUniversidad Johns Hopkins. En los años circundantesal congreso publicó sus trabajos sobre la historia socialde la medicina, precisamente, uno de los primeros fuesu ponencia “L’Histoire de la Medicine et la Sociologiemédicale”, leída en esta reunión científica, y cuyo resu-men se publicó en el libro de actas y en revistas profe-sionales como El Siglo Médico.

Marañón y Sigerist fueron dos personajes bien diferentese incluso divergentes. Marañón fue, sobre todo, un granclínico con destacada producción de ensayos históricos,siempre un defensor de la medicina liberal; Sigerist, uneminente historiador de la medicina social y de los servi-cios sanitarios, maestro de destacados salubristas y deci-dido partidario de la colectivización de la asistencia sani-taria. No sabemos que volvieran a coincidir.

El tercer protagonista, Félix Martí Ibáñez, era en 1935,por el contrario, poco conocido, aunque será el hilo

conductor de esta pequeña historia. Hijo del destacadopedagogo valenciano Félix Martí Alpera, nació en Car-tagena debido al destino profesional de su padre, quefundó allí las primeras escuelas graduadas. Siguiendo asu familia, estudió la carrera de Medicina en Barcelo-na, con muy buenas calificaciones; a continuación,cursó el doctorado y leyó la tesis en Madrid, bajo la di-rección del profesor García del Real, un potente estu-dio titulado Ensayo sobre la Historia de la Psicologíay Fisiología místicas de la India, que fue publicadopor la Universidad Central de Madrid. Pese a su juven-tud, tenía veintidós años cuando se doctoró, ya empe-zaba a destacar por su intensa actividad, lo que le ca-racterizó durante toda su vida. Había publicado el pri-mer trabajo de un doctorando, dedicado al arterenacentista y la medicina, en el número inicial de His-toria Crítica de la Medicina (1933) y más de treinta deartículos, sobre todo en la prensa cultural anarquista,en cuyas organizaciones (CNT y Juventudes Liberta-rias) militaba. También organizaba grupos de debate(11 Club, Asociación de Idealistas Prácticos y Conver-sa Club), participaba en organizaciones sanitarias (elInstituto de Medicina Práctica de Barcelona y sus Ar-chivos; los consultorios gratuitos de la OrganizaciónSanitaria Obrera y su Boletín, la revista de divulgaciónsanitaria Higia…), impartía conferencias y coordina-ba jornadas. La sexología, la psicología médica, la eu-genesia, la historia de la medicina y la filosofía orientaleran los temas de su preferencia. Debe anotarse, conespecial mención, que en su etapa universitaria, enBarcelona, había liderado la Agrupación Escolar Mara-ñón, por el que sentía una gran admiración.

El congreso era un evento muy importante para MartíIbáñez y como tal lo había preparado: presentó cuatrocomunicaciones y participó muy activamente en losdebates, por lo que elaboró unas detalladas reseñaspara las publicaciones en las que colaboraba, bienfuera prensa divulgativa, libertaria o profesional:Higia. Revista Mensual d’Higiene i Divulgació Sa-nitària, Estudios. Revista Ecléctica y Revista de In-formación Terapéutica, en la que tenía encomendadala nueva sección de historia de la medicina. Entabló es-pecial relación con uno de los organizadores del con-greso, el relevante cirujano vascular José GoyanesCapdevila (Monforte, Lugo, 1876 - Santa Cruz de Tene-rife, 1964), médico de gran cultura que también publi-có trabajos sobre historia médica y que leyó su discur-so al congreso en latín. En la fotografía que acompañaeste texto, propiedad de la familia de Martí Ibáñez,aparecen ambos congresistas con la hermana farma-céutica del joven doctor y otras acompañantes; unacopia fue publicada en El Siglo Médico pero sin indica-ción de nombres, aunque Goyanes está identificado enotras fotografías que presentó este sabatino médico.

El congreso fue un éxito en muchos sentidos, ya queentre los más de 300 asistentes acudieron delegadosde 15 periódicos de información general y de 25 pu-

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TOLEDO, 1935 - 2005

blicaciones médicas. La comitiva de congresistasacudió en autobús a Toledo, en cuya plaza de Zocodo-ver recibieron la bienvenida. En el Hospital de laSanta Cruz, Marañón y otras autoridades pronuncia-ron los discursos, pero quizá se debe resaltar la re-cepción que, para finalizar el día inaugural, el afama-do doctor ofreció a los congresistas en su cigarral.Además de las visitas culturales, las sesiones científi-cas fueron alabadas por todos. La prensa señaló a Ma-rañón como el excelente organizador de un congresocon escasos precedentes en España, aunque la dedi-cación de esta reunión científica en su biografía nopasa del par de líneas. Para Martí Ibáñez, que captó laimportancia de la ponencia de Sigerist y pudo conver-sar con él, fueron unos días esenciales, como se refle-ja en sus reseñas, y lo serán más aún en los próximostiempos. Sigerist recordará años más tarde el congre-so y su encuentro con el joven doctor, en una carta alque será sus discípulo y amigo, pero no adelantemosacontecimientos.

TRAYECTORIAS EN TIEMPOS DE GUERRA

Antes de transcurrir un año se produjo el levantamien-to del general Franco y España quedó dividida en doszonas en guerra. Las posturas de los tres protagonistasante ese hecho fueron diferentes.

Marañón, que inicialmente apoyó a la República y delque la ministra libertaria de Sanidad, Federica Mont-seny, afirmó que se le sugirió para el puesto de subse-cretario, se fue distanciando del bando republicano yacabó viajando a Francia a finales de 1936. En París,realizó unas conocidas declaraciones en la prensa enapoyo al bando de Franco y varios artículos; se exilióhasta finales de 1942, ejerciendo la medicina y traba-jando en sus ensayos, especialmente en los históricos.

Martí Ibáñez, que había multiplicado su producción li-teraria y su presencia en el ámbito anarquista, fue de-signado por la CNT como director general de Sanidad yAsistencia Social en la Generalitat, incluso subsecreta-rio en el ministerio que encabezó Montseny, aunque noocupó ese puesto para concentrarse en las actuacionespúblicas en Cataluña. En los diez meses escasos alfrente de la sanidad catalana, realizó importantestransformaciones, la más conocida, aunque no la másimportante, fue la regulación de la interrupción volun-taria del embarazo, que no se produjo en el resto de Es-paña. Al conocer las declaraciones de su maestro, es-cribió un artículo recriminando con dureza su postura,“Los médicos ante la revolución. Réplica al doctor Ma-rañón”, que se publicó en la valenciana Estudios y enla barcelonesa Mi Revista. Finalizó como director ge-neral al cesar la colaboración anarquista en los gobier-nos central y catalán, tras los Hechos de Mayo en Bar-celona, en 1937. Un año después, siendo oficial delejército republicano, fue seleccionado para asistir, re-

presentando a las organizaciones libertarias, a varioscongresos sobre la paz en Norteamérica. De tanta habi-lidad para hablar en público como para escribir artícu-los o relatos, al finalizar los congresos se le encomen-dó una gira de propaganda por los EE. UU., hasta fina-les de 1938, con el soporte de organizaciones localesde apoyo a la República. En ese recorrido, de costa acosta y de sur a norte, plagado de mítines y reunionessolidarias, a mediados de noviembre, estuvo en Balti-more, donde Sigerist desarrollaba su actividad profe-sional, al tiempo que presidía el grupo sanitario deayuda a la República española, el Medical Bureau andNorth American Committee to Aid Spanish Demo-cracy. Con su favor, Martí pronunció algunas conferen-cias en instituciones médicas, entre ellas la Universi-dad Johns Hopkins. Incluso, pocos días antes, según eltestimonio de su compañero en la gira, el entonces de-legado de Juventudes Libertarias, Armando del Moral,tuvieron una audiencia privada en la Casa Blanca,acompañados del embajador español, Fernando de losRíos, con el presidente Roosevelt, que quería conocerde primera mano la evolución de la Guerra Civil, peroimpuso la reserva como condición para celebrarla. Alregreso, visitaron al embajador de la República enParís, el gran salubrista Marcelino Pascua, que les con-firmó la evolución de la contienda y la previsible derro-ta; también supieron que el Gobierno francés prepara-ba campos de prisioneros para los exiliados republica-nos. El 29 de diciembre, pese a todo, cruzaron lafrontera española para reintegrarse a sus respectivasunidades militares. Antes de un mes, las tropas deFranco tomaron Barcelona y, con agilidad, alcanzaronla frontera con Francia. La Guerra Civil había finaliza-do en Cataluña.

LA PAZ FUE DIFÍCIL EN MUCHOS SITIOS

En febrero de 1939, Martí Ibáñez volvió a pasar lafrontera, ahora a pie y en sentido contrario, con losrestos de uno de los cuerpos del ejército republicano.Para evitar los campos de refugiados, tuvo que escon-derse, llegar a París, zona prohibida para los refugia-dos españoles, y pasar a los EE. UU. antes de que ce-rrasen al acceso a los exiliados republicanos. Allí con-taba con el apoyo de Sigerist, que incluso trató deconseguirle un puesto de profesor en su instituto uni-versitario. No pudo ser y, tras pasar dificultades eco-nómicas, trabajó en el departamento médico de varioslaboratorios farmacéuticos, siempre que pudo en elmundo de las publicaciones. En pocos años comenzóa destacar en la sociedad americana: impartió confe-rencias en las facultades de medicina de una decenade países, asistió a varios congresos internacionales ynorteamericanos, y siguió colaborando, al menoshasta finales de la década de los cincuenta, con lasasociaciones de exiliados españoles. En 1950 creó laeditorial MD Publications Inc., en Nueva York, ciudaden cuya facultad de medicina, en 1956, fue nombrado

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profesor y director del Departamento de Historia de laMedicina. Pero su pasión era el mundo de la comuni-cación médica y unos años antes, en 1955, había lanza-do la publicación que fue su gran éxito mundial: MD,The Medical Newsmagazine, revista cultural que llegóa tener otras cuatro ediciones (MD of Canada, MD enEspañol, MD Pacific y MD Australia), con más decuatrocientos mil ejemplares mensuales gratuitos amédicos de todo el mundo, además de varias coleccio-nes de libros, entre ellos textos esenciales de historiade la medicina, y otras revistas médicas. También es-cribió libros de historia de la medicina, ensayos, nove-las y cuentos, acompañados de una ingente cantidadde artículos científicos, divulgativos y de opinión; im-partió más de mil conferencias. Tras años de acudir ala frontera hispano-francesa para ver a sus familiares,sus libros, y luego él mismo, regresaron a España. En1971, Fernando Valera, presidente de la República enel exilio, le propuso, por carta desde París, que acepta-se la representación de la misma en los Estados Uni-dos; Martí Ibáñez alegó su condición de ciudadano es-tadounidense y la carga de trabajo como editor paradeclinar la oferta. Las cartas cruzadas entre ambos seinterrumpieron con la repentina muerte del médicocartagenero. Nunca renunció a su pasado y en la sola-pa de sus libros de plenitud consta el listado de textosimpresos en España, comenzando por su tesis docto-ral y los libros que publicaron las editoriales anarquis-tas. Para muchos expertos en comunicación médica,MD ha sido un éxito no igualado. Cada aniversario desu muerte, Martí Ibáñez recibe un homenaje en la ca-tedral neoyorquina de San Patricio; en vida, acumulónumerosos reconocimientos internacionales. Aunquecon años de retraso, Barcelona y Valencia ya se lo hanotorgado, quizá pronto lo haga su Cartagena natal.

Por su parte, Sigerist siguió desarrollando su relevanteactividad de investigador y profesor de historia de lamedicina, siempre con gran orientación social. Encada ocasión que se debatió, defendió un sistema sani-tario con cobertura universal para los estadouniden-ses. A él, como demostró su discípulo Milton Terris, ledebemos el concepto de salud que años más tarde con-cretó la OMS en su carta fundacional. Pero tras la Gue-rra Mundial, surgieron los problemas para Sigerist: elmacartismo le impidió ocupar cargos públicos y, comocon el nazismo en los años treinta, tuvo que exiliarsede nuevo, ahora de los EE. UU. Volvió a Suiza y se ins-taló en Ticino, en la zona italiana. Fue el primero de lostres protagonistas de esta pequeña historia que falle-ció, mientras trabajaba en el segundo volumen de suobra magna sobre la historia de la medicina. Sus alum-nos han sido los maestros de buen número de los mejo-res salubristas actuales. Uno de los que se proclamódiscípulo suyo, incluso en los tiempos difíciles, fueMartí Ibáñez, cuya editorial publicó obras de Sigerist ytambién le dedicó un libro2, varios artículos y numero-sas notas en sus publicaciones. Le consideraba un qui-jote de los ideales.

Marañón regresó a España en 1942. En un país destro-zado por la Guerra, fue recuperando de forma progre-siva sus actividades: consulta particular, beneficenciaprovincial, cátedra; incluso se incorporó a otras comola dirección del Centro de Investigaciones Biológicas(CSIC). Publicó alguno de sus mejores trabajos de me-dicina, como el Manual de diagnóstico etiológico(1943) o ensayos históricos, como el libro titulado An-tonio Pérez (el hombre, el drama, la época), delmismo año. Recibió homenajes nacionales e interna-cionales, incluso la elección de académico de cienciasde Nueva York.

Su dedicación a la sexología había terminado y cuandovolvió a publicar dos de los textos que más éxito le ha-bían otorgado, Tres ensayos sobre la vida sexual(1926) y Amor, conveniencia y eugenesia (1929) enuna nueva obra, Ensayos sobre la vida sexual3, escritoen 1951, corrigió los conceptos más avanzados “hastaconvertir el ángulo o la voluta en una línea, si se puede,recta”, como afirmó en el prólogo. ¿Rectificación demadurez o efecto de la Longa noite de pedra, usandoel verso del gran poeta Celso Emilio Ferreiro? En cual-quier caso, Marañón fundó, en 1946, el Boletín del Ins-tituto de Patología Médica, que a mediados de la déca-da siguiente comenzó a anotar obras publicadas por laeditorial MD, de Martí Ibáñez; incluso en 1958, Mara-ñón, en una elogiosa reseña, celebró la aparición deCentaur. Essays on the History of Medical Ideas4, unode los mejores libros del exiliado cartagenero. Median-te un amigo común, Martí Ibáñez recibió el original deesta favorable crítica y, siempre generoso, se apresuróa escribir a su antiguo maestro una muy laudatoriacarta en la que le manifestaba sus admiración. No erala primera vez: Centaur, contiene referencias en 12 pá-ginas a Marañón, otras tantas a Sigerist y 19 a Ortega yGasset. En la mayor parte de sus libros americanos yen muchos artículos, Martí Ibáñez reconoció el magis-terio que los tres ejercieron sobre él.

TOLEDO, 2005

Setenta años después del inicio de esta historia, el VIIICongreso Nacional de Sanidad Ambiental, el de Toledo,resultó un éxito sin precedentes en sanidad ambiental.Partíamos de otra reunión científica que había marcadoun hito en nuestra actividad profesional: el VII Congre-so celebrado en Salamanca, que alcanzó algo más dedoscientos participantes. En Toledo se superaron lasprevisiones de participación y asistencia, con 218 co-municaciones y 437 inscritos, por lo que hubo que mo-dificar muchos aspectos de la intendencia: cambiar lasala destinada a los actos plenarios, con aporte de siste-mas de audio y vídeo colectivos, ampliar los serviciosde hostelería y restauración, mejorar las aulas y espa-cios para las comunicaciones, incluso fue necesario ce-rrar la inscripción, cuando ya no se podía garantizar laasistencia en condiciones de suficiente calidad.

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TOLEDO, 1935 - 2005

Muchas fueron las personas que trabajaron para lograrel excelente resultado de nuestro congreso. Este re-cuerdo histórico es la excusa para agradecer pública-mente a todos ellos su esfuerzo, aunque por motivosde espacio sólo podamos nombrar a algunos; en losdos números de 2005 de REVISTA DE SALUD AMBIENTAL secitan todos los que presentaron trabajos o participaronen la organización del evento.

Para comenzar los agradecimientos, queremos enume-rar a los ponentes que nos remitieron el texto de susconferencias y han esperado un plazo excesivo para supublicación: Ana Mª Cameán, Mª del Carmen Cañiza-res, Patricia Cervigón, Julio Díaz, Raquel Fernández,Pedro Galache, Esperanza Menéndez, Paulino Pastor,Pascual Pérez Ballesta, Eduardo de la Peña y JavierSantamarta, y sus colaboradores, tuvieron una pacien-cia exquisita con la REVISTA.

El comité organizador estuvo presidido por MarianoMartínez Cepa, que además consiguió, como directorgeneral de Calidad Ambiental, el apoyo y la participa-ción de profesionales, organismos y empresas medio-ambientales. De él, como delegado autonómico de laSESA y responsable de sanidad ambiental, había parti-do la iniciativa del congreso y con su impulso y con laactividad de Francisco Vargas en la secretaría, siemprecolaborando con la SESA desde cualquier puesto, todoel comité se volcó en la organización del evento. MargaPalau, tesorera de la SESA y del congreso, resolvió consu buen hacer las complejas cuestiones económicas.

Los aspectos científicos estuvieron coordinados por ladirectora general de Salud Pública, Berta Hernándezque, con el apoyo de nuestro compañero Eduardo de laPeña en la secretaría, y del resto del comité científico,asumió la garantía de calidad del congreso, aunque sucolaboración fue más amplia.

Por el Ministerio de Sanidad, que convocó la Comisiónde Salud Pública coincidente con el congreso, asistie-ron Manuel Oñorbe y Fernando Carreras. La cena declausura contó también con la presencia de los direc-tores generales autonómicos de Salud Pública, y con laamable presidencia de Rosario Arévalo, consejera deMedio Ambiente, que acudió con varios directivos desu equipo, entre ellos nuestra compañera MercedesMayoral. Una buena amiga de la SESA, Carmela Moya,entonces y ahora delegada del Gobierno para el PlanNacional sobre Drogas, asistió al acto pese a sus com-promisos.

Casi todos los responsables técnicos de sanidad am-biental de las administraciones públicas participaronen el congreso y, sobre todo, facilitaron la amplia parti-cipación de los profesionales de sus servicios; reseñe-mos a dos en representación del resto: Fernando Ce-brián, recién nombrado jefe del Servicio de SanidadAmbiental, de Castilla-La Mancha, cuya dedicación fue

muy generosa, quedando más que como socio de laSESA como un extraordinario colaborador y amigo, yJesús Gómez Encinas, ahora trabajando en atenciónprimaria, que aportó una importante representacióndel pequeño pero activo Servicio de Salud Medioam-biental extremeño.

Evangelina Aranda, vicerrectora del Campus de Tole-do, facilitó las instalaciones universitarias para las se-siones, participando de forma activa en el comité cien-tífico. En su nombre, el profesor José Antonio Samperfue providencial para solventar cualquier problema enla sede congresual.

La junta directiva trabajó mucho para lograr el éxito deesta reunión científica bienal de la SESA, pero siempreuna persona tiene la responsabilidad de resolver cual-quier problema, tiene que aplicarse plenamente al con-greso. Ese papel le correspondió a Guadalupe Martí-nez. Sabíamos de su profesionalidad y dedicación a laSESA, pero en los dos años de preparación del congre-so conocimos su enorme capacidad de trabajo, su ca-rácter animoso y su buen hacer.

Gracias a todos ellos, a los asistentes y a los socios deSESA, Toledo significó un momento sin precedentesen la sanidad ambiental. ¿Y Sevilla, donde en noviem-bre de 2007 la SESA celebró el siguiente congreso? Esaes otra historia que comentaremos en un próximo nú-mero.

PARA SABER MÁS

Del X Congreso Internacional de Historia de la Medici-na se publicaron sus actas5 y podemos encontrar mu-chas referencias en la prensa, tanto médica como ge-neral; El Siglo Médico le dedicó dos números mono-gráficos6.

Sobre Marañón se han publicado un gran número detrabajos, la Biblioteca Regional de Madrid Joaquín Le-guina ha recogido muchos de ellos en el catálogo de laexposición Gregorio Marañón (1887-1960): un hu-manista madrileño7, celebrada a principios de 2008.Se suele reconocer como su mejor biógrafo a MarinoGómez Santos8, que ha publicado una edición actuali-zada de su biografía en 20019; también tiene un estudio,con amplia iconografía, sobre la íntima relación de Ma-rañón con la ciudad de Toledo10. Para sus aportacionesa la sexología son interesantes los apartados que Efige-nio Amezúa le dedica en su monografía sobre la histo-ria de esta disciplina en España11, en la que tambiéndestina un capítulo a Martí Ibáñez.

De Sigerist existe una amplia bibliografía en variosidiomas; en español tenemos la suerte de disponer delos trabajos del profesor José Mª López Piñero, deforma especial la introducción del primer volumen

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complementario12 de la Colección de Textos ClásicosEspañoles de la Salud Pública, cuidada selección demás de treinta y cinco volúmenes, cuya edición hubie-ra sido importante para el desarrollo de nuestro traba-jo, pero que el Ministerio de Sanidad abandonó tras pu-blicar tan sólo ocho libros. Para su aportación a losservicios de salud puede consultarse el correspondien-te capítulo del libro de Milton Terris13.

Con relación a Martí Ibáñez, publicamos una antologíade sus textos14, con la una pequeña biografía, sus libros yfolletos y las principales referencias a él dedicadas, apor-tando algunas fotografías. En este libro puede leerse lacrítica que escribió Martí sobre las frases de Marañón enapoyo al general Franco desde París. También se haneditado las actas de la jornada que le dedicamos en esemismo homenaje15; en ambas monografías, para conocerla relación entre Martí Ibáñez y Sigerist, son imprescindi-bles los textos del profesor López Piñero, gran conoce-dor de los dos, que llevarán al lector interesado a otrasreferencias específicas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sigerist HE. Hitos en la historia de la salud pública. Mé-xico: Siglo Veintiuno editores; 1981.

2. Martí Ibáñez, F. Henry E. Sigerist on the History of Medi-cine. New York: MD Publications; 1960.

3. Marañón G. Ensayos sobre la vida sexual. Madrid. Edi-ción especial de Laboratorios Pfizer; 1998:11. Facsímilde la cuarta de Espasa-Calpe: Madrid; 1969.

4. Martí Ibáñez F. Centaur. Essays on the History of Medi-cal Ideas. New York: MD Publications; 1958.

5. X Congreso Internacional de Historia de la Medicina.Libro de actas: resúmenes y comunicaciones. Madrid:Bolaños y Aguilar; 1935.

6. Número extraordinario dedicado a propaganda del XCongreso Internacional de Historia de la Medicina. ElSiglo Médico 1935; 4.259, de 27 de julio, y Número espe-cial dedicado al Congreso Internacional de Historia de laMedicina. El Siglo Médico 1935; 4269, de 5 de octubre.

7. Disponible en: http://www.madrid.org/bpcm/servlet/Ser-vidor?opcion=Documento&nombre=guia_gregorio.pdf

8. Gómez Santos M. Vida de Gregorio Marañón. Madrid:Taurus; 1971.

9. Gómez Santos M. Gregorio Marañón. Barcelona: Plaza &Janés; 2001.

10. Gómez Santos M. Marañón y Toledo. Cuenca: Junta deComunidades de Castilla-La Mancha; 1997.

11. Amezúa E. Los hijos de Don Santiago. Paseo por el cascoantiguo de nuestra sexología. Revista Española de Sexo-logía 1993; 59 y 60:13-17 y 127-287.

12. López Piñero JMª. Introducción. Los estudios historico-sociales sobre la medicina. En: Lesky E, selección. Medi-cina social. Estudios y testimonios históricos. Madrid:Ministerio de Sanidad y Consumo; 1984. p. 9-30.

13. Terris M. Henry H. Sigerist: sus contribuciones a la orga-nización de los servicios de salud. En: La revolución epi-demiológica y la medicina social. México: Siglo Veintiu-no editores; 1980.

14. Martí Boscà JV, Rey González A, editores. Antología detextos de Félix Martí Ibáñez. Valencia: Generalitat Valen-ciana; 2004.

15. Martí Boscà JV, Rey González A, editores. Actas del I Sim-posium Internacional Félix Martí Ibáñez: Medicina, His-toria, Sociedad. Valencia: Generalitat Valenciana; 2004.

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CONCLUSIONES DEL IX CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLA DE SANIDADAMBIENTAL

Sesión 1A. Salud y medio ambiente. Políticas am-bientales

El desarrollo no sostenible da lugar, especialmente enlas ciudades, a problemas para la salud, derivados delcambio climático, la contaminación atmosférica yacústica, y la existencia de productos químicos. Portanto, en estos casos se debería intervenir, aplicandomedidas e instrumentos y contar con todos los agen-tes, que tanto de forma directa como indirecta, estánimplicados.

Se manifiesta la necesidad de más cooperación entreadministraciones, como es el caso del REACH y delPlan Nacional de Salud y Medio Ambiente, entre otros.

Se establecen los tres retos de la salud pública que ac-tualmente son: los hábitos y costumbres; las emergen-cias de salud pública y la salud y el medio ambiente.

Se hace necesaria la participación de España en la es-trategia de la Organización Mundial de la Salud (OMS)sobre cambio climático, ahora que el Gobierno de la na-ción ha manifestado su compromiso.

Sesión 1B. Salud y medio ambiente. Políticas am-bientales

El Plan Andaluz de Salud Ambiental responde a unnuevo enfoque de la participación estratégica en mate-ria de salud ambiental en Andalucía, situándola enlínea con los objetivos de la Estrategia Europea sobreMedio Ambiente y Salud y su Plan de Acción.

Se incide en que uno de los principales instrumentosde asegurar la calidad ambiental y sanitaria es la vigi-lancia y control de los contaminantes en áreas indus-triales. Una buena gestión de estas áreas con normati-va propia es la clave para una disminución progresivade sus contaminantes y la sinergia que ellos produceny por tanto, de la calidad sanitaria del entorno.

La relación entre la salud humana y el medio ambien-te es evidentemente compleja. Por ello, disponer deuna información fiable que integre el medio ambientey la salud resulta esencial para identificar tendencias,así como priorizar, desarrollar y evaluar de maneraadecuada las políticas ambientales. Es, pues, en estecontexto donde queda encuadrado el estudio Salud yMedioambiente en la Comunidad Autónoma del

País Vasco. Indicadores 2007. En la medida en que lainformación, la colaboración y la vinculación entrelos agentes implicados para la consecución de unmedio ambiente saludable sea cada vez más clara ypatente, sectores más amplios de la población adop-taran actitudes positivas y comprometidas respecto ala calidad ambiental del medio en el que viven y en elque trabajan.

Sesión 2: Factores ambientales de riesgo

Se manifiesta la importancia de la contaminación delos ambientes interiores, como un problema de saludpública. Pues, el ser humano permanece habitual-mente más de un 95 % de su tiempo en ambientes in-teriores. Son recientes los casos de edificios “inteli-gentes” que, dado su hermetismo, acaban convirtién-dose en edificios enfermos, llegando a causardiversos problemas de salud, entre ellos, la lipoatro-fia muscular.

Habida cuenta de la importancia sanitaria que tienenlos contaminantes presentes dentro de los recintos, sehace necesaria la promulgación de una legislación es-pecífica para ambientes interiores. Esta legislación de-bería contemplar básicamente los siguientes aspectos:espacios donde se aplicaría, contaminantes que se me-dirían, valores límites o de calidad para los mismos ymétodos de análisis.

La sanidad ambiental necesita de la colaboración detodos los agentes, como es el caso del Servicio de Pro-tección de la Naturaleza (Seprona), desde donde sepercibe la preocupación al alza de los ciudadanos pordiversas cuestiones relacionadas con el medio ambien-te y la salud, como: •Las relativas a la alimentación, por la preocupación

sobre los agentes químicos que intervienen en losprocesos agrícolas y de cultivo y abonos, así comopor los productos utilizados para el engorde ilegaldel ganado.

•La contaminación de aguas y atmósfera por el granempleo de combustibles.

Sesión 3. Riesgos físicos

Ante las evidencias de la disminución de la capa deozono se manifiesta la necesidad de realizar campañasinformativas para prevenir el cáncer cutáneo, de evi-tar exposiciones innecesarias, así como de usar méto-dos físicos (camisas, gorros, etc.) y químicos de pro-tección.

Se debe revisar el R. D. 1002/ 2007, de 17 de septiem-bre, a fin de no permitir el uso de cabinas UV-B < 295

NOTICIAS

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NOTICIAS SESA

nm. De igual modo, las comunidades autónomas debe-rán legislar sobre la prevención y control de las radia-ciones UV.

Se evidencia que la exposición continua al ruido esmás perjudicial que la intermitente y que los efectossobre la salud dependen más de la frecuencia que de laintensidad.

Se incide sobre los efectos a largo plazo en usuarios dereproductores de música (MP3, MP4 etc.) y aunque sereconoce la dificultad de modificar los hábitos de losjóvenes, se indica la necesidad de realizar campañasinformativas.

Sesión 4. Riesgos biológicos. Prevencion y con-trol de la legionelosis

La Guía Técnica para la Prevención y Control de laLegionelosis pretende facilitar el trabajo del personalimplicado en las labores de prevención y control de lalegionelosis, e incluye nuevos protocolos para las ins-talaciones asociadas a la proliferación, diseminación,brotes o casos de enfermedad.

El diseño de las instalaciones en prevención de legio-nelosis debería contemplar el ahorro y eficiencia ener-gética de las mismas.

Nuestro país, tanto en el ámbito estatal como auto-nómico, dispone de un buen marco normativo parala prevención de legionelosis. Sin embargo, quedantodavía aspectos para homogeneizar criterios queresulten iguales para todas las comunidades autó-nomas.

Sesión 5. Riesgos químicos

El Reglamento REACH es claramente una oportunidadpara reducir el número de productos químicos relacio-nados con enfermedades, especialmente aquellos quetienen efecto cancerígeno, mutagénico y en la repro-ducción.

El REACH obligará a una relación más estrecha entreel Ministerio de Sanidad y Consumo, que actuará comocoordinador, y las diferentes comunidades autónomas,que deben implantar de forma coordinada y armoniza-da y tal como el propio reglamento establece. El pri-mer informe, previsto para 1 de julio de 2010, será en-viado a la Agencia Europea de Sustancias y Prepara-dos Químicos (ECHA).

Tras un arduo trabajo realizado por un comité de ex-pertos, se aprobó el 2 de febrero de 2007, el plan nacio-nal para el cumplimiento del convenio de Estocolmosobre contaminantes orgánicos persistentes, con el ob-jetivo de eliminar, restringir o minimizar, en su caso, lapresencia de los mismos.

Se hace necesario establecer un programa de segui-miento de contaminantes químicos en población hu-mana. Actualmente, se ha establecido una enco-mienda de gestión entre el Instituto de Salud CarlosIII y el Ministerio de Medio Ambiente para dar co-mienzo a un programa mínimo de seguimiento enhumanos de estos contaminantes, establecido por laUnión Europea. Se espera que esta iniciativa tengaun efecto dinamizador que posibilite en un futuroampliar este seguimiento a un mayor número decontaminantes.

Otras sesiones

En una reunión espontánea al congreso, de jefes deservicio de sanidad ambiental de las comunidadesautónomas, se ha puesto de manifiesto la preocupa-ción y el desacuerdo con los criterios que se estable-cen en el borrador de R. D., de 3 de octubre de 2007,para los distintos usos del agua residual depurada,por la ausencia de criterios sanitarios para la protec-ción de la salud.

Sevilla 28, 29 y 30 de noviembre de 2007

PRESENTACIÓN DEL X CONGRESO ESPAÑOLY I IBEROAMERICANO DE SANIDADAMBIENTAL

Nos complace presentaros el X Congreso Español y I Iberoamericano de Sanidad Ambiental, organizadopor la Sociedad Española de Sanidad Ambiental(SESA) en colaboración con la Consellería de Sanida-de, de la Xunta de Galicia que, bajo el lema “La innova-ción: instrumento para la sanidad ambiental”, se cele-brará del 28 al 30 de octubre en la ciudad de A Coruña.La primera novedad que queremos reseñar es la de queeste congreso es el primero iberoamericano. La SESAquiere tender puentes profesionales y, por qué no, afec-tivos, con todos aquellos compañeros que en Iberoa-mérica trabajan en el mundo de la sanidad ambiental,peleando por minimizar los factores de riesgos am-bientales.

Como siempre, la SESA pretende configurar un progra-ma científico que resulte atractivo y que responda al in-terés y a las necesidades, tanto de los socios como dela sociedad en general. En este X Congreso Español y I Iberoamericano se abordarán todo un conjunto deretos que se nos están ya planteando y otros que se di-bujan en el cercano horizonte. De qué herramientasdisponemos para abordar los problemas sanitario-am-bientales, cómo influye la planificación del territorioen la salud, el estado del conocimiento de los proble-mas ambientales más clásicos, pero no por ello menosrelevantes, las radiaciones naturales y el cambio climá-tico. Todo ello constituye uno de los vértices de estecongreso.

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El otro gran vértice, en el que nos apoyamos parallevar a cabo este congreso, es sin duda el conjuntode aportaciones científicas que haréis, bien enforma de comunicación oral bien en forma de comu-nicación en cartel, que van a contribuir a intercam-biar las ricas experiencias que el día a día nos trae.Las áreas temáticas son amplias y variadas; por ello,encontraréis mesas diversas y exposiciones de car-teles abundantes, que nos gustará compartir consus autores.

Para que el edificio del X Congreso Español y I Iberoa-mericano se sujete con firmeza y no quede al albur delos malos vientos, falta al menos el tercer vértice. Estevértice sin duda es el elemento lúdico que debe presi-dir el encuentro: la visita guiada a la ciudad, la cena degala, la rica cultura gastronómica de Galicia y los en-cuentros con amigos que hace mucho que no vemos,las promesas de frecuentarnos, conocernos y cuidar-nos más, la alegría de compartir nuestro tiempo y espa-cio del congreso.

Poco a poco nuestra presencia como técnicos de saludpública que somos se ve más reconocida, no sólo pornuestros propios colegas de otras disciplinas como laepidemiología, la promoción o la prevención de lasalud, sino también por el conjunto de ciudadanos, quea la postre es a quienes nos debemos. La sanidad am-biental ha empezado a dejar de ser el “cajón de sastre”que no encajaba en los otros servicios de salud públi-ca, para tener cada vez más claro cuál es nuestropapel, nuestra cartera de servicios, nuestras demandasde formación.

Existe una sensibilidad social sobre el medio ambien-te, existe cada vez más investigación propia autóctonay existe, por tanto, más experiencia sobre el abordajede los problemas ambientales con repercusión en lasalud. Todo ello está incidiendo de forma positiva enlas instituciones, de tal forma que desde la Unión Eu-ropea se ha planteado la Estrategia Europea de MedioAmbiente y Salud; la Organización Mundial de laSalud, en su IV Conferencia Ministerial sobre Salud yMedio Ambiente, celebrada en Budapest, con el lema“El futuro de nuestros niños”, volvió a poner a éstoscomo población especialmente susceptible, instandoa protegerles de los riesgos ambientales lanzando unplan específico, el Plan Nacional de Salud y MedioAmbiente que el Ministerio de Sanidad y Consumotiene redactado y que puede ser un faro que marquecaminos; el desarrollo de indicadores de salud am-biental, que proporcionarán elementos para conocerdónde estamos, cómo estamos y a dónde queremosllegar; etc.

En fin, queridos amigos y colegas. El camino de la sani-dad ambiental se vislumbra como más cierto en este co-mienzo de siglo y merece la pena que nos dediquemos ala tarea. Esperamos que los contenidos del X Congreso

Español y I Iberoamericano y las experiencias que de élsaquéis os resulten plenamente satisfactorios.

José Vicente Martí BoscàPresidente de la SESA

Ángel Gómez AmorínPresidente del Comité Organizador

José María Ordóñez IriartePresidente del Comité Científico

RENOVACIÓN DE LA WEB DE SESA

El 7 de julio de 2008 entró en funcionamiento lanueva web de la Sociedad Española de Sanidad Am-biental, que sigue conservando la misma dirección:www.sanidadambiental.com

Esta web renovada de la Sociedad ha supuesto un salto,tanto cualitativo como cuantitativo y de actualización per-manente de la información, siendo una referencia mundialde consulta en el ámbito de la sanidad ambiental de hablahispana, aunque dispone también de mucha informaciónen idioma inglés. Simplemente, tecleando las palabras sa-nidad ambiental en cualquiera de los principales busca-dores de la red, te encontrarás como la primera de las re-ferencias es la página web de nuestra sociedad.

Tiene las siguientes secciones:

• SESA• ¿Quiénes somos? • Estatutos • Junta directiva • Delegados • Afiliación • Juntas de gobierno anteriores • Emblemas de oro y plata

• Revista de Salud Ambiental

• Legislación • Aguas • Aire • Biocidas • Campos electromagnéticos • Legionelosis • Medio ambiente • Productos químicos • Radiaciones ionizantes • Ruido • Suelos

• Enlaces • Instituciones y organismos españoles • Instituciones y organismos internacionales • Sociedades científicas y otros recursos

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• Instituciones europeas• Naciones Unidas• OCDE

• Nacional • Administración Central • Comunidades Autónomas • Documentos SESA

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• Temas• Agua • Aire • Alimentos • Cambio climático • Cursos • Empleo • Gripe

• Legionella • Medio ambiente • Noticias • Plagas • Radiaciones• REACH • Reuniones• Salud• Salud infantil• Seguridad química• Suelo

Te aconsejo que la visites y des una vuelta por sus nu-merosas secciones en las que hay vertida mucha y va-liosa información de consulta, que sin duda será de tuinterés.

Además, pinchando en la sección Contacto, te animoa que por correo electrónico nos envíes los materia-les novedosos de tu administración, empresa u orga-nismo, los actos que conozcas que puedan ser intere-santes en el ámbito de la sanidad ambiental, asícomo tus comentarios y sugerencias para la mejorade la web.

Ricardo Iglesias GarcíaSecretario general de la Sociedad

Española de Sanidad Ambiental

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Telf: 911 10 37 53 · [email protected]

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• Cuotas: 45 € para los socios numerarios; 400 € para los socios colaboradores.



NORMAS DE PUBLICACIÓN

Rev. salud ambient. 2008;8(2): 57-. ISSN 1577-9572

Rev. salud ambient. (Internet) 2008;8(2): 57-. ISSN 1697-2791

TIPOS DE ARTÍCULOSREVISTA DE SALUD AMBIENTAL consta de las siguientes secciones:

• OriginalesTrabajos de investigación, artículos de revisión y estudios de casos y análisis de actuacio-nes sobre salud y medio ambiente (sanidad ambiental, higiene alimentaria, salud laboral,laboratorios de salud pública y toxicología). Tendrán la siguiente estructura: resumen, pa-labras clave, texto (introducción, material y métodos, resultados y discusión), agradeci-mientos y bibliografía. La extensión máxima del texto será de 12 hojas tamaño DIN-A4,mecanografiadas a doble espacio, utilizando letra Arial 11, admitiéndose un máximo deseis figuras y seis tablas. Es aconsejable que el número de autores no sobrepase los seis.

• Colaboraciones especialesEl texto tendrá una extensión máxima de 15 hojas de tamaño DIN-A4, mecanografiadas adoble espacio, utilizando letra Arial 11. La bibliografía no será superior a las 100 citas.Opcionalmente el trabajo podrá incluir tablas y figuras.

• Noticias SESASección dedicada a las actividades y proyectos concretos de la Sociedad y a proporcionara los asociados información de interés técnico o normativo.

• Otras seccionesREVISTA DE SALUD AMBIENTAL incluye otras secciones tales como editoriales, cartas al direc-tor, recensiones de libros, etc.

ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOSLas siguientes normas de publicación son un resumen de los “Requisitos de uniformidadpara manuscritos presentados a revistas biomédicas” (estilo Vancouver) 5ª edición, elabora-dos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, publicadas en: Rev EspSalud Pública 1997; 71:89-102.

Los manuscritos, con la correspondiente numeración, se presentarán de acuerdo al siguien-te orden: página del título, resumen, texto, bibliografía, tablas, pies de figuras y figuras.

• Página del títuloEn esta página se indicarán los siguientes datos:• Título del artículo (conciso pero informativo).• Nombre y dos apellidos de cada uno de los autores.• Nombre completo del centro de trabajo de cada uno de los autores.• Nombre y dirección completa, del responsable del trabajo o del primer autor, incluyen-

do número de teléfono y del telefax y dirección del correo electrónico si dispone de ella.• Becas o ayudas para la subvención del trabajo y otras especificaciones, cuando se consi-

dere necesario.

• Resumen y palabras claveSe incluirá en la segunda página, con una extensión máxima de 250 palabras. Se describi-rá de forma concisa el motivo de la investigación, la manera de llevar a cabo la misma, losresultados más destacados y las principales conclusiones del trabajo.

Debajo del resumen se especificarán de 3 a 10 palabras clave que identifiquen el conteni-do del trabajo para su inclusión en los repertorios y bases de datos.

Tanto el título como el resumen y las palabras clave deben ir acompañadas de su traduc-ción al inglés.

• TextoLas páginas siguientes serán las dedicadas al texto del artículo. Los artículos originalesdeben ir divididos en los siguientes apartados: Introducción, Material y métodos, Resulta-dos y Discusión. Algún tipo de artículos, como revisiones, presentaciones de casos, etc,pueden precisar otro formato diferente.

• Introducción. Debe indicar con claridad y de forma resumida los fundamentos del tra-bajo y la finalidad del mismo, no incluyendo datos o conclusiones del trabajo que se pu-blica.

• Material y métodos. Debe describir claramente la metodología utilizada, incluyendola selección de personas o material estudiado, indicando los métodos, aparatos y/o pro-cedimientos con suficiente detalle para permitir reproducir el estudio a otros investiga-dores. Se expondrán los métodos estadísticos y de laboratorio empleados.Cuando se trate de trabajos experimentales en los que se hayan utilizado grupos huma-nos o animales, indicar las normas éticas seguidas por los autores. Los estudios experi-mentales en humanos deberán contar con la correspondiente aprobación.Cuando se haga referencia a productos químicos o medicamentos debe indicarse elnombre genérico.

• Resultados. Los resultados deben ser concisos y claros, incluyendo el mínimo necesa-rio de tablas y figuras, de modo que no exista repetición de datos en el texto, y en las fi-guras y tablas.

• Discusión. Se considerarán los resultados presentados comparándolos con otros publica-dos, así como las conclusiones y aplicaciones. No deberán repetirse con detalle los resulta-dos del apartado anterior y las conclusiones se apoyarán en los resultados del trabajo.

• AgradecimientosCuando se considere necesario se citará a las personas, centros o entidades que hayan co-laborado en la realización del trabajo sin llegar a la calificación de autor.

• BibliografíaLas referencias bibliográficas se presentarán según el orden de aparición en el texto conla correspondiente numeración correlativa en números arábigos en superíndices. A conti-nuación citamos algunos ejemplos:

• Artículos de revistasVega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart Transplantation is associated with an increased risk forpancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3.

• Libros y otras monografiasRingsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 20 ed. Albany (NY):Delmar Publishers;1996.Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid programme. Washing-ton (DC): The Institute; 1992.

• Capítulo de libroPhillips SJ, Whisnant JP. Hypertensión and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editores.Hypertensión: pathophysiology, diagnosis and management. 20 ed. Nueva York: RavenPress;1995. p. 465-78.

• Actas de conferenciasKimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophisiology.Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophisiology;1995 Oct 15-19; Kyoto, Japón. Amsterdam: Elsevier; 1996.

• Documentos legalesReal Decreto 202/2000, de 11 de febrero, por el que se establecen las normas relativas alos manipuladores de alimentos. BOE núm. 48, de 25 de febrero.

• InternetDonaldson L, May R. Health implications of genetically modified foods. 1999, Disponibleen: www.doh.gov.uk/gmfood.htm.

• TablasLas tablas se presentarán en hojas aparte del texto, una hoja por tabla, numeradas corre-lativamente con números arábigos, título en la parte superior y con las pertinentes notasexplicativas al pie.

• FigurasDeberán ir numeradas consecutivamente, según el orden de aparición en el texto, en nú-meros arábigos. El pie contendrá la información necesaria para interpretar correcta-mente la figura sin recurrir al texto.

PRESENTACIÓN DE MANUSCRITOS Y PROCESO EDITORIALLos manuscritos se enviarán por triplicado a REVISTA DE SALUD AMBIENTAL, mecanografiadosa doble espacio, utilizando letra tipo Arial 11, en folios DIN A4, dejando márgenes laterales,superior e inferior de 2,5 cm. Se acompañarán de una carta de presentación, firmada portodos los autores, en la que se solicitará la evaluación de los mismos para su publicación enalguna de las secciones de la revista, con indicación expresa de tratarse de un trabajo origi-nal, no haber sido difundido ni publicado anteriormente, excepto en forma de resumen, yúnicamente ser enviado a REVISTA DE SALUD AMBIENTAL para su evaluación y publicación.

La redacción de REVISTA DE SALUD AMBIENTAL acusará recibo a los autores de los trabajos quele lleguen y posteriormente informará de su aceptación o rechazo.

Los manuscritos serán revisados de forma anónima por evaluadores externos. La redacciónde REVISTA DE SALUD AMBIENTAL se reserva el derecho de rechazar los artículos que no juzgueapropiados para su publicación, así como el de introducir modificaciones de estilo paraadaptarse a las normas de publicación, comprometiéndose a respetar el contenido del origi-nal.

El manuscrito definitivo será enviado por los autores por duplicado, incluyendo el corres-pondiente disquete e indicando el programa utilizado.

Cuando el artículo se halle en prensa, el autor recibirá las pruebas impresas para su correc-ción, que deberá devolver a la redacción de la revista dentro de las 72 horas siguientes a surecepción.

REVISTA DE SALUD AMBIENTAL no devolverá los manuscritos originales, hayan sido aceptadoso no para su publicación.

Una vez publicado cada número de REVISTA DE SALUD AMBIENTAL, los autores de los trabajospublicados en él recibirán cada uno dos ejemplares del mismo.

RESPONSABILIDADES ÉTICASSe incluirá el permiso de publicación por parte de la institución que haya financiado la in-vestigación, si procede.

El envío del manuscrito implica que éste no ha sido publicado anteriormente y que no estáconsiderándose para su publicación en otra revista, libro, etc.

La responsabilidad de obtener los correspondientes permisos para reproducir parcialmentematerial de otras publicaciones corresponde a los autores.

REVISTA DE SALUD AMBIENTAL declina cualquier responsabilidad sobre posibles conflictos de-rivados de la autoría de los trabajos que se publiquen

REVISTA DE SALUD AMBIENTAL no acepta la responsabilidad de las afirmaciones realizadas porlos autores.

COPYRIGTH. Cuando el manuscrito es aceptado para su publicación, los autores cedende forma automática el copyright a la Sociedad Española de Sanidad Ambiental. Ningu-no de los trabajos publicados en REVISTA DE SALUD AMBIENTAL, podrá ser reproducido,total o parcialmente, sin la autorización escrita de la Sociedad Española de Sanidad Am-biental.

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