21

LAPORAN KASUSSINDROM NEFROTIK

Oleh :ARRUM CHYNTIA YULIYANTIH1A 010 024

Pembimbing:dr. Lalu Ahmadi, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYABAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTBFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM2014

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. SUmur : 26 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Jurang Jaler, Praya Suku : SasakAgama : IslamStatus : Belum menikahPekerjaan: PetaniMRS : 22 April 2014Waktu Pemeriksaan: 24 April 2014Cara datang: datang sendiri

II. ANAMNESISa. Keluhan Utama : bengkak seluruh badan b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan bengkak seluruh badan terutama pada wajah, tangan, kaki, perut, dan kemaluan. Bengkak dirasakan os sejak sekitar 1 bulan sebelum MRS. Bengkak timbulnya mendadak dan awalnya ringan, dirasakan pertama kali timbul pada wajah, pada kaki dan perut. Bengkak dirasakan terus-menerus dan semakin memberat terutama sejak 1 minggu terakhir. Bengkak terasa nyeri (-), nyeri persendian (-). Os mengaku tidak mual dan muntah. Os mengatakan masih dapat berjalan sejak MRS. Os juga mengeluh rasa tidak nyaman pada daerah perut sejak 1 bulan terakhir. Nyeri pinggang dalam 3 bulan terkahir disangkal. Pusing (-), sakit kepala (-), Sakit tenggorokan (-), nyeri menelan sebelum bengkak (-), demam (-), sesak saat aktivitas (-) juga disangkal oleh pasien. Keluhan sesak napas dan nyeri dada disangkal oleh pasien. Os mengaku lemas sejak sekitar 1 minggu sebelum MRS dan nafsu makannya sedikit menurun sebelum MRS. Pasien mengaku BAK frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, sedikit berbuih, jumlah sekitar satu gelas belimbing tiap kali BAK. Nyeri saat BAK (-). Riwayat kencing batu disangkal. BAB (+), warna kecoklatan, darah (-), konsistensi keras, frekuensi 2 kali seminggu, Nyeri saat BAB (-), kentut (+).

c. Riwayat Penyakit Dahulu: 7 bulan yang lalu pasien mengaku pernah didiagnosis oleh dokter dengan penyakit ginjal (+) yaitu radang ginjal. Pasien juga datang dengan gejala bengkak pada badan yang serupa dengan keluhan saat ini. Pasien pernah dirawat di RS selama 28 hari dan bengkak hilang. Pada tanggal 17 februari 2014 os pernah MRS di RSUP NTB dengan diagnosis utama sirosis hepatis dan diagnosis komplikasi yaitu sindrom hepatorenal. Pasien boleh pulang dari RS pada tanggal 7 Maret 2014. Riwayat penyakit DM, Hipertensi, Asma, penyakit jantung, Sakit kuning, Wasir, batu ginjal disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengaku tidak ada anggota keluarganya yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit DM, Hipertensi, Asma, penyakit jantung, penyakit ginjal dalam keluarga disangkal oleh pasien.

e. Riwayat Pengobatan:Os mengaku tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan. Sebelum MRS os tidak pernah meminum obat-obatan untuk mengobati keluhan bengkaknya.

f. Riwayat Pribadi dan Sosial:Pasien adalah seorang petani. Pasien menyangkal kebiasaan merokok, minum alkohol dan kopi. Riwayat mengkonsumsi makanan yang di luar kebiasaan pasien ataupun makanan siap saji disangkal. Pasien mengaku belum pernah mendapat imunisasi apapun sejak kecil.

g. Riwayat alergiRiwayat alergi obat disangkal. Riwayat alergi makanan disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK (24/4/2014)Status generalis:Keadaan umum: sedangKesan sakit: sedangKesadaran: compos mentis / E4V5M6Status gizi: baikBerat Badan: 76 kgTinggi badan: 163 cmVital signTekanan darah: 150/110 mmHgNadi: 88 x / menit, regular, kuat angkat Pernapasan : 20 x / menit, regular, torakoabdominalSuhu: 36,5 C

Status Lokalis: Kepala : Ekspresi wajah : normal Bentuk dan ukuran : bulat dan normal Rambut : sebaran rambut rata, kebotakan (-) Edema wajah (+) Malar rash (-) Parese N VII (-) Hiperpigmentasi (-) Nyeri tekan kepala (-)

Mata : Bentuk : normal, simetris Alis : normal Bola mata: exopthalmus (-/-), anopthalmus (-/-), nystagmus (-/-), strabismus (-/-) Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-) Konjungtiva : anemis (+/+), hiperemia (-/-) Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-) Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) Kornea : normal Lensa: jernih, katarak (-/-) Pergerakan bola mata : normal ke segala arah

Telinga : Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-), serumen (-/-) Nyeri tekan tragus : (-/-) Pendengaran : kesan normal Hidung : Bentuk: simetris, deviasi septum (-) Napas cuping hidung (-) Perdarahan (-/-), sekret (-/-) Daya penciuman : kesan normal

Mulut : Bentuk : simetris Bibir : sianosis (-), edema (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-) Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-) Gigi : karang gigi (+), caries (+) Mukosa : pucat (+), lesi (-), kotor (-) Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-), pseudomembran (-) Faring : hiperemia (-)

Leher : Kaku kuduk (-) Scrofuloderma (-) Pembesaran KGB (-) Trakea: deviasi (-) JVP: tidak meningkat otot sternocleidomastoideus: aktif (-), hipertrofi (-) Pembesaran tiroid (-)

Thorax :Pulmo :Inspeksi : Bentuk: simetris Ukuran: normal, barrel chest (-) Pergerakan dinding dada : simetris Permukaan kulit : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) Iga dan sela antar iga: Pelebaran ICS (-), retraksi (-) Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot intercostalis interna dan eksterna (-) Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normal Tipe pernapasan torakoabdominal, regulerPalpasi : Trakea : di tengah Permukaan dada: thrill (-), nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-), suhu normal Pergerakan dinding dada simetris Fremitus raba simetris D/S Nyeri tekan (-)Perkusi : Sonor +/+ di lapang paru superior dan media dekstra dan sinistra. Redup pada lapang paru inferior dekstra dan sinistra Batas paru-hepar : inspirasi ICS 5 MCL dekstra -> ekskursi 2 ICSAuskultasi : Suara napas vesikuler melemah di lapang paru kiri bawah Suara tambahan rhonki +/+ pada lapang paru inferior dekstra dan sinistra Suara tambahan wheezing -/- Suara gesek pleura () Cor : Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak Palpasi: Iktus cordis teraba ICS 5 linea midklavikula sinistra Perkusi: - batas kanan jantung : ICS 4 linea parasternal dextra batas kiri jantung : ICS 5 linea midklavikula sinistra Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :Inspeksi : Bentuk : distensi (+) Umbilicus : masuk ke dalam Permukaan Kulit : mengkilat (+), sikatrik (-), venektasi (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)Auskultasi : Bising usus (+) 6 x/menit normal Metallic sound (-) Bising aorta (-)Perkusi : redup (+) pada seluruh lapang abdomen undulasi (+) Nyeri ketok CVA: -/-Palpasi : Turgor : sde Tonus : sde Massa : (-) Nyeri tekan (-) Hepar / Lien / renal tidak teraba.

Extremitas :Ekstremitas atas : Akral hangat : +/+ Akral pucat : +/+ Deformitas : -/- Sendi : dalam batas normal Edema: +/+ pitting Sianosis : -/- Clubbing finger: -/-Ekstremitas bawah: Akral hangat : +/+ Akral pucat : +/+ Deformitas : -/- Sendi : dalam batas normal Edema: +/+ pitting Sianosis : -/- Clubbing finger: -/-

Genitalia: edema scrotum (+), penis tampak masuk.IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :Parameter22/4/2014Normal

HGB7,1L : 13,0-18,0 g/dL

RBC2,81L : 4,5 5,5 [10^6/L]

WBC7,684,0 11,0 [10^3/ L]

HCT22,1L : 40-50 [%]

MCV78,682,0 92,0 [fL]

MCH25,327,0-31,0 [pg]

MCHC32,132,0-37,0 [g/dL]

PLT570150-400 [10^3/ L]

b. Hasil Pemeriksaan Kimia KlinikParameter22/4/2014Normal

GDS82