reumato_nr-3_2013_art-7.pdf

167REVISTA ROMÂNĂ DE REUMATOLOGIE – VOL. XXII NR. 3, An 2013

PREZENTARE DE CAZ

BOALA BEHÇET LA INTERSECŢIA SPECIALITĂŢILOR MEDICALE – PREZENTARE

DE CAZ CLINICBehçet’s disease – at the crossroads of medical specialties – case report

Any Sîrbu,1 Claudiu Popescu,1 Florina Antochi,2 Costin-Traian Mitulescu,3 Denisa Predeţeanu1

1Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie, Spitalul Clinic „Sfânta Maria“, Bucureşti2Clinica de Neurologie, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti

3Clinica de Oftalmologie, Spitalul Universitar de Urgenţă, BucureştiUniversitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti

RezumatPrezentăm cazul unui bărbat de 31 ani cu boală Behçet, pe teren genetic HLA B51, cu afectare neurologică de tip parenchimatos, actualmente în tratament cu azatioprină şi glucocorticoizi oral. Boala a debutat cu afte bucale şi genitale, cu erupţie de tip pseudo-foliculitic şi cu episoade de cefalee intensă, concomitent cu descoperirea unei toxoplasmozei oculare, pentru care s-a instituit tratament cortizonic. Ulterior, pentru suspiciunea de tumoră de trunchi cerebral „inoperabilă“, s-a instituit tratament cu glucocorticoizi care a şters parţial semnele bolii, întârziind stabilirea diagnosticului pozitiv şi iniţierea tratamentului remisiv corespunzător.

Cuvinte cheie: boala Behçet, afectare neurologică, neuro-Behçet

AbstractWe present the case of a 31 years old genetically predisposed (HLA B51) male with Behçet’s disease and parenchymatous neurological manifestations, being treated at present with azathioprine and oral glucocorticoids. The fi rst clinical signs were oral and genital aphthous ulcerations, accompanied by pseudofoliculitis and intense headache. Concomitantly, the patient was diagnosed with ocular toxoplasmosis, for which he received oral glucocorticoids. Subsequently, he received more glucorticoids for the MRI-suspected inoperable tumor of the hindbrain, treatment which partially concealed the clinical signs of Behçet’s disease, delaying the proper diagnosis and the adequate immunosuppressive treatment.

Key words: Behçet’s disease, neurological manifestations, neuro-Behçet

Adresă de corespondenţă:Conf. Dr. Denisa Predeţeanu, Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie, Spitalul Clinic „Sfânta Maria“, Bv. I. Mihalache, nr. 37-39, Bucureştie-mail: [email protected]

INTRODUCEREBoala Behçet este o formă rară de vasculită de

vase mici şi medii de cauză necunoscută, cu intere-sare multisistemică şi cu evoluţie în general recidi-vantă; apare cu precădere la adultul tânăr (25-35 ani), având o prevalenţă egală între sexe, dar cu com-plicaţii mai severe la bărbaţi. (1) Tabloul clinic este polimorf, cu simptome ce pot fi separate în timp,

uneori de ani de zile, ceea ce de multe ori duce la întârzierea diagnosticului de certitudine. (2) O parte dintre pa cienţi (în unele studii până la 20%) (3) dezvoltă în evo luţie afectare neurologică, aceştia reprezentând subsetul de boală cunoscut sub numele de neuro-Behçet, cu prognosticul cel mai nefast, cu morbiditate şi mortalitate ridicate.

168 REVISTA ROMÂNĂ DE REUMATOLOGIE – VOL. XXII NR. 3, AN 2013

CAZ CLINICIstoric

Prezentăm cazul unui bărbat de 31 ani care s-a adresat Clinicii de Medicină Internă şi Reumatologie „Sfânta Maria“ după un periplu medical îndelungat, în special în serviciile de neurologie, fi ind diagnosticat iniţial cu tumoră de trunchi cerebral. Simptomatologia a debutat în urmă cu 5 ani, când pacientul prezenta afte bucale recurente foarte dureroase, erupţie de tip pseudo-foliculitic la nivelul trunchiului, episoade de cefalee occipitală, hiperemie conjunctivală a ochiului drept. Acutizarea suferinţei oftalmologice a fost di-ag nosticată drept toxoplasmoză oculară (în contextul în care anticorpii anti-Toxoplasma de tip IgM erau pozitivi în titru de peste 1.000 UI/ml, iar regiunea afectată era polul posterior) şi s-a iniţiat tratamentul adecvat diagnosticului: azitromicină (6 săptămâni) şi glucocorticoizi administraţi local şi oral, cu evo lu-ţie favorabilă. După aproximativ 2 ani aparent asimp- to matici, a prezentat un episod de febră (până la 39°C), cu frisoane, hiperemie conjunctivală şi cefalee intensă persistentă, care nu a cedat la niciun antialgic, ulterior asociind defi cit motor şi senzorial uşor la nivelul hemicorpului stâng. Două explorări tomo-gra fi ce din acel moment nu au relevat aspecte pato-lo gice cerebrale. A urmat tratament antialgic, anti-biotic, fără benefi ciu clinic semnifi cativ. Treptat, s-a accentuat defi citul motor stâng şi s-au adăugat: tul-burări de vorbire şi deglutiţie, afte genitale dureroase, artralgii predominant la nivelul genunchilor. Un examen IRM a decelat o formaţiune expansivă intra-nevraxială, localizată la nivelul hemi-punţii şi hemi-mezencefalului drept, imprecis delimitată, cu dimen-siuni de 20/30 mm, cu moderat efect de masă şi cap tare centrală a substanţei de contrast, diagnosticul fi ind de gliom de trunchi cerebral infi ltrativ, cu zone centrale degenerate anaplastic. Considerându-se că tumora este inoperabilă, s-a indicat tratament cu glu-cocorticoizi oral, în doză de 1 mg/kgc. La reevaluare după 2 luni, s-a efectuat un al doilea examen IRM care a notat remisiunea modifi cărilor faţă de explo-rarea precedentă şi s-a ridicat posibilitatea unei etio-logii infl amatoare a formaţiunii cerebrale. Reevalu ă-rile IRM ulterioare la 6, 9 şi 12 luni au pledat mai de grabă pentru o leziune de tip infl amator, localizarea la nivelul jumătăţii drepte a trunchiului cerebral con-siderându-se a fi neobişnuită pentru o formaţiune tu-morală. După încă un an de evoluţie, pe fondul per-sis tenţei simptomatologiei cutaneo-mucoase şi ne uro logice (episoade de cefalee intensă, defi cit mo-

tor hemi-corporal stâng, la care s-au adăugat acuze psihice: accese de râs/plâns spontane, nervozitate ac centuată, insomnii), s-a efectuat o nouă evaluare imagistică cerebrală, care a descris persistenţa le zi-unilor hemi-trunchiului cerebral drept (punte şi me-zencefal), dar şi captarea substanţei de contrast la ni velul olivei bulbare drepte, cu atrofi a pedunculului cerebral drept. În plus, a fost afectată şi porţiunea anterioară a trunchiului cerebral stâng, cu leziuni întinse pe traiectul fasciculului piramidal omolog. Evaluarea IRM de coloană lombară la acel moment nu descrie aspecte patologice semnifi cative în con-textul clinic.

Examen clinic

La internarea în clinica noastră, pacientul se pre-zintă cu stare generală mediocră, orientat temporo-spaţial, conştient, cu facies cushingoid, cu dizartrie şi disfonie uşoare, cu episoade scurte de râs necon-trolat. În plus, au fost evidente leziunile de tip acnei-form la nivel toracal şi de tip pseudo-foliculitic pre-dominant pe braţe şi torace (Fig. 1), asociate cu afte

FIGURA 1. Pseudofoliculita

bucale cu diametrul până la 5 mm, dureroase. Su-plimentar, examenul neurologic a evidenţiat spas ti-citate a membrelor superior şi inferior stângi, hipo-trofi e musculară predominat brahială, mers cosit, re-fl exe osteotendinoase vii bilateral, refl exe ahiliene diminuate bilateral, clonus plantar şi patelar predo-mi nant stâng, semn Babinski prezent pe stânga, nis-tag mus lateral, hipoestezie a hemicorpului stâng

169REVISTA ROMÂNĂ DE REUMATOLOGIE – VOL. XXII NR. 3, AN 2013

(Fig. 2). De asemenea, la locul de venopuncţie a pre-zentat la 24 de ore o leziune eritemato-papuloasă, cu diametrul de aproximativ 3 mm (patergie, Fig. 3).

Investigaţiile parazitologice indică: anticorpi anti-Toxoplasma de tip IgG pozitivi (65 U/mL, valori normale < 1,6 U/mL) şi IgM negativ, anticorpi anti-Toxocara canis de tip IgG negativi. Examenul IRM cerebral evidenţiază o arie cu diametrul cranio-caudal de 24/8 mm pe marginea externă a mezen-cefalului şi a regiunii pontine drepte, precum şi un mic focar cu aceleaşi caractere în regiunea pontină stângă, cu minimă priză a substanţei de contrast a leziunii ponto-mezencefalice drepte (Fig. 4). Traseul EEG şi analiza biochimică a lichidului cefalorahidian s-au dovedit a fi fără modifi cări notabile. Consultul oftalmologic descrie motilitate oculară normală, con junctivită acută dreaptă, test Schirmer pozitiv bi-lateral, papilele nervului optic şi vasele retiniene de aspect normal, sechele maculare drepte de corio re-tinită parazitară. Consultul neurologic constată o mar cată deteriorare cognitivă, cu tulburare depresivă moderată-severă în context somatic.

Diagnostic diferenţial

Deşi afectarea cutaneo-mucoasă şi simptoma to-lo gia neurologică pot fi sugestive pentru lupus erite-matos sistemic, nu au fost îndeplinite criteriile de cla- sifi care pentru acest diagnostic. (4,5) De asemenea, testele specifi ce sindromului antifosfolipidic au fost negative. Excluderea afectării parazitologice oculare s-a făcut pe baza serologiei negative a anticorpilor de tip IgM şi pe baza persistenţei anticorpilor de tip IgG anti-Toxolplasma, consultul oftalmologic repetat relevând prezenţa sechelelor de corioretinită macu-lară dreaptă, nu de uveită anterioară, aşa cum se întâlneşte frecvent în boala Behçet. Deoarece în populaţia europeană se impune diagnosticul diferen-ţial cu scleroză multiplă (nevrita optică, diplopia, of-talmoplegia intranucleară), examinarea oftalmolo-gică, examenul IRM cu absenţa leziunilor demielini-zante şi analiza lichidului cefalorahidian au infi rmat acest diagnostic. De asemenea, a fost exclusă etiolo-gia hematologică protrombotică prin efectuarea tes-telor specifi ce (antitrombina III, proteina C, proteina S, cu rezultate în limite normale). Diagnosticul di-feren ţial cu tumora cerebrală se face în evoluţia ca-zului, pe explorările IRM seriate, care prezintă invo-luţia formaţiunii de la nivelul trunchiului cerebral sub corticoterapie.

Diagnostic pozitiv

La momentul actual, avem în faţă un pacient tânăr, de sex masculin, cu teren genetic HLA B51, cu

FIGURA 2. Hemiplegie stânga

FIGURA 3. Patergia

Paraclinic şi interdisciplinar

Examenele biologice relevă o uşoară leucocitoză cu neutrofi lie (leucocite 15.800/uL, cu neutrofi le 10.900/uL), fără sindrom infl amator, factor reumatoid pozitiv (49,8 U/L, normal < 20 U/L), anticorpii anti-β2-GPI de tip IgG şi IgM, anti-cardiolipină IgG şi IgM şi anticoagulantul lupic negativi, antitrombină III, proteină S şi C normale. Terenul genetic indica antigen HLA B51 prezent, în absenţa HLA B27.


sufi ciente criterii pentru diagnosticul pozitiv de boală Behçet (prezenţa aftelor bucale şi genitale recurente, leziuni pseudo-foliculitice şi papulo-pustuloase, test de patergie pozitiv, posibil afectare oculară – Tabelul 1). În plus, implicarea neurologică de tip pseudo tu-moral cu localizare la nivelul trunchiului cerebral, evolutivă sub tratamentul incomplet, încadrează su-ferinţa în subtipul neuro-Behçet de tip parenchi-matos.

TABELUL 1. Criteriile de diagnostic al bolii Behçet (10)Manifestare clinică

Defi niţie

ulceraţii orale recurente

a e minore, majore sau ulceraţii her-pe forme, observate de medic sau de pacient, care reapar minim de 3 ori/an

plus două din următoareleulceraţii genitale recurente

ulcere a oase sau cicatrici observate de medic sau de pacient

leziuni oculare uveită anterioară; uveită posterioară; pre zenţa celulelor în corpul vitros la examinarea cu lampa cu fanta; vasculită re niană (diagnos cată de o almolog)

leziuni cutanate eritem nodos observat de medic sau de pacient; pseudofoliculită sau papulopustule sau noduli acneiformi observate de medic la pacient în perioada post-adolescenţă și în absenţa cor coterapiei

test de patergie pozi v

interpretat de medic la 24-48 ore

Tratament

În urma diagnosticului pozitiv, s-a încercat indu-ce rea remisiunii bolii prin iniţierea tratamentului imuno supresor: iniţial un puls de ciclofosfamidă 1 g (cu profi laxia infecţiei cu Pneumocystis carinii: tri-me toprim-sulfametoxazol 480 mg la 12 ore, 3 zile con secutiv), în asociere cu glucocorticoizi în doză de 1 mg/kgc. Din cauza indisponibilităţii preparatelor co merciale cu ciclofosfamidă la momentul respectiv, s-a optat ca alternativă terapeutică pentru inducerea re misiunii cu azatioprină în doză de 2 mg/kgc oral.

La evaluarea de patru luni, pacientul prezenta sta-re generală bună, cu persistenţa leziunilor pseudo-fo -liculitice la nivelul trunchiului, a dizartriei şi a he mi-parezei stângi sechelare, fără elemente noi în ta bloul clinic. Analizele de laborator (hemoleuco gra ma, pro bele infl amatorii, ionograma serică, transa mi na-zele, probele renale) erau în limite normale. Se cons-tată însă apariţia dislipidemiei (colesterol total şi LDL-colesterol crescute), motiv pentru care se ini-ţiază tratament cu statină. Reevaluarea oftalmologică menţionează prezenţa conjunctivitei acute drepte, persistenţa corioretinitei sechelare parazitare. Având în vedere evoluţia favorabilă sub tratament remisiv-imunosupresor, se decide continuarea acestuia şi scăderea dozelor de glucocorticoizi la 0,25 mg/kgc/zi, cu supliment oral de potasiu şi vitamina D, pa-

FIGURA 4. Leziunea tumorală la nivelul trunchiului cerebral în diferite secţiuni IRM. Note: *secţiune pentru care s-a administrat substanţă de contrast (gadolinium); FLAIR – fl uid attenuated inversion recovery


cientul fi ind programat la reevaluare clinică şi ima-gistică (IRM) peste 4 luni.

DISCUŢIIBoala Behçet este frecventă de-a lungul vechiului

„drum al mătăsii“ (Japonia, China, Turcia, Iran) (6), fi ind sugerat un posibil factor de mediu sau genetic şi este rară în America la indivizii fără legături etnice cu zonele menţionate. Factorul genetic, reprezentat de antigenul HLA B51, este prezent la 60-70% dintre pacienţii turci, japonezi, în contrast cu 10-20% dintre cei europeni, (6) el fi ind un important factor de diag-nostic. În asociere cu antigenul HLA B27, antigenul HLA B51 este un important factor de risc pentru afectarea oculară de tip uveită anterioară. Subgrupul de pacienţi cu ambele gene prezente au o implicare mai rară a camerei posterioare, cu cronicizare mai puţin frecventă şi o evoluţie favorabilă. (7,8) Evoluţia bolii tinde să fi e mai severă acolo unde incidenţa este mai crescută. În Japonia, boala Behçet reprezintă principala cauză de orbire la nivel naţional. (9) Inci-denţa sa este în creştere în parte datorită recunoaşterii, diagnosticării şi raportării îmbunătăţite din ultimii ani.

Deşi date referitoare la manifestările clinice apar încă din secolul al V-lea, descrise de către Hipocrate, în 1937 dermatologul turc Hulusi Behçet conturează aspectul clinic al bolii prin triada: afte bucale re cu-rente, afte genitale şi infl amaţie oculară. În 1991, cer cetători medicali din Arabia Saudită au introdus termenul de „neuro-Behçet“ pentru a descrie forma de boală cea mai devastatoare pe termen lung, cu mor biditatea şi mortalitatea cea mai mare. (10)

Etiopatogenic, boala Behçet este o perivasculită infl amatoare de vase mici şi medii, atât sangvine, cât şi limfatice, care poate afecta practic oricare ţesut din organism. Este una dintre rarele tipuri de vasculită care poate interesa, de asemenea, arterele mari. Ve-nele sunt mai frecvent afectate decât arterele. (11)

Multe din manifestările clinice ale bolii (inclusiv aftele bucale) pot fi atribuite în parte unei reactivităţi anormale a neutrofi lelor şi limfocitelor. Hiper-reac-tivitatea neutrofi lelor are ca expresie inversarea ra-por tului CD4:CD8, cu un răspuns predominant al lim focitelor Th1 şi producerea de TNF-α, IL-6, IL-8.(11) Grupul Internaţional de Studiu al bolii Behçet a elaborat în 1990 criteriile necesare pentru diagnostic.(12)

Simptomele dominante ale bolii Behçet sunt re-prezentate de ulceraţiile bucale şi genitale dureroase,

infl amaţiile oculare, cefalea severă si leziuni papulo-pustuloase. Subtipul cu afectare neurologică apare la aproximativ 13% din bolnavii cu boala Behçet, (13) fi ind de departe mai frecvent la sexul masculin (de 2,8 ori mai frecventă la bărbaţi) (1) între 20-40 ani şi fi ind neobişnuită la vârste de sub 10 ani şi peste 50 ani. Spectrul manifestărilor neurologice este extrem de larg, heterogenitatea bolii făcând evoluţia, prog-nosticul şi răspunsul la tratament greu de prezis. De asemenea, apariţia semnelor neurologice, de multe ori severe, anterior celorlalte simptome de boală mult mai specifi ce (ulceraţiile bucale, genitale, uve-ita) întârzie mult diagnosticul corect şi reprezintă un factor major de prognostic negativ, pacientul ră-mânând mult timp, uneori ani de zile, fără tratament corespunzător.

După tipul de implicare a ţesuturilor vasculo-ner-voase, neuro-Behçet-ul se împarte în 3 categorii: pa-renchimatos (75%), non-parenchimatos (17,7%) şi neclasifi cabil (7,3%). (14) Apariţia primelor două forme la acelaşi individ este foarte rar descrisă, pro-babil datorită patogenezei diferite a acestora. Zonele de elecţie ale afectării de tip parenchimatos sunt: trunchiul cerebral, măduva spinării şi mult mai rar nucleii bazali, talamusul, cortexul si substanţa albă. Pacienţii cu afectare non-parenchimatoasă, în speţă vas culară, prezintă manifestările secundare trombo-zei venoase cerebrale (cel mai frecvent tromboza de sinus venos, mai rar tromboze de vene corticale) sau anevrisme intra- sau extra-craniene. Afectarea siste-mului nervos periferic, spre deosebire de alte vas-culite, apare foarte rar (0,8%) şi cuprinde: sindromul Guillan-Barré, neuropatia senzitivo-motorie, mono-nevrita multiplex şi neuropatia vegetativă. De men-ţionat că o parte din pacienţii cu boala Behçet, fără manifestări neurologice certe, prezintă electro mio-grafi c tulburări de conducere nervoasă şi de aceea se recomandă evaluarea neurologică periodică a pa-cienţilor. Mult mai rar întâlnite, dar recunoscute a fi în relaţie cu boala neuro-Behçet, sunt sindromul me-ningeal acut, sindromul pseudo-tumoral, sindroamele psihiatrice sau neuropatia optică.

Constituirea trombozei vasculare din boala Behçet este incomplet elucidată din punct de vedere pato-genic. Este posibil ca mai multe mecanisme să acţio-neze în asociere pentru a produce ceea ce se observă în clinică. (15) Statutul de homozigot pentru mutaţii ale factorului V sau ale protrombinei cresc riscul de tromboză de 6, respectiv de 3 ori la aceşti pacienţi. Formarea trombilor ar putea fi favorizată de prezenţa factorilor protrombotici: antitrombina, defi cienţa


pro teinelor C sau S, titrul crescut de factor von Willebrand (VII), concentraţii anormale de fi brină (16) sau dimpotrivă, absenţa factorilor anti-trom-botici, cum se întâmplă în cazurile cu insufi cientă sinteză de activator tisular al plasminogenului. Este incriminată, de asemenea, şi fi ziopatologia imună, în sensul prezenţei anticorpilor antifosfolipidici (18%) şi a depunerii complexelor imune circulante pe celu-lele endoteliale, perturbând fi brinoliza. Pe lângă aceşti agenţi moleculari, trebuie menţionată şi ische-mia celulei endoteliale care poate declanşa agregarea plachetară.

Din punct de vedere clinic, pacienţii cu neuro-Behçet prezintă boală de sistem nervos central (10-20% din totalitatea bolnavilor) (17) cu implicare fo-cală şi multifocală a parenchimului cerebral. Ce fa leea, de multe ori rebelă, şi eventual sub fe bri litatea de cauză non-infecţioasă sunt principalele simp tome nespecifi ce descrise. Implicarea trunchiu-lui cerebral determină oftalmopareză (implicarea nervilor cra-nieni III, IV, VI), sindrom piramidal, dis funcţie ce-rebeloasă. În leziunile emisferice pot apă rea ence-falopatie sau disfuncţii cognitive, hemipareză şi mo difi cări senzoriale ale unui hemicorp, convulsii, disfazie, psihoză. Când măduva spinării este afectată, pot apărea sindrom piramidal sau tulburări senzitive ale membrelor, disfuncţii sfi ncteriene. Mult mai rar sunt descrise crizele epileptice (2,2-5%) (6), menin-gita aseptică, pseudo-tumora cerebrală, neuropatia optică cu anomalii de câmp vizual.

Diagnosticul neuro-Behçet-ului este susţinut pe trei direcţii de explorare: terenul genetic predispozant, analiza lichidului cefalorahidian şi IRM. Analiza li-chidului cefalorahidian arată creşterea numărului de celule (pleiocitoză), creşterea proteinorahiei (> 1 g/dL), scăderea glucozei, în absenţa benzilor oligo clo-nale (diagnostic diferenţial cu scleroza multiplă).(18) Cel mai sensibil test pentru diagnostic este însă explorarea IRM. Se caută în special leziuni la nivelul trunchiului cerebral, asa cum s-au decelat la pacientul nostru, cu posibilă extindere în talamus şi în nucleii bazali. Pot fi diagnosticate precoce infarctizarea acută şi tromboza de sinus venos.

Prognosticul neuro-Behçetului este în funcţie de tipul de afectare neurologică. Astfel, spre deosebire de afectările cu substrat vasculo-trombotic, formele

parenchimatoase au o evoluţie mai nefastă, cu recă-deri şi risc crescut de invaliditate şi deces.

PARTICULARITATEA CAZULUIAm prezentat cazul unui pacient tânăr cu boală

Behçet, diagnosticat după 5 ani de evoluţie, motiv pentru care sechelele neurologice sunt în momentul de faţă principalul element de morbiditate. Debutul bolii a coincis cu infecţia oculară de etiologie para-zitologică, iar o parte din tratamentul acesteia (gluco-corticoizii oral) a „mascat“ simptomatologia bolii auto imune: ameliorarea aftelor şi cefaleei. Progresiv, pe fondul renunţării la terapia cortizonică, s-a instalat afectarea neurologică severă, cu hemipareză stângă, tulburările de limbaj şi cele psihiatrice. Deşi forma-ţiunea de la nivelul regiunii pontine şi mezencefalice drepte a scăzut ca dimensiuni, totuşi spasticitatea, hipo trofi a musculară şi tulburările de mers secundare efectului compresiv central sunt practic staţionare. Implicarea regiunii pontine stângi, evidenţiată la ulti mele explorări IRM, nu a produs noi semne şi simptome clinice. Pentru menţinerea remisiunii bolii se va continua tratamentul imunosupresor şi corti zo-nic.

CONCLUZIINeuro-Behçet-ul este un subset de boală 1. Behçet, difi cil de diagnosticat, cu severitate şi agresivitate deosebite.Patogenia leziunilor cerebrale din neuro-2. Behçet e multifactorială, implicând leziuni de tip vasculitic şi trombotic.Manifestările neurologie din neuro-Behçet 3. pot evolua progresiv, elementele clinice orien-tând către diagnosticul neurologic corect.Aplicarea criteriilor de diagnostic pozitiv este 4. obligatorie în clinică.Tratamentul corect imunosupresor şi cortizo-5. nic poate stopa evoluţia bolii.Colaborarea interdisciplinară (reumatologie, 6. ne urologie, oftalmologie) constituie baza ma-na gementului corect al pacienţilor cu neuro-Behçet.


Al-Araji A., Sharquie K., Al-Rawi Z. 1. Prevalence and patterns of neurological involvement in Behcet’s disease: a prospective study from Iraq. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74(5): 608-13.Kalamia K.T., Salvarani C. 2. Vasculitides. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LI, White PH, eds, Primer on the Rheumatic Diseases. Springer. 2008; 435-9.Choukri F., Chakib A., Himmich H., Marih L., Caillat-Zucman S.3. HLA-B phenotype modifi es the course of Behcet’s disease in Moroccan patients. Tissue Antigens 2003; 61(1): 92-6.Tan E.M., Cohen A.S., Fries J.F., Masi A.T., McShane D.J., Rothfi eld 4. N.F. et al. The 1982 revised criteria for the classifi cation of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982; 25(11): 1271-7.Hochberg M.C. 5. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classifi cation of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997; 40(9): 1725.Yazici H., Fresko I., Yurdakul S.6. Behcet’s syndrome: disease manifestations, management, and advances in treatment. Nat Clin Pract Rheumatol 2007; 3(3): 148-55.Tugal-Tutkun I. 7. Behcet’s Uveitis. Middle East Afr J Ophthalmol 2009; 16(4): 219-24.Takeuchi M., Hokama H., Tsukahara R., Kezuka T., Goto H., Sakai J., 8. Usui M. Risk and prognostic factors of poor visual outcome in Behcet’s disease with ocular involvement. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005; 243(11): 1147-52.Mishima S., Masuda K., Izawa Y., Mochizuki M., Namba K.9. The eighth Frederick H. Verhoeff Lecture. presented by saiichi mishima, MD Behcet’s

disease in Japan: ophthalmologic aspects. Trans Am Ophthalmol Soc 1979; 77: 225-79.Malhotra R. 10. Saudi Arabia. Pract Neurol 2004; 4(3): 184-5.Imboden J., Hellman D., Stone J.11. Behçet Disease. In: Imboden J, Hellman D, Stone J, eds, Current Diagnosis and Treatment - Rheumatology. Lange. 2007; 311-6.Criteria for diagnosis of Behcet’s disease. 12. International Study Group for Behcet’s Disease. Lancet 1990; 335(8697): 1078-80.Tohme A., Koussa S., Haddad-Zebouni S., El-Rassi B., Ghayad E. 13. (Neurological manifestations of Behcet’s disease: 22 cases among 170 patients). Presse Med 2009; 38(5): 701-9.Kidd D., Steuer A., Denman A.M., Rudge P. 14. Neurological complications in Behcet’s syndrome. Brain 1999; 122 ( Pt 11): 2183-94.Louali F.E., Tamdy A., Soufi ani A., Oukerraj L., Omari D., Bounjoum 15. F. et al. Cardiac thrombosis as a manifestation of Behcet syndrome. Tex Heart Inst J 2010; 37(5): 568-71.Baykan M., Celik S., Erdol C., Baykan E.C., Durmus I., Bahadir S. et 16. al. Behcet’s disease with a large intracardiac thrombus: a case report. Heart 2001; 85(4): E7. Farah S., Al-Shubaili A., Montaser A., Hussein J.M., Malaviya A.N., 17. Mukhtar M. et al. Behcet’s syndrome: a report of 41 patients with emphasis on neurological manifestations. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64(3): 382-4. 18. Al-Araji A., Kidd D.P. Neuro-Behcet’s disease: epidemiology, clinical characteristics, and management. Lancet Neurol 2009; 8(2): 192-204.

BIBLIOGRAFIE

reumato_nr-3_2013_art-7.pdf

Documents