reunião clínica gileade oliveira silva marta pereira dos santos dr. marcelo pavan paiva gileade...
TRANSCRIPT
Reunião ClínicaReunião ClínicaReunião ClínicaReunião Clínica
Gileade Oliveira SilvaGileade Oliveira Silva
Marta Pereira dos SantosMarta Pereira dos Santos
Dr. Marcelo Pavan PaivaDr. Marcelo Pavan Paiva
Gileade Oliveira SilvaGileade Oliveira Silva
Marta Pereira dos SantosMarta Pereira dos Santos
Dr. Marcelo Pavan PaivaDr. Marcelo Pavan Paiva
Escola Paulista de MedicinaEscola Paulista de MedicinaLiga Acadêmica de Clínica MédicaLiga Acadêmica de Clínica Médica
29 de abril de 2008
AnamneseAnamnese
ID:
JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico.
QD: Cansaço há um mês e meio.
ID:
JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico.
QD: Cansaço há um mês e meio.
AnamneseAnamneseAnamneseAnamnese
HPMA:HPMA:
Paciente refere que, há um mês e meio, está Paciente refere que, há um mês e meio, está
apresentandoapresentando cansaçocansaço caracterizado por fôlego curto caracterizado por fôlego curto
ee discreta falta dediscreta falta de ar ar durante esforços como subir durante esforços como subir
vários lances de escada, caminhar apressadamente vários lances de escada, caminhar apressadamente
por mais de 30 minutos ou carregar peso. por mais de 30 minutos ou carregar peso.
HPMA:HPMA:
Paciente refere que, há um mês e meio, está Paciente refere que, há um mês e meio, está
apresentandoapresentando cansaçocansaço caracterizado por fôlego curto caracterizado por fôlego curto
ee discreta falta dediscreta falta de ar ar durante esforços como subir durante esforços como subir
vários lances de escada, caminhar apressadamente vários lances de escada, caminhar apressadamente
por mais de 30 minutos ou carregar peso. por mais de 30 minutos ou carregar peso.
AnamneseAnamnese
HPMA:
Ao interromper a atividade por curto período,
consegue retomá-la. Refere que, há cerca de um
ano, sentia cansaço leve em atividades intensas,
discreta indisposição, sem atrapalhar as atividades
diárias. O cansaço só aparece durante esforços.
HPMA:
Ao interromper a atividade por curto período,
consegue retomá-la. Refere que, há cerca de um
ano, sentia cansaço leve em atividades intensas,
discreta indisposição, sem atrapalhar as atividades
diárias. O cansaço só aparece durante esforços.
AnamneseAnamneseAnamneseAnamnese
ISDA:
• Geral:
– Nega febre, emagrecimento ou inapetência
– Relata discreta adinamia, mas nega astenia
• Cabeça e Pescoço:
– Nega cefaléia, alterações visuais ou auditivas,
zumbido ou tontura.
ISDA:
• Geral:
– Nega febre, emagrecimento ou inapetência
– Relata discreta adinamia, mas nega astenia
• Cabeça e Pescoço:
– Nega cefaléia, alterações visuais ou auditivas,
zumbido ou tontura.
AnamneseAnamneseAnamneseAnamnese
ISDA:ISDA:
• Cardiovascular e Respiratório:Cardiovascular e Respiratório:
– RelataRelata tosse secatosse seca noturna ocasionalnoturna ocasional
– Nega dor torácica, chiado no peitoNega dor torácica, chiado no peito
– Relata episódios deRelata episódios de palpitaçãopalpitação relacionada com relacionada com
esforços, sem sintomas acompanhantesesforços, sem sintomas acompanhantes
ISDA:ISDA:
• Cardiovascular e Respiratório:Cardiovascular e Respiratório:
– RelataRelata tosse secatosse seca noturna ocasionalnoturna ocasional
– Nega dor torácica, chiado no peitoNega dor torácica, chiado no peito
– Relata episódios deRelata episódios de palpitaçãopalpitação relacionada com relacionada com
esforços, sem sintomas acompanhantesesforços, sem sintomas acompanhantes
AnamneseAnamnese
ISDA:
• Gastrintestinal:
– Nega disfagia, odinofagia, empachamento, pirose e
regurgitação
– Hábito intestinal normal de 1x/dia sem dor e sem
alteração nas características das fezes
– Nega dor abdominal
ISDA:
• Gastrintestinal:
– Nega disfagia, odinofagia, empachamento, pirose e
regurgitação
– Hábito intestinal normal de 1x/dia sem dor e sem
alteração nas características das fezes
– Nega dor abdominal
AnamneseAnamnese
ISDA:
• Geniturinário:
– Refere nictúria há 2 ou 3 meses (sempre acordou
1x/noite, passou a acordar 2x/noite)
– Nega disúria, hematúria, urina espumosa, polaciúria,
oligúria, esvaziamento incompleto, hesitação
miccional, gotejamento final ou jato fraco
– Nega alterações sexuais
ISDA:
• Geniturinário:
– Refere nictúria há 2 ou 3 meses (sempre acordou
1x/noite, passou a acordar 2x/noite)
– Nega disúria, hematúria, urina espumosa, polaciúria,
oligúria, esvaziamento incompleto, hesitação
miccional, gotejamento final ou jato fraco
– Nega alterações sexuais
AnamneseAnamnese
ISDA:
• Neuropsiquiátrico:
– Nega alterações de humor, do sono, da memória
– Nega alteração de força muscular, equilíbrio, marcha
ou coordenação
– Nega desmaio ou convulsão
ISDA:
• Neuropsiquiátrico:
– Nega alterações de humor, do sono, da memória
– Nega alteração de força muscular, equilíbrio, marcha
ou coordenação
– Nega desmaio ou convulsão
AnamneseAnamneseAnamneseAnamnese
ISDA:
• Ostearticular:
– Nega dores pelo corpo, limitação de movimento ou
estalos em articulações
– Relata que, ao final do dia, tem notado edema de MMII
ocasionalmente
• Endócrino-metabólico:
– Nega intolerância ao frio ou calor, polifagia e polidipsia
ISDA:
• Ostearticular:
– Nega dores pelo corpo, limitação de movimento ou
estalos em articulações
– Relata que, ao final do dia, tem notado edema de MMII
ocasionalmente
• Endócrino-metabólico:
– Nega intolerância ao frio ou calor, polifagia e polidipsia
AnamneseAnamneseAnamneseAnamnese
AP:AP:
• Nega HAS, DM, dislipidemiaNega HAS, DM, dislipidemia
• Nega acompanhamento médico regularNega acompanhamento médico regular
• TabagismoTabagismo desde os 22 anos de idade de 0,5 maço/diadesde os 22 anos de idade de 0,5 maço/dia
• Etilismo Etilismo regular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semanaregular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semana
• Nega uso de medicação, tratamentos prolongados ou Nega uso de medicação, tratamentos prolongados ou
alergiasalergias
• Nega viagens recentesNega viagens recentes
AP:AP:
• Nega HAS, DM, dislipidemiaNega HAS, DM, dislipidemia
• Nega acompanhamento médico regularNega acompanhamento médico regular
• TabagismoTabagismo desde os 22 anos de idade de 0,5 maço/diadesde os 22 anos de idade de 0,5 maço/dia
• Etilismo Etilismo regular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semanaregular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semana
• Nega uso de medicação, tratamentos prolongados ou Nega uso de medicação, tratamentos prolongados ou
alergiasalergias
• Nega viagens recentesNega viagens recentes
AnamneseAnamneseAnamneseAnamnese
APAP::• Cirurgias anteriores:Cirurgias anteriores:
– Apendicectomia aos 22 anosApendicectomia aos 22 anos– Vasectomia aos 45 anosVasectomia aos 45 anos
• Nega transfusões sangüíneasNega transfusões sangüíneas• Hábitos sexuais: Hábitos sexuais:
– Parceira fixa, com a qual mantém relações sem Parceira fixa, com a qual mantém relações sem preservativos. preservativos.
– Nega relações extra-conjugais.Nega relações extra-conjugais.– No passado, teve relações sexuais com profissionais No passado, teve relações sexuais com profissionais
do sexo sempre com preservativosdo sexo sempre com preservativos..
APAP::• Cirurgias anteriores:Cirurgias anteriores:
– Apendicectomia aos 22 anosApendicectomia aos 22 anos– Vasectomia aos 45 anosVasectomia aos 45 anos
• Nega transfusões sangüíneasNega transfusões sangüíneas• Hábitos sexuais: Hábitos sexuais:
– Parceira fixa, com a qual mantém relações sem Parceira fixa, com a qual mantém relações sem preservativos. preservativos.
– Nega relações extra-conjugais.Nega relações extra-conjugais.– No passado, teve relações sexuais com profissionais No passado, teve relações sexuais com profissionais
do sexo sempre com preservativosdo sexo sempre com preservativos..
AnamneseAnamneseAnamneseAnamnese
AF:AF:• MãeMãe::
– viva com 84 anos: HAS, hígidaviva com 84 anos: HAS, hígida• PaiPai::
– falecido aos 56 anos devido a um IAMfalecido aos 56 anos devido a um IAM– Não sabe informar doençasNão sabe informar doenças
• IrmãosIrmãos::– Irmã: alterações na tiróide não especificadaIrmã: alterações na tiróide não especificada– Irmão: HAS e enfisemaIrmão: HAS e enfisema
• FilhosFilhos (3): (3):– Hígidos Hígidos
AF:AF:• MãeMãe::
– viva com 84 anos: HAS, hígidaviva com 84 anos: HAS, hígida• PaiPai::
– falecido aos 56 anos devido a um IAMfalecido aos 56 anos devido a um IAM– Não sabe informar doençasNão sabe informar doenças
• IrmãosIrmãos::– Irmã: alterações na tiróide não especificadaIrmã: alterações na tiróide não especificada– Irmão: HAS e enfisemaIrmão: HAS e enfisema
• FilhosFilhos (3): (3):– Hígidos Hígidos
Exame físicoExame físicoExame físicoExame físico
• GeralGeral::BEG, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado, BEG, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado,
afebril, anictérico, acianótico, eupnéico, eutrófico.afebril, anictérico, acianótico, eupnéico, eutrófico.Peso corporal = 79,3 kgPeso corporal = 79,3 kgEstatura = 1,73 mEstatura = 1,73 m
• Sinais vitaisSinais vitais::
PA = 152 x 106 mmHgPA = 152 x 106 mmHgPulso (radial D) = 62 bpmPulso (radial D) = 62 bpmTemp. axilar = 36,8 ºCTemp. axilar = 36,8 ºCFR = 14 ipmFR = 14 ipm
• GeralGeral::BEG, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado, BEG, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado,
afebril, anictérico, acianótico, eupnéico, eutrófico.afebril, anictérico, acianótico, eupnéico, eutrófico.Peso corporal = 79,3 kgPeso corporal = 79,3 kgEstatura = 1,73 mEstatura = 1,73 m
• Sinais vitaisSinais vitais::
PA = 152 x 106 mmHgPA = 152 x 106 mmHgPulso (radial D) = 62 bpmPulso (radial D) = 62 bpmTemp. axilar = 36,8 ºCTemp. axilar = 36,8 ºCFR = 14 ipmFR = 14 ipm
IMC = 26,5 kg/mIMC = 26,5 kg/m22IMC = 26,5 kg/mIMC = 26,5 kg/m22
Exame físicoExame físicoExame físicoExame físico
• Cabeça e pescoçoCabeça e pescoço::
– Asculta carotídea sem soprosAsculta carotídea sem sopros
– Tiróide normopalpávelTiróide normopalpável
– Sem linfonodomegalia em cadeia cervicalSem linfonodomegalia em cadeia cervical
– Estase jugular +/4+Estase jugular +/4+
• Cabeça e pescoçoCabeça e pescoço::
– Asculta carotídea sem soprosAsculta carotídea sem sopros
– Tiróide normopalpávelTiróide normopalpável
– Sem linfonodomegalia em cadeia cervicalSem linfonodomegalia em cadeia cervical
– Estase jugular +/4+Estase jugular +/4+
Exame físicoExame físicoExame físicoExame físico
• TóraxTórax::
– Discreto aumento de diâmetro ântero-posteriorDiscreto aumento de diâmetro ântero-posterior
– Sem cicatrizes, abaulamentos ou retraçõesSem cicatrizes, abaulamentos ou retrações
– Expansibilidade e elasticidade preservadasExpansibilidade e elasticidade preservadas
• TóraxTórax::
– Discreto aumento de diâmetro ântero-posteriorDiscreto aumento de diâmetro ântero-posterior
– Sem cicatrizes, abaulamentos ou retraçõesSem cicatrizes, abaulamentos ou retrações
– Expansibilidade e elasticidade preservadasExpansibilidade e elasticidade preservadas
Exame físicoExame físicoExame físicoExame físico
• TóraxTórax::
– Frêmito toracovocal normopalpávelFrêmito toracovocal normopalpável
– Som claro pulmonar à percussãoSom claro pulmonar à percussão
– Ausculta da voz sem alteraçõesAusculta da voz sem alterações
– MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasalMV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal
– Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólicolevantamento sistólico
– BR com discreta hiperfonese de P2 sem soprosBR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros
• TóraxTórax::
– Frêmito toracovocal normopalpávelFrêmito toracovocal normopalpável
– Som claro pulmonar à percussãoSom claro pulmonar à percussão
– Ausculta da voz sem alteraçõesAusculta da voz sem alterações
– MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasalMV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal
– Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólicolevantamento sistólico
– BR com discreta hiperfonese de P2 sem soprosBR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros
Exame físicoExame físicoExame físicoExame físico
• AbdomeAbdome::
– GlobosoGloboso
– Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua
(McBurney)(McBurney)
– Sem abaulamentos ou retraçõesSem abaulamentos ou retrações
– Circunferência abdominal = 98 cmCircunferência abdominal = 98 cm
• AbdomeAbdome::
– GlobosoGloboso
– Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua
(McBurney)(McBurney)
– Sem abaulamentos ou retraçõesSem abaulamentos ou retrações
– Circunferência abdominal = 98 cmCircunferência abdominal = 98 cm
Exame físicoExame físico
• Abdome:
– RHA + difusamente, sem sopros abdominais
– Indolor à palpação superficial e profunda
– Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa,
superfície regular e consistência normal
– Baço não percutível e não palpável
– Sem massas abdominais
– Som claro timpânico difuso à percussão
• Abdome:
– RHA + difusamente, sem sopros abdominais
– Indolor à palpação superficial e profunda
– Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa,
superfície regular e consistência normal
– Baço não percutível e não palpável
– Sem massas abdominais
– Som claro timpânico difuso à percussão
Exame físicoExame físicoExame físicoExame físico
• ExtremidadesExtremidades::
– Edema de MMII +/4+, compressívelEdema de MMII +/4+, compressível
– Presença de Sinal de GodetPresença de Sinal de Godet
– Extremidades quentesExtremidades quentes
– Tempo de enchimento capilar > 4 segundosTempo de enchimento capilar > 4 segundos
– Pulsos periféricos presentes e simétricosPulsos periféricos presentes e simétricos
• ExtremidadesExtremidades::
– Edema de MMII +/4+, compressívelEdema de MMII +/4+, compressível
– Presença de Sinal de GodetPresença de Sinal de Godet
– Extremidades quentesExtremidades quentes
– Tempo de enchimento capilar > 4 segundosTempo de enchimento capilar > 4 segundos
– Pulsos periféricos presentes e simétricosPulsos periféricos presentes e simétricos
Exame físicoExame físicoExame físicoExame físico
• OsteoarticularOsteoarticular::– Ausência de deformidades em articulaçõesAusência de deformidades em articulações– Sem dor à movimentação ou mobilizaçãoSem dor à movimentação ou mobilização– Sem crepitaçõesSem crepitações
• NeurológicoNeurológico::– Contactante, orientado no tempo e no espaçoContactante, orientado no tempo e no espaço– Sem alterações da fala e da compreensãoSem alterações da fala e da compreensão– Força muscular grau V globalmenteForça muscular grau V globalmente– Reflexos osteotendíneos simétricosReflexos osteotendíneos simétricos
• Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateralReflexo cutâneo plantar em flexão bilateral
• OsteoarticularOsteoarticular::– Ausência de deformidades em articulaçõesAusência de deformidades em articulações– Sem dor à movimentação ou mobilizaçãoSem dor à movimentação ou mobilização– Sem crepitaçõesSem crepitações
• NeurológicoNeurológico::– Contactante, orientado no tempo e no espaçoContactante, orientado no tempo e no espaço– Sem alterações da fala e da compreensãoSem alterações da fala e da compreensão– Força muscular grau V globalmenteForça muscular grau V globalmente– Reflexos osteotendíneos simétricosReflexos osteotendíneos simétricos
• Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateralReflexo cutâneo plantar em flexão bilateral
Exame físicoExame físicoExame físicoExame físico
• NeurológicoNeurológico::
– Sensibilidade preservadaSensibilidade preservada
– Marcha e equilíbrio preservadosMarcha e equilíbrio preservados
– Ausência de disdiadococinesiaAusência de disdiadococinesia
– Pares cranianos sem alteraçãoPares cranianos sem alteração
– Sem sinais meníngeosSem sinais meníngeos
• Toque retalToque retal::
– Próstata de consistência e tamanho normaisPróstata de consistência e tamanho normais
• NeurológicoNeurológico::
– Sensibilidade preservadaSensibilidade preservada
– Marcha e equilíbrio preservadosMarcha e equilíbrio preservados
– Ausência de disdiadococinesiaAusência de disdiadococinesia
– Pares cranianos sem alteraçãoPares cranianos sem alteração
– Sem sinais meníngeosSem sinais meníngeos
• Toque retalToque retal::
– Próstata de consistência e tamanho normaisPróstata de consistência e tamanho normais
Hipóteses Hipóteses Diagnósticas???Diagnósticas???
Hipóteses Hipóteses Diagnósticas???Diagnósticas???
Hipóteses DiagnósticasHipóteses DiagnósticasHipóteses DiagnósticasHipóteses Diagnósticas
• HAS ?HAS ?
• ICC ?ICC ?
• DPOC ?DPOC ?
• Hipotiroidismo ?Hipotiroidismo ?
• HAS ?HAS ?
• ICC ?ICC ?
• DPOC ?DPOC ?
• Hipotiroidismo ?Hipotiroidismo ?
• Esteatose hepática ?Esteatose hepática ?
• Síndrome metabólica ?Síndrome metabólica ?
• TabagismoTabagismo
• Esteatose hepática ?Esteatose hepática ?
• Síndrome metabólica ?Síndrome metabólica ?
• TabagismoTabagismo
Conduta???Conduta???Conduta???Conduta???
• Controle de medidas da PAControle de medidas da PA
• Orientações comportamentaisOrientações comportamentais– Questionar sobre possibilidade de cessação de Questionar sobre possibilidade de cessação de
tabagismotabagismo– Hábitos alimentaresHábitos alimentares
• Redução do sal na dietaRedução do sal na dieta
– Incentivar a prática de atividade físicaIncentivar a prática de atividade física• Caminhada leveCaminhada leve
• Controle de medidas da PAControle de medidas da PA
• Orientações comportamentaisOrientações comportamentais– Questionar sobre possibilidade de cessação de Questionar sobre possibilidade de cessação de
tabagismotabagismo– Hábitos alimentaresHábitos alimentares
• Redução do sal na dietaRedução do sal na dieta
– Incentivar a prática de atividade físicaIncentivar a prática de atividade física• Caminhada leveCaminhada leve
CondutaCondutaCondutaConduta
CondutaCondutaCondutaConduta
Prescrição de medicação???Prescrição de medicação???Prescrição de medicação???Prescrição de medicação???
CondutaCondutaCondutaConduta
• Solicitação de exames subsidiáriosSolicitação de exames subsidiários• Solicitação de exames subsidiáriosSolicitação de exames subsidiários
CondutaCondutaCondutaConduta
– Hemograma completoHemograma completo– Colesterol total e frações, TGColesterol total e frações, TG– Glicemia de jejumGlicemia de jejum– NaNa++, K, K++e creatininae creatinina– TGO, TGPTGO, TGP– Urina IUrina I– TSHTSH– PSAPSA– Sorologias para HIV, Hepatite B e SífilisSorologias para HIV, Hepatite B e Sífilis
– Hemograma completoHemograma completo– Colesterol total e frações, TGColesterol total e frações, TG– Glicemia de jejumGlicemia de jejum– NaNa++, K, K++e creatininae creatinina– TGO, TGPTGO, TGP– Urina IUrina I– TSHTSH– PSAPSA– Sorologias para HIV, Hepatite B e SífilisSorologias para HIV, Hepatite B e Sífilis
• Exames laboratoriaisExames laboratoriais• Exames laboratoriaisExames laboratoriais
BNPBNP
CondutaCondutaCondutaConduta
– Raio X de tóraxRaio X de tórax
– ECGECG
– EcocardiogramaEcocardiograma
– EspirometriaEspirometria
– USG de fígado e vias biliaresUSG de fígado e vias biliares
– Raio X de tóraxRaio X de tórax
– ECGECG
– EcocardiogramaEcocardiograma
– EspirometriaEspirometria
– USG de fígado e vias biliaresUSG de fígado e vias biliares
• Exames complementaresExames complementares• Exames complementaresExames complementares
2ª consulta:2ª consulta:2 semanas depois2 semanas depois
2ª consulta:2ª consulta:2 semanas depois2 semanas depois
ID:ID:
JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico.empresário, agnóstico.
Medicações em usoMedicações em uso: Nenhuma: Nenhuma
ID:ID:
JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico.empresário, agnóstico.
Medicações em usoMedicações em uso: Nenhuma: Nenhuma
2ª consulta:2 semanas depois
2ª consulta:2 semanas depois
Evolução: Paciente refere manutenção do quadro de cansaço, sem piora de sua condição. Refere ter reduzido a ingestão de sal na dieta. Relata várias medidas de PA nesse período. Nega ter realizado atividades físicas. Não tem disposição para parar de fumar.
Evolução: Paciente refere manutenção do quadro de cansaço, sem piora de sua condição. Refere ter reduzido a ingestão de sal na dieta. Relata várias medidas de PA nesse período. Nega ter realizado atividades físicas. Não tem disposição para parar de fumar.
2ª consulta:2ª consulta:2 semanas depois2 semanas depois
2ª consulta:2ª consulta:2 semanas depois2 semanas depois
Exame físicoExame físico::
GeralGeral: : BEG, lúcido e orientado no espaço e tempo, BEG, lúcido e orientado no espaço e tempo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupnéico, eutróficoeupnéico, eutrófico
Peso corporal = 79,7 kgPeso corporal = 79,7 kgEstatura = 1,73 mEstatura = 1,73 m
Sinais VitaisSinais VitaisPA = 152 X 98 mmHgPA = 152 X 98 mmHgPulso = 68 bpmPulso = 68 bpmTemp.= 36,7 °CTemp.= 36,7 °CFR = 15 ipmFR = 15 ipm
Exame físicoExame físico::
GeralGeral: : BEG, lúcido e orientado no espaço e tempo, BEG, lúcido e orientado no espaço e tempo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupnéico, eutróficoeupnéico, eutrófico
Peso corporal = 79,7 kgPeso corporal = 79,7 kgEstatura = 1,73 mEstatura = 1,73 m
Sinais VitaisSinais VitaisPA = 152 X 98 mmHgPA = 152 X 98 mmHgPulso = 68 bpmPulso = 68 bpmTemp.= 36,7 °CTemp.= 36,7 °CFR = 15 ipmFR = 15 ipm
IMC = 26,6 kg/mIMC = 26,6 kg/m22IMC = 26,6 kg/mIMC = 26,6 kg/m22
2ª consulta:2 semanas depois
2ª consulta:2 semanas depois
Exame físico:
Cabeça e Pescoço: Presença de estase jugular +/4+
Tórax:
– Aumento discreto do diâmetro ântero-posterior
– MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal
– Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico
– BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros
Exame físico:
Cabeça e Pescoço: Presença de estase jugular +/4+
Tórax:
– Aumento discreto do diâmetro ântero-posterior
– MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal
– Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico
– BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros
Exame físicoAbdome: Globoso, normotenso. Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua, sem abaulamentos ou retrações. RHA + difusamente, sem sopros abdominal. Som claro timpânico difuso à percussão. Indolor à palpação superficial e profunda. Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal. Baço não percutível e não palpável. Sem massas abdominais.
- Circunferência abdominal = 98 cm
Exame físicoAbdome: Globoso, normotenso. Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua, sem abaulamentos ou retrações. RHA + difusamente, sem sopros abdominal. Som claro timpânico difuso à percussão. Indolor à palpação superficial e profunda. Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal. Baço não percutível e não palpável. Sem massas abdominais.
- Circunferência abdominal = 98 cm
2ª consulta:2 semanas depois
2ª consulta:2 semanas depois
Exame físico
Extremidades:
– Edema de MMII +/4+, compressível
– Presença de Sinal de Godet
– Extremidades quentes
– Tempo de enchimento capilar > 4 segundos
– Pulsos periféricos presentes e simétricos
Exame físico
Extremidades:
– Edema de MMII +/4+, compressível
– Presença de Sinal de Godet
– Extremidades quentes
– Tempo de enchimento capilar > 4 segundos
– Pulsos periféricos presentes e simétricos
2ª consulta:2 semanas depois
2ª consulta:2 semanas depois
Checo examesCheco exames::
Hemograma completoHemograma completoCheco examesCheco exames::
Hemograma completoHemograma completo
( 0 / 0 / 0 / 0 / 62,2 / 5,5 / 1,1 / 24,5 / 6,7 )( 0 / 0 / 0 / 0 / 62,2 / 5,5 / 1,1 / 24,5 / 6,7 )
2ª consulta2ª consulta
2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consulta
Checo examesCheco exames::Checo examesCheco exames::
2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consultaCheco exames:Checo exames:
Urina IUrina I
Checo exames:Checo exames:
Urina IUrina I
2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consultaCheco exames:Checo exames:
Radiografia de tórax PARadiografia de tórax PA
Checo exames:Checo exames:
Radiografia de tórax PARadiografia de tórax PA
2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consultaCheco exames:Checo exames:
ECGECG
Checo exames:Checo exames:
ECGECG
2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consultaCheco exames:Checo exames:
EcocardiogramaEcocardiograma
Checo exames:Checo exames:
EcocardiogramaEcocardiograma
Fração de encurtamento: 37%Fração de encurtamento: 37%Fração de ejeção: 67%Fração de ejeção: 67%Índice de massa do VE: 152 g/mÍndice de massa do VE: 152 g/m22 (homens <135) (homens <135)Espessura de parede de VE: 50% ( referência <45%)Espessura de parede de VE: 50% ( referência <45%)
Fração de encurtamento: 37%Fração de encurtamento: 37%Fração de ejeção: 67%Fração de ejeção: 67%Índice de massa do VE: 152 g/mÍndice de massa do VE: 152 g/m22 (homens <135) (homens <135)Espessura de parede de VE: 50% ( referência <45%)Espessura de parede de VE: 50% ( referência <45%)
Valores normais
AO 30mm 21 a 37
AE 31mm 28 a 40
VD 20mm 10 a 26
SIV 12mm 7 a 11
PPVE 12mm 7 a 11
DDVE 52mm 38 a 52
DSVE 34mm 26 a 34
• Hipertrofia concêntrica do VE de grau leve• Demais cavidades cardíacas com dimensões normais• Desempenho contrátil ventricular E globalmente conservado• Fluxo diastólico mitral compatível com disfunção diastólica do
VE moderada (padrão pseudo-normal)• Contratilidade ventricular D conservada• Valvas atrioventriculares com morfologia normal• Fibrocalcificação valvar áórtica de grau mínimo• Fluxos transvalvares atrioventriculares normais• Fluxos transvalvares semilunares normais• Arco aórtico sem anormalidades anatômicas• Pericárdio sem alterações
• Hipertrofia concêntrica do VE de grau leve• Demais cavidades cardíacas com dimensões normais• Desempenho contrátil ventricular E globalmente conservado• Fluxo diastólico mitral compatível com disfunção diastólica do
VE moderada (padrão pseudo-normal)• Contratilidade ventricular D conservada• Valvas atrioventriculares com morfologia normal• Fibrocalcificação valvar áórtica de grau mínimo• Fluxos transvalvares atrioventriculares normais• Fluxos transvalvares semilunares normais• Arco aórtico sem anormalidades anatômicas• Pericárdio sem alterações
2ª consulta2ª consulta Checo exames:Checo exames:
Ecocardiograma Ecocardiograma -- comentárioscomentários
Checo exames:Checo exames:
Ecocardiograma Ecocardiograma -- comentárioscomentários
2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consulta
Checo exames:Checo exames:
EspirometriaEspirometria
Checo exames:Checo exames:
EspirometriaEspirometria
2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consulta
Checo exames:Checo exames:
USG de fígado e vias biliaresUSG de fígado e vias biliares
sem alterações na ecogenicidade hepáticasem alterações na ecogenicidade hepática
vesícula biliar de aspecto ecográfico normal, sem vesícula biliar de aspecto ecográfico normal, sem espessamento, sem cálculos visíveis.espessamento, sem cálculos visíveis.
Checo exames:Checo exames:
USG de fígado e vias biliaresUSG de fígado e vias biliares
sem alterações na ecogenicidade hepáticasem alterações na ecogenicidade hepática
vesícula biliar de aspecto ecográfico normal, sem vesícula biliar de aspecto ecográfico normal, sem espessamento, sem cálculos visíveis.espessamento, sem cálculos visíveis.
2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consulta
Checo exames:Checo exames:
SorologiasSorologias
Checo exames:Checo exames:
SorologiasSorologias
• HIV negativoHIV negativo
• Hepatite B negativoHepatite B negativo
• Sífilis negativoSífilis negativo
• HIV negativoHIV negativo
• Hepatite B negativoHepatite B negativo
• Sífilis negativoSífilis negativo
Hipóteses Hipóteses Diagnósticas???Diagnósticas???
Hipóteses Hipóteses Diagnósticas???Diagnósticas???
2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consulta
Hipóteses DiagnósticasHipóteses DiagnósticasHipóteses DiagnósticasHipóteses Diagnósticas
• HASHAS
• ICC classe funcional II (predomínio diastólico)ICC classe funcional II (predomínio diastólico)
• Hipertrofia do VEHipertrofia do VE
• Tabagismo Tabagismo
• HASHAS
• ICC classe funcional II (predomínio diastólico)ICC classe funcional II (predomínio diastólico)
• Hipertrofia do VEHipertrofia do VE
• Tabagismo Tabagismo
2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consulta
Conduta???Conduta???Conduta???Conduta???
2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consulta
CondutaCondutaCondutaConduta
Reforço das orientações comportamentais:Reforço das orientações comportamentais:
• Restrição de NaRestrição de Na++ adicional adicional
• Consumo de álcool moderadoConsumo de álcool moderado
• Incentivo de atividade físicaIncentivo de atividade física
• Cessação do tabagismoCessação do tabagismo
Reforço das orientações comportamentais:Reforço das orientações comportamentais:
• Restrição de NaRestrição de Na++ adicional adicional
• Consumo de álcool moderadoConsumo de álcool moderado
• Incentivo de atividade físicaIncentivo de atividade física
• Cessação do tabagismoCessação do tabagismo
2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consulta
CondutaCondutaCondutaConduta
Prescrição de medicação???Prescrição de medicação???Prescrição de medicação???Prescrição de medicação???
2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consulta
CondutaCondutaCondutaConduta
• Enalapril 20 mg 12/12 hEnalapril 20 mg 12/12 h
• Furosemida 20 mg 1x/diaFurosemida 20 mg 1x/dia
• Enalapril 20 mg 12/12 hEnalapril 20 mg 12/12 h
• Furosemida 20 mg 1x/diaFurosemida 20 mg 1x/dia
Prescrição de medicação:Prescrição de medicação:Prescrição de medicação:Prescrição de medicação:
CondutaCondutaCondutaConduta
Retorno em ...Retorno em ...Retorno em ...Retorno em ...
2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consulta
2 semanas para reavaliar2 semanas para reavaliar2 semanas para reavaliar2 semanas para reavaliar
Obrigado!!!Obrigado!!!Obrigado!!!Obrigado!!!
InsuficiênciaInsuficiência CardíacaCardíaca
Marcelo Pavan PaivaMarcelo Pavan Paiva
ImportânciaImportância
• Incidência e prevalência crescentesIncidência e prevalência crescentes• Incidência 1/1000 pac-ano com <45 aIncidência 1/1000 pac-ano com <45 a• 10/1000 pac-ano com >65 a10/1000 pac-ano com >65 a• 30/1000 pac-ano com >85 a30/1000 pac-ano com >85 a
• Prognóstico: Prognóstico: 35% de sobrevida em 5 anos
Dependente da classe funcional: IV – 30 a 70%Dependente da classe funcional: IV – 30 a 70%
III – 10 a 20%III – 10 a 20%
II – 5 a 10%II – 5 a 10%
Quadro clínicoQuadro clínico
• Sintomas:Sintomas:
dispnéia (mais comum)dispnéia (mais comum)
ortopnéia (tosse noturna) ortopnéia (tosse noturna)
dispnéia paroxística noturnadispnéia paroxística noturna
edema pulmonar agudoedema pulmonar agudo
intolerância ao exercício, fadigaintolerância ao exercício, fadiga
edema e retenção de líquidosedema e retenção de líquidos
sintomas abdominaissintomas abdominais
distúrbios do sono e SNCdistúrbios do sono e SNC
caquexia cardíacacaquexia cardíaca
sens. esp.66 5221 8133 80?? ???? ??23 80
Cécil, 22ª ed pág 343Cécil, 22ª ed pág 343
Quadro clínicoQuadro clínico
• Sinais: sens. especif.Sinais: sens. especif.
FC 80 ou acima FC 80 ou acima
estase jugular 10-57 97estase jugular 10-57 97
refluxo hepatojugular 10-81 97refluxo hepatojugular 10-81 97
estertores 13 91estertores 13 91
presença de B3 31 95presença de B3 31 95
edema de mmii 10 93edema de mmii 10 93
hepatomegalia, fígado pulsátilhepatomegalia, fígado pulsátilCécil, 22ª ed pág 343Cécil, 22ª ed pág 343
Qualquer doença que cause necrose Qualquer doença que cause necrose miocárdica ou submeta o coração a miocárdica ou submeta o coração a sobrecarga de pressão ou volume.sobrecarga de pressão ou volume.
Principal: isquêmica (60-75%)Principal: isquêmica (60-75%)
hipertensão isoladamente é pouco hipertensão isoladamente é pouco freqüentefreqüente
porém presente em 75%porém presente em 75%
EtiologiaEtiologia
PatogênesePatogênese
• Diferentes mecanismos:Diferentes mecanismos:– função contrátil prejudicada função contrátil prejudicada
• isquêmico, sobrecarga crônica, dilatada não-isquêmicaisquêmico, sobrecarga crônica, dilatada não-isquêmica
– função diastólica prejudicadafunção diastólica prejudicada• hipertrofia, envelhecimento, fibrose, restritivahipertrofia, envelhecimento, fibrose, restritiva
– anormalidades mecânicasanormalidades mecânicas– distúrbios de ritmodistúrbios de ritmo– doença cardíaca pulmonardoença cardíaca pulmonar– estados de alto débitoestados de alto débito
Cécil, 22ª ed pág 337Cécil, 22ª ed pág 337
• Conceito: “inabilidade do coração em Conceito: “inabilidade do coração em bombear o sangue a um volume que atenda bombear o sangue a um volume que atenda às necessidades metabólicas dos tecidos, ou às necessidades metabólicas dos tecidos, ou quando o faz às custas de pressões ou quando o faz às custas de pressões ou volumes diastólicos anormalmente volumes diastólicos anormalmente elevados”elevados”
PatogênesePatogênese
SíndromeSíndrome
• Respostas neuro-humorais (hormonais):Respostas neuro-humorais (hormonais):– sistema simpático ativado (pressões de pulso sistema simpático ativado (pressões de pulso
reduzidas e hipoperfusão renal)reduzidas e hipoperfusão renal)– sistema renina-angiotensina-aldosterona sistema renina-angiotensina-aldosterona
ativado (precocemente, pelo hipofluxo renal)ativado (precocemente, pelo hipofluxo renal)– peptídeos natriuréticos (distensão das fibras peptídeos natriuréticos (distensão das fibras
cardíacas)cardíacas)– Arginina-vasopressina ativadoArginina-vasopressina ativado– Remodelamento VE e progressãoRemodelamento VE e progressão
Exames complementaresExames complementares
ECG: ECG:
ESC Guidelines, 2005ESC Guidelines, 2005
Raio X de tóraxRaio X de tórax..
Exames complementaresExames complementaresESC Guidelines, 2005ESC Guidelines, 2005
• Lab: hemograma, eletrólitos, creatinina, glicemia, Lab: hemograma, eletrólitos, creatinina, glicemia, enzimas hepáticas, sedimento urinário,enzimas hepáticas, sedimento urinário,
• considerar TSH, Prot. C-reat., ác. úrico, e uréiaconsiderar TSH, Prot. C-reat., ác. úrico, e uréia• BNP e NT-proBNPBNP e NT-proBNP• Ecocardiograma (lembrar de disfunção Ecocardiograma (lembrar de disfunção
diastólica!)diastólica!)– repetir somente se houver mudança clínicarepetir somente se houver mudança clínica
• Eco com estresse: isquemia!Eco com estresse: isquemia!• RNM cardíacaRNM cardíaca
Exames complementaresExames complementaresESC Guidelines, 2005ESC Guidelines, 2005
• Prova de função pulmonar (diagnósticos Prova de função pulmonar (diagnósticos diferenciais)diferenciais)
• Teste de exercícioTeste de exercício• Investigação invasiva (cateterismo): para IC Investigação invasiva (cateterismo): para IC
aguda ou agudamente descompensada, e aguda ou agudamente descompensada, e pacientes graves que não respondem ao pacientes graves que não respondem ao tratamento inicial.tratamento inicial.
• Holter Holter
Exames complementaresExames complementaresESC Guidelines, 2005ESC Guidelines, 2005
ClassificaçãoClassificação
• Estagiamento: Estagiamento: – estágio A: alto risco de desenvolver, mas sem estágio A: alto risco de desenvolver, mas sem
cardiopatia estruturalcardiopatia estrutural– estágio B: com cardiopatia estrutural, sem estágio B: com cardiopatia estrutural, sem
sintomas de ICsintomas de IC– estágio C: sinomas passados ou presentes de IC estágio C: sinomas passados ou presentes de IC
associado a cardiopatia estrutural presenteassociado a cardiopatia estrutural presente– estágio D: insuficiência cardíaca avançada, estágio D: insuficiência cardíaca avançada,
refratária, em estágio finalrefratária, em estágio finalManual de medicina cardiovascular, Manual de medicina cardiovascular, Topol, pág. 107Topol, pág. 107
ClassificaçãoClassificação
• NYHA: NYHA: – classe I: sem limitação. Atividades físicas classe I: sem limitação. Atividades físicas
habituais não causam dispnéiahabituais não causam dispnéia– classe II: leve limitação. Atividade física classe II: leve limitação. Atividade física
habitual resulta em fadigahabitual resulta em fadiga– classe III: limitação acentuada. Atividade classe III: limitação acentuada. Atividade
menor que habitual leva à dispnéiamenor que habitual leva à dispnéia– classe IV: dispnéia em repouso, aumentada com classe IV: dispnéia em repouso, aumentada com
qualquer esforçoqualquer esforçoManual de medicina cardiovascular, Topol, pág. 109Manual de medicina cardiovascular, Topol, pág. 109
Tratamento comportamentalTratamento comportamental
(Além do óbvio)(Além do óbvio)
• controle de peso diário controle de peso diário
• controle de sódio em IC avançadacontrole de sódio em IC avançada
• restrição de fluido em IC avançada (1,5-2L)restrição de fluido em IC avançada (1,5-2L)
• álcool moderado é permitidoálcool moderado é permitido
• evitar altitudes, climas muito quentes ou evitar altitudes, climas muito quentes ou friosfrios
• Imunização para influenza?Imunização para influenza?
ESC Guidelines, 2005ESC Guidelines, 2005
Tratamento comportamentalTratamento comportamental
• auto-manejo do diuréticoauto-manejo do diurético
• evitar: AINH, antagonistas do canal do evitar: AINH, antagonistas do canal do Cálcio (exceto a amlodipina), anti-Cálcio (exceto a amlodipina), anti-arrítmicos da classe I, antidepressivos arrítmicos da classe I, antidepressivos tricíclicos, corticóide, lítiotricíclicos, corticóide, lítio
• atividade física!!atividade física!!
ESC Guidelines, 2005ESC Guidelines, 2005
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
• inibição do eixo neuro-humoralinibição do eixo neuro-humoral
• sintomáticossintomáticos
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
• i-ECA: captopril, enalapril, lisinopril,i-ECA: captopril, enalapril, lisinopril,
ramiprilramipril
• efeitos colaterais: hipercalemia, aumento efeitos colaterais: hipercalemia, aumento transitório de escórias, angioedematransitório de escórias, angioedema
• contra-indicações: estenose renal bilateral, contra-indicações: estenose renal bilateral, angioedema prévioangioedema prévio
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
• BRA: losartan, valsartan, candesartanBRA: losartan, valsartan, candesartan
Perdem na comparação direta com o captopril!Perdem na comparação direta com o captopril!
• Efeitos colaterais e contra-indicações são Efeitos colaterais e contra-indicações são iguais.iguais.
• podem ser adicionados aos i-ECA, se não for podem ser adicionados aos i-ECA, se não for pós-IAMpós-IAM
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
• Beta-Bloqueadores: carvedilol, succinato de Beta-Bloqueadores: carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol, nebivololmetoprolol, bisoprolol, nebivolol
• Efeitos colaterais: piora inicial transitóriaEfeitos colaterais: piora inicial transitória
• Contra-indicações: asma brônquica, Contra-indicações: asma brônquica, bradicardia (BAV> 1° grau), bradicardia (BAV> 1° grau), broncoespasmo.broncoespasmo.
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
• Antagonistas de aldosterona: Antagonistas de aldosterona: espironolactona, eplerenoneespironolactona, eplerenone
• Efeitos colaterais: hipercalemia, Efeitos colaterais: hipercalemia, ginecomastia dolorosaginecomastia dolorosa
• Contra-indicações: Insuficiência RenalContra-indicações: Insuficiência Renal
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
• Diuréticos: furosemida (de alça)Diuréticos: furosemida (de alça)
• Efeitos colaterais: distúrbios Efeitos colaterais: distúrbios hidroeletrolíticos, hipotensão, azotemiahidroeletrolíticos, hipotensão, azotemia
• Contra-indicações: ???Contra-indicações: ???
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
• Glicosídeos (digoxina)Glicosídeos (digoxina)
• Efeitos colaterais: arritmias cardíacas, Efeitos colaterais: arritmias cardíacas, alterações visuaisalterações visuais
• Contra-indicações: bradicardia, BAV 2° e Contra-indicações: bradicardia, BAV 2° e 3° grau, Wolff-Parkinson-White, 3° grau, Wolff-Parkinson-White, cardiomiopatia obstrutiva, hipo e cardiomiopatia obstrutiva, hipo e hipercalemia.hipercalemia.
• Cuidado com interações medicamentosas!Cuidado com interações medicamentosas!
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
• Não-habituais:Não-habituais:
• hidralazina + isordilhidralazina + isordil
• anticoagulantesanticoagulantes
LiteraturaLiteratura
• Tratado de Medicina Interna – Tratado de Medicina Interna – Cécil, 22ª ed.Cécil, 22ª ed.
• Manual de Medicina Cardiovascular –Manual de Medicina Cardiovascular –
Eric J. Topol, 2ª ed.Eric J. Topol, 2ª ed.
• Bases farmacêuticas da Terapêutica –Bases farmacêuticas da Terapêutica –
Goodman & Gillman, 9ª ed.Goodman & Gillman, 9ª ed.
• Guidelines for the diagnosis and treatment of Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005) –Chronic Heart Failure (update 2005) –
European Society of CardiologyEuropean Society of Cardiology
OBRIGADO! BOM DESCANSO!!!OBRIGADO! BOM DESCANSO!!!