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Documento de Trabajo ASS /DT 010 - 04

Respuestas Cuestionario Mesa de Financiamiento

Congreso de la República de Colombia Comisión Accidental para Salud

Eduardo Alcides Lara Ramos (1)

Enrique Peñaloza Quintero (2) Sandra Sterling Plazas (3)

1. Profesor Instructor, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor Grado III, Cendex. 2 . Profesor Asociado, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor I, Cendex. 3 . Asistente Instructor, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor IV, Cendex.


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Respuestas Cuestionario Mesa de Financiamiento Congreso de la República de Colombia Comisión Accidental para Salud Tarifas y precios

1. ¿Cuáles son los principios y propósitos que se están tomando para diseñar el manual de tarifas que ordena el artículo XX de la Ley 812 de 2003 y cuáles son los estudios de costos de referencia que se emplearán?

El levantamiento de los costos en salud, es un proceso que requiere todo el cuidado necesario, no solo por la creciente inversión en salud a nivel nacional e internacional, sino también por la eficiencia del uso de los recursos. Es indudable que se requiere una aproximación a la cantidad y calidad de recursos productivos para el proceso de costeo de los servicios de salud. Sin embargo se debe tener cuidado en el levantamiento de la denominada función de producción. La experiencia ha mostrado que la consulta con los expertos, es decir, las personas que intervienen en la prestación de los servicios normalmente “sobre estima” la cantidad de recursos, debido principalmente a la lógica médica, más que administrativa en función al “dar al paciente lo mejor”. La denominada función de producción debe ser estimada entonces en varios hospitales, de diferente carácter, (público o privado) de diferente tamaño (número de camas) y de diferente complejidad. Este es un trabajo necesario para Colombia, pero también para cada región, pues debido a los diferentes niveles de desarrollo, las regiones manejan diferencias sobre todo en la “calidad” del recurso utilizado en la producción del servicio de salud. Un elemento necesario, es la estimación de las “ineficiencias” merecidas. Se entiende que es necesario el mantenimiento de una capacidad ociosa en la producción de algunos servicios de salud, sin embargo, esta capacidad o ciosa debe ser estimada, medida y probada, para evitar el uso ineficiente de los recursos. Técnicas de medición de fronteras paramétricas y no paramétricas, prestarían ayuda en este sentido. Finalmente, la organización de los costos, mediante el sistema GRD o DRG, (por sus siglas en inglés) organizarían de manera sistemática, la organización de un sistema de costeo a nivel nacional, con los respectivos ajustes a nivel local.


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2. ¿Cómo ha sido la variación de los precios de los servicios contratados por las EPS durante

los últimos años frente a la UPC?, ¿Se han mantenido frente a la inflación?, ¿Han perdido valor en relación con la UPC?

Es necesario separar el comportamiento del las unidades de pago por capitación para los regímenes contributivo y subsidiado. Para el régimen contributivo, entre los años 1997 y 2001 su incremento estuvo por encima de la inflación, sin embargo en los dos últimos años su ajuste se encuentra por debajo de este indicador lo que genera una perdida de poder adquisitivo.

Gráfico 1. Comportamiento de la UPS vs. IPS

Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

Con respecto al salario mínimo, después del recorte que tuvo en el año 1995, su comportamiento fue indexado, lo que generó un crecimiento igual hasta el año 2001, donde su ajuste se dio por debajo del salario mínimo.

Tabla 1. Variación de las UPC - de 1995 - 2003

Año Variación RC Variación RS IPC Salario mínimo

1995 19,46% 20,50% 1996 19,50% 19,50% 21,63% 19,50% 1997 21,02% 50,02% 17,68% 21,02% 1998 18,50% 18,50% 16,70% 18,50% 1999 16,50% 0,00% 9,23% 16,00% 2000 10,00% 10,00% 8,75% 10,00% 2001 8,80% 10,00% 7,65% 9,96% 2002 6,00% 6,01% 6,99% 2003 5,50% 9,56% 6,49%

Con respecto al régimen subsidiado, en su comienzo el valor fue ajustado al 50% de la UPC contributiva. Su evolución se ve marcada por dos momentos, uno el año 1999, donde no se dio un

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Año s

Cont r ibu t i vo Subs id iado IPC Tota l I PC S a l u d


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incremento debido a la falta de información para que justificara el ajuste y el otro en el año 2001 donde su incremento fue mayor que el contributivo y el IPC tratando de recuperar el no aumento del año 1999.

Gráfico 2. Comparación UPC contributivo y subsidiado

Fuente: Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

En la gráfica anterior se muestra la tendencia a tener mayor diferencia los valores de las UPCs contributiva y subsidiada, situación que plantea un problema de equidad entre los dos regímenes.

Con respecto a los precios se puede decir que la negociación entre los aseguradores y los prestadores no ha sido mediada por el precio, ya que esto últimos desconocen sus costos de operación.

3. ¿Cuáles son los listados de precios que se emplean para calcular el valor de la UPC?

El cálculo del ajuste de la UPC no se ha dado con base en precios. Ha respondido más a la mirada de indicadores como el salario mínimo. No ha existido una colaboración por parte de los aseguradores para conocer los costos y las frecuencias con los cuales se puede estimar un valor más ajustado al gasto de la UPC.

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Cartera

1. ¿Cómo fue el comportamiento de la cartera de las EPS, las ARS, los municipios y el

FOSYGA, durante el último año? ¿A cuanto ascendieron las deudas de cada uno de ellos y como se distribuyen entre menores de 30 días, de 30 a 90 días, entre 90 y 180 días y mayor de 180 días, para el 31 de diciembre de 2003?

A junio de 2003 el reporte de 92 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, que conforman el 65.7% de las IPS afiliadas a la ACHC fue el siguiente4:

Junio 30 de 2003: total de la cartera $951.516 millones. Diciembre 31 de 2002: total cartera $882.055,33.

Como se observa, el incremento en el semestre fue de 7,3%. Del total de la cartera reportada a junio 30 del 2003, el 52,3% corresponde a cartera de más de 90 días . (Ver tabla 1). El 46% pertenece a entidades públicas y el 52,1% a entidades privadas.

Tabla 2. Composición cartera por edad - Junio 30 de 2003

Edad de Cartera Valor en miles de pesos Participación % A 30 días mas cte 279.045.554 29,3% De 31 a 60 días 109.164.965 11,5% De 61 a 90 días 65.596.710 6,9% Más de 91 días 497.402.607 52,3% Total cartera 951.209.835 100,0%

Tabla 3. Participación de la cartera por tipo de deudor

Tipo de deudor Participación %

Junio 2003 Participación % Diciembre 2002

EPS 42,4% 33,2% Estado 19,4% 15,4% Empresas Medicina Prepagada y Planes complementarios

4,1%

ARS 12,7% Aseguradoras 3,8% Sin clasificar 17,60 Total Participación 100%

En diciembre de 2002 la deuda de las EPS representaba el 33,2% de la cartera total, para junio de 2003 esta incrementó al 42,4% con un monto de $403 mil millones, de los cuales el 54% corresponden a cartera de más de 90 días. La cartera de las EPS privadas ascendió a $177.731 millones, de los cuales el 27% corresponden a cartera de más de 90 días. La deuda de las EPS públicas era cercana a $216.000 millones, de los cuales el 75,3% es cartera de más de 90 días.

4. Tomado de Informe de Seguimiento de Cartera a junio 30 de 2003 en Revista Hospitalaria No.32


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El Estado es el segundo mayor deudor después de las EPS, en diciembre de 2002 alcanzó una participación en la cartera total de 15,4%, la concentración se encontraba en mora de más de 90 días con un 52%; en junio de 2003 estos valores ascendieron a 19,4% y 55,8% respectivamente. (Ver tabla 2).

La deuda del FOSYGA a junio del 2003 llegó a $31 mil millones de los cuales el 69,4% es cartera de más de 90 días, la cartera más morosa es contra las IPS.

2. Presente el comportamiento de la cartera por actores EPS y ARS clasificándola entre

menores de 30 días, de 30 a 90 días, entre 90 y 180 días y mayor de 280 días.

La distribución de la deuda por edad de cartera, se presenta en la siguiente tabla.

Tabla 4. Composición de cartera por tipo de deudor – junio 30 de 2003

Tipo de deudor A 30 días mas cte De 31 a 60 días De 61 a 90 días Más de 91 días Total

Régimen Contributivo 117.720.885 44.777.262 20.218.994 217.870.854 403.477.795 EPS 105.482.239 44.456.174 17.775.637 199.910.791 367.624.842 EPS sin clasificar 12.238.646 321.088 2.443.357 17.960.063 35.852.953

Régimen Subsidiado 25.611.146 11.939.088 11.012.070 72.295.480 120.857.785 Estado 40.521.553 22.418.167 18.182.105 103.872.767 184.994.591

Entes Territoriales 22.166.958 13.264.362 13.547.257 76.672.158 125.650.735 Operador Fiduciario 3.603.384 3.086.920 2.877.690 21.715.693 31.283.686 Otros 14.751.211 6.066.885 1.757.158 5.484.916 28.060.170

Prestadores de Salud 30.733.973 12.031.134 9.204.327 65.599.675 117.569.109 Medicina Prepagada 23.335.414 6.298.401 2.075.462 7.627.756 39.337.033 Aseguradoras 14.702.914 4.175.875 2.147.714 14.785.618 35.813.121

SOAT 5.420.751 2.506.131 1.549.958 9.919.177 19.396.017 Pólizas de Salud y Vida 4.502.100 1.394.899 484.419 3.615.597 9.997.016 Sin clasificar 4.780.063 274.845 113.337 1.250.844 6.420.088

Empresas 4.660.995 1.518.261 1.024.532 4.857.517 12.061.305 Particulares 3.574.929 679.214 580.593 6.751.337 11.589.073 EAS 3.545.846 788.565 307.431 1.793.956 6.435.798 Riesgos profesionales 1.507.094 308.582 165.264 881.891 2.862.831 Magisterio 212.227 221.81 6 264.852 221.487 920.382 Sin clasificar 400.908 698.310 288.504 1.482.798 2.870.520 Otros deudores 12.517.670 419.490 124.861 -641.529 12.420.492 TOTAL 279.045.554 106.274.165 65.596.709 497.399.607 951.209.835

Tabla 5. Participación de cartera por edad y tipo de deudor

Tipo de deudor A 30 días mas cte De 31 a 60 días De 61 a 90 días Más de 91 días Total

Régimen Contributivo 29,2% 11,8% 5,0% 54,0% 42,4% EPS 28,7% 12,1% 4,8% 54,4% 38,6% EPS sin clasificar 34,1% 9,0% 6,8% 50,1% 3,8%

Régimen Subsidiado 21,2% 9,9% 9,1% 59,8% 12,7% Estado 21,9% 12,1% 9,8% 56,1% 19,4%

Entes Territoriales 17,6% 10,6% 10,8% 6,0% 13,2% Operador Fiduciario 11,5% 9,9% 9,2% 69,4% 3,3% Otros 52,6% 21,6% 6,3% 19,5% 2,9%

Prestadores de Salud 26,1% 10,2% 7,8% 55,8% 12,4% Medicina Prepagada 59,3% 16,0% 5,3% 19,4% 4,1% Aseguradoras 41,1% 11,7% 6,0% 41,3% 3,8%

SOAT 27,9% 12,9% 8,0% 51,1% 2,0% Pólizas de Salud y 45,0% 14,0% 4,8% 36,2% 1,1%


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Tipo de deudor A 30 días mas cte De 31 a 60 días De 61 a 90 días Más de 91 días Total Vida Sin clasificar 74,5% 4,3% 1,8% 19,5% 0,7%

Empresas 38,6% 12,6% 8,5% 40,3% 1,3% Particulares 30,8% 5,9% 5,0% 58,3% 1,2% EAS 55,1% 12,3% 4,8% 27,9% 0,7% Riesgos profesionales 52,6% 10,8% 5,8% 30,8% 0,3% Magisterio 23,1% 24,1% 28,8% 24,1% 0,1% Sin clasificar 14,0% 24,3% 10,1% 51,7% 0,3% Otros deudores n.a n.a n.a n.a 1,3% TOTAL 29,3% 11,5% 6,9% 52,3% 100,0%

Gráfico 3. Composición cartera por edad y tipo de deudor

Como se observa en la gráfica, a junio del 2003, el Régimen contributivo, Subsidiado, el Estado, los Particulares y la Cartera sin Clasificar presentan una cartera de más de 90 días por encima del 50%. Las empresas de medicina prepagada, las EAS y las empresas de Riesgos Profesionales son las únicas que presentan su mayor concentración en cartera a 30 días.

Solo las Empresas, los Particulares, las EAS, las empresas de Riesgos profesionales y el magisterio presentan una cartera total por debajo del 2%, seguidas por las Aseguradoras con el 3,8%, y por las empresas de medicina prepagada tienen una cartera total del 4,1%.

El Régimen Contributivo alcanza un porcentaje de participación del 42,4%, el cual representa la cartera más alta. Las EPS clasificadas presentan una cartera de 38,6%, con un monto de $367 mil millones de pesos; la cartera de más de 90 días alcanza un valor cercano a los $200 mil millones de pesos.

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3. ¿A cuanto ascienden las deudas contraídas por el FOSYGA con las IPS para la atención de

la población desplazada con cargo a la subcuenta ECAT, y cuál es el calendario de pagos que se tiene previsto para cubrirlas? ¿Existen problemas para el reconocimiento de estas deudas?

Según el informe de seguimiento de cartera realizado por el grupo de investigación y proyectos de la ACHC, a junio 30 de 2003 el FOSYGA adeudaba cerca de $160 mil millones de pesos a las IPS públicas y privadas, por reclamaciones SOAT, atención de traumas mayores y desplazados, con cargo a la subcuenta ECAT.

Gráfico 4. Ejecución de ingresos - ECAT

En el 2002 la ejecución de ingresos de la subcuenta ECAT ascendió a $290.543 millones equivalentes al 137.71% de la apropiación definitiva que alcanzó $210.985 millones; a mayo del 2003 la ejecución de ingresos superaba los $100.000 millones, equivalentes al 111,31% de la apropiación correspondiente a ese período.

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Gráfico 5. Ejecución de ingresos FOSYGA - ECAT

De la ejecución de ingresos del año 2002, el mayor nivel de recaudo lo presentó el SOAT 50% con $139.017 millones (174.46%) correspondientes al 47,85% del total, seguido del FONSAT 20% con $54.575 millones (170.77%) que representan el 18,78%, los rendimientos financieros ascendieron a $26.119 millones (91.10%), excedentes financieros vigencia 2001 por $70.000 millones adicionados mediante Ley 779 de diciembre de 2002 destinados a cofinanciar el Programa de la Red Pública Hospitalaria, viabilización y fortalecimiento de la Red de Urgencias (100%) y $420 millones por recaudos de procesos de repetición. A mayo del 2003 la ejecución de ingresos de la subcuenta ECAT presentaba un comportamiento similar a la del año inmediatamente anterior, donde el SOAT 50% representaba el mayor nivel de recaudo con un valor de $60.954 millones, seguido por el FONSAT 20% con $29.478 millones.

El recaudo acumulado por SOAT 50% a mayo del 2003 era equivalente al 43,19% del recaudo por SOAT 50% del año 2002.

EJECUCIÓN GASTOS ECAT

A diciembre de 2002 la subcuenta ECAT presentó compromisos por valor de $206.588 millones, frente a 210.986 de apropiación definitiva. Al Programa de Atención a Población Desplazada corresponden $41.502 millones (99.72%); las reclamaciones por victimas de accidentes de tránsito correspondió $67.507 millones, un valor muy cercano a la apropiación definitiva que ascendió a $67.511 millones.

A mayo del 2003 el presupuesto de gastos presenta compromisos por valor de $48.420 millones (53.80%) frente a lo apropiado.

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Gráfico 6. Ejecución de gastos FOSYGA - ECAT

Para mayo de 2003 los compromisos con el Programa de Atención a la Población desplazada alcanzaba $19.979 millones, correspondientes al 48,14% de los compromisos del año 2002; y al 48,1% de la apropiación definitiva del 2003. La subcuenta presenta compromisos por valor de $48.420 millones, equivalentes al 53.80% de la apropiación, que corresponden a Apoyo Reclamaciones Víctimas Accidentes de Tránsito $17.082 millones (65.70%), Apoyo Reclamaciones Víctimas Acciones Terroristas $763 millones (21.65%), Apoyo Reclamaciones Víctimas Catástrofes Naturales $29 millones (0.97%), Apoyo Reclamaciones Víctimas Población Desplazada $19.979 millones (48.09%), Apoyo Reclamaciones Reserva Especial Víctimas Atentados y Catástrofes $609 millones (43.36%) y Apoyo Técnico, Auditoria y Remuneración Fiduciaria $9.853 millones (79.86%).

Según el acuerdo 230 presentado en el informe del CNSSS ante el Congreso en julio de 2003 el CNSSS asignó recursos de la Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA; en los municipios de Medellín y Florencia se ajustó la UPC-S de población desmovilizada.

En segundo término, se adicionó el rubro para el pago de cuentas por servicios prestados a la población desplazada que por efecto de la expedición del Acuerdo 185 del CNSSS y el decreto 1281 de 2002, incrementó el número y monto de las reclamaciones ante la subcuenta ECAT.

El acuerdo 243 aprobó el Presupuesto de Ingresos y Gastos del Fondo de Solidaridad y Garantía para la vigencia del año 2003 en sus diferentes subcuentas:

Subcuenta de Compensación: $4,660,209,899,606. Subcuenta de Promoción $198.208.796.294. Subcuenta de Solidaridad: $641,914,546,000. Subcuenta ECAT: $90,000,000,000 =

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Rec l amac i one s V i c t ima s Acc i one sTer ror i s t a s

Re c l amac i one s V í c t ima s Ca t á s t r o f e sNatura l e s

P rog . I n s t i t u c i ón . - Fo r t a l e c im i en to Red deUr g en c i a s

P r o g r ama A t e n c i ó n P ob l a c i ó n De s p l a z a d a

Rea s e gu ro Re s e r v a E spe c i a l – Ex ceden t e sV í c t ima s Aten t ado s y Ca t á s t ro f e s

Re a s e gu ro - R e s e r v a E s p e c i a l A j u s t e

Recupe r a c i ón p roce so s de Repe t i c i ón

P a go F a l l o s d e Tu t e l a

D é f i c i t Mad r e s c omun i t a r i a s

P r o g r ama d e l a r e e s t r u c t u r a c i ó n d e l a r e dpúb l i c a ho sp i t a l a r i a

V i a b i l i z a c i ó n y f o r t a l e c im i e n t o d e l a R edd e U r g e n c i a s

Pago v i g enc i a s e xp i r ada s -pa s i vo s ex i g i b l e s

Apoyo Técn i co , Aud i t o r i a yR emune r a c i ó n F i d u c i a r i a

Ap rop i a c i ó n po r D i s t r i b u i r


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Para un valor total de ingresos y gastos de $5.590.333.241.900 =

Tabla 6. Aprobación del presupuesto del FOSYGA y adiciones presupuestales - Vigencia 2002 y enero – mayo 2003

No. Acuerdo Millones $

Aprobacion presupuestal FOSYGA 220 1,755,,828Adiciones presupuestales Subcuenta de compensancion Excedentes financieros 231 9.300Subcuenta ECAT Excedentes financieros 239 70,000Total adiciones 79,300Total presupuesto FOSYGA 1,835,128

4. ¿Qué porcentaje del valor de las cuentas que se radicaron al FOSYGA durante el 2003,

resultó glosado de forma inicial y definitiva?, ¿Cuáles son las causas más frecuentes de glosa?

Motivos de Glosas:

A. AUTORIZACIONES:

i. Autorizaciones sin original: Las EPS exigen que la autorización vaya en original, no son válidas las fotocopias.

ii. Autorización vencida: todas las autorizaciones tienen validez determinada, en su mayoría por 30 días calendario, o en el mismo mes de la generación de la misma.

iii. No hay físico de la autorización. iv. Falta firma del paciente: Es causal frecuente en entidades estatales.

B. APERTURA DE LA CUENTA

i. Fecha de la factura no corresponde con la fecha de atención.

C. CUOTAS MODERADORAS i. Cuota no recaudada: Por desconocimiento de cuales pacientes requieren el

recaudo de la cuota moderadora, no se está cobrando a todos los que requieren.

ii. Cuota recaudada, pero no reflejada en la factura: tamb ién ocurre que cuando se hace el recaudo de la cuota, esta no se refleja en la factura y es causal de devolución.

iii. No recibo de pago cuando se cancela en la EPS: Algunas EPS hacen el recaudo de la cuota en sus oficinas y llega el paciente con el recibo y se puede facturar completo, pero si no se anexa la copia del recibo de pago, se convierte en causal de devolución.

D. REGISTRO

i. No hay registro de la atención: se presenta como causal de devolución con las EPS que hacen revisión una a una de todas las facturas, por que si el médico atendió al paciente y no registró directamente en la historia, es causal de devolución.

ii. Registro ilegible e incompleto: es muy frecuente.


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iii. Atención de especialista diferente al autorizado: Es una causal frecuente, por ejemplo autorizan para otorrinolaringología y es visto por cirugía maxilofacial.

E. FACTURACIÓN

i. Facturación eventos no facturables: de acuerdo a los contratos vigentes. ii. Facturas incompletas: se están radicando facturas sin el detallado, iii. Falta sello y firma, cajero y paciente: iv. Falta firma y sello del auditor: Algunas EPS auditan lo generado en

consulta externa y si no colocan el sello en la primera hoja se devuelven.

F. AUTORIZACIONES i. Documentos incompletos:

ii. No reporte de ATEP: Siempre que corresponda a un accidente de trabajo se debe anexar el reporte del ATEP.

iii. No póliza de SOAT, FUR, CAM: Con los pacientes que ingresan por accidentes de tránsito se deben anexar todos los documentos porque las aseguradoras los devuelven por esta causal.

iv. No hay autorización para la atención: Todas las EPS exigen que al entrar el paciente a urgencias se debe solicitar la autorización.

URGENCIAS

G. ATENCION DEL PACIENTE

i. No registro de la atención: Se factura sin reporte físico de la atención. ii. No secuencialidad de la atención: se debe tener un registro lógico de la

atención, para llegar a una sospecha diagnóstica. iii. No registro de la solicitud, interpretación de exámenes: iv. No plan de salida, hora de atención y salida. v. No soporte de todo lo realizado: es motivo de glosa no registrar lo que se le

hizo al paciente. vi. No registro del manejo ambulatorio. vii. No registro del consumo de insumos. viii. No sello del especialista. ix. La clasificación de entrada, no corresponde con el diagnostico de salida.

H. FACTURACION

i. Error en el código utilizado: sobretodo en procedimientos que se factura un código diferente al realizado.

ii. Error de acuerdo al contrato con cada EPS como se debe facturar una consulta.

iii. Procedimientos no facturables: por ejemplo se factura consulta de ortopedia cuando generó procedimiento.

iv. Facturas de secretarias de salud quedan al mismo responsable siendo de diferentes eventos. Como por ejemplo todas las de eventos catastróficos, facturados como paciente vinculado.

v. La factura debe ser radicada de acuerdo a unos tiempos por contrato: por ejemplo banco de la República que requiere que sean radicadas en el mismo mes, o Fundación Cardioinfantil, Igualmente las cuentas de Famisanar.


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vi. Diferencia de tarifas: Hay contratos con los cuales se requiere que la tarifa de la consulta sea una, pero el sistema arrastra otra, lo que genera devoluciones.

I. AUTORIZACIONES

i. No autorizaciones completas: Todo paciente hospitalizado requiere autorizaciones por todos los días de estancia y los procedimientos realizados, con algunas EPS se requiere carta final. Si alguno de estos documentos no está es causa de glosa por el procedimiento o la estancia.

ii. Autorización para otras instituciones: Se presenta que en algunos casos unas cartas de autorización van para el HUSI y las siguientes para otro lado.

iii. Falta de documentos: Igualmente que en todo lo de urgencias y consulta, los documentos deben estar completos, identificación y carné.

iv. No tiene en cuenta los acortamientos: En las cartas de autorización de las EPS viene descrito que se le debe cobrar al paciente por este concepto, si no se realiza genera glosa por estos valores.

El valor glosado en la facturación mensual, alcanza valores mínimos de 5% mensuales, sin embargo, al final de un periodo fiscal, alcanza hasta el 40% de la facturación mensual.

Solvencia y rentabilidad

1. Presente el portafolio de colocación de títulos en los que están invertidos los excedentes financieros del FOSYGA, para cada subcuenta, identificando el plazo, el valor, la rentabilidad y la calificación de riesgo que recibió en el momento de ser emitido.

Los re cursos del FOSYGA son manejados independientemente dentro de cada subcuenta; de esta forma se presenta el siguiente portafolio de inversiones a enero 31/2004:

Tabla 7. Fondo De Solidaridad y Garantía en Salud FOSYGA Portafolio

consolidado a enero 31/2004

Composición por subcuentas ($mm)

Subcuenta Valor presente Rentabilidad por valorización

Compensación 598,294.4 11.71% Promoción 97,688.3 11.48% Solidaridad 1,200,001.1 11.42% ECAT 366,571.8 11.45% Total FOSYGA 2,262,555.6 11.50%


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Gráfico 7. Fondo de solidaridad y garantía en salud – FOSYGA

Gráfico 8. Fondo De Solidaridad Y Garantía En Salud - FOSYGA


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Gráfico 9. Fondo De Solidaridad Y Garantía En Salud – FOSYGA consolidado por plazos al vencimiento información a enero de 2004

Gráfico 10. Fondo de solidaridad y garantía en salud - FOSYGA evolución rentabilidad por valorización de inversiones años 2003 - 2004

Según el Informe Anual del CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD a las Comisiones Séptimas de Senado de la República y Cámara de Representantes 2002 – 2003; en mayo de 2003 las inversiones con recursos del FOSYGA ascendieron a $1.831.019,8 millones (94,2% del total de los recursos), frente a $1.472.093,7 millones en diciembre de 2002, cuando representaron el 92,5% del total.


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Tabla 8. Recursos consolidados FOSYGA Distribución DE LOS RECURSOS diciembre de 2002 – mayo de 2003 ($ millones)

Diciembre 2002 Mayo de 2003 Recursos

$Millones % Millones % Sub-Total Inversiones 1.472.093,7 92,5% 1.831.019,8 94,2% Cuentas de ahorro 119.446,2 7,5% 113.010,4 5,8% Total recursos 1.591,540 100,0% 1.944.030,2 100,0% Fuente: Consorcio FISALUD. Informe de Gestión a Diciembre de 2002 e Informe de Gestión a Mayo de 2003

En cuanto a la distribución de las inversiones, se nota un aumento en la participación relativa de los CDT’s que pasan a representar el 31,6% a mayo del 2003 frente al 19,4% en diciembre de 2002. Es probable que esta decisión se deba a que el plazo máximo de inversión para este portafolio es de un año, y para este plazo el título valor de mayor circulación son los CDT´s.

Aunque los Títulos de Deuda Pública (TES) han aumentado la participación en el mercado, debido a su manejo de Títulos de corto plazo (hasta 90 días del vencimiento), el límite de inversión en TES para el portafolio del FOSYGA es el 70%, lo que hizo que entre diciembre de 2002 y mayo de 2003 se disminuyera su participación dentro del portafolio, pasando del 74,5% al 62,%; sin embargo, es de anotar que siguen presentando la mayor participación dentro del portafolio, con un porcentaje del 62% y un valor de $1.135.793,9 millones.

Tabla 9. Recursos Consolidados FOSYGA.

Composición de las inversiones Diciembre de 2002-Mayo de 2003

Diciembre de 2002 Mayo de 2003 Tipo de inversión $ Millones % $Millones %

TES 1.097.399,1 74,5% 1.135.793,9 62,0% CDT´s 286.150,0 19,4% 579.010,4 31,6% Bonos 82.497,6 5,6% 113.622,8 6,2% TDA´s 6.047,1 0,4% 2.592,7 0,1% Total de inversiones 1.472.093,7 100,0% 1.831.019,8 100,0% Fuente: Consorcio FISALUD. Informe de Gestión a Diciembre de 2002 e Informe de Gestión a Mayo de 2003

En cuanto a las demás alternativas de inversión, como son los Bonos emitidos por FOGAFIN y los Títulos de Desarrollo Agropecuario de FINAGRO, mantienen relativamente estable su participación.

Con respecto a la inversión realizada en Bonos Fogafín se trata de una emisión de bonos de garantía con respaldo de la Nación, la cual ha sido destinada a la financiación de la Banca Pública. Sus condiciones nominales son:

Tabla 10. Condiciones nominales bonos FOGAFIN

Fecha de Emisión Agosto 11 de 1999

Fecha de Vencimiento Agosto 11 de 2003 Tasa Nominal DTF 90 días + 2,0 % E.A. Periodicidad de Pago de Rendimientos Trimestre Vencido

En cuanto a la Inversión realizada en Títulos de Desarrollo Agropecuario, esta fue adquirida en el mercado secundario a tasas de mercado. La tasa promedio de compra de estas inversiones es


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9,21% E.A. Independientemente de las características faciales que presente esta inversión (DTF – 2 ó DTF – 4) dependiendo de si son clase A o clase B, estas inversiones son de carácter forzoso para los establecimientos de crédito, quienes posteriormente salen a negociarlos en mercado secundario y son adquiridas por inversionistas a tasas de mercado.

2. ¿Cuáles son las determinaciones reglamentarias, los procedimientos de vigilancia y control

que garantizan la solvencia de las EPS y ARS?, ¿Cuáles son los indicadores más adecuados para medir la solvencia de estas entidades?

El decreto 882 de 1998 señala “Art. 1. Margen de solvencia para asegurar la liquidez de las entidades promotoras de salud y administradoras del régimen subsidiado. Para efectos de lo dispuesto en este decreto se entiende por margen de solvencia, la liquidez que debe tener una entidad promotora de salud y/o administradora del régimen subsidiado, cualquiera que sea su forma legal, para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones con terceros, sean estos proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o lo usuarios. Se entenderá por liquidez la capacidad de pago que tienen las entidades promotoras de salud y /o administradoras del régimen subsidiado para cancelar en un término no superior a 30 días calendario, a partir de la fecha establecida para el pago, las cuentas de los proveedores de servicios de salud o usuarios”

Básicamente, se entiende la solvencia como la capacidad de pagar a 30 días. Un indicativo de esta medida, sería comparar la caja, con las cuentas por pagar que cumplen el vencimiento de 30 días.

Una pregunta es si las empresas tienen esa capacidad de pago, y la otra es preguntar que afecta o determina ese resultado.

La primera pregunta se resuelve haciendo el cálculo aritmético de caja contra deudas vencidas de 30 días. Sin embargo la razón corriente puede brindar una aproximación. Este indicador mide los activos convertibles en dinero en menos de 30 días, contra los pasivos convertibles en efectivo en el mismo periodo.

No puede ser examinada el margen de solvencia de las empresas, sin ver el flujo de dinero en todo el sistema, es necesario, articular las exigencias a las EPS, ARS, ESS, con las exigencias de todos los agentes (públicos, privados,) que intervienen en el flujo de los dineros del sistema.

Tabla 11. Información de 30 IPS, información oficial (súper, datos del 98 son

provisionales) años 1996 – 2000

1996 1997 1998 1999 2000 Activo Corriente sobre pasivo corriente 1,64 0,85 0,56 0,52 0,63

Activo / Patrimonio 1,81 3,79 (41,26) (6,1) (7,2)

Tabla 12. Pérdidas por año, precios corrientes

1996 1997 1998 1999 2000 (13.763.630) (60.513.210) (498.145.587) (212.615.028) (166.414.670)


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Tabla 13. Coeficientes de correlación de la cuenta utilidad (pérdida) con otras cuentas

Ingreso total (0,696) Gasto total (0,751) Ingresos operacionales directos (0,696) Costo prestación servicio (0,767) Gastos de administración (0,703) Gastos de ventas (0,140) Ingresos no operacionales (0,646) Gastos no operacionales (0,597)

Fuentes y usos

1. ¿A cuanto ascienden los recursos que se han empleado hasta ahora en reestructuración de la red hospitalaria y que gastos se han sufragado con estos dineros?

El Acuerdo 240 definió la dis tribución de los recursos destinados por la Ley 778 de 2002, a cofinanciar el programa de reestructuración que fue aprobado por el Gobierno mediante el Documento CONPES 3204 de 2002.

La Ley 779 de diciembre de 2002 adicionó el presupuesto general de la Nación, asignando $70.000 millones provenientes de los excedentes de la vigencia 2001 de la subcuenta de eventos catastróficos y accidentes de tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, para cofinanciar el programa de reestructuración de la red pública hospitalaria y para la viabilización viabilización y fortalecimiento de la Red de Urgencias (100%) y $420 millones por recaudos de procesos de repetición.

Se presentó un proyecto de Ley de destinación de $50.000 millones para adelantar procesos de reestru cturación de IPS públicas y en las votaciones del Congreso de la República se decidió adicionar la suma de $20.000 millones para viabilización y fortalecimiento de la red de urgencias.

El 7 de enero del 2004, se aprobó el programa de “Reorganización, Rediseño y Modernización de las Redes de Prestación de Servicios de Salud” con un costo total de $90 millones de dólares, de los cuales, el 80% es financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el 20% restante aporte local.

Dentro del programa se incluye Asistencia técnica a las DTS, Asistencia Técnica a las IPS, Reorganización operativa de las IPS, Seguimiento y evaluación de la política de prestación de servicios, y Monitoreo, seguimiento y evaluación del programa entre otras.

2. Recientemente el Ministro expuso que existían desviaciones en el uso de recurso del PAB. ¿A

cuánto asciende el desvío de recursos y a que se debe?

El problema de los recursos PAB, no estriba en la cantidad disponible. El problema estriba en la eficiencia de esos recursos. En principio se conocen las ventajas sociales de largo plazo que tiene invertir en prevención y también se reconoce la necesidad y responsabilidad que tiene el Estado de invertir en bienes de impacto social (vigilancia de alimentos, medicamentos y ambiente por ejemplo). Sin embargo no se reconoce la eficiencia de estos recursos. No se tienen mediciones de eficiencia de las campañas por ejemplo de prevención de los embarazos en niñas menores de 18


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años, ni comparaciones a nivel nacional de diferentes intervenciones, comparados con los resultados obtenidos.

La información recolectada permite concluir que se tienen intuiciones basadas en evidencia de países extranjeros e inclusos de condiciones de desarrollo similares a la de Colombia, pero la aplicación de las mismas, similares o diferentes intervenciones para disminuir la mortalidad o la morbilidad de una determinada enfermedad o problema de salud, no se tiene documentada. Esto hace que los recursos PAB, puedan ser destinadas de casi cualquier manera para justificar casi cualquier intervención.

La información oficial existe del año 2002, para algunos departamentos. Se registran dos departamentos, discriminados por municipios. Ver Anexo.

3. ¿Qué porcentaje de los recursos de la Subcuenta de Promoción y Prevención está siendo

ejecutado por las diferentes EPS y cómo ha sido su comportamiento en los últimos cinco años?

Tabla 14. Evolución de la participación por subcuenta en total ejecutado FOSYGA

FOSYGA Ejecutado Compensación Solidaridad Promoción ECAT 1.995 189.385 1% 84% 0% 15%1.996 413.024 6% 82% 1% 11%1.997 621.266 13% 63% 2% 22%1.998 1.064.880 28% 54% 0% 18%1.999 1.154.031 35% 47% 3% 16%2.000 908.763 56% 33% 1% 9%2.001 918.431 52% 44% 1% 3%

Condiciones de competencia y de mercado

1. Evasión y Elusión

El tema de evasión ha sido estudiado por antiguo Ministerio de Salud. Según un estudio del Programa de Apoyo a la Reforma sobre el tema, la evasión potencial represento un 36,2 % del recaudo potencial. El mismo estudio platea que en el año 1997 esta evasión potencial representó el 45,8%. De otro lado, en un estudio realizado por Fedesarrollo, se estimó que el monto era del orden de $2,4 billones, cifra muy similar al estudio del Ministerio que lo estimó en $2,2 billones. Una de las propuesta que más se ha debatido es la de centrar el recaudo y los aportes en una entidad como la DIAN estimó en $2,2 billones. Una de las propuesta que más se ha debatido es la de centrar el recaudo y los aportes en una entidad como la DIAN.


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Bibliografía

1. Giraldo Valencia, Juan Carlos; Delgado, Liliana; Betancurt Maldonado, Jairo; Acosta, Leonardo. Informe de Seguimiento de Cartera a junio 30 de 2003. En Revista Hospitalaria, Año 5, No. 32. Noviembre/Diciembre 2003.

2. ANIF. 1999. Organizaciones del Sector Salud: Evolución y Perspectivas 1999. 3. Meza Carvajalino, Carlos Arturo. Trabajo de grado CIDER. Universidad de los Andes. Impacto

nacional y en la región Bogotá de la evasión y elusión de los aportes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Volumen 5. Bogotá, Mayo de 2003.

4. Informe anual del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a las Comisiones Séptimas de

Senado de la República y Cámara de Representantes 2002 – 2003. Bogotá, D.C. julio de 2003. 5. República de Colombia, Ministerio de Salud. Programa de Apoyo a la Reforma, Unión Temporal

Bitrán y Asociados-ESAP-Econometría. Evaluación y reestructuración de los procesos, estrategias y organismos públicos y privados encargados de adelantar la afiliación, pago y recaudo de aportes al sistema. 2001.

6. República de Colombia, Ministerio de Salud, Dirección General de Aseguramiento. Evaluación

integral del equilibrio financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Diciembre 2001.

7. www.achc.org.co Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas – Colombia 8. www.fosyga.gov.co Fondo de Solidaridad y Garantía – Colombia 9. www.miproteccionsocial.gov.co Ministerio de la Protección Social – Colombia.


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Anexos Caldas año 2002

Nombre Municipio valor

ejecutado 31/12/02

Manizales $ 1.040.839,00Aguadas $ 284.017,00Anserma $ 215.822,00Aranzazu $ 108.927,00Belarlcazar $ 114.216,00Chinchina $ 205.513,00Filadelfia La dorada $ 284.017,00La merced $ 119.502,00Manzanares $ 123.315,00Marmato $ 81.715,00Marquetalia $ 33.066,00Marulanda $ 65.827,00Neira Norcasia $ 10.557,00Pacora $ 154.263,00Palestina Pensilvania Riosucio $ 282.949,00Risaralda $ 119.571,00Salamina Samana $ 58.414,00San jose $ 59.023,00Supia $ 135.092,00Victoria $ 86.862,00Villamaria $ 149.918,00Viterbo $ 161.608,00

Cundinamarca. Ejecuciones Pab año 2002

Nombre municipio

Valor ejecutado 31/12/02

0Agua de dios $ 42.067,00Alban $ 13.247,00Anapoima $ 39.881,00Anolaima $ 41.339,00Arbelaez $ 37.259,00Beltran $ 49.734,00Bituima $ 10.341,00Bojaca $ 26.121,00Cabrera $ 31.862,00Cachipay $ 0,00Cajica $ 46.698,00Caparrapi $ 118.078,00Caqueza $ 68.104,00Carmen de Carupa $ 70.766,00


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Nombre municipio


Chaguani $ 31.754,00Chia $ 22.852,00Chipaque $ 285.582,00Choachi $ 24.793,00Choconta $ 32.298,00Cogua $ 118.118,00Cota $ 57.860,00Cucunuba $ 61.593,00El Colegio $ 24.059,00El Peñón $ 84.207,00El Rosal $ 12.000,00Facatativa $ 21.353,00Fomeque $ 289.626,00Fosca $ 54.273,00Funza $ 18.147,00Fuquene $ 152.207,00Fusagasuga $ 14.170,00Gachala $ 347.052,00Gachancipa $ 17.111,00Gacheta $ 18.239,00Gama $ 22.853,00Girardot $ 30.173,00Granada $ 309.039,00Guacheta $ 31.150,00Guaduas $ 48.809,00Guasca $ 11.767,00Guataqui $ 33.426,00Guatavita $ 10.366,00Guayabal de Siquima $ 21.429,00Guayabetal $ 10.094,00Gutierrez $ 24.065,00Jerusalén $ 16.569,00Junin $ 13.096,00La Calera $ 38.710,00La Mesa $ 54.976,00La Palma $ 54.583,00La Peña $ 56.650,00La Vega $ 21.782,00Lenguazaque $ 55.857,00Macheta $ 44.680,00Madrid $ 31.025,00Manta $ 166.881,00Medina $ 19.489,00Mosquera $ 66.159,00Nariño $ 69.032,00Nemocon $ 5.734,00Nilo $ 34.287,00Nimaima $ 37.087,00Nocaima $ 44.715,00Venecia (Ospina Perez) $ 33.594,00Pacho $ 185.751,00


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Nombre municipio


Paime $ 0,00Pandi $ 19.482,00Paratebueno $ 45.174,00Pasca $ 29.695,00Puerto Salgar $ 52.577,00Puli $ 20.763,00Quebradanegra $ 21.534,00Quetame $ 18.423,00Quipile $ 36.329,00Apulo (Rafael Reyes) $ 39.999,00Ricaurte $ 35.557,00San Antonio del Tequendama $ 61.903,00San Bernardo $ 13.576,00San Cayetano $ 17.670,00San Francisco $ 41.725,00San Juan de Rioseco $ 41.216,00Sasaima $ 16.870,00Sesquile $ 82.256,00Sibate $ 74.696,00Silvana $ 24.945,00Simijaca $ 629.972,00Soacha $ 35.433,00Sopo $ 35.078,00Subachoque $ 34.475,00Suesca $ 17.812,00Supata $ 17.818,00Susa $ 12.630,00Sutatausa $ 32.610,00Tabio $ 21.589,00Tausa $ 17.022,00Tena $ 64.915,00Tenjo $ 14.278,00Tibacuy $ 10.916,00Titirita $ 67.732,00Tocaima $ 54.342,00Tocancipa $ 20.119,00Topaipi $ 52.700,00Ubala $ 20.783,00Ubaque $ 99.980,00Ubate $ 28.097,00Une $ 17.446,00Utica $ 15.020,00Vergara $ 54.849,00Viani $ 34.038,00Villagomez $ 7.455,00Villapinzon $ 37.611,00Villeta $ 118.433,00Viota $ 70.099,00Yacopi $ 61.976,00Zipacon $ 11.710,00Zipaquira $ 113.123,00


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