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RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL

MOLINA DEL SEGURA 2012

Prof. P. Parrilla Paricio


1.- Diagnosticar y tratar las lesiones premalignas y/o malignas cuando sonasintomáticas: Programas de Screening.

2.- Mejorar la eficacia y seguridad de los tratamientos (quirúrgicos y noquirúrgicos): excisión total del mesorrecto, nuevas dianasterapeúticas, etc.

3.- Infraestadificar el tumor con tratamientos neoadyuvantes.4.- Disminuir la agresividad del tratamiento quirúrgico, con Cirugía

Minimamente Invasiva.5.- Mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con enf.

sistémica (metástasis hepáticas).

PROGRAMAS DE SCREENING

Lola Salas©

Extensión actual de cribado de CCR en España

Resultados Cribado Murcia 2006-2010POSITIVOS

Nº personas con test válido = 47.088

Tasa de positivos = 10,64%

Resultados Cribado Murcia 2006-2010LESIONES DETECTADAS

Neoplasia = 69,42‰Adenomas AR = 38,50‰Cáncer invasivo = 3,42‰

Resultados Cribado Murcia 2006-2010ESTADIO

I = 48,71%II = 19,38%III = 23,13%IV = 8,75%


2.- Mejorar la eficacia y seguridad de los metodosterapeuticos (cirugia, quimioterapia, radioterapia,otros)


3.- Infraestadificar el tumor con tratamientosneoadyuvantes.

RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE EN EL CÁNCER DE RECTO

RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE EN EL CÁNCER DE RECTO

Servicio de Cirugía GeneralHospital Universitario Virgen de la ArrixacaEl Palmar . MURCIA

Servicio de Cirugía GeneralHospital Universitario Virgen de la ArrixacaEl Palmar . MURCIA

OBJETIVO

Analizar los resultados, a corto y largoplazo, de la cirugía del cáncer de recto enpacientes intervenidos por un grupohomogéneo de cirujanos, según hayanrecibido o no radioquimioterapiapreoperatoria

Analizar los resultados, a corto y largoplazo, de la cirugía del cáncer de recto enpacientes intervenidos por un grupohomogéneo de cirujanos, según hayanrecibido o no radioquimioterapiapreoperatoria

PACIENTES Y MÉTODOGrupos:

Grupo I: 57 pacientes No tratamiento neoadyuvante

Grupo II: 61 pacientes (51,7%)Tratamiento neoadyuvante

Tratamiento neoadyuvante:Radioterapia: 45Gy (1,8 Gy/día/5 días/5 sem)Quimioterapia: 5-Fluoruracilo + Ac. Folínico

Tratamiento quirúrgico:4-6 semanas tras finalizar quimio-radioterapia

PACIENTES Y MÉTODO

Grupo I Grupo II p

Edad 63,75 ± 9,71 62,93 ± 12,30 ns

Sexo 61% ♂/ 39%♀ 61% ♂/ 39%♀ ns

Estadio 54% II / 46% III 47,5% II /47,5% III* ns

PACIENTES Y MÉTODO

Grupo I Grupo II

1/3 Inferior 17 (30%) 25 (41%)

1/3 Medio 24 (42%) 28 (45%)

1/3 Superior 16 (28%) 8 (13%)

p= 0,113

LOCALIZACIÓN DEL TUMOR

p< 0,05

TÉCNICA QUIRÚRGICA: Tercio inferiorTÉCNICA QUIRÚRGICA: Tercio inferior

RESULTADOS

4

14

12

11

1

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Grupo I Grupo II

HartmanColostomiaAAPRA

p< 0,05

TÉCNICA QUIRÚRGICA: Tercio medioTÉCNICA QUIRÚRGICA: Tercio medio

RESULTADOS

1926

5 11

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Grupo I Grupo II


p= ns

TÉCNICA QUIRÚRGICA: Tercio superiorTÉCNICA QUIRÚRGICA: Tercio superior

RESULTADOS

15 7

1 1

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Grupo I Grupo II


COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

p= ns

Grupo I Grupo II

NO 42 (74%) 42 (69%)

SI 15 (26%) 19 (31%)

42 42

15 19

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Grupo I Grupo II

SINO

RESULTADOS

RESULTADOS

RECIDIVA LOCAL

RECIDIVA LOCAL

p< 0,05

meses

6050403020100

% 1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

GRUPO

Grupo II

Grupo I

RESULTADOS

SUPERVIVENCIASUPERVIVENCIA

p= ns

Meses

6050403020100

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

GRUPO

Grupo II

Grupo I

CONCLUSIONES

La quimioradioterapia neoadyuvante:

- No aumenta la estancia postoperatoria.- No aumenta las complicaciones postoperatorias.- Aumenta la cirugía conservadora de esfínteres.- Disminuye las recidivas locales.- No aumenta la supervivencia.

La quimioradioterapia neoadyuvante:

- No aumenta la estancia postoperatoria.- No aumenta las complicaciones postoperatorias.- Aumenta la cirugía conservadora de esfínteres.- Disminuye las recidivas locales.- No aumenta la supervivencia.


4.- Disminuir la agresividad del tratamientoquirúrgico con cirugía minimamente invasiva.

.


5.- Mejorar la supervivencia y calidad de vida de lospacientes con enf. sistémica (metástasishepáticas).

.

METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CÁNCER COLORECTAL.

-El tratamiento de las MHCCR ha cambiado de forma espectacularen los últimos 20 años:

En una 1ª época (hasta 1980-90), la aparición de MH en el CCR, dadala morbimortalidad de su exéresis y la explícita generalización delproceso, significaba el tratamiento exclusivo del paciente con QTsistémica. La supervivencia media era de 6-12 meses.

En la actualidad (desde 1980-90), el panorama ha cambiado de formaespectacular con la resección de las metástasis, alcanzándosesupervivencias del 30-50% a los 5 años.

-Este cambio espectacular se relaciona, entre otros, con lossiguientes factores:

1.- Mejor conocimiento de la historia natural de las MHCCR.Estudios necrópsicos demuestran que en un 50% de los casos sóloexiste afectación hepática, lo que justifica la resección de las mismas.

2.- Las resecciones hepáticas de cualquier tipo se pueden realizar conmortalidad casi nula (adiestramiento en el TH, nuevas tecnologias etc).

3.- Mejores agentes quimioterápicos y nuevas drogas (anticuerposmonoclonales y moléculas inhibidoras de la TK).

4.- Nuevas técnicas de destrucción local de la lesión.

METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CANCER COLORECTAL.

- La resección hepática es, hoy por hoy, el único tratamiento con intención curativa.

- La única premisa necesaria para indicar la cirugía es que se pueda extirpar toda laenfermedad macroscópica con margenes libres (R0), dejando un remanentehepático suficiente. Y esto, de entrada, sólo es posible en un 20% de los casos,que consideramos resecables.

- Es importante señalar que en un 70% de estos casos considerados resecables, laenfermedad recurrirá y que un 50% de las recidivas ocurren en el higado, porprogresión de enfermedad no detectada (micrometástasis). Por lo tanto, la QTadyuvante es la norma.

¿Que hacer con las MH irresecables (80%)?Intentar hacerlas resecables.

¿Por qué? Por que los resultados de la resección en estos casos,considerados inicialmente irresecables (supervivencia a los 5años: 10-40 % de los casos ), son mucho mejores que losobtenidos con la moderna QT y los nuevos agentes, sincirugía (sobrevida media entre 12-24 meses ).

¿Cómo se intenta convertir las MH irresecables en resecables?-Depende de la causa de irresecabilidad:

-VHRI insuficiente…………………….Embolización portal preoperatoria.-Metástasis multiples………………….QT neoadyuvante para infraestadificar

la enfermedad (rescata el 20-30% de los casos).- Metástasis bilobares…………………Cirugía en dos tiempos.-Metástasis que infiltran V. Cava o Vs. Suprahepáticas……Cirugía con

exclusión vascular total.

-Las técnicas de ablación local, especialmente la radiofrecuencia, contribuyende forma importante, como complemento de la cirugía, a incrementar el % decasos resecables.

- ¿ Que significado tiene la presencia de Enf. Extrahepática?

-Actualmente, no se consideran contraindicación para la resección hepática las metástasis pulmonares resecables, ni la afectación diafragmática o locoregional resecables. Son contraindicaciones absolutas la carcinomatosis peritoneal y la afectación de adenopatias regionales.

EXPERIENCIA DEL HUVA (1996-2012)

- 949 resecciones hepáticas.- 612 (64%) por MHCCR, en 454 pacientes.

• En 64 pacientes se realizaron 2 RH

• En 17 pacientes se realizaron 3 RH

• En 3 pacientes se realizaron 4 ó más RH

• MH sincrónicas: 230 pacientes

• MH metacrónicas: 224 pacientes

EXPERIENCIA DEL HUVA (1996-2012)MHCCR: 612 RH en 445 pacientes

Edad media: 61±12 años (rango 23-84)

Predominio de varones (n=300) (67%)

Número de metástasis > 3: 150 casos

Tamaño de la metástasis > 5 cm: 145 casos

Cirugía laparoscópica

Surg Endosc,2008.

81 casos

- MHCCR “inicialmente” RESECABLES: 483 resecciones (78%).

- MHCCR RESCATADAS para cirugía: 129 resecciones (22%).


1- Tras quimioterapia neoadyuvante: 61 casos.

2- Tras técnicas de oclusión portal: 64 casos.

- Embolización portal preoperatoria: 12 casos.

- Cirugía de 2 tiempos: 52 casos

(hipertrofia con embolización portal 18 casos, con ligadura sola 23 casos o con ligadura más torniquete 11 casos).

3.- Con “cirugía hepática extrema”: 4 casos

- En 50 casos se realizó radiofrecuencia intraoperatoria.

-European Journal Surgical Oncology, 2012


Rescate con QMT

61 casos


Rescate con EPP

12 casos

1ª intervención: resección de metástasis del lobulo izquierdo + ligadura portal


Rescate con reseccion en 2 tiempos (n=52)

Nuevo TC a las 4-8 semanas.


2ª intervención

Cirugia hepatica extrema (4 casos)

- Mortalidad: 6/445 (1,4%)

• Fístula biliar: 10 casos

• Absceso IA: 51 casos

• Insuficiencia hepática leve-mod: 10 casos

• Hemorragia PO: 5 casos

• Otras: 10 casos

- Morbilidad: 86/612 (14%)

• 2 pacientes por neumonía • 1 paciente por IAM• 1 por sepsis (VIH positivo)• 1 por complicaciones biliares y sepsis• 1 pancreatitis postERCP (fístula biliar)

- Transfusión: 102/612 (16.6%)

EXPERIENCIA DEL HUVA (1996-2012)MHCCR: 612 RH en 445 pacientes.

RESULTADOS

1 año 3 años 5 años

Superv 89% 67% 53%

ILE 63% 32% 23%

Supervivencia e ILE postmetástasis

meses

1009080706050403020100

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

ILE

SUP

Supervivencia e ILE

ILE

SUPERVIVENCIA GLOBAL Y LIBRE DE ENFERMEDAD

Prognostic factors after resection of colorectal liver metastases

Marín C, Robles R,, López Conesa A, Parrilla Paricio P.Cir Esp. 2009 Jan;85(1):32-9.

EXPERIENCIA DEL HUVA (1996-2012)MHCCR: 612 RH en 445 pacientes.


66 pacientes recibieron 78 resecciones pulmonares

por metástasis pulmonares

• Sincrónicas: 31 casos• Metacrónicas: 35 casos

Diseases Colon and Rectum, 2012


CUESTIONES ACEPTADAS

1.- Abordaje multidisciplinario: cirujanos, oncólogos, radiólogos intervencionistas, patólogos, etc.

2.- Regionalización de procedimientos: hospitales con volumen de casos, experiencia e infraestructuras adecuadas.

3.- MH resecables: Cirugía y QT adyuvante.4.- MH irresecables: Intentar hacerlas resecables.5.- Recidivas hepáticas: Valorar re-resección. En muchos casos,

convertimos las MHCCR en una enf. crónica6.- Las metástasis pulmonares resecables no contraindican la resección

hepática.


CUESTIONES ABIERTAS

- Buena respuesta a la QT neoadyuvante en los casos irresecables: Cuando operar?- Como aumentar el VHR?: Embolización portal vs. Ligadura de la V. Porta.- Radiofrecuencia: Indicaciones, margenes de seguridad.- En la cirugía en dos tiempos: intervalos de tiempo? - Cual es el regimen de QT mas eficaz y menos tóxico?.- Indicaciones de los agentes antiangiogénicos (Bevacizumab,Cetuximab, etc.)- Actitud ante las MH sincrónicas.- Etc, etc,


CONSIDERACIÓN FINAL

- En los últimos 10-20 años, se han hecho progresos importantes en el

tratamiento del cáncer colorrectal, a diferencia de lo que ha ocurrido con otros

tumores digestivos (esófago y páncreas). No obstante, queda mucho por hacer,

especialmente en el conocimiento de la biología tumoral. El comportamiento

clínico-evolutivo de tumores aparentemente similares ante el mismo protocolo

terapeútico es muy variable. Demasiadas interrogantes.

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