reprint psychiatria i psychologia kliniczna - adamecum.pl · pismo zalecane przez sekcję...

Pismo zalecane przez Sekcję Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

www.psychiatria.com.pl

Punktacja MNiSW – 10 Index Copernicus – 100,9ISSN 1644-6313eISSN 2451-0645

Psychiatriai Psychologia KlinicznaJournal of Psychiatry and Clinical Psychology

REPRINT

Aleksandra Gorostowicz, Marcin Siwek

Trudności w diagnostyce choroby afektywnej dwubiegunowejDifficulties in the diagnosis of bipolar affective disorderREPRINT Psychiatr Psychol Klin 2018, 18 (1)

SZEROKI WACHLARZ DAWEK, OPAKOWAŃ, FORM I ODPŁATNOŚCI

10 mg × 14 tabl. 15 mg × 14 tabl.10 mg × 28 tabl. 15 mg × 28 tabl.10 mg × 56 tabl. 15 mg × 56 tabl.

Aripiprazol - skuteczność oraz szybkość efektu już po 4 dniach w ChAD*.

10 mg × 14 tabl. 15 mg × 14 tabl.10 mg × 28 tabl. 15 mg × 28 tabl.10 mg × 56 tabl. 15 mg × 56 tabl.

NOWE OPAKOWANIA!

APR/01856/01/18

1

Trudności w diagnostyce choroby afektywnej dwubiegunowejDifficulties in the diagnosis of bipolar affective disorder1 Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków, Polska2 Zakład Zaburzeń Afektywnych, Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków, PolskaAdres do korespondencji: Dr hab. n. med. Marcin Siwek, Zakład Zaburzeń Afektywnych, Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, ul. Kopernika 21a, 31-501 Kraków, e-mail: [email protected]

Choroba afektywna dwubiegunowa cechuje się wysoką nawrotowością, wczesnym początkiem, rodzinnym występowaniem i tendencją do progresji. Bardzo często zdarza się, że długo pozostaje nierozpoznana albo niewłaściwie zakwalifikowana jako inne zaburzenie (nawet ⅓ pacjentów może być błędnie zdiagnozowana przez 10 lat lub dłużej). Najczęściej mylona jest z depresją nawracającą, zaburzeniami lękowymi, schizofrenią i zaburzeniami osobowości. Zbyt późne wykrycie objawów dwubiegunowości i postawienie diagnozy choroby afektywnej dwubiegunowej pociąga za sobą istotne konsekwencje kliniczne, w tym opóźnienie rozpoczęcia właściwej farmakoterapii, wyższą liczbę nawrotów, większą częstość prób samobójczych i hospitalizacji, rozwój oporności na leczenie i ryzyko szybkiej zmiany faz. Trudności diagnostyczne wynikają m.in. z faktu, że obraz kliniczny spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej jest bardzo zróżnicowany, a choroba przebiega z nietypowymi bądź subklinicznymi objawami. Ponadto wiedza na temat kryteriów rozpoznawania zaburzeń z kręgu spektrum dwubiegunowego nie jest wystarczająco rozpowszechniona, a pacjenci i ich bliscy bywają bezkrytyczni i zbyt rzadko zgłaszają objawy maniakalne/hipomaniakalne. W celu zwiększenia precyzji procesu diagnostycznego zaleca się – m.in. u osób z diagnozą depresji – stosowanie przesiewowych kwestionariuszy oraz zwracanie szczególnej uwagi na specyficzne cechy depresji, które częściej występują w zaburzeniach ze spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej. Obecnie diagnozę stawia się na podstawie wywiadu i obserwacji obrazu klinicznego. Trwają jednak poszukiwania wskaźników biologicznych (biomarkerów), które mogłyby odzwierciedlać obecność stanu chorobowego czy też korelować z fazami choroby i jej nasileniem.

Słowa kluczowe: choroba afektywna dwubiegunowa, diagnostyka, zaburzenia nastroju, błędy diagnostyczne, spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej

Bipolar affective disorder is characterised by a high recurrence, early onset, family history and predilection for progression. Frequently, it remains undiagnosed or misdiagnosed as another disorder, with as many as one third of all patients remaining misdiagnosed for 10 years or longer. It is most commonly misconstrued as recurrent unipolar depression, anxiety disorders, schizophrenia or personality disorders. A delayed recognition of bipolar symptoms is associated with significant clinical consequences, including delayed introduction of appropriate pharmacotherapy, a higher recurrence, greater suicidal attempt and hospital stay rate, developing resistance to medication and a risk for a rapid shift of moods. The diagnostic difficulties result from the fact that the clinical picture of the bipolar spectrum is very diverse, with the disease often manifesting with atypical or subclinical symptoms. Also, adequate knowledge of the diagnostic criteria tends to be missing, and patients and their families tend to lack a critical approach, rarely reporting maniac/hypomaniac symptoms. To increase the accuracy of the diagnostic process, the use of screening questionnaires is recommended in the case of patients e.g. diagnosed with depression as well as vigilance for depressive symptoms more commonly experienced in the conditions from the bipolar spectrum. Currently, the diagnosis of bipolar affective disorder is based on history and careful evaluation of the clinical picture, yet research aimed at finding clinically relevant biomarkers, correlating with the condition’s alternate episodes or its severity, is under way.

Keywords: bipolar affective disorder, diagnosis, mood disorders, misdiagnosis, bipolar spectrum

Streszczenie

Abstract

Aleksandra Gorostowicz1, Marcin Siwek2

© Medical Communications Sp. z o.o. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited.

Received: 09.01.2018

Accepted: 15.01.2018Published: 29.03.2018

Psychiatr Psychol Klin 2018, 18 (1)


2

PSYCHIATR PSYCHOL KLIN 2018, 18 (1)

WSTĘP

Choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD) to cięż-kie i częste zaburzenie psychiczne, cechujące się wysoką nawrotowością, wczesnym początkiem, ro-

dzinnym występowaniem i tendencją do progresji (Kiejna, 2012; Muneer, 2016). Śmiertelność w grupie pacjentów z ChAD jest wysoka, zarówno z powodu samobójstw (z ba-dań obejmujących populację europejską wynika, że 21–54% osób z ChAD w ciągu całego życia podejmuje próbę sa-mobójczą) (Fajutrao et al., 2009), jak i współtowarzyszą-cych schorzeń psychiatrycznych (uzależnienie od alkoho-lu lub innych substancji) czy somatycznych (m.in. choroby układu krążenia, cukrzyca, otyłość) (Fajutrao et al., 2009). Wśród chorób psychicznych i zaburzeń związanych z nad-używaniem substancji ChAD jest piątą przyczyną utraty lat życia skorygowanej niepełnosprawnością (disability-ad-justed life years, DALYs) (Ferrari et al., 2016). Złożona pa-tofizjologia ChAD nie została dotąd dobrze poznana (Hilty et al., 2006), udało się jednak zidentyfikować wiele czynni-ków, m.in. biologicznych, społecznych i psychologicznych, prawdopodobnie przyczyniających się do rozwoju choroby (Miklowitz i Johnson, 2006).Obecnie diagnozę stawia się na podstawie wywiadu i ob-serwacji obrazu klinicznego (Sagar i Pattanayak, 2017). Brak obiektywizacji procesu diagnostycznego ma wpływ na opóźnione rozpoznanie ChAD (Sagar i Pattanayak, 2017). Między wystąpieniem pierwszych objawów choroby a jej rozpoznaniem mija wiele lat (bywa, że nawet ponad 10) (Dudek et al., 2013; Scott i Leboyer, 2011), tymczasem we wczesnych fazach choroby odnotowuje się lepszą odpo-wiedź na leczenie (Swann et al., 2005). Progresja ChAD wiąże się z pogorszeniem funkcji poznawczych i funkcjo-nowania społecznego, wzrostem ryzyka lekooporności oraz mniejszą skutecznością oddziaływań psychospołecznych i psychoedukacyjnych (Muneer, 2016; Siwek et al., 2012). Według raportu za rok 2015 koszty, jakie poniosło w tymże roku społeczeństwo USA z powodu ChAD typu I, wyniosły 202,1 miliarda dolarów (Cloutier et al., 2018).

INFORMACJE OGÓLNE

W obecnie stosowanych systemach kwalifikacyjnych poję-cie „zaburzenie afektywne dwubiegunowe” odnosi się do grupy schorzeń afektywnych, w których przebiegu pacjenci doświadczają epizodów obniżonego i podwyższonego (lub drażliwego) nastroju. Według 10. edycji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-10) zaburzenia dwubiegunowe roz-poznaje się w przypadku wystąpienia co najmniej dwóch epizodów chorobowych z wyraźnie zaburzonym nastro-jem i aktywnością, przy czym co najmniej jednym przeby-tym epizodem musi być epizod maniakalny, hipomaniakal-ny lub mieszany (ICD-10, 2000). W ICD-10 nie wyróżniono poszczególnych typów ChAD.

Z kolei w 5. edycji klasyfikacji zaburzeń psychicz-nych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5) wśród zaburzeń dwubiegunowych i pokrewnych wyróżniono: ChAD typu I (pacjent przebył co najmniej je-den typowy epizod maniakalny z dodatkowymi epizoda-mi depresyjnymi i hipomaniakalnymi lub bez nich), ChAD typu II (pacjent miał co najmniej jeden epizod depresyj-ny i jeden hipomaniakalny, nie występowały pełne epizo-dy maniakalne) oraz zaburzenie cyklotymiczne (trwające co najmniej 2 lata okresy podwyższonego i obniżonego nastro-ju, które nie spełniają kryteriów pełnego epizodu zaburze-nia nastroju). Wyszczególniono także kategorię obejmującą zaburzenia dwubiegunowe spowodowane inną chorobą/in-nym problemem zdrowotnym lub substancjami psychoak-tywnymi. W końcu w DSM-5 (podobnie jak w ICD-10) po-jawia się możliwość zdiagnozowania „innego określonego (bądź nieokreślonego) zaburzenia dwubiegunowego i po-krewnego” – tych kategorii używa się, gdy chory nie może otrzymać bardziej sprecyzowanej diagnozy zaburzenia dwubiegunowego (Severus i Bauer, 2013).Od ponad 20 lat rozszerzane jest znaczenie pojęcia „dwu-biegunowość” (Reddy, 2012). W literaturze opisano m.in. szerszy zakres fenomenów dwubiegunowych, określany mianem „spektrum ChAD”. W ramach spektrum Akiskal i inni badacze wyróżnili kilka podtypów choroby (Akiskal, 2007; Akiskal i Pinto, 1999; Ng et al., 2008):• typ I – klasyczny wariant z epizodami depresyjnymi i ma-

niakalnymi;• typ II – duża depresja + spontaniczne epizody hipoma-

niakalne;• typ II 1/2 – duża depresja + cyklotymia;• typ III – duża depresja + hipomania wywołana lekami

przeciwdepresyjnymi;• typ III 1/2 – duża depresja + hipomania wywołana alko-

holem lub innymi substancjami psychoaktywnymi;• typ IV – duża depresja u osoby z temperamentem hiper-

tymicznym;• typ V – depresja z epizodami mieszanymi;• typ VI – z cechami pseudootępienia depresyjnego (wa-

riant o późnym początku).Angst zasugerował stosowanie alternatywnych kryteriów hi-pomanii, według których do rozpoznania wystarczyłyby ja-kiekolwiek objawy hipomaniakalne, a czas ich trwania byłby dowolny (zamiast określonego w aktualnych klasyfikacjach minimum – 4 dni). Wprowadził on również pojęcie „małej choroby dwubiegunowej” (minor bipolar disorder), na któ-rej obraz mają składać się mniej nasilone objawy depresyjne (np. dystymia, mała depresja czy krótkotrwała nawracająca depresja) oraz epizody hipomaniakalne (Angst et al., 2003). W 2001 roku Ghaemi i wsp. zaproponowali heurystyczną definicję i kryteria rozpoznawania zaburzenia typu spek-trum ChAD (bipolar spectrum disorder) (tab. 1), niebędą-cego chorobą dwubiegunową typu I lub II i wypełniającego przestrzeń obrazów psychopatologicznych pomiędzy choro-bą jednobiegunową a ChAD typu II (Ghaemi et al., 2001).

Trudności w diagnostyce choroby afektywnej dwubiegunowej / Difficulties in the diagnosis of bipolar affective disorder

3


Pojęcie „spektrum ChAD” może wciąż ulegać redefinicji – w badaniach wskazuje się na znaczenie m.in. krótkotrwa-łej depresji nawracającej (opisano skuteczność lamotryginy w leczeniu tego zaburzenia) (Ravindran i Ravindran, 2007).

EPIDEMIOLOGIA I PRZEBIEG CHOROBY

Rozpowszechnienie zaburzeń dwubiegunowych w skali świata wynosi 2–5%, w zależności od przyjętej definicji dwu-biegunowości. Szacuje się, że na ChAD typu I choruje około 1%, a na ChAD typu II – 1,1% populacji. Uwzględniając po-zostałe postacie kliniczne ChAD, częstość zaburzeń ze spek-trum dwubiegunowego (w jego najwęższym rozumieniu) to około 4,5% (Merikangas et al., 2007). ChAD typu I wy-stępuje niemal równie często u kobiet i u mężczyzn, nato-miast ChAD typu II częściej dotyczy kobiet (Hilty et al., 2006). Przebieg ChAD charakteryzujący się wyłącznie na-wrotami manii należy do rzadkości. Większość pacjen-tów z ChAD, niezależnie od podtypu choroby, doświadcza większej liczby epizodów depresyjnych niż maniakalnych czy hipomaniakalnych (Rybakowski, 2012).

TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE

Bardzo często zdarza się, że ChAD długo pozostaje nie-rozpoznana bądź mylnie zdiagnozowana jako inne zabu-rzenie. Średni czas między początkiem choroby a posta-wieniem właściwej diagnozy wynosi 5–10 lat (Phillips i Kupfer, 2013). Ponad 60% osób z rozpoznaniem ChAD podaje, że wcześniej otrzymało od jednej do czterech in-nych diagnoz (Scott i Leboyer, 2011), a nawet ⅓ pacjentów może być błędnie zdiagnozowana przez 10 lat albo dłużej (Singh i Rajput, 2006). W ramach projektu prowadzo-nego w 2000 roku przez National Depressive and Manic-depressive Association (NMDA) ustalono, iż ChAD najczę-ściej mylono z chorobą afektywną jednobiegunową (60%),

zaburzeniami lękowymi (26%), schizofrenią (18%) i za-burzeniami osobowości (17%) (Hirschfeld et al., 2003). Szacuje się, że aż 20–30% pacjentów zgłaszających się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z objawami de-presyjnymi lub lękowymi może tak naprawdę mieć ChAD (Manning, 2010).Zbyt późne wykrycie objawów dwubiegunowości i posta-wienie diagnozy ChAD pociąga za sobą istotne konsekwen-cje kliniczne, do których należą:• opóźnienie rozpoczęcia właściwej farmakoterapii (wiado-

mo bowiem, że we wczesnych fazach choroby pacjenci le-piej reagują na leczenie) (Swann et al., 2005);

• większa liczba nawrotów (Singh i Rajput, 2006);• nieskuteczna monoterapia lekami przeciwdepresyjnymi,

dodatkowo zwiększająca ryzyko przejścia fazy depresyj-nej w maniakalną lub przebiegu z szybką zmianą faz (rap-id cycling) (Singh i Rajput, 2006);

• ryzyko mniejszej skuteczności terapii poznawczo-beha-wioralnej (Scott et al., 2006);

• wzrost kosztów ekonomicznych (Singh i Rajput, 2006);• częstsze hospitalizacje (Singh i Rajput, 2006);• większa częstość prób samobójczych (Singh i Rajput,

2006).Ponadto nierozpoznanie ChAD może przyczyniać się do rzekomej lekooporności depresji (Correa et al., 2010);

CHAD A DEPRESJA NAWRACAJĄCA

Trudność w różnicowaniu między depresją nawracają-cą a ChAD wynika m.in. z faktu, iż pierwszym epizo-dem w przebiegu ChAD jest najczęściej epizod depresyjny (Phillips i Kupfer, 2013). Co więcej, pacjenci z ChAD za-równo typu I, jak i typu II w całym okresie chorowania czę-ściej znajdują się w fazie depresji niż manii czy hipomanii. W dwóch badaniach z około 13-letnim okresem obserwa-cji wykazano, że:• osoby z rozpoznaniem ChAD typu I były w remisji przez

niewiele ponad połowę czasu, objawy depresyjne występo-wały przez prawie 32%, a maniakalne/hipomaniakalne – przez niecałe 9% okresu obserwacji (Judd et al., 2002);

• osoby z rozpoznaniem ChAD typu II były w remisji przez mniej niż połowę czasu, objawy depresyjne występowały przez około 50%, a hipomaniakalne – przez nieco ponad 1% okresu obserwacji (Judd et al., 2003).

Pacjenci z ChAD typu II znacznie częściej zgłaszają się po pomoc lekarską z powodu objawów depresyjnych niż hi-pomaniakalnych (często ignorowanych), co dodatkowo mogłoby tłumaczyć trudności diagnostyczne (Phillips i Kupfer, 2013).Zjawisko konwersji diagnozy z depresji nawracającej do ChAD jest szeroko opisywane w literaturze. Według opu-blikowanych w 2013 roku wyników badania Dudek i wsp. problem zmiany diagnozy na ChAD może dotyczyć na-wet ⅓ pacjentów z wcześniej rozpoznaną depresją; średni czas do konwersji wynosił ponad 9 lat (Dudek et al., 2013). Z dużego, wieloośrodkowego polskiego badania DEP-BI,

A. Wystąpienie co najmniej jednego epizodu dużej depresjiB. Brak spontanicznie występujących epizodów manii lub hipomaniiC. Jedno z poniższych + dwa z punktu D bądź oba z poniższych + jedno z punktu D• ChAD u krewnego pierwszego stopnia• wystąpienie epizodu manii/hipomanii wywołanego stosowaniem leków

przeciwdepresyjnychD. Jeśli nie jest spełnione żadne z kryteriów z punktu C, musi być obecne co najmniej 6 z poniższych 9 cech• osobowość hipertymiczna• więcej niż 3 epizody depresji w życiu• nawracające krótkotrwałe epizody depresyjne (trwające średnio krócej

niż 3 miesiące)• objawy depresji atypowej• epizody depresji psychotycznej• wczesne wystąpienie epizodu depresyjnego (przed 25. rokiem życia)• depresja w okresie poporodowym• szybka utrata działania leków przeciwdepresyjnych (działanie w ostrym

leczeniu epizodu, ale brak skuteczności w profilaktyce)• brak poprawy po 3 lub więcej kuracjach lekami przeciwdepresyjnymi

Tab. 1. Kryteria Ghaemiego dla zaburzenia typu spektrum ChAD


4


przeprowadzonego na grupie chorych, którzy przebyli mi-nimum jeden epizod dużej depresji, wynikało, że aż 61,2% pacjentów spełniało kryteria spektrum ChAD (Rybakowski et al., 2005). W 2017 roku w „Bipolar Disorders” opubli-kowano wyniki metaanalizy badań na temat konwersji diagnozy z zaburzenia afektywnego jednobiegunowego na dwubiegunowe – jak się okazało, ryzyko takiej zmiany jest największe w pierwszych latach chorowania i maleje z czasem, a po 10 latach obserwacji średni odsetek pacjen-tów, u których dokonano zmiany diagnozy na ChAD, wy-nosił prawie 13% (Kessing et al., 2017). Wykazano rów-nież, m.in. w ramach polskiego wieloośrodkowego badania TRES-DEP, że u osób z depresją lekooporną częściej stwier-dza się cechy spektrum zaburzeń dwubiegunowych (w po-równaniu z osobami bez depresji lekoopornej) (Dudek et al., 2010; Kiejna et al., 2010).Bardziej szczegółowo różnicowanie między depresją jedno- i dwubiegunową opisano w dalszej części artykułu.

CHAD A SCHIZOFRENIA

Jak już wspomniano, część osób z ChAD otrzymuje błędną diagnozę schizofrenii. Wynika to z występowania podczas epizodów zaburzeń nastroju cech psychotycznych: urojeń lub halucynacji (zgodnych bądź niezgodnych z nastro-jem), dezorganizacji myślenia i zachowania oraz objawów negatywnych (Demily et al., 2009). Objawy psychotycz-ne w trakcie pierwszych epizodów maniakalnych częściej są niezgodne z nastrojem niż na późniejszym etapie cho-roby, co zwiększa ryzyko postawienia początkowej błędnej diagnozy (Swann et al., 2005). Nawet u 10–20% pacjen-tów będących w manii psychotycznej stwierdza się objawy pierwszorzędowe według Schneidera, tradycyjnie trakto-wane jako patognomoniczne dla schizofrenii (Rosen et al., 2011; Siwek et al., 2012).Dodatkowe obszary, w których może dochodzić do trudno-ści diagnostycznych i postawienia błędnej diagnozy zabu-rzeń z kręgu schizofrenii, to (Siwek et al., 2012):• trudność w rozróżnieniu między formalnymi zaburzenia-

mi myślenia a charakterystyczną dla manii gonitwą myśli;• brak obecności pełnych remisji między epizodami ChAD,

co może zostać błędnie zakwalifikowane jako objawy de-ficytowe schizofrenii;

• możliwość występowania paranoicznych cech osobowo-ści u pacjenta z ChAD;

• obecność objawów wtórnych do występujących w prze-biegu manii: deprywacji snu, ograniczenia przyjmowania płynów i pokarmów;

• błędne kwalifikowanie objawów katatonicznych jako cha-rakterystycznych dla schizofrenii.

CHAD A ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

Charakterystyczny dla pacjentów z ChAD jest wyso-ki wskaźnik współwystępowania zaburzeń osobowo-ści z wiązki B (osobowość antyspołeczna, histrioniczna,

narcystyczna, z pogranicza) oraz C (unikająca, zależna, ob-sesyjno-kompulsyjna) (NICE Clinical Guidelines, 2006). Według niektórych badań prawie 40% pacjentów z ChAD będących w fazie eutymii spełnia kryteria rozpoznania za-burzenia osobowości (Kay et al., 1999). W szczególności zaburzenie osobowości typu borderline (osobowość z po-granicza – borderline personality disorder, BPD) nastręcza trudności w diagnostyce różnicowej ChAD. Wiadomo bo-wiem, że jedną z głównych cech tego zaburzenia jest nad-mierna reaktywność nastroju i niestabilność afektywna, co może przypominać przebieg ChAD, zwłaszcza w warian-cie ultra-rapid cycling (NICE Clinical Guidelines, 2006). Nawet do 80% pacjentów z BPD wykazuje pewne cechy dwubiegunowości, stąd część autorów stawia pytanie, czy to zaburzenie może być uznane za element spektrum ChAD (Deltito et al., 2001). U około 10–20% chorych z ChAD rozpoznaje się współistniejące BPD, a u około 20% pacjen-tów z BPD rozpoznawano ChAD (Zimmerman i Morgan, 2013). BPD wydaje się częściej współistnieć z ChAD typu II niż typu I (Zimmerman i Morgan, 2013).Podczas różnicowania ChAD z zaburzeniami osobowości warto wziąć pod uwagę następujące wskazówki:• u pacjentów ze zmiennym nastrojem i zaburzeniami

funkcjonowania w pierwszej kolejności trzeba rozważać diagnozę ChAD, a dopiero później – zaburzenia osobo-wości;

• rozpoczynając leczenie farmakologiczne u osoby z podej-rzeniem ChAD, najpierw należy się upewnić, że leczenie jest adekwatne (by ustabilizować objawy), a następnie rozważyć współistniejące zaburzenie osobowości (NICE Clinical Guidelines, 2006).

W tab. 2 i 3 zaprezentowano podobieństwa i różnice mię-dzy ChAD a BPD.

CHAD A ZABURZENIA LĘKOWE I NADUŻYWANIE SUBSTANCJI

PSYCHOAKTYWNYCH

Najczęstszymi zaburzeniami psychicznymi towarzyszącymi ChAD są zaburzenia lękowe oraz uzależnienie od alkoho-lu lub innych substancji psychoaktywnych (Jaeschke et al., 2011). Ryzyko wystąpienia zaburzeń lękowych (zwłasz-cza zaburzenia lękowego uogólnionego, lęku napadowe-go, fobii społecznej i zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne-go) u pacjentów z ChAD jest znacznie (nawet dwukrotnie) większe niż u pacjentów z depresją nawracającą (Jaeschke et al., 2011; Singh i Rajput, 2006; Siwek et al., 2012). Największe ryzyko zaburzeń lękowych dotyczy kobiet i osób z rozpoznaniem ChAD typu II (McIntyre et al., 2006). Współistnienie zaburzeń lękowych u pacjentów z ChAD oznacza wzrost ryzyka nadużywania alkoholu lub substan-cji psychoaktywnych (McIntyre et al., 2006). W przypad-ku chorych z depresją i objawami lękowymi powinno się więc – z uwagi na wysokie wskaźniki współwystępowania lęku i ChAD – rozszerzyć badanie w kierunku niezdiagno-zowanej do tej pory ChAD.


5


Nadużywanie substancji psychoaktywnych (SPA) także często współistnieje z ChAD (nawet około 40% pacjen-tów nadużywa alkoholu lub SPA) (Singh i Rajput, 2006) i wiąże się z ryzykiem rozwoju uzależnienia. W niektó-rych badaniach wykazano, że czas do wystąpienia kolejne-go epizodu zaburzenia nastroju jest krótszy u osób z towa-rzyszącym uzależnieniem od alkoholu (Merikangas et al., 2008). Podkreśla się szczególnie znaczne ryzyko naduży-wania substancji psychoaktywnych związane z obecnością objawów maniakalnych (Merikangas et al., 2008). U pa-cjentów z ChAD nadużywanie SPA wiąże się z młodszym wiekiem zachorowania, większą liczbą epizodów choroby i hospitalizacji, wzrostem impulsywności i nasileniem za-chowań samobójczych, gorszą odpowiedzią na terapię li-tem, spadkiem poziomu funkcjonowania oraz częstszym występowaniem epizodów mieszanych, zaburzeń lękowych i zaburzeń osobowości, które to czynniki pogarszają prze-bieg choroby (Siwek et al., 2012; Tolliver i Anton, 2015).Uzależnienie od alkoholu bądź SPA może maskować obja-wy zaburzeń nastroju, prowadzić do błędów diagnostycz-nych i nierozpoznania ChAD, co skutkuje częstszymi na-wrotami choroby i zwiększonym ryzykiem samobójczym (Tolliver i Anton, 2015). Intoksykacja czy odstawienie al-koholu lub SPA może indukować objawy zwodniczo podob-ne do objawów „pierwotnych” zaburzeń nastroju (Tolliver i Anton, 2015). Ustalając plan leczenia u pacjenta z ChAD i nadużywaniem SPA/uzależnieniem, należy uwzględnić obie diagnozy.

CHAD A ZABURZENIA NASTROJU WYWOŁANE CHOROBĄ SOMATYCZNĄ

LUB PRZYJMOWANIEM SUBSTANCJI

Przy podejrzeniu ChAD w diagnostyce różnicowej trze-ba wziąć pod uwagę zaburzenia wywoływane przez cho-roby ogólnomedyczne i zażywanie leków/innych substan-cji, mogą one bowiem przypominać endogenne zaburzenia afektywne (Siwek, 2016; Siwek et al., 2012) (tab. 4 i 5).Podsumowując zebrane wyżej informacje: podczas diagnostyki i leczenia schorzeń psychicznych nale-ży pamiętać o możliwości występowania dotychczas

niezdiagnozowanej ChAD. Nieuwzględnienie tej choroby w diagnostyce różnicowej prowadzi do opóźnienia rozpo-częcia adekwatnego leczenia, a wiadomo, że we wczesnych fazach ChAD pacjenci lepiej odpowiadają na interwencje terapeutyczne. Opóźnienie leczenia niesie ze sobą ryzyko zwiększonej nawrotowości i przewlekłości epizodów (Singh i Rajput, 2006). Progresja ChAD wiąże się z pogorszeniem funkcji poznawczych i spadkiem poziomu funkcjonowania społecznego (aż do stadium inwalidyzacji, w którym pa-cjent wymaga opieki) (Kapczinski et al., 2009).Czynniki, które dodatkowo przyczyniają się do niewystar-czająco efektywnej diagnostyki ChAD, to m.in.:• kryteria diagnostyczne dla epizodu depresyjnego iden-

tyczne dla choroby afektywnej jedno- i dwubiegunowej – może to prowadzić do błędnej diagnozy depresji nawra-cającej (Phillips i Kupfer, 2013);

• brak wystarczającej wiedzy lekarzy na temat kryteriów rozpoznawania zaburzeń ze spektrum dwubiegunowego (Siwek et al., 2012);

• zbyt rzadkie zadawanie pacjentom pytań o objawy zwią-zane z dwubiegunowością (Siwek et al., 2012);

• bezkrytyczność chorych i ich bliskich, zbyt rzadkie zgła-szanie objawów maniakalnych/hipomaniakalnych – pa-cjenci częściej szukają pomocy lekarskiej z powodu obja-wów depresyjnych (Siwek et al., 2012);

• zróżnicowanie obrazu klinicznego chorób ze spektrum ChAD, częste występowanie objawów nietypowych i sub-klinicznych (Siwek et al., 2012).

WSKAZÓWKI DIAGNOSTYCZNE

Ta część artykułu zawiera informacje, których przyswojenie pozwoli praktykom zajmującym się chorobami psychiczny-mi na bardziej precyzyjne diagnozowanie ChAD.Ponieważ chorzy często są bezkrytyczni wobec objawów maniakalnych/hipomaniakalnych, lekarz badający powi-nien w miarę możliwości poszerzać wywiad o informacje od rodziny, znajomych, bliskich pacjenta. Ryzyko niedodia-gnozowania ChAD można zmniejszyć poprzez zebranie do-kładnych informacji o podłużnym przebiegu choroby, czyli o występowaniu w przeszłości objawów depresyjnych, hipo-maniakalnych, maniakalnych. Klinicyści powinni być w peł-ni zaznajomieni z definicjami ChAD według aktualnie obo-wiązujących kryteriów kwalifikacyjnych (ICD-10 i DSM-5).U osób, u których rozpoznaje się epizod depresji czy ma-nii/hipomanii, należy w pierwszej kolejności wykluczyć

• Dysregulacja afektywna• Częstsze niż w dużej depresji (major depressive disorder, MDD)

występowanie atypowych cech depresyjnych• Wysoki stopień dziedziczności• Dokonywanie samookaleczeń• Możliwość pojawienia się cech psychotycznych• Występowanie traumatycznych przeżyć we wczesnych okresach życia• Podobieństwa neurobiologiczne: zmniejszona objętość hipokampa i ciała

modzelowatego, zwiększona aktywność jądra migdałowatego

Tab. 3. Podobieństwa między ChAD a BPD (Bassett, 2012)

ChAD BPD• Dodatni wywiad rodzinny

w kierunku dwubiegunowości• Większa skuteczność leków

normotymicznych• Bardziej nasilona deterioracja

funkcji poznawczych• Większa częstość samobójstw

dokonanych• Większe ubytki istoty białej i szarej

mózgu• Spadek aktywności w grzbietowo-

-bocznej i grzbietowo- -przyśrodkowej korze przedczołowej

• Częstsze występowanie dysfunkcji mitochondrialnych

• Zaburzony obraz samego siebie (self)

• Niestałość w stosunkach interpersonalnych, skutkująca znacznym zburzeniem relacji

• Większa impulsywność• Większa częstość prób

samobójczych• Częstsze zmiany nastroju

Tab. 2. Cechy różnicujące ChAD i BPD (Bassett, 2012)


6


schorzenia somatyczne i wpływ substancji egzogennych (leków, SPA), które mogą wywoływać epizody afektywne, a w przypadku obecności tych czynników – rozważyć, w ja-kim stopniu obserwowane objawy afektywne mają charakter endogenny, a w jakim zostały wyindukowane lub nasilone. U pacjentów z zaburzeniami lękowymi nadużywających SPA (albo uzależnionych) i z zaburzeniami osobowości trzeba za-wsze brać pod uwagę współistnienie zaburzenia afektywne-go, w szczególności ChAD (Siwek et al., 2012).Najwięcej trudności diagnostycznych przysparza różni-cowanie między depresją nawracającą a ChAD (przede wszystkim ChAD typu II). Wydaje się, że nawet około 50% osób z depresją nawracającą może wykazywać pewne cechy dwubiegunowości (Lara et al., 2015). U każdego pacjenta

z chorobą jednobiegunową należy więc poszerzyć wywiad o pytania dotyczące objawów hipomaniakalnych/maniakal-nych – obecnych w przeszłości bądź obecnie.Powinno się zwracać uwagę na specyficzne cechy depre-sji, które częściej występują w zaburzeniach ze spektrum ChAD (tab. 6) (Carta et al., 2006; Dudek i Siwek, 2012; Dudek et al., 2010, 2016, 2015; Fornaro i Perugi, 2010; McElroy et al., 2011; Patel et al., 2015; Petri et al., 2017; Rothschild, 2013; Sharma i Khan, 2010; Sharma et al., 2010; Siwek, 2016; Siwek et al., 2013, 2015a, 2015b; Wildes et al., 2008).W celu uzupełnienia badania i zwiększenia precyzji proce-su diagnostycznego w przypadku osób z diagnozą depre-sji zaleca się stosowanie przesiewowych kwestionariuszy wykrywających cechy dwubiegunowości: Kwestionariusza Zaburzeń Nastroju (Mood Disorder Questionnaire, MDQ) oraz Kwestionariusza Objawów Hipomaniakalnych (Hypomania Checklist, HCL-32). Oba narzędzia dostępne są także w języku polskim (Siwek et al., 2012).MDQ może być wypełniony samodzielnie przez pa-cjenta lub przez lekarza, zajmuje to jedynie kilka minut. Kwestionariusz składa się z 13 pytań o objawy maniakalne/hi-pomaniakalne oraz dwóch pytań dodatkowych: „Czy część ob-jawów zdarzyła się w tym samym czasie?” i „Jak znaczny pro-blem w funkcjonowaniu spowodowały objawy?”. Przyjmuje się, że na obecność cech spektrum dwubiegunowości wska-zują: wynik ≥7 w części „objawowej” i występowanie co naj-mniej dwóch objawów w tym samym czasie. Dodatkowo objawy te powinny powodować co najmniej umiarkowany problem w funkcjonowaniu (Siwek et al., 2009). W wielu ba-daniach oceniano czułość MDQ, ale wyniki są niejednoznacz-ne (od niewiele ponad 20% do około 90%) (Boschloo et al., 2013). Wydaje się, iż narzędzie to jest szczególnie pomocne w wykrywaniu objawów ostatniego epizodu maniakalnego/hipomaniakalnego (Boschloo et al., 2013).

Stany chorobowe, które mogą indukować objawy maniakalne (przykłady)

Leki i substancje, które mogą indukować objawy maniakalne (przykłady)

• AIDS• Choroba Huntingtona• Choroba Picka• Choroba Wilsona• Guzy ośrodkowego układu

nerwowego • Migrena• Mocznica• Nadczynność tarczycy• Neurosyphilis• Opryszczkowe zapalenie mózgu• Padaczka skroniowa• Stany poudarowe• Stany pooperacyjne• Stwardnienie rozsiane• Zespół Cushinga

• Baklofen• Benzodiazepiny• Bromokryptyna• Cyklosporyna• Cymetydyna• Izoniazyd• Kaptopril• Leki antycholinergiczne• Leki endokrynologiczne:

kortykosteroidy, lewotyroksyna, ACTH

• Leki przeciwdepresyjne (szczególnie trójcykliczne)

• Lewodopa• Metylofenidat• Odstawienie interferonu• SPA – m.in. alkohol, amfetamina,

kokaina, LSD, kanabinole, fencyklidyna

• Zatrucie rtęcią

Tab. 4. Przykładowe stany chorobowe oraz leki i SPA, które mogą indukować objawy maniakalne

Stany chorobowe, które mogą indukować objawy depresyjne (przykłady) Leki i substancje, które mogą indukować stany depresyjne (przykłady)• Bezdech nocny• Choroby zakaźne i stany z nimi związane, np. AIDS, wirusowe zapalenie wątroby,

gruźlica, kiła trzeciorzędowa, mononukleoza zakaźna• Choroba Addisona• Choroba Alzheimera• Choroba Cushinga• Choroba Huntingtona• Choroba niedokrwienna serca i stany pozawałowe• Choroba Parkinsona• Cukrzyca• Guz mózgu• Migrena• Niedobór witamin (kwasu foliowego, B1, B12, PP, D3) i mikroelementów (cynku,

magnezu)• Niedoczynność/nadczynność tarczycy• Niewydolności narządowe• Nowotwory (np. rak głowy trzustki)• Padaczka• Porfiria• Stwardnienie rozsiane• Toczeń rumieniowaty układowy i inne choroby autoimmunologiczne• Udar mózgu• Zespoły bólowe/choroby przebiegające z bólem (np. fibromialgia, neuropatie)

• Acetazolamid• Alfa-blokery• Beta-blokery: propranolol, metoprolol• Blokery kanału wapniowego• Inne leki kardiologiczne: furosemid, klonidyna, metyldopa• Benzodiazepiny i ich odstawianie• Buprenorfina, kodeina• Disulfiram• Indometacyna• Leki endokrynologiczne: doustne środki antykoncepcyjne, glikokortykosteroidy,

octan cyproteronu, progesteron, gestrinon itd.• Leki immunosupresyjne lub stosowane w nowotworach: interferony, takrolimus,

letrozol• Leki przeciwpadaczkowe: topiramat, wigabatryna, lewetiracetam• Leki stosowane w chorobach zakaźnych: gancyklowir, efawirenz• Niektóre leki przeciwpsychotyczne: haloperidol, zuklopentiksol, chlorpromazyna• Odstawianie: amfetaminy, heroiny, alkoholu, kokainy, nikotyny• Zatrucie talem, ołowiem

Tab. 5. Przykładowe stany chorobowe oraz leki i SPA, które mogą indukować objawy depresyjne


7


HCL-32 to kwestionariusz samooceny. Składa się z siedmiu części: 1) pytanie o aktualny nastrój pacjenta, 2) ocena tem-peramentu, 3) pytania TAK/NIE o 32 objawy hipomania-kalne, 4) ocena wpływu okresów „wyżu” w samopoczuciu na różne obszary funkcjonowania, 5) pytanie o komentarze i reakcje innych na występujące objawy hipomaniakalne, 6) i 7) pytania o czas trwania okresów „wyżu” oraz łączny czas ich trwania w ciągu ostatniego roku. Badania wskazują na wysoką czułość i swoistość HCL-32 w diagnostyce cech dwubiegunowości u osób z depresją (Łojko et al., 2010).Zasadne wydaje się łączne stosowanie obu kwestionariuszy. Tłumaczy się to obserwacją, iż MDQ jest bardziej przydat-ny do diagnozy ChAD typu I, a HCL-32 – do wykrywa-nia hipomanii, ChAD typu II i zaburzeń ze spektrum dwu-biegunowości (Siwek et al., 2012). Należy zwrócić uwagę na fakt, że kwestionariusze służą do identyfikacji pacjen-tów z cechami dwubiegunowości, a nie do ustalenia rozpo-znania ChAD (Siwek et al., 2012).W 2004 roku Sachs i wsp. opracowali Indeks Dwu-biegunowości (Bipolarity Index, BI), który miał zwięk-szyć precyzję diagnozy ChAD. BI ocenia stopień nasile-nia dwubiegunowości w pięciu aspektach (Aiken et al., 2015). Są to: 1) charakterystyka epizodów, 2) wiek w mo-mencie zachorowania, 3) przebieg choroby i jej dodatko-we cechy kliniczne, 4) odpowiedź na dotychczasowe lecze-nie, 5) wywiad rodzinny. Wyniki mieszczą się w zakresie od 0 do 100 punktów – im wyższa punktacja, tym większe

prawdopodobieństwo obecności cech dwubiegunowości. Z dotychczasowych badań wynika, że BI można stosować w codziennej praktyce i że jest to użyteczne narzędzie: po-maga usystematyzować wywiad diagnostyczny oraz doko-nać ilościowej oceny prawdopodobieństwa występowania zaburzenia ze spektrum ChAD (Aiken et al., 2015).W 2005 roku Akiskal zaproponował „regułę trzech”, uła-twiającą identyfikację cech dwubiegunowości u pacjentów z depresją nawracającą. Autor skupił się na markerach beha-wioralnych przydatnych w diagnostyce różnicowej. Nazwa „reguła trzech” odnosi się do powtarzalności, cykliczności pewnych cech biograficznych i zachowań, które zaobserwo-wał badacz (tab. 7) (Akiskal, 2005).Nawiązując do pracy Akiskala, Lara i wsp. w 2015 roku opu-blikowali badanie, w którym wśród kilkudziesięciu tysięcy osób z populacji Brazylii badano przydatność wskaźników behawioralnych jako markerów dwubiegunowości. W gru-pie pacjentów z ChAD w porównaniu z pacjentami z de-presją statystycznie istotnie częściej stwierdzano obecność 11 cech (tab. 7 – oznaczone gwiazdką) (Lara et al., 2015).Zaobserwowanie wymienionych markerów behawioralnych u chorego z depresją powinno zwrócić uwagę klinicysty na możliwość istnienia ukrytej dwubiegunowości. Trzeba jednak pamiętać, że nieobecność tych markerów nie wy-klucza ChAD.Jednym z czynników mogących przyczyniać się do błędów diagnostycznych przy różnicowaniu chorób afektywnych

Depresja:• atypowa• sezonowa• psychotyczna• poporodowa• z natłokiem i gonitwą myśli, drażliwością czy labilnością emocjonalną• lekooporna• w której szybko i/lub często dochodzi do utraty działania leków przeciwdepresyjnych• z nadmiernym wzrostem nastroju i napędu, drażliwością w reakcji na kurację lekami przeciwdepresyjnymi• z pobudzeniem seksualnym• ze spowolnieniem psychoruchowym• u osób wybitnie utalentowanych w danej dziedzinie oraz kreatywnych/uzdolnionych artystycznie• u osób uprawiających sporty ekstremalne lub sporty podwyższonego ryzykaPrzebieg depresji:• wczesny początek choroby (20.–35. rok życia)• liczne epizody (>3–5)• gwałtowny rozwój objawów i ich szybkie ustępowanieTemperament pacjenta:• cyklotymiczny• hipertymicznyDodatni wywiad w kierunku:• występowania w rodzinie choroby afektywnej dwubiegunowej i jednobiegunowej• hipomanii poporodowej• krótkotrwałych (1–3 dni), samoistnych objawów hipomaniakalnych, niespełniających kryteriów czasowych hipomanii wg ICD-10 lub DSM-5Współchorobowość:• ADHD (w tym ADHD u dorosłych)• zaburzenia lękowe• zaburzenia osobowości (z wiązki B lub C)• patologiczne używanie alkoholu i/lub substancji psychoaktywnych• otyłość• zaburzenia odżywiania (binge eating, bulimia, anorexia nervosa)• fibromialgia• przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne

Tab. 6. Cechy depresji, które mogą wskazywać na ChAD


8


jest nierozpoznanie epizodu mieszanego. Jak wspomniano wcześniej, zgodnie z kryteriami ICD-10 wystąpienie u pa-cjenta z depresją nawracającą epizodu mieszanego powinno prowadzić do zmiany diagnozy na ChAD. Co więcej, obec-ność epizodów mieszanych w ChAD wiąże się z gorszym przebiegiem choroby, większym ryzykiem samobójczym, większą współchorobowością (szczególnie z zaburzenia-mi lękowymi czy nadużywaniem substancji) i opornością na leczenie (Muneer, 2017). Według klasyfikacji ICD-10 epizod mieszany obejmuje „objawy manii, hipomanii i depresji lub szybkie zmiany takiego obrazu klinicznego”. Nastrojowi depresyjnemu mogą towarzyszyć wzmożona aktywność i wielomówność, a nastrojowi maniakalnemu – pobudzenie lub utrata energii i libido. Objawy depresyjne i maniakalne/hipomaniakalne mogą również występować naprzemiennie i zmieniać się nawet z godziny na godzinę. Długość trwania takiego epizodu konieczna do rozpozna-nia epizodu mieszanego to minimum 2 tygodnie (ICD-10). W klasyfikacji DSM-5 zamiast epizodu mieszanego wydzie-lono dodatkowy wyróżnik „z cechami mieszanymi”, stoso-wany do różnych epizodów zaburzenia nastroju (Severus i Bauer, 2013).

ZASADY FARMAKOTERAPII

Rozpoznanie zaburzeń dwubiegunowych ma istotne impli-kacje terapeutyczne. W tab. 8–10, bazując na polskich i za-granicznych zaleceniach, przedstawiono standardy leczenia farmakologicznego różnych podtypów i faz ChAD.

PROBLEM NADROZPOZNAWALNOŚCI CHAD?

Mimo że ChAD nierzadko bywa chorobą niedodiagnozo-waną (zwłaszcza w populacji pacjentów z depresją nawra-cającą), coraz częściej w literaturze pojawiają się informacje

o nadrozpoznawalności tego zaburzenia w niektórych sy-tuacjach klinicznych (Ghouse et al., 2013). Problem ten może dotyczyć przede wszystkim następujących grup:• chorych z zaburzeniami osobowości (w szczególności

z osobowością typu borderline) (Zimmerman i Mor-gan, 2013);

• osób nadużywających substancji psychoaktywnych (Bas-sett, 2012);

• dzieci z objawami zespołu nadpobudliwości z deficytem uwagi (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) (Ghouse et al., 2013).

Zdaniem części autorów dokładność diagnostyczną można zwiększyć poprzez wstępną – dokonywaną przed zastoso-waniem kryteriów diagnostycznych – ocenę prawdopodo-bieństwa występowania ChAD u danego pacjenta (Phelps i Ghaemi, 2012). Na taką ocenę pozwalają precyzyjne iden-tyfikowanie cech dwubiegunowości oraz dokładna analiza wywiadu rodzinnego (Phelps i Ghaemi, 2012).

PERSPEKTYWY

Obecnie diagnoza ChAD stawiana jest na podstawie wywia-du i obserwacji obrazu klinicznego. Ponieważ jednak brak możliwości uzyskania pełnej obiektywizacji przyczynia się do błędów w procesie diagnostycznym, we współczes-nej psychiatrii – na wzór medycyny somatycznej – poszu-kuje się wskaźników biologicznych (biomarkerów), któ-re mogłyby wskazywać na obecność stanu chorobowego (markery cechy) czy też korelować z fazami choroby i jej nasileniem (markery stanu). Pod pojęciem biomarkera kry-ją się zmiany morfologiczne (możliwe do wykrycia w ba-daniach neuroobrazowych), markery genetyczne i bioche-miczne markery obwodowe (Sagar i Pattanayak, 2017; Siwek i Rybakowski, 2012).Kapczinski i wsp. przedstawili w 2009 roku pięciostopniowy model progresji ChAD (staging), w którym wyszczególnili

Reguła trzech + dodatkowe cechy z badania Lary i wsp. (2015) (oznaczone *)• więcej niż 3 epizody depresyjne• 3 nieudane małżeństwa• 3 nieudane terapie lekami przeciwdepresyjnymi• 3 krewni pierwszego stopnia z zaburzeniami afektywnymi• obecność w wywiadzie rodzinnym zaburzeń afektywnych w 3 pokoleniach• wybitne osiągnięcia członków rodziny w 3 różnych obszarach• wykonywanie równocześnie 3 zawodów• płynność w 3 językach (w grupie osób urodzonych w USA)• 3 różne profesje (wykonywane jednocześnie)• 3 współistniejące zaburzenia lękowe• triada wcześniejszych diagnoz zaburzeń osobowości (histrionicznej, psychopatycznej lub borderline)• triada cech: labilność nastroju, energia–aktywność, śnienie na jawie• ekstrawagancja wyrażająca się triadą jaskrawych kolorów• nadużywanie 3 substancji psychoaktywnych• 3 zaburzenia związane z kontrolą impulsów• jednoczesne umawianie się na randki z 3 osobami

• zamiana rytmu dzień–noc przez ponad miesiąc*• posiadanie wysokich kredytów*• wśród mężczyzn: więcej niż 3 sprowokowane w ciągu całego życia wypadki samochodowe, talent poetycki*• wśród kobiet: 3 zmiany religii, 60 lub więcej partnerów seksualnych w ciągu życia, patologiczne zakochanie min. 2 razy w życiu, przeklinanie, gonitwa myśli w ciągu nocy,

częste czytanie książek, ekstrawagancja w sposobie ubierania*

Tab. 7. Wskaźniki behawioralne dla dwubiegunowości


9


Faza choroby Zalecana farmakoterapiaEpizod depresyjny u pacjenta z ChAD typu I lub II z przewagą epizodów manii/hipomanii lub zmianą fazy po uprzednim leczeniu lekami przeciwdepresyjnymi

Postępowanie pierwszego wyboru:• optymalizacja dawki/stężenia leku normotymicznego• monoterapie:

– kwetiapina (300–600 mg) – lit – lamotrygina

Postępowanie w razie braku poprawy:• kwetiapina + lit• kwetiapina + lamotrygina• kwetiapina + walproinian• lit + lamotrygina• lit + walproinian• olanzapina• olanzapina + lek normotymiczny• olanzapina + fluoksetyna• olanzapina + fluoksetyna + lek normotymicznyW razie braku poprawy: elektrowstrząsy (metoda może byś stosowana jako leczenie pierwszego wyboru w głębokiej depresji, w przypadku wyniszczenia, ryzyka samobójstwa, w razie depresji psychotycznej)

Epizod depresyjny u pacjenta z ChAD typu I lub II z przewagą faz depresyjnych lub pacjenci z zaburzeniem typu spektrum ChAD

Postępowanie pierwszego wyboru:• kontrola stężenia/optymalizacja dawki leku normotymicznego• lek przeciwdepresyjny (SSRI, bupropion) + lek normotymicznyPostępowanie w razie braku poprawy:• kwetiapina (300–600 mg)• kwetiapina XR (300–600 mg)• kwetiapina + lek przeciwdepresyjny• kwetiapina + lek normotymiczny• inny lek przeciwdepresyjny + lamotrygina• inny lek przeciwdepresyjny + lit• inny lek przeciwdepresyjny + walproinian• lek normotymiczny + lek przeciwdepresyjny + atypowy lek przeciwpsychotycznyW razie braku poprawy: elektrowstrząsy (metoda może byś stosowana jako leczenie pierwszego wyboru w głębokiej depresji, w przypadku wyniszczenia, ryzyka samobójstwa, w razie depresji psychotycznej)

Epizod maniakalny o umiarkowanym nasileniu

Postępowanie początkowe:• lit• karbamazepina• walproiniany• olanzapina• kwetiapinaW razie braku poprawy:• klasyczny lek normotymiczny + olanzapina• klasyczny lek normotymiczny + kwetiapina• klasyczny lek normotymiczny + aripiprazol• klasyczny lek normotymiczny + risperidon

Epizod maniakalny o znacznym nasileniu

Przy akceptacji leczenia doustnego:• lit/walproinian + atypowy lek przeciwpsychotyczny (olanzapina, kwetiapina, aripiprazol, risperidon)Przy odmowie leczenia doustnego – iniekcje:• haloperidol• zuklopentiksol• olanzapina• aripiprazolPostępowanie w razie braku poprawy:• klozapina w monoterapii• klozapina + klasyczny lek normotymiczny (lit, walproinian)• elektrowstrząsy

Stan mieszany maniakalny Postępowanie pierwszego rzutu:• walproiniany• olanzapinaPostępowanie drugiego rzutu:• olanzapina + lit• olanzapina + lamotrygina• olanzapina + walproinianyPostępowanie trzeciego rzutu:• klozapina w monoterapii• klozapina + lit/walproinian/lamotrygina

Tab. 8. Zasady farmakoterapii ChAD według standardów polskich (Rybakowski et al., 2015)


10


fazy zaawansowania klinicznego i biologicznego choroby:• fazę latentną;• stadium I – występują okresy wyraźnej eutymii/remisji obja-

wowej, bez towarzyszącego upośledzenia funkcji poznawczych;• stadium II – między epizodami widoczne są objawy

współistniejących zaburzeń psychicznych; w stadium II dopuszczono również możliwość przebiegu z szybką

zmianą faz; obserwuje się przejściowe pogorszenie funk-cji poznawczych;

• stadium III – pojawia się wyraźna deterioracja funkcji poznawczych oraz poziomu funkcjonowania pacjenta;

• stadium IV – nasilają się cechy typowe dla stadium III, co prowadzi do inwalidyzacji chorego, uniemożliwia mu samodzielne funkcjonowanie (Kapczinski et al., 2009).

Faza choroby Zalecana farmakoterapiaStan mieszany depresyjny Postępowanie pierwszego rzutu:

• monoterapie: – kwetiapina – lit – lamotrygina

• kwetiapina + lek przeciwdepresyjny• lit + lek przeciwdepresyjnyPostępowanie drugiego rzutu:• lek przeciwdepresyjny (SSRI, moklobemid, bupropion) + dwa leki normotymiczne• kojarzenie leków normotymicznychPostępowanie trzeciego rzutu:• dodanie olanzapiny• dodanie aripiprazolu

Przebieg choroby z szybką zmianą faz (rapid cycling) ChAD typu I

Postępowanie pierwszego rzutu:• lit + karbamazepina• lit + walproinianyPostępowanie drugiego rzutu – inne leczenie skojarzone niż powyżejPostępowanie trzeciego rzutu:• dodanie atypowego leku przeciwpsychotycznego (olanzapina, kwetiapina, aripiprazol, risperidon)• wprowadzenie nimodypiny (w przypadku ultraszybkiej zmiany faz)

Przebieg choroby z szybką zmianą faz (rapid cycling) ChAD typu II

Postępowanie pierwszego rzutu:• lamotrygina• lit• walproinianyPostępowanie drugiego rzutu – leczenie skojarzone lekami normotymicznymiPostępowanie trzeciego rzutu – jak w ChAD typu I z szybką zmianą faz

Leczenie podtrzymujące w ChAD typu I Przebieg klasyczny:• lit w monoterapii• lit + karbamazepina• lit + lek przeciwpsychotyczny II generacji (np. olanzapina, kwetiapina, aripiprazol)• lit + lamotryginaPrzebieg z dominującą manią: olanzapina + lek normotymiczny I generacjiPrzebieg z dominującą depresją:• kwetiapina w monoterapii• lamotrygina w monoterapii• lamotrygina + kwetiapina• lamotrygina lub kwetiapina + lit lub inny klasyczny lek normotymicznyPrzebieg atypowy:• karbamazepina w monoterapii• walproinian w monoterapii• walproinian lub karbamazepina + lit lub atypowy lek przeciwpsychotycznyPrzebieg z szybką zmianą faz:• terapie kombinowane: lit + karbamazepina/walproinian + typowy lek przeciwpsychotycznyLekooporność:• klozapina w monoterapii• klozapina + klasyczny lek normotymiczny

Leczenie podtrzymujące w ChAD typu II Przebieg klasyczny:• lit w monoterapii• lit + karbamazepina/walproinianPrzebieg atypowy:• karbamazepina w monoterapii• walproinian w monoterapii• karbamazepina/walproinian + litSzybka zmiana faz:• lamotrygina w monoterapii• lamotrygina + lit lub inny klasyczny lek normotymiczny• lamotrygina + atypowy lek przeciwpsychotyczny

SSRI: selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors).

Tab. 8. Zasady farmakoterapii ChAD według standardów polskich (Rybakowski et al., 2015) (cd.)

paszul

Notatka

a tu mozna dopisać olanzapina, kwetiapina, arypiprazol?


11


W tab. 11 zawarto podsumowanie aktualnej wiedzy na temat objawów morfologicznych i zmian stężeń obwodowych mar-kerów biochemicznych w zależności od stadium choroby.Intensywne badania przynoszą wiele interesujących donie-sień, nie tylko poszerzając naszą wiedzę na temat patofizjo-logii ChAD, lecz także dając nadzieję na opracowanie pane-li użytecznych klinicznie biomarkerów tej choroby (Sagar i Pattanayak, 2017).

PODSUMOWANIE

Diagnostyka ChAD to jedno z najbardziej złożonych zagad-nień psychiatrii. ChAD cechuje się wysoką nawrotowością,

dziedzicznością, niekorzystnym rokowaniem i postępują-cym przebiegiem. Patofizjologia choroby nie została do-tąd w pełni poznana, co poniekąd znajduje odzwierciedle-nie w trudnościach diagnostycznych. Obraz kliniczny bywa bardzo zróżnicowany, a objawy – subkliniczne i nietypowe. Mimo pewnej nadrozpoznawalności ChAD, stwierdzanej w nielicznych grupach pacjentów, choroba w dużym stop-niu pozostaje niedodiagnozowana, szczególnie w populacji osób z depresją nawracającą. Wskazówki zawarte w niniej-szym artykule pozwalają poprawić precyzję procesu dia-gnostycznego, przynajmniej do czasu opracowania uży-tecznych klinicznie biomarkerów ChAD i obiektywizacji rozpoznania.

Faza choroby Zalecana farmakoterapiaEpizod maniakalny • Leki antydopaminergiczne

• Walproinian• Sole litu

Epizod depresyjny • Kwetiapina• Olanzapina (ewentualnie + fluoksetyna)• Leki przeciwdepresyjne• Lurasidon + lamotrygina

Leczenie podtrzymujące • Sole litu (zapobieganie objawom manii i depresji, zmniejszanie ryzyka samobójstwa)• Antagoniści/częściowi agoniści dopaminy, walproinian (głównie w zapobieganiu objawom maniakalnym)• Lamotrygina (w zapobieganiu objawom depresyjnym)

Tab. 9. Rekomendacje British Association for Psychopharmacology (BAP) (Goodwin et al., 2016)

Faza i podtyp choroby Zalecana farmakoterapia (pierwsza linia)Depresja w przebiegu ChAD typu I • Monoterapia: sole litu, lamotrygina, kwetiapina, kwetiapina XR

• Terapia złożona: sole litu lub walproinian + SSRI (poza paroksetyną); olanzapina + SSRI (poza paroksetyną); sole litu + walproinian; sole litu lub walproinian + bupropion

Depresja w przebiegu ChAD typu II Kwetiapina, kwetiapina XRMania • Monoterapia: sole litu, walproinian, olanzapina, risperidon, kwetiapina, kwetiapina XR, aripiprazol,

ziprazidon, asenapina, paliperidon ER• W terapii złożonej z solami litu lub walproinianem: risperidon, kwetiapina, olanzapina, aripiprazol, asenapina

Leczenie podtrzymujące w ChAD typu I • Monoterapia: sole litu, lamotrygina (ograniczona skuteczność w zapobieganiu objawom maniakalnym), walproinian, olanzapina, kwetiapina, risperidon LAI, aripiprazol

• W terapii złożonej z solami litu lub walproinianem: kwetiapina, risperidon LAI, aripiprazol, ziprazidonLeczenie podtrzymujące w ChAD typu II Sole litu, lamotrygina, kwetiapinaSSRI: selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors).

Tab. 10. Wytyczne Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) (Yatham et al., 2013)

Stadium ChAD według Kapczinskiego

Biomarkery

I Wczesne stadium zaawansowania choroby

↑ TBARS w ostrych epizodach i normalizacja poziomu w remisji

↑ TNF-α, ↑ 3-NT, ↑ IL-6, IL-10, ↓ CuII ↑ TNF-α, ↑ 3-NT, ↑ IL-6, IL-10, ↓ BDNF

III Późne/zaawansowane stadium choroby

↑ TBARS, brak normalizacji poziomu w remisji↓ Zn w depresji↓ IL-2sr↑ S-TNF-R80

Mogą być obecne zmiany morfometryczne w mózgu↑↑ TNF-α, ↑ 3-NT, ↑ IL-6, IL-10, ↓↓ BDNF

IV Wzrost objętości komór, hiperintensywność istoty białej↑↑ TNF-α, ↑ 3-NT, ↓↓ BDNF, ↑↑ reduktazy i transferazy glutationu, ↓ IL-6, IL-10

TNF-α – czynnik martwicy nowotworu; 3-NT – 3-nitrotyrozyna; IL-6 – interleukina 6; IL-10 – interleukina 10; Cu – miedź; TBARS – substancje reagujące z kwasem tiobarbiturowym; BDNF – neurotroficzny czynnik pochodzenia mózgowego; Zn – cynk; IL-2sr – rozpuszczalny receptor dla interleukiny 2; S-TNF-R80 – receptor dla czynnika martwicy guza o masie 80 kDa.

Tab. 11. Biomarkery dla poszczególnych stadiów ChAD według kryteriów Kapczinskiego (Siwek i Rybakowski, 2012; Siwek et al., 2016a, 2016b, 2017a, 2017b)


12


Konflikt interesówAutorzy nie zgłaszają żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpły-nąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji.

Piśmiennictwo

Aiken CB, Weisler RH, Sachs GS: The Bipolarity Index: a clinician-rat-ed measure of diagnostic confidence. J Affect Disord 2015; 177: 59–64.

Akiskal HS: Searching for behavioral indicators of bipolar II in patients presenting with major depressive episodes: the “red sign,” the “rule of three” and other biographic signs of tempera-mental extravagance, activation and hypomania. J Affect Disord 2005; 84: 279–290.

Akiskal HS: The emergence of the bipolar spectrum: validation along clinical-epidemiologic and familial-genetic lines. Psychopharma-col Bull 2007; 40: 99–115.

Akiskal HS, Pinto O: The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin North Am 1999; 22: 517–534.

Angst J, Gamma A, Benazzi F et al.: Toward a re-definition of sub-threshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipo-lar-II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord 2003; 73: 133–146.

Bassett D: Borderline personality disorder and bipolar affective disor-der. Spectra or spectre? A review. Aust N Z J Psychiatry 2012; 46: 327–339.

Bipolar disorder and its diagnosis. In: National Collaborating Centre for Mental Health (UK): Bipolar Disorder: The Management of Bipo-lar Disorder in Adults, Children and Adolescents, in Primary and Secondary Care. NICE Clinical Guidelines, No. 38. British Psycho-logical Society, Leicester 2006.

Boschloo L, Nolen WA, Spijker AT et al.: The Mood Disorder Ques-tionnaire (MDQ) for detecting (hypo)manic episodes: its validity and impact of recall bias. J Affect Disord 2013; 151: 203–208.

Carta MG, Cardia C, Mannu F et al.: The high frequency of manic symptoms in fibromyalgia does influence the choice of treatment? Clin Pract Epidemiol Ment Health 2006; 19: 36.

Cloutier M, Greene M, Guerin A et al.: The economic burden of bipo-lar I disorder in the United States in 2015. J Affect Disord 2018; 226: 45–51.

Correa R, Akiskal H, Gilmer W et al.: Is unrecognized bipolar disor-der a frequent contributor to apparent treatment resistant depres-sion? J Affect Disord 2010; 127: 10–18.

Deltito J, Martin L, Riefkohl J et al.: Do patients with borderline per-sonality disorder belong to the bipolar spectrum? J Affect Disord 2001; 67: 221–228.

Demily C, Jacquet P, Marie-Cardine M: [How to differentiate schizo-phrenia from bipolar disorder using cognitive assessment?] Encephale 2009; 35: 139–145.

Dudek D, Siwek M: Depresja w chorobie afektywnej dwubiegunowej. In: Dudek D, Siwek M, Rybakowski J (eds.): Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne. Termedia Wydawnic-twa Medyczne, Poznań 2012: 37–54.

Dudek D, Rybakowski JK, Siwek M et al.: Risk factors of treatment resistance in major depression: association with bipolarity. J Affect Disord 2010; 126: 268–271.

Dudek D, Siwek M, Jaeschke R et al.: A web-based study of bipolarity and impulsivity in athletes engaging in extreme and high-risk sports. Acta Neuropsychiatr 2016; 28: 179–183.

Dudek D, Siwek M, Jaeschke R et al.: Relationships between obesity, bipolar spectrum features, and personality traits: a case-control study. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015; 19: 4235–4240.

Dudek D, Siwek M, Zielińska D et al.: Diagnostic conversions from major depressive disorder into bipolar disorder in an outpatient setting: results of a retrospective chart review. J Affect Disord 2013; 144: 112–115.

Fajutrao L, Locklear J, Priaulx J et al.: A systematic review of the evi-dence of the burden of bipolar disorder in Europe. Clin Pract Epi-demiol Ment Health 2009; 5: 3.

Ferrari AJ, Stockings E, Khoo JP et al.: The prevalence and burden of bipolar disorder: findings from the Global Burden of Disease Study 2013. Bipolar Disord 2016; 18: 440–450.

Fornaro M, Perugi G: The impact of premenstrual dysphoric disorder among 92 bipolar patients. Eur Psychiatry 2010; 25: 450–454.

Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK: The bipolar spectrum and the anti-depressant view of the world. J Psychiatr Pract 2001; 7: 287–297.

Ghouse AA, Sanches M, Zunta-Soares G et al.: Overdiagnosis of bipo-lar disorder: a critical analysis of the literature. ScientificWorld-Journal 2013; 2013: 297087.

Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN et al.: Evidence-based guide-lines for treating bipolar disorder: revised third edition recommen-dations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2016; 30: 495–553.

Hilty DM, Leamon MH, Lim RF et al.: A review of bipolar disorder in adults. Psychiatry (Edgmont) 2006; 3: 43–55.

Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA: Perceptions and impact of bipo-lar disorder: how far have we really come? Results of the national depressive and manic-depressive association 2000 survey of indi-viduals with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64: 161–174.

ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersytec-kie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków – Warszawa 2000.

Jaeschke R, Siwek M, Grabski B et al.: Lęk w zaburzeniach psychicz-nych. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, Kraków 2011.

Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ et al.: A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 261–269.

Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ et al.: The long-term natural histo-ry of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 530–537.

Kapczinski F, Dias VV, Kauer-Sant’Anna M et al.: Clinical implications of a staging model for bipolar disorders. Expert Rev Neurother 2009; 9: 957–966.

Kay JH, Altshuler LL, Ventura J et al.: Prevalence of axis II comorbid-ity in bipolar patients with and without alcohol use disorders. Ann Clin Psychiatry 1999; 11: 187–195.

Kessing LV, Willer I, Andersen PK et al.: Rate and predictors of con-version from unipolar to bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Bipolar Disord 2017; 19: 324–335.

Kiejna A: Epidemiologia zaburzenia dwubiegunowego u osób doro-słych. W: Dudek D, Siwek M, Rybakowski (eds.): Choroba afek-tywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2012: 11–20.

Kiejna A, Pawłowski T, Dudek D et al.: The utility of Mood Disorder Questionnaire for the detection of bipolar diathesis in treatment-resistant depression. J Affect Disord 2010; 124: 270–274.

Lara DR, Bisol LW, Ottoni GL et al.: Validation of the “rule of three”, the “red sign” and temperament as behavioral markers of bipolar spectrum disorders in a large sample. J Affect Disord 2015; 183: 195–204.

Łojko D, Rybakowski J, Dudek D et al.: [Hypomania Check List (HCL-32) – hypomania symptoms questionnaire: description and appli-cation]. Psychiatr Pol 2010; 44: 39–46.

Manning JS: Tools to improve differential diagnosis of bipolar disor-der in primary care. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2010;12 (Suppl 1): 17–22.

McElroy SL, Frye MA, Hellemann G et al.: Prevalence and correlates of eating disorders in 875 patients with bipolar disorder. J Affect Disord 2011; 128: 191–198.

McIntyre RS, Soczynska JK, Bottas A et al.: Anxiety disorders and bipolar disorder: a review. Bipolar Disord 2006; 8: 665–676.

Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J et al.: Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comor-bidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 543–552.

Merikangas KR, Herrell R, Swendsen J et al.: Specificity of bipolar spectrum conditions in the comorbidity of mood and substance


13


use disorders: results from the Zurich cohort study. Arch Gen Psy-chiatry 2008; 65: 47–52.

Miklowitz DJ, Johnson SL: The psychopathology and treatment of bipolar disorder. Annu Rev Clin Psychol 2006; 2: 199–235.

Muneer A: Bipolar disorder: role of inflammation and the develop-ment of disease biomarkers. Psychiatry Investig 2016; 13: 18–33.

Muneer A: Mixed states in bipolar disorder: etiology, pathogenesis and treatment. Chonnam Med J 2017; 53: 1–13.

Ng B, Camacho A, Lara DR et al.: A case series on the hypothesized connection between dementia and bipolar spectrum disorders: bipolar type VI? J Affect Disord 2008; 107: 307–315.

Patel R, Reiss P, Shetty H et al.: Do antidepressants increase the risk of mania and bipolar disorder in people with depression? A retro-spective electronic case register cohort study. BMJ Open 2015; 5: e008341.

Petri E, Bacci O, Barbuti M et al.; BRIDGE-II-Mix Study: Obesity in patients with major depression is related to bipolarity and mixed features: evidence from the BRIDGE-II-Mix study. Bipolar Disord 2017; 19: 458–464.

Phelps J, Ghaemi SN: The mistaken claim of bipolar ‘overdiagnosis’: solving the false positives problem for DSM-5/ICD-11. Acta Psy-chiatr Scand 2012; 126: 395–401.

Phillips ML, Kupfer DJ: Bipolar disorder diagnosis: challenges and future directions. Lancet 2013; 381: 1663–1671.

Ravindran LN, Ravindran AV: Lamotrigine in the treatment of recur-rent brief depression. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22: 121–123.

Reddy MS: The bipolar spectrum. Indian J Psychol Med 2012; 34: 1–4.Rosen C, Grossman LS, Harrow M et al.: Diagnostic and prognostic

significance of Schneiderian first-rank symptoms: a 20-year longi-tudinal study of schizophrenia and bipolar disorder. Compr Psy-chiatry 2011; 52: 126–131.

Rothschild AJ: Challenges in the treatment of major depressive disor-der with psychotic features. Schizophr Bull 2013; 39: 787–796.

Rybakowski J: Spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej. In: Dudek D, Siwek M, Rybakowski J (eds.): Choroba afektywna dwu-biegunowa – wyzwania diagnostyczne. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2012: 21–36.

Rybakowski J, Dudek D, Jaracz J: Choroby afektywne. In: Jarema M (ed.): Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych. 2nd ed., Via Medica, Gdańsk 2015: 55–133.

Rybakowski JK, Suwalska A, Lojko D et al.: Bipolar mood disorders among Polish psychiatric outpatients treated for major depression. J Affect Disord 2005; 84: 141–147.

Sagar R, Pattanayak RD: Potential biomarkers for bipolar disorder: Where do we stand? Indian J Med Res 2017; 145: 7–16.

Scott J, Leboyer M: Consequences of delayed diagnosis of bipolar dis-orders. Encephale 2011; 37 Suppl 3: S173–S175.

Scott J, Paykel E, Morriss R et al.: Cognitive-behavioural therapy for severe and recurrent bipolar disorders: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2006; 188: 313–220.

Severus E, Bauer M: Diagnosing bipolar disorders in DSM-5. Int J Bipolar Disord 2013; 1: 14.

Sharma V, Khan M: Identification of bipolar disorder in women with postpartum depression. Bipolar Disord 2010; 12: 335–340.

Sharma V, Burt VK, Ritchie HL: Assessment and treatment of bipolar II postpartum depression: a review. J Affect Disord 2010; 125: 18–26.

Singh T, Rajput M: Misdiagnosis of bipolar disorder. Psychiatry (Edg-mont) 2006; 3: 57–63.

Siwek M: Dekalog leczenia depresji. Poradnik lekarza praktyka. ITEM Publishing, Warszawa 2016.

Siwek M, Rybakowski J: Markery biologiczne choroby afektywnej dwubiegunowej. In: Dudek D, Siwek M, Rybakowski J (eds.): Cho-roba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne. Terme-dia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2012: 185–212.

Siwek M, Dudek D, Arciszewska A et al.: [The analysis of the bipolar-ity features in students of arts and the students of technology]. Psy-chiatr Pol 2013; 47: 787–797.

Siwek M, Dudek D, Drozdowicz K et al.: Temperamental dimensions of the TEMPS-A in male and female subjects engaging in extreme or/and high risk sports. J Affect Disord 2015a; 170: 66–70.

Siwek M, Dudek D, Jaeschke R et al.: Bipolar spectrum features in obese individuals. Psychiatr Pol 2015b; 49: 993–1004.

Siwek M, Dudek D, Rybakowski J: Diagnostyka kliniczna choroby afektywnej dwubiegunowej. Proces dochodzenia do rozpoznania. In: Dudek D, Siwek M, Rybakowski J (eds.): Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne. Termedia Wydawnic-twa Medyczne, Poznań 2012: 65–102.

Siwek M, Dudek D, Rybakowski J et al.: [Mood Disorder Questionnaire – characteristic and indications]. Psychiatr Pol 2009; 43: 287–299.

Siwek M, Sowa-Kucma M, Styczen K et al.: Thiobarbituric acid-reac-tive substances: markers of an acute episode and a late stage of bipolar disorder. Neuropsychobiology 2016a; 73: 116–122.

Siwek M, Sowa-Kućma M, Styczeń K et al.: Associations of serum cytokine receptor levels with melancholia, staging of illness, depressive and manic phases, and severity of depression in bipolar disorder. Mol Neurobiol 2017a; 54: 5883–5893.

Siwek M, Sowa-Kućma M, Styczeń K et al.: Decreased serum zinc con-centration during depressive episode in patients with bipolar dis-order. J Affect Disord 2016b; 190: 272–277.

Siwek M, Styczeń K, Sowa-Kućma M et al.: The serum concentration of copper in bipolar disorder. Psychiatr Pol 2017b; 51: 469–481.

Swann AC, Geller B, Post RM et al.: Practical clues to early recogni-tion of bipolar disorder: a primary care approach. Prim Care Com-panion J Clin Psychiatry 2005; 7: 15–21.

Tolliver BK, Anton RF: Assessment and treatment of mood disorders in the context of substance abuse. Dialogues Clin Neurosci 2015; 17:181–190.

Wildes JE, Marcus MD, Fagiolini A: Prevalence and correlates of eat-ing disorder co-morbidity in patients with bipolar disorder. Psy-chiatry Res 2008; 161: 51–58.

Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV et al.: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CAN-MAT guidelines for the management of patients with bipolar dis-order: update 2013. Bipolar Disord 2013; 15: 1–44.

Zimmerman M, Morgan TA: The relationship between borderline personality disorder and bipolar disorder. Dialogues Clin Neuro-sci 2013; 15: 155–169.

Nazwa produktu leczniczego i nazwa powszechnie stosowana: Apra, Apra-swift (Aripiprazolum) Skład jakościowy i ilościowy: Każda tabletka Apra zawiera odpowiednio: 5 mg, 10 mg, 15 mg lub 30 mg arypiprazolu. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: odpowiednio: 0,5 mg, 1 mg, 1,5 mg lub 3 mg aspartamu w tabletce oraz odpowiednio 47,53 mg, 95,05 mg, 142,58 mg lub 285,15 mg laktozy jednowodnej w tabletce. Każda tabletka Apra-swift ulegająca rozpadowi w jamie ustnej zawiera odpowiednio: 10 mg, 15 mg lub 30 mg arypiprazolu. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: odpowiednio: 1 mg, 1,5 mg lub 3 mg aspartamu w tabletce ulegającej rozpadowi w jamie ustnej oraz odpowiednio 95,05 mg, 142,58 mg lub 285,15 mg laktozy jednowodnej w tabletce ulegającej rozpadowi w jamie ustnej. Postać farmaceutyczna: dla Apra są to tabletki, dla Apra-swift tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej. Wskazania: Apra i Apra-swift są wskazane do leczenia schizofrenii u dorosłych i u młodzieży w wieku 15 lat i starszej. Apra i Apra-swift są wskazane w leczeniu epizodów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego typu I oraz w zapobieganiu nowym epizodom maniakalnym u dorosłych, u których występują głównie epizody maniakalne i którzy odpowiadają na leczenie arypiprazolem. Apra i Apra-swift są wskazane w leczeniu epizodów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego typu I u młodzieży w wieku 13 lat i starszej, w leczeniu trwającym do 12 tygodni. Dawkowanie i sposób podawania: Dorośli Schizofrenia: zalecana dawka począt-kowa produktu Apra lub Apra-swift to 10 lub 15 mg na dobę z dawką podtrzymującą 15 mg na dobę. Lek należy podawać raz na dobę o stałej porze, niezależnie od posiłków. Produkt leczniczy Apra lub Apra-swift jest skuteczny w dawkach od 10 do 30 mg na dobę. Chociaż nie potwierdzono większej skuteczności dawek większych niż dawka dobowa 15 mg, jednak u poszczególnych pacjentów większa dawka może być korzystna. Maksymalna dawka dobowa nie może być większa niż 30 mg. Epizody maniakalne w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym typu I: zalecana dawka początkowa to 15 mg arypiprazolu podawanego w schemacie raz na dobę, niezależnie od posiłków jako monoterapia lub w leczeniu. U niektórych pacjentów może być korzystne zastosowanie większej dawki. Maksymalna dawka dobowa nie może być większa niż 30 mg. Zapobieganie na-wrotom epizodów maniakalnych w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym typu I: w celu zapobiegania nawrotom epizodów maniakalnych u pacjentów, którzy stosują arypiprazol w monoterapii lub w terapii skojarzonej, należy kontynuować leczenie stosując ustaloną dawkę. Dostosowanie dawki dobowej, w tym jej zmniejszenie, należy rozważyć na podstawie stanu klinicznego. Dzieci i młodzież Schizofrenia u młodzieży w wieku 15 lat i starszej: zalecana dawka produktu Apra lub Apra-swift to 10 mg na dobę podawana w schemacie raz na dobę, niezależnie od posiłków. Leczenie powinno być rozpoczęte od dawki 2 mg przez 2 dni, stopniowo zwiększanej do 5 mg przez kolejne 2 dni, aż do osiągnięcia zalecanej dawki dobowej wynoszącej 10 mg. W przypadkach gdzie zwiększenie dawki jest właściwe, należy podawać kolejne dawki zwiększone jednorazowo o 5 mg, nie przekraczając maksymalnej dawki dobowej 30 mg. Apra i Apra-swift są skuteczne w przedziale dawek 10 do 30 mg/dobę. Nie wykazano większej skuteczności dla dawek dobowych większych niż 10 mg, chociaż poszczególni pacjenci mogą odnieść korzyść z zastosowania większych dawek. Apra i Apra-swift nie są zalecane do stosowania u pacjentów ze schizofrenią w wieku poniżej 15 lat, z powodu braku wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania i skuteczności. Epizody maniakalne w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym typu I u młodzieży w wieku 13 lat i starszej: zalecana dawka produktu Apra lub Apra-swift to 10 mg/dobę, podawana w schemacie raz na dobę, niezależnie od posiłków. Czas trwania leczenia powinien być możliwie najkrótszy konieczny do uzyskania kontroli objawów i nie może przekraczać 12 tygodni. Nie wykazano większej skuteczności leczenia po zastosowaniu dawek dobowych większych niż 10 mg, a dawka dobowa wynosząca 30 mg jest związana ze znacząco większą częstością występowania istotnych działań niepożądanych, włączając zdarzenia związane z objawami pozapiramidowymi (ang. EPS), senność, zmęczenie oraz zwiększenie masy ciała. Z tego powodu dawki większe niż 10 mg na dobę należy stosować tylko w wyjątkowych przypadkach oraz z zachowaniem ścisłej kontroli klinicznej. Młodsi pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko działań niepożądanych związanych z arypiprazolem. Z tego powodu produkt Apra oraz Apra-swift nie jest zalecany do stosowania u pacjentów w wieku poniżej 13 lat. Drażliwość związana z zaburzeniami autystycznymi: nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu Apra i Apra-swift u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Jednakże, nie jest możliwe przedstawienie zaleceń dotyczących dawkowania. Tiki związane z zespołem Tourette’a: nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Apra i Apra-swift u dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 18 lat. Brak zaleceń dotyczących dawkowania. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby: nie ma konieczności modyfikacji dawki u osób z zaburzeniami czynności wątroby o nasileniu lekkim do umiarkowanego. Nie ma wystarczających danych do ustalenia dawkowania u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby. W tej grupie pacjentów należy ostrożnie ustalać dawkowanie. Niemniej jednak w grupie pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby najwyższą dawkę dobową 30 mg należy stosować ze szczególną ostrożnością. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek: nie ma konieczności modyfikacji dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Pacjenci w podeszłym wieku: skuteczność produktu Apra i Apra-swift w leczeniu schizofrenii i w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym typu I nie została zbadana u pacjentów w wieku 65 lat i starszych. Jednak z powodu większej wrażliwości tych pacjentów, należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej, jeśli pozwalają na to okoliczności kliniczne. Płeć: nie ma konieczności modyfikacji dawek leku w zależności od płci. Palacze tytoniu: biorąc pod uwagę metabolizm produktu Apra i Apra-swift nie ma konieczności modyfikacji dawek u palaczy. Dostosowanie dawki z powodu interakcji: Dawkę arypiprazolu należy zmniejszyć w wypadku równoczesnego podawania środka o silnym działaniu hamującym w stosunku do cytochromu CYP3A4 lub CYP2D6. Po zakończeniu jednoczesnego stosowania inhibitora CYP3A4 lub CYP2D6 należy z kolei zwiększyć dawkę arypiprazolu. Dawkę arypiprazolu należy zwiększyć w wypadku równoczesnego podawania leków silnie indukujących CYP3A4. Po odstawieniu leku indukującego CYP3A4, dawkę arypipra-zolu należy ponownie zmniejszyć do zalecanej. Sposób podawania: Tabletki Apra są przeznaczone do stosowania doustnego. Lek Apra-swift w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej jest przeznaczony do stosowania doustnego. Tabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnej powinna być umieszczona w jamie ustnej na języku, gdzie szybko będzie rozpuszczała się w ślinie. Może być przyjmowana z płynami lub bez. Usunięcie z jamy ustnej tabletki w stanie nie zmienionym jest trudne. Po otworzeniu blistra tabletka rozpuszczalna powinna być niezwłocznie przy-jęta, ponieważ jest ona krucha. Tabletka może być również rozpuszczona w wodzie, powstałą zawiesinę należy wypić. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności: Podczas leczenia przeciwpsychotycznego kliniczna poprawa stanu pacjenta może nastąpić dopiero po kilku dniach do kilku tygodni. Przez cały ten czas pacjent powinien pozostawać pod ścisłą obserwacją. Występowanie zachowań samobójczych jest związane z chorobami psychicznymi oraz zaburzeniami nastroju i w niektórych przypadkach było zgłaszane wkrótce po rozpoczęciu lub zmianie leczenia przeciwpsychotycznego, w tym leczenia arypiprazolem. Leczenie przeciwpsychotyczne pacjentów wysokiego ryzyka powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem. Wyniki badania epidemiolo-gicznego sugerowały, że u dorosłych pacjentów ze schizofrenią lub zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym nie ma zwiększonego ryzyka samobójstwa po zastosowaniu arypiprazolu w porównaniu z innymi lekami przeciwpsychotycznymi. Dane dotyczące populacji dzieci i młodzieży są niewystarczające, aby ocenić to ryzyko u młodszych pacjentów (poniżej 18 lat), jednak istnieją dowody, że dla atypowych leków przeciwpsychotycznych, w tym dla arypiprazolu, ryzyko samobójstwa utrzymuje się po pierwszych 4 tygodniach leczenia. Zaburzenia sercowo-naczyniowe: ary-piprazol należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową (zawał mięśnia sercowego lub choroba niedokrwienna w wywiadzie, niewydolność serca lub zaburzenia przewodzenia), chorobą naczyń mózgu, w stanach predysponujących do niedociśnienia (odwodnienie, zmniejszenie objętości krwi krążącej i leczenie przeciwnadciśnieniowymi produktami leczniczymi) lub nadciśnienia tętniczego, w tym postępującego lub złośliwego. Po zastosowaniu leków przeciwpsychotycznych obserwowano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka, należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE przed rozpoczęciem oraz w czasie leczenia produktem Apra i Apra-swift wdrożyć odpowiednie środki zapobiegawcze. Zaburzenia przewodzenia: w badaniach klinicznych arypiprazolu częstość występowania wydłużenia odstępu QT była porównywalna ze stwierdzoną w grupie. Tak jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych arypiprazol należy ostrożnie stosować u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Późne dyskinezy: w badaniach klinicznych trwających nie dłużej niż rok, zgłaszano w trakcie leczenia arypiprazolem niezbyt częste przypadki wymagające interwencji dyskinez. Jeśli objawy przedmiotowe lub podmiotowe późnych dyskinez wystąpią u pacjentów leczonych produktem Apra lub Apra-swift, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku. Objawy takie mogą czasowo nasilić się lub nawet wystąpić dopiero po odstawieniu leku. Inne objawy pozapiramidowe: w pediatrycznych badaniach klinicznych z zastosowaniem arypipra-zolu obserwowano akatyzję oraz parkinsonizm. Jeśli u pacjenta przyjmującego produkt Apra lub Apra-swift wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe innych zaburzeń pozapiramidowych, należy rozważyć zmniejszenie dawki oraz wprowadzenie ścisłej kontroli klinicznej. Złośliwy Zespół Neuroleptyczny (NMS): NMS jest potencjalnie śmiertelnym zespołem objawów, które mogą wystąpić w związku z podawaniem leków przeciwpsychotycznych. W badaniach klinicznych, odnotowano rzadkie przypadki NMS w czasie leczenia arypiprazolem. Klinicznymi objawami NMS są bardzo wysoka gorączka, sztywność mięśni, zaburzenia świadomości oraz objawy niestabilności autonomicznego układu (nieregularne tętno i wahania ciśnienia krwi, częstoskurcz, obfite pocenie się oraz zaburzenia rytmu serca). Mogą wystąpić także objawy dodatkowe, takie jak: zwięk-szenie aktywności fosfokinazy kreatynowej, mioglobinuria (rabdomioliza) oraz ostra niewydolność nerek. Jednakże, obserwowano także zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej i rabdomiolizę, niekoniecznie związane z NMS. Jeśli wystąpiły wyżej wymienione objawy podmiotowe lub przedmiotowe świadczące o NMS, bądź niewyjaśnionego pochodzenia wysoka gorączka, bez innych objawów NMS, należy przerwać leczenie każdym przeciwpsychotycznymi produktami leczniczymi, w tym także produktem Apra i Apra-swift Drgawki: w badaniach klinicznych odnoto-wano niezbyt częste przypadki napadów drgawek w czasie leczenia arypiprazolem. Z tego powodu arypiprazol należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów, u których w przeszłości występowały napady drgawek lub, u których występują choroby wiążące się ze zwiększoną skłonnością do takich napadów. Pacjenci w podeszłym wieku z psychozą związaną z demencją: Zwiększona śmiertelność: w trzech badaniach kontrolowanych placebo (n= 938, średnia wieku: 82,4; zakres: 56-99 lat), u pacjentów w podeszłym wieku z psychozą związaną z chorobą Alzheime-ra, leczonych arypiprazolem, występowało zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Częstość zgonów u pacjentów leczonych arypiprazolem wynosiła 3,5% w porównaniu do 1,7% w grupie placebo. Chociaż przyczyny zgonów były zróżnicowane to większość zgonów wydawała się związana albo z chorobami układu krążenia (np. niewydolność serca, nagłe zgony) albo z chorobami infekcyjnymi (np. zapalenie płuc). Działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego: u pacjentów w tych samych badaniach odnotowano działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego (np. udar, przejściowe napady niedokrwienia) w tym o przebiegu zakończonym zgonem (średnia wieku: 84 lata; zakres 78-88 lat). Ogólnie w tych badaniach 1,3% wszystkich pacjentów leczonych arypiprazolem zgłaszało działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego w porównaniu do 0,6% pacjentów otrzymujących placebo. Różnica ta nie była istotna statystycznie. W jednym z tych badań z zastosowaniem ustalonego dawkowania u pacjentów leczonych arypiprazolem występowała jednak istotna zależność odpowiedzi od dawki dla działań niepożądanych dotyczących krążenia mózgowego. Apra i Apra-swift nie są wskazane w leczeniu psychoz związanych z demencją. Hiperglikemia i cukrzyca: u pacjentów leczonych nietypowymi środkami przeciwpsychotycznymi, w tym aripiprazolem, opisywano hiperglikemię, w niektórych przypadkach bardzo wysoką z kwasicą ketonową i śpiączką hiperosmotyczną lub zgonem. Czynnikami ryzyka, które mogą predysponować pacjenta do wystąpienia ciężkich powikłań, są otyłość i cukrzyca w wywiadzie rodzinnym. W badaniach klinicznych z arypiprazolem nie było istotnych różnic w częstości występowania działań niepożądanych związanych z hiperglikemią (w tym cukrzycy) ani nieprawidłowych wartości laboratoryjnych stężenia glukozy w porównaniu do placebo. Pacjenci leczeni jakimkolwiek lekiem przeciwpsychotycznym włącznie z arypipra-zolem, powinni być obserwowani czy nie występują u nich objawy przedmiotowe i podmiotowe związane z hiperglikemią (takie jak nadmierne pragnienie, wielomocz, nadmierny apetyt i osłabienie) a pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka wystąpienia cukrzycy powinni być regularnie monitorowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii. Nadwrażliwość: tak jak w przypadku innych leków, po zastosowaniu arypiprazolu, mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości z objawami alergii. Zwiększenie masy ciała: obserwowane u pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniem afektyw-nym dwubiegunowym zwiększenie masy ciała jest zwykle spowodowane współistniejącymi chorobami, stosowaniem leków przeciwpsychotycznych o których wiadomo, że powodują zwiększenie masy ciała, niewłaściwym stylem życia i może prowadzić do ciężkich powikłań. Po wprowa-dzeniu produktu do obrotu obserwowano zwiększenie masy ciała u pacjentów otrzymujących arypiprazol. Jeśli występowało, to zwykle u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka, takimi jak: cukrzyca, zaburzenia tarczycy lub gruczolak przysadki w wywiadzie. W badaniach klinicznych arypiprazol nie powodował klinicznie istotnego zwiększenia masy ciała u dorosłych. W badaniach klinicznych z udziałem młodzieży z epizodem manii w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego wykazano, że stosowanie arypiprazolu ma związek ze zwiększeniem masy ciała po 4 tygodniach leczenia. U młodzieży z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym należy kontrolować przyrost masy ciała. Jeśli przyrost masy ciała jest znaczący klinicznie należy rozważyć zmniejszenie dawki. Dysfagia: zaburzenia kurczliwości mięśniówki przełyku i aspiracja są związane z leczeniem przeciwpsychotycznym, w tym Aprą. Arypiprazol i inne przeciwpsychotyczne substancje czynne należy stosować ostrożnie u pacjentów z ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc. Patologiczne uzależnienie od hazardu: u pacjentów przyjmujących arypiprazol, po wprowadzeniu produktu do obrotu, notowano przypadki patologicznego uzależnienia od hazardu, niezależnie od tego, czy ci pacjenci w przeszłości uprawiali hazard, czy nie. Pacjenci, którzy w przeszłości byli uzależnieni od hazardu mogą być narażeni na większe ryzyko wystąpienia tego działania niepożądanego i należy ich szczególnie uważnie monitorować. Apra w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej zawiera aspartam, który jest źródłem fenyloalaniny, która może być szkodliwa dla pacjentów z fenyloketonurią. Tabletki Apra i Apra-swift zawierają lakto-zę. Pacjenci z rzadką, wrodzoną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu leczniczego. Pacjenci ze współistniejącym ADHD: pomimo wysokiej częstości współistnienia zaburzenia afektywne-go dwubiegunowego typu I oraz zespołu ADHD, dane dotyczące bezpieczeństwa jednoczesnego stosowania produktu Apra lub Apra-swift oraz stymulantów są bardzo ograniczone; dlatego też należy zachować wyjątkową ostrożność w razie podawania tych produktów jednocześnie. Dzia-łania niepożądane: Najczęściej notowanymi działaniami niepożądanymi w kontrolowanych placebo badaniach są akatyzja i nudności, każde występujące częściej niż u 3% pacjentów leczonych arypiprazolem podawanym doustnie. Często: niepokój, zwł. ruchowy, bezsenność, lęk, zaburzenia pozapiramidowe, akatyzja, drżenie, zawroty głowy, senność, uspokojenie, bóle głowy, nieostre widzenie, niestrawność, wymioty, nudności, zaparcia, zwiększone wydzielanie śliny, zmęczenie. Niezbyt często: hiperprolaktynemia, depresja, hiperseksualność, podwójne widzenie, tachykardia, ortostatyczne spadki ciśnienia krwi. Hiperprolaktyniemia: arypiprazol powoduje zarówno zwiększenie, jak i zmniejszenie stężenia prolaktyny w surowicy w stosunku do stężenia wyjściowego. Dystonia. Efekt klasy terapeutycznej: objawy dystonii, długotrwałe nieprawidłowe skurcze grup mięśni, mogą występować u wrażliwych pacjentów w ciągu pierwszych kilku dni leczenia. Do objawów dystonii należą: skurcze mięśni szyi, czasami postępujące do ucisku w gardle, trudności z przełykaniem, trudności z oddychaniem i (lub) zaburzenia ruchów języka. Obserwo-wano zwiększone ryzyko ostrej dystonii u mężczyzn i w młodszych grupach wiekowych. Inne zaobserwowane działania niepożądane: Do działań niepożądanych leczenia przeciwpsychotycznego i również notowanych podczas leczenia arypiprazolem, należą złośliwy zespół neuroleptyczny, późne dyskinezy, napady drgawek, działania niepożądane dotyczące krążenia mózgowego i zwiększona śmiertelność u pacjentów w podeszłym wieku z demencją, hiperglikemia i cukrzyca. Dzieci i młodzież: Schizofrenia u młodzieży w wieku 15 lat i starszej: częstość występowania i rodzaj działań niepożądanych były podobne do występujących u dorosłych, z wyjątkiem następujących działań niepożądanych zgłaszanych częściej u nastolatków otrzymujących arypiprazol niż u dorosłych (i częściej niż placebo): senność/sedacja i zaburzenia pozapiramidowe były zgłaszane bardzo często (≥ 1/10), oraz suchość w jamie ustnej, zwiększony apetyt, niedociśnienie ortostatyczne były zgłaszane często (≥ 1/100 do < 1/10). W zebranej populacji nastolatków (13-17 lat) chorych na schizofrenię, leczonych do 2 lat, przypadki małego stężenia prolaktyny w surowicy stwierdzo-no u 29,5% dziewcząt (<3 ng/ml) i 48,3% chłopców (<2 ng/ml). W grupie młodzieży (w wieku 13-17 lat) ze schizofrenią, otrzymującej dawki arypiprazolu od 5 do 30 mg przez okres maksymalnie do 72 miesięcy, częstość występowania małych stężeń prolaktyny w surowicy u pacjentek (<3 ng/ml) i u pacjentów (<2 ng/ml) wynosiła odpowiednio 25,6% i 45,0%. Epizody maniakalne w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym typu I u młodzieży w wieku 13 lat i starszej: Częstość występowania i rodzaj działań niepożądanych były podobne do występujących u dorosłych, z wyjątkiem następujących działań niepożądanych: senność (23,0%), zaburzenia pozapiramidowe (18,4%), akatyzja (16,0%) i zmęczenie (11,8%) były zgłaszane bardzo często (≥ 1/10); natomiast ból w górnej części brzucha, zwiększenie częstości akcji serca, zwiększenie masy ciała, zwiększenie apetytu, drżenie mięśni oraz dyskineza były zgłaszane często (≥ 1/100 do < 1/10). Następujące działania niepożądane miały prawdopodobnie związek z zastosowaną dawką: zaburzenia pozapiramidowe (częstość występowania dla dawki 10 mg wynosiła 9,1%, dla dawki 30 mg 28,8%, dla placebo 1,7%); i akatyzja (częstość występowania dla dawki 10 mg wynosiła 12,1%, dla dawki 30 mg 20,3%, dla placebo 1,7%). Średnie zmiany masy ciała u młodzieży z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym typu I po 12. oraz 30. tygodniu leczenia wynosiły odpowiednio dla arypiprazolu 2,4 kg oraz 5,8 kg, a dla placebo 0,2 kg oraz 2,3 kg. W populacji dzieci i młodzieży senność oraz zmęczenie obserwowano częściej u pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym, niż u pacjentów ze schizofrenią. W populacji dzieci i młodzieży z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym (10-17 lat), leczonych do 30 tygodni, przypadki małego stężenia prolaktyny w surowicy stwierdzono u 28,0% dziewcząt (<3 ng/ml) i 53,3% chłopców (<2 ng/ml). Obserwacje po wprowadzeniu do obrotu: Następujące działania niepożądane zgłaszano w okresie obserwacji bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego po wprowadzeniu do obrotu. Częstość występowania tych działań jest nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych): leukopenia, neutropenia, trombocytopenia, reakcje alergiczne, (np. reakcja anafilaktyczna, obrzęk naczynioruchowy w tym obrzmienie języka, obrzęk języka, obrzęk twarzy, świąd lub pokrzywka), hiperglikemia, cukrzyca, kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy, śpiączka cukrzycowa, zwiększenie masy ciała, zmniejszenie masy ciała, anoreksja, hiponatremia, agresja, nadmierne pobudzenie, nerwowość, patologiczne uzależnienie od hazardu; próby samobójcze, myśli samobójcze i dokonane samobójstwa, zaburzenia mowy, złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki typu grand mal, zespół serotoninowy, wydłużenie odstępu QT, komorowe zabu-rzenia rytmu, nagła niewyjaśniona śmierć, zatrzymanie akcji serca, torsades de pointes, bradykardia, omdlenia, nadciśnienie, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (w tym zator płucny i zakrzepica żył głębokich), skurcz części ustnej gardła, skurcz krtani, zachłystowe zapalenie płuc, zapalenie trzustki, dysfagia, dyskomfort w obrębie jamy brzusznej, dyskomfort w obrębie żołądka, biegunka, niewydolność wątroby, żółtaczka, zapalenie wątroby, zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej (AlAT), aminotransferazy asparaginianowej (AspAT), gammaglutamylotransferazy (GGTP), zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej, wysypka, reakcje fotoalergiczne, łysienie, nadmierne pocenie się, rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych (rabdomioliza), bóle mięśniowe, sztywność, noworodkowy zespół odstawienny, nietrzymanie moczu, zatrzymanie moczu, priapizm, zaburzenia regulacji temperatury ciała (np. hipotermia, gorączka), bóle w klatce piersiowej, obrzęk obwodowy, zwiększona aktywność fosfokinazy kreatynowej, zwiększenie stężenia glukozy we krwi, wahania stężenia glukozy we krwi, zwiększenie stężenia glikozylowanej hemo-globiny. Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powin-ny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: [email protected]. Opakowanie: Apra w dawce 5 mg lub 30 mg 28 tabletek, Apra 10 mg i 15mg: - jedno opakowanie zawiera 28 lub 56 tabletek. Apra-swift 10 mg i Apra-swift, 15mg jedno opakowanie 28, 56 i 84 tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej Apra-swift, 30 mg jedno opakowanie 28 tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej. Podmiot odpowiedzialny: ADAMED Sp. z o.o., Pieńków 149, 05-152 Czosnów k/Warszawy, Polska. Należy zapoznać się z właściwościami leku przed jego zastosowaniem. Pełna Charakterystyka Produktu Leczniczego dostępna jest w Adamed Sp. z o.o., Pieńków 149, 05-152 Czosnów k/Warszawy, tel.: +48227518517, fax.: +48227518467, e-mail: [email protected] Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: dla Apra 23061, 23062, 23063, 23064 wydane przez Prezesa URPLWMiPB. Dla Apra-swift 22599, 22600, 22601 wydane przez Prezesa URPLWMiPB. Kategoria dostępności: produkt leczniczy wydawany na receptę. Dla Apra urzędowa cena detaliczna wynosi 88,28 zł dla dawki 10 mg/28 tabl.; 179,09 zł dla dawki 10 mg/56 tabl.; 262,83 zł dla dawki 10 mg/84 tabl.; 129,15 zł dla dawki 15 mg/28 tabl.; 262,83 zł dla dawki 15 mg/56 tabl.; 387,98 zł dla dawki 15 mg/84 tabl. Maksymalna dopłata pacjenta z refundacją wynosi 5,51 zł dla dawki 10 mg/28 tabl.; 11,13 dla dawki 10 mg/56 tabl.; 10,89 dla dawki 10 mg/84 tabl.; 3,40 zł dla dawki 15 mg/28 tabl.; 10,89 zł dla dawki 15 mg/56 tabl.; 10,08 zł dla dawki 15 mg/84 tabl. Opakowania zawierające 14 tabl. – lek pełnopłatny. Dla Apra-swift Urzędowa cena detaliczna wynosi 88,28 zł dla dawki 10 mg/28 tabl.; 179,09 zł dla dawki 10 mg/56 tabl.; 262,83 zł dla dawki 10 mg/84 tabl.; 129,15 zł dla dawki 15 mg/28 tabl.; 262,83 zł dla dawki 15 mg/56 tabl.; 387,99 zł dla dawki 15 mg/84 tabl. Maksymalna dopłata pacjenta z refundacją wynosi 5,51 zł dla dawki 10 mg/28 tabl.; 11,13 dla dawki 10 mg/56 tabl.; 10,89 dla dawki 10 mg/84 tabl.; 3,40 zł dla dawki 15 mg/28 tabl.; 10,89 zł dla dawki 15 mg/56 tabl.; 10,09 zł dla dawki 15 mg/84 tabl. Opakowania zawierające 14 tabl. – lek pełnopłatny. Obwieszczenie Min. Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1.01.2018.

*Dr hab. n. med. Tomasz Sobów, prof. nadzw. Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Aripiprazol: od wyjątkowego mechanizmu działania do szerokich zastosowań Aripiprazole: from unique mechanism of action to widespread clinical applications REPRINT Psychiatr Psychol Klin 2016, 16 (3)

APR/01856/01/18

Nazwa produktu leczniczego i nazwa powszechnie stosowana: Kwetaplex i Kwetaplex XR (Quetiapinum). Skład jakościowy i ilościowy: Kwetaplex: jedna tabletka powlekana odpowiedniej dawki leku zawiera 25 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg lub 300 mg kwetiapiny w postaci fumaranu kwetiapiny. Jako substancje pomocnicze tabletka o mocy 25 mg zawiera 7 mg laktozy jednowodnej oraz 0,003 mg żółcieni pomarańczowej (E110), tabletka o mocy 100 mg zawiera 28 mg laktozy jednowodnej, tabletka o mocy 150 mg zawiera 42 mg laktozy jednowodnej, tabletka o mocy 200 mg zawiera 56 mg laktozy jednowodnej, tabletka o mocy 300 mg zawiera 84 mg laktozy jednowodnej. Kwetaplexu XR: jedna tabletka, zawiera odpowiednio: 50 mg, 150 mg, 200 mg, 300 mg lub 400 mg kwetiapiny (w postaci kwetiapiny fumaranu). Postać farmaceutyczna: Kwetaplex: tabletki powlekane.; Kwetaplex XR, tabletki o przedłużonym uwalnianiu. Wskazania: Kwetaplex jest wskazany w schizofrenii, w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej: w leczeniu umiarkowanych lub ciężkich epizodów maniakalnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej; w leczeniu ciężkich epizodów depresyjnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej; w celu zapobiegania nawrotom u pacjentów z zaburzeniami dwubiegunowymi, u których uzyska-no odpowiedź na leczenie kwetiapiną w przypadku epizodu manii lub depresji. Wskazania dla Kwetaplex XR: Kwetiapina jest wskazana: w leczeniu schizofrenii; w leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych: w leczeniu epizodów maniakalnych o umiarkowanym i ciężkim nasileniu w chorobie afektywnej dwubiegunowej, w leczeniu epizodów ciężkiej depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, w zapobieganiu nawrotom epizodów manii lub depresji u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową, którzy wcześniej reagowali na leczenie kwetiapiną; w leczeniu epizodów ciężkiej depresji u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi, jako terapia wspomagająca, jeśli skuteczność monoterapii przeciwdepresyjnej była mniej niż optymalna. Przed rozpoczęciem leczenia lekarz powinien wziąć pod uwagę profil bezpieczeństwa produktu Kwetaplex XR. Dawkowanie i sposób podawania: Do każdego wskazania schemat dawkowania jest inny. Należy dopilnować, aby pacjent otrzymał dokładne informacje dotyczące dawkowania odpowiedniego do jego choroby. Kwetaplex XR należy podawać raz na dobę, bez pokarmu. Tabletki należy połykać w całości, nie należy ich dzielić, żuć ani kruszyć. Dorośli: Leczenie schizofrenii i epizodów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego: Kwetaplex XR należy podawać przynajmniej jedną godzinę przed posiłkiem. Dawka dobowa rozpoczynająca terapię to 300 mg dnia 1. i 600 mg dnia 2. Zalecana dobowa dawka to 600 mg, jednak w klinicznie uzasadnionych przypadkach dawkę można zwiększyć do 800 mg na dobę. Dawkę należy dostosować, w zakresie dawek skutecznych od 400 mg do 800 mg na dobę, zależnie od skuteczności klinicznej i tolerancji pacjenta na leczenie. Nie ma konieczności zmiany dawkowania podczas terapii podtrzymującej w schizofrenii. Leczenie epizodów dużej depresji w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym: Kwetaplex XR należy stosować przed snem. Przez pierwsze cztery dni leczenia całkowite dawki dobowe wynoszą odpowiednio: 50 mg (pierwszy dzień), 100 mg (drugi dzień), 200 mg (trzeci dzień) i 300 mg (czwarty dzień). Zalecana dawka dobowa wynosi 300 mg. W badaniach klinicznych nie obserwowano dodatkowych korzyści ze stosowania produktu w grupie przyjmującej dawki 600 mg w porównaniu z grupą przyjmującą 300 mg. W pojedynczych przypadkach korzystne jest stosowanie dawki 600 mg. Dawki większe niż 300 mg powinny być wprowadzane przez lekarzy doświadczonych w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej. U niektórych pacjentów, w przypadku tolerancji, w badaniach klinicznych wykaza-no możliwość rozważenia zmniejszenia dawki do minimum 200 mg. W tym wskazaniu produkt leczniczy Kwetaplex Zapobieganie nawrotom w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym: Pacjenci, u których wystąpiła reakcja na leczenie produktem leczniczym Kwetaplex XR w ostrym zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym, powinni kontynuować przyjmowanie produktu Kwetaplex XR w tej samej dawce przed snem, aby zapobiegać nawrotom epizodów maniakalnych, maniakalno-depresyjnych i depresyjnych w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego. Dawka produktu leczniczego Kwetaplex XR może być dostosowana w zależności od skuteczności klinicznej i to-lerancji pacjenta, w zakresie dawek od 300 mg do 800 mg na dobę. Ważne jest, aby w terapii podtrzymującej stosować najmniejsze skuteczne dawki. Terapia wspomagająca w leczeniu ciężkiego epizodu depresyjnego w dużej depresji: Kwetaplex XR powinien być stosowany przed snem. Dawka dobowa rozpoczynająca terapię wynosi 50 mg dnia 1. i 2. a 150 mg dnia 3. i 4. W krótkotrwałych badaniach klinicznych działanie przeciwdepresyjne obserwowano po dawkach 150 i 300 mg na dobę w terapii wspomagającej (z amitryptyliną, bupropionem, cytalopramem, duloksetyną, escytalopramem, fluoksetyną, paroksetyną, sertraliną i wenlafaksyną) i 50 mg na dobę w monoterapii w krótkoterminowych badaniach. Istnieje zwiększone ryzyko działań niepożądanych po stosowaniu produktu leczniczego w większych dawkach. Dlatego lekarz powinien zapewnić stosowanie najmniejszej skutecznej dawki, zaczynając leczenie od 50 mg na dobę. Decyzja zwiększenia dawki ze 150 do 300 mg na dobę powinna być podej-mowana na podstawie indywidualnej oceny stanu pacjenta. Zmiana terapii z kwetiapiny w postaci tabletek o natychmiastowym uwalnianiu: W celu ułatwienia dawkowania pacjentom stosującym produkt leczniczy z kwetiapiną o natychmiastowym uwalnianiu w dawkach podzielonych możliwa jest zmiana terapii na produkt leczniczy Kwetaplex XR podając równoważność całkowitej dawki dobowej raz na dobę. Konieczne może być indywidualne dostosowanie dawki. Osoby w podeszłym wieku: Podobnie jak inne produkty przeciwpsychotyczne i przeciwdepresyjne, Kwetaplex XR należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie w początkowym okresie terapii. Konieczne może być wolniejsze zwiększanie dawki produktu leczniczego Kwetaplex XR i stosowanie mniejszej dawki dobowej w porównaniu do dawek stosowanych u młodszych pacjentów. Średni klirens kwetiapiny w osoczu u pacjentów w podeszłym wieku był zmniejszony o 30% do 50% w porównaniu z wartościami występującymi u młodszych pacjentów. U osób w podeszłym wieku leczenie należy rozpoczynać od dawki dobowej wynoszącej 50 mg. Następnie dawkę można zwiększyć o 50 mg na dobę do dawki skutecznej, zależnie od indywidualnej skuteczności klinicznej i tolerancji pacjenta na leczenie. U pacjentów w podeszłym wieku z ciężkimi epizodami depresyjnymi w zaburzeniach depresyjnych dawkowanie należy rozpoczynać od 50 mg na dobę w dniach od 1. do 3., zwiększając do 100 mg na dobę w dniu 4. i do 150 mg na dobę w dniu 8. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę, zaczynając od 50 mg na dobę. Jeśli w oparciu o indywidualną ocenę stanu pacjenta trzeba zwiększyć dawkę do 300 mg na dobę, nie należy wprowadzać tego dawkowania przed 22. dniem leczenia. Nie badano skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u pacjentów powyżej 65 lat z epizodami depresji w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego. Dzieci i młodzież: Kwetaplex XR nie jest zaleca-ny do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia, ze względu na brak danych uzasadniających stosowanie w tej grupie wiekowej. Zaburzenia czynności nerek: Nie ma konieczności zmiany dawkowania u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Zaburzenia czynności wątroby: Kwetiapina jest w znacznym stopniu metabolizo-wana w wątrobie. Dlatego Kwetaplex XR należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów ze stwierdzonymi zaburzeniami czynności wątroby, szczególnie w początkowym okresie stosowania. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby leczenie należy rozpocząć od dawki dobowej wynoszącej 50 mg. Dawkę można zwiększać o 50 mg na dobę, aż do dawki skutecznej, zależnie od indywidualnej skuteczności klinicznej i tolerancji pacjenta na leczenie. Dawkowanie i sposób podawania produktu leczniczego Kwetaplex: dla każdego wskazania schemat dawkowania jest inny. Należy dopilnować, aby pacjent otrzymał dokładne informacje dotyczące dawko-wania odpowiedniego dla jego choroby. Kwetaplex można przyjmować z posiłkiem lub bez posiłku. Dorośli: W leczeniu schizofrenii: produkt leczniczy Kwetaplex powinien być podawany dwa razy dziennie. W leczeniu schizofrenii całkowita dawka dobowa w pierwszych czterech dniach leczenia wynosi: 50 mg (Dzień 1), 100 mg (Dzień 2), 200 mg (Dzień 3) i 300 mg (Dzień 4). Począwszy od Dnia 4, dawkę należy zwiększać do skutecznej dawki wynoszącej zazwyczaj 300 do 450 mg/dobę. W zależności od odpowiedzi klinicznej i tolerancji u danego pacjenta, dawkę można dostosować w zakresie 150-750 mg/dobę. W leczeniu epizodów maniakalnych związanych z chorobą dwubiegunową: produkt leczniczy Kwetaplex powinien być podawany dwa razy dziennie. W leczeniu epizodów manii towarzyszących chorobie afektywnej dwubiegunowej całkowita dawka dobowa w pierwszych czterech dniach leczenia wynosi 100 mg (Dzień 1), 200 mg (Dzień 2), 300 mg (Dzień 3) i 400 mg (Dzień 4). Dalsze dostosowy-wanie dawki do 800 mg/dobę do Dnia 6 należy przeprowadzać, zwiększając ją nie więcej niż o 200 mg/dobę. W zależności od odpowiedzi klinicznej i tolerancji u danego pacjenta dawkę można dostosować w zakresie 200-800 mg/dobę. Skuteczna dawka zazwyczaj mieści się w zakresie od 400 do 800 mg/dobę. W leczeniu depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej: Kwetaplex należy podawać raz na dobę przed snem. Całkowita dawka dobowa przez pierwsze cztery dni leczenia wynosi 50 mg (Dzień 1), 100 mg (Dzień 2), 200 mg (Dzień 3) i 300 mg (Dzień 4). Zalecana dawka dobowa wynosi 300 mg. W badaniach klinicznych nie zaobserwowano dodatkowych korzyści w grupie przyjmującej 600 mg w porównaniu do 300 mg. Poszczególni pacjenci mogą odnieść korzyści ze stosowania dawki 600mg. Dawki większe niż 300 mg powinny być podawane pod kontrolą lekarzy doświadczonych w leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Badania kliniczne wykazały, że u indywidualnych pa-cjentów, u których zachodzi obawa o tolerancję produktu leczniczego, można rozważyć zmniejszenie dawki do wartości minimalnej wynoszącej 200 mg. W zapobieganiu nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej: u pacjentów, którzy pozytywnie zareagowali na kwetiapinę w ostrym leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, powinno kontynuować się leczenie tą samą dawką. Dawka może być następnie modyfikowana w zależności od odpowiedzi klinicznej i tolerancji poszczególnego pacjenta, w zakresie od 300 do 800 mg/dobę, w dwóch dawkach podzielonych. Ważne jest, aby w leczeniu podtrzymującym podawać najniższą skuteczną dawkę. Pacjenci w podeszłym wieku: Podobnie jak inne leki przeciwpsychotyczne i przeciwdepresyjne, kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie w początkowym okresie podawania. Tempo zwiększania dawki kwetiapiny może być wolniejsze, a dobowa dawka terapeutyczna mniejsza niż w przypadku młodszych pacjentów, zależnie od odpowiedzi klinicznej i tolerancji u danego pacjenta. U pacjentów w podeszłym wieku średni klirens kwetiapiny z osocza był mniejszy o 30% do 50% w porównaniu z młodszymi pacjentami. Skuteczność i bezpieczeństwo nie zostały ocenione u pacjentów powyżej 65 lat z epizodami depresji w ramach choroby afektywnej dwubiegunowej. Dzieci i młodzież: Produktu leczniczego Kwetaplex nie należy stosować u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia, ze względu na brak danych uzasadniających jego stosowanie w tej grupie wiekowej. Pacjenci z zaburzoną czynnością nerek: Nie ma konieczności zmiany dawki leku u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Pacjenci z zaburzoną czynnością wątroby: Kwetiapina jest w dużym stopniu metabolizowana przez wątrobę. Dlatego produkt leczniczy Kwetaplex powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów ze stwierdzonymi zaburzeniami wątroby, szczególnie w początkowym okresie podawania. Zaleca się, aby pacjenci ze stwierdzo-ną niewydolnością wątroby rozpoczynali leczenie od dawki 25 mg/dobę. Dawkę można zwiększać codziennie o 25 do 50 mg/dobę, aż do osiągnięcia skutecznej dawki terapeutycznej, w zależności od odpowiedzi klinicznej i tolerancji u danego pacjenta. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek sub-stancję pomocniczą. Jednoczesne stosowanie inhibitorów cytochromu P450 3A4, takich jak inhibitory proteazy HIV, leki przeciwgrzybicze z grupy azoli, erytromycyna, klarytromycyna i nefazodon, jest przeciwwskazane. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności: Kwetiapina ma kilka wskazań, dlatego profil bezpieczeństwa należy określać na podstawie indywidualnego rozpoznania i stosowanej u pacjenta dawki. Nie ustalono długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa stosowania w leczeniu wspomagającym u pacjentów z dużą depresją, określono natomiast skuteczność i bezpieczeństwo u dorosłych pacjentów, u których zastosowano monoterapię. Dzieci i młodzież: Kwetiapina nie jest zalecana do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia, ze względu na brak danych uzasadniających stosowanie w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne dotyczące stosowania kwetiapiny wykazały, iż w porównaniu do znanego profilu bezpieczeństwa określonego dla pacjentów dorosłych, po-szczególne działania niepożądane występowały ze zwiększoną częstością u dzieci i młodzieży (zwiększony apetyt, zwiększenie stężenia prolaktyny w osoczu, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa i omdlenie) lub mogą mieć inne konsekwencje u dzieci i młodzieży (objawy pozapiramidowe i drażliwość) oraz zidentyfikowano jedno działanie nieobserwowane wcześniej w badaniach u pacjentów dorosłych (zwiększone ciśnienie krwi). U dzieci i młodzieży wykryto również zmiany w testach czynności tarczycy. Ponadto, długotrwałe bezpieczeństwo oddziaływania terapii kwetiapiną na wzrost i dojrzewanie badano nie dłużej niż przez 26 tygodni. Długotrwałe implikacje na rozwój poznawczy i zachowawczy nie są znane. W badaniach klinicznych z grupą kontrolną placebo z udziałem dzieci i młodzieży, podawaniu kwetiapiny towarzyszyła zwiększona częstość objawów pozapiramidowych w porównaniu z placebo u pacjentów ze schizofrenią i epizodami maniakalnymi w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego i epizodami depresji w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym. Samobójstwa, myśli samobójcze lub pogorszenie stanu klinicznego: Depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw (zdarzenia związane z próbami samobójczymi). Ryzyko to utrzymu-je się do czasu wystąpienia znaczącej remisji. Jako, że poprawa może nie wystąpić przez kilka pierwszych lub więcej tygodni leczenia, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do czasu wystąpienia poprawy. Ogólne doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstw może być zwiększone we wczesnej fazie poprawy stanu klinicznego pacjenta. Dodatkowo, lekarz powinien rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia zdarzeń związanych z próbami samobójczymi po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny, z powodu znanych czynników ryzyka związanych z leczoną chorobą. Inne zaburzenia psychiczne, w których zalecany jest produkt Kwetaplex lub Kwetaplex XR, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z dużą depresją W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy podjąć takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza badań klinicznych z grupą kontrolną placebo nad i przeciwdepresyjnymi produktami leczniczymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących przeciwdepresyjne produkty lecznicze. W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zacho-waniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza. W krótkotrwałych badaniach klinicznych z grupą kontrolną placebo z udziałem pacjentów z ciężkimi epizodami depresyjnymi w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym stwierdzono zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u młodych pacjentów (młodszych niż 25 lat), leczonych kwetiapiną w porównaniu z leczonymi placebo (odpowiednio 3,0% wzgl. 0%). U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi biorących udział w badaniach klinicznych ryzyko wystąpienia zachowań samobójczych u młodych pacjentów (poniżej 25 roku życia) wynosiło 2,1% (3/144) w grupie kwetia-piny i 1,3% (1/75) w grupie placebo. Ryzyko metaboliczne: Uwzględniając obserwowane ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy we krwi (patrz Hiperglikemia) oraz lipidów, które obserwowano w badaniach klinicznych, należy zbadać parametry metaboliczne pacjenta w momencie rozpoczy-nania terapii. Zmiany tych parametrów należy kontrolować regularnie w przebiegu terapii. Pogorszenie się omawianych parametrów należy leczyć zgodnie z zasadami klinicznymi. Objawy pozapiramidowe: W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo wśród dorosłych pacjentów, stosowanie kwetiapiny było związane ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych (ang. Extrapyramidal Syndrome EPS) w porównaniu do placebo u pacjentów leczonych z powodu ciężkich epizodów depresji w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego i dużej depresji. Stosowaniu kwetiapiny towarzyszy rozwój akatyzji, charakteryzującej się subiektyw-nie nieprzyjemnym lub przykrym niepokojem i potrzebą ruchu, które często związane są z niemożliwością siedzenia lub stania w miejscu. Objawy te są bardziej prawdopodobne w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których rozwiną się te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe. Dyskinezy późne: Jeśli wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe dyskinez, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie stosowania kwetiapiny. Objawy dyskinez późnych mogą się pogłębić lub rozwinąć po przerwaniu terapii. Senność i zawroty głowy: Leczenie kwetiapiną związane było z występowaniem senności i związanych z nią objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z epizodami depresji w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym i dużej depresji, objawy te występowały zazwyczaj podczas pierwszych trzech dni leczenia i miały nasilenie przede wszystkim łagodne do umiarkowanego nasilenie. U pacjentów, u których występuje senność o dużym nasileniu, może być konieczne częstsze zgłaszanie się do lekarza, przez okres minimum 2 tygodniu od początku pojawienia się senności, względnie do czasu, kiedy nastąpi poprawa objawów. Niekiedy należy brać pod uwagę przerwanie terapii. Hipotonia ortostatyczna: Leczeniu kwetiapiną towarzyszyło niedociśnienie ortostatyczne i związane z tym zawroty głowy, które podobnie jak senność występują zwykle w początkowej fazie zwiększania dawki. Może to zwiększyć częstość przypadkowych urazów (upadki), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego należy poradzić pacjentom zachowanie ostrożności do czasu, aż zapoznają się z poten-cjalnym wpływem produktu leczniczego. Kwetiapinę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu krążenia, zaburzenia krążenia mózgowego lub w przypadku innych chorób predysponujących do hipotonii. W razie wystąpienia hipotonii ortostatycznej, szczególnie u pacjentów z chorobami układu krążenia w wywiadzie należy rozważyć zmniejszenie dawki lub bardziej stopniowe jej dobieranie. Napady padaczki: W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy częstości występowania napadów padaczki u pacjentów leczonych kwetiapiną lub otrzymujących placebo. Brak danych dotyczących częstości występowania napadów drgawek u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, ostrożność jest zalecana podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie. Złośliwy zespół neuroleptyczny: Złośliwy zespół neuroleptyczny związany jest ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, w tym również kwetiapiny. Objawy kliniczne obejmują hipertermię, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego i zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej. W razie ich wystąpienia należy przerwać terapię produktem leczniczym Kwetaplex lub Kwetaplex XR i zastosować odpowiednie leczenie. Ciężka neutropenia i agranulocytoza: W badaniach klinicznych raportowano występowanie ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 109/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła w ciągu kilku miesięcy po rozpoczęciu terapii kwetiapiną. Brak oczywistej zależności od dawki. W doświadczeniu porejestracyjnym stwierdzono kilka przypadków zgonu. Prawdopodobnymi czynnikami ryzyka neutropenii są: mała liczba białych krwinek (ang. White Blood Cell WBC) przed rozpoczęciem leczenia oraz neutropenia wywołana przez leki w wywiadzie. Jednakże, w niektórych przypadkach neutropenia występowała u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka. Należy przerwać stosowanie kwetiapiny, jeśli liczba neutrofilów wynosi <1,0 x 109/l. Należy obserwować pacjenta czy nie wystąpią u niego objawy podmiotowe i przedmiotowe zakażenia oraz kontrolować liczbę neutrofilów (dopóki nie przekroczy 1,5 x 109/l). U pacjentów z objawami infekcji lub gorączki, w szczególności przy braku wyraźnego czynnika predysponującego należy wziąć pod uwagę neutropenię i zastosować odpowiednie leczenie. Należy poinformować pacjentów, żeby natychmiast zgłaszali wystąpienie objawów podmiotowych lub przedmiotowych wskazujących na agranulocytozę lub zakażenie (np. gorączka, osłabienie, letarg, ból gardła) w dowolnym czasie podczas terapii kwetiapiną. U tych pacjentów należy natychmiast zbadać całkowitą liczbę krwinek białych oraz bezwzględną liczbę neutrofilów, szczególnie wówczas, gdy nie ma czynników predysponujących. Interakcje: Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność terapii kwetiapiną. U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe terapię kwetiapiną można rozpocząć, jeśli w opinii lekarza korzyści wynikające ze stosowania kwetiapiny przeważają nad ryzykiem zwią-zanym z przerwaniem stosowania induktorów enzymów wątrobowych. Ważne, aby jakiekolwiek zmiany leku indukującego enzymy wątrobowe dokonywane były stopniowo, i, jeśli jest to konieczne, zastąpić go lekiem nieindukującym enzymów wątrobowych (np. walproinian sodu). Masa ciała: U pacjentów przyjmujących kwetiapinę stwierdzano zwiększenie masy ciała. Należy monitorować tę zmianę i odpowiednio postępować, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych. Hiperglikemia: Rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii i (lub) rozwoju lub nasilenia cukrzycy, której czasem towarzyszyła kwasica ketonowa lub śpiączka, w tym kilka przypadków śmiertelnych. Niekiedy donoszono o wcześniejszym zwiększeniu masy ciała, co mogło być czynnikiem sprzyjającym. Zaleca się odpowiednią obserwację kliniczną, zgodną z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych. Pacjenci stosujący jakikolwiek lek przeciwpsychotyczny, w tym kwetiapinę, powinni być obserwowani pod względem wystąpienia oznak i objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie), a pacjenci z cukrzycą lub dużym ryzykiem wystąpienia cukrzycy powinni być regularnie kontrolowani pod względem pogorszenia kontroli stężenia glukozy. Należy regularnie kontrolować masę ciała. Lipidy: W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny obserwowano zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i całkowitego cholesterolu oraz zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL. W przypadku zmian stężenia lipidów należy postępować zgodnie z praktyką kliniczną. Wydłużenie odstępu QT: Dane z badań klinicznych i ze stosowania kwetiapiny zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego wykazały, iż podawanie kwetiapiny nie jest związane z przewlekłym wydłużeniem absolutnego odstępu QT. Po zarejestrowaniu, wydłużenie odstępu QT obserwowano podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych i po przedawkowaniu. Podobnie jednak jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność, jeśli kwetiapina zalecana jest pacjentom z chorobami układu krążenia lub wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Ostrożność zalecana jest również, jeśli kwetiapina stosowana jest jednocześnie z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT, lekami neuroleptycznymi, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, u pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, hipokaliemią lub hipomagnezemią. Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego: Podczas badań klinicznych oraz po wprowadze-niu na rynek kwetiapiny zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego, jednak nie wykazano związku między ich występowaniem a stosowaniem kwetiapiny U pacjentów z podejrzewaną kardiomiopatią lub zapaleniem mięśnia sercowego należy ponownie rozważyć zastosowanie leczenia kwetiapiną. Ostre objawy odstawienia: Po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny obserwowano wystąpienie ostrych objawów odstawienia, takich jak bezsenność, nudności, bóle głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Zaleca się stopniowe odstawianie kwetiapiny przez okres przynajmniej jednego do dwóch tygodni. Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych: Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych. W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo z zastosowaniem niektórych atypowych leków przeciwpsy-chotycznych, przeprowadzonych z udziałem pacjentów z otępieniem obserwowano około 3-krotne zwiększenie ryzyka działań niepożądanych ze strony krążenia mózgowego. Mechanizm wpływający na zwiększenie ryzyka nie jest znany. Nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych i w innych grupach pacjentów. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Kwetaplex lub Kwetaplex XR u pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Metaanaliza atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała, że u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu choroby otę-piennej występuje zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. Jednakże, w dwóch 10-tygodniowych badaniach dotyczących stosowania kwetiapiny kontrolowanych placebo przeprowadzonych w takiej samej grupie pacjentów (n=710, średnia wieku 83 lata, grupa wiekowa 56-99 lat) śmiertelność w grupie stosującej kwetiapinę wynosiła 5,5%, a w grupie otrzymującej placebo - 3,2%. Przyczyny śmierci pacjentów w trakcie badań klinicznych były różne, zgodne z oczekiwanymi dla tej populacji. Na podstawie tych danych nie można ustalić związku między stosowaniem kwetiapiny i zgonami pacjentów w podeszłym wieku z chorobą otępien-ną. Dysfagia: Podczas stosowania kwetiapiny obserwowano przypadki dysfagii. Kwetiapina powinna być stosowana z zachowaniem ostrożności u pacjentów z ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc. Zaparcie i niedrożność jelit: Zaparcia stanowią czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas terapii kwetiapiną zgłaszano zaparcia i niedrożność jelit. Przypadki śmiertelne dotyczą pacjentów z podwyższonej grupy ryzyka niedrożności jelit, włącznie z pacjentami stosującymi jednocześnie wiele leków, które zmniejszają motorykę jelit i (lub) pacjentami nie zgłaszającymi zaparcia. Należy objąć ścisłą kontrolą i szybką pomocą pacjentów z niedrożnością jelit. Żylna choro-ba zakrzepowo-zatorowa (VTE): Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych raportowano o przypadkach żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ponieważ u pacjentów stosujących leki przeciwpsychotyczne często występują czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE przed i podczas terapii kwetiapiną oraz podjąć działania zapobiegając wystąpieniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Zapalenie trzustki: w badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu donoszono o przypadkach zapalenia trzustki. Wśród przypadków zgłoszonych po wprowadzeniu leku do obrotu, chociaż nie wszystkie kwestie były związane z czynnikiem ryzyka, wielu pacjentów wykazywało czynniki ryzyka predysponujące do zapalenia trzustki, takie jak podwyższone stężenie triglicerydów, kamienie żółciowe czy spożywanie alkoholu. Dodatkowe informacje: Dane dotyczące stosowanych jednocześnie kwetiapiny i kwasu walproinowego lub litu w ostrych epizodach manii o umiarkowanym i ciężkim nasileniu są ograniczone. Jednakże skojarzona terapia była dobrze tolerowana. Dane wykazały działanie addycyjne w 3. tygodniu . Działania niepożądane: Najczęściej zgłaszane działania niepożądane podczas leczenia kwetiapiną (≥10%) to senność, zawroty głowy, bóle głowy, suchość w jamie ustnej, objawy odstawienia, zwiększenie stężenia trójglicerydów, zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego (głównie LDL), zmniejszenie stężenia cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDL), zwiększenie masy ciała, spadek stężenia hemoglobiny i objawy pozapiramidowe. Często: le-ukopenia, obniżenie ogólnej liczby neutrofilów, wzrost eozynofilów, hiperprolaktynemia, obniżenie całkowitego stężenia T4, obniżenie stężenia wolnego T4, obniżenie całkowitego stężenia T3, zwiększenie stężenia TSH, zwiększone łaknienie, wzrost stężenia glukozy we krwi do poziomu hiperglikemii, przykre sny i koszmary senne, wyobra-żenia i zachowania samobójcze, dyzartria, tachykardia, kołatanie serca, niewyraźne widzenie, niedociśnienie ortostatyczne, duszność, zaparcia, niestrawność, wymioty, zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT) w surowicy krwi, zwiększenie aktywności gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP), łagodne osłabienie, obrzęki obwodowe, drażliwość, gorączka. Niezbyt często: trombocytopenia, niedokrwistość, zmniejszenie liczby płytek krwi, nadwrażliwość (w tym alergiczne reakcje skórne), obniżenie stężenia wolnego T3, niedoczynność tarczycy, hiponatremia, cukrzyca, napady padaczki, zespół niespokojnych nóg, późne dyskinezy, omdlenie, wydłuże-nie odstępu QT, bradykardia, zapalenie błony śluzowej nosa, dysfagia, zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AspAT), zatrzymanie moczu, zaburzenia seksualne. Rzadko: agranulocytoza, zespół metaboliczny, somnambulizm i podobne zachowania, takie jak mówienie przez sen i zaburzenia odżywiania związane ze snem, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zapalenie trzustki, niedrożność jelit, żółtaczka, zapalenie wątroby, priapizm, wyciek mleka poza okresem karmienia (mlekotok), obrzęk piersi i zaburzenia miesiączkowania, złośliwy zespół neuroleptyczny, hipotermia, zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej. Bardzo rzadko: reakcja anafilaktyczna, nieprawidłowe wydzielanie hormonu antydiuretycznego, zaostrzenie istniejącej cukrzycy, obrzęk naczynioruchowy, zespół Stevensa i Johnsona, rabdomioliza. Częstość nieznana: neutropenia, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, rumień wielopostaciowy, syndrom odstawienny u noworodków. Podczas stosowania leków neuroleptycznych obserwowano przypadki wydłużenia odstępu QT, komorowych zaburzeń rytmu, nagłych niespodziewanych zgonów, zatrzymania akcji serca i torsade de pointes, które są uważane za charakterystyczne dla tej grupy leków. Dzieci i młodzież: w przypadku dzieci i młodzieży należy spodziewać się tych samych działań, co opisane powyżej u pacjentów dorosłych. Poniżej przedstawiono podsumowanie działań niepożądanych, które u dzieci i młodzieży (10-17 lat) obserwowano ze zwiększoną częstotliwością niż u pacjentów dorosłych lub które nie zostały zidentyfikowane w przypadku osób dorosłych. Bardzo często: zwiększenie stężenia prolakty-ny, zwiększone łaknienie, zwiększone ciśnienie krwi, objawy pozapiramidowe, wymioty. Często: omdlenie, zapalenie błony śluzowej nosa, drażliwość. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprze-rwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departament Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych , e-mail: [email protected]. Opakowania: Kwetaplex: jedno opakowanie 25 mg zawiera 30 tabletek, jedno opakowanie 100 mg zawiera 60 tabletek, jedno opakowanie 150 mg zawiera 60 tabletek, jedno opakowanie 200 mg zawiera 60 tabletek, jedno opakowanie 300 mg za-wiera 60 tabletek. Kwetaplex XR: dla dawki 50 mg – opakowanie zawiera 30 tabletek, dla dawek 150 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg – opakowania zawierają 60 tabletek. Podmiot odpowiedzialny: Adamed Sp. z o.o., Pieńków 149, 05-152 Czosnów. Należy zapoznać się z właściwościami leku przed jego zastosowaniem. Pełna Charakte-rystyka Produktu Leczniczego dostępna jest w Adamed Sp. z o.o., Pieńków 149, 05-152 Czosnów k/Warszawy, tel.: +48227518517, fax.: +48227518467, e-mail: [email protected] Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 15238, 15239, 15240, 15241, 15242; 19955, 19956, 19957, 19958, 22542 wydane przez Prezesa URPLWMiPB. Kategoria dostępności: produkt leczniczy wydawany na receptę. Maksymalna urzędowa cena detaliczna Kwetaplex wynosi: 8,36 zł dla dawki 25 mg; 52,68 zł dla dawki 100 mg; 76,79 zł dla dawki 150 mg; 100,89 zł dla dawki 200 mg, 146,50 zł dla dawki 300 mg. Maksymalna dopłata pacjenta z refundacją wynosi 6,00 zł dla dawki 25 mg; 11,38 zł dla dawki 100 mg; 13,24 zł dla dawki 150 mg; 15,09 zł dla dawki 200 mg oraz 17,80 zł dla dawki 300 mg; Maksymalna urzędowa cena detaliczna Kwetaplex XR wynosi: 69,99 zł dla dawki 150 mg; 91,82 zł dla dawki 200 mg; 133,52 zł dla dawki 300 mg; 175,20 zł dla dawki 400 mg. Maksymalna dopłata pacjenta z refundacją wynosi 6,44 zł dla dawki 150 mg; 6,02 zł dla dawki 200 mg; 4,82 zł dla dawki 300 mg; 6,40 zł dla dawki 400 mg. (Obwieszczenie Min. Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych lekow, środkow spożywczych spe-cjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobow medycznych na dzień 1 stycznia 2018 r.). Kwetaplex XR w dawce 50 mg – lek pełnopłatny.

1. Na podstawie danych IMS Value YTD/11/2017 ponad 2/3 wartości sprzedaży Kwetaplexu to opakowania w dawkach od 200 mg do 400 mg.2. Prof. Łukasz Święcicki, dr Bogdan Stefanowski Pozycja wybranych atypowych leków przeciwpsychotycznych w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej – obecny stan wiedzy Psychiatria i Psychologia Kliniczna 2017, 17 (1), p. 52.

KWE/01855/01/18

Nazwa produktu leczniczego i nazwa powszechnie stosowana: Zolafren, Zolafren-swift (olanzapinum). Skład jakościowy i ilościowy: Zolafren w tabletkach powlekanych: Jedna tabletka powlekana produktu zawiera 5 mg lub 10 mg olanzapiny oraz substancje pomocnicze o znanym działaniu: laktoza jednowodna i żółcień pomarańczowa, lak (E 110). 1 tabletka 5 mg zawiera 75,40 mg laktozy jednowodnej. 1 tabletka 10 mg zawiera 70,60 mg laktozy jednowodnej. Zolafren w kapsułkach: jedna kapsułka odpowiedniej dawki leku zawiera 5 mg, 7,5 mg lub 10 mg olanzapiny (olanzapinum) oraz jako substancję pomocniczą 137,20 mg (dawka 5 mg), 134,20 mg (dawka 7,5 mg) lub 132,20 mg (dawka 10 mg) laktozy jednowodnej. Kapsułki 7,5 mg i 10 mg zawierają żółcień chinolinową. jedna kapsułka odpowiedniej dawki leku zawiera 5 mg, 7,5 mg lub 10 mg olanzapiny (olanzapinum) oraz jako substancję pomocniczą 137,20 mg (dawka 5 mg), 134,20 mg (dawka 7,5 mg) lub 132,20 mg (dawka 10 mg) laktozy jednowodnej. Kapsułki 7,5 mg i 10 mg zawierają żółcień chinolinową. Zolafren-Swift: jedna tabletka odpowiedniej dawki leku zawiera 5 mg, 10 mg, 15 mg lub 20 mg olanzapiny oraz substancje pomocnicze odpowiednio: 2,40 mg, 4,80 mg, 7,20 mg lub 9,60 mg aspartamu. Postać farmaceu-tyczna: Zolafren: tabletki powlekane: 5 mg, 10 mg, kapsułki żelatynowe twarde: 5 mg, 7,5 mg i 10 mg. Zolafren-swift tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej. Wskazania: leczenie schizofrenii, leczenie średnio nasilonych lub ciężkich epizodów manii. Olanzapina jest skuteczna w długookresowym leczeniu podtrzymującym pacjentów, u których stwierdzono dobrą odpowiedź na leczenie w początkowej fazie terapii. U pacjentów, u których w terapii epizodu manii uzyskano dobrą odpowiedź na leczenie olanzapiną, jest ona wskazana w celu zapobiegania nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej. Dawkowanie i sposób podawania: Tabletki powlekane i kapsułki leku Zolafren należy połknąć w całości. Tabletkę Zolafrenu- swift ulegającą rozpadowi w jamie ustnej należy umieścić w jamie ustnej, gdzie ulega ona szybkiemu rozpuszczeniu w ślinie i może być łatwo połknięta. Ponieważ tabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnej jest delikatna należy ją zażywać bezpo-średnio po otwarciu blistra. Ewentualnie, bezpośrednio przed podaniem leku, tabletkę można rozpuścić w pełnej szklance wody lub innego odpowiedniego napoju (soku pomarańczowego, soku jabłkowego, mleka lub kawy). Schizofrenia: zalecana dawka początkowa olanzapiny wynosi 10 mg na dobę. Epizod manii: dawka począt-kowa wynosi 15 mg na dobę podawana jako dawka pojedyncza w monoterapii lub 10 mg na dobę w terapii skojarzonej. Zapobieganie nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej: zalecana dawka początkowa wynosi 10 mg/dobę. U pacjentów otrzymujących olanzapinę w leczeniu epizodu manii, aby zapobiec nawrotom, należy kontynuować leczenie tą samą dawką. W przypadku wystąpienia nowego epizodu manii, epizodu mieszanego lub epizodu depresji, należy kontynuować leczenie olanzapiną (w razie potrzeby optymalizując jej dawkę), i jeżeli istnieją wskazania kliniczne – zastosować dodatkowe leczenie objawów afektywnych. Podczas leczenia schizofrenii, epizodów manii i w celu zapobiegania nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej, dawka dobowa może być ustalana w zależności od stanu klinicznego pacjenta w zakresie 5 do 20 mg/dobę. Zwiększenie dawki ponad rekomendowaną dawkę początkową jest zalecane tylko po ponownej ocenie stanu klinicznego i powinno być dokonywane nie częściej niż co 24 godziny. Olanzapina może być podawana niezależnie od posiłków, ponieważ pokarm nie wpływa na jej wchłanianie. W przypadku planowanego zakończenia leczenia olanzapiną należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki leku. Dzieci i młodzież Nie zaleca się stoso-wania olanzapiny u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat, z uwagi na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności leczenia. Znacznie większy przyrost masy ciała oraz większe zmiany stężenia lipidów i prolaktyny zgłaszano podczas krótkotrwałych badań z udziałem młodzieży niż w badaniach z udziałem dorosłych. Pacjenci w podeszłym wieku Mniejsza dawka początkowa (5 mg/dobę) nie jest rutynowo zalecana, jednak powinna być rozważana u pacjentów w wieku 65 lat i powyżej, gdy przemawiają za tym czynniki kliniczne. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek i (lub) wątroby U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej (5 mg). W przypadkach umiarkowanej niewydolności wątroby (marskość, klasa A lub B w skali Child-Pugh), dawka początkowa powinna wynosić 5 mg i być ostrożnie zwiększana. Płeć Dawka początkowa i zakres stosowanych dawek u pacjentów płci żeńskiej nie wymagają rutynowej korekty w porównaniu z dawkami stosowanymi u pacjentów płci męskiej. Osoby palące Dawka początkowa i zakres stosowanych dawek u pacjentów niepalących nie wymagają rutynowej korekty w porównaniu z dawkami stosowanymi u pacjentów palących. W przypadku istnienia więcej niż jednego czynnika, który mógłby spowodować spowolnienie metabolizmu (płeć żeńska, podeszły wiek, niepalenie tytoniu) należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej. U tych pacjentów zwiększanie dawki, jeżeli wskazane, powinno być przeprowadzane z zachowaniem ostrożności. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. U osób z ryzykiem wystąpienia jaskry z wąskim kątem przesączania. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności: Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych, poprawa stanu klinicznego pacjenta może nastąpić po kilku dniach lub tygodniach. W tym czasie należy dokładnie monitorować stan pacjentów. Psychoza i (lub) zaburzenia zachowania spowodowane otępieniem: olanzapina nie jest zatwierdzona w leczeniu pacjentów z objawami psychozy i (lub) zaburzeniami zachowania spowodowanymi otępieniem. Nie jest zalecana do leczenia tej szczególnej grupy pacjentów z powodu zwiększonej śmiertelności oraz ryzyka występowania zdarzeń naczyniowo--mózgowych. Choroba Parkinsona: nie zaleca się stosowania olanzapiny w leczeniu psychozy wywołanej przyjmowaniem agonistów dopaminy u pacjentów z chorobą Parkinsona. Złośliwy Zespół Neuroleptyczny (ZZN): ZZN jest stanem potencjalnego zagrożenia życia związanym z przyjmowaniem leków przeciwpsycho-tycznych. Podczas stosowania olanzapiny również zgłaszano rzadkie przypadki ZZN. Klinicznymi objawami ZZN są: bardzo wysoka gorączka, sztywność mięśni, zaburzenia świadomości oraz objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego (niemiarowe tętno lub wahania ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia, obfite pocenie się i zaburzenia rytmu serca). Ponadto może wystąpić zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatyninowej, mioglobinuria (rabdomioliza) oraz ostra niewydolność nerek. Jeżeli u pacjenta wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe wskazujące na ZZN lub wysoka gorączka o niewyjaśnionej przyczynie, bez innych klinicz-nych objawów ZZN, należy odstawić wszystkie leki przeciwpsychotyczne, również olanzapinę. Hiperglikemia i cukrzyca: Niezbyt często zgłaszano wystąpienie hiperglikemii i (lub) rozwój albo nasilenie objawów cukrzycy z występującą sporadycznie kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym kilka przypadków śmiertelnych. W niektórych przypadkach odnotowano uprzednie zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym. Zaleca się odpowiednie monitorowanie stanu klinicznego, zgodnie z przyjętymi wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego, np. wykonywać pomiar stężenia glukozy we krwi przed rozpoczęciem leczenia, 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną, a następnie raz na rok. Pacjentów otrzymujących jakikolwiek lek przeciwpsychotyczny, w tym produkt Zolafren lub Zolafren-swift, należy obserwować pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych hiperglikemii (takich jak nadmierne pragnienie, nadmierne wydzielanie moczu, nadmierne łaknienie i osłabienie), a pacjentów z cukrzycą lub czynnikami ryzyka predysponującymi do cukrzycy należy regularnie badać, aby wykryć pogorszenie kontroli glikemii. Należy regularnie kontrolować masę ciała, np. przed rozpoczęciem leczenia, 4, 8 i 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną, a następnie raz na kwartał. Zmiany stężenia lipidów: w badaniu klinicznym kontrolowanym placebo, u pacjentów leczonych olanzapiną obserwowano niepożądane zmiany w stężeniu lipidów. W przypadku wystąpienia zmian w stężeniu lipidów należy zastosować odpowiednie leczenie, w szczególności u pacjentów z zaburzeniami przemiany lipidów i u pacjentów, u których występują czynniki ryzyka rozwoju takich zaburzeń. U pacjentów otrzymujących jakikolwiek lek przeciwpsychotyczny, w tym produkt Zolafren lub Zolafren-swift, należy regularnie badać stężenie lipidów, zgodnie z przyjętymi wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego, np. przed rozpoczęciem leczenia, 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną, a następnie co 5 lat. Aktywność antycholinergiczna: należy zachować ostrożność przepisując lek pacjentom z przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością porażenną jelit i podobnymi schorzeniami. Czynność wątroby: często obserwowano przejściowe i bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych – aminotransferazy alaninowej (AlAT) i aminotransferazy asparaginianowej (AspAT), zwłaszcza w początkowym etapie podawania leku. Należy zachować ostrożność u pacjentów ze zwiększoną aktywnością AlAT i (lub) AspAT, u pacjentów z objawami podmiotowymi i przed-miotowymi niewydolności wątroby, u pacjentów z uprzednio stwierdzoną ograniczoną czynnościową rezerwą wątrobową oraz u pacjentów stosujących leki o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym. U pacjentów, u których stwierdzono zapalenie wątroby (w tym wątrobokomórkowe i cholestatyczne uszkodzenie wątroby oraz mieszaną postać uszkodzenia wątroby), należy przerwać leczenie olanzapiną. Neutropenia: Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których stwierdza się z jakiejkolwiek przyczyny małą liczbę leukocytów i (lub) granulocytów obojętnochłonnych, u pacjentów przyjmujących leki mogące wywoływać neutropenię, u pacjentów z zahamowaniem czynności i (lub) toksycznym uszkodzeniem szpiku indukowanym przez leki w wywiadzie, u pacjentów z zahamowaniem czynności szpiku spowodowanym przez współistniejącą chorobę, radioterapię bądź chemioterapię i u pacjentów z hipereozynofilią lub chorobą mieloproliferacyjną. U pacjentów leczonych jednocześnie olanzapiną i walproinianem często zgłaszano neutropenię. Przerwanie leczenia: Rzadko w przypadku nagłego przerwania stosowania olanzapiny zgłaszano wystąpienie ostrych objawów, takich jak: pocenie się, bezsenność, drżenie, lęk, nudności lub wymioty. Odstęp QT: w badaniach klinicznych istotne klinicznie wydłużenie odstępu QTc u pacjentów leczonych olanzapiną występowało niezbyt często (≥0,1% do 1%). Jednakże, jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność zalecając jednoczesne stosowanie olanzapiny i innych leków powodujących wydłużenie odstępu QTc, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, u pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, zmniejszonym stężeniem potasu lub magnezu we krwi. Zakrzep z zatorami: podczas leczenia olanzapiną, niezbyt często (≥0,1% do <1%) zgłaszano przejściowe występowanie zakrzepu z zatorami w układzie żylnym. Związek między pojawiającymi się zakrzepami z zatorami w układzie żylnym a leczeniem olanzapiną nie został ustalony. Jednakże ze względu na to, że u pacjentów ze schizofrenią często występują czynniki ryzyka zakrzepu z zatorami w układzie żylnym, wszystkie możliwe czynniki ryzyka zakrzepu z zatorami, np. unieruchomienie, należy rozpoznać wcześniej oraz podjąć odpowiednie działania prewencyjne. Ogólna aktywność ośrodkowego układu nerwowego: ze względu na to, że olanzapina działa przede wszystkim na ośrodkowy układ nerwowy, należy zachować ostrożność stosując ją jednocześnie z innymi lekami o działaniu ośrodkowym oraz z alkoholem. Możliwe jest działanie antagonistyczne olanzapiny wobec bezpośrednich i pośrednich agonistów dopaminy, ponieważ wykazano in vitro antagonizm olanzapiny z dopaminą. Napady drgawek: należy zachować ostrożność stosując olanzapinę u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie lub poddanych czynnikom obniżającym próg drgawkowy. Późne dyskinezy: ryzyko wystąpienia późnych dyskinez rośnie wraz z czasem trwania leczenia. Dlatego jeżeli u pacjenta przyjmującego olanzapinę wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe późnych dyskinez, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku. Niedociśnienie ortostatyczne: u pacjentów w wieku podeszłym obserwowano w trakcie badań klinicznych niezbyt częste przypadki niedociśnienia ortostatycznego. Jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się okresowe pomiary ciśnienia tętniczego u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Nagły zgon sercowy: po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano występowanie nagłych zgonów sercowych u pacjentów stosujących olanzapinę. Dzieci i młodzież Olanzapina nie jest wskazana do stosowania w leczeniu dzieci i młodzieży. W badaniach z udziałem pacjentów w wieku od 13 do 17 lat występowały różne działania niepożądane, w tym zwiększenie masy ciała, zmiana parametrów metabolicznych i zwiększenie stężenia prolaktyny. Laktoza: ze względu na zawartość laktozy pacjenci cierpiący na rzadkie dziedziczne schorzenia związane z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozo-galaktozy nie powinni stosować tego leku. Żółcień chinolinowa (E 104): kapsułki w dawce 7,5 mg i 10 mg zawierają żółcień chinolinową (E 104) w związku z czym lek może powodować reakcje alergiczne. Żółcień pomarańczowa, lak (E 110): tabletki powlekane Zolafren zawierają barwnik azowy żółcień pomarańczową (E 110) w związku z czym lek może powodować reakcje alergiczne. Działania niepożądane: : Częstości występowania określono następująco: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).Bardzo często: zwiększenie masy ciała, senność, niedociśnienie ortostatyczne, zwiększenie stężenia prolaktyny w osoczu; często: eozynofilia, leukopenia, neutropenia, zwiększenie stężenia cholesterolu, glukozy i triglicerydów, cukromocz, zwiększenie apetytu, zawroty głowy, akatyzja, parkinsonizm, dyskineza; łagodne, przemijające działanie antycholinergiczne w tym zaparcia i suchość błony śluzowej jamy ustnej; przejściowe bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych (AlAT, AspAT), wysypka, ból stawu, zaburzenia erekcji u mężczyzn, zmniejszenie libido u mężczyzn i kobiet, astenia, zmęczenie, obrzęk, gorączka, zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej, duża aktywność fosfokinazy kreatyninowej, duża aktywność gamma-glutamylotransferazy, duże stężenie kwasu moczowego; niezbyt często: nadwrażliwość, rozwój lub nasilenie cukrzycy, sporadycznie związane z kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym przypadki śmiertelne, napady drgawek w większości przypadków u pacjentów z drgawkami lub czynnikami ryzyka ich wystąpienia w wywiadzie, dystonia, późna dyskineza, amnezja, dyzartria, bradykardia, wydłużenie odstępu QTc, zakrzep z zatorami (w tym zator tętnicy płucnej oraz zakrzepica żył głębokich), wzdęcie, nadwrażliwość na światło, łysienie, nietrzymanie moczu, zatrzymanie moczu, uczucie parcia na pęcherz, brak miesiączki, powiększenie piersi u kobiet, wydzielanie mleka u kobiet poza okresem karmienia, ginekomastia lub powiększenie piersi u mężczyzn, zwiększenie całkowitego stężenia bilirubiny, rzadko: trombocytopenia, hipotermia, złośliwy zespół neurolep-tyczny, objawy odstawienne, częstoskurcz komorowy, migotanie komór, nagła śmierć, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby (w tym wątrobowokomórkowe, cholestatyczne uszkodzenie wątroby lub mieszana postać uszkodzenia wątroby), rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych, priapizm; częstość nieznana: zespół odstawienia u noworodków Opakowanie: Zolafren tabletki powlekane: jedno opakowanie zawiera 30, 90 lub 120 tabletek, Zolafren kapsułki: jedno opakowanie zawiera 30 kapsułek. Zolafren-Swift: jedno opakowanie zawiera 28, 84 lub 112 tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej dla każdej z dawek Podmiot odpowiedzialny: Adamed Sp. z o.o., Pieńków 149, 05-152 Czosnów k/Warszawy. Należy zapoznać się z właściwościami leku przed jego zastosowaniem. Pełna Charakterystyka Produktu Leczniczego dostępna jest w Adamed Sp. z o.o., Pieńków 149, 05-152 Czosnów k/Warszawy, tel.: +48227518517, fax.: +48227518467, e-mail: [email protected] Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: Zolafren tabletki powlekane: 9169, 9170, Zolafren kapsułki: 10645, 10646, 10647; Zolafren-swift: 16679,16678, 16677, 16676 wydane przez Ministra Zdrowia. Kategoria dostępności: produkt leczniczy wydawany na receptę. Zolafren tabletki powlekane: maksymalna urzędowa cena detaliczna wynosi: 56,65 zł dla dawki 5 mg/30 tabl.; 158,54 zł dla dawki 5 mg/90 tabl.; 195,02 zł dla dawki 5 mg/120 tabl.; 108,49 zł dla dawki 10 mg/30 tabl.; 306,08 zł dla dawki 10 mg/90 tabl.; 377,53 zł dla dawki 10 mg/120 tabl. Maksymalna dopłata pacjenta z refundacją wynosi 9,92 dla dawki 5 mg/30 tabl.; 13,54 zł dla dawki 5 mg/90 tabl.; 6,40 zł dla dawki 5 mg/120 tabl.; 11,82 zł dla dawki 10 mg/30 tabl.; 16,08 zł dla dawki 10 mg/90 tabl.; 12,80 zł dla dawki 10 mg/120 tabl. Zolafren kapsułki: maksymalna urzędowa cena detaliczna wynosi: 56,65 zł dla dawki 5 mg; 82,74 zł dla dawki 7,5 mg; 108,49 zł dla dawki 10 mg; maksymal-na dopłata pacjenta z refundacją wynosi 9,92 zł dla dawki 5 mg; 11,04 zł dla dawki 7,5 mg; 11,82 zł dla dawki 10 mg. Zolafren-swift tabletki rozpuszczające się w jamie ustnej: maksymalna urzędowa cena detaliczna Zolafren-swift wynosi: 53,18 zł dla dawki 5 mg/28 tabl.; 140,42 zł dla dawki 5 mg/84 tabl.; 182,84 zł dla dawki 5 mg/112tabl.; 101,82 zł dla dawki 10 mg/28 tabl.; 270,30 zł dla dawki 10 mg/84 tabl.; 353,21 zł dla dawki 10 mg/112 tabl.; 148,49 zł dla dawki 15 mg/28 tabl.; 399,20 zł dla dawki 15 mg/84 tabl.; 523,56 zł dla dawki 15 mg/112tabl.; 195,10 zł dla dawki 20 mg/28 tabl.; 528,10 zł dla dawki 20 mg/84 tabl.; 693,91 zł dla dawki 20 mg/112 tabl. Maksymalna dopłata pacjenta z refundacją wynosi: 9,77 zł dla dawki 5 mg/28 tabl.; 5,08 zł dla dawki 5 mg/84 tabl.; 5,97 zł dla dawki 5 mg/112 tabl.; 11,81 zł dla dawki 10 mg/28 tabl.; tabl.; 8,96 zł dla dawki 10 mg/84 tabl.; 11,95 zł dla dawki 10 mg/112tabl.; 13,15 zł dla dawki 15 mg/28 tabl.; 13,44 zł dla dawki 15 mg/84 tabl.; 17,92 zł dla dawki 15 mg/112tabl.; 14,65 zł dla dawki 20 mg/28 tabl.; 17,92 zł dla dawki 20 mg/84 tabl.; 23,89 zł dla dawki 20 mg/112 tabl. (Obwieszczenie Min. Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1.01.2018 r.).

Nazwa produktu leczniczego i nazwa powszechnie stosowana: Ranofren (olanzapinum). Skład jakościowy i ilościowy: Jedna tabletka odpowiedniej dawki leku zawiera 5 mg olanzapiny oraz substancje pomocnicze: laktoza jednowodna 75,4 mg. Postać farmaceutyczna: Tabletki. Wskazania: Leczenie schizofrenii, leczenie średnio nasilonych lub ciężkich epizodów manii. Olanzapina jest skuteczna w długookresowym leczeniu podtrzymującym pacjentów ze schizofrenią, u których stwierdzono dobrą odpowiedź na leczenie w początkowej fazie terapii. U pacjentów, u których w terapii epizodu manii uzyskano dobrą odpowiedź na leczenie olanzapiną, jest ona wskazana w celu zapobiegania nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej. Dawkowanie i sposób podawania: W leczeniu schizofrenii zalecana początkowa dawka wynosi 10 mg na dobę, w leczeniu epizodów manii dawka początkowa wynosi 15 mg na dobę podawana jako dawka pojedyncza w mo-noterapii lub 10 mg na dobę w terapii skojarzonej, w zapobieganiu nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej zalecana dawka początkowa wynosi 10 mg na dobę. U pacjentów otrzymujących olanzapinę w leczeniu epizodu manii, aby zapobiec nawrotom, należy kontynuować leczenie tą samą dawką. W przypadku wystą-pienia nowego epizodu manii, epizodu mieszanego lub epizodu depresji, należy kontynuować leczenie olanzapiną (w razie potrzeby optymalizując jej dawkę), i jeżeli istnieją wskazania kliniczne – zastosować dodatkowe leczenie objawów afektywnych. Podczas leczenia schizofrenii, epizodów manii i w celu zapobiegania nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej, dawka dobowa może być ustalana w zależności od stanu klinicznego pacjenta w zakresie 5 do 20 mg/dobę. Zwiększenie dawki ponad rekomendowaną dawkę początkową jest zalecane tylko po ponownej ocenie stanu klinicznego i powinno być dokonywane nie częściej niż co 24 godziny. Olanzapina może być podawana niezależnie od posiłków, ponieważ pokarm nie wpływa na jej wchłanianie. W przypadku planowanego zakończenia leczenia olanzapiną należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki leku. Dzieci i młodzież. Nie zaleca się stosowania olanzapiny u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Pacjenci w podeszłym wieku. Mniejsza dawka początkowa (5 mg/dobę) nie jest rutynowo zalecana, jednak powinna być rozważana u pacjentów w wieku ≥65 lat, o ile przemawiają za tym czynniki kliniczne. Zaburzenia czynności nerek i (lub) wątroby. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej (5 mg). W przypadkach umiarkowanej niewydolności wątroby dawka początkowa powinna wynosić 5 mg i być ostrożnie zwiększana. Płeć Dawka początkowa i zakres stosowanych dawek u pacjentów płci żeńskiej nie wymagają rutynowej korekty w porównaniu z dawkami stosowanymi u pacjentów płci męskiej. Osoby palące Dawka po-czątkowa i zakres stosowanych dawek u pacjentów niepalących nie wymagają rutynowej korekty w porównaniu z dawkami stosowanymi u pacjentów palących. Jeśli występuje więcej niż jeden czynnik, który mógłby spowodować spowolnienie metabolizmu (płeć żeńska, podeszły wiek, niepalenie tytoniu) należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej. U tych pacjentów zwiększanie dawki, jeżeli wskazane, powinno być przeprowadzane z zachowaniem ostrożności. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. U osób z ryzykiem wystąpienia jaskry z wąskim kątem przesączania. Specjal-ne ostrzeżenia i środki ostrożności: Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych, poprawa stanu klinicznego pacjenta może nastąpić po kilku dniach lub tygodniach. W tym czasie należy dokładnie monitorować stan pacjentów. Psychoza i (lub) zaburzenia spowodowane otępieniem – olanzapina nie jest zatwierdzona w leczeniu pacjentów z objawami psychozy i (lub) zaburzeniami zachowania spowodowanymi otępieniem. Nie jest zalecana do leczenia tej szczególnej grupy pacjentów z powodu zwiększonej śmiertelności oraz ryzyka występowania zdarzeń naczyniowo-mózgowych. Choroba Parkinsona – nie zaleca się stosowania olanzapiny w leczeniu psychozy wywołanej przyjmowaniem agonistów dopaminy u pacjentów z chorobą Parkinsona. Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN) – jest stanem potencjalnego zagrożenia życia związanym z przyjmowaniem leków przeciwpsychotycznych. Podczas stosowania olanzapiny również zgłaszano rzadkie przypadki ZZN. Kli-nicznymi objawami ZZN są: bardzo wysoka gorączka, sztywność mięśni, zaburzenia świadomości oraz objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego (niemiarowe tętno lub wahania ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia, obfite pocenie się i zaburzenia rytmu serca). Ponadto może wystąpić zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatyninowej, mioglobinuria (rabdomioliza) oraz ostra niewydolność nerek. Jeżeli u pacjenta wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe wskazujące na ZZN lub wysoka gorączka o niewyjaśnionej przyczynie, bez innych klinicznych objawów ZZN, należy odstawić wszystkie leki przeciwpsychotyczne, również olan-zapinę. Hiperglikemia i cukrzyca Niezbyt często zgłaszano wystąpienie hiperglikemii i (lub) rozwój albo nasilenie objawów cukrzycy z występującą sporadycznie kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym kilka przypadków śmiertelnych. W niektórych przypadkach odnotowano uprzednie zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym. Zaleca się odpowiednie monitorowanie stanu klinicznego, zgodnie z przyjętymi wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego, np. mierzyć stężenie glukozy we krwi przed rozpoczęciem leczenia, 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną, a następnie raz na rok. Należy obserwować, czy nie po-jawiają się objawy przedmiotowe i podmiotowe hiperglikemii, a pacjentów z cukrzycą lub czynnikami ryzyka predysponującymi do cukrzycy należy regularnie badać, aby wykryć pogorszenie kontroli glikemii. Należy regularnie kontrolować masę ciała, np. przed rozpoczęciem leczenia, 4, 8 i 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną a następnie raz na kwartał. Zmiany stężenia lipidów U pacjentów leczonych olanzapiną obserwowano niepożądane zmiany w stężeniu lipidów. W przypadku wystąpienia zmian w stężeniu lipidów należy zastosować odpowiednie leczenie, w szczególności u pacjentów z zaburzeniami przemiany lipidów i u pacjentów, u których występują czynniki ryzyka rozwoju takich zaburzeń. Należy regularnie badać stężenie lipidów, zgodnie z przyjętymi wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego, np. przed rozpoczęciem leczenia, 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną a następnie co 5 lat. Aktywność antycholinergiczna Choć wyka-zano aktywność antycholinergiczną olanzapiny in vitro, doświadczenia z badań klinicznych ujawniły małą częstość występowania objawów z tym związanych. Jednakże, ponieważ doświadczenie kliniczne związane ze stosowaniem olanzapiny u pacjentów ze współistniejącymi chorobami jest ograniczone, należy zachować ostrożność przepisując lek pacjentom z przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością porażenną jelit i podobnymi schorzeniami. Czynność wątroby Należy zachować ostrożność i wykonywać badania kontrolne u pacjentów ze zwiększoną aktywnością AlAT i (lub) AspAT, u pacjentów z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi niewydolności wątroby, u pacjentów z uprzednio stwierdzoną ograniczoną czynnościową rezerwą wątrobową oraz u pacjentów stosujących leki o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym. U pacjentów, u których stwierdzono zapalenie wątroby (w tym wątrobokomórkowe i cholestatyczne uszkodzenie wątroby oraz mieszaną postać uszkodzenia wątroby), należy przerwać leczenie olanzapiną. Neutropenia Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których stwierdza się z jakiejkolwiek przyczyny małą liczbę leukocytów i (lub) granulocytów obojętnochłonnych, u pacjentów przyjmujących leki mogące wywoływać neutropenię, u pacjentów z zahamo-waniem czynności i (lub) toksycznym uszkodzeniem szpiku indukowanym przez leki w wywiadzie, u pacjentów z zahamowaniem czynności szpiku spowodowanym przez współistniejącą chorobę, radioterapię bądź chemioterapię i u pacjentów z hipereozynofilią lub chorobą mieloproliferacyjną. U pacjentów leczonych jednocześnie olanzapiną i walproinianem często zgłaszano neutropenię. Przerwanie leczenia Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) po nagłym przerwaniu stosowania olanzapiny zgłaszano wystąpienie ostrych objawów, takich jak: pocenie się, bezsenność, drżenie, lęk, nudności lub wymioty. Odstęp QT w badaniach klinicznych istotne klinicznie wydłużenie odstępu QTc u pacjentów leczonych olanzapiną występowało niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100). Jednakże, jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność zalecając jednoczesne stosowanie olanzapiny i innych leków powodujących wydłużenie odstępu QTc, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, u pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, zmniejszonym stężeniem potasu lub magnezu we krwi. Choroba zakrzepowo-zatorowa Podczas leczenia olanzapiną, niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) zgłaszano przejściowe występowanie zakrzepicy z zatorami w układzie żylnym. Związek pomiędzy pojawiającymi się zakrzepami z zatorami w układzie żylnym a leczeniem olanzapiną nie został ustalony. Jednakże ze względu na to, że u pacjentów ze schizofrenią często występują czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia produktem Ranofren należy rozpoznać wszystkie możliwe czynniki ryzyka zakrzepicy, np. unieruchomienie, oraz podjąć odpowiednie działania prewencyjne. Ogólna aktywność ośrodkowego układu nerwowego Ze względu na to, że olanzapina działa przede wszystkim na ośrodkowy układ nerwowy, należy zachować ostrożność stosując ją jednocześnie z innymi lekami o działaniu ośrodkowym oraz z alkoholem. Możliwe jest działanie antagonistyczne olanzapiny wobec bezpośrednich i pośrednich agonistów dopaminy. Napady drgawek Należy zachować ostrożność stosując olanzapinę u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie lub poddanych czynnikom obniżającym próg drgawkowy. Późne dyskinezy Ryzyko wystąpienia późnych dyskinez rośnie wraz z czasem trwania leczenia. Dlatego jeżeli u pacjenta przyjmującego olanzapinę wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe późnych dyskinez, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku. Po odstawieniu leku objawy te mogą przejściowo ulec zaostrzeniu lub dopiero wystąpić. Niedociśnienie ortostatyczne U pacjentów w wieku podeszłym obserwowano w trakcie badań klinicznych niezbyt częste przypadki niedociśnienia ortostatycznego. Jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się okresowe pomiary ciśnienia tętniczego u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Nagły zgon sercowy Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano występowanie nagłych zgonów sercowych u pacjentów stosujących olanzapinę. W retrospektywnym, obserwacyjnym, kohortowym badaniu ryzyko nagłego zgonu sercowego u pacjentów leczo-nych olanzapiną było około dwa razy większe niż u pacjentów niestosujących leków przeciwpsychotycznych. W badaniu tym wykazano porównywalne ryzyko nagłego zgonu sercowego w przypadku stosowania olanzapiny i innych atypowych leków przeciwpsychotycznych uwzględnionych w analizie zbiorczej. Dzieci i młodzież Olanzapina nie jest wskazana do stosowania w leczeniu dzieci i młodzieży. W badaniach z udziałem pacjentów w wieku od 13 do 17 lat występowały różne działania niepożądane, w tym zwiększenie masy ciała, zmiana parametrów metabolicznych i zwiększenie stężenia prolaktyny. Laktoza Tabletki Ranofren zawierają laktozę. Pacjenci, cierpiący na rzadkie dziedziczne schorzenia, związane z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozo-galaktozy, nie powinni stosować tego leku. Działania niepożądane: Bardzo często: zwiększenie masy ciała, senność, niedociśnienie ortostatyczne; zwiększenie stężenia prolaktyny. Często: eozynofilia leukopenia, neutropenia, zwiększenie stężenia cholesterolu, glukozy i trójglicerydów, cukromocz, zwiększenie apetytu, zawroty głowy, akatyzja, parkinsonizm, dyskinezy, przemijające działanie antycholinergiczne, zaparcia, suchość błony śluzowej jamy ustnej, bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych, wysypka, ból stawu, zaburzenia erekcji u mężczyzn, zmniejszone libido u mężczyzn i kobiet, astenia, zmęczenie, obrzęk, gorączka, zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej, duża aktywność fosfokinazy kreatyninowej, duża aktywność gamma glutamylotransferazy, duże stężenie kwasu moczo-wego. Niezbyt często: nadwrażliwość, rozwój lub nasilenie cukrzycy sporadycznie związane z kwasicą ketonową lub śpiączką, napady drgawkowe, dystonia, zespół niespokojnych nóg, późna dyskineza, amnezja, dyzartria, krwawienie z nosa, bradykardia, wydłużenie odstępu QTc, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (w tym zator tętnicy płucnej oraz zakrzepica żył głębokich), wzdęcie, nadwrażliwość na światło, łysienie, nietrzymanie moczu, zatrzymanie moczu, uczucie parcia na pęcherz, brak miesiączki, powiększenie piersi, wydzielanie mleka u kobiet poza okresem karmienia, ginekomastia lub powiększenie piersi u mężczyzn, zwiększenie całkowitego stężenia bilirubiny. Rzadko: trombocytopenia, hipotermia, złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN), objawy odstawienne, częstoskurcz komorowy, migotanie komór, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, rabdomioliza, priapizm. Częstość nieznana: zespół odstawienia u noworodków, polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogól-nymi – DRESS. Opakowanie: Opakowanie zawiera 28 tabletek. Podmiot odpowiedzialny: Adamed Sp. z o.o., Pieńków 149, 05-152 Czosnów. Należy zapoznać się z właściwościami leku przed jego zastosowaniem. Pełna Charakterystyka produktu leczniczego dostępna jest w Adamed Sp. z o.o., Pieńków 149, 05-152 Czosnów k. Warszawy, tel.: +48 22 751 85 17, fax: +48 22 751 84 67, e-mail: [email protected]. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 14455 wydane przez Ministra Zdrowia. Kategoria dostępności: Produkt leczniczy wydawany na receptę. Ranofren 5 mg 28 szt.: lek pełnopłatny.

1. Na podstawie danych IMS za listopad 2017 roku: Pierwsza zarejestrowana sprzedaż Zolafren tabletki powlekane 5, 10 mg x 30 tabl. – grudzień 2002 roku.

ZOL/01854/01/18

25 mg × 30 tabl. 100 mg × 60 tabl. 150 mg × 60 tabl.

200 mg × 60 tabl. 300 mg × 60 tabl.

50 mg × 30 tabl.150 mg × 60 tabl. 200 mg × 60 tabl.

300 mg × 60 tabl. 400 mg × 60 tabl.

Potwierdzona skuteczność kwetiapiny w ChAD (w leczeniu manii) w dawkach powyżej 600 mg/dobę2

Kwetiapina to Kwetaplex – szczególnie w wysokich dawkach1

KWE/01855/01/18

Nazwa produktu leczniczego i nazwa powszechnie stosowana: Zolafren, Zolafren-swift (olanzapinum). Skład jakościowy i ilościowy: Zolafren w tabletkach powlekanych: Jedna tabletka powlekana produktu zawiera 5 mg lub 10 mg olanzapiny oraz substancje pomocnicze o znanym działaniu: laktoza jednowodna i żółcień pomarańczowa, lak (E 110). 1 tabletka 5 mg zawiera 75,40 mg laktozy jednowodnej. 1 tabletka 10 mg zawiera 70,60 mg laktozy jednowodnej. Zolafren w kapsułkach: jedna kapsułka odpowiedniej dawki leku zawiera 5 mg, 7,5 mg lub 10 mg olanzapiny (olanzapinum) oraz jako substancję pomocniczą 137,20 mg (dawka 5 mg), 134,20 mg (dawka 7,5 mg) lub 132,20 mg (dawka 10 mg) laktozy jednowodnej. Kapsułki 7,5 mg i 10 mg zawierają żółcień chinolinową. jedna kapsułka odpowiedniej dawki leku zawiera 5 mg, 7,5 mg lub 10 mg olanzapiny (olanzapinum) oraz jako substancję pomocniczą 137,20 mg (dawka 5 mg), 134,20 mg (dawka 7,5 mg) lub 132,20 mg (dawka 10 mg) laktozy jednowodnej. Kapsułki 7,5 mg i 10 mg zawierają żółcień chinolinową. Zolafren-Swift: jedna tabletka odpowiedniej dawki leku zawiera 5 mg, 10 mg, 15 mg lub 20 mg olanzapiny oraz substancje pomocnicze odpowiednio: 2,40 mg, 4,80 mg, 7,20 mg lub 9,60 mg aspartamu. Postać farmaceu-tyczna: Zolafren: tabletki powlekane: 5 mg, 10 mg, kapsułki żelatynowe twarde: 5 mg, 7,5 mg i 10 mg. Zolafren-swift tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej. Wskazania: leczenie schizofrenii, leczenie średnio nasilonych lub ciężkich epizodów manii. Olanzapina jest skuteczna w długookresowym leczeniu podtrzymującym pacjentów, u których stwierdzono dobrą odpowiedź na leczenie w początkowej fazie terapii. U pacjentów, u których w terapii epizodu manii uzyskano dobrą odpowiedź na leczenie olanzapiną, jest ona wskazana w celu zapobiegania nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej. Dawkowanie i sposób podawania: Tabletki powlekane i kapsułki leku Zolafren należy połknąć w całości. Tabletkę Zolafrenu- swift ulegającą rozpadowi w jamie ustnej należy umieścić w jamie ustnej, gdzie ulega ona szybkiemu rozpuszczeniu w ślinie i może być łatwo połknięta. Ponieważ tabletka ulegająca rozpadowi w jamie ustnej jest delikatna należy ją zażywać bezpo-średnio po otwarciu blistra. Ewentualnie, bezpośrednio przed podaniem leku, tabletkę można rozpuścić w pełnej szklance wody lub innego odpowiedniego napoju (soku pomarańczowego, soku jabłkowego, mleka lub kawy). Schizofrenia: zalecana dawka początkowa olanzapiny wynosi 10 mg na dobę. Epizod manii: dawka począt-kowa wynosi 15 mg na dobę podawana jako dawka pojedyncza w monoterapii lub 10 mg na dobę w terapii skojarzonej. Zapobieganie nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej: zalecana dawka początkowa wynosi 10 mg/dobę. U pacjentów otrzymujących olanzapinę w leczeniu epizodu manii, aby zapobiec nawrotom, należy kontynuować leczenie tą samą dawką. W przypadku wystąpienia nowego epizodu manii, epizodu mieszanego lub epizodu depresji, należy kontynuować leczenie olanzapiną (w razie potrzeby optymalizując jej dawkę), i jeżeli istnieją wskazania kliniczne – zastosować dodatkowe leczenie objawów afektywnych. Podczas leczenia schizofrenii, epizodów manii i w celu zapobiegania nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej, dawka dobowa może być ustalana w zależności od stanu klinicznego pacjenta w zakresie 5 do 20 mg/dobę. Zwiększenie dawki ponad rekomendowaną dawkę początkową jest zalecane tylko po ponownej ocenie stanu klinicznego i powinno być dokonywane nie częściej niż co 24 godziny. Olanzapina może być podawana niezależnie od posiłków, ponieważ pokarm nie wpływa na jej wchłanianie. W przypadku planowanego zakończenia leczenia olanzapiną należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki leku. Dzieci i młodzież Nie zaleca się stoso-wania olanzapiny u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat, z uwagi na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności leczenia. Znacznie większy przyrost masy ciała oraz większe zmiany stężenia lipidów i prolaktyny zgłaszano podczas krótkotrwałych badań z udziałem młodzieży niż w badaniach z udziałem dorosłych. Pacjenci w podeszłym wieku Mniejsza dawka początkowa (5 mg/dobę) nie jest rutynowo zalecana, jednak powinna być rozważana u pacjentów w wieku 65 lat i powyżej, gdy przemawiają za tym czynniki kliniczne. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek i (lub) wątroby U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej (5 mg). W przypadkach umiarkowanej niewydolności wątroby (marskość, klasa A lub B w skali Child-Pugh), dawka początkowa powinna wynosić 5 mg i być ostrożnie zwiększana. Płeć Dawka początkowa i zakres stosowanych dawek u pacjentów płci żeńskiej nie wymagają rutynowej korekty w porównaniu z dawkami stosowanymi u pacjentów płci męskiej. Osoby palące Dawka początkowa i zakres stosowanych dawek u pacjentów niepalących nie wymagają rutynowej korekty w porównaniu z dawkami stosowanymi u pacjentów palących. W przypadku istnienia więcej niż jednego czynnika, który mógłby spowodować spowolnienie metabolizmu (płeć żeńska, podeszły wiek, niepalenie tytoniu) należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej. U tych pacjentów zwiększanie dawki, jeżeli wskazane, powinno być przeprowadzane z zachowaniem ostrożności. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. U osób z ryzykiem wystąpienia jaskry z wąskim kątem przesączania. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności: Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych, poprawa stanu klinicznego pacjenta może nastąpić po kilku dniach lub tygodniach. W tym czasie należy dokładnie monitorować stan pacjentów. Psychoza i (lub) zaburzenia zachowania spowodowane otępieniem: olanzapina nie jest zatwierdzona w leczeniu pacjentów z objawami psychozy i (lub) zaburzeniami zachowania spowodowanymi otępieniem. Nie jest zalecana do leczenia tej szczególnej grupy pacjentów z powodu zwiększonej śmiertelności oraz ryzyka występowania zdarzeń naczyniowo--mózgowych. Choroba Parkinsona: nie zaleca się stosowania olanzapiny w leczeniu psychozy wywołanej przyjmowaniem agonistów dopaminy u pacjentów z chorobą Parkinsona. Złośliwy Zespół Neuroleptyczny (ZZN): ZZN jest stanem potencjalnego zagrożenia życia związanym z przyjmowaniem leków przeciwpsycho-tycznych. Podczas stosowania olanzapiny również zgłaszano rzadkie przypadki ZZN. Klinicznymi objawami ZZN są: bardzo wysoka gorączka, sztywność mięśni, zaburzenia świadomości oraz objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego (niemiarowe tętno lub wahania ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia, obfite pocenie się i zaburzenia rytmu serca). Ponadto może wystąpić zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatyninowej, mioglobinuria (rabdomioliza) oraz ostra niewydolność nerek. Jeżeli u pacjenta wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe wskazujące na ZZN lub wysoka gorączka o niewyjaśnionej przyczynie, bez innych klinicz-nych objawów ZZN, należy odstawić wszystkie leki przeciwpsychotyczne, również olanzapinę. Hiperglikemia i cukrzyca: Niezbyt często zgłaszano wystąpienie hiperglikemii i (lub) rozwój albo nasilenie objawów cukrzycy z występującą sporadycznie kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym kilka przypadków śmiertelnych. W niektórych przypadkach odnotowano uprzednie zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym. Zaleca się odpowiednie monitorowanie stanu klinicznego, zgodnie z przyjętymi wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego, np. wykonywać pomiar stężenia glukozy we krwi przed rozpoczęciem leczenia, 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną, a następnie raz na rok. Pacjentów otrzymujących jakikolwiek lek przeciwpsychotyczny, w tym produkt Zolafren lub Zolafren-swift, należy obserwować pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych hiperglikemii (takich jak nadmierne pragnienie, nadmierne wydzielanie moczu, nadmierne łaknienie i osłabienie), a pacjentów z cukrzycą lub czynnikami ryzyka predysponującymi do cukrzycy należy regularnie badać, aby wykryć pogorszenie kontroli glikemii. Należy regularnie kontrolować masę ciała, np. przed rozpoczęciem leczenia, 4, 8 i 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną, a następnie raz na kwartał. Zmiany stężenia lipidów: w badaniu klinicznym kontrolowanym placebo, u pacjentów leczonych olanzapiną obserwowano niepożądane zmiany w stężeniu lipidów. W przypadku wystąpienia zmian w stężeniu lipidów należy zastosować odpowiednie leczenie, w szczególności u pacjentów z zaburzeniami przemiany lipidów i u pacjentów, u których występują czynniki ryzyka rozwoju takich zaburzeń. U pacjentów otrzymujących jakikolwiek lek przeciwpsychotyczny, w tym produkt Zolafren lub Zolafren-swift, należy regularnie badać stężenie lipidów, zgodnie z przyjętymi wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego, np. przed rozpoczęciem leczenia, 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną, a następnie co 5 lat. Aktywność antycholinergiczna: należy zachować ostrożność przepisując lek pacjentom z przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością porażenną jelit i podobnymi schorzeniami. Czynność wątroby: często obserwowano przejściowe i bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych – aminotransferazy alaninowej (AlAT) i aminotransferazy asparaginianowej (AspAT), zwłaszcza w początkowym etapie podawania leku. Należy zachować ostrożność u pacjentów ze zwiększoną aktywnością AlAT i (lub) AspAT, u pacjentów z objawami podmiotowymi i przed-miotowymi niewydolności wątroby, u pacjentów z uprzednio stwierdzoną ograniczoną czynnościową rezerwą wątrobową oraz u pacjentów stosujących leki o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym. U pacjentów, u których stwierdzono zapalenie wątroby (w tym wątrobokomórkowe i cholestatyczne uszkodzenie wątroby oraz mieszaną postać uszkodzenia wątroby), należy przerwać leczenie olanzapiną. Neutropenia: Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których stwierdza się z jakiejkolwiek przyczyny małą liczbę leukocytów i (lub) granulocytów obojętnochłonnych, u pacjentów przyjmujących leki mogące wywoływać neutropenię, u pacjentów z zahamowaniem czynności i (lub) toksycznym uszkodzeniem szpiku indukowanym przez leki w wywiadzie, u pacjentów z zahamowaniem czynności szpiku spowodowanym przez współistniejącą chorobę, radioterapię bądź chemioterapię i u pacjentów z hipereozynofilią lub chorobą mieloproliferacyjną. U pacjentów leczonych jednocześnie olanzapiną i walproinianem często zgłaszano neutropenię. Przerwanie leczenia: Rzadko w przypadku nagłego przerwania stosowania olanzapiny zgłaszano wystąpienie ostrych objawów, takich jak: pocenie się, bezsenność, drżenie, lęk, nudności lub wymioty. Odstęp QT: w badaniach klinicznych istotne klinicznie wydłużenie odstępu QTc u pacjentów leczonych olanzapiną występowało niezbyt często (≥0,1% do 1%). Jednakże, jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność zalecając jednoczesne stosowanie olanzapiny i innych leków powodujących wydłużenie odstępu QTc, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, u pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, zmniejszonym stężeniem potasu lub magnezu we krwi. Zakrzep z zatorami: podczas leczenia olanzapiną, niezbyt często (≥0,1% do <1%) zgłaszano przejściowe występowanie zakrzepu z zatorami w układzie żylnym. Związek między pojawiającymi się zakrzepami z zatorami w układzie żylnym a leczeniem olanzapiną nie został ustalony. Jednakże ze względu na to, że u pacjentów ze schizofrenią często występują czynniki ryzyka zakrzepu z zatorami w układzie żylnym, wszystkie możliwe czynniki ryzyka zakrzepu z zatorami, np. unieruchomienie, należy rozpoznać wcześniej oraz podjąć odpowiednie działania prewencyjne. Ogólna aktywność ośrodkowego układu nerwowego: ze względu na to, że olanzapina działa przede wszystkim na ośrodkowy układ nerwowy, należy zachować ostrożność stosując ją jednocześnie z innymi lekami o działaniu ośrodkowym oraz z alkoholem. Możliwe jest działanie antagonistyczne olanzapiny wobec bezpośrednich i pośrednich agonistów dopaminy, ponieważ wykazano in vitro antagonizm olanzapiny z dopaminą. Napady drgawek: należy zachować ostrożność stosując olanzapinę u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie lub poddanych czynnikom obniżającym próg drgawkowy. Późne dyskinezy: ryzyko wystąpienia późnych dyskinez rośnie wraz z czasem trwania leczenia. Dlatego jeżeli u pacjenta przyjmującego olanzapinę wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe późnych dyskinez, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku. Niedociśnienie ortostatyczne: u pacjentów w wieku podeszłym obserwowano w trakcie badań klinicznych niezbyt częste przypadki niedociśnienia ortostatycznego. Jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się okresowe pomiary ciśnienia tętniczego u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Nagły zgon sercowy: po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano występowanie nagłych zgonów sercowych u pacjentów stosujących olanzapinę. Dzieci i młodzież Olanzapina nie jest wskazana do stosowania w leczeniu dzieci i młodzieży. W badaniach z udziałem pacjentów w wieku od 13 do 17 lat występowały różne działania niepożądane, w tym zwiększenie masy ciała, zmiana parametrów metabolicznych i zwiększenie stężenia prolaktyny. Laktoza: ze względu na zawartość laktozy pacjenci cierpiący na rzadkie dziedziczne schorzenia związane z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozo-galaktozy nie powinni stosować tego leku. Żółcień chinolinowa (E 104): kapsułki w dawce 7,5 mg i 10 mg zawierają żółcień chinolinową (E 104) w związku z czym lek może powodować reakcje alergiczne. Żółcień pomarańczowa, lak (E 110): tabletki powlekane Zolafren zawierają barwnik azowy żółcień pomarańczową (E 110) w związku z czym lek może powodować reakcje alergiczne. Działania niepożądane: : Częstości występowania określono następująco: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).Bardzo często: zwiększenie masy ciała, senność, niedociśnienie ortostatyczne, zwiększenie stężenia prolaktyny w osoczu; często: eozynofilia, leukopenia, neutropenia, zwiększenie stężenia cholesterolu, glukozy i triglicerydów, cukromocz, zwiększenie apetytu, zawroty głowy, akatyzja, parkinsonizm, dyskineza; łagodne, przemijające działanie antycholinergiczne w tym zaparcia i suchość błony śluzowej jamy ustnej; przejściowe bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych (AlAT, AspAT), wysypka, ból stawu, zaburzenia erekcji u mężczyzn, zmniejszenie libido u mężczyzn i kobiet, astenia, zmęczenie, obrzęk, gorączka, zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej, duża aktywność fosfokinazy kreatyninowej, duża aktywność gamma-glutamylotransferazy, duże stężenie kwasu moczowego; niezbyt często: nadwrażliwość, rozwój lub nasilenie cukrzycy, sporadycznie związane z kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym przypadki śmiertelne, napady drgawek w większości przypadków u pacjentów z drgawkami lub czynnikami ryzyka ich wystąpienia w wywiadzie, dystonia, późna dyskineza, amnezja, dyzartria, bradykardia, wydłużenie odstępu QTc, zakrzep z zatorami (w tym zator tętnicy płucnej oraz zakrzepica żył głębokich), wzdęcie, nadwrażliwość na światło, łysienie, nietrzymanie moczu, zatrzymanie moczu, uczucie parcia na pęcherz, brak miesiączki, powiększenie piersi u kobiet, wydzielanie mleka u kobiet poza okresem karmienia, ginekomastia lub powiększenie piersi u mężczyzn, zwiększenie całkowitego stężenia bilirubiny, rzadko: trombocytopenia, hipotermia, złośliwy zespół neurolep-tyczny, objawy odstawienne, częstoskurcz komorowy, migotanie komór, nagła śmierć, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby (w tym wątrobowokomórkowe, cholestatyczne uszkodzenie wątroby lub mieszana postać uszkodzenia wątroby), rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych, priapizm; częstość nieznana: zespół odstawienia u noworodków Opakowanie: Zolafren tabletki powlekane: jedno opakowanie zawiera 30, 90 lub 120 tabletek, Zolafren kapsułki: jedno opakowanie zawiera 30 kapsułek. Zolafren-Swift: jedno opakowanie zawiera 28, 84 lub 112 tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej dla każdej z dawek Podmiot odpowiedzialny: Adamed Sp. z o.o., Pieńków 149, 05-152 Czosnów k/Warszawy. Należy zapoznać się z właściwościami leku przed jego zastosowaniem. Pełna Charakterystyka Produktu Leczniczego dostępna jest w Adamed Sp. z o.o., Pieńków 149, 05-152 Czosnów k/Warszawy, tel.: +48227518517, fax.: +48227518467, e-mail: [email protected] Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: Zolafren tabletki powlekane: 9169, 9170, Zolafren kapsułki: 10645, 10646, 10647; Zolafren-swift: 16679,16678, 16677, 16676 wydane przez Ministra Zdrowia. Kategoria dostępności: produkt leczniczy wydawany na receptę. Zolafren tabletki powlekane: maksymalna urzędowa cena detaliczna wynosi: 56,65 zł dla dawki 5 mg/30 tabl.; 158,54 zł dla dawki 5 mg/90 tabl.; 195,02 zł dla dawki 5 mg/120 tabl.; 108,49 zł dla dawki 10 mg/30 tabl.; 306,08 zł dla dawki 10 mg/90 tabl.; 377,53 zł dla dawki 10 mg/120 tabl. Maksymalna dopłata pacjenta z refundacją wynosi 9,92 dla dawki 5 mg/30 tabl.; 13,54 zł dla dawki 5 mg/90 tabl.; 6,40 zł dla dawki 5 mg/120 tabl.; 11,82 zł dla dawki 10 mg/30 tabl.; 16,08 zł dla dawki 10 mg/90 tabl.; 12,80 zł dla dawki 10 mg/120 tabl. Zolafren kapsułki: maksymalna urzędowa cena detaliczna wynosi: 56,65 zł dla dawki 5 mg; 82,74 zł dla dawki 7,5 mg; 108,49 zł dla dawki 10 mg; maksymal-na dopłata pacjenta z refundacją wynosi 9,92 zł dla dawki 5 mg; 11,04 zł dla dawki 7,5 mg; 11,82 zł dla dawki 10 mg. Zolafren-swift tabletki rozpuszczające się w jamie ustnej: maksymalna urzędowa cena detaliczna Zolafren-swift wynosi: 53,18 zł dla dawki 5 mg/28 tabl.; 140,42 zł dla dawki 5 mg/84 tabl.; 182,84 zł dla dawki 5 mg/112tabl.; 101,82 zł dla dawki 10 mg/28 tabl.; 270,30 zł dla dawki 10 mg/84 tabl.; 353,21 zł dla dawki 10 mg/112 tabl.; 148,49 zł dla dawki 15 mg/28 tabl.; 399,20 zł dla dawki 15 mg/84 tabl.; 523,56 zł dla dawki 15 mg/112tabl.; 195,10 zł dla dawki 20 mg/28 tabl.; 528,10 zł dla dawki 20 mg/84 tabl.; 693,91 zł dla dawki 20 mg/112 tabl. Maksymalna dopłata pacjenta z refundacją wynosi: 9,77 zł dla dawki 5 mg/28 tabl.; 5,08 zł dla dawki 5 mg/84 tabl.; 5,97 zł dla dawki 5 mg/112 tabl.; 11,81 zł dla dawki 10 mg/28 tabl.; tabl.; 8,96 zł dla dawki 10 mg/84 tabl.; 11,95 zł dla dawki 10 mg/112tabl.; 13,15 zł dla dawki 15 mg/28 tabl.; 13,44 zł dla dawki 15 mg/84 tabl.; 17,92 zł dla dawki 15 mg/112tabl.; 14,65 zł dla dawki 20 mg/28 tabl.; 17,92 zł dla dawki 20 mg/84 tabl.; 23,89 zł dla dawki 20 mg/112 tabl. (Obwieszczenie Min. Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1.01.2018 r.).

Nazwa produktu leczniczego i nazwa powszechnie stosowana: Ranofren (olanzapinum). Skład jakościowy i ilościowy: Jedna tabletka odpowiedniej dawki leku zawiera 5 mg olanzapiny oraz substancje pomocnicze: laktoza jednowodna 75,4 mg. Postać farmaceutyczna: Tabletki. Wskazania: Leczenie schizofrenii, leczenie średnio nasilonych lub ciężkich epizodów manii. Olanzapina jest skuteczna w długookresowym leczeniu podtrzymującym pacjentów ze schizofrenią, u których stwierdzono dobrą odpowiedź na leczenie w początkowej fazie terapii. U pacjentów, u których w terapii epizodu manii uzyskano dobrą odpowiedź na leczenie olanzapiną, jest ona wskazana w celu zapobiegania nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej. Dawkowanie i sposób podawania: W leczeniu schizofrenii zalecana początkowa dawka wynosi 10 mg na dobę, w leczeniu epizodów manii dawka początkowa wynosi 15 mg na dobę podawana jako dawka pojedyncza w mo-noterapii lub 10 mg na dobę w terapii skojarzonej, w zapobieganiu nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej zalecana dawka początkowa wynosi 10 mg na dobę. U pacjentów otrzymujących olanzapinę w leczeniu epizodu manii, aby zapobiec nawrotom, należy kontynuować leczenie tą samą dawką. W przypadku wystą-pienia nowego epizodu manii, epizodu mieszanego lub epizodu depresji, należy kontynuować leczenie olanzapiną (w razie potrzeby optymalizując jej dawkę), i jeżeli istnieją wskazania kliniczne – zastosować dodatkowe leczenie objawów afektywnych. Podczas leczenia schizofrenii, epizodów manii i w celu zapobiegania nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej, dawka dobowa może być ustalana w zależności od stanu klinicznego pacjenta w zakresie 5 do 20 mg/dobę. Zwiększenie dawki ponad rekomendowaną dawkę początkową jest zalecane tylko po ponownej ocenie stanu klinicznego i powinno być dokonywane nie częściej niż co 24 godziny. Olanzapina może być podawana niezależnie od posiłków, ponieważ pokarm nie wpływa na jej wchłanianie. W przypadku planowanego zakończenia leczenia olanzapiną należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki leku. Dzieci i młodzież. Nie zaleca się stosowania olanzapiny u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Pacjenci w podeszłym wieku. Mniejsza dawka początkowa (5 mg/dobę) nie jest rutynowo zalecana, jednak powinna być rozważana u pacjentów w wieku ≥65 lat, o ile przemawiają za tym czynniki kliniczne. Zaburzenia czynności nerek i (lub) wątroby. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej (5 mg). W przypadkach umiarkowanej niewydolności wątroby dawka początkowa powinna wynosić 5 mg i być ostrożnie zwiększana. Płeć Dawka początkowa i zakres stosowanych dawek u pacjentów płci żeńskiej nie wymagają rutynowej korekty w porównaniu z dawkami stosowanymi u pacjentów płci męskiej. Osoby palące Dawka po-czątkowa i zakres stosowanych dawek u pacjentów niepalących nie wymagają rutynowej korekty w porównaniu z dawkami stosowanymi u pacjentów palących. Jeśli występuje więcej niż jeden czynnik, który mógłby spowodować spowolnienie metabolizmu (płeć żeńska, podeszły wiek, niepalenie tytoniu) należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej. U tych pacjentów zwiększanie dawki, jeżeli wskazane, powinno być przeprowadzane z zachowaniem ostrożności. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. U osób z ryzykiem wystąpienia jaskry z wąskim kątem przesączania. Specjal-ne ostrzeżenia i środki ostrożności: Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych, poprawa stanu klinicznego pacjenta może nastąpić po kilku dniach lub tygodniach. W tym czasie należy dokładnie monitorować stan pacjentów. Psychoza i (lub) zaburzenia spowodowane otępieniem – olanzapina nie jest zatwierdzona w leczeniu pacjentów z objawami psychozy i (lub) zaburzeniami zachowania spowodowanymi otępieniem. Nie jest zalecana do leczenia tej szczególnej grupy pacjentów z powodu zwiększonej śmiertelności oraz ryzyka występowania zdarzeń naczyniowo-mózgowych. Choroba Parkinsona – nie zaleca się stosowania olanzapiny w leczeniu psychozy wywołanej przyjmowaniem agonistów dopaminy u pacjentów z chorobą Parkinsona. Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN) – jest stanem potencjalnego zagrożenia życia związanym z przyjmowaniem leków przeciwpsychotycznych. Podczas stosowania olanzapiny również zgłaszano rzadkie przypadki ZZN. Kli-nicznymi objawami ZZN są: bardzo wysoka gorączka, sztywność mięśni, zaburzenia świadomości oraz objawy niestabilności autonomicznego układu nerwowego (niemiarowe tętno lub wahania ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia, obfite pocenie się i zaburzenia rytmu serca). Ponadto może wystąpić zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatyninowej, mioglobinuria (rabdomioliza) oraz ostra niewydolność nerek. Jeżeli u pacjenta wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe wskazujące na ZZN lub wysoka gorączka o niewyjaśnionej przyczynie, bez innych klinicznych objawów ZZN, należy odstawić wszystkie leki przeciwpsychotyczne, również olan-zapinę. Hiperglikemia i cukrzyca Niezbyt często zgłaszano wystąpienie hiperglikemii i (lub) rozwój albo nasilenie objawów cukrzycy z występującą sporadycznie kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym kilka przypadków śmiertelnych. W niektórych przypadkach odnotowano uprzednie zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym. Zaleca się odpowiednie monitorowanie stanu klinicznego, zgodnie z przyjętymi wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego, np. mierzyć stężenie glukozy we krwi przed rozpoczęciem leczenia, 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną, a następnie raz na rok. Należy obserwować, czy nie po-jawiają się objawy przedmiotowe i podmiotowe hiperglikemii, a pacjentów z cukrzycą lub czynnikami ryzyka predysponującymi do cukrzycy należy regularnie badać, aby wykryć pogorszenie kontroli glikemii. Należy regularnie kontrolować masę ciała, np. przed rozpoczęciem leczenia, 4, 8 i 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną a następnie raz na kwartał. Zmiany stężenia lipidów U pacjentów leczonych olanzapiną obserwowano niepożądane zmiany w stężeniu lipidów. W przypadku wystąpienia zmian w stężeniu lipidów należy zastosować odpowiednie leczenie, w szczególności u pacjentów z zaburzeniami przemiany lipidów i u pacjentów, u których występują czynniki ryzyka rozwoju takich zaburzeń. Należy regularnie badać stężenie lipidów, zgodnie z przyjętymi wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego, np. przed rozpoczęciem leczenia, 12 tygodni po rozpoczęciu leczenia olanzapiną a następnie co 5 lat. Aktywność antycholinergiczna Choć wyka-zano aktywność antycholinergiczną olanzapiny in vitro, doświadczenia z badań klinicznych ujawniły małą częstość występowania objawów z tym związanych. Jednakże, ponieważ doświadczenie kliniczne związane ze stosowaniem olanzapiny u pacjentów ze współistniejącymi chorobami jest ograniczone, należy zachować ostrożność przepisując lek pacjentom z przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością porażenną jelit i podobnymi schorzeniami. Czynność wątroby Należy zachować ostrożność i wykonywać badania kontrolne u pacjentów ze zwiększoną aktywnością AlAT i (lub) AspAT, u pacjentów z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi niewydolności wątroby, u pacjentów z uprzednio stwierdzoną ograniczoną czynnościową rezerwą wątrobową oraz u pacjentów stosujących leki o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym. U pacjentów, u których stwierdzono zapalenie wątroby (w tym wątrobokomórkowe i cholestatyczne uszkodzenie wątroby oraz mieszaną postać uszkodzenia wątroby), należy przerwać leczenie olanzapiną. Neutropenia Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których stwierdza się z jakiejkolwiek przyczyny małą liczbę leukocytów i (lub) granulocytów obojętnochłonnych, u pacjentów przyjmujących leki mogące wywoływać neutropenię, u pacjentów z zahamo-waniem czynności i (lub) toksycznym uszkodzeniem szpiku indukowanym przez leki w wywiadzie, u pacjentów z zahamowaniem czynności szpiku spowodowanym przez współistniejącą chorobę, radioterapię bądź chemioterapię i u pacjentów z hipereozynofilią lub chorobą mieloproliferacyjną. U pacjentów leczonych jednocześnie olanzapiną i walproinianem często zgłaszano neutropenię. Przerwanie leczenia Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) po nagłym przerwaniu stosowania olanzapiny zgłaszano wystąpienie ostrych objawów, takich jak: pocenie się, bezsenność, drżenie, lęk, nudności lub wymioty. Odstęp QT w badaniach klinicznych istotne klinicznie wydłużenie odstępu QTc u pacjentów leczonych olanzapiną występowało niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100). Jednakże, jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność zalecając jednoczesne stosowanie olanzapiny i innych leków powodujących wydłużenie odstępu QTc, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, u pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, zmniejszonym stężeniem potasu lub magnezu we krwi. Choroba zakrzepowo-zatorowa Podczas leczenia olanzapiną, niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) zgłaszano przejściowe występowanie zakrzepicy z zatorami w układzie żylnym. Związek pomiędzy pojawiającymi się zakrzepami z zatorami w układzie żylnym a leczeniem olanzapiną nie został ustalony. Jednakże ze względu na to, że u pacjentów ze schizofrenią często występują czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia produktem Ranofren należy rozpoznać wszystkie możliwe czynniki ryzyka zakrzepicy, np. unieruchomienie, oraz podjąć odpowiednie działania prewencyjne. Ogólna aktywność ośrodkowego układu nerwowego Ze względu na to, że olanzapina działa przede wszystkim na ośrodkowy układ nerwowy, należy zachować ostrożność stosując ją jednocześnie z innymi lekami o działaniu ośrodkowym oraz z alkoholem. Możliwe jest działanie antagonistyczne olanzapiny wobec bezpośrednich i pośrednich agonistów dopaminy. Napady drgawek Należy zachować ostrożność stosując olanzapinę u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie lub poddanych czynnikom obniżającym próg drgawkowy. Późne dyskinezy Ryzyko wystąpienia późnych dyskinez rośnie wraz z czasem trwania leczenia. Dlatego jeżeli u pacjenta przyjmującego olanzapinę wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe późnych dyskinez, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku. Po odstawieniu leku objawy te mogą przejściowo ulec zaostrzeniu lub dopiero wystąpić. Niedociśnienie ortostatyczne U pacjentów w wieku podeszłym obserwowano w trakcie badań klinicznych niezbyt częste przypadki niedociśnienia ortostatycznego. Jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się okresowe pomiary ciśnienia tętniczego u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Nagły zgon sercowy Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano występowanie nagłych zgonów sercowych u pacjentów stosujących olanzapinę. W retrospektywnym, obserwacyjnym, kohortowym badaniu ryzyko nagłego zgonu sercowego u pacjentów leczo-nych olanzapiną było około dwa razy większe niż u pacjentów niestosujących leków przeciwpsychotycznych. W badaniu tym wykazano porównywalne ryzyko nagłego zgonu sercowego w przypadku stosowania olanzapiny i innych atypowych leków przeciwpsychotycznych uwzględnionych w analizie zbiorczej. Dzieci i młodzież Olanzapina nie jest wskazana do stosowania w leczeniu dzieci i młodzieży. W badaniach z udziałem pacjentów w wieku od 13 do 17 lat występowały różne działania niepożądane, w tym zwiększenie masy ciała, zmiana parametrów metabolicznych i zwiększenie stężenia prolaktyny. Laktoza Tabletki Ranofren zawierają laktozę. Pacjenci, cierpiący na rzadkie dziedziczne schorzenia, związane z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozo-galaktozy, nie powinni stosować tego leku. Działania niepożądane: Bardzo często: zwiększenie masy ciała, senność, niedociśnienie ortostatyczne; zwiększenie stężenia prolaktyny. Często: eozynofilia leukopenia, neutropenia, zwiększenie stężenia cholesterolu, glukozy i trójglicerydów, cukromocz, zwiększenie apetytu, zawroty głowy, akatyzja, parkinsonizm, dyskinezy, przemijające działanie antycholinergiczne, zaparcia, suchość błony śluzowej jamy ustnej, bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych, wysypka, ból stawu, zaburzenia erekcji u mężczyzn, zmniejszone libido u mężczyzn i kobiet, astenia, zmęczenie, obrzęk, gorączka, zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej, duża aktywność fosfokinazy kreatyninowej, duża aktywność gamma glutamylotransferazy, duże stężenie kwasu moczo-wego. Niezbyt często: nadwrażliwość, rozwój lub nasilenie cukrzycy sporadycznie związane z kwasicą ketonową lub śpiączką, napady drgawkowe, dystonia, zespół niespokojnych nóg, późna dyskineza, amnezja, dyzartria, krwawienie z nosa, bradykardia, wydłużenie odstępu QTc, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (w tym zator tętnicy płucnej oraz zakrzepica żył głębokich), wzdęcie, nadwrażliwość na światło, łysienie, nietrzymanie moczu, zatrzymanie moczu, uczucie parcia na pęcherz, brak miesiączki, powiększenie piersi, wydzielanie mleka u kobiet poza okresem karmienia, ginekomastia lub powiększenie piersi u mężczyzn, zwiększenie całkowitego stężenia bilirubiny. Rzadko: trombocytopenia, hipotermia, złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN), objawy odstawienne, częstoskurcz komorowy, migotanie komór, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, rabdomioliza, priapizm. Częstość nieznana: zespół odstawienia u noworodków, polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogól-nymi – DRESS. Opakowanie: Opakowanie zawiera 28 tabletek. Podmiot odpowiedzialny: Adamed Sp. z o.o., Pieńków 149, 05-152 Czosnów. Należy zapoznać się z właściwościami leku przed jego zastosowaniem. Pełna Charakterystyka produktu leczniczego dostępna jest w Adamed Sp. z o.o., Pieńków 149, 05-152 Czosnów k. Warszawy, tel.: +48 22 751 85 17, fax: +48 22 751 84 67, e-mail: [email protected]. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 14455 wydane przez Ministra Zdrowia. Kategoria dostępności: Produkt leczniczy wydawany na receptę. Ranofren 5 mg 28 szt.: lek pełnopłatny.

1. Na podstawie danych IMS za listopad 2017 roku: Pierwsza zarejestrowana sprzedaż Zolafren tabletki powlekane 5, 10 mg x 30 tabl. – grudzień 2002 roku.

ZOL/01854/01/18

Olanzapiny Adamed 15 lat w trosce o pacjenta1

GWIAZDY NA WYCIĄGNIĘCIE RĘKI

5 mg × 28 tabl. ODT10 mg × 28 tabl. ODT

15 mg × 28 tabl. ODT20 mg × 28 tabl. ODT

5 mg × 28 tabl. 10 mg × 28 tabl.

5 mg × 90 tabl. 10 mg × 90 tabl.

5 mg × 30 tabl.10 mg × 30 tabl.

5 mg × 30 kaps.7,5 mg × 30 kaps.10 mg × 30 kaps.

ZOL/01854/01/18

reprint psychiatria i psychologia kliniczna - adamecum.pl · pismo zalecane przez sekcję...

Documents