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Cigna CarePlan (Plan Medicare-Medicaid)

2021

RESUMEN DE BENEFICIOS

Servicios a los Miembros1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1)

los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro

careplantx.cigna.com

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Cigna CarePlan (Plan Medicare-Medicaid): Resumen de beneficios de 2021

Si tiene preguntas, llame a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.

La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite careplantx.cigna.com. 1 ?

Introducción

Este documento es un breve resumen de los beneficios y los servicios que cubre Cigna CarePlan. Incluye respuestas a preguntas frecuentes, información de

contacto importante, una descripción general de los beneficios y servicios ofrecidos, e información sobre sus derechos como miembro de Cigna CarePlan.

En el último capítulo del Manual del Miembro aparecen términos claves con sus definiciones, ordenados alfabéticamente.

Índice

A. Descargos de responsabilidad ............................................................................................................................................................................................ 2

B. Preguntas frecuentes ........................................................................................................................................................................................................ 3

C. Descripción general de los servicios ..................................................................................................................................................................................... 8

D. Servicios cubiertos fuera de Cigna CarePlan ........................................................................................................................................................................ 18

E. Servicios no cubiertos por Cigna CarePlan, Medicare o Texas Medicaid ..................................................................................................................................... 19

F. Sus derechos como miembro del plan ................................................................................................................................................................................. 19

G. Cómo presentar una queja o una apelación si un servicio fue denegado ..................................................................................................................................... 21

H. Qué hacer si tiene sospechas de fraude .............................................................................................................................................................................. 23

I. Maneras de denunciar situaciones de fraude, uso indebido o abuso: ........................................................................................................................................... 23

I1. Para denunciar situaciones de fraude, uso indebido o abuso, recopile la mayor cantidad posible de información. ........................................................................... 24




A. Descargos de responsabilidad

Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por Cigna CarePlan para 2021. Esto es solamente un resumen. Lea el Manual del Miembro para ver la lista completa de beneficios. Puede obtener una copia del Manual del Miembro llamando a Servicios a los Miembros al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. O ingrese al sitio web de Cigna CarePlan en careplantx.cigna.com.

❖ En Cigna CarePlan, usted puede obtener sus servicios de Medicare y Texas Medicaid en un solo plan de salud. Un coordinador de servicios de Cigna CarePlan le ayudará a administrar sus necesidades de cuidado de la salud.

❖ Esta no es una lista completa. La información sobre los beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan o lea el Manual del Miembro.

❖ ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita.

❖ Puede obtener este documento de forma gratuita en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita.

❖ Actualizaremos su registro personal y mantendremos su idioma o formato preferido como una solicitud permanente. En el futuro, cuando llame a Servicios a los Miembros, verificaremos esta información. Puede pedirnos que la actualicemos en cualquier momento.

❖ Para obtener más información sobre Cigna CarePlan y otras opciones de cuidado de la salud para usted, llame a MAXIMUS al 1-800-964-2777, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Centro. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2989.

❖ Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.

❖ Cigna-HealthSpring CarePlan es un plan de atención médica que tiene contrato tanto con Medicare como con Texas Medicaid para brindar a los miembros los beneficios de ambos programas.

❖ Express Scripts Pharmacy es una marca comercial de Express Scripts Strategic Development, Inc. Nuestra red incluye otras farmacias/otros médicos/otros proveedores.

❖ Es posible que los planes ofrezcan beneficios complementarios además de los beneficios de la Parte C y los beneficios de la Parte D.




B. Preguntas frecuentes

En la siguiente tabla encontrará respuestas a preguntas frecuentes.

Preguntas frecuentes Respuestas

¿Qué es un Plan Medicare-Medicaid? Un Plan Medicare-Medicaid es un plan de salud que tiene contrato tanto con Medicare como con Texas Medicaid para brindar a los miembros los beneficios de ambos programas. Es para las personas que tienen Medicare y Medicaid. Un Plan Medicare-Medicaid es una organización integrada por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de respaldos y servicios a largo plazo, y otros proveedores. También tiene coordinadores de servicios, quienes le ayudan a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos trabajan en conjunto para cuidarle de la manera que usted necesita.

¿Qué es un coordinador de servicios de Cigna CarePlan?

Un coordinador de servicios de Cigna CarePlan es el principal contacto con quien usted puede comunicarse. Esta persona ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios, y se asegura de que usted obtenga lo que necesite.

¿Qué son los Servicios y recursos de apoyo a largo plazo (LTSS)?

Los servicios y recursos de apoyo a largo plazo (LTSS, por sus siglas en inglés) son ayuda para las personas que necesitan asistencia para realizar tareas cotidianas, como bañarse, vestirse, preparar la comida y tomar medicamentos. La mayoría de esos servicios son proporcionados en su hogar o en su comunidad, pero podrían ser proporcionados en un hogar de ancianos o en un hospital.





¿Recibirá los mismos beneficios de Medicare y Texas Medicaid que recibe ahora en Cigna CarePlan?

Recibirá sus beneficios cubiertos de Medicare y Texas Medicaid directamente a través de Cigna CarePlan. Trabajará con un equipo de proveedores que ayudarán a determinar qué servicios pueden satisfacer mejor sus necesidades. Esto significa que algunos de los servicios que usted recibe ahora pueden cambiar.

Cuando se inscriba en Cigna CarePlan, usted y su equipo de coordinación de servicios trabajarán juntos para diseñar un plan de cuidados que le permita cubrir sus necesidades relacionadas con el cuidado de su salud y de apoyo. Durante este tiempo, puede seguir consultando a sus médicos y obteniendo sus servicios actuales durante 90 días o hasta que su plan de cuidados esté completo. Para los servicios y recursos de apoyo a largo plazo (LTSS, por sus siglas en inglés), puede seguir recibiendo sus servicios LTSS durante seis meses. Una vez cumplido ese plazo, tendrá que consultar a los médicos y otros proveedores de la red de Cigna CarePlan. Al afiliarse a nuestro plan, si está tomando algún medicamento con receta de la Parte D de Medicare que Cigna CarePlan normalmente no cubre, podrá recibir un suministro temporal. Le ayudaremos a conseguir otro medicamento o a obtener una excepción para que Cigna CarePlan cubra su medicamento, si es médicamente necesario.

¿Puede ir a los mismos médicos que consulta ahora?

En general sí. Si sus proveedores (incluidos médicos, terapeutas y farmacias) trabajan con Cigna CarePlan y tienen contrato con nosotros, puede seguir consultándolos.

• Los proveedores que tienen un acuerdo con nosotros están “dentro de la red”. Debe usar proveedores de la red de Cigna CarePlan.

• Si necesita cuidado de urgencia o atención de emergencia, o servicios de diálisis fuera del área, puede usar proveedores fuera del plan Cigna CarePlan.

Para averiguar si sus médicos forman parte de la red del plan, llame a Servicios a los Miembros o lea el Directorio de proveedores y farmacias de Cigna CarePlan.

Si usted es un miembro nuevo de Cigna CarePlan, puede seguir consultando a los médicos que va ahora durante 90 días o hasta que su plan de cuidados esté completo. Para los servicios y recursos de apoyo a largo plazo (LTSS, por sus siglas en inglés), puede seguir consultando a sus médicos durante seis meses.





¿Qué sucede si necesita un servicio pero no hay ningún proveedor en la red de Cigna CarePlan que pueda prestarlo?

La mayoría de los servicios serán brindados por los proveedores de nuestra red. Si necesita un servicio que no puede prestarse dentro de nuestra red, Cigna CarePlan pagará el costo de un proveedor fuera de la red.

¿Dónde está disponible Cigna CarePlan?

El área de servicio de este plan incluye: condado de Hidalgo, Texas. Usted debe vivir en esta área para afiliarse al plan.

¿Paga una cantidad mensual (también llamada prima) por Cigna CarePlan?

No le pagará ninguna prima mensual a Cigna CarePlan por su cobertura de salud.

¿Qué es la autorización previa? Autorización previa significa que usted debe tener la aprobación de Cigna CarePlan antes de poder recibir un servicio o un medicamento específico o de consultar a un proveedor fuera de la red. Es posible que Cigna CarePlan no cubra el servicio o el medicamento si usted no obtiene la aprobación correspondiente. Si necesita cuidado de urgencia o atención de emergencia, o servicios de diálisis fuera del área, no necesita obtener la aprobación previa.

Consulte el Capítulo 3 del Manual del Miembro para obtener más información sobre autorizaciones previas. Consulte el Cuadro de beneficios que se encuentra en la Sección D del Capítulo 4 del Manual del Miembro para saber para qué servicios se necesita autorización previa.





¿Con quién debería comunicarse si tiene preguntas o necesita ayuda?

(Continúa en la página siguiente)

Si tiene preguntas generales o preguntas sobre nuestro plan, los servicios, el área de servicio, la facturación o las tarjetas de identificación de miembro, llame a Servicios a los Miembros de Cigna CarePlan:

LLAME AL 1-877-653-0327

Las llamadas a este número son gratuitas. Los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Los sábados y domingos y los feriados federales, salvo Año Nuevo, deje un mensaje y un representante le devolverá la llamada al siguiente día hábil. También puede comunicarse con nosotros por correo electrónico a [email protected].

Servicios a los Miembros también ofrece servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para quienes no hablan inglés.

TTY: 7-1-1

Este número es para personas que tienen dificultades de la audición o del habla. Debe contar con un equipo telefónico especial para llamar.

Las llamadas a este número son gratuitas. Los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.

mailto:[email protected].





¿Con quién debería comunicarse si tiene preguntas o necesita ayuda?

(Viene de la página anterior)

Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la Línea de Enfermería:

LLAME AL 1-855-418-4552

Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY: 7-1-1



Si necesita servicios de salud del comportamiento en forma inmediata, llame a la Línea para Crisis de Salud del Comportamiento:

LLAME AL 1-800-959-4941


TTY: 7-1-1






C. Descripción general de los servicios

La siguiente tabla incluye una descripción general de los servicios que puede necesitar, sus costos y las reglas sobre los beneficios.

Necesidad o problema de salud

Servicios que puede necesitar Sus costos por proveedores dentro de la red

Limitaciones, excepciones e información sobre los beneficios (reglas sobre los beneficios)

Desea consultar a un médico

Visitas para tratar una lesión o enfermedad

$0 Se requiere autorización solo para proveedores fuera de la red y determinados servicios.

Visitas de bienestar, como examen físico

$0

Transporte al consultorio de un médico $0 Se requiere autorización.

Transporte ilimitado de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan cuando no se pueda acceder a servicios de transporte del estado y Medicaid no lo cubra. Servicios a los Miembros hará los arreglos necesarios para los servicios de transporte.

Cuidado especializado $0 Se requiere autorización.

Acupuntura $0 Se requiere autorización para hasta 20 visitas de acupuntura cubiertas por Medicare por año.

Cuidado para evitar que se enferme, como vacunas antigripales

$0

Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una sola vez)

$0







Necesita exámenes médicos

Análisis de laboratorio, como análisis de sangre

$0 Es posible que se apliquen reglas de autorización.

Radiografías u otras imágenes, como tomografías computarizadas


Exámenes de detección, como exámenes para detectar cáncer

$0

Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección

(Este servicio continúa en la página siguiente)

Medicamentos genéricos (sin marca) $0 por un suministro para 30 días.

Es posible que haya limitaciones con respecto a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Cigna CarePlan para obtener más información.

Puede obtener sus medicamentos en una farmacia minorista o a través de pedido por correo de las siguientes maneras:

• Suministro para un mes (30 días) de medicamentos

• Suministro para dos meses (60 días) de medicamentos

• Suministro para tres meses (90 días) de medicamentos

El costo de un suministro para 60 días o un suministro para 90 días es el mismo que el costo de un suministro para 30 días.

Este suministro extendido no está disponible para todos los medicamentos. Comuníquese con el plan para obtener más información.








(continuación)

(Este servicio continúa en la página siguiente

Medicamentos de marca

$0 por un suministro para 30 días.

Es posible que haya limitaciones con respecto a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Cigna CarePlan para obtener más información.

Puede obtener sus medicamentos en una farmacia minorista o a través de pedido por correo de las siguientes maneras:

• Suministro para un mes (30 días) de medicamentos

• Suministro para dos meses (60 días) de medicamentos

• Suministro para tres meses (90 días) de medicamentos

El costo de un suministro para 60 días o un suministro para 90 días es el mismo que el costo de un suministro para 30 días.

Este suministro extendido no está disponible para todos los medicamentos. Comuníquese con el plan para obtener más información.

Medicamentos de venta sin receta médica

$0 Es posible que haya limitaciones con respecto a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Cigna CarePlan para obtener más información.








(continuación)

Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare

$0 Los medicamentos de la Parte B incluyen medicamentos que le suministra su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales contra el cáncer y algunos medicamentos que se usan con determinados equipos médicos. Lea el Manual del Miembro para obtener más información sobre estos medicamentos.

Necesita terapia después de un derrame cerebral o un accidente

Terapia ocupacional, fisioterapia o terapia del habla

$0 Se requiere autorización.

Necesita atención de emergencia

Servicios de salas de emergencias $0 Puede recibir servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red sin obtener autorización previa.

Límite combinado de $50,000 (moneda de los EE. UU.) por año, por servicios de emergencia y de cuidado de urgencia que se le proporcionen fuera de los EE. UU. y sus territorios.

Servicios de ambulancia $0 Se requiere autorización para servicios cubiertos por Medicare que no son de emergencia.

Cuidado de urgencia $0 Si necesita cuidado de urgencia, primero debe tratar de obtenerlo de un proveedor de la red. Sin embargo, si no puede conseguir un proveedor de la red, puede usar proveedores fuera de la red para recibir servicios de cuidado de urgencia sin obtener autorización previa.

Límite combinado de $50,000 (moneda de los EE. UU.) por año, por servicios de emergencia y de cuidado de urgencia que se le proporcionen fuera de los EE. UU. y sus territorios.







Necesita atención hospitalaria

Estadía en el hospital $0 Se requiere autorización para estadía como paciente internado.

Nuestro plan cubre 30 días adicionales por período de beneficios para una hospitalización como paciente internado.

Atención de un médico o cirujano $0 Es posible que se apliquen reglas de autorización.

Necesita ayuda para recuperarse o tiene necesidades médicas especiales

Servicios de rehabilitación $0 Es posible que se apliquen reglas de autorización.

Equipos médicos para cuidado de la salud en el hogar

$0 Se requiere autorización para todo alquiler de equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) y la compra de cualquier DME que supere los $500 por rubro.

Cuidados especiales $0 Se requiere autorización.

No se requiere una hospitalización previa.

Necesita cuidado de la vista

Exámenes de la vista $0 Servicios de médicos prestados en forma ambulatoria para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo.

Para las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma, el plan pagará un examen de detección de glaucoma por año.

Un examen de la vista por año.

Anteojos o lentes de contacto $0 Un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto cada dos años.







Necesita cuidado dental Chequeos dentales $0 Es posible que se apliquen reglas de autorización.

• Exámenes bucales: evaluaciones bucales periódicas y exámenes limitados/integrales

• Profilaxis (limpiezas)

• Radiografía de aleta de mordida

• Radiografía intrabucal periapical

• Radiografía panorámica de toda la boca o serie completa intrabucal

Los límites de frecuencia varían según el tipo de servicio cubierto. Es posible que se apliquen algunas exclusiones.

Límite de cobertura máx. de $2,000 por año. Las cantidades no utilizadas de la asignación anual no se trasladan a futuros años de beneficios.

Necesita servicios para la audición/auditivos

Exámenes de detección de la audición $0 El plan paga por los exámenes de audición y las pruebas de equilibrio que le haga su proveedor. Tienen cobertura como cuidado para pacientes ambulatorios cuando los realiza un médico, un audiólogo u otro proveedor calificado.

Aparatos auditivos $0 Es posible que se apliquen reglas de autorización.

El plan pagará aparatos auditivos para un oído cada cinco años.







Tiene una afección crónica, como diabetes o una enfermedad cardíaca

Servicios para ayudar a controlar la enfermedad


Suministros y servicios para la diabetes


• Suministros para el monitoreo de la diabetes

• Capacitación para el autocontrol de la diabetes

• Zapatos terapéuticos o zapatos de mayor profundidad

Tiene una afección mental

Servicios de salud mental o del comportamiento


Hasta 30 visitas para pacientes ambulatorios para proveedores de la red únicamente.

Tiene un problema de abuso de sustancias

Servicios de abuso de sustancias $0 Es posible que se apliquen reglas de autorización.

El plan cubre servicios para pacientes ambulatorios (grupales o individuales).

Necesita servicios de salud mental a largo plazo

Atención para pacientes internados para las personas que necesitan cuidado de la salud mental


El plan pagará los servicios de cuidado de la salud mental médicamente necesarios que requieran una estadía en el hospital.







Necesita equipo médico duradero (DME)

Sillas de ruedas $0 Se requiere autorización para todo alquiler de DME y la compra de cualquier DME que supere los $500 por rubro.

Nebulizadores $0 Se requiere autorización para todo alquiler de DME y la compra de cualquier DME que supere los $500 por rubro.

Muletas $0 Se requiere autorización para todo alquiler de DME y la compra de cualquier DME que supere los $500 por rubro.

Andadores $0 Se requiere autorización para todo alquiler de DME y la compra de cualquier DME que supere los $500 por rubro.

Equipos de oxígeno y suministros $0 Se requiere autorización para todo alquiler de DME y la compra de cualquier DME que supere los $500 por rubro.

Necesita ayuda para vivir en su casa


Entrega de comidas a domicilio $0 Este servicio solo está disponible para Miembros de la Exención de Servicios en el Hogar y Comunitarios (HCBS, por sus siglas en inglés).

Se requiere autorización.

Las comidas tienen un límite de 1 a 2 por día.

Servicios domésticos, como limpieza o mantenimiento del hogar

$0 Este servicio solo está disponible para Miembros de la Exención de HCBS.








Necesita ayuda para vivir en su casa

(continuación)

Cambios en su hogar, como rampas y acceso para silla de ruedas



Asistente de cuidado personal

(Es posible que pueda emplear a su propio asistente. Llame a Servicios a los Miembros para obtener más información).


Capacitación para ayudarle a conseguir trabajos remunerados o no remunerados



Servicios de cuidado de la salud en el hogar


Servicios para ayudarle a vivir por su cuenta



Servicios de cuidados diurnos para adultos u otros servicios de apoyo



Necesita un lugar para vivir con personas disponibles para ayudarle

Vivienda asistida u otros servicios de vivienda



Cuidados en un hogar de ancianos $0 Este servicio solo está disponible para Miembros de la Exención de HCBS.








Su cuidador necesita tiempo libre

Cuidado de relevo $0 Este servicio solo está disponible para Miembros de la Exención de HCBS.


Servicios cubiertos adicionales


Línea de Información sobre la Salud atendida las 24 horas

$0 Cigna CarePlan se refiere a su Línea de Enfermería como Línea de Información sobre la Salud atendida las 24 horas. Cigna CarePlan le ofrece acceso gratuito, las 24 horas del día, durante todo el año, a personal de enfermería con experiencia, para recibir información confiable de inmediato sobre cualquier problema de salud

Medicamentos y productos de venta sin receta médica (OTC)

$0 Se les asignarán $30 por trimestre a los Miembros para que los usen para comprar medicamentos y artículos relacionados con la salud de venta sin receta, también llamados “de venta libre” (OTC, por sus siglas en inglés), y que Medicaid no cubra. Algunos artículos OTC requieren la recomendación de un médico para una afección específica que pueda diagnosticarse. Los Miembros pueden usar la asignación trimestral completa en cualquier momento a lo largo del trimestre. Límite de un pedido por Miembro por mes. Los saldos no utilizados pueden reinvertirse cada trimestre, pero deben usarse antes del 31 de diciembre. El saldo no se transfiere de un año a otro. Los Miembros deben comunicarse con nuestro proveedor del beneficio de OTC para acceder a este beneficio. Los artículos de venta libre solo pueden comprarse para el Miembro. Visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos de venta sin receta médica.







Servicios cubiertos adicionales

(continuación)

Servicio de teléfono temporal $0 Los Miembros inscritos en el programa federal Lifeline de teléfonos inteligentes gratis recibirán llamadas salientes gratuitas al número de teléfono de Servicios a los Miembros de Cigna que no se computarán para la asignación de minutos mensual.

Tarjeta de regalo de $20 para Miembros diabéticos

$0 Tarjeta de regalo de $20 para los Miembros diabéticos elegibles que se hagan la prueba de A1c todos los años.

Tarjeta de regalo de $25 por prueba de detección de cáncer de cuello uterino

$0 Tarjeta de regalo de $25 para las Miembros elegibles que se hagan la prueba de detección de cáncer de cuello uterino recomendada.

D. Servicios cubiertos fuera de Cigna CarePlan

Esta no es una lista completa. Llame a Servicios a los Miembros para averiguar por otros servicios no cubiertos por Cigna CarePlan pero que están disponibles a

través de Medicare o Texas Medicaid.

Otros servicios cubiertos por Medicare o Texas Medicaid

Sus costos

Algunos servicios de atención de enfermos terminales $0

Servicios de transporte médico que no sea de emergencia $0

Exámenes previos a la admisión y evaluación de residentes (PASRR, por sus siglas en inglés) $0




E. Servicios no cubiertos por Cigna CarePlan, Medicare o Texas Medicaid

Esta no es una lista completa. Llame a Servicios a los Miembros o lea el Manual del Miembro para averiguar por otros servicios excluidos.

Servicios no cubiertos por Cigna CarePlan, Medicare o Texas Medicaid

Habitación privada en un hospital, salvo cuando sea médicamente necesaria. Sin cobertura

Enfermeras privadas. Sin cobertura

Artículos personales en su habitación en un hospital o en un centro para

convalecientes, como teléfono o televisión.

Sin cobertura

Cuidado de enfermería a tiempo completo en su hogar. Sin cobertura

Procedimientos o servicios de mejora opcionales o voluntarios (por ejemplo,

relacionados con pérdida de peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual,

desempeño atlético, fines estéticos, antiedad y rendimiento mental), salvo

cuando sean médicamente necesarios.

Sin cobertura

F. Sus derechos como miembro del plan

Como miembro de Cigna CarePlan, usted tiene determinados derechos. Puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede usar estos derechos sin

perder sus servicios de cuidado de la salud. Le informaremos acerca de sus derechos al menos una vez por año. Para obtener más información sobre sus derechos,

lea el Manual del Miembro. Sus derechos incluyen, a modo de ejemplo, los siguientes:

• Tiene derecho a recibir un trato respetuoso, justo y digno. Eso incluye el derecho a:

o Recibir servicios cubiertos sin diferenciación por motivos de raza, origen étnico, nacionalidad, religión, género, edad, discapacidad mental o física,

orientación sexual, información genética, capacidad para pagar o capacidad para hablar inglés.

o Recibir información en otros formatos (como letra grande, braille o audio).

o No ser objeto de ninguna restricción física o aislamiento.

o No recibir facturas de proveedores de la red.




• Tiene derecho a obtener información sobre el cuidado de su salud. Esto incluye información sobre el tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta

información debe estar en un formato que usted pueda comprender. Estos derechos incluyen obtener información sobre:

o Descripción de los servicios que cubrimos

o Cómo obtener los servicios

o Cuánto le costarán los servicios

o Los nombres de los proveedores de cuidado de la salud y los administradores de atención médica

• Tiene derecho a tomar decisiones sobre su cuidado, lo que incluye rechazar el tratamiento. Eso incluye el derecho a:

o Elegir un proveedor de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés) y poder cambiar de PCP en cualquier momento durante el año.

o Consultar a un especialista en salud femenina sin una referencia.

o Obtener sus servicios y medicamentos cubiertos rápidamente.

o Conocer todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están cubiertas.

o Rechazar el tratamiento, incluso si su médico le aconseja lo contrario.

o Dejar de tomar un medicamento.

o Pedir una segunda opinión. Cigna CarePlan pagará el costo de su visita para recibir una segunda opinión.

• Usted tiene derecho a tener acceso oportuno a un cuidado que no le presente ningún obstáculo para la comunicación o el acceso físico.

Eso incluye el derecho a:

o Recibir atención médica de manera oportuna.

o Poder entrar y salir del consultorio de un proveedor de cuidado de la salud. Esto significa acceso sin obstáculos para las personas con discapacidades,

de conformidad con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades.

o Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y su plan de salud.

• Tiene derecho a solicitar atención de emergencia y cuidado de urgencia cuando lo necesite. Esto significa que tiene derecho a:

o Recibir servicios de emergencia sin aprobación previa en caso de emergencia.

o Atenderse con un proveedor de cuidado de urgencia o atención de emergencia fuera de la red cuando lo necesite.




• Tiene derecho a la confidencialidad y la privacidad. Eso incluye el derecho a:

o Solicitar y recibir una copia de sus registros médicos en un formato que comprenda, y pedir que sus registros se modifiquen o corrijan.

o Que se proteja la privacidad de su información médica personal.

• Tiene derecho a presentar quejas sobre sus servicios cubiertos o el cuidado que reciba. Eso incluye el derecho a:

o Presentar una queja contra nosotros o nuestros proveedores.

o Solicitar una audiencia estatal imparcial.

o Obtener una explicación detallada de por qué se negaron los servicios.

Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual del Miembro de Cigna CarePlan. Si tiene alguna pregunta, también puede llamar a

Servicios a los Miembros de Cigna CarePlan.

G. Cómo presentar una queja o una apelación si un servicio fue denegado

Si tiene una queja o cree que Cigna CarePlan debería cubrir un beneficio que le negamos, llame a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la

semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Quizás pueda apelar nuestra decisión.

Para preguntas acerca de quejas y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del Manual del Miembro de Cigna CarePlan. También puede llamar a Servicios a los

Miembros de Cigna CarePlan.




Para quejas: Puede llamarnos al: 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Puede enviarnos un fax al: 1-877-788-2757 Puede escribirnos a: Cigna CarePlan

Attention: Appeals, Complaints, and Grievances Department PO Box 211088 Bedford, TX 76095

Para apelaciones de la Parte D (medicamentos con receta): Puede llamarnos al: 1-866-845-6962 (TTY: 7-1-1), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Puede enviarnos un fax al: 1-866-593-4482 Puede escribirnos a: Cigna CarePlan

Part D Appeals PO Box 24207 Nashville, TN 37202

Para apelaciones de la Parte C (servicios médicos): Puede llamarnos al: 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Puede enviarnos un fax al: 1-877-809-0783 Puede escribirnos a: Cigna CarePlan Appeals

PO Box 211088 Bedford, TX 76095




H. Qué hacer si tiene sospechas de fraude

La mayoría de los profesionales y organizaciones de cuidado de la salud que prestan servicios son honestos. Lamentablemente, algunos pueden ser deshonestos.

Si usted cree que un médico, hospital o farmacia está haciendo algo incorrecto, comuníquese con nosotros.

• Llámenos a Servicios a los Miembros de Cigna CarePlan. Los números de teléfono figuran en la tapa de este resumen.

• También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos

números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Infórmenos si piensa que un médico, dentista, farmacéutico de una farmacia, otros proveedores de cuidado de la salud o una persona que recibe beneficios están

haciendo algo incorrecto. Hacer algo incorrecto podría constituir fraude, uso indebido o abuso, que es ilegal. Por ejemplo, díganos si piensa que alguien:

• Está cobrando por servicios que no se brindaron o que no eran necesarios.

• No está diciendo la verdad sobre una afección médica para recibir tratamiento médico.

• Está dejando que otra persona use su identificación de Texas Medicaid.

• Está usando la identificación de Texas Medicaid de otra persona.

• No está diciendo la verdad sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para obtener beneficios.

I. Maneras de denunciar situaciones de fraude, uso indebido o abuso:

• Llame a la Línea directa de OIG al 1-800-436-6184;

• Visite oig.hhsc.texas.gov/ y elija “Report Fraud” (Denunciar fraude) para completar el formulario en línea; o

• Puede hacer la denuncia directamente ante su plan de salud:

o nombre de la organización de cuidado administrado (MCO, por sus siglas en inglés);

o dirección de la oficina/el director de la MCO; y

o número gratuito de la MCO.

http://oig.hhsc.texas.gov/




I1. Para denunciar situaciones de fraude, uso indebido o abuso, recopile la mayor cantidad posible de información.

• Cuando denuncie a un proveedor (un médico, dentista, asesor, etc.), incluya:

o Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor

o Nombre y dirección del centro (hospital, hogar de ancianos, agencia de salud en el hogar, etc.)

o Número de Texas Medicaid del proveedor y el centro, si lo tiene

o Tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)

o Nombres y números de teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación

o Fechas de los hechos

o Resumen de lo sucedido

• Cuando denuncie a una persona que recibe beneficios, incluya:

o El nombre de la persona

o La fecha de nacimiento de la persona, su número del Seguro Social o el número de caso, si lo tiene

o La ciudad donde vive la persona

o Detalles específicos sobre el fraude, el uso indebido o el abuso

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