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¿ES VIABLE EL

CONDUCTISMO EN EL

SIGLO XXI? Por Telmo Eduardo Peña Correal

Cuando empecé a estudiar psicología en la Universidad Javeriana de Bogotá recuerdo

que en el primer año estudiábamos Psicología General y se mencionó al conductismo

y a Skinner. La profesora había recibido una formación psicodinámica y nos presentó

al conductismo como una escuela antigua, del mismo nivel

y época que el estructuralismo y la gestalt y cuyo principal

importancia era histórica, pero que en aquel

momento—estoy hablando de 1969 no tenía vigencia.

Presumo que a muchos de mis colegas les pudo haber

pasado algo parecido en ese entonces, cuando el auge del

conductismo aún no había llegado a Colombia. Esa manera

de percibir al conductismo desapareció entre nosotros en los

años 70, cuando el conductismo se empezó a enseñar

profusamente en nuestras universidades y este enfoque se convirtió en predominante en varias escuelas de psicología.

Sin embargo, ese auge pasó. En los años 80 el conductismo

fue rápidamente reemplazado por el eclecticismo y

finalmente por diferentes versiones del cognoscitivismo. Para muchos conductistas el

paso fue a través del conductismo cognoscitivista, mientras que para los no

conductistas el paso ocurrió directamente a través de Piaget o la llamada «ciencia

cognitiva». Por eso hoy me pregunto, ¿qué futuro tiene el conductismo en este nuevo siglo? ¿Es viable? ¿Qué queda del conductismo original?

Para proponer una respuesta a estas cuestiones trataré primero de caracterizar eso

que se llama conductismo, empezando por hacer algunas precisiones en su definición, para luego señalar sus principales características.

1. El conductismo no pretende ser una teoría científica para la psicología. El

conductismo, como lo dice el mismo Skinner (1974/1975) no es la ciencia del

comportamiento humano sino la filosofía de esa ciencia. Cuando nos referimos

a una filosofía de la psicología, nos referimos al planteamiento de una serie

de supuestos sistémicos y metasistémicos sobre lo que es la psicología, sobre

lo que es la ciencia, sobre la manera de construir el conocimiento científico, e

incluso supuestos de orden ontológico sobre lo que se considera real o no.

2. Ni la filosofía conductista, ni las teorías consistentes con esa filosofía

corresponden a un conjunto organizado y homogéneo. Como lo dice Zuriff

(1985), siguiendo a Wittgenstein: al mirar una fotografía de una familia

grande, uno puede notar que aunque no todos los miembros tienen la misma

nariz, los mismos ojos, o boca, hay una similitud en las características que

constituye el aire de familia. Cada miembro de la familia comparte el parecido,

aunque no hay una característica que sea compartida por todos. Algunos

miembros muestran el «aire» de familia muy marcadamente, mientras que

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otros lo tienen tan débil que parecen de la familia sólo en el contexto de la

fotografía. Así también, puede considerarse que los conductistas comparten

cierto aire de familia. Aunque no pueden identificarse por un conjunto estricto

de propiedades necesarias y suficientes, pueden reconocerse por el aire de

familia: un conjunto de características que se sobreponen entre sí, algunos

ligados por lazos de semejanza y otros por asociación histórica. Algunas de

estas características son más importantes y relevantes que otras para definir

al conductismo.

Características más sobresalientes del movimiento conductista.

1. La psicología es una ciencia natural. Con esto lo que se quiere decir no es otra

cosa que la psicología, como cualquier otra ciencia, estudia fenómenos

«mundanos», es decir fenómenos que no son trascendentales y que son

susceptibles de ser conocidos y que tienen regularidades que pueden ser

estudiadas y formuladas. Afirmar que la psicología es una ciencia natural está

en oposición a la tradición racionalista según la cual la psicología en el mejor

de los casos podría ser una fenomenología. Sin embargo, ello no se opone a

la afirmación de que la psicología pueda ser también una ciencia social,

teniendo en cuenta que la conducta humana es moldeada, estructurada y

valorada socialmente (Ribes, 1990). Lo natural y lo social no son dos extremos

de un continuo, antes bien, lo social es parte y parcela del mundo natural. En

este contexto, el antónimo de lo natural es lo sobre o preternatural, no lo

social.

2. Se comparte un criterio pragmático de verdad. La mayor parte de los

conductistas comparten la idea pragmatista de que el conocimiento verdadero

es el conocimiento efectivo. Como decía James (1907): «La verdad es lo que

funciona» (Truth is what works). Efectivamente, las ciencias, y la psicología

con ellas, pretenden conocer y explicar su objeto de estudio. ¿Cuáles son las

teorías o las hipótesis que se buscan desde el conductismo? Aquellas que son

efectivas en el sentido el que tienen implicaciones empíricas. Si una teoría no

tiene implicaciones empíricas (al nivel de los hechos), entonces esa teoría es

inane y por tanto debemos buscar explicaciones alternativas. Como lo señala

el mismo James (1907, Lecture VI): «Las ideas verdaderas son aquellas que

podemos asimilar, validar, corroborar y verificar. Las ideas falsas son aquellas

que no»1. Esto significa que una teoría es verdadera desde el punto de vista

pragmático si esa teoría tiene implicaciones empíricas.

3. El control de la conducta es una de las metas. El concepto de control merece

una pequeña reflexión. Pocos conceptos han recibido tan mala prensa como

éste. Se ha dicho, por ejemplo, que lo que hay detrás de esta afirmación es

un intento manipulativo y autoritario de parte del conductismo y que

obviamente lo ubica como una mera propuesta tecnológica con ciertos visos

fascistas (v. gr., Chomsky, 1971). Sin embargo, al menos tal como yo lo

entiendo, cuando los conductistas hablan de la necesidad de control como una

meta de la ciencia a lo que se refieren es a identificar como meta los factores

que controlan la conducta, es decir, lograr descubrir por qué los individuos

hacemos (y decimos) lo que hacemos (y decimos). En otras palabras, de lo

que se trata es de lo que otros científicos y filósofos de la ciencia postulan

como meta de la ciencia: la explicación de su objeto.

4. La psicología debe fundamentarse en lo empírico. La psicología es una ciencia

fáctica, para usar la expresión que prefiere Bunge (1984). La psicología trata

sobre hechos y eventos, hechos y eventos que pueden ser objeto de escrutinio

público. La psicología no puede ser una mera especulación conceptual, por

más racional y coherente internamente que ésta pueda ser. En último término,

a diferencia de lo que sucede en la matemática o en la lógica, cualquier

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enunciado teórico en psicología deberá, tarde o temprano, ser contrastado

empíricamente.

5. La psicología debe ser objetiva. ¿A qué se refiere el conductista cuando habla

de objetividad? En primer lugar, esta afirmación no implica que el conductista

suponga que es posible conocer el mundo tal como es en sí. Tampoco supone

que es posible lograr un conocimiento aséptico en el que el científico

simplemente registre lo que es el mundo. Por el contrario, y de una manera

coherente con lo que conductistas como Skinner plantean (v. gr. Skinner,

1974/1975), la verdad de una teoría dependerá siempre de unas

contingencias particulares, donde factores como los intereses del investigador

y los intereses de la ciencia misma están necesariamente intrincados.

Cuando los conductistas dicen que la psicología debe ser una disciplina

objetiva, no están diciendo nada más que lo que quiere decir el físico o el

biólogo cuando pretenden que la física o la biología sean objetivas. Se trata

de obtener un conocimiento que pueda ser, como dije antes, objeto de

escrutinio público y que, por lo tanto pueda dar cuenta de dos aspectos

fundamentales: la confiabilidad de sus datos y la validez de sus afirmaciones.

La confiabilidad tiene que ver con el grado de confianza de que los datos y

resultados que obtenemos en nuestras investigaciones no tengan sesgos

deliberados o no sean el producto de factores no deseados. La validez tiene

que ver con la seguridad que podamos tener de nuestras atribuciones

explicativas y de que podamos generalizar nuestros hallazgos más allá de la

situación de investigación particular.

6. El objeto de estudio de la psicología es la conducta. Este punto puede

entenderse de varias maneras. Una de ellas, la posición que yo llamaría

restrictiva, afirmaría que la psicología, a diferencia de otras ciencias, estudia

la conducta del organismo, mientras que otras ciencias estudian la estructura

del organismo. Sin embargo, esta posición restrictiva, que sin duda ha sido

planteada por muchos conductistas y anticonductistas, no refleja el hecho de

que, si analizamos cualquier ciencia nos encontraríamos que en último

término toda ciencia estudia algún tipo de conducta2.

Hay sin embargo, otro sentido en que podemos decir que la psicología estudia

la conducta: en el momento en que surgió el conductismo se consideraba que

la psicología estudiaba las experiencias subjetivas o vivencias (el «mundo tal

como es para mí» como decía Titchener, v. gr., 1929) y éstas se oponían y

expresaban a través de la conducta. Por el contrario, Watson (1929) viene a

decirnos que si la psicología pretende ser una ciencia debe estudiar un objeto

semejante al de cualquier otra ciencia, es decir, la conducta. Y en esto

estamos prácticamente todos de acuerdo: los referentes empíricos de las

investigaciones psicológicas, conductistas o no conductistas, son la conducta.

Obviamente, hay diferencias entre los conductistas: para unos de lo que se

trata es de estudiar la conducta de los organismos como totalidades (v. gr.

Skinner, 1953; Kantor, 1958/1978), para otros, se puede estudiar la conducta

de algunas partes de los organismos. Para algunos (Skinner, 1938) toda

conducta es «psicológica», para otros (Kantor, 1958/1978; Ribes & López,

1985) sólo las conductas desarrolladas en la ontogenia son psicológicas. Y en

fin para algunos la conducta es de interés en la medida en que nos permite

inferir el funcionamiento orgánico o cognoscitivo del individuo, para otros la

conducta es de interés por sí misma, y se plantea la posibilidad de

reinterpretar todos los llamados «procesos psicológicos» como organizaciones

funcionales de la acción del organismo en relación con el medio. En este último

sentido, la conducta puede ser entendida como las diferentes maneras de

interactuar de un organismo con los objetos y eventos de su medio.

7. Se privilegian las estrategias controladas de investigación, especialmente la

experimentación. Teniendo en cuenta lo planteado hasta ahora es fácil

entender por qué los conductistas prefieran las estrategias controladas de

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investigación, apuntando a la experimentación como su ideal. Tener una base

de datos válida y confiable es una prioridad para el investigador conductista,

y en eso no se diferencia mayormente de cualquier otro científico o de

cualquier otro psicólogo que pretenda hacer investigación seria. Lo que me

cuenta anecdóticamente un paciente o un sujeto puede ser una rica fuente de

hipótesis, pero no puede ser usado para validar mis hipótesis o teorías.

Como un lector informado podrá notar, muchas de estas afirmaciones son

compartidas por no conductistas e incluso por algunos anticonductistas. Sin

embargo, ellas constituyen lo que podríamos llamar el núcleo del movimiento

conductista y específicamente de su filosofía.

8. En síntesis, mi tesis es la siguiente: Todos los conceptos relativos al

condicionamiento clásico y operante podrían llegar a demostrarse inútiles,

insuficientes e incluso en algunos casos falsos y sin embargo, ello no implica

que la propuesta conductista para la psicología deje de ser viable.

9. Pretender la comprensión científica de la conducta, considerar que el estudio

de la conducta permite comprender muchos fenómenos que hasta ahora se

ha considerado que están más allá del escrutinio empírico, pensar que la

comprensión de la conducta debe hacerse en estrecha relación con la

comprensión del ambiente en que la conducta ocurre, son metas que aún

siguen siendo válidas y que seguirán siendo válidas en este nuevo siglo.

10. El conductismo es un programa vivo, y que como tal va evolucionando, va

cambiando, se va diversificando y se va convirtiendo, como decíamos al

principio siguiendo a Wittgenstein, en una gran familia, lo que no puede otra

cosa que admitir la diversidad y la heterogeneidad en su seno (Zuriff, 1985).

Lo contrario sería condenarnos a la fosilización y por lo tanto a la muerte.

11. En casi cien años de conductismo ha habido múltiples teorías sobre muchos

fenómenos relacionados con el comportamiento. Muchas se han desvirtuado

y otras aún se defienden, pero probablemente serán reemplazadas por

otras. La desaparición de una teoría conductista no significó la desaparición

del conductismo. Algunas teorías son más apreciadas que otras, y

probablemente son más resistentes a desaparecer. Sin embargo, si el

conductismo se mantiene fiel a su filosofía investigativa, si sus teorías no

son adecuadas para dar cuenta de ciertos fenómenos psicológicos, no habrá

más remedio que reconocer que dichas teorías tienen, por lo menos un

alcance limitado y que es necesario plantear nuevos conceptos, nuevas

configuraciones teóricas para dar cuenta de los fenómenos de los cuales no

hemos podido dar cuenta.

12. El mejor tributo que podemos hacer a Watson, Hull, Tolman, Skinner, Kantor

o Ribes no es seguir repitiendo lo que ellos dijeron o escribieron. Lo que los

inspiró como conductistas fue abrir nuevos caminos, explorar nuevos

horizontes, someter a contraste empírico sus teorías y defender con ahínco

su derecho a disentir de las corrientes predominantes en psicología. El

conductista del Siglo XXI debe ser eso: alguien que, siendo fiel a la

necesidad de rigurosidad, de control experimental, de formulación de teorías

consistentes busque nuevos horizontes para comprender y explicar mejor la conducta de los organismos, y específicamente la conducta humana.

Si los conductistas nos quedamos en una defensa a ultranza del condicionamiento

operante como teoría explicativa de todo fenómeno psicológico y como única

herramienta para modificar el comportamiento humano en contextos socialmente

relevantes, entonces puedo predecir que el conductismo no será viable en este siglo.

Si por el contrario, exploramos nuevos caminos y ensayamos nuevos conceptos y

nuevas formas de investigar la conducta, entonces, el futuro será promisorio.

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LA PSICOTERAPIA HOY

DESDE UN ENFOQUE

COGNITIVO-

CONDUCTUAL Por María Paz García Vera.

Anteayer oí un comentario de un colega universitario ajeno a la Psicología

que decía: Ala Psicología está muy mal, está aún en pañales, tiene que

evolucionar mucho porque no se sabe nada. Es posible que la emoción que

inicialmente sentí se pareciese un poco a la de una madre cuando critican a

sus hijos, o quizás mejor a la de una hija cuando se meten con su madre.

Pero si hay algo de cierto en que a la Psicología le queda mucho por hacer,

también lo hay en que en los últimos años se han dado avances

considerables, y la perspectiva cognitivo-conductual de entender la

psicopatología y la psicoterapia no ha sido ajena a dichos avances.

De hecho, en los últimos cuarenta años se han producido tantos cambios y

desarrollos en el área de las psicoterapias cognitivo-conductuales que hoy

más que nunca se muestran como falsas las ideas que muchos profesionales

tienen sobre la naturaleza de los enfoques psicoterapéuticos cognitivo-

conductuales. Estas ideas son, en parte, herederas de las primeras décadas

de estos enfoques, décadas que estuvieron marcadas por la oposición, e

incluso la beligerancia, frente a las perspectivas tradicionales de intervención

psicológicas y psiquiátricas, y que les llevaron a veces a radicalizar sus

posturas y a ser duramente criticados y caricaturizados por los defensores de

estas otras perspectivas. Me gustaría repasar con Uds. algunas de esas ideas

y opiniones las cuales, a la luz de los desarrollos actuales en Psicología,

pueden considerarse falsas, mitos ya antiguos.

1. Un primer mito afirma que la psicoterapia cognitivo-conductual sólo cambia

los síntomas de los problemas, pero no sus causas. Es cierto que en este

enfoque se comienza por describir los síntomas o conductas problemáticas,

pero para pasar después al análisis de los determinantes del comportamiento

de la persona, a las causas de sus trastornos, y sólo una vez establecidos

éstas, y en función de ellas, se buscan procedimientos y técnicas para

superarlos. En consecuencia, modifica causas y no solamente síntomas, si

bien, para valorar la magnitud de los cambios de la forma más objetiva

posible, evalúa si los síntomas continúan o no. En definitiva, la pregunta a la

que

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el psicólogo cognitivo-conductual debe saber contestar es: por qué.

2. También se afirma que Ael enfoque cognitivo-conductual no está

interesado en el desarrollo histórico de los problemas y trastornos y que, para

tratar con éxito los problemas, es indispensable conocer las causas de origen.

Tal vez el origen de este malentendido está en el hecho constatado de que

en múltiples ocasiones los factores causales que originaron un problema (p.

ej., comenzar a fumar por probar nuevas sensaciones, por identificarse con

los adultos, etc.) no coinciden necesariamente con los factores causales que

lo mantiene (p. ej., seguir fumando sin poder evitarlo ante la presencia de

síntomas negativos de abstinencia). Sin embargo, a nadie escapa hoy que se

trabaja con personas que tienen una biografía que influye en todo el proceso,

y que ayuda a comprender el mismo y sus posibles soluciones.

3. Otra afirmación falsa sugiere que este enfoque únicamente trata de

modificar los factores ambientales y las conductas observables, pero que no

se da suficiente importancia a lo que las personas sienten o piensan. Aunque

algunas orientaciones teóricas dentro del enfoque cognitivo-conductual

como, por ejemplo, el análisis de conducta aplicado, se han centrado en los

factores susceptibles de observación directa en aras de una mayor

objetividad, en la actualidad se trabaja con todos los factores relevantes para

solucionar un problema concreto, ya sean situaciones sociales, estímulos

ambientales no sociales, respuestas fisiológicas, comportamientos motores,

rasgos de personalidad, actitudes, pensamientos o emociones.

4. También se afirma a veces que los tratamientos cognitivo-conductuales

son como recetarios de cocina, que se aplican sin tener en cuenta las

particularidades de cada individuo. El hecho de que haya programas

estandarizados de tratamiento no implica que se apliquen de manera

indiscriminada y uniforme con todo tipo de personas sin tener en cuenta las

características específicas de su problema, de su personalidad y del medio.

En el proceso habitual de evaluación-intervención se adapta e individualiza el

tratamiento a cada persona. Por ejemplo, aplicar un programa de tratamiento

cognitivo-conductual para la fobia social puede implicar, junto al elemento

clave y estándar de exposición a las situaciones temidas, sesiones más o

menos frecuentes e intensas de entrenamiento en habilidades sociales o de

técnicas de reestructuración cognitiva según sean las habilidades sociales del

individuo en cuestión o sus actitudes disfuncionales. Por supuesto, esta

individualización del programa de intervención no está reñida con su

especificación en términos objetivos. La perspectiva cognitivo-conductual

exige que se especifiquen de forma objetiva, clara, precisa y estructurada los

objetivos, técnicas y contextos de aplicación, así como los métodos para

evaluar su eficacia. Sólo así puede ser objeto de contrastación empírica por

parte de la comunidad científica. Una consecuencia lógica de este énfasis en

la especificación objetiva ha sido la creación de manuales de terapias y

tratamientos que han permitido no sólo la diseminación de los procedimientos

a los profesionales, sino también la replicación exacta de los resultados de

las investigaciones en la práctica profesional.

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5. Otra creencia bastante generalizada consiste en afirmar que los

tratamientos cognitivoconductuales sólo pueden ser útiles para algunos

problemas muy concretos y sencillos, como controlar los berrinches de los

niños, pero que son demasiado simples para problemas tan complejos como

los trastornos mentales. Esta creencia posiblemente venga del hecho de que

en numerosos estudios de investigación se hayan aplicado las técnicas de

forma aislada para así comprobar su eficacia diferencial. Pero esto no implica

que en la práctica profesional se actúe de igual forma. Los problemas suelen

responder a múltiples causas y, por tanto, también suelen ser múltiples las

soluciones. La psicoterapia cognitivo-conductual implica la aplicación

personalizada de un conjunto de técnicas que conjugan los principios activos

de su eficacia para cada uno de los aspectos de ese problema.

Por otro lado, la investigación en los últimos años ha permitido desarrollar y

contrastar múltiples técnicas cognitivo-conductuales eficaces para todo tipo

de trastornos mentales y problemas clínicos, desde los más frecuentes

(trastornos de ansiedad, depresivos, de abuso y dependencia del alcohol y

otras drogas, sexuales, de pareja o del sueño) hasta los considerados más

graves (esquizofrenia, demencia, retraso mental o autismo) los cuales se

aplican con toda clase de clientes y pacientes.

De hecho, aunque el hincapié en la valoración sistemática de la eficacia de

sus tratamientos mediante la evaluación objetiva y la verificación empírica ha

sido una constante a lo largo de la historia de la perspectiva cognitivo-

conductual, en los últimos 10 años se ha convertido en un tema aún más

importante que ha dado lugar a numerosas investigaciones y que han

ampliado el ámbito de interés no sólo a la cuestión de la eficacia de las

terapias cognitivo-conductuales, sino también a la de su efectividad y

eficiencia.

La evaluación de la eficacia de los tratamientos se centra en la identificación

de cualquier cambio beneficioso en los pacientes que pueda ser atribuido con

suficiente garantía a la administración del tratamiento y no a otros factores

ajenos a él. Para poder detectar más fácilmente esos cambios y descartar

cualquier explicación alternativa de su origen, los investigadores disponen las

condiciones más óptimas posibles y de máximo control de todo tipo de

variables extrañas (p. ej., con pacientes seleccionados mediante estrictos

criterios de inclusión y exclusión que son tratados por terapeutas

específicamente entrenados) y utilizan diseños experimentales controlados

de grupo o de caso único que maximizan la validez de las conclusiones sobre

los efectos beneficiosos del tratamiento.

La evaluación de la efectividad de los tratamientos se centra, por su parte,

en la utilidad de las terapias, en saber si las terapias funcionan en la práctica

habitual, si los beneficios que se obtienen en las condiciones ideales de los

estudios de eficacia también se dan en las condiciones reales que se dan en

la práctica profesional, cuando la intervención se pone en marcha con todo

tipo de pacientes y por todo tipo de profesionales. En este caso, la aparición

de efectos beneficiosos ya no depende sólo de la eficacia de la propia terapia,

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sino de otras variables como, por ejemplo, la aceptación de la terapia por

pacientes y profesionales, de la preparación de estos para aplicarla, etc.

Por último, la eficiencia se pregunta si vale la pena dedicar recursos a una

intervención en lugar de a otra. Estudia, por tanto, la relación coste-

beneficios del tratamiento respecto a parámetros monetarios, de recursos

humanos, de tiempo, etc.

La revolución conductual en

el tratamiento de la ansiedad

patológica Como ya es sabido, mitos y críticas erradas sobre el Conductismo sobran en

nuestro medio. No obstante, un simple vistazo a la literatura científica

destacará la eficacia de las técnicas conductuales en el tratamiento de los

trastornos de ansiedad.

En efecto, el abordaje “conductista” es el que más investigaciones clínicas

controladas ha llevado adelante, con especial éxito terapéutico en los

trastornos de ansiedad. Hasta 1950 aproximadamente, la terapéutica para

los problemas de ansiedad provenía predominantemente de los modelos

psicodinámicos y desde la psiquiatría. En la década de 1950, el modelo

conductual revoluciona el tratamiento de estos desórdenes. Y sí, se trata

definitivamente de una revolución porque no sólo aplica un abordaje teórico

y técnico hasta entonces desconocido, sino también porque mide los

resultados de sus intervenciones y prueba su efectividad.

A continuación, recogemos los principales aportes del enfoque conductual al

tratamiento de la ansiedad patológica durante el siglo XX.

Aportes del condicionamiento clásico o respondiente a la Terapia Conductual

En la década de 1920, Mary Cover Jones, logró curar una fobia a los conejos

en un niño de 5 años utilizando dos procedimientos de corte conductual.

Primero, mediante exposición graduada. Su trabajo consistió en acercar

paulatinamente el niño al conejo, en cada nueva aproximación el niño ingería

alimento. Aquí, la comida provoca una respuesta inhibitoria de la ansiedad.

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El procedimiento sentó las bases prototípicas de la Desensibilización

Sistemática que desarrollaría Joseph Wolpe unos 30 años más tarde.

Segundo, el niño observaba a un grupo de pares jugar con conejos, lo cual

redundó en un aprendizaje por observación e imitación.

La técnica sería sistematizada en la década de 1960 por Albert Bandura bajo

la denominación de Modelado. Continuando con la línea del condicionamiento

clásico, hacia 1950 Joseph Wolpe demuestra que la Desensibilización

Sistemática puede implementarse efectivamente mediante exposición

imaginaria. La técnica consta de tres partes. Inicialmente el paciente aprende

una respuesta antagónica a la ansiedad, típicamente, la relajación muscular

profunda. Luego, se construye una jerarquía de estímulos ordenando las

situaciones temidas de acuerdo con su capacidad para provocar ansiedad.

Finalmente, estando el paciente en estado de relajación, se lo conduce a

imaginar las escenas que producen ansiedad, respetando el orden establecido

en la fase anterior.

La Desensibilización Sistemática continúa siendo hasta la actualidad el

tratamiento más recomendado para las fobias específicas.

Técnicas de manejo de activación psicofisiológica: Relajación muscular

profunda y Respiración abdominal

Ni la respiración diafragmática ni la relajación muscular profunda fueron

originalmente creadas desde un enfoque conductual; por el contrario, sus

raíces están muy diversificadas en ámbitos ajenos a la Psicología. No

obstante, hacia la mitad del siglo pasado es también Joseph Wolpe quien

destaca la importancia y efectividad de estos dos procedimientos para el

manejo de la ansiedad en general. Tanto es así que hoy conforman una parte

esencial del repertorio de técnicas de la Terapia Cognitivo Conductual.

La respiración abdominal genera un efecto sedativo automático; la relajación

muscular no sólo decrementa el nivel de activación cuando se realiza, también

posee un efecto acumulativo a largo plazo si se practica con regularidad.

Éstas, entre otras cualidades, confieren a ambos procedimientos un excelente

potencial terapéutico para los problemas de ansiedad en general, con especial

énfasis en los casos de estrés, tan frecuentes en nuestro tiempo.

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Condicionamiento operante de la conducta de evitación y escape: Teoría de

los dos procesos

Hacia 1940, Mowrer, introduce su teoría de los dos procesos, integrando los

aportes del condicionamiento respondiente y operante. De modo general,

plantea que las respuestas emocionales son provocadas por estímulos

condicionados al tiempo que las conductas de evitación y escape se

mantienen por las consecuencias que siguen a las mismas.

El aporte del condicionamiento operante al abordaje de los trastornos de

ansiedad se centra en la siguiente idea: La conducta de evitación es reforzada

por la disminución de la ansiedad que produce. Si la persona no experimenta

que la exposición al estímulo no deriva en consecuencias perjudiciales para

sí mismo, no podrá superar el temor.

El condicionamiento operante también plantea que las creencias erróneas

sobre dichas consecuencias se refuerzan junto con la conducta de escape. En

términos simples, las consecuencias influyen en la emisión de conductas de

evitación y escape no sólo motoras, sino también cognitivas. Básicamente, la

disminución de la ansiedad operada por la evitación y el escape de lo que la

persona teme hace que tales conductas se mantengan; simultáneamente, la

evitación y el escape impiden que la persona compruebe que sus ideas sobre

lo que teme son incorrectas. Así, la ansiedad se perpetúa, retroalimentando

el circuito.

Partiendo de estos principios, el psicólogo explica al paciente que la ansiedad

no acarrea consecuencias peligrosas como él cree. Sin embargo, allí no

finaliza la intervención. En efecto, es necesario que la persona compruebe

mediante su propia experiencia que las consecuencias perjudiciales no se

producirán. En esto consiste la exposición, técnica a la cual nos referimos a

continuación.

Tratamiento de exposición

Entre 1960 y 1970, Isaaks Marks rescató la importancia de la exposición como

un pilar fundamental en el abordaje de los trastornos de ansiedad.

Puntualmente, Marks sostiene que más allá de los pensamientos y

emociones, si el paciente no se expone a las situaciones-estímulo que

disparan la ansiedad, el trastorno no se curará completamente.

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La idea parece muy simple en su esencia, esto es, el miedo se irá cuando en

el paciente lo afronte. Coherentemente con las hipótesis de Mowrer

desarrolladas anteriormente, únicamente afrontando las situaciones temidas

se logrará una disminución definitiva de la ansiedad y la desconfirmación de

las creencias catastróficas.

La técnica de exposición admite muchas variantes, en virtud de lo cual

también ha recibido muchas denominaciones: flooding, exposición intensiva,

inundación, implosión, etc. El común denominador consiste en que el paciente

entre en la situación que teme y permanezca en ella hasta que la ansiedad

desaparezca o disminuya mucho. Esto conducirá a desacondicionar las

respuestas emocionales de ansiedad junto con las de evitación y escape. En

las versiones de exposición intensiva, los ejercicios pueden durar desde unos

30 minutos (como en el caso de las fobias simples) hasta un poco más de

una hora (como en el caso del T.O.C.) En algunos cuadros, como la

agorafobia, se prefiere la exposición gradual en vivo.

Si bien la exposición se aplica a todo el ámbito de ansiedad patológica, su

valor resalta más en algunos cuadros que en otros. Especialmente, en el

T.O.C. la exposición y prevención de la respuesta ha mostrado una efectividad

superior al 80 %, cifra hasta ahora no igualada por ninguna otra técnica

psicológica. Por ello, se ha consolidado como el tratamiento psicológico de

elección de primera línea para este desorden, tradicionalmente refractario a

las terapias.

Una de las aplicaciones actuales más interesantes de la exposición se llama

“interoceptiva”. Se utiliza predominantemente con el trastorno por pánico y,

en menor medida, con la hipocondría y fobia a las enfermedades. Como es

sabido, el paciente con crisis de angustia recidivantes teme

predominantemente a las señales de su propio cuerpo, vale decir, el foco del

miedo no es tanto un evento externo ni el propio pensamiento, sino sus

propias sensaciones corporales. En este sentido, la exposición interoceptiva

se orientará a producir de manera sistemática aquellas sensaciones que el

paciente teme a fin de romper su nexo con la ansiedad y desconfirmar las

ideas catastróficas.

La versión más difundida de la exposición interoceptiva se realiza a través de

un ejercicio de hiperventilación. En síntesis, la efectividad de la exposición,

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en todas sus versiones, se halla sólidamente documentada. Baste recordar

que es la técnica más citada por las guías de tratamientos psicológicos

eficaces.

Refocalización atencional: ejercicios conductuales

Desde el condicionamiento clásico, se ha demostrado que las palabras e

imágenes mentales pueden cumplir el papel de estímulos provocando

entonces respuestas condicionadas. Si una persona piensa en que está

ingiriendo jugo de limón, probablemente comience a experimentar salivación.

Este tipo de relación entre PENSAMIENTO/IMAGEN como activador de

RESPUESTA/SENSACION, aparece con frecuencia en los trastornos de

ansiedad. Muy típicamente, las personas con trastorno de angustia se

autoactivan mediante la observación y la revisión de sus propias sensaciones

fisiológicas. Tal autoobservación se traduce en un incremento aún mayor de

dichas sensaciones, lo cual en estos pacientes puede derivar en un ataque de

pánico.

La refocalización atencional consiste en el entrenamiento de un conjunto de

conductas alternativas a la autoactivación. El paciente aprende a orientar su

atención a otros estímulos, concomitantemente desciende la ansiedad. A

modo de ejemplo, un paciente con ansiedad social aprenderá a concentrarse

en la tarea que tiene que llevar a cabo durante una disertación y no en si se

está poniendo colorado, si transpira o si tiene palpitaciones.

El entrenamiento conductual lo ayudará a prestar atención a la actividad en

curso y no a la forma en que reacciona su propio cuerpo, ello traerá aparejado

un alivio de su ansiedad.

Experimentos conductuales para el cambio cognitivo

Las Terapias Cognitivas más puras también se han valido de las herramientas

conductuales con propósitos muy dispares. Un uso principal ha consistido en

tomar los procedimientos conductuales como medios para poner a prueba la

validez de los pensamientos, llamando a estos ejercicios “experimentos

conductuales”. Por ejemplo, las personas con trastorno de pánico y fobia a

las enfermedades suelen evitar exámenes médicos por la ansiedad que

experimentan ante la posibilidad de hallar alguna enfermedad.

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Así, la indicación de un chequeo médico general constituiría un ejercicio de

exposición y afrontamiento dirigido a verificar si tales ideas tienen apoyo

empírico. Los experimentos conductuales suelen tener un efecto

tranquilizador en la persona, rompiendo con la tendencia del paciente ansioso

a catastrofizar acerca de “posibilidades” y enseñando en su lugar a observar

objetivamente los hechos pensando más en “probabilidades”.

Visualizaciones/ Entrenamiento en Manejo de la Ansiedad

A partir de la década del 60, los autores de corte conductual comienzan a

asignar importancia a los estímulos imaginados. Por una parte, tal como se

explicó, hallamos a la exposición imaginaria dentro de la Desensibilización

Sistemática.

No obstante, la exposición imaginaria ha adquirido entidad de técnica propia,

aplicable a una amplia gama de problemas. En este sentido, suele llamársela

“visualizaciones”. Se trata de exposiciones encubiertas durante las cuales el

paciente se ve a sí mismo en situaciones ansiógenas, estresantes o realizando

conductas que le disparan su ansiedad.

Una de las variantes más interesantes se conoce como “visualización de

autocontrol” durante la cual el paciente se imagina a sí mismo en situaciones

problemáticas pero manejando su ansiedad, particularmente, observando los

obstáculos que surgen y poniendo en práctica sus recursos de afrontamiento.

Asertividad y HHSS para ansiedad social

La asertividad es la capacidad de expresar lo que la persona piensa y siente

sin ansiedad y sin agresión. Salter y Wolpe plantean que la comunicación

asertiva se alcanza mediante la aplicación de técnicas conductuales derivadas

principalmente del condicionamiento operante.

A través de la aplicación de ensayos conductuales en el que se entrenan

habilidades de comunicación asertiva, el paciente adquiere conductas

competentes que disminuyen su conducta pasiva. La ejecución asertiva puede

ayudar al paciente a exponerse a situaciones sociales, reduciendo

paralelamente las respuestas de ansiedad asociadas a las mismas. En la

siguiente tabla se resumen los aportes señalados:

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Trastorno Tratamiento conductual predominante

Fobias específicas Desensibilización / Exposición

Trastorno de angustia / Fobia

social / Trastorno de ansiedad

generalizada

Relajación muscular progresiva / Respiración

abdominal / Refocalización atencional /

Ejercicios de exposición

Trastorno Obsesivo –

Compulsivo Exposición y prevención de la respuesta

Cuadros de estrés y de

ansiedad en general Entrenamiento en manejo de la ansiedad

En las últimas décadas, los aportes del Conductismo al abordaje de los

trastornos de ansiedad han ganado mucha especificidad al incorporar los

conocimientos particulares de la psicopatología de cada trastorno y al

integrarse con los procedimientos cognitivos. Así, si bien el repertorio de

técnicas básicas resulta común para todo el espectro de la ansiedad

patológica, las variantes y particularidades de cómo se instrumenten

dependerán del tipo de desorden de ansiedad y de la evaluación particular

del caso.

Por razones de espacio, sólo hemos reseñado algunas técnicas, las más

representativas. Durante el siglo XX, el tratamiento psicológico ha

evolucionado favorablemente gracias al trabajo pionero de la Terapia

Conductual y del Análisis y Modificación de la Conducta.

El abordaje conductual de los trastornos de ansiedad ha implicado una

ruptura con el enfoque psicodinámico y con otras vertientes de psicoterapia.

Esto ha llegado a un punto tal que hoy la Terapia Cognitivo Conductual figura

como el tratamiento de elección recomendado y adoptado en todo el mundo,

salvo, lamentablemente, en Argentina. Basta con leer las guías de

tratamientos eficaces o las recomendaciones de las entidades internacionales

de salud mental para despejar cualquier duda acerca del protagonismo de los

procedimientos conductuales.

Desafortunadamente, en nuestro país aún existen psicólogos que desconocen

los valiosos aportes de Conductismo a la psicoterapia. Más allá de prejuicios

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y/o preferencias personales del profesional de turno, no debería negársele a

un paciente la posibilidad de ser ayudado con procedimientos eficaces.