REVISTA “MEDICINA” VOLUMEN 16, Nº 1. AÑO 2010

Inscrita en:

International Standard Serial Number - ISSN 1390-0218

CD. Room Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud - LILACS

World Association Medical Editors - WAME

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El Caribe, España y Portugal – LATINDEX

Editorial – GALE CENGAGE LEARNING

PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Redacción y Administración: Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica

de Santiago de Guayaquil.

Av. Carlos Julio Arosemena, Km. 1 ½ vía a Daule

Edificio principal, 2do. piso, Dirección de Publicaciones

Apartado postal: 09-01-4671 Guayaquil – Ecuador

Telefax: 593-04-2209210-2200804 extensión 2636-2634

Correctores de Idioma Inglés: Estudiantes de la Carrera de Lengua Inglesa, Mención

traducción, Facultad de Artes y Humanidades

Dr. Peter Chedraui Álvarez

Dr. Gonzalo Clavijo

Levantamiento de textos y diagramación de Revista: Tlga. Ingrid Cedeño Villena

Diseño de Portada: Tlga. Giovanna Ricaurte Bumachar

Edición: Dirección de Publicaciones, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil,

noviembre de 2010.

Impresión: Valgraf

Tiraje: 1.000 ejemplares

GUAYAQUIL – ECUADOR

Dr. Michel Doumet Antón RECTOR

M E D I C I N A VOL. 16, Nº 1. ISSN 1390-0218. LILACS – WAME – LATINDEX. GUAYAQUIL – ECUADOR, AÑO 2010.

CONSEJO EDITORIAL REVISTA MEDICINA

Dr. Michel Doumet Antón

PRESIDENTE HONORARIO

Dr. Alfredo Escala Maccaferri PRESIDENTE

Dr. Antonio Aguilar Guzmán

DIRECTOR

Dr. Alexis Jijón Contreras Lcda. Nora Carrera Rojas

Dr. Mauro Madero Izaguirre Dr. José Baquerizo Maldonado Dr. Fernando Noboa Bejarano

Dr. Xavier Landívar Varas

MIEMBROS

COMITÉ DE ARBITRAJE EXTRANJERO

Dr. Carlos Jaramillo Tobón (COLOMBIA) Dr. Felipe Guhl Nannetti (COLOMBIA)

Dr. Francisco Sacristán Romero (ESPAÑA) Dr. Olimpio Rodríguez Santos (CUBA) Dr. Jorge Luís Gentile (ARGENTINA) Dr. Miguel Navarro Haeussler (CHILE)

CONSEJO DIRECTIVO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Dr. Alfredo Escala Maccaferri

DECANO

Dr. Gustavo Ramírez Amat DIRECTOR CARRERA DE MEDICINA

Dr. Antonio Aguilar Guzmán

DIRECTOR ESCUELA DE GRADUADOS

Dr. Alexis Jijón Contreras DIRECTOR CARRERA DE ODONTOLOGÍA

Lcda. Nora Carrera Rojas

DIRECTORA CARRERA DE ENFERMERÍA

Dra. Martha Montalván DIRECTORA CARRERA DE TECNOLOGÍAS

MÉDICAS

Dr. Marco Reinoso Aguirre REPRESENTANTE PRINCIPAL DE PROFESORES

Dra. Maritza Guerrero Cedeño

REPRESENTANTE ALTERNO PROFESORES

Dr. Ricardo Loaiza Cucalón COORDINADOR ACADÉMICO

Ab. Joffre Ramírez Franco

COORDINADOR ADMINISTRATIVO

Sr. Freddy Dueñas Romero PRESIDENTE AEMUC

Sr. Alex Avelino Villón PRESIDENTA AEEUC

1

Econ. Mauro Toscanini Segale Lcda. Elizabeth Larrea de Granados VICERRECTOR GENERAL VICERRECTORA ACADÉMICA

2

M E D I C I N A VOL. 16, Nº 1. ISSN 1390-0218. LILACS – WAME – LATINDEX. GUAYAQUIL – ECUADOR, AÑO 2010.

COORDINADORES DE ÁREA

CARRERA DE MEDICINA

Dr. Francisco Campos López MORFOFUNCIONAL

Dr. Luis Alberto Mena Flor CIENCIAS PATOLÓGICAS

Dr. Genaro Ramírez Orjuela MATERNO INFANTIL

Dr. Gustavo Ramírez Amat SALUD PÚBLICA

Dr. Miguel Flor Rodríguez MEDICINA INTERNA

Dr. Max Coronel Intriago CIRUGÍA

Dr. Alberto Campodónico Del Rosario MATERIAS DE FORMACIÓN

GENERAL

Dr. Ricardo Loaiza Cucalón DIRECTOR PRE UNIVERSITARIO

Dra. Rocío Santibáñez Vásquez DIRECTORA DE INTERNADO

COORDINADOR ACADÉMICO ESCUELA DE GRADUADOS

Dr. Xavier Landívar Varas

En 1927, sin mayor repercusión, el pastor protestante, teólogo, filósofo y educador alemán, Fritz Jahr, usó por primera vez la

combinación Bio-Ethik (unión de los vocablos griegos bios, "vida", y ethos, "comportamiento") en un artículo sobre la

relación entre el ser humano, las plantas y los animales.

Sin embargo, en 1971 Van Rensselaer Potter, oncólogo y profesor de la Universidad de Wiscousin introdujo en Estados

Unidos de Norteamérica, el neologismo BIOÉTICA en su obra "Bioética: un puente al futuro" y señalaba que la denominaba

de este modo para enfatizar los dos más importantes ingredientes: el conocimiento biológico y los valores humanos.

La Bioética es un estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida, en cuanto dicha conducta

es examinada interdisciplinariamente a la luz de la dignidad de la persona y de los valores que de ella dimanan; se la concibe

como una disciplina dialógica y, por lo tanto, secular y procedimental.

También es la "búsqueda de soluciones éticas, jurídicas y humanísticas a los problemas planteados al hombre y a su medio

ambiente". Como intención de fondo, la Bioética trata de elaborar, en un diálogo interdisciplinario, una concepción de la vida

en todas sus dimensiones como marco en el que se desarrolla el ser humano en toda su complejidad y grandeza.

El profesor Van Rensselaer Potter, escribió en 1971: "Se impone en la actualidad una ética del campo, una ética de la

población, una ética del consumo, una ética de la vida urbana, una ética internacional, una ética geriátrica, y así por el estilo

[sic]. Todos estos campos exigen una bioética, y la supervivencia de todo el ecosistema es la prueba del sistema valoral".

Por su carácter humanista esta disciplina es de interés multi e interdisciplinario de filósofos, abogados, médicos, ecólogos,

teólogos y en general para todos aquellos interesados en el futuro de la persona humana.

La bioética es parte inevitable de la ética o moral pensada y ésta es, ineludiblemente, filosofía.

Si algo caracteriza a la filosofía es el hecho de ser un discurso racional en busca de la respuesta a su pregunta capital: ¿por

qué?.

Desde los orígenes de la medicina occidental, ética y clínica han sido dos conceptos inseparables; se fundamenta esta

afirmación en que por las manos del clínico pasan “objetos de muchísimo valor” [sic], (Tratados hipocráticos); y, en segundo

lugar, la clínica y la ética comparten un mismo método; es más el método de la ética procede con toda probabilidad del

método de la clínica hipocrática, cuyo autor fue Aristóteles, hijo de médico, investigador infatigable de los trastornos

biológicos.

Es importante recordar que clínica procede del griego klyne, que significa “inclinación”, “clima”, “cama”, siendo entonces

que “clínica es la labor que se realiza ante la cama del enfermo”.

En resumen: “La bioética es el uso creativo del diálogo para formular, articular y, en lo posible, resolver los dilemas que

plantean la investigación y la intervención sobre la vida, la salud y el medio ambiente”. Se justifica esta definición: porque se

reconoce la existencia de “dilemas”.

En bioética no hay problemas, en sentido estricto, sino, más bien, dilemas o poliemas (sin que ello implique caer en un

relativismo absoluto).

Esto significa que no existe una única solución y, también, que cualquier solución implica un nuevo problema. De allí la

importancia de respetar diferentes opiniones fundamentadas.

La bioética no es una ética de máximos de felicidad sino de mínimos, es decir de justicia y equidad, los cuales debemos

determinar y enriquecer dialógicamente.

3

EDITORIAL

Dr. Antonio Aguilar Guzmán, Md.

Director de la Revista Medicina, Profesor de Bioética, Facultad de Ciencias Médicas

Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

REGLAMENTO DE REVISTA MEDICINA

NORMAS DEL COMITÉ DE ARBITRAJE (ART. 16)

El Comité de Arbitraje y redacción funcionará con las siguientes normas:

1. Tendrá relación estrecha con el Director - Editor, de tal manera que pueda existir un flujo de información ágil para los efectos de optimizar la calidad de los artículos.

2. El grupo de revisores recibirá entrenamiento sobre las actividades específicas que debe realizar, de esta manera utilizarán criterios uniformes de revisión.

3. La actividad y representación de Revisor o Árbitro de un manuscrito, presentado a la Mesa Editorial, es anónima. Es igualmente importante, guardar la reserva del nombre de los autores de los manuscritos en las copias que se envían para revisión.

4. La reserva o anonimato se mantiene como un acto de protección al Árbitro, con objeto de que los autores no creen gestión alguna ante el Revisor.

5. Desde el momento en que el revisor recepta el artículo, tiene dos semanas para regresarlo con recomendaciones para el Editor y con comentarios y sugerencias para el autor. Luego de efectuados los cambios pertinentes y de haber el Editor consultado con el autor, el manuscrito podría ser regresado al Árbitro para una evaluación final, previo a su publicación.

6. Es responsabilidad del Director y no del Revisor la decisión final de aceptación o rechazo de un trabajo para publicación. El Árbitro cumple una labor de asesoría para el Director.

7. Cuando el revisor por razones de ocupación personal, no pueda comprometerse para la corrección de un artículo, deberá en un lapso no mayor a 24 horas comunicarse telefónicamente con la oficina editorial, devolver el artículo para que sea enviado a otro miembro del Comité.

8. Las sugerencias, cambios o comentarios efectuadas por el Revisor deben frecuentemente ser respaldadas por conceptos y reportes publicados previamente, y por normas internacionales.

9. La actividad de Revisor es personal, pero cuando el Revisor crea conveniente incluir a un asistente para llevar a cabo su labor deberá comunicarse con el Director o Editor Jefe de la Revista para solicitar su consentimiento.

4

5

CONTENIDOS DATOS TÉCNICOS DIRECTIVOS 1 EDITORIAL 3 NORMAS DEL COMITÉ DE ARBITRAJE 4 CONTENIDO 5 PÁGINA INFORMATIVA 6

MEJORES TESIS DE GRADUACIÓN XLIII PROMOCIÓN DE MÉDICOS 2010 – 2011

Eficacia y seguridad de la ciclofotocoagulación transescleral de contacto de 360° en glaucoma refractario avanzado

7

Dres: Marlon Dueñas Diaz, Jaime Soria Viteri, Marlon Dueñas Joniaux.

Valor del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (mapa) como estratificador de riesgo cardiovascular y pronóstico en hipertensos esenciales, hospital “Luis Vernaza”, período enero de 2008 a junio de 2009.

12

Dres: Nelson Córdoba, Evelin Redrován, Manuel Romero, Daniel Tettamanti, Yan Carlos Duarte.

Accidentes laborales con exposición a material biológico y grupo más sensible a los mismos (ALEMB), hospitales “Luis Vernaza”, maternidad “Enrique C. Sotomayor”, maternidad “Mariana de Jesús”, del niño “Francisco de Ycaza Bustamante” y “Abel Gilbert Pontón” de Guayaquil.

18

Dres: Roberto Muñoz Jaramillo, Maryuri Briceño Maldonado, Dayana Donoso Guerra, Daniel Tetamantti.

MEJOR TESIS DE GRADUACIÓN IV PROMOCIÓN DE ODONTÓLOGOS 2010 – 2011

Frecuencia del hábito de succión digital y características clínicas predominantes en niños de 5 a 12 años de edad

25

Md. Kaori Furuki Hatta.

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Apendicectomía por vía umbilical, asistida por laparoscopía en la edad pediátrica. Informe preliminar – experiencia con 12 casos.

31

Dres: Virginia García Mármol, Luis Enrique Zea Salazar.

Prevalencia de lepra en el cantón salitre, provincia del Guayas, hospital “Oswaldo Jervis Alarcón”.

36

Dres: Gustavo Terán Sarmiento, Mérida Terán Jiménez, Eistehin Plaza Plaza.

Prevalencia, factores de riesgo, y estado nutricional de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en el hospital Guayaquil, 2008

43

Dres: Sandra Arroyo Orozco, José Cevallos Orozco.

EVIDENCIAS DE CASOS

Abordaje y manejo de fracturas de piso orbitario, a propósito de un caso

50

Dres: Eduardo Plaza Ycaza, Francisco Ramírez Cabezas, Daniel Peñafiel Salazar.

Hemangioma coroideo circunscrito. Evidencia de caso 54 Dres: Alberto Gil Gutiérrez, Armando Gutiérrez Espinoza.

Síndrome de Prune Belly: reporte de un caso 59 Dres: Solón Castillo Manrique, Solón Castillo Maldonado, Natalia Spagnoli Santa Cruz.

ARTÍCULO ESPECIAL

Codificación psicogenética pulsional de desordenes conductuales Dr. Salomón Doumet Vera

64

CARTAS AL DIRECTOR 69 NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE LOS TRABAJOS

TABLE OF CONTENTS TECHNICAL DATA DIRECTORS 1 EDITORIAL 3 NORMS OF ARBITRATION COMMITTEE 4 CONTENT 5 INFORMATIVE PAGE 6

BEST GRADUATE THESIS

Efficacy and safety of 360° contact transscleral cyclophotocoagulation for advanced refractory glaucoma

7

Dres: Marlon Dueñas Diaz, Jaime Soria Viteri, Marlon Dueñas Joniaux.

Value of Ambulatory Blood Pressure (ABP) as a cardiovascular risk and prognosis in essential hypertension stratifier, "Luis Vernaza", from January 2008 to June 2009.

12

Dres: Nelson Córdoba, Evelin Redrován, Manuel Romero, Daniel Tettamanti, Yan Carlos Duarte.

Occupational accidents with biological material exposure (OABME) and most sensitive groups. Cross-sectional multicenter study conducted in hospitals, “Luis Vernaza” maternity hospital “Enrique C. Sotomayor”, maternity hospital “Mariana de Jesus”, Children’s hospital “Francisco de Ycaza Bustamante” and “Abel Gilbert Ponton” of Guayaquil.

18

Dres: Roberto Muñoz Jaramillo, Maryuri Briceño Maldonado, Dayana Donoso Guerra, Daniel Tetamantti.

BEST GRADUATE THESIS

Frecuency of digital sucking habit and predominant clinical features in children from 5 to 12 years old.

25

Md. Kaori Furuki Hatta.

RESEARCH REPORTS

Laparoscopy-assisted appendectomy via umbilicus in pediatric age. Preliminary report – experience with 12 cases.

31

Dres: Virginia García Mármol, Luis Enrique Zea Salazar.

Prevalence of leprosy in salitre canton, Guayas province, hospital “Osvaldo Jervis Alarcón”.

36

Dres: Gustavo Terán Sarmiento, Mérida Terán Jiménez, Eistehin Plaza Plaza.

Prevalence, risk factors, and nutritional status of chronic obstructive pulmonary disease, in the Guayaquil hospital, 2008

43

Dres: Sandra Arroyo Orozco, José Cevallos Orozco.

EVIDENCE OF CASES

Approach and management of orbital floor fractures, apropos of a case

50

Dres: Eduardo Plaza Ycaza, Francisco Ramírez Cabezas, Daniel Peñafiel Salazar.

Circumscribed choroidal hemangioma. Case evidence 54 Dres: Alberto Gil Gutiérrez, Armando Gutiérrez Espinoza.

Prune belly syndrome: a case report 59 Dres: Solón Castillo Manrique, Solón Castillo Maldonado, Natalia Spagnoli Santa Cruz.

SPECIAL ARTICLE

Psychogenetic pulsional (drive) coding of behavioral disorders Dr. Salomón Doumet Vera

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CARTAS AL DIRECTOR 69 NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE LOS TRABAJOS

6

ESCUELA DE GRADUADOS: CURSOS QUE DESARROLLA

CURSO/ESPECIALIDAD DURACIÓN AÑOS HOSPITAL BASE DIRECTOR

CIRUGÍA GENERAL 3 Hospital general “Luis Vernaza” Hospital Regional del IESS-Guayaquil Dr. José Baquerizo Maldonado

MEDICINA INTERNA 3 Hospital Regional del IESS-Guayaquil Dr. Alfredo Escala Maccaferri (e)

PEDIATRÍA 3 Hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde” Hospital del Niño “Dr. Fco. De Ycaza Bustamante” Dra. Leonor Paladines

GINECO OBSTETRICIA 3 Hospital Regional del IESS-Guayaquil Dr. Carlos Ávila Gamboa

CARDIOLOGÍA 2 Hospital Regional del IESS-Guayaquil Dr. Antonio Poveda Capobianco

NEUROLOGÍA 3 Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Dr. Juan Quintana Soria

CIRUGÍA PLÁSTICA 3 Hospital general “Luis Vernaza” Dr. Jorge Palacios Martínez

ANESTESIOLOGÍA 3 Hospitales Junta de Beneficencia de Guayaquil Dr. Gino Flores Miranda

ANESTESIA GINECO OBSTÉTRICA 1 Hospital Regional del IESS-Guayaquil Dr. Daniel Veintimilla

CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS 2 Hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde” Dra. Inés Zavala Alarcón

DERMATOLOGÍA 3 Hospital general “Luis Vernaza” Dr. Enrique Uraga Pazmiño

PATOLOGÍA CLÍNICA 3 Instituto Nacional de Higiene “L. Izquieta Pérez” Dr. Héctor Vintimilla Espinoza

PSIQUIATRÍA 4 Hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce” Dr. Miguel Palacios Frugone

PERINATOLOGÍA 2 Hospital Regional del IESS-Guayaquil Dr. Carlos Ávila Gamboa

OFTALMOLOGÍA 3 Hospital Regional del IESS-Guayaquil Dr. Francis Sotomayor Laborde

ENFERMERÍA PEDIÁTRICA 2 Hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde” Lic. Nora Carrera Rojas

ENFERMERÍA EN CUIDADOS CRÍTICOS 2 Hospital general “Luis Vernaza” Lic. Nora Carrera Rojas

ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA Y SALUD MENTAL 2 Hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce” Lic. Carmen Pezo de Maldonado

ENFERMERIA EN NEFROLOGÍA 2 Hospital Regional del IESS-Guayaquil Lic. Nora Carrera Rojas

CIRUGÍA PEDIÁTRICA 3 Hospital del Niño “Dr. Fco. De Ycaza Bustamante” Dr. Carlos Vásquez Beckmann

GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA 2 Hospital Oncológico ION-SOLCA Dr. Jaime Sánchez Sabando

NEONATOLOGÍA Y TERAPIA INTENSIVA NEONATAL 2 Hospital Gineco Obstétrico “Enrique C. Sotomayor” Dr. José F. Gómez Rosales

PÁGINA INFORMATIVA

CONVENIOS Y ACUERDOS DE NUESTRA FACULTAD 1. CONVENIOS Y ACUERDOS INSTITUCIONALES LOCALES: *Convenio Interinstitucional con el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS): - Hospital Regional “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” * Convenio con la H. Junta de Beneficencia de Guayaquil: - Hospital general “Luís Vernaza”, - Hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce”, - Hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”, - Hospital Gineco Obstétrico “Enrique C. Sotomayor” * Convenio con la Armada del Ecuador: Hospital Naval * Acuerdo docente-asistencial con el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante” * Acuerdo docente-asistencial con el Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” * Convenio Institucional con la Sociedad de Lucha contra el Cáncer: Hospital de SOLCA * Convenio de Cooperación con el Hospital Militar del Teatro No.5 “Guayas” * Convenio de pasantías de Posgrado con el Hospital “Clínica Kennedy” * Convenio de Cooperación con el Hospital de niños “León Becerra” Sociedad Protectora de la Infancia * Convenio para Programas de Posgrado con el Hospital Docente de la Policía Nacional * Convenio con el IECE (Instituto Ecuatoriano de Crédito Educativo y Becas) * Convenio con Johnson & Johnson Ecuador – Centro de Entrenamiento de Cirugía Laparoscópica

2. CONVENIOS Y ACUERDOS DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL: * Universidad de Zaragoza – España * Universidad Autónoma de Chihuahua - México * Universidad del Bosque – Colombia * Universidad de Da Coruña - España * Universidad de Talca – Chile * Universidad Antonio de Nebrija - España * Pontificia Universidad Católica de Chile

* Estudiante, Facultad de Medicina, Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Ecuador. 7 ** Residente de 1º año, posgrado de oftalmología, hospital “Elías Santana”, Santo Domingo, República Dominicana. *** Doctor especialista en oftalmología.

ficacia y seguridad de la ciclofotocoagulación transescleral de contacto de 360° en glaucoma refractario avanzado.

Efficacy and safety of 360° contact transscleral cyclophotocoagulation for advanced refractory glaucoma. MEJOR TESIS DE GRADUACIÓN XLIII PROMOCIÓN DE MÉDICOS, 2010 – 2011, FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL.

Marlon Dueñas Díaz * Jaime Soria Viteri **

Marlon Dueñas Joniaux ***

RESUMEN Trasfondo: la ciclofotocoagulación transescleral de contacto se ha convertido en una opción válida para pacientes con glaucoma refractario avanzado. Objetivo: determinar la eficacia y seguridad de este procedimiento con un protocolo de aplicación de 360°. Material y método: un estudio cohorte prospectivo en un lapso de 8 meses, con una muestra de 12 ojos en 12 pacientes, donde se realizó un seguimiento por 30 días, para analizar cambios en la presión intraocular, el dolor y el uso de fármacos antiglaucomatosos. Resultados: la media de edad fue 61 ± 14 años; la presión intraocular media antes de la ciclofotocoagulación transescleral fue de 52 ± 10, 30 días después se redujo a 20.5 ± 5.9mmHg (p<0,001); la estimación del dolor antes del procedimiento tuvo una media de 4 sobre 5, 30 días después se redujo a 1 sobre 5 (p<0,001); la media de fármacos antiglaucomatosos usados antes del procedimiento fue de 3 y se redujo a 0 al mes del procedimiento(p<0,001). Conclusión: la ciclofotocoagulación transescleral de contaco de 360º si reduce la presión intraocular en pacientes con glaucoma refractario avanzado o absoluto de forma eficaz y segura, además de disminuir el dolor y reducir la necesidad de fármacos.

Palabras clave: Glaucoma. Fotoablación láser de tejidos. Láser diodo. Dolor intratable. SUMMARY

Background: contact transscleral cyclophotocoagulation has become a valid option for patients with advanced refractory glaucoma. Objective: to determine the efficacy and safety of this procedure with a 360 ° application protocol. Materials and Methods: a cohort prospective study within an 8-month period, with a sample of 12 eyes in 12 patients, who were followed for 30 days, in order to analyze changes in intraocular pressure, pain and usage of antiglaucoma medications. Results: the mean age was 61 ± 14, the intraocular pressure mean before transscleral cyclophotocoagulation was 52 ± 10, 30 days later it was reduced to 20.5 ± 5.9mmHg (p <0.001), the pre-procedure pain estimation had an average of 4 out of 5, 30 days later it was reduced to 1 out of 5 (p <0.001), the mean of the antiglaucoma drugs used was 3 before the procedure and it was reduced to 0 after a month (p <0.001). Conclusion: the 360 ° Contac transscleral cyclophotocoagulation does reduce or nullify intraocular pressure in advanced refractory glaucoma patients efficiently and securely; it also reduces pain and the need for drugs.

Keywords: Glaucoma. Laser photoablation of tissues. Diode laser. Intractable pain.

Introducción El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo5,20. Es por ende un problema sanitario de suma importancia. El glaucoma se caracteriza por una neuropatía óptica progresiva que altera el campo visual y puede llevar el paciente a la ceguera irreversible1,4,17.

El tratamiento se basa en regular la presión intraocular (PIO) mediante terapia médica y/o quirúrgica. Sin embargo, algunos pacientes con glaucoma en estadío avanzado se pueden volver refractarios o no elegibles para los tratamientos filtrantes penetrantes convencionales, para ellos los procedimientos ciclodestructivos parecen ofrecer una alternativa razonable8,12.

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Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

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Entre la variedad de procedimientos ciclodestructivos existen: la ciclectomía, ciclodiatermia, cicloelectrólisis, ablación ciliar por irradiación β, congelación, ultrasonidos y por último los láseres12. La ciclofotocoagulación transescleral, es un procedimiento ciclodestructivo que puede hacerse con dos tipos de láser: un láser de neodimio ytrio-aluminio-garnet o bien un láser de diodo para la coagulación del cuerpo ciliar2,6,8,12-15,17. Con la ciclofotocoagulación se busca la disminución de la presión intra ocular, PIO, al coagular el cuerpo ciliar2,6,8,12-15,17. Se dice que este procedimiento tiene una menor cantidad de efectos adversos12,13,14,16 como uveitis, hemorragia, hipotonía o phthisis bulbi20 comparado con otros procedimientos ciclodestructivos. El láser de diodo goza de los mejores resultados12,15 debido a que la luz infrarroja (810nm) que emite tiene una mejor penetración y absorción selectiva por el tejido pigmentario del cuerpo ciliar12, por lo que es más eficiente. Respecto a los parámetros de aplicación de este método se sabe que con un protocolo de tratamiento en un área de 270º se alcanza una tasa de éxito de entre el 40-80%6,8,12,14,15,19. Hay evidencia de que a mayor cantidad de aplicaciones o energía hay una menor cantidad de retratamientos8. El objetivo de este estudio es determinar la eficacia y seguridad de la ciclofotocoagulación transescleral aplicando un área de 360º sobre el cuerpo ciliar. Material y método Estudio cohorte prospectivo; muestra 12 ojos de 12 pacientes, con diagnóstico de glaucoma refractario de estadío avanzado. Se estudió la variación en la PIO, el dolor y el uso de fármacos antiglaucomatosos a los 3 y 30 días con respecto a sus valores previos a la ciclofotocoagulación. Todas las ciclofotocoagulaciones transesclerales de contacto de 360o se realizaron en el centro quirúrgico oftalmológico ambulatorio “Centro del Ojo”, de la ciudad de Guayaquil en Ecuador, entre el período de febrero a octubre de 2009. Todos los pacientes estudiados fueron debidamente informados del tratamiento al que serán sometidos, y que los datos recabados formarán parte de este estudio.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes con diagnóstico de glaucoma avanzado, que no alcanzan control adecuado a pesar de recibir medicación máxima, intolerantes a medicación antiglaucoma, con cirugías filtrantes fracasadas o no elegibles o no deseosos de someterse a una cirugía filtrante penetrante1,3,4,9,20,. Criterios de exclusión: pacientes menores de 18 años7, con un buen potencial visual4,9,20, que rechazaron la participación en el estudio o que han recibido tratamiento ciclodestructivo previo. En la ciclofotocoagulación transescleral de contacto de 360º se administró anestesia tópica instilando una gota de proparacaína 0.5% en superficie ocular y local por bloqueo retrobulbar con xilocaína con epinefrina 2%, 1.5cc, para conseguir acción inmediata y bupivacaina 0.75%, 1.5cc, para un efecto anestésico y analgésico en las siguientes 24 horas. Se usó el láser diodo de 810nm Iridex IQ810™ (Iris Medical Instruments Inc., Mountain View, CA) con una sonda transescleral G-Probe, energía inicial de 2000mW y duración de 2000mseg., 30 aplicaciones a 1,5mm del limbo en los 360 grados, respetando las 3 y las 9 en punto para evitar daño sobre los vasos y nervios ciliares posteriores largos; en caso de presentarse chasquidos audibles, se redujo el poder en 100mW hasta que cesen. El cuidado postoperatorio consistió en la aplicación de una gota de atropina al 1%, una gota de una asociación de antibiótico más esteroide y meloxicam 15mg por 3 días vía oral. El ojo intervenido fue ocluido por 24 horas. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, medición de PIO mediante tonómetro de Goldmann en mmHg, (que es el método estándar3), cantidad de fármacos que toma para el control del glaucoma, medición subjetiva del dolor mediante interrogatorio usando una escala sobre 5 donde 1 representa ausencia del dolor y 5 el dolor máximo, etiología del glaucoma y agudeza visual. Se consideró éxito del tratamiento una PIO entre 5-22mmHg, valor basado en la literatura existente sobre el tema, y reducción de al menos 2 puntos en la escala de estimación del dolor con o sin tratamiento médico asociado.

Eficacia y seguridad de la ciclofotocoagulación transescleral de contacto de 360° en glaucoma refractario avanzado.

9

Se definen como efectos adversos la presencia de PIO menor de 5mmHg, dolor o mediante la presencia de quemaduras conjuntivales, uveitis aguda, hifema, y pthisis bulbi evaluado por biomicroscopía encontrada en cualquiera de las visitas programadas9. Las visitas se realizaron a los 3 y 30 días posteriores a la ciclofotocoagulación y se evaluó la PIO, el dolor, y se realizó biomicroscopía buscando efectos adversos. Se hace un análisis descriptivo de los resultados. Para el análisis estadístico se describen las variables cualitativas mediante porcentaje y las continuas por media y desviación estándar, para distribuciones gaussianas; y medianas junto a su primer y tercer cuartil, para distribuciones no gaussianas. Se realiza T de student pareada para demostrar diferencias en la PIO, dolor y cantidad de fármacos antiglaucomatosos al inicio del estudio comparado con los 3 días; y diferencias entre los 3 y 30 días. Resultados En un período de 8 meses, fueron tratados 12 ojos en 12 pacientes, a quienes se les realizó un seguimiento de 1 mes; hubo 9 hombres y 3 mujeres, cuya edad varió entre los 23 y 76 años (media de 61 ± 14 años). La etiología del glaucoma fue: neovascular (4 pacientes), primario de ángulo abierto (3 pacientes), post-traumático (3 pacientes), Sturge Weber (1 paciente), pseudofáquico (1 paciente); gráfico 1.

Gráfico 1 Etiología del glaucoma

Fuente: hoja de recolección de datos. La PIO antes de la ciclofotocoagulación transescleral de 360° tuvo un valor que varió de los 38 a 70mmHg (media de 52 ±10mmHg), descendió a una variancia entre 12 a 30mmHg

(media de 25.5 ± 4.7mmHg); en la toma de la PIO tres días posterior al tratamiento (50% de reducción) y un mes después, varió de 6 a 25mmHg (media de 20.5 ± 5.9mmHg) (60% de reducción); tanto la diferencia en 26.5mmHg entre pre-ciclofotocoagulación y a los 3 días, como la diferencia en 5mmHg entre los 3 y 30 días, fue estadísticamente significativa; gráfico 2.

Gráfico 2

Días posoperatorio

Fuente: hoja de recolección de datos. En la estimación del dolor pre-ciclofotocoagulación, los valores variaron entre 3 a 5 sobre 5 y la media arrojó un valor de 4 sobre 5, este valor disminuyó a una variación entre 1 a 3 sobre 5 con una media de 1 sobre 5; para las estimaciones de los 3 días, siendo esta diferencia estadísticamente significativa; y a los 30 días después de la ciclofotocoagulación varió entre 1 a 2 sobre 5 y la media se mantuvo en 1 sobre 5, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre los valores reportados a los 3 y 30 días; gráfico 3.

Gráfico 3

Días posoperatorio

Fuente: hoja de recolección de datos.

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La cantidad de fármacos antiglaucomatosos combinados varió de 0 a 3 medicamentos con una media de 3 antes de la ciclofotocoagulación (solo un paciente no tenía medicación antes del tratamiento, ningún paciente usaba un solo medicamento y 4 pacientes usaban dos medicamentos) y disminuyó a una variación de 0 a 2 medicamentos, con una media de cero al mes del tratamiento (solo un paciente usaba dos medicamentos y dos usaban un medicamento); esta diferencia es estadísticamente significativa; gráfico 4.

Gráfico 4

P reciclofotocoagulación Al mes posciclofotocoagulación

Momento de obtención de datos Fuente: hoja de recolección de datos. En lo que respecta a la agudeza visual de los pacientes, 11 sujetos tenían nula percepción de luz y 1 paciente mala percepción de luz; no se presentaron cambios posterior al tratamiento. El éxito se presentó en el 83.3% de los casos (10 de los 12 pacientes) al alcanzarse la PIO deseada de entre 5 – 22mmHg, gráfico 5; respecto a la percepción del dolor, este parámetro mejoró en el 100% de los casos.

Gráfico 5

Fuente: hoja de recolección de datos.

En todos los casos se presentaron signos de uveitis anterior que evolucionó satisfactoriamente. Discusión Los resultados de este estudio demuestran que la ciclofotocoagulación transescleral de contacto de 360º en glaucoma refractario avanzado si logra disminuir la PIO y el dolor con eficacia y seguridad. A partir del tercer día se obtuvo una disminución significativa de la PIO la cual se mantuvo hasta el mes. Posterior a este tratamiento se consiguió la PIO meta, en el 83.3% de los pacientes y disminuir el dolor en el 100%, reduciendo además drásticamente la necesidad de fármacos antiglaucomatosos. La agudeza visual no presentó cambios después del procedimiento; y respecto a la seguridad no se presentaron efectos adversos de importancia, posiblemente debido al escaso tamaño de la muestra. La ciclofotocoagulación transescleral produce cambios coagulativos que destruyen el epitelio ciliar pigmentado y no pigmentado, y el estroma junto con los capilares en el proceso ciliar10. Estas alteraciones reducen la PIO por la disminución de la secreción del humor acuoso por necrosis coagulativa del cuerpo ciliar, debido a la abosorción de la energía del láser por el epitelio ciliar; el otro factor es la isquemia causada por la propagación de la energía que golpea el cuerpo ciliar, o por la disrupción de tejidos que afecta a los capilares cercanos11,18. La tasa de éxito del 83.3% en reducción de la PIO que se obtuvo en este trabajo es ligeramente superior a los resultados encontrados en otros estudios con tasas de éxito de entre el 40-80%2,6,8,12-16,19, sin embargo se debe considerar que a pesar de que los parámetros de éxito son similares entre todos los estudios, la diferencia entre los parámetros de tratamiento, el tiempo de seguimiento, el tamaño de la muestra, la variedad de etiologías del glaucoma y otros factores, pueden causar la diferencia en resultados entre los estudios. No se consideró hacer retratamientos para los pacientes con PIO un mes post-ciclofotocoagulación mayor a 22mmHg debido a que el objetivo del tratamiento en los pacientes con glaucoma absoluto es aplacar el dolor, lo que se logró conseguir.

Eficacia y seguridad de la ciclofotocoagulación transescleral de contacto de 360° en glaucoma refractario avanzado.

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Aunque hay que confirmar estos resultados con una muestra más representativa y un mayor seguimiento, se concluye que el uso de la ciclofotocoagulación transescleral de contaco de 360º en pacientes con glaucoma refractario avanzado o absoluto doloroso, logra reducir la PIO y quita el dolor en pacientes donde el tratamiento medicamentoso ha fallado y que no son candidatos a cirugía. Otro resultado igual de importante es que se reduce la dependencia a los fármacos, lo que conlleva un beneficio económico y la disminución de los efectos adversos, lo cual también se reporta en varias publicaciones12,14-16. Referencias bibliográficas 1. Consejo Argentino de Oftalmología; Universidad

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Md. Marlon Dueñas Díaz Teléfono: 593-04-2852707; 086638479 Correo electrónico: marlonsky@yahoo.com Fecha de presentación: 07 de agosto de 2010 Fecha de publicación: 25 de noviembre de 2010 Traducido por: Estudiantes de la Carrera de Lengua Inglesa, Mención Traducción, Facultad de Artes y Humanidades. Responsable: Sr. Adrián Banchón.

12 * Estudiante investigador, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador. ** Docente investigador, Médico Jefe de Sala “Santa María”, hospital “Luis Vernaza”, Guayaquil – Ecuador. *** Docente colaborador, Médico Tratante de Cardiología, hospital “Luis Vernaza”, Guayaquil – Ecuador.

alor del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (mapa) como estratificador de riesgo cardiovascular y

pronóstico en hipertensos esenciales, hospital “Luis Vernaza”, período enero de 2008 a junio de 2009. Value of Ambulatory Blood Pressure (ABP) as a cardiovascular risk and prognosis in essential hypertension stratifier, "Luis Vernaza", from january 2008 to june 2009. SEGUNDA MEJOR TESIS DE GRADUACIÓN XLIII PROMOCIÓN DE MÉDICOS, 2010 – 2011, FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL.

Nelson Córdoba * Evelin Redrován * Manuel Romero *

Daniel Tettamanti ** Carlos Duarte Yan ***

RESUMEN El monitoreo ambulatorio de la presión arterial constituye una herramienta útil con beneficios superiores a las mediciones realizadas en consultorio tanto en el diagnóstico como el seguimiento de la presión arterial (PA); revelando parámetros importantes en la atención clínica de la hipertensión arterial (HTA). El objetivo principal fue investigar el valor del MAPA como estratificador de riesgo cardiovascular y pronóstico en hipertensos esenciales. Se seleccionaron 190 historias clínicas (HC) que cumplieron los criterios de inclusión – exclusión, para luego recopilar los datos de talla, peso en kilogramos, esquema terapéutico utilizado, proteínas en orina, presiones otorgadas por MAPA y valores del ecocardiograma con su diagnóstico, e introducirlos en una hoja de cálculo. Se clasificó al paciente como “dipper” (D) cuando se producía caída nocturna de la presión arterial sistólica (PAS) en más del 10% con respecto al periodo diurno, hiper dipper (HD) cuando se producía esta caída en más del 20% y no Dipper (ND) aquellos en los que el descenso es inferior al 10%; para luego establecer la relación entre el patrón circadiano y los datos recolectados. De la población analizada, el 43% pertenecen al perfil D, 5% HD y 52% ND; este último presentó mayor valor de proteinuria (177,85 ± 326,17mg/D), de la misma manera se los asoció a mayor HVI con obesidad abdominal siendo esta más significativa que el IMC, y el esquema terapéutico más utilizado fue la administración de diurético + 2 drogas de primera elección (DIU+2DPE). Concluyendo así que el patrón ND se asocia a un aumento en el daño de órganos diana y al incremento de la morbimortalidad cardiovascular.

Palabras clave: Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA). Hipertensión arterial. Patrón Circadiano. SUMMARY Blood pressure ambulatory monitoring is a useful tool with benefits superior to consulting office measurements in blood pressure (BP) diagnosis and monitoring, revealing important parameters in the clinical management of hypertension. The main objective was to investigate the ABP value as a cardiovascular risk and prognosis in essential hypertension stratifier. 190 medical records that fulfilled the inclusion–exclusion criteria were selected, in order to collect height, weight in kilograms, therapeutic scheme used, protein in urine, pressure provided by ABP and values of echocardiography diagnosis data and place them in a spreadsheet. When the systolic blood pressure (SBP) fell at night by more than 10% compared to the day period, the patient was classified as "dipper" (D); when this fall was over 20% the patient was classified as hyper dipper (HD), and those whose decline was less than 10% as no Dipper (ND), so as to establish the relationship between the circadian pattern and the data collected. Out of the population analyzed, 43% belong to Profile D, 5% HD and 52% ND, the latter displayed a higher proteinuria (177.85 ± 326.17 mg / D), in the same way they are associated with greater LVH with abdominal obesity being most significant than the BMI, and the most commonly used regimen treatment was the administration of diuretic + 2 first choice drug (IUD +2 FCD). Concluding that the ND pattern is associated with an increase in target organ damage and increased cardiovascular morbimortality.

Keywords: Monitoring of Ambulatory Blood Pressure (ABP). Hypertension. Circadian pattern.

V

Valor del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (mapa) como estratificador de riesgo cardiovascular y pronóstico en hipertensos esenciales.

13

Introducción La HTA es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más prevalentes en el mundo, considerada además como un factor de riesgo para enfermedades de elevada mortalidad como es la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, eventos cerebrovasculares, entre otras2,22. Debido a la ausencia de síntomas clínicos, más de la mitad de los pacientes hipertensos desconocen su enfermedad; de quienes la conocen, más de la mitad no están en tratamiento regular y de los que siguen tratamiento, un alto porcentaje no está correctamente controlado, lo que provoca un aumento del riesgo cardiovascular y morbimortalidad en relación con otras enfermedades vinculadas; por este motivo se necesita una estratificación óptima, que permita al médico tomar la mejor conducta preventiva en cada caso y para lo cual han surgido estrategias no invasivas para la medida de PA como es el MAPA22. El MAPA es una herramienta útil con beneficios superiores a las mediciones realizadas en consultorio10,22 tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la PA1,4; además ha revelado parámetros relevantes en la atención clínica de la HTA, dentro de los que se encuentran la hipertensión sistólica aislada, la hipotensión ortostática, la hipertensión nocturna22, lo que se conoce como patrón circadiano de la PA con cifras más elevadas durante el día y más bajas por la noche18. Los pacientes en quienes no se produce este descenso de PA durante la noche conocidos como ND están asociados con peor pronóstico cardiovascular, por este motivo además de reducir la PA también es importante establecer la relación entre el patrón circadiano de la misma y el grado de repercusión orgánica10; por lo tanto el objetivo de nuestro trabajo es encontrar dicha relación. Pacientes y método Muestreo: estudio de cohorte histórico donde se seleccionaron las historias clínicas de 288 pacientes con diagnóstico de HTA atendidos en el consultorio 11b de cardiología en la consulta externa del hospital “Luis Vernaza” en el período comprendido entre el 1 de enero de 2008 hasta el 1 de junio de 2009.

Criterios de inclusión: 1. Pacientes con HTA esencial atendidos en el

Consultorio 11B de Cardiología en la Consulta Externa del hospital “Luis Vernaza” en el período comprendido entre el 1 de enero del 2008 al 1 de junio de 2009.

2. Pacientes de ambos géneros mayores de 18 años.

3. Pacientes con HC detallada que incluya: talla, peso, perímetro abdominal, terapia antihipertensiva recibida, proteínas en orina, que se hayan sometido a por lo menos un estudio MAPA, valores del ecocardiograma.

Los criterios de exclusión:

1. Pacientes que no presenten el 70% de tomas válida en el registro del MAPA.

2. HTA secundaria a cualquier etiología, antecedentes de enfermedad cardiovascular (angina de pecho, insuficiencia cardíaca, tabaco, ictus, nefropatía, retinopatía avanzada, infarto de miocardio previo o revascularización coronaria).

3. Pacientes que no cuenten con HC detallada.

Hipertensos arteriales: pacientes con diagnóstico previo de PA>140/90 medida por esfigmomanómetro de mercurio en dos tomas separadas por 5 minutos10,18. Hipertensión arterial esencial: hipertensión sin causa aparente, se la conoce como hipertensión idiopática13. Se procede con la recopilación de: talla, peso en kilogramos (Kg), esquema terapéutico utilizado, proteínas en orina, presiones otorgadas por MAPA, y valores del ecocardiograma con su diagnóstico. Se calculó el IMC para evaluar el peso corporal en relación con la estatura, obtenido de la división entre peso en kilogramos y el cuadrado de la talla en metros (IMC = peso [kg]/ estatura [m2])10,18,25, catalogando como pacientes de bajo peso a aquellos que tengan IMC menor de 18,5; normales entre 18,5 y 24,9; sobrepeso entre 25 y 29,9; y obesos aquellos con IMC mayor o igual a 3020,25. La proteinuria está definida por la presencia de proteínas en la orina, con cifras superiores a 150 mg en 24 horas8. El exceso de la acumulación de grasa en la región abdominal, conocida como obesidad abdominal o central12, se calculó con el paciente en bipedestación, colocando una cinta

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métrica alrededor del abdomen a la altura del ombligo entre el borde costal y la cresta ilíaca luego de haber expulsado el aire10. Considerando obesidad abdominal si en mujeres el valor es > 88cm y en hombres > 102 cm, según la Sociedad Española de Cardiología9.

Esquema terapéutico: los fármacos utilizados en los pacientes incluidos en el estudio son agrupados basándose en el uso de diuréticos (DIU) y drogas de primera elección (DPE) en 6 categorías: DIU + 1 DPE; DIU + 2 DPE; 1 DPE; 2 DPE; 3 DPE; más de 3 drogas. Hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI): se emplea el criterio de la Sociedad Americana de Ecocardiografía para HVI que utiliza la siguiente fórmula: Masa VI = 0,80{1,04[GrS+GrPP+ DDVI]3DDVI3}+0,6g. Donde VI: ventrículo izquierdo; GrS: grosor septal telediastólico; GrPP: grosor de pared posterior en telediástole; DDVI: diámetro diastólico de ventrículo izquierdo3. Luego se relaciona la masa del ventrículo izquierdo (MVI) con la superficie corporal total para obtener el índice de masa del mismo (IMVI)1,6,10,11. Considerando hipertrofia el valor de IMVI superior a 125 g/m2, de acuerdo con los estudios que lo han identificado como punto de corte eficaz para predecir eventos cardiovasculares según DEVEREUX3. MAPA.- La PA ambulatoria fue tomada mediante el sistema oscilométrico de Presión Holter GEMS IT CardioSoft V4.2 y se procedió a extraerlas de sus registros en las HC. Se tomó en cuenta la PA en 24 horas, PAS y presión arterial diastólica (PAD) tanto diurna como nocturna. Se clasificó al paciente como reductor o Dipper “D” cuando se produce caída nocturna de la PAS en más del 10% con respecto al período diurno; Hiper dipper “HD” cuando se produce caída en más del 20% y en No Dipper “ND” aquellos en los que el descenso es inferior al 10%10,18,25. Mediante estadística básica se obtuvieron valores como media aritmética, desviación estándar y significancia estadística de cada una de las variables, para luego relacionarlas entre ellas. Para el análisis de variables cuantitativas utilizamos el coeficiente de correlación de Pearson24, mediante la cual se estableció la relación lineal entre ellas. Resultados Del universo de 190 pacientes analizados en el presente estudio se observó que la media de edad

fue 65,71 ± 10,81 años, siendo 151 (79%) pacientes de género femenino con una media de edad de 65,70 ± 11,15 años y 39 (21%) pacientes masculinos de 65,76 ± 9,51 años, las demás características clínicas se las describen detalladamente en la tabla 1.

Tabla 1 Descripción de las variables clínicas según ritmo

circadiano

No dipper

(n100) media ± DS

Dipper (n 81) media ± DS p

Género ♀ 79 ♀ 65 0,484408318

Edad 67,63 ± 10,81 63,66 ± 10,44 0,137364359

PAS 147,03 ± 23,48 141,95 ± 95 0,175771018

PAD 78,52 ± 12,27 76,95 ± 10,60 0,054322933

IMC 29,07 ± 5,05 29,12 ± 5,15 0,00173003

P ABD. 94,22 ± 13,75 96,26 ± 14,05 0,6649531

PROT- ORINA

177,85 ± 326,17 141,23 ± 106,95 1,267073757

FE% 64,9 ± 5,18 64,54 ± 4,97 0,012456214HVI 72 55 0,5882101

Esqu

ema

Tera

péut

ico DIU + 1

DPE 22 13 0,311405347

DIU + 2 DPE 38 29 0,311405347

1 DPE 1 5 0,1384023762 DPE 12 10 0,0692011883 DPE 5 4 0,034600594

> 3 drogas 22 20 0,069201188

MA

PA

PAS24h 134,26 ± 14,69 130,12 ± 15,65 0,14324646

PAD24h 77,34 ± 9,99 77,84 ± 12,28 0,017300297PAS

Diurna 135,8 ± 14,59 135,96 ± 13,13 0,005536095

PAD Diurna 78,66 ± 10 82,83 ± 13,13 0,144284477

PAS Noche 131,32 ± 16 119,08 ± 14,91 0,423511272

PAD Noche

74,35 ± 10,84 69,16 ± 10,76 0,179577083

DS desviación estándar PAS presión arterial sistólica; PAD presión arterial diastólica; IMC Índice de masa corporal; P ABD

perímetro abdominal prot-orina proteínas en orina de 24h; FE fracción de eyección; HVI hipertrofia de ventrículo izquierdo;

DIU diurético; DPE droga de primer elección. Fuente: autores.

Tabla 2

Relación de pacientes con HVI y perfil circadiano HVI (72 pacientes)

Obesidad abdominal p IMC ≥ 30 p

ND 52 0,04323043 33 0,05891315 D 33 0,05805083 23 0,07001194

Fuente: hoja de recolección de datos.

Valor del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (mapa) como estratificador de riesgo cardiovascular y pronóstico en hipertensos esenciales.

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El 52% (p=0,033766) de la muestra presentó características ND, el 43% (p=0,037099) D y el 5% (p=0,050336) resultaron ser HD, gráfico 1.

Gráfico 1 Género y curva de PA

0

20

40

60

80

100

Dipper No dipper Hiper dipper

F(151) M(39)

Fuente: autores. Sólo un paciente (1%) presentó bajo peso, de características HD; 80 individuos (42%) obesos, de los cuales 43 (54% p=0,051179) fueron ND, 31 (39% p=0,059390) D, 6 (7%) HD, gráfico 2.

Gráfico 2 Obesidad y tipo de curva

01020304050607080

ND D HD

P. Abd IMC

Fuente: autores. Sobrepeso se presentó en 76 pacientes (40%), de los cuales 38 (50% p=0,053376) son ND, 36 (47% p=0,056914) D y 2 (3%) HD. Mientras tanto 33 pacientes (17%) presentaron IMC normal; 18 (p=0,061385) ND, 14 (p=0,068926) D y 1 ND. El 70% de los pacientes presentaron HVI, de ellos el 42% (p=0,042421) fueron D, y 54% (p=0,035870) ND y 4% (p=0,158978) HD, gráfico 3, de manera similar se observó que de los individuos sin HVI (58 pctes.) el 48% (p=0,057521) tuvieron características ND, 43% (p=0,062921) D y 9% (p=0,177743) HD.

Gráfico 3 HVI

Fuente: autores.

En relación al perímetro abdominal 125 pacientes presentaron obesidad, de los cuales observamos que los ND fueron 70 (p=0,038990), D 50(p=0,041963) y 5 (p=0,048412) HD. Gráfico 2. De estos pacientes, 51 ND (p=0,031282) presentaron HVI al igual que 34 individuos D (0,034670). También se observó que la FE promedio para los pacientes D fue 64.54 ± 4,97, y en los pacientes ND 64,9 ± 5,18, tabla 1. La excreción media de proteínas en orina de la muestra resultó ser 160 ± 247 mg/d, observamos que el 38% de la población presentó excreción mayor de 150 mg/d y su media respectiva 218 ± 299 mg/d; de ellos el patrón ND (52% p=0,053376) presenta una media de 218 ± 484 mg/d y los D (p=0,059390) 213 ± 96 mg/d. De la misma manera se observó que el 62% (118 pacientes) presentaron excreción menor de 150 mg/d con media de 71 ± 39 mg/d, de ellos los D (p=0,046763) con 62,5 ± 35 mg/d y los ND (0,041787) 68,5 ± 40 mg/d. Se observó que la administración de más de tres drogas antihipertensivas se utilizó en 45 (24%) pacientes, de los cuales 22 (49%) fueron ND, 20 (45%) D y 3 (6%) HD. El 19% de los individuos (37) recibieron DIU+1DPE, siendo 22 (59%) ND, 13 (35%) D, y 2 (6%) HD. Discusión El MAPA ha implementado un considerable cambio en el diagnóstico y tratamiento de HTA, esto nos ha permitido diagnosticar el fenómeno de bata blanca, confirmar el diagnóstico de HTA, detectar HTA enmascarada y valorar la repuesta al tratamiento25. En los últimos años ha tomado mucha importancia la valoración del patrón de presión en los ciclos diurnos y nocturnos, por ello algunos estudios han demostrado que el no descenso nocturno de PA se asocia con peor pronóstico cardiovascular tanto en pacientes hipertensos como en la población general10,27. En este estudio de pacientes hipertensos esenciales con edad media de 67 ± 10,81 años, el género femenino tuvo mayor incidencia, demostrado en publicaciones similares donde señalan que en la gran mayoría de países el número de mujeres hipertensas es superior que el de varones7,10,27. Este fenómeno se podría deber al hecho de que los

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médicos son menos inclinados a sugerir medidas preventivas para las mujeres hipertensas21. Por otro lado el patrón HD (9 pacientes) no logró significancia estadística a diferencia del ND que representa el 52% de la población general, cifra semejante a la expresada por otros autores18,19. La edad de los pacientes también parecería influir en el patrón circadiano ya que se observa que los ND presentaron mayor edad (67,63 ± 10,81 años) y de ellos el género femenino siguió predominando, resultados similares a los publicados por Mediavilla et. Al18. Se conoce que la terapia antihipertensiva disminuye el riesgo cardiovascular. La monoterapia consigue el control de un 40 a 50% de los casos, por lo que en la mayoría de pacientes se necesitará emplear el tratamiento combinado; llegando a ser necesario el uso de más de dos fármacos antihipertensivos. Por ello buscamos establecer mediante cada esquema que perfil circadiano necesitó de mayor protección cardiovascular, y se observó que tanto en individuos ND y D se utilizó en mayor escala la administración de DIU+2DPE y más de 3 fármacos5. Algunos artículos señalan que este fenómeno se podría deber a la hora de administración de los fármacos, siendo un factor determinante en la influencia del tratamiento sobre el perfil circadiano de la PA y esto podrá contribuir a modular la variación circadiana del paciente hipertenso para ofrecer protección tanto a los pacientes dipper como no dipper, obteniendo un menor riesgo cardiovascular4,26. La proteinuria se ha usado como marcador de lesión renal, tanto en patologías primarias y secundarias que se manifiestan con la presencia de proteínas en orina, convirtiéndose así en un marcador de enfermedades sistémicas y no sólo renales26. Determinándose una correlación entre la proteinuria y la incidencia de muerte por factores cardiovasculares; a esto se añade la condición ND como un marcador predisponente de producción de proteinuria18. Situación que se observó en el estudio al reflejar que el patrón ND se lo vinculó con una tasa de proteinuria mayor que la de los D. Respecto del peso, existen publicaciones que señalan la relación existente entre el IMC y la HVI14-18; destacando que en dichos artículos el

mayor porcentaje de obesos presentó un patrón ND; datos similares a los nuestros donde se observa también que los pacientes obesos en su gran mayoría pertenecen al perfil ND y de ellos el mayor porcentaje se vincula con HVI. De la misma manera aquellos pacientes que no presentaron HVI también estuvieron relacionados con el patrón ND, valor ligeramente superior al reflejado por los D, pero con escasa significancia estadística. Al ver esto se relacionó a los pacientes con HVI y obesidad abdominal, obteniendo mejor significancia como se observa en la tabla 2; teniendo presente que el perímetro abdominal es un predictor más fuerte que el IMC, porque nos permitirá identificar a los individuos que sin tener un IMC elevado presentan las consecuencias del exceso de grasa12.

Además notamos que el porcentaje medio de FE fue ligeramente superior en los D, mientras tanto que los ND tienden a disminuir dicho valor tal como se lo demuestra en el gráfico 4.

Gráfico 4 Correlación de riesgo cardiovascular según

variables

Prot-orina ND

Prot-orina D

FE % ND

FE % D

Fuente: autores. Concluyendo así que el patrón ND se asocia a un aumento en el daño de órganos diana y al incremento de la morbimortalidad cardiovascular que afecta principalmente al corazón (HVI), y riñón (proteinuria)4. Y a esto se añade que con la presencia de IMC mayor de 30 kg/m2 este riesgo se aumenta; al igual que la edad avanzada y la presencia obesidad abdominal por ello es de gran importancia establecer un adecuado registro del perfil circadiano de la PA mediante MAPA y de los factores de riesgos asociados para evitar la progresión o disminuir el riesgo cardiovascular de estos pacientes.

Valor del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (mapa) como estratificador de riesgo cardiovascular y pronóstico en hipertensos esenciales.

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Md. Nelson Córdoba Teléfono: 593-04-2360939; 099494274 Correo electrónico: cordoba84@hotmail.com Fecha de presentación: 31 de agosto de 2010 Fecha de publicación: 25 de noviembre de 2010 Traducido por: Estudiantes de la Carrera de Lengua Inglesa, Mención Traducción, Facultad de Artes y Humanidades. Responsable: Sr. Adrián Banchón.

18 * Estudiante investigador, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador. ** Docente investigador, Médico Jefe de Sala “Santa María”, hospital “Luis Vernaza”, Guayaquil – Ecuador.

ccidentes laborales con exposición a material biológico y grupo más sensible a los mismos (ALEMB), hospitales

“Luis Vernaza”, maternidad “Enrique C. Sotomayor”, maternidad “Mariana de Jesús”, del niño “Francisco de Ycaza Bustamante” y “Abel Gilbert Pontón” de Guayaquil. Occupational accidents with biological material exposure (OABME) and most sensitive groups. Cross-sectional multicenter study conducted in hospitals, “Luis Vernaza” maternity hospital “Enrique C. Sotomayor”, maternity hospital “Mariana de Jesus”, Children’s hospital “Francisco de Ycaza Bustamante” and “Abel Gilbert Ponton” of Guayaquil. TERCERA MEJOR TESIS DE GRADUACIÓN XLIII PROMOCIÓN DE MÉDICOS, 2010 – 2011, FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL.

Roberto Muñoz Jaramillo * Maryuri Briceño Maldonado *

Dayana Donoso Guerra * Daniel Tetamantti **

RESUMEN Antecedentes: la exposición a material biológico es una realidad que enfrentan diariamente miles de trabajadores de la salud (TS) en el mundo, así como los riesgos que esto implica. Objetivos: determinar cuál es el área hospitalaria con mayor frecuencia de accidentes laborales con exposición a material biológico (ALEMB), el grupo más sensible de las TS y la prevalencia de la vacunación contra la hepatitis B en los mismos. Métodos: se realizó un estudio transversal, multicéntrico, donde se recolectó la información sobre bioseguridad por medio de 795 encuestas hechas a los TS. Desde el mes de junio hasta septiembre de 2009, en 5 hospitales de la ciudad de Guayaquil. Esta encuesta es una adaptación de dos previamente validadas en español. Resultados: se demostró que de 795 encuestados el 53% ha tenido más de un ALEMB. El 70,2% refiere haber recibido capacitación durante los últimos 2 años y el 90,1% de todos los encuestados refiere aplicar las normas de bioseguridad durante su trabajo. El 51,8% tiene las vacunas completas contra Hepatitis B. Se determinó que las personas que presentaban mayor riesgo de padecer accidentes laborales eran los médicos residentes; con referencia al accidente se determinó que el lugar de mayor riesgo es la sala de cirugía (0,32%); el objeto de lesión más común es la aguja hueca (0.32), finalmente se determinó que los funcionarios en estudio, identifican como la causa más común por la que ocurren accidentes, es el descuido personal (0,38%). Conclusión: los resultados varían en cada hospital; sin embargo, se determinó que en general, a pesar de que existe una preocupación por parte de los hospitales de dar capacitación a todos los trabajadores de la salud, al parecer ésta no ha sido eficaz, pues existe un alto índice de ALEMB, así como también existe una falta de conocimiento o preocupación, de la importancia de la vacunación por parte de los trabajadores de la salud.

Palabras claves: Accidentes laborales. Material biológico. Trabajadores de la salud. HVB. SUMMARY

Background: exposure to biological materials is a reality faced daily by thousands of health workers (HW) in the world, as are the risks involved. Objectives: to determine which hospital area has a higher frequently of occupational accidents involving exposure to biological material (OAEBM), the most sensitive group of the HW, and the prevalence of hepatitis B vaccination in them. Methods: we conducted a cross-sectional, multicenter study, through which we collected information on biosafety using the data from 795 surveys applied by HW from June to September 2009 in five hospitals in the city of Guayaquil. This survey is an adaptation of two previously validated ones in Spanish. Results: it was shown that out of the 795 respondents, 53% have had more than one OAEBM. 70.2% of respondents reported having received training during the last 2 years, and 90.1% reported to comply with biosafety regulations in their work. 51.8% of respondents have complete vaccinations against Hepatitis B. It was found that the people who had a higher risk of occupational accidents were the resident physicians; with reference to the accident, it was determined that the place with the highest risk is the operating room (0.32%); the most common object for injury is the hollow needle (0.32%); finally, it was determined that the officials in the study identified self-neglect as the most common cause for accidents (0.38%). Conclusion: the results vary by hospital; however, it was found that in general, although there is concern on the part of hospitals to provide training to all health workers, apparently it has not been effective because there is a high rate of OAEBM, as well as a lack of knowledge or concern about the importance of vaccination by the health workers.

A

Accidentes laborales con exposición a material biológico y grupo más sensible a los mismos (ALEMB), hospitales “Luis Vernaza”, maternidad “Enrique C. Sotomayor”, maternidad “Mariana de Jesús”, del niño “Francisco de Ycaza Bustamante” y “Abel Gilbert Pontón” de Guayaquil.

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Introducción Los trabajadores de la salud (TS) asciende a 35 millones de personas, es decir el 12% de la población que trabaja en el mundo; anualmente 2 millones sufren ALEMB como es el caso de infecciones como la hepatitis B, C y HIV2. Se ha identificado grupos de riesgo a accidentes laborales por pinchazos o cortadas; las enfermeras, cirujanos y estomatólogos; entre el 45, 8% y el 66,3% de las enfermeras reportan pinchazos o cortaduras, el 100% de los estomatólogos y el 81 % de los cirujanos reportan lesiones accidentales con punzocortantes; entre médicos, cirujanos y enfermeras las lesiones alcanzan 32 y 31%1,3,15. Entre las formas de exposición se incluyen la inoculación por vía cutánea, por intermedio de agujas u objetos cortantes, en piel y/o mucosas19.Alrededor del 90% de estos accidentes ocurren en países en vías de desarrollo; sólo un 25 a 60% de éstos se reportan2,16. En el 2007 en el Ecuador se reportaron 6.770 casos de accidentes laborales, sin especificar cuáles fueron los TS14. En la actualidad existen procedimientos diagnósticos y terapéuticos para manejar estos accidentes9,20; por lo cual es indispensable conocer la causa, para tomar decisiones oportunas. Varios estudios extranjeros no concuerdan con la causa específica; unos mencionan que es provocado por estrés, al riesgo de infección debido a la exposición a material biológico y la existencia de situaciones de peligro en el área de trabajo ocasionadas por la agresividad del paciente13, otros por descuido personal19,22; de ahí la importancia de obtener datos relacionados a nuestro medio; no se sabe si la mayor incidencia de ALEMB se encuentra en los TS que no han sido capacitados o siendo capacitados no ponen en práctica dicha capacitación6 y peor aún si los centros de salud no realizan adecuada capacitación. En Ecuador no existen estudios que demuestren una prevalencia precisa de ALEMB, de igual manera no se ha determinado cuál es el tipo de los ALEMB más común, el grupo de TS más sensible, y si son capacitados correctamente, por lo cual se decidió realizar esta investigación.

Materiales y métodos Diseño del estudio Se realizó un estudio transversal, multicéntrico, donde se recolectó la información sobre bioseguridad por medio de encuestas hechas a los TS (trabajadores de la salud), durante el período de junio a septiembre de 2009. Estas encuestas fueron una adaptación de dos previamente validadas en español por dos estudios7,22. Se distribuyeron los hospitales y en base a un cronograma se procedió a la recolección de datos en los hospitales del Ministerio de Salud y la Junta de Beneficencia de Guayaquil; se cubrieron todas las aéreas del hospital excepto las administrativas. En el hospital “Luis Vernaza”, se cubrieron las áreas de emergencia, debido a la poca colaboración del personal encuestado. El estudio se realizó en el período de 8 meses, a partir del mes de abril de 2009; el mes de abril y mayo se realizó el protocolo con las respectivas investigaciones del tema, durante los meses de junio a septiembre se recolectaron los datos de la siguiente manera:

Hospital Período de recolección Investigador

Hospital “Enrique C. Sotomayor”

Junio a julio 2009

Srta. Maryuri Briceño Srta. Dayana Donoso

Hospital del niño “Francisco Ycaza Bustamante”

Junio 2009 Sr. Roberto Muñoz J.

Hospital “Mariana de Jesús”

Julio a agosto 2009

Sr. Roberto Muñoz J.

Hospital “Luis Vernaza”

Agosto a septiembre

2009

Srta. Maryuri Briceño Srta. Dayana Donoso

Hospital “Abel Gilbert”

Agosto a septiembre

2009

Sr. Roberto Muñoz J.

En el mes de octubre y noviembre se analizaron los datos y escribieron los resultados. Muestra estudiada Se realizaron 820 encuestas de las cuales se descartaron 25 por no cumplir con los criterios de validez, por lo que se seleccionó 795 encuestas realizadas a trabajadores de la salud de manera aleatoria.

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Criterios de inclusión Se incluyeron a los médicos tratantes, residentes, internos de medicina, enfermería y obstetricia, licenciados en enfermería, auxiliares de enfermería y personal de limpieza que se encontraban trabajando en el hospital “Luis Vernaza”, maternidad “Enrique C. Sotomayor”, hospital Guayaquil “Abel Gilbert”, hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, maternidad “Marianitas”, período 8 de junio al 30 de septiembre. Criterios de exclusión Personal administrativo, de cocina, de seguridad, camilleros, o aquellos que no desearon participar en el estudio; o que respondieron parcialmente la encuesta. Variables: Predictoras

Profesión o función: Años que lleva de desempeño en su trabajo. Capacitación durante los últimos 2 años de trabajo en el centro hospitalario sobre las normas de manejo de fluidos corporales de alto riesgo. Aplicación de las normas de bioseguridad. Aspectos identificados como posible causa del accidente. Confusora

Edad en años. Género. Hospital en el que trabaja. Resultante

Inmunización contra el virus de hepatitis B. Cantidad de veces que ha sufrido ALEMB, dentro de su área de trabajo. Servicio donde ocurrió el/los accidentes. Tipo de exposición. Objeto de lesión. Mecanismo de lesión. Tipo de fluido corporal. Medidas de protección usadas durante el accidente. Circunstancias con las que se identifica el accidente.

Análisis descriptivo Para la edad, única variable continua, usamos la media y desviación estándar, se presenta una distribución Gaussiana no sesgada, en caso contrario usaremos mediana con su primer y tercer cuartil. Para las variables categóricas las describiremos por porcentajes y cantidad total en cada uno de sus grupos. Análisis inferencial Para el análisis de las variables categóricas usaremos Chi cuadrado o prueba de Fisher, según el caso. Análisis de múltiples variables Se realiza regresión logística para explicar cómo ciertas variables pueden influir en un mayor o menor riesgo de presentar accidentes laborales. Resultados Se demostró que de 795 encuestados, el 53% ha tenido más de un accidente laboral con exposición a material biológico, gráfico 1, a pesar de este porcentaje de accidentes, el 70,2% refiere haber recibido capacitación durante los últimos 2 años, gráfico 2. Los resultados por hospital los que refieren sí haber recibido capacitación son la maternidad “Enrique C. Sotomayor”, con 73,66%; hospital “Abel Gilbert” de Guayaquil, con el 73,42%; hospital “Luis Vernaza”, con el 72,57%; maternidad “Mariana de Jesús”, con el 66,67% y el hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, con el 57,76%.

Gráfico 1 Cantidad de accidentes laborales

18%29%

53%

0

0,2

0,4

0,6

0,8

182%

Fuente: hoja de recolección de datos.

Accidentes laborales con exposición a material biológico y grupo más sensible a los mismos (ALEMB), hospitales “Luis Vernaza”, maternidad “Enrique C. Sotomayor”, maternidad “Mariana de Jesús”, del niño “Francisco de Ycaza Bustamante” y “Abel Gilbert Pontón” de Guayaquil.

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Gráfico 2 Capacitación en bioseguridad en los 2 últimos años

No, 29,80%

Si, 70,20%

Fuente: hoja de recolección de datos. EL 90,1% de todos los encuestados refiere aplicar las normas de bioseguridad mientras están laborando, gráfico 3; del total de los encuestados el 13,6% no está vacunado contra hepatitis B , el 34,6% están vacunados incompletos y el 51,8% tiene las vacunas completas contra hepatitis B, gráfico 4; los resultados obtenidos por cada hospital en relación a la vacunación completa el hospital “Abel Gilbert”, Guayaquil, tiene el 59%; la maternidad “Mariana de Jesús”, el 55,20%; maternidad “Enrique C. Sotomayor”, 54,83%; el hospital “Luis Vernaza”, el 48,57%; y el hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, 35,34%.

Gráfico 3 Aplica las normas de bioseguridad

Fuente: hoja de recolección de datos.

Gráfico 4 Trabajadores de salud con mayor riesgo

Fuente: hoja de recolección de datos. Se determinó que los sujetos que presentaban mayor riesgo de padecer accidentes laborales eran

los médicos residentes seguido de los médicos tratantes luego enfermeras, internos de medicina, auxiliar de enfermería y por último el personal de limpieza. En referencia al accidente se determinó que los lugares de mayor riesgo son la sala de cirugía (32%), quirófano (25%) y el área de emergencia (20%); gráfico 5; los objetos de lesión más comunes son aguja hueca (0,32%), aguja de sutura (0,26%) y bisturí (0,11%), el tipo de lesiones más común es percutáneas (44%) y derrame de material biológico sobre piel o mucosas (34%); se determinó que los procedimientos de mayor riesgo en que ocurren los accidentes fueron, manipulación de jeringuillas con agujas (0,40%), procedimientos invasivos (0,31%) y la manipulación de desechos de basura (0,08%); con respecto a la severidad del accidente el 0,45% refirió que fue solo contacto, el 0,42% fue pinchazo superficial, el 12% fue pinchazo profundo, el 12% fue corte superficial y el 0,04%, corte profundo. En cuanto al material biológico de mayor contacto durante los accidentes fueron: sangre (0,64%), líquido amniótico (0,13%); se determinó que los sujetos en estudio creen que la causa más comunes por la que ocurren los ALEMB son descuido personal (0,38%), seguido de agitación del paciente (0,31%), sobrecarga laboral (0,31%), descuido de otros (0,16%) y finalmente incumplimiento de las precauciones universales (0,12%); en referencia al equipo de protección usado durante el accidente el 0,69% usaba guantes, el 0,47% mascarilla, el 0,23% lentes protectores, el 0,14% pechera plástica, el 0,13% ningún tipo de protección. Tabla 2.

Gráfico 5 TS con mayor riesgo según hospital

Fuente: hoja de recolección de datos.

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Tabla 1

Acc

iden

tes

labo

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de

una

vez

Cap

acita

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de

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de

los

últim

os 2

año

s

Vac

unac

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com

plet

a co

ntra

he

patit

is B

Hospital “Abel Gilbert”. 43,69% 73,00% 59,00%

Hospital “Luis Vernaza”. 60,00% 72,57% 48,57%

Maternidad “Mariana De Jesús”. 54,17% 66,67% 55,20%

Maternidad “Enrique C. Sotomayor”.

60,22% 73,66% 54,83%

Hospital “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”.

47,41% 57,76% 35,53%

Fuente: hoja de recolección de datos. Discusión Existe un alarmante índice de ALEMB en los TS; en estudios realizados, todos concuerdan, que más del 50% de la muestra estudiada ha tenido ALEMB, independientemente del tamaño de la muestra2,5,20. Otros, lograron verificar el conocimiento y práctica de las normas de bioseguridad por los estudiantes de Odontología encontrándose que el 95% respondieron afirmativamente sobre el conocimiento acerca del riesgo más importante al que están expuestos (biológico); sin embargo, el 92% respondieron incorrectamente sobre la aplicación de las normas y conocimiento de viabilidad de los virus en el medio ambiente18. Situación contradictoria, puesto que conociendo el riesgo ocupacional de tipo biológico, no se distinga la gravedad de éste, ni se apliquen las normas de bioseguridad correctamente. Sin embargo en varios estudios, no se encontró relación, entre el antecedente de capacitación en bioseguridad y la ocurrencia de heridas punzocortantes, lo que sería un indicador de que las capacitaciones no están surtiendo el efecto deseado21. Algo muy similar ocurre en este estudio donde se observa que la gran mayoría de los TS estudiados, refiere haber recibido capacitación sobre normas de bioseguridad y manejo de fluidos corporales en los últimos 2 años; de igual manera su gran mayoría refiere cumplir con las normas de bioseguridad, y a pesar de eso, existe una alta incidencia de ALEMB, lo que nos hace pensar en dos situaciones: si la

calidad de la capacitación dada por los hospitales es orientada de manera adecuada a los TS o existe poco interés por parte de éstos en el tema. En un estudio realizado en Brasil, señala que entre los TS estudiados, 74,7% de casos refirieron haber recibido las tres dosis de la vacuna, el 11,8% solo dos dosis, 4,7% y el 3,5% refería ninguna dosis. Evaluaron la asociación entre vacunación anti-HBs y serología positiva, fue constatado un 86,4% de inmunizados11. Como se puede apreciar en otros países existe mayor porcentaje de vacunación en comparación a nuestro medio, al realizar esta investigación se observó que aparentemente el TS no está interesado en la importancia de vacunarse contra el virus de hepatitis B y es preocupante el pequeño porcentaje de los mismos, que tienen las vacunas completas, más aun si se lo relaciona con el alto índice de accidentes laborales. Lo controversial es que en nuestro medio, un requisito para poder laborar en un centro hospitalario es estar vacunado contra hepatitis B; este estudio demostró que casi el 50% del personal no cumple dicha norma, lo cual hace pensar que los centros de salud donde laboran los TS estudiados, no cumple con las normas sanitarias para poder contratar a un TS. De igual manera al trabajador no le interesa tomar medidas preventivas antes de la exposición, a pesar que las vacunas contra el virus de hepatitis B son gratuitas. La vacuna tiene eficacia de 90 a 95%, siendo considerada como una de las medidas preventivas más importantes para evitar el contagio con el virus, y está indicada antes de la admisión del profesional de salud o de los estudiantes de cursos del área de la salud, en cualquier parte del mundo10. Investigaciones realizadas por trabajadores de enfermería demuestran tener mayor índice de ALEMB y es debido a la diversidad laboral y sobrecarga de trabajo; refieren dificultades causantes tales como el tipo de trabajo, carga horaria, mala remuneración por lo cual deben hacer doble jornada, turnos rotativos, manipulación de sustancias tóxicas19; de igual manera indican que las actividades con mayor número de accidentes son la administración de medicamentos intravenosos (IV) e intramusculares (IM), la recogida de material usado y la manipulación de sangre y derivados4. A diferencia de datos extranjeros, en este estudio se demuestra que el grupo más sensible a los

Accidentes laborales con exposición a material biológico y grupo más sensible a los mismos (ALEMB), hospitales “Luis Vernaza”, maternidad “Enrique C. Sotomayor”, maternidad “Mariana de Jesús”, del niño “Francisco de Ycaza Bustamante” y “Abel Gilbert Pontón” de Guayaquil.

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accidentes laborales son los médicos residentes, lo cual atribuimos que este grupo en muchas ocasiones asumen responsabilidades del personal de enfermería por la excesiva demanda de pacientes, de lo que se caracterizan los hospitales en estudio; una de las conclusiones de este trabajo es que en nuestro medio no se relaciona con las estadísticas extranjeras, donde las enfermeras tienen una tasa de incidencia muy alta. Sin embargo en muchas variables los resultados obtenidos concuerdan con los internacionales. Las jeringuillas con agujas, agujas de suturas y el bisturí causaron el 93,0%8, datos muy semejantes con este estudio, donde se determinó que el objeto de lesión de mayor incidencia son las jeringuillas con agujas. El mecanismo de lesión más común es solo contacto, seguido de pinchazos superficiales, a pesar de que el contacto con material biológico se considera superficial, de igual manera existe un alto riesgo de contagiarse de cualquier enfermedad ya mencionada; los guantes fueron la medida de protección más usada durante el ALEMB. Los TS estudiados refieren que el material biológico al que mayor expuesto se encuentran durante el ALEMB es la sangre. Por último todos los hospitales estudiados, los TS indican que las áreas con mayor número de ALEMB son quirófano y la sala de cirugía. Otro dato que se obtuvo de los TS encuestados, es que la causa principal de los accidentes laborales fue descuido personal; lo interesante de esto es que al hacer el análisis individual de los 5 hospitales, en la maternidad “Enrique C. Sotomayor”, se atribuye como causa principal, la sobrecarga laboral; lo paradójico es que éste es el único hospital, de los cinco, en que se realizan guardias de doce horas, a diferencia de los demás que son de veinticuatro horas. Cabe recalcar que los resultados van a variar según el hospital; por ejemplo en cuanto a los accidentes laborales, donde se presentaron más de una vez, la Maternidad Sotomayor tiene una mayor incidencia y el hospital Guayaquil Abel Gilbert el que menor incidencia de ALEMB tiene; así mismo se destaca que los TS de la maternidad “Enrique C. Sotomayor”, han recibido mayor capacitación en bioseguridad, a diferencia del hospital “Francisco de Ycaza Bustamante”, que han recibido menor capacitación; finalmente en cuanto a la vacunación contra hepatitis B, el hospital “Francisco de Ycaza Bustamante” presenta menor porcentaje de vacunados

completos, en comparación con el hospital Guayaquil que es el que tiene mayor porcentaje. Debe mencionarse ciertas limitaciones que se dieron al realizar el estudio. En primer lugar deben considerarse los resultados como aplicables solo a la población estudiada, es decir, a los hospitales ya mencionados. Revisando otras investigaciones queda claro que el comportamiento de los accidentes laborales en el personal de salud es variable según el área de estudio. Asimismo, el sesgo de memoria está presente en toda encuesta, por lo que un sistema continuo de registro de accidentes laborales en trabajadores del primer nivel de atención, es el método ideal para poder conocer más esta problemática. Además, no debe desconocerse que al aplicar encuestas a trabajadores de salud, éstos pueden considerarlas como una evaluación de su desempeño, y por lo tanto puede producirse, en algún grado, una consignación no totalmente adecuada de los datos. Referencias bibliográficas 1. Adegbaye AA, Moss EB, Soyinka F, Kreiss J.K. The

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Md. Roberto Muñoz Jaramillo Teléfono: 593-04-2852012; 088169252 Correo electrónico: roberto_munozj@hotmail.com Fecha de presentación: 17 de septiembre de 2010 Fecha de publicación: 25 de noviembre de 2010 Traducido por: Estudiantes de la Carrera de Lengua Inglesa, Mención Traducción, Facultad de Artes y Humanidades. Responsable: Srta. María Agustina Cedeño.

* Odontóloga, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador. 25

recuencia del hábito de succión digital y características clínicas predominantes en niños de 5 a 12 años de edad.

Frecuency of digital sucking habit and predominant clinical features in children from 5 to 12 years old. MEJOR TESIS DE GRADUACIÓN IV PROMOCIÓN DE ODONTÓLOGOS, 2010 – 2011, FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL.

Kaori Furuki Hatta *

RESUMEN La educación escolar y los padres se han concientizado que la prevención es el mejor tratamiento. El hábito de succión digital afecta en gran medida la oclusión. Según el tiempo del hábito, grado de intensidad y frecuencia, se determina el nivel de maloclusión que éste puede causar en el futuro si no se elimina. Este estudio es epidemiológico de tipo transversal. El objetivo principal es determinar la incidencia del hábito de la succión digital en niños de 5 a 12 años de edad en 3 escuelas de la ciudad de Guayaquil. Se estudió a 306 niños y la encuesta fue realizada sólo a niños con el hábito de succión digital positiva. Se encontró que la tasa de incidencia de la succión digital en niños de Guayaquil es de 2.800 por cada 10.000 habitantes. El rango de edad predominante es de 8 a 10 años (48% de la población). 58% de la muestra fue del género femenino. Palabras clave: Hábitos. Succión digital. Incidencia. Mordida abierta. SUMMARY School educators and parents have become aware of the fact that prevention is the best treatment. Digital sucking habit affect the occlusion in large-scale. Depending on the time of the habit, intensity level and frequency, it is possible to determine the level of malocclusion that this can cause in the future if it is not eliminated. This is a cross-sectional epidemiological study whose main objective is to determine the incidence of digital sucking habit in children from 5 to 12 years old in 3 schools from the city of Guayaquil. 306 children were studied and the survey was only done to children with positive digital sucking habit. The incidence rate of digital sucking habit in children from Guayaquil is about 2.800 per each 10.000 inhabitants. The predominant age range is from 8 to 10 years old (48% of population). 58% of the sample were females.

Keywords: Habits. Digital sucking. Incidence. Open bite.

Introducción El hábito de la succión digital es uno de los factores ambientales más importantes que afectan la oclusión, especialmente cuando es persistente. El hecho de que el hábito sea bastante común en la población infantil no significa necesariamente que sea algo normal. Dependiendo del grado de intensidad y frecuencia, el niño puede sufrir malformaciones dentales como esqueléticas. El objetivo del tratamiento temprano consiste en corregir las disarmonías dentoalveolares, esqueléticas y musculares, ya sea existentes o en proceso de desarrollo, con el objeto de preparar un mejor entorno orofacial antes de que la erupción de la dentición permanente se haya completado.

Al iniciar las terapias ortodónticas a temprana edad, la necesidad de tratamiento ortodóncico complejo es minimizada, evitando lo que son las extracciones y cirugías ortognáticas. El presente estudio tiene como objetivos los siguientes: 1. Objetivo general: determinar la frecuencia y el rango de edad con mayor incidencia del hábito de succión digital en niños de 5 a 12 años de edad en la población norte de Guayaquil, Ecuador y su estudio, diagnóstico y corrección del hábito adquirido. 2. Objetivos específicos: Determinar el sexo en el que predomina el

hábito de succión digital.

F

Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

26

Identificar las características clínicas de los niños con hábito de succión digital.

Mediante la ortodoncia preventiva e interceptiva, eliminar el hábito de succión del pulgar y mejorar estéticamente con la construcción del aparato de la trampa de dedo.

Tratar la mala oclusión para que vuelva a su normalidad.

Realizar el tratamiento mecánico con aparatos correctores de hábitos a varios pacientes con mordida abierta anterior, para valorar los resultados después de 2-3 meses y registrar si existe una mejoría.

Materiales y métodos Estudio epidemiológico de tipo transversal; se incluyó a 306 niños entre 5 a 12 años de edad provenientes de 3 colegios de la zona norte de Guayaquil. Cada niño fue examinado extra e intraoralmente incluyendo la presencia o no de callosidades en los dedos de las manos. Se interrogó al paciente sobre el hábito de succionar el dedo. En el caso de que los signos clínicos y la respuesta sean positivos, se procedió a realizar la encuesta que comprende los siguientes datos: nombre, edad, sexo, teléfono, dirección, colegio, tiempo de hábito, número de dedo de succión, duración, intensidad, frecuencia del hábito, biotipo facial, relación molar y canina derecha e izquierda y finalmente características clínicas que predominan en un paciente succionador digital. Éstos fueron: mordida abierta, overbite, overjet, formada de arcada, paladar profundo, proclinación de dientes anteriores superiores, retroclinación de dientes anteriores inferiores, mordida cruzada anterior y posterior y presencia de deformación de dedos o callosidad. Para conseguir un resultado con mayor exactitud se usó una fórmula de muestreo y se obtuvo que se debe estudiar 306 niños, con un margen de error de 5.6%. Se aseguró que la oclusión el niño la realizará correctamente, sin protruir o retruir los maxilares. Las mordidas abiertas fueron registradas con una regla milimetrada. La proclinación y retroclinación de los dientes anteriores fueron observados clínicamente y registrados como positivos o negativos debido a la imposibilidad de tomar una radiografía cefalométrica a cada niño.

Para mayor exactitud, se procedió a llamar por teléfono a los padres de los niños y preguntar por detalles del hábito. No se pudo contactar con todos los padres de familia debido a que el niño desconocía el número, no tenía teléfono o nunca contestaron las llamadas. Los datos se registraron en Microsoft Office Excel 2007 para obtener resultados respectivos y realizar cuadros y gráficos. Se procedió a realizar el tratamiento con la elaboración de la trampa de dedo o rejilla palatina a los pacientes que desearon colaborar. Casos clínicos Paciente No. 1: Denis Vallejo. Edad: 11 años. Sexo: masculino. Hábito (s): succión digital y protrusión lingual. Fecha de inicio de tratamiento: enero 14, 2010.

Fotos 1-18

1. Vista frontal, labio en reposo.

2. Vista frontal, sonrisa.

3. Vista lateral, perfil.

4. Paciente

succionando el dedo, vista

frontal.

5. Paciente succionando el

dedo, vista lateral.

6. Dedo medio del paciente.

7. Mano derecha del

paciente 8. Vista frontal

Frecuencia del hábito de succión digital y características clínicas predominantes en niños de 5 a 12 años de edad.

27

9. Mordida abierta de 4 mm

10. Relación molar derecha clase II y relación canica

indeterminada.

11. Relación molar

izquierda clase I y relación canica indeterminada

12. Oclusal superior

13. Oclusal inferior 14. Overjet de 3mm.

15 y 16. Vista frontal y oclusal. Aparato de trampa de dedo cementado en los primeros molares permanente

superiores. Fotos tomadas después de dos meses de

tratamiento

17. Overbite de – 2mm,

redujo 2mm. 18. Overbite de – 2mm,

redujo 1mm. Fuente: Clínica Odontológica, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Resultados La población de niños de 5 a 12 años de edad en la ciudad de Guayaquil, según los datos del INEC fueron de 322.656.

Para determinar la muestra, se usó la siguiente fórmula:

n = Z2pq E2

Los valores E, p, q y Z fueron tomados de una tabla de valores (“Tabla Z”). El resultado es: 306 niños con un margen de error de 5.6%. De las 306 personas que se estudió, 90 resultaron positivos al hábito de succión digital (29.4%). A estos 90 niños se evaluaron las siguientes variables: edad, sexo, número de dedo al succionar, duración, intensidad, frecuencia, biotipo facial, relación molar y características clínicas. Tabla.

Tabla Resultados obtenidos de la encuesta

Variables Resultados 1) Edad. 20% de la población: niños entre

7 y 5 años; 48%, 8 a 10 años; y, 32% de niños de 11 y 12 años.

2) Sexo. 52 población femenina (58%) y 38 masculino (42%).

3) Número de dedo.

78% de los niños succionan 1 sólo dedo. 46% pulgares y 44% índice. 53% succionan el dedo pulgar.

4) Duración, intensidad y frecuencia.

Duración: 93% duración escolar (6 a 12 años) y 7% preescolar (2 a 5 años). 0% infantil. Intensidad: 52% intenso, 48% poco intenso. Frecuencia: 49% intermedio-diurno; 28% continuos-nocturnos, 23% intermitentes severos.

5) Biotipo facial. 51% mesofacial, 32% braquifacial y 17% dolicofacial.

6) Relaciones molares y caninas.

Relación molar y canina izquierda y derecha Clase I: 58%, Clase II: 23%, Clase indeterminada: 13% y Clase III: 5%.

7) Mordida abierta 37 (41%) mordida abierta o mordida bis a bis.

8) Relación mordida abierta – Overbite – Overjet.

Mordida abierta: mínimo de 1mm. Y un máximo de 4mm. Overjet: mínimo de -5mm. y un máximo de 7mm. Overbite: promedio de los 90 niños fue de 19% (bastante ideal). Valor mínimo: -50%.

9) Forma de arcada.

51% forma de arcada en “U”, 43% cuadrada y 6% “V”.

10) Paladar profundo.

Más de ¾ de la población tenía el paladar profundo (76%).

Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

28

11) Proclinación vs. retroclinación

Proclinación de dientes anteriores superiores: 36 % de niños. Retroclinación de dientes anteriores inferiores: 17%.

12) Mordida cruzada anterior vs. mordida cruzada posterior.

Unilateral derecho

Unilateral izquierdo

Bila-teral

Nin-guno

Mord. Cruz. Ant.

0.00% 0.00% 3.33% 96.66%

Mord. Cruz. Post.

1.11% 1.11% 0.00% 97.77%

13) Deformación de dedos.

93% tuvo los dedos con deformación y callosidades.

Fuente: autor.

Gráfico 1 Duración, intensidad y frecuencia del hábito

Fuente: autor. Discusión Este estudio nos permite demostrar la incidencia del hábito de succión digital, el cual es casi el ⅓ de la población de los niños de 5 a 12 años de edad en la ciudad de Guayaquil. Patel y Moles realizó un estudio de prevalencia de succión digital y de chupones en 13 escuelas de Kettering, Reino Unido. De los 1.886 alumnos de 7 a 11 años de edad, 713 (39.9%) fueron positivos al hábito, dentro del cual 331 (46.4%) fueron varones y 382 (53.6%) mujeres23. Escobar considera que estos hábitos son más severos en niñas que en niños7; esto también coincidió con este estudio. Los movimientos de la succión y la deglución ya pueden ser observados entre la 13ª y 16ª semana de vida intrauterina20. A partir del período fetal, el ser humano instintivamente chupa la lengua, los labios y los dedos de tal forma que al momento del nacimiento la función de succionar se encuentra plenamente desarrollada21. A través de este mecanismo él recibe no sólo su nutrición, sino también sensaciones gratificantes5,26. La mayoría de los niños tienen una necesidad emocional para succionar más que para alcanzar la alimentación6.

Se considera que la desaparición del hábito tendría que ser antes de los 3 ó 4 años de edad para crear un ambiente favorable para la erupción de dientes permanentes1,19,22,27. La succión no nutritiva es considerada uno de los factores ambientales más importantes que afectan a la oclusión23. Es necesario recalcar que la duración de 4 a 6 horas al día, origina movimientos dentales importantes19,26. Notamos claramente las diversas malformaciones dentales y esqueléticas que causan estos hábitos, las cuales deberían ser tratadas conjuntamente con el ortodoncista, odontopediatra y psicólogos. Generalmente puede haber un hábito accesorio asociado al hábito principal, así, el hábito de succionador de dedo (hábito principal) asociado por ejemplo, al hábito de halar el lóbulo de la oreja, halar el cabello, tocar la nariz, etc. Si se elimina el hábito accesorio se puede eliminar también el hábito principal11,21. Los niños del rango de 8 a 10 años fueron los que más prevalecieron (58%). Las edades 7 - 9 años han sido consideradas como el grupo más exitoso en cuanto a ortodoncia interceptiva con un promedio de seis meses de intervención mediante aparatos removibles o fijos7. En la población total de 90 individuos positivos al hábito de succión digital encontramos 52 población femenina (equivalente al 58%) y 38 masculino (42%). Escobar considera que estos hábitos son más severos en niñas que en niños7. La frecuencia predominante fue el intermitente-diurno con el 49%, siguiendo los continuos-nocturnos (28%) y los intermitentes severos (23%). Echeverría manifiesta que es más lesivo en el niño que introduce el dedo sólo esporádicamente o en el momento del sueño que en el que lo hace a menudo a lo largo del día y la noche29. Es muy interesante calcular a partir de los datos del estudio el porcentaje de niños y jóvenes norteamericanos que entrarían en los cuatro grupos de Angle. El 30% suele tener oclusión normal según Angle. La maloclusión de clase I (50-55%) suele ser el grupo más numeroso; las maloclusiones de clase II (aprox. un 15%) son casi la mitad de las oclusiones normales; y la clase III, menos del 1%24.

Frecuencia del hábito de succión digital y características clínicas predominantes en niños de 5 a 12 años de edad.

29

El rango normal de la sobremordida vertical u overbite es de 1 a 2 mm o de 25%13,17,24. Existen autores que consideran el overbite normal de 2 a 3 mm14. Mientras que Mitchell afirma que es entre 1/3 a ½ de superposición de los incisivos inferiores18. En cambio la relación normal de la sobremordida horizontal u overjet es de 2 a 3 mm (9, 14, 24); aunque otros autores consideran que el overjet ideal es de 1 a 2 mm17. Una sobremordida menor a 2 mm produce una ligera desoclusión de los dientes posteriores mientras que una sobremordida mayor a 5 mm se ha asociado con signos y síntomas de trastorno temporomandibular3,28. La maloclusión de mordida abierta es una de las deformidades dentofaciales más difíciles de tratar8,22. Es importante el diagnóstico inicial para determinar si la mordida abierta es de origen dental o esquelético y realizar el tratamiento respectivo (cirugía o tratamiento ortodóncico). Es necesario examinar con cuidado extra e intraoralmente al paciente debido a que el hábito de la succión digital se puede presentar junto a otros hábitos tales como la protrusión lingual y la onicofagia, lo cual empeoraría la oclusión dentaria (mordida abierta)15. La deglución infantil se relaciona con la succión, mientras que la deglución adulta lo hace con la masticación2,26. Rokosi concluyó con su estudio en serie de 693 niños con el hábito de succión digital, que la succión del pulgar podía ser un factor causal de maloclusión, especialmente la de segunda clase. Sin embargo, en muchos de estos casos se observó que, cuando se abandonaba el hábito, la dentadura permanente se normalizaba gradualmente y los efectos iniciales sobre las piezas y mandíbulas parecían tener poca importancia10. La ortodoncia preventiva según Proffit y Ackermann (1980) es la prevención de posibles interferencias con el desarrollo oclusal30. Se aplica la aparatología mecánica en la dentición temporal para controlar el desarrollo de una maloclusión en edades tempranas (dentición mixta) donde tienen su mejor oportunidad los aparatos ortopédicos que, actuando precozmente sobre el crecimiento de los maxilares, promueven un marco estructural adecuado para la normalización de las funciones estomatognáticas4.

El tratamiento mecánico para el hábito de la succión digital es la rejilla o trampa palatina, en alambre calibre 0,9 mm el cual se lo cementa en la arcada superior25. El diseño del aparato tiene como objetivo romper la cadena de asociaciones con la graficación táctil de la succión del dedo, en contacto con el paladar. Como exige generalmente una posición adelantada de la lengua al deglutir, por la mordida abierta, el diseño de una rejilla cumple el doble propósito de bloquear la succión digital y restringir la interposición lingual; el asa anterior, por otra parte, puede servir para reducir la inclinación de los incisivos, por lo cual la base acrílica debe tener el correspondiente alivio en la zona palatina anterior7,26,31. Mc. Donald recomienda no realizar intervenciones activas en niños menores de tres años a pesar del tipo de severidad de la maloclusión, principalmente por falta de desarrollo cognitivo y emocional (niños sin capacidad de cooperación)16. Según Graber, el tejido óseo es uno de los más duros del cuerpo, y a pesar de eso, es uno de los más plásticos y de los que más reaccionan a las fuerzas funcionales. Por eso, sea cual sea el hábito, es importante eliminarlo a tiempo y evitar deformaciones óseas y dentales futuras12. Referencias bibliográficas 1. Barbería Leache, Elena: Atlas de odontología

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* Cirujana Pediatra. Miembro del Staff, hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, Guayaquil – Ecuador. 31 ** Cirujano Pediatra. Miembro del Staff, hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante, hospital clínica “Kennedy Alborada”, “Omnihospital”.

pendicectomía por vía umbilical, asistida por laparoscopía en la edad pediátrica. Informe preliminar –

experiencia con 12 casos. Laparoscopy-assisted appendectomy via umbilicus in pediatric age. Preliminary report – experience with 12 cases.

Virginia García Mármol * Luis Enrique Zea Salazar **

RESUMEN Describimos la técnica de cirugía laparoscópica por un solo puerto por vía umbilical, para la resolución de la apendicitis aguda en niños. Se presenta un informe preliminar con la inclusión de 17 pacientes operados por vía laparoscópica, 12 de ellos por un solo puerto vía umbilical, en el hospital clínica “Kennedy Alborada” y el hospital “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante” de Guayaquil, entre octubre 2008 y marzo 2009.Ninguno de los pacientes presentó complicaciones trans o post operatoria. Ninguno fue convertido a cirugía abierta. En cinco se decidió tempranamente no realizarse por la vía umbilical exclusiva, utilizándose dos puertos en dos; y, tres puertos en tres de ellos. La estancia hospitalaria fue de uno o dos días. La exposición del apéndice cecal, su meso y base por el ombligo, permite realizar una apendicectomía clásica como si fuera una cirugía abierta, disminuyendo el tiempo quirúrgico y ahorrando insumos costosos utilizados en la operación laparoscópica exclusiva.

Palabras clave: Apendicitis. Apendicectomía laparoscópica. Vía umbilical. Un sólo puerto. SUMMARY We describe the technique of single-port laparoscopic surgery via umbilicus, for the resolution of acute appendicitis in children. A preliminary report with the inclusion of 17 patients operated via laparoscopic guidance is presented, 12 of them by a single-port via umbilicus, in the hospital-clinic “Kennedy Alborada” and hospital “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante” in Guayaquil, between October 2008 and March 2009. None of the patients showed trans or post operative complications. None of them had to undergo open surgery. In five of them it was decided not to practice the appendectomy exclusively via umbilicus, but to use two ports in two of the patients and three ports in three of them. The hospital stay was from one to two days. The exposition of the caecal appendix, its meso and base through the umbilicus, allows the practice of a classical appendectomy as if it were an open surgery, reducing the surgical time and saving expensive inputs used in the exclusive laparoscopic surgery.

Keywords: Appendicitis. Laparoscopic appendectomy. Via umbilicus. A single port.

Introducción La historia de la cirugía laparoscópica en el Ecuador y especialmente su aplicación en Pediatría, es relativamente reciente. Es ya aceptado que la cirugía mínimo invasiva nos permite un mejor resultado cosmético, menor estancia hospitalaria, disminución de las infecciones de la herida quirúrgica, menor dolor post operatorio y una vuelta a la actividad normal, más rápida2,3,8,9,10. La indicación de la laparoscopía como método quirúrgico de elección está siendo extendida cada vez a más patologías gracias al avance del desarrollo de las técnicas e instrumental adecuado. Kurt Semm, ginecólogo alemán, realizó la primera apendicectomía laparoscópica incidental en 1983.

En 1987 Schreiber6 reportó la primera apendicectomía laparoscópica por apendicitis aguda. Los autores del presente informe realizaron la primera apendicectomía laparoscópica en un paciente pediátrico en Guayaquil, el 15 de agosto de 1996. Las últimas tendencias nos llevan a la cirugía sin cicatriz, lo que ha determinado el desarrollo de instrumental y técnicas para el uso de agujeros naturales, como vía de acceso a la cavidad abdominal5. El acceso transgástrico y transvaginal, se han utilizado para la extirpación de la vesícula biliar, y se han desarrollado trócares de tres vías e instrumental articulado, que permite el acceso a través de un solo puerto, generalmente el ombligo5.

A

Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

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En nuestro medio, la apendicectomía laparoscópica todavía sigue siendo la excepción, especialmente en pediatría. Algunos de los argumentos en contra son: la utilización de 3 ó 4 sitios de punción, mayor tiempo quirúrgico, complejidad y costo de los insumos necesarios. Debido a ello muchos cirujanos siguen prefiriendo la cirugía abierta11,12,13. El objetivo de este trabajo es presentar una nueva técnica desarrollada por los autores, para el acceso umbilical con una sola incisión (un solo puerto), que creemos combina lo mejor de los métodos laparoscópico y abierto, es rápido y utiliza pocos insumos. Pacientes y métodos Desde octubre de 2008 hasta marzo de 2009, se intervinieron 17 pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda, por vía laparoscópica. Catorce de ellos fueron intervenidos en la clínica “Kennedy Alborada” (CKA) y tres en el hospital “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante” (HFYB) de la ciudad de Guayaquil. Todos fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico. De los 17, doce pacientes se operaron por el método de los autores, una sola incisión umbilical. Los resultados presentados en este trabajo incluirán únicamente este último grupo de 12 pacientes. Nueve fueron operados en CKA y tres en HFYB. Las edades variaron de los 5 a los 14 años, con una media de 9,2 años. Todos los pacientes (sus padres) solicitaron ser operados por vía laparoscópica. A todos se les explicó la posibilidad de extracción del apéndice por una sola incisión por el ombligo o la utilización de sitios de punción adicionales en caso de dificultad técnica. El diagnóstico de apendicitis fue determinado por el examen físico, hemograma, ecografía y/o radiografía simple de abdomen en posición de pie. Técnica Luego de la asepsia de la zona operatoria se realiza una incisión periumbilical semicircular inferior, aproximadamente 50 por ciento de circunferencia del ombligo. El tejido celular subcutáneo se divulsiona hasta el plano aponeurótico.

Se insufla el abdomen con una aguja de Veress, hasta una presión de 12 mm de Hg en los niños menores y 14 mm Hg en los mayores de 10 años. Introducimos un primer trócar de 5mm de diámetro, lo más cercano a la base del ombligo (trócar 1), y en caso de existir una hernia, a través del agujero de la misma. Se coloca el paciente en posición de trendelenburg y rotación a la izquierda 15 grados aproximadamente. Identificamos el apéndice con el laparoscopio, juzgando el grado de dificultad esperada, según la cantidad de adherencias, líquido libre en cavidad, posición del epiplón sobre la zona. Aquellos casos en los cuales se observa un apéndice de apariencia muy friable, con posibilidad de ruptura por la manipulación, se descartan para la utilización del método de un solo puerto. Se introduce un segundo trócar (trocar2) por la misma incisión, en la línea media, 5mm caudal al anterior. Foto 1.

Foto 1

Dos trócares de 5 mm colocados por incisión peri umbilical semicircular inferior. Fuente: autor. Por el trócar 2 se introduce un disector/pinza de agarre, con el que se libera el apéndice de sus adherencias omentales o a las vísceras vecinas. También puede introducirse un gancho mono polar para liberar el ciego de su fijación a la pared de la gotiera parietocólica derecha. Liberado el apéndice, se comprueba que éste podrá salir por el ombligo con una maniobra de llevar la punta del apéndice hasta la cara anterior del abdomen insuflado. Termina entonces la disección y se toma el apéndice de su punta con la pinza de agarre.

Apendicectomía por vía umbilical, asistida por laparoscopía en la edad pediátrica. Informe preliminar – experiencia con 12 casos.

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Se procede entonces a la extracción del laparoscopio sin sacar el trócar 1. Con bisturí frío se incide la pared abdominal en la línea media entre los trócares 1 y 2 en todo su espesor hasta llegar a la cavidad abdominal. La maniobra se facilita y es segura dirigiendo la hoja del bisturí contra la camisa de los trócares y manteniendo un flujo alto de CO2. Terminada la incisión, se extrae el trócar 1. En este momento generalmente se aprecia el trócar 2 libre en una incisión de 1,5 cm de longitud, resultado de los agujeros de ambos trócares y la incisión del espacio entre los mismos. Se extrae el trócar 2 con la pinza de agarre que tiene sujeto el apéndice por su punta, foto 2.

Foto 2

Apéndice cecal siendo exteriorizado por el ombligo. Fuente: autor. Procedemos entonces a traccionar con cuidado el apéndice y su meso, extrayéndolo hasta visualizar su base. Aseguramos el ciego con una pinza de Babcock. Se procede a realizar la apendicectomía con la técnica clásica, como si fuera abierta, foto 3.

Foto 3

Ligadura de la base apendicular fuera del abdomen. Fuente: autor.

Resultados Del total de 17 pacientes operados por vía laparoscópica en el período del estudio, cinco fueron descartados de la inclusión en este grupo al momento de la inspección inicial, por la cantidad de adherencias o posible friabilidad del apéndice observado. Estos se manejaron igualmente por laparoscopía, dos de ellos con 2 puertos y tres con 3 puertos. Tabla 1.

Tabla 1

# de

cas

o

Hos

pita

l

Eda

d

Sexo

Tie

mpo

iq.

Día

s ho

spita

lizac

ión

Dia

gnós

tico

1 HFYB 9 F 1H15M 2 Flegmonosa2 HFYB 13 F 1H 2 Flegmonosa3 HCKA 6 F 2H 2 Flegmonosa4 HCKA 5 F 1H15M 2 Flegmonosa5 HCKA 7 F 1H 1 Flegmonosa6 HCKA 8 M 1H 1 Flegmonosa7 HFYB 11 F 1H 1 Flegmonosa8 HCKA 9 F 50M 1 Flegmonosa9 HCKA 10 F 1H 2 Necrótica

10 HCKA 13 F 1H 2 Flegmonosa11 HCKA 5 F 1H 2 Flegmonosa12 HCKA 14 M 1H 2 Flegmonosa

Fuente: autor. Entre los 12 pacientes manejados por la vía umbilical, no tuvimos ninguna complicación intra o postoperatoria. Recalcamos la no presencia de infecciones de la herida umbilical. Todos los casos tuvieron un diagnóstico histológico de apendicitis aguda, siendo: 1 edematosa, 9 flegmonosas y 1 necrótica. De los pacientes que ameritaron puertos adicionales, uno correspondía a una apendicitis perforada y los 4 a flegmonosas. El tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes fluctuó entre 1 y 2 días, con una media de 1,66 días. El tiempo quirúrgico incluido la inducción y reversión anestésicas, estuvo entre 50 y 120 minutos, con una media de 66,66 minutos. La incisión umbilical fue casi invisible al control un mes postoperatorio, fotos 4 y 5.

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Foto 4

Cicatriz dentro del ombligo, no visible. Fuente: autor.

Foto 5

Acercamiento de ombligo. Nótese cicatriz casi imperceptible. Fuente: autor. Discusión En 1997 Philip, presentó una serie de 15 pacientes con apendicitis aguda, operados por un solo puerto. Su serie fue de pacientes entre 6 y 39 años. La incisión utilizada fue en la fosa ilíaca derecha, a dos traveses de dedo medial a la espina ilíaca ántero-superior4. En 1992, Pelosi y Pelosi, describieron la extracción de apéndices por el ombligo, por un solo puerto. Sin embargo, su técnica fue realizada en mujeres operadas por condiciones ginecológicas varias, y apéndices sanos7.

La técnica se caracterizaba por la tracción de la incisión hacia la espina ilíaca ántero-superior con un retractor de alambre. La incisión umbilical era estirada y localizada sobre la fosa ilíaca. En 2001 un grupo de Saitama medical school en Japón, presentó su experiencia en 100 casos de apendicectomía en niños por vía umbilical, utilizando un brazo mecánico especial (Laparolift) para crear el espacio operatorio necesario, levantando la pared abdominal anterior sin insuflación de CO2. La técnica incluye la introducción de un trócar único de 12mm por el cual se introducen la óptica de 5mm y un instrumento del mismo diámetro1. La movilización del apéndice y ciego puede hacerse con un solo instrumento en la mayoría de los casos. En los niños la fijación del ciego a la pared es mucho más laxa que en el adulto. Una vez desinflada la cavidad abdominal, la distancia entre el ciego y el ombligo no es mayor de 5 a 6 cm, por ello puede extraerse el apéndice cecal por el ombligo sin tensión. Con esta técnica no es necesario la utilización de equipo o insumos especiales o caros. No se utiliza endoloops ni grapas. No se utiliza separadores o retractores especiales. Sólo utilizamos trócares comunes accesibles en nuestro medio. Hemos encontrado que una óptica de 30 grados facilita el procedimiento, pero no es absolutamente necesaria. En los apéndices muy inflamados surge el temor de la rotura o desprendimiento del mismo, pero el asegurar el ciego tempranamente permite manejar este posible problema satisfactoriamente. El temor principal que teníamos al inicio de la aplicación de la técnica, era la infección de la herida. Hasta ahora no hemos tenido ningún caso de infección. En un paciente, un pequeño eritema umbilical que no prosperó a infección, fue el único evento destacable. De todas maneras, se pone mucho énfasis en la limpieza de la incisión y subcutáneo luego de cerrada la aponeurosis. Conclusión Hasta ahora podemos decir que este método es simple, seguro, y eficaz. Además disminuye costos.

Apendicectomía por vía umbilical, asistida por laparoscopía en la edad pediátrica. Informe preliminar – experiencia con 12 casos.

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Creemos que con él se combinan lo mejor de la laparoscopía y la cirugía abierta. El resultado estético y recuperación rápida de la laparoscopía se combina con la facilidad, rapidez y bajo costo relativo de la cirugía abierta. Referencias bibliográficas 1. Akira Satomi, et al. “One-Port laparoscopy-

Assisted Appendectomy in children with appendicitis: Experience with 100 cases”. Pediatric Endosurgery & Innovative Techniques 5, no. 4:371-377. 2001.

2. Apelgren KN, Molnar RG, Kisala JM. “Is

laparoscopic better tan open appendicectomy?” Surg Endosc 6: 298-301. 1992

3. Attwood SEA, Hill ADK, Murphy PG, et al. “A prospective randomized trial of laparoscopic versus open appendicectomy”. Surgery 112: 497-501. 1992

4. Philip CHN. “One punctures laparoscopic

appendectomy.” Surg Laparosc Endoscop 7: 22-24. 1997

5. Marescaux J., et al. “Operación Anubis. Una

nueva etapa dentro de la historia de NOTES.” Edited by University of Strasburg, France. IRCAD. http://www.websurg.com, abril 2007.

6. Schreiber J. “Early experience with

laparoscopic appendectomy in women”. Surg. Endos 1:211. 1987

7. Pelosi MA, Pelosi MA III. “Laparoscopic

appendectomy using a single umbilical puncture. (minilaparoscopy)”. J. Reprod. Med. 37:588-594. 1992

8. Chung RS, Rowland DY, Li P, Diaz J. A meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic versus conventional appendectomy. Am J Surg. Mar; 177(3):250-6, 1999.

9. Garbutt JM, Soper NJ, Shannon WD, Botero

A, Littenberg B. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing laparoscopic and open appendectomy. Surg. Laparosc. Endosc. Jan;9(1):17-26, 1999

10. Sauerland S, Lefering R, Holthausen U,

Neugebauer EA. Laparoscopic vs conventional appendectomy--a meta-analysis of randomised controlled trials. Langenbecks Arch Surg Aug; 383(3-4):289-95, 1998.

11. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA.

Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev; (1):CD001546, 2002.

12. Pieper R., Kager L., Nasman P.: Acute

appendicitis: A Clinical study of 1108 cases of emergency appendicectomy. Acta Chir. Scand. 1982; 148:51-62.

13. S. Guzmán, R. Espinoza: Abdomen Agudo.1º

Edición, Sociedad de Cirujanos de Chile. Pág: 235-242. 1998.

Dra. Virginia García Mármol Fecha de presentación: 20 de julio de 2010 Fecha de publicación: 25 de noviembre de 2010 Traducido por: Estudiantes de la Carrera de Lengua Inglesa, Mención Traducción, Facultad de Artes y Humanidades. Responsable: Srta. Yessenia Gallardo.

36 * Doctor en Medicina y Cirugía. Médico tratante del hospital cantonal de Salitre “Oswaldo Jervis Alarcón” ** Doctor en Medicina y Cirugía.

revalencia de lepra en el cantón salitre, provincia del Guayas, hospital “Oswaldo Jervis Alarcón”.

Prevalence of leprosy in salitre canton, Guayas province, hospital “Osvaldo Jervis Alarcón”.

Gustavo Terán Sarmiento * Mérida Terán Jiménez **

Eistehin Plaza Plaza **

RESUMEN El presente es un estudio retrospectivo, realizado en la consulta externa del hospital cantonal de Salitre “Oswaldo Jervis Alarcón” Se incluyó 25 pacientes atendidos en el período 2000 – 2006, a quienes se les diagnosticó lepra. Se analizó variables como edad, género, ocupación laboral, procedencia, contactos, tipo de lepra. Se realizó búsqueda activa de casos y control de contactos con el objetivo de contribuir a la eliminación de la lepra como problema de salud pública en el cantón Salitre. La edad media encontrada fue de 41 años. El número promedio de lesiones cutáneas en los pacientes fue de 5. La mayor parte de casos presentaron el tipo multibacilar (MB). La forma clínica predominante fue la lepromatosa. En el tipo MB predominan pacientes masculinos y en el paucibacilar (PB) los femeninos. En el primer semestre de 2007 la tasa de incidencia fue 0.86 y la prevalencia de 1,38 por 10.000 habitantes en el cantón Salitre.

Palabras clave: Lepra. Enfermedad de Hansen. Mycobacterium Leprae. SUMMARY This is a retrospective study, performed in the outpatient service of the cantonal Hospital of Salitre “Oswaldo Jervis Alarcón” in 25 patients treated in the period 2000-2006 who were diagnosed with leprosy. Variables such as age, gender, occupation, origin, contacts, and type of leprosy were analyzed. Active research of cases and contact control were performed in order to contribute to the elimination of leprosy as a public health problem in the canton of Salitre. The average age was about 41 years old. The average number of skin lesions in the patients was about 5. Most cases showed the type multibacillary (MB). The predominant clinical form was the lepromatous. In the type MB male patients prevailed and in the paucibacillary (PB) female prevailed. In the first half of 2007 the incidence rate was 0.86 and the prevalence of 1.38 per 10,000 inhabitants in the canton of Salitre.

Keywords: Leprosy. Hansen's disease. Mycobacterium leprae.

Introducción El panorama de la lepra ha provocado conmoción en civilizaciones de todos los tiempos20. A pesar de los avances científicos sobrevive a la modernidad, y es tópico de intensa investigación4,5. En los setenta la OPS/OMS realizó en Ecuador una búsqueda activa de casos, cuyo tratamiento era con monoterapia (dapsona)14. Actualmente, es curable gracias a la poliquimioterapia (rifampicina, clofazimina y dapsona) propuesta por la OMS en 1981 que previene además, la aparición de cepas resistentes13. En 1991, la Asamblea Mundial de la Salud eliminó mundialmente la lepra como problema de salud pública12,17. La incidencia registrada en Ecuador (0,71 por 10.000 habitantes - 2006), se encuentra dentro del parámetro mundial de eliminación18.

Pero este indicador no permite visualizar el problema de cada región, pues existen provincias y cantones con prevalencia superior a la meta de eliminación6,21. La prevalencia en Salitre en el primer semestre de 2007 es de 1,38 por 10.000 habitantes. Teniendo en cuenta que existe un importante sub-registro, la etapa siguiente es eliminar la enfermedad en el ámbito regional6. Se hace necesario focalizar las acciones en cantones como Salitre, que tengan alta prevalencia, con el fin de lograr un mayor impacto en la salud pública de estas comunidades22. Además la gravedad de la lepra como problema de salud pública, no solamente puede evaluarse con lo que indican cifras como el número de casos registrados anualmente, las tasas de prevalencia e incidencia; sino que debe considerarse las

P

Prevalencia de lepra en el cantón salitre, provincia del Guayas, hospital “Oswaldo Jervis Alarcón”.

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desfiguraciones físicas y discapacidades permanentes que causa, que se refleja en el sufrimiento y rechazo social del que es objeto el paciente. Por lo que la lepra sigue siendo importante causa de morbilidad e invalidez2,6. Objetivos: General Conocer la prevalencia de la lepra como problema de salud pública a nivel comunitario en el cantón Salitre. Específicos • Efectuar un diagnóstico precoz y certero de los

nuevos casos de lepra a nivel comunitario. • Asegurar el control permanente de los

contactos. • Prevenir en lo posible la aparición de

discapacidades. Metodología Tipo de diseño del estudio: retrospectivo, descriptivo, observacional. Grupo de Estudio: Universo: Los habitantes del cantón Salitre durante el período enero de 2000 – 2006, que presenten lesiones cutáneas o áreas corporales anestésicas o hipoestésicas, que sean o no motivo de consulta. Muestra: Selección de pacientes: Se considerarán como muestra a aquellos pacientes que cumplan con los siguientes criterios: De inclusión: • Pacientes con lesiones cutáneas o áreas

corporales anestésicas o hipoestésicas. • Pacientes con lesiones cutáneas

hipopigmentadas o rojizas. • Pacientes con lesiones cutáneas de larga

duración (más de un mes.) • Pacientes con lesión cutánea que no haya

respondido a tratamientos previos. • No existe restricción por edad ni sexo del

paciente. • Consentimiento verbal del paciente para

participar en el estudio.

De exclusión: • Pacientes con lesiones cutáneas congénitas. • Pacientes con diagnóstico de HIV. • Pacientes gestantes. Descripción de los procedimientos: - Se realizará una adecuada historia clínica y

examen físico del paciente para efectuar el diagnóstico de lepra en estadíos iniciales, el mismo que será confirmado mediante baciloscopía de la linfa, con lo cual se establecerá la clasificación del caso. De ser necesario se recurrirá al estudio anatomopatológico de la lesión. Se registrará los datos en un formulario único de recolección de datos.

- Se notificará al control de lepra del Departamento de Dermatología de la Dirección Provincial de Salud del Guayas sobre los nuevos casos que se presenten en el cantón.

- Se evaluará si la incidencia y prevalencia se encuentra dentro del parámetro mundial de eliminación.

- Se administrará la (poliquimioterapia) PQT de manera supervisada a los pacientes de lepra.

- Se aplicarán técnicas de prevención y tratamiento de discapacidades.

- Se capacitará de manera permanente al personal de salud.

Variables: edad, género, ocupación laboral, lugar de procedencia, antecedentes familiares de lepra, cicatriz de BCG, tipo de lepra. Análisis estadístico: Para el efecto se utilizará los programas SPSS 8.0 for Windows y Microsoft Excel 2003, mediante los cuales se analizará la frecuencia de algunos factores de riesgo, así como la fuerza de asociación entre dichos factores de riesgo y la lepra mediante la prueba estadística del Chi cuadrado (X2), con un intervalo de confianza del 95%. Se calculará medidas de tendencia central y dispersión de la media. El análisis de los datos se representará gráficamente mediante el empleo de histogramas, polígonos de frecuencia, gráfico de barras, pasteles y tablas. Resultados Se analizó una muestra de 25 pacientes, todos procedentes del cantón Salitre y se los distribuyó de acuerdo a las variables antes especificadas.

Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

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La edad media al momento del diagnóstico es de 41 años, con una desviación estándar de 14.35; la edad mínima es de 14 años y la máxima de 68 años, el promedio del tiempo de evolución de los síntomas es de 3 años, con una desviación estándar de 2.81; el número promedio de lesiones cutáneas es de 5, con una desviación estándar de 4.34, tabla 1.

Tabla 1 Estadística descriptiva

Edad al momento

del diagnóstico

Tiempo de evolución

de síntomas (años)

Número delesiones cutáneas

N 25 25 25 Promedio 41 3,44 5 Mediana 39 2 5 Moda 24 1 11 Desviación estándar 14,35 2,81 4,34

Varianza 205,84 7,92 18,86 Asimetría 0,2092 1,5308 0,1416 Error estándar de asimetría

0,4637 0,4637 0,4637

Mínimo 14 1 1 Máximo 68 12 11 Fuente: formulario único de recolección de datos.

En la distribución por género, 17 pacientes (68%) son del género masculino y 8 (32%) del femenino, tabla 2.

Tabla 2 Distribución por género

Género Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Masculino 17 68 68 Femenino 8 32 100 Total 25 100

Fuente: formulario único de recolección de datos.

Por edad, la mayor frecuencia se encuentra en el grupo de 36 a 46 años, seguido por el grupo de 25 a 35 años; gráfico 1.

Gráfico 1

Distribución por grupos etarios

Fuente: formulario único de recolección de datos.

Según la procedencia el 72% procede del área rural y el 28% del área urbana, tabla 3.

Tabla 3 Distribución por procedencia

Procedencia Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Urbana 7 28 28 Rural 18 72 100 Total 25 100

Fuente: formulario único de recolección de datos. En la distribución por ocupación, la frecuencia mayor está en el grupo de los agricultores, que corresponde a 14 pacientes, gráfico 2.

Gráfico 2 Distribución por ocupación

2

8

1

14

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Comerciante

Quehaceres domésticos

Pescador

Agricultor

Fuente: formulario único de recolección de datos. En cuanto a la presencia o no de antecedentes familiares se encontró que 76% presenta antecedentes familiares y entre ellos los más frecuentes son de segundo y tercer grado que corresponde al 32%, tabla 4.

Tabla 4 Distribución por antecedentes familiares de lepra Antecedentes

familiares Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Familiares de primer grado 3 12 12

Familiares de segundo grado

8 32 44

Familiares de tercer grado 8 32 76

Sin antecedentes 6 24 100

Total 25 100 Fuente: formulario único de recolección de datos. En la relación a la clasificación de la enfermedad según la OMS; el 68% de los pacientes presenta el tipo multibacilar (MB) y 32% el paucibacilar (PB), tabla 5.

Prevalencia de lepra en el cantón salitre, provincia del Guayas, hospital “Oswaldo Jervis Alarcón”.

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Tabla 5 Distribución según clasificación de la OMS

Clase de lepra Frecuen

-cia Porcentaje

Porcentaje acumulado

Multibacilar 17 68 68 Paucibacilar 8 32 100

Total 25 100 Fuente: formulario único de recolección de datos. Con referencia a la forma clínica de lepra el 56% presenta la forma lepromatosa, seguida de la forma dimorfa con el 20%, tabla 6.

Tabla 6 Distribución según forma clínica de lepra

Forma Clínica Frecuencia Porcentaje Porcentaje Acumulado

Lepromatosa 14 56 56 Dimorfa 5 20 76

Indeterminada 6 24 100 Total 25 100

Fuente: formulario único de recolección de datos.

En cuanto a la cicatriz vacunal por BCG el 88% de los pacientes la presenta, mientras que el 12% no; tabla 7.

Tabla 7 Distribución según presencia de cicatriz de BCG

Frecuencia Porcentaje Porcentaje Acumulado

SI 22 88 88 NO 3 12 100

Total 25 100 Fuente: formulario único de recolección de datos. Lesiones cutáneas relacionadas a la enfermedad, se encontró que el 44% presenta de 1 a 3 lesiones; el 36%, de 10 a 12; el 12%, de 7 a 9 lesiones; y, el 8%, de 4 a 6 lesiones; gráfico 3.

Gráfico 3

Fuente: formulario único de recolección de datos.

Se asociaron las variables de género y clasificación de la enfermedad según la OMS. Se encontró que 14 pacientes multibacilares eran masculinos y 2 femeninos. En cuanto a los paucibacilares, 3 eran masculinos y 5 femeninos. Se analizó la significancia estadística de la asociación de ambas variables mediante la prueba del chi cuadrado encontrándose una p=0.025, tabla 8 a y b.

Tabla 8a Distribución según clasificación de la OMS y género

Clasificación según la OMS Total

Multibacila PaucibacilaGénero depacientes con lepra

Masculino 14 3 17

Femenino 3 5 8 Total 17 8 25

Fuente: formulario único de recolección de datos.

Tabla 8b Distribución según clasificación de la OMS y género

- Chi-Square. Tests

Value DfAsyrnp.

Sigo (2-sided)

Exact Sigo

(2-sided)

Exact Sigo

(l-sided) Pearson Chi-

Sql.lare 5.029 1 .025

Continuity Correction 3.179 1 .075

Likelihood Ratio

4.914 1 .027

Fisher's Exact Test .061 .039

Linear-by- Linear

Association

4.828 1 .028

No. de casos

válidos 25 Fuente: formulario único de recolección de datos.

Los años de evolución del paciente, es decir el tiempo transcurrido desde la aparición de la enfermedad hasta el momento del diagnóstico, se asoció junto con la clase de lepra presentada por el paciente de acuerdo a la OMS, encontrándose que 9 de los pacientes con 1 a 4 años de evolución son multibacilares y 7 son paucibacilares. En el grupo de 4 a 6 años de evolución, 5 son multibacilares y 0 paucibacilares. De 7 a 9 años de evolución, 2 son multibacilares y 1 paucibacilar; y del grupo de 10 a 12 años, 1 es multibacilar y 0 paucibacilar; tabla 9a. Se analizó la significancia de la asociación entre estas dos variables mediante la prueba del chi cuadrado, obteniéndose una p=0.27, tabla 9b.

Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

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Tabla 9a Distribución según tiempo de evolución de la

enfermedad y clasificación de la OMS

Tiempo de EvoluciónTotal

1-3 años

4-6 años

7-9 años

10-12 años

Clasifica-ción

según la OMS

Multiba-cilar 9 5 2 1

17

Pauciba-cilar 7 0 1 0 8

Total 16 5 3 1 25 Fuente: formulario único de recolección de datos.

Tabla 9b

Distribución según tiempo de evolución de la enfermedad y clasificación de la OMS - Chi-Square

Tests

Value Df Asymp, Sigo (2-sided)

Pearson Chi-Square 3.841 3 .279 Likelihood Ratio 5.594 3 .133 Linear-by-Linear Association 1.494 1 .222

Nº. de Casos válidos 25 Fuente: formulario único de recolección de datos.

Se distribuyó a los pacientes asociando el tipo de lepra (OMS) que presentan con el número de lesiones cutáneas, encontrándose que en el grupo de pacientes con 1 a 3 lesiones cutáneas, 3 son MB y 8 son PB; en el grupo de 4 a 6 lesiones, 2 son MB; en el grupo de 7 a 9 lesiones, 3 pacientes son MB; en el grupo de 10 a 12 lesiones, 9 son MB, gráfico 4. Analizando la significancia entre estas variables con chi cuadrado se obtiene una p=0.002, tabla 10.

Gráfico 4 Distribución por número de lesiones cutáneas y tipo

de lepra

Fuente: formulario único de recolección de datos.

Tabla 10 Distribución según número de lesiones cutáneas y

clasificación de laOMS - Chi-Square Tests.

Value Df Asymp, Sigo (2-sided)

Pearson Chi-Square 14.973 3 .002

Likelihood Ratio 18.453 3 .000 Linear-by-Linear Association 12.031 1 .001

No. de Casos válidos 25 Fuente: formulario único de recolección de datos. Discusión A pesar de que la lepra ha sido eliminada como problema de salud pública en la mayoría de países latinoamericanos en el año 2000, la lucha antileprosa no puede abandonarse porque es la base fundamental para conseguir la erradicación de esta milenaria enfermedad, que aunque es curable, ha sobrevivido y persiste en la actualidad. La lucha debe ser intensificada mediante la búsqueda activa de casos, el control estricto de los contactos y la aplicación del tratamiento poliquimioterápico7,24. Se analizaron 25 pacientes con enfermedad de Hansen pertenecientes al cantón Salitre, observándose que la edad media al momento del diagnóstico es de 41 años, con una mínima es de 14 años y máxima de 68 años, el promedio del tiempo de evolución de los síntomas es de 3 años, y el número promedio de lesiones cutáneas encontradas en los pacientes estudiados es de 5, hecho que coincide con fuentes bibliográficas10,16. La mayoría de pacientes de este estudio son masculinos, y el grupo de edad más frecuentemente encontrado es de 36 a 46 años, procedentes en mayor cantidad del área urbana. En el estudio publicado por el Dr. Vásconez Z. Nelson ya se apreciaba la tendencia de la enfermedad de predominar en el género masculino y en mayores de 15 años19,24. En relación a los antecedentes familiares, las tres cuartas partes de los pacientes del estudio habían sido contactos de enfermos de lepra, esto se debe al estricto control realizado a los contactos de los enfermos, lo que nos ha permitido establecer un diagnóstico y tratamiento oportuno3,9.

Prevalencia de lepra en el cantón salitre, provincia del Guayas, hospital “Oswaldo Jervis Alarcón”.

41

La mayor parte de casos presentaban lepra de tipo multibacilar y la forma clínica predominante era la lepromatosa. Al comparar estos resultados con los del estudio de Vásconez Nelson, realizado a nivel nacional, encontramos parámetros similares, lo que indica la tendencia a disminuir, debido a que la prevalencia de casos MB se utiliza como un indicador del control de la endemia de lepra15. Mientras predomine el tipo multibacilar en una determinada área, la prevalencia está disminuyendo ya que la difusión de la endemia será menor. Por el contrario, si existe una mayor proporción de pacientes PB, la prevalencia estaría en aumento, consecuentemente habrá una mayor expansión de la enfermedad23,24. En cuanto a la relación entre el género y la forma de lepra, se encontró que el tipo MB predomina en pacientes masculinos, y la PB es más frecuente el género femenino, datos que coinciden con los publicados por el Dr. Vásconez Z. Nelson en su estudio a nivel nacional24. Esto se atribuye a que las formas tuberculoides se manifiestan en su mayoría, en mujeres25. En esta asociación se obtuvo una p= 0.025 por lo que se encontró que no existe significancia estadística en la asociación de estas dos variables1. Se asoció el tiempo de evolución transcurrido con el tipo de lepra, obteniéndose una p = de 0.279 que sugiere que del tiempo de evolución depende que el tipo de lepra sea MB o PB. El aumento de la prevalencia observado en el cantón Salitre en el período 2004 – 2005 puede considerarse producto de factores operacionales, tales como el aumento de la búsqueda de casos y la descentralización de las acciones, y no de un ascenso verdadero del nivel de endemicidad de la lepra, y coincidió con el fortalecimiento del programa para el control de la enfermedad8,11. De acuerdo con los resultados expuestos, se puede afirmar que la prevalencia de lepra tiende a disminuir en el cantón Salitre y, por consiguiente, la meta de eliminar la enfermedad a nivel regional, puede considerarse factible.

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Md. Marlon Dueñas Díaz Teléfono: 593-04-2852707; 086638479 Correo electrónico: marlonsky@yahoo.com Fecha de presentación: 07 de agosto de 2010 Fecha de publicación: 25 de noviembre de 2010 Traducido por: Estudiantes de la Carrera de Lengua Inglesa, Mención Traducción, Facultad de Artes y Humanidades. Responsable: Srta. Yessenia Gallardo.

* Especialista en Medicina Interna, hospital Guayaquil, Ecuador. 43 ** Especialista en Neumología, hospital Guayaquil, Ecuador.

revalencia, factores de riesgo, y estado nutricional de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,

en el hospital Guayaquil, 2008. Prevalence, risk factors, and nutritional status of chronic obstructive pulmonary disease, in the Guayaquil hospital, 2008.

Sandra Arroyo Orozco * José Cevallos Orozco **

RESUMEN El propósito del presente trabajo es captar los pacientes con EPOC que acuden al hospital Guayaquil para investigar factores de riesgo y estado nutricional. Esta investigación es de tipo prospectivo, no experimental: longitudinal, descriptivo; incluye todos los pacientes de > 40 años, con diagnóstico clínico y de laboratorio de EPOC que acudan a la consulta externa del hospital Guayaquil, período enero a diciembre 2008. Las variables fueron: edad, sexo; estadíos Gold; tabaquismo activo; exposición con leña o carbón; antecedente de infecciones respiratoria; grupo sanguíneo; IMC; desnutrición protéica muscular; desnutrición protéica-visceral (Albúmina); desnutrición calórica. Los hallazgos relevantes: EPOC ocupa el segundo lugar entre las enfermedades más frecuentes después de la tuberculosis en la consulta externa. Predomina el sexo femenino de 40-44 años. El factor predominante en hombres fue el tabaquismo y en las mujeres el humo de leña. En el estado nutricional, la mayoría aunque con un IMC normal e incluso algunos con sobrepeso, tienen una depleción protéica muscular. El Estadío Gold tiene una relación inversamente proporcional al estado nutricional.

Palabras clave: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. EPOC. Prevalencia. Factores de riesgo. Estado Nutricional. SUMMARY The purpose of this study is to collect the COPD patients that went to the hospital Guayaquil in order to investigate risk factors and nutritional status. This research is prospective, non-experimental, longitudinal, descriptive and includes all > 40 year-old patients with clinical and laboratory diagnosis of COPD who attended the outpatient service in the Guayaquil hospital from January to December 2008. The variables were age, sex, Gold stages, active smoking, exposure to wood or coal, record of respiratory infections, blood group, BMI, muscle protein malnutrition, visceral protein malnutrition (albumin) energy malnutrition. Relevant findings: COPD is in the second place among the most common diseases after tuberculosis in outpatient service. 40-44 year-old females predominate. The predominant factor in men was nicotine poisoning and wood smoke in women. In the nutritional status, most of them although with a normal BMI and some of them with overweight, have muscle protein depletion. The Gold Stage has an inverse relationship proportional to the nutritional status.

Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease. COPD. Prevalence. Risk factors. Nutritional Status.

Introducción La EPOC es una enfermedad que afecta a la población adulta o de edad avanzada, tiene mayor prevalencia en la población urbana, de sexo masculino17. En España, según el estudio IBERPOC, la EPOC afecta al 9,1% de la población entre 40 y 69 años, es decir, a uno de cada cinco fumadores18. Su análisis epidemiológico es difícil, esto unido al hecho de que muchos pacientes no se diagnostican hasta que la enfermedad es clínicamente manifiesta (ya en fases moderadamente avanzadas), existe un alto porcentaje de casos no diagnosticados9.

En el estudio PLATINO, se observó una mayor prevalencia en hombres, en mayores de edad, en aquellos con menor educación, menor índice de masa corporal y mayor exposición al tabaquismo13. El EPOC es más común en la gente blanca, a pesar del alto índice de fumadores que hay entre la gente de color y otros grupos étnicos y raciales22. PREPOCOL (un estudio hecho en Colombia), encontró una estrecha relación de la enfermedad con la exposición al humo de leña y encontró el antecedente de tuberculosis y la alteración obstructiva en la espirometría12.

P

Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

44

Los tres factores etiopatogénicos, por orden de importancia son: tabaco, polución atmosférica, infecciones respiratorias29. El factor de riesgo más importante para contraer EPOC es fumar cigarrillos; entre el 80% y 90% de los casos son causados por este hábito3. Un 10-15 por ciento de enfermos de EPOC no son fumadores21. Por razones no muy conocidas, solamente un 15 a 20% de los fumadores desarrollan EPOC; fenómeno que se adscribe a una no muy bien definida susceptibilidad individual de origen genético25. Aparentemente, existe un umbral de 20 años de adicción previo a las manifestaciones clínicas de bronquitis crónica y enfisema pulmonar24. El tabaquismo junto a la polución atmosférica parecen actuar enérgicamente, es decir que el individuo que vive en un ambiente polucionado y a la par es fumador, tendrá muchas posibilidades de contraer una bronquitis crónica30. Según el estudio IBERCOP, consumo de tabaco referido por paquetes/año (fumadores de más de 30 paquetes/año) desarrollan EPOC23. En personas con más de 60 años que han sido fumadores importantes, más de 30 cigarrillos/día, en algún momento de su vida, la prevalencia de la enfermedad se estima en un 40 por ciento14. En ambientes urbanos fuertemente industrializados, se ha observado un aumento de la prevalencia de EPOC en los no fumadores, lo que indica que los contaminantes participan en la patogenia1. La EPOC ha sido clásicamente una enfermedad masculina, pero la prevalencia entre las mujeres ha aumentado en los últimos años, debido a que ha aumentado también el número de mujeres mayores de 50 años que fuman19. Un índice de exposición al humo de leña de 100 h/año es riesgo para desarrollar bronquitis crónica sin obstrucción. Mientras que 200h/año o más constituye riesgo para EPOC4. En las infecciones víricas del tracto respiratorio, se observan alteraciones en los bronquiolos que provocan o bien el empeoramiento de una obstrucción bronquial preexistente, o bien la aparición de ésta16. La incidencia de EPOC en los sujetos blancos del grupo sanguíneo A (en relación con los del grupo sanguíneo B) no ha sido confirmada por todos los autores10.

La agammaglobulinemia y el déficit de inmunoglobulina G (Ig G) o A (Ig A) pueden favorecer la aparición de una bronquitis crónica26. En trabajos de EEUU y Europa se describe una prevalencia relativamente elevada (25-35%) de síndrome de bajo peso asociado a EPOC7, del 50 al 60%28. De forma general puede decirse que la pérdida de peso se produce cuando hay un equilibrio negativo entre la ingesta y el gasto energético2. Algunas personas con EPOC presentan bajo peso, porque el esfuerzo que realizan para respirar consume energías adicionales11. La malnutrición empeora su pronóstico y por eso se busca parámetros de evaluación nutricional, que sirvan para predecir y prevenir complicaciones futuras28. Conviene puntualizar el concepto de que mejorando el estado nutricional del paciente con EPOC, mejoraría su situación clínica, no ha sido demostrado todavía8. Los parámetros utilizados para valoración nutricional6: Valoración del compartimiento muscular: se emplea el área muscular del brazo = perímetro muscular del brazo (cm) CB (cm)-(3,14 x PCT (mm). El pliegue más utilizado es el cutáneo tricipital (PCT). La medida se obtiene con un lipocalibrador, en mm. El pliegue del tríceps se determina en el brazo, parte superior región posterior, entre la parte inferior de la apófisis olecraneal y la apófisis acromial de la escápula. Con un lápiz se marca el punto equidistante entre éstos, posición colgada, se agarra el pliegue dérmico entre el pulgar y el dedo índice, con el pliegue corriendo verticalmente, se eleva el pliegue cutáneo con su pulgar y dedo índice (mano izquierda), aproximadamente 1 centímetro sobre el punto medio del brazo. Coloca las pinzas del plicómetro sobre el punto medio del brazo y toma la medida del pliegue dérmico15. Valoración de la proteína visceral: concentraciones de albúmina. Valoración del compartimiento graso: determinación de la grasa corporal. Grasa corporal total (Kg.) % GC = (1,2 x IMC) + (0,23 x edad) - (10,8 x sexo) - 5,4 donde sexo = 1 para varones y sexo = O para mujeres: La desnutrición en pacientes con EPOC estable, es un problema frecuente, que aumenta con la gravedad de la enfermedad.

Prevalencia, factores de riesgo, y estado nutricional de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en el hospital Guayaquil, 2008.

45

La depleción afecta tanto al compartimiento graso como al protéico muscular y visceral. No obstante, existe un cierto efecto preferencial sobre la pérdida de masa muscular. Una proporción significativa de pacientes con normopeso también sufre desnutrición protéica muscular27. Hasta un 25% de pacientes con EPOC en estadío moderado – muy grave presentan bajo peso, lo que constituye un factor de riesgo independiente para mortalidad5. Materiales y métodos Lugar de la investigación: área de consulta externa de Neumología del hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón “, ubicado en la ciudad de Guayaquil, provincia del Guayas, Ecuador. Período: enero a diciembre de 2008. Recursos: espirómetro, boquillas, balanza, tallímetro, calculadora, lipocalibrador, cinta métrica, calculadora, software statgraphics. Universo: todos los pacientes de > 40 años, con diagnóstico clínico y de laboratorio de EPOC que acudan a la consulta externa del hospital Guayaquil, durante el período enero a diciembre de 2008. Criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico clínico, radiológico, espirometría de EPOC. Criterios de exclusión para el estudio del estado nutricional: enfermedades concomitantes que alteren el estado nutricional. Tipo de investigación: descriptivo – correlacional. Diseño de la investigación: no experimental, longitudinal, prospectivo. Análisis estadístico: se efectuó la estadística descriptiva en número y porcentaje; se realizó cruces de variables y para probar la relación, si existía diferencia significativa entre las variables; se utilizó una prueba no paramétrica, el estadístico Chí cuadrado con un margen de seguridad de 0,01. Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico. Statgraphics_Plus versión 5.1 para Windows. Variables Edad: (40-44, 45-49, 50-54, 55-59, 60-64, 65-69, 70-74, 75-79). Sexo: hombre; mujer. Estadíos gold: (estadío 0: normal pero síntomas; Estadío I: Epoc leve: FEV1 > 80%; estadío II: Epoc moderada: FEV1 50- 80%; estadío III: Epoc grave: FEV1 <50-30%; estadío IV: muy Grave: FEV1 < 30%).

Tabaquismo activo: no; Menos 1 paquete; 1-4; 5-9; 10-19; 20-29; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; más 100. Exposición con leña o carbón: menos 15 h/años; 16- 60h/año; 61-90 h/año; 91-120 h/año; 121-150 h/año; 151-180 h/año; 181-240 h/año; 241-300 h/año. Antecedente de infecciones respiratorias: neumonía; tuberculosis. Grupo sanguíneo: A +B+O+AB+A-B-O-AB-. IMC: peso inferior al normal: menos de 18.5; normal: 18.5 – 24.9; peso superior al normal: 25.0 – 29.9; obesidad: más de 30.0. Desnutrición protéica muscular leve: <p 25; moderada < p6-p10; grave < p5. Desnutrición proteica visceral (albúmina): leve 2.8-3.5; moderada 2.1- 2.7; grave < 2.1. Desnutrición calórica: leve: GC P11-25; moderada: GC P6-p10; grave: GC < p5. Resultados EPOC representa el 27% de la consulta externa de Neumología del año 2008, segunda patología después de la tuberculosis que representa 33%. Gráfico 1.

Gráfico 1 Prevalencia de EPOC en la consulta externa de

neumología año 2008

Fuente: hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”. El 58% de los pacientes con EPOC son mujeres y el 42% son hombres. Gráfico 2.

Gráfico 2 Edad y género de los pacientes con EPOC

Fuente: hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”.

Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

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La edad más frecuente en mujeres es de 40-44 años, y en hombres a partir de 65 años. Gráfico 2. El Estadío de EPOC de mayor frecuencia es el GOLD grado II, con 45 % y GOLD grado III con 26%. Gráfico 3.

Gráfico 3 Estadíos Gold de los pacientes con EPOC

Fuente: hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”. El tabaquismo predomina en los hombres, el 71% son hombres y 29% mujeres. Gráfico 4.

Gráfico 4 Tabaquismo de los pacientes con EPOC

Fuente: hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”. La mayoría de los pacientes con EPOC consumen menos de 5 paquetes de cigarrillo por año, en un 14 %. Gráfico 5.

Gráfico 5 Tabaquismo/paquetes cigarrillo/año, de los

pacientes con EPOC

Fuente: hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”.

La mayoría que han cocinado con leña son mujeres, Gráfico 6.

Gráfico 6 Cocinar con leña

44

5

18

42

0

10

20

30

40

50

Si No

Hombres Mujeres

Fuente: hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”. El 40 % no ha cocinado con leña y el 60% si lo han hecho, 26% han cocinado con leña entre 60 y 120 h/año. Gráfico 7.

Gráfico 7 Cocinar con leña horas/año, pacientes con EPOC

Fuente: hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”. El 47% no ha cocinado con carbón y 53% si lo ha hecho; el 25%, han cocinado con carbón 60h/años. Gráfico 8.

Gráfico 8 Cocinar con carbón

Fuente: hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”. El 79% de los pacientes con EPOC no tienen antecedente de enfermedades respiratorias, en solo el 21% si hay antecedente.

Prevalencia, factores de riesgo, y estado nutricional de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en el hospital Guayaquil, 2008.

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Grupo sanguíneo A 51 % y grupo sanguíneo O 46%, a pesar de que hay poca diferencia en el porcentaje de estos dos grupos sanguíneos, es importante recalcar que el grupo sanguíneo A está elevado ya que el porcentaje de personas con este grupo sanguíneo es inferior al tipo sanguíneo O. Gráfico 9.

Gráfico 9 Cocinar con carbón horas/años

Fuente: hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”. El 55% tienen un IMC normal. Pero aquí hay que considerar que muchos de los pacientes tenían sobrepeso y han llegado a un IMC normal por la pérdida de éste, como consecuencia de su patología. Gráfico 10.

Gráfico 10 Grupo sanguíneo

Fuente: hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”. El 61% tienen una depleción protéica muscular, ya que no se alimentan de la cantidad necesaria de proteínas que necesitan. Gráfico 11.

Gráfico 11 IMC

Fuente: hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”.

El 73% tienen albúmina normal, indicando que primero disminuye la proteína muscular antes que la visceral en la enfermedad. Gráfico 12.

Gráfico 12 Depleción protéica muscular de pacientes con

EPOC

Normal41

39%

Leve43

41%

Moderada12

12%

Grave8

8%

Fuente: hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”. El 80% no tienen depleción de grasa corporal, 25% tienen un IMC normal con GOLD 2. Dado que el p-valor es inferior a 0.01, el valor observado de GOLD para un caso particular tiene relación con su Valor en IMC. Gráfico 13 y 14.

Gráfico 13 Depleción protéica visceral (albúmina)

Fuente: hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”.

Gráfico 14

Comparación del estado nutricional (IMC) con los estadíos Gold

Fuente: hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”. Discusión Grupo de edad en mujeres con mayor frecuencia de EPOC es el de 40-44, con el 17% porque en nuestro medio la mujer se expone con mayor frecuencia al riesgo que es el humo de la leña aproximadamente desde los 8 años.

Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

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El estadío más frecuente es el GOLD II- III, tal vez porque son los que pueden asistir por sí solos a la consulta médica, ya que el estadío IV, son oxígeno dependiente y se les imposibilita acudir a la consulta. El factor predominante en los hombres fue el tabaquismo y con pocos paquetes consumidos, lo que indica que la enfermedad se presenta incluso con poco consumo de cigarrillo, y en las mujeres predomina el humo de leña. A pesar de que hay poca diferencia en el porcentaje por grupos sanguíneos, es importante recalcar que el grupo A está elevado en relación al grupo O, aunque no existen mayores estudios al respecto. En el estado nutricional, la mayoría aunque posee un IMC normal e incluso algunos con sobrepeso, tienen una depleción protéica muscular. El Estadío Gold tiene una relación inversamente proporcional al estado nutricional, a mayor estadío Gold, menos es el IMC. Conclusión EPOC es la segunda enfermedad respiratoria más frecuente después de la tuberculosis, y muchos de los factores desencadenantes pueden ser controlados. En mujeres, el factor más común es cocinar con leña y carbón; en los hombres, es el tabaquismo, por lo que se debe educar a la población de escasos recursos económicos sobre la acción dañina del uso de leña y carbón en la cocina de las viviendas rurales y periurbanas, emplear diferentes estrategias para hacer campaña en contra del tabaquismo. Existe una deplección protéica muscular en la mayoría de los pacientes con EPOC, que empeora su pronóstico, y es importante el diseño de un programa de educación nutricional que incluya el aporte de 1.2 a 1.5 Kg/día de proteínas, así como la disminución de los carbohidratos, en la dieta. Referencias bibliográficas 1. Albert, R, Tratado de Neumología, Madrid-

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50 * Médico Residente de Cirugía S.H.D.U.G ** Médico residente R3 postgrado Cirugía General, hospital “Luis Vernaza”, Médico Residente de Cirugía S.H.D.U.G *** Jefe de servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva S.H.D.U.G.

bordaje y manejo de fracturas de piso orbitario, a propósito de un caso.

Approach and management of orbital floor fractures, apropos of a case.

Eduardo Plaza Ycaza * Francisco Ramírez Cabezas **

Daniel Peñafiel Salazar ***

RESUMEN Las fracturas de piso orbitario son más comunes de lo que se cree, y su estadística va en aumento, considerándose los accidentes de tránsito y las agresiones físicas las principales causas. La forma de presentación es diversa, entre los signos más comunes están los hematomas palpebrales y la diplopia. El Tratamiento quirúrgico, los abordajes y materiales de osteosíntesis, estarán indicados según el tipo de fractura, localización y extensión de la misma, pero también dependerán de la destreza y experiencia del cirujano a cargo.

Palabras clave: Fractura de piso orbitario. Abordaje subciliar. Trauma facial. SUMMARY Orbital floor fractures are more common than thought, and statistics are increasing, being traffic accidents and physical assaults the main causes. The presentation form is diverse, being the most common signs palpebral hematomas and diplopia. The Surgical treatment, the approaches, and the osteosynthesis materials will be indicated by the fracture type, location and extent of it, but they will also depend on the skill and experience of the surgeon in charge.

Keywords: Orbital floor fracture. Subciliary approach. Facial trauma.

Introducción El trauma facial es una problemática con gran incidencia social y económica por el alto costo de las intervenciones y materiales a usar y las complicaciones que derivan el no poder intervenirse. Esto ha adquirido una connotación especial en nuestro medio con el pasar de los años, debido al incremento de accidentes de tránsito y agresiones físicas reportados, ambos factores se postulan como los dos principales agentes causales de fracturas faciales10,12. La órbita es una estructura ósea, conformada por los huesos: maxilar, zigomático, frontal, etmoidal, lacrimal, palatino, y esfenoides, cuyo propósito principal es albergar y proteger al globo ocular. Según Mason podríamos dividir la órbita en segmentos o tercios: anterior, medio y posterior. Haciendo referencia al caso que se presenta, las fracturas de órbita pueden estar limitadas al esqueleto orbitario del tercio medio, en éste se incluyen las fracturas blow-out y blow-in, que abarcan las fracturas de piso orbitario3.

El lugar más frecuente de las fracturas blow-out, es el piso de la órbita y se entiende como un estallamiento y rotación de los fragmentos óseos de la porción central de la pared4, estas fracturas también se podrían clasificar según las teorías hidráulicas y de trasmisión directa del trauma en directas o indirectas17. Los síntomas y signos que acompañan a las fracturas orbitarias como la proptosis, diplopía persistente, hipoftalmo, enoftalmo, distopia ocular y limitación de los movimientos oculares, se encuentran con frecuencia en muchos traumas faciales, y suelen conllevar grandes problemas funcionales y estéticos, que deben ser manejados a tiempo y por personal capacitado, tomando en cuenta que las secuelas por el mal manejo médico de las mismas, pueden ser graves y muy difíciles de corregir1,5,11,13,16.

A

Abordaje y manejo de fracturas de piso orbitario, a propósito de un caso.

51

La cirugía maxilofacial y el manejo del trauma facial, han tenido un repunte extraordinario con el advenimiento de nuevas técnicas de imagen como la tomografía computarizada tridimensional y el desarrollo de nuevos materiales de osteosíntesis como las microplacas de titanio9. Presentación del caso Paciente masculino 22 años de edad, ingresa por la emergencia, presentando policontusiones y trauma facial producto de accidente de tránsito en el cual el mecanismo fue eyección de vehículo en movimiento.

Foto 1

Hematoma palpebral y edema marcado de hemicara derecha. Fuente: autor. Al realizar el manejo inicial correspondiente al protocolo ATLS, el paciente presentaba un Glasgow 15/15, dolor a nivel facial y generalizado; ya estabilizado, se procedió a realizar la revisión secundaria, llamando la atención el gran hematoma bipalpebral derecho y la palpación intraoral de la cara anterior y lateral de maxilar derecho, la presencia marcada de dolor y ligera movilidad anómala, por lo cual se decide realizar una tomografía de macizo facial con cortes axiales, coronales y reconstrucción 3D, evidenciando, la presencia de fractura de piso y techo orbitario, malar y hemoseno derechos. Foto 2 y 3.

Foto 2

Foto 3

Foto 2 y 3: fractura de piso de orbita derecho y presencia de hemoseno. Fuente: autor. Una vez el paciente hospitalizado, es valorado y dado de alta por servicio de Traumatología y Neurocirugía, comenzó a referir diplopía, además se hizo manifiesta la presencia de limitación de los movimientos oculares del ojo derecho, por lo cual fue imperativo la valoración por el servicio de oftalmología y cirugía maxilofacial, quienes concordaron en el tratamiento quirúrgico. El paciente fue intervenido quirúrgicamente para reducción abierta del malar derecho, mediante abordaje subciliar medio para la fractura del piso orbitario; se realizó fijación con miniplacas y tornillos en la fractura malar y se colocó malla de titanio en piso orbitario, y finalmente se realizó abordaje intraoral para drenaje de hemoseno. Foto 4, 5 y 6.

Foto 4

Foto 5

Foto 4 y 5: abordaje subciliar medial e identificación de piso orbitario afecto. Fuente: autor.

Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

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Foto 6

Fijación con miniplacas y tornillos de fractura malar y colocación de malla de titanio en piso de órbita derechos. Fuente: autor. El Paciente evolucionó favorablemente en el postoperatorio, y al 8vo. día fue dado de alta por el servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, observándose una motilidad ocular normal y diplopía decreciente. Lamentablemente no se pudo valorar la remisión total de la diplopía, dado que el paciente no acudió a los controles subsecuentes. Discusión Existen indicaciones absolutas y relativas de exploración y cirugía correctiva. Entre las indicaciones absolutas tenemos enoftalmos agudo (de más de 2 ó 3 mm) y/o hipoftalmos (mayor de 2-3 mm) y restricción mecánica de la mirada asociada a diplopía con un test deducción forzada y evidencia radiológica de atrapamiento muscular. Entre las indicaciones relativas encontramos en primer lugar la presencia de un área 1.5 a 2 cm de pared desplazada o defecto mayor del 50% del piso o pared medial, detectados mediante tomografía computarizada. En segundo lugar la persistencia de diplopía con un test de ducción forzada negativo, sin evidencia de injuria neural. Por lo anterior expuesto algunos autores proponen que ante la duda de atrapamiento muscular versus de la periórbita, se da un margen de espera de 7-10 días y manejo con corticoides sistémicos. Si no hay mejoría significativa, se debe realizar exploración quirúrgica. Las disrupciones de menos de un 50% del suelo orbitario sin deformidad estética clara, precisan seguimiento clínico durante dos semanas. Si durante este período aparece enoftalmos mayor de 2 mm o hipoftalmos, se procede a manejo quirúrgico7.

La vía de abordaje, manejo y materiales a utilizar en estos pacientes, siempre dependerá del grado de compromiso facial y del planteamiento inicial realizado por el cirujano a cargo, siempre tomando en cuenta las posibles secuelas o complicaciones que se podrían dar, de no darse un buen manejo. Las vías de abordaje en las fracturas del piso orbitario, pueden ser múltiples, pero es potestad del cirujano determinar el abordaje más idóneo. En el caso del paciente, se optó por una vía subciliar media, dado que presentó una fractura del piso orbitario con compromiso del malar y requería un plano con abordaje más amplio, por lo que se consideró este abordaje ideal; es así que la cicatriz es casi imperceptible, presenta menos problemas de retracción palpebral y exposición escleral que con otros abordajes y el índice de infecciones es menor así como la producción de ectropión, la que es más común en el subciliar, sobre todo en personas de mayor edad. La malla de titanio es muy usada en el servicio, y es considerada como un material aloplástico con muy buenos resultados en cuestión de integración con el epitelio; esta malla es incorporada por epitelio de transición y células glandulares en un lapso de aproximadamente 3 meses, lo que pone en evidencia las bondades de este material14. En la actualidad el desarrollo en el manejo de injertos óseos y de materiales de osteosíntesis, como las microplacas de titanio, implantes alo-plásticos reabsorbibles (ethisorb) y no reabsorbibles como el vidrio bioactivo, han venido a facilitar el trabajo del cirujano y evitar las complicaciones postquirúrgicas2,6,8,15. Conclusiones El conocimiento de la anatomía facial y su manejo, es algo primordial en estos pacientes, como lo es también el criterio quirúrgico adecuado buscando restaurar las fracturas correctamente y a tiempo, mediante la reducción y osteosíntesis, antes que se produzcan consolidaciones viciosas, siempre teniendo en cuenta la armonía anatómica y la forma tridimensional de la órbita para dar un volumen orbitario adecuado, que nos permita evitar las complicaciones y secuelas, ya que la relación continente/contenido es muy sensible.

Abordaje y manejo de fracturas de piso orbitario, a propósito de un caso.

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Siempre será importante contar con el apoyo del servicio de oftalmología. La vía de abordaje ideal para el paciente, siempre será la que mejor maneje el cirujano a cargo según su experiencia. Referencias bibliográficas 1. Aijaz A, Taylor D, Gregory L. Facial fractures

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Dr. Francisco Ramírez Cabezas Teléfono: 593-04-2239997; 099489130 Correo electrónico: panchor44@hotmail.com Fecha de presentación: 13 de septiembre de 2010 Fecha de publicación: 25 de noviembre de 2010 Traducido por: Estudiantes de la Carrera de Lengua Inglesa, Mención Traducción, Facultad de Artes y Humanidades. Responsable: Srta. María Agustina Cedeño.

54 * MBA, Residente Posgrado Oftalmología, hospital “Teodoro Maldonado Carbo” ** MGSS, Médico Tratante del Servicio de oftalmología, hospital “Teodoro Maldonado Carbo”.

emangioma coroideo circunscrito. Evidencia de caso.

Circumscribed choroidal hemangioma. Case evidence.

Alberto Gil Gutiérrez * Armando Gutiérrez Espinoza **

RESUMEN Todo paciente que presenta dificultades en la agudeza visual central de largo tiempo de evolución, pero que solamente es referida y percibida por el paciente, debe ser evaluada para la búsqueda de alguna maculopatía. Dentro de las enfermedades maculares están las patologías primarias de las coroides y/o retina pero también pueden ser manifestaciones de patologías secundarias a tumores primarios o secundarios del globo ocular. Por ello, se presenta caso de mujer joven que acude por presentar maculopatía progresiva sin antecedentes personales de patología ocular para documentar su diagnóstico clínico.

Palabras clave: Coroides. Retina. Melanoma. Hemangioma coroideo. SUMMARY Any patient who presents difficulties in central visual acuity of long-time evolution, but that is only referred and perceived by the patient, should be evaluated for maculopathy. Among the macular diseases, we find the primary diseases of the choroid and/or retina, but they may also be the manifestations of secondary diseases of primary or secondary tumors of the eyeball. Thus, we present the case of a young woman who has progressive maculopathy without a history of eye disease in order to document her clinical diagnosis.

Keywords: Choroid. Retina. Melanoma. Choroidal hemangioma.

Introducción En todo servicio de oftalmología es importante contar con una sección encargada de evaluar tumores malignos y benignos que afectan tanto a las coroides como la retina; ya que de acuerdo a sus características anatomopatológicas y sus manifestaciones clínicas, se pueden diferenciar según las etapas de la vida. Para el diagnóstico diferencial se debe tomar en cuenta la edad del paciente, las características de la masa en el fondo de ojo, la sintomatología y la localización de la lesión. Detallaremos las características relevantes de cada una de estas patologías y como se relacionan con el paciente que se describe. Caso clínico Paciente de 56 años de edad es evaluado en el hospital “Teodoro Maldonado”, por presentar como motivo de consulta disminución de la agudeza visual central (DAVCU) en el ojo izquierdo, de aproximadamente cuatro a seis meses de evolución.

Sin antecedentes personales de importancia, producto de parto normal. Al realizar todos los estudios oftalmológicos respectivos se confirma: AV OD 20/20 OI 20/40 Difícil, tonometría ocular por aplanación normal; en la biomicroscopía sin novedad pero en la oftalmoscopía indirecta una zona elevada de la retina en el área para-macular temporal inferior del ojo izquierdo. Figura 1A, 1B.

Figura 1A

Fondoscopía directa del ojo izquierdo podemos observar una zona elevada anaranjada-rojiza de la retina del área macular. (Flecha negra). Fuente: Servicio de Oftalmología, hospital “Teodoro Maldonado Carbo”.

H

Hemangioma coroideo circunscrito. Evidencia de caso.

55

Figura 1B

Fondoscopía directa del ojo derecho, ésta presenta un aspecto conservada. Fuente: Servicio de Oftalmología, hospital “Teodoro Maldonado Carbo”. Para el diagnóstico diferencial tenemos que tomar como referencia cada uno de los síntomas que el paciente refiere al ser examinado y darle un grado semejante de importancia a cada uno de ellos. Un síntoma significativo en el paciente fue disminución de la agudeza visual central, que solo se presenta cuando existe patologías de verdadera importancia, las cuales deben ser detectadas a tiempo para evitar su progresión y de esta forma producir una pérdida de la visión total o parcial. Existe una gran variedad de patologías que pueden manifestar como primer síntoma DAVCU, por esta razón no podemos tomar solo esto como única evidencia para realizar un diagnóstico diferencial. Así entonces se tomó como método diagnóstico de base la oftalmoscopía directa o monocular y la tinción con fluoresceína sódica en la que se pudo observar una zona elevada anaranjada rojiza del área para-macular temporal inferior, figura 2A, 2B; precedimos a hacer un diagnóstico diferencial a partir de las características del paciente y su motivo de consulta.

Figura 2A

Tinción con fluoresceína sódica de ojo izquierdo en la que se observa decoloración a nivel para macular denotando así presencia de anomalía. Fuente: Servicio de Oftalmología, hospital “Teodoro Maldonado Carbo”.

Retinoblastoma1,24

El retinoblastoma es un tumor maligno intraocular que crece a partir de los retinoblastos inmaduros en la retina en desarrollo. Por lo tanto, es el tumor intraocular maligno más frecuente en la infancia con una incidencia de 1 cada 15.000 nacidos vivos4,5,8. Afecta a niños menores de 12 meses en los casos bilaterales y de 24 meses en los unilaterales. La forma más frecuente de presentación es la leucocoria, seguido del estrabismo. En el fondo de ojo observamos una imagen blanca, redondeada, sobreelevada, asociada o no a un desprendimiento de retina regmatógeno12,14. Se diagnostica principalmente mediante ecografía ocular y TAC, siendo la RMN útil para evaluar las posibles metástasis intracraneales por contigüidad. Osteoma coroideo23

Tumor raro, unilateral y benigno que produce la osificación de las coroides. Afecta a mujeres jóvenes sanas. Se manifiesta por alteraciones en la visión. En el fondo de ojo observamos una lesión naranja-amarillenta, ovalada, de bordes festoneados, localizada en polo posterior o junto al nervio óptico5,15.

Astrocitoma retiniano Neoplasia benigna adquirida que crece a partir de los astrocitos de la retina neurosensorial. El 15% es bilateral. En la mayoría de los casos es asintomático, de localización peripapilar y se observa como una masa intrarretiniana blanquecina, asociada o no a calcificaciones. Múltiples, bilaterales y peripapilares. Lesiones blanquecinas, en forma de placa nodular con aspecto de “mora” y tendencia a crecer8. Hemangioma retiniano12

Se trata de un tumor primario de los vasos retinianos que puede ser de tres tipos: - hemangioma capilar: también conocido como angiomatosis de la retina o enfermedad de Von Hippel. El 25% se asocia a manifestaciones sistémicas formando el síndrome de Von-Hippel-Lindau. En el 50% son bilaterales.

Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

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Se trata de lesiones nodulares rojizas asociadas a tortuosidad y dilatación de la arteria nutricia y de la vena de drenaje del tumor. - hemangioma cavernoso: lesión vascular congénita unilateral que consiste en agrupaciones de aneurismas saculares de pared delgada, semejando un racimo de uvas. - hemangioma racemoso: malformación arteriovenosa congénita, unilateral, en la que existe una comunicación directa entre arterias y venas, apareciendo unos vasos agrandados y tortuosos. Nevus coroideos2,6,14

Entre las patologías que si se relacionan con las características particulares de este caso, tenemos entre las principales a los nevus coroideos; debemos recalcar que esta patología se presenta en el 10% de personas de todas las edades, tiene íntima relación con el paciente descrito; además estas lesiones unilaterales pueden comprometer la visión central, aunque algunas veces pueden cursar asintomáticamente. El nevus coroideo es probablemente el tumor intraocular más frecuentemente observado en la práctica oftalmológica; se calcula que incide entre el 5 y 7% de la población general. Son lesiones benignas de forma redondeada, plana o ligeramente elevadas con un tamaño que varía entre 1 y 4 diámetros papilares. Los nevus coroideos crecen más rápidamente durante la adolescencia y se hacen más visibles y pigmentados en la edad adulta. Muchos nevus coroideos presentan en su superficie manchas blanquecinas múltiples o coalescentes que se corresponden con drusas. Hemangioma coroideo

Otro diagnóstico probable sería el hemangioma coroideo debido a que este se presenta en la edad adulta, es unilateral y cursa con DAVCU, síntomas característicos del paciente. Esta es una tumoración vascular de la coroides que se puede presentar como forma circunscrita y sin conexión sistémica o bien de forma difusa generalmente asociada a enfermedades sistémicas6.

La edad media de aparición en las formas circunscritas es de 39 años, pero se puede presentar a cualquier edad indiferentemente del sexo y raza; si bien se ha considerado que las formas difusas son más frecuentes en raza blanca. Los tipos circunscritos no tienen preferencia del lado, mientras que los difusos se localizan con mayor frecuencia en el lado izquierdo asociados con angioma ipsilateral. La forma circunscrita es más frecuente que la difusa en proporción 3/1. Con frecuencia constituyen un hallazgo casual en una exploración rutinaria. En otras ocasiones, el paciente consulta refiriendo una alteración visual en forma de visión borrosa que suele aparecer entre los 30 y 50 años en el caso de los hemangiomas circunscritos, y entre los 6 y 10 años en las formas difusas. Los hemangiomas circunscritos aparecen como una masa redondeada de color anaranjado que en ocasiones es difícil de distinguir del fondo de ojo de vecindad. El 45% se localiza en polo posterior con frecuente afectación macular; el 35% en el lado nasal y un 20% en el lado temporal. Su tamaño medio se sitúa entre 3-12 mm. de base y 1-6 mm. de altura. Se lo puede tratar mediante radioterapia o con el uso de inyección intravitrea utilizando factores anti crecimiento vasculares como el benzizumab17.

Melanoma coroideo1,7,9,11,16

Casi el 85% de los melanomas oculares se localizan en la úvea y el 4,8% en conjuntiva1. Con una incidencia anual media ajustada en función de la edad de 4,3 casos nuevos/millón de habitantes para el uveal2 y de 0,2-0,5 casos/millón de habitantes para el conjuntival3. El promedio de edad al diagnóstico es entorno a los 50-60 años, siendo rara su aparición antes de los 20 años. Se encuentra con frecuencia en personas de raza hispana y/o caucásicos. El melanoma coroideo constituye la neoplasia maligna intraocular primaria más frecuente en los adultos. La mayoría son asintomáticos presentándose como una tumoración pigmentada, aunque también pueden ser amelanóticos. Por lo general la afectación suele ser unilateral y unifocal.

Hemangioma coroideo circunscrito. Evidencia de caso.

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Cuando son sintomáticos, presentan pérdida progresiva de la visión con presencia de defecto en algún campo visual dependiendo del tamaño de la tumoración. La propagación tumoral tiene lugar principalmente por extensión local y por diseminación vía hematógena dada la ausencia de vasos linfáticos en la úvea. Estos tumores, dependiendo de su estadio, son tratados con radioterapia focalizada, quimioterapia hasta llegar a la enucleación. Su tratamiento se lleva conjuntamente con el departamento de Oncología para localizar posibles metástasis. Diagnóstico presuntivo Por las características clínicas y fundoscópicas que presenta la paciente, se puede concluir que el diagnóstico de la lesión es un Hemangioma Coroideo Circunscrito. Discusión Dentro de los tumores que elevan la mácula produciendo cambios en la coloración y morfología de la retina, como el caso descrito, son el hemangioma coroideo y el melanoma. No todos los hemangiomas son circunscritos en la mácula ya que estos producen tenue distorción de la agudeza visual central; pues generalmente estas lesiones son paramaculares dando clínicamente alteraciones en el campo visual. El examen clínico más importante, para su hallazgo, es el correcto diagnóstico visual en el fondo de ojo. Cualquier elevación sospechosa con cambio de pigmentación en el epitelio pigmentario, a nivel macular, debe ser investigado, como en la paciente, con una angiofluoresceinografía y una tomografía coherente óptica (OCT) para la búsqueda de un tumor6,22. El caso descrito es un hallazgo dentro de una consulta clínica de control que la paciente asignó para la confección de lentes para corregir su agudeza visual, encontrándose una patología poco frecuente en nuestro medio. Conclusión Para toda presencia de un déficit visual, sea unilateral o bilateral, de manera progresiva de forma central, sin ningún síntoma acompañante,

hay que tener presente afectación cercana a la mácula y es necesario realizar una fondoscopia directa más un estudio angiográfico para delimitar la lesión. Si esa lesión se encuentra en la coroides, se debe determinar su etiología sea vascular o tumoral para conocer el tratamiento adecuado que garantice las expectativas visuales al paciente. A la paciente del caso, solamente se la observó para ver el comportamiento del hemangioma coroideo, ya que se le propuso si éste crece con el tiempo, se debería someter a radioterapia directa o incluso a la inyección intravítrea con avastin, hasta llegar a la enucleación si la masa crece considerablemente afectando la visión. Referencias bibliográficas 1. Argento, Carlos. Oftalmología General

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Dr. Alberto Gil Gutiérrez Teléfono: 593-04-690138; 097282453 Correo electrónico: tentuko@hotmail.com Fecha de presentación: 05 de agosto de 2010 Fecha de publicación: 25 de noviembre de 2010 Traducido por: Estudiantes de la Carrera de Lengua Inglesa, Mención Traducción, Facultad de Artes y Humanidades. Responsable: Srta. María Agustina Cedeño.

* Jefe del servicio de urología, hospital del Niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante” Guayaquil, Ecuador. 59 ** Médicos, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.

índrome de Prune Belly: reporte de un caso.

Prune belly syndrome: a case report.

Solón Castillo Manrique * Solón Castillo Maldonado **

Natalia Spagnoli Santa Cruz **

RESUMEN El síndrome de Prune Belly es una rara enfermedad congénita de causa desconocida que se caracteriza por hipoplasia o agenesia de la musculatura abdominal, criptorquidia bilateral y obstrucción baja de las vías urinarias. El género principalmente afectado es el masculino con una relación 18:1 a favor del mismo. Se presenta un caso clínico de esta patología y se expone que la evaluación de la función renal es indispensable para el tratamiento y pronóstico, ya que en esta entidad clínica el daño renal es la principal causa de muerte.

Palabras clave: Síndrome de Prune Belly. Síndrome de Eagle-Barret. Síndrome del abdomen en ciruela pasa. Criptorquidia. SUMMARY Prune Belly syndrome is a rare congenital disease of unknown cause characterized by hypoplasia or agenesis of abdominal musculature, bilateral cryptorchidism and low obstruction of the urinary tract. This syndrome affects mainly males, with an 18:1 incidence ratio. We present a clinical case of this disease and explain that the evaluation of the renal function is essential for the treatment and prognosis, as in this clinical unit, renal damage is the leading cause of death.

Keywords: Prune Belly Syndrome. Eagle-Barrett Syndrome. Cryptorchidism.

Introducción

El síndrome de Prune Belly (SPB) es una entidad clínica caracterizada por una triada: hipoplasia o agenesia de la musculatura abdominal, criptorquidia bilateral y obstrucción de las vías urinarias bajas; posee una incidencia de 1 caso en 30.000 a 50.0003 nacidos vivos. Justificación

Dada la gravedad y groseras manifestaciones clínicas del síndrome de Prune Belly, su solución quirúrgica resulta inminente. Una de las manifestaciones más importantes es el gran compromiso de la función renal y la recurrencia de infecciones, lo cual pone en riesgo la vida del paciente, por lo que se considera que esta entidad clínica debe ser rápidamente identificada por el equipo de salud, para su derivación oportuna al especialista.

Objetivos - Dar a conocer aspectos generales sobre el

síndrome de Prune Belly. - Hacer pública la experiencia de un caso de

Prune Belly. Metodología Este trabajo consiste en un reporte de un caso clínico y breve revisión bibliográfica basada en la recopilación de múltiples fuentes ya realizada anteriormente y en la experiencia de un paciente del hospital pediátrico “Dr. Francisco Ycaza Bustamante”. Para la localización de los documentos bibliográficos se utilizaron varias fuentes. Se realizó una búsqueda bibliográfica en Internet en el buscador “Google académico” utilizando los descriptores: síndrome de Prune Belly + pdf, síndrome de Eagle-Barret + pdf. Los registros obtenidos fueron 19.

S

Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

60

También se realizó una búsqueda en Internet en el buscador “Google” con los mismos términos. En este buscador los resultados obtenidos fueron de 1.060 registros. Se seleccionaron aquellos documentos que informasen sobre los aspectos formales que debería contener un documento científico. Luego de la lectura extensa y de comparar la información obtenida, se seleccionaron cinco artículos, los cuales aportan el contenido necesario para la realización de este trabajo. Los criterios de inclusión son:

• Artículos de revisión. • Revistas médicas. • Documentos cuyos responsables sean

instituciones de salud o médicos especialistas. Los criterios de exclusión son:

• Artículos de fuentes no confiables. Introducción La triada caracterizada por deficiencia congénita de la musculatura abdominal, presencia de malformaciones urinarias y criptorquidia bilateral, es un raro pero bien definido diagnóstico clínico conocido como el síndrome de Prune Belly1,4,5,12. Este último término se aplicó debido a que el abdomen del paciente se asemeja al de una ciruela pasa. También se conoce a esta patología como síndrome de Eagle-Barret, en honor a sus primeros investigadores2. Esta entidad clínica es casi exclusiva del sexo masculino, teniendo una relación entre hombres y mujeres de 18:1. La posible explicación de esta predilección, se la puede atribuir a la mayor complejidad del desarrollo del sistema urogenital masculino, haciéndolo más susceptible al padecimiento de la enfermedad. Aproximadamente la incidencia es de 1 caso en 30.000 a 50.0003 nacidos vivos. El diagnóstico de SPB a menudo se hace mediante ultrasonografía, durante la evaluación prenatal2,8,10,13,14. Luego del nacimiento se recomienda complementar la evaluación clínica con exámenes de gabinete como una ecografía reno-vesical, urografía excretora, cistouretrografía retrograda, cintigrafía renal.

Por otro lado se deberán solicitar todos los exámenes necesarios para evaluar la función renal1,6,7,9,12. Caso clínico Paciente obtenido por cesárea, a término, con antecedentes por parte de su madre de infecciones de vías urinarias durante el embarazo y leucorrea persistente en el tercer trimestre. No existen datos de controles prenatales ecosonográficos que hayan permitido el diagnóstico antenatal. No se consignan datos de hipoxia neonatal. Al nacer presenta gran distensión abdominal, pared abdominal flácida, masas palpables en ambos flancos y ausencia de gónadas en ambas bolsas escrotales. El nacimiento se produce en una cuidad periférica y en vista de lo llamativo del cuadro es trasladado al servicio de neonatología del hospital “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante” donde se estabiliza su cuadro clínico general y se descarta que existan patologías cardiopulmonares. Ecosonográficamente se diagnostica gran dilatación ureteropielocalicial con disminución del grosor del parénquima renal bilateral.

Figura 1A y 1B

1A 1B Imágenes ecográficas obtenidas a los 4 días de vida. 1A. Riñón derecho con longitud de 134mm y espesor de 87mm se lo aprecia totalmente dilatado y ocupado por la presencia de líquido, pérdida de la relación córtico-medular, compatible con un proceso de hidronefrosis. 1B. Riñón izquierdo con longitud de 96 mm y espesor de 65 m se observan las mismas lesiones del riñón derecho. Fuente: departamento de imagenología, hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”.

Es interconsultado al servicio de urología con un diagnóstico presuntivo de síndrome de abdomen en ciruela pasa. Se corrobora al examen físico la marcada hipoplasia de la musculatura abdominal y criptorquidia bilateral.

Síndrome de Prune Belly: reporte de un caso.

61

Se documentó en los exámenes de laboratorio infecciones urinarias que fueron manejadas con éxito mediante esquema de antibiótico-terapia convencional. A pesar de presentar la dilatación severa de sus vías urinarias la creatinina era de 0.6 mg/dl y la úrea de 19 mg/dl lo que sugiere una función renal conservada. Se documentó en cistografía de llenado vejiga aumentada de tamaño con reflujo vésicoureteral izquierdo grado V, hacia el lado derecho no hay reflujo lo cual hace pensar que haya un proceso obstructivo mecánico o funcional, por lo que el servicio de urología decide someterlo a ureterostomía cutánea bilateral, descartando la vesicostomía, realizándose la intervención a los 21 días de edad. Figura 1C.

Figura 1C

Imagen ecográfica obtenida 2 meses luego de la intervención quirúrgica donde podemos observar la notable mejoría de la recuperación del parénquima renal. Con medidas actuales de riñón derecho 54mm x 29mm y riñón izquierdo de 57mm x 27mm. Fuente: departamento de imagenología, hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”. El paciente no es muy regular en sus controles para determinar los siguientes pasos terapéuticos, pero los ecos que se han podido realizar, luego de la cirugía, demuestran recuperación del parénquima renal y el servicio de nefrología establece estabilidad en su función. La última consulta en urología fue el 3 de agosto de 2009; a la edad de 2 años 2 meses. Se ordena su ingreso para evaluar su estado general realizar gammagrafía renal, cistografía actual, exámenes generales y decidir corrección quirúrgica de su pared abdominal, uréteres y testículos pero el paciente no ha ingresado. Foto 1, 2 y 3

Foto 1

Imagen actual de paciente con 2 años 2 meses.

Fuente: hospital “Dr. Francisco de Ycaza Bustamente”.

Foto 2

Imagen de paciente con 2 años 2 meses donde se observa

ureterostomía cutánea derecha. Fuente: hospital “Dr. Francisco de Ycaza Bustamente”.

Foto 3

Imagen de paciente con 2 años 2 meses donde se observa

ureterostomía cutánea izquierda. Fuente: hospital “Dr. Francisco de Ycaza Bustamente”.

Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

62

Discusión Paciente con síndrome de abdomen en ciruela pasa, con hipoplasia de la musculatura abdominal, vejiga hipotónica, uréteres dilatados y tortuosos (dolicomegaureter), hidronefrosis bilateral y criptorquidia bilateral. Tradicionalmente los lactantes con el síndrome completamente desarrollado, presentan mal pronóstico en cuanto a la supervivencia a largo plazo. Un alto porcentaje muere debido a sepsis originada en vías urinarias y por insuficiencia renal. El oligohidramnios es la regla en general y esta alteración explica algunas de las complicaciones asociadas como las anomalías pulmonares que pueden llevarlo a la muerte10,11. La gravedad del síndrome es variable y los pacientes pueden clasificarse en tres categorías. 1. Incluye a los recién nacidos con displasia

pulmonar o renal graves, cualquiera de los cuales impide la supervivencia más allá de los primeros días de vida.

2. Tienen posibilidades de sobrevivir mas allá del período neonatal, presentan dilatación generalizada de las vías urinarias e hidronefrosis, puede haber displasia renal pero es unilateral o de menor gravedad que los pacientes de la categoría 1.

3. Incluye a los lactantes con cierto grado de uropatía pero con parénquima renal aparentemente conservado, con poca ectasia urinaria y requieren escasa cirugía urológica reconstructiva11.

Por lo tanto el paciente descrito que ha llegado a los 2 años 5 meses de edad puede considerárselo en la categoría 2. En vista de los datos ecosonográficos de recuperación del parénquima renal con relativa buena diferenciación córtico-medular y nefrológicamente estable, se consideró que la cirugía a la que fue sometido le ha permitido superar su estado funcional anómalo perinatal, pasar los dos años de vida y estar en condiciones de continuar con:

1. Reconstrucción de sus sistemas ureterales.

2. Intentar orquidopexia bilateral, pues está en la edad que se considera límite para que no haya daño testicular.

3. Es el momento de realizar plastia abdominal para que su crecimiento general vaya de acuerdo al desarrollo de la pared abdominal, existiendo algunas técnicas que el cirujano deberá evaluar15.

Cuando se realizó la derivación se prefirió que ésta sea alta y no vesicostomía debido al gran espacio muerto de los uréteres tortuosos y a la posibilidad de que hubiese una estenosis uretero-vesical derecha. Una consideración que vale la pena mencionar es que en los pacientes de categoría tres, puede haber tortuosidad ureteral en un lado y en el otro no, en cuyo caso se podría derivar solo el lado afecto para dejar la vejiga funcionante. En nuestro caso, que la vejiga ha estado desfuncionalizada por más de dos años, es probable que haya habido una disminución de la capacidad vesical, lo cual beneficiaria al paciente que la tenía inicialmente dilatada. Este caso en particular toma gran interés y hay que hacer todos los esfuerzos por corregir los problemas del niño ya que como en todos estos síndromes la conservación de sus funciones cerebrales son absolutas, pues nuestro paciente es un niño vivaz y elocuente que produce gran simpatía. El servicio de urología está haciendo todos los esfuerzos por hospitalizar al paciente para continuar con su tratamiento ya que la literatura mundial nos refiere que mientras más temprano se corrijan las alteraciones, mejora el pronóstico y el niño se encuentra aún en el momento ideal para hacerlo, sobre todo por la recuperación de su función renal. Sin embargo, sus padres por sus condiciones socioeconómicas, no se muestran tan colaboradores como el caso amerita, reflejándose esto en lo poco frecuente que acude a los controles médicos pertinentes. Es lamentable que por la situación socio económica de nuestro país, por ejemplo pacientes como éste no cuenten con un eco prenatal ya que hubiese sido de gran ayuda el diagnóstico antenatal de su patología.

Síndrome de Prune Belly: reporte de un caso.

63

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Dr. Solón Castillo Maldonado Fecha de presentación: 27 de septiembre de 2010 Fecha de publicación: 25 de noviembre de 2010 Traducido por: Estudiantes de la Carrera de Lengua Inglesa, Mención Traducción, Facultad de Artes y Humanidades. Responsable: Srta. María Agustina Cedeño

64 * Docente, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.

odificación psicogenética pulsional de desórdenes

conductuales.

Psychogenetic pulsional (drive) coding of behavioral disorders.

Salomón Doumet Vera *

RESUMEN Toda persona que busca consulta psicológica constituye una unidad poseedora de una gama de recuerdos, entre saludables y

atormentadores que lo marcan dentro de entidades psicopatológicas de diversa etiología: neurótica, psicopatológica o esquizoide.

Existen a su luz, manifestaciones relacionadas con aspectos sanos, y otras, con desordenes y trastornos de conducta, cuyas

improntas están genéticamente codificadas a nivel del aparato psíquico. Descubrir, decodificar, recodificar e interpretar, cada uno de

los factores subjetivos, constituye la base de partida para toda intervención psicoterapéutica.

Palabras clave: Código psicogenético pulsional. Fuerza de la gravedad anímica. Otredad. Abreacción. Inyección pulsional.

SUMMARY Any person who seeks psychological counseling constitutes a unit possessing a range of memories, including healthy and tormenting,

that categorize him/her within psychopathological entities of diverse etiology: neurotic, psychopathological, or schizoid. In this

respect, there are manifestations related to healthy aspects, and others to disorders and behavioral problems whose traits are

genetically encoded at the psychic apparatus level. Discovering, decoding, recoding and interpreting, each of the subjective factors

constitutes the starting point for any psychotherapeutic intervention.

Keywords: Psychogenetic pulsional (drive) code. Mood gravity force. Otherness. Abreaction. Pulsional injection.

Introducción

Hasta el momento muy poco se ha hecho por

incursionar a profundidad en la psiquis del

individuo y descubrir, tal vez como era costumbre

en Freud, el comportamiento y dinamización de

las subjetividades, herramienta útil para proceder

a una terapéutica oportuna y eficaz.

Algunas escuelas y corrientes psicológicas

contemporáneas se rigen estrictamente por la

unilateralidad procedimental a la hora de

diagnosticar, a riesgo de acusar incompletitud

hermenéutica.

La psicogenética pulsional, creada por el autor de

este artículo, se preeminencia como teoría de

vanguardia con tendencia ecléctica, ya que a

través de estrategias psicoterapéuticas de

intervención, realiza un mapeo pormenorizado o

radiografía mental de aquellas subjetividades que

se potencian, energizan y dinamizan en el aparato

psíquico, cuyas consecuencias favorecen o afectan

la salud mental.

Y lo más significativo, es que se codifican esas

eventualidades por su esencialidad psicogenética,

para proceder a modificaciones esperadas,

profesionalmente hablando, en la conducta del

individuo. Tabla 1.

Tabla 1

Parrilla referencial para ubicar subjetividades Ángel Sombrilla Sombra

Todo lo

bueno y

altamente

satisfactorio

vivenciado

desde las más

tempranas

edades, hasta

la actualidad,

recordado por

el individuo.

Sujeto

relativamente

feliz.

Imágenes

fantasmales y

atormentadoras que

surgen a su tiempo

en la mente del

individuo, por

posibles situaciones

transgresoras

sufridas desde su

infancia. Sujeto

neurotizado o en

proceso de

neurotización,

víctima de sí mismo

y de otredad.

Intencionalidad

transgresora

circunstan-

cialmente

dañina de

pensamiento u

obra, de un

individuo

contra otros.

Sujeto con

posible

psicopatía.

Victimario.

Fuente: libro “Taylor de los lobos”.

C

Codificación psicogenética pulsional de desórdenes conductuales.

65

Ángel

“Mis lindos juguetes. Una lata de sardina

desechada amarrada con una piola. Una rueda

rechazo de una llanta de carro. Corría con ella. En

mi mente la identificaba como carro. Corría y con

la boca pitaba: ¡PI- PI!, ¡PI-PI!, dándole vueltas

con una latita de cana. Bolillas de cristal con las

que jugaba al pepo en la tierra...

Sombrilla

“Desde los cinco años empecé a recibir

agresiones: a esa edad, una mujer de

aproximadamente diecisiete años jugó

sexualmente conmigo y luego me violó. Cuando

tenía seis anos un hombre intentó sodomizarme.

Boca abajo luché por impedirlo, trataba de

morderle duro la mano y de agarrarlo por el

pellejo para que me afloje hasta que fui salvado

por un desconocido que providencialmente pasó

por el lugar”.

Sombra

“Obligado por las circunstancias demostré ser tan

superdestructivo que no me importaba morir de un

machetazo en la cabeza o de una puñalada en el

corazón. A nadie buscaba pelea para que nadie me

la busque a mí, a nadie miraba mal porque no me

gustaba que me miren mal. Sin embargo, en siete

meses de reclusión tuve dos peleas”1. Tabla 2.

Tabla 2

ÁNGEL

Impresiones

auto

intrincadas

positivas de

otredad.

Escasos o

deficitarios

recuerdos

infantiles

felices. Huellas

subliminales

intermitentes

entre los

preconscientes

superior e

inferior.

SOMBRILLA

Huellas

fantasmales

paranoicas auto

descalificadoras

etiquetan

intrascendencia.

Complejos

superpuestos; caos

enmascarados

implican

contención de

subjetividades

(autovictimario).

SOMBRA

Impulsiones

ofensivas

desplazadas

hacia

otredad

(victimario).

Blanco Negro Rojo Fuente: autor.

Puntualizaciones sobre genes y conducta

Freud “estudió principalmente los fenómenos

comprendidos en la psicopatología, que se aplican

también a toda la psicología. Una primera serie

complementaria está dada por los factores

hereditarios y congénitos, transmitidos por

herencia, es decir, por los genes. En los factores

congénitos se incluyen todos aquellos que

provienen del curso de la vida intrauterina. Una

segunda serie complementaria está constituida por

las experiencias infantiles, y la tercera serie, por

los factores desencadenantes o actuales. Estos

últimos actúan sobre el resultado de la interacción

entre la primera y segunda serie

complementaria”2.

Skinner: “decir que existe un gene por

determinada clase de conducta o que la conducta

se debe a los genes, no significa hasta ahora en

genética, que se pueda cambiar la conducta de una

persona modificando sus genes. Más bien quiere

decir que lo que hace un organismo responde al

cultivo selectivo, o que nada, excepto

antecedentes de variación y selección pueden

explicarlo”3.

Doumet, precisa que las pulsiones poseen códigos

genéticos subyacentes, residuados en el aparato

psíquico, permeables al retenido con otras

similares y prestas a abreaccionar. El

desciframiento de estos códigos, pronostica

específicos comportamientos en el individuo. Por

ejemplo, si a Einstein le apasionaba la ciencia, el

deseo de investigar entra en la categoría MEGA

igual a 4, la perentoriedad en 4, el impulso en 4, la

pulsión del saber en 4; por lo tanto su código

psicogenético pulsional es 4. Así, el padre de la

Relatividad fue un mahayanista obsesivo que con

cada hallazgo mantenía energizada y realimentada

su codificación.

Otro ejemplo. A Pedro no le gusta el estudio; no

se lleva bien con el ejercicio de la lectura. Se

contenta con lo mínimo, entonces entra en la

categoría NANO igual a 2, la perentoriedad en 2,

el impulso en 2, la pulsión del saber en 2; por lo

tanto su código psicogenético pulsional es 2. Para

modificar su aprestamiento hacia el saber habría

que inyectársele pulsiones impregnadas de

valencias energéticamente cargadas del deseo de

aprender.

Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

66

Rosita está muy triste, su depresión se agudiza

lentamente. Ella entra en la categoría NIRVANO,

igual a 1. La del reposo, pasividad incondicional,

ser y no estar. La perentoriedad es 1, impulso 1,

pulsión de vida 1, y su código psicogenético

pulsional es 1. Identificado el código se provee

una inyección pulsional que le induzca a pasar

gradualmente a estadíos superiores de vitalidad

energética.

La intervención psicoterapéutica parte del

conocimiento de cómo está operando la Fuerza de

Gravedad Anímica, que consiste en la “lenta

depuración de las pulsiones, o re acumulación de

las mismas” 4.

Si esta fuerza determina que el paciente es

“normal relativo” luego de las pruebas

preliminares, la intervención psicoterapéutica

consistirá en abreaccionar residuaciones

reprimidas de vagos recuerdos (15%), disminuidos

por el fortalecimiento ego sintónico de una

personalidad equilibrada; codificación color

blanco (80%). Asimismo, derivar hacia la

sublimación o quizá hacia la racionalización,

intrascendentes cargas impulsivas (5%),

disminuidas potencialmente, que

insignificantemente amenazan desmedrar contra

otredad.

Diagnosticado el paciente como neurótico, se

intenta que abreaccione, o saque desde su interior

reprimido, un elevado monto de residuaciones

mnémicas desestabilizadoras que lo

intranquilizan, persiguen y atormentan. El código

psicogenético pulsional es negro esencialmente

(80%), y habría que decolorarlo paulatinamente a

través de una psicoterapia de corte eclectisista.

En las psicopatías, el código psicogenético

pulsional se representa por un quantum impreso

simbolizado por el rojo (80%). Es un paciente de

mucho cuidado y tratamiento especial.

La consigna es disminuir paulatinamente la

preeminencia de dicha codificación cromática y

convertir en altruistas sus intenciones de

vinculación con otredad. Las nuevas impresiones

mnémicas directas o subliminales pasan por un

proceso de desacralización de las actitudes y

pensamientos agresivos de otredad y reconvertir

los instintos en pulsiones con intencionalidad

altruista.

Las demencias, psicosis o esquizofrenias las

catalogamos referencial e hipotéticamente con un

código cromático mayoritariamente negro (60%),

acogiendo la certeza de que factores

desadaptativos causados por déficits de ternura,

amor y calor-seguridad, por parte de los

progenitores y custodios del individuo, inciden

prospectivamente en su lamentable estado de

salud mental. La psicoterapia debe tratar de

revertir lo atormentador residuado, en beneficio

topológicamente ampliatorio del Ángel (30%).

Ratificamos el pequeño porcentaje de agresividad

en esta etiología (10% código rojo), a la luz de la

apreciación de Obiols , de que “la esquizofrenia

puede provocar en momentos puntuales brotes de

agresividad, tanto verbal como física hacia los

demás…/ la conducta propiamente homicida y

criminal se da en una proporción superior con

respecto al resto de la población../ un caso

especial de conducta agresiva es la autolesiva o

suicida, siendo su tasa del 10%. El riesgo de que

se suicide es cien veces superior al de que cometa

un homicidio”. Tabla 3.

Tabla 3

Gradación subjetiva de huellas mnémicas

subliminales

Estructuras

Ángel

(an)

Color

blanco

Sombrilla

(si)

color

negro

sombra

(sa)

color

rojo

Normal

relativo 80% 15% 5%

Neurosis 15% 80% 5%

Psicopatias 5% 15% 80%

Demencias

- psicosis 30% 60% 10%

Fuente: autor.

Conceptualizaciones básicas psico-referenciales

Normalidad

“Lo que está dentro de la norma. En

psicopatología caben dos criterios de normalidad,

el estadístico o cuantitativo, propio de las ciencias

naturales, que se apoya en la frecuencia; y el de

valor o teleológico, propio de las ciencias de la

cultura, que tiende hacia lo óptimo.

El genio es normal en sentido teleológico, pero es

anormal según el criterio estadístico”. Entre

normalidad y anormalidad no hay distingos

precisos y si multitud de gradaciones5.

Codificación psicogenética pulsional de desórdenes conductuales.

67

Neurosis

“Grupo muy polimorfo de trastornos psíquicos

que se manifiestan sobre todo por cierto grado de

angustia. El neurótico sufre por su inseguridad

existencial que se acompaña de dificultades

interpersonales, incluso sexuales, y de tropiezos

en el aprendizaje y en los rendimientos

laborales” 6.

Psicopatías

- “La psicopatía es un trastorno gravísimo de las

emociones y los sentimientos de un individuo,

que afecta también al razonamiento o juicio.

- Lo esencial del psicópata ha sido mostrar un

comportamiento que no reconoce otra ética

que la propia, libre de inhibiciones y frenos.

- Desafía a todos, quiere hacer lo que desea a

toda costa, sin que importen la vida o la

felicidad de quienes se ven afectados por sus

actos.

- Imposibilitado de sentir afecto auténtico por

cualquiera, como si le fuera difícil o imposible

considerarse un ser humano cabal.

- Parece un tipo normal, pero es porque nos

fijamos en lo que dice.

- Cualidades particulares son el ocultamiento y

la simulación. La capacidad de fingir lo que

no se es, de aparentar propósitos y emociones

que no se poseen. Según las circunstancias

puede aparentar ser un amante abnegado, un

padre responsable o un amigo leal.

- Cuando alcanza una posición de poder e

influencia, alienta con renovada energía su

segunda cualidad esencial, su faceta más

brutal y egocéntrica que es obtener el dominio

y el control de su ambiente.

- No puede establecer una relación

auténticamente humana, pero simula que lo

hace, mientras busca controlar y dominar las

personas y los sitios en los que él se mueve.”7.

Esquizofrenia y demencia

Según González y Tellez-Vargas, la esquizofrenia

es una enfermedad o un grupo de trastornos

caracterizados por alteraciones de tipo

cognoscitivo, afectivo y del comportamiento que

producen desorganización severa del

funcionamiento social.

Su comienzo en plena juventud y sus

manifestaciones residuales o recidivantes influyen

negativamente en el rendimiento académico, el

trabajo productivo, la vida familiar y la calidad de

vida”8.

Jorge Obiols, afirma que “la esquizofrenia es una

enfermedad cerebral grave que afecta a múltiples

funciones como la percepción, el pensamiento, el

habla, las emociones y la conducta social, que

puede aparecer en la adolescencia o en la primera

juventud, entre los 8 y los 18 años. Los síntomas

esquizofrénicos pueden ser distorsiones o excesos

de las funciones normales. Sus principales

manifestaciones son delirios, anomalías del

lenguaje, alucinaciones, trastornos de las

emociones como indiferencia, ambivalencia y

alteraciones del ánimo, trastornos de los

movimientos, problemas del aprendizaje, trastorno

de la conciencia de enfermedad, y, trastorno del

control de la conducta”9.

Demencia es “un defecto duradero de la

inteligencia. El síndrome demencial se caracteriza

por un déficit de las funciones psíquicas

superiores: memoria, inteligencia, pensamiento,

lenguaje, aprendizaje y juicio. El demente se

vuelve impúdico, grosero, inadecuado. Por eso el

demente no se autoabastece y provoca dificultades

en su entorno familiar”10

. Tabla 4.

Tabla 4

Codificación cromática psicogenética pulsional

de factores subjetivos

Afe

cta

cio

nes

Sec

tori

zaci

ón

Psi

coim

pa

cto

Co

lor

refe

ren

cia

l

Transgresiones

infantiles

Consciente Demencia-

esquizoide

Negro

Transgresiones

infantiles

Precons-

ciente

Neurosis-

histerias

Negro

Transgresiones

infantiles

Inconsciente Psicopatías Rojo

Desafectos Consciente Demencia-

esquizoide

Negro

Desafectos Precons-

ciente

Histeria Negro

Desafectos Inconsciente Demencia-

esquizoide

Rojo

Agresiones Consciente Psicopatías Rojo

Agresiones Preconsciente Neurosis

conversiva

Negro

Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

68

Agresiones Inconsciente Perversiones Rojo

Remembranzas

felices

Consciente-

preconsciente-

inconsciente

Normalidad

relativa

Blanco

Remembranzas

infelices

Consciente Psicopatías Rojo

Seducciones

infantiles por

otredad

perversa

Preconsciente Parafilias Negro

Fuente: autor.

Una vez diagnosticado el caso se procede a

elaborar la “doble hélice” psicogenética pulsional

integrada por normalidad relativa (NOR), neurosis

(NEU), psicopatías (PSC), y demencias (DEM),

graficando numeral y cromáticamente sus pesos y

valencias, para a su luz, aplicar estrategias

psicoterapéuticas de intervención tendentes a

reforzar la personalidad y de hecho, a elevar el

nivel de salud mental del individuo.

Conclusiones

A través de sus percepciones el individuo

introduce en su mente imágenes de lo que ocurre

en su entorno inmediato, las mismas que son

olvidadas con el transcurrir del tiempo. Sin

embargo, aquellas esencialidades que impactaron

por su contenido, se mantienen formando un

núcleo residual codificado.

Estos recuerdos se protagonizan como pulsiones

que gravitan en el aparato psíquico hasta obtener

pronta satisfacción. Caso contrario se intrincan

para causar desajustes o trastornos de conducta en

el sujeto.

Las pulsiones retenidas reciben constantes

energizaciones por situaciones diversas, y se van

codificando de acuerdo a sus características

fundamentales. El efecto de atracción por similar

contextura entre las nuclearizadas y las nuevas

inquilinas, amalgaman íntegramente la neo

codificación.

El conocimiento oportuno de cómo se encuentran

estructuradas en el aparato psíquico las

remembranzas residuadas, permite elaborar

síntesis de las codificaciones neuróticas,

psicópatas y esquizoides, para elaborar planes

estratégicos pro mejoramiento de la salud mental.

Referencias bibliográficas

1. Doumet Vera: Taylor de los lobos. Cuarta

edición. Páginas 12, 8 y 98. Imprenta Offset

Graba. Guayaquil, Ecuador julio de 2008.

2. Bleger, J. Psicología de la Conducta.

Biblioteca de Psicología General. Pág.

134.Paidos. Argentina, 1995.

3. Skinner, BF. El Análisis de la Conducta.

Pag.71. Limusa. México 1991.

4. Doumet: Psicogenética pulsional y

mecanismos de defensa. Segunda Edición.

Págs. 175, 176 y 182. Imprenta Edit. Offset

Graba. 2008.

5. Vidal y otros. Enciclopedia Iberoamericana de

Psiquiatría. Página 484.Editorial Médica

Panamericana. Micropedia I. Bs.As. 1995

6. Iden, página 478

7. Garrido V. Cara a cara con el psicópata. Ariel.

Segunda edición. España 2004.

8. Velez y otros. Psiquiatria. Pag.116.

Corporación para Investigaciones Biológicas.

Cuarta edición. Colombia 2004.

9. Obiols Llandrich, J. Una mente escindida. La

esquizofrenia. Océano, Punto de encuentro.

España, 1999.

10. Vidal y otros. Enciclopedia Iberoamericana de

Psiquiatría. Página 187. Micropedia I. Editorial

Médica Panamericana. Bs.As. 1995.

Dr. Salomón Doumet Vera

Teléfonos: 593-04-2822500

Correo electrónico: salomondoumetvera@yahoo.com

Fecha de presentación: 23 de septiembre de 2010

Fecha de publicación: 25 de noviembre de 2010

Traducido por: Estudiantes de la Carrera de

Lengua Inglesa, Mención Traducción, Facultad de

Artes y Humanidades. Responsable: Srta. María

Agustina Cedeño.

CARTAS AL DIRECTOR

69

Dr. Alfredo Escala, Decano Dr. Antonio Aguilar, Director Dear Sirs: I acknowledge receipt of your letter, along with the copy of the 2008 edition of the Nº4, volume 14, of the Revista Medicina. I thank you very much for this publication, which I will read, as soon possible, with great interest. I remain. Dear Sirs, Yours faithfully Bruno Delvaux, Rector Université Catholique de Louvain Louvain –la –Neuve, Belgique. Señor Director Apreciado Señor Director: Por medio de la presente, permítame estas breves líneas a fin saludarlos y a la vez agradecer su gentileza en remitirme en días anteriores la Revista “Medicina”, del volumen 15, que edita esa Prestigiosa Institución. Sin otro particular me valgo de la ocasión para reiterarle las seguridades de mi consideración y estima. Jorge A. Raffo C. Ministro Cónsul General del Perú en Guayaquil Guayaquil – Ecuador.

Señor Decano La Dirección del Hospital “Baca Ortiz” se congratula al manifestar su sincera felicitación por la publicación Nº2 del volumen 15, año 2009, de la Revista MEDICINA que tan gentilmente nos han enviado y auguro éxitos para el crecimiento de tan importante medio científico y cultural. Aprovecho la oportunidad para expresar mis sentimientos de consideración y estima. Atentamente, Dra. Alexandra Rosero Escalante DIRECTORA Hospital de Niños “BACA ORTIZ” Guayaquil – Ecuador.

Señor Director Estimado doctor Aguilar: Agradezco el envío de un ejemplar de la REVISTA MEDICINA que edita la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, que será turnada a nuestra Biblioteca, para su mayor difusión. Reciba un cordial saludo. Atentamente. “LA VERDAD NOS HARÁ LIBRES” Dr. José Morales Orozco, Rector Universidad Iberoamericana México D.F.

Señor Director De mi consideración: Con un cordial y atento saludo, por medio del presente expreso el agradecimiento por hacer llegar hasta nuestra dependencia la Revista Medicina Nº2 del volumen 15, año 2009 y de igual forma el Periódico Cronicatólica Nº 41, mismos que servirán como fuente de consulta para nuestros estudiantes. Sin otro particular me suscribo de usted, no sin antes expresarle mi consideración más distinguida. Cordialmente, Jocelito Solano Gaibor Ph.D Director Universidad Estatal de Bolívar Guaranda – Bolívar – Ecuador.

Señor Decano: Por la presente hago llegar a usted el agradecimiento por la publicación de la revista Medicina, Vol.15 Nº3, 2009, material que hemos enviado al área médica donde será de mucho interés. Atentamente, Ing. Pablo Angulo S. Director de Relaciones Institucionales Escuela Politécnica Nacional Quito – Ecuador.

Rev. “Medicina” Vol. 16 Nº 1. Año 2010.

70

Señor Rector De mi consideración: Cordial saludo en nombre propio y de la Institución que me honra con su presentación. Acuso recibo de gentil envío de 1 ejemplar de la revista “MEDICINA” No.2 y No. 3 del volumen 15 año 2009, misma que fue remitida a la biblioteca de la Institución para su difusión a la comunidad politécnica. Agradezco atenta deferencia y auguro éxitos en sus delicadas funciones. Aprovecho la ocasión para reiterar a ustedes, dilectos amigos, mi especial sentimiento de consideración y amistad. Atentamente, Leonardo Félix López RECTOR Escuela Superior Politécnica Agropecuaria de Manabí “Manuel Félix López”. Calceta – Ecuador. Señor Rector De mi consideración: Después de extenderle un saludo cordial, quisiera manifestarles mi más sincero agradecimiento, por el gentil envío de un ejemplar de la “REVISTA MEDICINA”, de la Facultad de Ciencias Médicas de su prestigiosa Institución, correspondiente a la Nº3 del Volumen 15, año 2009. En la seguridad de que este tipo de información, será de mucha utilidad para todos los que hacemos la Universidad Cristiana Latinoamericana, se realizará la difusión correspondiente a través de los diferentes Estamentos Universitarios. Además aprovecho esta oportunidad, para reiterarles mis sentimientos de alta consideración y estima. Atentamente, Dr. Marco Lucio Muñoz Herrería Rector – Canciller Universidad Cristiana Latinoamericana Quito – Ecuador.

Señor Director Tengo el agrado de dirigirme a usted a los efectos de acusar recibo Nº 2, V.15, año 2009 de la revista Medicina que tan gentilmente remite para la Biblioteca de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba. Este nuevo fascículo ya ha sido puesto a disposición de los usuarios, esperando la recepción de los siguientes números le saludo con atenta consideración. Prof. Beatriz Susana Fuentes Vicedirectora Biblioteca Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Córdoba Córdoba – Argentina.

Señor Director

Agradecimiento

A nombre del Rector del IAEN, Mcs. Carlos Arcos Cabrera, expresamos los debidos agradecimientos por el envío de la Revista MEDICINA No. 3 del 2009, publicación que enriquecerá nuestro fondo documental, razón por la que esperamos seguir contando con su valioso aporte bibliográfico.

Atentamente,

Licda. Yolanda Torres L. Coordinadora de la Biblioteca Unstituto de Altos Estudios Nacionales Quito – Ecuador.

Señor Director Con un atento y cordial saludo me dirijo a usted para agradecerle el gentil envío de la Revista Oficial de la Facultad de Ciencias Médicas “MEDICINA” Vol. 15, No. 3 – ISSN 1390-0218. Agradezco el envío de este ejemplar, el mismo que estará en Biblioteca a disposición de los estudiantes, y tenga la seguridad de que su propósito de información será bien aprovechado. Con las seguridades de mi alta consideración y estima. Atentamente, Dr. Pablo Yánez Narváez RECTOR Universidad Escuela Politécnica Javeriana del Ecuador “ESPOJ”. Quito – Ecuador.

ÍNDICE ACUMULADO DE LA REVISTA MEDICINA: VOLÚMENES 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 y 15.

71

NOMBRE DEL ARTÍCULO VOLUMEN NÚMERO AÑO PÁGINAS A propósito de un portador de HIV con alteraciones musculoesqueléticas y ano anterior 1 2 1995 46-48 Abdomen agudo oclusivo por áscaris: caso clínico. 14 4 2008 319-324 Abdomen agudo por quiste ovárico en recién nacido. Caso reportado en el hospital pediátrico “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”. 13 2 2007 118-121 Abdomen agudo y toxoplasmosis en paciente con 13 semanas de gestación 4 1 1998 35-39 Aborto séptico 3 4 1997 246-250 Absceso anorrectal: descripción y su manejo con la técnica de drenaje de catéter 7 3 2001 237-240 Absceso de tronco cerebral asociado a tetralogía de Fallot 1 2 1995 39-41 Absceso hepático amebiano: reporte de caso. 14 4 2008 325-329 Absceso subfrénico piógeno intraabdominal 5 2 1999 106-108 Abscesos hepáticos piógenos en anastomosis biliodigestiva 2 2 1996 74-76 Abscesos perirrenales: Presentación de un caso 4 4 1998 314-316 Ácidos grasos esenciales y antioxidantes 3 2 1997 122-129 Acidosis tubular renal. A propósito de un caso. 13 3 2007 212-216 Acretismo Placentae: placenta percreta con invasión vesical 6 1 2000 30-32 Actualidad en el tratamiento contra la candidiasis en pacientes con SIDA 9 2 2003 166-169 Adenocarcinoma pobremente diferenciado de apéndice cecal: presentación de un caso clínico y revisión de literatura 10 4 2004 277-280 Adenocarcinoma tubular en colon. A propósito de un caso. 11 4 2005 321-327 Adenoma microquístico pancreático. Reporte de caso. 13 2 2007 122-128 Adenomiosis: Ayer y Hoy 7 1 2001 82-91 Adherencia al tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes del hospital clínica Kennedy. Guayaquil – Ecuador. Marzo a diciembre 2004. 12 3 2006 203-210

Alteraciones hepáticas relacionadas al embarazo 6 3 2000 221-226 Amenaza de parto pretérmino 4 3 1998 199-202 Amenaza de parto pretérmino por infección intraamniótica con membranas íntegras 3 3 1997 182-185 Amnioinfusión transcervical intraparto en oligohidramnios severo y meconio 7 1 2001 19-26 Amnioinfusión transcervical: metodología y ventajas de su uso 7 2 2001 172-175 Amplicor HIV-1 monitor como standard predictivo en el tratamiento de pacientes HIV-1 positivos 9 3 2003 191-197 Ampuloma 3 3 1997 156-161 Amputación transmetatarsiana en paciente con pie diabético, a propósito de un caso 9 1 2003 53-58 Analgesia con peridural continua para parto sin dolor 4 2 1998 117-119 Análisis comparativo entre la colecistectomía convencional y la colecistectomía laparoscópica 6 2 2000 91-95 Análisis de ADN Mitocondrial en restos de hijo putativo de Luis XVI, Rey de Francia y María Antonieta 8 3 2002 175-186 Análisis de asociación genética 1 3 1995 104-109 Análisis descriptivo del hueso astrólogo o talus 10 4 2004 253-260 Análisis retrospectivo de niños operados de hidrocefalia 2 4 1996 221-225 Anastomosis bilio - digestiva 4 3 1998 203-208 Anemia fanconi: evidencias de un caso. 12 2 2006 151-155 Anestesia general en cirugía laparoscópica 10 3 2004 183-190 Aneurisma de aorta abdominal: A propósito de un caso 5 4 1999 274-277 Aneurisma de arteria esplénica como causa de hemorragia digestiva alta. Presentación de un caso 3 1 1997 38-40 Anorexia nerviosa: Revisión bibliográfica 4 3 1998 245-253 Anorrectoplastia sagital posterior y colgajo rectal 1 2 1995 4-7 Anticoncepción de emergencia 12 3 2006 246-250 Anticuerpo monoclonal KI-67. Sobreexpresión en carcinomas mamarios 12 4 2006 269-274 Apendicitis y embarazo: Revisión bibliográfica 5 4 1999 278-283 Aplicación del programa de atención integral a las enfermedades prevalentes en la infancia (AIEPI) del Ministerio de Salud Pública, en niños menores de 4 años. Cantón Ventanas: Provincia Los Ríos. Enero –junio 2003 9 2 2003 115-120

Aplicación del sistema possum en la valoración del abdomen agudo 3 2 1997 82-85 Apoyo nutricional enteral: indicaciones y cálculo del aporte calórico elemental 2 4 1996 254-256 Artritis idiopática juvenil: caso clínico y revisión bibliográfica. 14 4 2008 348-359 Artritis séptica: a propósito de un caso 8 2 2002 136-138 Artrogriposis multiplex congénita 4 1 1998 40-41 Artroplastia total de rodilla: técnica quirúrgica para colocación de prótesis con sacrificio del ligamento cruzado posterior 6 2 2000 149-151 Ascaridiasis complicada: presentación de caso 9 4 2003 321-323 Asfixia infantil en el Hospital de Niños Alejandro Mann 3 2 1997 78-81 Asma bronquial: IgE factor de riesgo en niños sanos 10 4 2004 261-266 Asociación homocisteina sérica y riesgo cardiovascular en enfermedad coronaria aguda 9 2 2003 121-129 Aspectos epidemiológicos y obstétricos de la ruptura prematura de membranas 4 3 1998 209-212 Aspectos hematimétricos y del metabolismo del hierro vinculados a la anemia en mujeres gestantes con amenaza de parto pretérmino 9 1 2003 13-19 Aspectos sociales vs. enfermedades prevalentes en la población de la provincia del Guayas. 14 4 2008 287-296 Atención del parto en adolescentes precoces: consideraciones obstétricas y perinatales. Hospital Maternidad Enrique C. Sotomayor 7 1 2001 32-41 Atresia duodenal: consideraciones clínicas y tratamiento 1 4 1995 206-207 Atrofia olivo - ponto - cerebelosa. A propósito de un caso 2 2 1996 83-85 Autotransfusión – Autocoagulación in situ: presentación de un caso 7 3 2001 241-243 Autotransfusión de salvamento: revisión bibliográfica 9 4 2003 331-334 Balanitis xerótica obliterante en pediatría. 11 3 2005 181-184 Beneficios del diagnóstico anatomopatológico temprano del cáncer, para su tratamiento curativo. 15 1 2009 69-76 Beneficios del parto por vía vaginal frente a la cesárea en relación con el bienestar fetal 6 4 2000 253-256 Beneficios del pinzamiento umbilical tardío desde el punto de vista fisiológico adaptativo neonatal. 13 1 2007 52-56 Bocio multinodular 5 4 1999 259-262 Bronquiectasias congénitas en el adulto. Reporte de dos casos y Revisión Bibliográfica 4 2 1998 173-177

Rev. “Medicina” Vol.16 Nº 1. Año 2010

72

Calcio sérico: Relación etiopatogénica con la eclampsia 2 1 1996 22-25 Calidad de vida después de cirugía cardíaca 1 3 1995 149-154 Cáncer de colon: epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento 1990-1997 8 2 2002 91-94 Cáncer de cuello uterino 3 2 1997 98-103 Cáncer de hígado y virus de las hepatitis ByC 10 2 2004 150-155 Cáncer de lengua 10 2 2004 130-133 Cáncer de mama en mujeres de edad avanzada: reporte de un caso 5 1 1999 40-41 Cáncer de mama localmente avanzado: Epidemiología, diagnóstico y tratamiento 1994 – 1996. (Mejor Tesis Doctoral XIII Promoción de Doctores en Medicina y Cirugía 1997-1998)

4

4

1998

283-289

Cáncer de Mama y Genes BCRA1 y BCRA2 10 2 2004 156-158 Cáncer de pene: reporte de un caso 7 4 2001 306-308 Cáncer de tiroides en SOLCA 1991-2000: Estudio de resultados terapéuticos 9 3 2003 198-202 Cáncer de Vesícula Biliar 12 2 2006 156-159 Cáncer de vulva: reporte de un caso 8 1 2002 64-66 Cáncer de vulva: Reporte de un caso clínico y revisión bibliográfica 5 4 1999 263-266 Cáncer gástrico: estadio y pronóstico. 15 4 2009 259-268 Cáncer gástrico: revisión de 12 años y sobrevida en 5 años en el hospital Naval de Guayaquil 6 3 2000 173-178 Cáncer prostático: incidencia 1996-2000 en el hospital oncológico “Dr. Juan Tanca Marengo” SOLCA-Guayaquil 8 3 2002 187-189 Características epidemiológicas y clínicas de las quemaduras eléctricas en la Unidad de Quemados, hospital “Luis Vernaza”. 11 1 2005 33-36 Caracterización clínica y citogenética del retraso mental y del desarrollo psicomotor en pacientes atendidos en el servicio de consulta externa de genética médica del hospital “Roberto Gilbert Elizalde”, Guayaquil – Ecuador. 13 1 2007 7-17

Caracterización de mutaciones en el gen de la Adenilosuccinato Liasa (ASL) en un paciente con epilepsia, retardo psicomotor y autismo 2 2 1996 99-104 Carcinoma epidermoide de lengua. Reporte de caso. 13 2 2007 129-133 Cardiomiopatía de Takotsubo: presentación de un caso clínico. 14 4 2008 330-333 Cardiopatías congénitas en el adulto: Tetralogía de Fallot 5 2 1999 109-112 Causas de parto prematuro en el Hospital General Docente Riobamba 4 2 1998 120-124 Causas más frecuentes de anemia hemolítica en menores de catorce años. Hospital Roberto Gilbert de Guayaquil 10 4 2004 267-270 Causas y consecuencias de la parálisis cerebral en los niños del INFA, Portoviejo 2000 8 4 2002 259-263 Cefalea postbloqueo subaracnoideo: Presentación de caso clínico 5 4 1999 267-269 Células fetales en sangre materna para diagnóstico genético prenatal 5 2 1999 125-128 Cirugía convencional y stentor en aneurisma de aorta abdominal gigante: presentación de caso clínico y revisión bibliográfica 6 1 2000 33-37 Cirugía laparoscópica en quiste mesentérico 10 3 2004 225-229 Cisticercosis cerebral: Hallazgos radiológicos comparativos en tomografía computada y resonancia magnética nuclear 4 4 1998 290-294 Cisticercosis cerebral: Estudio de prevalencia, período 1995 – 1999, hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”. 11 2 2005 101-107 Cistosarcoma filoide en premenopáusica: Presentación de caso y revisión bibliográfica 5 3 1999 199-202 Clonación humana y salud mental 5 3 1999 222-228 Cloranfenicol: un aliado olvidado, revisión bibliográfica. 11 3 2005 237-243 Coagulopatía asociada a trauma 11 1 2005 59-65 Cobertura fasciocutánea en trauma de mano con colgajo inguinal. Presentación de un caso. Hospital “Luis Vernaza”, Guayaquil 12 4 2006 287-290 Coberturas cutáneas a expensas de injertos libres tempranos en quemaduras. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”. Guayaquil 9 1 2003 7-12

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica previa a la colecistectomía laparoscópica. (Mejor Tesis Doctoral XXII Promoción de Doctores en Medicina y Cirugía 1996-1997) 3 2 1997 69-74

Colecistectomía laparoscópica 10 años de experiencia en el hospital “Naval Guayaquil”. 13 4 2007 249-256 Colecistectomía laparoscópica en colecistitis aguda 6 2 2000 96-100 Colecistitis litiásica en paciente de diez años de edad: reporte de caso 6 3 2000 205-207 Colédocolitiasis: Manejo clínico quirúrgico, reporte de un caso 5 3 1999 203-206 Cólera en un paciente insuficiente renal crónico terminal 4 2 1998 162-165 Cómo alimentar mejor a nuestros hijos 1 2 1995 15-17 Comparación de cribado combinado (ecográfico y bioquímico) de cromosomopatías en el primer y segundo trimestre de gestación en el hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, Guayaquil – Ecuador. 13 3 2007 167-174

Complicaciones asociadas al mielomeningocele: reporte de un caso. 15 2 2009 150-155 Complicaciones infecciosas por la colocación de catéter venoso central. Casuística de la unidad de cuidados intensivos del hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, IESS, 2004 – 2005. 12 3 2006 187-192

Complicaciones postoperatorias en colecistectomía abierta, hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, enero a junio de 2003. 11 4 2005 279-286 Complicaciones quirúrgicas de cirugías de vesícula y vías biliares y su relación con factores de riesgo y diagnósticos. Hospital del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, enero 2006 - diciembre 2007. 15 1 2009 25-30

Comportamiento de la CK MB y la troponina T en el posoperatorio de cirugía cardiovascular, hospital “Hermanos Amejeira”. 14 4 2008 297-304 Comportamiento de la microalbuminuria en pacientes diabéticos tipo 2 y su respuesta al tratamiento 8 1 2002 32-35 Comportamiento de la proteína c-reactiva como marcador indirecto de isquemia cardiaca aguda 8 1 2002 7-17 Comportamiento de la rabia humana en la Provincia del Guayas en el período 1990 a 1997 4 2 1998 125-131 Comunicación interauricular y embarazo: Reporte de un caso 4 3 1998 238-240 Consideraciones epidemiológicas en la infección por Neisseria gonorrhoeae en el Ecuador; 1996-1997 5 2 1999 81-85 Controversias y perspectivas en el manejo de prematuros de menos de 1500 gr. 1 4 1995 184-188 Convulsiones febriles en pediatría 6 1 2000 45-49 Coriocarcinoma de testículo 3 1 1997 59-63 Coriocarcinoma: Evolución y pronóstico 3 4 1997 207-210 Coriocarcinoma: guías para el diagnóstico y tratamiento 4 1 1998 64-68 Correlación citocolpohistológica en lesiones intraepiteliales de cuello uterino. 11 2 2005 108-113 Correlación clínica – histopatológica en apendicitis aguda 10 2 2004 101-107 Correlación clínico–quirúrgica del Síndrome doloroso en fosa ilíaca derecha. Hospital Luis Vernaza 5 3 1999 159-162 Correlación colpocitológica e histológica de la neoplasia intraepitelial cervical. Hospital Materno Infantil “Mariana de Jesús” 8 4 2002 264-267

ÍNDICE ACUMULADO DE LA REVISTA MEDICINA: VOLÚMENES 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 y 15.

73

Correlación endoscópica e histopatológica en el diagnóstico de pólipos de colon 5 3 1999 163-164 Correlación entre el índice de masa corporal vs. perímetro abdominal y el riesgo cardiovascular según el Score de Framingham. 15 2 2009 123-129 Correlación entre el protocolo preoperatorio y los hallazgos quirúrgicos en pacientes programados para colecistectomía por colelitiasis. Estudio realizado en el hospital “Luis Vernaza”, de la ciudad de guayaquil en el período entre mayo de 2005 a enero de 2006. 12 2 2006 113-119

Correlación entre los niveles sanguíneos de lipoproteína(a) y las lipoproteínas trasportadoras de colesterol en un grupo de expedicionarios, durante la IX Expedición Antártica Ecuatoriana, 2004. 13 1 2007 28-34

Correlación entre papanicolaou, colposcopía y biopsia dirigida, en el diagnóstico de patologías cervicales, hospital gineco – obstétrico “Enrique C. Sotomayor”, 2007. 15 4 2009 269-274

Correlación entre puntaje en la escala internacional de síntomas prostáticos y niveles de antígeno prostático específico. 15 1 2009 14-18 Criterios diagnósticos y tratamiento de hepatitis autoinmune. 11 4 2005 341-345 Criterios electrocardiográficos de reperfusión coronaria con Streptokinasa en el infarto agudo de miocardio 3 1 1997 5-11 Cuerpo extraño en esófago: Presentación de un caso 4 1 1998 42-44 Curso de Postgrado de Neurología 4 1 1998 88-91 Chilaiditi: a propósito de un caso. 13 4 2007 300-302 Decisiones éticas, legales y religiosas ante el paciente crítico 1 3 1995 158-164 Déficit de Tiamina: Beriberi y síndrome de Wernicke-Korsakoff. 13 2 2007 137-139 Deformidades del pabellón auricular, oreja contraída u oreja en copa 8 2 2002 143-146 Dermatomiositis juvenil: Presentación de un caso 4 1 1998 45-49 Derrame pleural fetal: drenaje tóraco-amniótico mediante ultrasonido 6 2 2000 132-137 Desnutrición infantil: malos hábitos alimenticios. 12 2 2006 120-124 Detección de anticuerpos de entamoeba histolytica por el método de Elisa en la costa ecuatoriana: 1999 6 3 2000 179-18 Detección de micrometástasis de carcinomas en ganglios linfáticos usando anticitoqueratina AE1-AE3 5 4 1999 235-240 Detección del virus del papiloma humano utilizando una técnica basada en PCR en pacientes ecuatorianas con alteraciones citológicas. 15 1 2009 31-36 Detección molecular y genotipificación del virus del papiloma humano en el Instituto Oncológico Nacional ION Solca del Ecuador. 11 2 2005 114-117 Determinación de la calidad de vida de pacientes en hemodiálisis que reciben eritropoyetina 3 1 1997 21-25 Determinación de las mutaciones más frecuentes en pacientes con fibrosis quística, Ecuador. Análisis de mutaciones en el gen CFTR por técnica de hibridación reversa in situ y heterodúplex: junio 1996 – enero 2004. 11 1 2005 18-24

Determinación de resistencia a la insulina en pacientes con diabetes tipo 2. 11 4 2005 287-293 Dexametasona: inductor de maduración pulmonar fetal 6 2 2000 152-157 Día mundial de la visión: campaña contra la ceguera por retinopatía diabética. Octubre de 2004, Guayaquil – Ecuador 12 4 2006 275-280 Diabetes gestacional. Estudio prospectivo en Hospital Teodoro Maldonado Carbo 5 4 1999 241-243 Diagnóstico de enfermedades oportunistas en estudios de necropsias de pacientes con SIDA 6 1 2000 5-9 Diarrea: Agentes etiológicos en pacientes con SIDA 4 3 1998 213-218 Dimensiones, objetivos y acciones de la Nueva Pediatría 4 1 1998 92-93 Disección aórtica, urgencia cardiológica y su relación con hiperhomocistinemia, marcador sérico. Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, Guayaquil 1999-2000 9 3 2003 203-209

Diseminación intracardíaca de Leiomiomatosis intravenosa: relato de un caso 6 2 2000 138-142 Displasia de cadera en los niños del altiplano andino ecuatoriano 2 1 1996 35-38 Displasia de cadera infantil: valoración ecosonográfica; revisión bibliográfica, a propósito de un caso 9 1 2003 59-64 Distrofia miotónica (Enfermedad de Steinert) 1 4 1995 215-216 Divertículo de Meckel: revisión estadística en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante entre octubre 1985 a diciembre 1993: Actualización bibliográfica

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1995

29-32

Divertículo perforado de colon: Tratamiento y complicaciones 5 2 1999 129-134 Donantes VIH reactivos mediante pruebas serológicas (Microelisa) que asistieron al banco de sangre de la Cruz Roja del Guayas de enero a diciembre del 2002 8 3 2002 190-193

Efectos de la guardia de 24 horas sobre el desempeño del personal médico y la calidad de atención al paciente 10 1 2004 7-13 Efectos del estradiol; estradiol más noretisterona y tibolona sobre glándula mamaria de ratas e impacto de los mismos preparados en mujeres adultas ooforectomizadas evaluadas por mamografía 6 2 2000 101-104

Efectos postoperatorios del colgajo retrofaríngeo en pacientes con insuficiencia velofaríngea 7 1 2001 42-45 Eficacia analgésica de ketoprofenomas tramal en cirugía abdominal 8 4 2002 268-273 Eficacia de la ciprofloxacina en el tratamiento de la gonorrea aguda no complicada en varones 3 4 1997 211-217 Eficacia de la Tibolona en pacientes sometidas a histerectomía con salpingooforectomía 3 3 1997 147-152 Eficacia de los análogos de la GnRH en Miomatosis uterina: Presentación de un caso 5 3 1999 185-187 Eficacia de los métodos de obtención de PAP: estudio prospectivo durante un año 6 1 2000 10-13 Eficacia del uso de la nevirapina asociado a zidovudina/lamivudina en la transmisión perinatal del VIH. 13 2 2007 91-96 El correcto apoyo nutricional del niño diabético 5 4 1999 284-287 El futuro del hospital psiquiátrico 3 4 1997 260-270 El gran simulador del cáncer de ovario estadío III: tuberculosis peritoneal 12 4 2006 291-295 El niño de bajo peso al nacer: Estudio retrospectivo 1986-1990 Hospital del Niño 3 2 1997 75-77 El procedimiento de Ross para reemplazo valvular aórtico 6 3 2000 185-191 El tabaco: Factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares 5 1 1999 57-60 Elaboración de la historia clínica mediante el programa Sistema de Información Médica (MIS) en la consulta externa de pediatría clínica del hospital Roberto Gilbert Elizalde

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1

2004

32-42

Embarazo Ectópico: Incidencia durante el año de 1996 en el Hospital Abel Gilbert Pontón 3 3 1997 141-146 Embarazo ectópico: diagnóstico y tratamiento 10 4 2004 298-302 Embarazo en la adolescencia: estudio analítico en el centro de salud hospital Mariana de Jesús. Junio a diciembre 1997 6 1 2000 14-17 Embarazo gemelar: Influencia en la morbimortalidad neonatal 2 4 1996 207-211 Embarazo Múltiple: Estudio retrospectivo en el Hospital Enrique C. Sotomayor 3 2 1997 91-94 Embarazo posterior a transplante renal 1 1 1994 3-5 Embarazo y VIH: estudio retrospectivo en el hospital gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”. 11 3 2005 185-191 Embolia de líquido amniótico 13 4 2007 326-329 Embolia por líquido amniótico: Revisión bibliográfica 4 1 1998 69-73

Rev. “Medicina” Vol.16 Nº 1. Año 2010

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Empiema pleural. Estudio retrospectivo 1995-1998 Hospital León Becerra de Guayaquil 5 1 1999 5-7 Empleo profiláctico de benzodiazepínicos en pacientes con hipertensión candidatos a cirugía dentomaxilar: un estudio doble ciego. 13 4 2007 257-262 Endocarditis infecciosa: caso clínico 8 1 2002 67-71 Endometriosis como causa de obstrucción intestinal 10 2 2004 134-140 Endometriosis cutánea: a propósito de un caso. 13 2 2007 134-136 Endometriosis intestinal: a propósito de un caso 6 3 2000 208-211 Endometriosis: Tratamiento con Danazol y análogos de la GnRH 4 1 1998 5-7 Enfermedad cerebrovascular y trombosis de miembros superiores como manifestación de síndrome antifosfolipídico primario, presentación de caso

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2004

281-286

Enfermedad de Chagas: Incidencia en los donantes de sangre. Hospital Teodoro Maldonado Carbo: Junio 1996 - Julio 1997 4 2 1998 132-134 Enfermedad de Hailey - Hailey 5 2 1999 113-116 Enfermedad de Legg-calvé-perthes: revisión bibliográfica. 13 2 2007 140-147 Enfermedad de Lyme: consideraciones y revisión a propósito de un caso clínico 1 3 1995 138-142 Enfermedad de Pott como síndrome de compresión medular: Reporte de un caso 4 2 1998 166-169 Enfermedad de Takayasu y gestación: a propósito de un caso 6 3 2000 212-215 Enfermedad renal poliquística 4 4 1998 327-330 Enfermedades del Trofoblasto 2 4 1996 216-220 Enfermedades hipertensivas en el embarazo 7 4 2001 323-338 Enfermedades prion 12 1 2006 75-80 Enfoque actual de las técnicas de radiación en cáncer de mama temprano. 11 3 2005 244-248 Enfoque clínico patológico de las enfermedades cardiovasculares degenerativas, no ateroescleróticas 1 2 1995 18-22 Enfoque terapéutico de la Cetoacidosis diabética en la Unidad de Cuidados Intensivos 3 3 1997 186-188 Ensayo clínico controlado aleatorizado en niños asmáticos con enuresis nocturna utilizando la inducción de propósitos 6 4 2000 257-259 Entamoeba histolytica durante el embarazo: patogenia y tratamiento 6 4 2000 260-262 Enterorragia por Salmonella 5 1 1999 42-44 Epidemiología de la hipertensión arterial 1 1 1994 35-36 Epidemiología del parto pretérmino y su repercusión en la morbi-mortalidad neonatal registrados en el hospital “Dr. Verdi Cevallos Balda”. Enero – mayo 2002 8 1 2002 36-41

Epidermolisis ampollosa: reporte de un caso 10 3 2004 207-210 Epilepsia: Estudio retrospectivo 4 1 1998 8-12 Epilepsias parciales benignas de la infancia: Correlación entre factores de riesgo con la evolución clínica y hallazgos electroencefalográficos y su aplicación en el establecimiento de criterios terapéuticos.

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1

2004

23-31

Eritema nodoso secundario a faringoamigdalitis post-estreptocócica 8 3 2002 217-219 Errores innatos del metabolismo lisosomal, Mucopolisacaridosis 8 4 2002 301-308 Escabiosis nodular impetiginizada complicada con una fascitis necrotizante. 11 4 2005 328-332 Esclerodermia infantil 10 2 2004 141-143 Esclerodermia y sus consecuencias letales, a propósito de un caso 10 4 2004 287-290 Esclerosis endoscópica de várices esofágicas. Estudio retrospectivo en pacientes del servicio de gastroenterología Hospital Luis Vernaza 1995-1998 7 1 2001 46-53

Esclerosis tuberosa 10 2 2004 144-149 Esclerosis tuberosa 2 3 1996 164-173 Esófago de Barrett 3 3 1997 162-167 Esplenectomía por trauma cerrado de abdomen más paludismo vivax. A propósito de un caso 9 2 2003 155-158 Estado actual de la cardiología intervencionista pediátrica (revisión). 13 3 2007 226-231 Estados hipertensivos del embarazo en adolescentes, hospital-maternidad “Enrique C. Sotomayor”, año 2004. 13 4 2007 263-267 Estenosis de colédoco: reporte de caso. 11 2 2005 137-140 Estenosis de la arteria renal: implicaciones clínicas y tratamiento. 13 4 2007 330-334 Estenosis esofágica por esofagitis por reflujo 7 3 2001 229-231 Estimulación temprana en niños con minusvalías 9 4 2003 273-279 Estimulación vibroacústica como test alternativo en pruebas sin estrés no reactivas 5 1 1999 8-11 Estudio bacteriológico de sepsis neonatal temprana en el hospital ginecoobstétrico Enrique C. Sotomayor 8 2 2002 95-103 Estudio clínico – terapéutico para evaluar la eficacia del tratamiento con Albendazol, de las infecciones intestinales por Giardia lamblia, en escolares de 2 a 15 años 9 2 2003 130-135

Estudio clínico de las palpitaciones. 15 1 2009 77-79 Estudio comparativo de la resistencia bacteriana a 6 antimicrobianos en infecciones respiratorias 3 1 1997 26-30 Estudio comparativo de los índices de gravedad en trauma abdominal penetrante, mediante el empleo del TRISS vs APACHE II. (Mejor Tesis Doctoral XXV Promoción de Doctores en Medicina y Cirugía 1999-2000) 6 1 2000 18 – 24

Estudio comparativo de variables angiográficas, género y morbilidad en la cardiopatía isquémica aguda, realizado en el hospital militar de las “Fuerzas Armadas” (HMFFA), Quito –Ecuador. 13 1 2007 18-27

Estudio comparativo del uso de Misoprostol vs Oxitocina en la inducción del trabajo de parto en embarazo a término más rotura prematura de membrana 8 1 2002 42-44

Estudio comparativo entre anestesia raquídea y peridural en pacientes obstétricos 8 3 2002 194-197 Estudio comparativo entre bupivacaina + fentanyl vs bupivacaina sola por vía peridural para el control del dolor obstétrico 9 4 2003 280-287 Estudio comparativo entre somatostatina sintética (Octreótide) y escleroterapia en el tratamiento de várices esofágicas sangrantes en pacientes cirróticos 4 2 1998 135-139

Estudio de la incidencia y evaluación de los métodos de prevención de la transmisión vertical del VIH, hospital materno infantil “Mariana de Jesús”, Guayaquil – Ecuador 12 1 2006 44-50

Estudio de la malposición cardíaca en la población infantil 2 4 1996 202-206 Estudio de la morbi-mortalidad entre las colecistectomías convencionales y laparoscópicas, hospital de la Policía Nacional del Guayas. 13 2 2007 97-102 Estudio de la regresión de la masa del ventrículo izquierdo en la hipertensión arterial: eficacia de cuatro tipos de medicamentos. (Mejor tesis doctoral 1994) 1 1 1994 6-10

Estudio de tiempos de espera para cirugía en el servicio de traumatología y ortopedia del Hospital del Niño Francisco de Icaza Bustamante 2 3 1996 174-182

ÍNDICE ACUMULADO DE LA REVISTA MEDICINA: VOLÚMENES 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 y 15.

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Estudio doble ciego comparando Zeolitas y placebo en pacientes asmáticos 5 1 1999 61-63 Estudio ecográfico de cáncer de vesícula biliar. Correlación con casos clínicos. Revisión de la literatura 10 4 2004 303-306 Estudio epidemiológico sobre la presencia de Triatoma dimidiata infectado con T. cruzi 3 1 1997 12-16 Estudio retrospectivo anatomopatológico del cáncer gástrico 3 2 1997 95-97 Estudio retrospectivo de infecciones respiratorias agudas con neumonía en niños menores de 5 años 2 4 1996 212-215 Estudio retrospectivo de la incidencia de malformaciones congénitas en el Hospital Naval de Guayaquil. Período 1997-2000 8 2 2002 104-109 Estudio retrospectivo de la resistencia bacteriana en la tuberculosis pulmonar 4 1 1998 13-17 Estudio retrospectivo de Leiomiomatosis Uterina 2 4 1996 233-236 Estudio retrospectivo de nefrocalcinosis en 10 años (1991-2000) en el hospital del Niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”. Guayaquil 7 3 2001 201-204

Estudio retrospectivo de Sífilis 2 4 1996 237-239 Estudio retrospectivo de tartamudeo 4 1 1998 18-20 Estudios citogénicos en médula ósea en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda en el hospital “Dr. Juan Tanca marengo” ION-SOLCA durante septiembre de 2000 a diciembre de 2001 8 1 2002 18-31

Ética de los transplantes 2 1 1996 3-7 Etiología de la sepsis en recién nacidos con menos de 2000g de peso 6 4 2000 263-267 Etiología del empiema infantil 5 4 1999 244-247 Etiología, complicaciones y mortalidad en cirrosis hepática, hospital “Carlos Andrade Marín”, evaluación retrospectiva de 15 años, 1989 – 2003. 11 4 2005 294-298

Eutanasia 2 2 1996 105-110 Evaluación de la actividad antileishmaniásica del antimoniato de meglumine 4 4 1998 295-297 Evaluación de la procalcitonina sérica en recién nacidos a término con sospecha de infección/sepsis. 15 2 2009 115-122 Evaluación de la tensión arterial de pacientes preeclámpticas, que reciben anestesia epidural: Lidocaína mas Epinefrina 9 2 2003 136-139 Evaluación de las aplicaciones locales de una solución limpiadora suave con Dinafitol de Bardana y pH8. Estudio realizado en consulta privada 9 4 2003 288-292

Evaluación de los métodos quirúrgicos de anticoncepción 2 4 1996 240-243 Evaluación de los niveles de ansiedad en mujeres gestantes sometidas a monitoreo fetal anteparto, hospital gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”, área de alto riesgo y admisión, durante el período de abril – junio de 2006. 12 2 2006 125-132

Evaluación de los regímenes inmunosupresores utilizados en pacientes con trasplante renal y glomerulopatías primarias: servicio de nefrología del hospital regional “Teodoro Maldonado Carbo”. 11 3 2005 192-198

Evaluación del manejo de pancreatitis aguda en la UCI del hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” del IESS. 15 3 2009 183-191 Evaluación nutricional en un grupo escolar 6 2 2000 105-107 Eventración diafragmática congénita, hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”. 13 1 2007 41-44 Eventración diafragmática derecha. Reporte de un caso. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, hospital pediátrico “Dr. Roberto Gilbert Elizalde” 12 4 2006 296-299

Evidencias de caso: intoxicación por benzodiazepinas 12 2 2006 160-163 Evolución del paludismo en la Provincia de Manabí y su relación con dos fenómenos de “El Niño”. Análisis desde 1991-2000 (Mejor tesis doctoral XXVI Promoción de Doctores en Medicina y Cirugía 2000-2001) 7 1 2001 7-18

Excisión quirúrgica del nidus de osteoma osteoide 3 4 1997 233-236 Experiencia clínica sobre la eficacia y la seguridad de GLICLAZIDA MR en el tratamiento de Diabetes Mellitus Tipo 2 9 4 2003 293-298 Factor Rh d/Du positivo: diagnóstico, consideraciones y manejo en el embarazo 6 3 2000 227-230 Factores de riesgo de cáncer de mama. Estudio de casos y controles, Instituto Superior de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay”, Policlínico Comunitario “Rodolfo Ramírez Esquivel”, Camagüey, Cuba. 15 3 2009 192-195

Factores de riesgo y complicaciones más frecuentes del puerperio: estudio realizado en el hospital materno infantil Mariana de Jesús 8 2 2002 110-113 Factores etiológicos más frecuentes de epilepsia tardía 9 3 2003 210-214 Faringitis estreptocócica 1 3 1995 99-103 Farmacología de las nuevas fluoroquinolonas y su utilidad en el manejo de infecciones 4 1 1998 74-80 Fascioliasis hepática a propósito de un caso 6 4 2000 291-293 Fibrosis hepática congénita: Reporte de dos casos y Revisión bibliográfica 3 3 1997 168-171 Fibrosis quística del páncreas, enfoque clínico terapéutico a propósito de 2 casos 1 2 1995 42-45 Fiebre de origen desconocido: descripción de un caso 5 1 1999 45-48 Fiebre reumática: revisión bibliográfica 9 4 2003 335-340 Fiebre: Uso y abuso de los antipiréticos. Revisión bibliográfica 4 1 1998 81-84 Fimosis fisiológica: circuncisión ¿Si o No? 11 1 2005 66-72 Fístula biliar: reporte de caso 9 2 2003 159-161 Fístula carotídeo cavernosa de bajo gasto: a propósito de un caso 9 4 2003 324-326 Fístula umbilicovesical u onfalovesical. Reporte de un caso. 11 3 2005 211-215 Formas de presentación de dengue clásico en lactantes preescolares y escolares: Hospital León Becerra 2001 9 4 2003 299-303 Fórmula trigo soya sacarosa: En síndrome diarreíco de evolución prolongada por intolerancia a la lactosa 2 1 1996 15-18 Fractura aislada de la cúpula radial vs fractura asociada a otras lesiones del codo: Manejo y evaluación funcional 5 3 1999 165-168 Fractura de mandíbula por trauma facial: incidencia, clasificación y tratamiento en el servicio de maxilo facial del hospital “Luis Vernaza” de Guayaquil, enero 2003 – diciembre 2004 12 1 2006 37-43

Fracturas de seno frontal. 15 2 2009 167-170 Fragmentación plaquetaria durante la cirugía de Bypass coronario 2 3 1996 141-144 Frecuencia de las lesiones traumáticas de colon, valoradas según el método A.T.I. 8 1 2002 45-49 Frecuencia y distribución de las infecciones oportunistas en pacientes adultos con VIH/sida en el hospital de infectología de Guayaquil, enero a junio de 2005. 13 3 2007 192-197

Gangrena de Baurienne-Fournier : experiencia con 23 casos 7 2 2001 117-131 Gangrena de Fournier 12 1 2006 81-86 Gangrena sinergística de órganos genitales en el hospital Teodoro Maldonado Carbo. Enero 1998 a noviembre 1998 7 2 2001 132-135 Gastritis: relación directa en la producción del cáncer gástrico 8 2 2002 147-149 Gastrostomía endoscópica percutánea hospital Naval de Guayaquil 7 2 2001 176-181 Genética. Ciencia del presente y futuro 2 2 1996 94-98

Rev. “Medicina” Vol.16 Nº 1. Año 2010

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Glioblastoma multiforme. Reporte de evidencias 12 1 2006 60-64 Goretex su uso en rinoplastias 6 3 2000 192-194 Grandes bazos: presentación de dos casos. 14 4 2008 334-340 Granuloma amebiásico 9 1 2003 65-69 Gripe aviar h5n1 � h?n? ¿la nueva pandemia del siglo? 12 4 2006 305-310 Hallazgos histológico estructurales característicos de las células madres (stem cell embriónico fetales). Primer reporte internacional. 13 3 2007 198-202 Hamartoma mesenquimal hepático 12 3 2006 226-232 Helicobacter pylori asociado a enfermedad úlcero péptica, hospital de la Policia Nacional Guayaquil Nº 2. 13 4 2007 268-273 Helicobacter pylori en patología gastroduodenal. (Mejor tesis doctoral promoción 1992-1993) 1 2 1995 23-28 Helicobacter Pylori, enfoque clínico quirúrgico 7 3 2001 244-250 Helicobacter pylori: un tema de revisión 1 2 1995 11-14 Hemangiomas, nuevos enfoques terapéuticos 9 3 2003 234-239 Hemocultivo, Coprocultivo y reacción de Widal en la detección de Salmonella Entérica en pacientes con Salmonelosis 9 3 2003 215-220 Hemoglobina paroxística. Revisión de la literatura 1 3 1995 134-137 Hemorragia digestiva alta: revisión bibliográfica 8 4 2002 309-312 Hemorragia intracraneana asociada a trombocitopenia y embarazo: Reporte de un caso 4 4 1998 317-320 Hemorragia posparto inmediata en gestantes adolescentes: etiología, factores de riesgos y complicaciones. 11 3 2005 199-204 Hemorragia subaracnoidea 6 3 2000 195-198 Hemorragias transvaginales durante el tercer trimestre del embarazo 4 3 1998 219-223 Hemorroides: manejo clínico y quirúrgico 7 3 2001 251-254 Heparinas de bajo peso molecular: usos clínicos 7 1 2001 92-99 Hepatitis autoinmune, revisión a propósito de un caso 12 4 2006 311-318 Hepatoblastoma. Estudio estadístico y revisión bibliográfica 1 3 1995 127-133 Heridas penetrantes de miocardio 3 1 1997 17-20 Hernia diafragmática congénita o hernia de morgagni. Reporte de un caso. 13 4 2007 303-306 Hernia hiatal por deslizamiento: revisión bibliográfica y caso clínico 6 1 2000 50-53 Hernia hiatal: reporte de un caso clínico 7 2 2001 161-164 Hernia inguinal y laparoscopía 7 4 2001 339-342 Hernioplastia laparoscópica en el Hospital Luis Vernaza 7 2 2001 136-138 Herpes genital: revisión bibliográfica. 13 1 2007 57-62 Hidronefrosis por obstrucción vesical en paciente pediátrico 10 1 2004 65-67 Higroma quístico en el cuello 1 3 1995 117-126 Hiperparatiroidismo secundario en diálisis. 11 4 2005 299-307 Hipertensión arterial: monoterapia vs. terapia combinada. 15 4 2009 275-282 Hipertensión arterial: Respuesta inadecuada al tratamiento médico vs. paciente 10 1 2004 43-48 Hipertensión inducida por el embarazo: Preeclampsia y Eclampsia 5 1 1999 12-17 Hipertensión portal 6 1 2000 54-60 Hipoplasia metatarsiana: Técnica de Jinnaka Modificada 4 4 1998 321-323 Hipotiroidismo congénito: Manifestaciones clínicas. Presentación de un caso 1 3 1995 143-146 Hipotiroidismo y esteatosis hepáticas 8 2 2002 114-118 Histerectomía abdominal por fibromiomatosis uterina en el hospital naval de Guayaquil, 2001-2005. 13 3 2007 203-206 Histiocitoma fibroso maligno de vesícula biliar 11 1 2005 46-48 Histiocitosis: reporte de un caso 10 3 2004 211-216 Histoplamosis intestinal 12 3 2006 211-214 Histoplasmosis diseminada y VIH: correlación clínico - diagnóstica de cinco casos 12 3 2006 239-245 Histoplasmosis: Presentación de un caso clínico 2 3 1996 190-195 Historia de la apendicitis 8 3 2002 231-235 Identificación clínica y de laboratorio de daño hepático en pacientes que reciben inhibidores de la E.C.A. Hospital Teodoro Maldonado Carbo 1994 2 2 1996 67-69

Identificación de enfermedad carotídea y cardioembolismo en infarto cerebral. Hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, período 1998-2001 9 1 2003 20-24 Identificación del síndrome metabólico en pacientes diabéticos tipo II con asociación de dos o más factores de riesgos, causas y consecuencias en la salud. 15 4 2009 283-287

Imagenología de la neurocisticercosis 4 3 1998 254-257 Importancia de la ecografía doppler color en el síndrome de eclampsia, proteinuria, hipertensión 4 2 1998 140-143 Impresión mnémica subliminal, el negativo de energías, en el aparato psíquico. 13 2 2007 154-157 Incidencia de alteraciones hepáticas en el Dengue. Guayaquil Marzo 1 de 2000 a enero 31 de 2001 8 1 2002 50-53 Incidencia de anticuerpos antifosfolipídicos y síndrome antifosfolipídico en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico. Hospital Luis Vernaza. Enero a diciembre 2001 9 1 2003 25-29

Incidencia de bronquiolitis en el hospital pediátrico “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, años 2004 – 2005. 13 2 2007 103-108 Incidencia de cepas de bacterias gram negativas productoras de betalactamasas de espectro extendido en las Unidades de Cuidados Intensivos, hospital regional “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. 2004 – 2005. 13 2 2007 109-112

Incidencia de depresión en pacientes hospitalizados, período 15 de noviembre de 2006 al 15 de marzo de 2007, hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”. 13 4 2007 274-279

Incidencia de diabetes gestacional 7 2 2001 139-143 Incidencia de enfermedades crónicas y factores de riesgo en la comunidad de la Isla Floreana (Galápagos). 11 2 2005 118-125 Incidencia de imperforación anal, hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, período: enero 2006 - marzo 2007. 15 1 2009 37-43 Incidencia de infección nosocomial y factores de riesgo asociados en una unidad de cuidados intensivos neonatales, hospital “Roberto Gilbert Elizalde”. 15 2 2009 130-136

Incidencia de insuficiencia renal aguda, hospital de niños “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante” enero 2006 -diciembre 2007. 15 3 2009 196-199 Incidencia de la comunicación interventricular en niños de 0-5 años: manifestaciones clínicas y métodos diagnósticos, hospital pediátrico “Roberto Gilbert, 2003”. 11 2 2005 126-130

Incidencia de meningitis y neumonías bacterianas agudas en menores de cinco años. Provincia del Guayas – Ecuador, años 2002 – 2005. 11 4 2005 308-315

ÍNDICE ACUMULADO DE LA REVISTA MEDICINA: VOLÚMENES 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 y 15.

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Incidencia de pacientes con asma en una Institución Pediátrica 1 4 1995 194-195 Incidencia de patologías del aparato sexual masculino en pacientes del hospital docente de la policía nacional Guayaquil Nº 2. Revisión estadística 2001 – 2007. 14 4 2008 305-309

Incidencia de trauma cráneo encefálico en el centro de salud hospital de Guamaní 7 4 2001 281-285 Incidencia de traumatismo cráneo encefálico agudo en el hospital Roberto Gilbert Elizalde. Período junio de 1997 a mayo de 2002 9 1 2003 36-42 Incidencia de trombosis del seno cavernoso en un Hospital Pediátrico 1 4 1995 189-190 Incidencia del cáncer de cerviz y su relación con diversos factores de riesgo. Hospital de la Sociedad Oncológica de la lucha contra el Cáncer. Guayaquil, Ecuador año 2002 9 1 2003 30-35

Incidencia del cáncer de vesícula biliar, en hospital “Luis Vernaza”. 11 1 2005 37-40 Incidencia del Helicobacter Pylori en la población pediátrica en la consulta externa de Gastroenterología del Hospital Alejandro Mann 7 1 2001 54-58 Incidencia del pie diabético en los ingresos al servicio de emergencia del Hospital Luis Vernaza en el año 1997 5 2 1999 86-89 Incidencia del VIH/SIDA en la Provincia de Guayas desde 1984-1998 7 1 2001 59-62 Incidencia y complicaciones de cardiopatías congénitas cianosantes 2 4 1996 226-232 Incidencia y prevalencia del VIH 2 1 1996 42-46 Incidentes de secuelas neurológicas en recién nacidos a término con encefalopatía hipóxica isquémica 12 1 2006 28-36 Indicaciones, complicaciones y factores asociados de la histerectomía posparto. Maternidad “Enrique C. Sotomayor” 11 3 2005 205-210 Inducción inhalatoria con sevofluorano en adultos 8 3 2002 198-201 Influenza estacional y pandémica. 15 4 2009 288-301 Insuficiencia istmo-cervical: resultado del tratamiento en gestantes sometidas a cerclaje cervical tipo Mc Donald 8 2 2002 119-123 Insuficiencia renal aguda como complicación del paludismo por Plasmodium falciparum: Presentación de un caso 4 1 1998 50-53 Insuficiencia renal crónica, hemodiálisis y complicaciones 2 3 1996 133-140 Insulinorresistencia 10 2 2004 159-166 Intoxicación Atropínica: Estudio retrospectivo 1993 - 1995 2 2 1996 70-73 Intoxicación por anís estrellado en niño de 19 días de vida 10 4 2004 291-294 Intoxicación por caústico: revisión 11 4 2005 346-349 Intoxicación por etanol: Hospital del Niño Francisco de Ycaza Bustamante 1992-2000 7 1 2001 63-67 Intoxicación por nitratos y notritos en pediatría: presentación de un caso y revisión 10 4 2004 307-312 Intoxicaciones 4 4 1998 298-301 Intoxicaciones en pediatría, hospital de niños “León Becerra” 2002 – 2004. 13 2 2007 113-117 Intubación precoz con el uso del bromuro de rocuronio 4 1 1998 54-56 Investigación de portadores de Neisseria Meningitidis en niños relacionados con el Centro de Rehabilitación Social del Litoral 6 4 2000 268-271 Isquemia silente 1 1 1994 11-17 Ketorolaco y anestesia regional endovenosa 10 4 2004 271-276 La anestesia de la embarazada cardiópata: presentación de un caso 6 4 2000 294-296 La Morbilidad y su relación con la situación socioeconómica. Estudio realizado en el sector de la Perimetral noroeste de la ciudad de Guayaquil. Enero – diciembre 2005 12 1 2006 7-16

La ozonoterapia: revisión bibliográfica. 12 2 2006 173-177 La Psicosis: desde el punto de vista cognitivo - conductual 5 4 1999 297-299 La Psiquiatría y su mañana 4 1 1998 98-104 La retención placentaria como causa de tercer período de labor prolongado 7 3 2001 255-266 La Revista Medicina como instrumento de formación en la Facultad de Ciencias Médicas 1 4 1995 181-183 Lactancia en tiempos de SIDA 2 4 1996 248-253 Lactancia materna vs. alimentación con fórmulas lácteas. Estudio comparativo de sus efectos en el desarrollo psicomotríz en niños entre 6 y 24 meses de edad, realizado en hospital Guayaquil “Abel Gilbert Pontón”, octubre 2004 – marzo 2005. 11 1 2005 25-32

Laparoscopía diagnóstica en trauma de abdomen por arma de fuego 7 2 2001 144-147 Laparoscopía en trauma abdominal 4 3 1998 224-228 Laparoscopía vs Laparotomía en el manejo conservador del embarazo extrauterino no roto 7 4 2001 286-291 Las infecciones vaginales: estudio prospectivo en el hospital Teodoro Maldonado Carbo (IESS) 6 1 2000 25-29 Lavado peritoneal diagnóstico en traumatismo abierto y cerrado de abdomen 2 1 1996 19-21 Leiomiosarcoma: Reporte de caso clínico 9 4 2003 327-330 Leishmaniasis cutánea y mucocutánea 5 2 1999 135-146 Lesiones de colon en traumatismo abdominal 2 1 1996 39-41 Lesiones en esófago distal por reflujo gastroesofágico 5 4 1999 248-251 Lesiones retroperitoneales en trauma abdominal 1 4 1995 191-193 Lesiones uréterovaginales en cirugía ginecológica 6 4 2000 272-274 Linfoma No Hodgkin de tipo mixto: Reporte de un caso y revisión bibliográfica 4 3 1998 258-262 Linfoma No Hodgkin y embarazo: revisión 8 2 2002 150-156 Linfoma no hodgkin: reporte de un caso. 14 4 2008 341-347 Listeriosis neonatal. Caso reportado en el hospital pediátrico “Dr. Roberto Gilbert Elizalde” terapia intensiva. UCIN. 15 1 2009 44-47 Litiasis biliar: litiasis biliar en pacientes de 6 años 1 1 1994 33-34 Lo fundamental en la enseñanza de enfermería profesional 1 1 1994 31-32 Los probióticos: aliados milenarios 9 1 2003 70-73 Luxación acromioclavicular experiencia en el Hospital Naval 4 3 1998 229-233 Macrólidos e infecciones respiratorias. Ensayo clínico con miocamicina 1 1 1994 26-30 Mal de pott en niños: revisión de un caso. 13 4 2007 307-311 Mal de Pott: presentación de un caso clínico. 15 2 2009 156-160 Malformaciones congénitas 7 4 2001 343-354 Malformaciones congénitas como factor etiopatogénico en la infección de vías urinarias del lactante 10 1 2004 49-55 Malformaciones congénitas en un recién nacido. A propósito de un caso. 15 2 2009 171-175 Maltrato infantil casos identificados en el hospital Ambato, año 2005. 12 3 2006 193-197 Mamas supernumerarias: presentación de caso y revisión bibliográfica 8 3 2002 220-222 Manejo de la hemorragia subaracnoidea en pacientes ingresados en el área de Neurocirugía del hospital “Dr. Teodoro Maldonado

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Carbo”, 01 de enero al 31 de julio de 2002 10 3 2004 191-194 Manejo de zona donante de injertos cutáneos con polvo de quemados 12 3 2006 198-202 Manejo del derrame pleural, servicio de cirugía, hospital “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”. Guayaquil – Ecuador. Enero de 2001 – diciembre de 2003. 12 2 2006 133-136

Manejo del infarto agudo del miocardio: estudio comparativo de experiencias en el Hospital Jackson Memorial de Miami y Hospital Luis Vernaza de Guayaquil 7 1 2001 27-31

Manejo del ingreso de niños macrosómicos al Hospital de Niños Francisco de Icaza Bustamante 2 2 1996 111-114 Manejo laparoscópico del embarazo ectópico. 15 3 2009 200-207 Manejo quirúrgico del trauma hepático: análisis de 60 pacientes atendidos en emergencia del hospital “Luis Vernaza”, durante el período diciembre 2003 a noviembre de 2007. 15 4 2009 302-306

Manejo y evaluación de la vía aérea en emergencia 8 4 2002 313-318 Manifestaciones neurológicas del virus VIH, estudio retrospectivo de 81 casos, realizado en el área de neurología del hospital Guayaquil “Abel Gilbert Pontón”, período 2005-2006. 15 2 2009 137-144

MEBO, nueva alternativa en quemaduras 7 4 2001 292-296 Mecanismos de implantación de la hipertrofia y de la apoptosis en el cardiomiocito; progresión hacia la remodelación 9 3 2003 240-246 Medición de la glicemia capilar en ayuno en el tamizaje de diabetes mellitus tipo 2 en familiares de pacientes hospitalizados, estudio transversal realizado en el hospital “Luis Vernaza” de Guayaquil, año 2008.

15 1 2009 19-24

Medición de la longitud cervical por ecografía trasvaginal en la predicción de parto pretérmino 6 4 2000 275-283 Megacolon Chagásico: a propósito de un caso. 11 3 2005 216-220 Membrana antropilórica en pediatría. 15 2 2009 145-149 Meningioma craneal en adolescente: reporte de un caso 9 3 2003 221-223 Meningioma transicional 12 3 2006 215-220 Meningioma: presentación de un caso. 11 2 2005 141-143 Meningiomas intracraneales en infancia y adolescencia. Presentación de 6 casos clínicos 2 2 1996 77-82 Meningitis eosinofílica por angiostrongylus cantonensis. Reporte de caso de autopsia. 13 4 2007 312-318 Meningitis por criptococcus neoformans 4 3 1998 241-244 Meningoencefalitis por cryptococus neoformans. Presentación de um caso en un paciente ecuatoriano HIV positivo y revisión de la literatura

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1

2004

68-71

Miasis intestinal causado por Callitroga Americana 6 1 2000 38-40 Miastenia Gravis. Presentación de un caso enmascarado por proceso respiratorio agudo 4 2 1998 170-172 Microalbuminuria, factor predictivo de nefropatía diabética. 12 4 2006 281-286 Mielinolisis Central Pontina: Consideraciones al respecto de un caso 2 1 1996 33-34 Miocardiopatía peripartum. Descripción de un caso clínico 4 1 1998 57-60 Miocardiopatía restrictiva: presentación de un caso y revisión bibliográfica. 11 3 2005 221-226 Mioma gigante de útero productor de poliglobulia. Reporte de un caso y revisión bibliográfica. 15 3 2009 222-226 Mioma y embarazo 3 4 1997 237-240 Modelo de aplicación del test de valoración hemodinámica del abdomen en pacientes pediátricos en el hospital de niños Alejandro Mann, junio 1998 – mayo 1999 6 2 2000 108-114

Mola hidatidiforme: Guía para diagnóstico y tratamiento 3 3 1997 189-193 Mola Hidatiforme en el Hospital Israel Quintero Paredes 5 1 1999 18-22 Morbilidad en pacientes menores de cinco años con diagnóstico de enfermedad respiratoria y su relación con el nivel socioeconómico. Servicio de consulta externa, hospital del niño “Francisco de Ycaza Bustamante”. 1 de septiembre de 2008 a 28 de febrero de 2009. 15 3 2009 208-212

Morbilidad en pacientes politraumatizados con fracturas de huesos largos: estudio prospectivo de casos en el hospital docente de la Policía Nacional Guayaquil - 2 8 1 2002 54-57

Morbilidad materna y perinatal en embarazadas adolescentes que culminaron su embarazo en la Maternidad “Enrique C. Sotomayor”, Guayaquil – Ecuador. 13 3 2007 175-183

Morbilidad y mortalidad intrahospitalaria en el departamento de pediatría del hospital General docente Riobamba 7 3 2001 205-210 Mordeduras de serpiente 4 2 1998 144-147 Mortalidad por cardiopatías de gestantes 1 4 1995 196-201 Mucormicosis rinocerebral: descripción de un caso clínico 7 3 2001 232-236 Nadroparina cálcica vs. heparina sódica en el síndrome coronario agudo. Unidad de Cuidados Coronarios del hospital “Luis Vernaza”. 11 1 2005 7-17 Narcolepsia: reporte de evidencias. 12 2 2006 164-167 Nefroblastoma extrarrenal 11 1 2005 49-53 Nefropatía congénita como causa poco frecuente de I.V.U.: Reporte de un caso 5 3 1999 188-191 Neisseria Gonorrhoeae cepas productoras de B - Lactamasa y resistentes a la penicilina 2 3 1996 145-151 Neumonía atípica-síndrome respiratorio agudo severo (SARS) 8 3 2002 236-240 Neumopatías y enteropatías infecciosas como factores predisponentes y/o de riesgo de meningoencefalitis en pacientes desnutridos 5 2 1999 90-95 Neuritis óptica y embarazo 7 1 2001 79-81 Neurobiología del desarrollo emocional y el Concepto de Espectrum de los Desórdenes Obsesivos - Compulsivos 5 1 1999 64-67 Neurofibromatosis tipo 1 y embarazo. Presentación de 1 caso. 15 1 2009 48-51 Neurofibromatosis: reporte de un caso y revisión bibliográfica. 13 3 2007 232-240 Neuropatía óptica traumática. Violencia social 6 4 2000 297-299 Neurotoxoplasmosis en enfermos con VIH / SIDA: revisión bibliográfica 12 3 2006 251-258 Nevo epidérmico verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL). A propósito de un caso. 13 1 2007 45-47 Nevo melanocítico congénito gigante: presentación de un caso 6 3 2000 216-220 Nevo piloso gigante congénito 11 4 2005 333-336 Niveles de fibrinógeno, lípidos y lipoproteínas en relación con la enfermedad arterial coronaria, en sujetos con diabetes mellitus no insulino dependiente 4 2 1998 148-155

Nódulo tiroideo: reporte de caso clínico hospital Teodoro Maldonado Carbo 6 2 2000 158-162 Normalización de glicemia en ayunas en pacientes obesos y con diabetes mellitus tipo 2 post – cirugía bariátrica. 13 1 2007 35-40 Normas de bioseguridad en clínica dental. 15 3 2009 248-251 Nuevos criterios diagnósticos y tratamiento actual de la pre-diabetes. 13 2 2007 148-153 Nutrición clínica: su futuro 6 2 2000 163-167

ÍNDICE ACUMULADO DE LA REVISTA MEDICINA: VOLÚMENES 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 y 15.

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Nutrición enteral temprana en cirugía digestiva de alta complejidad 7 4 2001 297-301 Nutrición parenteral. Un nuevo sistema para calcular su administración 1 2 1995 8-10 Obito fetal: estudio retrospectivo 5 1 1999 23-28 Obstrucción adherencial del intestino delgado, posterior a histerectomía. A propósito de un caso 10 1 2004 72-75 Obstrucción arterial aguda 9 1 2003 74-80 Obstrucción de vena cava superior 5 4 1999 288-292 Obstrucción intestinal: presentación de un caso 6 1 2000 41-44 Ofidismo: incidencia y complicaciones, estudio realizado en el hospital “Dr. Verdi Cevallos Balda”, de Portoviejo, Provincia de Manabí 9 4 2003 304-309 Operación de Burch en tratamiento de incontinencia urinaria de esfuerzo 6 4 2000 284-287 Orientación clínica ante una adenopatía cervical a propósito de un caso 9 3 2003 224-228 Osteogénesis imperfecta congénita 3 4 1997 241-245 Osteogénesis imperfecta tipo II. Caso clínico. Revisión de la literatura y análisis crítico de los criterios diagnósticos. 12 2 2006 168-172 Osteopetrosis: Reporte de un caso 9 2 2003 162-165 Oximetría de pulso como método de rastreo para macroangiopatía en diabéticos tipo 2. Estudio prospectivo realizado en el hospital “Luis Vernaza”, de abril a septiembre de 2005. 12 2 2006 137-145

Paludismo y embarazo 2 3 1996 129-132 Pancreatitis aguda grave; necrosis pancreática manejo clínico–quirúrgico; presentación de caso y revisión bibliográfica. 11 3 2005 249-251 Pancreatitis aguda: Revisión y conceptos nuevos 4 2 1998 178-184 Pancreatoblastoma en pediatría. Primer caso en la literatura nacional 1 4 1995 208-214 Panhipopituitarismo: presentación de un caso clínico. 11 4 2005 337-340 Papel diagnóstico de la tomografía en un caso de trauma cerrado de abdomen 3 3 1997 172-175 Papiloma virus humano y neoplasia cervical: relación histopatológica. Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo, 1999-2000 9 2 2003 140-146 Parálisis del plexo braquial: reporte de casos 10 3 2004 217-220 Parámetros de laboratorio, indicadores de gravedad en prematuros con enterocolitis necrotizante. 15 3 2009 213-221 Pasado, presente y futuro del Postgrado de Ginecología y Obstetricia de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil 4 1 1998 94-97 Patalogías de origen laboral 10 3 2004 236-242 Patologías infecciosas en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital docente de la Policía Nacional. Estudio prospectivo de enero a diciembre de 2000 7 4 2001 302-305

Percentiles peso, talla y perímetro cefálico en recién nacidos a término, obtenidos por parto y cesárea, en el hospital Materno Infantil del Guasmo; 1 de enero al 31 de mayo de 2002 9 4 2003 310-313

Perforación de esófago por ingestión de cuerpo extraño 3 3 1997 176-181 Perforación esofágica por ingestión de espina de pescado: a propósito de un caso 9 3 2003 229-233 Pericarditis tuberculosa: Reporte de un caso 4 4 1998 324-326 Peritonitis bacteriana espontánea 2 3 1996 158-163 Pesquisa de cáncer colorrectal. 14 4 2008 360-366 Pie diabético: enfoque general del tema 6 1 2000 61-66 Pie diabético: estudio clínico, epidemiológico y estadístico de casos en el Hospital Docente de la Policía Nacional Guayaquil-2 7 3 2001 211-214 Pie diabético: estudio comparativo de tratamiento antibiótico: Clindamicina vs Metronidazol 6 4 2000 288-290 Pielonefritis enfisematosa abordaje y manejo actual 12 1 2006 51-59 Piometra: a propósito de un caso 3 1 1997 46-49 Pneumocystis Carinii, presentación de caso clínico y revisión de la bibliografía principal 11 1 2005 54-58 Pólipos intestinales en pediatría 4 1 1998 21-25 Poliquimioterapia en el tratamiento del cáncer de pene 7 3 2001 215-218 Presentación clínica e incidencia de malformaciones congénitas asociadas en la infección urinaria del lactante 1 1 1994 18-22 Prevalencia de anticuerpos para el sarampión en escolares de diferentes edades 1 3 1995 95-98 Prevalencia de malformaciones congénitas gastrointestinales en el hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, período junio de 2002 a mayo de 2004. 12 2 2006 146-150

Prevalencia y factores de riesgo de osteoporosis en hemodiálisis 10 3 2004 195-198 Principales complicaciones y etiología de la cirrosis hepática en hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”. Enero a agosto 2007. 14 4 2008 310-314 Principales factores etiológicos de la hemorragia posparto inmediata 8 4 2002 274-277 Principales patologías encontradas en la atención de los afiliados al seguro social campesino. Árrea de emergencia hospital IESS, Milagro

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2004

199-202

Proceso hipertensivo provocado por el embarazo. Preeclampsia. Presentación de 2 casos y revisión de literatura 7 2 2001 182-185 Procesos malignos de glándulas salivales. Revisión bibliográfica 8 4 2002 319-327 Proctítis Actínica: Incidencia, diagnóstico, tratamiento y prevención durante la radioterapia de neoplasias pélvicas 3 4 1997 218-222 Prolapso de válvula mitral 6 3 2000 231-233 Prolapso genital incidencia y casuística: Hospital Naval de Guayaquil 1995-2000 10 1 2004 56-60 Proteína C reactiva como factor pronóstico a corto plazo en el infarto cerebral. 15 2 2009 107-114 Protocolo Cask en pacientes con infarto agudo de miocardio, estudio descriptivo de un grupo de pacientes 10 2 2004 108-116 Protocolo de manejo de hernia inguinal en el servicio de cirugía general del hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil 9 3 2003 247-250 Protocolo de manejo quirúrgico de ptosis palpebral congénita: hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, junio-julio 2004. 11 2 2005 131-136 Protocolo para el manejo de nódulo mamario 9 1 2003 81-85 Pruebas de agitación para determinar surfactante pulmonar en aspirado gástrico del recién nacido 9 4 2003 314-320 Pruebas para determinar surfactante pulmonar en aspirado gástrico 1 3 1995 91-94 Pseudoaneurisma postraumático de aorta torácica descendente. Caso clínico. 13 3 2007 217-220 Psoriasis: actualidades terapéuticas 3 1 1997 50-53 Pubalgia. 15 4 2009 311-316 Puntuación de Apgar: Precisión y exactitud en el diagnóstico de asfixia perinatal en alto riesgo 5 1 1999 29-33 Púrpura vascular anafilactoide 4 1 1998 26-31 Quemadura por explosión de líquido inflamable, a propósito de un caso en pediatría 8 4 2002 278-282 Quiste del Colédoco. Reporte de un caso y revisión de la literatura 1 2 1995 49-52 Quiste hidatídico 6 4 2000 300-302

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Quiste paraovárico a pedículo torcido 5 2 1999 117-121 Quiste subaracnoideo de médula espinal: a propósito de un caso. Hospital “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”. 11 3 2005 227-233 Quiste tirogloso. Reporte de casos y revisión bibliográfica 1 4 1995 202-205 Radiología intervencionista: indicaciones y contraindicaciones 1 4 1995 217-220 Recién nacido con bridas amnióticas en región cráneo facial”. A propósito de un caso. 15 3 2009 227-231 Recién nacido de bajo peso: incidencia y entidades clínicas asociadas unidad materno infantil hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” IESS 8 2 2002 124-130

Reconstrucción auricular primer tiempo utilizando cartílago costal antólogo. Hospital de niños “León Becerra”, hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”. 13 4 2007 280-285

Reconstrucción de tercio distal de miembro inferior con colgajo sural reverso. Reporte de caso. 15 4 2009 307-310 Reconstrucción del pene post circuncisión: evidencias de un caso 12 1 2006 65-69 Reducción del período de alumbramiento, mediante la técnica de tracción controlada y sostenida del cordón umbilical. Estudio comparativo realizado en el hospital Materno-Infantil del Guasmo, en el período del 15 de marzo al 15 de junio de 2002 10 2 2004 117-122

Reflexiones sobre absceso retroperitoneal, a propósito de un caso. Hospital Luis Vernaza 8 4 2002 283-285 Reforma Curricular 1995 de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica 1 3 1995 168-178 Registro reproductivo en período climatérico 1 3 1995 110-116 Relación entre la formación de cataratas y los rayos ultravioletas. 15 4 2009 317-320 Reparación de vena iliaca primitiva con segmento de ligamento falciforme 12 3 2006 221-225 Repercusión de los malos hábitos alimentarios en la salud de los niños; hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, abril-junio de 2007. 13 3 2007 184-191

Reporte de un caso de leptospirosis y embarazo 7 1 2001 75-78 Resección abdominoperineal por cáncer de recto: presentación de caso y revisión bibliográfica 8 2 2002 157-160 Resección tumoral ósea en bloque y sustitución del defecto óseo creado en pacientes del hospital “Teodoro Maldonado Carbo”. Análisis 1993 – 2003. 13 4 2007 286-299

Reseña de la reforma del diseño curricular de la licenciatura de Enfermería en la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil 1 3 1995 165-167 Reseña histórica de la cirugía laparoscópica 10 1 2004 76-82 Resultados de la Queratoplastia perforante en el edema corneal pseudoafáquico 3 2 1997 86-90 Resultante materno-perinatal del embarazo doble en el hospital gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”. 15 1 2009 7-13 Retinopatía del prematuro: principales factores de riesgo 11 4 2005 316-320 Revisión del tratamiento quirúrgico de las luxaciones acromioclaviculares 3 1 1997 31-33 Riesgo reproductivo en mujeres mayores de 35 años de edad, año 1996 4 4 1998 302-307 Riesgos coronarios en las personalidades Tipo A 2 2 1996 86-93 Rinosporidiosis: A propósito de un caso 2 1 1996 26-27 Rol de la N-acetilcisteína como barredor de radicales libres en la intoxicación por Paraquat. A propósito de un caso 8 3 2002 223-230 Rubéola congénita 12 3 2006 234-238 Sarcoma de partes blandas 5 3 1999 207-209 Sarcoma granulocítico: presentación de caso y revisión bibliográfica 8 4 2002 286-289 Saturación de oxígeno en neonatos de alto riesgo. Estudio comparativo entre mediciones por oxímetro de pulso y gases arteriales 1 1 1994 23-25 Screening para Diabetes Mellitas Gestacional en la consulta externa del hospital maternidad Enrique C. Sotomayor: junio-septiembre 2003. Uso de la curva de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) vs. método HOMAir

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2004

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Schwannoma maligno: Reporte y revisión de un caso 4 1 1998 61-63 Secuestro pulmonar diagnosticado in útero: Presentación de un caso 5 3 1999 192-194 Seminoma testicular con coriocarcinoma: reporte de un caso. 15 3 2009 232-235 Sensibilidad y especificidad de la punción por aspiración con aguja fina en la evaluación del nódulo tiroideo solitario, hospital regional “Teodoro Maldonado Carbo”, Guayaquil 9 1 2003 43-48

Sepsis biliar por colédocolitiasis 7 4 2001 309-312 Sepsis neonatal 8 3 2002 241-251 Serie de 50 casos de hiponatremia en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Carlos Andrade Marín de 1990 a 1999 7 3 2001 219-225 Seudoquiste abscedado de páncreas: presentación de caso y revisión bibliográfica 6 1 2000 67-70 Seudoquiste pancreático: Presentación de un caso, revisión bibliográfica y estadística 4 3 1998 263-268 Sexualidad y actitudes frente al aborto 3 4 1997 251-256 Shock cardiogénico. 14 4 2008 367-372 Shock cardiogénico. Presentación de un caso. 15 2 2009 161-166 Shock hipovolémico por trauma: presentación de un caso clínico. 15 3 2009 236-241 Sida en la infancia 9 3 2003 251-262 Sífilis materna: evitando la sífilis congénita a propósito de un caso 12 1 2006 70-74 Silla turca vacia primaria. A propósito de un caso 2 2 1996 115-118 Simposio sobre responsabilidad ética y jurídica del Neurocirujano en América 2 2 1996 51-53 Síncope: una visión para el médico internista 8 1 2002 72-76 Síndrome adherencial. Presentación de un caso, hospital “Luis Vernaza” de Guayaquil. 15 1 2009 52-56 Síndrome antifosfolipídico: revisión de caso 8 4 2002 290-293 Síndrome Antifosfolípido 5 3 1999 210-215 Síndrome bilateral del seno cavernoso 3 2 1997 104-106 Síndrome de aspiración meconial. 11 2 2005 158-163 Síndrome de behçet: reporte de un caso. 13 1 2007 48-51 Síndrome de body-packer (mulas) 8 4 2002 294-296 Síndrome de Burnout y calidad de atención en el área de emergencia del hospital regional “Teodoro Maldonado Carbo” del IESS 12 1 2006 17-27 Síndrome de compresión del desfiladero torácico superior, relato de un caso de obliteración de la arteria subclavia 5 1 1999 49-53 Síndrome de Crouzon: Reporte de un caso 5 4 1999 270-273 Síndrome de Cushing 2 3 1996 196-199 Síndrome de distrés respiratorio agudo, una revisión actual. 15 4 2009 321-329 Síndrome de Eaton Lambert 1 3 1995 147-148

ÍNDICE ACUMULADO DE LA REVISTA MEDICINA: VOLÚMENES 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 y 15.

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Síndrome de Evans asociado a lupus eritematoso sistémico 9 2 2003 147-154 Síndrome de Evans: Nuevo enfoque clínico 11 1 2005 73-78 Síndrome de intestino irritable 6 3 2000 234-244 Síndrome de Klippel Trenaunay Weber: presentación de caso clínico 6 2 2000 143-145 Síndrome de Larsen. Presentación de un caso 2 3 1996 183-189 Síndrome de Lennox Gastaut: presentación de un caso. 15 1 2009 57-63 Síndrome de Neu-Laxova 10 4 2004 295-297 Síndrome de Ogilvie en Gineco - Obstetricia 5 2 1999 147-151 Síndrome de Ogilvie poscesárea: a propósito de um caso y revisión bibliográfica 10 3 2004 230-235 Síndrome de Ovarios Poliquísticos 3 1 1997 54-58 Síndrome de Reye: Presentación de un caso 1 2 1995 36-38 Síndrome de Reye: Presentación de un caso 3 2 1997 107-111 Síndrome de Sneddon, estenosis pulmonar, como manifestación de síndrome antifosfolipídico primario, válvuloplastia: presentación de caso clínico 8 4 2002 297-300

Síndrome de Wolf-Parkinson-White, compromiso hemodinámico severo en un paciente con enfermedad de Ebstein 7 4 2001 313-316 Síndrome del niño maltratado. Su incidencia en el Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante durante los años 1986 - 1995 1 3 1995 155-157 Síndrome del opérculo torácico. Revisión bibliográfica. 11 4 2005 350-356 Síndrome Oro - facio - digital, asociado a pubertad precoz 3 1 1997 41-45 Síndrome premenstrual en adolescentes 5 2 1999 96-98 Situación de Salud en el Ecuador 1995 2 1 1996 8-14 Situs Inversus. Redefinición de un antiguo concepto 4 3 1998 269-272 Soporte nutricional en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. 11 3 2005 252-264 Stress en los profesionales de la salud 9 2 2003 170-173 Sufrimiento fetal: Dopplerfluxometría de arteria umbilical como factor predictivo 6 1 2000 71-79 Susceptibilidad y resistencia de los antimicrobianos en pacientes ambulatorios del hospital Abel Gilbert Pontón 6 2 2000 115-119 Sustitutos de la piel en el tratamiento de quemaduras. Revisión bibliográfica. 15 1 2009 80-83 Técnica combinada espinal epidural para analgesia del parto 10 2 2004 123-129 Técnica hemostática extracapsular en adenomectomía prostática 6 3 2000 199-204 Técnica Krogius - Lecene modificada como tratamiento definitivo de la luxación habitual de rótula 3 4 1997 223-227 Técnicas de calidad total triplican atención de pacientes 3 2 1997 130-135 Terapia de reemplazo hormonal y cáncer de mama 4 2 1998 185-193 Terapia de reemplazo hormonal y riesgo de CA no ginecológico 4 4 1998 331-337 Terapia farmacológica: insulinas. 13 1 2007 63-68 Teratoma quístico de ovario bilateral. 12 1 2006 87-91 Tetralogía de Fallot y embarazo 2 1 1996 28-30 Toxicología: Enfoque a los hidrocarburos 3 1 1997 34-37 Toxoplasmosis congénita, hospital gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”. 13 4 2007 319-325 Toxoplasmosis congénita adquirida 2 4 1996 244-247 Toxoplasmosis en pacientes con VIH 11 1 2005 41-45 Transmisión intradomiciliaria de Trypanosoma Cruzi por Rhodnius Ecuadoriensis 8 3 2002 202-206 Transplante Cardíaco 3 2 1997 115-121 Transplante de células hematopoyéticas 9 2 2003 174-185 Transplante de córnea binocular. Factores de importancia para cirugía del segundo ojo 2 2 1996 61-63 Transplante hepático experimental en cerdos: Rescate de sangre 4 2 1998 156-161 Trastorno de deficiencia de atención e hiperactividad 7 1 2001 68-70 Trastorno de migración neuronal: a propósito de un caso. 11 2 2005 144-147 Tratamiento actual del cáncer cérvico uterino 5 3 1999 169-172 Tratamiento conservador de las estenosis cáusticas del esófago 4 3 1998 234-237 Tratamiento de fracturas intertrocantéricas 5 4 1999 252-254 Tratamiento de la luxación congénita de cadera mediante la técnica de Klisic 7 2 2001 148-152 Tratamiento del dolor postoperatorio con el uso de la clonidina 5 2 1999 99-102 Tratamiento hormonal de la endometriosis 3 4 1997 257-259 Tratamiento médico de la incontinencia urinaria 7 2 2001 186-193 Tratamiento nutricional en pacientes adultos obesos complicados con esteatohepatitis no alcohólica. 13 4 2007 335-342 Tratamiento oral de la Leishmaniasis Americana en el Ecuador: Primer reporte. (Segunda Mejor Tesis Doctoral XXI Promoción de Doctores en Medicina y Cirugía 1995-1996) 2 3 1996 121-128

Tratamiento quirúrgico vs tratamiento clínico de la pancreatitis necrotizante 4 4 1998 308-313 Trauma abdominal con lesión de víscera sólida 3 4 1997 228-232 Trauma abdominal penetrante por arma cortopunzante: ¿colostomía o anastomosis primaria? 9 1 2003 49-52 Trauma de aorta abdominal, presentación de caso y revisión bibliográfica. 11 2 2005 148-152 Trauma hepático: tratamientos realizados en el servicio de urgencias del hospital Luis Vernaza 8 1 2002 58-63 Trauma penetrante de abdomen por arma cortopunzante, y órganos más frecuentemente lesionados. Emergencia del hospital Luis Vernaza, Guayaquil. Enero-junio 2002 10 1 2004 61-64

Trauma toraco-abdominal y de cara por arma de fuego 7 2 2001 165-167 Trauma vascular como emergencia quirúrgica. Reporte de un caso. 15 3 2009 242-247 Traumatismo de abdomen: Diagnóstico y Manejo en el Servicio de Urgencias del Hospital Teodoro Maldonado Carbo 5 4 1999 293-296 Traumatismo facial: aplicación de mini placas de titanio como tratamiento 8 2 2002 131-135 Traumatismos por accidentes de tránsito revisión retrospectiva de 550 casos 2 3 1996 152-157 Triada mortal en pacientes politraumatizados 12 4 2006 317-324 Tromboembolismo pulmonar en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo 7 3 2001 226-228 Tromboembolismo pulmonar: Presentación de un caso 10 3 2004 221-224 Tromboembolismo pulmonar: revisión bibliográfica 7 3 2001 267-272

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Trombolisis con estreptoquinasa en disfunción protésica mitral por trombo; presentación de caso clínico 7 4 2001 317-319 Trombosis de arteria axilar 6 4 2000 303-306 Trombosis de vena cava inferior: a propósito de un caso. 15 1 2009 64-68 Tuberculosis gastrointestinal: Revisión y actualización 5 3 1999 216-221 Tuberculosis hepática pseudotumoral: a propósito de un caso. 11 3 2005 234-236 Tuberculosis miliar: enfoque clínico terapéutico de 61 casos atendidos en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante 1 2 1995 33-35 Tumor carcinoide del ileon: descripción de caso y revisión bibliográfica 10 2 2004 167-173 Tumor cerebral de origen no definido inoperable: presentación de caso y revisión bibliográfica 6 2 2000 146-148 Tumor de Klatskin: Breve revisión con motivo de un caso clínico 4 3 1998 273-276 Tumor de Krukemberg 3 3 1997 153-155 Tumor de ovario (cistoadenoma mucoso): screening en mujeres postmenopáusicas 7 2 2001 168-171 Tumor del glomus yugular, presentación de un caso clínico y revisión de literatura. 11 2 2005 153-157 Tumor filoides de evolución fatal 5 2 1999 122-124 Tumoración intraabdominal infrecuente 5 1 1999 54-56 Tumores infrecuentes de vejiga: leiomioma de vejiga a propósito de 2 casos. 13 3 2007 221-225 Úlcera de Marjolin 6 4 2000 307-311 Úlcera de Mooren post quirúrgica 3 2 1997 112-114 Un estudio básico sobre la enfermedad vascular hipertensiva 7 4 2001 355-358 Urografía intravenosa en el diagnóstico de enfermedades del tracto urinario superior 7 1 2001 71-74 Urotomografía multicorte: aplicaciones clínicas 10 4 2004 313-317 Uso de agonistas de los receptores opiáceos en anestesia epidural 6 2 2000 120-123 Uso de antinflamatorios no esteroides por vía oral vs por iontoforesis 4 1 1998 32-34 Uso de endoprótesis en Urología 1 4 1995 221-225 Uso de la nifedipina en el manejo de la amenaza de parto pretérmino 5 3 1999 173-179 Uso de octreotide en el sangrado digestivo varicela en el Hospital Naval Guayaquil 7 2 2001 153-156 Uso del colgajo del músculo recto anterior del abdomen (tram) en reconstrucción mamaria inmediata. 13 3 2007 207-211 Uso del flumazenil en encefalopatía hepática: reporte de un caso 7 4 2001 320-322 Uso del metotrexate oral en pacientes con Artritis Reumatoidea 5 1 1999 34-39 Uso del monitoreo ambulatorio de la presión arterial en la evaluación clínica de la hipertensión arterial 11 2 2005 164-168 Uso la determinación de carga viral en pacientes con infección por VIH 9 1 2003 86-93 Útero bicorne en el embarazo. Reporte de un caso y revisión bibliográfica radiológica. 11 3 2005 265-269 Utilidad de la velocimetría Flujo Doppler en el manejo de fetos con sospecha de retardo del crecimiento intrauterino 6 2 2000 124-131 Utilidad de los métodos de diagnóstico en el manejo de paciente con fallo multiorgánico 5 3 1999 195-198 Utilización terapéutica de la criocirugía en el melanoma extensivo superficial (spreading) 12 4 2006 325-332 Utilización de la adenosin desaminasa (ADA) como parámetro en el diagnóstico de pacientes con tuberculosis extrapulmonar: pleural, peritoneal y del SNC 8 3 2002 207-216

Utilización de la ventosa del parto para embarazos con distocia de presentación. 15 1 2009 84-88 Valor del alcohol absoluto en el tratamiento de los hemangiomas capilares infantiles. Hospital “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, Guayaquil 10 3 2004 203-206 Valor nutritivo y efectos metabólicos de la reutilización de aceites comestibles calentados y oxidados 8 2 2002 161-167 Valoración de riesgo reproductivo en mujeres no embarazadas en edad fértil 2 2 1996 64-66 Valoración electromiográfica de la funcionalidad de los pilares posteriores en la faringoplastia de Jackson 7 2 2001 157-160 Valoración epidemiológica de riesgos al nacimiento en el Centro de Salud Materno – Infantil N°19 Guamaní. Enero a Mayo 1998 5 4 1999 255-258 Valoración histológica testicular en pacientes prepúberes con Criptorquidia. (Mejor tesis doctoral XXI Promoción de Doctores en Medicina y Cirugía 1995-1996) 2 2 1996 54-60

Valoración neonatal por la puntuación apgar de productos nacidos por parto vaginal y cesárea y su impacto en la morbilidad perinatal 5 3 1999 180-184 Variaciones anormales en la ubicación del Esfínter de Oddi (ampolla de Váter) y su importancia en la presentación clínica en pacientes con colecistitis litiásica biliar benigna. 14 4 2008 315-318

Varicela neonatal complicada. A propósito de un caso 12 4 2006 300-304 Varicela Neonatal: Revisión patogénica, clínica, terapéutica, a propósito de 3 casos 3 3 1997 194-199 Varicela perinatal: presentación de un caso 8 2 2002 139-142 Varicela: Enfoque clínico y terapéutico 2 1 1996 31-32 Vigilancia centinela de la transmisión de VIH en trabajadoras sexuales de Guayaquil 5 2 1999 103-105

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1. Se aceptarán los trabajos originales de investigación científica, reporte de casos, de revisión estadística, bibliográfica y artículos especiales.

2. La REVISTA MEDICINA de la Facultad de Ciencias Médicas no se responsabiliza por los criterios emitidos por los autores.

3. El Consejo Editorial de la Revista se reserva el derecho de efectuar correcciones de forma con el propósito de asegurar una presentación uniforme.

4. Los trabajos deberán presentarse impresos en papel bond blanco, tamaño standard, no manuscritos, a doble espacio; las páginas deben ir numeradas en la esquina superior derecha y guardados en diskette o CD (en Word y Excel compatible para Windows XP).

5. Las tablas, diagramas, fotografías, no deben incluirse con el texto sino adjuntarse al final y de acuerdo a las normas que luego detallaremos.

6. Los trabajos deberán contener:

a) Título: debe ser en página independiente corto e informativo traducido al inglés, en esta página deberán constar los nombres completos de los autores, acompañados de los nombres de los departamentos o instituciones en las que efectuó el trabajo al que pertenecen él o los autores. En caso de existir, se mencionarán las fuentes de ayuda que incluyan equipos, drogas, etc.

b) Resumen: debe ser claro e informativo, constará de no más de 150 palabras. Se mencionarán (esquema) la clase de estudio, el objetivo principal del estudio, materiales y métodos utilizados, resultados más relevantes y conclusiones principales. Será presentado en idiomas inglés y español.

b.1. Palabras clave: se debe incluir 3 términos como mínimo y 6 máximo, de acuerdo a las palabras descritas por el Medical Subject Headings (MESH) del Index Medicus o al IMLA, traducción de este al español realizada por Bireme.

c) Introducción: la extensión deberá ser de hasta 250 palabras. Se mencionarán los antecedentes y objetivos del trabajo. Se efectuarán citas de los documentos más idóneos con respecto al problema presentado. Señalar la hipótesis en caso de requerir.

d) Materiales y métodos: se explicará en forma clara pero breve los procedimientos clínicos (criterios de inclusión, exclusión y no inclusión), técnicos, experimentales, estadísticos, etc. Los datos mencionados en esta sección deberán posibilitar la repetición del estudio en condiciones similares.

e) Resultados: describir los hallazgos con una descripción concisa de los cuadros, diagramas y figuras. En caso de existir resultados deberán someterse a análisis estadísticos.

f) Discusión: se comentará los resultados obtenidos y se relacionarán con los de otros autores, en caso de existir.

g) Se definirán los resultados y su significación en la investigación experimental o clínica.

h) Los reportes de casos y artículos especiales no se regirán por este formato.

i) Referencias bibliográficas: se numerarán las referencias bibliográficas hasta un límite de 30, en orden alfabético y acotado en el texto (Introducción y Discusión) hasta 20 para trabajos de investigación, hasta 25 para trabajos de revisión y hasta 15 para reporte de casos.

Citas de libros: apellido paterno e inicial del primer nombre del autor (es), dos puntos; título del libro, punto, número de edición, coma, nombre de editorial, coma, ciudad, con una raya intermedia, país, coma, páginas consultadas con una raya intermedia, año.

1. Sehirre C: Andrología Práctica. 1ª Ed, Editorial Alphsmbra, Madrid - España 47-49, 1972.

Citas de revistas: apellido paterno e inicial del primer nombre del autor (es), dos puntos; título del artículo consultado, punto, nombre de la revista, coma, ciudad, con una raya intermedia, país, volumen de la revista, número de la revista (entreparéntesis), dos puntos, páginas consultadas con una raya intermedia, año.

1. Papaelli, H: Angisdisplastia venosa. Rev. Med. INISS, Pensylvania - USA, 12: 112-104, 1973.

Citas de internet: apellido paterno e inicial del primer nombre del autor (es), dos puntos; título del texto consultado entre comillas, punto, título de la página principal en cursiva, punto, la palabra dirección, dos puntos, la dirección exacta donde se puede encontrar el artículo dentro de la página principal, una coma, fecha exacta de la aparición del texto.

1. Ramírez R: “Fístula biliar”. Publicaciones UCSG. Dirección:www.ucsg.edu.ec/publicaciones/medicina, 20 enero 2005

7. Ilustraciones

a) Tablas: deben presentarse en hojas aparte con un título breve e identificado en números romanos. De ser necesario contendrá un pie de tabla, suficientemente explicativo.

b) Figuras: deben adjuntarse aparte del artículo. El autor señalará adecuadamente su ubicación y contenido de pié de figura.

8. Material fotográfico a color.

a) Todo material fotográfico a color se publicará cuando su inclusión sea relevante para la demostración de los resultados del estudio.

9. Los trabajos serán publicados de acuerdo al criterio del Consejo Editorial.

10. Toda correspondencia relacionada con las publicaciones serán dirigidas al Director de la Revista: MEDICINA.

Casilla Postal Nº 09-01-4671 Guayaquil -Ecuador Teléfonos: 593-04-2209210-2200804 Ext. 2634-2635

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