En abril 2012, se celebró en el Colegio de Médicos de Madrid, la XIII Reunión de Alergia Extrahospitalaria de la Sociedad de Madrid y Castilla la Mancha de Alergología e Inmunología Clínica. La Dra. Isabel Ojeda presentó dos casos de pacientes con problemas de hipersensibilidad al gluten atendidos en la Clínica Ojeda, con la posterior actualización sobre el tema de los retos diagnósticos en las patologías asociadas al gluten.

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El primer caso se trataba de una chica de 27 años que consultaba por síntomas de varios años de evolución de hinchazón, molestias abdominales, diarrea alternando con estreñimiento y cambios de humor. Le habían realizados estudios digestivos previos, detectándose intolerancia a la lactosa y gastritis crónica, y a pesar de una dieta sin lactosa y la toma de antiácidos, continuaba con estos síntomas que, según ella, se agravaban con la ingesta de alimentos con gluten. Se sospechó una enfermedad celiaca del adulto.

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Se amplió el estudio, realizando pruebas de alergia que resultaron negativas, la serología de enfermedad celiaca fue negativa, a pesar de lo cual y ante la sospecha, se le pidió que realizase una sobrecarga de gluten en la dieta durante 1 mes, para realizarle la biopsia intestinal. Durante este mes los síntomas se agravaron, notándose irascible y presentó una metrorragia importante. Sin embargo, la biopsia intestinal a nivel duodenal fue informada como normal. Decidimos pedir el estudio genético de celiaquía, siendo positivo el marcador HLA-DQ8.

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A pesar de no cumplir los criterios de enfermedad celiaca, se sospechó una sensibilidad al gluten y se le recomendó una dieta exenta de gluten y lactosa con una resolución total de los síntomas en pocas semanas.

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El segundo caso clínico se trataba de una mujer de 53 años, que consultaba por una sospecha de intolerancia a alimentos. Había comenzado a los 18 años con una rinitis no alérgica que había evolucionado a poliposis nasal y asma. Posteriormente desarrolló una artritis reumatoide y a los 53 años un hipotiroidismo. Acudía por síntomas digestivos y empeoramiento de su asma y de las artralgias cuando comía alimentos con gluten, aproximadamente a las 24 horas de la ingesta. Este hecho lo había comprobado en múltiples ocasiones.

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La paciente aportaba estudios previos en los que se había descartado alergia a alimentos e inhalantes, intolerancia a la lactosa y se había objetivado un reflujo gastroesofágico leve a través de una pH-metría esofágica de 24 horas. En la Clínica Ojeda, se amplió el estudio confirmando la negatividad de las pruebas alérgicas, objetivándose inflamación de la mucosa bronquial y un patrón espirométrico mixto con componente obstructivo moderado. La serología de enfermedad celiaca fue negativa, con una IgA sérica total normal y los anticuerpos IgE frente a proteínas del trigo resultaron negativas.

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Se solicitó una endoscopia digestiva alta, con biopsia gástrica con una gastritis crónica y sin alteraciones histológicas en la biopsia duodenal. En el estudio genético, era portadora del gen HLA-DQ2, presente en el 95% de los celiacos. Mejoró de forma importante tras la dieta sin gluten. Se le pidió al cabo de 3 meses una reintroducción de gluten en la dieta para comprobar la relación causal, pero la paciente prefirió no hacerlo al encontrarse asintomática. Al no cumplir criterios de enfermedad celiaca, fue diagnosticada de “hipersensibilidad al gluten”.

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A continuación, se comenta el nuevo consenso sobre la nomenclatura y clasificación de los trastornos relacionados con el gluten, publicado en febrero de 2012.

En febrero de 2011 se reunieron en Londres 15 expertos, liderados por el Dr. Alessio Fassano, Profesor de Pediatría, Medicina y Fisiología en la Universidad de Maryland (Estados Unidos), que lidera el estudio de este nuevo concepto de sensibilidad al gluten. Cada uno se ocuparía de repasar los diferentes aspectos de los trastornos relacionados con el gluten, que luego discutieron y consensuaron. Este artículo que se comenta aquí reúne las conclusiones de este panel de expertos.

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En los últimos años se ha asistido a un incremento importante de la venta de alimentos sin gluten en EEUU, de un 28% entre 2004 y 2011, eclipsando a las dietas bajas en carbohidratos y en grasas. Teniendo en cuenta que aproximadamente 3 millones de americanos son celiacos y sólo una pequeña fracción de ellos han sido diagnosticados, ello supone que otros pacientes, con alergia a gluten IgE-mediada y con otros trastornos relacionados con el gluten, contribuyen a este incremento de la dieta sin gluten. Entre estos trastornos están el síndrome de colon irritable, el autismo, la ataxia, la hiperactividad, las mialgias, las artralgias y la fatiga crónica.

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Los autores proponen este algoritmo para diferenciar los trastornos relacionados con el gluten según la patogenia. Los dividirían en autoinmunitarios, alérgicos (IgE) y no alérgicos-no autoinmunitario o debidos a una alteración en la inmunidad innata, englobando estos cuadros como “sensibilidad al gluten”.

Entre las alteraciones inducidas por gluten con una base autoinmunitaria se incluyen, además de la enfermedad celíaca, la dermatitis herpetiforme y la ataxia por gluten. Y aquellas con una base alérgica se pueden manifestar como alergia respiratoria, alergia alimentaria o urticaria de contacto y también dar lugar a una anafilaxia inducida por el ejercicio tras el consumo de trigo (WDEIA, wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis). En cuanto a la sensibilidad al gluten, se estima que afecta a 1 de cada 17 personas, casi un 6% de la población.

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Entre los trastornos autoinmunitarios inducidos por gluten se encuentra en primer lugar la enfermedad celiaca, que es una enteropatía autoinmunitaria inducida por gluten en sujetos genéticamente predispuestos. La prevalencia es muy alta en la población europea, siendo del 1% de la población y está aumentando en países como Asia y el norte de África debido a la occidentalización de la dieta y al mayor consumo de trigo en el mundo.

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La enfermedad celiaca clásica sería la punta del iceberg de un espectro de formas clínicas, por lo que se hace referencia a la pirámide de la enfermedad celiaca, haciendo referencia a las formas silentes, latentes y potenciales.

Ésta es una fotografía antigua donde se ven casos extremos de enfermedad celiaca en niños.

Hay una serie de situaciones asociadas a un mayor riesgo de enfermedad celiaca, como son:

Familiares de primer grado con al enfermedad, enfermedades autoinmunitarias, déficit de IgA, síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Williams, diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis autoinmunitaria.

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Las manifestaciones clínicas dependen de la edad de presentación, con síntomas intestinales y extra-intestinales.

Los criterios diagnósticos de enfermedad celiaca están cambiando. En esta diapositiva se presenta un esquema extraído del “Libro blanco de la enfermedad celiaca” de la Dra. Isabel Polanco, publicado en 2008, que es un algoritmo dirigido a los médicos de atención primaria.

En 2011, los principales motivos que han llevado a actualizar los criterios de diagnóstico han sido la dificultad que entraña a veces el análisis de la biopsia y la mejora de los tests de anticuerpos. De hecho, el 80% de los miembros de la ESPGHAN encuestados se mostraron favorables a un cambio de criterios y respaldaban la inclusión del análisis genético HLA como prueba en el proceso rutinario de diagnóstico.

Siguiendo las directrices de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) y del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido se plantea considerar las siguientes pruebas en el protocolo de diagnóstico de la enfermedad celíaca:

1) Análisis de anticuerpos: IgA antiendomisio (EMA); IgA antitransglutaminasa tisular (tTG); IgA e IgG antipéptidos deamidados de gliadina (DGP); IgA antigliadina (AGA).

2) Análisis genético: detección de las variantes genéticas de riesgo (alelos) que dan lugar a las proteínas HLA-DQ2 y HLA-DQ8

3) Biopsia intestinal: obtención, mediante endoscopia, de 4 a 6 muestras de mucosa duodenal y clasificación de la lesión intestinal según los criterios de Marsh-Oberhuber.

Según los nuevos criterios, la biopsia no sería necesaria en los casos en los que: 1º) haya síntomas claros de enfermedad celíaca; 2º) el test de anticuerpos empleado permita detectar y cuantificar los niveles de anticuerpos EMA y estos sean elevados; 3º) la genética sea compatible con la enfermedad celíaca.

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En cuanto al diagnóstico, se ha publicado recientemente un artículo que defiende la regla de “4 de 5” en sustitución a algoritmos complicados (2): es decir que se cumplan 4 de los siguientes supuestos.

-Síntomas típicos de enfermedad celiaca

-Positividad de autoanticuerpos IgA específicos de enfermedad celiaca

-Genotipos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8

-Biopsia intestinal: lesiones típicas de enteropatía celiaca

-Respuesta a la dieta sin gluten

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Es una dermatitis autoinmunitaria desencadenada por la ingesta de gluten en sujetos predispuestos (HLA-DQ2 (95%); HLA-DQ8 (5%)). Su prevalencia es de 1/10.000 en EEUU y Reino Unido; la prevalencia es de 6/10.000 en Finlandia y Suecia.

En cuanto a la patogenia, se han identificado autoanticuerpos anti-TG3 (epidérmica), que se considera el principal auto-antígeno.

Clínicamente se caracteriza por lesiones papulovesiculares con costra, de localización predominante en los codos, zonas de extensión de los antebrazos (90%). Sólo el 10% de los pacientes tiene síntomas gastrointestinales. Encontramos lesiones histológicas características de enfermedad celiaca en la mucosa intestinal en el 65-75% de los pacientes con D.H.

Diagnóstico:

-IgA anti-gliadina; anti-TG; anti-endomisio; IgA Anti-TG3: positivos

-Biopsia cutánea: depósitos de IgA en la dermis papilar.

-El tratamiento sería la dieta estricta exenta en gluten de por vida.

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Antes denominada “ataxia idiopática esporádica con serología positiva de sensibilización al gluten”

Representa el 23% de las ataxias.

En cuanto a la patogenia, es una enfermedad autoinmunitaria, desencadenada por el gluten, dado que existe reactividad cruzada entre epitopos de las células de Purkinje y proteínas del gluten. Se han detectado depósitos de anticuerpos anti-TG en los vasos cerebrales del cerebelo, puente, médula y presencia de anticuerpos anti-TG6 (transglutaminasa cerebral).

En cuanto a la clínica, predomina una ataxia cerebelosa, con mioclono, temblor palatino. La edad media de presentación es de 53 años y menos del 10% de los pacientes asocia síntomas intestinales. El diagnóstico se basa en la búsqueda de IgA anti-gliadina. Solo el 38% de los pacientes tiene Ac. anti-TG intestinal. En el 85% de los pacientes con ataxia y ac. anti-gliadina positivos, se encuentran anticuerpos anti-TG2 + anti-TG6 positivos. Si los anticuerpos anti-TG2 son positivos, se debe realizar una biopsia intestinal.

En la RNM se observa atrofia cerebelosa en el 60% de los pacientes.

El tratamiento consiste en una dieta sin gluten. Se observa una mejoría de la ataxia al cabo de un año, pero depende del tiempo de evolución, dado que la necrosis de las células de Purkinje es irreversible.

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Comentaremos ahora brevemente los enfermedades alérgicas por gluten, las mediadas por una hipersensibilidad inmediata de tipo IgE.

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Estos autores dividen las enfermedades por alergia al trigo en cuatro grandes grupos:

1.Alergia alimentaria

2. Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de gluten (omega-5-gliadina)

3. Asma ocupacional (asma del panadero)

4. Urticaria de contacto

En el artículo de revisión detallan estas 4 entidades con las que nosotros los alergólogos estamos más familiarizados. Tan sólo recordar que se producen por un mecanismo de hipersensibilidad inmediata, mediada por IgE, dando lugar a diferentes cuadros clínicos, dependiendo en parte del alérgeno del trigo al cual se sensibiliza el paciente.

En los métodos diagnósticos se encuentran, a parte de la historia clínica, las pruebas cutáneas en prick, la determinación de IgE total e IgE específica frente a los alergenos sospechosos, las pruebas de provocación controlada, ya sea oral o inhalada.

En el artículo se hace referencia a que no existe evidencia científica de que la presencia de IgG contra el trigo indique enfermedad de ahí que sea cuestionable la validez de los tests de intolerancia a alimentos que miden este tipo de anticuerpos.

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Pasamos a comentar la última rama del esquema: la sensibilidad al gluten.

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Sensibilidad al gluten:

Son casos de hipersensibilidad al gluten en los que se ha descartado alergia (IgE) y autoinmunidad y cuyos síntomas se resuelven con dieta sin gluten.

La biopsia intestinal es normal.

Clínicamente, tienen síntomas similares a la enfermedad celiaca, pero con más síntomas extraintestinales (cambios de humor, artralgias, mialgias, fatiga crónica, cefalea, anemia, depresión).

Los marcadores HLA-DQ2 y HLA-DQ8 sólo se encuentran en el 50% de los pacientes.

En cuanto al diagnóstico, no existen biomarcadores específicos de SG, se basa en criterios de exclusión y en la dieta de exclusión / reintroducción de gluten, aunque hay que establecer un protocolo adecuado en el tratamiento para excluir la posibilidad de mejoría debida a un efecto placebo.

En cuanto a la patogenia de la sensibilidad al gluten, se piensa que existe un trastorno en la inmunidad innata. De hecho, desde el punto de vista inmunológico, la diferencia entre enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten es clara según estos investigadores: en la primera existe una reacción autoinmunitaria que genera autoanticuerpos dirigidos contra la transglutaminasa tisular (tTG), mientras que en la segunda no. En efecto, se puede comprobar que, en el intestino de las personas celíacas, están activas unas células denominadas Th17, que producen interleucina-17 (IL-17), que son características de las enfermedades autoinmunitarias. En los pacientes con sensibilidad al gluten no se detecta actividad por parte de este tipo de células. Y en cuanto a la genética, si el 95% de los celíacos poseen las variantes proteicas consideradas de riesgo HLADQ2 o HLA-DQ8, estas proteínas sólo están presentes en el 50% de los pacientes con sensibilidad al gluten, valor superior, en cualquier caso, a la frecuencia con que aparecen en sujetos sanos, que es del 30%.

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En este artículo se propone un algoritmo de diagnóstico diferencial de los trastornos relacionados con el gluten.

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