rev-responsi dr. suradi fix - 1

RESPONSI

SEORANG WANITA USIA 57 TAHUN DENGAN

AML-M2 TIPE EOSINOFILIA, ANEMIA BERAT NORMOKROMIK

NORMOSITIK, TROMBOSITOPENIA, DAN LEUKOPENIA

Oleh :

Nita Sahara G0006018

Arif Apriyanto G0006045

Danus Hermawan G0006063

Eunike Amelina L. G0006074

Pembimbing:

Dr. Suradi Maryono, Sp.PD (K) HOM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2010

HALAMAN PENGESAHAN

Responsi Ilmu Penyakit Dalam dengan Judul:

SEORANG WANITA USIA 57 TAHUN DENGAN

AML-M2 TIPE EOSINOFILIA, ANEMIA BERAT NORMOKROMIK

NORMOSITIK, TROMBOSITOPENIA, DAN LEUKOPENIA

Oleh :

Nita Sahara G0006018

Arif Apriyanto G0006045

Danus Hermawan G0006063

Eunike Amelina L. G0006074

Telah dipresentasikan pada tanggal Desember 2010

Pembimbing,

dr. Suradi Maryono, Sp.PD (K) HOM

DAFTAR MASALAH

No. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal Keterangan

1. AML-M2 Tipe

Eosinofilia

14 Desember 2010

2. Anemia berat

normokromik

normositik

14 Desember 2010

3. Trombositopenia 14 Desember 2010

4. Leukopenia 14 Desember 2010

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. T

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Gondang RT 03/01 Bulukerto Wonogiri

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Buruh

No. RM : 01038371

Tanggal Masuk RS :13 Desember 2010

Tanggal Pemeriksaan :14 Desember 2010

B. Keluhan Utama:

Badan Lemas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak ± 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh lemas.

Rasa lemas dirasakan di seluruh tubuh, terus-menerus, namun bisa berkurang

dengan makan dan istirahat. Lemas dirasakan hingga pasien tidak dapat

berjalan lebih dari 30 meter dan tidak dapat melakukan aktivitas yang berat.

Pasien juga mengeluh nggliyer dan berkunang-kunang pada perubahan posisi

dari tidur ke duduk atau ke berdiri. Pusing (+), panas (-), telinga berdenging

(+), lesu (+), kelemahan otot (-), terasa mengganjal saat menelan (-), sariawan

(-), gusi berdarah (-), mimisan (-) , batuk (-). BAB lancar setiap hari @ ½-1

gelas belimbing, lendir (-), darah (-). ± 1 bulan SMRS, pasien pernah

mengeluh BAB berwarna hitam, namun sekarang tidak lagi. BAK lancar 5-

6x/hari @ ½-1 gelas belimbing, warna kuning muda, anyang-anyangan (-),

nyeri saat BAK (-), keluar batu (-), keluar pasir (-).

Selama ± 1,5 bulan SMRS, pasien sempat memeriksakan diri di RSUD

Wonogiri dengan keluhan yang sama. Pasien sempat mondok di RSUD

Wonogiri selama kurang lebih 5 hari. Di RSUD Wonogiri pasien mendapat

transfusi darah sebanyak ± 4 kolf. Di RSUD Wonogiri pasien dicurigai

menderita keganasan pada sel-sel darah. Namun, dikarenakan fasilitas di

RSUD Wonogiri kurang, maka pasien dianjurkan untuk memeriksakan diri ke

RSDM.

Lalu pasien sempat kontrol rutin di poli interna RSDM dengan

kecurigaan adanya keganasan pada sel-sel darah. Pada pasien dilakukan

pemeriksaan sumsum tulang. Melalui pemeriksaan sumsum tulang yang

dilakukan pada tanggal 27 November 2010, diketahui bahwa gambaran

sumsum tulang mengarah ke Leukemia Mieloblastik Akut (AML-M2) tipe

eosinofilia.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat sakit kencing manis : disangkal

2. Riwayat mondok :(+) 5 hari di RSUD Wonogiri

dengan keluhan yang sama

3. Riwayat darah tinggi : disangkal

4. Riwayat jantung : disangkal

5. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

6. Riwayat asma : disangkal

7. Riwayat minum obat-obat bebas : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit serupa : disangkal

2. Riwayat hipertensi : disangkal

3. Riwayat sakit jantung : disangkal.

4. Riwayat kencing manis : disangkal

5. Riwayat perdarahan sulit sembuh : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal

2. Riwayat OR teratur : disangkal

3. Riwayat minum jamu : (+) untuk terapi selama sakit

4. Riwayat minum alkohol : disangkal

5. Riwayat merokok : disangkal

G. Riwayat Gizi

Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk

tempe, tahu, sayur, jarang dengan ikan, telur atau ayam. Penderita jarang

makan buah-buahan dan tidak minum susu, kebiasaan mengkonsumsi

makanan instan (-), diasinkan (-).

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pekerja kasar (buruh), tinggal bersama suami,

anak, dan cucunya. Saat ini biaya perawatan ditanggung JAMKESMAS.

Kesan sosial ekonomi kurang.

I. Anamnesis Sistem

Keluhan utama : Lemas

Kepala : kaku tengkuk (-), pusing (+), nggliyer (+).

Mata : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-),

mata kuning (-), berkunang - kunang (+)

Hidung : pilek (-), mimisan (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-),

luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit

berbicara (-), gigi caries (-)

Tenggorokan : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-).

Sistem Respirasi : sesak napas (-), nyeri dada (-) batuk (-), batuk

darah (-), mengi (-).

Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas

saat berjalan jauh (-).

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang (+), mudah haus (-),

mual (-), muntah (-) , muntah darah (-), nyeri

ulu hati (-), perut sebah (-)

Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku sendi (-),

badan lemas (+), kejang (-)

Sistem Genitourinaria : BAK lancar 5-6 x/hari @ ½ -1 gelas belimbing

warna kuning muda, anyang- anyangen (-),

nyeri saat buang air kecil (-), keluar batu (-),

pasir (-).

Ekstremitas

Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung

jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-)

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung

jari terasa dingin (-/-), bengkak sendi (-/-),

lemah (-/-), bengkak (-/-).

Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-),

gelisah (-), mengigau (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Desember 2010

A. Keadaan Umum :

Keadaan umum sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

B. Tanda Vital :

Tensi : 110/70 mmHg

Respirasi : 24 x / menit

Nadi : 96 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Suhu : 36,6 ° C (per axiller)

C. Status Gizi

Berat Badan : 65 kg

Tinggi Badan : 160 cm

BMI : 25,30 kg/m2 (overweight)

D. Kulit

Warna pucat (+), ikterik (-), turgor kurang (-), lebam kulit (-), petechie (-)

hematom (+)

E. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), lurus, mudah rontok (+ ), mudah

dicabut (+), moon face (-), atrofi M.temporalis (-).

F. Mata

Conjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-),

perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek

cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).

G. Telinga

Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).

H. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor

ex nasal (-).

I. Mulut

Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi

(+), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-). Hipertrofi

ginggiva (-)

J. Leher

JVP tidak meningkat, trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-),

pembesaran limfonodi cervical (-).

K. Limfonodi

Kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis,

aksilaris dan inguinalis tidak membesar

L. Thorax

Bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan

toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-),

pembesaran KGB axilla (-/-), nyerti tekan sternum (-)

M. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi epigastrium (-), precardial

(-), dan parasternal (-).

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, 2 cm

lateral linea sternalis sinistra

batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 2cm

lateral, linea medioklavikularis

sinistra

batas jantung kanan atas : spatium intercostale II ,linea

sternalis dextra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V linea

sternalis dextra

Kesan : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Heart Rate 96 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II

murni,intensitas normal,regular

Pulmo

Depan

Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar.

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-).

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan : sonor mulai redup di SIC VI

Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru

lambung di Spatium Inter Costale (SIC) VI linea

medioclavicularis sinistra.

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah

kasar (-), ronchi basah halus (-) di daerah basal, eksperium

diperpanjang (-), wheezing (-).

Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah

kasar (-), ronchi basah halus (-)di daerah basal,wheezing (-).

Belakang

Inspeksi : Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

retraksi (-)

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostalis (-)

Palpasi Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)

Dinamis : pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor menjadi redup mulai SIC IX

Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah

halus(-)

Kiri: suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)

Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok

kostovertebra

(-/-)

N. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venectasi

(-) , cicatrix (-), striae (-).

Auskultasi : peristaltik (+) normal, nyeri ketok costovertebral (-).

Perkusi : tympani, pekak alih (-), area throbe pekak (+)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-) , hepar tidak teraba

O. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

P. Ekstremitas

Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

Sianosis - - - -

Pucat - - - -

Akral dingin - - - -

Deformitas - - - -

Nodus

rheumatoid- - - -

Lebam - - + +

Ikterik - - - -

Petekie - - - -

Spoon nail - - - -

Kuku pucat + + + +

Clubing finger - - - -

Hiperpigmentasi - - - -

Fungsi motorik 5 5 5 5

Fungsi sensorik Normal Normal Normal Normal

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

Reflek patologis - - - -

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (Desember 2010)

13/12 14/12 15/12 16/12 19/12 Satuan RujukanHb 4,7 4,8 6,7 6,8 10,7 g/dl 12-16Hct 14,0 13 19,7 21 28,0 38-47AE 1,54 1,5 2,25 2,38 3,26 106/l 4,2-5,4AL 0,3 6,7 6,0 11,9 11,1 103/l 4,5-11AT 12 12 16 13 27 103/l 150-440

MCV - 88,6 /um 80-96MCH - 29,3 Pg 28-33

MCHC - 33,1 g/dL 33-36RDW - 17,8 % 11,6-14,6HDW - 2,9 g/dL 2,2-3,2MPV - 5,1 Fl 7,2-11,1PDW - 39 % 25-65

Eosinofil - 21,20 % 0,00-4,00Basofil - 1,00 % 0,00-2,00

Neutrofil - 29,50 % 55,00-80,00Limfosit - 24,00 % 22,00-44,00Monosit - 24,20 % 0,00-7,00

LUC - 1,60 % -HbA1c - - % 4,8 – 5,9GDS 128 115 mg/dL 80-140GDP - - mg/dL 70-110

GD2PP - - mg/dL 80-140

Ureum 14 23 mg/dL 10-50

Kreatinin 0,6 0,9 mg/dL 0,7-1,3

Na 136 140 mmol/ L 136-146

K 3,4 3,8 mmol/ L 3,5-5,1

Cl 104 - mmol/L 98-106Ca - 1,07 mmol/L 1,17-1,29PT - 14,3 Detik 10 – 15

APTT - 27,1 Detik 20 – 40INR - 1,080 - -

SGOT - 13 µ/L 0-38SGPT - 19 µ/L 0-41

Bilirubin - 0,38 mg/dL 0,00-1,10

totalBilirubin

direk- 0,07 mg/dL 0,00-0,25

Bilirubin indirek

- 0,31 mg/dL 0,00-0,75

Gamma GT

u/l <55

Alakalin fosfatase

u/l 53-128

Protein total

- - gr/dL 6,4-8,3

Albumin - 1,20 gr/dL 3,5-5Globulin - - gr/dL 0,6-5

Kolesterol total

- 164 mg/dL 50-200

HDL Kolesterol

- 36 mg/dL 33-92

LDL Kolesterol

- 99 mg/dL96-206

Trigliserid - 276 mg/dL <150Asam urat 4,7 mg/dl 2,4-6,1Besi (SI) - 169 ug/dl 33-102

TIBC - Ug/dl 228-428Saturasi

Transferin- % 15-45

Ferritin - 627,9 Mg/ml 20,00-200,00Golongan

DarahAB - - -

HbsAg - Non Reaktif

2. Hasil Urinalisa tanggal 14 Desember 2010

Urinalisa 14/12/2010 Satuan Nilai normal

Warna Yellow

Kejernihan Clear

BJ 1,015 1.015-1025

pH 5,0 4,8-7,8

Leukosit (-) /ul (-)

Nitrit (-) (-)

Protein (-) mg/dl (-)

Glukosa Normal mg/dl Normal

Keton (-) mg/dl (-)

UBG Normal mg/dl Normal

Bilirubin (-) mg/dl (-)

Erytrosit 250 /ul (-)

Sedimen Urin

Eritrosit 72,2 /ul 0-8,7

Leukosit 21,4 /ul 0-7,4

Epitel 151,7 /ul 0,0-3,5

Epitel squamous 2-4 /LPK (-)

Epitel transisional (-) /LPK (-)

Epitel bulat (-) /LPK (-)

Silinder

Hyalin 0 /LPK 0-3

Granulated (-) /LPK negatif

Lekosit (-) /LPK negatif

Bakteri 13,3 /ul 0,0-93,0

Kristal 0,2 /ul 0,0-0,0

Yeast like cell 0,0 /ul 0,0-0,0

Small round cell 15,8 /ul 0,0-0,0

Mukus 0,97 /ul 0,0-0,0

Sperma 0,0 /ul 0,0-0,0

Konduktivitas 22,3 mS/cm 3,0-32,0

Lain-lain -

3. Gambaran darah tepi tanggal 14 Desember 2010

Eritrosit : normokromik, normositik, anisositosis, makrosit, mikrosit,

ovalosit, eritroblas(-)

Lekosit : jumlah meningkat, hipergranulasi netrofil (+), AMC (+)

Trombosit : jumlah menurun

Simpulan : Anemia normokromik normositik dengan trombositopenia.

Suspek ec proses kronis. Adanya kecurigaan ke arah keganasan

hematologi akut belum dapat disingkirkan.

Saran : BMP

4. BMP tanggal 14 Desember 2010

Lokasi : SIPS dekstra

Konsistensi : Kompak padat

Selularitas : Hiperselular

M/E Ratio : meningkat

Sistem Eritropoetik :

Aktivitas dan maturasi menurun

Sistem Granulopoetik :

Aktivitas meningkat, didominasi seri eosinofil

Sistem Trombopoetik :

Aktivitas menurun, megakariosit sulit didapatkan

Simpulan :

Gambaran sumsum tulang menyokong ke arah Leukemia Mieloblastik

Akut (AML-M2) tipe eosinofilia

Hasil BMP/BMB :

Tipe Sel Hasil Normal > 20

Tahun

Keterangan

MYELOBLAST 0 1.4 (0-3.0)

PROMYELOCYTE 1 7.8 (3.2-12.4)

MYELOCYTE 17

METAMYELOCYTE 20,8 4.1 (2.3-5.9)

Neutrophil band form 1,2

Neutrophil segmented 9,4

Eosinophil 9,8 2.2 (0.3 – 4.2)

LYMPHOBLAST 0

PROLYMPHOCYTE 0

LYMPHOCYTE 35,6 13.1 (6.0-20.0)

PROMONOCYTE 0

MONOCYTE 1,2 1.3 (0-2.6)

MEGAKARYOCYTES 0

PROERYTHROBLAST 0

ERYTROBLAST 1 28.1-22.5

Basophilic 0

Polychomatophilic 1

Orthochromatic 0

PLASMA CELLS 0 0.4 (0-1.3)

OTHERS :

LYMPHOMAS CELL

PELGER HUIT CELL

-

BROKEN CELL -

M/E RATIO 59,2 2.1 : 2.8 5.2

IV. RESUME

Sejak ± 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh lemas.

Rasa lemas dirasakan di seluruh tubuh, terus-menerus, namun bisa berkurang

dengan makan dan istirahat. Lemas dirasakan hingga pasien tidak dapat

berjalan lebih dari 30 meter dan tidak dapat melakukan aktivitas yang berat.

Pasien juga mengeluh nggliyer dan berkunang-kunang pada perubahan posisi

dari tidur ke duduk atau ke berdiri. Pusing (+), panas (-), telinga berdenging

(+), lesu (+), kelemahan otot (-), terasa mengganjal saat menelan (-), sariawan

(-), gusi berdarah (-), mimisan (-) , batuk (-). BAB lancar setiap hari @ ½-1

gelas belimbing, lendir (-), darah (-). ± 1 bulan SMRS, pasien pernah

mengeluh BAB berwarna hitam, namun sekarang tidak lagi. BAK lancar 5-

6x/hari @ ½-1 gelas belimbing, warna kuning muda, anyang-anyangan (-),

nyeri saat BAK (-), keluar batu (-), keluar pasir (-).

Selama ± 1,5 bulan SMRS, pasien sempat memeriksakan diri di RSUD

Wonogiri dengan keluhan yang sama. Pasien sempat mondok di RSUD

Wonogiri selama kurang lebih 5 hari. Di RSUD Wonogiri pasien mendapat

transfusi darah sebanyak ± 4 kolf. Di RSUD Wonogiri pasien dicurigai

menderita keganasan pada sel-sel darah. Namun, dikarenakan fasilitas di

RSUD Wonogiri kurang, maka pasien dianjurkan untuk memeriksakan diri ke

RSDM.

Lalu pasien sempat kontrol rutin di poli interna RSDM dengan

kecurigaan adanya keganasan pada sel-sel darah. Pada pasien dilakukan

pemeriksaan sumsum tulang. Melalui pemeriksaan sumsum tulang yang

dilakukan pada tanggal 27 November 2010, diketahui bahwa gambaran

sumsum tulang mengarah ke Leukemia Mieloblastik Akut (AML-M2) tipe

eosinofilia.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan kulit pucat, papil lidah atropi,

hematom pada ekstremitas inferior, kuku pucat, rambut mudah rontok dan

mudah dicabut, konjungtiva palpebra pucat. Pada abdomen dengan

pemeriksaan perkusi ditemukan area throbe pekak (+).

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 4,7 g/dl; Hct 14,0%; AE

1,54.106/uL, AL 0,3.103/uL, AT 12.103/uL, K 3,4 mmol/L, Ca 1,07 mmol/L,

Albumin 1,20 gr/dL, Trigliserid 276 mg/dL, Besi (SI) 169 ug/dl, Ferritin 627,9

mg/, RDW 17,8%, Fl 21,20%, Neutrofil 29,50%, Monosit 24,20%. Dari

pemeriksaan urinalisis rutin terdapat eritrosit 72,2/ul, leukosit 21,4/ul, epitel

151,7/ul, epitel squamous 2-4, kristal 0,2/ul, small round cell 15,8/ul, mukus

0,97/ul. Dari gambaran darah tepi didapatkan simpulan : anemia normokromik

normositik dengan trombositopenia. Dari pemeriksaan BMP didapatkan AML-

M2 tipe eosinofilia.

V. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Badan Lemas

2. Lesu

3. Nggliyer

4. Mata berkunang-kunang

5. Pusing

6. Telinga berdenging

7. BAB warna hitam

8. Kulit pucat

9. Hematom pada ekstremitas inferior

10. Kuku Pucat dan papil lidah atropi

11. Rambut rontok dan mudah dicabut

12. Konjungtiva palpebra pucat

13. Area throbe pekak

14. Hb 4,7 gr/dl

15. Hct 14,0%

16. AE 1,54.106/uL

17. AL 0,3.103/uL

18. AT 12.103/uL

19. K 3,4 mmol/L

20. Ca 1,07 mmol/L

21. Albumin 1,20 gr/dL

22. Trigliserid 276 mg/dL

23. Besi (SI) 169 ug/dl

24. Ferritin 627,9 mg/ml

25. RDW 17,8%

26. Fl 21,20%

27. Neutrofil 29,50%

28. Monosit 24,20%

29. Eritrosit urin 72,2/ul

30. leukosit 21,4/ul

31. epitel 151,7/ul

32. epitel squamous 2-4

33. kristal 0,2/ul

34. small round cell 15,8/ul

35. mukus 0,97/ul

36. GDT : anemia normokromik normositik dengan trombositopenia

37. BMP : AML-M2 tipe eosinofilia

VI. ANALISIS DAN SINTESIS

Abnormalitas 13,17,18,19,20,21,22,27,28,37 AML-M2 tipe eosinofilia

Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,8,10,11,12,14,15,16,23,24,25,26,29,30,31,32,33,34,35,36

Anemia berat normokromik normositik

Abnormalitas 7,9,18 trombositopenia

Abnormalitas 17 leukopenia

VII. PROBLEM DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem I. AML-M2 Tipe Eosinofilia

Ass : komplikasi perdarahan, infeksi, organomegali

Ip Dx : Gambaran Darah Tepi (GDT), Bone Marrow Puncti (BMP), Bone

Marrow Biopsy (BMB), Immunohistochemistry, pemeriksaan Kromosom

Ip Tx :

A. Terapi Sistemik :

1. Kemoterapi : a. Induksi Remisi : memacu

perbaikan dengan target sel Myeloblast < 5%, misal

dengan obat Cytarabine (ara-C 100 mg/m2/infus

kontinyu selama 7 hari) dan Anthracycline

(Daunorubicin atau idarubicin 5 mg/m2/iv hari I – III)

b. Konsolidasi : Untuk menurunkan jumlah sel leukemia

yang masih tersisa sampai ke jumlah normal

Misal dengan obat : ● Vincristin 1,5 mg/m2/minggu i.v

Prednison 6 mg/m2/hari oral

cytarabine (ara-C) dosis tinggi 100

mg/m2/infus kontinyu 5 hari

L-asparagin10.000 U/m2

Daunorubicin 25 mg/m2/minggu-4

minggu

c. Maintenance : selama 1-1½ tahun

B. Terapi suportif : Vitamin B komplek 3x1

Asam Folat 3x1

Vitamin K 3x1

Injeksi Antalgin 1 ampul/ hari

Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda perdarahan, infeksi, dan

organomegali

Ip Dx : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya

Problem II. Anemia berat normokromik normositik

Ass. : Etiologi dd sekunder problem 1

Ip Dx : -

Ip Tx : Transfusi PRC 2 kolf

Ip Mx : Cek DR 3 post transfusi

Ip Ex : Penjelasan pasien tentang penyakitnya

Problem III. Trombositopenia

Ass : Etiologi dd sekunder problem 1

Ip Dx : -

Ip Tx :

Infus RL : NaCl 0,9 % 20 tpm

Transamin tab. 3x1

Ip Mx :

Cek Lab DR 3, KU, VS

Awasi tanda-tanda perdarahan

Ip Ex : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya

Problem IV. Leukopenia

Ass : Etiologi dd sekunder problem 1

Ip Dx : -

Ip Tx :

Ceftriaxon 2 gr/24 jam

Metronidazol 500mg/8jam

Ip Mx :

Cek lab DR3, KU, VS

Ip Ex : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya

VIII. ALUR KETERKAITAN MASALAH

Pasien

AML-M2 Tipe eosinofil

LeukopeniaTrombositopeniaAnemia

Normositik

Normokromik

PROGRESS REPORT

14 Desember 2010 15 Desember 2010

Subjektif Lemas -

Objektif KU sakit sedang, CM, gizi kesan cukup

T = 110/70

N =96 x/mnt

Rr = 24 x/mnt

S = 36,6oC

Mata : CP (+/+), SI (-/-)

Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠

membesar

Thorax : Retraksi (-)

Cor : BJ I-II int. N, reg, bising (-)

Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-)

Abdm :

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding

dada, distended (-), venectasi


Auskultasi : peristaltik (+) normal, nyeri

ketok costovertebral (-).

Perkusi : tympani, pekak alih (-), area

throbe pekak(+)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-) , hepar

dan lien tidak teraba

Ext : ad oed

- - - - - - - -

hematom - - + +

KU sakit sedang, CM, gizi kesan cukup

T = 120/80

N =88 x/mnt

Rr = 20 x/mnt

S = 36,2oC

Mata : CP (+/+), SI (-/-)

Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠ membesar



Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-)

Abdm :




Auskultasi : peristaltik (+) normal, nyeri ketok

costovertebral (-).


throbe pekak(+)



Ext : ad oed

- - - - - - - -

hematom - - + +

Assesmen

t

- AML-M2 tipe eosinofilia- Anemia berat normositik normokromik- Trombositopenia

dd. Leukemia Mieloblastik Akut (BMP (+)) ITP DIC

- Leukopenia



- LeukopeniaTerapi - Bedrest total

- Diet TKTP 1700 kkal - Oksigen 2 lpm (kalau perlu)

- Bedrest total- Diet TKTP 1700 kkal - Oksigen 2 lpm (kalau perlu)

- Infus RL : NaCl 20 tpm- Vincristin 1,5 mg/m2/minggu i.v- Prednison 6mg/m2/hari/oral- Cytarabine (ara-c) dosis tinggi

100mg/m2/infus kontinyu 5 hari- L- asparagin 10.000U/m2

- Daunorubicin 25 mg/m2/minggu-4 minggu

- Transamin 3 x 1- Vitamin K 3 x 1- Vitamin B Kompleks 3 x 1

- Infus RL : NaCl 20 tpm- Vincristin 1,5 mg/m2/minggu i.v- Prednison 6mg/m2/hari/oral- Cytarabine (ara-c) dosis tinggi

100mg/m2/infus kontinyu 5 hari- L- asparagin 10.000U/m2

- Daunorubicin 25 mg/m2/minggu-4 minggu- Transamin 3 x 1- Vitamin K 3 x 1- Vitamin B Kompleks 3 x 1

Planning Sub HOM :- DR2, anemia serial, LFT, PT-APTT,

Profil Lipid, Ureum Kreatinin, Asam Urat, Urin dan Feces rutin, Transfusi PRC 2 kolf


Subjektif Lemas Nggliyer

Objektif KU sakit sedang, CM, gizi kesan cukup

T = 120/70

N =84 x/mnt

Rr = 20 x/mnt

S = 36,2oC

Mata : CP (+/+), SI (-/-)

Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠

membesar



Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-)

Abdm :




Auskultasi : peristaltik (+) normal, nyeri

ketok costovertebral (-).


throbe pekak(+)



Ext : ad oed

- - - - - - - -

hematom

KU sakit sedang, CM, gizi kesan cukup

T = 110/70

N =88 x/mnt

Rr = 24 x/mnt

S = 36,6oC

Mata : CP (+/+), SI (-/-)

Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠ membesar



Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-)

Abdm :




Auskultasi : peristaltik (+) normal, nyeri ketok

costovertebral (-).


throbe pekak(+)



Ext : ad oed

- - - - - - - -

hematom - -

- - + +

- -

Assesmen

t





Terapi - Bed rest tidak total

- Oksigen 2 liter per menit

- Infus NaCl : RL = 1:1, 20 tetes per

menit

- Vincristin 1,5 mg/m2/minggu i.v

- Prednison 6mg/m2/hari/oral

- Cytarabine (ara-c) dosis tinggi

100mg/m2/infus kontinyu 5 hari

- L- asparagin 10.000U/m2

- Daunorubicin 25 mg/m2/minggu-4

minggu

- Injeksi Ceftriaxon 2 gram/ 24 jam

- Injeksi Ceftaxidime 1 gram / 12 jam

- Injeksi Metronidazole 500 gram/ 8 jam

- Injeksi Antalgin 1 ampul/ 8 jam

- Transamin 3x 1 tablet

- Vitamin K 3x1 tablet

- Vitamin B Komplex 3x1 tablet

- Asam folat 3x1 tablet

- Transfusi PRC 2 kolf

- Bed rest tidak total


- Infus NaCl : RL = 1:1, 20 tetes per menit











- Injeksi dexamethason 1 ampul/8 jam





Planning Sub HOM :- Lab : Cek DR3 post transfusi- Jika Hb < 10 mg/dl lanjutkan transfusi

PRC 2 kolf- Awasi tanda-tanda perdarahan

Sub HOM :- Lab : Cek DR3 post transfusi- Awasi tanda-tanda perdarahan


Subjektif Lemas, meriang Memar di lengan kiri

Objektif KU sakit sedang, CM, gizi kesan cukupT = 120/80N =76 x/mntRr = 20 x/mntS = 36,8ºCMata : CP (+/+), SI (-/-)Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠ membesarThorax : Retraksi (-)

KU sakit sedang, CM, gizi kesan cukupT = 120/80N =78 x/mntRr = 20 x/mntS = 36,3ºCMata : CP (+/+), SI (-/-)Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠ membesarThorax : Retraksi (-)Cor : BJ I-II int. N, reg, bising (-)

Cor : BJ I-II int. N, reg, bising (-)Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-)Abdm : Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venectasi (-) , cicatrix (-), striae (-).Auskultasi : peristaltik (+) normal, nyeri ketok costovertebral (-).Perkusi : tympani, pekak alih (-), area throbe pekak(+)Palpasi : supel, nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba

Ext : ad oed - - - - - - - -

hematom - - - -

Pulmo : SDV (+/+), ST (-/-)Abdm : Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venectasi (-) , cicatrix (-), striae (-).Auskultasi : peristaltik (+) normal, nyeri ketok costovertebral (-).Perkusi : tympani, pekak alih (-), area throbe pekak(+)Palpasi : supel, nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba

Ext : ad oed - - - - - - - -

hematom - + - -

Assesmen

t


dd. Leukemia Mieloblastik Akut (BMP (+)) ITP DIC-


dd. Leukemia Mieloblastik Akut (BMP (+)) ITP DIC-

Terapi - Bed rest tidak total


- Infus NaCl : RL = 1:1, 20 tetes per

menit






- Daunorubicin 25 mg/m2/minggu-4

minggu










- Bed rest tidak total


- Infus NaCl : RL = 1:1, 20 tetes per menit
















Planning Sub HOM : Sub HOM :

- Lab : Cek DR3 post transfusi- Awasi tanda-tanda perdarahan

- Lab : Cek DR3 post transfusi- Awasi tanda-tanda perdarahan

rev-responsi dr. suradi fix - 1

Documents