resposta orgânica ao trauma
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RESPOSTA ORGÂNICA AO
TRAUMA
AILLYN F. BIANCHISUELLEN S. BERALDO
FACULDADE DE MEDICINA – UNIC
INTERNATO – CLÍNICA CIRÚRGICA
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O que ocorre em resposta ao trauma
ESTRESSE METABÓLI
CO
AGRESSÃO
ORGÂNICA
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INTRODUÇÃOSir David Paton
Cuthbertson, 1932
RITFASE EbbFASE FLOW
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INTRODUÇÃOSistema
CirculatórioSistema
Imunológico
Sistema Endócrino
Sistema Nervoso
RIT
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CONCEITORIT
Alteração do metabolismo que direciona as funções energéticas para
manutenção dos processos celulares especializados necessários para a
resposta inflamatória.
A intensidade é proporcional à gravidade do estresse.
Recuperação de lesões graves Fases: Ressuscitação, catabólica aguda
e anabólica adaptativa.
O QUE CAUSA O ESTRESSE METABÓLICO? Traumatismo, intervenção cirúrgica, infecção, desnutrição, estresse psíquico, etc.
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CONCEITO
AGRESSÃO ORGÂNICA Alteração/prejuízo da homeostase.
RIT Manutenção da homeostase + Cicatrização das feridas.
A resposta orgânica tem grande importância na recuperação do paciente e orienta seu tratamento.
A resposta cardiovascular aparece imediatamente após a agressão traumática.
As respostas metabólicas, inflamatórias, imunológicas e nutricionais tornam-se aparentes várias horas e dias após a agressão e estão implicadas no desenvolvimento de síndromes de inflamação sistêmica e da disfunção de múltiplos órgaos.
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CONCEITORIT DESCOMPENSADA/EXCESSIVA/PROLONGADA
Quando exacerbada pode não conseguir restaurar a homeostase, provocando disfunção dos sistemas orgânicos e contribuindo para a síndrome da falência orgânica múltipla.
Resposta catabolica prolongada Perda de peso corporal (maior perda de massa magra) + prejuízo no processo cicatricial + maior suscetibilidade à infecção + com aumento da morbidade e mortalidade.
Desequilíbrio na RIT SIRS + SEPSE + imunossupressão.
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CONCEITOFASE Ebb
Diminuição;
Há diminuição das funções metabólicas.
Aonde encontramos essa resposta? Pacientes com baixa
perfusão tecidual (Ex: período pré-estabilização do choque
hemorrágico.)
Essa fase acontece precocemente após o estresse cirúrgico ou
trauma.
Objetivo da fase Ebb: Perfusão de órgãos nobres. (manter a
circulação cerebral e cardiopulmonar).
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CONCEITOFASE Flow Hipermetabolismo;
Inicia-se após a estabilização cardiopulmonar e possui duração
variável.
Gasto aumentado de energia (hipermetabolismo).
Mudança na utilização de substrato energético caracterizada
pela resistencia à ação da insulina.
Catabolismo muscular proteico.
Objetivo: reparar os danos causados pelo estresse ao
organismo.
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CONCEITOFASE Flow
SUBFASES 1. CORTICOADRENÉRGICA 2-5d: catabolismo + hipermetabolismo.
2. DE TRANSIÇÃO 1-2d: redução do catabolismo antes de iniciar o
anabolismo; diurese aumentada.
3. ANABOLISMO PRECOSE 3-12s: balanço nitrogenado +, deposição de
gordura no tecido adiposo.
4. ANABOLISMO TARDIO 2-3m: balanço nitrogrenado neutro, balanço
calórico positivo.
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FASE Ebb DC Gasto energético Temperatura corporal Insulina Consumo de O2
Catecolaminas (+nora) AGL'S Lactato Glucagon RVP Glicogenólise
FASE Flow DC Temperatura corporal Gliconeogênese Glucagon
N Níveis normais de lactato
Consumo de O2
Insulina + intolerância à glicose + resistência insulínica
CONCEITO
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INDUÇÃO À RIT
HEMORRAGIA
DOR
INFECÇÃO
MEDIDAS TERAPEUTICAS/DIAGNÓSTICAS
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HEMORRAGIA Choque hemorrágico, queimaduras, e síndromes pépticas;
Se grave e persistente = SIRS, FOM
DOR Ativação do eixo hipotalâmico-hipofisário, adrenal e o SNS;
Ferida – estímulos como dor, edema e perda volêmica.
Feridas contaminadas – estímulos mais intensos.
RIT – proporcional ao tamanho da ferida.
SITUAÇÕES COMUNS NA PRÁTICA
CIRÚRGICA CAPAZES DE INDUZIR A RIT
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INFECÇÃOSíndromes pépticas – SIRS, sepse, sepse grave e
choque séptico;
Frequentes em UTI
Choque séptico – mortalidade > 50%.
SITUAÇÕES COMUNS NA PRÁTICA
CIRÚRGICA CAPAZES DE INDUZIR A RIT
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MEDIDAS TERAPÊUTICAS/DIAGNÓSTICASSondas e cateteres;
Barulho, iluminação, falta de repouso;
Medidas invasivas;
Inatividade – perda muscular e atrofia;
Jejum prolongado (>3 dias).
SITUAÇÕES COMUNS NA PRÁTICA
CIRÚRGICA CAPAZES DE INDUZIR A RIT
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CITOCINASSão pequenos polipeptídeos produzidos por
qualquer célula nucleada.A ferida operatória é local de grande produção
dessas proteínas:Limpeza de tecidos necróticos e bactérias;Angiogênese, epitelização, remodelação do
colágeno;Requer metabolismo intenso.
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
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CITOCINASPara ocorrer RIT adequada, é necessário que haja
equilíbrio entre a ação das citocinas pró e anti-inflamatórias.
PRÓ ANTI
PRÓANTI
PRÓANTI
Inibição do sistema
imunológico
Resposta inflamatória exacerbada
FMO
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
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MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMOCITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIASPrincipais: TNF (principal iniciadora), IL-1, IL-8, IFN-ϫ, IL-6 (anti e pró).
Principais efeitos: Aumento da síntese de moléculas de adesão endotelial; Aumento da migração e ativação dos neutrófilos; Inflamação, febre, leucocitose; Destruição tecidual/muscular (proteólise), provocando redução
funcional; IL-6 estimula a produção de cortisol e aldosterona;
Valor de gravidade e prognóstico em pacientes graves (trauma, sepse, pancreatite, IAM).
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CITOCINAS ANTI-INFLAMATÓRIASPrincipais: antagonista do receptor da IL-1 (IL-1ra), IL-4, IL-10 (a mais importante), IL-11, IL-13 e TGF-β.
Principais efeitos: Redução das lesões pulmonares agudas em pacientes graves (IL-1ra,
IL-13); Inibição de citocinas pró-inflamatórias (PP/ IL-1 E TNF); Redução da atividade citotóxica do macrófago (IL-4, IL-10); Aumento da proliferação de fibroblastos e endotélio vascular (IL-4); IL-10: protege da SRIS exacerbada, mas torna suscetível para
infecção fulminante e morte; TGF-β: transforma o local da inflamação em processo de resolução e
reparo, e reduz a degradação da matriz extracelular.
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
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CATECOLAMINAS Adrenalina e noradrenalina (mediadores entre
sistema nervoso e endócrino); Níveis de catecolaminas são proporcionais à
gravidade do paciente; Efeitos: taquicardia, taquipneia, vasoconstrição
periférica e diminuição do débito cardíaco (observadas na fase ebb);
Hipermetabolismo e catabolismo proteico (observados na fase flow);
Pâncreas endócrino: A somatória dos estímulos α e β-adrenérgicos
aumenta a resistência à insulina.
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
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HIPÓFISE ANTERIORACTH
Principal hormônio secretado pela hipófise anterior envolvido na RIT; Estimula a produção de cortisol pela suprarrenal;
SOMATOTROFINA IGF fígado e músculos efeito do hormônio de crescimento; Estimula a síntese proteica e inibe a degradação (fase anabólica); Estimula a lipólise (Ácidos graxos livres e glicerol); Antagonista da insulina resistência à insulina; Estimula glicogenólise no fígado; Estimula o sistema imunológico.
PROLACTINA E β-ENDORFINA Aumentam em resposta ao estresse cirúrgico e no exercício físico; pouca
importância na RIT.
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
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ADHEdema ou hemorragia durante cirurgia estimula os
receptores de: Pressão: nos átrios; Volume: na a. pulmonar; Osmorreceptores: nos neurônios próximos aos núcleos
supra-ópticos;Liberação de ADH;Reabsorção de água (PP/ nos túbulos renais
proximais).
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
![Page 23: Resposta Orgânica ao Trauma](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062310/5880327d1a28ab9f0f8b6b5d/html5/thumbnails/23.jpg)
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMORENINA, ANGIOTENSINA, ALDOSTERONA
Efeitos: Aumento da água corporal total; Aumento do sódio sérico e redução da perda de sódio pela urina; Aumento da perda urinária de potássio; Aumento da perda renal de fósforo e magnésio.
Impulsos simpáticos SNC e Ferida Operatória
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CORTISOL ACTH estimula liberação de cortisol, que é diretamente proporcional ao grau
da lesão (estresse); Estimula proteólise com objetivos de:
Síntese de novas proteínas nas áreas lesadas (feridas, incisão cirúrgica - Glutamina), de novas células de defesa (controle de infecção, desbridamento e cicatrização de feridas) e de mediadores inflamatórios;
Fornecimento de energia: Alanina: precursora de glicose no fígado Energia; Glutamina: órgãos de metabolismo rápido (células intestinais,
inflamatórias e fibroblastos) e precursora de produção de amônia nos rins (neutraliza ácidos eliminados na urina);
Lipólise e efeito anti-inflamatório (inibe acúmulo de macrófagos e neutrófilos nos locais de inflamação).
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
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GLUCAGONLipólise e gliconeogênese.
INSULINA Inibe catabolismo proteico e lipólise;
Ação da insulina após infusão de glicose na fase:
Ebb: ineficaz, causa hiperglicemia;
Flow: normal ou exacerbada, ocorre hiperglicemia devido à
resistência insulínica (PP/ nos mm. esqueléticos).
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
![Page 26: Resposta Orgânica ao Trauma](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062310/5880327d1a28ab9f0f8b6b5d/html5/thumbnails/26.jpg)
HORMÔNIOS TIREOIDEANOSEm condições normais:
Estimulam consumo de oxigênio – exceto encéfalo e baço – aumentam a absorção de carboidratos, estimulam o sistema nervoso, aumentam o metabolismo.
Na RIT: Prejudicados, pois a concentração de T3, T4 e TSH está reduzida
após procedimentos cirúrgicos; Retornam ao normal após vários dias.
GONADOTROFINASHormônios sexuais estão tipicamente reduzidos, diretamente
proporcional à gravidade da lesão.
MEDIADORES DA RIT E EFEITOS NO
ORGANISMO
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MODULAÇÃO DA RIT
Intervenções capazes de modular a RIT? Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos.
Administração do hormônio de crescimento (reduz as perdas de
peso, nitrogênio e força muscular no pós-op).
Utilização de baixas doses de hidrocortisona e fludrocotisona (reduz
a mortalidade de pacientes com sepse).
Controle rigoroso da glicemia (80-110mg/dl) por meio da infusão de
insulina - insulinoterapia intensiva.
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MODULAÇÃO DA RIT
Manutenção do estado hemodinâmico e o fornecimento
adequado de O2 aos tecidos.
Controle da temperatura corporal, com efeito benéfico sobre o
hipermetabolismo e o consumo de O2.
Controle da resposta inflamatória sistêmica por meio da
utilização de proteína C ativada humana, reduzindo a
mortalidade em pacientes sépticos.
Ventilação mecânica em pacientes com lesão pulmonar aguda.
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MODULAÇÃO DA RIT
Drenagem precoce de abscessos, desbridamento de tecidos
necrosados e cuidados com as feridas abertas.
Manutenção do estado nutricional (mais por via enteral, importante
para a síntese protéica durante a RIT e para reduzir o consumo de
proteína muscular endógena).
Associação do bloqueio epidural + anestesia geral + bloqueio
adrenérgico reduz a intensidade da RIT + benefício sobre as funções
cardiorrespiratórias.
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BIBLIOGRAFIA
ROBERTO, Saad JR.; ACCYOLI, Moreira Maia.; SALLES, Ronaldo Antonio Reis Vianna. Tratado de Cirurgia do CBC. ATHENEU EDITORA, 2009.
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OBRIGADA!!!