repercusiones orgánicas de la hipertensión arterial: vasos, cerebro, corazón y riñón

Afectación vascular en la hipertensión arterial

La pared vascular se altera en presencia de pro-blemas circulatorios y ante agresiones de agen-tes externos que modifican su función. En la hi-pertensión arterial (HTA) se produce alteracióndel factor hemodinámico y también cambios

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Repercusiones orgánicas de la hipertensiónarterial: vasos, cerebro, corazón y riñón

N. Martell Clarosa, P. Aranda Larab y M. Luque Oteroa

a Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Españab Servicio de Nefrología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. España

En la hipertensión arterial (HTA) existe alteración he-modinámica y cambios humorales que afectan a lamorfología y a la función de la pared arterial. La paredvascular se modifica en todas sus capas dando lugar alo que se denomina enfermedad vascular hipertensiva,que se traduce clínicamente en arteriosclerosis y susconsecuencias: isquemia miocárdica, accidente cere-brovascular e insuficiencia renal como manifestacio-nes directas de mayor relevancia clínica.El endotelio vascular normal proporciona un entornoantiaterogénico, pero cuando se altera se producenmodificaciones fenotípicas de las células endotelialesque propician un ambiente vasoespástico, protrom-bótico y proinflamatorio.En el cerebro, la HTA multiplica por 6 el riesgo de su-frir un ictus, de forma que se estima que el 50% delos infartos isquémicos o hemorrágicos tienen comobase la HTA. Además, la segunda clase en frecuenciade demencia, la vascular, tiene una estrecha correla-ción con la HTA.En el corazón, la HTA produce 3 patologías diferen-ciadas: hipertrofia ventricular izquierda (HVI), cardio-patía isquémica (CI) e insuficiencia cardíaca. El ries-go de CI es 3,5 veces mayor y el de muerte súbita 4,5veces mayor en pacientes con HVI que en su ausen-cia, considerándose un factor de riesgo independien-te para todas las complicaciones cardiovasculares.En el riñón, la HTA produce nefroangioesclerosis, quese inicia por vasoconstricción de la arteriola aferente,que es dependiente de angiotensina II y/o actividadsimpática. La influencia de la presión arterial sobre lafiltración glomerular es de tal calibre que en pacien-tes con nefropatía y proteinuria mayor de 1 g se reco-mienda que el control de la presión arterial debe lle-gar a cifras inferiores a 125/75 mmHg.

Palabras clave: hipertensión, lesión órganos diana, enfer-medad vascular.

Organic repercussions of the arterialhypertension: vessels, brain, heart and kidneyIn arterial hypertension (AHT), there are hemodynamicalterations and humoral changes that affect the morpho-logy and function of the arterial wall. The vascular wall ismodified in all its layers, giving rise to what is called hy-pertensive vascular disease. This is clinically interpretedas arteriosclerosis and its consequences: myocardial is-chemia, cerebrovascular accident and renal failure as di-rect manifestations of greatest clinical relevance.The normal vascular endothelium provides an antia-therogenic setting. When it is altered, phenotypic chan-ges of the endothelial cells are produced. This favors aprothrombotic and proinflammatory vasospastic state.In the brain, AHT multiplies the risk of suffering a stro-ke six fold, it being estimated that the bases of 50% ofischemic infarction or hemorrhaging is AHT. Further-more, the second class in frequency of dementia, thevascular one, has a close correlation to AHT.In the heart, AHT produces three differentiated disea-ses: left ventricular hypertrophic (LVH), ischemic heartdisease (IHD), and heart failure. The risk of IHD is 3.5times greater than that and of sudden death 4.5 timesgreater in patients with LVH than in those without it, itbeing considered an independent risk factor for all ofthe cardiovascular complications.On the renal level, AHT produces nephroangiosclero-sis that is initiated by vasoconstriction of the afferentarteriole which is dependant on angiotensin II and/orsympathetic activity. The influence of the blood pres-sure on glomerular filtration is of such caliber that it isrecommended that blood pressure control shouldachieve values under 125/75 mmHg in patients whohave a nephropathy and proteinuria over 1 g.

Key words: hypertension, subclinical organ damage, vascu-lar disease.

REVISIÓN

Correspondencia:N. Martell Claros.Unidad de HipertensiónHospital Clínico San Carlos.C./ Martín Lagos, s/n.28040 Madrid.Correo electrónico: [email protected]: 12 de julio de 2007.Aceptado: 19 de julio de 2007.

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humorales que afectan a la morfología y a lafunción de la pared vascular.El endotelio vascular desempeña un papel fun-damental en las funciones homeostáticas y fi-siológicas de los vasos. Como respuesta a deter-minados estímulos mecánicos y bioquímicos,las células endoteliales sintetizan una serie defactores que modulan el tono vascular, la infla-mación, la trombosis y el crecimiento vascular.El endotelio normal proporciona un entorno an-tiaterogénico que inhibe el crecimiento de lascélulas musculares lisas vasculares. Cuando losmecanismos homeostáticos se alteran, las modi-ficaciones fenotípicas de las células endotelialespropician un ambiente vasoespástico, protrom-bótico y proinflamatorio, desempeñando un pa-pel central en la fisiopatología y las manifesta-ciones clínicas de la enfermedad vascular1.La función homeostática del endotelio normales el control del tono vascular, que viene deter-minado por el equilibrio entre sustancias vaso-activas derivadas del endotelio. Las sustanciasvasodilatadoras son fundamentalmente: la pros-taciclina, la bradicinina, el factor polarizantederivado del endotelio y fundamentalmente elóxido nítrico (NO)2; y por otro lado, las sustan-cias vasoconstrictoras liberadas por el endotelioson la angiotensina II, el factor constrictor deri-vado del endotelio, la prostaglandina H2 y laendotelina. En la HTA se produce un desequili-brio a favor de los agentes vasoconstrictores.En la HTA la pared vascular se modifica en todassus capas, aunque lo que mejor se conoce son lasalteraciones de la capa íntima (disfunción endo-telial) y de la capa media (células de músculo li-so [CML] y matriz extracelular [MEC])3.Este conjunto de alteraciones es lo que se deno-mina enfermedad vascular hipertensiva (EVH), yentre sus consecuencias están la arteriosclero-sis, la isquemia miocárdica, los accidentes cere-brovasculares (ACV) y la insuficiencia renal4.Los cambios estructurales que se producen en laEVH son consecuencia de la disfunción quepresentan los vasos, caracterizada por la dismi-nución de distensibilidad vascular y el aumentode la resistencia al flujo sanguíneo.La disminución de distensibilidad de los vasosde mayor calibre es consecuencia de la hiper-trofia de las CML y los cambios en la composi-ción de la MEC. El aumento de la resistencia alflujo sanguíneo se asocia con alteraciones es-tructurales localizadas en vasos de pequeño ca-libre, arterias pequeñas, arteriolas y capilares.En los vasos que constituyen la microcircula-ción se ha descrito una disminución en la can-tidad de los capilares y arteriolas, lo que se de-nomina rarefacción5.Estas alteraciones están presentes en todo el ár-bol vascular, pero parece que se ven más afec-tados los vasos de pequeño tamaño.

Alteraciones anatómicas

Cambios en las células endoteliales

La capa endotelial en condiciones normalespresenta un aspecto de epitelio plano que sepierde en la EVH. Las células pierden uniformi-dad, adoptan aspecto globular y poliédrico, seafectan las uniones celulares, lo que aumenta lapermeabilidad del endotelio; además protuyenen la luz vascular, lo que opone resistencia alflujo sanguíneo, produciéndose turbulencias quedañan a su vez a las células6.

Cambios en las células musculares lisas

Las alteraciones que se producen se relacionancon cambios del crecimiento (hipertrofia e hi-perplasia) y cambios en la orientación y disposi-ción circunferencial (remodelado). Estos cam-bios en el fenotipo provocan que las célulascontráctiles pasen a sintetizar sustancias vaso-constrictoras. La hipertrofia y la hiperploidía seobservan preferentemente en las arterias grandesy medianas7. La hiperplasia y el remodelado seencuentran en las pequeñas arterias y arteriolas.Estos cambios se resumen en un aumento delgrosor de la capa media del vaso, del grosor dela pared y del cociente grosor de la pared/diá-metro de la luz.El resultado funcional es que la pared vascularde las grandes arterias pierde elasticidad, lo queconlleva aumento de presión arterial; y por otraparte, en las arterias de resistencia se produceuna disminución del caudal sanguíneo, lo quegenera hipoperfusión e isquemia y elevación dela presión arterial sistémica por aumento de re-sistencias vasculares periféricas.

Cambios en la matriz extracelular

Existen alteraciones de la fibrolectina, el colá-geno, la elastina y los proteoglicanos. Estas sus-tancias se sintetizan en los fibroblastos y en lasCML a raíz de los cambios que éstas sufren enla HTA. Esto supone una disminución de la dis-tensibilidad de los vasos, un aumento de la per-meabilidad de la pared y la posibilidad de fija-ción de ciertas sustancias, favoreciendo laformación de la placa de ateroma.

Alteraciones funcionales

El endotelio es un órgano fundamental para elfuncionamiento normal del sistema vascular yaque realiza numerosas funciones: a) regula el to-no vascular; b) controla los procesos de trom-bogénesis, fibrinólisis y adhesión plaquetaria; c) regula el crecimiento y el fenotipo de las CMLy la síntesis de los componentes de la MEC;

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MARTELL CLAROS N ET AL. REPERCUSIONES ORGÁNICAS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL: VASOS, CEREBRO, CORAZÓN Y RIÑÓN

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d) mantiene la permeabilidad regulando el pasode sustancias, y d) impide la adhesión de las cé-lulas circulantes a la pared vascular.El funcionamiento del endotelio se ve alteradoen numerosas situaciones patológicas, tales co-mo la HTA, la arteriosclerosis, la hiperlipemia yla diabetes. En la HTA la alteración más impor-tante es la incapacidad para regular el tonomuscular al producirse un predominio de lassustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, en-dotelina, radicales libres de O2, tromboxano A2y prostaciclina) sobre las vasodilatadoras (NO,factor hiperpolarizante derivado del endotelio yprostaciclina).Las alteraciones estructurales y funcionales dela pared de las arterias pequeñas y arteriolasjunto con la rarefacción arteriolar y capilar tie-ne como consecuencia la disminución de la res-puesta vasodilatadora máxima a la isquemia, osea, la disminución de la reserva vascular quedará lugar a las complicaciones de la HTA: an-gina microvascular, glomeruloesclerosis, disre-gulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC), etc.

Afectación cerebral en la hipertensión arterial

El conocimiento de los mecanismos por los quela HTA provoca patología cerebral y su trata-miento precoz es uno de los objetivos priorita-rios de la investigación habida cuenta de la altamorbimortalidad que estas alteraciones supo-nen, ya que más de una tercera parte de los pa-cientes hipertensos fallecen como consecuenciade las alteraciones cerebrovasculares. La inci-dencia media de ictus en la población general esde 150-200 casos por 100.000 habitantes/año,cifra que se duplica en cada década de la vida apartir de los 55 años. Según la National StrokeAssociation la HTA multiplica por 6 el riesgo desufrir un ictus8. Se estima que el 50% de los in-fartos isquémicos y el 48% de los hemorrágicostienen relación con la HTA.Las lesiones silentes, infartos lacunares y leucoa-raiosis también están asociadas a la HTA y suimportancia radica en el aumento de riesgo desufrir un ictus y en el deterioro cognitivo. La de-mencia vascular es, después del Alzheimer, lasegunda causa de demencia en la poblaciónmayor de 60 años, con 6-12 casos por 1.000 ha-bitantes/año9.

Circulación cerebral

El cerebro es un órgano con gran actividad me-tabólica, ya que consume el 20% del O2 de lasangre. En condiciones normales el FSC es de50-60 ml/100 g/min10. El FSC es el resultado dela presión de perfusión cerebral (PPC)/resisten-cias vasculares cerebrales (RVC) y la PPC es la

diferencia entre la presión en la arteria al entraren la circulación cerebral y la presión venosa deretorno.En condiciones normales la presión venosa deretorno es mínima y la PPC es similar a la pre-sión arterial. Con una PPC normal los cambiosen el FSC son debidos a las RVC. El FSC está re-gulado por diversos mecanismos, el más impor-tante, el de autorregulación, asegura un FSCconstante aunque haya diferencias en la pre-sión arterial. También juegan un papel impor-tante el sistema nervioso simpático y el sistemarenina-angiotensina. En el hipertenso la curvade autorregulación cerebral está desplazada ala derecha, de forma que en condiciones deelevación crónica de la presión arterial el pa-ciente muestra una buena tolerabilidad de lascifras de presión elevadas y la reducción de lasmismas de forma brusca podrá provocar sínto-mas de hipotensión y en determinadas circuns-tancias dará lugar a hipoxia tisular por dismi-nución de la PPC; en reducciones paulatinas elcerebro va autorregulando y no se produce es-te cuadro.A pesar del fenómeno de autorregulación cere-bral, la HTA sostenida da lugar a lesiones en lasarterias que provocan vasoconstricción, causa-das por hipertrofia de la pared con disminuciónde la luz vascular, por lo que se producen lesio-nes cerebrales.

Tipos de accidentes cerebrovasculares

Los ictus se clasifican según su etiología, el me-canismo de producción o las característicasneuropatológicas en las pruebas de imagen11,como podemos ver en la tabla 1.Epidemiológicamente han sido los datos del estudio de Framinghan los que nos han dado todas las evidencias de que es la HTA el factorde riesgo modificable más importante para quese produzca una enfermedad cerebrovascu-lar. En su seguimiento de la población durante 18 años12 las cifras de presión arterial iguales osuperiores a 160/95 mmHg se asocian a un ries-go relativo de ACV de 2,7 para varones y de 2,3para mujeres, tras ajuste multivariable paraedad, colesterol, tabaco, hipertrofia ventricularizquierda (HVI) e intolerancia a la glucosa.Además, la presión arterial sistólica tiene másestrecha relación con la incidencia de infartocerebral aterotrombótico que la diastólica, lapresión del pulso o la presión arterial media13.El mejor control de la HTA ha disminuido en losúltimos 20 años el número de ACV en un 60%.El tratamiento antihipertensivo ha mostrado sueficacia tanto en prevención primaria como enprevención secundaria.Es preciso diseñar una estrategia que prevengahipotensiones bruscas, particularmente en pa-



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cientes de edad avanzada y en HTA muy evolu-cionada y con arteriosclerosis cerebral severaque puedan producir una disminución bruscadel FSC; sin embargo, la reducción lenta y soste-nida de la presión arterial produce siempre be-neficios importantes sobre la incidencia del ACV.

Hipertensión arterial y corazón

A nivel cardíaco la HTA produce tres patologíasdiferenciadas, pero relacionadas entre sí, comoson la HVI, la cardiopatía isquémica (CI) y la in-suficiencia cardíaca (IC).

Hipertrofia ventricular izquierda

La elevación de la presión arterial supone un aumento de la resistencia frente a la que ha de tra-bajar el corazón. Cuando se produce esta circuns-tancia el ventrículo izquierdo (VI) se hipertrofia enrespuesta a la sobrecarga de presión para mantenerel gasto cardíaco y normalizar el estrés de la pared.Anatómica y clínicamente la HVI se define co-mo un crecimiento exagerado del VI que deter-mina cambios morfológicos en el corazón de-

tectables con electrocardiograma (ECG)14 y/oecocardiograma15.La HVI se debe primariamente a la activación defactores de crecimiento que están activos en el co-razón embrionario, pero deprimidos en la edadadulta. Dichos factores aceleran la síntesis protei-ca que conlleva un aumento de la masa miofribi-lar y un aumento del tamaño de los miocitos.Las consecuencias negativas de esta adaptacióncardíaca a la presión van a ser, por una parte, unaumento del componente fibroso-colágeno delmiocardio, dado que el colágeno tiene una elevada resistencia a la presión contribuirá a aumentar la rigidez del miocardio; y por otra par-te, el aumento cardíaco se acompaña de aumen-to insuficiente de la vasculatura, lo que conducea la reducción de la reserva coronaria.No se ha encontrado una relación directa entrecifras de presión y grado de HVI, lo que sugiereque en su desarrollo, aunque la hemodinámicajuega un papel clave, intervienen otros factoresdiferentes, entre los que se han barajado laedad, un menor descenso de la presión arterialnocturna, la hiperinsulinemia, la activación delsistema renina-angiotensina tisular, etc.Un reanálisis del estudio de Framingham en1983 puso de manifiesto que la HVI aumentabael riesgo cardiovascular16, de tal forma que elriesgo de infarto de miocardio en los varonescon HVI definida fue 3,5 veces mayor y el ries-go de muerte súbita 4,5 mayor que en los indi-viduos con similares características clínicas, pe-ro que presentaban ECG normal. Además, elriesgo de muerte de los sujetos con criterioselectrocardiográficos de HVI era similar al delos individuos que ya habían sufrido episodiosde angina o infarto de miocardio. Esto demos-traba que la HVI es un factor de riesgo indepen-diente para todas las complicaciones cardiovas-culares, especialmente para la CI.No obstante, nos encontramos con diferenteadaptación anatómica cardíaca dependiendode la diferente circunstancia hemodinámica. Enla sobrecarga de presión se produce hipertrofiaconcéntrica, caracterizada por replicación delas miofibrillas en paralelo con aumento delgrosor de los miocitos, mientras que en la so-brecarga de volumen se produce una hipertrofiaexcéntrica en la que hay elongación de los mio-citos y dilatación ventricular.Clínicamente, la HVI se detecta a través delECG, aunque es poco sensible pero altamenteespecífico (95%), y de manera más precoz y sen-sible por medio de la ecografía modo M. Con es-te último método y de manera convencional seha establecido para los hombres el criterio deHVI cuando la masa está por encima de 125 g/m2

y para las mujeres por encima de 110 g/m2.La ecografía modo M tiene limitaciones que sehan subsanado con la utilización de la ecografía



TABLA 1Clasificación de los accidentes cerebrovasculares

Perfil temporal o evolutivoInfarto cerebral estableInfarto cerebral progresivoDéficit neurológico isquémico reversible

Características de neuroimagen o patológicasInfarto cerebral isquémicoInfarto cerebral hemorrágicoInfarto cerebral silenteLeucoaraiosis

Topografía vascularInfarto cerebral de origen arterialInfarto cerebral de territorio fronteraInfarto cerebral de origen venosoEnfermedad de gran vasoEnfermedad de pequeño vaso

Mecanismo de producciónInfarto cerebral trombótico: secundario

a estenosis u oclusión arterialInfarto cerebral embólico: arterial, cardíaco

o pulmonarInfarto cerebral hemodinámico

EtiologíaInfarto cerebral aterotrombóticoInfarto cerebral embólico de origen cardíacoInfarto cerebral mixto, aterotrombótico

y cardíacoInfarto cerebral de tipo lacunarInfarto cerebral de causa inhabitualInfarto cerebral de causa no determinada

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bidimensional y la introducción del parámetrogrosor relativo de la pared (GRP), de importanciapara determinar la morfología del ventrículo iz-quierdo (MVI). El GRP en condiciones normaleses de≤0,45 y se basa en la fórmula:GRP=pared posterior en telediástole (2PP)/diá-metro telediastólico del ventrículo izquierdo(DVI).Así, analizando simultáneamente el GRP y laMVI, se puede clasificar la adaptación geomé-trica cardíaca en 4 grupos17:1) Geometría normal: GRP ≤ 0,45 y MVI nor-mal.2) Remodelado concéntrico: GRP≥0,45 y MVInormal.3) Hipertrofia excéntrica: GRP ≤ 0,45 y MVIanormal.4) Hipertrofia concéntrica: GRP ≥ 0,45 y MVIanormal.Estos patrones son de gran valor clínico puestoque tienen valor pronóstico para el paciente. Elpeor pronóstico lo presenta la HVI concéntrica,en siguiente lugar estará la excéntrica y en ter-cer lugar el remodelado concéntrico.En un estudio realizado por Casale et al18 secomprueba que los pacientes que tenían un ín-dice de masa ventricular izquierda superior a125 g/m2 tenían un mayor riesgo de mortalidadtanto cardiovascular como total que los que lotenían inferior a 125 g/m2, y actualmente éste esel corte que se suele utilizar para definir la HVI.El mecanismo a través del cual la HVI aumentael riesgo cardiovascular no se conoce, aunqueexisten dos circunstancias asociadas a la mismaque pueden contribuir a explicarlo: las arritmiasdel ventrículo y la reducción de la reserva coro-naria19-21.La medida más importante para prevenir y evi-tar la progresión de la HVI es tratar la HTA y deforma secundaria utilizar fármacos que hayandemostrado su efectividad reduciendo esta le-sión de órgano diana.

Cardiopatía isquémica

La HTA, aparte de constituir un factor causal delesiones coronarias, puede repercutir de variasformas en las manifestaciones de la CI.El metabolismo miocárdico es elevado y está su-jeto a amplias fluctuaciones. El flujo miocárdicobasal, que oscila alrededor de 0,8 ml/g/min22,en situación de ejercicio físico puede aumentarhasta 5-6 veces. El flujo coronario depende dela presión de perfusión y de las resistencias co-ronarias. El miocardio normal tiene capacidadde autorregulación para mantener el flujo coro-nario constante para una amplia variedad depresión de perfusión.La elevación de la presión telediastólica ventri-cular debida al aumento de volumen o a una

mala distensibilidad miocárdica puede dismi-nuir la presión de perfusión coronaria. A su vez,la isquemia miocárdica y la hipertrofia que si-gue a la sobrecarga de presión o la IC puedenretrasar la relajación ventricular, lo que mantie-ne anormalmente elevada la presión diastólica ycompromete aún más la presión de perfusión.En la HTA la presión diastólica aórtica es más ele-vada de lo normal, aunque la presión telediastó-lica también puede ser más elevada en presenciade HVI y disfunción diastólica ventricular. En es-ta situación la reserva coronaria está reducida yaque una mayor masa ventricular no se acompañade aumento de los vasos coronarios.Por lo que se refiere al aporte de O2, éste está dis-minuido por la reducción de la densidad de capi-lares coronarios, la reducción de la reserva coro-naria y la reducción de la presión de perfusión.En términos epidemiológicos generales el estu-dio de Framingham ha demostrado claramente laimportancia de la presión sistólica, diastólica ydiferencial en el desarrollo de las coronariopa-tías. Otro factor específico que parece contribuiral desarrollo de la enfermedad coronaria en elpaciente hipertenso es la presencia de HVI aso-ciada a un aumento significativo del riesgo deCI. Los hipertensos presentan una incidencia 2-3veces superior de eventos cardiovasculares quelos normotensos de edad y sexo equiparables23.En la relación entre HTA y enfermedad corona-ria, la activación del sistema nervioso simpáticodesempeña un papel importante. Las conse-cuencias de la activación simpática en el pa-ciente hipertenso conllevan implicaciones he-modinámicas directas y mediadas por laactivación del eje renina-angiotensina-aldoste-rona, por el desarrollo de una tendencia pro-trombótica y por el mayor riesgo de apariciónde arritmias cardíacas, que constituyen los efec-tos mediados por el aumento de actividad adre-nérgica y que pueden contribuir a la apariciónde lesiones coronarias ateroescleróticas. Ade-más, la hiperestimulación simpática es capaz depromover y acelerar el desarrollo de HVI, con-tribuyendo, por tanto, de manera global al ries-go coronario. Junto a la hiperactividad simpáti-ca existen otros factores patógenos que tienenun papel importante en la patogenia de la en-fermedad coronaria.Los mecanismos que subyacen al fenómenodescrito anteriormente son múltiples e implicanfactores hemodinámicos y la intervención demediadores vasoactivos (como endotelina, an-giotensina II, péptido natriurético, óxido nítricoy serotonina) que pueden modular la vasocons-tricción coronaria y la agregabilidad plaquetariaen situación de estrés hipertensivo.Entre los factores de interés patógeno se ha diri-gido una particular atención al aumento de laresistencia periférica a la insulina como factor



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de predicción de la aparición no sólo de la dia-betes mellitus de tipo II, sino también de coro-nariopatías. Aunque todavía no está completa-mente dilucidado el mecanismo mediante elcual la resistencia tisular a la insulina y la con-siguiente hiperinsulinemia pueden determinarla aparición de coronariopatías, sí se ha obser-vado que en pacientes con valores elevados deinsulinemia existe un incremento relevante dela masa ventricular izquierda y un mayor gradode aterosclerosis carotídea respecto de los pa-cientes con una insulinemia dentro de los nive-les normales.En pacientes con CI el control de las cifras ten-sionales elevadas debe alcanzarse, pues, de for-ma gradual y evitando las caídas bruscas de pre-sión, que podrían comprometer la presión deperfusión coronaria.

Anormalidad en la función ventricular izquierda

Pueden ocurrir cambios de las funciones sistóli-ca y diastólica cardíacas incluso antes de quesurjan la HVI y las complicaciones que la acom-pañan. Los primeros cambios cardíacos funcio-nales en hipertensos corresponden a la funcióndiastólica del VI, con prolongación e incoordi-nación de la relajación isovolumétrica, veloci-dad disminuida del llenado rápido y mayor am-plitud relativa de la onda A, probablemente poraumento de la rigidez pasiva24. La carga hemo-dinámica creciente hace que surjan disfuncio-nes sistólicas o diastólicas, que progresan a di-versos tipos de IC congestiva25. La HTA estápresente en cerca del 70% de los pacientes in-gresados por IC en un hospital general.

Insuficiencia cardíaca diastólica

La IC diastólica con función sistólica conservadaes una entidad que cada vez se diagnostica conmayor frecuencia y que puede suponer hasta un30 %-40 % de todos los ingresos hospitalariospor IC. La causa más frecuente de este procesoes la afectación cardíaca de origen hipertensivo,con HVI que altera las propiedades diastólicasdel ventrículo y por tanto su presión de llenado.La relajación ventricular activa inicial es un pro-ceso que consume energía, pues requiere movi-lizar el Ca+ desde los filamentos de actina ymiosina hasta el retículo endoplásmico. Esteproceso es muy sensible a la isquemia relativa yse afecta en la HVI. Así, se produce una alte-ración de la relajación, pero también hay un aumento de la rigidez miocárdica al aumentar lacantidad de colágeno. Esto hace que se requie-ra una mayor presión de llenado para valores si-milares de volumen. La contracción adecuadade la aurícula puede contribuir a elevar la pre-

sión diastólica final, pero esto se pierde cuandohay arritmias como en la fibrilación auricular.En la HVI suele existir una relajación ventricularenlentecida, lo que conduce a una disminuciónde la velocidad de caída de la presión intraven-tricular, con lo que el gradiente aurículo-ventri-cular es menor y, en consecuencia, la altura dela onda E, que refleja un menor llenado precoz.El cociente de velocidad E/A en el doppler delflujo mitral es el método más utilizado para va-lorar la función diastólica del VI. El tiempo de re-lajación isovolumétrico, esto es, el tiempo quetranscurre entre el cierre de la válvula aórtica yla apertura de la mitral, se prolonga cuando exis-te enlentecimiento de la relajación ventricular.

Insuficiencia cardíaca sistólica

Los pacientes hipertensos pueden presentar ICpor depresión de la función sistólica como con-secuencia de un infarto miocárdico y la subsi-guiente pérdida de miocardio contráctil útil, pe-ro también pueden evolucionar desde la HVI yla disfunción diastólica a la disfunción sistólica.En la HTA la IC puede acaecer de la siguientemanera: cuando el ventrículo se enfrenta de for-ma súbita a una gran sobrecarga de presión (queno suele ser lo que acontece en clínica), el aumento de trabajo ventricular excede del incre-mento de la masa ventricular y el corazón se di-lata y como consecuencia se inicia una fase decompensación en la que el ventrículo se hiper-trofia y la función contráctil se normaliza. Másadelante se producen cambios en la organiza-ción celular, incluyendo lisis de las miofibrillas,aumento de los lisosomas, distorsión del retícu-lo sarcoplásmico, reducción de la densidad su-perficial del sistema tubular y sustitución de losmiocitos por tejido fibroso, lo que conduce a lainsuficiencia franca.

Hipertensión arterial y repercusión renal

El término nefroesclerosis se aplica a la enfer-medad vascular renal que complica la HTA yque afecta fundamentalmente a la microvascu-latura preglomerular.En la etiopatogenia parece jugar un papel deci-sivo el aumento de la presión arterial. En las fa-ses iniciales se produce autorregulación, queconsiste en una intensa vasoconstricción de laarteriola aferente26, con lo que desciende el flujoplasmático renal y se mantiene el filtrado glo-merular por aumento de la fracción de filtra-ción. En la HTA establecida esta vasoconstricciónha sido atribuida al incremento de la sensibili-dad de los vasos a la angiotensina y/o actividadsimpática27.



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A medio-largo plazo esta situación conduce aun daño irreversible. Cuando la pérdida de ma-sa renal es mayor del 50% aparecen cambiosadaptativos para compensar el descenso de fil-trado glomerular. Las arteriolas preglomerularesse dilatan, aumenta la presión en el ovillo capi-lar y se produce una hipertrofia funcional de lasnefronas. La hipertrofia favorece la expansiónmesangial, la esclerosis glomerular y un mayorgrado de deterioro funcional.En lo que se refiere a la histología, la lesión máscaracterística es la hialinosis de las arteriolasaferentes, proliferación de la íntima de las arte-rias interlobares, con duplicación de las elásti-cas y engrosamiento de la capa muscular. La es-clerosis hialina prolifera de tal manera queocluye la luz de las arterias arcuatas. La isque-mia produce disminución de los ovillos capila-res que están más arrugados. En el espacio uri-nario se deposita material hialino y colágeno.Estas lesiones no son patognomónicas, pero enausencia de otras de enfermedad glomerularprimaria indican nefroesclerosis.La insuficiencia renal terminal se ha incremen-tado en los últimos años tanto en EE.UU. comoen Europa.En España se realizó el estudio Laennec28 paraconocer la prevalencia de insuficiencia renal enla HTA esencial. En este trabajo se vio que laedad, el nivel de presión arterial y el colesterolfueron más elevados en el grupo de pacientesque presentaban creatinina más alta.La influencia de la presión arterial sobre la fil-tración glomerular es de tal calibre que en pa-cientes con nefropatía con proteinuria>1 g/díatodas las guías recomiendan que el control de lapresión arterial debe llegar en estos pacientes acifras inferiores a 125/75 mmHg.

Diagnóstico diferencial

Las características de presentación clínica, elcurso evolutivo y la realización de determinadaspruebas diagnósticas (angiorresonancia renal,eco-doppler, biopsia, etc.) nos ayudarán a esta-blecer el diagnóstico diferencial de nefroangio-esclerosis con otros procesos patológicos comonefropatía isquémica, glomerulonefritis crónicaso nefropatía intersticial crónica.La microalbuminuria (marcador de daño renal yasimismo de riesgo cardiovascular), la hiperuri-cemia y otros trastornos metabólicos, como lahipertrigliceridemia, acompañan frecuentemen-te a la nefroangioesclerosis29.La microalbuminuria, la hiperuricemia y la caídadel filtrado glomerular se correlacionan directa-mente con el riesgo cardiovascular del hiperten-so con nefroangioesclerosis, siendo consideradoselementos indispensables en la estratificación delriesgo cardiovascular en estos pacientes30.

Nefroesclerosis maligna

Es la forma de nefroangioesclerosis de instauraciónmás brusca que acompaña a la HTA maligna.La OMS en 1978 estableció con el nombre deHTA acelerada o maligna la elevación exagera-da de la presión arterial que se acompaña dehemorragias o exudados en el fondo de ojo cono sin edema de papila y alteración de la funciónrenal.En el riñón la lesión específica es la necrosis fi-brinoide o arteritis necrotizante. La clínica con-siste en HTA con diastólicas muy elevadas, habi-tualmente superiores a 130 mmHg, alteracionesde la función renal con proteinuria, aumento dela creatinina y fracaso renal. La clínica neuroló-gica va desde cefalea y confusión hasta convul-siones, y puede aparecer un síndrome hematoló-gico con anemia hemolítica microangiopática.Debe ser tratada con urgencia y empleandotodos los medios a nuestro alcance. Algunos autores la engloban dentro de las emergenciashipertensivas.

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repercusiones orgánicas de la hipertensión arterial: vasos, cerebro, corazón y riñón

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