Generalidades del Sistema de Salud Queremos que usted conozca el Sistema General de Seguridad Social en Salud y su ubicación dentro del Sistema de Seguridad Social Integral del Estado Colombiano. Al terminar este capítulo usted podrá:

Describir los principios que rigen el Sistema de Seguridad Social Integral.

Describir los subsistemas que componen el Sistema de Seguridad Social Integral. Describir cual es la finalidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud dentro del marco de la Ley 100 de 1993.

Enumerar los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Describir y diferenciar los planes principales del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Entender la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Hasta 1993 la gran mayoría de colombianos no tenía fácil acceso a los servicios de salud, convirtiéndose éste en un factor de inequidad social pues ponía en riesgo a aquel que no estuviera afiliado al ISS (Instituto de Seguros Sociales) para costear las atenciones médicas o tratamientos necesarios para mejorar su estado de salud. Así mismo, el ISS (Instituto de Seguros Sociales) no podía atender a su inmensa cantidad de usuarios con las exigencias de calidad que este servicio demanda. Es por esto que en Diciembre de 1993 el Estado Colombiano firma la Ley 100 donde se redefine todo el Sistema de Seguridad Social. Para usted es muy importante conocer el contenido de esta ley pues ella enmarca la totalidad de la operación de nuestra empresa y será la herramienta básica para garantizar una efectiva atención a nuestros clientes. Durante este capítulo revisaremos los aspectos mas importantes relacionados con el Sistema General de Seguridad Social en Salud, no obstante en el documento Ley 100 podrá encontrar la totalidad de su texto La Ley 100 de 1993 determina el Sistema de Seguridad Social Integral, el cual tiene como objetivo garantizar los derechos irrenunciables de la persona y de la comunidad a una calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten. El Sistema de Seguridad Social Integral comprende las obligaciones del Estado, la sociedad, las instituciones, así como el manejo y administración de los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter económico y asistencial. Para su funcionamiento la Ley 100 ha definido cuatro subsistemas con responsabilidades claras y concretas. 1. Sistema General de Pensiones: Garantiza a la población el amparo contra las contingencias de la vejez, la invalidez y la muerte mediante el reconocimiento de la pensión y las prestaciones determinadas por la ley. Art. 10 ley 100 de 1993.

2. Sistema General de Seguridad Social en Salud: Regula el servicio público de salud, y crea las condiciones de acceso de la población a todos los niveles de atención. Art. 152 ley 100 de 1993. 3. Sistema General de Riesgos Laborales: Garantiza la prevención, protección y atención a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y de los accidentes que puedan ocurrirles con ocasión o consecuencia del trabajo que desarrollan. 4. Servicios Sociales complementarios: Regula la provisión de auxilios para los ancianos indigentes que carecen de rentas o ingresos para su subsistencia. La Seguridad Social está definida como un servicio público y se rige por un conjunto de principios orientadores definidos en la Ley los cuales guían su desarrollo e implementación. Principios de la Seguridad Social en Salud Solidaridad: Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más debil. Es decir que la salud de la personas de escasos recursos se financia con las cotizaciones de las personas de mayores ingresos. Equidad: El Sistema General de Seguridad Social en Salud contempla la gradual provisión de servicios de salud a todos los habitantes del país, independientemente de su capacidad de pago. Para evitar la discriminación por este factor o riesgo el sistema ofrecerá financiamiento especial para la población más pobre y vulnerable. Universalidad y Obligatoriedad: La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los habitantes del territorio Colombiano. En consecuencia corresponde a cada empleador la afiliación de sus trabajadores al sistema, y al Estado le corresponde facilitar la afiliación a quienes carecen de vínculo laboral o capacidad de pago. Protección Integral: La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud confiere a los afiliados atención integral en la educación y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. Libre Escogencia: El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancias del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud y la instituciones prestadoras de servicios de salud. Autonomía de las Instituciones: Las instituciones prestadoras de servicios de salud tendrán, personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente, a partir del tamaño y complejidad que reglamente el gobierno. Descentralización Administrativa: La administración del Sistema General de Seguridad Social en Salud será descentralizada, pues se reconoce la responsabilidad territorial. Las alcaldías y gobernaciones son responsables de la identificación de la población pobre, de la focalización de subsidios y de la contratación de la administración de estos recursos con entidades públicas y privadas Participación Social: El Sistema General de Seguridad Social en Salud estimulará la participación de los usuarios en la organización y control de las

instituciones públicas y privadas del Sistema General de Seguridad Social en Salud Concertación: El Sistema General de Seguridad Social en Salud establece espacios de concertación en los consejos de seguridad social en salud, entre los actores que hacen parte del Sistema, para su implementación y desarrollo en los ámbitos nacional y territorial. Por su parte, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud tiene a su cargo la concertación de elementos de regulación para el Sistema General de Seguridad Social en Salud en todo el territorio nacional. Calidad: El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, humanizada, integral, continua y de acuerdo con los estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. Intervención del Estado: El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza la intervención del estado en el servicio público de salud, conforme a las reglas de competencia y con fines definidos. Eficiencia: Los beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud deben ser prestados utilizando de la mejor forma los recursos para garantizar un servicio adecuado, oportuno y suficiente Unidad: El Sistema General de Seguridad Social en Salud debe estar articulado e integrado en sus políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones Sistema General de Seguridad Social en Salud: Garantizar el acceso de toda la población Colombiana, a los servicios de salud en todos los niveles de atención y regular la prestación del servicio. Regímenes El Sistema General de Seguridad Social en Salud se estructura, de acuerdo a su financiación, en dos regímenes: Régimen Subsidiado. (EPS'S) Régimen Contributivo. (EPS) En ambos regímenes, los servicios no incluidos en el Plan estarán a cargo del afiliado (si tiene como pagarlos), o del Estado a través de las Secretarías de Salud (si el afiliado no tiene como pagarlos). Régimen Subsidiado de Salud Es el sistema a través del cual la población menos favorecida del país tiene acceso a los servicios de salud, por medio del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado. Su finalidad es la Promoción de la Salud, la Prevención de la Enfermedad, la curación de ésta en caso de presentarse y la rehabilitación de la misma. El Régimen Subsidiado opera a través de los recursos del estado, los cuales son administrados por las Administradoras de Régimen Subsidiado, quiénes a su vez son las encargadas de asegurar la prestación de los servicios de Salud a todos los afiliados. Régimen Contributivo de Salud 1. Es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias con capacidad de pago al Sistema General de Seguridad Social en

Salud, cuando tal vinculación se hace a través de una cotización o un aporte económico. 2. El Régimen Contributivo se financia a través del pago de una cotización del 12.5% sobre los ingresos del trabajador. El Sistema General de Seguridad Social en Salud es operado directamente por Entidades Promotoras de Salud que afilian, recaudan y garantizan la prestación del servicio. Integrantes Con el propósito de garantizar la efectividad en la administración de los recursos, fomentar la competencia, asegurar la calidad en la prestación de los servicios y evitar los monopolios, el Estado ha delegado su responsabilidad en diferentes entes. La Dirección, Vigilancia y Control CNSSS(Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud). Ministerio de Protección Social. La Superintendencia de Salud. La Administración y Financiación Las EPS (Entidades Promotoras de Salud). Las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de salud. El FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantía). La Prestación del Servicio IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud). Otros participantes Las instituciones prestadoras de servicios de salud. Los empleadores, los trabajadores, afiliados. Los cotizantes, beneficiarios. El INVIMA (Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos). ¿Qué es una EPS (Empresa Promotora de Salud)? Son las Entidades responsables de afiliar a la población, registrar y recaudar las cotizaciones en salud, así como de organizar y garantizar directa o indirectamente la prestación del Plan Obligatorio de Salud POS a sus afiliados a través del Régimen Contributivo y reconocer el pago por Licencias e Incapacidades. La Empresa Promotora de Salud EPS también es responsables de Promover la afiliación al Plan Obligatorio de Salud Contributivo POSC y mejorar las condiciones de salud de sus afiliados a través del programa de Promoción y Prevención. Las EPS pueden ser entidades particulares, del estado o mixtas. ¿Qué es una IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud)? Las IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) son las instituciones donde se prestan los servicios de salud a los afiliados al sistema. Las EPS pueden tener IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) propias o contratadas para prestar el servicio a los afiliados; deberán tener autonomía administrativa y financiera

¿Qué es una EPS’S (Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado)? Son empresas se constituyen con el propósito de promover en la población la afiliación al POSS (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado); al igual que las EPS (Entidades Promotoras de Salud) pueden ser particulares, del estado o mixtas. Sus responsabilidades son: Administrar la afiliación de la población al Régimen Subsidiado Garantizar la prestación de los servicios de salud a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud ¿Qué es un afiliado? (Régimen Contributivo) Es la persona que se encuentra inscrita en una Entidad Promotora de Salud (EPS) y que tiene derecho a los servicios POS, siempre y cuando cumpla las condiciones para ello. 1. Cotizante: Es el afiliado con capacidad de pago que aporta al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Si es empleado aporta el 4% de sus ingresos mensuales y su empleador aportará el 8.5%. Si es independiente, aportará el 12.5% de los ingresos declarados. Si es pensionado, el 12.5% de la mesada pensional. La ley establece que si en el mismo grupo familiar existen dos cotizantes cónyuges o compañeros permanentes, ambos deberán aportar a la misma EPS, al igual que si alguno de ellos tiene dos trabajos, los dos empleadores deberán aportar a la misma EPS. 2. Beneficiario Es la persona que no tiene capacidad de pago que tiene derecho a los servicios contemplados en el POS, amparado en los aportes del cotizante de quien depende económicamente. ¿Quienes conforman el Grupo Familiar Básico? El grupo familiar básico de un cotizante es el siguiente: Cónyuge o compañero permanente. Hijos menores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañeros permanentes. Hijos mayores de 18 años con discapacidad permanente certificada. Hijos entre 18 y 25 años cuando sean estudiantes de tiempo completo y que dependan económicamente de la cabeza del núcleo familiar. A falta de cónyuge o compañero permanente e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste. Igualmente el Cotizante puede afiliar a sus parientes en un segundo y tercer grado de consanguinidad y a menores de 12 años ( aunque no sean parientes), siempre y cuando dependan económicamente del Cotizante, y se afilien como "afiliados adicionales". Primer grado de consanguinidad - Hijos y, si es soltero, padres Segundo grado de consanguinidad - Hermanos, Abuelos, Padres (cuando el Cotizante está casado o convive con su compañero(a) permanente) Tercer grado de consanguinidad - Tios, Sobrinos, Bisabuelos, Bisnietos. ¿Quienes pueden ser afiliados adicionales? Son otros miembros dependientes económicamente del cotizante, diferentes del grupo familiar básico

hasta tercer grado de consanguinidad, y que se afilian pagando un aporte adicional (Unidad de Pago por Capitación - UPC adicional) . ¿Qué es una ARL? La Administradora de Riesgos Laborales apoya el modelo de Seguridad Social (ley 100 1993) que se fundamenta en el compromiso de dar cubrimiento integral de salud a la totalidad de la población. Su función principal es prevenir, atender y proteger a los trabajadores de los efectos causados por accidentes y enfermedades que puedan ocurrirles con ocasión o como consecuencia del trabajo que desarrollan ¿Quiénes son los beneficiarios del Régimen Subsidiado? Son potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado, toda la población pobre y vulnerable, sin capacidad de pago, la cual puede recibir subsidio total o parcial, de conformidad con los criterios de identificación, el orden de prioridades y el procedimiento previsto. Así mismo, no podrán ser beneficiarios de los subsidios en salud del Régimen Subsidiado: Las personas que tengan vínculo laboral vigente Quienes perciban ingresos o renta suficientes para afiliarse al Régimen Contributivo Los pensionados Los beneficiarios de otra persona afiliada al SGSSS (Sistema General de Seguridad Social en Salud) o a cualquiera de los Regímenes de Excepción (Magisterio, Fuerzas Armadas) Instrumentos de identificación de potenciales beneficiarios A través de qué medios podemos identificar a los posibles beneficiarios: La identificación de los potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado, -por regla general-, se hará en todos los municipios del país mediante la aplicación de la encuesta SISBEN (Sistema de Identificación y Selección de Beneficiarios) o el instrumento que haga sus veces. Para poblaciones especiales, se utilizarán los listados censales o los mecanismos de identificación estipulados por la ley. 1. La encuesta SISBEN (Sistema de Identificación y Selección de Beneficiarios). 2. El listado censal para poblaciones especiales. 1. Encuesta SISBEN (Sistema de Identificación y Selección de Beneficiarios). La encuesta SISBEN fue diseñada por el Departamento Nacional de Planeación y se utiliza para la recolección de la información requerida para la ficha de clasificación socioeconómica, como: Tipo de casa en la que vive.

Nivel de ingresos mensuales. Electrodomésticos que posee. La encuesta es procesada y sistematizada por medio de una aplicación especial y arroja un puntaje que permite ubicar a la familia o individuo encuestado en alguno de los niveles preestablecidos. Este puntaje se utiliza para la priorización de la población a beneficiar con el Régimen Subsidiado y para determinar el porcentaje del subsidio que le corresponde. Con el puntaje se clasifica a la familia o individuo en nivel I, II, III del SISBEN, perteneciendo al nivel I la familia o individuo que cuente con menos recursos económicos. Cualquier ciudadano puede solicitar, en cualquier momento, que le sea aplicada la encuesta SISBEN (Sistema de Identificación y Selección de Beneficiarios) en su municipio de residencia; igualmente puede solicitar que se revise una o varias veces encuestas aplicadas, con el fin de verificar la información allí consignada o determinar la existencia de variaciones en la información inicial, que modifique el puntaje obtenido. Las alcaldías deben tener a disposición del público la información concerniente al resultado de la aplicación de la encuesta SISBEN en su territorio, así mismo deben entregar un informe anual, en el mes de enero, al Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud, que contenga como mínimo: Número de personas encuestadas, clasificadas por nivel de SISBEN, grupo etáreo y área rural o urbana. Número de personas identificadas como beneficiarios por nivel de SISBEN, grupo etáreo y área rural o urbana, identificando dentro de estos grupos población materno infantil, indígena y discapacitada. 2. Listado censal de poblaciones especiales La ley establece que algunos grupos poblacionales no son objeto de la encuesta SISBEN (Sistema de Identificación y Selección de Beneficiarios). Estos grupos poblacionales se identifican a través de listados censales. Listado Censal Es la relación escrita o en medio magnético de las personas que corresponden a población especial. Este listado contiene los siguientes datos: Nombre, Fecha de Nacimiento, Identificación, Parentesco, Género(Sexo), Discapacidad.(Si la tiene). Poblaciones Especiales: 2.1. Población infantil abandonada: Este grupo es identificado a través del listado censal expedido por el (ICBF) Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. 2.2. Población indigente: El listado censal de este grupo es adelantado por la respectiva Alcaldía Municipal. Para efectos de su correcta identificación, una persona es considerada indigente cuando carece de vivienda e ingresos. 2.3. Población en condiciones de desplazamiento forzado: Su identificación se efectúa a través del Sistema Único de Registro de la Red de Solidaridad Social o la entidad que haga sus veces. 2.4. Comunidades Indígenas: La identificación de la población indígena para la asignación de subsidios se efectuará de conformidad con lo previsto en el Art. 5 de la Ley 691 de 2001, el cual establece que para este tipo de comunidades el

Gobernador del Cabildo entregará al Alcalde del municipio un Listado Censal de las personas de su comunidad que deben ser beneficiarias del Régimen Subsidiado, con el nombre, fecha de nacimiento, número de identificación, parentesco, sexo y discapacidad si la presenta. Cuando las autoridades tradicionales y legítimas lo soliciten, podrá aplicarse la encuesta SISBEN (Sistema de Identificación y Selección de Beneficiarios). 2.5. Población desmovilizada: Esta población y sus núcleos familiares están a cargo de la Secretaría Especial para la Reinserción del Ministerio del Interior o la entidad que haga sus veces. 2.6. Personas de la tercera edad en protección de ancianatos: Estas personas se identificarán mediante listado de potenciales beneficiarios elaborado por el Ente Territorial. 2.7. Población Rural Migratoria: Son las personas que realizan en forma permanente actividades de recolección de cosechas y otras labores directamente relacionadas con el proceso de producción agrícola, en una misma finca, por períodos inferiores a quince días calendario y que al vencimiento de este período desarrollan las actividades mencionadas en otra vereda. El listado de potenciales beneficiarios será elaborado por los gremios agrícolas o las organizaciones de usuarios campesinas correspondientes. Planes del Sistema General de Seguridad Social en Salud Con la Ley 100 de 1993, Colombia modificó su modelo de prestación de servicios de salud, reestructurando el sistema nacional de salud mediante la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El derecho al servicio público esencial de salud está garantizado a través de seis planes diferentes: 1. Plan Obligatorio de Salud Contributivo POSC. 2. Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POSS, que se subdivide en dos: Subsidios parciales y Subsidios totales. 3. Plan de Atención Básica PAB. 4. Atención de accidentes de tránsito y eventos catastróficos. 5. Atención inicial de urgencias. 6. Planes adicionales de salud. 1. POSC (Plan Obligatorio en Salud Contributivo) Es el conjunto de servicios de atención en salud a los que tiene derecho un usuario, cuya finalidad es la protección de la salud, la prevención y curación de enfermedades, el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo familiar y el reconocimiento económico de incapacidades y licencias, para los cotizantes, a cambio de un pago o aporte mensual (cotización). En el POSC Plan Obligatorio de Salud Contributivo no se aplican preexistencias para la prestación de servicios. El acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo está sujeto a períodos mínimos de cotización que en ningún caso excedan las 26 semanas de afiliación al sistema, de las cuales, al menos 26 semanas, deben haber sido pagadas en el último año. Características del Plan Obligatorio de Salud Contributivo: Sus contenidos son definidos por el CNSSS (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud).

Se garantizan los servicios a través de las EPS (Entidades Promotoras de Salud) y EAS (Entidades Adaptadas de Salud). Financiación con cargo a los recursos que reconoce el sistema por UPC (Unidad de Pago por Capitación), cuotas moderadoras y copagos. ¿Qué servicios tiene el Plan Obligatorio de Salud (POS)? - Atención inicial de urgencias. - Hospitalización y cirugía. - Medicamentos esenciales de denominación genérica. - Exámenes de diagnóstico. - Educación y promoción de la salud. - Consulta médica general. - Consulta médica especializada. - Maternidad. - Odontología básica. - Terapias. - Nutrición. - Sicología. - Optometría. - Pagos de incapacidades y licencias de maternidad para los cotizantes. Todo lo anterior dentro de los límites contemplados por las normas legales. ¿Qué servicios no cubre el POS? - Cirugías estéticas. - Tratamientos de nutrición con fines estéticos. - Tratamientos de fertilidad e infertilidad. - Tratamientos no reconocidos por asociaciones médicas. - Tratamientos de várices con fines estéticos. - Tratamientos de sueño. - Monturas, fajas, plantillas, sillas de ruedas, muletas y medios ortopédicos. - Tratamientos de periodoncia, ortodoncia y prótesis dentales. - Medicamentos que no sean esenciales o genéricos. - Tratamientos, actividades, insumos y medicamentos no contemplados expresamente en el POS. ¿Qué debo pagar cuando utilizo los servicios? Con el fin de regular la utilización de los servicios de salud del POS y estimular su buen uso, la Ley 100/93 reglamentó el cobro de cuotas moderadoras y copagos, las cuales son aportes en dinero que el afiliado paga cuando usa los servicios. 2. POSS (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado) Tiene como propósito reglamentar la atención en salud a las personas que no tienen capacidad para cotizar. Características Conjunto básico de servicios de atención en salud para los afiliados al régimen subsidiado.

Su contenido es definido por el CNSSS (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud). Tendrá una ampliación progresiva hasta igualar los contenidos del POS (Plan Obligatorio de Salud). Financiado por recursos de la Subcuenta de solidaridad del FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantía). Los subsidios se pueden otorgar parcial o totalmente, dependiendo de la priorización de la población más vulnerable. Los Subsidios totales cubren un POS más pequeño que el contributivo y benefician a la población indigente, nivel SISBEN 1 y 2, indígenas, niños del ICBF, con prioridad en la población infantil, materna y de la tercera edad. Los Subsidios parciales cubren un POS más pequeño que los Subsidios totales, y benefician a la población con nivel de SISBEN 3 en adelante, que aún no tiene posibilidades de cotizar. 3. PAB (Plan de Atención Básica) El Plan de Atención Básica está constituido por aquellas actividades dirigidas a la población, tales como Promoción de la Salud a través de la información de los derechos y deberes de los asegurados a cualquier sistema, educación en Salud sobre factores de riesgo y hábitos de vida saludable. Los servicios son prestados de manera gratuita y obligatoria y su financiación es garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada con recursos de los entes territoriales. Son implementados por IPS públicas y supervisadas por las Alcaldías. Todas estas actividades están apoyadas por un sistema de vigilancia en Salud Pública, que le permite al estado controlar los factores de riesgo sociales y ambientales. Características: Contenidos definidos por el Ministerio de Protección Social. Prestación del servicio directamente por el estado y sus entidades territoriales. 4. Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos En los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico - quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. El Fondo de Solidaridad y Garantía deberá pagar directamente a la institución que haya prestado el servicio, a las tarifas que establezca el Gobierno Nacional de acuerdo con los criterios del Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En los casos de accidentes de tránsito, el cubrimiento de los servicios médico - quirúrgicos y de las prestaciones están a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro obligatorio de accidentes de tránsito.

Características Los servicios requeridos y no cubiertos por el SOAT (Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito) o el FOSYGA (Fondo Nacional de Seguridad y Garantías) correrán a cargo de la EPS correspondiente, siempre y cuando estén incluidos en el POS. El cubrimiento financiero para atención médica originada en catástrofes por actos terroristas o desastres naturales, u otro eventos expresamente aprobados por el CNSSS (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud), están incluidos por este plan y a cargo del Estado. 5. AIU (Atención Inicial de Urgencias) Este plan define que todo residente en Colombia, tiene derecho a ser atendido en una urgencia, hasta que sean estabilizados sus signos vitales en la IPS (Instituciones Prestadoras de Salud) a la cual fue llevado por urgencia. Características Debe ser prestada en forma obligatoria por entidades públicas o privadas que presten servicios de salud. No se requiere convenio o autorización de cobertura económica previa de la EPS o ARS responsable, ni de nadie (familiares, etc...) Si una IPS lo remite a otra por incapacidad técnico científica para su atención, la IPS que lo recibe está obligada a prestar el servicio hasta estabilizar signos vitales. 6. Planes adicionales de Salud Las entidades promotoras de salud pueden ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, que deben ser financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias. Estos planes deben ofrecer mejoras en la calidad de los beneficios contenidos en el Plan obligatorio de Salud. Características Es un conjunto de beneficios opcional y voluntario. El acceso será exclusiva responsabilidad de los particulares, cuya prestación no corresponde al estado. El usuario elige libremente si utiliza el POS (Plan Obligatorio de Salud) o el plan adicional al necesitar servicios. El usuario debe estar afiliado al POS para acceder a Planes Adicionales de Salud Estructura del Sistema General de Seguridad Social en Salud En procura de su organización y racionalización de los recursos financieros, humanos técnicos, científicos y administrativos del sector, fue creada una estructura funcional y jerárquica que abarca el establecimiento de funciones específicas para los agentes que hacen parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud, así: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud: Es el ente encargado de identificar los recursos de financiación y configurar planes de beneficios. Una labor similar es desarrollada, en el orden territorial, por los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. Ministerio de Protección Social: El Ministerio de Protección Social vela por el acceso de toda la población al servicio público esencial de salud, en todas las fases, áreas y niveles de atención; mediante la promoción de la afiliación al

Sistema de Seguridad Social, la definición de criterios para asignar subsidios que financien el aseguramiento de las personas pobres, y garantice la prestación de servicios de salud para las personas menos favorecidas, y los servicios de Salud Pública para toda la población. Superintendencia Nacional de Salud: Ente con funciones de monitoreo, supervisión y vigilancia sobre todos los actores del sistema. IPS: Un conjunto de proveedores de servicios de salud (públicos y privados), como entes independientes cuya función escencial es la prestación de servicios de salud. EPS Entidades Promotoras de Salud: conjunto de entidades con funciones de afiliar, recaudar las cotizaciones y compensar la UPC. Procuran que sus afiliados estén sanos, promoviendo la salud y previniendo la enfermedad. Son derechos de los afiliados y beneficiarios del Sistema de Salud 1. Gozar de la prestación del Plan Obligatorio de Salud (POS) del Régimen Contributivo, de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente. 2. Elegir libremente la Entidad Promotora de Salud (EPS) en la cual desea estar y mantenerse afiliado conforme a las limitaciones legales. 3. Escoger la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) y/o profesional de la salud que desea que lo atiendan, dentro de la red de prestadores de servicios ofrecida por la EPS. 4. Gozar de la calidad y calidez en la atención médica, independiente de su capacidad de pago. 5. Inscribir a su grupo familiar dentro de la misma EPS, para que tengan los beneficios del Plan Obligatorio de Salud. 6 Obtener el pago de las prestaciones económicas derivadas de la enfermedad general (incapacidades) y la maternidad, si es Cotizante. 7. Intervenir en la calidad de los servicios prestados por el Sistema a través de los mecanismos regulados por la ley , en relación con la participación social. Son deberes de los afiliados y beneficiarios: 1. Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. 2. Afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3. Facilitar el pago y pagar, cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a los que haya lugar. 4. Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud y su ingreso base de cotización. 5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores. 6. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le prestan atención en salud. 7. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotación, así como de los servicios y prestaciones sociales y laborales. 8. Tratar con dignidad al personal humano que lo atiende y respetar la intimidad de los demás pacientes. ¿Qué debo pagar cuando utilizo los servicios? Con el fin de regular la utilización de los servicios de salud del POS y estimular su buen uso, la Ley 100/93 reglamentó el cobro de cuotas moderadoras y copagos, las cuales son aportes en dinero que el afiliado paga cuando usa los servicios.

¿Cuándo debo pagar la cuota moderadora? Esta se le cobra tanto a cotizantes como a beneficiarios cuando van a utilizar los siguientes servicios de salud del POS: - Consulta médica. - Examen odontológico por primera vez. - Imágenes de diagnóstico de I y II nivel* (por ejemplo ecografías). - Medicamentos ambulatorios. - Exámenes de laboratorio clínico de I y II nivel. - Consulta de optometría, fonoaudiología, nutrición, sicología y terapias. - Urgencias no vitales. *Los niveles de atención están establecidos así: I Nivel: Medicina General. II Nivel: Medicina Especializada. III Nivel: Hospitalización y Cirugía. IV Nivel: Enfermedades de alto costo (catastróficas). 20 ¿Cuándo debo pagar el copago? Esta cuota la pagan solamente los beneficiarios cuando van a utilizar los siguientes servicios: - Tratamientos odontológicos. - Lentes para anteojos. - Imágenes diagnósticas de III Nivel. - Exámenes de laboratorio de III Nivel. - Hospitalización y cirugía. - Todos los demás servicios POS, excepto los que están sujetos a cuotas moderadoras. ¿Cuánto debo pagar? Los siguientes son los nuevos valores de las cuotas moderadoras de conformidad con la modificación efectuada por el Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a través del acuerdo número 260 publicado el 27 de febrero de 2004. Categoría A: Afiliados con un Ingreso Base de Cotización menor a dos (2) salarios mínimos: Categoría B: Afiliados con un Ingreso Base de Cotización entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos: Categoría C: Afiliados con un Ingreso Base de Cotización mayor a cinco (5) salarios mínimos En el caso de los copagos, de acuerdo con su base de cotización el afiliado deberá pagar un porcentaje del costo del servicio y habrá un tope máximo de pago de cada servicio por año. Excepciones: No se pagará cuota moderadora o copago en: - La primera consulta médica especializada. - La atención de enfermedades catastróficas (SIDA, cáncer, cirugía cardiáca, entre otros). - La asistencia a programas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud tales como: control prenatal, planificación familiar, entre otros).

- La atención inicial de urgencias. Glosario ARL (Administradora de Riesgos Laborales): La Administradora de Riesgos Laborales apoya el nuevo modelo de Seguridad Social (ley 100 1993) que se fundamenta en el compromiso de dar cubrimiento integral de salud a la totalidad de la población. Su función principal es prevenir, atender y proteger a los trabajadores de los efectos causados por accidentes y enfermedades que puedan ocurrirles con ocasión o como consecuencia del trabajo que desarrollan. EPS´S (Empresa Promotora de Salud Subsidiada): Son empresas que se constituyen con el propósito de promover en la población, la afiliación al POSS (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado); al igual que las EPS (Entidades Promotoras de Salud) pueden ser particulares, del estado o mixtas. Sus responsabilidades son: Administrar la afiliación de la población al Régimen Subsidiado. Garantizar la prestación de los servicios de salud a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. CNSS (Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud): Es el ente encargado de identificar los recursos de financiación y configurar planes de beneficios. Una labor similar es desarrollada, en el orden territorial, por los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. EPS (Entidad Promotora Salud): Son las Entidades responsables de afiliar a la población, registrar y recaudar las cotizaciones en salud, así como de organizar y garantizar directa o indirectamente la prestación del Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados a través del Régimen Contributivo y reconocer el pago por Licencias e Incapacidades. Las EPS también son responsables de Promover la afiliación al Plan Obligatorio de Salud Contibutivo POSC y mejorar las condiciones de salud de sus afiliados a través del programas de Promoción y Prevención. FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantía): El fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud manejada por en cargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta propia, cuyos recursos se destinan a la inversión en salud. INVIMA (Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos) IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud): Las IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) son las instituciones donde se prestan los servicios de salud a los afiliados al sistema. Las EPS pueden tener IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) propias o contratadas para prestar el servicio a los afiliados; deberán tener autonomía administrativa y financiera.

Ley 100: La Ley 100 de 1993 determina el Sistema de Seguridad Social Integral, el cual tiene como objetivo garantizar los derechos irrenunciables de la persona y de la comunidad a una calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten. El Sistema de Seguridad Social Integral comprende las obligaciones del Estado, la sociedad, las instituciones, así como el manejo y administración de los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter económico y asistencial. Ministerio de Protección Social: El Ministerio de Protección Social vela por el acceso de toda la población al servicio público esencial de salud, en todas las fases, áreas y niveles de atención; mediante la promoción de la afiliación al Sistema de Seguridad Social, la definición de criterios para asignar subsidios que financien el aseguramiento de las personas pobres, y garantice la prestación de servicios de salud para los pobres, y aquellos de salud pública para toda la población. PAB (Plan de Atención Básica): El Plan de Atención Básica está constituido por aquellas actividades dirigidas a la población, tales como Promoción de la Salud a través de la información de los derechos y deberes de los asegurados a cualquier sistema, educación en Salud sobre factores de riesgo y hábitos de vida saludable. Los servicios son prestados de manera gratuita y obligatoria y su financiación es garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada con recursos de los entes territoriales. Son implementados por IPS públicas y supervisadas por las Alcaldías. Todas estas actividades están apoyadas por un sistema de vigilancia en Salud Pública, que le permite al estado controlar los factores de riesgo sociales y ambientales. AIU (Atención Inicial de Urgencias): Este plan define que todo residente en Colombia, tiene derecho a ser atendido en una urgencia, hasta que sean estabilizados sus signos vitales en la IPS (Instituciones Prestadoras de Salud) a la cual fue llevado por urgencia. POS (Plan Obligatorio de Salud): Es el conjunto de servicios de atención en salud a los que tiene derecho un usuario, cuya finalidad es la protección de la salud, la prevención y curación de enfermedades, el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo familiar y el reconocimiento económico de incapacidades y licencias, para los cotizantes, a cambio de un pago o aporte mensual (cotización). POSC (Plan Obligatorio de Salud Contributivo): Es el conjunto de servicios de atención en salud a los que tiene derecho un usuario, cuya finalidad es la protección de la salud, la prevención y curación de enfermedades, el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo familiar y el reconocimiento económico de incapacidades y licencias, para los cotizantes, a cambio de un pago o aporte mensual (cotización).

POSS (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado): Es el conjunto de servicios de atención en salud a los que tiene derecho la población menos favorecida del país, que no se encuentra en capacidad de cotizar, a través de su afiliación al Régimen Subsidiado. Régimen Contributivo: Es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias con capacidad de pago, al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización o un aporte Régimen Subsidiado : Es el sistema a través del cual la población menos favorecida del país tiene acceso a los servicios de salud, por medio del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POSS), su finalidad es la Promoción de la Salud, la Prevención de la Enfermedad, la curación de ésta en caso de presentarse y la rehabilitación de la misma. El Régimen Subsidiado opera a través de los recursos del estado, los cuales son administrados por las Administradoras de Régimen Subsidiado, quiénes a su vez son las encargadas de asegurar la prestación de los servicios de salud a todos sus afiliados.L as entidades administradores de Régimen Subsidiado ARS: Cajas de Compensación Familiar, Empresas Solidarias de Salud o Entidades Promotoras de Salud EPS, públicas privadas o mixtas. SGSS (Sistema General de Seguridad Social en Salud): La Ley 100 de 1993 determina el Sistema de Seguridad Social Integral, el cual tiene como objetivo garantizar los derechos irrenunciables de la persona y de la comunidad a una calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten. El Sistema de Seguridad Social Integral comprende las obligaciones del Estado, la sociedad, las instituciones, así como el manejo y administración de los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter económico y asistencial. SOAT (Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito): El Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, comúnmente conocido como SOAT, es un seguro para todos los vehículos automotores que transitan por el territorio colombiano. Ampara los daños corporales causados a las personas como resultado de un accidente de tránsito, ya sean peatones, pasajeros o conductores. Gracias al SOAT, el conductor, los pasajeros del vehículo y los peatones afectados pueden recibir atención médica en cualquier centro de salud o entidad hospitalaria pública o privada con cargo a la póliza. UPC: Es el valor que el cotizante deberá pagar por cada persona que no haga parte de su grupo familiar básico y que afilie a su cargo. Este valor está establecido de acuerdo con la edad y sexo de cada persona (Decreto 2400 de 2002). Cuando el afiliado adicional aumente su edad, a partir del mes siguiente deberá pagar la tarifa que se ajuste a su nuevo rango