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Azienda Provinciale

per i Servizi Sanitari

AREA SISTEMI DI GOVERNANCE

PERCORSO DIAGNOSTICO

TERAPEUTICO DELL’ICTUS IN FASE ACUTA

Revisione 00

23 novembre 2015

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REDAZIONE VERIFICA E CONTROLLO APPROVAZIONE ID

Gruppo di lavoro Dr. Giovanni Maria Guarrera Il Direttore Sanitario Dr. Eugenio Gabardi

Data di emissione


TERAPEUTICO

DELL’ICTUS IN FASE ACUTA

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Gruppo di lavoro:

Nome e Cognome Qualifica Struttura di appartenenza

Marco Bonifati Dirigente Medico U.O. di Neurologia – Ospedale di Trento

Manuela Buganza Dirigente Medico U.O. di Neurologia – Ospedale di Trento

Theodoros Kotsonis Dirigente Medico U.O.M. Trentino Emergenza – 118

Camilla Mattiuzzi (con funzione di coordinamento) Dirigente Medico Servizio Governance Clinica

Ilaria Paris Infermiere U.O. di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso – Ospedale di Trento

Franca Refatti Dirigente Medico U.O. di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso – Ospedale di Trento

Nicola Refatti Dirigente Medico U.O. Neurologia – Ospedale di Rovereto

Umberto Rozzanigo Dirigente Medico U.O. Radiologia Diagnostica

Chiara Stegagno Dirigente Medico U.O. Neurologia – Ospedale di Rovereto

Andrea Ziglio Medico in formazione specialistica Servizio Governance Clinica

Supervisori:


Daniele Orrico Direttore U.O. di Neurologia – Ospedale di Trento

Claudio Ramponi Direttore Dipartimento Emergenza

Mauro Recla Direttore Dipartimento Diagnostica per Immagini

Giorgio Rossi Direttore U.O. di Neurologia – Ospedale di Rovereto

Alberto Zini Direttore U.O.M. Trentino Emergenza - 118

Verifica e controllo a cura di:


Giovanni Maria Guarrera Direttore Tecnostruttura Area Sistemi di Governance

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INDICE

1 INTRODUZIONE ..................................................................................................................................................... 4

2 SCOPO ..................................................................................................................................................................... 4

3 ABBREVIAZIONI .................................................................................................................................................... 5

4 AMBITO DI APPLICAZIONE ................................................................................................................................ 5

5 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ ....................................................................................................................... 5

5.1 – FASE PRE-OSPEDALIERA – (INTERVENTO DI TRENTINO EMERGENZA 118) ........................................... 6 5.2 – FASE INTRA - OSPEDALIERA – PRONTO SOCCORSO .......................................................................... 9 5.3 – FASE INTRA - OSPEDALIERA – RICOVERO .................................................................................. 12

6. ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ............................................................................................... 15

7. INDICATORI E DATI ............................................................................................................................................ 16

8. BIBLIOGRAFIA E RIFERIMENTI ....................................................................................................................... 16

9. ALLEGATI .............................................................................................................................................................. 17

10. ELENCO DEI DESTINATARI .............................................................................................................................. 17

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1 INTRODUZIONE

In Italia l’ictus è, per dimensioni epidemiologiche e rilievo sociale, uno dei più gravi problemi sanitari e assistenziali. Esso rappresenta, infatti, la prima causa d’invalidità permanente e la seconda causa di demenza, nonché la terza causa di morte (dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie), causando il 10 - 12% dei decessi complessivi. Il tasso di prevalenza di ictus nella popolazione anziana (età 65-84 anni) italiana è del 6,5%, più alto negli uomini (7,4%) rispetto alle donne (5,9%). L’incidenza aumenta progressivamente con l’età, raggiungendo il valore massimo negli ultra ottantacinquenni. Il 75% degli ictus, quindi, colpisce dopo i 65 anni. Ogni anno si verificano in Italia circa 200.000 ictus, di cui l’80% sono nuovi episodi ed il 20% recidive, che colpiscono soggetto già precedentemente affetti. L’ictus ischemico rappresenta la forma più frequente di ictus (80% circa), mentre le emorragie intraparenchimali il 15% e le emorragie subaracnoidee circa il 3%. In particolare, l’ictus ischemico colpisce soggetti con età media superiore a 70 anni, più spesso uomini che donne; quello emorragico intraparenchimale colpisce soggetti leggermente meno anziani, sempre con lieve prevalenza per il sesso maschile; l’emorragia subaracnoidea colpisce più spesso soggetti di sesso femminile, di età media sui 50 anni circa. Alla luce del trend di questi ultimi 20 anni è stato stimato che nel 2030 ci saranno a livello mondiale 12 milioni di decessi per ictus, 70 milioni di sopravvissuti ad un ictus e più di 200 milioni di Disability Adjusted Life Years (DALYs) persi. Elementi salienti della cura dello stroke sono la multidisciplinarietà dell’approccio, l’applicazione di protocolli espliciti e la precocità dell’avvio all’intervento riabilitativo del paziente, per evitare l’insorgenza di complicazioni maggiori. Le migliori terapie oggi praticabili nell’ictus ischemico in fase acuta sono la trombolisi sistemica e la trombectomia meccanica, che consentono di ridurre la mortalità e la disabilità nei soggetti colpiti da tale patologia se trattati entro le quattro ore e mezzo, per la trombolisi endovenosa, e le 6 ore, per la trombectomia meccanica, dall’esordio dei sintomi. Il trattamento dell’ictus, quindi, deve essere considerato un’emergenza ed evitare ritardi dovrebbe essere lo scopo primario della fase pre-ospedaliera ed un aspetto importante della gestione del paziente in Ospedale (il “tempo è cervello”).

2 SCOPO

Scopo della presente procedura è definire, all’interno della APSS modalità di gestione condivise ed omogenee del paziente colpito da ictus al fine di assicurare: 1. diagnosi precoce; 2. un sistema per l’emergenza (extra ed intra ospedaliero) caratterizzato da capacità diagnostiche

e terapeutiche tempestive e da un efficiente sistema di trasporto nell’ambito della rete ospedaliera provinciale;

3. la creazione di una rete provinciale di assistenza al paziente con ictus, in cui gli ospedali con i requisiti necessari devono integrarsi con le strutture ospedaliere prive di tali requisiti, ma ugualmente inserite nel percorso, sulla base dell’assetto organizzativo definito dalla APSS in considerazione delle esigenze locali;

4. trattamenti adeguati nel minor tempo possibile per tutti i pazienti con ictus, indipendentemente dal luogo dove viene formulata la diagnosi;

5. una migliore prognosi dei pazienti con ictus, attraverso la riduzione della mortalità, delle complicanze precoci e tardive e della disabilità residua;

6. un sistema adeguato di raccolta ed analisi di indicatori per monitorare l’efficacia “sul campo” del percorso così delineato.

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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO


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3 ABBREVIAZIONI

- APSS: Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento - C.O.: Centrale Operativa - CPSS: Cincinnati Prehospital Stroke Scale - HGT: Hemo Gluco Test - GCS: Glasgow Coma Scale - i.a.: via intra-arteriosa - MSA: Mezzo di Soccorso Avanzato - MSB: Mezzo di Soccorso di Base - NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale - PA: Pressione Arteriosa - PS: Pronto Soccorso - TSA: Tronchi Sovra Aortici

4 AMBITO DI APPLICAZIONE

La presente procedura si applica alla gestione dei pazienti colpiti da ictus da parte di tutti professionisti della APSS coinvolti a vario titolo nella diagnosi e nel trattamento di tale patologia.

5 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ

Di seguito si riporta il percorso diagnostico-terapeutico del paziente colpito da ictus, il quale si articola in diverse fasi, che vanno dal precoce riconoscimento dei sintomi e segni dell’ictus sul territorio, alla tempestiva gestione in Pronto Soccorso dei pazienti candidabili alla trombolisi sistemica e/o alla trombectomia meccanica, fino al ricovero in Ospedale.

MODELLO ORGANIZZATIVO

La rete integrata per la gestione ed il trattamento dell’ictus in fase acuta nella Provincia Autonoma di Trento è articolata sul modello Hub and Spoke, in base al quale gli interventi ad alta complessità vengono concentrati presso il centro di riferimento (Hub) altamente specializzato a cui afferiscono i pazienti inviati dai centri collegati (Spoke), cui compete la selezione e l’eventuale ripresa “in carico”. L’APSS ha individuato l’U.O. di Neurologia dell’Ospedale S. Chiara di Trento, dotata di Stroke Unit, quale centro Hub per l’esecuzione, 24 ore su 24, della trombolisi nei pazienti colpiti da ictus che giungono al trattamento entro quattro ore e mezzo. Le strutture ospedaliere della APSS sono in relazione funzionale fra di loro e con Trentino Emergenza 118, grazie anche al teleconsulto.

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5.1 – FASE PRE-OSPEDALIERA – (INTERVENTO DI TRENTINO EMERGENZA 118)

L’ictus è un’emergenza medica tempo dipendente che richiede un ricovero immediato in ospedale. Tutta le rete sanitaria ed il sistema di emergenza-urgenza territoriale devono tendere al precoce riconoscimento dell’evento, alla sua valutazione ed al trasferimento del paziente in una sede ospedaliera idonea, ai fini della diagnosi e del trattamento. Risulta, quindi, importante identificare, nel minor tempo possibile, i pazienti colpiti da ictus, al fine di razionalizzare e ridurre i tempi del percorso diagnostico ed abbreviare l’inizio della terapia per i pazienti idonei alla trombolisi. In tal senso, un ruolo cardine riveste Trentino Emergenza 118 sia attraverso la Centrale Operativa (C.O.) nella ricezione della chiamata e nell’intervista telefonica, che mediante i mezzi di soccorso nell’intervento e nell’ospedalizzazione mirata. Centrale Operativa : La fase preospedaliera comincia con l'attivazione della C.O. da parte del paziente e/o degli astanti e con l'attribuzione del codice colore in base all'interpretazione critica del quadro clinico riferito. Pertanto gli operatori della C.O. devono: � individuare al triage telefonico un sospetto ictus attraverso il riscontro di deficit neurologici

valutabili dagli elementi previsti dalla Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) [vedi allegato 1]. Tale valutazione può anche essere eseguita con l'aiuto di un astante;

� rilevare l’età (>18 anni) e i dati anagrafici del paziente; � stabilire l’ora d’esordio dei sintomi (ultima volta in cui il paziente è stato visto normale). Una volta posto il sospetto di ictus, l'operatore della C.O. deve: � inviare sul posto il mezzo di soccorso più vicino in codice rosso:

− MSA: in prima istanza o in appoggio all'MSB; − MSB: in assenza della disponibilità di un MSA attivabile in prima istanza;

� avvisare il medico della C.O.; � reperire il recapito telefonico di un parente stretto e/o degli astanti, per poter successivamente

acquisire i dati anamnestici necessari; � mettere in comunicazione l'equipaggio sul posto con il medico della C.O.; � utilizzare tutte le risorse necessarie a garantire il trasporto più celere possibile del paziente

verso la Struttura Ospedaliera stabilita dal medico della C.O. in accordo con il neurologo interpellato.

Soccorso sul posto :

− In caso di invio di un MSA Il team leader (medico o infermiere) esclude condizioni a rischio immediato per la sopravvivenza del paziente ed esegue un primo inquadramento diagnostico, effettuando le seguenti azioni:

• valutare l’ABC (airway, breathing, circulation); • assicurare la pervietà delle vie aeree; • rilevare i parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione O2); • rilevare la Glasgow Coma Scale (GCS) [fare attenzione al punteggio della risposta verbale

in presenza di afasia]; • rilevare la Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) [vedi allegato 1]; • misurare la glicemia per escludere una grave ipoglicemia (<50 mg/dl; eventualmente

correggere, previa prescrizione del medico di C.O., con soluzione glucosata 33%) o iperglicemia;

• stabilire l’ora d’esordio dei sintomi (ultima volta in cui il paziente è stato visto normale); • collegare monitor, pulsossimetro, sfigmomanometro;

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• rilevare eventuali traumi; • rilevare eventuali allergie a farmaci; • procurare un accesso venoso, iniziare l’infusione di cristalloidi evitando le soluzioni

glucosate, salvo diversa prescrizione medica (non è indicato alcun intervento terapeutico domiciliare specifico);

• proteggere le estremità paralizzate e proteggere la colonna, in caso si sospetti un trauma (per esempio, da caduta, ecc.);

• comunicare con il medico della centrale operativa per eventuale prescrizione di terapia antipertensiva;

• raccogliere dal paziente o dai famigliari l’anamnesi patologica e registrare la terapia domiciliare (ponendo particolare attenzione ai farmaci anticoagulanti, ai farmaci antipertensivi e all’aspirina), utilizzando il campo note;

• rivalutare la PA non accontentandosi di un singolo riscontro pressorio, in quanto è frequente in caso di stroke che la seconda misurazione pressoria ravvicinata non confermi la prima;

• ricercare, durante il trasporto in ospedale, ogni eventuale cambiamento dei parametri e del quadro neurologico (miglioramento o deterioramento);

• compilare tutte le informazioni acquisite sul luogo dell’evento, utilizzando il modulo di promemoria di intervento in dotazione e consegnarlo ai sanitari del Pronto Soccorso che prendono in consegna il paziente. La corretta compilazione del modulo di promemoria costituisce indubbio vantaggio per una rapida valutazione intra-ospedaliera e per la tempestività del trattamento richiesto;

• chiedere ad un famigliare di seguire il paziente facendosi dare, in ogni caso, il recapito telefonico, per consentire al personale dell’Ospedale di destinazione di contattarlo.

Si rammenta che è opportuno evitare: � la somministrazione di ipotensivi, in particolare quelli ad azione rapida; � la somministrazione di soluzioni glucosate, a meno di ipoglicemia (<50 mg/dl); � la somministrazione di sedativi se non strettamente necessaria; � l’infusione di eccessive quantità di liquidi; � la somministrazione di glucocorticoidi; � la somministrazione di benzodiazepine in caso di crisi convulsiva singola a risoluzione

spontanea.

N.B: L'esame obiettivo al di fuori dell'ospedale deve essere rapido e non deve ritardare l'arrivo in ospedale.

− Procedura per MSB In caso di intervento di soli soccorritori, la procedura prevede che gli stessi, oltre a mettersi precocemente in contatto con la C.O. per ricevere ulteriori istruzioni, effettuino le seguenti azioni: • valutare l’ABC (airway, breathing, circulation); • assicurare la pervietà delle vie aeree; • rilevare i parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione O2); • somministrare ossigeno (2 l/min), salvo diversa indicazione del medico della C.O.; • proteggere le estremità paralizzate e proteggere la colonna, in caso si sospetti un trauma

(per esempio, da caduta, ecc.); • somministrare la Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) [vedi allegato 1]; • stabilire l’ora d’esordio dei sintomi (ultima volta in cui il paziente è stato visto normale); • seguire le ulteriori istruzioni della C.O. 118;

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• compilare tutte le informazioni acquisite sul luogo dell’evento utilizzando il modulo di promemoria di intervento in dotazione e consegnarlo ai sanitari del Pronto Soccorso che prendono in consegna il paziente. La corretta compilazione del modulo di promemoria costituisce indubbio vantaggio per una rapida valutazione intra-ospedaliera e per la tempestività del trattamento richiesto;

• chiedere ad un famigliare di seguire il paziente facendosi dare, in ogni caso, il recapito telefonico, per consentire al personale dell’Ospedale di destinazione di contattarlo.

Qualora venga confermata la presenza dei segni di ictus, il medico di C.O. contatta il neurologo di guardia dell’Ospedale di Trento (numero di cellulare: 335-8105676) per determinare se il paziente è candidabile alla trombolisi.

� Se viene posta l’indicazione alla trombolisi: il paziente, su indicazione del neurologo, viene trasportato dal 118 direttamente al Pronto Soccorso (PS) di Trento. In tal caso il medico di centrale pre-allerta il medico di turno in sala urgenze del PS dell’Ospedale di Trento (n. interno 0461-903453), che a sua volta avverte il radiologo di guardia dell’imminente arrivo di un paziente con sospetto ictus per il quale verrà richiesta una TC;

� Se la trombolisi viene esclusa: il trasporto primario del paziente deve essere sempre effettuato verso la struttura ospedaliera più indicata sulla base delle indicazioni poste dal neurologo di guardia dell’Ospedale di Trento e delle necessità clinico-assistenziali.

N.B. Al termine dell’evento i soccorritori/infermiere registrano le informazioni da loro acquisite sul luogo dell’evento utilizzando gli appositi campi delle schede preposte dell'applicativo EMMAWEB del gestionale EMMA 118.

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5.2 – FASE INTRA - OSPEDALIERA – PRONTO SOCCORSO

Il percorso del paziente in Pronto Soccorso deve essere improntato a criteri di tempestività ed efficacia fin dal momento del suo accesso.

A) PAZIENTE TRASPORTATO DAL 118 AL PRONTO SOCCORSO DELL’OSPEDALE DI TRENTO

Al fine di garantire la presa in carico del paziente senza ritardi, il paziente con sospetto ictus che accede al PS dell’Ospedale di Trento tramite 118 viene portato direttamente in sala urgenza, dove viene effettuata l’accettazione ed il triage, e vengono immediatamente informati dell’arrivo del paziente il neurologo ed il radiologo. È importante rilevare già in questa fase l’ora di insorgenza della sintomatologia, in quanto, se insorta da meno di 4 ore e mezzo si pone l’indicazione alla trombolisi endovenosa, mentre entro le 6 ore è il limite per la trombectomia meccanica per via i.a.): entro questi limiti temporali il paziente deve essere valutato entro 10 minuti. � Il medico e l’infermiere di PS provvedono a:

- valutare il paziente (valutazione cardiorespiratoria ABC); - raccogliere l’anamnesi (patologie, terapie, allergie a farmaci, gravidanza in atto); - effettuare l’esame obiettivo generale e la GCS; - somministrare ossigeno se necessario; - prendere un accesso venoso, se non già posizionato dagli operatori del 118; - eseguire gli esami ematochimici (profilo urgenza), pre-allertando telefonicamente il

laboratorio sulla loro urgenza data l’importanza del tempo per l’esecuzione della trombolisi;

- richiedere una TAC encefalo urgente; - eseguire un HGT per trattare eventuali ipoglicemie; - eseguire un ECG per valutare la presenza di eventuali aritmie.

� Il neurologo provvede a valutare: - sintomatologia e ora di insorgenza; - obiettività neurologica e scala NIHSS [vedi allegato 2]; - eventuali controindicazioni alla trombolisi.

� Il radiologo provvede a: - effettuare l’esame TAC entro 25 minuti compatibilmente con eventuali altre urgenze

(le immagini possono essere valutate appena disponibili dal medico di PS/neurologo/neurochirurgo e discusse con il radiologo).

Se la TAC cerebrale documenta: � ictus emorragico: viene contattato il neurochirurgo per la discussione e successiva

gestione del caso (ricovero, trasferimento, Angio-TAC, …); � ictus ischemico: il neurologo conferma o meno l’eventuale indicazione all’esecuzione

della trombolisi, verificando i criteri di eleggibilità [vedi allegato 3].

Sulla scorta delle valutazioni sopra riportate, il neurologo, anche avvalendosi di eventuali consulenze specialistiche, può prospettar e le seguenti opzioni: � trombolisi endovenosa: viene eseguita da parte del personale della Stroke Unit e,

successivamente, il paziente viene ricoverato presso la Stroke Unit stessa; � trattamento endovascolare (trombectomia meccanica p er via i.a.): per ogni singolo

caso viene fatta una valutazione della sede idonea per l’esecuzione della trombolisi meccanica. In generale, il trattamento endovascolare segue la trombolisi endovenosa, salvo i casi in cui quest’ultima sia controindicata;

� nessuna indicazione alla trombolisi: la decisione di ricoverare il paziente presso la locale Neurologia o altra U.O dello stesso Ospedale viene presa sulla base delle

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indicazioni poste dal neurologo di guardia e delle necessità clinico-assistenziali (per criteri ricovero in Stroke Unit vedi FASE INTRAOSPEDALIERA).

B) PAZIENTE CHE GIUNGE IN PRONTO SOCCORSO CON MEZZO PROPRIO

1) PRESSO L’OSPEDALE HUB DI TRENTO

Al presentarsi di un paziente con sintomatologia suggestiva di ictus, l’infermiere del Triage effettua una prima valutazione volta a confermare tale sospetto secondo lo specifico schema di valutazione del paziente [vedi allegato 1]. È importante rilevare già in questa fase l’ora di insorgenza della sintomatologia, in quanto, se insorta da meno di 4 ore e mezzo (per la trombolisi endovenosa) ed entro le 6 ore (per la trombectomia meccanica per via i.a.), il paziente deve essere valutato entro 10 minuti.

Qualora venga confermato il sospetto e i tempi di insorgenza siano compatibili con l’eventuale esecuzione della trombolisi, il paziente viene portato direttamente in sala urgenza e vengono immediatamente informati del suo arrivo il neurologo ed il radiologo.

� Il medico e l’infermiere di PS provvedono a: - valutare il paziente (valutazione cardiorespiratoria ABC); - raccogliere l’anamnesi (patologie, terapie, allergie a farmaci, gravidanza in atto); - effettuare l’esame obiettivo generale e la GCS; - somministrare ossigeno se necessario; - prendere un accesso venoso; - eseguire gli esami ematochimici (profilo urgenza come da allegato); - richiedere una TAC encefalo urgente; - eseguire un HGT per trattare eventuali ipoglicemie; - eseguire un ECG per valutare la presenza di eventuali aritmie.

� Il neurologo provvede a valutare: - sintomatologia e ora di insorgenza; - obiettività neurologica e scala NIHSS ([vedi allegato 2]; - eventuali controindicazioni alla trombolisi.

� Il radiologo provvede a: - eseguire l’esame TAC entro 25 minuti dalla richiesta compatibilmente con la

contestuale necessità di eseguire altre TAC in urgenza/emergenza (le immagini possono essere comunque valutate appena disponibili dal medico di PS/neurologo/neurochirurgo e discusse con il radiologo).

Se la TAC cerebrale documenta:

� ictus emorragico: viene contattato il neurochirurgo per la discussione e successiva gestione del caso (ricovero, trasferimento, angio-TAC, …)

� ictus ischemico: il neurologo conferma o meno l’eventuale indicazione all’esecuzione della trombolisi, verificando i criteri di eleggibilità [vedi allegato 3 e allegato 4].

Sulla scorta delle valutazioni sopra riportate, il neurologo, anche avvalendosi di eventuali consulenze specialistiche, può prospettar e le seguenti opzioni: � trombolisi endovenosa: viene eseguita da parte del personale della Stroke Unit e,

successivamente, il paziente viene ricoverato presso la Stroke Unit stessa; � trattamento endovascolare (trombectomia meccanica p er via i.a.): per ogni singolo

caso viene fatta una valutazione della sede idonea per l’esecuzione della trombolisi meccanica. In generale, il trattamento endovascolare segue la trombolisi endovenosa, salvo i casi in cui quest’ultima sia controindicata;

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� nessuna indicazione alla trombolisi: la decisione di ricoverare il paziente presso la locale Neurologia o altra U.O dello stesso Ospedale viene presa sulla base delle indicazioni poste dal neurologo di guardia e delle necessità clinico-assistenziali (per criteri ricovero in Stroke Unit vedi FASE INTRAOSPEDALIERA).

2) PRESSO GLI OSPEDALI SPOKE DELLA APSS

Al presentarsi di un paziente con sintomatologia suggestiva di ictus, l’infermiere del Triage effettua una prima valutazione volta a confermare tale sospetto secondo lo specifico protocollo di Triage [vedi allegato 1]. È importante rilevare già in questa fase l’ora di insorgenza della sintomatologia, in quanto, se insorta da meno di 4 ore e mezzo, il paziente deve essere valutato dal medico di Pronto Soccorso entro 10 minuti. Qualora venga confermata la presenza dei segni di ictus, il medico consulta il neurologo di guardia dell’Ospedale di Trento (numero di cellulare: 335-8105676) per determinare se il paziente è candidabile alla trombolisi. � Se viene posta l’indicazione alla trombolisi:

il paziente, su indicazione del neurologo, viene trasportato dal 118 direttamente al Pronto Soccorso (PS) di Trento. In tal caso il medico di centrale pre-allerta il medico di turno in sala urgenze del PS dell’Ospedale di Trento (n. interno 0461-903453), che a sua volta avverte il radiologo di guardia dell’imminente arrivo di un paziente con sospetto ictus per il quale verrà richiesta una TC.

Al fine di ottimizzare i tempi, in considerazione della breve finestra temporale per l’esecuzione dell’eventuale trombolisi, in attesa dell’organizzazione del trasporto secondario, è opportuno che: � il medico e l’infermiere di PS provvedono a:

- valutare il paziente (valutazione cardiorespiratoria ABC); - raccogliere l’anamnesi (patologie, terapie, allergie a farmaci, gravidanza in atto,

ecc.); - effettuare l’esame obiettivo generale e la GCS; - somministrare ossigeno se necessario; - prendere un secondo accesso venoso; - eseguire gli esami ematochimici (profilo urgenza); - eseguire un HGT per trattare eventuali ipoglicemie; - eseguire un ECG per valutare la presenza di eventuali aritmie; - richiedere una TAC encefalo urgente a meno che i tempi di esecuzione dell’esame

non rallentino significativamente quelli di trasporto (in accordo con il neurologo del Centro Hub).

In attesa del trasferimento, è opportuno evitare: � la somministrazione di ipotensivi, in particolare quelli ad azione rapida se non nei casi

previsti dal protocollo [vedi allegato 5]; � la somministrazione di soluzioni glucosate, a meno di ipoglicemia; � la somministrazione di sedativi se non strettamente necessaria; � l’infusione di eccessive quantità di liquidi; � la somministrazione di glucocorticoidi;

� la somministrazione di benzodiazepine in caso di crisi convulsiva singola a risoluzione spontanea.

Presso l’Ospedale di Rovereto , in cui è presente una U.O. di Neurologia, il medico di Pronto Soccorso, se compatibile con i tempi di trasporto, può avvalersi della consulenza del neurologo di turno/pronto disponibile, il quale provvede a verificare:

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� sintomatologia e ora di insorgenza; � obiettività neurologica e scala NIHSS [vedi allegato 2]; � eventuali controindicazioni alla trombolisi venosa [vedi allegato 3]; � eventuali indicazioni al trattamento endovascolare [vedi allegato 4]. Nel caso in cui la

trombolisi endovenosa sia controindicata o il trattamento endovascolare sia prevedibile (per esempio, lunga iperintensità dell’arteria cerebrale media) il paziente può essere inviato direttamente alla sede più idonea per l’esecuzione del trattamento più opportuno.

� Se la trombolisi viene esclusa:

la decisione di ricoverare il paziente presso la Struttura stessa o di trasferirlo verso l’Ospedale di Trento o Rovereto viene presa sulla base delle indicazioni poste dal neurologo di guardia dell’Ospedale di Trento e delle necessità clinico-assistenziali.

Presso l’Ospedale di Rovereto , in cui è presente una U.O. di Neurologia, il medico di Pronto Soccorso, per decidere dell’eventuale ricovero del paziente, può avvalersi della consulenza del neurologo di turno/pronto disponibile, il quale a sua volta può decidere di consultarsi, anche per via telematica, con il collega del Centro Hub.

5.3 – FASE INTRA - OSPEDALIERA – RICOVERO

A) Paziente con ictus ischemico sottoposto a trombo lisi

Il paziente con ictus ischemico candidato alla trombolisi viene ricoverato presso la Stroke Unit dell’U.O. di Neurologia dell’Ospedale di Trento, dove gli sono assicurate le seguenti attività: - esecuzione della terapia trombolitica endovena e monitoraggio secondo il protocollo in uso

[vedi allegato 3]; - monitoraggio in continuo dei parametri vitali (pressione arteriosa, ossimetria, temperatura

corporea, ritmo cardiaco e respiratorio) per almeno 72 ore, al fine di individuare importanti condizioni di rischio, quali fibrillazione atriale o altre aritmie cardiache, desaturazioni notturne (OSAS);

- controllo obiettività neurologica mediante scala NIHSS come da protocollo sopracitato; - controlli TC/RM, doppler TSA, esami di laboratorio, consulenze cardiologiche e

neurochirurgiche (queste ultime anche per via telematica); - riabilitazione coordinata e multidisciplinare precoce entro 24 ore (medico, infermiere,

fisioterapista, logopedista), al fine di garantire la mobilizzazione precoce del paziente; - valutazione della capacità di nutrirsi e idratarsi attraverso protocolli e test validati, per la

prevenzione degli squilibri metabolici, delle complicanze settiche e della trombosi venosa profonda;

- discussione multidisciplinare del caso clinico; - coinvolgimento routinario dei familiari e del caregiver nel processo riabilitativo e di

prevenzione secondaria;

Una volta superata la fase acuta, il paziente viene di norma trasferito dalla Stroke Unit alle degenze ordinarie dell’U.O. di Neurologia. Tuttavia, in caso di particolari esigenze logistico-organizzative (ad esempio, necessità di assicurare una ottimale gestione dei posti letto, consentire al paziente di avvicinarsi in sicurezza al proprio luogo di residenza, ecc.), se le condizioni clinico-assistenziali lo consentono, il paziente può essere trasferito presso altra U.O. internistica della stessa o di altra Struttura Ospedaliera, previo accordo tra il neurologo e lo specialista dell’U.O. ricevente.

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B) Paziente con ictus ischemico non sottoposto alla trombolisi

Il paziente per il quale non vi è indicazione alla trombolisi, potrà essere ricoverato, anche sulla scorta delle eventuali indicazioni del neurologo del Centro Hub, presso una delle seguenti strutture: - Stroke Unit; - UU.OO. di Neurologia degli Ospedali di Trento e Rovereto; - UU.OO. di Medicina Generale e di Geriatria degli Ospedali dell’APSS. Nel decidere l’Unità Operativa di destinazione del paziente, è importante valutare: - l'eziologia dell'ictus e la possibilità di recupero e/o di riabilitazione del paziente (in base allo

stato generale e alle condizioni pre-esistenti). Si riportano di seguito le categorie di pazienti che meno di altri possono beneficiare del ricovero in Stroke Unit: � pazienti con ictus lieve (NIHSS < 5) ed età > 70 anni e già evidente eziologia dell’ictus; � pazienti con patologie acute di competenza internistica o di altra specialità

(cardiologiche, ematologiche, insufficienza di altri organi); � pazienti con demenza di grado severo, grave disabilità da altra o precedente patologia

neurologica (Rankin 5); � malati terminali;

- le necessità diagnostico-terapeutico-assistenziali; - eventuali esigenze logistico-organizzative (ad esempio, necessità di assicurare una

ottimale gestione dei posti letto, consentire al paziente di essere assistito in sicurezza vicino al proprio luogo di residenza, ecc.).

Durante la degenza del paziente presso una Unità Operativa internistica sono garantite le seguenti attività: - eventuale monitoraggio dei parametri vitali (pressione arteriosa, ossimetria, temperatura

corporea, ritmo cardiaco e respiratorio) per almeno 12 ore, con particolare attenzione all’individuazione di importanti condizioni di rischio, quali fibrillazione atriale o altre aritmie cardiache;

- controlli TC, doppler TSA, esami di laboratorio, consulenze neurologiche, cardiologiche e neurochirurgiche anche mediante teleconsulto;

- favorire la mobilizzazione il più precoce possibile del paziente; - attivare un eventuale piano di riabilitazione; - valutare la capacità di nutrirsi e idratarsi attraverso protocolli e test validati, per la

prevenzione degli squilibri metabolici, delle complicanze settiche e della trombosi venosa profonda;

- favorire il coinvolgimento dei familiari e dei caregiver nel processo di prevenzione secondaria e nell’eventuale successiva riabilitazione;

- discussione e gestione del caso con gli specialisti neurologi mediante teleconsulto, avvalendosi anche degli applicativi informatici aziendali (SIO, Synapse, …). In particolare può essere richiesta una consulenza neurologica (cerebro-vascolare), anche telematica, alla Neurologia di riferimento (Ospedale di Trento o di Rovereto) per una maggiore definizione diagnostica e per la prevenzione secondaria.

C) Paziente con ictus emorragico

Il paziente con ictus emorragico non differisce sostanzialmente da quello con ictus ischemico per quanto riguarda l'intensità di cura e il monitoraggio. Recenti evidenze hanno confermato l'efficacia della Stroke Unit anche in caso di ictus emorragico. Oltre a quanto segnalato sopra per l'ictus ischemico, nel decidere l’Unità Operativa di destinazione del paziente, nell'ictus emorragico è importante valutare anche la possibile evolutività della lesione in rapporto alle possibilità neurochirurgiche. A questo scopo può

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essere richiesta dal neurologo del Centro Hub una valutazione neurochirurgica, anche per via telematica. Ai fini di una decisione ponderata, in caso di ictus emorragico è importante avere una dettagliata anamnesi patologica e farmacologica (uso di anticoagulanti o antiaggreganti) e una obiettività neurologica basale, in particolare per quanto riguarda stato di coscienza e segni focali. Il monitoraggio va garantito come sopra con particolare attenzione ai livelli di pressione arteriosa il cui target è diverso rispetto all'ictus ischemico (allegato 5).

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6. ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

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7. INDICATORI E DATI

Ai fini di monitorare l’attuazione dei contenuti del presente percorso e l’efficacia degli interventi sui pazienti colpiti da ictus, in termini di tempestività ed appropriatezza, le Unità Operative coinvolte (Trentino Emergenza 118, Pronto Soccorso, Neurologia) sono tenute a rilevare le seguenti informazioni:

• tempo medio/mediano tra l’ora di insorgenza dei sintomi e il primo contatto medico (TE-118 o Pronto Soccorso)

• tempo medio/mediano tra l’ora di chiamata del TE-118 e l’arrivo in PS (H di Trento) dei pazienti trasportati da TE-118;

• n. pazienti con sospetto ictus trasportati da TE-118 direttamente all’Ospedale di Trento / n. totale pazienti soccorsi con ictus confermato;

• tempo medio/mediano tra arrivo in PS del paziente giunto con mezzo proprio e la valutazione da parte del personale di PS;

• tempo medio/mediano tra l’arrivo del paziente in PS (H di Trento) e la valutazione da parte del neurologo;

• tempo medio/mediano tra l’arrivo del paziente in PS (H di Trento) ed esecuzione della TAC;

• tempo medio/mediano tra l’arrivo del paziente in PS (H di Trento) e l’esecuzione della trombolisi

8. BIBLIOGRAFIA E RIFERIMENTI

- Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA, Connor M, Bennett DA, Moran AE, Sacco RL, Anderson L, Truelsen T, O’Donnell M, Venketasubramanian N, Barker-Collo S, Lawes CMM, Wang W, Shinohara Y, Witt E, Ezzati M, Naghavi M, Murray C, on behalf of the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2010 (GBD 2010) and the GBD Stroke Experts Group. Global and regional burden of stroke during 1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2014 Jan 18;383(9913):245-54.

- Khaja AM, Grotta JC. Established treatments for acute ischaemic stroke. Lancet 2007; 369: 319–30.

- Rothwell PM, Algra A, Amarenco P. Medical treatment in acute and long-term secondary prevention after transient ischaemic attack and ischaemic stroke. Lancet 2011; 377: 1681–92

- Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A Jr, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW, Qureshi AI Jr, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Wintermark M andù Yonas H on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Peripheral Vascular Disease, and Council on Clinical Cardiology Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947.

- Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.: CD000197. DOI: 10.1002/14651858.CD000197.

- H. Bart Brouwers & Joshua N. Goldstein. Therapeutic Strategies in Acute Intracerebral Hemorrhage. Neurotherapeutics (2012) 9:87–98.

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- Anderson CS, Heeley E, Huang Y, Wang J, Stapf C, Delcourt C, Lindley R, Robinson T, Lavados P, Neal B, Hata J, Arima H, Parsons M, Li Y, Wang J, Heritier S, Li Q, Woodward M, Simes J, Davis SM, and Chalmers J, for the INTERACT2 Investigators*Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2013;368:2355-65.

- Morgenstern LB, Hemphill III JC, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES, Jr, Greenberg SM, Huang JN, Macdonald RL, Messé SR, Mitchell PH, Selim M, Tamargo RJ and on behalf of the American Heart Association Stroke Council and Council on Cardiovascular Nursing Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010;41;2108-2129.

- ESO guidelines: http://www.eso-stroke.org/eso-stroke/education/guidelines.html

- ISO guidelines: http://www.iso-spread.it/

- Powers et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015; 46: 3024-3039.

9. ALLEGATI

Allegato 1 – Cincinnati Prehospital Stroke Scale per individuazione pazienti con sospetto ictus.

Allegato 2 – National Instiutes of Health Stroke Scale (NIHSS).

Allegato 3 – Scheda della trombolisi endovenosa (criteri di inclusione-esclusione e protocollo di esecuzione).

Allegato 4 – Criteri di eligibilità alla trombolisi meccanica

Allegato 5 – Trattamento dell’ipertensione nei pazienti con ictus in fase acuta.

10. ELENCO DEI DESTINATARI

PER INTERESSE PRIMARIO DI ATTIVITÀ

• Personale medico e delle professioni sanitarie delle UU.OO. di Neurologia, di Neurochirurgia, di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, di Medicina Generale - Pronto Soccorso, di Anestesia e Rianimazione, di Geriatria e U.O.M. Trentino Emergenza - 118

• Medici di Medicina Generale • Medici del Servizio di Continuità Assistenziale • Personale medico e delle professioni sanitarie delle Strutture Private convenzionate con APSS • Personale medico e delle professioni sanitarie delle Residenze Sanitarie Assistenziali PER RUOLO NELLA PROCEDURA

• Direzioni di Struttura Ospedaliera • Direzioni di Distretto • Servizio Ospedaliero Provinciale • Servizi dell’Area Sistemi di Gestione • Direzioni delle Strutture Private convenzionate con APSS • Direzioni delle Residenze Sanitarie Assistenziali PER CONOSCENZA

• Direzione Generale

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• Direzione Sanitaria • Direzione Amministrativa • Direzione Integrazione Socio-Sanitaria • Direttore U.O. Specialistica ambulatoriale • Direzione Area Sistemi di Governance

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Allegato 1

Cincinnati Prehospital Stroke Scale per individuazione pazienti con sospetto ictus

Percorso diagnostico terapeutico dell’ictus in

fase acuta

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CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE PER INDIVIDUAZI ONE PAZIENTI CON SOSPETTO ICTUS

(Trentino Emergenza - 118 e Pronto Soccorso)

SCHEMA DI VALUTAZIONE

Dati paziente

Cognome __________________________ Nome___________ ______________

Data di nascita_________________

Indirizzo__________________________________________ ______________

Tempo preciso d’insorgenza dei sintomi: ora________ __ minuti________

OPPURE

Orario in cui è stato visto sano l’ultima volta: o ra__________ minuti________

L’ alterazione anche di uno solo dei 3 segni è suggestiva di ictus

Paresi

facciale

Chiedere al

paziente di

sorridere o di

mostrare i denti

� NORMALE: i due lati del

volto si muovono allo stesso

modo

� ANORMALE: un lato del

volto non si muove bene

come l’altro

Deficit

motorio arti

superiori

Chiedere al

paziente di

estendere gli arti

superiori per 10

secondi mentre

tiene gli occhi

chiusi

� NORMALE: i due arti

superiori si muovono allo

stesso modo

� ANORMALE: un arto

superiore non si muove o

cade quando confrontato con

l’altro

Anomalie del

linguaggio

Chiedere al

paziente di ripetere

una frase (ad es.

trecentotrentatreesi

mo reggimento di

cavalleria)

� NORMALE: il paziente usa

le parole correttamente con

linguaggio fluente

� ANORMALE:il paziente

strascica le parole o usa

parole inappropriate o è

incapace di parlare

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Allegato 2

National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)


fase acuta

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Per valutare la condizioni neurologiche del paziente con ictus e quantificarne la gravità, in previsione di un’eventuale trombolisi, viene utilizzata una scala internazionale chiamata NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), di cui è possibile la certificazione online (Certificazione sito Sapienza).

NIHSS

COGNOME Note

Nome

Data di nascita Sesso

Esaminatore Orario

LIVELLO DI COSCIENZA Vigile, prontamente responsivo 0 Soporoso ma risvegliabile con lieve stimolazione 1 Stupor (risveglio incompleto con stimolo algico) 2 Coma (risposte:assenti/riflesse motorie/vegetative) 3

Orientamento (CHIEDERE MESE CORRENTE ED ETÀ)

Risponde correttamente ad ambedue le domande 0 Risponde correttamente ad 1 sola domanda 1 Non risponde correttamente ad alcuna domanda 2

ESECUZIONE DI ORDINI SEMPLICI (aprire/chiudere gli occhi, stringere la mano non paretica) Esegue correttamente ambedue gli ordini 0 Esegue correttamente 1 dei 2 ordini 1 Non esegue alcun ordine 2

Sguardo

NORMALE 0

Paralisi parziale 1 Deviazione forzata o paralisi totale dello sguardo 2

Campo visivo (PER CONFRONTO O PER MINACCIA)

Normale 0 Emianopsia parziale 1 Emianopsia totale 2 Emianopsia bilaterale 3

Paralisi facciale

ASSENTE 0

Lieve asimmetria 1

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Allegato 2



fase acuta

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Paralisi incompleta 2 Paralisi completa 3

Motilità arto superiore DX (ARTO SOLLEVATO A 45° PER 10 SECONDI)

FORZA NORMALE 0

Presenza di slivellamento 1 Possibile qualche movimento contro gravità 2 Possibile qualche movimento in assenza di gravità 3 Nessun movimento 4

Motilità arto superiore SX (ARTO SOLLEVATO A 45° PER 10 SECONDI)

FORZA NORMALE 0


Motilità arto inferiore DX (ARTO SOLLEVATO A 30° PER 5 SECONDI)

FORZA NORMALE 0


Motilità arto inferiore Sx (ARTO SOLLEVATO A 30° PER 5 SECONDI)

FORZA NORMALE 0


Atassia degli arti (VALUTABILE SOLO SE IL DEFICIT DI FORZA LO CONSENTE)

ASSENTE 0

Presente in un arto 1 Presente in entrambe gli arti 2

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Allegato 2



fase acuta

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Sensibilità (SE LA COSCIENZA E LA COMPRENSIONE LO CONSENTONO E C’È UN EMIDEFICIT)

NORMALE 0

Perdita lieve/moderata 1 Perdita grave/completa 2

Neglect

Assente 0 Parziale (visivo o tattile o uditivo) 1 Completo (più di una modalità) 2

Disartria

Assente 0 Lieve o moderata 1 Linguaggio quasi incomprensibile o peggio 2

Linguaggio

Normale 0 Afasia lieve o moderata 1 Afasia grave 2 Paziente muto o afasia globale 3

Punteggio totale

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Allegato 3

Scheda della trombolisi endovenosa (criteri di inclusione-esclusione e protocollo di

esecuzione)


fase acuta

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Ora della valutazione: Ora dell'esordio dei sintomi: Ora inizio terapia: Alteplase mg: Peso paziente Kg Terapie domiciliari del paziente:

Firma del Medico compilatore:

Il medico deve sempre informare adeguatamente il paziente sui rischi e benefici della terapia. In questo senso, è opportuno che l’avvenuta informazione venga registrata nel diario clinico e fatta sottoscrivere, se possibile, anche dal paziente.

Qualora il paziente non sia in grado di esprimere un consenso oppure in assenza di eventuale legale rappresentante, in considerazione della non differibilità del trattamento e dello stato di necessità, il medico può procedere alla trombolisi, riportando in cartella clinica le motivazioni della mancata informazione al paziente.

In caso di eventuale rifiuto del paziente alla terapia, è opportuno che il medico documenti in cartella clinica l’avvenuta informazione e la decisione comunque assunta dal paziente, facendogliela sottoscrivere.

CRITERI DI ELEGGIBILITÀ PER L’ESECUZIONE DELLA TROM BOLISI E.V. Indicazioni alla somministrazione di Alteplase

� Pazienti di ambo i sessi di età maggiore o uguale ai 18 anni, senza limiti superiori di età (l’attuale RCP dell’Alteplase riporta un limite superiore di età di 80 anni. Tuttavia il trial IST 3 11 e l’ultima metanalisi Cochrane dei trial con alteplase hanno dimostrato che i pazienti ultraottantenni si giovano della trombolisi ev in maniera analoga ai pazienti di età inferiore agli 80 anni).

� Ictus ischemico responsabile di un deficit neurologico focale misurabile, ad esordio improvviso

� Entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi (se non noto, l’ora presunta d’esordio è quella in cui il paziente è stato visto sano l’ultima volta)

� Sintomi presenti da almeno 30 minuti e non significativamente migliorati prima del trattamento [nota 1].

Controindicazioni ASSOLUTE alla somministrazione di Alteplase (la presenza anche di una sola delle condizioni indicate esclude la trombolisi)

� Evidenza alla TAC di emorragia intracranica, di un effetto massa o di lesione ipodensa >1/3

ETICHETTA CON DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE

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Allegato 3


esecuzione)


fase acuta

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della Arteria Cerebrale media

� Sospetto clinico di ESA, anche se TAC normale (valutazione da parte del neurologo)

� Ora d’esordio dell’ictus non chiara (per i pazienti che si svegliano col deficit l’ora presunta d’esordio è quella in cui il paziente è stato visto sano l’ultima volta) [nota 2]

� Neoplasia cerebrale con aumentato rischio emorragico

� Malformazione arterovenosa cerebrale nota

� Trauma cranico grave nei tre mesi precedenti o trauma cranico di qualsiasi entità nelle due settimane precedenti

� Diatesi emorragica ereditaria o acquisita (somministrazione di eparina endovena nelle precedenti 48 ore o aPTT eccedente limite normale superiore del laboratorio, uso corrente di anticoagulanti con INR > 1.7, conta piastrinica < 100.000/mm3, uso corrente di inibitori diretti della Trombina o del fattore Xa con alterazione dei test di laboratorio quali aPTT, INR, conta piastrinica, ECT, TT e saggi specifici di attività Xa ). Per EBPM valutare caso per caso in base a dose e tempo di somministrazione

� Sanguinamento grave in atto o recente

� Puntura di vaso sanguigno in sede non comprimibile o puntura lombare recente (< 7 giorni)

� Parto naturale recente (entro un mese)

� Intervento di neurochirurgia cerebrale o spinale nei tre mesi precedenti

� Ipertensione arteriosa grave non controllata farmacologicamente con appropriata terapia al momento del trattamento (PAS > 185 mmHg, o PAD > 110 mmHg)

� Endocardite batterica subacuta o presunto embolo settico

� Intervento chirurgico maggiore o grave trauma nei tre mesi precedenti

� Diagnosi di ulcera gastroduodenale ≤ 1 mese

� Presunta pericardite acuta o alta probabilità di presenza di trombo miocardico endoventricolare o di aneurisma ventricolare da IMA recente

� Trauma con danno di organi interni o con ferite ulcerate ≤ 1 mese

� Aneurisma aortico

� Glicemia < 50 o > 400 mg/dl (le linee guida ISO-SPREAD 2015 pongono l’indicazione al trattamento in pazienti con glicemia <50 mg/dl e deficit neurologico che permane invariato anche dopo il ripristino di una glicemia normale e in pazienti con glicemia >400 mg/dl che, trattata con insulina rapida s.c. o in infusione e.v., scende sotto i 200 mg/dl).

Controindicazioni RELATIVE alla somministrazione di Alteplase (le condizioni sotto riportate rimangono delle controindicazioni anche se la letteratura più recente ne ha meglio definito i limiti e i rischi. Pertanto, va attentamente valutato di volta in volta il rapporto rischio/beneficio).

� Deficit lieve o rapido miglioramento dei sintomi (30 minuti) [nota 1]

� Crisi convulsiva all’esordio dell’ictus [nota 3] o storia clinica di crisi epilettiche

� Ictus grave clinicamente (es. NIHSS >25) [nota 4]

� Aneurisma cerebrale noto (pazienti con aneurismi cerebrali non rotti non sembrano avere un rischio maggiore di emorragia cerebrale se trattati con trombolisi e.v)

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Allegato 3


esecuzione)


fase acuta

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� Emorragia gastrointestinale o del tratto urinario ≤ 1 mese

� Rettocolite ulcerosa, varici esofagee

� Infarto miocardico nei tre mesi precedenti (pesare rapporto rischio/beneficio)

� Ictus ischemico pregresso con esiti invalidanti (Rankin > 2)

� Ictus ischemico nei precedenti tre mesi, tenendo in considerazione: estensione della lesione e intervallo temporale dal primo ictus (rischio di emorragia maggiore per lesioni più estese e più recenti); età del paziente (rischio di emorragia potenzialmente maggiore con età più avanzata e rapporto rischio/beneficio in funzione dell’aspettativa di vita); gravità potenziale del nuovo evento (definibile anche con tecniche di neuroimmagini come MR DW/PW o pTC).

� Storia di emorragia intracranica (in pazienti con storia di emorragia intracranica, parenchimale o subaracnoidea, deve essere valutato il rapporto rischio/beneficio del trattamento trombolitico e.v. In presenza di microemorragie, grave leucoaraiosi o angiopatia amiloide, ben evidenziabili con RM multimodale, il rischio di complicanze emorragiche è molto elevato).

� Paziente con altra malattia neurologica invalidante

� Intervento chirurgico o biopsia di un organo ≤ 1 mese (valutare comprimibilità della sede)

� Pancreatite acuta, grave epatopatia compresa insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione portale, epatite attiva (pesare rapporto rischio/beneficio con particolare attenzione).

� Retinopatia emorragica o altre condizioni emorragiche oftalmologiche (pesare rapporto rischio/beneficio con particolare attenzione)

� Qualunque condizione clinica (neoplasie, grave insufficienza renale, respiratoria, epatica, altro) che a giudizio del medico riduca significativamente l’aspettativa di vita a breve termine del paziente

� Puerpera in fase di allattamento o donna in stato di gravidanza (in caso di sospetta gravidanza eseguire un test immediato) [nota 5]

� Grave leucoaraiosi/encefalopatia multinfartuale (in presenza di microemorragie, grave leucoaraiosi o angiopatia amiloide, ben evidenziabili con RM multimodale, il rischio di complicanze emorragiche è molto elevato).

NOTE

Nota 1 - Punteggio basso

Non vi è un limite inferiore al punteggio NIHSS, in particolare quando il deficit riguarda il linguaggio o il circolo posteriore (per il quale è nota la minore sensibilità del punteggio NIHSS). Particolare attenzione prima di escludere un paziente dal trattamento trombolitico in caso di disturbi di tipo afasico o motorio in rapido miglioramento, specie con NIHSS di partenza elevati. E’ documentato infatti che pazienti con NIHSS>10 mostrano generalmente una occlusione di un vaso intracranico principale. Il rapido miglioramento potrebbe essere correlato all’attivazione di temporanei compensi emodinamici, senza ricanalizzazione del vaso occluso. In caso di punteggio molto basso (NIHSS<4) può essere utile, ma non sempre necessario, considerare CTA o RMNA per valutare circolo intracranico. Secondo le linee guida ISO-SPREAD 2015 il trattamento con r-tPA e.v. entro 4.5 ore dall’esordio dei sintomi è indicato in pazienti con deficit lieve o in rapido miglioramento, ma ancora rilevabile al momento di iniziare il trattamento.

Nota 2 - Ictus al risveglio

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Allegato 3


esecuzione)


fase acuta

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L’ictus al risveglio è ancora una controindicazioni assoluta alla trombolisi se sono passate > 4,5 ore da quando il paziente è stato visto l’ultima volta sano. E’ opinione comune che molti pazienti con ictus al risveglio siano potenzialmente trattabili essendo l’ictus la causa stessa del risveglio o essendo insorto poco prima. Per poter distinguere i pazienti con ictus al risveglio potenzialmente trattabili le nuove linee guida ISO suggeriscono che la trombolisi è effettuabile se neuroimmagini avanzate (RM DW e PW o pTC) definiscono mismatch tissutale o datano evento < 3 ore (confronto DW con FLAIR) ove disponibili.

Nota 3 - Crisi epilettica

La crisi epilettica all’esordio non è una controindicazione assoluta al trattamento trombolitico se vi è evidenza clinica che il deficit residuo non è post-critico, ma legato all'ischemia (eventuale supporto delle neuro immagini avanzate: Angio TC, RMN encefalo con sequenze DWI-PWI, MRA-TOF intracranica). In caso di conferma di ictus (occlusione vaso intracranico) si può procedere con trattamento trombolitico ev standard entro 4.5 ore dall’esordio. [Stroke. 2007;38:1655–1711]

Nota 4 - Ictus grave

In caso di paziente con ictus grave (NIHSS > 25) può essere utile prima di escludere il paziente dal trattamento eseguire in urgenza all’arrivo in PS, contestualmente alla TC encefalo basale, anche Angio TC per valutare se la gravità è legata a trombosi della basilare (trombolisi indicata) o da occlusione completa della cerebrale media (trombolisi non indicata a meno di non usare tecniche avanzate di neuroimaging all’interno di studi clinici). Sempre in caso di ictus grave considerare se paziente è stato sedato prima della valutazione neurologica (NIHSS non valutabile).

Nota 5 - Trombolisi e gravidanza

Criterio di esclusione nei trial. In letteratura solo serie di casi (esperienza in gravidanza molto limitata). Ulteriori studi necessari, ma, in assenza di evidenza, pesare rischio/beneficio sul singolo caso (Bibliografia: Georg Leonhardt et al, Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 21(3), 271–276, 2006; De Keyser et al. Intravenous Alteplase for Stroke Beyond the Guidelines and in Particular Clinical Situations. Stroke. 2007;38:2612-2618). Secondo le linee guida ISO-SPREAD 2015 il trattamento con rt-PA non ha effetti teratogeni poiché non passa la placenta. Tuttavia in donne in gravidanza sussiste il rischio potenziale di travaglio prematuro, distacco della placenta o morte del feto, anche se i casi clinici riportati in letteratura si sono risolti il più spesso in maniera positiva.

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Allegato 3


esecuzione)


fase acuta

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TROMBOLISI E.V.

Somministrare rt-PA ev (Alteplase 0.9 mg/kg fino ad un massimo di 90 mg), con il 10% della dose in bolo in 1’, seguito da una infusione che duri 60’.

FOLLOW-UP DOPO TERAPIA TROMBOLITICA

− Controllo PA: � ogni 15’ per 2 h;

� ogni 30’ per 6h;

� ogni 60’ fino a 24 h.

Per il controllo della pressione arteriosa vedi anche protocollo specifico (vedi allegato n. 4)

− Controllo obiettività neurologica (NIHSS) ogni 15’ durante l’infusione, ogni 30’ per 6 h, ogni ora fino a 24h

− Ricovero in Stroke Unit con monitoraggio parametri vitali per almeno 24 h (ECG, PA, SaO2, respiro, temperatura)

− Controllo TAC senza m.d.c. urgente in caso di peggioramento dello stato neurologico e comunque dopo 24 h

− Interrompere l’infusione in caso di evidente peggioramento neurologico, grave cefalea, ipertensione acuta, nausea e vomito

− L’emorragia cerebrale sintomatica è definita dallo sviluppo di un ematoma intraparenchimale, con peggioramento di 4 punti al NIHSS

− In caso di emorragia cerebrale sintomatica, consultare il Neurochirurgo e chiedere in urgenza emocromo, piastrine, PT, aPTT, fibrinogeno, prove crociate

− Non posizionare catetere vescicale, SNG, catetere venoso centrale o periferico (se non strettamente necessario) nelle prime 24 h

− Non somministrare antiaggreganti o anticoagulanti per 24 h

− Dopo 24 h riprendere la terapia standard dell’ictus ischemico

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Allegato 4

Criteri di eligibilità alla trombolisi meccanica nei pazienti con ictus in fase acuta


fase acuta

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La trombectomia meccanica generalmente deve seguire la trombolisi endovenosa, ma può essere eseguita direttamente in presenza di controindicazioni alla trombolisi endovenosa (ad esempio, nei casi di ictus recente, in pazienti in terapia anticoagulante con EBPM o INR< 1,7)

Il neurologo, avvalendosi dell’eventuale consulenza del neuroradiologo, pone l’indicazione alla trombolisi meccanica, sulla base della presenza dei seguenti criteri di eligibilità:

− Età < 80 anni;

− NIHSS > 6;

− Procedura eseguibile entro 6 ore dall’esordio dei sintomi;

− Presenza all’Angio-TAC, eseguita in urgenza in pazienti candidabili in base ai tre criteri di cui sopra e in assenza di altre controindicazioni, di occlusione di: − carotide interna intra-cranica; − arteria cerebrale media tratti 1-2; − arteria cerebrale anteriore tratto 1 − arteria vertebrale, basilare o cerebrale posteriore tratto 1.

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Allegato 5

Trattamento dell’ipertensione nei pazienti con ictus in fase acuta


fase acuta

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EMERGENZE E URGENZE IPERTENSIVE NEI PAZIENTI CON ICTUS

È necessario intervenire farmacologicamente per ridurre in tempi brevi (entro 30 minuti -1 ora) la PA a livelli tali da non costituire un pericolo immediato per il paziente nelle seguenti situazioni.

Trattamento dell’ipertensione dei pazienti con ictu s ischemico

Nell’ictus ischemico l’obiettivo è quello di portare la PAs a valori pari a 170-180mmHg e la PAd a 100-110mmHg. Impostare terapia da mantenere in cronico, quanto prima possibile, con l’obiettivo di portare la PA su valori normali gradualmente.

• nei pazienti non candidati alla trombolisi:

Trattare se PAs >220, PAd 121-140 o PAm >130 (in 2 misurazioni a distanza di 20’)

• nei pazienti candidati alla trombolisi:

Trattare se PAs >185 o PAd >110

Durante e dopo il trattamento trombolitico: Monitorare PA ogni 15’ nelle prime 2h, poi ogni 30’ per 6h, quindi ogni h per 16h.

Trattamento dell’ipertensione nell’encefalopatia ip ertensiva

La terapia prevede l’impiego di farmaci specifici in rapporto al meccanismo fisiopatologico che sostiene l’encefalopatia ipertensiva. In assenza di un meccanismo patogenetico noto trattare se PA >220/120 o PAd >140 o anche con valori più bassi se presente almeno uno dei seguenti sintomi: torpore, convulsioni, angina, perdita di coscienza.

Trattamento dell’ipertensionenell’emorragia cerebra le

La terapia prevede l’impiego di farmaci specifici in presenza di PAs >180 mmHg e/o PAd > 110 mmHg (recenti lavori suggeriscono trattamenti più aggressivi con obiettivo di ottenere una PAs < 140 mmHg).

N.B.: - Evitare calcio antagonisti per via sublinguale.

- la Felodipina non va data per sondino naso-gastrico.

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TERAPIA DI PRIMA SCELTA

FUROSEMIDE (effetto scarso ) (nome commerciale Furosemide hexan, Lasix)

Categoria farmacoterapeutica: diuretico dell’ansa.

Forma farmaceutica: fiale da 2 cc = 20 mg di principio attivo e 25 cc = 250 mg.

Modalità di somministrazione: bolo venoso .

Posologia: 20-40 mg .

Rapidità d'azione: 15'.

Durata d’azione: circa 6 h.

Indicazioni: ipertensioni acute con ritenzione idrosalina (insufficienza cardiaca, insufficienza renale).

Controindicazioni: stati di deplezione idrosalina (tossiemia gravidica, feocromocitoma, ipertensione nefrovascolare, emorragia subaracnoidea).

URAPIDIL CLORIDRATO (Nome commerciale Ebrantil)

Categoria farmacoterapeutica: alfa1-antagonista periferico.

Forma farmaceutica: fiale da 10 cc = 50 mg di principio attivo.

Modalità di somministrazione: bolo venoso o infusione continua .

Posologia: a paziente supino unico bolo di 25-50mg (½ - 1 fl., in quanto le fiale sono da 50 mg/10 ml), oppure microboli successivi ogni 3-5' di 10 mg (2 cc) fino a raggiungere la dose di 50 mg. I boli si ripetono fino al raggiungimento dell'efficacia terapeutica. Valutare PA dopo 5 min. Alternativamente dopo aver somministrato 50 mg in bolo ev, in assenza di adeguata risposta terapeutica si può iniziare l'infusione endovenosa continua portando a 500cc 5fl. di Urapidil con soluzione fisiologica [50 cc di Urapidil e 450 cc di soluzione fisiologica; (250 mg di Urapidil in 500 cc = 0.5 mg/cc)]. Si inizia con una velocità di infusione di 120 cc/h (60 mg/h), aumentabile fino ad un massimo di 240 cc/h. Tale infusione va protratta per 15' , quindi si riduce la velocità di infusione a 18 cc/h (9 mg/h). Una volta ridotta la PA si può utilizzare l'infusione endovenosa continua in pompa siringa per mantenere l'effetto terapeutico [portare 2 fl. a 50cc con soluzione fisiologica (20cc di Urapidil e 30cc di fisiologica), impostare velocità di infusione a 2.5cc/h (=5mg/h)].

Rapidità d'azione: 15’.

Dose di mantenimento: 4-5 fl (50 mg/10 ml) in 500 cc sol fisiol (1 mg Urapidil: 2.2 ml) infusione ev a 9-30 mg/h (20-66 ml/h). Max di 7 giorni.

Indicazioni: tutte le ipertensioni acute. Controindicazioni: stenosi aortica.

Controindicazioni: evitare in pazienti con stenosi aortica, shunt artero-venosi. Un abbassamento

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eccessivamente veloce della PA può provocare bradicardia o arresto cardiaco. E’ stato descritto un aumento della pressione intracranica (cautela nell’impiego di rapidi in pazienti con trauma cranico).

LABETALOLO CLORIDRATO (nome commerciale Trandate)

Categoria farmacoterapeutica: alfa-beta-bloccante. Inibisce contemporaneamente sia gli alfa che i beta recettori. Antagonizza in modo dose- dipendente gli effetti prodotti dalla stimolazione simpatica e dalla somministrazione esogena di noradrenalina ed isoprenalina.

Forma farmaceutica: fiale da 20cc=100mg (= 5 mg/ml) di principio attivo.

Modalità di somministrazione: bolo venoso o infusione continua .

Posologia: somministrazione in bolo ev di 10mg (=2cc) in bolo lento 1-2’, seguito da boli successivi di 20mg a distanza di 10-20 minuti fino ad ottenere una risposta terapeutica, senza superare la dose complessiva di 200mg/die. Successivamente lo si può somministrare ogni 6-8 ore. In alternativa infusione continua a partire 1mg/min fino ad un mas simo di 2mg/min : portare 5fl. a 250cc con fisiologica (100cc di Labetalolo e 150cc di fisiologica) ed impostare l'infusione alla velocità di 30-60cc/h]. Non superare la dose complessiva di 300mg.

Rapidità d'azione: 2-5’ (massima efficacia in 5-15’). Durata d'azione: circa 2-6h.

Indicazioni: tutte le ipertensioni acute, anche in gravidanza.

Controindicazioni assolute: blocco A-V di 2°-3°, insufficienza cardiaca, bradicardia < 50 bpm, insufficienza renale grave, asma, acidosi diabetica. Controindicato per controllare episodi ipertensivi successivi ad infarto miocardico acuto, quando la vasocostrizione periferica suggerisce una bassa gittata cardiaca. Il farmaco va iniettato mantenendo sempre i pazienti in posizione supina. Un'eccessiva bradicardia è insolita, comunque essa può venire controllata iniettando 1-2mg di atropina per via ev. La funzione respiratoria andrà tenuta sotto osservazione soprattutto nei pazienti con preesistenti alterazioni della stessa. Evitare di riportare il paziente nella posizione eretta prima delle 3 ore successive alla somministrazione ev, poiché potrebbe comparire una ipotensione posturale accentuata.

Effetti collaterali: bradicardia e blocco cardiaco, congestione o secchezza della mucosa nasale, broncospasmo, sogni vividi, cefalea, letargia, ritenzione urinaria acuta, eruzioni cutanee talvolta di tipo lichenoide; sono rari: epatite, ittero.

CLONIDINA CLORIDRATO (nome commerciale Catapresan)

Categoria farmacoterapeutica: alfa-1 agonista centrale, determinando una riduzione del tono simpatico e delle resistenze periferiche e renali, del ritmo cardiaco e della pressione. Disponibile nelle seguenti forme farmaceutiche:

- Forma farmaceutica: compresse da 0.150 e 0.300 mg.

Modalità di somministrazione: per os .

Posologia: 0.150 mg .

Rapidità d'azione: ½ - 2h.

Durata d'azione: circa 6-8 h.

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- Forma farmaceutica: fiale da 0.150 mg.

Modalità di somministrazione: sottocutanea, intramuscolare, endovenosa .

Posologia: a paziente supino si somministra 1 fl. per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa* (1fl. in fis. 100cc o 2fl. in fis. 250cc in infusion e lenta ). In caso di mancata risposta si impiega altro farmaco di secondo livello.

Indicazione: urgenza ipertensiva.

Controindicazioni assolute: gravidanza.

Controindicazioni: bradiaritmia grave causata da malattia del nodo del seno o da blocco A-V di 2° o 3° grado. Con cautela in pazienti affetti da insufficienza coronarica di grado severo, insufficienza renale cronica, infarto miocardico recente.

Effetti collaterali: sedazione che di regola si attenua durante la prosecuzione della terapia.

* NB: La somministrazione ev può determinare aumento paradosso della PA per effetto rebound.

TERAPIA DI SECONDA SCELTA

NITROGLICERINA (nome commerciale Venitrin)

Categoria farmaceutica: venodilatatore (ad alte dosi anche arteriolodilatatore).

Forma farmaceutica: fiale da 1.5cc=5mg di principio attivo.

Modalità di somministrazione: infusione continua ev .

Posologia: infusione continua alla dose di 0.75-3mg/h, corrispondente ad una velocità di infusione di 2.5-10cc/h ottenuta portando 3fl. a 50cc con soluzione fisiologica (concentrazione di principio attivo così ottenuta = 0.3mg/cc). L'infusione si continua fino al raggiungimento di un risultato terapeutico soddisfacente. L'infusione va sospesa quando la PA sistolica <90mmHg.

Rapidità d'azione: 2-5'.

Durata d’azione: 3-5’.

Indicazione preferenziale: ipertensione acuta in corso di ischemia miocardica. Rapido, si può modulare meglio, non controindicazioni assolute tranne ipotensione, edema polmonare tossico, glaucoma ad angolo chiuso.

Effetti collaterali: cefalea. Va usata estrema cautela in pazienti con traumi cra nici e con emorragia cerebrale .

Precauzioni/monitoraggio: monitorare la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e lo stato clinico dei pazienti. I vasodilatatori, gli antiipertensivi ed i diuretici possono potenziare l’effetto ipotensivo della nitroglicerina.

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SODIO NITROPRUSSIATO

Categoria farmaceutica: venodilatatore.

Forma farmaceutica: fiale da 5mL=100mg di principio attivo.

Modalità di somministrazione: infusione continua ev.

Posologia: infusione continua iniziata a 0.5 microg/Kg/min aumentabile fino a 10 microg/Kg/min in funzione del risultato terapeutico. Mediamente si impiega un dosaggio di 3 microg/Kg/min. Si porta ½ fl. a 500cc in glucosata 5%, ottenendo una concentrazione di principio attivo pari a 100 microg/cc. La soluzione deve essere somministrata entro 24h dalla sua preparazione e deve essere protetta dalla luce utilizzando un apposito set di infusione [il normale colore della soluzione concentrata è marrone pallido, una soluzione con diversa intensità di colore (verde o blu) non deve essere utilizzata)]. L’infusione continua fino a raggiungimento dell’effetto terapeutico,ma non deve essere protratta per più di 48h, in quanto dopo tale periodo è molto frequente la comparsa di effetti tossici del farmaco (tachipnea, vomito, vertigini, ipotiroidismo, irrequietezza, disturbi di coscienza fino al coma).

Effetti collaterali: nausea, vomito, cefalea, vertigini, toracoalgie, addominoalgie. Anche ad elevati dosaggi il farmaco non si è dimostrato embriotossico né teratogeno, tuttavia l’impiego in gravidanza richiede un attenta valutazione del rischio/beneficio.

Rapidità d’azione: 30’’.

Durata d’azione: 2-3’.

N.B.: - da usare con cautela e solo se esperti;

- fare attenzione che nitroprussiato e nitroderivati aumentano l'edema cerebrale.

Per ulteriore dettagli rifarsi al foglietto illustrativo del singolo farmaco.

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