revisÃo do rol de procedimentos e eventos em saÚde agência nacional de saúde suplementar – ans...
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Revisão do Rol
Para a atual revisão, foi novamente constituído um Grupo Técnico formado pelas instâncias que
compõem a Câmara de Saúde Suplementar e convidados.
O objetivo do grupo foi discutir tecnicamente a Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde e o Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS, de forma a qualificar, democratizar e tornar
transparente este processo.
Revisão do Rol
Reuniões específicas com AMB e Sociedades e Associações de Especialidades Médicas no 1º semestre de 2011 para priorização e qualificação de demandas:
Sociedade Brasileira de Patologia Clínica, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Associação de Brasileira,
Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial, Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Associação de Obstetrícia e
Ginecologia de São Paulo, Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade Brasileira Urologia, Sociedade
Brasileira Medicina Hiperbárica, Sociedade Brasileira Reumatologia, Sociedade de Terapia de Choque.
Revisão do Rol
23/02/2011 Grupo Técnico para a revisão
do Rol de Procedimentos
(GT do Rol)
- Apresentação do novo cronograma.- Propostas de alteração do corpo da Resolução Normativa 211/2010.- Apresentação das propostas de inclusão e de elaboração ou revisão de DUTs.
11/03/2011 Câmara Técnica da AMB
- Priorização das propostas de inclusão enviadas pelas sociedades em planilha padronizada.
24/03/2011 GT do Rol -Apresentação e discussão das propostas de inclusão.
Abril/2011 Consulta Pública Disponibilização da proposta no site e recebimento das contribuições
Maio/2011 Consulta Pública Análise das contribuições recebidas
Revisão do Rol
20/06/2011 GT do Rol - Apresentação dos resultados da Consulta
Pública e da proposta consolidada
Junho/2011Diretoria Colegiada
- Avaliação da proposta e aprovação do corpo da nova RN e seus anexos.
Julho/2011- Publicação
01/01/2012- Vigência
Consulta Pública- Análise
Consulta Pública: realizada de 15/04/2011 a 21/05/2011
A consulta pública online 40 recebeu um total de 4.522 contribuições
Contribuições pelo correio, e pelo email [email protected], em sua maioria referentes as mesmas questões
contempladas na consulta pública online
Os consumidores foram responsáveis pelo envio de 69% das demandas da consulta pública, seguidos pelas operadoras
(13%) e prestadores de serviço (12%)
Consulta Pública - Análise
Gráfico 1: DISTRIBUIÇÃO DAS CONTRIBUIÇÕES POR PERFIL DOS DEMANDANTES
Gestor1%
Operadora13%
Outros5%
Prestador de serviço12%
Consumidor69%
Consulta Pública - AnáliseNÚMERO DE CONTRIBUIÇÕES RECEBIDAS POR ASSUNTO
6
18
29
93
95
104
857
862
1631
210
540
77
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800
Exclusão de Diretriz de Utilização
Alteração de Nomenclatura ouSegmentação de Procedimento/PAC
Exclusão de artigo de ResoluçãoNormativa
Inclusão de artigo de Resolução Normativa
Inclusão de Diretriz de Utilização
Exclusão de Procedimento
Alteração de artigo de ResoluçãoNormativa
Inclusão de Procedimento
Alteração de Diretriz de Utilização
Lei faculta a cobertura
Procedimentos contemplados no rol
Assuntos Gerais
Gráfico 2
Consulta Pública - Análise
• A maior parte das contribuições recebidas refere-se a “Alteração de Diretriz de Utilização”;
• O gráfico a seguir apresenta o detalhamento das demandas referentes a “Alteração de Diretriz de
Utilização”.
Consulta Pública - Análise
SOLICITAÇÕES DE ALTERAÇÃO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO POR PROCEDIMENTO
Oxigenoterapia Hiperbárica93%
Consulta/Sessão com Terapeuta Ocupacional
1%Implante Coclear
1%
Outros2%
Pet-Scan Oncológico1%
Consulta com Nutricionista2%
Gráfico 3
Consulta Pública - Análise
• Oxigenoterapia Hiperbárica: 93% do total das demandas recebidas sob este título;
• Grande parte dessas demandas refere-se às solicitações de ampliação da DUT atual para outras
indicações;• Parte das solicitações feitas encontra-se contemplada
na diretriz atual; • PET-SCAN: ampliação da indicação do procedimento
para outros tipos de câncer; • Aumento do número de consultas com outros
profissionais e ajustes na DUT de Implante coclear.
Alteração de DUT Completa
Consulta Pública - Análise
Gráfico 4 PRINCIPAIS SOLICITAÇÕES DE EXCLUSÕES DE PROCEDIMENTOS
16
1110
75 5 5 5
40
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Herniorrafia inguinalpor
videolaparoscopia
Gastroplastica(cirurgia bariátrica)
porvideolaparoscopia
ou via laparotômica
Implante coclear Adenoidectomiaendoscópica
Capilaroscopiaperiungueal
Colocação de bandagástrica (ajustável
ou não) porvideolaparoscopia
ou via laparotômica
Herniorrafia com ousem ressecção
intestinalestrangulada por
videolaparoscopia
Implante de anelintraestromal
Outros
Consulta Pública - Análise
• O gráfico 4 apresenta os oito procedimentos com mais solicitações de exclusão;
• Observa-se que todos constituem procedimentos médicos;
• As justificativas para exclusão, na maior parte dos casos foram o impacto financeiro que estas coberturas
poderiam acarretar e a qualidade das evidências atualmente disponíveis (questiona-se muitas vezes a
não superioridade de alguns desfechos clínicos importantes nos estudos que comparam a técnica
proposta à convencional).
Exclusão de Proced. Completa
Exclusão de Procedimento
Consulta Pública - Análise
PRINCIPAIS SOLICITAÇÕES DE INCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS
150
117
7355
467
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Pesquisa de mutação dogene K-RAS
Consulta de fisioterapeuta Tomografia de coronáriascom escore de cálcio
Angiotomografia decoronárias
Outros
Gráfico 5
Consulta Pública - Análise
• Os procedimentos mais solicitados para inclusão foram: Pesquisa de mutação do Gene K-Ras, Consulta com
fisioterapeuta, Tomografia de coronárias com escore de cálcio e angiotomografia de coronárias;
• Gene K-Ras : cobertura já obrigatória de acordo com a DUT de genética. Tendo em vista o elevado número de
demandas para este procedimento,pode apontar necessidade de alteração da DUT.
Inclusão de Proced. Completa
Inclusão de Procedimento
Consulta Pública - Análise
SOLICITAÇÕES DE ALTERAÇÃO DE ARTIGO DA RN
Outros9%
Art. 14º5%
Art.17º4%
Art. 13º2%
Art. 21º2%
Art. 16º5%
Art.18º11% Art. 19º
62%
Gráfico 6
Consulta Pública - Análise
• O gráfico 6 mostra a distribuição das solicitações de Alteração de artigo da RN do rol:
• Destaque para artigo 19, no que tange a cobertura das despesas com acompanhante no pré-parto, parto e
pós-parto imediato;• O artigo 18 também foi bastante comentado no que se
refere ao imperativo clínico odontológico, à cobertura das despesas com acompanhante no plano hospitalar
(menor de 18 anos e idosos com mais de 65 anos).
Consulta Pública no. 42
Subtema 8.3 Estimular as operadoras a criarem incentivos aos beneficiários da terceira idade que participarem de programas de promoção da saúde
Agenda Regulatória 2011/1220
• Estudar experiências de sucesso na atenção ao idoso buscando formatar produtos específicos para a terceira idade
• Criar indicadores sobre atenção ao idoso, na dimensão de atenção à saúde do programa de qualificação da saúde suplementar
• Estimular as operadoras a criarem incentivos aos beneficiários da terceira idade que participarem de programas de acompanhamento de sua saúde
• Incentivar a comercialização de planos de saúde para a terceira idade
Agenda Regulatória 2011/1221
Aspectos associados com a ASSISTÊNCIA À SAÚDE em um contexto de Envelhecimento Populacional
— Multipatologias— Doenças crônico-degenerativas
Perda de capacidade funcional para a realização das AVD
• Proposição OMS: Atingir melhor qualidade de vida pelo maior tempo possível para o maior número possível de pessoas
• Mudança de paradigma: a saúde não é medida pela ausência de doença mas sim pela manutenção da autonomia e da capacidade funcional
• A melhor maneira de garantir uma boa saúde para as futuras coortes de idosos é com a prevenção de doenças e a promoção de saúde ao longo do curso da vidaFonte: Machado (2010)
Novo Formato de Consulta Publica
• 3 “módulos”
• Questionário, com foco em beneficiarios
• CP “formal”
• E-mail tire duvidas, FAQ durante CP
Agenda Regulatória 2011/1223
Agenda Regulatória 2011/1224
númeroConsulta Pública 4.461 On line 4.452
Ofício 9 Questionário 9.703 Tire suas Dúvidas (questionário) 203 TOTAL 14.367
Meio utilizado pelo participante
CONTRIBUIÇÕES RECEBIDAS NA CONSULTA PÚBLICA no. 42 (Realizada entre os dias 16 de maio e 21 de junho de 2011)
Agenda Regulatória 2011/1225
Art. 6º Art. 18 Art. 2º Art. 8º Art. 16 Art. 3º Art. 4º Art. 5º Art. 11 Art. 120
10
20
30
40
50
60
70
64
4643 42
29
24
19 19 18 18
ALTERAÇÕES457
Art.6o – prazo de vigência 12 mesesArt. 18 – restrições a prêmiosArt. 2o – melhorar definição das ações
Contribuições CP-42 on line
Agenda Regulatória 2011/1226
Art. 18 Art. 22 Art. 9º Art. 10 Art. 25 Art. 6º Art. 3º Art. 15 Art. 19 Art. 8º0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
43
35
3129
21 20
16 16 15
12
EXCLUSÕES282
Art. 18 – restrições a prêmiosArt. 22 – resultados em saúdeArt. 9o – limites comercialização - banda 30%
Contribuições CP-42 on line
Agenda Regulatória 2011/1227
Art. 8º Art. 12 Art. 6º Art. 10 Art. 5º Art. 2º Art. 21 Art. 1º Art. 240
5
10
15
20
25
30
35
4037
2524
2019
1716
98
INCLUSÕES
Art.18 = 3.4003.713
Art. 18 – restrições a prêmios Art.8o – desconto linear para todos as faixas etáriasArt. 12 – critérios do termo aditivo
Contribuições CP-42 on line
Questionário sobre Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças /
Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida
Um novo olhar sobre a participação da sociedade em Consultas Públicas
Agenda Regulatória 2011/1229
PERFIL DOS PARTICIPANTES QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO
Beneficiário8568
Operadora158
Prestador de Serviço852
Total de questionários respondidos = 9.703
Agenda Regulatória 2011/1230
OPERADORASDISTRIBUIÇÃO RELATIVA DAS OPERADORAS QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO POR
MODALIDADE
Autogestão18%
Filantropia1%
Medicina de grupo13%
Odontologia de grupo5%
Cooperativa médica43%
Seguradora especializada em saúde
13%
Cooperativa odontológica7%
Agenda Regulatória 2011/1231
OPERADORAS
DISTRIBUIÇÃO RELATIVA DAS OPERADORAS QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO SEGUNDO A OFERTA OU NÃO DE PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE
RISCOS E DOENÇAS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sim Não
Agenda Regulatória 2011/1232
OPERADORAS
LINHAS DE ATENÇÃO MAIS PREVALENTES COBERTAS PELOS PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DOS RISCOS E DOENÇAS OFERECIDOS PELAS OPERADORAS QUE
RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO
0 10 20 30 40 50 60 70
Saúde da Criança
Saúde da Mulher
Saúde do Adulto
Saúde do Idoso
Saúde Mental
Saúde Materno-Infantil
Outros
Agenda Regulatória 2011/1233
OPERADORASDIFICULDADES APONTADAS PELAS OPERADORAS QUE OFERTAM PROGRAMAS DE PROMOÇÃO
DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE RISCOS E DOENÇAS QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO
0 10 20 30 40 50 60 70
Custos Operacionais
Estruturação/Definição do Programa
Adesão dos Beneficiários
Gerenciamento do Programa
Outros
Agenda Regulatória 2011/1234
OPERADORASQUAIS OS MOTIVOS APONTADOS PELAS OPERADORAS QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO
PARA NÃO OFERECEREM OS PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE RISCOS E DOENÇAS
Outros6%
Estruturação/Definição do Programa
28%Adesão dos Beneficiários
12%
Gerenciamento do Programa
18%
Não acredita na resolutividade do
Programa7% Custos Operacionais
29%
Agenda Regulatória 2011/1235
OPERADORAS
MEDIANTE OS INCENTIVOS PREVISTOS NA PROPOSTA DE RESOLUÇÃO NORMATIVA - OBJETO DA CONSULTA PÚBLICA NO. 42 - A OPERADORA QUE ATUALMENTE NÃO OFERECE OS
PROGRAMAS CONSIDERARÁ OU NÃO A POSSIBILIDADE DE VIR A OFERECER OS PROGRAMAS
Considerará a possibilidade de ofertar
Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de
Riscos e Doenças / Envelhecimento Ativo
83%
Não considerará a possibilidade de ofertar
Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de
Riscos e Doenças / Envelhecimento Ativo
17%
Agenda Regulatória 2011/1236
OPERADORAS COMO AS OPERADORAS QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO E NÃO OFERECEM
PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE/ENVELHECIMENTO ATIVO AVALIAM OS INCENTIVOS PREVISTOS NA PROPOSTA DE RESOLUÇÃO NORMATIVA OBJETO DA CONSULTA PÚBLICA 42
Não terá impacto na adesão dos beneficiários
aos Programas10%
Impactará de forma positiva na relação custo-benefício da operadora
22%
Impactará de forma negativa na relação custo-
benefício da operadora9%
A adoção do bônus reduzirá as dificuldades apontadas para a não implementação dos
Programas1%
Incentivará a adesão do beneficiário aos Programas
58%
Agenda Regulatória 2011/1237
BENEFICIÁRIOSBENEFICIÁRIOS QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO E FORAM OU NÃO CONVIDADOS A
PARTICIPAR DE PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE/ ENVELHECIMENTO ATIVO
Sim7%
Não93%
Agenda Regulatória 2011/1238
BENEFICIÁRIOS
BENEFICIÁRIOS QUE RESONDERAM AO QUESTIONÁRIO, FORAM CONVIDADOS A PARTICIPAR DE PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE/ENVELHECIMENTO ATIVO E EFETIVAMENTE
PARTICIPAM
Sim54%
Não46%
Agenda Regulatória 2011/1239
BENEFICIÁRIOSCOMO OS BENEFICIÁRIOS(TODOS) AVALIAM A OFERTA DA BONIFICAÇÃO PARA SUA ADESÃO AOS
PROGRAMAS DE ENVELHECIMENTO ATIVO
Não interferirá na minha decisão de aderir
8%
Essencial para minha adesão
44%
O meu interesse em participar dependerá dos
critérios estabelecidos para participação no
Programa48%
Agenda Regulatória 2011/1240
PRESTADORES
PRESTADORES DE SERVIÇO QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO SEGUNDO SUA PARTICIPAÇÃO EM PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE /ENVELHECIMENTO ATIVO
OFERECIDOS POR OPERADORAS
Sim30%
Não70%
Agenda Regulatória 2011/1241
PRESTADORESCOMO OS PRESTADORES DE SERVIÇO QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO AVALIAM A
PARTICIPAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS EM PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE / ENVELHECIMENTO ATIVO
Outros15% Traz benefícios para a
saúde do beneficiário55%
Não impacta na saúde do beneficiário
30%
Agenda Regulatória 2011/1242
http://www.ans.gov.br/index.php/aans/perguntas-frequentes/outras-perguntas/611-envelhecimento-ativo
Elaboração de uma lista de respostas às perguntas mais frequentes sobre PROGRAMAS DE ENVELHECIMENTO ATIVO AO LONGO DO CURSO DA VIDA
Disponibilizada no sítio da ANS:
Agenda Regulatória 2011/1244
PESQUISA REALIZADA PELO PROCON-SP
Consideram importante a oferta de programas93%
Não consideram importante a oferta de programas7%
CONSUMIDORES QUE CONSIDERAM IMPORTANTE A OFERTA DE PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DO ENVELHECIMENTO ATIVO AO LONGO DO CURSO DA VIDA E DE PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DOS RISCOS E DOENÇAS
Acompanhamento da assistência prestada pelas operadoras de saúde aos seus beneficiários
Sistema de Informações de Produtos
RDC 85/2001: Anos de 2002 e 2003RN 61/2003: Ano de 2004RN 96/2005: Anos de 2005 e 2006RN 152/2007: Anos de 2007 a 2009RN 205/2009: 2010 até a presente data
Sistema de Informações de Produtos
RN Nº 205, de 08/10/2009: estabelece novas normas para
• RN Nº 205, de 08/10/2009: estabelece novas normas para o envio das informações do SIP
• IN DIPRO Nº 21, de 08/10/2009: regulamenta RN Nº 205 e estabelece o anexo com a descrição das informações solicitadas
IN DIPRO Nº 21, de 08/10/2009: regulamenta RN Nº 205 e traz anexo com as informações sol 205, de 08/10/2009: estabelece novas normas para envio das informações do SIP IN DIPRO Nº 21, de 08/10/2009: regulamenta RN Nº 205 e traz anexo com as informações solicitadas
47
48
SIP – Resolução Normativa 205/09
Principais objetivos:
•Simplificar os conceitos adotados• Alterar a forma de envio dos dados – XML•Qualificar a incorporação dos dados pela ANS - críticas• Aumentar a consistência e confiabilidade das informações
49
•Formato XML – Art. 3° da RN 205/2009
•Informações agrupadas por tipo de contratação do plano (Individual/familiar; Coletivo empresarial; Coletivo por adesão) – Art.5° da RN 205/2009
•Eventos e despesas referentes aos beneficiários que mantém contrato com a operadora, com direito a usufruir da assistência à saúde (fora do período de carência) – Art. 4º da RN 205/2009
SIP – Resolução Normativa 205/09
50
•Eventos e despesas assistenciais deverão ser informados de acordo com a Unidade Federativa de ocorrência dos eventos – Art. 5º da RN 205/2009
•Estão dispensadas do envio da informação por UF as seguintes operadoras – § 3º, Art. 5º da RN 205/2009: • MH com menos de 50 mil beneficiários•OD com menos de 20 mil beneficiários
SIP – Resolução Normativa 205/09
51
SIP – Resolução Normativa 205/09
•Prazo de envio do SIP:
I – primeiro e segundo trimestres: prazo até o último dia útil de agostoII – terceiro e quarto trimestres: prazo até o último dia útil de fevereiro
52
SIP – Resolução Normativa 205/09
Os dados informados no SIP deverão ser auditados, semestralmente, por auditor independente registrado na CVM.
§ 1º Os dados a serem auditados serão definidos por IN a ser publicada pela DIPRO, que estabelecerá a forma e a periodicidade de envio do parecer de auditoria.