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Myerson Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2012, 14: 7 http://jcmr-online.com/content/14/1/7 REVISÃO Acesso aberto

Doença Valvar Cardíaca: Investigação por Ressonância Magnética Cardiovascular AVISO IMPORTANTE: Para citar este artigo proceder segundo orientações abaixo para respeitar os direitos dos autores e o fator de impacto da revista. Saul G Myerson

Resumo

A ressonância magnética cardiovascular (RMC) tornou-se uma ferramenta de investigação valiosa em muitas áreas da medicina cardiovascular. No entanto, o seu valor na doença da valvar cardíaca é menos bem apreciado, particularmente em função da ecocardiografia ser uma técnica poderosa e amplamente disponível na doença valvar. Esta revisão destaca o valor adicional que a RMC pode trazer na doença valvar, complementando a ecocardiografia em muitas áreas. A RMC também se tornou a investigação de primeira linha em algumas patologias, como na doença da valva pulmonar e na avaliação do ventrículo direito. A RMC tem muitas vantagens, incluindo a capacidade de adquirir imagens em qualquer plano, o que permite a visualização completa das valvas e das suas vias de entrada / saída, a medição direta da área valvar (particularmente para valvas estenóticas), e a caracterização da anatomia dos grandes vasos (por exemplo, a raiz e o arco aórtico na doença da valva aórtica). Um ponto forte particular é a capacidade de quantificar fluxo, o que permite a medição acurada da regurgitação, volumes e razões de shunts cardíacos e volumes de fluxo em diferentes vasos (por exemplo, em artérias pulmonares direita e esquerda). A quantificação dos volumes e da massa ventricular é vital para determinar o impacto da doença da valvar no coração e RMC é o “padrão-ouro” para tal. As limitações da técnica incluem os efeitos de volume parcial devido à espessura de corte da imagem, e uma baixa capacidade de identificar objetos pequenos e altamente móveis (tais como vegetações), devido à necessidade de aquisição de imagens ao longo de vários ciclos cardíacos. Esta revisão examina as vantagens e desvantagens de cada aspecto de imagem em detalhe, e considera como a RMC pode ser utilizada de forma otimizada para cada lesão valvar. Palavras-chave: Ressonância Magnética Cardiovascular, Doença Valvar, Quantificação de Fluxo

Resumo A ressonância magnética cardiovascular (RMC) tem capacidades únicas que podem beneficiar grandemente a avaliação do paciente com doença valvar cardíaca. Enquanto o ecocardiograma (eco) continua a ser a principal modalidade de imagem para avaliar a doença da valvar, há muitas áreas onde a RMC fornece “valor adicional” e pode complementar o eco. A RMC também pode prover uma avaliação abrangente em um único exame em algumas situações, entregando avaliação otimizada dos pacientes utilizando uma combinação de várias técnicas. Estes incluem a quantificação da gravidade da lesão valvar, determinação da etiologia, avaliação das consequências para o ventrículo, avaliação da anatomia adjacente (por exemplo, raiz da aorta). Informações adicionais sobre a anatomia de grandes vasos e a presença de fibrose do miocárdio (infarto) também podem ser clinicamente úteis. A modalidade é melhor utilizada aproveitando as vantagens que ela traz, em vez de tentar replicar o eco ou a tomografia computadorizada (TC). Correspondência: [email protected] Cardiologista, John Radcliffe Hospital, conferente honorário Clínico Sênior, Universidade de Oxford Centre for Clinical Magnetic

Resonance Research, Oxford, Reino Unido

Esta revisão irá destacar o uso otimizado da RMC na doença valvar, levantando os pontos fortes da técnica e também as potenciais armadilhas quando se avalia pacientes com doença valvar.

As vantagens da RMC na doença valvar Função valvar e anatomia com planos de imagem ilimitados

A maior parte das informações morfológicas e funcionais são obtidas usando sequências cine, em particular steady state free-precession (SSFP) com o seu elevado contraste entre a cavidade sanguínea e as estruturas circundantes (Figura 1). Este tipo de imagem substituiu em grande parte sequencias spoiled gradient echo, embora esta última permaneça útil em algumas ocasiões para visualizar a extensão do distúrbio de fluxo em casos selecionados. A capacidade de adquirir imagens em qualquer plano permite uma visão clara de todas as quatro valvas cardíacas e de suas vias de entrada / saída, independentemente da anatomia torácica ou da difícil anatomia cardíaca.

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Figura 1 Sequência SSFP no plano da via de saída do VE na sístole demonstrando a restrição dos folhetos valvares aórticos (setas pretas) e o jato de estenose aórtica de alta velocidade (seta branca), com alto sinal (branco) na região central mais estável, rodeado por baixo sinal (preto) devido a cisalhamento e turbulência. Linhas tracejadas paralelas indicam a posição do plano de corte para aquisição de imagem nas pontas das válvulas para avaliação da área valvar (Figura 6).

Isto é particularmente útil para valvas do lado direito que podem ser difíceis de serem visualizadas pelo eco, particularmente a valva pulmonar. Uma vantagem adicional da RMC é que ela facilita a medição direta da área do orifício valvar para valvas estenóticas, utilizando a planimetria ao invés de cálculos [1], e a mesma técnica pode, ocasionalmente, ser utilizada para a avaliação de orifícios regurgitantes se necessário. A informação anatômica através de imagens cine CMR pode ser pelo menos tão boa quanto a ecocardiografia trans-esofágica, e a anatomia e função valvares podem muitas vezes ser bem visualizadas com as imagens cine, bem como o mecanismo de regurgitação, particularmente ao utilizar cortes finos (4-5 mm). Existe, no entanto, várias limitações da avaliação por cine CMR, incluindo cortes de imagem relativamente grossos (tipicamente 5-8 mm) resultando em efeitos de volume parcial, e a necessidade de adquirir imagens cine ao longo de vários ciclos cardíacos, o que resulta em visualização sub-otimizada de estruturas pequenas ou com mobilidade caótica, como vegetações. A natureza fina das válvulas cardíacas (tipicamente 1-2 mm) as torna particularmente propensas a efeitos de volume parcial, devido à espessura de corte das imagens de RMC. Por conseguinte, é necessário cuidado no posicionamento dos cortes de forma perpendicular ao plano da valva a fim de minimizar estes efeitos,

e para limitar a espessura do corte em 4-5 mm, mas alguns aspectos mais finos da anatomia valvar podem ser muito difíceis de serem bem visualizados pela RMC. Além disso, para uma avaliação precisa do orifício estenótico / regurgitante, o posicionamento preciso do plano de corte da imagem nas pontas das válvulas é importante e desalinhamentos podem resultar em erros significativos. Vários planos de imagem finos paralelos no plano de interesse podem ajudar a localizar um corte na posição ideal na ponta das válvulas. A avaliação visual do fluxo turbulento em jatos estenóticos ou regurgitantes também é viável com a sequência de cine descrita acima, por meio da visualização de signal voids devido a spin dephasing de prótons em movimento [2]. Perdas de sinal relacionadas ao fluxo vistas em imagens SSFP ocorrem quando voxels abrangem uma gama de velocidades, notadamente em camadas de cisalhamento que podem circundar o núcleo mais laminar do jato. A localização e direção de jatos regurgitantes ou estenóticos podem ser avaliadas (Figura 2), o que pode fornecer informação valiosa sobre a lesão valvar. Em jatos regurgitantes, a largura da origem do jato e / ou a vena contracta fornece informação útil, com regurgitações mais leves em geral possuindo jatos mais estreitos. Por último, os jatos de fluxo visualizados pelas imagens tipo cine podem também ajudar no planejamento do posicionamento na sequência das imagens velocity-encoded.

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Figura 2 Plano da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) na diástole mostrando jato de regurgitação aórtica excêntrico (seta) visualizado pelo baixo sinal nas sequências SSFP, devido a spin dephasing provocado por cisalhamento e turbulência.

Signal voids observados nas imagens SSFP são, contudo, substancialmente mais relacionados com a aceleração do sangue do que com a velocidade sozinha, e podem subestimar o grau de distúrbio de fluxo quando se avalia o grau de regurgitação. Jatos estreitos (discretos) podem ser difíceis de se visualizar devido à falta de camadas de cisalhamento na borda do jato. Sequências gradient echo são mais sensíveis do que sequências SSFP para avaliar a presença e a magnitude de jatos turbulentos [3], e esta sensibilidade é aumentada com o prolongamento do tempo de eco [4,5]. No entanto, a avaliação da gravidade da regurgitação pela avaliação visual das imagens cine exige cuidado e prudência, uma vez que a técnica está sujeita ao posicionamento do corte, efeitos de volume parcial, à insensibilidade da sequência SSFP, e de outros parâmetros de sequência. Este método pode fornecer um guia aproximado do grau de regurgitação, e a distinção de refluxo leve a grave é viável, mas a diferenciação fina de gravidade é raramente possível.

Função, massa e volumes ventriculares precisos e reprodutíveis

A medição precisa dos volumes ventriculares direito e esquerdo, função e massa são vitais para avaliar o impacto das lesões valvares nos ventrículos. Dilatação excessiva ou função ventricular reduzida são fortes indicadores de prognóstico ruim [6], e medidas confiáveis são importantes. A RMC é a técnica mais precisa e reprodutível para avaliar ambos volumes e massa [7-9] ventriculares esquerdos e direitos, e as novas sequências SSFP mais recentes parecem ser ainda mais precisas do que sequências cine gradient echo mais antigas [10,11]. Volumes do ventrículo direito (VD) são particularmente úteis uma vez que estes são difíceis de quantificar por outros métodos, embora a medição precisa seja mais difícil do que para os volumes do ventrículo esquerdo (VE). O papel da massa do VE na doença valvar não foi estudada de forma tão extensiva como o volume, possivelmente devido a imprecisões de medição pelo eco no modo-M ou bi-dimensional [12], podendo esta medida se tornar uma medida útil no futuro, particularmente para pacientes com estenose aórtica. A reprodutibilidade é importante para a análise seriada do tamanho ventricular, uma vez que os pacientes com lesões valvares são frequentemente monitorados por muitos anos se

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assintomáticos, antes de os sintomas e / ou deterioração ventricular ocorrerem. A RMC é altamente reprodutível [13], e em sendo uma técnica tridimensional, é mais sensível a mudanças do que os diâmetros do VE uni- ou bidimensionais [12]. A RMC também é menos suscetível do que os diâmetros ecocardiográficos a variações na posição de medição, que pode ocorrer apesar dos padrões dos consensos [14]. A precisão da RMC é, no entanto, dependente da escolha correta do plano de corte ventricular basal e o desenho cuidadoso do contorno durante o pós-processamento é crucial, com a correta diferenciação das câmaras atriais e ventriculares, especialmente para o ventrículo direito. Erro significativo pode ocorrer se o plano de corte basal for incluído / excluído incorretamente dos volumes ventriculares. Os programas de pós-processamento que incluem a visualização dos eixos longos das valvas para assegurar a inclusão do corte apropriado auxiliam significativamente a acurácia. Os volumes ejetados ventriculares derivados da RMC podem também ser utilizados para quantificar regurgitação mitral e tricúspide, quer em conjunção com medidas de fluxo ou com dados de volume por si só se a regurgitação da valva for isolada [15] (vide abaixo), mas os problemas sobre a acurácia dos contornos ainda se aplicam.

Quantificação de velocidade e fluxo A capacidade de quantificar fluxo diretamente utilizando o mapeamento de velocidade phase-contrast through-plane [16] é uma vantagem única da RMC, e não se baseia no cálculo a partir de equações complexas, como exigem o eco ou o cateterismo invasivo.

A técnica explora a propriedade de prótons que se deslocam em um gradiente de campo magnético deadquirirem uma mudança na fase do seu spin de rotação, em comparação com prótons estacionários, e a magnitude deste desvio de fase é proporcional à sua velocidade. Ao produzir imagens a partir da informação de fase, a velocidade pode ser medida [17], e é visualmente exibida nas imagens por escalas de cinza (Figura 3A). O fluxo é derivado a partir de mapas de velocidade through-plane integrando a velocidade de cada pixel e a sua área ao longo do tempo, tipicamente em um único ciclo cardíaco (Figura 3b). As medidas de fluxo pela RMC mostram boa precisão em estudos in-vitro e se correlacionam bem com medidas invasivas in-vivo [18-22]. Estudos in-vivo são dificultados pela falta de um verdadeira técnica “padrão-ouro” de comparação - medidas invasivas de fluxo dependem de cálculos complexos e suposições que podem não ser verdadeiras. A resolução temporal das medidas de fluxo pela RMC é tipicamente 25-45 ms, a qual é menor quando comparada com as medidas de velocidade de Doppler no modo contínuo ao eco, mas é suficiente para a maioria das medidas de fluxo e de velocidade. A medida de fluxo é, no entanto, extremamente dependente de um campo magnético homogêneo, e garantir que o plano de corte da imagem esteja no isocentro do magneto é importante para minimizar erros. Apesar disso, phase offset errors devido a eddy currents no campo magnético ainda podem ocorrer, afetando medidas de fluxo de background. Estes são provavelmente piores com as novas sequências em apnéia em parte devido a mudanças mais rápidas de gradiente, com piora da acurácia

Figura 3 Through-plane phase contrast velocity mapping para quantificação de fluxo de regurgitação aórtica nas pontas das válvulas. Esquerda: Imagens magnitude (anatômicas) na sístole (topo) e diástole (inferior). Direita: imagens de fase (velocidade) correspondentes na mesma fase; fluxo anterógrado em branco, o fluxo regurgitante em preto; A linha pontilhada representa a região de interesse para o pós-processamento dos dados de velocidade. Gráfico fluxo / tempo resultante após a integração da velocidade em cada voxel sobre um ciclo cardíaco, demonstrando o fluxo anterógrado acima da linha e o fluxo regurgitante fluxo abaixo da linha de base. A área sob a curva representa o volume de fluxo e pode ser calculada pelo programa.


em comparação com as sequências sem apnéia [23,24]. Background flow correction usando phantoms pode corrigir a maioria dos erros [23,24], e é importante para a acurácia [25]. A maioria dos trabalhos de validação foi realizada utilizando sequências de fluxo antigas sem apnéia, e estes são recomendados para medidas de fluxo mais acuradas devido a erros de background offset menores e melhor validação, especialmente se a correção por phantom não for usada. Os erros de background offset são também piores em planos de corte muito oblíquos [25], e a utilização de planos de imagem mais perto do plano de corte transversal é útil [25], quando tal for possível. Velocidades podem também ser avaliadas tanto com mapeamento de velocidade through-plane (mapeamento de velocidade perpendicular como utilizada acima) ou por sequencias phase-contrast “in-plane”, que medem a velocidade paralela ao plano de corte (figura 4). As sequências in-plane podem demonstrar a origem e a direção de um jato, podem ser úteis para visualização do local da estenose, para a medir a velocidade ao longo do curso de um jato, ou podem assistir no planejamento de planos de corte perpendiculares ou “through-plane”. Contudo, sequências in-

plane podem ser menos precisas para medir velocidade em uma lesão estenótica, particularmente a velocidade de pico, por uma série de razões. Devido à espessura de corte da imagem (tipicamente 5-7 mm em relação à largura do jato estenótico de 2 a 4 mm), elas estão sujeitas a efeitos de volume parcial, nas quais muitas velocidades podem ocorrer dentro de um único voxel e um phase shift médio é medido [26]. A resolução temporal, enquanto razoável (tipicamente 20-25 ms), é baixa quando comparada a velocidades de jato com mudanças rápidas (a título de comparação, a resolução temporal do Doppler contínuo pode ser de ~ 2 ms), e a velocidade de pico verdadeira pode ser perdida. Por último, a acurácia das medidas de velocidade por RMC em jatos de velocidade alta é reduzida, particularmente com velocidades acima de 3.5 – 4 m/s [21,22]. Isto ocorre devido a perda de sinal por turbulência [26], ou phase shift errors devido à aceleração rápida ou intravoxel dephasing. Utilizar sequencias com um tempo de eco muito curto (~ 2 ms) pode reduzir estes erros [22] e aplicações futuras podem usar estas sequências de tempo de eco ultra-curtas. Jatos estreitos e de alta velocidade (por exemplo jatos de estenose aórtica grave) são, portanto, especialmente

Figura 4. Exemplo de mapeament de veolcidade phase contrast in plane na via de saída do VE em um paciente com obstrução dinâmica da via de saída. Esquerda: imagem cine, direita: imagem fase correspondente de um in-plane contrast mapping. As velocidades mais altas podem ser visualizadas na via de saída (pontas de seta), abaixo da valva aórtica. VE = ventrículo esquerdo, Ao = aorta.

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afetados, e os jatos estenóticos mais graves podem ser muito estreitos e turbulentos para medição precisa da velocidade. Sequencias de mapeamento de velocidade through-plane podem reduzir alguns dos erros, em particular efeitos de volume parcial, uma vez que tiram proveito da melhor resolução de imagem dentro do plano (tipicamente ~ 1 mm), para lidar com jatos estreitos. Eles são, portanto, o método preferido para medição acurada de velocidade, embora erros de aceleração e turbulência ainda se apliquem e a resolução temporal seja semelhante. No entanto, os jatos estreitos de maior velocidade ainda podem ser muito difíceis de medir. As medidas de velocidade through-plane baseiam-se no plano ser colocado no local da velocidade máxima (se a medida desejada for de pico de velocidade), indicando porque o mapeamento in-plane da velocidade para guiar a colocação da imagem through-plane pode ser útil, a menos que o local da velocidade máxima seja previsível. Felizmente, erros de background phase offset resultam apenas numa pequena mudança na velocidade de voxels individuais (ao contrário de diferenças moderadas quando somados para a quantificação de fluxo), de modo que não afetam substancialmente a medida da velocidade. Adicionalmente à quantificação de fluxo, sequencias de fluxo de RMC in-plane 3-dimensionais podem medir velocidades em 3 dimensões simultaneamente [27,28], permitindo a visualização de padrões de fluxo complexos. Trabalhos futuro poderão examinar a utilidade desta técnica para lesões valvares e outras áreas de utilidade clínica. Lesões valvares do lado esquerdo Estenose aórtica A avaliação da estenose aórtica é reforçada com a RMC através de uma avaliação precisa da anatomia da valva e da raiz da aorta, a quantificação de massa e função ventricular para indicar o efeito preciso sobre o VE, e a medição da velocidade do jato estenótico quando esta for difícil pelo eco. A excelente visualização da anatomia fornecida pela RMC permite a avaliação acurada da gravidade da estenose aórtica [29], geralmente começando com visualizações do trato de saída do VE no plano coronal padrão. (Figura 5), a partir do qual pode ser feita uma boa avaliação qualitativa da valva. A planimetria direta do orifício da valva aórtica é a técnica mais útil para a quantificação da gravidade da estenose, conseguida pela colocação de um plano de imagem através das pontas das válvulas na sístole (Figura 6). Contudo, é importante garantir que a espessura de corte da imagem seja fina (4-5 mm) e colocada precisamente nas pontas das válvulas, e a aquisição de múltiplos cortes finos paralelos ao orifício da valva pode auxiliar na identificação do verdadeiro orifício [30]. Esta técnica está bem de acordo com medidas da valva aórtica através do ecocardiograma transesofágico [30-32] e também com a área valvar estimada a partir da equação de continuidade [31,32]. A velocidade transvalvar pode ser medida por mapeamento de velocidade [33,34], embora a velocidade de pico possa ser menos acurada (frequentemente subestimada) quando comparada ao eco com Doppler contínuo, devido à pequena espessura de jatos de muito alta velocidade (efeitos de volume parcial), baixa resolução temporal, e artefatos de jatos turbulentos, como indicado anteriormente. Por estas razões, a planimetria direta da área do orifício valvar pode ser uma avaliação mais confiável de estenose aórtica pela RMC. Sugeriu-se que a equação de continuidade possa ser usada pela RMC para estimar a área valvar [35], com medição

direta da área da via de saída do VE sendo uma vantagem sobre o eco. No entanto, isto é desnecessário uma vez que a RMC pode medir diretamente a própria área valvar, e a equação de continuidade depende de medições múltiplas e de uma equação para calcular (em vez de medir diretamente) a área da valva, o que aumenta o potencial de erro. Apesar das limitações, a medida de velocidade pela RMC é vantajosa em raízes de aorta anguladas em que o alinhamento correto do feixe de eco com o jato estenótico também é difícil. Adicionalmente, muitos jatos estenóticos não são paralelos à via de saída do VE, e também não foram corretamente avaliados pelo eco, mesmo quando a visualização do fluxo de saída é boa. O mapeamento de velocidade de fluxo in-plane na via de saída é útil para identificar a localização da velocidade máxima - isto é, normalmente apenas distal às pontas das válvulas na estenose valvar. Isto pode ser seguido de mapeamento through-plane, num plano perpendicular à direção de fluxo, posicionado na localização identificada da velocidade máxima (Figura 1). Esta combinação reduz os efeitos de volume parcial enquanto assegura que a velocidade de pico seja medida, e a velocidade média também avaliada a partir das medições de velocidade through-plane. Assegurar a posição correta para o plano de corte de medição do fluxo é importante para a precisão; e embora esta imagem pareça similar àquela através das pontas das válvulas, a posição da velocidade máxima (a vena contracta) usualmente jaz alguns milímetros distalmente às pontas das válvulas, portanto as imagens podem não estar em localizações idênticas.

Outras vantagens na estenose aórtica incluem a capacidade de diferenciar estenose sub-valvar e supra-valvar, que são facilmente visualizadas com imagens de RMC tipo cine, e o local de aceleração de velocidade pode ser localizado com precisão com o mapeamento in-plane. A RMC também pode avaliar com precisão a aorta ascendente, que pode estar dilatada, em particular em valvas aórticas bicúspides, e pode alterar o tratamento cirúrgico quer no momento da substituição da valva ou por indicação de troca valvar pela dilatação da aorta. A medição de massa do VE altamente precisa proporciona uma medida mais acurada e sensível do efeito da estenose aórtica no ventrículo esquerdo do que a medida da espessura da parede miocárdica. A massa do VE foi um parâmetro pouco examinado na estenose aórtica, provavelmente devido a imprecisões de medição pelo ecocardiograma no modo M, e massa do VE derivada pela RMC pode vir a ser uma ferramenta útil, mas precisa de uma análise mais aprofundada. O realce tardio com gadolíneo em pacientes com estenose aórtica mostrou realce mesocárdicoheterogêneo em até um terço dos pacientes com estenose grave, usualmente em conjunção com hipertrofia ventricular esquerda significativa, e frequentemente na parede lateral basal [36]. Isto provavelmente reflete áreas focais de fibrose, as quais também têm sido demonstradas em estudos de autópsia [37]. Relatos recentes demonstraram que isto está associado com um pior prognóstico [38]. Técnicas de RMC futuras devem incluir a avaliação de fibrose difusa usando mapeamento T1 e outras técnicas de RMC, e é provável que esta seja uma área de desenvolvimento empolgante.

Regurgitação aórtica As vantagens da RMC na regurgitação aórtica são a quantificação dos volumes regurgitantes e da função do VE, particularmente para medidas seriadas.


Figura 5 Estenose aórtica numa valva aórtica bicúspide: plano padrão na via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) (em cima) e plano coronal na VSVE (inferior), adquirido perpendicular ao plano padrão através das pontas da valva. Note os folhetos arqueados com pontas com restrição de abertura típica da estenose congênita (setas brancas) e o jato de alta velocidade (setas pretas).

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Figura 6 Imagem SSFP through-plane na sístole nas pontas da válvula em um paciente com estenose aórtica. As pontas são desenhadas por um contorno escuro (sinal baixo), em parte devido à perda de sinal por cisalhamento. A área do orifício pode neste caso ser medida diretamente por planimetria, mas isto não deve ser tentado se os contornos não forem claros nas imagens de cine disponíveis.

A regurgitação aórtica é difícil de quantificar pelo ecocardiograma, e se baseia principalmente em medidas de gravidade qualitativas e semiquantitativas. A RMC pode quantificar com precisão a regurgitação utilizando mapeamento de fluxo, e os valores derivados tais como fração regurgitante (volume regurgitante / volume anterógrado × 100%) podem ser obtidos. A análise por imagem da valva ocorre da mesma maneira como para a estenose aórtica, utilizando planos no eixo longo na VSVE (Figura 7), a partir do qual a visualização qualitativa da regurgitação pode ser realizada (Figura 2). O fluxo pode ser medido colocando o plano de corte para mapeamento de fluxo imediatamente acima da valva aórtica, para quantificar tanto o fluxo anterógrado quanto o fluxo regurgitante por ciclo cardíaco [20,39,40] (Figura 3). O posicionamento do plano de corte imediatamente acima da valva (em vez de na aorta ascendente) é importante (Figura 7), apesar das velocidades anterógradas mais elevadas e mais turbulentas encontradas aqui, uma vez que a subestimação da regurgitação pode ocorrer caso realizada de outra forma [18]. Isto é devido a um grande número de fatores, incluindo o movimento da valva em direção ao ápex do VE durante a sístole, o que permite que o sangue flua para o espaço entre o plano de imagem e a valva. Este sangue pode retornar para o ventrículo durante a diástole e não fluir através do plano de imagem, sendo assim não contabilizado na medição (Figura 8).

Esta tendência é exacerbada por vários fatores: distensão da aorta durante a sístole, uma raiz da aorta dilatada (resultando em maior volume entre o plano de imagem e a valva), e contração longitudinal vigorosa do VE (comum na regurgitação aórtica significativa). A colocação do plano de corte mais perto da valva minimiza esses erros, embora evitar a turbulência muito maior nas pontas das válvulas seja recomendável. Uma sequência de fluxo ideal incorporaria slice tracking para minimizar esses erros, o qual acompanha a valva aórtica e move o plano de corte de acordo, mas isto envolve complexa programação de software e apenas tem sido realizada em um único serviço até o momento [41]. A acurácia da quantificação da regurgitação aórtica utilizando mapeamento de velocidade through-plane é excelente quando comparada a estudos in vitro [42] ou pela medição in vivo da diferença entre os volumes ventriculares pela RMC [20], e estes se correlacionam bem com os graus de gravidade angiográficos ou ecocardiográficos [18,20,40]. Como a RMC continua a ser a única técnica in vivo capaz de quantificar diretamente a regurgitação aórtica (sem cálculos), não há nenhum ”padrão-ouro” para comparação de acurácia. A reprodutibilidade também é boa, tanto inter-estudos quanto para comparações intra- e inter-observadores [39,40]. A técnica é, contudo, sujeita aos mesmos problemas potenciais de todas as técnicas de fluxo destacadas anteriormente (sob “quantificação de velocidade e fluxo”) e é necessário cuidado para garantir uma boa acurácia das medições.


Figura 7 Corte na VSVE na diástole mostrando jato turbulento de regurgitação aórtica (seta) e o posicionamento da imagem de mapeamento de velocidade through-plane (linhas tracejadas) para quantificar o fluxo aórtico.

Em particular, as sequências de fluxo sem apnéia são recomendadas em função de baixos background flow offset errors. A quantificação de RA pela RMC recentemente demonstrou uma boa capacidade de prever o desenvolvimento dos sintomas e a necessidade de cirurgia de troca valvar no futuro próximo [43], com uma fração regurgitante > 33% fornecendo o limiar ideal para a identificação de pacientes que necessitam de cirurgia dentro de poucos anos. Dada a dificuldade em temporizar a cirurgia de troca valvar em pacientes com RA grave [44], a RMC pode se tornar uma ferramenta valiosa no manejo clínico, com o potencial de identificar pacientes adequados para cirurgia precoce. No entanto, a melhoria potencial no resultado requer confirmação por ensaio clínico. A quantificação da RA também pode ser alcançada pela comparação das diferenças no volume ejetado do VE e VD unicamente pelas imagens de cine [45], mas é menos direta e se baseia na ausência de qualquer outra regurgitação valvar ou shunt. Ela também assume o posicionamento

acurado dos contornos para avaliação volumétrica, e imprecisões na medição de qualquer um dos quatro conjuntos de contornos (VE e VD na diástole e na sístole) podem resultar em erros significativos. Assim, a colocação cuidadosa dos contornos é necessária para esta técnica, particularmente para os difíceis contornos do VD. No entanto, é uma técnica útil quando a quantificação de fluxo não pode ser realizada, ou como uma validação interna da técnica de fluxo. Uma avaliação aproximada da gravidade da regurgitação aórtica também pode ser obtida através da visualização do signal void do jato de regurgitação nas imagens cine. Uma largura estreita do jato em sua origem sugere graus mais baixos de regurgitação, enquanto um jato largo, particularmente com um centro de sinal elevado de fluxo laminar, sugere regurgitação mais grave. No entanto, este método está sujeito a muitos erros potenciais (indicados anteriormente), e não é recomendado para avaliação acurada da regurgitação.


Figura 8 (retirada do livro “Oxford Handbook of CMR, OUP”) Mecanismo potencial de subestimação da regurgitação aórtica. O espaço entre a válvula e o plano de imagem para o mapeamento de fluxo expande-se na sístole a partir de uma combinação do movimento da válvula aórtica em direção ao ápex e expansão elástica da raiz e dos seios áorticos. O sangue que entra neste espaço na sístole (área cinza tracejada) retorna ao VE na diástole (via valva regurgitante), sem passar através do plano de imagem (linhas tracejadas) e, portanto, não pode ser medido.

Volumes precisos do VE pela RMC podem auxiliar a avaliação clínica do impacto da RA, e a elevada reprodutibilidade é particularmente útil para a avaliação seriada, o que é importante para o manejo de uma condição que tem uma longa fase assintomática. Os volumes diastólicos finais do VE derivados da RMC também demonstraram alguma capacidade de prever o aparecimento de sintomas ou de outras indicações para cirurgia valvar [43], e, embora menos importantes do que a própria quantificação da regurgitação, ainda podem ser úteis em predizer desfechos. A RMC também pode fornecer uma avaliação detalhada da anatomia da raiz da aorta, o que pode ajudar na identificação da causa da regurgitação, e / ou se a raiz precisa ser substituída no momento da cirurgia de troca valvar.

Tomadas em conjunto, muitas técnicas de RMC úteis na RA, incluindo quantificação da regurgitação, avaliação volumétrica do VE e da anatomia da raiz da aorta, fazem da RMC a ferramenta ideal para uma avaliação completa da patologia

Insuficiência mitral Como para a regurgitação aórtica, as principais vantagens da RMC na regurgitação mitral são a avaliação quantitativa tanto da regurgitação, quanto do volume e da função ventricular.

A RMC também pode avaliar a morfologia dos folhetos e a função valvar, em particular utilizando a escolha livre de planos de imagem para caracterizar a etiologia da regurgitação nesta valva complexa. A RMC tem uma boa concordância com a ecocardiografia transesofágica para avaliar as válvulas mitrais para reparação [46], embora a espessura de corte possa resultar em erros de volume parcial mais frequentemente do que na ecocardiografia, que tem uma largura de feixe muito estreito. Um bom método é colocar várias imagens de cine perpendiculares à comissura da valva mitral, o que facilita a avaliação dos segmentos individuais das cúspides e sua coaptacão, e pode identificar o local específico do prolapso / regurgitação [47]. Esta técnica pode ser modificada pela colocação de três cortes especificamente através da comissura, perpendicular aos limites dos folhetos em cada um dos segmentos (Figura 9). Isto resulta em efeitos reduzidos de volume parcial nos planos A1 / P1 e A3 / P3 particularmente, sendo também ligeiramente mais rápida. Apesar destas boas técnicas, é provável que a ecocardiografia transesofágica se mantenha como a investigação ideal para avaliação dos folhetos, devido ao seu detalhamento superior dos folhetos e potencial para realização de imagens tridimensionais.


Figura 9 Avaliação por imagem dos segmentos da válvula mitral - uma abordagem modificada adaptada da referência 47. Um corte basal no eixo curto através da comissura mitral é utilizado (superior esquerdo) para orientar os planos de corte subsequentes para cada um dos segmentos. A aurícula esquerda é identificado pelo asterisco (*). Sequências cine são então adquiridas perpendiculares à comissura mitral para cada um dos 3 segmentos (linhas tracejadas paralelas). Fases sistólicas das imagens resultantes são mostradas aqui (imagens no canto superior direito inferiores. Neste paciente, existe prolapso isolado do segmento P2 do folheto mitral posterior (canto inferior direito, seta preta), e os outros segmentos têm coaptação normal (canto superior direito e inferior esquerdo).

A RMC pode ser usada se a ecocardiografia transesofágica não for possível, se dúvidas permanecerem após o ecocardiograma, ou se outros aspectos requererem uma avaliação pela RMC e tudo possa ser investigado por um único exame de RMC. A RMC também pode ser valiosa na avaliação do orifício de regurgitação utilizando cortes finos (4-5 mm) paralelos ao anel mitral, cuidadosamente posicionados através das pontas das válvulas mitrais na sístole [48]. Em alguns pacientes isso pode proporcionar visualização direta e medição (se necessário) da área do orifício regurgitante (ao invés da área calculada pela ecocardiografia),

mas a forma complexa e o movimento da valva não torna isto possível em todos os pacientes.

A quantificação da regurgitação mitral é geralmente realizada indiretamente, principalmente por subtração do fluxo sistólico da aorta (medido através de mapeamento de fluxo aórtico descrito acima) do volume do VE [29]. Isto depende de uma combinação de duas técnicas de RM diferentes e aumenta o potencial de erro da medição, de modo que é necessário cuidado com a sequência de fluxo e com os contornos do VE, como salientado anteriormente. A regurgitação mitral também pode ser quantificada pela comparação da diferença entre os volumes

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ejetados ventriculares, como para a regurgitação aórtica, mas as mesmas limitações se aplicam, incluindo a suposição de uma única lesão valvar e a necessidade de colocação precisa dos contornos ventriculares. A quantificação de regurgitação mitral correlaciona-se bem com a avaliação ecocardiográfica e angiográfica e tem boa reprodutibilidade [49-51]. A utilidade clínica potencial da quantificação é mostrada pela boa capacidade de predizer a necessidade futura de cirurgia em pacientes assintomáticos [52], de modo semelhante à regurgitação aórtica, com uma fração regurgitante de 40% proporcionando um limiar adequado para a RM. Embora essa capacidade de prognóstico não seja tão forte como para a regurgitação aórtica, ela é significativamente maior do que a técnica ecocardiográfica semi-quantitativa usando a técnica de área de superfície proximal isovolumétrica (PISA – proximal isovolumetric surface area) para estimar área do orifício regurgitante mitral [53]. As medidas quantitativas da RMC podem se tornar uma ferramenta clínica valiosa para identificar pacientes candidatos para cirurgia valvar precoce, como para a regurgitação aórtica, embora novamente ensaios clínicos sejam necessários para determinar se este potencial para identificar pacientes para cirurgia precoce se traduz em melhores desfechos clínicos. A quantificação direta da regurgitação pela RMC é possível pela utilização de mapeamento de fluxo through-plane no lado atrial da valva mitral [54] (Figura 10), mas é difícil devido à alta mobilidade da valva e aos jatos regurgitantes muitas vezes excêntricos. Apesar destas dificuldades, ela tem concordância razoável com a quantificação indireta e pode fornecer um método alternativo. A fibrilação atrial é mais comum em pacientes com insuficiência mitral, e isto pode reduzir a acurácia das medidas de fluxo [54], mas a acurácia é melhorada se a variabilidade da frequência cardíaca for baixa [54]. De modo semelhante à RA, uma avaliação aproximada da gravidade da regurgitação mitral pode ser obtida através da visualização do signal void do jato regurgitante nas imagens em cine, com um jato de largura estreita sugerindo baixo grau de regurgitação e um jato largo (particularmente com um núcleo de sinal elevado) sugerindo regurgitação mais grave. No entanto, as mesmas limitações se aplicam, e este método só é útil como um guia grosseiro. Estenose Mitral A ecocardiografia, particularmente a ecocardiografia transesofágica, permanece a técnica de primeira linha para a avaliação da estenose mitral devido à excelente visualização dos folhetos mitrais. Contudo, a RMC pode ser útil em casos selecionados, com boa visualização das válvulas com restrição de abertura, particularmente no eixo LVOT. Medidas diretas da área do orifício estenótico podem ser realizadas da mesma forma que para a estenose aórtica, ao se colocar um plano de aquisição nas pontas da valva mitral durante a diástole (Figura 11). Esta técnica tem boa correlação com a ecocardiografia [55], mas deve-se ter cuidado no posicionamento do plano nas pontas da valva com o objetivo de obter uma área valvar acurada, e múltiplos cortes finos paralelos podem ser úteis.

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O fluxo e velocidade diastólicos também podem ser medidos neste plano de imagem, e o pressure half time calculado como para a ecocardiografia [56], embora a frequência de fibrilação atrial na estenose mitral grave reduza a acurácia das medidas de fluxo [54].

Lesões de valvas do lado direito A valva pulmonar A valva pulmonar e a via de saída do ventrículo direito (VSVD) podem ser difíceis de avaliar ao eco, devido a vários fatores. A localização da valva e da via de saída imediatamente atrás do esterno faz com que seja difícil posicionar a sonda do eco adequadamente para visualizar a região. A avaliação ecocardiográfica qualitativa da regurgitação pulmonar também é menos robusta do que para regurgitação aórtica, e classificação da gravidade da regurgitação pode ser difícil. Em terceiro lugar, o ventrículo direito pode ser difícil de avaliar, particularmente para a avaliação volumétrica, devido à sua forma incomum. A RMC é, portanto, particularmente valiosa para a avaliação da valva pulmonar, com sua combinação de livre escolha de planos de imagem, avaliação de velocidade e fluxo, e avaliação precisa da anatomia do VD e de seus volumes. Apesar da natureza muito fina da valva pulmonar normal, tornando-a difícil de visualizar pela RMC, estas outras vantagens são consideráveis, e a RMC poderia ser considerada “padrão-ouro” para a avaliação da valva pulmonar e da via de saída do VD. Estenose pulmonar A excelente visualização da via de saída do VD pela RMC facilita a identificação do sítio e da gravidade da estenose pulmonar. O plano de corte na via de saída do VD (usualmente um plano sagital oblíquo), incluindo o tronco pulmonar proximal e uma pequena extensão do VD, é ideal (Figura 12). Contudo, é preciso cuidado para assegurar que a via de saída permaneça no plano de aquisição durante todo o ciclo cardíaco, devido ao movimento longitudinal significativo do VD. Adquirir imagens cine em um plano mais horizontal através da VSVD, perpendicular ao primeiro plano (imperfeito), pode ajudar a planejar planos subsequentes melhor posicionados através de todo o ciclo cardíaco. Uma avaliação qualitativa da gravidade pode ser feita através das imagens cine, ao visualizar o movimento da valva e o jato estenótico. A avaliação quantitativa é similar àquela da estenose aórtica, e planimetria direita do orifício valvar a partir de imagens cine através das pontas da valva é o método preferível para avaliação de gravidade. A velocidade de pico também pode ser medida, como para a estenose aórtica, embora tenha as mesmas limitações, particularmente para jatos com alta velocidade. A identificação de estenoses supra e infra-valvares é bem simples pelas imagens no eixo longo através da via de saída, e o mapeamento de fluxo in-plane nestes planos pode ser útil para a identificação do ponto de velocidade máxima quando dúvidas persistirem. Por último, a massa e função ventricular direita podem ser avaliadas para determinar o efeito da lesão valvar no VD, e qualquer estenose do tronco ou de ramos pulmonares pode ser identificada por


Figura 10 Localização para avaliação direta do fluxo da regurgitação mitral utilizando mapeamento de velocidade through-plane. Plano de corte indicado pelas linhas tracejadas na no eixo VSVE (topo) e eixo longo vertical (inferior), perpendicular ao jato regurgitante (setas).

um bloco SSFP anatômico com cortes finos ou por angiografia por ressonância das artérias pulmonares.

Regurgitação pulmonar A regurgitação pulmonar (RP) trivial ou leve é comum em indivíduos normais (~ 30% da população [57]), mas raramente de importância.

Graus mais significativos de regurgitação estão normalmente relacionados com doença cardíaca congênita, com o maior grupo sendo pacientes com tetralogia de Fallot corrigida, que comumente têm RP residual significativa [58-60]. A RMC revolucionou a investigação e o acompanhamento de tais pacientes, uma vez que avalia com precisão dois aspectos importantes - a quantidade de regurgitação e os volumes / função do VD [61], e é o método de escolha para examinar RP neste grupo de doentes.

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Figura 11 Avaliação da estenose mitral por planimetria direta nas pontas da mitral. Topo: Imagem diastólica na VSVE demonstrando o plano de corte para imagem subsequente (linha tracejada). Parte inferior: eixo curto resultante modificado através das pontas da mitral na diástole, mostrando o orifício mitral facilmente visualizado (seta)

A avaliação é semelhante, em geral, à regurgitação aórtica. Imagens cine na via de saída do VD podem dar uma ideia da anatomia, mas as pressões pulmonares são inferiores às sistêmicas, e o grau de turbulência da RP muitas vezes é menor e pode ser mal visualizada em imagens cine, especialmente SSFP (Figura 13). Sequências de mapeamento de velocidade in-plane são melhores para visualizar o

jato regurgitante (Figura 13). A quantificação acurada pode ser realizada utilizando o mapeamento de velocidade through-plane, com a fatia de corte colocada imediatamente acima da valva pulmonar (Figura 13). Este método se correlaciona bem com a quantificação pelos volumes ejetados sistólicos dos ventrículos [59], e com os parâmetros ecocardiográficos [62], e uma fração de regurgitação ≥ 40% tem sido considerada grave [59].


Figura 12 Corte na via de saída de ventrículo mostrando parte do ventrículo direito (RV) e uma valva pulmonar com estenose moderada / grave. O jato de alta velocidade da estenose pode ser visto (seta). PA = tronco da artéria pulmonar.

No entanto, medidas de fluxo pulmonar são especialmente suscetíveis a problemas de background flow offset errors [25], e devem ser feitas tentativas para minimizá-las sempre que possível. Isto inclui a escolha de planos de corte próximos ao plano transversal (quando apropriado), sequências de fluxo sem apnéia, e background correction sempre que possível. A medição precisa dos volumes e da função do VD são particularmente importantes, e podem ajudar a guiar o melhor momento para troca valvar [60,63]. A sobrecarga de volume do VD também pode ser inferida a partir de movimento diastólico anormal do septo interventricular em direção ao VE na diástole, melhor apreciado nas imagens ventriculares em cine no eixo curto. Os limiares ideais pela RMC para recomendar a cirurgia são incertos, mas em adultos com RP crônica grave após correção de tetralogia de Fallot, um estudo restrospectivo recente notou que o índice de volume diastólico final < 160 mL/m2 resultou numa maior possibilidade de normalização das dimensões do VD após troca valvar pulmonar [64].

Estudos para avaliar o uso clínico ideal da quantificação por RMC e os limiares ideais para a intervenção estão em curso, e pode vir a reduzir a disfunção do VD a longo prazo [60,65].

Troca valvar pulmonar percutânea A troca valvar pulmonar percutânea usando um stent valvado está aumentando em popularidade, e medidas acuradas da anatomia do trato de saída pulmonar são importantes para determinar os pacientes elegíveis [66,67]. A RMC fornece os detalhes exigidos, além de uma avaliação exata da própria lesão valvar, e é valiosa para a avaliação de pacientes para este procedimento [66]. Apesar do conteúdo metálico dos stents, imagens de fluxo de seguimento ainda podem ser obtidas acima e abaixo do stent, e alguns stents de nitinol mais recentes podem permitir a avaliação do fluxo dentro do stent [68], embora a acurácia seja mais incerta.


Figura 13 Esquerda: Corte na via de saída do VD na diástole em um paciente com Tetralogia de Fallot corrigida e regurgitação pulmonar grave. Não há quase nenhuma turbulência, devido à grande jato com fluxo principalmente laminar. O fluxo pode ser visualizado com imagens de fluxo in-plane (direita), em que um jato regurgitante amplo é visto em preto (assinalado com uma seta). As linhas tracejadas na imagem de cine indicam a localização do plano de corte para o mapeamento de fluxo through-plane.

A valva tricúspide Regurgitação tricúspide A RMC oferece capacidades semelhantes para a avaliação da Regurgitação tricúspide (RT) em relação à regurgitação mitral. Sequências cine SSFP são utilizadas para visualizar a anatomia e função dos folhetos. Os cortes no eixo longo horizontal proporcionam uma boa visão geral, mas várias imagens transversais contíguas através da valva podem muitas vezes fornecer informações úteis adicionais, particularmente em relação a morfologia anormal dos folhetos, tais como na anomalia de Ebstein. A visualização do jato é difícil nas sequências SSFP devido ao baixo cisalhamento e turbulência, mas a avaliação qualitativa do jato de RT pode ser conseguida com o mapeamento de velocidade in-plane em um corte no eixo longo do VD (Figura 14). Jatos mais largos (especialmente > 7 mm na vena contracta) sugerem regurgitação tricúspide mais grave. O orifício de regurgitação, por vezes, pode ser avaliado diretamente, de uma forma semelhante à regurgitação mitral, com cortes tipo cine através das pontas do folheto na sístole (Figura 15). O mapeamento de velocidade through-plane neste plano, também pode ajudar a visualizar o tamanho do orifício de regurgitação ao identificar o jato de fluxo num corte transversal. Isso permite avaliação da área do orifício regurgitante, embora limiares para orientar a classificação gravidade ainda não estejam disponíveis. O

“diâmetro” do orifício regurgitante pode ser avaliado (de acordo com protocolos de eco), mas este é apenas um guia aproximado uma vez que o orifício de regurgitação é muitas vezes não-circular. Novamente, isso pode ser inferior à quantificação da regurgitação. A quantificação pode ser conseguida usando medidas de fluxo pulmonar (tal como adquirido para insuficiência pulmonar), combinado com o volume ejetado do VD para calcular o volume de regurgitação (= volume ejetado do VD - fluxo pulmonar anterógrado) e a fração regurgitante (RT/ volume ejetado do VD × 100%) [69], da mesma maneira como para a regurgitação mitral. As mesmas limitações se aplicam, uma vez que usando-se uma combinação de técnicas de RM para calcular a quantidade de regurgitação, é necessário cuidado com ambas a sequência de fluxo e os contornos do VD, este último podendo ser especialmente difícil. A acurácia da sequência de fluxo, em particular, também é reduzida em ritmos muito irregulares - não raro na RT. A quantificação da RT também pode ser avaliada utilizando-se a diferença nos volumes ejetados ventriculares se apenas uma única regurgitação valvar estiver presente [70], sendo relevantes as mesmas questões sobre a necessidade de colocação precisa dos contornos ventriculares quanto na RM. Pacientes com posição anormal da valva tricúspide (anomalia de Ebstein) frequentemente representam um desafio para avaliação de


Figura 14 Regurgitação tricúspide visto no corte eixo longo horizontal. No cine SSFP (parte superior), visualiza-se pouca regurgitação devido à turbulência mínima do jato. Parte inferior: sequência mapeamento de velocidade in-plane no mesmo plano de corte demonstra o grande jato de regurgitação torrencial (seta) .

volume e função do VD verdadeiros, bem como da extensão da regurgitação tricúspide, devido à dificuldade de identificar o verdadeiro ventrículo em imagens no eixo curto. Um bom software de pós-processamento que permita a identificação da posição da valva nos eixos longos pode ajudar consideravelmente, e a RMC pode produzir avaliações acuradas que ajudariam no manejo clínico [71,72].

Estenose tricúspide Embora extremamente rara e não avaliada de forma rotineira pela RMC, esta lesão valvar pode ser examinada quando necessário. A área valvar pode ser medida pela colocação de um plano de corte através das pontas de valva na diástole, como para a estenose mitral, e a velocidade anterógrada através da valva pode ser medida, embora este parâmetro


Figura 15 Regurgitação tricúspide; cine eixo curto modificado na sístole, posicionado através das pontas da válvula tricúspide. O grande orifício de regurgitação é facilmente visualizado neste caso (seta). Em alguns casos, mapeamento de velocidade through-plane pode dar clara delimitação do fluxo através do orifício.

seja talvez menos útil.

Lesões de múltiplas valvas A RMC pode ser utilizada para avaliação de pacientes com lesões de múltiplas valvas, obtendo-se uma avaliação detalhada da gravidade de cada componente, seja quando estas ocorrerem na mesma valva (isto é, doença mista da valva) ou quando em valvas diferentes. Como um exemplo extremo, um paciente com doença mista de ambas as valvas mitral e aórtica poderia ter a área de abertura de cada valva medida por planimetria direta pelas imagens cine para avaliar a estenose, a regurgitação aórtica quantificada pela regurgitação (diastólica) acima da valva aórtica, e a regurgitação mitral quantificada pela subtração do fluxo anterógrado (sistólico) acima da valva aórtica pelo volume ejetado do VE. Os volumes e função do VE também seriam avaliados. Desta forma, uma avaliação abrangente pode ser realizada.

Próteses valvares Apesar das contra-indicações consideradas, todas as próteses valvares cardíacas são seguras em aparelhos de RM de 1,5 T e a grande maioria são seguras nos de 3T (nem todas foram testadas) [73,74]. Mesmo para valvas levemente ferromagnéticas, as forças exercidas na valva pelo aparelho são insignificantes quando

comparadas com as que ocorrem naturalmente em cada batimento cardíaco. A maioria das valvas produz artefato, embora o tamanho seja variável – valvas com discos basculantes apresentam artefatos menores do que as de esfera engaiolada mais antigas, embora algumas valvas biológicas tenham quantidades significativas de metal na estrutura, que podem produzir um artefato maior. Valvas cardíacas protéticas podem ser até avaliadas pela RMC, incluindo os padrões de fluxo e anatomia em torno da valva [75,76] (Figura 16). Algumas biopróteses podem ter a abertura dos folhetos avaliadas por imagens de cine SSFP com boa precisão [77], embora nem todas sejam passíveis de análise. O movimento dos folhetos de valvas mecânicas não é geralmente passível de visualização pela RMC devido a artefatos consideráveis e a ausência de sinal a partir dos folhetos valvares. Contudo, visualização razoável de movimento dos folhetos às vezes pode ser obtida em algumas valvas de discos basculantes através de posicionamento cuidadoso do plano de corte perpendicular à linha de articulação dos folhetos. O movimento dos discos pode ser visto a partir do movimento do signal void, mas esta técnica é muito menos precisa do que a fluoroscopia por raio-x. O padrão de fluxo de valvas protéticas pode, contudo, ser geralmente avaliado utilizando-se o mapeamento de velocidade through-plane, com o plano de corte colocado à jusante do artefato de sinal. As valvas bioprotéticas têm um jato de fluxo central similar ao das valvas nativas,


Figura 16 Próteses na RMC Topo: valva bioprotética Carbomedics na posição aórtica na sístole (à esquerda) e na diástole (à direita). Parte inferior: Valva de disco basculante bi-folheto ATS em ambas as posições aórtica e mitral (setas).

enquanto que as valvas de discos basculantes têm um padrão de fluxo característico (Figura 17), que lembra o perfil de uma Star Wars ™ TIE (Twin Ion Engine) fighter. A disfunção de próteses também pode ser avaliada. Se um folheto de uma valva de disco basculante não abre adequadamente, um lado do padrão de fluxo estará ausente e isto pode ser identificado pela RMC. Vazamentos paraprotéticos podem ser visualizados com posicionamento cuidadoso dos planos de aquisição, e podem ainda ser quantificados por cuidadoso mapeamento de velocidade through-plane. Embora menos convencional do que outras modalidades de imagem, estas técnicas podem ser extremamente úteis em pacientes selecionados. A RMC é também particularmente boa para avaliar a

anatomia da raiz da aorta em torno da valva, incluindo enxertos e tubos valvados, ou qualquer dissecção ou falso aneurisma que possa estar presente.

Limitações Arritmias Ritmos cardíacos irregulares degradam a qualidade de imagem, o que afeta a avaliação da função ventricular, embora o efeito sobre ela seja geralmente pequeno. A acurácia de medição de fluxo pode também ser reduzida [54] uma vez que a sequência de fluxo é adquirida ao longo de vários ciclos cardíacos (tipicamente 10-12), com os dados adquiridos de uma maneira complexa, e reconstruídos com base no pressuposto de um

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Figura 17 Mapeamento de velocidade in plane acima de uma válvula aórtica protética (tipo disco de basculante). O padrão de fluxo característico de dois crescentes e um suporte em “ponte “ podem ser vistos, uma reminiscência de um Star Wars ™ TIE fighter visto de frente.

ritmo regular. Em indivíduos com um ritmo irregular, a complexidade da aquisição dos dados significa que, embora adquiridos ao longo de vários ciclos cardíacos, o fluxo não é uma média destes, como seria de esperar. Em casos onde a variabilidade de batimento a batimento é pequena (por exemplo, na fibrilação atrial com frequência controlada), esses erros não são geralmente clinicamente significativos [54]. Ritmos muito irregulares no entanto (por exemplo, fibrilação atrial não controlada, ectopias ventriculares múltiplas) podem representar um desafio, especialmente para a aquisição de dados de fluxo acurados. O planejamento inteligente do tempo de aquisição de dados em relação ao eletrocardiograma pode compensar alguns dos problemas, mas alguns pacientes ainda representam um desafio e recomenda-se cautela na interpretação dos dados de fluxo nestes casos. Imagens tipo cine podem ser mais confiáveis, uma vez que são mais passíveis de acoplamento eletrocardiográfico inteligente e são menos afetadas por arritmias, particularmente durante a sístole. Os volumes ventriculares variam de acordo com diferentes frequências cardíacas devido a enchimentos diferentes, e estas alterações fisiológicas de fato ocorrem naturalmente, resultando num ligeiro borramento dos contornos do miocárdio. O resultado é uma média aproximada dos volumes ao longo dos vários ciclos cardíacos de aquisição de imagem, que é geralmente aceitável. Imagens de fluxo podem ser melhoradas com as técnicas mais recentes de acoplamento eletrocardiográfico para arritmias, que tipicamente omitem ciclos cardíacos fora de um intervalo definido.

Avaliação hemodinâmica Uma limitação que permanece na RMC é a incapacidade de medir diretamente a pressão no interior de um vaso ou câmara cardíaca - uma limitação de todas as modalidades de imagem. Como na ecocardiografia, a RMC pode medir a velocidade através de uma estenose e derivar uma queda de pressão a partir desta, mas a quantificação da pressão absoluta permanece indefinida. O cateterismo cardíaco continua a ser o método mais preciso para avaliar isto. Um artigo identificou como a RMC pode indiretamente indicar a pressão, ao examinar os padrões complexos de fluxo na artéria pulmonar usando imagens de fluxo tridimensional [78]. O artigo sugere que a pressão pulmonar (medida de forma invasiva) foi fortemente correlacionada com o tipo de padrão de fluxo no tronco da artéria pulmonar. Os dados requerem validação adicional, mas indicam novas abordagens para avaliação que a RMC pode trazer no futuro. Conclusões A RMC provê uma avaliação completa da doença valvar cardíaca, incluindo a quantificação de regurgitação valvar e outros fluxos, e volumes e massa acurados para avaliar os efeitos em ambos os ventrículos. Combinada com a capacidade de adquirir imagens de todas as áreas do coração (incluindo áreas de difícil acesso, tais como o ventrículo direito e a valva pulmonar), o método é um excelente complemento à ecocardiografia para investigar os pacientes com doença valvar.


Mais estudos de desfechos clínicos, utilizando dados quantitativos de RMC para orientar o manejo, são necessários para reforçá-la como uma ferramenta potente para orientar a prática clínica. Informações dos autores SGM tem 15 anos de experiência de todas as áreas de ressonância magnética cardiovascular, além de muitos anos de ecocardiografia e cardiologia clínica. Ele é o chefe clínico de imagem cardíaca em um grande centro hospitalar terciário universitário em Oxford, Reino Unido, e faz parte do aclamado grupo de pesquisa de RMC do Prof. Stefan Neubauer. Os seus interesses clínicos e de pesquisa se concentram em valvas e doença aórtica.

Conflitos de interesse O autor declara não ter conflitos de interesse. Recebidos: 11 de janeiro de 2012 Aceito: 19 de janeiro de 2012 Publicado em: 19 de janeiro de 2012

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Lista de abreviações AR Aortic Regurgitation Regurgitação aórtica (RA) Background flow correction Background flow correction Correção de fluxo de segundo plano Background Phase offset errors Background Phase offset errors Erros de fase de segundo plano Cine CMR Cine Cardiovascular Magnetic Resonance *Nome de sequência CMR Cardiovascular Magnetic Resonance Ressonância Magnética Cardiovascular (RMC) CT Computed Tomogray Tomografia computadorizada (TC) Echo Echocardiography Ecocardiografia (eco) Eddy currents Eddy currents Correntes eddy In-plane In-plane paralelo Intravoxel dephasing Intravoxel dephasing Defasagem intravoxel LV Left Ventricle Ventrículo esquerdo (VE) LVOT Left ventricular outflow tract Via de saída do VE (VSVE) Patchy Patchy Focal Phantom Phantom Phantom Phase contrast velocity mapping Phase contrast velocity mapping Mapeamento de velocidade com a técnica phase-contrast Phase-shift errors Phase shift errors Erros de mudança de fase PISA Proximal isovolumetric surface area Área de superfície isovolumétrica proximal (PISA) PR Pulmonary regurgitation Regurgitação pulmonar (RP) Pressure half time (PHT) Pressure half time Tempo de meia pressão (PHT) RV Right Ventricle Ventrículo direito (VD) RVOT Right venricular outflow tract Via de saída do VD (VSVD) Signal voids Signal voids Artefato de ausência de sinal Slice tracking Slice tracking Rastreamento de plano Spin dephasing Spin dephasing Defasagem de spins Spins Spins Spins Spoiled gradient echo Spoiled Gradient Echo *Nome de sequência SSFP Steady State Free Precession *Nome de sequência Through-plane Through-plane perpendicular Velocity-encoded Phase Contrast Velocity-encoded Phase-Contrast *Nome de sequência Vena Contracta Vena Contracta Vena Contracta Voxels Voxels Voxels

Translator (tradutor) Juliana Serafim da Silveira, MD Pro-Cardíaco Hospital, Rio de Janeiro, Brazil Reviewer (revisor) Juliano Lara Fernandes, MD, PhD Jose Michel Kalaf Research Institute, Campinas, Brazil

revisÃo acesso aberto doença valvar cardíaca: investigação ...€¦ · myerson journal of...

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