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La anencefalia como indicación médica para interrumpir el embarazo

REVISTA PERUANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

LA ANENCEFALIA COMO INDICACIÓN MÉDICA PARA

INTERRUMPIR EL EMBARAZO:SUSTENTO BIBLIOGRÁFICO

RESUMENOBJETIVO: Identificar argumentos que contribuyan a sustentar o negar la interrup-ción del embarazo en casos de anencefalia. MATERIALES Y MÉTODOS: Búsqueda de laliteratura actualizada a través de internet, investigación en medios magnéticosdisponibles o documentos editados. Se revisó la frecuencia de la anencefalia, fac-tores asociados, repercusiones sobre la madre, problemas asociados en el feto yrecién nacido, prevención, argumentos éticos y legales. RESULTADOs: La anencefaliaes una malformación congénita del tubo neural de frecuencia variable; su origen sefundamenta en factores genéticos y ambientales. Tiene evidentes repercusiones sobrela salud física y mental de la gestante y afecta otros órganos y sistemas del feto yrecién nacido. Estas consideraciones hacen que la anencefalia sea médicamente,ética y legalmente una indicación para la interrupción del embarazo. CONCLUSIÓN: Laanencefalia justifica la interrupción del embarazo cuando la mujer así lo solicita.

PALABRAS CLAVE: Anencefalia, Malformaciones congénitas; Malformaciones del tuboneural; Aborto terapéutico; Interrupción del embarazo.

ABSTRACTOBJECTIVE: To identify thesis that contributeto support or disclaim pregnancy interrup-tion in cases of anencephaly. MATERIALS AND

METHODS: Search of current internet litera-ture, available magnetic media or editeddocuments. Anencephaly frequency, relatedfactors, repercussions on the mother, fetusand newborn associated problems, preven-tion, and both ethical and legal argumentswere reviewed. RESULTS: Anencephaly hasvariable frequency; its origin in based onboth genetic and environment factors. Thereare repercussions on mother‘s physical andmental health and fetal and newborn organsand systems. These considerations availanencephaly as a medical, ethical and legalindication for pregnancy interruption. CON-CLUSION: Anencephaly justifies pregnancy in-terruption when requested by the mother.KEYWORDS: Anencephaly; Congenital malfor-mations; Neural tube malformations; Thera-peutic abortion; Pregnancy interruption.

INTRODUCCIÓN

Las malformaciones del sistemanervioso central son anomalíascongénitas del cerebro y de la co-lumna vertebral que pueden ocu-rrir como malformaciones aisla-das, como parte de otras malfor-maciones congénitas o como par-te de un síndrome genético(1).

La frecuencia de estas malforma-ciones ocurre entre 0,2 y 2 por milnacimientos, según sea el autorconsultado(1-4). Los defectos máscomunes corresponden a la espi-na bífida y a la anencefalia. La etio-logía de estos defectos es comple-ja, dentro de la cual se ven impli-cados factores genéticos y ambien-tales(3,5).

PresidentedelComitédeDerechosSexualesyReproductivos,FLASOG

ARTÍCULO DE OPINIÓN

Luis Távara-Orozco

Rev Per Ginecol Obstet. 2006;52(1):40-45

Recibido 19 de enero de 2006.Aceptado para publicación 13 de febrero de 2006.

La anencefalia es una grave mal-formación congénita que cursa conausencia del cerebro, falta de lacalota craneana, de cuero cabellu-do y, generalmente, se asocia concompromiso de otros órganos delfeto. Esta malformación apareceentre los 24 y 26 días después dela fecundación, por un defecto delcierre del tubo neural y es incom-patible con la vida(1,2).

Si está o no indicada la interrup-ción del embarazo en la anen-cefalia ha sido por mucho tiempomotivo de discusión(6). Reciente-mente en el Perú hemos asistido ala noticia que la Comisión de De-rechos Humanos de NacionesUnidas ha sancionado al Estado

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peruano por no haberse atendido enun Hospital público la solicitud parainterrumpir el embarazo de unaadolescente gestante con un fetoanencéfalo en el año 2001. Estasituación representa para el país lanecesidad de llenar este vacío le-gal y administrativo.

METODOLOGÍA

El autor ha querido actualizar larevisión de los aspectos mássaltantes en este tema, para lo cualha buscado la más reciente biblio-grafía en la que ha identificadoargumentos que puedan servirpara apoyar o negar si la anen-cefalia es una indicación médicapara interrumpir el embarazo. Paracumplir con este cometido, se harealizado la búsqueda bibliográfi-ca que es abundante en internet,se ha consultado los medios mag-néticos y las publicaciones másrecientes disponibles. Conformese podrá entender, debido a lanaturaleza del tema, las publica-ciones existentes se basan en ca-sos clínicos, investigaciones epi-demiológicas y muy pocos o casiinexistentes ensayos clínicos con-trolados.

En las fuentes bibliográficas obte-nidas se pudo precisar la natura-leza de la anencefalia, su frecuen-cia, los factores asociados, lascomplicaciones maternas que sepresentan en un embarazo conesta malformación, los defectosfetales asociados, los aspectoséticos y legales.

Con la información a la mano, sepudo finalmente concluir si laanencefalia es o no una indicaciónmédica para proceder a interrum-pir el embarazo, en el caso que éstafuera la decisión de la gestante.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN DELOS HALLAZGOS

Factores asociados a la anencefalia

De lo que se ha trabajado hasta hoyen día en el mundo, no se puede afir-mar que la anencefalia responda auna causa única; por el contrario,están implicados factores genéticosy factores ambientales(3,7,8).

Los factores socioeconómicos hansido examinados a través de estu-dios epidemiológicos, habiéndoseencontrado que el menor niveleducativo, la menor capacidad ad-quisitiva, el empleo en la industriao en la agricultura se constituyen enfactores de riesgo para esta malfor-mación(9).

La ingesta de algunos alimentos,como la papa, también se ha tor-nado sospechosa(10), así como dealgunas bebidas como el té(11). Es-tos hallazgos han servido para pro-poner nuevos estudios y poderaclarar la relación observada.

La hipertermia que puede ocurriren el embarazo ha sido tambiéninvocada como un factor asocia-do(12); de igual forma, agentes in-fecciosos como el virus del herpessimple(13) o algunos parásitos. Parapoder afirmar esto último, habráque desarrollar investigacionesmicrobiológicas(10,14).

Algunos agentes farmacológicostambién han sido vinculados conla génesis de la anencefalia; tal esel caso de la aspirina, utilizada tanfrecuentemente sin receta médi-ca(15), la metformina utilizada enel manejo del síndrome de ovariopoliquístico(16), la administraciónde litio en la práctica de la psiquia-tría(17) o de progestágenos, sobretodo cuando se los usaba en dosisaltas, que hoy están en desuso(18).

Agentes tóxicos han sido tambiénvinculados con la anencefalia, des-de el consumo de tabaco(19,20) has-ta la intoxicación con gas butanodurante el embarazo(21). Además, seha demostrado que la estricninainduce embriotoxicidad que da lu-gar a anencefalia en ratas(22).

Trastornos metabólicos como laobesidad y la diabetes mellitustambién han sido asociados conlas malformaciones del sistemanervioso central(20,23), así comocasos avanzados de diabetesinsulinorresistente que han mere-cido un trasplante renal(24).

De otro lado, se estudió la edadcomo un factor asociado, habién-dose encontrado en un metaaná-lisis que el riesgo de malformacio-nes del tubo neural aumenta enmadres mayores de 40 años, aun-que este factor es más fuerte enlos casos de espina bífida que enaquellos de anencefalia. Esto mis-mo ocurre en madres de 19 añoso más jóvenes(25). Un estudio efec-tuado en Noruega encontró un pa-trón de riesgo moderadamentemás alto para los padres más jóve-nes en relación con la anencefaliay la espina bífida(26).

A pesar de todas estas asociacio-nes encontradas en diferentes par-tes del mundo, queda claro que elcaso amerita una investigaciónmayor para poder llegar a conclu-siones más valederas.

ASOCIACIÓN DE LA ANENCEFALIACON OTRAS ANOMALÍAS FETALES

Desafortunadamente, esta malfor-mación del sistema nervioso cen-tral no se presenta aisladamente,sino que generalmente concurrecon otros problemas en el feto. Así,se ha descrito que cursa con inma-

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durez placentaria(27), la que es fá-cil suponer afecta el normal creci-miento y desarrollo del feto y portanto contribuye a colocarlo en unriesgo mayor.

En estudios comparativos llevadosa cabo para examinar las glándu-las suprarrenales de los fetosanencéfalos, se ha podido deter-minar que estos órganos presen-tan aproximadamente la terceraparte del volumen de las mismasglándulas en fetos sin esa malfor-mación. Esto se debe a que losfetos con anencefalia acusan unadeficiente proliferación de las cé-lulas suprarrenales, vinculada a suvez a una deficiente producción dehormona adrenocorticotropina, porinsuficiente funcionamiento de laglándula hipófisis fetal. La altera-ción de las glándulas suprarrena-les contribuye al retraso en el ini-cio del parto espontáneo que es-tos casos presentan(28,29).

A la anencefalia se le vincula tam-bién con el síndrome de bandasamnióticas, en el cual se presentacon mucha frecuencia anormalida-des múltiples del feto que estáncondicionadas por la acción me-cánica derivada de la compre-sión de órganos por estas bandasfibrosas(30). Este síndrome estaríaen relación con la hipótesis de queen la patogénesis de la anencefa-lia pudiera estar presente tambiénla rotura del corioamnios duranteel embarazo(7).

Otro grupo de malformacionesconcomitantes con la anencefaliase ubica a nivel cardiovascular, lle-gando al extremo de presentarsecuadros de verdadera acardia, mal-formación en la cual no ha desa-rrollado el corazón fetal, lo queaumenta mucho más el riesgo demuerte en estos fetos(31).

salud mental de la madre, deter-minada por el conocimiento de lle-var un embarazo en donde se danserias alteraciones congénitas y elfeto no tiene posibilidades desobrevivencia. La mujer que cono-ce el diagnóstico de anencefaliaexperimenta una mezcla de senti-mientos: sorpresa, tristeza, angus-tia, desesperación, incertidumbre,dudas, resignación, frustración delideal de tener un hijo saludable y,si a ello se agrega recibir la infor-mación que la Ley prohibe el abor-to en estos casos, se incrementa suestado de angustia. De otro lado,debemos considerar que el estréspostraumático es un estado de su-frimiento psíquico, entre cuyas cau-sas se encuentra haber recibido lainformación de un diagnóstico ca-tastrófico, haber sido torturada,abusada sexualmente o haber vivi-do en una situación de guerra. Estedesorden es de larga duración, delcual solo un tercio de las afectadasse cura, mientras que un tercio deellas se recupera al cabo de 1 añode seguimiento y un tercio continúacon síntomas 10 años después dehaberse hecho el diagnóstico(2).

¿SE JUSTIFICA MÉDICAMENTE LAINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO?

Idealmente, será mejor que la anen-cefalia pueda ser evitada. A pesarde que en esta malformación estáninvolucrados una serie de factoresque ya hemos revisado, se sabe hoyen día que la ingesta de ácido fóli-co en la etapa periconcepcional delas mujeres ayuda a prevenir lasmalformaciones congénitas a niveldel sistema nervioso central; sin em-bargo, muchas de las poblacionesen el mundo aún no han incorpora-do esta medida de salud conformeya se ha experimentado en otrospaíses(34,35).

ASOCIACIÓN DE LA ANENCEFALIACON PATOLOGÍA MATERNA

Así como la anencefalia está vin-culada con otras anormalidadescongénitas fetales, igualmente enla literatura y en la experiencia per-sonal se observa repercusionessobre la madre.

El polihidramnios es la patologíaobstétrica que más constantemen-te se asocia con la anencefalia y sele reporta con una frecuencia de 30a 50%. La forma aguda es la quemás afecta a la madre, por las re-percusiones que tiene sobre la di-námica respiratoria; por esta razón,condiciona eventualmente la eva-cuación terapéutica de parte del lí-quido amniótico a través de unapunción abdominal. Los casos depolihidramnios pueden estar vincu-lados también a la presencia de hi-potensión postural por compresiónde la vena cava inferior o a un cua-dro hipertensivo, desprendimientoprematuro de placenta, malas pre-sentaciones fetales y distocias almomento del parto, trastornos es-tos que ponen en riesgo la salud yla vida de la gestante(2,32,33).

Concomitantemente con la anen-cefalia, se ha descrito un cuadromuy parecido al abdomen agudo,que ha cursado con embolia de lí-quido amniótico y presencia decoagulación intravascular disemi-nada. Estos problemas médicos sepresentan con hemorragia severay obligan al profesional tratante atomar decisiones de emergencia,puesto que la gestante se encuen-tra en peligro de muerte(32).

A fin de no someternos al riesgode considerar la salud como unconcepto fragmentado, en estasección debemos considerar ade-más las repercusiones sobre la

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Si a pesar de esta medida de sa-lud pública, la anencefalia ocurre,se la debe detectar tempranamen-te en el embarazo a través de exá-menes ecográficos y, una vez con-firmado, el caso merece valorar losefectos que sobre la madre y el fetotiene para proporcionarle a la mu-jer una información completa yveraz(2).

Han sido descritas anteriormentecuáles son las repercusiones sobreel feto y sobre la mujer gestante,que por un lado afectan lasobrevida fetal y por otro lado po-nen en riesgo la salud física, lasalud mental y la vida de la mujer.Hoy en día se recomienda que, unavez confirmado el diagnóstico, elfacultativo debe ponerlo en cono-cimiento de la madre, darle a co-nocer los efectos que sobre ella yel feto tiene esta anomalía y dejarque sea la propia mujer la que rea-lice una correcta elección informa-da. Si ella libremente decide lle-var adelante su embarazo hasta eltérmino, esta decisión debe serrespetada por el personal de salud;pero si decide interrumpir la ges-tación, igualmente el personal desalud debiera atender su petición,por tratarse de una indicaciónmédica(36).

CONSIDERACIONES ÉTICAS YLEGALES

Cuando se hace el diagnósticoecográfico temprano de que el fetoes portador de anencefalia, seplantea un problema serio, dadoque se trata de un daño irreversi-ble e incompatible con la vida. Enestos casos, las mujeres con capa-cidad adquisitiva podrán accedera un aborto seguro, aunque éste nosea legal; en tanto, las mujeres queno poseen esta holgura económi-

ca es probable que opten por unaborto clandestino, el cual es in-seguro, o llevar adelante el emba-razo con todas las implicanciasmédicas que esto significa(2).

Dentro de lo conflictivo que pue-da resultar asumir una decisiónfrente a un caso de anencefalia,debemos recordar que 39% de lospaíses del mundo, incluidos algu-nos países de América Latina, re-conocen que las malformacionescongénitas fetales severas son in-dicaciones para interrumpir el em-barazo en términos legales(37).

El American Board of InternalMedicine, el American College ofPhysicians, la American Society ofInternal Medicine y la EuropeanFederation of Internal Medicine(citados por la referencia 2) sos-tienen que el médico en todomomento debe guardar en su prác-tica el ‘profesionalismo’, concep-to que reúne tres principios:

• el principio del bienestar delpaciente, como la principalcuestión que el médico debeatender;

• el principio de la autonomía delpaciente, puesto que es el úni-co que debe tomar las decisio-nes sobre su propio bienestar,teniendo como base la informa-ción recibida; y,

• el principio de la justicia social,que los médicos deben promo-ver dentro del sistema de saludpara eliminar las discrimina-ciones.

El Código de Ética y Deontologíadel Colegio Médico del Perú, ensu Declaración de Principios sos-tiene que la Medicina se rige tra-dicionalmente por los principiosde ‘beneficencia’ que consiste enla búsqueda del bien para el pa-

ciente y la ‘no maleficencia’ queconsiste en evitar cualquier formade daño o lesión. Esta misma sec-ción del Código agrega que concu-rren con ellos los principios de ‘au-tonomía’ o respeto por las decisio-nes del paciente en función de suproyecto de vida, y asimismo el de‘justicia’, que reconoce que todoslos seres humanos deben ser tra-tados por igual y, si hubiera quehacer alguna excepción, se favo-recerá a los más necesitados(38).Estos cuatro principios son lo querealmente sustentan la Bioética(39):

Principio de autonomía

Se refiere al respeto por las perso-nas, lo cual exige que cada indivi-duo sea reconocido y tratado comoun agente libre. Este principioreconoce la responsabilidad de laspersonas, lo que implica conoci-miento y libertad de acción. Paraaplicar este principio, se requierenecesariamente de una amplia in-formación a las pacientes a fin deque puedan tomar una decisión fi-nal y dar su consentimiento infor-mado. Este principio además re-chaza la idea de que la mujer pue-da ser presionada u obligada a so-licitar un servicio de aborto. Dadoque el feto anencéfalo no es via-ble, la mujer con una correcta ycompleta información de lo quesignifica este embarazo, debe to-mar autónomamente una decisión,amparada en los dispositivos lega-les que permiten la interrupcióndel embarazo en defensa de suvida y su salud.

Principio de la no maleficencia

Asienta sobre las enseñanzas deHipócrates, quien expresaba ‘pri-mum non noscere’ (lo primero esno hacer daño). Este principioobliga a cautelar la salud y la vida

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de las mujeres, particularmente deaquellas que teniendo el derechode interrupción del embarazo en-cuentran restricciones al acceso aservicios seguros y de este modose permita que la anencefalia afec-te su bienestar, al estar expuestas aserias complicaciones en caso decontinuar la gestación o exponersea los riesgos de un aborto clandes-tino. Bajo este principio, si se va aproceder a interrumpir el embara-zo, se debe considerar la cronolo-gía del mismo, puesto que mientrases más tardío, mayor es el riesgo queconlleva su interrupción.

Principio de beneficencia

Se sustenta en el anterior y esta-blece la obligación de hacer elbien. En el caso de la interrupcióndel embarazo, solicitada en laanencefalia, el balance entre losbeneficios y riesgos se inclina a fa-vor de interrumpir el embarazo, porcuanto la decisión preserva dedaños en la salud física y mentalde la mujer, que en buena cuentasignifica hacerle el bien.

Principio de justicia

Es un concepto social que se basaen la equidad. La justicia es underecho de todos los individuos yla sociedad en su conjunto la debegarantizar, para lo cual se exigeuna conducta solidaria. Bajo esteprincipio, se debe entender que lossectores más favorecidos, en co-nocimiento del diagnóstico de unembarazo con feto anencéfalo,pueden acceder a un aborto segu-ro; en tanto que, los sectores me-nos favorecidos de la sociedad, eneste caso las mujeres más pobres,pueden padecer con mayor fre-cuencia las restricciones de una in-correcta interpretación de los dis-positivos legales y exponerse a los

riesgos de llevar un embarazo enestas condiciones o de optar poruna interrupción del mismo encondiciones de clandestinidad quelas predispone a graves peligros.

Las recomendaciones éticas enObstetricia y Ginecología emana-das de FIGO establecen que lasmalformaciones fetales severastienen sustento ético para inte-rrumpir el embarazo, si esa es ladecisión de la mujer(40).

La Ley General de Salud estable-ce en su artículo 108 que la muer-te pone fin a la persona. Se consi-dera ausencia de vida al cese de-finitivo de la actividad cerebral, in-dependientemente de que algunosde sus órganos o tejidos mantenganactividad biológica y puedan serusados con fines de trasplante, in-jerto o cultivo. El diagnóstico fun-dado de cese definitivo de la activi-dad cerebral verifica la muerte.Cuando no es posible establecer taldiagnóstico, la constatación de parocardiorrespiratorio irreversible con-firma la muerte(41).

De todo lo revisado hasta aquí re-sulta que, además de las conside-raciones sobre la salud fetal y ma-terna, el profesional debe tener encuenta algunas otras razones. Elpropósito de un embarazo es traeruna existencia humana que tengala posibilidad de ser viable e inde-pendiente. El feto anencéfalo nocuenta con esta capacidad, porqueno ha desarrollado las estructurascerebrales y, además, en estascriaturas se encuentra una organi-zación funcional primitiva en eltronco cerebral(42-46). Esta situa-ción hace que estos fetos seanconsiderados en términos realescomo víctimas de muerte cerebraly por tanto esté justificada la inte-rrupción terapéutica del embara-

zo si esa ha sido la decisión de lamujer. Si tal decisión no es aten-dida, podemos estar ocasionandosufrimientos innecesarios a lamujer o la estaremos precipitan-do a buscar un aborto clandesti-no, que la pondrá en grave riesgopara su salud y su vida(47).

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