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Revista da ABO

Fibroma ossificante central associado a granuloma de células gigantes localizado

em côndilo mandibular: relato de caso.

Edição 4 - 2018ISSN - 0104-3072

ABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA

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REVISTA DA ABOMARÇO DE 2018

Instruções aos autores

Editorial

Artigo 1Dente Natal e cultivo celular: caso clinico

Artigo 2Reanatomização de dentes conóides e fechamento de diastemas com resina composta – Relato de caso clínico

Artigo 3Hipomineralização Molar-Incisivo – Relato de Caso

Artigo 4Mucocele Oral em Crianças e Adolescentes

Artigo 5Reabsorção Dentária Interna – Relato de casos

Artigo 6Fibroma Ossificante central associado a Granuloma de Células Gigantes localizado em côndilo mandibular – Relato de caso

Artigo 7Avaliação da alteração dimensional do Hidrocolóide irreversível em diferentes períodos de vazamento

Artigo 8Tratamento ortodôntico interdisciplinar em paciente com doença periodontal - Relato de caso

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EditoresDr. Egas Moniz de AragãoDra. Maria Isabel Anastacio Faria

Conselho Editorial CientíficoMcs. Alessandra Timponi Goes Cruz Dr. Alexandre Roberto HeckDra. Ana Lúcia TolazziDra. Carolina Dea BruzamolinDr. Delson João da CostaDr. Ederson Aureo Gonçalves BetiolDr. Fernando Henrique WestphalenDr. Humberto Osvaldo Schwartz Filho Dr. João Rodrigo Sarot Dr. José Miguel Amenabar CéspedesDra. Juliana Saab RahalDr. Marcio José Fraxino BindoDra. Marilisa Carneiro Leão GabardoDra. Mary Aparecida HeckDra. Moira Pedroso LeãoDr. Ricardo Cesar Moresca

A Revista ABO Nacional é uma publicação da ABO Nacional.Sede Administrativa e endereço para correspondência:Rua Vergueiro, 3.153, salas 51/52CEP 04101-300 – São Paulo – SP – BrasilTelefax: (+5511) 5083-4000Site: www.abo.org.brE-mail: [email protected]

Registrada no Instituto Brasileiro de Informação em Ciência e Tecnologia (IBICT), sob o Número Internacional Normalizado paraPublicações Seriadas (ISSN) 0104-3072.A Revista ABO Nacional está indexada nas bases de dados Bibliografia Brasileira de Odontologia e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs).

Diagramação: Aquarela Design - www.aquareladesign.com.br.Editor e diretor de redação: Sérgio Said (MTb 36.000)Projeto gráfico: Jonas Fabricio e Eduardo Martinez FeitozaTextos e revisão – Prof. Dr. Egas Moniz de AragãoImpressão:Tiragem: 1.000 exemplares

Os conceitos e opiniões emitidos em artigos assinados são inteiramente responsabilidade dos autores e não expressam necessariamente a posição da ABO Nacional. A ABO Nacional não se responsabiliza pelos produtos e serviços das empresas anunciantes, as quais estão sujeitas às normas de mercado e do Código de Defesa do Consumidor.A reprodução dos artigos científicos é sujeita à autorização expressa dos autores.

ABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA ABO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA

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EDITORIALINSTRUÇÕES AOS AUTORES

Produção científica de qualidade na Odontologia

Todos sabemos que a Odontologia brasileira é uma das mais respeitadas do mundo. Obviamente, para a conquista dessa posição de destaque a produção científica tem de ser de alta qualidade.

Segundo estudo publicado pela Revista Panamericana de Salud Pública, “a pesquisa odontológica no Brasil experimentou aumento quantitativo significativo nos primeiros anos do século XXI, expresso pela maior divulgação em revistas especializadas e por apresentações em encontros científicos”.

Em estudo recente da revista da Abeno, há vários fatores que impulsionaram avanços no nível do profissionalismo da Odontologia no Brasil nas últimas décadas. São eles:

• Aumento significativo dos cursos de graduação,

• Adesão de grande quantidade de novos profissionais às entidades representativas de classe,

• Fortalecimento técnico do ensino universitário público e financiamento, por parte governamental, de busca por novos conhecimentos no exterior,

• Aumento significativo de eventos científicos da área,

• Mais publicações científicas.

Com toda esta evolução, a Odontologia brasileira ganhou destaque crescente no cenário internacional, com 7% de toda a produção científica mundial. O Brasil subiu para o segundo lugar nesta questão sendo superado apenas pelos EUA, com diferença entre os dois países diminuindo ano a ano.

É um motivo de orgulho para todos nós que nos motiva a galgar passos ainda maior em nossa área de atuação.

Boa leitura.

Luiz Fernando VarronePresidente da ABO Nacional

- PÁGINA DE IDENTIFICAÇÃO: deve conter o nome de todos os autores (no máximo 6; se houver necessidade de um número maior, explicar o que cada autor realizou no trabalho para justificar este maior número de autores), titulação dos autores (uma para cada autor) e endereço de correspondência e eletrônico.

- PÁGINA DE TÍTULO: Deve conter título em português e inglês, resumo, abstract, palavraschave e key-words. Os resumos devem ter, no máximo, 250 palavras em cada versão; devem conter a proposição do estudo, método(s) utilizado(s), os resultados primários e breve relato do que os autores concluíram dos resultados, além das implicações clínicas. As palavras-chave (mínimo de 3 e máximo de 5) devem ser adequados conforme o MeSH/DeCS.

- Artigo: Os artigos devem ser inéditos, não sendo permitida a sua apresentação simultânea em outro periódico. Reservam-se os direitos autorais do artigo publicado, inclusive de tradução, permitindo-se, entretanto, a sua reprodução como transcrição e com a devida citação da fonte (Declaração de Transferência de Direitos Autorais).

Todos os artigos são analisados pelo Conselho Editorial Científico, que avalia o mérito do trabalho. Aprovados nesta fase, os artigos são encaminhados ao Conselho Consultivo (revisão por pares), que, quando necessário, indica as retificações que devem ser feitas antes da edição.

Os artigos devem atender à política editorial da Revista e às instruções aos autores, baseadas no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (estilo Vancouver), elaborado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).

O idioma do texto pode ser o português (neste caso, com título, keywords e abstratc em inglês), ou o inglês. Sendo em inglês, título, palavras-chave e resumo devem apresentar-se traduzidos para o português pelo autor.

Os artigos devem ser digitados (fonte Times New Roman, corpo 12) em folha de papel tamanho A4, com espaço duplo e margens laterais de 3 cm , e ter até 15 laudas com 30 linhas cada (incluindo ilustrações).

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- TABELAS E GRÁFICOS: as tabelas devem ser autoexplicativas e devem complementar e não duplicar o texto; devem ser numeradas com algarismos arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto. Cada tabela deve receber um título breve que expresse o seu conteúdo. Envie as tabelas como arquivo de texto e não como elemento gráfico (imagem não editável);

- ÉTICAEstudos que envolvam seres humanos ou animais, ou suas partes, bem como prontuários e resultados de exames clínicos, devem estar de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e seus complementos. É necessário o envio do documento comprobatório desta legalidade aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa, o qual deve ser citado no texto do item Material e Métodos ou Relato de Caso, conforme a categoria do trabalho.

- ESTRUTURA DO TEXTOEstrutura do textoA – Trabalho de Pesquisa CientíficaINTRODUÇÃO, MATERIAL E MÉTODOS, RESULTADOS, DISCUSSÃO, CONCLUSÃO,AGRADECIMENTOS (Quando necessários, devem ser mencionados os nomes dos participantes, instituições e/ou agências de fomento que contribuíram para o trabalho), REFERÊNCIAS

B – Trabalho de relato de caso(s) clínico(s):INTRODUÇÃO, RELATO DE CASO, DISCUSSÃO, CONCLUSÃO, AGRADECIMENTOS, REFERÊNCIAS

REFERÊNCIASNo máximo em número de 30. Devem ser numeradas de acordo com a ordem em que foram mencionadas pela primeira vez no texto, de acordo com o estilo Vancouver, conforme orientações fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).

Disponível em: www/nlm.nih.gov/bsd/uniform_requi rements.html.Publicações com até seis autores, citam-se todos; além de seis, acrescentar em seguida ao sexto a expressão et al.

Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed in Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/)

Exemplos:Artigo de periódico com até seis autores:Sisli SN, Ozbas H. Comparative Micro-computed Tomographic Evaluation of the Sealing Quality of ProRoot MTA and MTA Angelus Apical Plugs Placed

with Various Techniques. J Endod. 2017;43(1):147-151.

Artigo de periódico com mais de seis autores:Bastos JV, Silva TA, Colosimo EA, Côrtes MI, Ferreira DA, Goulart EM, et al. Expression of Inflammatory Cytokines and Chemokines in Replanted Permanent Teeth with External RootResorption. J Endod. 2017; J Endod 2017;43(1):203–209.

LivroNewman MG. Carranza. Periodontia Clínica. 9ª ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan; 2004.

Dissertação e TeseFerreira TLD. Ultra-sonografia – recurso imaginológico aplicado à Odontologia [dissertação de mestrado] São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; 2005.

Formato eletrônicoCamargo ES, Oliveira KCS, Ribeiro JS, Knop LAH. Resistência adesiva após colagem e recolagem de bráquetes: um estudo in vitro. In: XVI Seminário de Iniciação Científica e X Mostra de Pesquisa; 2008 nov. 11-12; Curitiba, Paraná: PUCPR; 2008. Disponível em:h t t p : / / w w w 2 . p u c p r . b r / r e o l / i n d e x . p h p /PIBIC2008?dd1=2306&dd99=view

Como citar os autores no texto:Citação Direta – Citar os nomes dos autores no texto com seus respectivos números sobrescritos e data entre parênteses. Quando houver dois autores, mencionar ambos ligados pela conjunção “e”; se forem mais de três, cita-se o primeiro autor seguido da expressão et al.

Ex: Loe et al.2 (1965) comprovaram que o acúmulo de placa bacteriana está relacionado com o desenvolvimento da gengivite.

Citação Indireta – com número sobrescrito no final da frase.

Ex: Estudo comrpovou que o acúmulo de placa bacteriana está relacionado com o desenvolvimento da gengivite2.

A Revista ABO Nacional é uma publicação semestral da Associação Brasileira de Odontologia, dirigida à classe odontológica e aberta à publicação de artigos inéditos nas categorias de pesquisa científica e relatos de caso(s) clínico(s). Artigos de revisão da literatura, bem como matérias/reportagens de opinião, só serão aceitos em caráter especial, mediante análise do Conselho Editorial Científico.Os artigos devem ser enviados por email [email protected] em arquivo de texto Word com as seguintes partes:

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Local: ________________________ Data: ___/___/___

Nome dos autores Assinatura

EXEMPLO DE CARTA DE RESPONSABILIDADE E TRANSFERÊNCIA DE DIREITOS AUTORAIS:TODOS OS AUTORES DEVEM ASSINAR


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ARTIGO 1

RESUMO

A terapia celular é hoje uma realidade. O avanço nas pesquisas mundiais visa utilizar células-tronco na terapia celular, medicina personalizada e até confecção de órgãos. O dente tem se tornado uma rica fonte de células-tronco. O objetivo desse trabalho, foi apresentar um caso clínico de um recém-nascido com quatro dias de vida, do gênero feminino que apresentava dois dentes natais no qual estava dificultando a amamentação. A fraca implantação óssea desses dentes favorecia uma grande mobilidade o que preconizou a exodontia como tratamento. Após as exodontias, os dentes foram encaminhados ao laboratório de cultivo celular e por meio da técnica de explante foi possível extrair as células. Conclui-se que é extremamente importante que o dentista esteja preparado não só no diagnóstico clínico de pré-natal / dentes neonatais, mas também para investigar as principais causas com o objetivo de tranquilizar os pais, minimizar possíveis riscos e consequências, além de também ter o conhecimento da biologia de células-tronco a fim de esclarecer dúvidas dos pais inclusive sobre a possibilidade de utilizá-las no futuro.

Palavras- chaves: células-tronco; dentes natais; células-tronco mesenquimais

ABSTRACTCell therapy is a reality today. The advance in global research aims to use stem cells in cell therapy, personalized medicine and even making bodies. The tooth has become a rich source of stem cells. This case report reviews a case report of a newborn with 4 days old female who had two natal teeth in what was hindering breastfeeding. The weak implementation of these bone teeth favored great mobility which called for the extraction and treat-ment. After the extractions, teeth were sent to the cell culture lab and through the explant technique was possible to extract the cells.We conclude that it is extremely important that the dentist is prepared not only in the clinical diagnosis of prena-tal / neonatal teeth, but also to investigate the main causes aiming to reassure parents, minimize possible risks and consequences, and also have the knowledge of the biology of stem cells in order to clarify any doubts the parents and the possibility of using these in the future.

Keywords: stem cells; natal teeth; mesenchymal stem cells

DENTE NATAL E CULTIVO CELULAR: CASO CLINICO NATAL TEETH AND CELLULAR CULTURE: CASE REPORT

Baseado na Monografia de Especialização em Odontopediatria da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic- Campinas, ano da defesa 2015

Karla Mayra RezendeDepartamento de Odontopediatria, Universidade de São Paulo

Cinthia da Silva RojasAluna do Curso de Especialização em Odontopediatria da Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas, Brazil

José Carlos PetorossiImparatoProfessor Doutor do Departamento de Odontopediatria, Universidade de São Paulo

Marcelo BoneckerProfessor Doutor do Departamento de Odontopediatria, Universidade de São Paulo

Endereço de correspondência:Karla Mayra Rezende – Departamento de Odontopediatria- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - Av. Prof. Lineu Prestes, 2227 – Cidade Universitária - São Paulo, SP – 05508-000 - Brazil - Tel/Fax: 55 11-3091-7835 E-mail address: [email protected]


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INTRODUÇÃO

O crescimento de uma criança até seus primeiros anos de vida é marcado por diversas mudanças de desenvolvimento. Nessa fase, é de suma importância que o odontopediatra acompanhe as mudanças fisiológicas da cavidade bucal da criança, para melhor avaliação que possa auxiliar e prevenir situações emergenciais e também no processo de amamentação e deglutição da criança (Deppen, 2015).

A irrupção dos dentes decíduos é um processo fisiológico normal que se inicia por volta dos 6 meses de idade do bebê. Entretanto, também, há casos em que o bebê já nasce com um dente ou a erupção ocorre até os 30 dias de vida. Nestes casos, são denominados de dentais natais e dentes neonatais respectivamente (Lunt and Law, 1974). Geralmente são dentes da série normal, contudo, há relatos de serem supranumerários também. Sua causa ainda permanece desconhecida, mas fatores associados tem proporcionado uma maior noção de sua etiologia como: hereditariedade, associação com síndromes, posição superficial do germe, hipovitaminose, erupção acelerada com incidentes febris (Ar et al., 2009). Bebês que apresentam dentes natais/neonatais, acabam acarretando preocupações tanto para os pais das crianças como para os profissionais da área de saúde, que por apresentarem acentuada mobilidade, podem ser deglutidos ou aspirados pela criança ou, ainda, causar traumas no mamilo do seio materno e ulcerações no ventre da língua do recém-nascido, dificultando o aleitamento (Ar et al., 2009; Barfiwala, 1996; Bodenhoff and Gorlin, 1963; Cunha et al., 2001; Li et al., 2015). Portanto, na grande maioria das vezes o tratamento preconizado é a exodontia.

Histológicamente dentes natais/neonatais mostram tecido pulpar

normal, semelhante a polpa de dentes decíduos da série normal, rico em vasos sanguíneos. Já a coroa do dente geralmente apresenta esmalte hipomineralizado com diferentes graus de severidade. A dentina irregular, com atípico arranjo de túbulos dentinários e uma diminuição gradual do número dos túbulos dentinários da coroa para a área cervical e bastante irregular. Outra características histológica observada nesses dentes é a dentina radícular onde não há presença do cemento e da bainha epitelial de Hertwig’s o que torna a formação de raiz deficiente e,consequentemente apresenta grande mobilidade (Leung and Robson, 2006; Mhaske et al., 2013).

Nos últimos 15 anos, temos acompanhado a descoberta e desenvolvimento de pesquisas com células-tronco adultas. Estas, encontradas em todos os tecidos do corpo humano, podem ser de origem epitelial, hematopoiética e mesenquimal e principalmente são responsáveis pela homeostase tecidual (Bluteau et al., 2008). No ano de 2000, foi verificado que células-tronco do tipo mesenquimal também estavam presentes na polpa dentária dos dentes, tanto permanentes como decíduos (Gronthos et al., 2000; Miura et al., 2003). Os estudos de caracterização dessas células, apresentaram alta eficiência clonogênica e capacidade de diferenciarem-se em tecidos relacionados as estruturas dentárias como a dentina até para outros tecidos tais como o tecido ósseo, adiposo e cartilaginoso (Gronthos et al., 2000; Yen and Sharpe, 2008). A obtenção de células-tronco da polpa de dentes decíduos tem sido uma alternativa viável devido à rizólise sofrida por estes dentes e a troca em idade determinada, o que possibilita termos 20 fontes de células-tronco do tipo mesenquimais.

Isso, fez alavancar pesquisas nas áreas de terapia celular, pois essas células encontradas na polpa dentária podem regenerar o tecido pulpar e até formar a terceira dentição. Na área médica, elas tem sido usadas, com sucesso para tratar doenças musculares, neurológicas, diabetes e na regeneração da retina (Miura et al., 2006; Rezende, 2013). Outro fator decisivo que possibilitou o avanço na bioengenharia de células tronco, foi o fato de que não há confronto com questões morais e éticas para sua obtenção. Foram evidenciadas células-tronco nos mais variados tipos de tecidos dentários como polpa dentária adulta, polpa de dente decíduo, em dentes com processo de exfoliação, ligamento periodontal, folículo dentário, papila apical, tecido ósseo alveolar e agora um campo mais recente, a polpa dental de dentes natais (Karaoz et al., 2010). A exfoliação do dente decíduo é um fator limitante para o seu uso, visto que ocasiona um tempo específico e limitado para a obtenção das células-tronco. Em contrapartida, estudos que utilizam como fonte os dentes natais, podem diminuir essa dificuldade, uma vez que o diferencial dos dentes natais é justamente não ter o processo de rizólise. São dentes fora da série normal, considerados descartáveis, com polpa rica em células semelhantes ao tecido pulpar dos outros dentes, decíduo e permanentes, com grande capacidade de proliferação e regeneração tecidual (Karaoz et al., 2010; Miura et al., 2003).

Depois de estudar a literatura pertinente e concluir que os dentes decíduos humanos são uma fonte promissora para obtenção de células-tronco que pode ser usado nos mais diversos tipos de regeneração tecidual, o objetivo desse estudo foi apresentar um caso clinico de dois dentes natais e isolar a polpa dentária desses dentes, pois seriam descartados, a fim de ser mais uma possibilidade de fonte de células

para que no futuro possam também ser usado na terapia celular.

O objetivo desse trabalho é apresentar um caso clínico de ocorrência de 2 dentes natais encontrado em um bebê de 4 dias de vida e estudar a possibilidade de isolar células-tronco desses dentes como mais uma fonte de coleta de células-tronco.

CASO CLÍNICO

Recém nascido do gênero feminino com 4 dias de vida, chegou a clínica odontológica trazido pelos pais. A queixa principal foi da mãe que sentia muita dor para amamentar devido a presença de dentes já erupcionados na cavidade bucal.

De acordo com os pais, o bebê relatado neste caso clínico é o primeiro filho do casal, nasceu a termo, teve o desenvolvimento da gestação boa e tranquila e com um peso de 2.700 gramas. Não há relato de doença sistêmica bem como síndromes tanto da parte da família materna como na paterna.

A criança chegou dormindo na clinica, porém, logo despertou. Para melhor visualização intra-oral, foi pedido para mãe deitar na cadeira com o bebê em seu colo, como forma de contenção, para limitar os movimentos e não machucar o bebê.

Para o procedimento cirúrgico foi calculada a dose de anestesia de acordo com peso do recém-nascido. Mesmo o dente nato estando com mobilidade, foi feita a aplicação de anestesia tópica e infiltrativa, para minimizar a dor. Após a isquemia dos tecidos, foi realizado a sindesmotomia e com o auxílio de um fórceps 151 foi realizada a remoção dos elementos dentários.

Para melhor segurança foi feito um

anteparo com a mão esquerda do cirurgião para evitar que os dentes pudessem cair dentro da cavidade bucal e evitar uma possível aspiração do dente pelo bebê.

Imediatamente após a cirurgia, os dentes foram colocados em tubo de ensaio com meio de transporte composto por 3 mL αMEM (Minimum Essential Medium Eagle – α modification, Sigma®) com 2% de solução antibiótica-antimicótica (Gibco®), e colocado em um isopor com gelo e levado ao laboratório de cultivo celular da Disciplina de Patologia Bucal da FOUSP onde todos os procedimentos de cultivo foram realizados.

Cultura Primária

Para o início do procedimento de cultura primária, os dentes foram lavados por 5 vezes com PBS a 2% de antibiótico e antimicótico (Sigma®). A remoção da polpa dentária foi realizada através do forame apical utilizando lima Kerr número 15.

Foi utilizado a técnica de explante onde os tecidos pulpares foram fragmentados e colocados em placa de Petri com meio de cultivo previamente descrito por Gronthos et al (Gronthos et al., 2000).

As células começaram a migrar e se aderir à placa por volta do quarto dia de cultivo. O meio de cultura foi trocado, de acordo com a necessidade do metabolismo celular. O monitoramento do crescimento celular foi feito através de microscópio invertido de fase.

Após atingirem 75% de confluência na placa, as células foram subcultivadas. Para tanto, a monocamada celular foi lavada com PBS(sem cálcio e magnésio, pH 7,2) e as células foram separadas com 2 mL de solução de tryple E (Invitrogen) em temperatura de 37ºC. As células em suspensão foram centrifugadas a 1500 rpm por 5 minutos à temperatura ambiente. O precipitado celular foi ressuspensão em meio de cultivo fresco e preparado para congelamento.

Após o quarto dia foi possível observar a presença de muitas células migratórias do tecido pulpar.

Após a confluência de 75%, as células foram destacadas das placas com ajuda de uma enzima chamada tripsina. Em seguida foi realizado o protocolo de criopreservação. As células foram colocadas em um tubo falcon e centrifugadas e lavadas com PBS para inativar a ação da tripsina.

Figura 1: Em A: mãe deitada na cadeira odontológica segurando seu bebê como forma de contenção para inicio do exame intra-oral. B: Foi observado a presença de 2 dentes natais na região dos incisivos centrais inferiores. C: ato cirúrgico. D: Aspecto final após a cirurgia.

Figura 2: Em A: Aspecto dos dentes natais imediatamente após a cirurgia. Em B: remoção do tecido pulpar com ajuda de uma lima endodôntica. C: Fragmentos da polpa armazenados na placa de Petri com meio de cultivo para obtenção das células. D: Aspecto final dos dentes limpos e sem as polpas dentárias.


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O sobrenadante foi removido com uma pipeta e foi adicionado um crioprotetor celular (DMSO 10%). As células foram colocadas em tubos para criopreservação com identificação e armazenadas em tanque de nitrogênio à 196°C para futuros teste.

DISCUSSÃO

Dentes natais tem uma ocorrência não muito frequente mais ainda sim significativa. A ocorrência em comparação com dentes neonatais é na proporção de 3:1, e geralmente crianças do gênero feminino são as mais acometidas (Adekoya-Sofowora, 2008; Cunha et al., 2001). Ainda não existe na literatura um consenso sobre a etiologia de dentes natais/neonatais (Malki et al., 2015; Massler and Savara, 1950; Mhaske et al., 2013). No caso clínico em questão, também não foi possível estabelecer a etiologia. Diversos fatores associadospodem levar à ocorrência desta alteração como: posição superficial do germe dentário, sífilis congênita, erupção acelerada por incidentes febris, hipovitaminose e síndromes (Bodenhoff and Gorlin,

1963; Cunha et al., 2001). No caso descrito, os pais não relataram nenhuma situação que pudesse ser associada a este anomalia.

Um dos problemas do bebê nascer com dentes natais está relacionado com a formação incompleta ou irregular da raiz dentária que deixa o dente com mobilidade (Adekoya-Sofowora, 2008). Além disso, a dificuldade que mãe tem ao amamentar, pelo fato de machucar, ou mesmo até a criança não conseguir promover o hábito de sucção pode levar a desenvolver uma patologia denominada de Riga Fede, onde ocorre uma ulceração na ventre da língua devido o trauma que o dente faz no tecido (Leung and Robson, 2006; Li et al., 2015). Foi por causa da dor ao amamentarque levou esta mãe a procurar pelo auxílio profissional, relatando que não estava conseguindo amamentar adequadamente o recém-nascido, deixando-a frustrada e preocupada por sentir que esta falha na amamentação pudesse prejudicar o crescimento, desenvolvimento e nutrição de sua filha.

Isto posto, para o tratamento de dentes natais/neonatais, a literatura é unânime em recomendar a realização da exodontia (Mhaske et al., 2013), o que vai diferenciar é a oportunidade cirúrgica de cada caso, a cirurgia neste relato de caso foi feito na paciente com 4 dias de vida. A cirurgia transcorreu bem, sem complicações e logo a criança retomou a amamentação, para alegria da mãe.

A possibilidade de encontrar células-tronco na polpa dentária já é evidenciada nos estudos da engenharia tecidual. Esta fonte possui um alto potencial de proliferação in vitro, além de possuírem um acesso de forma menos traumática em relação à medula óssea e, mesmo sendo um órgão que geralmente é descartado após a exfoliação, possui

uma rica viabilidade terapêutica e com indução de regeneração tecidual. Com os avanços das pesquisas com células-tronco na Odontologia, já se pode obter células-tronco da polpa de dentes decíduos e permanentes, papila apical, ligamento periodontal, osso alveolar (Rezende, 2013; Tirino et al., 2011; Yen and Sharpe, 2008). Porém a literatura ainda é limitada em relatos de isolamento de células -tronco na polpa de dentes natais. Talvez pelo fato da ocorrência ser pequena, talvez pela própria dificuldade de se obter esses dentes. Assim, esse trabalho objetivou apresentar um caso clínico onde um recém-nascido apresentou dois dentes natais e, em uma situação de oportunidade, verificou-se a possibilidade de isolar células destes dentes, com a proposta de evidenciar mais uma possível fonte de células para pesquisa de caracterização, ou seja, na tentativa de uniformizar as terminologias e padronização nos estudos de caracterização de células-tronco adultas, a International Society for Cellular Therapy recomenda-se no mínimo três critérios para definir as células-tronco mesenquimais em medula óssea: 1) aderência ao plástico quando mantidas em cultura; 2) expressão das moléculas de superfície CD 105, CD 73 e CD 90, e não expressão de CD 45, CD 34, CD14 ou CD 11b, CD 79 ou CD 19 e HLA-DR; 3) e diferenciação multilinhagem em osteoblastos, condroblastos e adipócitos in vitro (Dominici et al., 2006) quanto na parte de regeneração tecidual. Seja em pacientes que tenham algum comprometimento sistêmico, seja para reparar tecido mineralizado que foi lesionado.

CONCLUSÃO

Foi possível isolar e cultivar células a partir de polpa de dentes natais. A partir desse momento, é necessário caracterizar essas células com

Figura 3: A: saída das células. Observa-se na parte inferior o tecido pulpar. B: Células já aderidas na placa de cultivo e preparadas para criopreservação. .

marcações imunofenotípicas e pesquisas de diferenciação ex vivo e in vivo de modo que no futuro seu uso torne-se viável em terapia baseada no transplante celular.

É essencial que o cirurgião-dentista esteja preparado não apenas no diagnóstico clinico de dentes natais/neonatais, mas também investigar as principais etiologias visando tranquilizar os pais, minimizar possíveis riscos e sequelas.

Agradecimentos: Ao Labitron da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo pela possibilidade de utilizar pata manuseio e armazenamento das células.

REFERÊNCIAS

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Ar P, Gr R, Os R, A JK, Ab S (2009). Neonatal tooth in fraternal twins: a case report. Int J Clin Pediatr Dent 2(2):40-44.

Barfiwala DR (1996). Natal and neonatal teeth: a review of 50 cases. J Indian Soc Pedod Prev Dent 14(1):21-23.

Bluteau G, Luder HU, De Bari C, Mitsiadis TA (2008). Stem cells for tooth engineering. European cells & materials 16(1-9.

Bodenhoff J, Gorlin RJ (1963). Natal and Neonatal Teeth: Folklore and Fact. Pediatrics 32(1087-1093.

Chan CP, Lan WH, Chang MC, Chen YJ, Lan WC, Chang HH et al. (2005). Effects of TGF-beta s on the growth,

collagen synthesis and collagen lattice contraction of human dental pulp fibroblasts in vitro. Arch Oral Biol 50(5):469-479.

Cunha RF, Boer FA, Torriani DD, Frossard WT (2001). Natal and neonatal teeth: review of the literature. Pediatric dentistry 23(2):158-162.

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RESUMO

Neste artigo é descrito um caso clinico sobre fechamento de diastema e reanatomização de dentes conóides utilizando resinas compostas, o resultado final, mostra a eficiência deste material para procedimentos restauradores que exigem facilidade de execução, menor custo e menor tempo de trabalho, alcançando um resultado estético de excelente qualidade.

Palavras-chave: Diastemas, dentes conóides e resina composta.

ABSTRACTThis article describe a clinical case of closure confide tooth and reanatomization of conid teeth using composite resins, the final result, shows the efficiency of this material for restorative procedures that require ease of execution, lower cost and shorter working time, achieving an aesthetic result Of excellent quality

Keywords: space closure, teeth conoid, composite resin.

REANATOMIZAÇÃO DE DENTES CONÓIDES E FECHAMENTO DE DIASTEMAS COM RESINA COMPOSTA – RELATO DE CASO CLÍNICO REANATOMIZATION OF CONID TEETH AND SPACE CLOSURE WITH COMPOSITE RESIN - CASE REPORT

Renato Girelli CoelhoProfessor Doutor da Faculdade de Odontologia da FACS – UNIVALECoordenador e Professor dos Cursos de Especialização e Aperfeiçoamentoem Dentística da ABO Regional de Governador Valadares.

Caroline Felipe Magalhães GirelliMestre e Especialistaem Endodontia, Coordenadora e Professora dos Cursos de Especialização e Aperfeiçoamento em Endodontia da ABO de Governador Valadares.

Endereço de correspondência:R. Prudente de Morais n.675 apto 302 - Centro - Governador Valadares – MGCep: 35010460Telefones: 33- 988226175 / 33- 32712559

ARTIGO 2


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INTRODUÇÃO

A estética sempre foi uma grande preocupação em Odontologia. Atual-mente, com a crescente informação e conscientização, os pacientes passa-ram a exigir soluções estéticas para reaver ou melhorar determinados defeitos dentais. Entre as alterações encontradas, temos os diastemas e os dentes conóides, que ocorrem com mais freqüência na região superior anterior. 1

Para que um sorriso se torne esteticamente agradável, existem normas, princípios e parâmetros que são necessários para auxiliar o profissional apesar das diferenças de forma e tamanho entre os dentes, estes mantém uma relação individual de largura/altura e, entre si, certa proporção entre a largura real e aparente na visão frontal.2

A Odontologia cosmética compreende todos os artifícios pelos quais o profissional pode utilizar para se obter um resultado estético satisfatório, não se limitando somente à restauração da forma e função dos dentes, mas devolvendo ao indivíduo um sorriso que adapte à sua posição social, estilo de vida e de trabalho.2,3

Dentre os procedimentos restauradores estéticos, a técnica direta, com resina composta, ocupa, atualmente, um lugar de destaque. (Seu excelente potencial para desenvolver a estética e longevidade aceitável, permite sua indicação para restaurações do comprimento e largura da coroa clinica, fechamento de diastemas e restabelecimento da anatomia.4

A remodelação cosmética pode ser considerada como procedimento reversível e passível de correção, se o resultado atingido não for o esperado pelo paciente ou pelo profissional. No caso de necessidade de reparo, este é, na maioria das vezes, rápido, seguro e eficaz.4

Para a resolução de fechamento de diastemas e ou dentes conóides, podem ser indicadas a confecção de coroas totais e/ou facetas de porcelana.5

O fechamento de diastema é indicado quando o espaço existente não for muito amplo, e pode ser corrigido de maneira rápida e eficiente com resina composta direta, conferindo ao paciente uma melhor aparência estética.6

As restaurações diretas, por meio de técnicas adesivas, se tornaram mais populares nos últimos tempos, pela possibilidade de preservação da estrutura dentária, pois nenhum tipo de preparo é necessário; e também pelo fato das resinas compostas alcançarem excelentes resultados estéticos. Por dispensarem etapas laboratoriais, consomem menos tempo clínico que o necessário para restaurações indiretas.2

CASO CLÍNICO

Paciente E.C de 32 anos, sexo feminino chegou a Clinica de Dentistica III da UNIVALE para atendimento, onde foi realizado anamnese e exame clínico sendo diagnosticado alteração de forma e tamanho do incisivo lateral superior direito (dente conóide), agenesia do incisivo lateral superior esquerdo e presença de diastemas nos dentes anteriores (Fig.01). Após diagnóstico e planejamento, observou- se a necessidade de realizar cirurgia de aumento de coroa clinica do dente 12 devido ao recobrimento de parte da porção cervical da coroa. A paciente foi encaminhada para clinica de Periodontia III da UNIVALE para realização de procedimento cirúrgico. Para restauração dos dentes optou-se pela utilização de resina composta fotopolimerizável.

Inicialmente, foi realizado o fecha-mento do diastema presentes entre os elementos 11 e 21. Antes do

procedimento clinico foi realizado a escolha da cor, optando-se pela cor A2. A seguir foi realizado a profilaxia e logo após o condicionamento com ácido fosfórico a 37% (Condac 37 –FGM ) (Fig.02) durante 30 segundos,a seguir lavou e secou e foi realizado a aplicação do sistema adesivo (Ambar – FGM) (Fig.03) e fotopolimerizado durante 20 segundos (Fig.04). Uma tira de poliéster foi utilizada para separação dos dentes durante a inserção da resina EA2 (Opallis – FGM) em pequenos incrementos sendo realizado a polimerização. A figura 05 mostra o término do fechamento de diastema. Para a reanatomização do dente conóide (Fig.06) foi realizado o condicionamento com ácido fosfórico à 37%( Condac 37 –FGM), a seguir lavou e secou, fez-se aplicação do sistema adesivo (Ambar – FGM) (Fig.07), e fotopolimerizou por vinte segundos (Fig. 08).A seguir utilizou-se a resina Composta na cor DA2 (Opallis FGM) para o corpo da restauração, e fotopolimerizou por 40 segundos . Para a camada superficial da face vestibular foi utilizada a cor EA2 (Opallis –FGM).Terminado a restauração (Fig.09), foi realizado acabamento e polimento, com pontas douradas, discos para polimento (Diamond Pro - FGM) e feltro com pasta para polimento Diamond R (FGM).As Figs 10 e 11 mostra o caso finalizado.

DISCUSSÃO

O desenvolvimento de novos materiais técnicas restauradoras para atender à exigência estética tem ampliado as opções de tratamento para melhora da aparência natural dos dentes, tornando-as cada dia mais simples e conservadoras.7

A transformação anatômica envolve situações clinicas onde é preciso recuperar ou transformar a forma anatômica dental, como por exemplo dentes conóides, transformação de caninos em incisivos, de pré-molares em caninos ou modificar áreas de ameias incisais.6

As resinas compostas são um excelente material para restauração, fechamento de diastemas e restabelecimento da anatomia. Quando comparada à técnica indireta são menos invasivas e de custos mais acessíveis.8

Algumas limitações das resinas diretas em relação às indiretas são a contração de polimerização do material, menor resistência ao desgaste, menor durabilidade e instabilidade na cor.9

O emprego de resinas compostas no fechamento de diastemas apresentam vantagens em relação a outras técnicas, como a conservação da estrutura dental, a reversibilidade do procedimento, o menor custo para o paciente, o menor tempo de tratamento e a possibilidade de futura adição incremental ou remoção dos materiais.10

Antes do desenvolvimento de técnicas e materiais restauradores adesivos, os preparos cavitários normalmente envolviam a remoção de grande parte da estrutura dental. Com a introdução do ataque ácido por Buonocore, em 1955, e das resinas compostas por Bowem, no início dos anos 60, os preparos cavitários puderam ser extremamente

Figura 01 - Aspecto inicial

Figura 02 – Condicionamento com acido fosforico à 37% Figura 07 – Aplicação do sistema adesivo

Figura 03 - Aplicação do sistema Adesivo Figura 08 – Fotopolimerização do sistema adesivo

Figura 04 - Fotopolimerização do Sistema adesivo Figura 09 – Finalização da reanatomização

Figuras 05 - Finalização do fechamento do diastema central Figura 10 – Caso clinico finalizado

Figura 06 – Condicionamento com acido fosfórico a 37% elemento 12 Figuras 11 – Caso clinico finalizado


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conservadores, ou até inexistentes.11

A utilização da resina composta direta em dentes posteriores vem ganhando espaço de forma significativa ao longo dos anos. Os sistemas adesivos e resinas compostas permitem as realizações de restaurações diretas plenamente satisfatórias.12

Devolver a forma e a função com restaurações que se assemelham à estrutura dentária, de forma extremamente conservadora13, ser confec cionada em única sessão clínica,economizando tempo e encargos com laboratórios e fornecendo uma boa relação custo/ benefício 14 são as principais vantagens deste material.

De acordo com as características de cada caso clínico, o Cirurgiao-Dentista deverá saber qual a abordagem mais vantajosa para determinar o tipo de procedimento a ser empregado.

CONCLUSÃO

Restaurações adesivas diretas constitu-em uma opção segura para o tratamento de dentes conóides e fechamento de diastemas, fornecendo o equilíbrio necessário entre os dentes restaurados e proporcionando um bem estar e uma satisfação do paciente.

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RESUMO

Hipomineralização molar-incisivo (HMI) é uma patologia de origem sistêmica mul-tifatorial. Pode afetar um ou mais primeiros molares permanentes, podendo estar ou não associada aos incisivos permanentes igualmente afetados ou não. O objetivo deste trabalho é apresentar o caso clínico de HMI, em paciente de 7 anos, do gênero mas-culino portador dos quatro primeiros molares, incisivos inferiores e incisivos centrais superiores permanentes clinicamente acometidos. Inicialmente, foram realizadas res-taurações com cimento ionômero de vidro (CIV) nos quatro primeiros molares perma-nentes, fluorterapia com verniz fluoretado durante 4 sessões clínicas e prescrição de solução fluoretada a 0,05% para uso doméstico por meio de bochecho diário noturno. Após, foi realizada restauração em resina composta (RC) no elemento 46 e cimentação de coroas de aço pré-formatadas nos elementos 16, 26 e 36. Ao promover a saúde bucal, em especial à criança portadora de HMI, é garantido o principal objetivo da reabilitação oral: melhora na qualidade de vida do paciente infantil.

Palavras-chave: Hipomineralização Dentária. Molar. Incisivo. Esmalte Dentário.

ABSTRACTMolar-incisive hypomineralization (HMI) is a multifactorial systemic pathology. It can affects one or more permanent first molars, and may or may not be associated with permanent incisors equally affected or not. The objective of this study is to present the clinical case of HMI in a 7 - year - old male patient with the first four molars, lower incisors and permanent upper central incisors clinically affected. Initially, restorations with glass ionomer cement (GIC) were performed in the first four permanent molars, fluoride varnished fluoride during 4 clinical sessions and prescription of 0.05% fluoride solution for domestic use by nightly daily mouthwash. Afterwards, composite resin (RC) restoration was performed on element 46 and cementation of preformed steel crowns in elements 16, 26 and 36. In promoting oral health, especially the child with HMI, the main objective is guaranteed of oral rehabilitation: improvement in the quality of life of the infantile patient.

Keywords: Tooth Demineralization. Molar. Incisor. Dental Enamel.

HIPOMINERALIZAÇÃO MOLAR-INCISIVO: RELATO DE CASO MOLAR INCISOR HIPOMINERALISATION: CASE REPORT

Gisele Fernandes DiasDoutora em Odontologia UEPG. Professora da Especialização em Odontopediatria e Graduação da

UEPG e da UNIUV [email protected]

Jéssica Carolina Dal BóAluna de Graduação UNIUV

LetíciaGraciaMicharkiAluna de Graduação UNIUV

Thais Regina Kummer FerrazProfessora Doutora da UNIUV

Fabiana Bucholdz Teixeira AlvesProfessora Doutora da Especialização em Odontopediatria e

Graduação UEPG

Endereço de correspondência:Gisele Fernandes Dias - [email protected]

ARTIGO 3


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INTRODUÇÃO

A Hipomineralização Molar-Incisivo (HMI) é a patologia caracterizada pelo defeito na mineralização do esmalte dentário, que acomete um ou até quatro dos primeiros molares permanentes de um indivíduo, o qual pode acometer ou não os incisivos permanentes1. A HMI é um dos principais defeitos de desenvolvimento dentário e sua prevalência tem se elevado na população infantil, associada a problemas sistêmicos durante a primeira infância e de etiologia multifatorial2.

Clinicamente, os defeitos de desenvolvimento de esmalte apresentam problemas de estética, suscetibilidade à cárie, à fratura pela força da mastigação, desgaste e sensibilidade3,4. O diagnóstico precoce é essencial, já que o colapso da estrutura dentária pode ocorrer de forma rápida, agudizar os sintomas de dor devido à perda de estrutura dentária e dificultar o tratamento5. Consequentemente, crianças com HMI, apresentam necessidade de tratamentos restauradores precoces e em geral, complexos, o que aumenta a ansiedade familiar perante o atendimento clínico. Ao acometer incisivos permanentes, tais defeitos podem causar prejuízos psicológicos e sociais às crianças portadoras6.

Os tratamentos propostos para HMI variam de acordo com os estágios de erupção do dente afetado e severidade da hipomineralização. O aumento da sensibilidade dentinária é gerada pela perda de estrutura de esmalte, ao acometer crianças pode gerar dificuldades para realizar a higiene bucal adequada e comportamento adequado no consultório odontológico5.

A excelência clínica nos procedimentos odontológicos preventivos, restaurado-res complexos constitui um desafio

permanente para a equipe clínica. O gerenciamento do comportamento infantil nas diferentes etapas propos-tas no plano de tratamento do paciente portador da HMI são fatores determinantes do sucesso final do caso clínico. O objetivo do trabalho foi realizar reabilitação oral em paciente infantil portador de HMI baseado na atual evidência científica, a fim de promover a qualidade de vida aliado à proservação do tratamento clínico.

DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO

Paciente de 7 anos, gênero masculino, apresentou-se na clínica de Odontopediatria da UNIUV acompanhado do responsável em maio de 2015 com queixa de sensibilidade dentária generalizada. Após assinatura do Termo de Consentimento livre e esclarecido procedeu-se ao exame clínico. Foi identificado a presença de destruições coronárias nos primeiros molares permanentes e incisivos inferiores permanentes afetados com descontinuidade do esmalte e alterações de cor. O diagnóstico clínico foi compatível com HMI. De imediato, o responsável foi alertado da condição bucal da criança, orientado sobre a importância da higienização bucal e o acompanhamento do paciente infantil na clínica odontológica.

Clinicamente, os dentes 16, 26 e 46 apresentavam lesões cariosas ativas, grandes destruições coronárias envolvendo cúspides, manchas opacas de aspecto poroso com coloração branco-amarelada (Figura 1) compatível com HMI. No entanto, o dente 36 era o menos comprometido dos quatro molares, em que apresentava apenas uma cavidade oclusal, de opacidade amarelada na face mesial (Figura 1). Os incisivos centrais inferiores permanentes estavam em erupção, porém as opacidades branco-amareladas já eram perceptíveis (Figura

2). Ao responsável foi solicitado: radiografia panorâmica (Figura 3) e diário alimentar recordatório de 3 dias. Após avaliação do diário alimentar, foi constatado exposição aos carboidratos fermentáveis compatível com dieta cariogênica.

Inicialmente foram realizadas 4 sessões de aplicação tópica de verniz fluoretado. Foi prescrito para uso diário noturno a solução de fluoreto de sódio a 0,05% manipulado. Seguido de 4 restaurações com cimento de ionômero de vidro (CIV), como parte da fase de

adequação do meio bucal (Figura 4) . O paciente retornou à clínica após 4 meses da etapa de adequação (Figura 5) por motivos pessoais. A inatividade das lesões cariosas dos dentes portadores de HMI possibilitou a adaptação e cimentação das coroas de aço pré-formatadas nos elementos dentários: 16,26, e 36. Devido à menor destruição coronária do elemento dentário 46, foi optado por restauração direta em Resina Composta (RC). Durante todas as sessões o paciente, foi adequadamente conduzido com técnicas de gestão de comportamento em odontopediatria devido às dificuldades de conduta adequada para os procedimentos, apesar da idade.

DISCUSSÃO

Uma das questões discutidas em trabalhos sobre HMI é o fator etiológico. É concordância entre autores consultados da condição ser multifatorial, embora não haja consenso

dos fatores desencadeantes. Pesquisas relacionam a HMI à condição social e sugerem a desnutrição como fator etiológico 6,7. O aumento da duração do aleitamento materno poderia contribuir para reduzir os defeitos de esmalte8. O diagnóstico da doença é fundamental para direcionar o tratamento adequado e deve estar alicerçado na realização de uma anamnese detalhada, que inclua a pesquisa de doenças sistêmicas na infância e exame clínico. A fun de diagnósticar a presença de opacidades bem demarcadas e a perda de esmalte pós-eruptivo2,3,4.

O monitoramento dos dentes acometidos por HMI deve ocorrer desde a infância, pois a criança sofre muita sensibilidade dentária9. É aconselhado o uso de dentifrício fluoretado e restaurações com CIV para incorporação mineral do dente atingido, a fim de promover a longevidade da restauração com RC10. De forma que contribui para diminuir a possibilidade de fratura e de lesões cariosas futuras. A maneira mais eficiente de prevenção à doença cárie é através do uso de produtos fluoretados10,11. Os elementos afetados apresentados nesse caso apresentavam extensas lesões ativas de cárie associadas à HMI, de maneira que o uso métodos de alta concentração de flúor foi aplicado para reverter o quadro, com simultâneo controle de fatores determinantes da doença como a placa bacteriana e a dieta desequilibrada11. De acordo com o Manual de Fluorterapia da prefeitura de Curitiba de 200611, na atenção individual em pacientes com atividade de cárie, o bochecho diário de fluoreto de sódio (NaF) a 0,05% é recomendado associado ao flúor gel no consultório. Em pacientes portadores de HMI, dependente da severidade da doença, o tratamento proposto pode variar de selantes, restaurações com CIV e/ou RC, coroas pré-formatadas de aço-inoxidável ou até extração seguida de tratamento ortodôntico6,12,13.

O paciente infantil portador de HMI apresenta dificuldade em colaborar com o tratamento, associado à sensibilidade dentária e dificuldades em anestesiar, portanto é recomendado que seja feito apenas tratamento de adequação do meio bucal, até que o paciente esteja condicionado e capaz de cooperar com uma reabilitação mais complexa13,14. De forma que, o CIV pode ser mantido até ocorrer um comportamento mais adequado. Neste relato de caso, as restaurações de CIV foram mantidas até a percepção de melhora no comportamento do paciente e ganho de confiança na equipe odontológica.

Ao dar continuidade no tratamento, foi devolvida a anatomia e função aos dentes acometidos com coroas de aço pré-formatadas nos dentes 16, 26 e 36. Quando um dente é mais acometido e não possuir estrutura suficiente para suportar restaurações em RC, é recomendada a colocação de coroas de aço pré-fabricadas15,16. No dente 46 foi realizado a restauração em RC na oclusal, porém a mesma precisou de um reparo após 3 meses. Deve-se ter conhecimento que restaurações em dentes com HMI têm maior probabilidade de serem refeitas.16,17

O principal objetivo do tratamento de pacientes com HMI deve ser a redução da dor e conservação dos dentes afetados. O cirurgião-dentista deve realizar o diagnóstico diferencial da patologia com outras alterações de esmalte. Como a etiologia da HMI não está completamente esclarecida, são necessários mais estudos na literatura.

CONCLUSÃO

No caso relatado, o tratamento proposto com CIV seguido de coroas de aço e restauração em RC foi considerado eficiente para a preservação do esmalte remanescente. O diagnóstico precoce, o reconhecimento das características

Figura 01 - Fotos iniciais dos elementos 16, 26, 36 e 46. Fonte: do autor, 2016.

Figura 04 - Restaurações com CIV nos elementos 16, 26, 36, e 46. Fonte: do autor, 2016.

Figura 05 - Restaurações com CIV após 4 meses em boca. Fonte: do autor, 2016.

Figura 02 - Incisivos centrais inferiores permanentes. Fonte: do autor, 2016.

Figura 03 - Radiografia panorâmica inicial. Fonte: do autor, 2016.


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clínicas da HMI promovem a escolha do tratamento adequado, minimiza os danos aos tecidos duros, promove conforto mastigatório e aspecto social do paciente infantil. Reabilitar crianças com HMI promove qualidade de vida, embora permaneça o desafio do acompanhamento por meio do controle da sensibilidade dentária e manutenção dos procedimentos realizados.

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RESUMO

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ABSTRACTObjectives: To evaluate the clinical and histopathological features of mucocele in patients aged between zero and 18 years, and compare them to the results found in the literature. Material and Methods: data of 207 patients with a diagnosis of mucocele treated in the discipline of Oral Diagnosis of Dentistry Course of Universidade Federal do Paraná, Curitiba, Brazil, from January 1994 to December 2009 were examined. The variables analyzed were: gender, age, size, texture, color, type of diagnosis and treatment. Results: There wasn’t statistical difference between genders and the mean age was 11.09 years. Lesions were more frequently observed in the lower lip (87%). 50% of lesions appeared as swelling and 35% in nodular form. The coloration similar to the mucosa was observed in 36% of lesions while whitish and reddish coloration were observed in 35% and 16% respectively. Half of mucoceles were smooth (47%) while (37%) had a firm consistency. The average size of the lesions was 7.18 mm. Conclusion: The clinical findings of mucocele were of a bubble, coloration similar to the mucosa or whitish, smooth consistency, average size of 7.18 mm, without difference between genders and that usually affects the lower lip. This study represents the highest number of cases of mucocele in children and adolescents found in the literature.

KEYWORDS: Mucocele; Children; Prevalence, Clinical Characteristics; Pathology; minor salivary gland;

MUCOCELE ORAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES.ORAL MUCOCELE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Vitor Hugo Candido Ferreira *Laura Grein Cavalcanti **Casius Carvalho Torres Pereira **Juliana Lucena Schussel*, **Jose Miguel AmenábarCéspedes **Cleto MariosvaldoPiazzetta**

* Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba-PR, Brazil** Departamento de Estomatolgia da UniversidadeFederal do Paraná, Curitiba-PR, Brazil

Endereço de correspondência:Juliana LucenaSchusselDepartamento de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Erasto Gaertner, R. Dr. Ovande do Amaral, 201, Jardim das Américas 81520-060 Curitiba, Paraná, Brasil+55 41 3361-5285. e-mail: [email protected]

ARTIGO 4


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INTRODUÇÃO

A mucocele é definida como uma cavidade preenchida por muco e pode ser originada pela ruptura ou pela obstrução de um ducto da glândula salivar 1,2. Esta é a lesão mais frequente dentro das patologias de glândulas salivares3,4, sendo encontrada principalmente em crianças e adolescentes3,6,7.

Clinicamente se caracteriza como uma bolha, única, de coloração semelhante à mucosa ou azulada, de consistência macia e sem predileção por sexo4,7. O lábio inferior é a região mais comumente acometida, sendo encontradas também no ventre da língua, assoalho da boca, mucosa jugal e palato mole8. Existem diferentes técnicas para o tratamento, como remoção cirúrgica7, micro-marsupialização9, laser de érbio10, laser de CO2 e crioterapia11 ou criocirurgia com nitrogênio líquido12.

Embora a mucocele seja comum durante as primeiras décadas de vida, são escassos os trabalhos descrevendo suas características clinicas. Por esse motivo este trabalho tem como objetivo avaliar as características clínicas e histopatológicas da mucocele em pacientes com idade entre zero e 18 anos, além de compará-las aos resultados encontrados na literatura.

MÉTODOS

Um total de 702 prontuários de pacientes com idade entre zero a 18 anos, atendidos na disciplina de Diagnóstico Bucal do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, Brasil, entre janeiro de 1994 a dezembro de 2009, foram revisados. Foram excluídos do estudo os prontuários de pacientes com diagnóstico de rânula, cisto de retenção e os prontuários que não permitiram chegar a um diagnóstico conclusivo.

As variáveis analisadas foram: gênero, idade (estratificado a cada dois anos, de zero a 18 anos), localização (lábio inferior, lábio superior, ventre da língua, assoalho da boca, palato mole e mucosa jugal), tamanho (em milímetros: zero a quatro, cinco a nove, 10 a 15 e acima de 15mm), consistência (macia ou firme), coloração (semelhante a mucosa, esbranquiçada ou avermelhada), tipo de diagnóstico (clínico ou histológico) e tratamento. Quando foram empregadas duas alternativas de tratamento, levou-se em consideração apenas aquela que obteve sucesso.

As variáveis definidas foram registradas em fichas codificadas, distribuídas e organizadas em planilhas do programa Excel® versão 2007 (Microsoft

Corporation, Redmond, Washington, EUA), a fim de permitir sua análise estatística, por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., USA, versão 17.0)

O projeto do estudo em questão foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná e registrado sob o número de protocolo 810.145.09.10.

RESULTADOS

Dentre os 702 prontuários de crianças e adolescentes com idade entre zero a 18 anos, 242 (34,6%) receberam o diagnóstico de mucocele. Foram excluídos da pesquisa 30 prontuários de pacientes com lesões diagnosticadas como rânula e cinco prontuários que não apresentavam dados suficientes para um diagnóstico conclusivo. Portanto, a amostra final foi composta por 207 (29,57%) pacientes com mucocele na mucosa oral.

Os dados clínicos como gênero, localização, forma, diagnóstico, tamanho, proservação, cor e consistência estão expostos na tabela 1, e os dados relativos à idade no gráfico 1.

DISCUSSÃO

Nico (2008), o primeiro autor a descrever a mucocele em crianças e adolescentes, apresentou 36 casos. Desde então, Martinez (2010) e Chung (2011) encontraram 89 e 64 casos respectivamente. Nesse contexto, com 207 crianças e adolescentes com mucocele, o presente apresenta o maior número de casos encontrado na literatura até a presente data.

Vários estudos avaliam características clínicas e tratamento de mucoceles, porém poucos focam apenas em crianças e adolescentes. Sobre a prevalência de lesões nessas faixas etárias, fundamentados em resultados histológicos, diversos estudos mostraram a mucocele como a lesão mais comum de tecidos moles, com uma variação de 0,3% a 28,6% na sua frequência 4,7,15-18. Em pesquisas com diagnóstico exclusivamente clínico,

Shulman (2005) em sua amostra com 10.030 crianças e adolescentes, encontrou apenas cinco lesões (0,05%), e Bessa, et al., (2004), avaliando 1.211 casos, observaram apenas uma (0,08%). No presente estudo, a mucocele foi encontrada em 29,6% do total de prontuários de crianças e adolescentes atendidos no período de 15 anos, sendo 20,5% com diagnóstico histológico e 9,1% com diagnóstico exclusivamente clínico. Os

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35

30

25

20

15

10

05

001 a 2

IDADE

IDADE EM ANOS

NÚ

ME

RO

DE

CA

SOS

8 a 9 14 a 153 a 4 10 a 11 16 a 175 a 7 12 a 13 18 a 19

Gráfico 1. Distribuição dos casos de mucocele de acordo com a idade.

Tabela 1. Dados e características cl[Inicas de mucoceles em crianças e adolescentes.

Características Dados n (%)Sexo Feminino 94 (45,41)

Masculino 113 (54,59)Localização Lábio Inferior 180 (86,95)

Assoalho de boca 16 (7,73)Palato Mole 2 (0,96)Mucosa Jugal 9 (4,34)

Forma Bolha 105 (50,72)Nódulo 73 (35,26)Não especificada 29 (14)

Tamanho 0 a 4mm 55 (26,57)5 a 9mm 73 (35,26)10 a 15mm 47 (22,7)Maior que 15mm 11 (5,31)

Coloração Semelhante à mucosa 76 (36,71)Esbranquiçada 73 (35,26)Avermelhada 34 (16,42)Não especificada 24 (11,59)

Consistência Firme 78 (37,68)Macia 97 (46,85)Não especificada 32 (15,45)

Diagnóstico Histopatológico 143 (69,08)Clínico 64 (30,92)

Tratamento Remoção Cirúrgica 158 (76,32)Micro-marsupialização 31 (14,97)Regressão espontânea 16 (7,72)Não especificado 2 (0,96)

Acompanhamento Até 14 dias 33 (15,94)De 15 a 21 dias 41 (19,8)21 a 30 dias 14 (6,76)Maior que 30 dias 8 (3,86)especificado 111 (53,62)


24 25



casos diagnosticados apenas clinicamente se justificam pelos casos tratados pela técnica da micro-marsupialização e dos casos em que houve regressão espontânea da lesão.

Neste estudo, apenas um caso de cisto de retenção foi encontrado, o que condiz com a predileção por adultos. Entretanto esta variante não serviu como base para a pesquisa, tendo em vista que Chi, et. al. (2011) em seu estudo, não consideram o cisto de retenção como uma variante da mucocele, mas apenas os casos em que há extravasamento de mucina associado com tecido de granulação sem presença de cisto epitelial verdadeiro.

A idade média desta amostra foi de 11,09 anos, semelhante ao encontrado por Nico(2008) e Chung (2011). Apesar de no presente estudo nenhum caso ter sido observado entre crianças de zero a 2 anos, Cataldo (1970) e Martinez, et al.(2010), encontraram, respectivamente, 16 e quatro mucoceles em crianças com menos de um ano de idade, o que não descarta a possibilidade da lesão ocorrer nessa faixa etária.

Não houve predileção quanto ao gênero, sendo que 113 (54,6%) eram mulheres e 94 (45,41%) eram homens, semelhante aos estudos de Martinez, et al.(2010), Chung (2011) e Chi, et al., (2011).

Ao avaliar o tamanho das lesões, 63% das mucoceles se apresentaram maiores que 5mm, semelhante aos achados de Martinez, et al. (2010).Para os dados de forma e consistência, foi observada maior frequência na forma bolhosa (50%) e de consistência macia (47%), coincidindo com estudos prévios 1,3-5,7,9,21.

O lábio inferior foi a região com o maior número de mucoceles, com 86,95% das lesões, resultado similar aos encontrados na literatura1,3-5,7,15-18. As mucoceles encontradas no ventre da língua são denominadas mucoceles da glândula de

Blandin-Nuhn. Essa variante representou 7,73% das lesões sendo a segunda mais frequente e coincidindo com os relatos de Moraes, P. C. et al., (2009).

As mucoceles superficiais, localizadas no palato mole e região retromolar7,22, foram apenas duas das 207 lesões avaliadas. Conforme estudo prévio de Evenson (1988) essa variante ocorre com predominância para o sexo feminino após os 30 anos de idade. Apresentam-se isoladas ou múltiplas na forma de vesícula que se rompe facilmente, resultando em ulceração superficial 24,25. Estes fatos servem como justificativa aos poucos casos encontrados em nosso estudo.

Em 30,92% dos casos o diagnóstico foi exclusivamente clínico, se relacionando aos casos que foram tratados pela técnica da micro-marsupialização1,9, ou regrediram espontaneamente, impossibilitando a realização de biópsia.

Este estudo representa o relato com o maior número de casos de mucocele em crianças e adolescentes encontrado até então. O foco e a ênfase da pesquisa se justificam pela grande prevalência da lesão nessa faixa etária. Os achados clínicos foram de uma bolha, única, de coloração semelhante à mucosa ou esbranquiçada, consistência macia, com tamanho médio de 7,18mm, predileção para o sexo feminino e que acomete mais comumente o lábio inferior. Nossos achados confirmam os encontrados na literatura e contribuem para novos estudos e vivência clínica dos profissionais.

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RESUMO

A reabsorção dentária interna é um desafio para os endodontistas por apresentar dificul-dades em seu tratamento, e por possuir um curso clínico assintomático, e geralmente seu diagnóstico é realizado durante o exame radiográfico de rotina. Esse trabalho tem como objetivo relatar dois casos clínicos de reabsorção radicular interna onde no pri-meiro caso o tratamento endodôntico foi realizado e o dente obturado através da técnica híbrida de Tagger. No segundo caso clínico houve comunicação do canal radicular com a porção externa do canal pela reabsorção, e optou-se pelo tratamento endodôntico utili-zando-se o Agregado de Trióxido Mineral (MTA) para preenchimento total do conduto radicular após a instrumentação deste canal. Uma abordagem precoce para o tratamento de pacientes com reabsorção radicular interna favorece o tratamento e a manutenção da função do elemento dentário.

ABSTRACTInternal root resorption is a challenge for endodontist because to present difficulties in treatment, and have asymptomatic clinical course, its diagnosis is usually performed during the routine radiographic examination. This paper aims to report two clinical cases of internal root resorption where the first case the endodontic treatment performed and the tooth filled by Tagger hybrid technique. In the second clinical case, root canal communication with the external portion of the canal was reabsorbed, and endodontic treatment was used using the Mineral Trioxide Aggregate (MTA) to fill the root canal after instrumentation. An early approach for the treatment of patients with internal root resorption favors the treatment and maintenance of the function of the dental element.

REABSORÇÃO DENTÁRIA INTERNA – RELATO DE CASOSINTERNAL ROOT RESORPTION - CASE REPORT

Poliana Martins SantisAluna do Curso de Especialização em Endodontia ABO-PR

Alessandra TimponiGoes CruzDoutoranda em Endodontia PUC-PR; Professora do Curso de Especialização em Endodontia ABO-PR

Alexandre Roberto HeckProfessor Doutor da Disciplina de Endodontia I - UFPR e do Curso de Especialização em Endodontia ABO-PR

Egas Moniz de AragãoProfessor Doutor da Disciplina de Endodontia I - UFPR e do Curso de Especialização em Endodontia ABO-PR

Maria Isabel Anastacio FariaProfessora Doutora da Disciplina de Endodontia I - UFPR e do Curso de Especialização em Endodontia ABO-PR

Endereço de correspondência:Maria Isabel Anastacio Faria – Disciplina de Endodontia I do Curso de Odontologia da UFPR, Av. Prefeito LothárioMeissner, 632 - Jardim Botânico, Curitiba - PR, 80210-170. e-mail: [email protected]

ARTIGO 5


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INTRODUÇÃO

Os tecidos mineralizados do organismo estão sujeitos a um processo constante de remodelação fisiológica, que se caracteriza pelo equilíbrio entre os fenômenos de reabsorção e remodelação do tecido. Quando ocorre o desequilíbrio entre esses fenômenos podem ocorrer patologias formadoras de tecido duro como também reabsorção da matriz mineralizada. A reabsorção se dá a partir da interação entre células do tipo clasto com fatores regulatórios locais (citocinas) advindos geralmente de células inflamatórias e fatores sistêmicos, representados principalmente por hormônios1. As reabsorções dentárias são classificadas como: reabsorções internas e reabsorções externas (reabsorção superficial externa, reabsorção inflamatória e reabsorção por substituição externa)2. Em condições fisiológicas a parede pulpar se encontra protegida da ação dos clastos pela camada de odontoblastos e pré-dentina que impedem com que entrem em contato com a matriz mineralizada. Os odontoclastos são células multinucleadas que se fixam nos tecidos mineralizados destruindo-os se houver condições para isso1.

A reabsorção interna é um processo patológico de ocorrência relativamente rara sendo que o agente etiológico principal é o trauma, podendo estar relacionada a outros fatores como pulpites, cárie e restaurações profundas. Possui um curso clínico assintomático, podendo ocorrer em qualquer área do canal radicular. Entretanto com a evolução da doença pode ocorrer a perfuração da parede do canal radicular levando a uma comunicação da polpa com o periodonto onde a dor pode se fazer presente2. Além deste fator associado à dor, quando há necrose pulpar, cessando o desenvolvimento da reabsorção, pode ocorrer periodontite apical aguda levando também à sintomatologia dolorosa1.

A reabsorção interna normalmente é diagnosticada no exame clínico

de rotina3-4, através da radiografia periapical5, se apresentando como uma área radiolúcida ovalada, uniforme e com contornos simétricos, junto à parede dentinária do canal radicular6, e, quando presente na coroa, a reabsorção vai se aproximando gradativamente do esmalte e por transparência evidencia-se um ponto ou área rosada, sinal este patognomônico desta patologia7.

O tratamento da reabsorção interna consiste no tratamento endodôntico, que deve ser realizado assim que diagnosticada a fim de impedir a progressão do processo8. O uso do hidróxido de cálcio como medicação intracanal, em uma ou mais sessões, ajuda a controlar o sangramento quando há a perfuração da parede radicular, maximizando o efeito dos procedimentos de desinfecção por possuir um forte efeito antibacteriano além de sua habilidade de dissolver tecidos necróticos, inibir a atividade clástica celular e promover a formação de tecido mineralizado9,10. O uso do hipoclorito concentrado durante o preparo químico-mecânico atua com bons resultados quanto à capacidade de dissolução dos tecidos orgânicos. Seu tratamento é considerado complexo pela maioria dos autores, pois há a dificuldade de limpeza e na remoção do tecido de granulação bem como no preenchimento da área reabsorvida através da obturação do canal radicular, que deve ser preferencialmente realizado por meio de técnicas de termoplastificação da guta percha6.

A reabsorção interna pode progredir até a parte radicular externa, onde a integridade radicular é perdida, podendo ocorrer destruição dos tecidos periapicais adjacentes, além de necrose pulpar. O MTA é o material de escolha nestes casos, pois oferece muitas propriedades favoráveis, como boa capacidade de selamento, biocompatibilidade, radiopacidade e boa resistência11.

A cessação dos sinais e sintomas, após o início da terapia curativa, não significa

a cura definitiva do dente traumatizado, pois esses precisam ser acompanhados periodicamente por um longo período, prevenindo ou tentando interromper as sequelas tardias supostamente possíveis12. Embora seja difícil o tratamento de dentes com reabsorção dentária interna, ele não é impossível, e normalmente casos sem perfuração tem um bom prognóstico13.

O objetivo do presente estudo é relatar dois casos clínicos de reabsorção interna, sendo um na fase inicial e outro na fase avançada com comunicação para o periodonto (perfurante).

CASO CLÍNICO 1:

Paciente, J. B. A., sexo feminino, procurou atendimento no curso de Especialização em Endodontia da Associação Brasileira de Odontologia do Paraná, para realizar tratamento endodôntico no segundo molar inferior esquerdo. Este dente já tinha passado por tratamentos restauradores e por abertura endodôntica em unidades públicas de saúde. Segundo relato da paciente o dente apresentava se assintomático, no exame clínico pode se observar presença de restauração provisória insatisfatória no dente em questão e lesão cariosa, havia leve sensibilidade à percussão, não respondendo à palpação ou ao teste térmico. No exame radiográfico pode se observar a presença de áreas radiolúcidas ovaladas nos terços médio e apical das raízes mesial e distal compatíveis com reabsorção dentária interna, além de lesão periapical envolvendo ambas as raízes (Fig. 1a). A paciente foi submetida ao tratamento endodôntico deste elemento, foi realizada a odontometria eletrônica que foi confirmada com a radiografia (Fig. 1b), o preparo químico-mecânico realizado sob irrigação com hipoclorito a 5% intercalada com soro fisiológico a cada troca de instrumento. Como medicação intracanal foi utilizado hidróxido de cálcio durante 15 dias. Após este período foi realizada a prova do cone (Fig. 1c).

O dente foi obturado pela técnica híbrida de Tagger com guta percha e cimento à base de óxido de zinco e eugenol (Fig. 2a). A paciente foi orientada a realizar a restauração definitiva. Após um mês a paciente retornou para acompanhamento clínico e radiográfico, o dente em questão apresentava-se sem sinais e sintomas (Fig. 2b). Foi realizada a radiografia periapical após 9 meses, a paciente e continuava sem sinais e sintomas e a lesão periapical estava reparada demonstrando sucesso no tratamento (Fig. 2c).

CASO CLÍNICO 2:

Paciente, L. C. T., sexo masculino, foi encaminhado ao curso de Especialização de Endodontia da Associação Brasileira de Odontologia do Paraná, para avaliação do elemento 41, pois daria início à reabilitação protética. O paciente relatou dor no dente em questão ao quente e ao frio, havia restauração extensa em resina composta, foi observado na radiografia periapical a presença de reabsorção interna extensa no terço cervical do canal radicular com tratamento endodôntico insatisfatório (Fig. 3a). O paciente não se recorda de qualquer fato associado a trauma anterior

ou mesmo episódios de dor. Optou-se por retratar o elemento em questão. Foi utilizado como substância química auxiliar hipoclorito a 1%, pois havia comunicação com o periodonto devido à grande extensão da área de reabsorção. Houve bastante sangramento que foi controlado com hidróxido de cálcio PA e posterior medicação intracanal com pasta de hidróxido de cálcio durante 14 dias.

Após este período o paciente retornou à clínica, não apresentava sangramento algum provindo do canal radicular, foi realizado a odontometria radiográfica (Fig. 3b), pois a odontometria eletrônica mostrou se ineficaz devido a comunicação entre o canal e periodonto na área de reabsorção. Após o preparo químico-mecânico foi utilizada nova medicação intracanal com pasta de hidróxido de cálcio com iodofórmio, com o objetivo de rastrear a área de reabsorção. Após 14 dias, o tratamento endodôntico foi concluído obturando o canal radicular com MTA branco em toda a sua extensão e na área de reabsorção (Fig. 3c).

Figura 1a – radiografia inicial com presença de áreas radiolúcidas ovaladas nos terços médio e apical das raízes mesial e distal compatíveis com reabsorção dentária interna, além de lesão periapical envolvendo ambas as raízes;

Figura 1b- radiografia de odontometria;

Figura 1c – radiografia de prova do cone.

Figura 2a – radiografia final;

Figura 3a – radiografia inicial com presença de reabsorção interna extensa no terço cervical e tratamento endodôntico insatisfatório;


Figura 2b- radiografia de proservação de um mês;

Figura 2c – radiografia de proservação de 10 meses onde observou regressão da lesão periapical.


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No presente estudo foi realizado o tratamento de dois casos de dentes com reabsorção interna, sendo um deles sem comunicação entre o canal e o periodonto e o outro com comunicação.

Consolaro7 (2012) afirma que os mecanismos e as causas das reabsorções não apresentam manifestações dentárias de doenças sistêmicas, sendo que suas causas são sempre locais. Esnaashari et al.14 (2015) afirmam que os fatores etiológicos mais comuns são trauma e infecção. Segundo Ebeleseder et al.9 (2015), a etiologia da reabsorção interna ainda não é completamente compreendida, citando possíveis causas como traumas, pulpites, excesso de calor durante procedimentos odontológicos e restaurações dentárias, pois afetam a camada protetora de pré-dentina, sendo também um importante estímulo da reabsorção radicular e infecção bacteriana de dentina. Tem sido considerada a possibilidade de a reabsorção interna ser um resultado de um estímulo bacteriano localizado na zona coronal de reabsorção, então os autores acreditam que ele deve ser suscetível de desinfecção sem remoção de todo o tecido pulpar, consequentemente a calcificação deve ocorrer como reação da polpa em seu processo de defesa. Esnaashari et al.14 (2015) e Talebzadeh et al.15 (2015) citam até mesmo infecção viral por Herpes zoster como uma possível causa da doença. Gesteira e Jesus1 (2014) descrevem que a reabsorção radicular interna além das causas já citadas acima

está associada também à movimentação ortodôntica, fratura radicular, fatores hereditários e ao extremo aquecimento produzido durante o corte de dentina sem a refrigeração adequada. Ocorrendo a exposição da superfície dentinária os clastos aderem-se firmemente, por ação dos seus bordos em escova, desencadeando o processo de reabsorção.

A reabsorção radicular é detectada normalmente em exames radiográficos de rotina, como ocorreu em ambos os casos clínicos relatados neste trabalho, porém pode ser detectada também a partir da ocorrência de fratura dental, pois seu curso clínico é geralmente assintomático 2,7,8,16. Segundo Consolaro7 (2012) radiograficamente o contorno dos limites pulpares sofre uma expansão relativamente simétrica de aspecto balonizante e contornos regulares, principalmente quando presente na raiz, sendo que a regularidade nas paredes observadas no exame radiográfico não se repete ao exame microscópico. Gabor et al.17 (2012) afirmam que o exame radiográfico de rotina não mostra a real dimensão da reabsorção interna ou sua relação com estruturas anatômicas e cita o uso da tomografia computadorizada para auxiliar no diagnóstico e plano de tratamento. Para Shafer8 (1987) no exame microscópico de um dente com reabsorção interna se evidencia a proliferação do tecido pulpar preenchendo o defeito da zona de reabsorção, se mostrando como uma reação inflamatória crônica. Às vezes o dente passa por períodos de reabsorção e reparo conforme mostram as lacunas preenchidas por dentina irregular, à medida que o processo avança a dentina pode ser reabsorvida completamente.

Consolaro18 (2013) afirma que o princípio terapêutico das reabsorções dentárias se baseia em identificar e eliminar a causa. Vários autores consideram imperativo

dar início ao tratamento endodôntico o mais rápido possível para deter a progressão do processo e impedir a fratura coronária ou radicular12,19,20. Brun et al.11 (2010) concordam que a progressão da reabsorção interna depende da vitalidade pulpar, sendo que quando diagnosticada, o tratamento endodôntico deve ser prontamente realizado.

Ebeleseder e Lumnije9 (2015) citam o uso do hidróxido de cálcio como tratamento de escolha para desinfecção do canal radicular para posterior obturação do canal e do defeito produzido pela reabsorção, tratamento este realizado nos casos clínicos relatados neste trabalho. Gesteira e Jesus1 (2014) e Camargo2 (2008) afirmam que o tratamento desta patologia consiste na realização da pulpectomia, através da qual se busca a remoção do tecido pulpar remanescente durante o preparo químico-mecânico com irrigação abundante com substâncias químicas auxiliares que tenham capacidade solvente orgânica efetiva (hipoclorito de sódio concentrado) e posterior obturação do sistema de canais radiculares, sendo esta obturação precedida pela aplicação de uma medicação intracanal, em uma ou mais sessões, de material à base de hidróxido de cálcio para promover a necrose de todas as unidades osteorremodeladoras em função de seu alto ph e alcalinização do meio cessando, dessa forma, a atividade clástica. Patel et al.21 (2010) ressalta a importância do uso de ultrassom para remover possíveis restos necróticos através do movimento hidráulico.

Há diversas técnicas de obturação dos canais radiculares junto à cavidade de reabsorção, mas a termoplastificação da guta percha ainda é a mais indicada6. A termoplastificação da guta percha foi utilizada em um dos casos clínicos relatados.

De acordo com Consolaro7 (2012), mesmo após a obturação do canal radicular corre-se o risco de recorrência do processo, se uma vez mantida uma região que possa nutrir as unidades osteorremodeladoras constituindo fonte de migração celular para esta área, uma manobra que pode prevenir esta possibilidade consiste em pré curvar a ponta dos instrumentos endodônticos e atuar sobre as paredes afetadas na tentativa de desorganizar ao máximo as células presentes facilitando a ação superficial do hidróxido de cálcio, o que pode ter ocorrido no segundo caso deste trabalho.

Em casos onde ocorre uma reabsorção interna-externa, pode surgir uma sintomatologia dolorosa, pode se fazer uso de um método clínico para auxiliar no diagnóstico, utilizando uma pasta de hidróxido de cálcio no interior do canal radicular associada ao sulfato de bário ou ao iodofórmio, que são radiopacos. Havendo a perfuração a pasta vai preencher a cavidade até os limites do ligamento periodontal podendo assim ser visível radiograficamente8. Quando há esta comunicação um dos materiais que podem ser utilizados para o preenchimento do canal radicular é o MTA, como ocorreu em um dos casos clínicos relatados11,14,21-24.

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RESUMO

Lesões compostas por elementos de diferentes patologias são denominadas de lesões híbridas. Lesões híbridas compostas por granuloma central de células gigantes com componente fibro-ósseo são raras. Paciente do sexo feminino, 13 anos de idade foi encaminhada pela ortodontista após achado radiográfico que revelou uma imagem radiolúcida multilocular, bem definida, com áreas radiopacas focais, com contorno irregular, medindo aproximadamente 4 cm de diâmetro, localizada na região do côndilo mandibular direito. Não havia historia de dor, aumento de volume ou parestesia. Foi realizada biópsia excisional sob anestesia geral. O exame histopatológico mostrou tecido conjuntivo fibroso com trabéculas ósseas apresentando osteóide na periferia margeada por osteoblastos. Também foram observadas numerosas células gigantes multinucleadas dispersas em um estroma de células ora ovoides e ora fusiformes. O diagnóstico de fibroma ossificante central associado a granuloma periférico de células gigantes foi concluído. Após 1 ano e 4 meses de acompanhamento, nenhuma evidência de recorrência foi observada.

Palavras-chave: fibroma ossificante central, granuloma de células gigantes, côndilo mandibular, lesão híbrida.

ABSTRACTLesions composed of elements of different pathologies are called hybrid lesions. Hybrid lesions composed of central giant cell granuloma with fibro-osseous components are very rare. A 13 year-old female patient was referred from her orthodontist after a radiological finding. The radiographic exam revealed a well-defined multilocular radiolucency with a focal radiopacity area and with scalloping margin, with about 4,0 cm in diameter, located in the right mandibular condyle region. There was no history of pain, swelling or paresthesia. An excisional biopsy was carried out under general anesthesia. The histopathologic examination showed cellular fibrous tissue with bony trabeculae with peripheral osteoid and osteblastic rimming. It was also observed numerous multinucleated giant cells in a background of ovoid and spindle-shaped cells. The diagnosis of central ossifying fibroma associated with central giant cell granuloma was concluded. After 1 year and 4 months no evidences of recurrence were observed.

Key words: central ossifying fibroma, central giant cell granuloma, mandibular condyle, hybrid lesion

FIBROMA OSSIFICANTE CENTRAL ASSOCIADO A GRANULOMA DE CÉLULAS GIGANTES LOCALIZADO EM CÔNDILO MANDIBULAR: RELATO DE CASOCENTRAL OSSIFYING FIBROMA ASSOCIATED WITH CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA OF MANDIBULAR CONDYLE: CASE REPORT

Roberto Prado – Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacialpela UFRJ, Professor Associado de Cirurgia Bucomaxilofacial da UERJ, Professor do Curso de Atualização em Cirurgia Oral da ABO-RJ.

Danielle Castex Conde – Doutora em Patologia Oral pela UFF, Professora Adjunta de Patologia da UFF, Professora de Patologia Oral da UVA.

Sérgio Luis Melo Gonçalves – Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial pela UFRJ, Professor Associado de Cirurgia Bucomaxilofacial da UFF, Professor do Curso de Atualização em Cirurgia Oral da ABO-RJ.

Thiago Almada – Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela UNIGRANRIO, Mestre em Implantodontia pela SLM, Professor do Curso de Atualização em Cirurgia Oral da ABO-RJ.

Endereço de correspondência: [email protected]

ARTIGO 6

root resorption associated with perforation - a case report. Rom. J. Morphol. Embryol. 2014;55(4):1477-81.

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INTRODUÇÃO

Lesões fibro-ósseas compreendem um grupo heterogêneo de lesões caracterizadas pela substituição do osso sadio por um tecido conjuntivo fibrovascular contendo material calcificado neoformado. Lesões classificadas como lesões fibro-ósseas podem ser de desenvolvimento, reacionais, displásicas ou neoplásicas1. O fibroma ossificante central (FOC) é uma lesão fibro-óssea de origem neoplásica benigna. Segundo a organização mundial de saúde2 o FOC é uma lesão rara, com pico de incidência na terceira e quarta década de vida e com predileção pelo sexo feminino e pela região de pré-molares e molares mandibulares. O FOC geralmente se apresenta como uma expansão óssea indolor1,2, entretanto pequenas lesões podem ser somente detectadas em radiografias de rotina1. Radiograficamente podem se apresentar radiolúcida uniloculares, principalmente em lesões iniciais, tornando-se progressivamente mais radiopaca1,2. Lesões multiloculares compreendem a minoria dos casos1.

O granuloma central de células gigantes (GCCG) é definido pela Organização Mundial de Saúde como uma lesão localizada benigna, porém podendo se comportar como lesões osteolíticas agressivas. O GCCG ocorre mais no sexo feminino e em pacientes com menos de 20 anos de idade, tendo predileção pela região anterior dos maxilares, especialmente na mandíbula2. Normalmente se apresentam como um crescimento lento, expansivo e assintomático apresentando imagem radiolúcida podendo ser unilocular ou multilocular2.

O aparecimento de elementos de diferentes patologias em uma só lesão tem sido denominado de lesão híbrida3.

Lesões híbridas compostas por GCCG e componentes fibro-ósseos, como o FOC são raros1,3.

O objetivo desse trabalho é relatar um caso de FOC associado a um GCCG localizado no côndilo mandibular, abordando critérios de diagnóstico, tratamento e acompanhamento de 1 ano e 4 meses.

RELATO DE CASO

Uma paciente de 13 anos de idade foi encaminhada pelo ortodontista após um achado radiográfico de lesão na mandibular. Foi solicitada tomografia computadorizada (TC) que revelou uma lesão radiolúcida multilocular bem definida, com contorno irregular, com área focal radiopaca, localizada na região de côndilo mandibular direito, medindo aproximadamente 4 cm em seu maior diâmetro (Figuras 1, 2 e 3). Não havia história de dor, aumento de volume ou parestesia. Devido à localização anatômica da lesão, foi realizada a enucleação total por curetagem sob anestesia geral (Figura 4) e encaminhamento para exame histopatológico. O exame histopatológico mostrou tecido conjuntivo fibroso bem celularizado com trabéculas ósseas apresentando osteoblastos na periferia (Figuras 5 e 6). Também foram observadas numerosas células gigantes multinucleadas dispersas em um estroma de células ora ovoides e ora fusiformes onde se observava hemorragia e depósito de hemossiderina (Figura 7). A conclusão diagnóstica foi de uma

lesão híbrida composta de FOC associado a GCCG. Após 1 ano e 4 meses de acompanhamento clínico e radiográfico, nenhuma evidência de recorrência foi observada (Figuras 8 e 9).

DISCUSSÃO

A associação do GCCG com lesões fibro-óssseas é rara e existem poucos relatos na literatura3,4,5,6. Além da associação com o FOC, raros casos de GCCG associado com a displasia fibrosa e com a displasia cemento-óssea também já foram relatados3,4,7. O GCCG também tem sido relatado associado a lesões odontogênicas como o fibroma odontogênico central8.

As lesões híbridas compostas por GCCG e lesões fibro-óssea podem ocorrer em uma ampla faixa etária variando de 5 a 68 anos de idade, como média de 31.9 anos, tendo uma predileção pelo sexo feminino3,5 e parecem ser mais prevalentes na região posterior da mandíbula5. O caso relatado ocorreu em paciente de 13 anos do sexo feminino em côndilo mandibular.

Lesões solitárias do GCCG e do FOC são raras no côndilo mandibular9,10

e em nossa revisão da literatura não encontramos nenhum outro caso de lesão híbrida, contendo o componente de GCCG e FOC, nesta localização.

O aspecto radiográfico destas lesões pode variar de radiolúcido a radiopaco e podem ser uniloculares ou multiloculares3,4. Em nosso caso a lesão era radiolúcida multilocular com área focal radiopaca e com margens irregulares.

Como não há características clínicas e radiográficas específicas para essas lesões híbridas, esse diagnóstico depende do exame histopatológico.

Kaplan et al11(2007) ao relatar um caso de associação de GCCG e FOC especularam que a lesão se desenvolva primariamente como um FOC e que as células mesênquimais fusiformes liberem citocinas que induzam a diferenciação para osteoclastos/células gigantes, sendo assim formada a parte de GCCG da lesão11. Entretanto, se o FOC se desenvolve primariamente e induz a formação do GCCG ou se essas lesões se desenvolvem de forma independentes ainda está aberto a debate4.

O FOC pode apresentar histológicamente células gigantes multinucleadas que representam osteoclastos associadas com o material calcificado. Nas lesões híbridas, entretanto, as células gigantes multinucleadas aparecem dispersas no tecido fibrovascular e não estão restritas às áreas adjacentes ao material calcificado5,11. Somente deve ser considerada lesão híbrida, as lesões que possuam histológicamente grande área características de GCCG assim como uma grande área característica de FOC, sendo que essas áreas estão separadas geralmente por uma zona de transição de tecido conjuntivo com graus de colagenização variável11. No

Figura 1: TC inicial (corte panorâmico), mostrando lesão radiolúcida, multilocular com área radiopaca em côndilo mandibular direito.

Figura 5: Aspecto histopatológico mostrando área de FOC (na parte superior) e de GCCG (na parte inferior) (HE 4x).

Figura 8: TC (corte panorâmico) sem sinais de recidiva 1 ano e 4 meses após a cirurgia.

Figura 6: Aspecto histopatológico mostrando a área de FOC. Observa-se tecido conjuntivo fibroso bem celularizado apresentando trabéculas ósseas circundadas por osteobastos (HE 20x).

Figura 9: TC (reconstrução 3D) sem sinais de recidiva 1 ano e 4 meses após a cirurgia .

Figura 7: Aspecto histopatológico mostrando a área de GCCG. Observam-se células gigantes multinucleadas dispersas em um estroma composto por células ovoides e fusiformes. Nota-se ainda hemorragia e depósitos de hemossiderina (HE 40x).

Figura 2: TC inicial (reconstrução em 3D).

Figura 3: TC inicial (corte sagital). Maior detalhe da imagem radiopaca focal (imagem hiperdensa).

Figura 4: Aspecto da lesão no transoperatório.


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caso apresentado, observamos uma grande quantidade de células gigantes multinucleadas dispersas em um estroma de células ovoides e células fusiformes, além de hemorragia e depósito de hemossiderina, as quais não estão restritas a área de material calcificado.

É possível que essas lesões híbridas não sejam tão incomuns, mas, que os patologistas concluam seus diagnósticos baseados apenas no componente histológico mais proeminente3,4,7,6 e não mencionem a presença do outro componente histológico.

Devido aos poucos casos relatados não sabe ao certo se o comportamento dessas lesões híbridas é diferente de quando se apresentam de forma solitária, sendo necessário mais relatos para que se entenda melhor o comportamento biológico destas lesões.

CONCLUSÃO

A associação do FOC e do GCCG não possuem características clínicas ou radiográficas específicas, portanto o diagnóstico somente é realizado através do exame histopatológico;

Os poucos relatos na literatura podem ser causados por conclusões histopatológicas que descrevem apenas o componente histológico em maior proporção;

Devido aos poucos casos relatados na literatura, não está definido se essa associação tem o prognóstico diferente dos casos em que essas lesões se apresentam isoladas.

O tratamento cirúrgico proposto (enucleação por curetagem) se mostrou eficaz, sem sinais de recidiva 1 ano e 4 meses após a cirurgia, entretanto o acompanhamento clínico e radiográfico de longa duração deve ser realizado.

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RESUMO

O alginato é o material de moldagem com maior utilização na Odontologia, seja para trabalhos protéticos, guias cirúrgicos ou obtenção de modelos de estudos. Uma das grandes dúvidas quanto aos alginatos é seu tempo de vazamento, devido a possíveis alterações dimensionais que possam vir a prejudicar os trabalhos. Fabricantes introduziram recentemente no mercado alginatos com indicação de vazamento de até cinco dias sem alterações dimensionais significativas, se armazenados de forma correta. O objetivo do presente estudo foi analisar quatro marcas comerciais de alginato em relação ao tempo de vazamento e alteração dimensional. 69 modelos de gesso vazados em tempos diferentes (imediato, 30 minutos, 1 hora, 24 horas, 48 horas e 5 dias) foram avaliados dimensionalmente através da mensuração das distâncias entre pontos fixos nos modelos obtidos com 4 marcas comerciais de alginato. Para todas as marcas não houve alterações significativas para vazamentos até 1 hora, porém as marcas comerciais Avagel e Jeltrate apresentaram alterações após esse tempo. Já as marcas Cavex e Hydrogum foram os que apresentaram os melhores valores de estabilidade.

Palavras chaves: Materiais para Moldagem Odontológica, Alginatos, Precisão da Medição Dimensional

ABSTRACTAlginate is the impression material with the highest use in Dentistry, such as prosthetic work, surgical guides or obtaining study models. One of the biggest worries about alginates is their casting time, due to possible dimensional changes that may occur. Manufacturers recently introduced alginates in the market that may be casted, according to the manufacturers, up to five days without significant dimensional changes if correctly stored. The aim of this study was to analyze four commercial brands of alginate in relation to the casting time and dimensional variation. 69 plaster models cast at different times (immediate, 30 minutes, 1 hour, 24 hours, 48 hours and 5 days) were evaluated dimensionally through the measuring the distance between fixed points in the models obtained with 4 commercial brands of alginate. For all brands, there were no significant differences for casting after 1 hour, but Avagel and Jeltrate showed changes after this time. Cavex and Hydrogum were those who had the lowest values of instability.

Key words: Alginates, Dental Impression Materials, Dimensional Measurement Accuracy

AVALIAÇÃO DA ALTERAÇÃO DIMENSIONAL DO HIDROCOLÓIDE IRREVERSÍVEL EM DIFERENTES PERÍODOS DE VAZAMENTOEVALUATION OF IRREVERSIBLE HYDROCOLLOID DIMENSIONAL ALTERATION IN DIFFERENT CASTING TIMES

Leonardo GrochoskiGraduado em Odontologia pela Universidade Federal do Paraná

Ederson AureoGonçalvesBetiolProfessor Adjunto Doutordo Curso de Odontologia da Universidade Federal do Paraná

Guilherme BergerProfessor Adjunto Doutordo Curso de Odontologia da Universidade Federal do Paraná

William Fernandes LacerdaGraduado em Odontologia pela Universidade Federal do Paraná, Pós-Graduando em PróteseDentária pela Faculdade Sete Lagos, Mestrando em Odontologia pela Universidade Federal do Paraná

Edson Paulo LemesGraduado em Odontologia pela Universidade federal do Paraná

Endereçode correspondência: Ederson Aureo Gonçalves Betiol: Av. Prefeito LothárioMeissner, 632, Setor de Ciências da Saúde, Curso de Odontologia, Departamento de Odontologia Restauradora. e-mail: [email protected]

ARTIGO 7


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INTRODUÇÃO

O alginato é o material de moldagem mais utilizado na odontologia, seja por sua fácil manipulação, ou por seu baixo custo comparado a outros materiais2. É utilizado para trabalhos como modelos de estudo, guias cirúrgicos e para confecção de próteses fixas e parciais. Como acontece com qualquer hidrocolóide, os irreversíveis são constituídos de 85% de água aproximadamente e propensos a distorção causada pela expansão associada a embebição, ou do encolhimento devido à perda de umidade por sinérese. Nesse contexto, muitos profissionais optam pelo vazamento imediato1.

Há muitas marcas comerciais de alginato, que variam em consistência, ajuste do tempo, elasticidade, força e estabilidade dimensional. Fabricantes também procuram adicionar agentes de enchimento que podem apresentar um impacto sobre suas propriedades, aplicação, e tempo de vazamento3. As propriedades físicas, mecânicas e químicas dos alginatos também podem ser afetadas pelo tempo e condições de armazenamento antes do vazamento do gesso5. Um estudo1 realizado confrontou as propriedades de um hidrocolóide irreversível (CA 37, Cavex Holland BV, Haarlem, Holanda) com um reversível (Cavex Combiloid, Cavex Holland BV, Haarlem, Holanda), analisando a precisão e estabilidade dimensional em função do tempo de vazamento dos modelos. Os resultados demonstraram ser aceitável um tempo de até três horas para as amostras serem vertidas e 24 horas se a umidade relativa estivesse próxima a 100%.

Um dos artigos analisou a estabilidade de um hidrocolóide irreversível com vazamentos imediatos e quatro horas com controle de armazenamento2. Outros

estudos avaliaram armazenamentos de quatro a sete dias de hidrocolóides com propriedades de prolongamento no tempo de vazamento, segundo os fabricantes4-6,8. O método utilizado, e um dos mais comuns, foi a utilização de um modelo mestre confeccionado em resina acrílica, com o modelo de uma arcada dentária ou simplesmente um bloco de metal. Os autores concluíram que para vazamentos imediatos, 30 minutos e até uma hora, todos os fabricantes não apresentaram alterações significativas2-6.

Considerando as recomendações citadas, este estudo tem o objetivo de avaliar a distorção dos modelos obtidos por moldagens com 4 marcas de hidrocolóides irreversíveis nos tempos: imediato, 30 minutos, 1 hora, 24 horas, 48 horas e 5 dias.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo foi realizado no laboratório de Prótese Dentária da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Foram avaliadas as marcas dos hidrocolóides irreversíveis: Avagel (Dentsply Brasil, Petrópolis, Brasil); Jeltrate (Dentsply Brasil, Petrópolis, Brasil), Hydrogum (Zhermack, Badia Polesine, Itália) e Cavex Color Change (Holland BV, Haarlem, Holanda). As moldagens foram feitas a partir de um modelo mestre em acrílico (FIGURA 1) com três pontos em metal denominados A, B e C, cada um com diâmetro de 9.93 mm e distâncias de 40,03 mm para os pontos AB, 40.02 mm para BC e 40.04 mm para AC, juntamente com moldeiras individuais perfuradas confeccionadas em acrílico (FIGURA 2). O modelo mestre possuía cilindros guias para orientar o processo de moldagem e garantir padronização de espessura do material.

Todos os procedimentos experimentais foram realizados por um único operador.

A manipulação dos hidrocolóides irreversíveis foi realizada manualmente, com o uso de grau e espátula, seguindo as proporções para pó e líquido de cada fabricante e respeitando os tempos de trabalho. Após a manipulação, o material foi depositado nas moldeiras, estas posicionadas no modelo mestre e levadas para uma prensa hidráulica com carga de 40 N por dois minutos para todos os materiais (FIGURA 3).

Após a obtenção dos moldes foi realizado vazamento com gesso tipo IV (GC Fujirock EP, GC Europe, Leuven-Belgium) seguindo as recomendações do fabricante com proporção de 50 gramas de pó para 10 ml de água destilada e processados numa manipuladora a vácuo por um minuto. Os moldes foram vazados com auxilio de um vibrador para evitar bolhas e em diferentes tempos, sendo eles: imediato, 30 minutos, 1 hora, 24 horas, 48 horas e 5 dias.

Para os moldes que seriam vazados imediatamente, 30 min e 1 hora as amostras foram deixadas em uma caixa para simular o transporte das moldagens até o laboratório, já para os vazamentos de 24 horas; 48 horas e 5 dias, os modelos foram armazenados com em sacos plásticos selados (Ziploc, S. C. Johnson, Rio de Janeiro, Brasil) e mantidos em local seco. Para cada tempo de vazamento foram confeccionados três modelos de cada material, sendo obtidos ao final da pesquisa 69 modelos. Vale ressaltar que para o fabricante Jeltrate não foram obtidos os modelos para o tempo de 5 dias, uma vez que, o fabricante recomenda somente o vazamento em no máximo 48 horas. Após obtenção dos modelos, por um único pesquisador foram realizadas medições do diâmetro dos cilindros A, B e C e das distâncias entre eles, três vezes para cada medição,

com paquímetro digital (Mitutoyo Sul Americana, Santo Amaro, SP). A média dos três valores de cada referencial foi obtida e registrada para análise estatística.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

As medidas foram submetidas a Análise de Variância (ANOVA) e, quando necessário, foi aplicado o teste de Tukey com nível de significância de 5%. Foi comparado o fabricante com o tempo de vazamento.

RESULTADOS

Ao fazer as comparações entre as marcas comerciais não se considerou os efeitos que podem ser causados pelo tempo de vazamento. Da mesma forma, ao fazer a comparação entre os tempos, os efeitos de das marcas comerciais são ignorados. Por esse motivo, é importante avaliar em conjunto esses dois fatores (tempo e marca comercial), além de testar se há interação entre eles. Os gráficos de 1 a 6 mostram os resultados da relação entre fabricante e tempo de vazamento.

Para as medidas B e C (gráficos 2 e 3) não se obteve grande influência de fornecedor e tempo, pois seus efeitos individuais não foram significativos. Somente a medida do cilindro A merece

atenção para os valores mensurados com 24 horas, 48 horas e 5 dias ao considerar os efeitos causados por material. Esse fato ocorreu provavelmente devido à diferença de altura da parte mais alta do ponto A (oclusal) até o fundo de vestíbulo. Distância essa bem maior do que as mensuradas nos pontos B e C, o que gera volumes diferentes do material de moldagem nestas áreas. O material Avagel apresentou alta variabilidade nas alterações dimensionais com 24 horas, 48 horas e 5 dias de vazamento. Para as medidas B e C (gráfico 2 e 3) não foram comprovados efeitos estatisticamente significativos entre fornecedores e tempo de vazamento.

Na distância AB (gráfico 4) foi observado influência significativa dos tempos 48 horas e 5 dias com a variação do material na análise. Além disso, foi comprovado que ocorre interação entre tempo de vazamento e material. Para as distâncias AB, AC e BC (gráficos 4,5 e 6) foi observado influência significativa dos tempos 24 horas, 48 horas e 5 dias com a variação do material na análise e também ocorreu interação entre tempo de vazamento e material. Entre os materiais, o hidrocolóide irreversível Cavex foi o que apresentou o menor índice de variabilidade. Para os tempos até uma hora não foram observadas alterações significativas nos modelos de todos os fabricantes.

Gráfico 1

Gráfico 2

9

9,2

9,4

9,6

9,8

10

10,2

Alteração dimensional por fabricante e tempo de vazamento - Medida A

Avagel

Cavex

hidrogum

Jeltrate

Imediato 30 min 1h 24h 48h/5d

9,3

9,4

9,5

9,6

9,7

9,8

9,9

10

10,1

10,2

Alteração dimensional por fabricante e tempo de vazamento - Medida B

Avagel

Cavex

hidrogum

Jeltrate


Gráfico 1

Gráfico 2

9

9,2

9,4

9,6

9,8

10

10,2

Alteração dimensional por fabricante e tempo de vazamento - Medida A

Avagel

Cavex

hidrogum

Jeltrate


9,3

9,4

9,5

9,6

9,7

9,8

9,9

10

10,1

10,2

Alteração dimensional por fabricante e tempo de vazamento - Medida B

Avagel

Cavex

hidrogum

Jeltrate


Figura 1: Modelo mestre

Figura 2: Moldeira de acrílico

Figura 3: Prensadeira


40 41



DISCUSSÃO

O objetivo deste trabalho foi avaliar possíveis distorções (alterações dimensionais) de modelos obtidos através de moldagens com quatro diferentes marcas comerciais de hidrocolóides irreversíveis, variando os tempos de vazamentos: imediato, 30 minutos, 1 hora, 24 horas, 48 horas e 5 dias. Os resultados mostraram alterações não significativas para os tempos imediato, 30 minutos e 1 hora para todas as marcas avaliadas, já para os tempos de 24 horas, 48 horas e 5 dias apenas duas marcas, Cavex e Hydrogum, mantiveram a estabilidade, sendo que Jeltrate e Avagel apresentaram alterações significativas para esta pesquisa, fato que condiz com as indicações dos fabricantes para vazamento imediato. Resultados estes similares aos trabalhos que serão discutidos a seguir.

Na busca pela forma de comparar a estabilidade dimensional do alginato por fabricante e pelo tempo de vazamento, foram encontrados muitos estudos onde foi possível observar diferentes maneiras desta comparação. Em um estudo1, foram comparadas quatro marcas de hidrocolóides e estabelecido tempos de até 3 horas e 24 horas na presença do fator umidade. Neste trabalho também se analisou quatro fabricantes e foram estabelecidos seis diferentes tempos sem a presença do fator umidade. Os resultados para vazamentos de até uma hora foram similares ao presente estudo, não apresentando alterações significativas. Já após 1 hora, com exceção do Cavex e Hydrogum, os dois trabalhos apresentaram alterações. Vale relembrar que a pesquisa feita por Peters1 analisou apenas tempos de até 3 horas e 24 horas, porém neste estudo foram analisados

mais tempos de vazamentos e um maior número de corpos de prova, o que nos permite ter uma maior confiabilidade e exatidão dos resultados. Para dois fabricantes, Cavex e Hydrogum, não houve diferenças significativas mesmo nos tempos de 24 horas, 48 horas e 5 dias. As marcas Jeltrate e Avagel apresentaram resultados similares ao trabalho comparado.

No trabalho de Schleier13 foi utilizado um modelo mestre de acrílico com três pontos de referência em aço inoxidável como ocorreu na maioria dos trabalhos referenciados e todos os moldes foram vazados com gesso tipo V (Fugi Rock), por apresentar contração igual a zero, segundo o próprio fabricante, o que de certa forma nos passa uma maior confiabilidade nos resultados13. Apesar desse estudo ter usado um único fabricante, analisou a precisão

de modelos de gesso obtidos através de moldagens com um hidrocolóide reversível de um modelo mestre de aço inoxidável. Os moldes foram armazenados em diferentes intervalos de tempo. Para cada período obteve-se cinco impressões ao contrário da pesquisa que obteve apenas uma amostra de 3 impressões, mas ao mesmo tempo analisou quatro marcas e seis tempos diferentes, permitindo ao clínico um poder de escolha quanto aos materiais utilizados. As medidas nos modelos foram feitas em cada pilar e entre os pilares comparando com o modelo mestre. Os autores de ambos os estudos concluíram que se uma alteração for considerada clinicamente aceitável, de até aproximadamente 80 µm, o material pode ser vazado em até 60 minutos após a moldagem13.

Um recente estudo de Todd4 comparou tempos de vazamentos de dez minutos, 24 horas e 100 horas, apresentando alterações após 24 horas. O estudo concorda com a esta pesquisa, uma vez que obteve alterações após 24 horas. Já outros estudos5,6,7,8 compararam diferentes marcas de alginato e analisaram suas propriedades e precisão dimensional, utilizando na maioria um modelo mestre de aço inoxidável, assim como o presente estudo, mas de formas e medidas variadas, seguindo praticamente a mesma metodologia, apresentando resultados semelhantes.

Em relação à umidade, o presente estudo não considerou esse fator, uma vez que alguns trabalhos mostraram resultados onde não houve alterações significativas na presença ou não da umidade 9,10. No estudo de Johnson10, foram avaliados moldes imersos em soluções desinfetantes por 10 minutos e não foram identificadas alterações nas amostras. Cohen7 escolheu três tipos de alginato, analisando sua estabilidade em condições diferentes de armazenamento. Foram realizados vazamentos imediato, 10 minutos

com uma toalha molhada, 30 minutos sem a toalha e 24 horas. Novamente observou-se que os moldes eram mais precisos com vazamentos imediatos. Este avaliou quatro marcas e seis tempos de vazamentos diferentes sem o uso de uma toalha molhada já que Stewart9 comparou as técnicas em campo molhado e seco, não apresentando alterações significativas para as duas técnicas.

Imbery11 analisou alginatos com estabilidade dimensional de até cinco dias, segundo os fabricantes. Foram vazados de forma imediata, de um a cinco dias após a moldagem. Todos armazenados conforme recomendações dos fabricantes. Não foram verificadas alterações significativas em nenhum molde, conflitando com o presente estudo.

O fator relevante desta discussão é que todos os trabalhos, independentemente da técnica e metodologias utilizadas, obtiveram o mesmo resultado e afirmam que os moldes devem ser vazados preferencialmente imediatamente após a sua confecção, ou no máximo em uma hora. Para os materiais Cavex e Hydrogum, que segundo os fabricantes permitem um vazamento de até cinco dias, os resultados obtidos estão dentro dos padrões aceitáveis para confecção dos trabalhos protéticos. Como todos os outros estudos, também foi analisado que a falta de uma técnica padronizada dificulta a realização do estudo. A umidade e a desinfecção dos modelos não foram consideradas neste trabalho, visto que há uma falta de padronização em trabalhos como este e algumas referências mostram que tanto em campo seco quanto em campo molhado não apresentaram alterações significativas para considerarmos neste trabalho.

CONCLUSÕES

1. Para os tempos imediato, 30 minutos e 1 hora, todas as quatro marcas podem

ser vazadas e utilizadas sem apresentar alterações significativas.

2. Para os tempos de 24 horas, 48 horas e cinco dias, somente as marcas Hidrogun e Cavex Color Change não apresentaram alterações dimensionais significativas.

3. A marca Cavex Color Change foi a que apresentou a maior estabilidade entre as marcas analisadas, mesmo após cinco dias.

4. A falta de uma técnica padronizada para estudos como este dificulta a comparação da literatura, recomenda-se assim, uma padronização para conclusões mais precisas.

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6. Rodrigues SB, Augusto CR, Leitune

Gráfico 3

Gráfico 4

9

9,2

9,4

9,6

9,8

10

10,2

Alteração dimensional por fabricante e tempo de vazamento - Medida C

Avagel

Cavex

hidrogum

Jeltrate


36,5

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

41

1 2 3 4 5 6

Comaparação por fabricante e tempo de vazamento - Distância A>B

Avagel

Cavex

Hydrogum

Jeltrate

Gráfico 5

Gráfico 6

36,5

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

41

1 2 3 4 5 6

Comaparação por marca e tempo de vazamento -Distância A>C

Avagel

Cavex

Hydrogum

Jeltrate

36,5

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

41

41,5

0 1 2 3 4 5 6

Comaparação por marca e tempo de vazamento -Distância B>C

Avagel

Cavex

Hydrogum

Jeltrate

Gráfico 5

Gráfico 6

36,5

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

41

1 2 3 4 5 6

Comaparação por marca e tempo de vazamento -Distância A>C

Avagel

Cavex

Hydrogum

Jeltrate

36,5

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

41

41,5

0 1 2 3 4 5 6

Comaparação por marca e tempo de vazamento -Distância B>C

Avagel

Cavex

Hydrogum

Jeltrate

Gráfico 3

Gráfico 4

9

9,2

9,4

9,6

9,8

10

10,2

Alteração dimensional por fabricante e tempo de vazamento - Medida C

Avagel

Cavex

hidrogum

Jeltrate


36,5

37

37,5

38

38,5

39

39,5

40

40,5

41

1 2 3 4 5 6

Comaparação por fabricante e tempo de vazamento - Distância A>B

Avagel

Cavex

Hydrogum

Jeltrate


42 43



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ARTIGO 8

RESUMO

Este relato de caso descreve o tratamento ortodôntico interdisciplinar realizado em uma paciente do gênero feminino de 30 anos de idade com má oclusão de Classe I e doença periodontal avançada. A adequação de saúde bucal foi realizada previamente ao tratamento ortodôntico e as condições periodontais da paciente foram regularmente monitoradas. O tratamento com aparelho fixo completo proporcionou uma dentição esteticamente atrativa e oclusão funcional, com molares e caninos em relação de Classe I e trespasses vertical e horizontal normais. O tratamento ortodôntico pôde ser realizado com sucesso e trazer benefícios a pacientes com doença periodontal.

Palavras-chave: Ortodontia. Doença periodontal. Técnicas de Movimentação Dentária.

ABSTRACTThis case report describes the interdisciplinary orthodontic treatment performed in an adult female patient to whom was given the diagnosis of Class I malocclusion associated to periodontal disease. Patient`s oral health condition was established prior to the orthodontic treatment and was regularly monitored thereafter. The tre-atment with full fixed appliance resulted in an attractive dentition and functional occlusion, with Class I molar and canine relationships, normal overjet and overbite. Orthodontic treatment can be carried out successfully and bring benefits to patients with periodontal insertion impairment.

Keywords: Orthodontics. Periodontal Disease. Tooth Movement Techniques.

TRATAMENTO ORTODÔNTICO INTERDISCIPLINAR EM PACIENTE COM DOENÇA PERIODONTAL: RELATO DE CASOIINTERDISCIPLINARY ORTHODONTIC TREATMENT IN A PATIENT WITH PERIODONTAL DISEASE: CASE REPORT

Autores:Cecilia Romero Meller Tatiana Siqueira Gonçalves Eduardo Martinelli de Lima


44 45



INTRODUÇÃO

Os objetivos do tratamento ortodôntico são melhorar a estética dentofacial e estabelecer uma oclusão funcional, com saúde dos tecidos e estabilidade do resultado1. Em adultos, o sucesso do tratamento ortodôntico depende de diversas condutas multidisciplinares e exige um diagnóstico preciso das condições periodontais do paciente2.

As doenças periodontais são inflamações de origem bacteriana. As gengivites e periodontites crônicas são causadas por bactérias do complexo vermelho (porphyrononas gingivalis, tannerella forsythia, treponema denticola) e a periodontite agressiva tem relação com as aggregatibacter actinomycetemcomitans3. A ocorrência de doença periodontal aumenta com a idade e sua extensão aumenta com higiene oral inadequada. O plano de tratamento multidisciplinar deve ser individualizado de acordo com a severidade da periodontite e as particularidades de cada paciente3,4.

A movimentação ortodôntica pode ser realizada após adequação do meio bucal, na ausência de inflamação periodontal. Dentes alinhados facilitam a higiene oral, favorecem a morfologia gengival e do osso alveolar, e tem melhor prognóstico em longo prazo5,6. Entretanto, dentes com perda óssea tem o centro de resistência mais apical e maior tendência de inclinação, que precisa ser controlada pela mecânica ortodôntica7,8. O objetivo deste relato de caso foi descrever o tratamento ortodôntico interdisciplinar de uma paciente adulta com doença periodontal avançada.

DIAGNÓSTICO

Uma paciente adulta com 29 anos de idade compareceu a Clínica de Ortodontia, da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), com queixa principal de protrusão e espaçamento entre os incisivos superiores. O prontuário indicou diagnóstico de periodontite agressiva, que foi tratada durante quatro meses por raspagem subgengival, alisamento e polimento, aplicações de flúor gel e orientação de higiene bucal. A paciente apresentava uma face simétrica, com perfil convexo e ausência de selamento labial. Ao sorrir, ela mostrava os incisivos superiores protruídos e com diastemas. Ao exame clínico, todos os dentes permanentes estavam presentes, exceto o terceiro molar inferior direito. A arcada inferior apresentava Curva de Spee acentuada e na superior foi confirmada protrusão de incisivos e diastemas. Em oclusão, verificou-se relação de molares e de caninos em Classe I, overjet de 10 mm, sobremordida de 100% e linhas médias dentárias coincidentes (Figura 1). A radiografia panorâmica revelou ausência do terceiro molar inferior direito (Figura 2). As radiografias periapicais evidenciaram perda óssea alveolar em torno das raízes dos incisivos superiores e inferiores (Figuras 3).

A análise cefalométrica na telerradiografia de perfil determinou um padrão esquelético de Classe II mesodivergente (ANB = 6º; SN.GoGn = 34º), protrusão de incisivos superiores (1-NA = 11 mm; 1.NA = 34º) e incisivos inferiores (1-NB = 9 mm; 1.NB = 33º) e perfil convexo (S-Li = 5 mm; S-Ls = 2 mm) (Figura 4; Tabela 1).

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento foram alinhar e nivelar os dentes superiores e inferiores, retrair os incisivos superiores, fechar os espaços, corrigir o overjet e a sobremordida e preservar os tecidos periodontais.

ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO

A opção de tratamento foi controlar a saúde periodontal e montar aparelho fixo completo para movimentar e melhorar o prognóstico dos dentes naturais em longo prazo. A paciente descartou as alternativas de tratamento, que seriam extrações dos dentes com comprometimento periodontal seguidas de reabilitação com prótese sobre implantes, prótese fixa ou prótese removível.

PROGRESSO DO TRATAMENTO

Aparelho fixo standard edgewise 0,022” x 0,028” foi colado em todos os dentes superiores e inferiores progressivamente durante o tratamento. Foram colados brackets nos incisivos, caninos e primeiros pré-molares superiores e inferiores e realizado o alinhamento inicial utilizando fios de aço inoxidável coaxial 0,015” e 0,017” e redondo 0,016”. A posição vertical dos incisivos inferiores foi mantida com dobras de segunda ordem. Concluído o alinhamento inicial, a colagem do aparelho foi realizada nos demais dentes. Na arcada superior foram utilizados arcos de níquel-titânio 0,016” e 0,018”, seguidos de arco de aço 0,016x0,022” para fechamento de espaços com elásticos em cadeia (mecânica de deslizamento). O nivelamento dos incisivos inferiores foi obtido com arco de aço 0,016x0,022”, reduzindo as dobras de segunda ordem e incorporando torque resistente lingual de coroa. A finalização foi obtida com arcos ideais e coordenados (aço inoxidável 0,016x0,022”). A contenção foi um aparelho removível wraparound superior. Os incisivos inferiores não receberam contenção direta, pois o contato com os antagonistas impedia sua projeção.

O tratamento foi baseado em forças leves, aplicadas em intervalos de, no mínimo, quatro semanas. A paciente aderiu ao plano de tratamento, manteve controle rigoroso do biofilme bacteriano e compareceu regularmente às consultas de manutenção da saúde periodontal, com controle radiográfico. Os terceiros molares foram extraídos devido à dificuldade de higienização na região.

FIGURA 2 – Radiografia panorâmica inicial FIGURA 6 – Radiografia panorâmica final

FIGURA 4 – Telerradiografia de perfil (A) e cefalometria (B) inicial FIGURA 8 – Telerradiografia de perfil (A) e cefalometria (B) final

FIGURA 3 – Radiografias periapicais de incisivos superiores (A e B) e inferiores (C) iniciais.

FIGURA 7 –. Radiografias periapicais de incisivos superiores (A e B) e inferiores (C) finais

FIGURA 1 – Fotografias extrabucais e intrabucais iniciais FIGURA 5 – Fotografias extrabucais e intrabucais finais


46 47



RESULTADOS DO TRATAMENTO

Ao final do tratamento a paciente apresentou melhora na estética dentofacial, com redução da convexidade do perfil, lábios em contato natural e sorriso atrativo. Os dentes superiores e inferiores foram alinhados e nivelados, as relações de molares e de caninos permaneceram em Classe I e o overjet e a sobremordida foram corrigidos. Foi estabelecida uma oclusão funcional, com coincidência entre relação cêntrica e oclusão cêntrica, e guias anteriores em caninos e incisivos

(Figura 5). Na radiografia panorâmica final observou-se paralelismo radicular adequado e ausência dos terceiros molares (Figura 6). As radiografias periapicais mostraram preservação do osso alveolar na região de incisivos superiores e inferiores. O arredondamento dos ápices radiculares foi compatível com a extensa retração dos incisivos superiores e com a intrusão dos incisivos inferiores (Figura 7). A telerradiografia de perfil e a análise cefalométrica mostram grande retração dos incisivos superiores (1-NA = 3 mm; 1.NA = 19º), controle da posição dos incisivos inferiores (1-NB = 9 mm; 1.NB = 34º) e redução da convexidade do perfil mole (S-Li = 3 mm; S-Ls = 1 mm) (Figura 8; Tabela 1). A superposição total evidenciou redução da convexidade do perfil, retração de incisivos superiores e intrusão de incisivos inferiores (Figura 9).

DISCUSSÃO

O histórico de doença periodontal é comum em pacientes adultos que buscam tratamento ortodôntico. As sequelas da patologia são migrações dentárias, diastemas, mordida profunda, protrusão, rotação e extrusão dos dentes anteriores.9 A correção dos dentes mal posicionados melhora estética do sorriso, facilita a higiene oral e pode melhorar a morfologia dos tecidos moles e duros marginais.6 As evidências científicas demonstram que as movimentações dentárias podem ser realizadas tanto em pacientes jovens quanto em adultos, sendo o requisito básico para a realização dos movimentos a saúde do tecido periodontal, que pode apresentar ou não história passada de doença.8,9

No caso apresentado, o tratamento da periodontite agressiva foi realizado com consultas periódicas de raspagem subgengival, alisamento e polimento, aplicações de flúor gel e orientação de higiene bucal. A paciente iniciou o tratamento ortodôntico somente após a recuperação da saúde periodontal.

A melhora estética promovida pela movimentação dos dentes foi um fator motivador para a higiene oral durante o tratamento ortodôntico, e a satisfação com resultado estético e funcional do tratamento contribuiu na promoção e manutenção da saúde bucal da paciente. De acordo com o estudo realizado por Cardaropoli et al.,10 a alta motivação do paciente pode ser uma enorme vantagem para a manutenção da boa condição bucal e também pode facilitar o controle pós-tratamento ortodôntico e periodontal em intervalos regulares. O tratamento ortodôntico é uma excelente alternativa de reabilitação, após tratamento periodontal, em vez de outras modalidades, tais como o tratamento protético.

O aparelho fixo completo foi montado por colagem direta, ao invés do uso de bandas ortodônticas, uma vez que estas podem contribuir para a inflamação periodontal e podem levar a perda de inserção quando colocadas subgengivalmente.10-12 As forças aplicadas foram muito leves para permitir controle da mecânica ortodôntica e obter ótima resposta tecidual. A intrusão de incisivos inferiores foi obtida sem inclinação vestibular excessiva e a retração de incisivos superiores foi realizada com precisão. O osso alveolar foi perfeitamente preservado durante o tratamento. Houve leve arredondamento dos ápices radiculares, que pode ser consequência de suscetibilidade individual, da extensa retração de incisivos superiores (8 mm) e da intrusão dos incisivos inferiores durante o nivelamento. De uma maneira geral, os benefícios do tratamento foram bem maiores que este pequeno efeito indesejável.

O tratamento pode ser mais longo em pacientes com problemas periodontais, pois forças leves são aplicadas em intervalos maiores e a resposta tecidual é mais restrita. O aparelho fixo é um fator retentivo de placa que exige consultas regulares para evitar o desencadeamento de processo inflamatório periodontal. O

planejamento da contenção ortodôntica requer maior atenção em pacientes com doença periodontal. A contenção inferior pode ser um segmento de arco de aço inoxidável coaxial colado na lingual de todos os dentes de canino a canino.10 No caso descrito, a contenção fixa foi dispensada pois é um fator retentivo de placa, e o contato com os dentes antagonistas impediria o movimento vestibular dos incisivos inferiores. Possíveis recidivas na posição dos dentes devem ser controladas em consultas trimestrais e semestrais.

O tratamento interdisciplinar realizado foi extremamente benéfico para a paciente. Houve melhora na estética, na função e na saúde dos tecidos. Na fase inicial foi eliminado o processo inflamatório bacteriano, e a movimentação ortodôntica estimulou a colaboração da paciente na promoção e na manutenção da saúde oral. A utilização de fios de baixo calibre permitiu a aplicação de forças leves e ótimo controle da mecânica ortodôntica. Apesar da limitação nos detalhes de finalização, a paciente e a equipe interdisciplinar ficaram satisfeitas com o resultado do tratamento.

CONCLUSÃO

O tratamento ortodôntico interdisciplinar foi realizado com sucesso em uma paciente adulta com comprometimento periodontal, incisivos superiores projetados e diastemas. A abordagem interdisciplinar possibilitou melhorar a estética dentofacial, estabelecer uma oclusão funcional e preservar os tecidos periodontais.

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Figura 9

Tabela 1. Valores cefalométricos iniciais e finais.

Legenda Padrão Idade30 a 36 a

SNA (ângulo) 82° 90° 92°SNB (ângulo) 80° 84° 86°ANB (ângulo) 2° 6° 6°SND (ângulo) 76° 83° 84°1 – NA (mm) 4 11 31 . NA (ângulo) 22° 34° 19°1 – NB (mm) 4 9 81 . NB (ângulo) 25° 33° 34°Pg – NB (mm) --- 2 21 .1 (ângulo) 131° 112° 122°Ocl . SN (ângulo) 14° 13° 11°GoGN . SN (âng.)

32° 34° 28°

S – LS (mm) 0 2 0S – LI (mm) 0 5 3Eixo Y 59° 58° 58°Âng.Facial 87,8° 89° 88°Âng. De Convex. 0° 2° 2°WITTS --- 1 3

Sem título-4 1 28/03/2018 16:43:13

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