resume dokumen buat akreditasi pkm
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
1/39
PEMETAAN DOKUMEN
VII. Layanan Klinis yang berorientasi pasien
BAB STANDAR KRITERIA
VII 7.1
7.1.1
7.1.1.17.1.1.2
7.1.1.3
7.1.1.4
7.1.1.5
7.1.1.6
7.1.1.7
7.1.2
7.1.2.1
7.1.2.2
7.1.2.3
7.1.2.4
7.1.2.5
7.1.2.6
7.1.3
Persetujua t!"a#a $e"!#
7.1.3.1
7.1.3.2
7.1.3.3
7.1.3.4
7.1.3.5
7.1.3.6
7.1.3.7
E%EMENPENI%AIAN
Pr&ses'e"a(tara
'as!e
S!ste$ )a* $e$'er+at!#a#e,utu+a
I(&r$as! )a* "!,utu+#a "a"!"&u#u$etas!#a
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
2/39
7.1.3.-
7.1.4
7.1.4.1
7.1.4.2
7.1.4.3
7.1.4.4
7.1.5
7.1.5.1
7.1.5.2
7.1.5.3
7.2
Pe*#aj!a
7.2.1
Kaj!a #&$'re+es!(
7.2.1.1
7.2.1.2
7.2.1.3
7.2.1.4
7.2.2
7.2.2.1
"u$etas! "aa$ re#a$ $e"!#7.2.2.2
7.2.2.3
7.2.3
I(&r$as! teta* +a# "ata**u*ja/a, 'as!e
I(&r$as! teta* re0aa'e*e'asa
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
3/39
tr!a*e
7.2.3.1
7.2.3.2
7.2.3.3
7.2.3.4
7.3
7.3.1
Tea*a Pr&(es!&a
7.3.1.1
7.3.1.2
7.3.1.3
7.3.1.4
7.3.2
Prasaraa "a saraa $e$a"a!
7.3.2.1
7.3.2.2
7.3.2.3
7.4
7.4.1
7.4.1.1
7.4.1.2
7.4.1.3
7.4.1.4
Ke'utusaasu+a
Pr&se"ur re0aa asu+a ter'a"u"a ter#&&r"!as!
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
4/39
7.4.1.5
7.4.2
Re0aa $e$'er+at!#a #e,utu+a
7.4.2.1
7.4.2.2
7.4.2.3
7.4.2.4
7.4.3
7.4.3.1
7.4.3.2
7.4.3.3
7.4.3.4
7.4.3.5
7.4.3.6
7.4.3.7
7.4.4
7.4.4.1
7.4.4.2
7.4.4.3
7.4.4.4
7.4.4.5
7.5
7.5.1
Pr&se"ur ruju#a
7.5.1.1
7.5.1.2
7.5.1.3
7.5.1.4
7.5.2
Pe$a+a$a ruju#a
7.5.2.1
7.5.2.2
7.5.2.3
7.5.3
7.5.3.1
7.5.3.2
7.5.3.3
Re0aaAsu+a
%!*#u' re0aa asu+a ter'a"u "a#&$'re+es!(
Persetujua t!"a#a $e"!# I(&r$0&set
Re0aaRuju#a
Resu$e #&"!s! "a t!"a#a )a*tea+ "!a#u#a 'ra ruju#a
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
5/39
7.5.3.4
7.5.4
7.5.4.1
M&!t&r!* "aa$ 'erjaaa ruju#a 7.5.4.2
7.67.6.1
Pea#saaa Asu+a
7.6.1.1
7.6.1.2
7.6.1.3
7.6.1.4
7.6.1.5
7.6.1.6
7.6.1.7
7.6.1.-
7.6.2
7.6.2.1
Asu+a ,a*! 'as!e *a"ar "a r!st!
7.6.2.2
7.6.2.3
7.6.2.4
7.6.2.5
7.6.3
Pe$ataua 'ea#saaa
7.6.3.1
7.6.3.2
7.6.4
7.6.4.1
7.6.4.2
7.6.4.3
Pea#saaaa)aa
as! 'e$ataua "!*ua#a utu#re0aa a)aa
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
6/39
7.6.4.4
7.6.4.5
7.6.5
7.6.5.1
7.6.5.2
7.6.5.3
7.6.5.4
7.6.6
7.6.6.1
7.6.6.2
7.6.6.3
7.6.7 7.6.7.1
7.6.7.2
7.6.7.3
7.6.7.4
7.7
7.7.1
7.7.1.1
7.7.1.2
7.7.1.3
$e*+ar*a! #e,utu+a "a +a#
'as!e
K&t!uu!tas 'ea)aa "a$e*+!"ar! 'e*ua*a )a* t!"a#
'eru
'ejeasa atas +a# "ata**u*ja/a, APS
Pea)aa aestes! a "a se"as!sesua! sta"ar
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
7/39
7.7.1.4
7.7.1.5
7.7.2
7.7.2.1
Pea)aa ,e"a+ $e$eu+! sta"ar
7.7.2.2
7.7.2.3
7.7.2.4
7.7.2.5
7.7.2.6
7.7.2.7
7.-
7.-.1
7.-.1.1
7.-.1.2
7.-.1.3
7.-.1.4
7.
7..1
7..1.1
7..1.2
7..1.3
7..1.4
7..1.5
7..2
7..2.1
7..2.2
7..2.3
7..3 7..3.1
7..3.2
Pea)aaAestes!
%a se"as!"a
'e$,e"a+a
Pe)uu+a#&se!* "a
a"as!Pe)uu+a "e*a 'e"e#ata#&$u!#at!( "a $u"a+ "!(a+a$!
Ma#aa "a
tera'! utr!s!
ar!as! $a#aa sesua! "e*aasu+a #!!s 'as!e
Pe*e&aa $a#aa a$a "a$e$eu+! #etetua
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
8/39
7..3.3
7..3.4
7.18
7.18.1
7.18.1.1
7.18.1.2
7.18.1.3
7.18.1.4
7.18.1.5
7.18.2
7.18.2.1
7.18.2.2
7.18.2.3
7.18.3 7.18.3.1
Ruju#a "!a"as! #e,utu+a 'as!e
7.18.3.2
7.18.3.3
7.18.3.4
151 EP
25
1518
Pas!e r!s!#& utr!s! *!! $e"a'attera'! *!!
Pe$ua*a"a t!"a#
ajut
Pe$ua*a "a t!"a#ajut"!a#u#a "e*a 'r&se"ur )a*
te'at
Pejeasa saat 'e$ua*a atauruju#a
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
9/39
DOKUMEN
INTERNA% EKSTERNA%
SOP pendaftaranBagan alur pendaftaran
SOP pendaftaran
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
SOP identifikasi pasien
Media informasi di tempat pendaftaran
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
MOU dengan tempat rujukan
Informasi tentang hak dan kewajian pasien!keluarga
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
SOP pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
"etersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOUdengan tempat rujukan
SOP penyampaian hak dan kewajian pasien kepada pasiendan petugas, ukti#ukti pelaksanaan penyampaian informasi
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dankesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan polaketenagaan, pelatihan yang diikuti
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran denganunit#unit penunjang terkait $misal SOP rapat antar unit kerja,SOP transfer pasien%
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
10/39
SOP alur pelayanan pasien
SOP alur pelayanan pasien
SOP pengkajian awal klinis
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
SOP pelayanan medis
Bukti sosialisasi hak dan kewajian pasien aik kepada pasien $misal rosur, leaflet, poster% maupun karyawan $misalmelalui rapat%
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukanklinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, ukti pelaksanaan rujukan&
Hasil identifikasi hamatan ahasa, udaya, ahasa,
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hamatandalam pelayanan&
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisiketenagaan yang memerikan pelayanan klinis
Standar profesi pelayanan medis,Standar asuhankeperawatan
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harusdiperoleh selama proses pengkajian $tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu di'antumkandalam rekam medis pasien%
Peraturan tentang(ekam Medis
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harusdiperoleh selama proses pengkajian
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
11/39
SOP )riase Pedoman )riase
SOP pendelegasian wewenang
Hasil evaluasi& Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
"erangka a'uan pelatihan petugas unit gawat darurat, ukti pelaksanaan
SOP rujukan pasien emergensi $yang memuat proses
stailisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untukmenerima rujukan%
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisiketenagaan yang memerikan pelayanan klinis&
SOP pementukan tim interprofesi ila diutuhkan $termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat!home care
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannyauntuk tenaga profesional yang elum memenuhi persyaratankompetensi, ukti mengikuti pelatihan*sertifikat, kerangkaa'uan pelatihan
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, +aftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana $gedung%, jadwal pelaksanaan, SOPsterilisasi peralatan yang perlu disterilkan&
"eijakan dan SOP penyusunan ren'ana layanan medis& SOP penyusunan ren'ana layanan terpadu jika diperlukan penanganan se'ara tim&
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan ren'anaterapi!ren'ana asuhan $SOP audit klinis%
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
12/39
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
SOP layanan terpadu
SOP layanan terpadu
SOP layanan terpadu
SOP penyusunan layanan terpadu
(ekam medis
SOP pendidikan!penyuluhan pasien
SOP rujukan
SOP rujukan
SOP persiapan pasien rujukan
SOP rujukan
SOP rujukan
SOP rujukanPerjanjian "erja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
SOP rujukan& (esume klinis pasien yang dirujuk
(esume klinis pasien yang dirujuk
(esume klinis pasien yang dirujuk
S" "epala Puskesmas tentang hak dan kewajian pasienyang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenagakesehatan jika dimungkinkan
SOP pemerian informasi tentang efek samping dan risiko pengoatan
SOP informed consent
orm informed consent
SOP informed consent
+okumen ukti pelaksanaan informed consent pada rekammedis
SOP evaluasi informed consent , hasil evaluasi, tindak lanjut
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
13/39
(esume klinis pasien yang dirujuk
SOP rujukan
SOP pelayanan klinis
(ekam medis
(ekam medis
(ekam medis
(ekam medis
"eijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
"eijakan dan SOP penanganan pasien erisiko tinggi
MOU kerjasama
Panduan, SOP "ewaspadaan Universal
+ata hasil monitoring dan evaluasi
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoringdan ukti pelaksanaannya
Pedoman pelayananklinis dari organisasi profesi
+aftar kasus#kasus gawat darurat!erisiko tinggi yang iasaditangani
Panduan "ewaspadaanUniversal
S" "epala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemerian
oat dan!atau 'airan intravena(ekam medis pasien* pen'atatan pemerian oat!'airanintravena
+aftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan danevaluasi layanan klinis
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
14/39
+ata analisis hasil monitoring dan evaluasi
+ata tindak lanjut
SOP identifikasi dan penanganan keluhan
SOP identifikasi dan penanganan keluhan
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
SOP pemerian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
+okumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjutkeluhan
S" "epala Puskesmas yang mewajikan penulisan lengkapdalam rekam medis* semua pemeriksaan penunjangdiagnostik tindakan dan pengoatan yang dierikan pada pasien dan kewajan perawat dan petugas kesehatan lainuntuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulanganyang tidak perlu& +alam SOP layanan klinis memuat jikaterjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,tindakan, atau pemerian oat, petugas kesehatan wajimemeritahu kepada dokter yang ersangkutan&
S" "epala Puskesmas dan SOP layanan klinis yangmenjamin kesinamungan layanan
S" "epala Puskesmas tentang hak dan kewajian pasienyang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidakmelanjutkan pengoatan& SOP tentang penolakan pasienuntuk menolak atau tidak melanjutkan pengoatan
S" tentang jenis#jenis sedasi yang dapat dilakukan diPuskesmas&
S" tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenanganmelakukan sedasi
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
15/39
SOP tindakan pemedahan
SOP tindakan pemedahan
SOP tindakan pemedahan
SOP tindakan pemedahan
Panduan penyuluhan pada pasien
Panduan penyuluhan pada pasien& Media penyuluhan
SOP pemerian edukasi ila keluarga menyediakan makanan
SOP asuhan gi-i
SOP asuhan gi-i
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemerian anestesi lokal dan sedasi
.atatan pada rekam medis yang memuktikan pelaksanaan
kajian seelum dilaukan pemedahan&
SOP informed consent
SOP dan ukti pelaksanaan pendidikan!penyuluhan pada pasien
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaianinformasi!edukasi pada pasien
SOP pemesanan, penyiapan, distriusi dan pemerianmakanan pada pasien rawat inap
SOP pemesanan, penyiapan, distriusi dan pemerianmakanan pada pasien rawat inap
SOP pemesanan, penyiapan, distriusi dan pemerianmakanan pada pasien rawat inap
SOP penyiapan makanan dan distriusi makananmen'erminkan upaya mengurangi risiko terhadapkontaminsasi dan pemusukan
SOP penyimpanan makanan dan ahan makanan
/adual pelaksanaan distriusi makanan, 'atatan pelaksanaankegiatan distriusi makanan
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
16/39
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
"riteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
SOP tranportasi rujukan
SOP rujukan
SOP rujukan, kriteria pasien#pasien yang perlu!harus dirujuk
SOP rujukan, form persetujuan rujukan
Pen'atatan respons pasien terhadap asuhan gi-i dalam rekammedis
S" tentang penetapan penanggung jawa dalam pemulangan pasien
Bukti umpan alik dari sarana kesehatan lain, SOP tindaklanjut terhadap umpan alik dari sarana kesehatan rujukanyang merujuk alik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukantetapi tidak mungkin dilakukan
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOPrujukan
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, ukti evaluasi dan tindak lanjut
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
17/39
-.1.1.1
-.1.1.2
-.1.1.3
Persyaratan kompetensi analis!petugas laoratorium
-.1.1.4
-.1.2.1
-.1.2.2 SOP pemeriksaan laoratorium
-.1.2.3
-.1.2.4
-.1.2.5
S" dan SOP pelayanan di luar jam kerja
-.1.2.6
SOP pemeriksaan laoratorium yang erisiko tinggi
-.1.2.7
SOP kesehatan dan keselamatan kerja agi petugas
-.1.2.-
-.1.2.
-.1.2.18 SOP pengelolaan reagen
S" tentang jenis#jenis pemeriksaan laoratoriumyang tersedia, SOP pemeriksaan laoratorium, rosur pelayanan laoratorium
Panduan pemeriksaanlaoratorium
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam uka pelayanan
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukaninterpretasi hasil pemeriksaan laoratorium
"eijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengamilan dan penyimpanan spesimen
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laoratorium, hasil pemantauan,tindak lanjut pemantauan
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindungdiri
SOP pengelolaan ahan erahaya dan era'un,SOP pengelolaan limah hasil pemeriksaanlaoratorium
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
18/39
-.1.2.11 SOP pengelolaan limah
-.1.3.1
-.1.3.2
-.1.3.3
-.1.4.1
-.1.4.2
-.1.4.3
-.1.4.4
-.1.4.5
-.1.5.1
-.1.5.2
-.1.5.3
SOP penyimpanan dan distriusi reagensia
-.1.5.4
-.1.5.5 SOP pelaelan
-.1.6.1
S" tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laoratorium, S" tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaanlaoratorium untuk pasien urgen $'ito%
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laoratorium untuk pasienurgen!gawat darurat& Hasil pemantauan&
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaanlaoratorium
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laoratoriumyang kritis, rekam medis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laoratoriumyang kritis* penetapan nilai amang kritis untuk tiaptes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laoratoriumyang kritis, rekam medis
SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjutmonitoring, rapat#rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laoratorium
S" tentang jenis reagensia esensial dan ahan lainyang harus tersedia
S" tentang menyatakan kapan reagensia tidaktersedia $atas buffer stock untuk melakukan order%
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, uktievaluasi dan tindak lanjut
S" rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laoratorium
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
19/39
-.1.6.2
orm laporan hasil pemeriksaan laoratorium
-.1.6.3
orm laporan hasil pemeriksaan laoratorium
-.1.6.4
-.1.7.1
S" dan SOP pengendalian mutu laoratorium
-.1.7.2 SOP kalirasi dan validasi instrumen
-.1.7.3
Bukti#ukti pelaksanaan kalirasi atau validasi
-.1.7.4
SOP peraikan, ukti pelaksanaan peraikan
-.1.7.5 S" tentang PM0, Hasil PM0&
-.1.7.6 SOP rujukan laoratorium
-.1.7.7
-.1.-.1
-.1.-.2
-.1.-.3
-.1.-.4
-.1.-.5
-.1.-.6
-.1.-.7
SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasidan tindak lanjut
SOP PMI dan PM0, ukti pelaksanaan PMI danPM0
"erangka a'uan program keselamatan!keamananlaoratorium, ukti pelaksanaan program
"erangka a'uan program keselamatan!keamananlaoratorium, dan Panduan Program "eselamatanPasien di Puskesmas
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporaninsiden, ukti laporan&
S" dan SOP tentang penanganan dan pemuangan ahan erahaya
SOP penerapan manajemen risiko laoratorium, ukti pelaksanaan manajemen risiko* identifikasirisiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
SOP orientasi prosedur dan praktikkeselamatan!keamanan kerja, ukti pelaksanaan program orientasi
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur aru, ahan erahaya, peralatan aru, ukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
20/39
-.2.1.1
-.2.1.2 SOP penyediaan dan penggunaan oat
-.2.1.3 S" Penanggung jawa pelayanan oat
-.2.1.4
-.2.1.5 S" tentang pelayanan oat 12 jam
-.2.1.6 ormularium oat
-.2.1.7
-.2.1.-
-.2.2.1
-.2.2.2
-.2.2.3
-.2.2.4
-.2.2.5
-.2.2.6 Bukti pelaksanaan pengawasan
-.2.2.7
S" dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
-.2.2.-
-.2.2.
-.2.3.1 SOP penyimpanan oat
-.2.3.2
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan oat
S" dan SOP tentang penyediaan oat yang
menjamin ketersediaan oat
SOP evaluasi ketersediaan oat terhadapformularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan denganformularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
S" tentang persyaratan petugas yang erhakmemeri resep
S" tentang persyaratan petugas yang erhakmenyediakan oat
S" tentang pelatihan agi petugas yang dierikewenangan menyediakan oat tetapi elum sesuai persyaratan
S" dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan oat
SOP menjaga tidak terjadinya pemerian oatkedaluwarsa, pelaksanaan IO dan 0O, "artustok!kendali
S" dan SOP penggunaan oat yang diawa sendirioleh pasien!keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
21/39
-.2.3.3
SOP pemerian oat kepada pasien dan pelaelan
-.2.3.4
SOP pemerian informasi penggunaan oat
-.2.3.5
-.2.3.6
SOP tentang petunjuk penyimpanan oat di rumah
-.2.3.7
S" dan SOP penanganan oat kedaluwarsa!rusak
-.2.3.-
S" dan SOP penanganan oat kedaluwarsa!rusak
-.2.4.1 SOP pelaporan efek samping oat
-.2.4.2
-.2.4.3
-.2.4.4
SOP tindak lanjut efek samping oat dan ")+
-.2.5.1
-.2.5.2
3aporan kesalahan pemerian oat dan "4.
-.2.5.3
S" Penanggung jawa tindak lanjut pelaporan
-.2.5.4 3aporan dan ukti peraikan
-.2.6.1
-.2.6.2
SOP penyimpanan oat emergensi di unit pelayanan
-.2.6.3
SOP pemerian informasi tentang efek sampingoat atau efek yang tidak diharapkan
SOP pen'atatan, pemantauan, pelaporan efeksamping oat, ")+,
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemerian oat dan "4.
S" dan SOP penyediaan oat#oat emergensi diunit kerja& +aftar oat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan oat emergensi di unitkerja& Hasil monitoring dan tindak lanjut&
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
22/39
-.3.1.1
-.3.1.2 SOP pelayanan radiodiagnostik
-.3.2.1
-.3.2.2
-.3.2.3
-.3.2.4
-.3.2.5
-.3.2.6
-.3.2.7
-.3.3.1
-.3.3.2
-.3.3.3
S" dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
Peraturan perundangantentang pelayananradiodiagnostik
"erangka a'uan program dan SOP pengamananradiasi
"erangka a'uan program dan dokumen programkeselamatan di Puskesmas
"eijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatanradiodiagnostik
Peraturan perundangantentang pelayananradiodiagnostik
S" dan SOP penangan dan pemuangan ahaninfeksius dan erahaya
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,SOP penggunaan peralatan khusus untukmengurangi risiko radiasi
SOP program orientasi, pelaksanaan programorientasi, evaluasi dan tindak lanjut programevaluasi& Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur aru dan ahan erahaya, ukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindaklanjut
S" penanggung jawa dan petugas pemeriksaanradiodiagnostik
S" tentang persyaratan penanggung jawa dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, polaketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan
S" tentang ketentuan petugas yangmenginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
23/39
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
24/39
-.3.7.3
-.3.7.4
SOP monitoring administrasi radiodiagnostik
-.3.7.5
-.3.7.6
-.3.-.1 Panduan program pengendalian mutu
-.3.-.2 Panduan program pengendalian mutu
-.3.-.3 Panduan program pengendalian mutu
-.3.-.4 Panduan program pengendalian mutu-.3.-.5 Panduan program pengendalian mutu
-.4.1.1
"lasifikasi diagnosis
-.4.1.2
"lasifikasi diagnosis
-.4.1.3
Pemakuan singkatan yang digunakan
-.4.2.1
S" dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
-.4.2.2
-.4.2.3
-.4.2.4
-.4.3.1
S" pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
-.4.3.2
-.4.3.3
S" dan SOP penyimpanan rekam medis
-.4.4.1 S" tentang isi rekam medis
Bukti pengemangan keijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dantindak lanjut
Panduan pengendalian mutu pelayanan
radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi,tindak lanjut hasil pemantauan dan review
S" tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosisdan terminologi yang digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis danterminologi di Puskesmas
Standar pelayanan rekam
medis
S" tentang sistem pengkodean, penyimpanan,dokumentasi rekam medis
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
25/39
-.4.4.2
-.4.4.3 SOP kerahasiaan rekam medis
-.5.1.1
-.5.1.2
-.5.1.3
-.5.1.4
-.5.1.5
-.5.1.6
-.5.2.1
-.5.2.2
-.5.2.3
-.5.2.4
-.5.3.1
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekammedis, ukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindaklanjut penilaian
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, ukti pelaksanaan
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,air, ventilasi, gas dan sistem lain, ukti pemantauandan tindak lanjut
SOP jika terjadi keakaran, ketersediaan 5P5(, pelatihan penggunaan 5P5(, pelatihan jika terjadikeakaran
S" dan SOP pemantauan, pemeliharaan, peraikansarana dan peralatan
+okumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan peraikan
S" dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan ahan erahaya
S" dan SOP pengendalian dan pemuangan limah erahaya
SOP pemantauan pelaksanaan keijakan dan prosedur penanganan ahan erahaya, ukti pemantauan, dan tindak lanjut
SOP pemantauan pelaksanaan keijakan dan prosedur penanganan limah erahaya, ukti pemantauan, dan tindak lanjut
(en'ana program keamanan lingkungan fisikPuskesmas
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
26/39
-.5.3.2
-.5.3.3
-.5.3.4
-.6.1.1
-.6.1.2
-.6.1.3
-.6.1.4
-.6.2.1
+aftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
-.6.2.2
-.6.2.3
-.6.2.4 +okumentasi hasil pemantauan
-.6.2.5
SOP penggantian dan peraikan alat yang rusak
-.7.1.1
-.7.1.2
-.7.1.3
-.7.1.4
S" penanggung jawa pengelolaan keamananlingkungan fisik Puskesmas
(en'ana program keamanan lingkungan fisikPuskesmas memuat* peren'anaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, danevaluasi
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindaklanjut
S" penanggung jawa pengelolaan peralatan dankalirasi
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatanse'ara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenagayang memeri pelayanan klinis
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapankewenangan
SOP kredensial, tim kredensial, ukti uktisertifikasi dan lisensi
SOP peningkatan kompetensi, pemetaan
kompetensi, ren'ana peningkatan kompetensi, ukti pelaksanaan
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
27/39
-.7.2.1
-.7.2.2 Bukti analisis, ukti tindak lanjut
-.7.2.3
-.7.3.1
-.7.3.2
-.7.3.3
-.7.3.4
-.7.4.1
-.7.4.2
-.7.4.3
-.7.4.4
SOP penilaian kinerja petugas pemeri pelayananklinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindaklanjut
S" tentang keterliatan petugas pemeri pelayananklinis dalam peningkatan mutu klinis
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
Bentuk#entuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, ukti pelaksanaan evaluasi
+okumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Uraian tugas petugas pemeri pelayanan klinis dankewenangan klinis
S" tentang pemerian kewenangan jika tidaktersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, ukti pemerian kewenangan khusus pada petugas
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang dieri kewenangan khusus, ukti penilaian
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemeriankewenangan pada petugas pemeri pelayananklinis, ukti evaluasi dan tindak lanjut
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
28/39
BAB STANDAR KRITERIA
VIII .1
.1.1
.1.1.1
.1.1.2
.1.1.3
.1.1.4
.1.1.5
.1.1.6
.1.1.7
.1.1.-
.1.1.
.1.1.18
.1.2
E%EMENPENI%AIAN
Ta**u* ja/a,tea*a
#!!s
Tea*a #!!s,er'era a#t!("aa$ 'r&ses'e!*#ata
$utu a)aa#!!s "a u'a)a
#esea$ata
'as!e
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
29/39
.1.2.1
.1.2.2
.1.2.3
.1.3
.1.3.1
.1.3.2
.1.3.3
.2
.2.1
.2.1.1
.2.1.2
.2.1.3
.2.1.4
.2.1.5
Me$'er,a!#!
'er!a#u "aa$'e$,er!a'ea)aa
Su$,er "a)a"!se"!a#au'a)a
'e!*#ata$utu a)aa
#!!s "a#esea$ata
'as!e terse,ut"!a#saa#a
9u*s! "a'r&ses a)aa
#!!s )a*uta$a
"!!"et!:#as!
"a"!'r!&r!tas#a"aa$ u'a)a
'er,a!#a $utua)aa #!!s"a $eja$!#esea$ata.
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
30/39
.2.1.6
.2.1.7
.2.2
.2.2.1
.2.2.2
.2.2.3
.2.2.4
.2.2.5
.3
.3.1
.3.1.1
.3.1.2
.3.1.3
Pe$a+a$a $utua)aa
#!!s
A"a 'e$,a#uasta"ar a)aa
#!!s )a*
"!susu,er"asar#aa0ua )a*
jeas.
Pe*u#ura$e**ua#a
!stru$e;
!stru$e )a*e(e#t!( utu#$e*u#ur $utua)aa #!!s"a sasara#esea$ata
'as!e
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
31/39
.3.1.4
.3.2
.3.2.1
.3.2.2
.3.2.3
.3.3
.3.3.1
.3.3.2
.3.3.3
.4
.4.1
.4.1.1
.4.1.2
.4.1.3
.4.1.4
.4.2
Pe*u#ura $utua)aa
#!!s "asasara
#esea$ata 'as!e
Tar*et $utua)aa #!!s"a sasara#esea$ata
'as!e"!teta'#a
"e*a te'at
Data $utua)aa #!!s"a sasara#esea$ata
'as!e"!#u$'u#a"a "!#e&a
se0ara e(e#t!(
U'a)a'e!*#ata
$utu a)aa#!!s "a
#esea$ata'as!e "!"u#u*
&e+ t!$ )a*,er(u*s!
"e*a ,a!#
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
32/39
.4.2.1
.4.2.2
.4.2.3
.4.2.4
.4.2.5
.4.2.6
.4.2.7
.4.2.-
.4.3
.4.3.1
.4.3.2
.4.3.3
.4.3.4
.4.4
.4.4.1
.4.4.2
.4.4.3
Pe!*#ata $utua)aa
#!!s "a
#esea$ata 'as!e
Re0aa'e!*#ata
$utu a)aa#!!s "a
#esea$ata"!susu "a"!a#saa#a,er"asar#a+as! eauas!
U'a)a'e!*#ata
$utu a)aa
#!!s "a#esea$ata
'as!e"!eauas! "a
"!"u$etas!#a
as! eauas!u'a)a
'e!*#ata$utu a)aa
#!!s "a#esea$ata
'as!e
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
33/39
.4.4.4
61 EP
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
34/39
PEMETAAN DOKUMEN
DOKUMEN
INTERNA% EKSTERNA%
S" dan SOP penanganan ")+, ")., "P., "4.&
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
S" tentang kewajian tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien&
Pedoman "eselamatan Pasien$(umah Sakit%
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutuklinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas erdasarkan ketersediaan sumer daya yang tersediadan standar pen'apaian
Hasil pengumpulan data, ukti analisis, dan pelaporan erkala indikator mutu klinis
Bukti monitoring, ukti evaluasi, ukti analisis, uktitindak lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus")+, ")., "P., "4.
Bukti analisis, dan tindak lanjut ")+, ")., "P.,"4.
S" tentang penerapan manajemen risiko klinis,Panduan Manajemen risiko klinis, ukti identifikasirisiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayananklinis $minimal dilakukan M05 untuk satu kasus%
"erangka a'uan, Peren'anaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindaklanjut
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
35/39
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, ukti pelaksanaan evaluasi, dantindak lanjut
Pedoman pelaksanaan evaluasimandiri dan rekan $ selfevaluation, peer review% mutuklinis
S" dan SOP tentang penyusunan indikator klinis danindikator perilaku pemeri layanan klinis dan penilaiannya
(en'ana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
"erangka a'uan, Peren'anaan Program peningkatanmutu klinis dan keselamatan pasien, BuktiPelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
(en'ana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, ukti pelaksanaan, ukti monitoing, ukti evaluasidan tindak lanjut
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperaikidengan kriteria pemilihan yang jelas&
+okumentasi penggalangan komitmen, +okumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dankeselamatan pasien yang dilaksanakan se'ara periodik
Bukti keterliatan kepala Puskesmas dan tenagaklinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yangakan diperaiki
(en'ana peraikan pelayanan klinis yang prioritas, ukti keterliatan dalam penyusun ren'anan
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
36/39
Bukti evaluasi dan tindak lanjut peraikan
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
+okumen SOP layanan klinis di Puskesmas
S" tentang indikator mutu layanan klinis
S" tentang sasaran#sasaran keselamatan pasien
(en'ana peraikan pelayanan klinis yang prioritas, ukti monitoring dalam pelaksanaan
S" tentang standar dan SOP layanan klinis, uktimonitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasilmonitoring dan tindak lanjut
SOP6SOP pelayanan klinis yang menunjukkanadanya a'uan referensi yang jelas
5'uan yang digunakan untukmenyusun standar dan SOPlayanan klinis
S" tentang penetapan dokumen eksternal yangmenjadi a'uan dalam penyusunan standar pelayananklinis
5'uan yang digunakan untukmenyusun standar dan SOPlayanan klinis
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yangmen'akup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan oat antiiotika,dan pengendalian infeksi nosokomial, uktimonitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
+okumen!Panduan seagaia'uan erupa* $7% Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik,$1% Pedoman pemeriksaan penunjang medik, $8%
Pedoman pengoatan dasar,$2% Pedoman Pengoatanrasional, $9% Pedoman PI!UP
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
37/39
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, uktimonitoring dan tindak lanjut pengukuran mutulayanan klinis
Penetapan target yang akan di'apai dari tiap indikatormutu klinis dan keselamatan pasien
5danya target pen'apaian mutu klinis yang rasionaldi Puskesmas erdasarkan eragai pertimangan
Bukti keterliatan tenaga#tenaga pemeri layananklinis dalam menetapkan tingkat pen'apaian mutuklinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperaiki
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dankeselamatan pasien se'ara periodik
Bukti analisis, penyusunan strategi dan ren'ana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
S" semua pihak yang terliat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas erdasarkan peran danfungsi masing#masing dalam tim
S" pementukan tim peningkatan mutu layananklinis dan keselamatan pasien& Uraian tugas, programkerja tim&
Uraian tugas dan tanggung jawa masing#masinganggota tim
(en'ana dan program tim peningkatan mutu layananklinis dan keselamatan pasien, ukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
38/39
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
3aporan hasil monitoring mutu layanan klinis dankeselamatan pasien yang disusun se'ara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasilmonitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
(en'ana program peraikan mutu layanan klinis dankeselamatan pasien
(en'ana program peraikan mutu layanan klinis dankeselamatan pasien
S" tentang petugas yang ertanggung jawa untuk pelaksanaan kegiatan yang diren'anakan
S" tentang petugas yang erkewajian melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, ukti monitoring, ukti analisisdan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan peraikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pen'atatan pelaksanaan kegiatan peningkatanmutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakanindikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, ukti peruahan prosedur jika
+okumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
S" dan SOP penyampai informasi hasil peningkatanmutu layanan klinis dan keselamatan pasien
+okumen!laporan kegiatan peningkatan mutu klinisdan keselamatan pasien, laporan pemantauan danevaluasi kegiatan, dan hasil#hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
-
8/19/2019 Resume Dokumen buat akreditasi pkm
39/39
+okumen pelaporan kegiatan peningkatan mutulayanan klinis dan keselamatan pasien ke +inas"esehatan "aupaten!"ota