réunion de la commission interrégionale de gastro-entérologie et hépatologie du sud-est
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Réunion de la commission interrégionale de gastro-entérologie et hépatologie du Sud-Est HELICOBACTER PYLORI ET PATHOLOGIE GASTRIQUE : QUI ET QUAND ÉRADIQUER ? Sophie Marjoux Interne des hôpitaux de Nice. H. PYLORI ET PATHOLOGIE GASTRIQUE : QUI ET QUAND ÉRADIQUER ?. 1) Introduction - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Réunion de la commission interrégionale de gastro-entérologie et hépatologie du Sud-Est
HELICOBACTER PYLORI ET PATHOLOGIE GASTRIQUE :
QUI ET QUAND ÉRADIQUER ?
Sophie MarjouxInterne des hôpitaux de Nice
H. PYLORI ET PATHOLOGIE GASTRIQUE : QUI ET QUAND ÉRADIQUER ?
1) Introduction
2) Pathogénie
3) Méthodes de diagnostic
4) Indications des traitements
5) Dans quels cas ne pas éradiquer
INTRODUCTION
HISTORIQUE 1982 :
Découverte par Barry J. MARSHALL et J. Robin WARREN
Stress jusqu’alors considéré comme cause principale des ulcères gastriques
1987 : Création de l’European Helicobacter Study Group
Conférences de consensus de l’EHSG en 1996, 2000 et 2005 (Maastricht)
EPIDÉMIOLOGIE
INCIDENCE ET PREVALENCE : Colonisation gastrique chez 50% des humains Prévalence beaucoup plus faible dans les pays de haut niveau
socio-économique (30% contre 80%) Incidence globale en diminution
MODE DE CONTAMINATION : Contraction de l’infection dans l’enfance Transmission directe inter-humaine oro-orale ou oro-fécale En l’absence de traitement, persiste toute la vie chez la plupart des
individus Taux de ré-infection après la guérison bas dans les pays
industrialisés (< 1% par an) ; peut être élevé dans les pays en voie de développement
EPIDÉMIOLOGIE
H pylori et ulcère :
90 % des UD et 70 % des UG
H pylori et cancer gastrique :
Plus de 70 % des cancers gastriques distaux seraient liés à H pylori (étude suédoise)
Gros enjeu socio-économique
Ekström AM et al. Gastroenterology 2001
LA BACTÉRIE Bactérie gram négative de forme spiralée Forte activité urasique Ne colonise que l’homme Localisation gastrique antro-pylorique
PATHOGENIEPATHOGENIE
PHYSIOPATHOLOGIE
AGRESSIONInduction
d’inflammation : Inflammation de la sous-
muqueuse gastrique H p => Activation
lymphocytaire locale => Recrutement des cellules inflammatoires dans la cellule pariétale gastrique
AUTO-PROTECTIONDétournement de la réponse immunitaire pour sa survie : Action anti-sécrétoire acide
modulée par CagA Inhibition de l’apoptose des
macrophages, et refuge dans leurs phagosomes
Production d’ammoniaque par son uréase qui tamponne l’acidité locale
HISTOIRE NATURELLE
Inflammation
▼
Gastrite chronique ± AINS
▼
ULCERE GASTRIQUE OU DUODENALULCERE GASTRIQUE OU DUODENAL
The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2005
RISQUE D’ULCÈRE GASTRO-DUODÉNAL
18 %
0 %
53 %
21 %
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Patients sans AINS Patients avec AINS
HP+HP-
Méta-analyse: 16 études – Huang et al: Lancet 2002
HISTOIRE NATURELLE
Inflammation
▼
Gastrite chronique
▼
Apparition d’une population
de lymphocytes monoclonaux
▼
LYMPHOME DE MALTLYMPHOME DE MALT
HISTOIRE NATURELLE
Inflammation
▼
Gastrite chronique
▼
Atrophie de la muqueuse
▼
Métaplasie intestinale
▼
ADENOCARCINOME GASTRIQUEADENOCARCINOME GASTRIQUE
CARCINOGÉNÈSE 1994:
Agence internationale de recherche sur le cancer et OMS : carcinogène de type 1 Niveau d’imputation pour le cancer gastrique comparable à celui :
du tabac pour le cancer du poumon du virus de l’hépatite C pour le carcinome hépato-cellulaire
2001: Relation entre l’infection et le cancer gastrique distal solidement affirmée par l’analyse de 12 études prospectives cas-témoins :
Recensant 1228 cancers gastriques Risque relatif de 5,9 ; Odd ratio de 3 (IC 95 % : 2,3-3,8)
Concerne seul le cancer distal et non le cancer du cardia
Helicobacter and cancer collaborative group. 12 case control studies. Gut 2001
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
MÉTHODES Invasives : FOGD avec biopsies gastriques antrales et fundiques
1) Examen anatomo-pathologique ++ (Se 90%, Sp 90%)2) Culture bactérienne + Antibiogramme (Se 85%, Sp 99%)3) Amplification génique de l’ADN d’H pylori (au moins 15 j après le traitement d’éradication)4) Test rapide à l’uréase (Se 80 %, Sp 90%, coût)
Non invasive : 1) Test respiratoire à l’urée marqué au C13 (Se 90-95%, Sp 93-
99%)(au moins 15 j après IPP, et 1 mois après antibiotiques)
2) Sérologie (Se 80-90%, Sp 90%)3) Recherche d’antigènes dans les selles
(au moins 15 j après IPP, et 1 mois après antibiotiques)
TRAITEMENTTRAITEMENT : INDICATIONS
RECOMMANDATIONS Recommandations européennes, proposées en
2005 par un groupe d’experts européens et américains, et publiées en 2007 (Maastricht III)
Recommandations de l’American College of Gastroenterology publiées en 2007
Recommandations du groupe d’expert Asie–Pacifique publiées en 2008 (spécifiquement dédiées au problème du cancer)
- Malfertheiner et al. The Maastricht III Consensus Report. Gut 2007.- Chey WD et al. Guideline on the management of Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 2007-Fock KM et al. Asia-Pacific Gastric Cancer Consensus Conference on gastric cancer prevention. J Gastroenterol Hepatol 2008
EHSG : MAASTRICHT IIIRecommandations 2005
Indications de la recherche et de l’éradication d’H pylori :
1. Gastrite atrophique
2. Ulcère gastroduodénal actif ou non, surtout si prise d’AINS
3. Lymphome du MALT
4. ATCD familial de néoplasie gastrique (au 1er degré)
5. Anémie par carence martiale inexpliquée
6. Purpura thrombopénique idiopathique
1. GASTRITE
Stade de gastrite chronique :Eradication bactérienne =>. disparition des polynucléaires en qq jours. disparition de l’infiltrat lympho-plasmocytaire avec restauration d’un aspect normal en qq mois
Aux stades suivants:Eradication bactérienne => stabilisation des lésions ou arrêt de l’extension mais sans retour à la normale de la muqueuse
Correa P, Houghton J. Carcinogenesis of Helicobacter pylori. Gastroenterology 2007
DYSPEPSIE Stratégie du « Test and treat » :
Avant 45 ans, pour la dyspepsie sans signe d’alarme, sans RGO, et sans AINS
Bénéfice faible mais prouvé : 1 patient guéri pour 12 à 15 traités
Zones de prévalence faible d’H pylori : Stratégie du « Test and treat » équivalente à l’utilisation des IPP « à l’aveugle »
- Moayyedi P et al. An update of the Cochrane systematic review. Am J Gastroenterol 2003- Moayyedi P et al. Dyspepsia Review Group. BMJ 2000
IPP AU LONG COURS
Le traitement par IPP au long cours favorise la prédominance fundique de l’atrophie et de la métaplasie intestinale
=> Recommandation européenne de chercher et éradiquer l’infection lorsqu’on envisage un traitement prolongé par IPP
Kuipers EJ et al. N Engl J Med 1996
2. ULCERE GASTRO-DUODENAL
Traitement d’éradication :
diminue le risque de récidive d’UGD d’un facteur 10 à 12
.
UGD et AINS
Si début de ttt par AINS- Si éradication d’Hp avant :
12 % d’UGD à 6 mois- Si non éradication :
34 % d’UGD à 6 mois
Si patient déjà sous AINS (depuis plus de 6 mois)
- Pas de bénéfice à l’éradication (47 % d’UGD contre 44 % si éradication)
Chan FK and al. Lancet 2002
47 %
44 %
34,4 %
12,1 %
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Patients naifs d'AINS AINS au long cours
Eradication Placebo
Risque de récidive d’UGD compliqué sous AINS
Etude randomisée en simple aveugle :150 patients ayant fait une hématémèse sous AINS, HP+ :
75 patients traités pour éradication d’Hp, mais sans IPP: => 18,8 % d’ulcères compliqués à 6 mois
75 patients traités par IPP seuls, sans éradication:=> 4,4% d’ulcères compliqués à 6 mois
Chan et al. NEJM 2001
=> En cas de prise d’AINS, l’éradication d’HP ne permet pas de se passer du traitement protecteur associé par IPP
Risque de récidive d’UGD compliqué sous ASPIRINE
Etude randomisée en simple aveugle :
250 patients ayant fait une hématémèse sous aspirine, HP+
125 patients traités pour éradication d’Hp, mais sans IPP: => 1,9 % d’ulcères compliqués à 6 mois
125 patients traités par IPP seuls, sans éradication:=> 0,9 % d’ulcères compliqués à 6 mois
Lai et al. NEJM 2002
=> Sous aspirine, l’éradication seule est équivalente au traitement préventif continu par IPP dans la
prévention des récidives hémorragiques
3. LYMPHOME DE MALT
Si traitement d’éradication quand lymphome de bas grade : 62 % de guérison à 1 an
Traitement de 1ère intention pour les stades I
- Fischbach et al. The German-Austrian Gastrointestinal Lymphoma Study Group. Gastroenterology 2000- Fischbach et al. Gut 2004
4. RISQUE CARCINOLOGIQUE
Stratégie de prévention
de l’adénocarcinome gastrique
PRÉVENTION PRIMAIRERisque de cancer gastrique sans lésion prénéoplasique
Etude chinoise, prospective, randomisée, contre placebo, dans une zone à très haut risque de cancer gastrique (153/100 000):
1630 patients infectés suivis pendant 7,5 ans 988 patients sans lésion prénéoplasique à l’inclusion : -> 485 sujets éradication de H pylori => aucun cancer
-> 503 patients placebo => 6 cancers
- Wong BC et al. China Gastric Cancer Study Group. Jama 2004- H pylori et cancer gastrique : Qui prévenir ? Anne Courillon-Mallet, séminaire SNFGE nov 2008
La réduction du risque de 1er cancer après éradication était statistiquement significative
PRÉVENTION SECONDAIRE Risque de cancer gastrique en cas de lésion prénéoplasique
14 études prospectives contrôlées (éradication contre placebo, éradication contre IPP ou éradication seule)
- 6 essais => Pas d’effet positif de l’éradication
- 8 essais => Régression ou stabilisation de l’atrophie et de la métaplasie intestinale
- 3 études randomisées => Pas de réduction du risque de cancer gastrique (pendant des durées de 5 à 12 ans)
De Vries AC, Kuipers EJ. Aliment Pharmacol Ther 2007
La réduction du risque de 1er cancer après éradication était peu significative
PRÉVENTION TERTIAIRE Risque de récidive de cancer gastrique après résection
Etude randomisée japonaise, chez des patients ayant eu un cancer superficiel réséqué par mucosectomie :
- 66 patients traitement d’éradication => Aucun cancer à 2 ans
- 67 aucun traitement => 6 cancers à 2 ans
Uemura N et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1997
La réduction du risque de 2è cancer après éradication était statistiquement significative
DÉPISTAGE
Etude allemande : association d’antécédents familiaux et d’une infection par une bactérie Cag A+ augmente le risque de cancer gastrique avec OR à 16 (IC 95 % : 3,9-66,4)
Ces résultats justifient le dépistage actuellement proposé aux apparentés d’un sujet atteint de cancer gastrique
Brenner H et al. Cancer 2000
Pays à fort risque de cancer gastrique Dépistage par sérologie de tous les sujets
jeunes Après l’enfance (car avant l’âge de 10 ans,
risque de réinfection) Si sérologie positive, éradication de la
bactérie avant apparition de l’atrophie
RECOMMANDATIONS
RECOMMANDATIONS
Pays à faible risque de cancer gastrique (comme la France) Cancer dont l’incidence décroît spontanément
régulièrement Incidence loin derrière celle du cancer du côlon ou
du sein Aucun consensus ne recommande un dépistage
systématique de l’infection, trop lourd et trop coûteux
Dans ces pays, un dépistage ciblé est seul recommandé
5. ANÉMIE PAR CARENCE MARTIALE INEXPLIQUÉE
Mécanismes évoqués :
Hémorragie occulte dans les selles sur gastrite chronique érosive
Diminution de l’absorption du fer secondaire à la gastrite (hypo ou achlorhydrie)
Utilisation du fer par la bactérie
- DuBois S, Kearney DJ. Am J Gastroenterol 2005- Annibale B et al. Ann Intern Med 1999- Ciacci C, Sabbatini F, Cavallaro R, et al. Dig Liver Dis 2004
6. PURPURA THROMBOPÉNIQUE IDIOPATHIQUE
Constatation d’une amélioration significative du taux de plaquettes après éradication d’Hp
Mécanisme inconnu
- Franchini M et al. Helicobacter 2004- Fujimura K et al. Analysis of 207 eradicated chronic ITP cases in Japan. Int J Hematol 2005- Franchini M, Veneri D. Platelets 2006
TRAITEMENTDANS QUELS CAS NE PAS ERADIQUER
H PYLORI ET ATTEINTE ŒSOPHAGIENNE
Associations inverses observées entre la présence d’H pylori, principalement CagA +, et le RGO, l’œsophage de Barrett et l’adénocarcinome œsophagien
Hypothèses évoquées : - La colonisation par Hp diminue l’acidité gastrique ; au cours des épisodes de reflux, l’acidité est donc plus grande en l’absence d’Hp- Hp altère l’expression des hormones gastriques qui agissent sur le tissu œsophagien
Nombreuses études : Aucun lien entre H pylori et RGO (notamment revue de 27 études, Aliment Pharmacol Therap 2004)Pas d’indication à la recherche d’HP si RGO seul, sauf si IPP au long cours
-Cover T, Blaser M. Helicobacter pylori in Health and Disease. Gastroenterology 2009-Cremonini F et al. Meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 2004-Raghunath AS et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004.
CANCER DU CARDIA
Résultats contradictoires concernant l’effet «protecteur» de l’infection sur le cancer du cardia
Crainte de favoriser le cancer du cardia :=> non retenue comme frein à l’éradication dans le consensus Asie-Pacifique=> non mentionnée dans le consensus américain ou européen
Cover T, Blaser M. Helicobacter pylori in Health and Disease. Gastroenterology 2009
RISQUE DE RESISTANCE Diffusion des traitements antibiotiques dans une politique élargie
d’éradication => risque d’augmenter le taux de résistance de la bactérie
Pour l’éviter, nécessité d’une meilleure efficacité des traitements de première ligne : En améliorant l’observance du traitement En diffusant des moyens rapides et peu coûteux de détection
des résistances En revoyant les recommandations thérapeutiques
françaises en tenant compte des taux de résistance : Échec d’une première ligne : 30 % Résistance primaire aux macrolides proche de 20 % en France Taux de résistance au métronidazole de 30 % en France,
jusqu’à 90 % dans les pays en voie de développement Résistance à l’amoxicilline faible
Cover T, Blaser M. Helicobacter pylori in Health and Disease. Gastroenterology 2009
CONCLUSION
HELICOBACTER PYLORI
Maladie infectieuse à pouvoir pathogène variable :
Pathologies bénignes mais potentiellement létales Pathologies malignes (carcinogène de type 1)
Enjeu socio-économique différent selon la répartition géographique :
Pays à forte endémie Pays à faible endémie, avec incidence en diminution
H PYLORI :QUI ET QUAND ÉRADIQUER ?
Dépistage ciblé
Traitement par IPP prolongé Dyspepsie Gastrite atrophique Ulcère gastroduodénal actif ou non, surtout si prise d’AINS Lymphome du MALT ATCD familial de néoplasie gastrique (au 1er degré) Anémie par carence martiale inexpliquée Purpura thrombopénique idiopathique ATCD personnel de cancer gastrique réséqué par mucosectomie