1

Objetivo General:

Devolver y verificar las condiciones funcionales y estéticas del sistema

masticatorio, mediante materiales y procedimientos clínicos que involucra un

tratamiento con prótesis parcial fija.

Objetivos específicos:

- Diagnosticar, analizar y establecer las características clínicas del

paciente, para realizar el tratamiento indicado.

- Verificar la restauración de la función y la estética del espacio

edentulo.

- Devolver la estabilidad oclusal al paciente.

- Elaborar un buen plan de tratamiento que involucre el tallado,

impresión, fabricación y cementación de la prótesis parcial fija.

2

JUSTIFICACIÓN

Se debe recordar que la boca es parte del sistema estomatognático, el que

es definido como el grupo de órganos que ayudan a la masticación,

deglución y fonación; está integrado por músculos, lengua, órganos

dentarios, huesos y articulaciones, además de mucosa y piel de cabeza y

cuello.

La boca participa también en una de las etapas del desarrollo de la

personalidad. La etapa oral del desarrollo se da en todos los seres humanos

y cuando se inicia la discapacidad oral por la pérdida de los dientes, el

paciente se ve afectado también en su autoestima.

Esto significa que las personas tienen que soportar graves alteraciones

funcionales y estéticas del sistema masticatorio, ante esta situación

planteamos al paciente que se somete a este tratamiento, la posibilidad de

rehabilitar su cavidad oral colocando una prótesis parcial fija; y así

restablecer las funciones alteradas por la pérdida de los dientes naturales, al

tiempo de evitar el trauma psicológico que representa para una persona el

hecho de permanecer sin dientes.

Porque como odontólogos estamos en la capacidad de brindar una solución

al problema dental del paciente; y de esta manera satisfacer sus

requerimientos estéticos y funcionales, ya que con este trabajo de grado

pretendo dar a conocer a los futuros colegas la importancia y los beneficios

que involucra un tratamiento con prótesis parcial fija.

3

INTRODUCCIÓN

Los dientes perdidos deben reemplazarse. Esto es obvio e importante

cuando ocurre en el sector posterior, donde se ejercen las fuerzas de la

masticación.

La pérdida de dientes puede acarrear importantes consecuencias estéticas,

si se trata de piezas de la zona anterior, o problemas digestivos y

dificultades en la estabilización de la mandíbula, en el caso de las piezas

molares.

Si reponemos las piezas que faltan: mejora la estética, la masticación y se

evitan movimientos indeseables de los dientes vecinos.

La prótesis fija es una alternativa ideal para reponer la ausencia de piezas

dentarias permite una correcta higiene, es muy bien aceptada

psicológicamente y consigue una buena distribución de las fuerzas y

resistencia

La estética con prótesis fija trata de la armonía entre la belleza y la función.

Su significado es sumamente subjetivo y relativo ya que este se encuentra

condicionado por diversos factores de orden social, psicológico y cultural

además de estar ligado a la edad y a una época concreta lo cual determina

que varíe según el individuo.

Cuando se trata de la apariencia dentaria, debe considerarse en conjunto la

edad de la persona, la morfología facial y los aspectos psicológicos y

socioeconómicos. Asimismo con el fin de planificar correctamente el

tratamiento es particularmente importante tomar en cuenta las

características relativas al color, a la morfología y a la posición de los

dientes.

4

Frecuentemente se acude al clínico en búsqueda de restauraciones

compatibles con los estándares de la estética dental, no solo en caso de

lesiones unitarias simples, sino cuando se requiere rehabilitar denticiones

que durante mucho tiempo hayan padecido trastornos funcionales y

estéticos significativos.

5

CAPÍTULO I

1.- DEFINICIÓN DE PRÓTESIS FIJA

Las prótesis fijas hacen relación con restauraciones o remplazo de las

coronas clínicas por medio de sustitutos artificiales instalados sobre el diente

natural, su raíz o implante por lo que no son removidos con facilidad.

Optamos por una prótesis fija cuando tenemos: Un diente que no resistirá un

tratamiento restaurador convencional mediante amalgama o composite, por

estar su corona muy destruida.

Un diente que ha quedado muy debilitado por un tratamiento de endodoncia.

Un espacio desdentado y con dientes remanentes a ambos lados de la

brecha.

1.2.- TIPOS DE PRÓTESIS FIJA

1.2.1.- Coronas.- Es una pieza de prótesis fija con la que buscamos la

restitución de la función masticatoria y estética del diente, reconstruimos

anatómicamente la corona natural parcialmente perdida.

1.2.2.- Corona Poste.- En un diente endodonciado que ha quedado muy

debilitado, se retira parte de la gutapercha cercana a la corona y se pone

una espiga o perno colado unido a un muñón, que reproduzca la estructura

coronal tallado confeccionado luego una corona.

Los postes de fibra de vidrio, se caracterizan por poseer unas características

mecánicas similares a la dentina, pueden unirse de forma química a la

estructura dental remanente, son biocompatibles con el entorno oral,

translúcidos y muy estéticos.

6

Existen varios sistemas de poste, con materiales diferentes, aunque los de

fibra de vidrio parecen ser los que mejor se adaptan a las necesidades

El “diente pilar” es la pieza que sirve de apoyo para sujetar la prótesis puede

ser vital o con tratamiento endodontico.

- Vitalidad pulpar: Al tallar dientes vitales se expone túbulos

dentinarios lo que deja susceptible a agresiones al tejido pulpar, es

por eso que debemos tener ciertas consideraciones como:

Tallar con fresa de grano grueso al principio y al final con grano fino

para así tener que hacer el máximo desgaste con el mínimo de

presión y evitar lo mas que se pueda el rose y gracias a esto disminuir

la temperatura y evitar dañar la pulpa.

- Periodonto sano y favorable: Encía clínicamente sana sin tártaro

supra ni subgingival, tampoco debe presentar inflamación gingival,

supuraciones ni sangre. Ausencia de enfermedad periodontal y

cálculos. Encías y cortical óseas gruesas.

- Remanente Coronario: Hace relación con dientes tratados

endodonticamente, la resistencia de la pieza remanente es

directamente proporcional a la cantidad del remanente coronario

especialmente en las piezas endodonticamente tratadas y que van ha

recibir un poste con el fin de reconstruir el muñón dentario.

El sistema poste muñón devuelve la altura mínima para la retención

coronaria en caso de que haya pérdida de tejido coronario.

- Altura coronaria cervico oclusal: El mínimo de altura cervico

oclusal es de 3 mm, si no se tiene esta altura se recomienda poner un

sistema poste muñón.

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- Convergencia: Ideal 6 grados por pared pero en la práctica es de 12

grados ambos elementos son importantes altura y paralelismo. Las

coronas se anclan gracias al paralelismo de las paredes.

- Paralelismo: Paredes que se oponen ya sea distal con mesial y

vestibular con palatino deben tener cierto grado de paralelismo para

que así cuando uno introduzca la cofia (metálica) haya máximo roce

entre sus paredes y sea pegado por el cemento.

El paralelismo lo podemos lograr con fresas troncocónicas las cuales

vienen con un paralelismo determinado 10 o 15 grados aceptable

clínicamente.

Para comprobar la retención debe permanecer por si solo en posición

la cofia.

La retención aumenta con la fricción, esta puede aumentar con

surcos, pines, cajones, los cuales deben estar reproducidos en metal.

- Perfección de márgenes: Según la ADA debe ser entre 40 y 90

micrones; de esta forma disminuye la placa bacteriana la caries y la

enfermedad periodontal, depende también de la terminación cervical y

el material de cementación, además de la adaptación del metal.

Las prótesis son cementadas con un cemento que se diluyen en el

diente por eso los limites cervicales deben ser lo más exactos

posibles para que no se hagan surcos ni colonicen bacterias.

8

- Terminaciones cervicales:

A.- Según su ubicación:

Margen supragingival.- Límite más oclusal de la encía, fácil higiene

y control, fácil reproducción, fácil preparación, antiestético, indicado

para sector posterior caras linguales y palatinas.

Margen yuxta gingival.- Localizada al mismo nivel de la encía,

bastante estético menos daño periodontal.

Margen subgingival.- Terminación dentro del surco gingivo dentario

(1-2 mm), 0,5 dentro del surco gingival si es más:

a) Alteraría la flora del surco, produciéndose una mayor acumulación

de placa bacteriana lo que llevaría a un daño periodontal mayor.

b) La potencia causaría inflamación gingival.

c) Muy estético ya que es típico en personas que al reírse muestran

las encías, aumenta anclaje en coronas cortas, menos

susceptibilidad a las caries, potencial lesión periodontal.

B.- Según su forma.- cualquiera de las siguientes puede ser:

a) Supra-subgingival (solo posteriores) o yuxta gingival.

b) Recto a 90 grados (hombro recto).

c) Terminación cerrada.

d) Terminación supra estética.

1.2.3.- Puente.- En caso de tener que reponer uno o varios dientes tomamos

como pilares los dientes que franquean la brecha y realizamos una

estructura única, el puente que contiene las coronas de los pilares

conectados por los pónticos.

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Además tenemos la Prótesis sobre implantes.

1.2.5.- Distintas clases de materiales se usan para su confección

Metal.- Destinados generalmente a dientes posteriores –premolares y

molares con poca estética pero mucha resistencia.

Acrílico o porcelana.- Realizadas en una sustancia plástica (acrílico)

porcelana que se cuece en un horno eléctrico, se fabrican en el laboratorio y

son de gran resistencia.

1.3.- SECUENCIA DE PASOS OPERATORIOS EN PROTESIS FIJA

En una prótesis fija la secuencia de pasos operatorios es la siguiente:

1.3.1.- Tallados de los dientes.- Consiste en el desgaste de las caras

vestibulares, linguales, proximales y oclusal, con el objeto de poder colocar

la corona o funda que envuelve y refuerza al diente.

1.3.2.- Tomar impresión.- Impresión dental es toda impresión que se toma

sobre los dientes de un paciente, realizada en una clínica dental, y que se

consigue a través de ciertos materiales no tóxicos (denominados de

impresión), como son el alginato y la silicona (de condensación y de adición),

contenidos en las distintas cubetas de impresión existentes.

1.3.3.- Puesta en articulador.- El articulador se define como “un aparato

mecánico que representa las articulaciones temporomandibulares y

componentes de los maxilares al que pueden incorporarse modelos del

maxilar y de la mandíbula para simular su movimiento.

En prótesis fija permiten una correcta reconstrucción de las superficies

oclusales; en prótesis parcial removible son útiles para un correcto montaje

10

de dientes artificiales y en prótesis completa su uso es imprescindible para

conseguir una oclusión balanceada bilateral

1.3.4.- Colocación de coronas provisorias.- La corona provisoria no es

otra cosa que una corona (funda) que se utiliza en la boca provisoriamente,

es decir, por un tiempo relativamente corto y en espera de la corona

definitiva (de porcelana, metal, etc).

Este tipo de corona tiene que tener todas las mismas funciones de una

corona definitiva y la única diferencia es el material con que esta

confeccionada: usualmente de acrílico.

1.3.5.- Envió al laboratorio.- El laboratorio de prótesis dental, contará con el

equipo y las máquinas necesarias, y cumplirá las exigencias solicitadas por

el profesional.

1.3.6.- Colocación de prótesis.- Se realizan varías pruebas en boca, y tras

conseguir los objetivos esenciales de una prótesis, el odontólogo cementará

en boca el resultado, sin que este pueda ser retirado por el paciente.

1.3.7.- Preparaciones Biológicas.- Procedimiento sobre el remanente

biológico destinados a la inserción de un elemento mecánico, que devuelve

la porción coronaria perdida restaurando función y estética.

1.3.8.- Principios

1.3.8.1.- Preparaciones conservadoras.- No desgastar excesivamente

para así conservar la resistencia.

a) Poco.- preparación sin suficiente espacio para entregar estética y función.

b) Mucho.- pérdida de vitalidad.

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1.3.8.2.- Retención y anclaje.- Dado por el paralelismo de las superficies

así como de las estructuras fuera del arco de rotación de la corona, el tallado

debe ser el adecuado para su retención.

1.3.8.3.- Debe tener perfección de márgenes.- Ya que con estos límites

precisos el laboratorio tiene punto de inicio y termino preciso.

1.3.8.4.- Solides estructural.- Resistencia a la deformación o a la fractura

del remanente biológico se deben respetar los grosores de los elementos

para asegurar estabilidad dimensional cada material tiene un grosor mínimo

1mm.

1.4.- TIPOS DE BISEL

- Bisel de 135 grados 50 grados de revés (hombro en bisel)

- Hombro Biselado

- Cange Biselado

Dentro de la práctica de prótesis parcial fija que realicé, he utilizado:

- Chanfer o Chaflan: Es simple o profunda según el grado de desgaste

en cuanto a la profundidad, el simple es solamente para metales

(desgastes de 0.5 mm de profundidad). El uso del mismo me ha

brindado las siguientes ventajas:

La línea de terminación es más nítida.

Mayor asentamiento.

Menor espesor de cemento en oclusal.

Mayor manejo clínico de elección supra o yuxta.

Profundo en sectores anteriores por fuerzas plexo compuestas.

Para coronas de metal y cerámica.

12

1.5.- DESGASTES DENTARIOS

1.5.1.- Con hombro: Escalón o margen en la parte cervical del diente que

sirve como tope para la corona.

1.5.2.- Ligeramente curvo en chanfer o chaflan: En dientes vitales se

debe cuidar el alza de la temperatura mediante la técnica de los desgastes

así como la refrigeración del instrumento de corte. Se estimula la formación

de dentina reparativa hasta la mitad del espesor dentario, más profundo se

forma una dentina de características amorfa similares a la predentina.

1.6.- FRESAS

- Torpedo.- Terminación cervical y caras libres.

- Troncocónicas- Caras libres y borde incisal.

- Ovalado.- Cara palatina 1/3 medio e incisal.

- Rueda.- Cara palatina1/3 medio e incisal.

- Aguja.- Eliminación de puntos de contacto.

- Llama.- Cara palatina 173 medio en incisal y bisel.

- Punta redondeada.- Terminaciones cervicales y caras libres.

1.7.- TÉCNICA DE TALLADO

1.7.1.- Preparación del diente:

- Surco vestíbulo cervical de 1.3 mm de profundidad.

- Surco vestíbulo incisal de 1.3mm de profundidad.

- Surco en el borde incisal de 1.7mm de profundidad.

- Reducción homogénea del borde incisal.

- Reducción de la cara vestibular en dos planos.

- Romper el punto de contacto y extender la preparación a proximal.

- Se desgasta cara palatina 0,3mm en el 1/3 medio incisal.

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- Tallar terminaciones cervicales.

- Pulir con fresa de acabado.

1.7.2.- Tallado para Corona completa anterior

1) Silicona para realizar guía de desgaste.

2) Asegurar el ajuste sobre los dientes.

3) Recorte de la silicona.

4) Comprobación de ajuste.

5) Visualización de cantidad de desgaste.

6) Tallado. Tercio cervical 0,5mm sobre el borde libre de la encía.

Tercio incisal, sigue la forma convexa de las caras vestibulares,

profundización incisal de 1 a 2mm.

a. El tallado debe tener un desgaste homogéneo del borde incisal

perpendicular a fuerzas de oclusión.

b. La profundidad es de 1 a 2 mm dependiendo de la restauración.

7) Repaso de tallado de todas las superficies.

8) Ajuste final de terminación cervical. Paralelismo optimo de caras

proximales, 3º por superficie, 6º en total.

1.7.3.- Tallado de la cara palatina: Desgaste palatino con una profundidad

de 1.3 mm. Desgaste cervico palatino.

Por palatino las coronas se terminan en metal (0.5mm de espesor para así

hacer el mínimo de desgaste y conservar el máximo de tejido dentario).

1.7.4.- Tallado de la cara vestibular: Alisado de la superficie vestibular en 2

ejes (cervical y medio).

1.7.5.- Tallado para Corona completa posterior

- Desgaste oclusal de dos ejes de 2mm de profundidad.

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- Bisel optimo en cúspide de soporte.

- Surco guía vestibulares en 2 ejes.

- Surco guía palatinos y terminación cara palatina

1.8.- FABRICACIÓN DE LOS PROVISIONALES

Hay que ponerle un provisional al paciente, el cual debe tener las mismas

características que el diente que tuvo con anterioridad al tratamiento.

Si el diente estaba dañado se usa un muñón. Es una prótesis fija

confeccionada en material temporal (acrílico). Y que simula un diente y que

permanece en boca un diente determinado (solo el tiempo que dure el

tratamiento).

1.8.1.- Etapas

1) Impresión del paciente con alginato.

2) Modelo de trabajo.

3) Tallado en modelo de preparación.

4) Comprobación de encaje modelo-impresión.

5) Aislación del modelo.

6) Confección del acrílico.

7) Vaciado de la impresión.

8) Posicionamiento del modelo en impresión.

9) Asentamiento y remoción de excesos de acrílico.

10) Retiro de acrílico del modelo.

11) Remoción de excesos del provisorio.

12) Desgastes cervicales.

13) Chequeo de oclusión (con papel articular entre las arcadas).

14) Ajustes finales y tallado de cara oclusal.

15) Pulido de provisorios para luego cementar con cemento

temporal.

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1.8.2.- Toma de impresión para elaborar la Prótesis Fija

Utilizamos como material siliconas con la técnica dos pasos:

1.8.2.1.- Siliconas: Es un material sintético que se presenta como pasta-

pasta o como pasta-líquido, silicona ligera.

a) Siliconas de Adición: Se basa en un polivinilsiloxano y un grupo

silano, para que se produzca la reacción se mezcla con una sal de

platino (ácido cloroplatino) que es lo que forma el reactor.

El peso molecular del polivinilsiloxano y la cantidad de sílice es la

variante para formar las diferentes consistencias del material.

b) Siliconas de Condensación: Se basa en un polidimetilsiloxano de

bajo peso molecular en base, para que se produzca la reacción de

mezcla con un Silicato de Alquilo tri o tetrafuncional (Ortosilicato de

tetratilo) en presencia de Octanoato de estaño, que es lo que forma el

reactor.

Se añaden materiales de relleno como sílice coloidal u óxido metálico,

para dar la consistencia deseada y rigidez al producto fraguado.

Dependiendo del peso molecular del dimetilsiloxano y la cantidad de

material de relleno se obtienen las diferentes consistencias.

La principal diferencia entre los dos tipos de polimerización es que durante la

polimerización por condensación se forman sub-productos (alcohol) mientras

que en la polimerización por adición no se forman éstos. Las siliconas por

adición, al no formar sub-productos, se convierten en el elastómero más

estable dimensionalmente; pero el costo de éstos es mayor al de los otros

por la presencia del platino en su composición, además algunos fabricantes

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agregan paladio, para evitar la formación de burbujas; obteniéndose una

mejor impresión y positivo.

Entre las ventajas podemos indicar que son muy exactos, con gran

reproducción de detalle, elasticidad y resistencia adecuadas. Si polimerizan

por adición, excelente estabilidad dimensional, color, olor y sabor

agradables, no requieren de portaimpresión individual ni adhesivo, además

su costo económico es bajo (Condensación).

También podemos citar desventajas como si polimerizan por condensación

mala estabilidad dimensional. Su vida en almacén es corta. Su principal

desventaja la constituye su alta hidrofobicidad, por esto se realizaron

investigaciones y estudios con el fin de crear un material de impresión con

las grandes ventajas de las siliconas por adición, pero sin su alta

hidrofobicidad.

Las características hidrofóbicas de las siliconas dificultan la toma de

impresión en un ambiente húmedo y también el obtener un positivo de yeso

piedra libre de burbujas.

1.8.2.2.- Masilla pasta: Silicona pesada o putty.

1.8.2.3.- Técnica de dos pasos: Tomamos una impresión en silicona

pesada siguiendo la técnica de doble impresión la usamos como cubeta.

Para preparar la silicona pesada tomamos una cantidad de masilla suficiente

para una impresión, y colocamos sobre la masilla la pasta catalizadora,

amasando la mezcla hasta que no queden estrías de color y lleguemos a un

aspecto homogéneo, colocamos la silicona pesada en una cubeta y

tomamos una impresión grosera que nos servirá de cubeta.

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Eliminamos en esta impresión las zonas que producen los pilares tallados,

retirando con un estilete las zonas retentivas de la impresión de silicona

pesada.

Preparamos la silicona ligera que si se trata de pasta-pasta, lo colocamos en

una loseta de cristal o cuadernillo cuadrangular en dos porciones iguales de

cada pasta y las batimos con la espátula de hoja angosta mediante un

movimiento de rotación hasta conseguir un color homogéneo.

También podemos utilizar para el mezclado una jeringa especial que

contiene una estructura en espiral en su interior, en la cual se produce la

homogenización de ambos componentes a medida que se presiona el

embolo. Llevamos la mezcla a la impresión previa extendiéndola con la

espátula o la jeringa en las zonas retentivas de la cubeta inicial usando como

soporte y la llevamos a la cavidad bucal con el objeto de reproducir las

zonas que nos interesan con más finura.

Cuando debemos tomar la impresión de un perno muñón introducimos en el

conducto una espiga de plástico que sirve de esqueleto para la silicona que

ha penetrado en él.

Para reproducir mejor los márgenes cervicales se recurre a un hilo de

retracción que produce una retracción temporal de la encía y permite

visualizar mejor el margen cervical (hombro). El hilo puede estar impregnado

en sustancias vasoconstrictoras que disminuyen el flujo sanguíneo.

1.9.- VACIADO

Si bien tiene una deformación menor que el alginato las impresiones deben

vaciarse inmediatamente, utilizamos generalmente yeso piedra o extra duro.

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1.10.- CEMENTACIÓN DE PRÓTESIS FIJA

Los cementos dentales constituyen un importante grupo de biomateriales de

gran aplicación y utilidad en los diferentes procedimientos clínicos

desarrollados por el odontólogo.

Al hablar de cementos dentales, encontramos la siguiente clasificación:

- Clase I. Cementos de óxido de Zinc- eugenol: Este cemento es de

gran uso por parte del odontólogo general, particularmente como

material para obturación temporal en operatoria no adhesiva, ejemplo

cuando la obturación definitiva va a ser una amalgama, ideal por su

excelente sellado.

- Clase II. Cementos de óxido de zinc modificados: Estos cementos

presentan su utilidad como material de obturación temporal en

posteriores, soportando por algún tiempo el choque masticatorio con

buena integridad marginal.

- Clase III. Cementos de fosfato de zinc: Este grupo ha sido el de

mayor aplicación por parte del odontólogo en las técnicas de

cementación de restauraciones elaboradas fuera de la boca

(laboratorio), tales como incrustaciones, coronas, prótesis fijas,

núcleos, etc.

- Clase IV. Cementos de silicato: La aparición de las resinas

compuestas ha dejado obsoleto este grupo de cementos; sin

embargo, por poseer determinadas características que han sido

aprovechadas en la síntesis de nuevos materiales como los polial-

quenoatos de vidrio

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- Clase V. Cementos de Polímeros: La función principal de este grupo

de materiales es la de cementar o fijar restauraciones fabricadas en el

laboratorio, por ejemplo coronas, incrustaciones, postes, carillas etc.

Generalmente se utiliza cemento de fosfato de zinc en los dientes pilares,

comprobando si la oclusión es correcta y si la adaptación es la adecuada.

Para la cementación de la prótesis parcial fija de mi paciente integral, he

utilizado MERON, por las siguientes especificaciones:

Se trata de un ionómero de vidrio, que dadas sus características adhesivas y

la liberación lenta de flúor, lo que lo convierte en un material anticariogénico,

presenta adhesión al tejido dentario pero a su vez no presenta muy buenas

características mecánicas si es comparado con otros materiales de

obturación, como la resina o la amalgama.

Brinda soluciones de ácido poliacrílico entre el 30 y el 50% con otros aditivos

como el ácido itacónico para potenciar algunas propiedades o copolímeros

de líquidos acrílicos. Algunos contienen ácido tartárico o maléico, que actúan

como agentes aceleradores o endurecedores y/o ácido vinil fosfónico. Estos

poliácidos de alto peso molecular muestran buena afinidad con el órganos

dentino pulpar.

Durante la reacción química el material puede sufrir una contracción; en

presencia de una humedad relativa de mas de un 85% el material se

expande pero si es mas baja el material se deseca. El resultado neto es una

ligera expansión cuando existe un buen balance de agua y una baja sorción

de agua proporciona restauraciones de colores estables libres de

pigmentaciones.

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CAPÍTULO II

2.1.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE

2.1.1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre del paciente: Sandra Narcisa Pérez Bacuilima

Edad: 28 años.

Fecha de nacimiento: 12 de octubre de 1981.

Estado civil: casada

Ocupación: Quehaceres domésticos.

Lugar de residencia: Cuenca

Dirección: Unidad Nacional y Pichincha.

2.2.- HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

2.2.1.- ANAMNESIS

La paciente acudió a la consulta por un diagnóstico bucal, no presentaba

antecedentes familiares de enfermedades sistémicas u otras de tipo

hereditario, su historia médica es buena.

En cuanto a la historia buco faríngea, presenta exodoncias por caries y

dolor, endodoncias en las piezas 11, 21, 25, y operatorias,

2.2.2.- DIAGNÓSTICO

Paciente mujer de 28 años de edad presenta ausencia de piezas dentales,

placa, caries, pigmentos, etc.

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2.2.3.- HALLAZGOS PATOLÓGICOS EN EL PACIENTE

Paciente de sexo femenino a la cual se le realiza un examen bucodental,

encontrando la presencia de caries dental en las dos arcadas, placa dental,

cálculos dentales, en concentración mayor en los sectores molares y en el

antero inferior, además de la ausencia de las piezas dentales 14, 15, 24, 36,

46, que han sido extraídas.

La presencia de la pieza dental número 25 con fractura coronaria de gran

extensión, y con muerte pulpar; la pieza dental 26 con caries ocluso mesial

que abarca casi toda la cara oclusal.

Tiene apiñamiento anteroinferior con giroversión del 33 y del 43, el 45 tiene

una gran extrucción coronaria en sentido vertical.

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CAPITULO III

3.1.- DIAGNÓSTICO

De acuerdo al examen bucodental realizado podemos determinar que el

tratamiento que este paciente necesita es el siguiente:

- Eliminación de las caries dentales de las piezas afectadas.

- Terapia periodontal básica.

- Endodoncia de la pieza 25 necrozada y luego la colocación de un

poste de fibra de vidrio.

- Incrustación en la 26.

- Colocación de puentes tanto en la arcada superior como inferior, una

funda protésica en la corona de la pieza 45.

3.2.- SELECIÓN DEL TRATAMIENTO

El tratamiento que hemos seleccionado tiene que ver con los materiales y

procedimientos clínicos idóneos para el paciente. Las caries serán obturadas

con resina compuesta de fotocurado. La placa y los cálculos serán retirados

con motores de baja velocidad y cavitron.

El poste que se colocara en la 25 será de fibra de vidrio luego de la

endodoncia, por ser el material que nos da la flexibilidad y resistencia

necesaria para que no haya fractura. El material que se eligió para restaurar

la gran destrucción dental de la corona en la 26 (onlay), será con

incrustación de metal porcelana por lo que en los sectores posteriores la

fuerza masticatoria es mayor y hay que utilizar un material resistente a la

misma que en este caso nos da el esqueleto de metal recubierto de

porcelana.

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Por la gran extrucción que presenta la pieza 45 se le colocara una corona de

porcelana para reducir el tamaño de la pieza dental y así permitir el aumento

del espacio interoclusal y de esta forma favorecer la colocación de la

prótesis superior que será fija en material de metal porcelana que ira desde

la 13 a la 16 y desde la 23 a la 25. En la arcada inferior se colocara una

prótesis removible de cromo cobalto por darnos la resistencia y la comodidad

que el paciente necesita en este sector.

3.3.- PROCEDIMIENTO CLÍNICO

Luego de realizar las operatorias dentales y controlar la placa y cálculos

dentales. Procedemos a preparar clínicamente la boca del paciente para

recibir las prótesis fija. Para lo cual realizamos la endodoncia de la pieza 25

que se trabajo a una longitud de 21 mm y fue preparado el conducto con

técnica escalonada obturado con conos de gutapercha, esperamos una

semana y hacemos la desobturacion del conducto a una longitud de 10 mm

para luego probar la adaptabilidad de nuestro perno de fibra de vidrio, el cual

tiene que adaptar perfectamente en el conducto radicular sin tener espacios

sobrantes y la fricción adecuada con las paredes radiculares para de este

modo evitar que haya movimientos y por lo tanto una posible fractura del

perno, luego de probado lo cementamos con ionomero de vidrio, esperamos

la polimerización del material y comenzamos la reconstrucción del muñon

que será realizado con ionomero de fotocurado que nos servirá como pilar

para nuestro puente fijo.

En esta paciente colocaremos dos puentes fijos parciales bilaterales en la

arcada superior que comprenderá la reposición de las piezas dentales 13,

14, 15, 16, y la 23, 24, 25. Que serán realizados en metal cerámica por que

nos da la resistencia y la estética necesaria en esta zona de la boca donde

las presiones masticatorias son mayores.

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3.3.1.- RADIOGRAFÍAS PREVIAS

Antes de realizar el tallado se procedió a tomar radiografías de las piezas

pilares 13,16, 23, 25, las mismas que presentaban una adecuada longitud

radicular, un buen estado de salud periodontal, no se encontró lesión ósea,

por lo tanto estas piezas estaban en optimas condiciones para realizar la

prótesis fija.

3.3.2.- IMPRESIONES PRELIMINARES

Una vez realizado el examen bucodental y llegado a la determinación del

tratamiento a realizar procedemos a la toma de impresiones preliminares

que consiste en:

- Prueba de cubeta.

- Preparación del alginato.

- Colocación del alginato en la cubeta.

- Llevamos la cubeta con el alginato a la boca.

- Luego de fraguado el alginato, retiramos la cubeta de la boca del

paciente.

- Vaciado de la impresión con yeso piedra.

3.3.3.- ENCERADO DIAGNÓSTICO

Obtenidos los modelos preliminares se realizó el encerado diagnostico, para

lo cual utilizamos cera blanca, mechero, espátulas para cera, hoja de bisturí;

en los espacios edéntulos colocamos la cera blanca reblandecida al calor del

mechero, adaptada la cera la tallamos con las espátulas para cera y la hoja

de bisturí reconstruyendo de esta manera la morfología y el tamaño ideal de

las piezas perdidas en el espacio edéntulo.

25

3.3.4.- TALLADO DE LAS PIEZAS PILARES

Luego de las consideraciones anotadas, nuestro procedimiento lo realizamos

de la siguiente manera:

- Anestesia local subcutánea de las piezas pilares 16, 13, 23, con

lidocaína al 2% con epinefrina.

- comprobación de la sensibilidad.

- Surcos guías vestibulares en dientes anteriores

- Reducción vestibular, palatina, incisal y proximal en caninos.

- Surcos guía vestibular y oclusal en el primer molar.

- Reducción oclusal, vestibular, palatina, y proximal en el primer molar.

- Paralelismo de las paredes.

- El tallado se realizó con una fresa troncocónica extralarga de punta

redondeada de grano medio con abundante irrigación, para las caras

libres.

- La forma de tomar para las caras palatinas y borde incisal, extralarga

con punta redondeada para la terminación es cervicales y colaterales.

- Toma de impresiones definitivas.

3.3.5.- IMPRESIONES DEFINITIVAS

Se utilizaron las siliconas por condensación (polidimetilsiloxano), cubetas

metálicas altamente perforadas, con la técnica masilla-ligero 2 tiempos, en

primer lugar se probaron las cubetas en la boca de la paciente, se le coloco

hilo de retracción en las piezas pilares, se preparo la silicona pesada

colocándola en la cubeta, luego se retiro el hilo de retracción y se le tomo la

impresión, una vez polimerizada retiramos de la boca, revise que la

impresión este nítida y los márgenes nítidos, posteriormente coloque la

silicona liviana en la impresión obtenida y lleve a la boca de la paciente, una

vez polimerizada retiro la impresión y reviso nuevamente la nitidez de la

impresión y que los márgenes estén bien definidos y no haya burbujas,

26

obtenida esta impresión realice el vaciado y envié al laboratorio con el

modelo antagonista y con la guía de mordida previamente registrados.

3.3.6.- ELABORACIÓN DE PROVISIONALES

Obtenido el encerado diagnostico y verificando la morfología y la estética en

diferentes planos, se procede a la elaboración de los provisionales, que

fueron realizados en acrílico nro. 62 autocurable, el procedimiento que se

utilizó fue sacar impresión del encerado diagnóstico con silicona pesada

(putty) una vez obtenido el negativo, procedí a colocar acrílico en la

impresión obtenida y con la impresión del modelo ya tallado, previamente

envaselinado lo coloque sobre el acrílico siempre con momentos de colocar

y retirar para que el material utilizado no polimerice en el modelo, ya

polimerizado el acrílico se pule y se retira los exceso, se prueba en boca la

adaptabilidad cervical para evitar sobreextensiones y que lesionen la encía,

comprobamos la oclusión la estética y la comodidad para el paciente, hecho

esto cementamos los provisionales en boca.

Cabe mencionar que hasta que fragüe el yeso de la impresión definitiva a la

paciente se le realizó provisionales directos en boca, los mismos que fueron

colocados solo en los dientes tallados, para luego colocar los definitivos.

3.3.7.- PRUEBA EN METAL

La prueba en metal nos la da el laboratorio en base a los modelos obtenidos

y después de retirar los provisionales y de limpiar con mucho cuidado los

pilares de nuestras prótesis probamos en boca la estructura metálica de los

puentes. En ellas comprobamos la adaptabilidad ósea que la prótesis se

quede por si sola en boca, los márgenes que no queden sobrecontorneados

ni tampoco subgingivales, que haya el suficiente espacio para la porcelana

tanto en incisal como en oclusal, vestibular y palatino. Verificado esto

27

procedo a retirar el metal de boca y coloco los provisionales nuevamente, y

enviamos al laboratorio para la prueba en biscocho.

3.3.8.- PRUEBA EN BISCOCHO Y CONTROL DE LA ESTÉTICA

Retire nuevamente los provisionales y limpiamos los pilares ya con la

porcelana sin terminar ósea prueba en biscocho, pruebo en boca igual como

fue en la prueba en metal controlo la adaptabilidad, el contorno de

márgenes, el arco ósea que no me quede vestibularizado, y la oclusión que

no haya contactos prematuros y esto lo hacemos con el papel de articular,

controlado esto chequeamos el color de las prótesis y su estética, y

nuevamente se envió al laboratorio para que me entreguen la prótesis fija ya

terminada para su posterior instalación.

3.3.9.- CEMENTACIÓN

Antes de la cementación, se retiraron los provisionales dejando limpios los

muñones para lo cual utilice piedra pómez, procedí a un correcto aislamiento

y succión para que la zona quede libre de residuos orgánicos y pueda

aceptar el agente cementante de la mejor manera, el cemento utilizado fue

de marca MERON (ionomero vítreo reforzado con resina), el cual se lo

mezcla en una loseta en una proporción 1-1, luego se mantiene presionado

el puente fijo durante 8 minutos hasta que endure el cemento, se retira los

excesos de cementos de los bordes cervicales y se realizó una profilaxis.

28

CAPÍTULO IV

4.1.- PACIENTE INTEGRAL

El tratamiento de paciente odontológico integral inició con la enseñanza de

una técnica de cepillado (Bass), uso diario del hilo dental y enjuague bucal

para de esta manera mantener la buena salud de la cavidad oral y preservar

para el futuro las prótesis que colocaremos.

4.1.1.- Técnica de Bass: Situamos el cepillo con una inclinación de 45º, se

trata de realizar movimientos vibratorios anteroposteriores, pero sin

desplazar el cepillo de su punto de apoyo. Deben ser movimientos muy

cortos para que las cerdas se flexionen sobre sus propios ejes pero que las

puntas no se desplacen de los puntos de apoyo. Así conseguimos remover

la placa bacteriana, que asciende por el penacho, por lo cual cada vez

tenemos que lavar bien el cepillo porque los penachos se cargan de placa

bacteriana. Es una técnica muy recomendada en adultos. Se deben ir

cepillando de dos o tres piezas. En la cara masticatoria de los dientes hacer

movimientos de fregado rápido para eliminar todos los restos de alimentos.

4.2.- OPERATORIA DENTAL

Dentro del área de operatoria dental se restauraron piezas que tenían caries

y filtraciones de restauraciones anteriores. Se utilizaron resinas de

fotocurado.

4.2.1.- Grabado ácido: El grabado ácido es un sistema creado para mejorar

la retención de las resinas compuestas en los dientes. Compuesto de ácido

fosfórico al 37% en la mayoría de las veces, produce micro porosidades en

el esmalte o la dentina, permitiendo que el bonding o resina líquida penetre

en ellos y se sostenga mecánicamente, de forma que la resina se sostenga a

la vez químicamente del bonding. Las teorías sobre si se graban la dentina o

29

no son muy complejas, algunos no están de acuerdo pues dicen que

agrandan los túbulos dentinarios y producen sensibilidad post operatoria. En

cuanto al tiempo del grabado varía entre los clínicos desde 15 – 20

segundos, ya que sólo de la apertura de los poroso del esmalte, que e slo

que se busca.

4.3.- ENDODONCIA

Dentro del diagnóstico endodóntico el paciente presentaba un dolor sordo y

permanente a la masticación de la pieza 25, y la cara pulpar expuesta la que

hace presumir de una necrosis pulpar, reafirmando el diagnóstico inicial

periapical y realizando exploración del conducta procedemos a la

preparación intraductal que son la serie de maniobras que se realizan para

eliminar la pulpa, ampliar y rectificar conductos y el sellado final se engloban

en lo que se denomina como preparación intraductual. Este procedimiento

se divide en varios actos operatorios:

- Apertura de la cavidad.

- Preparación biomecánica.

- Obturación del conducto.

4.3.1.- Apertura de la cavidad: El acceso a los conductos se efectúa

mediante cavidades de propiedades especiales, con la finalidad de llegar

fácilmente a los conductos radiculares y poder establecer una buena terapia

en toda la longitud de la raíz. Las cavidades deben proporcionar una buena

visibilidad para el acceso y permitir un buen camino para que los

instrumentos penetren en los conductos lo más recto posible.

4.3.2.- Preparación mecánica.- Las maniobras que producen como efecto

la preparación de los conductos radiculares se conocen como preparación

mecánica.

30

El criterio fundamental para la preparación biomecánica es determinar la

ubicación del cemento dentina conducto, frontera que marca el campo del

endodoncista.

El conducto cementario aloja al muñón radicular tejido similar a la pulpa

dental, con menor cantidad de células, sin odontoblastos y con abundancia

de fibras.

El objetivo final de la terapia de los conductos es incentivar al muñón

radicular a formar cemento, para producir el sellado hermético y definitivo del

conducto cementario y del foramen apical, por intermedio de una obturación

biológica que transforma el muñón radicular en cemento, por adición de

sales minerales.

Por ello no se debe tocar en la preparación biomecánica en muñón radicular.

En mi paciente integral la preparación biomecánica para la pieza 25 fue

realizada con la técnica estandarizada de ensanche y limado utilizando limas

K de la primera y segunda serie y tomando muy en cuenta un buen

aislamiento, irrigación con solución de Dakin al 0,5% correcta succión con la

ayuda de las cánulas de endodoncia y las puntas de papel.

4.3.3.- Obturación de los conductos: Luego de haber extirpado el paquete

vasculonervioso necrosado y teniendo las medidas en mm con las que debe

ingresar cada instrumentos a los conductos, de haber irrigado y de haber

trabajado en el ensanche y limado hasta una lima de diámetro considerable

se procedió al sellado del conducto que tiene la pieza 25 de mi paciente.

Antes de la obturación de los conductos debemos tener en cuenta los

siguientes parámetros.

- En la instrumentación con la última lima debe salir en las rugosidades

del mismo solo polvillo dentinario.

31

- Ya no debe existir dolor alguno.

- No debe haber mal olor ni secreciones.

Luego de haber tomado en cuenta estas consideraciones el sellado

intraductal tiene que llegar hasta el tope de la matriz apical, en los

alrededores del CDC.

Los materiales de obturación a elegir fueron:

- Conos de gutapercha principal y accesorios.

- Pasta a base de eugenolato de zinc (Topsyl)

4.4.- FRESAS UTILIZADAS

El tallado se realizó con una fresa troncocónica extra larga de punta

redondeada de grano medio con abundante irrigación.

4.5.- INCRUSTACIÓN ONLAY EN LA PIEZA 26

Aquí se escogió una incrustación de metal cerámica.

4.5.1.- Tallado: Con una fresa troncocónica extra larga de punta redondeada

se procedió al tallado de la ONLAY el cual debe poseer paredes expulsivas

hacia oclusal y ángulos redondeados.

4.5.2.- Toma de impresión: Se utilizaron las siliconas por condensación

(polisiloxano). Se utilizó la técnica boca abierta cubeta de stock masilla –

ligero 2 tiempos. Se mantuvo como provisional una obturación con CAVIT

(cementos provisionales).

32

4.5.3.- Prueba en metal.- Se comprueba la adaptación del metal a la

cavidad, la retención del mismo y el espacio necesario para la porcelana,

luego se procedió a la toma de color y envío al laboratorio.

4.5.4.- Prueba en Biscocho: Se comprobó que la incrustación se adaptaba

bien al tallado, controlamos la oclusión, la morfología y nuevamente

enviamos al laboratorio para el terminado de la incrustación.

4.5.5.- Cementación.- Se realizó con MERON.

4.7.- CORONA DE LA PIEZA 45

La pieza 45 se encuentra extruida para la extracción de la pieza antagonista

por lo que se tenía poco espacio para la colocación de la prótesis fija

superior, por lo tanto se diagnosticó el tallado de la misma para recuperar el

especio requerido y mejorar la estética.

Procedimiento:

- Impresión preliminar

- Modelo preliminar y encerado diagnóstico

- Preparación del muñón

- Toma de impresión definitiva

- Elaboración del provisional

- Prueba en metal

- Prueba en biscocho

- Instalación

4.8.- PRÓTESIS REMOVIBLE

Para culminar con la rehabilitación oral del paciente utilizamos una prótesis

parcial removible inferior cromo cobalto.

33

El armazón esquelético de una prótesis parcial removible está realizado en

una aleación de Cromo – Cobalto (entre otros metales) , por tanto debe

utilizarse una soldadura específica para tal finalidad, el proceso de soldadura

debe ser extremadamente cuidadoso para no deformar el resto del armazón.

La prótesis dental parcial removible, es terminado con un procedimiento

conocido como “puesta en mufla”, lo que permite la fijación de los dientes al

armazón esquelético de Cromo – Cobalto mediante acrílico de

termopolimerización, lo que asegura su alta bio tolerancia.

Las prótesis de cromo cobalto son ideales para aquellos pacientes que

necesitan una máxima adaptación y comodidad, ya que el armazón de

cromo es único para cada persona alcanzando un contacto íntimo en boca.

Su rigidez no implica incomodidad, sino que ayuda a la distribución de

fuerzas cuidando los dientes pilares y mucosa bucal.

Son prótesis definitivas muy cómodas que respetan la biomecánica

masticatoria.

Hoy en día pese al advenimiento de las prótesis flexibles de nylon, siguen

siendo la mejor opción en confort y funcionalidad.

Procedimiento:

- Impresión preliminar

- Planteamiento y diseño

- Preparación piezas pilares

- Impresión definitiva

- Prueba de armazón metálico

- Registro de las R.I.

- Prueba en cera

34

- Instalación

Recomendaciones:

- Cepillado y uso de hilo y enjuague bucal.

- En cuanto a las prótesis fijas se le recomendó al paciente realizar un

control de las mismas cada 3 años aproximadamente.

- En la prótesis removible se le indicó como colocarse y retirarse la

prótesis, no utilizar en las noches y la limpieza de la misma todos los

días.

- En general visitar al odontólogo cada 6 meses.

EXPERIENCIAS

Trabajar con mi paciente integral ha sido un cumulo de experiencias nuevas

y a la vez de mucha responsabilidad, ya que en mis manos ha estado la

salud, no sólo bucal, sino también emocional de mi paciente.

He aprendido de la profesión su parte buena, pero a la vez me he

encontrado con algunas complicaciones durante el desarrollo del tratamiento

como: la técnica ideal para el tallado de los dientes, manipulación del

material para impresiones, montajes en articulador, pruebas del laboratorio,

materiales de cementación, etc.

Estas experiencias vividas, son enriquecedoras para mi desenvolvimiento

profesional en el futuro, porque el que no falla, no aprende.

35

CONCLUSIONES

1) Instalación de prótesis parciales fijas, brinda la oportunidad a una

persona de restituir la funcionalidad del sistema masticatorio y la

estética.

2) Con las prótesis parciales fijas, las estructuras y órganos del sistema

masticatorio mantienen su normal funcionamiento.

3) La adaptabilidad y estabilidad protésica son sentidas apenas es

instalada la prótesis parcial fija.

4) Posterior al tratamiento el paciente presenta una gran recuperación

de la función masticatoria.

RECOMENDACIONES

1) Se debe realizar un buen examen diagnóstico y elaborar un correcto

plan de tratamiento, indicándole al paciente los procesos a seguir y

los resultados que se esperan obtener.

2) Para lograr éxito en el tratamiento con prótesis parcial fija, se deben

seguir secuencialmente todos los procedimientos clínicos descritos.

3) Se requiere de mucha precisión al momento de hacer el tallado de las

piezas dentales, para evitar posibles fracasos al instalar prótesis.

4) Es recomendable hacer las pruebas en metal y biscocho, con lo que

se confirma el registro inter maxilar y estético de la futura prótesis.

36

BIBLIOGRAFÍA

- GUEVARA M., Ochoa G. Resistencia a la tracción entre capas de

siliconas de adición. Evaluación de cuatro marcas comerciales. Tesis

de grado, especialización en Rehabilitación Oral. Facultad de

Odontología, Universidad Javeriana. Bogotá, 1998.

- MCCRACKEN, Macginey. Prótesis Parcial Removible. 3a Ed.

Panamericana, S.A. 1992

- ROSENTIEL, Stephen, F. M.F. Land J.Fujimoto. Procedimientos

Clínicos y de Laboratorio Dental, 3ª Ed. Salvat Editores, S.A.,1991

- SHILLINGBURG, Fundamentos Esenciales de Prótesis Fija. 3ª Ed.

Quintessence, 2002

- TYLMAN¨S .Teoría y Práctica en Prostodoncia Fija. 3ª Ed. W.F.P.

- MALONE. D.L., Koth. Actualidades Médico Odontológicas.

Latinoamericana, C.A. 1991.

- www.gacetadental.com

- www.medilegis.com/BancoConocimiento/O/Odontologica-

v1n3materiales/Odontologica-v1n3-materiales.asp

37

ANEXOS

38

OPERATORIA DENTAL

39

ENDODONCIA PIEZA 25

RADIOGRAFIA INICIAL CONOMETRIA

OBTURACION DEL CONDUCTO RADIOGRAFIA FINAL

40

INCRUSTACION PIEZA 26

IMPRESIÓN DEFINITIVA TRABAJO DE LABORATORIO

41

PROTESIS FIJA BILATERAL SUPERIOR

MODELOS PRELIMINARES ENCERADO DIAGNOSTICO

PREPARACION DE PIEZAS PILARES

MUÑON DE FIBRA DE VIDRIO EN LA PIEZA 25, RECONSTRUCCION DEL MUÑON CON

IONOMERO DE VIDRIO

42

TOMA DE IMPRESIÓN DEFINITIVA

ELABORACION DE PROVISIONALES

PULIDO DE LOS PROVISIONALES PRUEBA Y ADAPTACION DE LOS PROVISIONALES

43

CEMENTACION DEL PROVISIONAL CON HIDROXIDO DE CALCIO

PRUEBA EN METAL PRUEBA EN BISCOCHO

INSTALACION

LADO DERECHO LADO IZQUIERDO

44

CORONA PIEZA 35 EXTRUIDA

IMPRESIÓN PRELIMINAR

ENCERADO DIAGNOSTICO PREPARACION DE LA PIEZA

TOMA DE IMPRESIÓN DEFINITIVA

ELABORACION DE PROVISIONALES PRUEBA EN METAL

45

PRUEBA EN BISCOCHO INSTALACION

46

PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE

IMPRESIÓN PRELIMINAR IMPRESIÓN DEFINITIVA

INSTALACION

47

ANTES

48

DESPUES

ANTES DESPUES

49