PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES ) MUHAMMADIYAHGOMBONG2013

RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURATPADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJALDI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN

Nama Pengkaji :Windra Bangun S

A.PengkajianTanggal: 22 april 2013Hari: SeninJam: 07.30

1.Identitas KlienNama: Tn NUsia: 47 tahunJenis kelamin: Laki - lakiPendidikan: SMASuku bangsa: Jawa / indonesiaAlamat: tanah sariAgama: islamDiagnosa medis: CKD

2.Pengkajian Primer1.AirwayPasien penurunan kesadaran, sulit bernafas, nampak sesak, ada sedikit secret, tidak ada muntahan di rongga mulut, terdengar adanya bunyi aliran udara pernafasan, bunyi auskultasi paru ronkhi, terasa adanya aliran udara pernafasan2.BreathingIstri klien mengatakan tidak ada trauma abdomen dan tidak ada trauma dada.Do.RR 50 x per menitUdara terasa berhembusPerkembangan dada seimbangAda retraksi dinding dadaPerkembangan dinding dada cepat3.CirculationIstri klen mengatakan tanggal 22 april 2013, hari ini pukul 05.00 pasinya muntah 3 kali, riwayat HD 1 bulan yang laluDo .KU lemahNadi 120x permenit, TD 260/160Akral dingin warna kulit pucat, piting edema 2mmNadi terasa lemah dan cepatTidak ada indikasi pendarahan4.DisabilityIstri Klien mengatakan Tn N tidak memiliki riwayat trauma kepala, terkadang mengeluh pusing jika terlalu capek saat dirumahDo.Ku lemah, kesadaran Sopor, GCS E 2 M 1 V 1A : klien kesadaran soporV : tidak ada respon suaraP : respon nyeri tidak adaReflek cahaya pupil ada5.EksposureDO :klien memakai kaos oblong, clana panjangtidak ada luka ditubuh klienTidak ada indikasi pendarahanSuhu 35, 5 C

3.Pengkajian SekunderTTVTD 260/160N 140x permenitS 35, 5RR 50x permenitPemeriksaan Fisika.Kepalabentuk bulat, rambut hitam ,sedikit beruban, tidak ada luka, tidak ada kerontokanb.MataMata selalu menutup, berkedip kedip tidak sadar saat bernafas, konjungtiva anemis, sclera bening, pupil simetris, reflek cahaya tidak berespon.c.HidungTidak ada secret yang mengganggu, bersih, ada cuping hidungd.TelingaSimetris, bersih, tidak terlihat adanya benjolane.MulutKlien tidak memakai gigi palsu, tidak ada pendarahan atau muntahan di rongga nafas, mukosa bibir anemisf.LeherTidak ada pembesaran tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfoid, tidak ada peningkatan JVPg.Dada1)Paru paruI: nampak tidak ada lesiP. nafasP: retraksi dinding dada, perkembangan dada seimbangA: bunyi nafas paru2)JantungI: dada simetrisA: S1 S2 takikardiP: nadi perifer teraba lebih jelasP: reduph.AbdomenI: datarA: bising usus 12 x per menitP: timpaniP: tidak ada masa abnormal dalam tubuhi.EkstremitasEktremitas atas dan bawah tidak ada kelemahan, adanya pitting edema pada ekstremitas bawah 2mmj.GenetaliaTidak ada hernia scrotalis, testis lengkap

4.Pemeriksaan Penunjanga.LaboratoriumPemeriksaan sementara cito didapatkan data :Creatinin: 122, 9WBC: 17, 74HGB: 9,8b.RadiologiHasil belum dibacakanc.EKG : sinus takikardi5.TerapyTransfusi set dengan RL 12 tpmPukul 07.45 mendapat diazepamPukul 08.00 ektra lasix 1 ampulPukul 08.30 injeksi lasix1 ampulTerpasang dc no 16 dengan urine tampung 200cc

B.Analisa dataNoDataProblemetiologi

Ds.Istri klien mengatakan tn N pukul 05.00 kejang dan sesak nafas

Do.Ku lemahNampak sulit bernafasAuskultasi paru ronkhiNafas spontan RR 50 x permenitTerdapat retraksi dinding dadaTerdapat otot bantu pernafasan saat bernafasPerkembangan dada cepatCRT> 2 detikTerpasang kanul O2 4lpm

Bersihan jalan nafas tidak efektifObstruksi jalan nafas dan produksi secret

2Ds.Istri klien mengatakan klien pernah diperiksa di dokter spesialis dalam 1 tahun lalu dan didiagnosa gagal ginjal dan riwayat HD terakhir 1 bulan yang lalu

Do.Ku lemahNadi 120x per menitTD 260/160 mm hgAkral dingin pucatPitting edema 2mmNadi cepatAuskultasi paru ronkhiCreatinin 122, 9Kelebihan volume cairan

Gangguan mekanisme pengaturan

C.IntervensiNotanggalTujuan dan kriteria hasilIntervensi

122.4.2013NOC1.Respiratory status : ventilation2.Respiratory status : airway patency3.aspiration controlsetelah dilakukan tindakan keperawatan segera, pasien menunjukan keefektifan jalan nafasKriteria Hasil :Bernafas dengan mudahSuara nafas bersihTidak ada sianosisFrekuensi nafas dalam rentan normalTidak muncul otot bantu nafas saat bernafas

NICAirway ManagementPantau Ku pasienR/ mendapat data masalahBuka jalan nafas, look, listen n feelR/ Mengetahui apakah jalan nafasnya tergangguKelola oksigenasi sesuai advice dokterAirway SuctioningPastikan kebutuhan suctionR/ memonitor kebutuhanMonitor status oksgenasiR/ mengetahui kebutuhan o2 pasienbradikardi hentikan dulu jangan di suctionR/ agar tidak membahayakan pasien

2NOC1.Electrolit and Acid base balance2.Fluid balance3.HidrationTujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan segera, kelebihan volume cairan teratasi.Kriteria Hasil :Nadi perifer teraba jelasJVP tidak nampakIntake dan output seimbangTidak ada edema perifertidak haus abnormalTidak ada sunken eyes

NICFluid ManagementMemantau keadaan umum klienR/ mengetahui masalahMonitor status hidrasi, mukosa, tekanan darah dan laboratR/ Melihat penyebab edemaPasang Dc sesuai ukuranR/ Memudahkan eliminasi dan balance cairanBerikan diuretik sesuai advice dokterR/ mengurangi cairan berlebih

NICFluid MonitoringMonitor mukosa, turgor kulit, crtR/ mengetahui status pasien terhadap cairanmonitor input dan output cairanR/ sebagai balance cairan

D.ImplementasiWaktuNo DximplementasiResponTtd

07.20

07.25

07.2507.26

07.27

07.28

07.29

07.40

07.45

07.47

07.48

08.00

08.05

08.10

08.2008.30

08.3508.3608.48

09.10

09.2009.3509.4509.5009.52

10.06

10.0710.11

1,2

11

1

1

1,2

1,2

1,2

2

2

2

1,2

1,2

1,22

1,211,2

2

1

Menerima pasien dan mengantar pasien masuk IGD

Menanyakan kejadian pada keluarga dan pantau Keadaan Umum klien

Memposisikan semifowlerMemberikan bantuan oksigenasi

Mengkaji jalan nafas, look, listen, feel

Mengkaji pola nafas

Mengukur TTV

Memasang iv cateter sesuai advice dokter

Memberikan injeksi diazepam

Mengkaji sirkulasi tubuh

Memasang DC dan urine bag

Memberikan injeksi lasix

Mengeksposure pasien

Mengkur TTV kembali

Memasang NGTMemberikan injeksi ektra lasix kembali

Mengawasi keadaan pasienMengukur listrik jantung pasienMengambil hasil sample darah di laborat

Melaporkan segala keadaan pada dokter jagaMengawasi keadaan pasienMerencanakan pengiriman ke icuMenyiapkan dokumentasi dan kelengkapanMemeriksakan foto thorax ke radiologiMengantar pasien ke icuMelakukan timbang terima dengan perawat jagaMembawa brankart dan kelengkapan kembalike IGDMembersihkan brankartMemposisikan brankart siaga di depan IGD

Masuk dibawa brankart, KU lemah

Pasien kejang, tidak sadar dan Keadaan Umum lemahPasien semifowlerCanul O2 4lpm

Nampak sesak, sedikit secret dimulut, terasa hembusan nafas

Spontan RR 50x permenit, ada retraksi dinding dadaTD 260/160S : 35,5 CN :120 x/menitTransfusi set RL 20 tpmDiazepam 10 mg masuk

Akral dingin, pucat, nadi lemah, pitting edema 2mm

Dc terpasang nomor 16Lasix 1 ampul masuk

Tidak ada luka lain diseluruh tubuhTD : 210/120N 105 x/menitRR 55 x/menitS : 35,9

NGT terpasangLasix 1 ampul masukPasien soporEKG s1s2 takikardiCreatinin 122,9Wbc 17,74Hb 9,8Laporan diterima

ICU siapDokumentasi siap

Timbang terima selesai

Brankart bersih

E.EvaluasiDiagnosa keperawatanEvaluasiTtd

Bersihan jalan nafas tidak efektifS:-O :KU lemahKesadaran soporTidak ada muntahanSecret bersihAuskultasi paru ronkhiSpontan RR 50x per menitTerpasang kanul 02 4lpmTD 210/120S 35,9 CRR 55x per menitTerpasang NGT

A.Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi

P. lanjutkan intervensiMonitor status pernafasan klienPantau bersihan jalan nafasRencanakan pemakaian sungkupRencanakan pemakaian mayoPasang oksimetri

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturanS : -O :Ku lemahKesadaran soporN 105x/menitTD 210/120RR 55x / menitTerpasang DC no 16Akral dingin, CRT >2 detik, nadi cepat, piting edema 2, lasixmasuk

A.Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi

P. Lanjutkan intervensiKelola terapi farmakologis sesuai adviceMonitor intake dan outputMonitor balance cairanKonsulkan spesialis dalam

Rencana tindak lanjut

KeperawatanKolaboratif

Monitor status pernafasan klienPantau bersihan jalan nafasRencanakan pemakaian sungkupRencanakan pemakaian mayoPasang oksimetriKelola terapi farmakologis sesuai adviceMonitor intake dan outputMonitor balance cairanKonsulkan spesialis dalam

Kolaboratif rencana pengiriman ICUKonsulkan spesialis dalam