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1-3

7

www.revmexneuroci.com / ISSN 1665-5044

Revista Mexicana de

NeurocienciaPublicación oficial de la Academia Mexicana de Neurología A.C.

Julio-AgostoVolumen 16, Año 2015 Número 4

Órgano Oficial de Difusión de la AMN

AcademiaMexicana deNeurología, A.C.

Revista Mexicana de Neurociencia Julio-Agosto, 2015; 16(4): 1-13

Contribución Original.Rehabilitación a través de la Terapia de Restricción posterior a una ECV

3

Efectividad de la terapia de restricción inducida modificada en la recuperación de la cantidad y calidad de movimiento de la extremidad superior después de una enfermedad vascular cerebral aguda.

Effectiveness of constraint-induced therapy modified recovery quantity and quality of movement of the upper extremity after a stroke.

Contribución Original

Doussoulin Arlette1, Saiz José Luis2, Rivas Rodrigo3 & Blanton Sarah4

1Universidad de La Frontera, Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Temuco, Chile. 2Universidad de La Frontera, Departamento de Psicología, Temuco, Chile. 3 Clínica Alemana de Temuco, Chile. 4 Emory University, Atlanta, Estados Unidos.

ResumenIntroducción: La Terapia de Restricción Inducida (TRI) es una estrategia terapéutica que incrementa la función de la extremidad superior afectada por una enfermedad cerebro vascular aguda (ECV). Posee gran evidencia científica, fundamentada por la recuperación de la función y la neuroplasticidad. Sin embargo, la evidencia es limitada en relación a su aplicación en modalidad grupal, que corresponde a una versión modificada de TRI.

Objetivo: Determinar la efectividad de una versión modificada de TRI en versión grupal versus individual, buscando mejorar la cantidad y calidad de movimiento de la extremidad superior parética.

Métodos: Un total de 40 sujetos con evolución de 6 a 60 meses post ECV, participaron de un ensayo clínico aleatorizado aplicando TRI en modalidad individual y grupal. La cantidad y calidad de movimiento de la extremidad superior parética fue evaluada utilizando una ficha clínica y Motor Activity Log en tres momentos: basal, inicio y final.

Resultados: Los datos se analizaron en dos etapas, a través de un análisis de varianza según un diseño factorial mixto 2 x 2. En la primera, los dos grupos tendieron a aumentar sus puntajes entre la medición basal y pre-tratamiento, sin embargo, ninguno de los efectos interactivos Grupo x Evaluación resultó significativo. En la segunda etapa, un efecto de interacción Grupo x Evaluación resulto significativo.



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KeywordsConstraint-Induced Therapy. Disability. Functionality. Rehabilitation. Stroke. Upper Extremity.

Introduction: Constraint-induced therapy (CIT) is a therapeutic strategy that has been show to improve the function of the upper limb affected by a stroke. Although an extensive body of literature supports the positive impact of CIT on neuroplasticity and the recovery of function, most research has evaluated an individual mode of delivery. However, evidence is limited for the application of CIT protocol in a group setting.

Objective: To determine the effectiveness of a modified version of CIT in a group setting as compared to individual, one-on-one basis on the quantity and quality of movement of the paretic upper limb.

Methods: Forty participants, 6-60 months post stroke, were randomized into either a group or individual application of CIT. The hemiparetic upper extremity quantity and quality of movement was evaluated using the self-reported, Motor Activity Log and each participant’s clinical record at baseline, pre-treatment and post-treatment.

Results: The data were analyzed through an analysis of variance with a mixed factorial design 2 x 2. Both groups tended to improve their scores between baseline and pre-treatment measurement, however, no significant effect was found between groups for this time period. Conversely, group differences were seen between pre and post treatment evaluations.

Conclusion: This clinical trial provides evidence supporting the application of CIT delivered in a group mode for 3 hours, to improve the performance of the paretic upper limb in daily activities. However the evidence is still limited in relation to this mode CIT version.

Correspondencia: Dra. Arlette Doussoulin Sanhueza. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Facultad de MedicinaUniversidad de La FronteraDirección: Francisco Salazar # 01145 Temuco, ChileCorreo electrónico: [email protected]éfono: 56-45-2732411 Fax: 56-45-2744308

Abstract

Conclusiones: Este ensayo clínico proporciona fuerte evidencia en el área de la neurorehabilitación, concluyendo que TRI en modalidad grupal, durante 3 horas, incrementa la cantidad de uso y el desempeño motor en actividades cotidianas, mejorando la habilidad de la extremidad superior parética. Sin embargo, la evidencia aun es limitada en relación a esta modalidad de TRI en versión modificada.

Palabras clave.ECV. Discapacidad. Extremidad Superior. Funcionalidad. Rehabilitación. Terapia de Restricción Inducida.



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La Enfermedad Cerebro Vascular aguda (ECV) , se considera una prioridad en salud a nivel mundial 1, debido a su incidencia, mortalidad, carga secuelar y costos económicos.2

Implica un gran desafío para el equipo rehabilitador, ya que el 70% de las personas que sufren un ECV presentan discapacidad, ocasionando dificultades en las Actividades de la Vida Diaria (AVD) y en su integración en la comunidad. 3

La Terapia de Restricción Inducida (TRI) o “Constraint Induced Therapy” (CIT), es una innovadora estrategia terapéutica desarrollada por Edward Taub 4, la cual tiene por objetivo incrementar el uso funcional de la extremidad superior parética a través de la restricción del lado sano. El protocolo original, se aplica individualmente durante dos semanas con seis horas diarias de entrenamiento del brazo afectado, reportando gran efectividad en reducir la discapacidad, revertir el no uso aprendido5 y mejorar los niveles de actividad en el grupo objetivo.6

Sin embargo, la literatura plantea que existen algunos inconvenientes al momento de evaluar la factibilidad de aplicación en distintos medios, esto debido al tiempo de intervención (seis horas diarias) y modalidad de aplicación (individual).7-10

Con la finalidad de promover su aplicación y buscando un equilibrio entre beneficios y recursos, algunos estudios han modificado el protocolo original, cambiando el tiempo e intensidad de intervención y modalidad de aplicación 11-14, a través de la denominada Terapia de Restricción Inducida modificada (TRIm).

Con el propósito de generar nueva evidencia científica, esta investigación abordó la modificación del protocolo, en dos direcciones; en primer lugar, la modalidad de intervención, investigando la efectividad del trabajo grupal versus individual, y en segundo lugar, el tiempo de intervención, disminuyendo de 6 a 3 el número de horas de tratamiento.

IntroducciónEstas modificaciones se realizaron con la finalidad de facilitar y promover la aplicación de la terapia y acceder a los beneficios que entrega la modalidad grupal.

Consecuentemente, el propósito de estudio fue evaluar la efectividad de la terapia en versión grupal versus individual, buscando mejorar la cantidad y calidad de movimiento de la extremidad superior parética después de una enfermedad cerebro vascular aguda.

Diseño Se utilizó un diseño experimental del tipo ensayo clínico, de carácter aleatorizado simple ciego, el cual estuvo compuesto por 2 ramas (grupal e individual), el desenlace primario correspondió a la recuperación de la función de la extremidad superior, a través de la cantidad y calidad de movimiento (MCID 0,5)15, considerando una diferencia significativa entre las ramas del 10%.

Los datos se recopilaron durante el año 2014 y fueron analizados en tres momentos: evaluación basal, pre-tratamiento y post-tratamiento.

PoblaciónLos participantes fueron seleccionados desde el Centro Comunitario de Rehabilitación de la ciudad de Temuco-Chile. Esto considerando que este Centro recibe el 80% de las derivaciones de pacientes neurológicos desde los centros de salud pública de la ciudad, lo que corresponde a un total de 60 ingresos mensuales.

MuestraLa muestra fue probabilística considerando un estimativo de la mínima diferencia entre las ramas 10%, que es útil para detectar diferencias entre los

Métodos



6

grupos. Se trabajó con 2 grupos de 20 pacientes (n=40), con la finalidad de obtener un tamaño de efecto (d de Cohen) igual a 0.81 con una potencia estadística de 0.80 para una comparación de dos promedios independientes, empleando un nivel de significación Alfa de 0.05 en una prueba de hipótesis direccional (monocaudal).

Criterios de selección

Criterios primarios: pacientes con edades entre 18 y 80 años, con diagnóstico de ECV isquémica o hemorrágica confirmado por TAC, con una evolución mayor a 6 meses y que puedan sentarse independientemente.

Criterios secundarios: pacientes que acepten firmar el consentimiento informado, aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de La Frontera, Temuco-Chile, que obtengan entre 5 y 14 puntos en la Escala NIHSS, < de 2 puntos en la Escala de Ashworth, < de 4 puntos en la Escala Visual Análoga, que realicen una prueba funcional de 20° de extensión de muñeca y 10º de extensión de dedos y que obtengan un puntaje mayor a 1.5 en MAL. Se excluirá a los sujetos que presenten compromiso sensorial (visual-auditivo) y limitación ortopédica (uso de bastón).

Procedimiento

Técnicas de recolección de la informaciónInicialmente, en el Centro Comunitario, fueron identificados los pacientes que cumplieran los criterios primarios, a través de una ficha clínica confeccionada para este propósito; luego se firmó el consentimiento y se evaluaron los criterios secundarios, a través de una valoración neurológica, incluida en una ficha clínica, actividad realizada por un neurólogo, antecedentes que determinaron los integrantes de la muestra del estudio.

Evaluación e intervenciónLas actividades se llevaron a cabo de la siguiente forma:En primer lugar, la evaluación basal, donde se aplicó la escala Motor Activity Log-30, actividad

realizada por una evaluadora capacitada en el instrumento y enmascarada evitando así cualquier tipo de manipulación de los datos.

Un mes después, se realizo la evaluación pre-tratamiento, aplicando nuevamente este instrumento, por parte de la misma evaluadora.

A continuación se aplicó en ambos grupos el protocolo de intervención de la terapia16-18, que consistió en tres elementos principales19: entrenamiento repetitivo orientado a la tarea, inducción al uso de la extremidad superior afectada y paquete de transferencia, esto por tres horas diarias y durante 10 días consecutivos. Esta actividad fue realizada por dos kinesiólogos expertos en la Terapia y el apoyo de alumnos.

Por último, se realizó la evaluación post-tratamiento, utilizando los mismo instrumentos y bajo las mismas condiciones de la evaluación pre-tratamiento.

Todos los pacientes seleccionados participaron de las dos semanas de intervención en ambas modalidades. No hubo eventos adversos significativos, definidos como cualquier cambio inesperado en el estado de salud, que pueda afectar los resultados del estudio16, por ejemplo, caídas, hospitalizaciones y cirugías ocurridas durante el periodo de la intervención. Ninguno de los sujetos tuvo otra ECV durante el periodo del estudio.

Mediciones

Las variables de control se evaluaron a través de una ficha clínica neurológica, que incluyó antecedentes socios demográficos y clínicos; la variable dependiente, valoro la función de la extremidad superior parética, a través de Motor Activity Log (MAL-30) ambos instrumentos se describen a continuación:

Ficha clínicaFue aplicada durante la identificación de la muestra, evaluando desde el punto de vista socio demográficos, edad, sexo y desde el punto de



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Los resultados se presentan en función del objetivo de estudio, analizados, a través del Software SPSS 15.0. El nivel de significancia para los análisis fue de p<0.05.

En primer lugar se presentan las características de los pacientes en la evaluación basal.

En la Tabla 1, se describen y comparan las características demográficas y clínicas de los dos grupos en la evaluación basal. En la comparación se usaron pruebas t de Student o X2, según el nivel de medición de cada característica. Los resultados señalan que los dos grupos son equivalentes en sus características, excepto en dos variables clínicas. Según el índice Eta cuadrado parcial o ή2

p, en la variable percepción de dolor (ή2

p=0.21 ó 21%) el tamaño de este efecto fue moderado y en la variable espasticidad (ή2

p=0.02 ó 2%) fue pequeño, conforme a los criterios propuestos por Cohen (1988) para interpretarή2

p.

Efectividad de la modalidad de intervención en la cantidad y calidad de movimiento.

Resultados

vista clínico, tipo ECV 20, tiempo de evolución, percepción de dolor (Escala Visual Análoga)21 y tono muscular (Escala Modificada de Ashworth).22

Motor Activity Log (MAL)Corresponde a una entrevista que examina el uso del brazo y mano paréticos durante actividades de la vida diaria, fuera del lugar de terapia.23 Fue desarrollada para medir los efectos de la terapia en el uso del brazo afectado fuera del lugar de terapia en individuos que sufren de hemiparesia como consecuencia de ECV, determinando con esto, el uso que dan a su extremidad superior afectada durante actividades de la vida diaria.24 Posee adecuadas propiedades psicométricas y su aplicación se realizo de acuerdo a los procedimientos estandarizados y descritos en el manual de MAL.25

Los datos fueron analizados en dos etapas. En la primera etapa, para cada variable dependiente se aplicó un análisis de la varianza según un diseño factorial mixto 2 x 2 usando los grupos de intervención como factor intersujetos y las evaluaciones basal y pre-tratamiento como factor intrasujetos. Este análisis fue dirigido a examinar el comportamiento de los grupos durante el lapso previo a la aplicación del tratamiento. La obtención de efectos no significativos de interacción Grupo x Evaluación informaría que los dos grupos se habrían comportado de igual manera en el lapso entre las mediciones basal y pre-tratamiento. Dado que en este lapso no se aplicó tratamiento, se esperó que ambos grupos mantuvieran sus promedios en las tres variables dependientes.

Las figuras 1 y 2 presentan los promedios obtenidos en las variable dependiente (cantidad y calidad de movimiento) por cada grupo de intervención (grupal o individual) en las tres evaluaciones (basal, pre-tratamiento y post-tratamiento), se observa que los dos grupos no conservaron sus promedios sino que tendieron a aumentar ligeramente entre la medición basal y pre-tratamiento. Sin embargo, como se presenta en la Tabla 2, ninguno de los dos efectos interactivos Grupo x Evaluación resultó significativo. Estos resultados indican que, en cada variable dependiente, los dos grupos no presentaron comportamientos diferentes entre la evaluación basal y pre-tratamiento y, por tanto, pueden considerarse equivalentes en cada uno de estos dos momentos.

Variable DependienteMAL-30,

Cantidad de Uso

MAL-30,

Calidad de Movimiento

F (1, 38) =1.03 n.s.

1.39 n.s.

Tabla 2. Efecto interactivo Grupo x Evaluación según ANOVAs 2 (Grupo de Intervención: Grupal vs. Individual) x 2 (Evaluación: Basal vs. Pre-tratamiento) para cada cantidad y calidad.



8

VARIABLESDemográficas

Edad (M +/- DS)

Sexo n (%)

Femenino

Masculino

Clínicas

Paresia n (%)

Lado derecho

Lado izquierdo

Evolución (M +/- DS)

Tipo de ECV, n (%)

Hemorrágico

Isquémico

Percepción de dolor (M +/- DS)

Espasticidad (M +/- DS)

MAL (M +/- DS)

Cantidad de Uso (Basal)

MAL (M +/- DS)

Calidad de Movimiento (Basal)

Grupal

67 +/- 10.41

8 (40)

12 (60)

12 (60)

8 (40)

596.5 +/- 267

8 (40)

12 (60)

1.0 +/- 0.92

0.85 +/- 0.46

2.03+/-0.98

1.96+/-0.90

Individual

69 +/- 7.70

12 (60)

8 (40)

12(60)

8 (40)

555.5 +/- 254

8 (40)

12 (60)

2.10 +/- 1.17

1.20 +/- 0.62

1.94+/-0.96

1.66+/-0.88

t = -0.73 n.s.

χ2 =1.60 n.s.

χ2=0.00 n.s.

t = -0.50 n.s.

ή2p=0.21

t = -0.50 n.s.

ή2p=0.02

INTERVENCIÓN

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los grupos.M: Media; DS: Desviación Estándar; n: frecuencia; (%): porcentaje, n.s.= nivel de significancia.

En la segunda etapa del análisis de los datos, para cada variable dependiente se computó un análisis de la varianza conforme a un diseño factorial mixto 2 x 2 empleando los grupos de intervención como factor intersujetos y las evaluaciones pre-tratamiento y post-tratamiento como factor intrasujetos. Esto con la finalidad de evaluar la efectividad de la terapia en la cantidad y calidad de movimiento de la extremidad afectada.

La efectividad de la intervención fue operacionalizada como incremento en la variable dependiente entre las evaluaciones pre y post-tratamiento, es decir, como avances en la cantidad y calidad del movimiento de la extremidad afectada. La obtención de efectos de interacción significativos revelaría que, al menos, uno de los grupos sometidos a distintas modalidades de intervención ha cambiado diferencialmente entre

las evaluaciones previa y posterior a la aplicación de la intervención.

De acuerdo con la Tabla 3, se observa un efecto de interacción Grupo x Evaluación, que involucra a cantidad de uso, el grupo tratado según modalidad grupal obtiene una ganancia entre promedios de 1.15 puntos en contraste con el grupo tratado según

Tabla 3. Efecto interactivo Grupo x Evaluación según ANOVAs 2 (Grupo de Intervención: Grupal vs. Individual) x 2 (Evaluación: Pre-tratamiento vs. Post-tratamiento) para cada variable independiente.

Variable DependienteMAL-30,

Cantidad de Uso

MAL 30,

Calidad de Movimiento

F (1, 38) =4.20*

1.27

ή2p

0.10

--



9

modalidad individual que obtiene una ganancia de 0.74 puntos. El índice ή2

p informa que la modalidad de intervención explica el 10% de la varianza de la cantidad de uso. Según Cohen (1998), este efecto puede ser considerado de tamaño moderado. Este resultado, que puede ser también apreciado en el Figura 1, apoya el objetivo de estudio al verificar que, en pacientes con ECV, la intervención grupal produce mayores incrementos en la cantidad de uso que la intervención individual.

Aunque no apareció, como se esperaba, un efecto interactivo en calidad de movimiento, cada modalidad de intervención produjo un incremento significativo entre las evaluaciones pre

y post-tratamiento de esta variable dependiente en el grupo correspondiente. El grupo tratado colectivamente obtiene una ganancia significativa entre promedios de 1.26 puntos, F(19, 1)=97.08, p<.001, ή2

p=0.83, mientras el grupo tratado individualmente obtiene una ganancia, también significativa de 1.00 punto, F(19, 1)=27.56, p<.001, ή2

p=0.59. Ambos efectos intrasujetos pueden ser considerados como de gran tamaño. Estos resultados indican que cada modalidad de intervención es efectiva en aumentar la calidad de movimiento y que, comparativamente, ninguna supera a la otra en la magnitud del incremento que producen (Figura 2).

5

4.5

4

3.5

3

2.5

2

1.5

1

0.5

0

Pu

nta

jes

Basal Pre-trat Post-trat

IndividualColectivo

1.94

2.17

2.91

3.64

2.492.03

Cantidad MAL

Figura 1. Tendencia de los promedios de cantidad de uso de MAL en los tiempos basal, pre-tratamiento y post-tratamiento, separado por grupo de intervención.

Figura 2. Tendencia de los promedios de calidad de movimiento de MAL en los tiempos basal, pre-tratamiento y post-tratamiento, separado por grupo de intervención.

5

4.5

4

3.5

3

2.5

2

1.5

1

0.5

0

Pu

nta

jes

Basal Pre-trat Post-trat

IndividualColectivo

1.66 1.8

2.8

3.68

2.42

1.98

Cantidad MAL



10

Discusión

Los principales hallazgos de este estudio fueron: (1) la modalidad grupal fue significativamente más efectiva que la modalidad individual para incrementar la cantidad de uso de la extremidad afectada y (2) las dos modalidades de intervención fueron igualmente efectivas para aumentar la calidad de movimiento. A continuación estos hallazgos serán discutidos por separado en este mismo orden.

En primer lugar, la aplicación grupal es más efectiva que la individual en la mejora de la cantidad de uso de la mano y brazo paréticos, en actividades de la vida diaria.

¿Cómo explicar este resultado? Rijntjes et al. (2005) sugieren que los pacientes expuestos a la modalidad grupal, se motivan unos a otros en forma competitiva. Además, una pequeña mejora en un paciente estimula a los otros a trabajar con más empeño, especialmente cuando realizan tareas con resultados de fácil constatación a través del número de repeticiones o del tiempo empleado en su ejecución.26 Es válido suponer que esta dinámica motivadora del trabajo en grupo, observada por el equipo tratante y plasmada en los resultados, haya fomentado una mejor disposición incrementando el uso de la extremidad afectada en las actividades diarias.

Desde un punto de vista funcional, los sujetos en modalidad grupal aumentaron los rangos de movimiento en prono-supinación de muñeca, flexión-extensión de codo y flexión-abducción de hombro, mejorando el alcance y amplitud de las acciones motoras solicitadas. Al mismo tiempo, fueron realizando, con menor esfuerzo, tareas más complejas como manipular objetos progresivamente de menor tamaño al trabajar pinza fina o de menor a mayor peso.

A medida que la ejecución de tareas motoras fueron mejorando en las sesiones, los sujetos comenzaron a retomar tareas en actividades de

la vida diaria, fuera del lugar de terapia, indicando que los beneficios en la motivación y funcionalidad generados por la modalidad grupal se transfieren fácilmente a las actividades del mundo real del paciente, hecho reportado también por otros estudios.10-27

En segundo lugar, cada modalidad de intervención incrementó, en magnitudes similares, la calidad de movimiento. Es decir, tanto la administración grupal como individual fueron igualmente efectivas en incrementar la calidad del movimiento. Similares resultados fueron encontrados por Page et al. (2004) y Wu et al. (2007). 12-28

Considerando las características clínicas que presentan los sujetos, asociado al daño de primera motoneurona, es plausible que la calidad de movimiento mejore en ambos grupos, debido a las actividades desarrolladas y tiempo de intervención, más que a la modalidad de intervención.

En relación a la extensión del tratamiento y duración de las sesiones, se mantuvieron las 2 semanas de intervención, pero se redujo la duración de las sesiones de seis a tres horas. Esto fundamentado por estudios que plantean que la disminución del tiempo de intervención no afecta la eficacia de la terapia y facilita su aplicación. 29-30 Probablemente, ello se explica, porque menos horas de tratamiento diario reduce la posibilidad de fatiga, condición a la que son propensos los pacientes con ECV.31 Además, la extensión de tratamiento en dos semanas evita la pérdida de interés o la aparición de co-morbilidades (vasculares, músculo esqueléticas y respiratorias), situación frecuente en pacientes con ECV. 32

Con respecto a la modalidad de intervención grupal, esta promueve que el individuo fortalezca necesidades humanas básicas como seguridad, afecto, sentido de pertenencia y autoestima.33 Además, recibe una mayor cantidad de información, las fuentes de experiencias e informaciones se multiplican, lo que abre un amplio margen para el intercambio de ideas, sentimientos y otras experiencias. Asimismo, permite el logro de universalidad en cuanto a la apreciación de los



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problemas comunes, lo cual contribuye a que los sujetos estén menos centrados en sí mismos y a la vez se sientan desafiados en su proceso de rehabilitación.

Limitaciones del estudio.1.-Criterios de elegibilidad: Los estrictos criterios

excluyen a una significativa proporción de pacientes potencialmente beneficiaria de esta terapia. Así, los resultados obtenidos serían aplicables sólo a pacientes que cumplen estos criterios. Si bien, la utilización de estos restringe la generalización de los hallazgos, contribuyen a la obtención de resultados razonablemente concluyentes e interpretables cuando se evalúa la efectividad de TRI en modalidad grupal. La ineludible restricción que imponen los criterios de elegibilidad a la generalización de los resultados ha sido también señalada por Boake et al. (2007) en el contexto de la evaluación de la terapia.34

2.-Tamaño de la muestra: Pudiera objetarse que el tamaño de la muestra, sea en términos relativos, pequeño. Razones prácticas y teóricas condicionan este tamaño muestral. Un incremento de la cantidad de participantes hubiera requerido de un equipo tratante más numeroso y, en el caso de la modalidad grupal, posiblemente la generación espontánea e inevitable de subgrupos hubiera frustrado las ventajas motivacionales que parece proveer un grupo reconocible por los pacientes como tal. Sin embargo, el tamaño muestral del estudio se ubica entre los tamaños más grandes empleados en ensayos clínicos de esta terapia.6

Esta investigación, entrega evidencia científica actualizada en el área de la neurorehabilitación, siendo el primer ensayo clínico en español, que evalúa la efectividad de la terapia de restricción de movimiento en modalidad grupal, durante 3 horas, en sujetos con extremidad parética posterior a una ECV, a través de la recuperación de la cantidad de uso y calidad de movimiento.

En particular, se examinó y comparó la efectividad de dos modalidades de aplicación de esta terapia: individual versus grupal y se modificó el tiempo de intervención de 6 a 3 horas. La efectividad de estas modificaciones, fue operacionalizada como cambios en la cantidad y calidad del movimiento de la extremidad superior secuelada (evaluadas mediante MAL-30).

Los principales hallazgos de este estudio fueron: (1) la modalidad grupal fue significativamente más efectiva que la modalidad individual para incrementar la cantidad de uso de la extremidad afectada y (2) ambas modalidades de intervención fueron igualmente efectivas para aumentar la calidad de movimiento.

Conclusiones

Declaración de conflictos de interésLos autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

Fuentes de financiamientoEste estudio cuenta con el financiamiento del Fondo Nacional de Investigación en Salud (FONIS), proyecto SA 13I20037 y la Universidad de La Frontera, Chile.



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Contribución Original.Potenciales evocados auditivos y Parkinson

14

Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral en la Enfermedad de Parkinson.

Brainstem auditory evoked potentials in Parkinson disease

Contribución Original

Liane Aguilar-Fabré1, Joaquín Gabriel González-Loyola1, Herbert Luis Hernández-Montiel1, Celso Hernández-Montiel1, Lorena Martínez-Martínez1, Genaro Vega-Malagón1, René Francisco Rodríguez-Valdés1

1 Clínica del Sistema Nervioso. Departamento de Investigación Biomédica.Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Querétaro. Querétaro, México

ResumenIntroducción: La Enfermedad de Parkinson se caracteriza por una disfunción principalmente en el sistema dopaminérgico ̈ nigrostriatal¨ pero también están involucrados otras áreas dopaminérgicas y no dopaminérgicas en el cerebro, fundamentalmente en el tallo cerebral.

Objetivo: Estudiar el estado funcional de la vía auditiva en el tallo cerebral en un grupo de pacientes con el diagnóstico de Enfermedad de Parkinson.

Material y Método: Se estudiaron 16 pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Parkinson y 20 sujetos controles sanos mediante Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral (PEATC). El PEATC se obtuvo mediante la estimulación monoaural utilizando un chasquido de polaridad alternante, a una intensidad de 80 dB HL. Con la finalidad de evaluar si existian diferencias significativas entre el grupo control y los enfermos de Parkinson se realizó un test U-Mann Whitney.

Resultados: No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en el análisis de las latencias absolutas de las ondas I, III y V, ni en el análisis de las latencias interpico I-III, III-V y I-V en los pacientes con Enfermedad de Parkinson.

Conclusiones: Los resultados sugieren que la vía auditiva a nivel del Tallo Cerebral no está comprometida en los pacientes con EP.

Palabras clave.Enfermedad de Parkinson, Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral, Sistema dopaminérgico.



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KeywordsParkinson’s disease, Brainstem Auditory Evoked Potentials, dopaminergic system.

Introduction: Parkinson disease is characterized mainly by dysfunction of the nigrostriatal dopaminergic system, but are also involved other dopaminergic and non-dopaminergic brain systems, principally within the brain stem.

Objective: To study the functional status of the auditory pathway in the brainstem in a group of patients with diagnosis of Parkinson disease.

Material and Methods: A total of 16 patients with Parkinson disease and 20 healthy subjects were studied. For each group both ears were investigated by brainstem auditory evoked potentials (BAEPs). All recordings of BAEPs were performed using 80 dB HL alternating polarity clicks. In order to assess whether there were significant differences between the control group and patients with Parkinson disease, the U-Mann Whitney test was performed.

Correspondencia: René Francisco Rodríguez-Valdés. Clínica del Sistema Nervioso. Departamento de Investigación Biomédica. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Querétaro. Calle Clavel No. 200. Col Prados de la Capilla. Querétaro. Qro. México. Código Postal 76170. Teléfonos: (442) 1921200 extensión: 6252. Correo electrónico: [email protected]

Abstract

Results: There were no significant differences in the absolute latencies of waves I, III and V and interpeak latencies I-III, III-V and I-V in patients with Parkinson disease, as compared with healthy controls.

Conclusions: These results suggest that auditory pathway in the brainstem is not involved in patients with Parkinson disease.



16

La Enfermedad de Parkinson (EP) es un desorden neurodegenerativo progresivo caracterizado por síntomas motores severos, el cual afecta aproximadamente al 1% de la población mayor de 50 años. Esta condición neurológica común, típicamente es descrita en términos de una tríada clásica: bradicinesia, rigidez y temblor en reposo combinado con una pérdida en el control postural normal.1,2 También representa un problema socio-sanitario de primer orden, por su creciente prevalencia en relación con el envejecimiento de la población y la complejidad de su manejo.

Las evidencias clínicas y fisiopatológicas indican que la EP es primariamente un trastorno motor relacionado a una disfunción de los ganglios basales, aunque frecuentemente se ven asociados déficits autonómicos, problemas cognitivos y síntomas sensoriales positivos.1

Como enfermedad neurodegenerativa se caracteriza por la muerte relativamente selectiva de subtipos neuronales, más notable en la vía dopaminérgica nigroestriatal, la principal fuente de impulsos dopaminérgicos a los ganglios basales, pero también otras áreas dopaminérgicas y no dopaminérgicas en el cerebro y fundamentalmente en el tallo cerebral. Sin embargo, el daño no está restringido a estas estructuras sino que existe una participación del sistema nervioso central, periférico y autonómico.1

Los Potenciales Evocados Auditivos del Tallo Cerebral (PEATC), se obtienen a través de la estimulación acústica y se registran sobre el cuero cabelludo. Este potencial consiste en una secuencia de ondas con latencia inferiores a los 10 milisegundos (mseg) después de aplicado el estímulo y son habitualmente utilizados en la práctica clínica para evaluar la función del nervio y la vía auditiva en el tallo cerebral.3

El propósito de esta investigación es estudiar el estado funcional de la vía auditiva en el tallo cerebral en un grupo de pacientes con el diagnóstico de Enfermedad de Parkinson.

IntroducciónEn el estudio fueron incluidos 16 pacientes con EP, diagnosticados aplicando los criterios diagnósticos del Banco de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson del Reino Unido (UK-PDSBB)4 y se encontraban en el estadio 2 de la Escala de Hoehn y Yahr 5 de la Enfermedad de Parkinson.

Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que tuvieran antecedentes personales y/o familiares de enfermedades audiológicas, que padecieran otras enfermedades neurológicas u enfermedades sistémicas que afectaran la función auditiva tales como: la diabetes mellitus, vasculitis, esclerosis múltiples, polineuropatias debido a otras enfermedades. El grupo control estuvo compuesto por 20 sujetos sanos que cumplieron los mismos criterios de exclusión. Todos los pacientes tenían tratamientos con drogas dopaminérgicas.

Los Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral se obtuvieron en un sillón confortable colocado en una habitación sonoamortiguada, climatizada y en ambiente de semi-oscuridad.

Los registros de PEATC se realizaron con un equipo Audix 5 de Neuronic SA. Se realizó estimulación monoaural a través de audífonos, utilizando un chasquido de polaridad alternante, a una intensidad de 80 dB HL, frecuencia de estimulación 17 Hz, duración del estímulo 0.1 mseg y 2000 promediaciones del estimulo. Se utilizaron electrodos de superficie de disco de plata, el electrodo activo se colocó sobre la mastoide ipsilateral al oído estimulado mientras el electrodo de referencia se ubicó sobre el vértex (Cz según el sistema internacional de colocación de electrodos 10/20); el electrodo de tierra se colocó sobre la mastoide contralateral. Los registros fueron realizados con valores de impedancia por debajo de 5 Kohms. Se obtuvieron 2 o más réplicas de las respuestas en cada oído con la finalidad de confirmar la presencia del potencial. Una vez obtenido el PEATC se evaluaron las latencias absolutas de las ondas I, III y V así como los intervalos interpicos I-III,

Métodos



17

III-V y I-V. El valor de latencia absoluta e interpico fue expresado en milisegundos (mseg).

La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Universidad Autónoma de Querétaro y cumplió con las normas éticas de la Declaración de Helsinki.

El análisis estadístico de los datos se realizó aplicando el test para diferencias de medias y proporciones del software Statistic 8 para Windows y una prueba no paramétrica para muestras independientes, test U-Mann Whitney, aceptándose como estadísticamente significativa p < 0.05. Todos los datos fueron presentados como el valor medio ± desviación estándar (DE).

Se estudiaron 16 pacientes con EP (9 mujeres y 7 varones) con una media de edad de 67.75 años (rango de edad 56-81 años) y 20 sujetos sanos (12 mujeres y 8 varones) con una media de edad de 66.23 años (rango de edad (56-71 años). No existían diferencias significativas al comparar ambos grupos, con respecto a la edad (p=0.49) y sexo (p= 0.82).

En la Tabla 1 se presentan los valores de las latencias absolutas de las ondas I, III, V y los intervalos interpicos I-III, III-V y I-V para ambos grupos así como el valor de la p resultante del análisis estadístico. La comparación de las latencias de las ondas I, III y V así como los intervalos interpicos de los PEATC obtenidos para ambos oídos en los pacientes con enfermedad de Parkinson se puede observar en la Tabla 2.

ResultadosTabla 1. Comparación de las latencias de los PEATC entre el grupo con Enfermedad de Parkinson y el grupo Control.

PEATC

Latencias

Onda I

Onda III

Onda V

Intervalo I-III

Intervalo III-V

Intervalo I-V

Onda I

Onda III

Onda V

Intervalo I-III

Intervalo III-V

Intervalo I-V

Grupo Parkinson

Media ± DE

1.918 ± 0.303

4.216 ± 0.306

6.208 ± 0.460

2.263 ±0.444

2.002 ± 0.522

4.305 ± 0.569

1.858 ± 0.241

4.165 ± 0.291

6.119 ± 0.354

2.308 ± 0.325

1.956 ± 0.355

4.263 ± 0.396

Grupo Control

Media ± DE

1.981 ± 0.136

4.203 ± 0.203

6.067 ± 0.293

2.219 ± 0.210

1.881 ± 0.277

4.091 ± 0.334

1.934 ± 0.245

4.177 ± 0.319

6.074 ± 0.198

2.249 ± 0.245

1.878 ± 0.287

4.125 ± 0.285

Valor –p

0.513

0.836

0.407

0.750

0.836

0.347

0.390

0.588

0.566

0.435

0.308

0.238

DE: Desviación estándar,

PEATC Potenciales Evocados Auditivos de Tallo cerebral,

p < 0.05

OÍDO IZQUIERDO

OÍDO DERECHO

PEATC

Latencias

Onda I

Onda III

Onda V

Intervalo I-III

Intervalo III-V

Intervalo I-V

Oído izquierdo

Media ± DE

1.918 ± 0.303

4.216 ± 0.306

6.208 ± 0.460

2.263 ±0.444

2.002 ± 0.522

4.305 ± 0.569

Oído derecho

Media ± DE

1.858 ± 0.241

4.165 ± 0.291

6.119 ± 0.354

2.308 ± 0.325

1.956 ± 0.355

4.263 ± 0.396

Valor –p

0.54

0.63

0.54

0.74

0.77

0.81

DE: Desviación estándar,

PEATC Potenciales Evocados Auditivos de Tallo cerebral,

p < 0.05

OÍDO IZQUIERDO

Tabla 2. Comparación de las latencias de los PEATC entre el oído izquierdo y derecho en los pacientes con Enfermedad de Parkinson.



18

DiscusiónEl Potencial Evocado Auditivo de Tallo Cerebral consiste en una secuencia de ondas que ocurren en los primeros 10 segundos después de aplicado un estímulo acústico y reflejan la actividad sincronizada de poblaciones neuronales. Las estructuras relacionadas con la generación de la onda I son las células del ganglio espiral en la cóclea. La onda II es generada por las células del núcleo coclear. Las células globulares de la parte posterior del núcleo coclear anteroventral y la parte anterior del núcleo coclear posteroventral son las principales poblaciones neuronales involucradas en la generación de la onda II. La onda III se genera en los núcleos cocleares y el complejo olivar superior contralateral al oído estimulado. En el núcleo coclear, células esféricas de la parte anterior del núcleo coclear anteroventral generan una parte de la onda III mientras que en el complejo olivar superior, las células principales del núcleo medial del cuerpo trapezoide contribuyen a la generación de la onda III. Las células ipsi y contralaterales del complejo olivar superior participan en la generación de la onda IV conjuntamente con las células principales del olivar superior medial. Los generadores celulares de la onda V están localizados en el lemnisco lateral y/o colículos inferiores. Los neurotrasmisores de estas neuronas son el glutamato con efecto excitatorio y la glicina con efecto inhibitorio.3,6,7

Existen reportes contradictorios en cuanto al comportamiento de los PEATC en los pacientes enfermos de Parkinson. Los resultados de este estudio muestran que no existen diferencias estadísticamente significativas en los valores de latencias absolutas e interpicos entre los sujetos normales y los enfermos de Parkinson, lo cual concuerda con lo reportado por otros autores3,8,9. Sin embargo, otros estudios han encontrado prolongación en las latencias absolutas de los potenciales evocados auditivos de Tallo Cerebral.10-12 Un estudio realizado por O´Donnell y cols13 reporta que los sujetos normales y los enfermos de Parkinson tenían respuestas

similares a cambios en la intensidad y frecuencia de estimulación, de modo que se descarta que las diferencias en los protocolos de estimulación para la obtención de la respuesta evocada empleadas por Chiappa3 , Gawel11 y en este estudio sean la causa de la obtención de resultados disímiles.

Aunque la mayoría de los pacientes con Enfermedad de Parkinson tienen manifestaciones clínicas asimétricas no existieron diferencias estadísticamente significativas entre las latencias absolutas e interpico de los PEATC obtenidos en el oído izquierdo y derecho, este resultado concuerda con los reportado por Alexa y cols. 12

Por otra parte, un estudio realizado por Fradis y cols14 sugiere que la dopamina probablemente no esté involucrada en la trasmisión sináptica a lo largo de la vía auditiva en el Tallo Cerebral sin embargo, en estudios realizados con Potenciales Evocados Auditivos de mediana y larga latencia los resultados son mas congruentes con el posible rol del sistema dopaminérgico en la obtención de los componentes de dichos potenciales.13,15-18

Se describen tres principales sistemas neurales dopaminérgicos que proyectan a diferentes regiones del cerebro: 1) proyección nigrostriatal, que surge de la sustancia nigra y proyecta el estriado dorsal, como se ha comentado con anterioridad, este sistema está implicado en el control motor; 2) proyección mesolímbica, que surge del área ventral tegmental (AVT) y proyecta a estructuras límbicas como es estriado ventral, núcleo accumbens, la amígdala y otras regiones implicadas en el control de las emociones y que probablemente esté involucrado en enfermedades como la esquizofrenia y el abuso de drogas; 3) el sistema mesocortical que también surge del AVT y proyecta a la corteza frontal, este sistema de proyección participa en procesos relacionados con las funciones ejecutivas.19 El conocimiento acerca de la distribución del sistema dopaminérgico así como de la génesis de los componentes electrofisiológicos de los Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral explican los hallazgos de esta investigación.



19

Esta investigación muestra que no existen modificaciones en los potenciales evocados auditivos de tallo cerebral en los pacientes con Enfermedad de Parkinson

Conclusiones

Declaración de conflictos de interésLos autores de la investigación declaran que en este estudio no existen conflictos de interés.

Fuentes de financiamientoLa fuerte de financiamiento particular para este informe científico fue:FMFICT CONACYT Gobierno del Estado de Querétaro Clave: QRO-2012-C01-193129.



20

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www.revmexneuroci.com


Revisión.La función del hipocampo en el procesamiento de la memoria y su deterioro durante el envejecimiento

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La función del hipocampo en el procesamiento de la memoria y su deterioro durante el envejecimiento

Hippocampal function in memory processing and its deterioration in aging

Revisión

Aguirre Siancas, Elías Ernesto

Programa de Doctorado en Neurociencias, Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.

ResumenEl presente artículo revisa la función del hipocampo en el procesamiento de la memoria y su deterioro durante el envejecimiento en humanos y animales, donde aún los mecanismos neuroquímicos que subyacen en la disminución de la capacidad mnésica están en proceso de entendimiento. Se abordarán algunos aspectos de la fisiología del hipocampo, se resaltará el tipo de memoria que depende de la función hipocampal, se profundizará en las vías moleculares que regulan la función mnésica y finalmente se relacionará lo expuesto con el deterioro que ocurre con esta función cognitiva en el envejecimiento. Se concluye que la evidencia encontrada sugiere que la desregulación de varias vías de señalización, entre las que juega un rol central el factor neurotrófico derivado del cerebro, explicaría, en última instancia, el deterioro de la memoria en los organismos seniles.

Palabras clave.Memoria, hipocampo, envejecimiento, potenciación a largo plazo, factor neurotrófico derivado del cerebro



22

KeywordsMemory, hippocampus, aging, long-term potentiation, brain-derived neurotrophic factor

This article reviews the role of the hippocampus in memory processing and its deterioration during aging in humans and animals, where even the neurochemical mechanisms underlying the decline in mnemonic ability are in process of understanding. Some aspects of the physiology of hippocampal will be developed, the type of memory depending on the hippocampal function will be discussed, and the molecular pathways that regulate memory function will be studied. Finally, it will be discuss the involvement of these mechanisms in the deterioration that occurs with this cognitive function during aging. It is concluded that the evidence suggests that deregulation of several signaling pathways, among which plays a central role the brain-derived neurotrophic factor, explains, ultimately, deterioration of memory in senescent organisms.

Correspondencia: Jr. Pomacanchi 326 – Lima 30 – PerúCorreo: [email protected] adicional: [email protected]

Abstract



23

A nivel mundial la proporción de personas mayores de 60 años subió de 8,1% en el 1950 a 11% en el 2010, esperando que alcance 21,8% en el 2050. En los países más desarrollados, esta proporción se estima aumentará de 21,7% en el 2010 a 31,9% en el 2050. 1 En México la población mayor de 60 años, que por estos años representa el 7,6%, en el 2030 alcanzaría el 17,1% y en el 2050 el 27,7%. 2 Mientras en Perú el grupo de mayores de 65 años aumentó lentamente de 1950 al 2000, pasando de 3.5% a 4,7%, pero se proyecta que crecerá rápidamente al 2050 donde representara el 15%. 3 La disminución de la memoria es una de las características relevantes en el envejecimiento, teniendo este deterioro un impacto social y económico devastador en las personas, las familias, el sistema de salud y la sociedad en su conjunto. 4, 5

El hipocampo es una de las estructuras cerebrales más conservadas a través de las especies, siendo ampliamente motivo de investigación científica.

6 En los seres humanos, el mayor conocimiento que se tiene sobre el papel del hipocampo en el procesamiento de la memoria es debido a los pacientes en quienes dicha estructura fue removida, siendo el paciente H.M. (Henry Molaison 1926–2008) el mayor estudiado. 7, 8 Uno de los mecanismos neurofisiológicos más importantes relacionados con la memoria es la potenciación a largo plazo (LTP), descubierta por Terje Lomo. 2,

9 A pesar que el avance en el entendimiento de la LTP ha sido vertiginoso, y comprendiéndose actualmente muchas de sus vías moleculares de señalización, aun quedan varias preguntas por responderse sobre el íntimo funcionamiento de dicho mecanismo de plasticidad neuronal, donde se ha encontrado que el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) juega un papel cardinal. 10, 11, 12,

13, 14

Introducción El Hipocampo y la Memoria

La formación hipocampal es una lámina curvada de corteza que está plegada en la superficie media y basal del lóbulo temporal, ocupando el piso del ventrículo lateral. La formación hipocampal consta de tres partes mayores: el giro o circunvolución dentada, el subinculum y el hipocampo propiamente dicho que desde el punto de vista fisiológico ha sido dividido en tres zonas, en sentido lateral medial: CA1, CA2 y CA3 (CA son las iniciales de Cornu Amonis, uno de los antiguos nombres del hipocampo). 6, 15, 16 La conexión aferente más importante es el conjunto de fibras llamadas perforantes, que proceden de la parte lateral y medial de la corteza entorrinal y terminan haciendo sinapsis con las dendritas apicales de las neuronas granulares de la circunvolución dentada y con las neuronas piramidales de la formación hipocampal. Las vías neurales del giro dentado que se proyecta de forma unidireccional hacia CA3 se conocen como las fibras musgosas. CA3 se proyecta tanto hacia sí misma, a través de conexiones recurrentes, como hacia CA1 a través de las fibras colaterales de Schäffer. Las principales vías eferentes de la formación hipocampal se originan desde CA1 y el subiculum finalizando en la corteza entorrinal, la cual tiene conexiones reciprocas con amplias áreas de asociación de la corteza cerebral como es la corteza prefrontal, incluyendo a la corteza orbitofrontal. Este microcircuito neuronal ha sido destacado en el procesamiento de la memoria, la cual vendría a ser la función más importante de la formación hipocampal. 5, 6, 15, 16, 17

En el sentido más amplio, la memoria puede ser dividida en memoria de corto plazo (memoria de trabajo) y memoria de largo plazo. La memoria de corto plazo tiene una capacidad limitada y dura sólo por un período corto de tiempo. En cambio, la memoria de largo plazo puede almacenar grandes cantidades de información que potencialmente tienen duración ilimitada. La memoria de largo plazo se puede subclasificar en dos formas, una llamada memoria declarativa (episódica y semántica) y una llamada memoria no declarativa o implícita. La memoria declarativa almacena hechos o eventos



24

que requieren un recuerdo consciente del suceso; mientras que en la memoria no declarativa los recuerdos son adquiridos por un condicionamiento clásico, como también por aprendizaje de hábitos o habilidades que pueden ser recuperados no conscientemente. 4, 7 Para la formación o la codificación de la memoria declarativa se requieren estructuras del lóbulo temporal, incluyendo el hipocampo. En los seres humanos, la mayor parte de lo que sabemos sobre el papel obligatorio que las estructuras del lóbulo temporal desempeñan en la formación de la memoria declarativa proviene de descripciones de los pacientes con lesiones del hipocampo. Quizás, el mejor estudiado de estos pacientes fue H.M. quien exhibió una profunda y persistente incapacidad de formar nueva memoria (amnesia anterógrada) después de la resección bilateral del lóbulo temporal, que incluía la ablación del hipocampo, sin presentar luego de la cirugía deterioro intelectual o trastornos perceptivos. Otros pacientes han sido identificados con lesiones más restringidas al hipocampo en los cuales las estructuras de alrededor pertenecientes al lóbulo temporal fueron respetadas. Aunque los déficits en la memoria declarativa en estos pacientes fueron menos graves que los observados en el paciente H.M., los datos de éstos son coherentes con la afirmación de que el hipocampo desempeña un papel clave en la formación de la memoria declarativa de largo plazo. 7, 8 La formación de nueva memoria es un proceso secuencial, donde están involucrados varios pasos: adquisición de nueva información (codificación), conservación de dichos conocimientos (almacenamiento o retención) y la posibilidad de traer nuevamente al presente la información almacenada (recuperación), estando los recuerdos continuamente consolidados en el neocortex. 4, 16, 17

El hipocampo se ha identificado en muchas especies, incluyendo mamíferos, aves, reptiles, y los peces teleósteos. La evidencia neurobiológica y funcional sugiere fuertemente que el hipocampo es una estructura homóloga a través de las especies; así en los mamíferos está notablemente conservada tanto en los seres humanos, primates, cerdos y roedores. El hipocampo es crítico para la memoria espacial en ratas, primates y seres humanos. Estudios

neurofisiológicos han identificado neuronas hipocampales que codifican lugares específicos de un entorno (células de lugar) en roedores, primates y seres humanos, así como en los murciélagos. 6 La memoria espacial se conceptualiza como un subtipo de memoria episódica, siendo la memoria episódica un tipo de memoria declarativa y que depende de la capacidad de recordar en un determinado contexto temporal y espacial, ya que almacena la información en el marco espacio-tiempo y está fuertemente vinculada a las funciones del hipocampo. 4 En contraste con la memoria de trabajo, la memoria de referencia espacial tiene más capacidad, dura más y resiste la interferencia. La memoria espacial es la responsable de reconocer, codificar, almacenar y recuperar la información acerca de la disposición de los objetos, rutas específicas, configuraciones y localizaciones espaciales; lo que permite al organismo desenvolverse en un entorno. Nadel y O’Keefe (1978), en su teoría del mapa cognitivo, proponen que la memoria espacial depende del hipocampo. Había dos líneas de evidencia que sugieren que esto es así. La primera se refiere al ya referido paciente amnésico H.M. de finales de década de 1950. Esta persona tenía un grave deterioro en la adquisición de nueva memoria después de que la parte media del lóbulo temporal le fuera removido quirúrgicamente. La otra evidencia fue el descubrimiento de las células de lugar. Las células de lugar son las neuronas que se activan dependiendo del lugar del animal en el medio ambiente, independiente de cualquier estímulo particular o comportamiento en curso. Recientemente, el concepto de mapeo cognitivo ha dado un paso más para describir la función del hipocampo en la construcción de imágenes mentales. 4, 17, 18, 19

Los cambios en el volumen del hipocampo fueron investigados en relación con los procesos de memoria y aprendizaje espacial. Se compararon taxistas licenciados con no taxistas y con choferes de autobuses dentro de una representación espacial de un entorno altamente complejo como es la ciudad de Londres. Se encontró que el hipocampo aumento de volumen en su región posterior en el grupo de taxistas, demostrando que la plasticidad de esta estructura cerebral, en los



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seres humanos, tiene una asombrosa relación con la capacidad para adquirir y utilizar la orientación espacial en entornos complejos; siendo además el grupo de taxistas el que, en base a las pruebas neuropsicológicas empleadas, pudo identificar mejor diversos puntos de referencia dentro de la ciudad de Londres y en conocer sus relaciones comparados con el grupo de conductores de autobús, quienes, como se sabe, tienen rutas de manejo ya establecidas a diferencia de los taxistas. 20, 21

Vías moleculares de la memoria: potenciación a largo plazo, los receptores para glutamato, el sistema dopaminérgico y el rol central del factor neurotrófico derivado del cerebro

Diversos estudios sugieren que los procesos moleculares implicados en los mecanismos mnésicos son similares a la potenciación a largo plazo (LTP), de allí el gran interés que despierta la investigación de la LTP para elucidar los mecanismos en la formación de la memoria. 4, 13,

22 La potenciación a largo plazo fue descubierta por Terje Lømo en 1966, quien encontró, en el hipocampo de conejos anestesiados, que al estimular la vía perforante (vía neural que conecta corteza entorrinal y circunvolución dentada) con una corta serie de estímulos eléctricos de alta frecuencia, se obtenía un incremento estable y duradero en las respuestas postsinápticas en las neuronas granulares del giro dentado. 9 En el hipocampo, a parte de la vía perforante, la LTP se estudia en las vía de las fibras musgosas y en la vía recurrente de Schäffer, siendo esta última, entre las neuronas presinápticas de CA3 y las neuronas postsinápticas de CA1, la vía sináptica más estudiada en la formación hipocampal. 4, 11

La potenciación a largo plazo encontrada en el hipocampo está típicamente dividida en al menos 3 distintas y secuenciales fases: la potenciación de corta duración, la fase temprana de la

potenciación a largo plazo (E-LTP) y la fase tardía de la potenciación a largo plazo (L-LTP); en las 2 primeras fases no se requiere de síntesis proteica ni transcripción génica; en cambio, la L-LTP involucra síntesis proteica y transcripción génica y tiene una duración que va de varias horas a varios días. 11, 12 En la fase E-LTP existen modificaciones en las sinapsis preexistentes como resultado del ingreso de calcio al citosol y subsecuentes eventos de fosforilación proteica. En contraste, la fase L-LTP requiere activación de la Proteinquinasa A dependendiente de AMPc y la activación del factor de transcripción de elementos de respuesta al AMPc (CREB). La fase tardía de la potenciación a largo plazo está asociada con el crecimiento y remodelación en la densidad postsináptica, así como al aumento de las espinas sinápticas preexistentes dando como consecuencia formación de nuevas sinapsis. 4, 10, 12, 13

Se ha encontrado que el receptor para glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA) es crítico para la potenciación a largo plazo. El bloqueo farmacológico de los receptores NMDA o la delección de la subunidad 1 del receptor NMDA (NR1) ocasiona un deterioro sustancial de las tareas referidas a la memoria espacial. Ratones knockout para NR1 muestran deterioro en la potenciación a largo plazo, encontrándose que en el envejecimiento hay un decremento en la expresión de ciertas subunidades de los receptores NMDA y sus funciones en el hipocampo. La activación del receptor NMDA permite el ingreso de calcio extracelular al interior de la neurona postsinaptica. El calcio citosólico activa proteínas quinasas como la calcio/calmodulina proteína quinasa II (CaMKII) la cual activa al receptor: ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico (AMPA) para glutamato, el que a su vez aumenta la conductancia de Na+ y K+ seguido por el incremento de la capacidad de respuesta al glutamato. Además, el ingreso del calcio permite la activación de la enzima adenilciclasa, la cual promueve la formación de AMPc, el que activa a su vez a la enzima proteinquinasa A, la cual sigue corriente abajo con la fosforilación del factor de transcripción CREB. Son varios los genes regulados por CREB, estos incluye: la proteína de respuesta de crecimiento temprano tipo 1 (egr-1), la óxido



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nítrico sintasa neural (nNos), la somatostatina entre otros, destacando el factor neurotrófico derivado del cerebro. 4, 10, 13 Es importante resaltar que las ampakinas, modulares positivos de los receptores AMPA, se han relacionado con mejoras cognitivas, encontrándose que la regulación al alza de los receptores AMPA facilitan la formación de la potenciación a largo plazo. 4

En los últimos 15 años la atención se ha enfocado en demostrar el papel del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y su precursor pro-BDNF en la plasticidad sináptica. 23 El BDNF es una proteína dimérica, que ha emergido como un factor neurotrófico crítico en el desarrollo sináptico y la plasticidad en el sistema nervioso central (SNC), que regula las funciones de diferentes circuitos neuronales a lo largo de toda la vida. 11

La mayoría, si no todas las funciones de BDNF en el SNC dependen de la interacción de BDNF con dos diferentes receptores transmembrana localizados en dendritas, axones y soma de neuronas excitadoras e inhibidoras: 1) el receptor de tropomiosina relacionado a la quinasa B (TrkB), el cual es responsable de la mayoría de las funciones conocidas de BDNF; 2) el receptor de neurotrofina p75NTR el cual, probablemente, sea el receptor que interactúa con el precursor proBDNF. 13, 23, 24 BDNF y TrkB están ampliamente distribuidos a través de subregiones en el hipocampo y en el prosencéfalo. Al unirse el BDNF con su receptor TrkB desencadenan la activación de una o más de las tres vías principales de señalizaciones siguientes: la fosfatidilinositol 3 - quinasa (PI3K), la fosfolipasa C gamma (PLC-gamma) y la señalización extracelular regulada por la quinasa 1/2 (ERK 1/2). Las vesículas secretoras que contienen BDNF están presentes juntamente en terminales axónicas (ubicación presináptica) y dendritas (ubicación postsináptica) de células piramidales y granulares de neuronas glutaminérgicas principales. El BDNF está involucrado en la formación de diferentes tipos de memoria y además tiene un rol crítico en el mantenimiento de la memora a largo plazo en el hipocampo, amígdala y corteza insular muchas horas después de haber ocurrido el ingreso de la información. 13, 23, 25 Encontrándose que la supresión de BDNF y TrkB, o el bloqueo funcional de la señalización de BDNF deterioran la potenciación

a largo plazo y este deterioro puede ser revertido mediante la aplicación exógena de BDNF. 24

Se ha encontrado que la acetilación/desatilación de histonas juega un papel crítico en la modulación de los procesos mediados por el BDNF. Cambios en los diferentes residuos de histonas de la región promotora del gen de BDNF ocurren mediante la vía de activación de los receptores NMDA. La metilación del gen BDNF es un paso importante en el control epigenético de la transcripción de este factor neurotrófico. 23, 26

Se ha descrito que el sistema dopaminérgico también es importante en el almacenamiento de la memoria. La transmisión de dopamina hacia la corteza prefrontal lateral parece ser relevante en las funciones cognitivas relacionadas con la memoria y el aprendizaje. Hacia la corteza prefrontal lateral llega inervación por medio de neuronas dopaminérgicas originarias del área tegmental ventral (VTA) y de la pars compacta de la sustancia negra (SNc). Se ha visto que las neuronas dopaminérgica provenientes de SNc y de VTA y que se proyectan hacia la corteza prefrontal, aumentan la actividad neuronal con firmeza durante las tareas que requieren la formación de nueva memoria y aprendizaje. Se ha encontrado que la dopamina proveniente desde VTA controla el almacenamiento de la memoria a través de la expresión de BDNF en el hipocampo. 27, 28 La secreción del BDNF juega un rol crítico al estimular la formación de la fase tardía de la potenciación a largo plazo en distintas áreas del cerebro. El BDNF es liberado en respuestas a estímulos como ocurre en la generación de la potenciación a largo plazo. 13, 23, 28

Deterioro del procesamiento de la memoria dependiente del hipocampo durante el envejecimiento

La memoria depende de la participación de un conjunto de neuronas, éstas forman sistemas especializados encargados del procesamiento



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de diferentes tipos de información. La memoria a largo plazo, al igual que la potenciación a largo plazo, depende de un cambio a nivel sináptico de un conjunto de neuronas distribuidas por diversas áreas del SNC, el fortalecimiento de algunas conexiones neuronales se lleva a cabo por las reflexiones sinápticas del ensayo, reaprendizaje y olvido normal, dando como resultado un remodelado de los circuitos nerviosos que originalmente representaban la información almacenada. 29 Se ha encontrado en investigaciones en roedores seniles que la disminución de la capacidad de memoria se correlaciona con reducción en la fase tardía de la potenciación a largo plazo, 10 donde el BDNF es esencial para el mantenimiento de la función y la integridad estructural en el hipocampo donde tiene una amplia secreción. El BDNF es requerido para la maduración de los contactos y vesículas sinápticas, encontrándose que la menor secreción de este factor neurotrófico se relaciona con una pobre formación de nuevas sinapsis hipocampales. 12, 23, 30

Las personas mayores son más susceptibles a olvidar el contexto relacionado a un evento episódico que el evento en sí. Ha sido demostrado que las personas mayores realizan adecuadamente las tareas de memoria que requieren menos esfuerzo, al igual que las tareas de memoria implícita que requieren de ellos el repetir o reconocer un estímulo. Pero su rendimiento disminuye si tienen que recordar o recuperar la información retenida en su mente o llevar a cabo algunas acciones sin recordatorios; además, en los animales seniles la adquisición de la mayoría de las tareas espaciales es más lenta que en los jóvenes. 4, 18 La alteración de los mecanismos de plasticidad sináptica del hipocampo podría ser una de las causas del deterioro espacial observado en el envejecimiento, dado que el hipocampo es bastante vulnerable en los organismos seniles. Las representaciones del entorno dependen en gran medida de un funcionamiento hipocampal eficiente, el cual puede verse deteriorado en el proceso de envejecimiento en humanos y animales, parece ser que el envejecimiento modifica el patrón de activación de las células de lugar; encontrándose además que la desregulación

en los mecanismos de expresión del BDNF está involucrada en los procesos naturales de disminución de la memoria, y que se exacerba en algunos desordenes neurodegenerativos. 14, 18, 23, 30

Se ha encontrado que los corticoides deprimen los efectos del BDNF por disminución de la expresión de su RNAm, los mecanismos intracelulares mediados por estas hormonas regulan la transcripción del gen del BDNF. En seres humanos y en animales envejecidos se encuentran mayores niveles de corticoides comparados con organismos adultos y eso en parte explica que a nivel hipocampal haya una menor proliferación de contactos sinápticos, adicionalmente se ha encontrado que los receptores para glucocorticoides en el giro dentado se incrementan con la edad. 30, 31 Por otra parte, el ejercicio en roedores en la forma de carrera voluntaria aumenta los niveles de RNAm de BDNF en diversas regiones del cerebro. La neurogénesis se cree que está reforzada por factores neurotróficos inducidos por el ejercicio, lo que disminuiría bajo condiciones de menor actividad. 14, 30, 32 Finalmente, crece la evidencia que el mantenimiento de la adecuada actividad masticatoria en el envejecimiento disminuye el deterioro de la capacidad de memoria y aprendizaje por mecanismos que aún están en proceso de entendimiento, pero donde el factor neurotrófico derivado del cerebro también parece jugar un rol central. 5, 30, 33, 34, 35



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1) La memoria es un proceso cognitivo de primer orden y que está expuesta a muchos factores que pueden alterar su adecuada conservación, siendo aún su compresión a nivel neuroquímico insuficiente, lo cual hace necesaria la profundización en el conocimiento de las vías moleculares que subyacen en ella.

2) La evidencia expuesta sugiere que la disminución a nivel hipocampal del factor neurotrófico derivado del cerebro (BNDF) juega un rol central en el deterioro de la memoria en el envejecimiento, siendo está proteína el blanco de muchas líneas de investigación a nivel mundial.

Conclusiones

Declaración de conflictos de interésEl autor del presente artículo de revisión declara que no existen conflictos de interés

Fuentes de financiamientoRecursos propios del autor



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Reporte de caso.Schwannoma quístico del nervio vago

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Schwannoma quístico cervical parafaríngeo retroestiloideo del nervio vago

Retrostyloid parapharyngeal cervical cystic schwannoma of the vagus nerve

Reporte de caso

Gutiérrez- Sumillera María, 1

Vallés Marta, 2 Barbieri Giorgio, 3 Villanueva Víctor, 4 Gonzálvez Mar, 5 Veiga Pablo 6 y Rodríguez Mª Ángeles7.

1, 2, 4, 5, 6 y 7 Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia, España.3 Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia, España.

Resumen

Introducción: El schwannoma o neurilemoma quístico cervical del nervio vago es una tumoración mesenquimatosa benigna, indolora y de crecimiento lento, que se desarrolla a partir de células de la vaina de Schwann.

Caso clínico: Varón de 59 años con tumoración pterigo-palatina derecha de 7 x 4 x 6 cm, localizada en el espacio parafaríngeo retroestiloideo derecho. Diagnóstico compatible con schwannoma quístico cervical de nervio vago. Se intervino quirúrgicamente realizando una exéresis completa del tumor, con un buen control postoperatorio, sin signos de recidiva local ni regional.

Conclusión: De diagnóstico preoperatorio difícil y tardío al no cursar con sintomatología neurológica, este tumor requiere de la sospecha clínica y de pruebas complementarias que orienten hacia su etiología, siendo la resonancia magnética nuclear y la tomografía computarizada con contraste intravenoso las de elección. El diagnóstico definitivo será anatomopatológico tras la exéresis completa de la tumoración con la preservación del tronco nervioso siempre que sea posible, no pudiendo conseguirlo en más de la mitad de los casos. Por ello, las secuelas funcionales derivadas de la cirugía son frecuentes y deben de ser conocidas por el paciente.

Palabras clave.Células de Schwann, Neoplasias del Sistema Nervioso Periférico, Nervio vago, Neurilemoma, Schwannoma



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KeywordsSchwann cells, Peripheral Nervous System Neoplasms, Vagus nerve, Neurilemmoma, Schwannoma

Introduction: Cervical cystic schwannoma or neurilemmoma of the vagus nerve is a benign, painless, slow-growing mesenquimatous tumor that develops from Schwann cells sheath.

Case report: A 59-year-old man came to us with a right pterygopalatine tumor with an estimated size on neuroimaging of 7 x 4 x 6 cm. The diagnosis was compatible with cystic schwannoma of the vagus nerve located on the right retrostyloid parapharyngeal space. It was completely removed with a satisfactory postoperative control and no local-regional relapse signs.

Conclusion: With a challenging and late diagnosis, due to lack of neurological symptomatology, the diagnosis of this tumours in such a location requires clinician suspicion and correct diagnostic approaches. Magnetic resonance imaging and computed tomography with intravenous contrast are recommended to accomplish this task. Definitive diagnosis will be anathomopatologic after the complete surgical excision of the tumour. If possible, preservation of neural pathway is preferred. This is however not an option in over 50% of the cases due to the irremediable nervous lesion for definitive treatment. Functional consequences from the surgery are usual and should be known by the patient.

Correspondencia: Dra. María Gutiérrez-Sumillera. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España. Dirección postal: C/ Pintor Muñoz Barberan, nº22, 3º E. CP-30120. El Palmar. Murcia. España. E-mail: [email protected]

Abstract



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El schwannoma es una neoplasia que se desarrolla a partir de las células de la vaina de Schwann del sistema nervioso periférico. Suele tener una localización intracraneal, encontrando solamente un 25% de los casos a nivel cervical. Se han descrito en la literatura menos de 250 schwannomas cervicales1, la mayoría de origen en el X par craneal2. No asocia sintomatología neurológica, permaneciendo latente desde el punto de vista clínico durante años2, 3. Su degeneración maligna es posible aunque poco probable (2-5% de los casos). El tratamiento de elección es quirúrgico.

Varón de 59 años de edad hipertenso, fumador, con Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) severo en tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) que presentaba una tumoración pterigo-palatina derecha. A la exploración física con fibroscopio se apreció un abombamiento a nivel de hemicavum derecho, rodete tubárico y orofaringe, así como medialización de la amígdala derecha, con mucosa conservada. La tomografía computarizada (TC) informó de lesión hipodensa de bordes parcialmente definidos y realce parietal de 5 x 3 cm a nivel periamigdalino derecho. La resonancia magnética nuclear (RMN) detectó una masa con degeneración quística central en espacio parafaríngeo retroestiloideo derecho de 7 x 4 x 6 cm compatible con schwannoma vagal quístico. Se realizó una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) ecoguiada que fue informada como patrón linfoide discretamente polimorfo con marcada fagocitosis y linfocitos atípicos. Ante los hallazgos se decidió realizar un abordaje combinado intraoral (mediante mandibulotomía paramedial entre 43 y 44) y extraoral (mediante abordaje cervical). Se descubrió que el nervio vago penetraba directamente en la tumoración, no siendo posible extirpar la masa sin lesionarlo, teniendo asimismo

Introducción

Caso Clínico

Discusión

que sacrificar parte del XII par craneal. Se realizó una traqueotomía profiláctica reglada. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico. El paciente presentó como secuelas posquirúrgicas disfonía por parálisis del nervio laríngeo recurrente derecho y parálisis del nervio hipogloso derecho. En la actualidad, tres años después de la cirugía, continua sin signos de recidiva local ni regional, habiendo mejorado significativamente su disfonía.

Los tumores del espacio parafaríngeo suponen el 0,5% de todas las neoplasias de cabeza y cuello4. La mayoría de las lesiones localizadas en este espacio son tumores primarios benignos que se originan del nervio vago, siendo el schwannoma el más común. El schwannoma es el subtipo histológico más frecuente de tumoración en el nervio vago después del paraganglioma. Suele aparecer entre

Figura 1. RMN cervical T2, corte axial. Masa en espacio parafaríngeo retroestiloideo derecho de 7 cm x 4 cm x 6 cm que desplaza anteriormente los vasos carotídeos, generando efecto masa.



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la tercera y la sexta décadas de la vida, siendo más frecuente en el adulto joven5, presentando una frecuencia similar en ambos sexos3. Clínicamente asintomático, se diagnostica como una masa unilateral laterocervical móvil únicamente en dirección lateral solitaria, salvo en la enfermedad de Von Recklinghausen6-8 y en un raro síndrome conocido como schwannomatosis4 , donde la forma de presentación es múltiple. Pueden palparse como masas en el borde medial del músculo esternocleidomastoideo. Su crecimiento expansivo por el espacio parafaríngeo puede hacer que pase desapercibido hasta alcanzar un gran tamaño. Si su tamaño es considerable puede provocar signos muy inespecíficos como parestesias faríngeas, tos, odinofagia6, 9 por compresión faríngea o, con mayor frecuencia que los demás, disfonía5, 6 . Un signo clínico característico, aunque no siempre presente, del schwannoma vagal cervical es la tos paroxística al palpar la tumoración6.

En la ecografía, los schwannomas aparecen como masas hipoecoicas con sombra ecogénica moderada o intensa. En estas neoplasias la PAAF ecoguiada tiene una baja capacidad diagnóstica (baja sensibilidad y especificidad6) y la biopsia abierta dificulta la exéresis completa de la tumoración, por lo que la mayoría de los autores no las recomiendan9. En nuestro caso, la PAAF fue realizada resultando inespecífica e inconcluyente. La RMN se ha convertido en la prueba de imagen rutinaria para el diagnóstico de este tipo de neoplasia6 al ser capaz de mostrar no sólo el tumor, sino también el nervio a partir del cual se desarrolla10 y llevar a cabo una planificación cuidadosa de la cirugía. El TC cervical se realizará preferiblemente con contraste. En el TC los schwannomas se muestran como lesiones hipodensas con respecto a la densidad de la musculatura cervical, y presentan realce periférico al emplear contraste intravenoso11. La RMN muestra una imagen típica de masa bien circunscrita, de hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2 12 situada entre la vena yugular interna y la arteria carótida, desplazando la vena yugular interna lateralmente y medialmente la arteria carótida13.

Se debe realizar diagnóstico diferencial con el aneurisma de la arteria carótida, con los tumores neurogénicos de los pares craneales IX, X, XI y XII o del plexo simpático cervical14, con el paraganglioma, el meningioma, el linfoma y el teratoma15. Sin embargo, la mayoría de lesiones que involucran al espacio parafaríngeo retroestiloideo son tumores de la vaina de los nervios periféricos, paragangliomas de cabeza y cuello o linfadenopatías metastásicas4.

El tratamiento quirúrgico se suele indicar para prevenir futuras complicaciones derivadas de su crecimiento y por razones estéticas6. El tratamiento de elección es la exéresis completa de la lesión con preservación del tronco vagal, disecando el tumor del nervio vago y respetando los filetes nerviosos siempre que sea posible. En el 56% de los casos16 no se consigue preservar la integridad del tronco nervioso, siendo

Figura 2. RMN cervical T2, corte coronal. Masa hiperintensa que desplaza a la vena yugular interna lateralmente y a la arteria carótida medialmente, situada entre ambas



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necesario recurrir a la reconstrucción nerviosa mediante anastomosis termino-terminal o injerto interposicional por técnicas microquirúrgicas17. No existe una recomendación generalizada de realizar una exéresis parcial del tumor con la finalidad de preservar la integridad del tronco vagal, pues aun así se asocia a la alteración funcional nerviosa permanente hasta en el 30% de los casos y transitoria en el 45% de los casos, además de la posibilidad de recidiva tumoral y transformación maligna del schwannoma (4%) 16.

El riesgo postoperatorio de déficit de par craneal se incrementa a medida que el tumor crece hacia la base del cráneo4. El espacio retroestiloideo contiene la cadena simpática, los pares craneales del IX al XII, nódulos linfáticos, arteria carótida interna, vena yugular interna, nervio vago y glomus vagal, por lo que los riesgos quirúrgicos comprenden la lesión nerviosa y vascular de alguna de estas estructuras. La secuela transitoria o permanente más frecuente es la disfonía postquirúrgica por parálisis de cuerda vocal6, con una incidencia del 85%17,18. En nuestro caso fue imposible extirpar la masa sin sacrificar el nervio vago derecho, por lo que en el postoperatorio el paciente mostró una parálisis de la cuerda vocal derecha, que está actualmente en proceso de resolución.

El estudio anatomopatológico del tumor revela una masa bien encapsulada constituida por células fusiformes con núcleos elongados agrupadas en áreas de alta celularidad (tejido tipo A de Antoni) y otras de baja celularidad (tejido tipo B de Antoni), siendo típica la presencia de necrosis, hemorragia y degeneración quística intratumoral3. En el caso clínico presentado, se evidencia una amplia área tumoral quistificada. Hay autores que defienden que los quistes se forman por degeneración vacuolar en las áreas de Antoni B19, mientras que otros defienden que la hemorragia es responsable de la degeneración vacuolar por depósito de hemosiderina20. Las técnicas inmunohistoquímicas muestran una intensa expresión de la proteína S-100 en estos tumores, un antígeno de los tejidos derivados de la cresta neural21.

El pronóstico del schwannoma es excelente cuando la tumoración ha sido completamente extirpada. Es infrecuente la recidiva local, relacionándose con la exéresis incompleta de la neoplasia2, 15.

Figura 3. Imagen intraoperatoria: schwannoma de nervio vago derecho.



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El schwannoma es un tumor mesenquimatoso benigno asintomático de diagnóstico preoperatorio tardío. La resonancia magnética nuclear y la tomografía computerizada con contraste intravenoso siguen siendo las pruebas diagnósticas de elección. El diagnóstico definitivo será siempre anatomopatológico tras la exéresis de la tumoración. El tratamiento de elección es la resección completa de la lesión con preservación del tronco vagal, aun a riesgo de sacrificio de la integridad del tronco nervioso, no existendo a día de hoy una recomendación generalizada de realizar una exéresis parcial del tumor con el fin de preservar el tronco vagal. La secuela más frecuente es la disfonía postquirúrgica por parálisis de cuerda vocal.

Conclusiones

Declaración de conflictos de interésNo existen potenciales conflictos de interés para ninguno de los autores, en este informe científico.

Fuentes de financiamientoLos autores no han declarado fuente alguna de financiamiento para este informe científico.



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