restricción del crecimiento uterino juan david solarte erazo icesi-fvl obstetricia
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Restricción Restricción del del
crecimiento crecimiento uterinouterino
JUAN DAVID SOLARTE ERAZO ICESI-FVL
OBSTETRICIA
Bajo peso al nacerBajo peso al nacerSe clasifica en tres grupos:
•(1) RNPT < 37 semanas con peso apropiado para su edad gestacional;
•(2) RNPT con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): <37 semanas, pequeños para la edad gestacional, y
•(3) RNAT con RCIU: > 37 semanas, pequeños para la edad gestacional.
RCIURCIU• Patología caracterizada por una limitación del
potencial del crecimiento fetal, de causa heterogénea, asociada con un aumento de 6 – 10 veces riesgo de muerte perinatal.
• 4 a 15% de los embarazos.
• Resultado: disminución en el peso corporal, el cual queda por debajo del percentil 10 para la edad gestacional según tablas de crecimiento
Fases del crecimiento Fases del crecimiento fetalfetal
Fase Cambios Semanas de gestación
Hiperplasia celular Incremento rápido en el número de células
Primeras 16 semanas
Hiperplasia e hipertrofia celular
Incremento en el número y tamaño celular
17-32 semanas
Hipertrofia celular Incremento rápido en el tamaño celular. Depósito de grasa y glucógeno
> 32 semanas
Fuente: datos tomados de Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92(6):1044-55.
Consideraciones Consideraciones • En el periodo antenatal el diagnostico es
indirecto.• No hay datos de la población Colombiana.• Tablas de hadlock.
Conclusión Conclusión • Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para
la edad gestacional con signos de compromiso fetal o por debajo del percentil 3.
• Circulación feto placentaria • Disminución del liquido amniótico• Alteración en las pruebas de bienestar fetal.
RCIU asimétricoRCIU asimétrico• RCIU asimétrico
Representa el 70 al 80% de los casos de RCIU.
A) alteraciones placentarias1- disminución de la presión de perfusión- enfermedades renales- cardiopatías- HTA- DM severa
- colagenosis
RCIU asimétricoRCIU asimétrico2- Aumento de la resistencia vascular - enfermedad hipertensiva gestacional - insuficiencia placentaria
3- disminucion de la superficie vascular de intercambio- desprendimiento parcial de la placenta- insuficiencia placentaria por embarazo prolongado- anomalías de implantación de la placenta
RCIU asimétricoRCIU asimétrico• B) desnutrición materna
- deficit de ingestion de alimentos- dieta desequilibrada- tabaquismo- hiperinsulinismo severo- anemia severa
Alteraciones cromosómicas (Tr. 13, 18, 21, Turner)infecciones CONGENITAS TORCH
Ocurre en el 20 al 30% de los casos de RCIU. Las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal son más altas en este tipo de RCIU.
RCIU simétricoRCIU simétrico
DiagnósticDiagnóstico prenatalo prenatal
Historia perinatal
Durante el control prenatal deben identificarse posibles factores de riesgo para RCIU en forma sistemática
Altura uterina
Método de tamizaje de crecimiento fetal anormal. Su medición a las semanas 32-34 tiene una sensibilidad del 70-85% y una especificidad del 96%.
CONFIRMAR CON ECO SI MENOS DE 10 DESVIACION ESTANDAR
Ganancia materna de peso durante la Ganancia materna de peso durante la
gestacióngestación
Pobre ganancia se asocia con nacimientos de niños pequeños para la edad gestacional (OR: 1,66; IC95% 1,44-1,92) y mayor morbilidad y mortalidad perinatal
PARA RCIU NESESITAMOS UNA ECO ES LA UNICA FORMA DE HACER EL DIAGNOTICO.
Estimación del peso fetal: HADLOCK
PERIMETRO CEFALICOCIRCUNFERENCIA ABDOMINALLONGITUD DEL FEMUR
ERROR DE MAS O MENOS 15% DEL PESO REAL.
• CALCULO DEL PERCENTIL DE CRECIMIENTO:
• DESPUES DE TENER EL PESO FETAL Y LA EDAD GESTACIONAL, CALCULAR EL PERCENTIL.
• CALCULAR EN LAS TABLAS DE HADLOCK
• relación (CC/CA) elevada, relación (LF/CA) elevada, volumen de líquido amniótico disminuido y apariencia placentaria.
• La relación CC/CA elevada RCIU asimétrico. En el feto normal, es :mayor a 1,0 antes de la semana 32; 1,0 entre las semanas 32 y 34, y menor de 1,0 después de la semana 34.
• En el feto con RCIU asimétrico, la relación CC/CA permanece mayor de 1,0 después de la semana 32.
• Volumen líquido amniótico
El volumen de LA disminuye en caso de RCIU debido a la reducción del flujo sanguíneo renal.
• ILA MENOR A 5CM= OLIGOAMNIOS.• 5 Y 7 CM= LIMITE INFERIOR DE NORMALIDAD• 8 Y 18CM= LIQUIDO NORMAL
• MIRAR CUATRO CUADRANTES
La ecografía Doppler
De las arterias uterina, umbilical, cerebral media, ductus venoso y vena umbilical, en combinación con parámetros biométricos, es la mejor herramienta para diferenciar si se trata de un feto constitucionalmente pequeño para la edad gestacional o de un feto con RCIU.
REMITIR REMITIR PERINATOLOGIAPERINATOLOGIA
• VALORACION MORFOLOGICA• ENFERMEDAD CROMOSOMICA• SIGNOS DE INFECCION• PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL: DOPPLER
ETIOLOGIA ETIOLOGIA
CONTROL DEL FETO CONTROL DEL FETO CON SOSPECHA DE CON SOSPECHA DE
RCIRCI• RCIU SECUNDARIA A INSUFICIENCIA PLACENTARIA
SON LOS DE ALTO RIESGO.• DOPPLER MUY IMPORTANTE ARTERIA
UMBILICAL.• PERIL BIOFISICO.• MONITORIA FETAL ELECTRONICA.
• SEGUIMIENTO:
HOSPITALIZAR HOSPITALIZAR • SINDROME
HIPERTENSIVO ASOCIADO CON EL EMBRAZO
• DOPPLER QUE DEMUESTRE ASFIXIA FETAL
• PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO (INDIGENAS)
Diagnóstico neonatalDiagnóstico neonatalEn todos los recién nacidos con RCIU, especialmente cuando el peso es menor del percentil 3, se deben buscar malformaciones congénitas y estigmas de infecciones (exantema cutáneo, hepatoesplenomegalia y anomalías oculares, tales como opacidad corneana, cataratas o coriorretinitis).
Consecuencias fetales Consecuencias fetales
y neonatalesy neonatales
• Muerte intrauterina
Mayor riesgo (OR 7,0; IC95% 3,3-15,1) relación directa con la severidad del RCIU
Debido a:hipoxia crónica, asfixia perinatal o malformaciones congénitas.
• Asfixia perinatal
Los fetos con RCIU tienen mayor riesgo por insuficiencia placentaria e hipoxia intrauterina crónica,
OJO CON LAS CONTRACCIONES UTERINAS
-Peor Apgar a los 5 minutos-pH <7 -más reanimación- Aspiración meconio
• Hipotermia
• menor tejido celular subcutáneo y menores depósitos de grasa parda que limitan la termogénesis.
• ESTRES DEL EXPULSIVO.
• Hipoglicemia
La hipoglicemia ocurre en el 12 al 24% de los recién nacidos con RCIU, siete veces más
frecuente que en los recién nacidos con crecimiento normal. El riesgo es mayor en los primeros tres días de vida, pero especialmente en las primeras 24 horas
• Hipocalcemia
Los niveles de calcio sérico son bajos en los neonatos con RCIU. Los factores contribuyentes son prematurez y asfixia perinatal.
• Policitemia
• hematocrito central ≥ 65% después de las 12 horas de vida, con una incidencia reportada del 15 al 17%.
La policitemia contribuye a hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, trombocitopenia y enterocolitis necrotizante en los recién nacidos con RCIU.
• Sepsis neonatal• compromiso de la inmunidad humoral y celular,
incluyendo disminución de la concentración de IgG, índice fagocítico y lisozimas.
MUY PROPENSOS A SUFRIR INFECCIONES.
• Enterocolitis necrotizante
mayor incidencia de enterocolitis (OR: 2,13; IC95% 1,49-3,03).
ManejoManejo• Evitar las pérdidas de calor (gorro, sábana
plástica)• El cuidado piel a piel es una medida útil para
evitar la hipotermia. • Evitar la hipoglicemia, iniciar la lactancia materna
lo más pronto posible. En los recién nacidos con asfixia perinatal, SDR, edad gestacional < 34 semanas o RCIU severo con peso al nacer por debajo del percentil 3 para la EG, se debe tener precaución con el inicio de la alimentación enteral, debido al mayor riesgo de ECN.
• En dichos casos, LEV con tasa de infusión de glucosa entre 4 a 6 mg/kg/min.
• Monitorear los niveles de glicemia en la primera hora de nacido y posteriormente cada cuatro horas durante las primeras 72 horas de vida. Si la glicemia es menor de 47 mg/dl, se debe administrar una dosis bolo y aumentar la tasa de infusión de glucosa a 6 a 8 mg/kg/min.
• Cuadro hemático debido al riesgo de policitemia neonatal.
• Hospitalización en unidad neonatal si peso al nacer < del percentil 3 para EG, edad gestacional < 35 semanas, Apgar menor de 7 a los cinco minutos, presencia de signos de dificultad respiratoria o de malformaciones congénitas al examen físico.
Pronóstico neurológicoPronóstico neurológico
• La RCIU se asocia con mayor incidencia de parálisis cerebral (diferencias estadísticamente significativa, importancia clínica pobre, pues es un resultado raro)
• Menor coeficiente intelectual, pobre rendimiento académico, bajo nivel de competencias sociales y problemas de comportamiento, incluyendo síndrome de ADH.
• Peor mientras a menor EG en el diagnóstico prenatal y cuando se evidencia disminución o ausencia del flujo al final de la diástole en el Doppler de arteria umbilical.
Crecimiento posnatalCrecimiento posnatal
• Los niños con peso al nacer < percentil 10 para la EG usualmente recuperan la tasa de crecimiento durante el 1o año de vida. Se asocia con mayores concentraciones de hormona del crecimiento e IGF-1.
• Cerca del 20% de los niños con RCIU son de talla baja a los 4 años de edad; a los 18 años, el 8% continúa teniendo talla baja.
Consecuencias en la Consecuencias en la vida adultavida adulta
Se pueden generar cambios fisiológicos permanentes en el feto. Dicho fenómeno se denomina programación fetal y aumenta la susceptibilidad de enfermedades crónicas en la vida adulta, como obesidad, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria.