“resultados perinatales en pacientes …
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BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA
TEMA
“RESULTADOS PERINATALES EN PACIENTES EMBARAZADAS CON
ALTERACION EN LA INSERCION DE PLACENTA”
TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO EN LA ESPECIALIDAD EN GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA
PRESENTA:
GUADALUPE LOMELI CASTRO
Puebla, Puebla, ENERO 2016.
DIRECTOR DE TESIS DR. ADALBERTO CASTILLA ZENTENO/ DR. ALEJANDRO TABOADA COLE
2
3
INDICE
RESUMEN __________________________________________________________________________ 3
ANTECEDENTES. ____________________________________________________________________ 5
1.1- ANTECEDENTES GENERALES _________________________________________________ 5
1.2- ANTECEDENTES ESPECIFICOS _______________________________________________ 11
2.- JUSTIFICACIÓN _____________________________________________________________ 15
3.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ____________________________________________ 17
4. HIPÓTESIS ______________________________________________________________________ 17
5. OBJETIVOS _____________________________________________________________________ 19
5.1- OBJETIVO GENERAL: _____________________________________________________ 19
5.2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS: _________________________________________________ 19
6.- MATERIAL Y MÉTODOS: ____________________________________________________ 210
7. RESULTADOS ______________________________________________________________ 25
8. DISCUSIÓN ________________________________________________________________ 298
9. CONCLUSIONES ____________________________________________________________ 41
10. ASPECTOS ETICOS______________________________________________________42
11. BIBLIOGRAFIA _____________________________________________________________ 43
4
RESUMEN
Castilla-Zenteno A* Taboada-Cole A** Lomeli-Castro G ***
INTRODUCCIÓN
La inserción anormal de placenta conlleva a la hemorragia posparto
siendo la principal causa de muerte en los países subdesarrollados, que
representan aproximadamente un tercio de las muertes maternas. La
mortalidad materna en los países desarrollados, como en los Estados Unidos
de Norte América, presenta una incidencia estimada del 1% al 5%. Existen
métodos por imagen para complementar diagnóstico precoz de la patología y
con lo cual tomar medidas para detener el sangrado del paciente mediante
intervenciones quirúrgicas, para mejorar el manejo de la hemorragia obstétrica.
Y de esa manera mejorar el resultado perinatal ante el diagnóstico oportuno.
OBJETIVO:
Determinar los resultados perinatales en pacientes embarazadas con
inserción anómala de placenta durante el periodo enero 2014 a febrero 2015 en
el Hospital General Regional número 36 del Instituto Mexicano del Seguro
Social, Puebla.
MATERIAL Y METODOS:
Estudio transversal, descriptivo, homodémico, retrospectivo
.
Se llevará a cabo en el periodo comprendido del mes de enero 2014 al
mes de febrero 2015, en el Hospital General Regional número 36 del Instituto
Mexicano del Seguro Social Puebla, en el servicio de Ginecología y Obstetricia.
Se incluye a todas las paciente con diagnóstico de inserción anómala de
placenta que se sometieron a cesárea, de cualquier edad materna y
gestacional que cumplían con todos los criterios de inclusión, se excluyeron a
5
las pacientes con pérdida de la información del expediente clínico, usando una
muestra finita, no probabilística por conveniencia.
Se anotará los antecedentes de las pacientes como factores de riesgo
para hemorragia obstétrica, cirugías previas, Se considera el APGAR,
SILVERMAN, VIVO O MUERTO.
Se recolectará la información necesaria de los expedientes clínicos y por
medio del instrumento de recolección de datos de las pacientes seleccionadas,
se observó y describió cada una de las variables a estudiar. Se realizó
estadística descriptiva.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES:
Los resultados perinatales en este Hospital en mujeres con inserción anómala
de placenta se presentaron en promedio de 28 años donde las principales
complicaciones postnatales se establecieron como dificultad respiratoria y
taquipnea transitoria del recién nacido, en relación a la prematurez en la
mayoría de la población descrita, llevando a cabo la finalización del embarazo
por vía cesárea para disminuir riesgo en la morbimortalidad materna y fetal, sin
embargo no se ha establecido la conducta para la indicación de finalizar el
embarazo; dato que conlleva repercusión en el entorno postnatal.
6
*Médico Adscrito al Servicio de Ginecología y Obstetricia/Perinatología HGR 36 **Médico Adscrito al Servicio de Ginecología y Obstetricia HGR 36 ***Residente de Ginecología y Obstetricia HGR 36
1. ANTECEDENTES.
1.1- ANTECEDENTES GENERALES La placentación ocurre normalmente en las zonas altas de la cavidad
endometrial, donde la irrigación vascular es ideal para el desarrollo ulterior de
la unidad feto-materna, que representa la placenta, encargada de múltiples
funciones durante la vida fetal, relacionadas directamente con la respiración, el
transporte de oxígeno y de nutrientes a los tejidos fetales, y la regulación del
metabolismo fetal, así como con la excreción de los desechos de la función
celular fetal1.
La principal complicación es la hemorragia obstétrica una pérdida
estimada de sangre de más de 500 ml después de un parto vaginal o una
pérdida de mayor que 1.000 ml nacimiento por cesárea a menudo se ha
utilizado para el diagnóstico de hemorragia obstétrica, pero el volumen
promedio de sangre pérdida durante el parto puede acercarse a estas
cantidades. Una disminución de los niveles de hematocrito de 10% se ha
utilizado para definir a la hemorragia postparto, pero la determinación de las
concentraciones de hemoglobina o hematocrito puede no reflejar el estado
actual hematológico. La hipotensión, mareo, palidez y oliguria no ocurren hasta
que la pérdida de sangre es alrededor del 10% o más del volumen total de
sangre.2
La frecuencia de esta entidad oscila entre el 1/125 y 1/300 de los
nacimientos, según si se consideran solo los casos en los que hay sangrado, o
se incluyen todos los casos de inserción placentaria en el segmento inferior.2
Sin embargo, debido a que los partos por cesárea pueden tener un
estándar más alto para la pérdida de sangre, cumplen con mayor riesgo en la
repercutir en resultado perinatal y condición materna; La prevalencia global es
7
de alrededor del 6%. Sin embargo, algunos autores demuestran una tasa
mucho más alta de la complicación perinatal en el caso de placenta previa1.
En los Estados Unidos de Norte América, la tasa de diagnóstico en la
alteración de la inserción placentaria entre 1995 y 2004 ha presentado un
aumento considerable, alrededor del 3% de todos los nacimientos se
complicaron por hemorragia posparto. Tendencias similares de 1991 a 2004 se
han observado en Canadá, Australia, y Europa. Estos datos sugieren que
aproximadamente 18.000 mujeres por año en los Estados Unidos cursan con
riesgo obstétrico por alteración anómala de placenta. En todo el mundo ocurren
alrededor de 140,000 muertes por año (una de cada cuatro minutos), que dejan
secuelas en más de 20 millones de mujeres cada año3.
El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, estableció los
factores de riesgo para alteración anómala de placenta los cuales son los
siguientes:
Mujeres con edad mayor que 30 años, paridad elevada, cesárea anterior y
legrados previos.3
La multiparidad, definida por la Federación Internacional de Ginecología
y Obstetricia (1993) como una gestación igual o mayor a 5, tiene un riesgo 2,8
veces mayor de alteración anómala de placenta (p<0,05). 4
En México se estima que el 93.3% de los partos son atendidos por un médico.
El 86% de las muertes ocurren en unidades hospitalarias. El 82% de las
muertes están relacionadas a fallas en la calidad de la atención del parto y/o de
la emergencia obstétrica. Las complicaciones maternas más frecuentes fueron
la anemia posparto y el alumbramiento distócico, mientras que las más
frecuentes en el recién nacido fueron el bajo peso al nacer y el distrés
respiratorio; no se establece una relación clara de las pacientes con hallazgo
anómalo de placenta y el resultado perinatal en estudios previos; y la relación
que guarda con la población de riesgo.5
La mortalidad materna se define como la muerte de una mujer durante el
embarazo, el parto o dentro de los 42 días después de su terminación, por
cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, el parto, el puerperio
8
o su manejo, pero no por causas accidentales. La muerte durante el embarazo,
el parto o durante los 42 días posteriores a este, constituye un gran problema
de salud pública en México que refleja la asimetría que existe entre las
condiciones de vida de las mujeres que habitan en comunidades rurales, y de
las de aquellas que viven en comunidades urbanas, pues si bien la mayoría de
las muertes ocurren en zonas urbanas, el riesgo de morir es 2.06 veces mayor
(más del doble) en las mujeres que viven en comunidades rurales;5, es por eso
que se establece la importancia en los hospitales de concentración para la
atención oportuna de las pacientes con patología asociada a incrementar
mortalidad materna.
Por lo cual es de pleno conocimiento el realizar medidas preventivas y
diagnósticos certeros en pacientes con factores de riesgo o antecedente
obstétrico de inserción anómala de placenta, siendo la principal característica la
placenta previa como principal factor para elevar mortalidad materna y fetal. En
2009 se reportaron 1,207 muertes maternas. Entre 2002 y 2009 se registraron
58.6 a 62.8 muertes por cada 100,000 nacimientos. Hasta un 16% de las
muertes maternas ocurren durante las semanas posteriores al parto. Para el
2010 se registraron 945 defunciones y 348 en 2011 (hasta el 11 de mayo del
2011).2,5
En el año 2010 en el Estado de México murieron 115 mujeres por cada
100 mil habitantes, mientras que en 2009 esa cifra fue de 166 casos. Las
entidades con mayor índice de mortalidad en este rubro son Estado de México,
Veracruz, Puebla, Oaxaca, Chiapas y el Distrito Federal. Las entidades con
menos casos de mortalidad materna son Colima, Aguascalientes, Campeche y
Baja California Sur.6
A pesar de que la mortalidad en México ha disminuido consistentemente,
la razón de mortalidad materna, que es la proporción de muertes maternas
entre el total de nacimientos en un año por cien mil – en nuestro país es nueve
veces mayor que la de EUA y Canadá. Si bien el número de muertes maternas
ha descendido de 1477 a 992 defunciones durante el periodo 1990-2010, la
razón de mortalidad materna (calculada como el número de muertes maternas
9
entre el número de nacimientos por cien mil) ha permanecido prácticamente
constante, con una ligera tendencia a la baja durante los años más recientes.
De tal forma, la razón de mortalidad materna (RMM) ha pasado de 61 muertes
por cada cien mil nacimientos en 1990 a 51.5 en 2010, debido al diagnóstico
oportuno.7
Hay factores que pueden disminuir el riesgo de complicaciones y muertes
maternas. De estos, los más importantes son un adecuado control prenatal y
conocimiento de factores de riesgo subestimados para la prevención primaria y
planeación del evento obstétrico en la población de riesgo, en este caso el
diagnóstico oportuno de la inserción anómala de placenta8
La importancia del control prenatal en la paciente embarazada radica en
disminuir los factores de riesgo, así como actuar de forma oportuna en las
pacientes que se diagnostica placenta previa; para lograr una mejora en la
madre y el beneficio al recién nacido en quien se establecen distintos puntos
que se deben analizar; la edad gestacional a la que interrumpió el embarazo, la
cual se precisa mediante cálculo simple manual en las gestantes que habían
referido tener una fecha de última menstruación confiable y en las que no,
mediante cálculo aproximado ultrasonográfico. En cuanto al Apgar del recién
nacido al minuto y a los 5 min, se habían tenido en cuenta para su
determinación los criterios recomendados por el Grupo Nacional de
Neonatología,9
y para conocer el peso del recién nacido, se había utilizado una
báscula y se había considerado como bajo peso a todo aquel neonato que
había pesado menos que 2 500 g, según criterio del Grupo Nacional de
Ginecología y Obstetricia.
La inserción placentaria anómala constituye un grupo de patología importante,
ya que condicionan una de las principales causas de hemorragia obstétrica5.
Las anomalías en la inserción placentaria son un conjunto de fenómenos
ocasionados por una inadecuada inserción o implantación placentaria y que se
asocian a un incremento de la mortalidad y morbilidad materna y fetal.
10
La placentación humana es hemomonocoriónica. Su desarrollo puede dividirse
en tres fases: prelagunar, lagunar y vellosa. La fase prelagunar inicia 6 días
después de la fecundación, donde el trofoectodermo se une a la pared uterina y
posteriormente se diferencia en una capa celular interna formada por el
citotrofoblasto y una capa externa, sincitiotrofoblasto. La fase lagunar inicia
hacia el 8 vo día, donde se empiezan a formar vacuolas en la masa sincitial las
cuales seguirán creciendo hasta formar el espacio intervelloso. Posteriormente
hacia el 13vo día pos fecundación inicia la fase vellosa, en la cual los
citotroflobastos invaden las trabéculas del sincitio para formar las vellosidades
corionicas primarias, dos semanas después estas son invadidas por el
mesénquima embrionario dando origen a las vellosidades secundarias. Por
último, en el eje mesenquimatoso aparecen los capilares fetales y constituyen
una red vascular que caracteriza la formación de la vellosidad terciaria10.
A término, la placenta es un disco de alrededor de 20 cm de diámetro y 3 cm
de grosor, con un peso aproximado de 500 g. La cara fetal se denomina placa
coriónica y la cara materna, placa basal10.
La placenta se implanta en la cavidad uterina de forma aleatoria, durante el
periodo embrionario el volumen de corion velloso es equivalente a las
cavidades del saco gestacional, por lo tanto se observa muy extenso y cubre
gran porción del útero, incluso la parte inferior. Sin embargo a medida que
avanza el embarazo, la relación, entre el útero, la placenta, la cavidad
amniótica y el feto, se modifican, en sentido de una menor proporción
placentaria y de una implantación uterina ya bien definida. Sin embargo si a
pesar de esto la placenta persiste en el segmento inferior uterino, es cuando
encontramos alteraciones de la inserción placentaria11.
La placenta previa es aquella que se inserta en el segmento uterino en el tercer
trimestre de la gestación y que cubre o esta próxima al orificio cervical interno.
11
Se clasifica clínicamente en estadio I la placenta que se implanta sobre el
segmento inferior uterino pero cuyo borde inferior queda a distancia del orificio
cervical. Se considera marginal o estadio II cuando el borde alcanza el orificio
cervical interno. El estadio III es aquel donde solo una parte del cuello uterino
está cubierta por la placenta también llamada placenta previa parcial. Y el
estadio IV o placenta previa total/central es en la que la superficie de
implantación recubre totalmente el orificio cervical interno5.
La prevalencia global de la placenta previa fue de 5,2 por cada 1.000
embarazos. Sin embargo, no hay evidencia de variación regional; la
prevalencia fue mayor entre asiáticos y menor en Europa, seguido de América
del Norte y África subsahariana13. En México la prevalencia de la placenta
previa oscila entre 0.33% a 2.6% de incidencia5.
Se ha reportado que las tasas de mortalidad perinatal son de tres a cuatro
veces mayor en los embarazos con placenta previa que en embarazos
normales13. La Placenta previa representa un alto riesgo para la hemorragia
masiva, desde el período prenatal hasta después de la cesárea. Esta
condición aumenta el riesgo de mortalidad y morbilidad materna y neonatal13.
La placenta previa aumenta el riesgo de hemorragia postparto del 9,7% al
17,5%; el riesgo de transfusión de sangre de 1,4% a 6,4% y el riesgo de la
histerectomía de 0,03% a 1%10. Y en los recién nacidos han reportado altas
tasas de prematuridad y de alta morbilidad asociada, así como de bajo peso al
nacer11.
La placenta previa está asociada con la placentación anormal originada en su
mayoría por la alta incidencia hoy en de la cesárea, con una relación de
1/10000 hace 15 años y 1/200 en estos días, la nulípara que presenta placenta
previa tiene un riesgo de 1 a 3% en contraste con mujeres con antecedente de
dos o más cesáreas previas con un incremento del 30 a 50%14.
12
La placenta previa continúa siendo una entidad que provoca morbilidad y
mortalidad tanto en la madre como en el feto. A pesar que en los últimos años
se han logrado avances en su diagnóstico y tratamiento, aún encontramos en
nuestras unidades pacientes con esta patología, cuyas complicaciones llevan
tanto a la madre como a su recién nacido a una estancia en unidades de
cuidados intensivo larga estancia intrahospitalaria por complicaciones en el
periodo inmediato al nacimiento, lo que condiciona mayor gasto para los
sistemas de salud.
Este grupo de padecimientos no sólo se asocian con un incremento en la
morbilidad y mortalidad del binomio, feto madre; además demandan una mayor
dotación de recursos para la salud, tanto humanos tecnológicos materiales y
por ende económicos, por lo que obliga al sector salud a ofrecer mayor
atención de pacientes con esta patología y medidas de prevención para ubicar
la población de riesgo, establecer el momento para llevar a cabo la resolución
del embarazo tomando en cuenta el estado fetal y la condición materna,
mejorando la calidad de vida de la madre y recién nacido con el recurso
económico destinado a ella.
1.2- ANTECEDENTES ESPECIFICOS
Las anomalías de la inserción placentaria, se asocian a complicaciones
maternas severas y resultados perinatales adversos, Desde el punto de vista
materno, se asocia con un riesgo significativo de hemorragias, transfusiones,
alta frecuencia de cesárea, histerectomía postcesárea, septicemia,
tromboflebitis, hospitalización y muerte; puede alcanzar una tasa de mortalidad
cuando coexiste con placenta accreta hasta un 7%. Desde el punto de vista del
recién nacido, alrededor del 40% de los casos se complican con parto
pretérmino y la mortalidad perinatal se incrementa hasta cuatro veces.
Desafortunadamente, debido a la combinación del incremento en la proporción
de embarazos que se resuelven por operación cesárea y el incremento en la
edad de las mujeres durante el embarazo, se espera que el número de casos
con placenta previa y sus complicaciones se sigan incrementando. En América
13
Latina a pesar de la variabilidad de la región se establece una muerte materna
por cada 150 casos de placenta previa.15
La importancia que guarda las pacientes que cursan con placenta previa, es
que se estableció como meta del milenio en la reunión con los 192 países que
forman parte de la Organización Mundial de la salud, al reducir la muerte
materna en tres cuartas partes de la tasa descrita en 1991, por lo tanto los
casos de placenta previa son considerados como situación de urgencia
obstétrica en su forma potencial asintomática (no sangrante) como en su
carácter de emergencia obstétrica en caso de hemorragia, otra meta del
milenio se relaciona con la disminución de la mortalidad infantil, por lo que
cualquier intervención prenatal que permita identificar condiciones de riesgo
están plenamente justificadas para mejorar los resultados en relación a la
entrega del bienestar del recién nacido, por esta razón es de suma importancia
establecer los factores de riesgo para la población a estudiar, el diagnóstico
oportuno el cual se ve comprometido por el uso del ultrasonido para la
identificación de las mujeres con inserción anómala de placenta y así contribuir
a la monitorización oportuna del feto y madre y los resultados perinatales a
favor de incrementar el bienestar fetal sin poner en riesgo el estado materno.
Los factores de riesgo se establecen para la inserción anómala de placenta, el
tabaquismo, con 25% de incremento en riesgo para placenta previa, Pero si
mayor riesgo en pacientes con antecedente tabaquismo encontrándose 22.la
paridad incrementa el riesgo relativo, un parto RR1.9 dos partos 2.2, tres partos
2.9 incrementa el riesgo15, en otros estudios establece que la tasa de placenta
previa en el segundo nacimiento para las mujeres con parto previo vaginal fue
de 4,4 por 1.000 nacimientos, en comparación con 8,7 por 1.000 nacimientos
para las mujeres con cesárea previa18.
El parto por cesárea en el primer y segundo parto confiere un doble aumento
en el riesgo de placenta previa en el tercer embarazo en comparación con el
primer y segundo partos vaginales19. Los casos de cesárea anterior con
placenta previa totales tienen un 40% más de posibilidades de desarrollar
placenta accreta. Cinco o más cesáreas anteriores se asocian a mayor tasa de
adherencias placentarias graves. Legrados uterinos previos, sin embargo con
la aspiración manual endouterina se ha observado que no se incrementa el
14
riesgo por lo que tal vez es una mejor alternativa20; miomectomías, resección
de pólipos incrementa de 2 a 7 veces el riesgo, edad materna mayor de 35
años se asocia a desarrollo de placenta previa.15
Se ha documentado también que no se encuentra diferencia estadísticamente
significativa entre grupos con que relacionen el sexo del feto con inserción
anómala de placenta.
En la mayor parte de las series publicadas, los mejores resultados en
embarazos con trastornos de la adherencia placentaria se han obtenido con
estrategias que insiste en la importancia del diagnóstico antenatal. En este
sentido, la sospecha diagnóstica se realiza con identificar los factores de riesgo
que se obtienen en el interrogatorio durante la historia clínica que se lleva a
cabo en la consulta prenatal.
El primer paso hacia el diagnóstico para establecer las alteraciones
morfológicas de la placenta mediante el examen diagnóstico más efectivo, la
ecografía, la cual permite establecer con exactitud el diagnóstico en un 98% de
los casos; la ecografía puede realizarse transabdominal y/o transvaginal según
lo determine el examinador. En las gestaciones tempranas en las cuales se ha
sugerido el diagnóstico ecográfico de placenta previa, la evaluación posterior
puede revelar con bastante frecuencia falsos positivos, por ello el diagnóstico
final lo determina la ecografía del III trimestre16. A pesar de esto, el momento
para realizar el estudio de anomalías en y complicaciones establecidas por el
embarazo, según la Guía de Práctica Clínica, se encuentra entre la semana 18
a 22, por lo tanto la evaluación ultrasonográfica en el segundo trimestre debe
incluir la localización del sitio de inserción placentaria15. La recomendación más
asertiva en el hallazgo ultrasonográfico es cuando el borde placentario alcanza
o rebasa el orificio cervical interno en la evaluación endovaginal entre la
semana 18 a 24 se debería realizar una nueva evaluación ecográfica
endovaginal en el tercer trimestre del embarazo; en aquellos casos dondel el
borde placentario rebasa al orificio cervical interno en una distancia mayor a 15
mm, se incrementa la posibilidad de una placenta previa al término de la
gestación14.
15
Las características fundamentales en los hallazgos por ultrasonido definen el
parámetro con la ausencia o adelgazamiento (menor de 1 mm) de la zona
miometrial hipoecoica normal en el segmento uterino anterior la sensibilidad
(93%), especificidad (79%), y el valor predictivo positivo (78%)17.
La presencia de espacios lacunares vasculares en el parénquima placentario
se le ha llamado “apariencia en queso Suizo”, se piensa que este hallazgo es
un factor de riesgo para placenta acreta12.
El adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecoica
entre la pared vesical y el útero, es muy sospechosa de invasión de la vejiga, la
imagen doppler incrementa el diagnóstico con vasos prominentes
extendiéndose desde la base de la placenta al miometrio o la pared vesical17.
La Resonancia magnética establece la habilidad para visualizar la invasión de
la pared posterior y lateral del útero en esos casos en que la placenta se
implantó posteriormente y particularmente evaluar la invasión a la pared
vesical, el inconveniente es el uso se ha reportado que la escala de grises
informado por ecografía tiene una sensibilidad de 93% y una especificidad de
79% para diagnóstico de placenta de inserción anómala; la ecografía Doppler
color bidimensional (2D) puede contribuir a la detección de vasos placentarios
con sensibilidad del 82,4-100% y especificidad del 92-96,8%
Es importante resaltar, que la facilidad de tener a disposición el uso de
ultrasonido en el nivel primario de atención del sector salud hace relevante la
importancia de su diagnóstico oportuno para la planeación de las medidas
preventivas para mejorar el estado materno y fetal en conjunto.
Cabe señalar dentro de la patología de la inserción anómala de placenta, el
acretismo placentario corresponde a una alteración de la placentación, con
adherencias anormales de la placenta a la pared uterina por ausencia parcial o
total de una decidua basal normal y el desarrollo imperfecto de la membrana
fibrinoide de Nitabuch. Las vellosidades coriales invaden el miometrio,
pudiendo estar involucrado uno, algunos o todos los cotiledones12.
Los resultados de varios estudios informan que el acretismo placentario se
relaciona estrechamente con la cantidad de cesáreas anteriores. En las
embarazadas con placenta previa y sin antecedente de cesárea, sólo 3 a 4%
16
tendrá acretismo placentario; con el antecedente de una cesárea el porcentaje
aumenta a 11%, mientras que con el antecedente de dos y tres cesáreas, se
incrementa a 40 y 61%, respectivamente12.
La placenta percreta es rara, pero potencialmente mortal y se asocia a las altas
tasas de cesáreas previas con morbilidad y mortalidad materna elevadas, por lo
general derivada de la hemorragia obstétrica grave.
Al ampliar el panorama en cuanto a la inserción anómala de placenta se debe
tener en cuenta las herramientas para establecer el diagnóstico de inserción
anómala de placenta en la población con alto grado de sospecha por los
factores de riesgo previamente establecidos, la vigilancia en la evolución del
embarazo asociados mediante el control prenatal, la toma de medidas
preventivas para la finalización del mismo lo que conlleva a la prevención de
las complicaciones en la madre y mejorar los resultados perinatales para llegar
a las metas establecidas y disminuir la morbimortalidad materna y fetal.
2.- JUSTIFICACIÓN
La Organización Mundial de la Salud reporta que existen en el mundo
536, 000 muertes maternas al año, de las cuales 140,000 son originadas por
hemorragia obstétrica, representando el 25% del total de las muertes maternas.
Más del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 24 horas post-
parto. Este periodo es de gran riesgo debido a la rapidez con la que se
presenta la hemorragia, un importante factor de riesgo está la inserción
anómala de placenta y la relación que guarda en el diagnóstico oportuno de
esta patología y el manejo adecuado para reducir el riesgo de hemorragia
como principal causa de mortalidad materna en la actualidad.
Es importante señalar que además el resultado perinatal va encaminado a un
diagnóstico oportuno y prevención de complicaciones neonatales como son en
17
la mayoría de los recién nacidos peso bajo para edad, ya que la inserción
anómala de placenta se asocia con parto pretérmino, lo que condiciona la
principal causa de patología respiratoria en el recién nacido prematuro,
derivada del binomio inmadurez- hipoxia, lo cual desencadena las diferentes
complicaciones en el recién nacido como son, síndrome de dificultad
respiratoria, distrés respiratorio o membrana hialina, displasia broncopulmonar,
neumonías, taquipnea transitoria del recién nacido41, la susceptibilidad del
prematuro a la hipoxia y compromiso neurológico en el futuro, la hipotensión
arterial por prematurez extrema, la retinopatía, lo que conlleva a la importancia
de dar a conocer los resultados perinatales en el Hospital Regional de Zona 36,
siendo único y primer estudio que se realiza en el mismo, ya que la población
en este Hospital es en gran número por considerarse un Hospital de
concentración para mejorar la calidad de atención en el Recién Nacido, la
vigilancia obstétrica que parte de la planeación en la consulta prenatal,
derivado del diagnóstico oportuno, las herramientas para el mismo, como son
los hallazgos ultrasonográficos, la conducta a seguir durante el desarrollo del
embarazo, la vía de interrupción del embarazo, vía vaginal o abdominal
tomando en cuenta las ventajas y desventajas de cada una de ellas y el tiempo
para la resolución del mismo; a consideración el bienestar de la madre y recién
nacido; así como prevenir la principal complicación, hemorragia obstétrica.
Por otra parte, al analizar los resultados perinatales en pacientes con
inserción anómala de placenta; se establece principal importancia la respuesta
del recién nacido al nacimiento, para establecer una evaluación a largo plazo
del estado neurológico del neonato, valorado con la escala Apgar a los 5 min.,
donde se establece mayor riesgo de complicaciones para el recién nacido se
establece con un puntaje menor a 7. Así, en concordancia con nuestra
investigación, se establece la relación de las principales causas y riesgo de
morbimortalidad establecido en la población de la Institución de estudio; las
implicaciones en el hijo de madre portadora de inserción anómala de placenta,
e incluso puede producirse en algunos casos hasta la muerte del recién nacido,
así como la condición materna durante la resolución del embarazo y el manejo
de las complicaciones, ampliando el panorama con la información que se
18
obtenga en el Hospital que se realiza el estudio para un análisis de las medidas
que se deben tomar para mejorar la calidad de atención.
Las alteraciones de la inserción placentaria, hoy en día se siguen asociando en
nuestro país a complicaciones maternas severas y resultados perinatales
adversos. Por lo que estos padecimientos originan mayor costo tanto en
recursos tecnológicos, humanos y económicos. Y desafortunadamente su
incidencia sigue en incremento, no solo por el alto número de embarazos que
se resuelve por vía abdominal, sino además porque cada vez se inicia la vida
reproductiva a mayor edad. Y aunque actualmente encontramos avances en
su diagnóstico y tratamiento, aun encontramos múltiples pacientes con estas
patologías.
3.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Hoy en día, la inserción anómala de placenta es causa que repercute en el
binomio, en la madre la hemorragia obstétrica sigue siendo una de las causas
más importantes de morbimortalidad materna, en el recién nacido a
consecuencia del nacimiento prematuro y las consecuencias que conlleva.
A pesar de que se conocen las causas y factores de riesgo que la provocan, la
mayoría de veces, el tratamiento inicia cuando se presenta la misma haciendo
poco énfasis en los resultados perinatales en el recién nacido que se obtienen
en mujeres con inserción anómala de placenta y la posible mejora en su
manejo.
19
Es importante señalar los resultados perinatales de la población para llevar a
cabo con mayor auge el diagnóstico oportuno y el tratamiento eficaz, enfocado
en disminuir el riesgo de morbimortalidad del binomio madre- feto establecido
en diversos estudios previos realizados en Hospitales del resto del país.
Sabiendo lo anterior, en nuestro Hospital se han implementado medidas tanto
de prevención y manejo de la hemorragia obstétrica; por lo tanto, se deben
implementar medidas preventivas para disminuir el riesgo perinatal y las
complicaciones asociadas al recién nacido. Con una mejora en el diagnóstico
de la patología.
Por lo anterior, en el presente estudio se desea conocer los resultados
perinatales de estas pacientes que se sometieron a interrupción del embarazo
en este hospital, para establecer mejoras en la conducta, prevención y manejo
de la patología misma y disminuir el riesgo e incrementar beneficio en pro del
bienestar madre-hijo, siendo un Hospital certificado como Amigo del Niño y la
Madre.
Por lo que surge la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuáles son los resultados perinatales en pacientes embarazadas con
inserción anómala de placenta en el Hospital Regional No 36 del IMSS,
Puebla; durante el periodo enero 2014 a febrero 2015?
20
4. HIPÓTESIS: No requiere hipótesis por el tipo de estudio.
5. OBJETIVOS 5.1- OBJETIVO GENERAL:
Determinar el resultado perinatal en pacientes embarazadas con
inserción anómala de placenta en el HGR 36 IMSS puebla durante el
periodo enero 2014 a mayo 2015
5.2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Identificar los factores de riesgo para la inserción anómala de placenta
Identificar pacientes embarazadas con inserción anómala de placenta,
Identificar la edad de las pacientes con implantación anómala de
placenta
Describir el método diagnóstico de la implantación anómala de placenta.
Identificar la edad gestacional en la que predominó la resolución del
embarazo.
Identificar la vía de resolución del embarazo en la que predominó
implantación anómala de placenta.
Identificar los recién nacidos vivos por peso, capurro.
Identificar los recién nacidos muertos por peso, capurro.
21
Identificar el APGAR del recién nacido, SILVERMAN en casos
particulares,
6.- MATERIAL Y MÉTODOS:
El diseño de Revisión por el objetivo fue descriptivo, por la población:
homodémico, por la recolección de la información: Transversal, por número de
sedes: unicéntrico, realizado en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital General Regional No. 36 de la delegación Puebla del Instituto
Mexicano del Seguro Social, en el periodo comprendido de enero 2014 a mayo
2015.
Con previa autorización del protocolo por el comité local de investigación en
salud no. 2102, se realizó la búsqueda en la lista de pacientes con anomalías
de la inserción placentaria en los expedientes clínicos en donde viene la
finalización del embarazo se procedió a recolectar la información necesaria de
estos expedientes clínicos y por medio del instrumento de recolección de datos
de las pacientes seleccionadas, se analizó cada una de las variables a
estudiar. Los datos que se obtengan se analizaran en programas Excel y SPSS
V20, se aplicaron medidas de tendencia central y de dispersión, se reportaron
en gráficas y cuadros para la interpretación de los resultados. Se realizó en
todas las pacientes en edad reproductiva con antecedente de estado grávido
que ingresaron al servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General
22
Regional No. 36 del IMSS en Puebla con alteración en la inserción placentaria
durante el periodo de estudio. El tamaño de la muestra fue conveniente limitada
por el tiempo.
Se identificaron los expedientes que presentan la información requerida para
poder obtener los resultados adecuados, incluyendo a todas las mujeres con
antecedente de embarazo que se identificó la inserción anómala de placenta,
independientemente de su edad materna y gestacional, teniendo en cuenta que
se excluyen a las pacientes que mostraron expediente clínico incompleto. Una
vez obtenidos dichos expedientes, se introdujeron los datos en el instrumento
de recolección y posteriormente se analizaron los resultados.
RESULTADOS.
De la muestra de cincuenta pacientes consultadas con inserción anómala de
placenta durante el tiempo señalado para el siguiente estudio se obtuvo:
Tabla 1. Edades de las pacientes con Inserción Anómala de placenta en Hospital General Regional 36.
Edades Número de pacientes con
inserción anómala de placenta Porcentaje
20 1 2%
21 2 4%
22 3 6%
23 1 2%
24 1 2%
25 2 4%
26 2 4%
27 1 2%
28 8 16%
29 5 10%
23
30 4 8%
31 2 4%
32 3 6%
33 7 14%
34 2 4%
35 2 4%
36 3 6%
37 1 2%
MEDIA 29.3 MEDIANA 29 MODA 28
29.3
29
28
27
27.5
28
28.5
29
29.5
Media Mediana Moda
Nú
me
ro
Grafico 1. Medidas de tendencia central de las edades de las pacientes con Inserción Anómala de placenta en Hospital General Regional 36
24
2%
4%
6%
2% 2%
4% 4%
2%
16%
10%
8%
4%
6%
14%
4% 4%
6%
2%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Po
rce
nta
je
Edad
Grafico 2. Edades en porcentaje de las pacientes con Inserción Anómala de placenta en Hospital General Regional 36
12
3
1 12 2
1
8
54
23
7
2 23
1
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Nú
me
ro
Edad
Grafico 3. Edades de las pacientes con Inserción Anómala de placenta en Hospital General Regional 36
25
En el presente estudio se estableció que la población con inserción anómala de
placenta estableció como media 29 años, un 16% en mujeres de 28 años, 14%
a los 33 años y el 10% en mujeres de 20 años; en contraste con el 2% 20, 23,
24 y 37 años; tomando en cuenta la ventana fértil de la mujer, en este estudio
la edad de mayor prevalencia es entre los 20 a 35 años, similar a estudios
previos, y se establece como el rango de edad idónea para la concepción, no
hubo pacientes menores de 20 años y solo un caso de una mujer con 37 años;
lo cual da a lugar que no se establece como factor de riesgo como único la
edad de la mujer, o lo establecido en estudios previos consultados que
establecen como factor de riesgo la edad de la mujer para desarrollar en el
embarazo inserción anómala de placenta, más bien cobra importancia al
relacionarla con otros factores de riesgo de mayor peso como los antecedentes
obstétricos.
Tabla 2. Antecedentes Obstétricos en Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital Regional 36
Antecedentes Número Porcentaje
Primigesta 4 6.6%
Aborto previo 5 8.3%
Parto previo 1 1.7%
Cesárea previa 10 16.7%
2 cesáreas previas 18 30%
26
3 o más cesáreas previas 22 36.7%
En relación a lo anterior, se estableció durante el estudio las características de
las mujeres con inserción anómala de placenta y la relación con los
antecedentes obstétricos que se establecen como factor de riesgo, en la mujer
primigesta, se estableció en el 2% de la población de estudio, en contraste con
un 44% en mujeres con antecedente de tres cesáreas previas donde guarda
una relación directa con el número de cirugías previas, así como la multiparidad
establecida en la población de estudio; se establece un 20% para una cirugía
previa como factor detonante para la inserción anómala de placenta, es ahí
donde la importancia radica en la vía abdominal para la interrupción del
embarazo la cual cobra consecuencias para el futuro obstétrico de la mujer
fértil, en comparación con el legrado uterino instrumentado con un 10% , en
estudios previos establece hasta un 30%, como factor de riesgo para inserción
anómala de placenta, en este estudio se establece un porcentaje menor, cabe
señalar que establece que la inserción anómala de placenta dependen
directamente de las alteraciones endometriales o miometriales descritas
previamente. Por lo tanto la incidencia de la inserción anómala de placenta se
4 5
1
10
18
22
0
5
10
15
20
25
Primigesta Aborto previo Parto previo Cesárea previa 2 cesáreasprevias
3 o máscesáreasprevias
Nú
me
ro
Antecedente
Grafico 4. Antecedentes de las pacientes con Inserción Anómala de placenta en Hospital General Regional 36
27
incrementa con el número creciente de cesáreas previas, lo cual tiene
importancia desde el punto de vista de prevención.
Tabla 3. Consultas prenatales en Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
Consultas Número Porcentaje
6 1 1.89%
8 6 11.32%
9 2 3.78%
10 13 24.52%
11 10 18.86%
12 14 26.41%
13 2 3.78%
14 1 1.89%
15 3 5.66%
16 1 1.89%
MEDIA 11 MEDIANA 11 MODA 12
11 11
12
10.4
10.6
10.8
11
11.2
11.4
11.6
11.8
12
12.2
Media Mediana Moda
Nú
me
ro
Grafico 6. Medidas de tendencia central de las Consultas prenatales en Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General
Regional 36
28
1.89%
11.32%
3.78%
24.52%
18.86%
26.41%
3.78%1.89%
5.66%
1.89%
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
6 8 9 10 11 12 13 14 15 16
po
rce
nta
je
Núemro de consultas
Grafico 8. Consultas prenatales en Pacientes en porcentaje con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
1
6
2
13
10
14
21
3
1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
6 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Nú
me
ro
Núemro de consultas
Grafico 7. Consultas prenatales en Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
29
El Control prenatal en toda mujer embarazada establece en la Norma Oficial
Mexicana 007 el número de consultas para su atención es de 5, en el estudio
presente se estableció que la atención prenatal fue otorgada en el 100% de los
casos, de inicio a fin del embarazo el número de consultas como media fue de
11, el 28% de las mujeres embarazadas asistió a 12 y el 2% fue solo a una,
cobra importancia al ser el principal medio de control, para el diagnóstico, la
terapéutica y medida preventiva principalmente para la finalización del
embarazo, tomando en cuenta la relevancia de la edad gestacional en el
momento del nacimiento y las condiciones idóneas para la atención de la
madre; en este estudio las pacientes con inserción anómala de placenta
mantuvieron vigilancia y control durante el embarazo, donde se destaca que las
gestantes toman conciencia de la importancia en la atención durante el
embarazo.
Tabla 4. Género del Recién Nacido en Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital Regional 36
30
Genero Número Porcentaje
Hombre 20 41.6%
Mujer 28 58.4%
En el Hospital Regional 36 se estableció 56% de pacientes con inserción
anómala de placenta con nacimientos por género mayor número de mujeres
nacidas, tomando en cuenta 48 recién nacidos vivos, de los 50 casos con la
20
28
0
5
10
15
20
25
30
Hombre Mujer
Nú
me
ro
Grafico 9. Género del Recién Nacido en Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
41.60%
58.40%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
Hombre Mujer
Po
rce
nta
je
Grafico 10. Género del Recién Nacido en porcentaje de Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
31
patología en cuestión; el 4% restante corresponde a dos mortinatos de género
mujer. El género, no fue concionante para los resultados perinatales que se
obtuvieron.
Tabla 5. Peso de Recién nacido en Mujeres con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
Número de recién
nacidos Peso
adecuado %
Peso bajo
%
Recién nacido pretérmino tardío
43 41 95% 2 5%
Recién nacido pretérmino
2 1 50% 1 50%
Recién nacido Término
5 5 100% 0 0%
95%
5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Peso adecuado Peso bajo
Po
rce
nta
je
Grafico 11. Peso de los recien nacido pretermino tardío en porcentaje en Mujeres con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General
Regional 36
32
En las pacientes con inserción anómala de placenta en el presente estudio se
establece que los recién nacidos a término se obtuvo un 100% con peso
adecuado para la edad, en los recién nacidos pretérmino tardío se
establecieron un 95% con peso adecuado y un 5% con peso bajo para la edad,
50% 50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Peso adecuado Peso bajo
Po
rce
nta
je
Grafico 12. Peso de los recien nacido pretermino en porcentaje en Mujeres con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General
Regional 36
100%
0%0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Peso adecuado Peso bajo
Po
rce
nta
je
Grafico 13. Peso de los recien nacido termino en porcentaje en Mujeres con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
33
en lo correspondiente a los recién nacidos pretérmino el 50% representó peso
adecuado y el 50% peso bajo para la edad, cabe destacar que los pesos fueron
establecidos de acuerdo a la población mexicana en las tablas
correspondientes, tomando en cuenta como peso bajo en el percentil 10.
Tabla 6. Edad del Recién Nacido en Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
Edad gestacional Número Porcentaje
Recién Nacido a término 5 10%
Recién Nacido pretérmino 2 4%
Recién Nacido pretérmino tardío 43 86%
52
43
05
101520253035404550
Recién Nacido a término Recién Nacido pretérmino Recién Nacido pretérminotardío
Nú
me
ro
Grafico 14. Edad del Recién Nacido en Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
34
En mujeres con inserción anómala de placenta un 86% de los nacimientos
originó recién nacidos pretérmino tardío establecido como neonatos por arriba
de la semana 34, relación que coincide con la literatura donde señala que la
asociación con mujeres con inserción anómala de placenta y recién nacidos
pretérmino, donde se señala como principal factor de riesgo para las
complicaciones perinatales la edad gestacional al nacimiento, estableciendo
como principal causa para tomar medidas preventivas que definan la resolución
del embarazo, la vigilancia de las mujeres con inserción anómala de placenta y
establecer recomendaciones para llevar a término la gestación y reducir el
riesgo que conlleva el recién nacido pretérmino.
10%4%
86%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Recién Nacido a término Recién Nacido pretérmino Recién Nacido pretérminotardío
Po
rce
nta
je
Grafico 15. Edad del Recién Nacido en porcentaje de Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
35
Tabla 7. APGAR en Recién Nacido de Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
Edad gestacional APGAR
adecuado %
APGAR bajo
%
Recién nacido pretérmino 0 0 2 100%
Recién nacido pretérmino tardío 24 56% 19 44%
Recién nacido Término 4 80% 1 20%
0%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
APGAR adecuado APGAR bajo
Po
rce
nta
je
Grafico 16. APGAR en porcentaje de Recién Nacido pretérmino de Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General
Regional 36
36
56%
44%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
APGAR adecuado APGAR bajo
Po
rce
nta
je
Grafico 17. APGAR en porcentaje de Recién Nacido pretérmino tardío de Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General
Regional 36
80%
20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
APGAR adecuado APGAR bajo
Po
rce
nta
je
Grafico 18. APGAR en porcentaje de Recién Nacido termino de Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
37
El punto clave del beneficio al recién nacido es la adaptación que logra al
momento del nacimiento, en la población de estudio los recién nacidos a
término representó un 80% el APGAR adecuado con un 20% con APGAR bajo,
de acuerdo a la Asociación Mexicana de Pediatría definido como debajo de 7;
en nacidos pretérmino tardío un 44% con APGAR bajo y 56% con APGAR
adecuado, en contraste con un 100% en nacidos pretérmino con APGAR bajo,
la calificación guarda relación estrecha con los nacidos prematuros y refleja
mejorar el momento indicado de la intervención del obstetra para finalizar el
embarazo, al igual que establecer recomendaciones en la atención postnatal.
Tabla 8. Complicaciones en Recién Nacido en Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
Complicaciones Recién Nacido
a término %
Recién nacido pretérmino
% Recién nacido
pretérmino tardío
%
Síndrome de Dificultad
Respiratoria 0 0 0 0 11 55
Distrés Respiratorio
0 0 0 0 2 10
Taquipnea transitoria del Recién Nacido
0 0 0 0 4 20
Membrana hialina
0 0 0 0 1 5
Asfixia severa 0 0 0 0 1 5
Mortinato 0 0 1 5 0 0
Tomando en cuenta los resultados previos y comparando resultados
encontrados en relación a las gestantes con inserción anómala de placenta, se
obtuvo que los nacidos prematuros, en su mayoría con APGAR adecuado para
38
la edad del nacimiento lo condiciona las complicaciones adquiridas, en este
estudio con el 24% el síndrome de dificultad respiratoria, establecido como
principal complicación en el nacido prematuro en la literatura consultada, con
un 37% en la patología pulmonar del recién nacido pretérmino42,enseguida 8%
la Taquipnea Transitoria del Recién Nacido, que con frecuencia se manifiesta
en el pretérmino límite nacido por cesárea, es una alteración leve y
autolimitada, aunque en estudios recientes forma parte como factor de riesgo
para sibilancias en etapas precoces de la vida, cabe señalar que un 6% de
recién nacidos fueron prematuro extremo, lo que genera mala adaptación
pulmonar a la vida extrauterina y afección en los distintos sistemas del recién
nacido, en relación estrecha con el 4% que representó los mortinatos, hecho
que guarda relación con el momento de decidir la finalización del embarazo o
las causas que llevaron a la culminación del mismo, en estudios previos se
establece con un 5% de mortalidad fetal, en mujeres con inserción anómala de
placenta, correspondiendo un porcentaje similar en nuestro estudio actual; en
la población de estudio con un 2% la asfixia severa y membrana hialina
patología asociada al recién nacido prematuro, por lo tanto se debe establecer
nuevos lineamientos y recomendaciones para establecer una conducta
expectante para la paciente con inserción anómala de placenta, establecer la
edad gestacional ideal para la finalización del embarazo en base a la
repercusión no solo materna sino fetal para mejorar las condiciones del binomio
madre e hijo, en las guías clínicas se toma en cuenta para el desembarazo, el
sangrado como causa clínica de atención inmediata por los riesgos que
conlleva la hemorragia obstétrica como principal complicación en la inserción
anómala de placenta, la edad gestacional tomando en cuenta la viabilidad fetal,
por lo que se establecen los pilares terapéuticos, asegurar el estado materno,
asegurar el estado fetal y evitar las complicaciones.
Tabla 6. Edad del Recién Nacido en Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
Edad gestacional Número Porcentaje
Recién Nacido a término 5 10%
39
Recién Nacido pretérmino 2 4%
Recién Nacido pretérmino tardío 43 86%
En el presente estudio la edad gestacional en las pacientes con inserción
anómala de placenta representó un 50% la finalización del embarazo a la
semana 36, la cual coincide con la edad establecida en las guías para evitar
complicaciones. Un 25% lo proporciona recién nacidos a la semana 35 y de
forma significativa un 10% para recién nacidos a término, en la semana 37. Por
lo cual se establece que la mitad de las pacientes con inserción anómala de
52
43
05
101520253035404550
Recién Nacido a término Recién Nacido pretérmino Recién Nacido pretérminotardío
Nú
me
ro
Grafico 14. Edad del Recién Nacido en Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
10%4%
86%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Recién Nacido a término Recién Nacido pretérmino Recién Nacido pretérminotardío
Po
rce
nta
je
Grafico 15. Edad del Recién Nacido en porcentaje de Pacientes con Inserción Anómala de Placenta en Hospital General Regional 36
40
placenta se realizó en el momento comentado por estudios previos y la otra
mitad obedece a un criterio específico dependiendo del estado materno y fetal.
DISCUSIÓN. La hemorragia obstétrica es la principal complicación de la mortalidad materna
en casos de embarazadas con inserción anómala de placenta, el presente
estudio establece como principal factor de riesgo el número de cesáreas
previas, coincidiendo con lo que establece la literatura actual18, los resultados
perinatales no guardan relación en la población de estudio con el control
prenatal el cual se demuestra que se cumplió en el 100% de las pacientes con
dicho diagnóstico, la salud de las madres guarda relación directa con la salud
del recién nacido , en el caso de la embarazada con inserción anómala de
placenta durante el periodo crítico establecido en el tercer trimestre no cumple
lo comentado en artículos revisados donde el punto crítico de morbimortalidad
perinatal la establece la hipoxia y prematurez.
Los resultados perinatales en el presente estudio se establecieron similares a
la patología descrita por la literatura, donde la enfermedad respiratoria neonatal
es la principal complicación en neonatos pretérmino, la principal causa de
morbimortalidad materna es la hemorragia obstétrica, lo cual se toma como
parámetro para establecer la conducta a seguir en la resolución del embarazo,
dato curioso, por tanto el menor número de neonatos nacidos a término es la
muestra que indica la falta de establecer un parámetro decisivo para la
patología de base, involucrando al binomio y buscando el beneficio materno y
fetal; los resultados no concuerdan en relación a restricción del crecimiento
intrauterino en los neonatos a pesar de la inserción anómala de placenta como
factor de riesgo para establecerla, caso contrario de la relación que guarda con
el Centro Médico “La Raza” del IMSS, con resultado de mortinatos en tres de
ellos por prematurez extrema en las primeras 24 horas, asociadas a dificultad
respiratoria, en el presente estudio se establece con un mortinato en la
población de estudio, las principales resultados perinatales en este Hospital en
41
embarazadas con inserción anómala de placenta neonatos con dificultad
respiratoria y taquipnea transitoria del recién nacido como principales causas
de complicación poostnatal
La mayoría de los recién nacidos de madres con inserción anómala de placenta
en este Hospital estableció en los recién nacidos a término un 100% de peso
adecuado; ocupando el 10% del total de la población, en comparación con un
86% ocupado por el recién nacido prematuro tardío con un 95% con peso
adecuado y 5% con bajo peso en comparación con 4% de la población el
pretérmino temprano donde se obtuvo 50% del peso adecuado contra 50 % de
bajo peso; lo cual establece que la mayor parte de los neonatos no fue
indicativo la interrupción del embarazo el estado nutricio, así como la relación
directa que guarda el peso adecuado al momento del nacimiento con la edad
gestacional; se obtuvo mayor número de recién nacidos vivos con adecuado
peso con edad gestacional a término, evitando así el factor prematurez, como
resultado perinatal y futura complicación postnatal.
El manejo de la placenta previa en la literatura, establece la edad gestacional,
la relación que guarda el borde placentario y el orificio cervical interno y la
presencia de actividad uterina, como parámetros para determinar una
conducta expectante, en la semana 28 a 34, para establecer el esquema de
madurez pulmonar, caso relevante en este Hospital como la población
establecida en con mayor número de nacimientos, en embarazadas con
alteración en la inserción; la edad gestacional indicada para finalizar el
embarazo en semana 38, casos de acretismo placentario es en semana 36 y
37, en la población de estudio no se ha establecido la indicación precisa de la
interrupción del embarazo llevando a los resultados perinatales descritos,
principalmente ligado al aparato respiratorio, por lo que se enfatiza mayor
disposición en protocolizar la decisión de interrumpir el embarazo en cada
caso, en relación a los parámetros establecidos para dicha patología; pacientes
sintomáticas con riesgo de sangrado y placenta acreta se establece semana
36 y 37, en embarazadas asintomáticas semana 37 y 3819
Por tanto se establece la relación que guarda los resultados perinatales en las
pacientes con inserción anómala de placenta y la indicación de la interrupción
42
del embarazo; con el incremento de las complicaciones en neonatos como
factor pivote la prematurez, se valoró dicho parámetro de bienestar con la
puntuación APGAR para hacer de manifiesto el bienestar neonatal, obteniendo
la calificación indicada como adecuada en el 80% de los recién nacidos a
término; caso contrario con el 100% de APGAR bajo en la población de recién
nacidos pretérmino; en la población más representativa de neonatos,
pretérmino tardío, solo rebasa el 56% de APGAR adecuado para dicha
población por otro lado la escala de SILVERMAN alterada ocupó un 36% de la
población de recién nacidos vivos y muertos, mayor indicador de complicación
en el periodo postnatal y afectación en sistema respiratorio, lo que connota la
importancia de la indicación de interrupción del embarazo en embarazadas con
inserción anómala de placenta y establecer de forma precisa la indicación de la
interrupción del embarazo para asegurar mejora en los resultados perinatales a
futuro.
En este Hospital se obtuvieron por esta vía cesárea un 100% de los neonatos,
esto guarda relación con la frecuencia alta con la que se presentan
complicaciones que requirieron de una cesárea para preservar la integridad de
la madre y la del producto, no hay evidencia con experiencia previa de
resolución del embarazo vía vaginal, aunado a la literatura descrita como
parámetro para establecer la vía vaginal en inserción baja de placenta y se
describe una tasa de éxito de solo el 69%19 , en torno a la población de
estudio, los expedientes en cuestión se estableció como limitante la falta de
descripción del tipo de inserción o alguna referencia en relación a la placenta,
para poder cubrir esa toma de decisión.
Es de suma importancia establecer el diagnóstico oportuno de la inserción
anómala de placenta por ser una causa de mortalidad materna secundaria a la
hemorragia obstétrica, ya comentado en párrafos previos donde se indica la
importancia de establecer el diagnóstico oportuno, lo que nos obliga a dar a
conocer que el diagnóstico clínico y por imagen, establecido en el control de la
mujer embarazada como obligatorio en la semana 18 a 24 como ideal para
establecer la inserción placentaria; la Institución de nuestra población de
43
estudio cuenta con lo necesario para determinar dicho diagnóstico, por lo que
se busca hacer incapié en determinar la finalización del embarazo en base a la
literatura descrita.
CONCLUSIONES. Las mujeres con inserción anómala de placenta en el Hospital Regional 36
comprende un promedio en pacientes con 28 años,
La población en estudio mantuvo el control prenatal rebasando el límite de
consultas establecido para el monitoreo de la mujer embarazada, lo que
conlleva a representar en esta Institución un vínculo adecuado y
concientización de la paciente en estado grávido para su atención.
La principal herramienta utilizada para el diagnóstico de la inserción anómala
de placenta con mayor sensibilidad y especificidad descrita en la literatura, los
hallazgos ultrasonográficos, establecida en esta Institución como pilar para
establecer el diagnóstico de la patología descrita, con lo cual la paciente en
esta Institución cuenta con la facilidad para su control y prevención para la
planeación antenatal y postnatal
44
En la Institución se destaca la operación cesárea como ideal para el
desembarazo, sin establecer claramente la causa de la finalización del mismo.
Los resultados perinatales en la población de estudio, arrojó como principal
causa la prematuridad, la conducta del obstetra para la finalización del
embarazo va encaminada a reducir la complicación latente, ya que se
establece como pilar importante la indicación urgencia, sin tomar en cuenta el
estado binomio madre-hijo, por lo cual la principal patología establecida para el
recién nacido es la que conlleva a la mala adaptación pulmonar del neonato a
la vida extrauterina, en la mayoría de los casos definido como síndrome de
dificultad respiratoria, la cual guarda relación con estudios previos y principal
dato de morbimortalidad fetal.
8. ASPECTOS ÉTICOS
Este protocolo de investigación es de no maleficencia para las pacientes.
El estudio deberá ser aprobado por el comité de ética e investigación del
departamento de tesis y exámenes de posgrado de la Facultad de Medicina de
la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, así como de las unidades
médicas participantes. Este protocolo está diseñado de acuerdo a los
lineamientos anotados en los siguientes códigos:
Reglamento de la ley General de Salud
De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Investigación, para la salud, Títulos del primero al sexto y noveno 1987. Norma
45
Técnica No. 313 para la presentación de proyectos e informes técnicos de
investigación en las instituciones de Atención a la Salud.
Reglamento federal: título 45, sección 46 y que tiene consistencia con las
buenas prácticas clínicas.
Declaración de Helsinki: Principios éticos en las investigaciones médicas en
seres humanos, con última revisión en Escocia, octubre 2000.
Principios éticos que tienen su origen en la declaración de Helsinki de la
Asociación Médica Mundial, titulado: “Todos los sujetos en estudio firmarán el
consentimiento informado acerca de los alcances del estudio y la autorización
para usar los datos obtenidos en presentaciones y publicaciones científicas,
manteniendo el anonimato de los participantes”.
BIBLIOGRAFIA
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